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LOS TRASTORNOS DEL HUMOR.

Murphy 2009
Los trastornos del humor estn entre los diagnsticos psiquitricos ms comunes.
Hay tres categoras principales de trastornos del humor de acuerdo con la
clasificacin americana:
1. los trastornos del humor unipolares (trastorno depresivo mayor, trastorno
depresivo menor y distimia ),
2. trastornos del humor bipolares (trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y
ciclotimia) y
3. trastornos del humor de etiologa conocida o secundarios (inducidos por
abuso de sustancias y o por una enfermedad mdica).
Tabla 2.1
Primarios
UNIPOLAR
T. depresivo mayor

BIPOLAR
T. Bipolar I
T. Bipolar II
Ciclotimia

Distimia
T depresivo menor
Secundarios
Por abuso de substancias
Por enfermedad mdica

La evidencia presente sugiere que los trastornos del humor se sitan en un


continuum con el humor normal.
Aunque la mana y la depresin a menudo se ven como extremos opuestos del
espectro de los trastornos del humor, pueden ocurrir simultneamente en un sujeto
dado en lo que conocemos como trastornos bipolares mixtos.

(Donde dice EPISODIOS DEPRESIVOS lease T DEPRESIVO MAYOR)


Akiskal, 2009
Bases biolgicas.
Las bases neuronales de los trastornos del humor se estn conociendo
lentamente. Ahora es claro que, adems de la alteracin del eje HPA y de
mltiples sistemas neurotransmisores, los trastornos del humor se asocian con
alteraciones estructurales y funcionales del cerebro. Las regiones afectadas
especficamente incluyen la formacin hipocampal, la amgdala, giro cingulado
(porciones anteriores) y la corteza prefrontal (especialmente la corteza prefrontal
dorsolateral). Hay evidencia de que el volumen cerebral puede reducirse en los
trastornos del humor. En la resonancia magntica pueden observarse aumento de
las hiperintensidades de la forma de la sustancia blanca, principalmente en el
trastorno bipolar I. los factores genticos tambin constituyen un factor de riesgo
importante en los trastornos del humor. Por ejemplo, un polimorfismo gentico que
produce la expresin reducida del transportador de la recaptacin de serotonina se
ha asociado con el riesgo de desarrollar depresin mayor cuando se expone a un
evento vital estresante.
En la figura 2-1 se muestran las principales regiones cerebrales implicadas en los
trastornos del humor.

Depresin secundaria
Inducida por drogas: reserpina, interferon, -bloqueadores, -metildopa, levodopa,
estrgenos, corticosteroides, drogas colinrgicas, benzodiazepinas, barbitricos,
ranitidina, bloqueadores del canal del calcio
Relacionada con drogas de abuso: alcohol, sedantes/hipnticos, cocana y otros
psicoestimulantes
Trastornos metablicos y endocrinos: hipertiroidismo (especialmente en ancianos),
hipotiroidismo, S. de Cushing, enf. de Addison, hipercalcemia, hiponatremia,
diabetes mellitus
Trastornos Neurolgicos: stroke, hematoma subdural, esclerosis mltiple, tumores
cerebrales (especialmente frontal), Enf de Parkinson, Enf de Huntington, epilepsia
descontrolada, sfilis, demencias, trauma craneal cerrado
Trastornos Nutricionales: vitamina B12 o deficiencia de folato, pelagra
Otros: Ca de pncreas, infecciones virales (especialmente mononucleosis e
influenza)

LOS TRASTORNOS AFECTIVOS UNIPOLARES.


Los trastornos unipolares son el trastorno depresivo mayor y el trastorno distmico.
EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.
El trastorno depresivo mayor se diagnostica despus de un episodio de depresin
mayor. Se caracteriza por cambios emocionales, principalmente humor depresivo,
y los llamados cambios vegetativos que consisten en alteraciones del sueo,
apetito y niveles de energa. Un episodio de depresin mayor puede ocurrir en
cualquier momento de la vida desde la niez hasta la vejez.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR


Cinco a ms de los nueve sntomas siguientes deben estar presentes por un
perodo no menor de 2 semanas y al menos uno de los sntomas debe ser el (1) o
el (2):
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros
(p. ej., llanto).
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el
propio sujeto u observan los dems)
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da. s
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
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6. Fatiga o prdida de energa casi cada da


7. Sentimientos de desesperanza o culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse
Epidemiologa.
La tasa de prevalencia a lo largo de la vida (ocurrir en algn momento de la vida
del sujeto) es de 5 a 20%. La proporcin hombre: mujer es de2:1. Las variables
socioeconmicas no parecen ser un factor. La incidencia (tasa de casos nuevos)
es mayor entre los 20 y 40 aos y disminuye despus de los 65. Aproximadamente
2.5% de los nios y 8% de los adolescentes sufren de depresin; la depresin
afecta a 1- 3% de los ancianos.
Etiologa
Las teoras psicolgicas de la depresin generalmente ven las prdidas
interpersonales (reales o percibidas) como factores de riesgo para el desarrollo de
la depresin. De hecho, la evidencia disponible sugiere que las prdidas infantiles
de un padre o la prdida de un cnyuge se asocian con depresin. La teora
psicoanaltica se centra en la ambivalencia hacia el objeto perdido, aunque teoras
ms recientes se enfocan en la importancia crtica de la relacin con el objeto en
el mantenimiento del equilibrio emocional y la auto recompensa. Los modelos
cognitivo conductuales ven las distorsiones cognitivas como el evento principal
que fomenta una percepcin errnea y negativa del mundo... (la trada cognitiva
de Beck). Los modelos de desesperanza aprendida (con base en estudios con
animales) sugieren que la depresin surge cuando los sujetos llegan a creer que
no tienen control sobre los estresores y el sufrimiento que le son propios.
Datos biolgicos, familiares y genticos apoyan la idea de una ditesis
biolgica (predisposicin biolgica al trastorno) en la gnesis de la depresin. Los
estudios genticos muestran que la depresin se encuentra ms a menudo en
gemelos monozigticos que en gemelos dizigticos. La depresin unipolar en un
padre supone una incidencia aumentada de trastornos del humor, unipolar y
bipolar, en los hijos.
El estudio de los neurotransmisores apunta a una anormalidad en las monoaminas
como mediadores de los estados depresivos: la evidencia ms fuerte es para la
deficiencia de norepinefrina y serotonina, pero tambin, aunque en menor grado,
la dopamina.
A menudo se detectan anormalidades neuroendocrinas en el eje HPA sugiriendo
un vnculo neuroendocrino.
Los trastornos del sueo son una queja casi universal en los deprimidos. La
evidencia objetiva de los estudios de sueos revelan que hay una disminucin del
sueo profundo (etapas 3 y 4 del sueo delta) y que hay alteraciones en el sueo
MOR incluyendo un aumento en el tiempo gastado en el sueo MOR y un
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comienzo precoz del sueo MOR en el ciclo de sueo (disminucin de la latencia


