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RINOSINUSITIS

Otorrinolaringologa
Equipo 5:
Teresita Colotl Tepetla
Itzell A. Damin Bentez
Abigail Y. Figueroa Ortz
Pablo Garca Hernndez
Larissa Ros Mendoza

Tabla de contenido

RINOSINUSITIS

SENOS PARANASALES

DEFINICIN

CLASIFICACIN

EPIDEMIOLOGA

FACTORES DESENCADENANTES

ETIOPATOGENIA

FISIOPATOLOGA

HISTOPATOLOGA

CLINICA Y DIAGNSTICO CLINICO

APOYO DIAGNSTICO

MICOSIS DE LAS FOSAS Y SENOS PARANASALES

RINITIS CRNICA

POLIPOSIS NASOSINUSAL

11

FORMAS CLNICAS SEGN LA LOCALIZACIN

12

RINITIS ALRGICA

12

CRITERIOS DE REFERENCIA

13

TRATAMIENTO

17

RINOSINUSITIS AGUDA

17

RINOSINUSITIS CRNICA

17

RINOSINUSITIS EN NIOS

19

BIBLIOGRAFA

21

RINOSINUSITIS
SENOS PARANASALES
Los senos paranasales (SPN) son cavidades huecas alojadas en el interior de los
huesos faciales y del crneo. Recubiertos de mucosa respiratoria que presenta un
epitelio ciliado y glndulas mucosas, y se ven afectados por afecciones
inflamatorias. Son cavidades neumticas que circundas las fosas nasales y se
consideran continuacin de las misma.
Los senos paranasales son cuatro:

a) Frontal: cavidad labrada entre las dos tablas del hueso frontal, en contacto
ntimo con la fosa craneal anterior, forma de botella invertida que drena a
travs de conducto nasofrontal. Forma y tamao inconstante. No se detectan
en los nios hasta los 7 aos. Nervios supraorbitarios.
b) Etmoidal: conjunto de 8 a 10 pequeas cavidades, por lo que se le llama
celdas etmoidales. Situadas entre la cavidad nasal y las rbitas. No son
visibles antes de los 2 aos. Nervios nasociliares.
c) Esfenoidal: relacin importante con hipfisis y quiasma ptico, superiormente,
mientras que lateralmente se encuentra la cartida y seno cavernoso. Nervio
etmoidal.
d) Maxilar: mayor tamao. Nervios alveolares superiores

Cada seno se comunica con la fosa por un orificio denominado ostium. Los ostium
de los senos frontales, maxilares y celdas etmoidales anteriores desembocan en
meato medio. Las celdas etmoidales posteriores y del esfenoides, en el meato
superior.
Tienen un irrigacin que depende de las arterias palatatina descendente y los
labiales superiores, ramas de la cartida externa. Tambin de las arterial etmoidales
anterior y posterior de la cartida interna, y del tabique nasal en la parte anterior
por el plexo de Kieseselbach. El drenaje venoso a travs de las venas oftlmicas,
facial anterior y esfenopalatina.
La inervacin se da por la primera y segunda rama del nervio trigmino.
La funcin de los SPN es
1) cmaras de resonancia para la voz
2) proteccin al cerebro contra traumatismos
3) lubrica y humidifica el aire del ambiente
4) aligera el peso del crneo

DEFINICIN
Se define clnicamente la rinosinusitis como la inflamacin de la mucosa de la nariz
y de los senos paranasales caracterizada por dos o ms de los siguientes sntomas:
- obstruccin / congestin nasal

hiposmia / anosmia
rinorrea anterior o posterior
dolor o sensacin de presin facial

Acompaados de unos signos endoscpicos (presencia de plipos, rinorrea


mucopurulenta en meato medio, y edema de la mucosa del meato medio) y / o
alteraciones en la TC de SPN.
*Los trminos sinusitis y rinosinusitis se consideran sinnimos.

CLASIFICACIN

SEGN EVOLUCIN:
- RS Aguda: Resolucin completa en < 12 semanas
*Segn la GRR la RS aguda en edad peditrica se define como un proceso
infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de nariz y senos paranasales, que
persiste por ms de 10 das y menos de 3 meses. Se caracteriza por la
presencia y persistencia de signos y sntomas de infeccin de vas
respiratorias altas.
o RSA viral o resfriado comn
o RSA no viral o bacteriana
- RS Crnica: Evolucin completa de ms de 12 semanas de duracin.
- Exacerbaciones agudas de RS crnica: Episodios de empeoramiento
de la clnica.
SEGN
-

LA ETIOLOGA:
Infecciosa
Alrgica
No alrgica

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de la enfermedad en la poblacin general en Estados Unidos se ha


estimado en un 14% mientras que alrededor del 5% de la poblacin europea ha sido
diagnosticada con rinosinusitis crnica, probablemente esta estimacin est
infraponderada dado que los criterios de diagnstico han causado controversia. La
rinosinusitis es la quinta causa ms frecuente por la que se prescriben antibiticos
en Estados unidos.
a) Clasificacin: paciente derivados de la atencin primaria el 46.4% es por
rinosinusitis aguda (RSA)y 52.58% en rinosinusitits crnica (RSC).
b) Edad: en promedio se presenta a los 41.33 aos en RSA y 39.88%, en RSC
c) Sexo: no hay diferencias significativas entre ambos sexos
d) Raza: la raza con mayor afeccin es la caucsica con un 86.56%
e) Hbitat: ms frecuente en paciente de entorno urbano.
f) Los senos maxilares y etmoidales anteriores son los sitios ms frecuentes
de infeccin en nios. Frecuencia de infeccin respiratoria aguda en nios
que acuden a guardera es en promedio de 10.35eventos/nio/ao el
doble de lo reportado en la poblacin general

FACTORES DESENCADENANTES
Factores genticos: fibrosis qustica, Sx Kartagener o hipomotilidad ciliar
Factores anatmicos: desviaciones septales, cornetes paradgicos, conchas
bullosas
Inmunodeficiencias o enfermedades sistmicas que favorecen infeccin
bacteriana, viral o mictica
Alergias y procesos inmunolgicos: desencadenado por proceso inflamatorio
Factores traumticos: traumatismos, cirugas previas, taponamientos nasales,
colocacin de sondas nasogstricas, ventilacin mecnica
Factores ambientales: humo del tabaco, productos qumicos y contaminacin
segn Benniger MS, as como aire acondicionado, natacin en agua clorada.
Hbitos txicos: tabaco, cocana
Otras enfermedades asociadas con la presencia de RS: Rinitis alrgica, ERGE,
Plipos nasales, Otitis media, Bronquitis, Hipertrofia de adenoides, Tumores
cuerpos extraos.

