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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento de las alteraciones


inicas urgentes
C. Guallar Espallargas, L. Cachafeiro Fucios, I. Pozuelo Echegaray y E. Perales Ferrera
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Instituto de Investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hipernatremia

- Alteraciones del calcio

Las alteraciones hidroelectrolticas tienen una prevalencia considerable en la poblacin general, y


todava ms importante dentro del mbito hospitalario. A esto se suma que constituyen una causa
importante de morbilidad, aumento de la estancia hospitalaria e incluso en ocasiones de mortalidad. Por lo que es fundamental una rpida valoracin del estado hidroelectroltico y establecer un
tratamiento precoz. Los trastornos hidroelectrolticos en el paciente hospitalizado suelen ser consecuencia de una gran diversidad de causas y de la limitacin de los mecanismos de compensacin que s estn presentes en los individuos sanos. En este protocolo revisaremos el tratamiento
urgente de las alteraciones hidroelectrolticas ms frecuentes, y aquellas con mayor relevancia
clnica, como son la hiponatremia, presente en hasta un 20% de los pacientes graves, la hipernatremia que asocia un aumento de la mortalidad, trastornos del potasio, magnesio o el calcio y el
fsforo.

Keywords:

Abstract

- Hiponatremia
- Hiperpotasemia
- Hipopotasemia

- Hypernatremia
- Hyponatremia
- Hyperkalemia
- Hypokalemia
- Calcium disorders

Treatment protocol for urgent ionic disorders


The electrolyte disturbances has considerable prevalence in the general population and, even
more important, in the hospital environment. Added to all of this its an important cause of
morbidity, increased hospital stay and sometimes even death. So it is essential a quick assessment
of electrolyte status and establish early treatment. The electrolyte disorders in hospitalized patients
often result from a wide variety of causes and limiting compensation mechanisms that are present
in healthy individuals. This protocol will review the emergency treatment of the most frequent
electrolyte disturbances, and those with greater clinical relevance, such as hyponatremia, present
in up to 20% of critically ill patients, hypernatremia that associates an increased mortality,
disorders of potassium, magnesium or calcium and phosphorus.

Hiponatremia
A la hora de tratar una hiponatremia hay numerosas cosas
que se deben tener en consideracin:
1. Grado de hiponatremia: leve (135-130 mmol/l), moderada (129-121 mmol/l) y grave o profunda (menor de 120
mmol/l)1.

2. Velocidad de instauracin: crnica, si su duracin es


mayor de 48 horas; aguda, si es menor de 48 horas e hiperaguda si su instauracin se realiza en horas.
3. Sntomas: los pacientes pueden estar asintomticos,
con sintomatologa moderada como nuseas, sndrome
confusional, cefalea, etc. O sintomatologa grave como vmitos, distrs cardiopulmonar, crisis comiciales o incluso el
coma.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (I)

Teniendo en cuenta todos estos puntos, debemos reconocer aquellos pacientes que se deben tratar de forma urgente,
ya que el riesgo de presentar edema cerebral es mayor que
aquel de presentar desmielinizacin osmtica por reposicin
rpida del sodio.
Estos pacientes son aquellos que: presentan sintomatologa grave, independientemente del sodio srico y su velocidad
de instauracin; tienen hiponatremia aguda y sintomatologa
moderada; desarrollan hiponatremia aguda postoperatoria o
asociada a patologa intracraneal o presentan intoxicacin
aguda por agua.
El objetivo de este tratamiento es conseguir un aumento
de 5 mmol/l en las primeras horas, recomendando para ello
la infusin de 150 ml de salino hipertnico al 3% durante 20
minutos. Se recomienda repetir esta infusin de salino hipertnico hasta que los sntomas mejoren, la natremia aumente
10 mmol/l o el sodio srico alcance los 130 mmol/l.
El aumento de la natremia no debera superar los 10
mmol/l en las primeras 24 horas, y despus del primer da no
debe superar los 8 mmol/l da.
Se debe monitorizar el sodio srico cada 2-4 horas mientras nos encontremos en situacin de hiponatremia grave,
espaciando los controles una vez que consigamos un sodio de
130 mmol/l. Adems, tambin se debera cuantificar la diuresis y analizar la osmolaridad urinaria junto con la concentracin de sodio y potasio en la orina.