del sueo MOR).
Subtipos (las caras de la depresin):
El DSM-IV-TR reconoce
especificadores:

subtipos

de

depresin

mayor,

que

llama

Depresin melanclica: se caracteriza por anhedonia, adinamia, tristeza


profunda, falta de reactividad al entorno, insomnio con despertar precoz,
empeoramiento matutino y mejora vespertina, retardo psicomotor, anorexia y
prdida de peso, culpabilidad excesiva.

Depresin atpica: se caracteriza por hiperreactividad al entorno e


hipersensibilidad al rechazo, apetito normal o aumentado, somnolencia
(hipersomnia), sensacin de pesadez en los miembros (como si tuvieran
plomos atados a las piernas)

Depresin catatnica: es una forma severa donde la persona est muda y


casi estuporosa, permanece inmvil o hace movimientos sin propsito
aparente.

Depresin postparto: es una depresin mayor que aparece en el


puerperio y antes de 1 mes (se ha dicho que puede durar hasta 3 meses).

Trastorno afectivo estacional. Es una forma de depresin mayor que


aparece en otoo o invierno, en pases donde hay las 4 estaciones.
Otras:
Ansiosa: Aunque la ansiedad suele acompaar a todos los tipos de
depresin, en la depresin ansiosa la ansiedad es tan prominente que
hasta cierto punto enmascara la depresin.
Psictica: La depresin psictica se caracteriza por la presencia de delirios
y/o alucinaciones cuyo contenido suele estar relacionado con el estado de
nimo, es decir, con el tema de la depresin (muerte, pobreza,
enfermedad), pero tambin pueden existir delirios incongruentes con el
estado de nimo. Se trata de la forma ms grave de depresin.

Las mscaras de la depresin:


Depresin Enmascarada: el concepto incluye aquellas manifestaciones de la
depresin en que los sntomas somticos se presentan en un primer plano o dicho
de otro modo, en que los sntomas psquicos se encuentran encubiertos por
manifestaciones somticas, como podran ser los trastornos somotomorfos. En
ancianos puede expresarse como deterioro mental (pseudodemencia), y en nios
y jvenes como problemas de aprendizaje o dificultades adaptativas.
Manifestaciones clnicas.
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Historia y examen del estado mental.


El trastorno depresivo mayor se diagnostica si el paciente experimenta al menos
un episodio de depresin mayor y no llena los criterios para trastorno bipolar o
trastorno del humor secundario. La depresin mayor se caracteriza por cambios
emocionales y vegetativos. Los cambios emocionales ms comunes incluyen el
humor depresivo con sentimiento de tristeza, desesperanza, culpa y ansiedad. La
irritabilidad puede ser la queja principal en algunos casos. Los sntomas
vegetativos incluyen alteraciones en el sueo, apetito, energa y libido. Adicional a
los sntomas vistos en los adultos, los nios presentan evitacin de la escuela,
problemas con la autoridad, cefaleas frecuentes o dolores estomacales, y
arrebatos de ira. Los ancianos, a menudo por prdidas o enfermedades mdicas,
presentan los sntomas usuales en el adulto pero con tasas mayores de ansiedad
coexistente. La depresin mayor frecuentemente recurre. La duracin usual de un
episodio no tratado es de seis a 12 meses. De los pacientes diagnosticados con
depresin mayor, 15% muere por suicidio. Las personas por encima de los 65
aos tienen tasas de suicidio cinco veces mayores que la poblacin general.
Diagnstico diferencial.
Los trastornos del humor secundarios a enfermedades mdicas o abuso de
sustancias son el diagnstico diferencial principal. La depresin psictica debe
diferenciarse de la esquizofrenia; los sntomas negativos del esquizofrenia pueden
simular depresin. Persona con depresin mayor eventualmente cumple los
criterios para trastorno bipolar.
Tratamiento.
La depresin responde a la psicoterapia y la frmacoterapia. Los casos leves
pueden tratarse nicamente con psicoterapia breve. Para casos ms severos, la
combinacin de antidepresivos y psicoterapia es superior al tratamiento con
psicoterapia o medicamentos. Entre las psicoterapias, la terapia de apoyo, la
cognitivo conductual y la terapia interpersonal breve tienen mejores datos que
apoyan su eficacia.
Hay muchas clases de antidepresivos disponibles que son efectivos y usualmente
se escogen de acuerdo al perfil de efectos colaterales. Incluyen los antidepresivos
tricclicos, los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina, los inhibidores
de la monoaminas oxidasa, y los antidepresivos atpicos. Adicionalmente, el litio, la
hormona tiroidea y lo psicoestimulantes puede usarse como potenciadores.
Los nios y los adolescentes tambin se benefician de los antidepresivos y de la
sicoterapia. Hay alguna evidencia de que pueden tener mayor riesgo de suicidio
durante el tratamiento farmacolgico, por lo que deben ser cuidadosamente
seguidos por un especialista en salud mental. Los ancianos requieren menos dosis
de antidepresivos e iniciarlos lentamente.
La terapia electro convulsiva se usa en depresiones psicticas, severas o
refractarias al tratamiento o cuando la medicacin est contraindicada.
La medicacin antipsictica es un acompaante esencial de los antidepresivos en
la depresin psictica y puede ser til incluso en depresiones no psicticas.
Los ansiolticos pueden usarse junto con los antidepresivos en depresiones con
altos niveles de ansiedad, aunque antidepresivos con efecto sedante puede ser
suficientes. La fototerapia se usa en las depresiones estacionales.
Manejo farmacolgico:
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Es habitual dividir el tratamiento, siguiendo el modelo de Kupfer, en tres fases:


fase aguda o inicial, fase de continuacin y fase de mantenimiento o profilctica.