ETIOPATOGENIA

Resultado de la inflamacin e infeccin de los senos paranasales y de la


mucosa nasal

VAS
Infeccin primaria bacteriana, viral o fngica
Secundaria a un proceso catarral viral que ha generado una inflamacin de la
mucosa nasal y rinorrea, lo cual favorece el cierre del ostium de salida de los
senos, consumo del oxgeno intrasinusal, trasudado desde la mucosa hacia el
seno, alteracin del sistema mucociliar de transporte, acmulo de moco y
estancamiento que resultar futura sobreinfeccin.
Secundaria a un proceso alrgico, dependiente de reacciones antgenoanticuerpo y lo mediadores de la inflamacin son principalmente histamina,
eosinfilos, que alteran la permeabilidad vascular y desestabilizan las
membranas lisosomales, dando lugar a inflamacin de la mucosa
Mediante exotoxinas o biofilms bacterianos, que actan sobre los mecanismos
de defensa local y la barrera mucosa
AGENTES PATGENOS
La mayora de los casos se desencadena por un proceso viral de vas altas
que suele ser autolimitado de 7-10 das. Los virus ms frecuentes son los
rinovirus, seguidos en orden de frecuencia los virus de influenza,
parainfluenza y adenovirus.
Si es una infeccin bacteriana, primaria o tras cuadro catarral, se relaciona un
60% con los grmenes:
o Streptococcus pneumoniae: 20-45%
o Haemophilus influenzae: 22-35%
o Moraxella catarralis: 20-28%
o Staphylococcus aureus: 8-10%
o Bacterias anaerobias y microaerfilas se produce particularmente en
sinusitis maxilar odontognica: Prevotella spp., Porphyromonas,

Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp, la cual comnmente es


polimicrobiana
Los pacientes con SIDA avanzados se relaciona con S. aureus, P. aeruginosa.

Si es infeccin fngica: los patgenos frecuente son Mucormicosis y


Aspergillus, este ltimo asociado con personas diabticas

La mayora de los casos de RSA son autolimitados con alto grado de resolucin sin
tratamiento antibitico principalmente los virales, y algunos bacterianos como
Moraxella catarralis, H. influenzae, S. pneumoniae

FISIOPATOLOGA
La infeccin bacteriana de un SPN es secundaria a un proceso que altera el
mecanismo de transporte mucociliar y disminuye la ventilacin. El factor que
contribuye con mayor frecuencia es la infeccin viral de la mucosa rinosinusal. El
proceso inflamatorio causa congestin del complejo osteomeatal, obstruccin del
ostium de drenaje, as como citlisis o disfuncin de clulas ciliadas, hipersecrecin
de moco y aumento de la viscosidad de las secreciones.
La obstruccin del ostium dificulta el drenaje sinusal y condiciona la aparicin de
una presin negativa y disminucin de la presin parcial de oxgeno, a la par, se
produce vasodilatacin secundaria. Los grmenes pueden alcanzar el interior de los
senos paranales por maniobras como sonarse la nariz.
Tambin puede relacionarse a anomalas anatmicas u otro tipo de lesiones.
Si la anomala de drenaje sinusal persiste en conjunto con el proceso inflamatorio,
la mucosa sufre cambios como engrosamiento permanente (hiperplasia glandular),
sustitucin del epitelio ciliar por clulas metaplsicas (30%), reduccin del
movimiento ciliar (de 700 ciclos por minuto a menos de 300), formacin de plipos.

HISTOPATOLOGA
La rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a
necrosis, hemorragia y/o ulceracin con predominio de neutrfilos.

La rinosinusitis crnica es predominantemente un proceso proliferativo que est


asociado con una fibrosis de la lmina propia, en que predominan los linfocitos, las
clulas plasmticas y los eosinfilos con unos posibles cambios en el hueso.

CLINICA Y DIAGNSTICO CLINICO


Inflamacin de las fosas y los senos paranasales caracterizada por dos o ms
sntomas, uno de los cuales debe ser:

Bloqueo nasal / obstruccin / congestin o


Secrecin nasal (goteo nasal anterior/goteo postnasal)
o Dolor facial/presin
o Reduccin o prdida de olfato
Signos endoscpicos:
Poliposis y/o
Secrecin mucopurulenta del meato medio y/o
Edema/obstruccin nasal principalmente en el meato medio
Y/O CAMBIOS EN TC
Cambios en la mucosa del complejo ostiomeatal y/o senos

Diagnstico

El diagnstico de rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o ms hechos mayores,


o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la
presencia de secrecin purulenta al examen.
Hechos mayores:
Dolor o sensacin de presin
facial
Congestin facial
Obstruccin nasal
Rinorrea,
que
puede
ser
purulenta, o descarga posterior
Hiposmia/anosmia
Pus en la cavidad nasal en el
examen

RINOSINUSITIS AGUDA

Fiebre, slo en la rinosinusitis


aguda

Hechos menores:
Cefalea
Fiebre, en todas las no agudas
Halitosis
Decaimiento
Dolor dental
Tos
Otalgia