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona


antidiurtica
Se recomienda como terapia de primer nivel la restriccin
hdrica y, como segunda lnea, la administracin de cloruro
sdico acompaado de diurticos de asa. Adems de todas las
medidas descritas anteriormente.

Hipernatremia
La principal medida para corregir la hipernatremia consiste
en la administracin de fluidos para corregir el dficit de
agua libre y para equilibrar las prdidas. Para calcular una
aproximacin a este dficit de agua libre se puede utilizar la
siguiente frmula2:
Dficit de agua: estimacin del agua corporal (60-50%
peso corporal) (Na srico/140-1)
A la hora de reponer este dficit de agua hay que tener en
cuenta tambin el tiempo de evolucin de la hipernatremia.

Hipernatremia aguda (menos de 48 horas)


Es mucho menos frecuente, un ejemplo es un paciente con
diabetes inspida. Se debe diagnosticar con rapidez, porque el
tratamiento es urgente, ya que hay que corregir la natremia
en aproximadamente 24 horas, dado que una hipernatremia
aguda puede derivar en dao neurolgico irreversible, que
podra ser debida en parte a desmielinizacin osmtica. Se
suele realizar con suero glucosado al 5% a una velocidad de
3-4 ml/kg/hora. Se debe hacer un control estricto del sodio
cada 4-6 horas para ajustar la sueroterapia segn la evolucin
del sodio srico. Tambin hay que tener en cuenta que a los
pacientes con diabetes inspida adems se les debe administrar la hormona antidiurtica (desmopresina) como parte del
tratamiento.

Hipopotasemia
Se considera hipopotasemia un nivel de potasio srico inferior
a 3,5 mEq/l, considerndose grave si es inferior a 2,5 mEq/l.
El objetivo principal del tratamiento consiste en evitar
las complicaciones que ponen en peligro la vida (arritmias,
rabdomiolisis, debilidad diafragmtica y parlisis), reposicin
del potasio y diagnosticar la etiologa o causa subyacente. La
urgencia depender de la gravedad de la deplecin del potasio y de las comorbilidades del paciente3.
La reposicin del potasio es la piedra angular del tratamiento en caso de urgencia, debindose utilizar la va intravenosa. En la reposicin intravenosa se utiliza cloruro potsico, manteniendo siempre ciertas precauciones, la concentracin de la solucin no debe superar los 50 mEq/l, la velocidad de infusin no debe ser mayor que 20 mEq/hora y no
se debe administrar ms de 200 mEq en 24 horas. Si la hipopotasemia es moderada (> 2,5 mEq /l) la reposicin se podra
realizar por va oral, utilizando diversos compuestos como
cloruro potsico o ascorbato potsico, administrando de 20 a
80 mEq al da, siempre repartidos en varias tomas. En todos
los casos se debe monitorizar el potasio durante la reposicin.
La etiologa de la hipopotasemia debe ser diagnosticada
con rapidez, sobre todo en los casos de hipomagnesemia o de
hipopotasemia por redistribucin. Muchos casos de hipopotasemia se asocian a hipomagnesemia. En estos casos es refractaria a la reposicin de potasio si no se repone, a la vez,
el dficit de magnesio. En los casos de tratamiento de la hipocaliemia por redistribucin, hay que tener en cuenta que
la complicacin con la que nos podemos encontrar es una
hiperpotasemia secundaria, una vez que la causa se haya solucionado (por ejemplo, hipotermia o parlisis tirotxica peridica hipopotasmica).