La fase inicial o aguda dura entre 4-12 semanas y concluye cuando se obtiene la
remisin del cuadro. Entonces empieza la fase de continuacin que dura entre 4-9
meses, donde se procura evitar las recadas. La tercera fase, de mantenimiento o
profilctica, tiene como finalidad evitar las recurrencias, y su duracin es
indefinida.
Fase aguda o inicial. El objetivo principal de esta etapa es lograr la remisin total
ya que la persistencia de sntomas, an subsindrmicos, predice mayor riesgo de
recadas y recurrencias.
Seleccin del antidepresivo.
El doctor Preskorn propone una mnemotecnia: STEPS (pasos), que en general
puede aplicarse a la seleccin de cualquier medicacin:
S: seguridad
T: tolerabilidad
E: efectividad
P: precio
S: simplicidad.
H: Historia
C: clnica
S: seguridad. Los pacientes deprimidos tienen mayor riesgo suicida, de aqu la
importancia de utilizar frmacos con baja mortalidad en sobredosis.
T: tolerabilidad. Se vincula ntimamente con la farmacocintica y la
frmacodinamia de la molcula, y por ello con los efectos adversos y las
interacciones. Ello es importante en algunas poblaciones especiales como
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cardipatas, pacientes con hipertrofia prosttica, con glaucoma de ngulo


estrecho, epilpticos, etc.
E: efectividad. La mayora de los autores considera que todos los antidepresivo
son igualmente eficaces, sin embargo algunos trabajos recientes sugieren que los
frmacos duales (venlafaxina, duloxetina) tendran una mayor eficacia que los que
actan
sobre
un
solo
sistema
de
neurotransmisin.
P: precio. La duracin mnima de un tratamiento farmacolgico oscila entre 8-11
meses, suponiendo que la mejora se hubiera observado entre el primero y el
tercer mes, de donde se desprende que el costo del tratamiento es un factor
importante, especialmente en pacientes de bajos recursos.
S: simplicidad: cuanto ms sencillo el plan teraputico, hay mayor probabilidad de
que el paciente se adhiera al tratamiento.
Con base en los STEPS la mayora de guas apoyan el uso de los ISRS como los
medicamentos de primera lnea.
Pero 2 factores adicionales deben tomarse en cuenta:
H: historia. Si el paciente o un familiar reportan mejora con un frmaco en
particular, ste debera considerarse como primera opcin.
C: clnica. Los antidepresivos pueden distinguirse entre sedativos y no sedativos, y
los primeros seran de eleccin cuando el paciente se queja de insomnio mientras
que los segundos, especialmente los que tienen un perfil activador (ISRS,
clorimipramina, bupropion) seran la escogencia cuando el paciente se queja de
hipersomnia y de falta de energa. En pacientes con inapetencia marcada
preferiremos los antidepresivos tricclicos y la mirtazapina.
Titulacin de la dosis: como la mayor parte de las molestias dependen de la dosis
no es conveniente comenzar el tratamiento con dosis altas, especialmente con los
antidepresivos tricclicos, prefirindose en este caso aumentos graduales cada 7 a
14 das, dependiendo de la tolerabilidad. En general, los ISRS son menos txicos
y mejor tolerados, por lo que pueden administrarse desde el inicio en dosis
teraputicas. Conviene esperar 4 semanas para evaluar la respuesta obtenida. Si
no es satisfactoria hay que llevar la dosis a la mxima tolerada. Un error frecuente,
es administrar dosis subteraputicas.
Adherencia al tratamiento: la mayor tasa de abandono se produce entre el primero
y el tercer mes de tratamiento. Ello se explica porque en la etapa aguda los
efectos antidepresivos se obtienen tardamente mientras que los efectos adversos
suelen aparecer con prontitud. Conviene por ello advertir al paciente acerca de la
latencia del efecto antidepresivo y estar a disposicin del paciente para el manejo
de las molestias.
Aproximadamente el 75% de los pacientes mejora entre la sexta y la octava
semana de tratamiento. Por lo tanto, si despus de cuatro a seis semanas la
respuesta slo es parcial, conviene esperar unas semanas ms, ya que la
mejora puede requerir 8 a 12 semanas en pacientes de respuesta lenta.
Ahora bien, si despus de 4 a 6 semanas no se observa mejora toca reevaluar el
diagnstico, ajustar la dosis, o recurrir a estrategias de potenciacin o cambio del
medicamento.
Fase de continuacin. El objetivo de la fase de continuacin es prevenir las
recadas. Una vez obtenida la remisin del cuadro depresivo el tratamiento debe
mantenerse sin modificacin mnimo por 9 meses. Las dosis son las mismas
9

requeridas en la fase aguda. Concluida la fase de continuacin, si el paciente est


asintomtico se puede considerar la terminacin del tratamiento. El antidepresivo
de ser suspendido muy lentamente, a lo largo de semanas, durante las cuales hay
que observar la reaparicin de los sntomas. Si este es el caso debe interrumpirse
la disminucin de la dosis, restablecer las dosis completas del antidepresivo, y
continuar el tratamiento por algunos meses ms
Fase de mantenimiento o profilctica.
Numerosos estudios epidemiolgicos sugieren que el trastorno depresivo mayor
tiende a la cronicidad. El tratamiento de sostn, encaminado a evitar las
recurrencias, debe considerarse en sujetos susceptibles a presentar nuevos
episodios:
tras un segundo episodio, si el paciente tiene factores de riesgo (historia
familiar de trastornos del humor, primer episodio antes de los 18 aos,
primer episodio muy severo o con alto riesgo suicida o con respuesta
parcial en la fase de continuacin) se recomienda medicacin de por vida.
Si no hay factores de riesgo descontinuar gradualmente el medicamento.
aquellos pacientes con tres o ms episodios previos o en los que el primer
episodio se presenta despus de los 50 aos: tratamiento de por vida.