Generalmente va precedida de una infeccin viral que es la precipitante, ya que la


inflamacin aguda produce una obstruccin en la zona de drenaje de las cavidades
paranasales, lo que secundariamente va a provocar una sobreinfeccin bacteriana.
La obstruccin adems determina el acmulo de clulas inflamatorias que van a
determinar ms dao sobre la mucosa y transporte mucociliar.
La siguiente es la lista de agentes microbiolgicos reportados en algunos trabajos:

APOYO DIAGNSTICO
No son necesarios para el manejo de los cuadros agudos, salvo que estemos
sospechando una complicacin o tengamos una duda diagnstica importante.
Radiologia simple: tiene mala correlacin con la TC.
Los hallazgos ms significativos en la radiografa de cavidades, son un velamiento
completo de l o los senos paranasales, o los niveles hidroareos. Los
engrosamientos de mucosa de 6 mm o ms son significativos de inflamacin, no
siempre es fcil su interpretacin en la radiografa simple. La presencia de
remodelaciones seas o de destruccin sea corresponde a la presencia de
complicaciones o tumores

En los senos maxilares es frecuente observar la presencia de masas de aspecto


redondeado que no alteran las paredes seas y corresponden habitualmente a
quistes de retencin que no tiene significado clnico ni necesitan tratamiento
Endoscopa nasal: Examen reservado para el Otorrinolaringlogo. Es til para
completar el examen endonasal ya que permite visualizar toda la fosa nasal hasta
la coana. Evala la anatoma, el complejo osteomeatal, el aspecto de la mucosa
nasal, el piso de la nariz y la trompa de Eustaquio. Permite adems tomar muestras
de secrecin del meato medio para identificacin bacteriolgica. Permite la
visualizacin de masas endonasales y sus caractersticas.
TC de cavidades paranasales: permite cuantificar la extensin del compromiso
rinosinusal. Importante mencionar que entre un 15 y 42.5% de personas sin
patologa rinosinusal a los que se realiza una TC por otra razn, tienen un examen
alterado. La TC es especialmente til en la rinosinusitis crnica, sobre todo cuando
la endoscopa es irrelevante y hay una persistencia de los sntomas. Tambin sirve
como parte del estudio previo a una ciruga para definir la anatoma.

MICOSIS DE LAS FOSAS Y SENOS PARANASALES


El aumento de la infecciones micticas en fosas y senos se debe al incremento de
estados de inmunodeficiencia como: SIDA, inmunosupresin secundaria al
tratamiento de enfermedades hematolgicas (leucemias, linfomas) o en pacientes
trasplantados y aumento de susceptibilidad en pacientes diabticos.
Los gneros ms frecuentes son:
Aspergillus
Mucor
Rhizopus
Paracoccidioides

Crytococuss
Blastomyces
Histoplasma
Rhinosporidium

El diagnstico se basa en la sospecha clnica en los pacientes de riesgo, en la clnica


tpica, en las pruebas de imagen (TC) y en la confirmacin histolgica mediante
biopsia.
La TC muestra ocupacin del seno, con calcificaciones en su interior, de forma
caracterstica. La biopsia mostrar tras las tinciones con plata metionina y PAS la
invasin de la mucosa, submucosa y vasos sanguneos.
Existe una forma especialmente frecuente de colonizacin por hongos de la mucosa
sinusal que se estima afecta al 5-10% de la poblacin con sinusitis crnica
denominada sinusitis fngica alrgica. Se presenta en pacientes jvenes en
regiones templadas con alta humedad relativa con sntomas:

Obstruccin nasal
Rinitis alrgica
Rinorrea purulenta


Bent

Descarga de moco postnasal.


y Kuhn basaron su diagnstico en los siguientes criterios:
Presencia de reaccin de hipersensibilidad tipo I
Poliposis nasal
Imagen de TC caracterstica
Identificacin de las hifas fngicas en la biopsia.

RINITIS CRNICA
La rinosinusitis crnica se define por la persistencia de sntomas durante ms de12
semanas o 4 episodios al ao de rinosinusitis aguda recurrente con una duracin de
al menos 10 das cada uno. Adems debe acompaarse de alteraciones
persistentes en el TAC, luego de 4 semanas de tratamiento mdico, sin que haya
tenido una infeccin aguda intercurrente.
La clave de la persistencia de estos sntomas est muchas veces en la zona llamada
"complejo osteomeatal", que es el lugar por donde drenan en el meato medio los
senos frontales, maxilares y etmoides anterior. La presencia de algn obstculo al
drenaje de estas secreciones (masa, plipo, tumor, o cuerpo extrao) puede
favorecer la infeccin.
En la rinosinusitis crnica existen varios hechos que van a participar en la
perpetuacin de este fenmeno, pero fundamentalmente se ha visto que, entre los
hechos ms importantes est el dao local de la mucosa y el fenmeno inflamatorio
en sta, a lo cual se sobre agrega la infeccin.
De acuerdo a estudios reciente de la Clnica Mayo, los hongos estaran jugando un
rol protagnico en la rinosinusitis crnicas, se producira una respuesta inflamatoria
en la mucosa sinusal con una atraccin de gran cantidad de mediadores de la
inflamacin entre ellos los eosinfilos, quienes irrumpiran a travs de la mucosa
para ir a engloblar y eliminar a los hongos.