Hipernatremia crnica (ms de 48 horas)


Este es el caso en la mayora de los pacientes. El objetivo consiste en disminuir la natremia 10 mEq/l en 24 horas, ya que una
vez que nuestro tejido cerebral se ha adaptado a ese medio, cambios drsticos pueden llegar a provocar edema cerebral. Esto lo
realizaremos con suero glucosado al 5% o agua libre.
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Hiperpotasemia
Se considera hiperpotasemia cuando los valores de potasio
sricos son superiores a 5,5 mEq/l, e hiperpotasemia grave
cuando los niveles son superiores a 7,5 mEq/l.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES INICAS URGENTES

La urgencia del tratamiento de la hiperpotasemia vara


segn la etiologa y la sintomatologa de cada paciente. Por
ejemplo, en los casos de destruccin tisular se produce un
aumento rpido de los niveles sricos de potasio, por lo que
el tratamiento de stos debe ser agresivo desde el comienzo.
Las manifestaciones clnicas principales son debilidad y
parlisis muscular y arritmias cardiacas. La monitorizacin
cardiaca es obligatoria en todos los pacientes con hipercaliemia grave.
El tratamiento se puede enfocar en 3 fases que enumeramos a continuacin.

Estabilizar la membrana celular


Administracin de calcio
El calcio tiene un efecto antagonista al potasio. Aunque su
efecto es rpido, la vida media del calcio es muy corta, de 30 a
60 minutos, por lo que nunca se debe administrar como monoterapia. Se puede administrar en forma de gluconato clcico
o cloruro clcico, siendo conscientes de que el cloruro clcico presenta 3 veces ms calcio. Ambos preparados se infunden
en 2-3 minutos, y se puede repetir la dosis a los 5 minutos.

Transportar potasio extracelular al interior


de las clulas
Insulina
La administracin de insulina disminuye la concentracin de
potasio srico al introducirlo en las clulas. El mecanismo que
usa es aumentar el funcionamiento de la enzima Na-K-ATPasa que intercambia iones de sodio y potasio en las clulas. Hay
que tener en cuenta que la insulina se debe administrar junto
con glucosa para evitar la aparicin de hipoglucemias. La monitorizacin de la glucosa en estos pacientes es obligatoria,
sobre todo en las primeras horas. El efecto comienza a los
10-20 minutos, llegando a su mxima accin a los 60 minutos,
durando en total 4-6 horas4.
Beta agonistas
La funcin de los betaagonistas, como en el caso de la insulina,
es activar la Na-K-ATPasa. Se pueden administrar 10-20 mg
de salbutamol que es relativamente selectivo sobre los receptores, beta-2 agonistas, en forma nebulizada durante 10 minutos, consiguiendo su efecto mximo a los 90 minutos. Otra
opcin es la administracin parenteral de 0,5 mg de salbutamol. El uso de beta agonistas est contraindicado en pacientes
con cardiopata isqumica, ya que en ellos puede provocar
angina.
Bicarbonato sdico
Los pacientes con acidosis metablica presentan en algunos
casos hipercaliemia, ya que los hidrogeniones entran en las
clulas provocando una excrecin pasiva de potasio al espacio extracelular; por lo que si se administra bicarbonato sdico se provoca el efecto contrario, ya que provoca el aumento del pH y la liberacin de hidrogeniones que obliga al
potasio extracelular a entrar en las clulas.

Eliminar exceso de potasio


Diurticos de asa o tiazidas
Ambos grupos de diurticos aumentan la excrecin de potasio en la orina en pacientes con funcin renal normal o moderadamente deprimida.
Dilisis
Est indicada cuando todas las medidas ms conservadoras
han fallado, o cuando existe el riesgo de que la hiperpotasemia se vaya a acentuar de forma rpida en las siguientes horas, por ejemplo, destruccin tisular. La hemodilisis es de
eleccin frente a la dilisis peritoneal, ya que la eliminacin
de potasio es ms rpida.
Resinas de intercambio inico
No son tiles en situaciones de urgencia, ya que slo son
efectivas despus de varias dosis.

Hipocalcemia
El tratamiento depende de la etiologa y de la sintomatologa
de los pacientes. La gravedad de los sntomas depender a su
vez del grado de dficit del calcio total y al mismo tiempo de
la rapidez de instauracin del dficit de calcio. El tratamiento consiste, adems de tratar la etiologa de cada caso, en la
reposicin del calcio5.

