Intoxicacin por acetaminofn en pediatra:

aproximacin y manejo
TaTianaRoldn1
ngelo Lpez 2
Introduccin:
El paracetamol (acetaminofn) es un medicamento usado en pediatra,
como analgsico y antipirtico, es seguro cuando se toma de acuerdo
con las instrucciones. Sin embargo, tomar cantidades excesivas de este
medicamento puede ser perjudicial. Su consumo excesivo puede
producir necrosis de los hepatocitos, considerado tambin como la
primera causa de dao heptico agudo en pediatra. Debido a las
diferencias asociadas con la edad en el metabolismo del medicamento y
la eliminacin de los metabolitos del acetaminofn, los lactantes y nios
pueden ser menos propensos que los adultos a la toxicidad despus de
una ingestin aguda, pero el retraso en el control de la urgencia
incrementa el riesgo de una lesin hepatocelular.
Epidemiologa
La Asociacin Americana de Centros de Control de Intoxicaciones
reporta, aproximadamente, 127.000

exposiciones

anuales

al

acetaminofn. 200 muertes asociados a sobredosis de analgsicos. En

30% de los casos, el acetaminofn se encontr como agente nico y
estaba implicado en 40% de los casos como

causa de falla heptica

fulminante.
En adultos, el acetaminofn afecta en un 50% de los casos de falla
heptica aguda y en nios, en un 13% de los casos. La morbilidad
posterior a la intoxicacin por acetaminofn, es menor en nios que en
adultos.
Etiologa y factores de riesgo
En dosis teraputicas, el acetaminofn es un medicamento seguro, se
absorbe rpidamente en el intestino y alcanza concentraciones sricas

una a dos horas despus de la administracin en tabletas y 30 minutos

con las preparaciones lquidas; su vida media de eliminacin es de
alrededor de 1,5 a 3 horas.
Aproximadamente, 5% de la dosis teraputica de acetaminofn es
biodegradada por oxidacin con la enzima citocromo P450 heptica
(CYP450)[11] a N-acetil-p-benzoquinonimina (NAPQI). Este compuesto
es un metabolito extremadamente txico, posiblemente como resultado
de la unin covalente a las protenas y a los cidos nucleicos, pero es
rpidamente bioinactivado al combinarse con glutatin y se convierte en
un metabolito no txico que se elimina por va renal.
Entre los pacientes peditricos con alto riesgo para hepatoxicidad por
acetaminofn se incluyen aquellos con escasas reservas de glutatin,
por ejemplo la desnutricin.
Cuadro clnico
Las primeras 24 horas se consideran la primera fase de la intoxicacin
por

acetaminofn;

presentan

sntomas

gastrointestinales,

como

nuseas, vmito, anorexia y epigastralgia; tambin, puede presentarse

malestar general. Posteriormente, el paciente puede sentirse mejor o
presentar alteracin del estado de conciencia. En esta fase, muchas
veces el paciente parece normal, pero las pruebas de funcin heptica
ya se pueden encontrar alteradas.
En la segunda fase (24 a 48 horas), el paciente comienza a desarrollar
signos clnicos dolor en el hipocondrio derecho y se pueden detectar
resultados

de

laboratorio

de

hepatotoxicidad

como

tiempo

de

protrombina prolongado y alteracin de las pruebas de funcin

heptica.
Hay una tercera fase, tres a cuatro das despus de la ingestin, en la
que comienzan las manifestaciones clnicas y de laboratorio de necrosis
heptica.
Entre los das cinco y siete se presenta la fase de recuperacin, con
mejora completa de la funcin heptica dos a tres meses despus y sin
disfuncin heptica crnica.

La sobredosis de paracetamol rara vez es mortal en los nios en edad

prepuberal y los mayores de 12 aos parecen responder igual que los
adultos a la agresin heptica causada por el frmaco.
Criterios diagnsticos
El reconocimiento temprano de la toxicidad por acetaminofn es
esencial para prevenir la morbilidad y la mortalidad. El diagnstico
suele ser difcil por la presencia de hallazgos clnicos inespecficos en
las etapas tempranas. Se requiere una adecuada indagacin a los
testigos (padres, familiares, personas a cargo) en busca de datos que
puedan orientar a la posible ingestin voluntaria o accidental de
acetaminofn.
La meta principal es la identificacin del riesgo de desarrollar falla
heptica y, una vez se determina que el paciente est en riesgo de
toxicidad por acetaminofn, se debe iniciar el tratamiento.
La dosis teraputica de acetaminofn es de 10 a 15 mg/kg, la dosis
potencialmente txica es de150mg/kg y la dosis potencialmente letal es
mayor de 150-250 mg/kg.
Una vez se ha establecido el riesgo potencial, se debe determinar, si hay
disponibilidad, la concentracin de acetaminofn tan pronto como sea
posible, en pacientes con antecedentes de potencial ingestin txica,
pacientes con alteracin del estado de conciencia o quienes hayan
ingerido una dosis desconocida de acetaminofn.
Plan de manejo
El tratamiento de la intoxicacin por acetaminofn est basado en una
historia clnica detallada, examen fsico completo, exmenes bsicos de
laboratorio y niveles sricos iniciales de acetaminofn. La concentracin
pico se presenta a las cuatro horas y el tratamiento se hace con el
antdoto N-acetilcistena.
Algunos factores que complican la evaluacin y la decisin del manejo
inicial, incluyen:
Imposibilidad de establecer el tiempo de ingestin