Depresiones menores
(Sinnimos: depresiones no melanclicas, Depresin subclnica, subsindrmica o
subumbral)
Aunque la depresin mayor es el sndrome depresivo ms estudiado y mejor
definido, otros sndromes depresivos se asocian con significativo deterioro
funcional; desafortunadamente estos slo han recibido escasa atencin en la
literatura psiquitrica reciente. El trmino menor sugiere errneamente que tienen
poca importancia, pero lo nico que significa es que no alcanzan a llenar criterios
para depresin mayor. De hecho, son ms frecuentes que las depresiones
mayores y consultan principalmente a trabajadores de atencin primaria (mdicos
generales). Se asocian con significativo sufrimiento sicolgico, deterioro
importante de la calidad de vida y una mayor utilizacin de los servicios de salud;
no obstante, slo unos pocos estudios se han enfocado en las depresiones
menores.
Las depresiones " menores" comprenden, esencialmente, el trastorno depresivo
menor y la distimia, que tienen en comn, como se dijo, que no llenan los
criterios para el diagnstico de depresin mayor, pero tambin que, a diferencia
del trastorno depresivo mayor, los sntomas neurovegetativos de la depresin son
poco prominentes. La mayora de los cuadros depresivos observados en el marco
de la atencin primaria suelen ser de este tipo: de poca severidad, con
sintomatologa relativamente imprecisa y no pocas veces enmascarados por
quejas somticas.
Ha surgido la idea, a partir de estudios epidemiolgicos, longitudinales y
genticos, de un continuum de trastornos depresivos, que iran desde formas muy
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leves, como la depresin menor, hasta el trastorno depresivo mayor unipolar y


bipolar. Todas las formas de depresin clnicamente significativa, las que vemos
en pacientes que solicitan ayuda, se asocian con consecuencias importantes a
nivel econmico y psicosocial. Conceptualizadas como una parte del espectro
depresivo las depresiones "menores" se definen por el nmero y severidad de los
sntomas, as como por la duracin del episodio.
Lavretsky y Kumar proponen los siguientes criterios para el diagnstico de las
depresiones "menores" clnicamente significativas:
1. Mnimo tres y no ms de cuatro de los nueve sntomas siguientes deben estar
presentes por un perodo no menor de 1 mes y al menos uno de los sntomas
debe ser el (1) o el (2):
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros
(p. ej., llanto).
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el
propio sujeto u observan los dems)
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da. s
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. Sentimientos de desesperanza o culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse
2. Subtipos segn la duracin:
a. Duracin menor a 24 meses (depresin menor)
b. Duracin mayor a 24 meses (distimia)
3. Los sntomas pueden estar asociados a eventos precipitantes
Criterios de exclusin:
- episodio depresivo mayor
- depresin bipolar
En resumen, el punto clave para diferenciar las depresin mayor y menor, segn el
DSM, es que los pacientes con depresin menor tienen 3 a 4 sntomas, mientras
que los pacientes con depresin mayor tienen ms de 5 de los 9 posibles.
Al igual que las depresiones mayores, las depresiones menores son heterogneas
en sus manifestaciones:
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1. Depresiones menores relacionada con trastornos afectivos unipolares y


bipolares: una depresin menor puede ser la fase inicial de una depresin mayor
o, por el contrario, la recuperacin incompleta de un episodio depresivo mayor.
2. Depresiones menores con sntomas somatomorfos predominantes: se trata de
pacientes con una historia larga de sntomas somticos sin aparente explicacin, a
los cuales el sujeto achaca su depresin. Aqu las somatizaciones pueden
considerarse equivalentes depresivos, en lo que algunos autores conocen como
depresiones enmascaradas. En consecuencia, en pacientes quejosos (nada
infrecuentes en los consultorios de reumatlogo, gineclogos, etc.) toca siempre
considerar la posibilidad de una depresin como factor causal o coadyuvante.
3. Depresiones menores secundarias a otras patologas: aqu la depresin menor
se superpone a una enfermedad crnica, incapacitante o dolorosa. Se incluyen
tambin las depresiones asociadas al uso de alcohol y drogas.
4. Depresiones caracterolgicas: Entran aqu un grupo heterogneo de trastornos
que resultan de la interaccin de situaciones estresantes con el estilo personal del
sujeto para enfrentar los conflictos. Parker (2004) y su grupo sugieren ocho
dimensiones de la personalidad que son relevantes para la depresin
1. Preocupacin ansiosa: reflejando altos niveles de ansiedad internalizada
2. Irritabilidad: reflejando altos niveles de ansiedad externalizada
3. Evitacin social: reflejando conflictos con la socializacin
4. Reserva personal: reflejando el temor a compartir sentimientos
5. Auto criticismo: reflejando baja autoestima
6. Perfeccionismo: reflejando la auto imposicin de estndares excesivamente
elevados.
7. Hipersensibilidad: reflejando cmo su autoestima depende de los dems
8. Egotismo: los sujetos enfocan ms en sus propias necesidades con descuido de
las necesidades de los otros.
Ellos postulan un mecanismo " llave y candado" para comprender cmo los
estresores se relacionan con las depresiones menores: ciertos eventos en la niez
temprana, como podra ser un padre criticador, ayudan a crear en el nio un
patrn cognitivo que actuar a modo de "candado cognitivo". Ya de adultos el
sujeto puede enfrentar una serie de eventos estresantes que desencadenan una
depresin menor al encajar con el patrn cognitivo desadaptativo. Para seguir con
el ejemplo, el sujeto encuentra en su trabajo un jefe criticador y este "evento
espejo" se convierte en la llave que abre el candado cognitivo que se haba creado
en la niez.
Lo anterior importa con miras a la teraputica: en las depresiones menores la
psicoterapia es tanto o ms importante que la medicacin antidepresiva.
De lo anterior puede colegirse que la depresin menor no es una categora pura
sino un sndrome residual que resulta de excluir el trastorno depresivo mayor.
TRASTORNO DISTMICO.
El trastorno distmico es una depresin menor y crnica (ms de 24 meses). No es
raro que el paciente afirme que ha sido deprimido toda la vida.
Epidemiologa.
La prevalencia lo largo de la vida es del 6%.
Etiologa.
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Como la distimia se conceptualiza como una forma leve y crnica de depresin, se


le atribuye a la distimia la misma etiologa que al trastorno depresivo mayor.
Manifestaciones clnicas. Como las de la depresin menor.
Historia y examen del estado mental.
El diagnstico exige que el individuo experimente un humor depresivo casi todo el
tiempo durante un mnimo de dos aos. Los sntomas asociados y las quejas
incluyen cambios en el apetito y sueo, fatiga, disminucin de la concentracin y
desesperanza.
La distimia suele ser crnica y difcil de tratar.
A veces, pueden ocurrir tambin episodios de depresin mayor, dando lugar al
trmino de depresin doble.