APOYO DIAGNSTICO

Historia clnica: anlisis de sntomas, evolucin y tratamientos. Como se


mencion anteriormente, los sntomas son los mismos de la Rinosinusitis
Aguda, lo que vara es la evolucin del cuadro. Otro hecho caracterstico es
que despus de un determinado tratamiento puede haber una remisin de los
sntomas; pero frecuentemente stos reaparecen a los 7 das.
Examen ORL completo, endonasal idealmente con endoscopa nasal (rgida y
flexible) que nos va a ayudar en forma significativa a identificar posibles
causas de persistencia de la enfermedad, esta ltima nos puede ayudar en la
obtencin de cultivos del meato medio nasal o nasofibroscopa.
La radiografa de cavidades paranasales no es recomendable en los casos de
rinosinusitis crnica.
El ideal es el TAC de cavidades paranasales con cortes axiales y coronales,

o Las alteraciones tpicas en el TAC de cavidades paranasales en las


rinosinusitis crnica son engrosamiento marcado de la mucosa sinusal
adems del velamiento de las cavidades parcial o total y posibles
alteraciones seas, como reabsorcin o remodelacin sea.

Pruebas complementarias en rinosinusitis


Tcnica
Utilidad
Ecografa
Baja
Transluminacin

Baja

Radiografa simple
Tomografa
computarizada
Resonancia
magntica

Baja
Alta
Alta

Indicaciones
Ninguna,
evolutivo
Ninguna,
evolutivo
Ninguna?
Crnica
o
complicada
Tumores

control
control

aguda

Situaciones en las que es recomendable obtener una muestra para su


estudio microbiolgico
Sinusitis grave
Sinusitis nosocomial
Complicacin local-regional
Mala respuesta al tratamiento antibitico
Ensayos clnicos
Estudios epidemiolgicos

POLIPOSIS NASOSINUSAL

Es una forma especial de rinosinusitis crnica de etiologa desconocida. Sin


embargo se sabe que se asocia a determinadas enfermedades con alteraciones del
sistema mucociliar como: la fibrosis qustica y el S. de Young; y el S. de discinesia
ciliar primaria que cuando se asocia infertilidad masculina y situs inversus
constituye el S. de Kartagener. Otra forma especialmente tendente a la recidiva es
la asociacin de la triada ASA o Enfermedad de Widal (poliposis nasosinusal, asma,
intolerancia al AAS y otros AINES)
Clnicamente se caracteriza por:

Obstruccin nasal

Alteraciones del olfato (anosmia-hiposmia)

Frecuentemente rinorrea.

Su diagnstico se basa en la rinoscopia anterior que revelar la presencia de


plipos en las fosas nasales, la endoscopia nasal (que permite una mejor
visualizacin de las fosas y la entrada a los meatos)
TC que evidenciar la presencia de la ocupacin de los senos afectos y permitir
establecer el grado de evolucin de la enfermedad y decidir y guiar el tratamiento
quirrgico

FORMAS CLNICAS SEGN LA LOCALIZACIN


SINUSITIS MAXILAR.- En las formas agudas se acompaa de cefalea suborbitaria
que irradia a maxilar y a rbita, con algia facial localizada a la presin sobre la
pared anterior del seno maxilar. Rinorrea mucopurulenta que sale a la fosa por
meato medio. En las formas de origen dentario es tpica la rinorrea ftida, por
presencia de grmenes anaerobios.
SINUSITIS ETMOIDAL.- es rara que se presente aislada y suele asociarse a la
sinusitis maxilar. La cefalea se localiza en la raz nasal y en el ngulo interno de la
rbita, siendo dolorosa la presin a dicho nivel. La rinorrea mucopurulenta sale a la
fosa por el meato medio.
SINUSITIS FRONTAL.- la cefalea intensa supraorbitaria suele ser a menudo pulstil.
En ocasiones se acompaa de fotofobia y cierta obnubilacin mental. La rinorrea

mucopurulenta aparece en la fosa por el meato medio. Son muy tpicas las formas
barotraumticas por cambios bruscos de presin (vuelo en avin, inmersiones...)
SINUSITIS ESFENOIDAL.- la cefalea la refiere el paciente localizada a nivel profundo
irradiada a vertex o regin occipital. Son frecuentes las formas crnicas que pasan
desapercibidas por la escasez sintomtica. Su peligrosidad reside en su posible
propagacin hacia estructuras vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y
endocraneales.

RINITIS ALRGICA

Enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasal mediada por IgE alrgeno


especficos con participacin de diversas clulas, citosinas y mediadores.
Sntomas principales desencadenados por la exposicin a alrgenos:
Rinorrea
Obstruccion nasal
Prurito nasal
Estornudos en salva (remiten espontneamente o con tratamiento)
Frecuentemente los pacientes presentan sntomas conjuntivales y de asma. La
mayora de los pacientes tienen sntomas transitorios por las maanas
El diagnostico clnico de rinits alrgica se establece con la presencia de: prurito
nasal y farngeo, estornudos en salva, moco nasal y sntomas conjuntivales.
Interrogar predominio de rinorrea u obstruccin nasal
La Rinorrea es ms comn cuando los sntomas son estacionales y la Obstruccin
nasal se presenta mas en rinitis perene
La Citologa nasal positiva es diagnostica
Las Pruebas cutneas con alrgenos se deben realizar en pacientes con
probable diagnstico de rinitis alrgica persistente moderada/severa y
despus de 3 meses de tratamiento supervisado sin mejora
Pruebas intradrmicas como segundo recurso cuando los resultados por
punciona son dbilmente positivos

CRITERIOS
REFERENCIA

DE

En aquellos casos en que


paciente no mejore en las
siguientes 72 horas de
el tratamiento deber
revisarse y considerarse
modificacin
del
esquema antimicrobiano.
de falta de mejora clnica
considerarse
la
modificacin
del
tratamiento.