 Presentacin despus de 24 horas de la ingestin

Nuevas frmulas de acetaminofn
Edad menor de cinco aos.
Las metas del manejo incluyen:
Brindar medidas de soporte y controlar los sntomas
Disminuir la absorcin gastrointestinal
Administrar N-acetilcistena dentro de las primeras ocho horas
despus de la ingestin.
Medidas generales
Monitorizacin de signos vitales.
Oxgeno, si es necesario.
Lquidos intravenosos, segn estado de hidratacin.
Disminucin de la absorcin
Inducir vmito no tiene utilidad y no est indicado.
El lavado gstrico debe considerarse en el paciente que se presenta
dentro de la primera hora despus de la ingestin, realizado con agua o
solucin salina normal (10 ml/kg) hasta obtener lquido claro.
Manejo especfico
N-acetilcistena previene la lesin heptica porque restaura las reservas
de glutatin y, en pacientes con falla heptica, ayuda a mejorar el
equilibrio hemodinmico, la funcin respiratoria y el edema cerebral.
Si se hace la cuantificacin plasmtica de acetaminofn entre las 4 y 24
horas despus de la ingestin, se puede determinar la gravedad y se
utilizar el nomograma de Rumack- Matthew para la administracin de
N-acetilcistena, si las cifras de acetaminofn son:
Mayores de150g/ml a las 4horas,
Mayores de 75 g/ml a las 8 horas,
Mayores de 37,5 g/ml despus de 12 horas, o
Mayores de20g/mlalas16horas.
El nomograma de Rumack-Matthew es til para determinar las
concentraciones de acetaminofn que requieren tratamiento en las
primeras 24 horas.

Administracin oral:
Se suministra una dosis de carga de 140 mg/kg, en las primeras 8 a
10 horas para lograr la mxima proteccin heptica.
La dosis de mantenimiento de N-acetilcistena es de 70 mg/kg cada
cuatro horas por cuatro dosis.
Si el paciente no tolera la administracin por va oral, se puede usar un
antiemtico y colocar una sonda nasogstrica para su administracin.
Si a pesar de esto persiste la intolerancia o hay alteracin del estado de
conciencia o falla heptica, el medicamento se administra por va
intravenosa, as:
Dosis de carga de150mg/kg en dextrosa al 5% en agua destilada, para
pasar en 15 a 60 minutos,
Dosis de mantenimiento de 50 mg/ kg en dextrosa al 5% en agua
destilada (15mg/k por hora) las primeras cuatro horas, y
Luego, 100 mg/kg en dextrosa al 5% en agua destilada (7,5 mg/kg por
hora) las siguientes 16 horas.
La dosis debe basarse en el peso ideal y se deben utilizar dosis bajas de
dextrosa para la dilucin.
Un buen parmetro para continuar o suspender la administracin de Nacetilcistena son los valores normales de las transaminasas y del
tiempo de protrombina; no obstante, para el esquema oral se
recomienda una duracin de 72 horas y, para el intravenoso, una de 20
horas.
Manejo sintomtico
El vmito se trata con metoclopramida a dosis de1mg/kg cada ocho
horas.
Los pacientes con falla heptica fulminante suelen ser candidatos a
trasplante de hgado.

Se debe medir el factor V y, si este est por debajo de 50% del valor
normal, el paciente es candidato a trasplante. Los valores por debajo del
30% conllevan un psimo pronstico vital.
Complejidad y sitio de atencin
El paciente que consulta en forma temprana despus de la ingestin y
se encuentra asintomtico o sin signos de toxicidad, puede permanecer
en sala de observacin general, si se detectan alteraciones de la funcin
heptica o prolongacin del tiempo de protrombina, se debe ingresar a
la unidad peditrica de cuidados intensivos. Todo paciente con
hipoglucemia y un tiempo de protrombina prolongado una o dos veces
lo normal, debe ingresar a la unidad de cuidado intensivo.