Diagnstico diferencial.
La depresin mayor y la depresin secundaria al uso de drogas o enfermedades
mdicas son los principales diagnsticos diferenciales.
Tratamiento.
El tratamiento es similar a la depresin mayor excepto que la psicoterapia puede
jugar un papel ms importante y el curso del tratamiento puede ser ms
prolongado. En la actualidad, el abordaje teraputico de las depresiones
"menores" es poco claro y no existen consensos al respecto. La mayora de
estudios existentes se enfocan en la distimia y la depresin menor en el marco de
la atencin primaria. Desde el punto de vista farmacolgico se mencionan los
ISRS (sertralina, paroxetina).
Tienen una tasa alta de remisin espontnea.
Psicoterapias tiles en el tratamiento de la depresin menor
13

psicoterapia interpersonal
terapia cognitivo conductual
terapia enfocada en la solucin de problemas

Otras categoras diagnsticas


el Tastorno de adaptacin con humor depresivo se diagnostica si los
sntomas depresivos ocurren como respuesta a un estresor psicosocial
la reaccin de duelo ocurre en respuesta a la prdida de un ser querido
el trastorno depresivo breve recurrente se define como un episodio que
dura ms de dos das y menos de dos semanas y que recurre al menos 1
vez al mes por 12 meses consecutivos
ANTIDEPRESIVOS

Nombre genrico

Dosis mg/d

Dosis ancianos

Amitriptilina

75-300

50-75

Clomipramine

75-200

25-75

Doxepina

150-300

Imipramine

75-300

25-75

Maprotilina

75-225

25-75

fenelzina

30-90

Tranilcipromina

20-60

NR

Citalopram

10-60

10-40

Escitalopram

5-20

5-15

Fluoxetina

20-80

20-60

PRIMERA
GENERACIN
Tricclicos

Inhibidores
irreversibles
MAO

de

la

SEGUNDA
GENERACIN
ISRS

14

Fluvoxamina

100-300

100-300

Paroxetina

20-60

20-40

Sertralina

50-200

Inhibidores
de
la Duloxetina
recaptacin
de
serotonina
y
noradrenalina (duales)
Venlafaxina
Bloqueadores
5HT2

de Trazodona

Inhibidores reversibles Moclobemida


de la MAOa

60-120

60-120

150-450

75-225

150-600

50-75

300-600

300-600

OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores
de
recaptacin
noradrenalina

la Reboxetina
de

2-8

Inhibidores
de
recaptacin
dopamina
noradrenalina

la Bupropion
de
y

150-450

150-300

15-45

15-45

antidepresivo
noradrenrgico
serotoninrgico
especfico (Nassa)

Mirtazapina
y

15

16

TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar es uno de los trastornos psiquitricos ms comunes, severos y
persistentes. Su presentacin sintomtica ha sido descrita como camalenica, ya
que puede variar de un paciente a otro, y en el mismo paciente un episodio puede
ser distinto del siguiente.
Clsicamente se describen perodos de profunda depresin que pueden alternar
o coexistir con humor expansivo y/o irritable. Los sntomas de mana incluyen
humor expansivo (eufrico o disfrico) ms disminucin en la necesidad de dormir,
lenguaje acelerado, verborrea, aumento de la libido, actividad incesante e
implicacin en conductas riesgosas sin importar las consecuencias. Los sntomas
de depresin son difcilmente distinguibles de los episodios depresivos mayores
unipolares. En casos severos pueden aparecer sntomas psicticos.
El trastorno bipolar se subdivide en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y
ciclotimia.
TRASTORNO BIPOLAR I.
El trastorno bipolar I es la forma ms severa de trastorno bipolar y se diagnostica
despus de por lo menos un episodio de mana. Los pacientes con trastorno
bipolar I tpicamente experimentan adems episodios depresivos mayores en el
curso de su vida. De hecho, los pacientes bipolares pasan ms tiempo deprimidos
que manacos.
Epidemiologa.
La prevalencia a lo largo de la vida se estima en 0.4% - 1,6% y la proporcin
hombre: mujer es igual.
El primer episodio de mana usualmente ocurre a principios de los 20s.
Tpicamente son ms breves que los episodios depresivos, durando de 3-6 mese.
La transicin entre mana y depresin ocurre sin un perodo intermedio de eutimia
en cada dos de tres pacientes. La tasa de suicidio a lo largo de la vida est entre
10% a 15%.
Los nios pueden presentar el trastorno bipolar parecido al del adulto, pero difiere
segn la edad y el nivel de desarrollo. Los ms chicos pueden presentar risas
incontrolables, nios mayorcitos pueden tratar de ensear gramtica en la
presencia de sus profesores y los adolescentes podran presentar descargas de
ira severa y agitacin. Las dificultades psicosociales son la norma. La media de
nios con trastorno bipolar tiene ms de un pariente con esta enfermedad. Un
primer episodio en la vejez es raro. En este caso se debe descartar un trastorno
mdico o neurolgico.
Etiologa. Los estudios genticos y familiares revelan que el trastorno bipolar I se
asocia con un aumento del trastorno bipolar I y II y depresin mayor en parientes
en primer grado. Sin embargo, la mana puede ser precipitada por estresores
psicosociales y hay evidencia de que perturbaciones en el ciclo sueo -vigilia
pueden predisponer a la mana.
Historia y examen del estado mental.
17

Un solo episodio manaco es suficiente para cumplir los requerimientos


diagnsticos; la mayora de pacientes, sin embargo, tienen episodios recurrentes
de mana, tpicamente entremezclados con episodios depresivos.
La evaluacin debe considerar el nmero de episodios previos, su duracin, el
tiempo transcurrido entre episodios y su funcionamiento psicosocial entre los
mismos, la respuesta a los tratamientos, y el uso pasado y actual de drogas
psicoactivas.