el
iniciado
la
En caso
deber

Evaluar al paciente en las siguientes 72 horas de iniciado el tratamiento. La falta de


mejora justifica el cambio del manejo antibitico, utilizando dosis alta o segundo
lnea de tratamiento antimicrobiano.
En la revaloracin a las 72 horas y ante la falta de mejora clnico, es conveniente
que el mdico de primer contacto realice las siguientes acciones:
1. Pacientes de bajo riesgo (para la resistencia antibitica) a quienes se les haya
iniciado una tratamiento antibitico a base de amoxicilina a dosis habitual,
cambiar el esquema a amoxicilina con clavulanato a dosis altas y reevaluar en
las siguientes 48 horas, la falta de mejora justifica la revaloracin por
segundo nivel de atencin.
2. Pacientes de alto riesgo (para la resistencia antibitica) a quienes se les haya
iniciado amoxicilina con clavulanato a dosis altas ameritan cambio a segunda
lnea de tratamiento, si no se cuenta con estos medicamentos en su unidad
de atencin se justifica su envi a segundo nivel de atencin.
Algunos pacientes con evolucin trpida o recurrencia presentan:
Grmenes infrecuentes o
Resistencia a antibiticos
Inmunodeficiencia o
Alteraciones anatmicas
La sinusitis aguda frontal se manifiesta como una cefalea frontal intensa con
aumento de la sensibilidad a este nivel. La diseminacin anterior produce edema
del periostio y osteomielitis que se manifiesta por un aumento del volumen frontal
conocido como tumor de Pott.
Se deber considerar la valoracin oportuna por especialista (NO URGENTE)
otorrinolaringlogo, infecto logo, inmunlogo en casos de:
Aislamiento de grmenes infrecuentes o resistentes
Sospecha de inmunodeficiencia
Sospecha de alergia
Hipersensibilidad al cido acetil saliclico
Se recomienda la valoracin directa del otorrinolaringlogo cuadno el cuadro
sinusal:
Produce perdida de das de escuela o interfiere con la calidad de vida del
paciente (sinusitis aguda, sinusitis crnica).
Cuando hay afectacin de otros rganos blanco (otitis, asma, bronquiectasias,
plipo nasal, bronquitis)
Sinusitis aguda recurrente
Sinusitis crnica o sinusitis micotica.
Sospecha de alteraciones anatmicas.
Referencia a la especialista (no urgente pero expedita)
Se recomienda la referencia la otorrinolaringlogo en casos de pacientes > de 6
aos moderada a severamente enfermos con sospecha de sinusitis frontal o

esfenoidal por el potencial riesgo de diseminacin intracraneal. En una cuadro de


sinusitis aguda los sntomas que ameritan referencia inmediata (urgente) a tercer
nivel de atencin:
Desplazamiento del globo ocular (proptosis)
Visn doble (diplopa)
Oftalmoplejia
Disminucin de la agudeza visual
Cefalea frontal o bilateral severa edema en regin frontal o dolor
Cefalea
Datos neurolgicos que apoyen la sospeche de complicacin intracraneal
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la rinosinusitis son entidades clnicas que pueden dejar
secuelas en la vida del paciente, comprometer gravemente a nios pequeos y
poner en riesgo la vida, por lo que su diagnstico y tratamiento deben ser lo ms
precoces posibles.
La complicacin ms comn de todas es la de tipo orbitario, que es ms frecuente
en pacientes jvenes y nios.
Las complicaciones de la rinosinusitis se pueden clasificar en:
Complicaciones locales
Absceso orbitario
Complicaciones orbitarias
Trombosis del seno cavernoso
Complicaciones intracraneanas
Complicaciones intracraneales
Complicaciones a distancia
Meningitis
Complicaciones locales
Absceso epidural
Mucocele
Absceso subdural
Osteomielitis
Absceso cerebral
Complicaciones orbitarias
Complicaciones a distancia
Celulitis preseptal
Pulmonares
Celulitis orbitaria
Auditivas
Absceso subperistico
Spticas

Mucocele
Ocurre por obstruccin del ostium de drenaje del seno y estn localizados
ms comnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el
esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento
crecimiento (incluso aos), pudiendo causar reabsorcin sea.
Un sntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la rbita o la cavidad
craneana. El mucocele frontal clsicamente puede desplazar el globo ocular
inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un
compromiso infeccioso de la rbita, sistema nervioso central o cavidad
craneana. La evaluacin es habitualmente hecha con TC de cavidades
paranasales, en la que se observa una lesin hipodensa que no capta
contraste a menos que se infecte. El tratamiento incluye el drenaje (externo o
endoscpico) y la obliteracin del seno frontal.
Osteomielitis
Ocurre ms frecuentemente en el seno frontal. La erosin a travs de la tabla
anterior produce la clsica frente de aspecto abombada. Puede formarse una
fstula desde el seno a la piel. El compromiso de la tabla interna puede causar
meningitis, absceso intracraneano o absceso del lbulo frontal.
El trauma, radioterapia y enfermedades debilitantes predisponen a
osteomielitis. Puede ser aguda o crnica. Los grmenes ms comunes son S.
aureus, estreptococos no enteroccicos y anaerobios orales.
Se presenta con dolor fiebre y aumento de volumen frontal. La TC demarca la
extensin de la enfermedad pero puede reflejar tardamente los cambios
seos por una o dos semanas. El cintigrama con tecnecio puede utilizarse
para confirmar el diagnstico y el cintigrama con galio para seguir la
resolucin del cuadro. La osteomielitis del seno frontal puede tratarse con
fresado seo de la zona comprometida mas antibiticos endovenosos por al
menos 6 semanas. Cuando la infeccin no se resuelve, esta indicada la
debridacin de los secuestros seos y la obliteracin del seno frontal.
La osteomielitis del seno maxilar es muy rara debido a que es un seno muy
bien irrigado y sin espacios medulares.
La ostetis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa por que puede
extenderse al endocraneo. En ese caso, la indicacin es el drenaje del seno y
antibiticos endovenosos.
Complicaciones orbitarias
La rbita es la estructura mas comnmente envuelta por extensin de la
rinosinusitis (alrededor de 3% de los pacientes con rinosinusitis). Las paredes
orbitarias y en especial la lmina papircea son particularmente delgadas y
pueden tener frecuentemente dehiscencias seas. La extensin de la
infeccin puede ser por va directa, a travs de los sistemas venosos carentes

de vlvulas o compromiso a travs de arterias o linfticos (raro). Los nios son


especialmente proclives a desarrollar infeccin de la rbita secundaria a
rinosinusitis. El origen ms comn de la infeccin es a partir del seno
etmoidal.