Calcio intravenoso
Se debe administrar en los pacientes con sintomatologa aguda, que puede ocurrir cuando se produce un descenso brusco
de los niveles sricos de calcio, y en los casos de hipocalcemia
grave, con un calcio srico inferior a 7,5 mg/dl.

Calcio oral
Sntomas ms leves, en hipocalcemias crnicas y en aquellos
casos con calcio srico superior a 7,5 mg/dl. Si la sintomatologa no mejora con suplementacin oral se recomienda iniciar reposicin intravenosa.

Hipercalcemia
Los pacientes con hipercalcemia leve o moderada generalmente no necesitan tratamiento urgente. Sin embargo, la
hipercalcemia grave (calcio mayor de 14 mg/dl) requiere un
tratamiento ms agresivo6.

Hidratacin
La primera medida contra la hipercalcemia grave es la rehidratacin con suero salino isotnico. La cantidad de fluidoterapia debe ser la necesaria para conseguir una diuresis de
100-150 ml/hora, y la cantidad de lquidos que se deben administrar depender de las caractersticas del paciente y de la
gravedad de la hipercalcemia.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (I)

Calcitonina
Dosis teraputicas de calcitonina disminuyen el calcio srico
aumentando su excrecin renal y sobre todo por su actividad
antirresortiva sea al interferir con la funcin de los osteoclastos. Su uso est limitado a las primeras 48 horas, ya
que despus los pacientes desarrollan taquifilaxia.

Bifosfonatos
Estos frmacos se adhieren a la superficie del hueso inhibiendo la liberacin de calcio. Su administracin es bastante
segura y en hipercalcemias graves son el frmaco de eleccin,
ya que son ms eficaces que los anteriores. Aunque su efecto
mximo comienza a las 48 horas, por ello lo adecuado es
administrar las tres medidas conjuntamente.

Dilisis
Se considera terapia de rescate. Podra estar indicada en pacientes con hipercalcemia, con patologa cardiaca o insuficiencia renal.

nmica 2-3 g de sulfato de magnesio en 2-15 minutos, y


en el caso de estabilidad hemodinmica se puede reponer en
un espacio de tiempo que va de los 30 minutos a las 2 horas7.

Hipofosfatemia
Se debe tratar cuando la concentracin sea inferior a 2 mg/dl,
aunque sea asintomtica. El tratamiento es la reposicin de
fosfato. Hay que realizarla por va oral, ya que la infusin
intravenosa de fosfato es potencialmente peligrosa, pudiendo
provocar la precipitacin del calcio, insuficiencia renal y
arritmias, por lo que su uso se limita a concentraciones sricas inferiores a 1 mg/dl o cuando no se tolera la va oral.

Hiperfosfatemia
Los casos de hiperfosfatemia aguda grave que ocasiona hipocalcemia sintomtica pueden poner en peligro la vida del
paciente. En estos casos el tratamiento es la hemodilisis de
urgencia.

Conflicto de intereses

Hipermagnesemia

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

El rin es fundamental para mantener la homeostasis del


magnesio. Es cuando la funcin renal est severamente deprimida, cuando el tratamiento de una hipermagnesemia
puede dar ms problemas.
El tratamiento consiste en la hidratacin del paciente
con suero isotnico y administracin de diurticos de asa
para aumentar la excrecin de magnesio por la orina. Cuando esto no es suficiente o el paciente se encuentra con sntomas neurolgicos o cardiacos, se debe iniciar dilisis. En situaciones de urgencia tambin se debe administrar calcio
intravenoso como antagonista del magnesio.

Bibliografa

Hipomagnesemia
Se debe reponer de forma urgente el magnesio cuando nos
encontramos con una hipomagnesemia grave (magnesio srico por debajo de 1 mg/dl), con sintomatologa manifiesta:
arritmias, tetania y crisis comiciales. Se debe reponer siempre por va intravenosa, en el caso de inestabilidad hemodi-

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Medicine. 2015;11(79):4777-80

t Importante tt Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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