CRITERIOS PARA EL EPISODIO MANACO


A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin
si
es
necesaria
la
hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o
ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y
ha
habido
en
un
grado
significativo:
1. autoestima
exagerada
o
grandiosidad
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. Ej., se siente descansado tras slo 3
horas
de
sueo)
3. Ms
hablador
de
lo
habitual
o
verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. Distraibilidad (p. Ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos
externos
banales
o
irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios,
o
sexualmente)
o
agitacin
psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. Ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
18

indiscreciones
sexuales
o
inversiones
econmicas
alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para
provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir
los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (.Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad
mdica
(p.
Ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo (p. Ej., un medicamento, teraputica electro
convulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno
bipolar I.
Criterios para el episodio mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un


episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al
menos
un
perodo
de
1
semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los
dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a
uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. Ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad
mdica
(p.
Ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados
por un tratamiento somtico antidepresivo (p. Ej., un medicamento,
teraputica electro convulsiva, teraputica lumnica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.

Curso
Es muy variable. El primer episodio puede ser hipomanaco, manaco, mixto o
depresivo. Luego puede seguir un largo perodo asintomtico de 5 a 10 aos o
ms, pero el intervalo entre episodios subsiguientes se va acortando, lo que
resalta la necesidad del tratamiento profilctico. Se sabe que los pacientes mal
tratados pueden tener 10 o ms episodios.
Hasta un 25 a 50% intentaran suicidarse, usualmente en una fase depresiva, y en
consecuencia un 10% morir. Se acompaa adems de comorbilidad significativa,
especialmente abuso de psicoactivos y trastornos de ansiedad.
Diagnstico diferencial.

19

La mana puede ser inducida por los antidepresivos (especialmente los tricclicos),
los psicoestimulantes, TEC y fototerapia. La dificultad aqu radica en saber si se
trata de un trastorno del humor inducido por sustancias o de un trastorno bipolar
gatillado por el uso del frmaco. Los trastornos del humor causados por una
condicin mdica es la otra consideracin diferencial importante. Tambin debe
descartarse un trastorno esquizoafectivo (lo que puede ser bien difcil), un
trastorno fronterizo de la personalidad y la depresin ansiosa agitada.
Cuando el trastorno bipolar debuta con un cuadro depresivo, resulta de la mayor
importancia aclarar de entrada si se trata de una depresin bipolar, puesto que
como vimos los antidepresivos pueden producir un viraje a la mana. En este caso
conviene preguntar por cuadros de hipomana subclnicos, ya que el paciente
mismo usualmente no los reporta. En general, puede decirse que entre ms
temprana sea la aparicin del primer episodio depresivo, mayor probabilidad
tendr de que se trate de una depresin bipolar.
TRASTORNO BIPOLAR II.
El trastorno bipolar II es similar al trastorno bipolar I, excepto que la mana est
ausente; en cambio, se requiere que el paciente haya presentado al menos 1
episodio de hipomana (una forma leve de elevacin del humor).
Epidemiologa.
La prevalencia lo largo de la vida del trastorno bipolar II es de cerca del 0,5%.
Puede ser ms comn en mujeres.
Etiologa.
Parece estar implicados los mismos factores que en el trastorno bipolar I.
Historia y examen del estado mental.
El trastorno bipolar II se caracteriza por la ocurrencia de hipomana y episodios de
depresin mayor en un sujeto que no llenan los criterios para mana o estado
mixto. Estos pacientes consultan principalmente por cuadros depresivos
recurrentes. Las recurrencias son un buen factor pronstico de bipolaridad.

20

CRITERIOS PARA EL EPISODIO HIPOMANACO


A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente
elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente
diferente
del
estado
de
nimo
habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o
ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y
ha
habido
en
un
grado
significativo:
1. autoestima
exagerada
o
grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir (p. Ej., se siente descansado tras slo 3
horas
de
sueo)
3. ms
hablador
de
lo
habitual
o
verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad (p. Ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos
externos
banales
o
irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios
o
sexualmente)
o
agitacin
psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. Ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones
sexuales
o
inversiones
econmicas
alocadas).
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es
caracterstico
del
sujeto
cuando
est
asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables
por
los
dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro
laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas
21

psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. Ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
mdica (p. Ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente
causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. Ej., un medicamento,
teraputica electro convulsiva, teraputica lumnica) no deben diagnosticarse
como trastorno bipolar II.
La hipomana es definida por los mismos sntomas de la mana, pero son menos
severos, causan menos deterioro y usualmente no requieren hospitalizacin. El
trastorno bipolar II es cclico, y el suicidio ocurre en 10% a 15% de pacientes.
Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial es el mismo que para el trastorno bipolar I.
Tratamiento.
El tratamiento es similar que para el trastorno bipolar I aunque los episodios
hipomanacos tpicamente no requieren un tratamiento agresivo. Debe tenerse
cuidado al prescribir antidepresivos para la depresin o la distimia porque pueden
desencadenar episodios hipomanacos ms severos o frecuentes.
TRASTORNO CICLOTMICO.
El trastorno ciclotmico es una forma recurrente, crnica y leve de trastorno bipolar
en el cual el humor tpicamente oscila entre la hipomana y la distimia. No se
diagnostica si la persona ha experimentado un episodio manaco o de depresin
mayor.
Epidemiologa.
La prevalencia lo largo de la vida del trastorno ciclotmico es de 0,4% a 1%. La
proporcin hombre: mujer es igual, aunque las mujeres buscan tratamiento ms a
menudo que los hombres.
Etiologa.
Los estudios familiares y genticos revelan una asociacin con otros trastornos del
humor.
Historia y examen del estado mental.
El trastorno ciclotmico es una forma leve de trastorno bipolar que consiste de
perturbaciones recurrentes del humor oscilando entre la hipomana y la depresin
menor. Un solo episodio de hipomana es suficiente para diagnosticar trastorno
ciclotmico; sin embargo, la media de sujetos tambin tiene periodos depresivos
menores. El trastorno ciclotmico no se diagnostica cuando hay historia de mana o
de depresin mayor o episodios mixtos, en cuyo caso el diagnstico es de
trastorno bipolar I o II.

22

Criterios diagnsticos para el trastorno ciclotmico.


A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas
hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la
persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo
superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn
episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto.
Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios
y adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al
trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el
ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso
se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II).
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no
especificado.