Los signos y sntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de


compromiso orbitario, los que condicionan diferentes pautas de
enfrentamiento clnico. La clasificacin ms ampliamente aceptada que rene
estos elementos es la clasificacin de Chandler
Para precisarla es necesario realizar TC con y sin contraste. Muchos autores
recomiendan el uso de TC cuando hay evidencia clnica de compromiso tras el
septum orbitario, estructura que divide la rbita en un compartimiento
anterior en relacin a los prpados y otro posterior que contiene el globo
ocular, msculos y nervio ptico. Este compromiso retroseptal se manifiesta
por limitacin de la motilidad ocular, deterioro visual o exoftalmo. Tambin se
recomienda el uso de TC cuando no hay mejora con tratamiento antibitico,
sin embargo otros autores piensan que dado que esta patologa puede ser de
curso agresivo en pacientes peditricos, la TC debe ser considerada incluso
cuando la evidencia es slo de compromiso preseptal.
La clasificacin de Chandler incluye:
Celulitis preseptal: hay edema y eritema de los prpados sin compromiso de
las estructuras posteriores al septum orbitario. No hay alteraciones en la
visin o motilidad ocular. La etiologa ms probable es la obstruccin venosa
asociada a inflamacin adyacente a un proceso infeccioso rinosinusal. El
septum orbitario es una pobre barrera para evitar la extensin de una
infeccin en nios menores de 5 aos, de ah la importancia de tener un alto
ndice de sospecha en estos casos.
Celulitis orbitaria: Infeccin difusa de los tejidos blandos de la rbita que
produce quemosis, proptosis, y limitacin del movimiento extraocular. El
deterioro visual ocurre cuando la infeccin progresa. No hay un absceso
conformado.
Absceso subperistico: se produce un absceso entre la lmina papircea y el
periostio orbitario medial (perirbita) La rbita esta a menudo desplazada
inferolateralmente, con otros signos como los de una celulitis orbitaria. Puede
producir disminucin de la agudeza visual y de la motilidad ocular. Puede
romperse hacia la orbita a travs del septum orbitario.
Absceso orbitario:un absceso orbitario a menudo causa deterioro de la
agudeza visual, Proptosis, y oftalmoplejia. La perdida de la agudeza visual y la
oftalmoplejia completa ocurre en un 13% de los casos.
Trombosis del seno cavernoso: esta condicin puede tener compromiso visual,
y cursa con quemosis, proptosis, dolor orbitario, fiebre alta, sepsis, y
postracin. Los elementos ms importantes de este cuadro son el
compromiso bilateral y la gravedad de los sntomas.
Esta clasificacin es importante por que ayuda a escoger un tratamiento y a
definir un pronstico.

Complicaciones intracraneales
Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias. Ocurren en
alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su
extensin ocurre a travs de las venas diploicas que carecen de sistema
valvular, a travs de las venas faciales, dehiscencias congnitas, extensin a
travs de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y
formenes seos.
Meningitis es la complicacin intracraneal ms comn, usualmente debida a
infeccin etmoidal y esfenoidal. El diagnstico se realiza por clnica, puncin
lumbar y TC. Deben usarse altas dosis de antibiticos con buena penetracin
al LCR.
La ciruga de drenaje de las cavidades paranasales (externa o ciruga
endoscpica funcional) puede ser necesaria si la terapia mdica no resulta
exitosa.
Absceso epidural: Segunda complicacin intracraneana ms frecuente. Se
debe usualmente a una extensin de una rinosinusitis con compromiso del
seno frontal, producindose un absceso entre la duramadre y la tabla sea del
crneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos
neurolgicos, requirindose para el diagnstico de una TC con contraste. El
tratamiento incluye antibiticos y drenaje. El seno frontal a menudo es
desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de
ste.
Absceso subdural: es una complicacin rara usualmente debida a sinusitis
frontal y tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con
signos menngeos aunque los signos neurolgicos no son comunes. El
diagnstico se realiza con TC con contraste y su tratamiento incluye
antibiticos endovenosos y drenaje neuroquirrgico.
Absceso cerebral: Usualmente ocurre por extensin de una tromboflebitis
desde un foco etmoidal. El lbulo frontal es el ms comnmente afectado. Los
sntomas incluyen cefalea intensa y cambios del comportamiento. Los
patgenos ms comunes son anaerobios S. aureus y estreptococos aerbicos.
El diagnstico es hecho con TC y para el tratamiento se requiere de drenaje
neuroquirrgico.. Mortalidad de 20 a 30%.
Los agentes causales son los tpicos grmenes de la rinosinusitis de base.
(S.pneumoniae, H influenzae, M catharralis, S pyogenes). S aureus es mas
frecuentemente visto en infecciones crnicas, en el nio mayor.
Distintos esquemas antibiticos han sido propuestos, entre ellos, una
cefalosporina de tercera generacin que pase la barrera hematoenceflica
ms metronidazol. Algunos pacientes pueden tener incrementos en la presin
intracraneana.

TRATAMIENTO

RINOSINUSITIS AGUDA
Tratamiento
En general es mdico y en algunas ocasiones se realiza un drenaje. El objetivo
del tratamiento es controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar
el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y detener el ciclo hacia la
rinosinusitis crnica.
Tratamiento mdico:
Antibiticos: La duracin del tratamiento es variable, de 10 a 14 das (de
preferencia 14 das si los sntomas son muy importantes). El antimicrobiano
de eleccin el la amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios
fraccionado cada 8 horas. En los adultos se recomienda 750 mg. cada 8
horas.El antimicrobiano de segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o
cefuroximo.
En general los macrlidos no tienen buenos resultados en esta patologa.
Tambin se pueden utilizar como segunda o tercera lnea quinolonas.