23

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una


sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Diagnstico diferencial.
El principal diagnstico diferencial es con el trastorno afectivo unipolar, y los
trastornos del humor inducido por sustancias o que resultan de una enfermedad
mdica. Los trastornos de personalidad (especialmente el trastorno fronterizo de la
personalidad) pueden confundirse con el trastorno ciclotmico.
Tratamiento.
Psicoterapia, estabilizadores del humor y antidepresivos. La persona con
ciclotimia, sin embargo, puede que nunca busquen atencin psiquitrica para sus
sntomas.
Tratamiento
El tratamiento del trastorno bipolar es ms complejo que el del trastorno unipolar.

TEAS, treatment emergent affective switch


Fase aguda
Va hasta que haya una respuesta clnica, idealmente la remisin sintomtica total.
Los medicamentos de primera lnea son los ASG, el litio y el AVP.
Fase de continuacin
Las guas actuales recomiendan que el tratamiento de continuacin tras un primer
episodio de mana se haga por 6-12 meses despus de la remisin de los
sntomas.
Fase de mantenimiento del trastorno bipolar
24

El tratamiento de continuacin y mantenimiento est indicado en pacientes con


dos episodios maniacos o hipomanacos e incluso tras un solo episodio severo o si
el paciente tiene familiares bipolares en primer grado. Se busca, como en el caso
de la depresin unipolar, evitar las recadas y recurrencias.

Tratamiento del episodio manaco o hipomaniaco agudo.


La crisis manaca usualmente requiere hospitalizacin para proteger al paciente y
su entorno, ya que su estado de exaltacin le impide reconocer la necesidad del
tratamiento. Tres tipos de medicamentos estn actualmente disponibles: el
carbonato de litio, los anticonvulsivos (pero no todos) y los antipsicticos de
segunda generacin (atpicos).
Medicamentos:
La mayora de guas recomiendan iniciar con un antipsictico de segunda
generacin, por facilidad, rapidez y tolerabilidad. Aunque la clozapina es de ltima
eleccin en las guas de manejo, por el riesgo de agranulocitosis, entre nosotros
es tambin de primera eleccin por su fcil disponibilidad en el POS y porque, sin
que la causa sea clara, en nuestra poblacin nunca se han presentado casos de
lamentar. En su defecto utilizar antipsictico de primera generacin: Haloperidol (5
mg/tableta) dosis de 15 - 20 mg/da; al inicio en el caso de pacientes severamente
agitados y agresivos lo utilizamos combinado con 15mg de midazolam IM. La
efectividad de los antipsicticos parece facilitarse con la adicin de un
estabilizador del humor. Los estabilizadores del humor son de segunda eleccin
en la fase aguda del tratamiento de la mana, principalmente por la demora del
inicio de su accin, pero como son de primera eleccin en la fase de
mantenimiento, se inician desde el principio asociados con el antipsictico. Los
ms utilizados son el litio y el cido valproico, en tercer lugar la carbamazepina.

El Carbonato de litio (300 mg/tableta), 300 mg cada ocho horas, permanece


de primera eleccin en la profilaxis de la mana aguda, con una respuesta
hasta del 80%. Su uso en la fase aguda est limitado por el hecho del
retardo de su accin (hasta 2 semanas) y porque su uso concomitante con
antipsicticos aumenta el riesgo de efectos colaterales neurolgicos, por lo
25

que su principal indicacin es la profilaxis. Niveles sricos normales de litio:


0.8 - 1.2 mEq.
El Acido valproico (500 mg/tableta), 500 mg cada ocho horas, es preferible
al litio en la manas disfricas (mixtas) usualmente aadido a un ASG,
siendo medicamento de primera lnea.
La Carbamazepina (200 mg/tableta), a dosis de 200 - 600 mg da, se
considera de tercera lnea, sobre todo en pacientes obesos o con
problemas de alcohol y drogas comrbidos.

En algunos casos puede requerirse tratamiento complementario y breve con


benzodiacepinas: Clonazepam (2 mg/tableta) dosis de 2 - 4 mg/da, lorazepam (2
mg/tableta) dosis de 2 - 4 mg/da, diazepam (10 mg/tableta) dosis de 10 - 30
mg/da.
Si no hay mejora en diez a catorce das, se debe cambiar o agregar un segundo
modulador o antipsictico a dosis teraputica.
En casos severos y resistentes a tratamiento, se debe considerar el uso de
terapia electroconvulsiva de forma temprana.
Deben combinarse terapias farmacolgicas y psicosociales.
Para resumir, en los pacientes maniacos agudos usualmente combinamos un
antipsictico atpico y un estabilizador del humor; y eventualmente agregamos una
benzodiacepina.
Tratamiento de la fase aguda de la depresin bipolar
La depresin bipolar, a la que cada vez se presta mayor atencin porque como se
anot los pacientes bipolares sufren ms por depresin que por mana, es un
verdadero reto ya que los antidepresivos pueden producir viraje a la mana y
ciclacin rpida y porque los medicamentos disponibles son escasos. La evidencia
ms slida favorece el uso de fluoxetina con olanzapina (en los Estados Unidos
existe una cpsula que contiene fluoxetina y olanzapina, Symbyax) o quetiapina
en monoterapia a dosis de 300-600 mg/d. Una estrategia secundaria es el uso de
antidepresivos (entre los cuales los ISRSs y el bupropion tienen menor riesgo de
provocar viraje a la mana) combinados con estabilizadores del humor
(especialmente litio y cido valproico).
El problema con los antidepresivos, adems del riesgo anotado de la posibilidad
de un viraje a la mana, es que tambin se han implicado en la ciclacin rpida
(definida como cuatro o ms episodios al ao), una eventualidad que podra ser
iatrognica, por lo que se recomienda que cuando se requiera el uso de
antidepresivos se acompaen siempre de un estabilizador del humor, y que el
antidepresivo se retire en el menor tiempo posible, tiempo an en discusin, pero
que en todo caso implica mantenerlo menos tiempo que en la depresin unipolar

26

Tratamiento de mantenimiento
La mayora de casos requieren tratamiento de por vida, objetivo ideal que
difcilmente se consigue por la resistencia de los pacientes a seguir tratamientos
largos y con drogas que frecuentemente tienen efectos colaterales problemticos.
Los nios y adolescentes se tratan de manera similar a la de los adultos.
La psicoterapia se usa para alentar el cumplimiento del tratamiento, ayudar a los
pacientes a aceptar su enfermedad y ayudarlos a reparar algn dao hecho a
relaciones interpersonales significativas durante la etapa aguda (infidelidad,
hostilidad, derroche del patrimonio).
The bipolar book 326

TRASTORNOS DEL HUMOR CON ETIOLOGA CONOCIDA.


1. TRASTORNO DEL HUMOR INDUCIDO POR SUSTANCIAS.
El trastorno del humor inducido por sustancias se diagnostica cuando los
medicamentos, otras sustancias psicoactivas, TEC o fototerapia causan la
perturbacin del humor.
2. TRASTORNO DEL HUMOR SECUNDARIO A UNA CONDICIN MDICA
GENERAL.
Esta categora es para los trastornos del humor aparentemente causados por una
enfermedad. Los trastornos endocrinos, especialmente del tiroides y
suprarrenales, son comunes.
Subtipos y modificadores.
Varios especificadores diagnsticos se pueden aplicar a subtipos especficos de
trastornos del humor. Estos tienen implicaciones etiolgicas, pronosticas y
teraputicas.
Melanclica: ste es un tipo especial de depresin mayor que se caracteriza por
despertar temprano, prdida de apetito y peso, sentimientos de culpa y anhedonia.
Posparto: depresin mayor que ocurre en el primer mes del parto. Predice una
recurrencia y la posibilidad de un trastorno bipolar.
Estacional: en este subtipo, visto principalmente en zonas geogrficas donde hay
pocas con muy poca luz, los pacientes regularmente se deprimen en el otoo o el
invierno.
Atpica: ciertos sntomas son opuestos a los que usualmente se experimenta en la
depresin mayor: en vez de disminucin del apetito hay aumento, en vez de
insomnio hay excesiva somnolencia.
Ciclacin rpida: La ciclacin rpida no es ms que una forma especialmente
maligna de evolucin del trastorno bipolar. Se diagnostica cuando un paciente
sufre cuatro fases o ms al ao.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR
27

Bibliografa.

Nombre genrico

Dosis mg/d

Dosis ancianos

amitriptilina

75-300

50-75

clomipramina

75-200

25-75

doxepina

150-300

imipramina

75-300

25-75

maprotilina

75-225

25-75

fenelzina

30-90

tranilcipromina

20-60

NR

citalopram

10-60

10-40

escitalopram

5-20

5-15

Fluoxetina

20-80

20-60

fluvoxamina

100-300

100-300

PRIMERA
GENERACIN
Tricclicos

Inhibidores
irreversibles
MAO

de

la

SEGUNDA
GENERACIN
ISRS

28

Paroxetina

20-60

sertralina

50-200

Inhibidores
de
la duloxetina
recaptacin
de
serotonina
y
noradrenalina (duales)
Venlafaxina
Bloqueadores
5HT2

de Trazodona

Inhibidores reversibles moclobemida


de la MAOa

20-40

60-120

60-120

150-450

75-225

150-600

50-75

300-600

300-600

OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores
de
recaptacin
noradrenalina

la reboxetina
de

2-8

Inhibidores
de
recaptacin
dopamina
noradrenalina

la Bupropion
de
y

150-450

150-300

15-45

15-45

antidepresivo
noradrenrgico
serotoninrgico
especfico (Nassa)

Mirtazapina
y

29

Psicoterapia:
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20
semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Ayudan a los
pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio
verbal con el terapeuta. Algunas veces estos dilogos se combinan con "tareas
para hacer en casa" entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia
que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente
encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones.
Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que
contribuyen a su depresin como causa y consecuencia (mantenedores). La ltima
revisin sistemtica sobre el tema, de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen
tres psicoterapias que han demostrado ser eficaces y especficas para el
tratamiento de la depresin, que son: la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia
cognitiva y la psicoterapia conductual. Otras formas de psicoterapia como la
psicoterapia dinmica breve y la focalizada en la emocin, se consideran
posiblemente eficaces, aunque necesitan ms estudio. En los cuadros depresivos
severos, para obtener mejores resultados (en especial los que son recurrentes)
30

por lo general requieren medicamentos o terapia electroconvulsiva (TEC), esta


ltima en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella.
Psicoterapia
interpersonal:
Parte de la idea de que la depresin est provocada por muchas causas pero que
se da en un contexto interpersonal, y entender ese contexto es bsico para poder
recuperarse de la depresin y evitar recadas futuras. Este tratamiento se hace en
16 sesiones de 1 hora, que comprenden tres fases. En la primera fase (1-3), el
terapeuta explica en qu consiste la depresin y estudia con el paciente el entorno
y el momento en que apareci. En la segunda fase (4-12), se establece un tema
de conversacin (o rea problema) que est relacionada con el inicio o el
mantenimiento de la depresin. Hay 4 temas: la no superacin de la muerte de un
ser querido (duelo complicado), el conflicto con un ser querido (disputa de rol), el
bloqueo para adaptarse a un cambio vital (transicin de rol) o la carencia de
relaciones con los dems (dficit interpersonal). Durante esta fase se dialoga con
el terapeuta para llegar a superar la prdida del ser querido, resolver el conflicto,
adaptarse al cambio o mejorar las relaciones con los dems. En la tercera fase
(13-16), se revisan los logros y se despiden terapeuta y paciente. Esta
psicoterapia se basa en los estudios de Gerald Klerman y Myrna Weissman.
Terapia
cognitiva:
La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresin se produce por una
alteracin en la forma de pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de
comportarse. El terapeuta ayuda al paciente a analizar los errores que hay en su
pensamiento (lo que se llaman distorsiones cognitivas) para que el paciente
piense de una forma ms realista, que le ayude a sentirse mejor y a tomar
decisiones para resolver sus problemas. El terapeuta suele mandar tareas para la
casa y experimentos para que el paciente ponga a prueba su forma de pensar.
Esta forma de psicoterapia se basa en los estudios de Aaron Beck.
Terapia conductual
Bajo el trmino de terapia conductual, se incluyen distintas formas de tratamiento
que tienen en comn el anlisis de la conducta del paciente. Se le ayuda al
paciente a programar actividades gratificantes y a organizar su tiempo. Tambin se
le ayuda a ser ms asertivo y ms sociable, utilizando para ello el juego de rol y
ayudndole a exponerse a situaciones sociales que suele evitar por miedos
diversos.

31

32

33