Descongestionantes tpicos: Oximetazolina (slo por 5 das para evitar


efecto rebote)

Descongestionantes orales: En el caso de pacientes muy congestionados,


y asociados a algn antialrgico si existen antecedentes atpicos (recordar
los efectos adversos de estos medicamentos en los nios y pacientes
hipertensos).

Mucolticos , antialrgicos y corticoides tpicos


Puncin de seno maxilar
Se plantea en pacientes muy comprometidos o en pacientes con una
pansinusitis muy aguda para obtener alivio importante del punto de vista
sintomtico. En general se utiliza poco en rinosinusitis aguda. Puede ser una
herramienta muy til en caso de que se necesite un anlisis bacteriolgico de
la secrecin.

RINOSINUSITIS CRNICA
Tratamiento:
Puede ser mdico y/o quirrgico. Los objetivos del tratamiento mdico son:
controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje,
mantener la permeabilidad del ostium y romper el ciclo que conduce a la
cronicidad. Se incluyen como herramientas teraputicas los medicamentos y
los procedimientos:
1. Antimicrobianos: Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se
utilizan
de

De amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duracin. Se utiliza de preferencia


amoxicilina + cido clavulnico, cefuroximo, clindamicina, ciprofloxacino,
cloramfenicol, amoxicilina + metronidazol

2. Descongestionantes orales: Tendran indicacin en la etapa ms inicial.


Ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la ventilacin y
drenaje del seno, pero a su vez la vasocontriccin disminuye el movimiento
ciliar y la llegada de antibitico a la mucosa.

3. Descongestionantes tpicos: Son un excelente coadyuvante en el


tratamiento, rara vez tienen efecto sistmico. Se utiliza oximetazolina por 5
das y en casos severos por 7 das.

4. Corticoides orales: Reducen la inflamacin y el edema. Se puede partir con


una dosis de 40mg de prednisona por 5 das y luego disminuirla
progresivamente, por 15 a 20 das segn cada caso.

5. Corticoides tpicos: Reducen inflamacin y edema. Por ejemplo:


mometasona, fluticasona.

6. Mucolticos: Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad


del ostium.

7. Antialrgicos: En los casos en que la rinitis alrgica sea la patologa de base.

8. Lavados nasales: Muy tiles en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales
libres, actuaran como descongestionante tpico. Se puede usar suero
fisiolgico o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se
puede instilar con jeringa. Es importante recordar que en hipertensos se debe
usar agua sin sal.

9. Puncin de seno maxilar: Aclara el diagnstico en algunos casos, permite


obtener muestras para cultivo, lavar el seno, poner antibiticos. Debe ser
realizada por el especialista.

ALGORITMO
Tratamiento mdico por un mes, luego reevaluar
Si el paciente refiere mejora clnica -----> TAC cavidades paranasales 1 a 2
semanas despus.
Si hay regresin total se suspende tratamiento y se controla posteriormente,
idealmente se debiera documentar esta mejora con un nuevo TAC de senos
paranasales.
Si la regresin es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o
con uno nuevo o se puede realizar una endoscopa con toma de cultivo, o,
realizar una puncin del seno para identificar el germen, lavar el seno e
instilar un antibitico local.
Si no hay regresin se puede insistir en el tratamiento mdico con un cambio
de antimicrobiano y una puncin del seno maxilar o ir a ciruga.

Adems se recomienda los casos en que no se encuentran factores claros que


esten perpetuando la inflamacin e infeccin, pedir estudio inmunolgico y
buscar fibrosis qustica antes de decidir ciruga.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Los objetivos de la ciruga endoscpica funcional son: recuperar la fisiologa
nasal, desobstruir el ostium de drenaje y mejorar la ventilacin de los senos,
ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma.
El tratamiento quirrgico se realiza actualmente por va endonasal en la
mayora de los casos, de preferencia por va endoscpica.
En general en nios se utiliza la adenoidectoma previa a la realizacin de
esta tcnica y la conducta quirrgica es ms conservadora.

RINOSINUSITIS EN NIOS

Cuadro infeccioso de las vas altas mayor a 10 das sin mejora o cuadro
empeorado marcadamente tras unos das de menor clnica. En nios menores
a 8 aos su frecuencia se debe a la inmadurez fisiolgica del sistema inmune.
Tiene una consideracin especial debido a que, aunque las celdas etmoidales
estn presentes desde el nacimiento, son pequeas antes de los 2 aos y su
desarrollo comienza a partir de los 6-8 aos. Los senos maxilares comienzan
su neumatizacin hacia los 18 meses, aumentando su tamao a expensas del
espacio dejado por los grmenes dentarios, no completando su tamao
definitivo hasta la erupcin de todos los dientes permanentes. Asimismo, los
senos frontales no estn presentes en el momento del nacimiento y se
desarrollan a partir de las celdas etmoidales ms anteriores a partir de los 2
hasta los 7-8 aos, no alcanzando su tamao completo hasta la adolescencia,
sin embargo un 15% de la poblacin presenta agenesia de los senos frontales.
Los senos esfenoidales se desarrollan despus del nacimiento y se
neumatizan a los 5 aos.
EPIDEMIOLOGA
La asistencia a guarderas y el tabaquismo pasivo se asocian a una mayor
incidencia de procesos infecciosos de las vas respiratorias altas. En los
cuadros recidivantes debe considerarse la existencia de inmunodeficiencias,
tanto primarias como secundarias, ms all de la meramente fisiolgica,
cuadros de discinesia ciliar primaria, fibrosis qustica y la presencia de reflujo
extraesofgico. Su incidencia disminuye a partir de los 7 aos.
SINTOMATOLOGA
La presentacin comn de los sntomas debe ser superior a 10-14 das e
incluye:
Rinorrea purulenta
Bloqueo nasal
Tos

Descarga posterior
Aliento ftido
Cefalea
Cambios de comportamiento
Nios mayores de 4 aos refieren verbalmente la sensacin de cefalea, por
debajo de esa edad la presencia de este sntoma es sugerida por gestos.

En su presentacin severa el cuadro clnico se caracteriza por:


Fiebre > 39 C (con pobre respuesta a antipirtico)
Descarga nasal purulenta asociada a tos
Cefalea
Dolor facial: arriba de los ojos y en el entrecejo
Edema facial
Hipersensibilidad en los senos

CLASIFICACIN
Aunque existen muchos criterios para su clasificacin, se debe tomar en
cuenta en base a su evolucin a travs del tiempo, clasificndose en aguda y
crnica.

La rinosinusitis aguda es la ms prevalente, en su diagnstico se han de tener


en cuenta:
Dos o ms criterios mayores
Un criterio mayor y dos o ms menores
Un criterio mayor y rinorrea purulenta a la exploracin

La rinosinusitis crnica en nios se define como la presencia de dos o ms


sntomas, uno de los cuales ha de ser la obstruccin o rinorrea asociado a
dolor facial, prdida de olfato, tos, fiebre, cefalea y/o halitosis, que perdure
por ms de 12 semanas.
EXPLORACIN FSICA
El examen se ve dificultado por la falta de colaboracin, especialmente
manifiesta en caso de enfermedad. Con el otoscopio debe explorarse
adecuadamente las fosas nasales, descartando la presencia de plipos,
inspeccionar los cornetes y apreciar las caractersticas de la rinorrea.

Los hallazgos fsicos son similares en los pacientes con rinosinusitis viral no
complicada y en la rinosinusitis aguda bacteriana. En ambos casos el examen
de la mucosa nasal puede mostrar eritema leve, edema, descarga muco
purulenta, dolor facial (inusual en lactantes), hipersensibilidad sobre los senos
paranasales (raro en los lactantes), dolor unilateral reproducible en la
percusin o a la digito presin sobre el cuerpo del seno frontal o maxilar, y
edema peri orbitario.
Asimismo, aunque deben explorarse adecuadamente la faringe, las
membranas timpnicas y los ganglios linfticos cervicales, usualmente stos
no contribuyen al diagnstico de sinusitis bacteriana aguda. El examen del
odo medio en nios con sospecha de sinusitis aguda frecuentemente puede
revelar otitis media serosa y asociarse con disfuncin de la trompa de
Eustaquio.
DIAGNSTICO
La puncin y/o aspirado tiene como objetivo la visualizacin directa del
contenido y caractersticas del antro maxilar, permite tomar cultivos para
guiar el tratamiento antimicrobiano. El cultivo de secrecin de los senos
paranasales obtenida por puncin se considera el estndar de oro para el
diagnstico de rinosinusitis aguda bacteriana; para confirmar su presencia se
requiere la recuperacin de 104 unidades-formadoras de colonias/mLI de
la(s) cavidad(es) paranasales.
La endoscopia nasal se recomienda por algunos autores como parte de la
exploracin clnica ante la sospecha de rinosinusitis. Permite el examen
acucioso del meato medio y la visualizacin del drenaje muco purulento del
meato medio. Sin embargo, no existen estudios que sustenten su valor
diagnstico.
La Rx tiene escasa utilidad, especialmente en los nios menores de 5 aos, ya
que por debajo de esa edad el hallazgo de una ocupacin de los senos ocurre
casi con igual frecuencia en nios aparentemente sanos que en el curso de
una infeccin viral o una rinosinusitis aguda.
La TC es la prueba de referencia, pero slo est estrictamente indicada en los
casos graves al tratamiento mdico apropiado o ante el desarrollo de
complicaciones. En la primera situacin es importante que la TC se realice
despus de completado un tratamiento ptimo con el objeto de evaluar las
posibles lesiones obstructivas permanentes del complejo osteomeatal sin las
interferencias transitorias motivadas por el edema de la mucosa adyacente y
el fluido sinusal.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento antibitico de la rinosinusitis aguda
bacteriana es acortar la evolucin de la enfermedad y disminuir el riesgo de
complicaciones supurativas. El tiempo recomendado de la duracin del
tratamiento antibitico es de 10 a 14 das. La falla del tratamiento con

amoxicilina es habitualmente por la presencia de M. catarralis, H. influenzas


resistentes a amoxicilina o S. pneumoniae resistente a penicilina debido a un
antecedente previo de tratamiento con amoxicilina
El cido clavulnico es activo contra M. catarralis y H. influenzas resistente a
la amoxicilina. En nios por pobre tolerancia oral se puede requerir
tratamientos cortos por va parenteral. La gua de prctica clnica para el
manejo de la rinosinusitis bacteriana de la Academia Americana de Pediatra
recomienda dos dosis de 45-90 mg/Kg./da de amoxicilina o amoxicilina
clavulanato.
La gua de prctica clnica del Centro Mdico de Cincinnati recomienda
amoxicilina o amoxicilina clavulanato 80-90 mg/Kg./da en dos dosis para el
tratamiento de primera lnea de la sinusitis bacteriana aguda en los nios.
En pacientes con sinusitis aguda bacteriana de bajo riesgo, se recomienda
amoxicilina o amoxicilina-clavulanato 45 MG/Kg./da en dos dosis por 10 a 14
das.
En pacientes con sinusitis aguda bacteriana de alto riesgo, se recomienda
amoxicilinaclavulanato 80-90 MG/Kg./da en dos dosis por 10 a 14 das.
Las duchas nasales y los descongestionantes orales pueden mejorar la
evolucin de la sinusitis, aunque no existen datos firmes acerca de su
eficacia. Los corticosteroides tpicos son definitivamente tiles, pero su
utilizacin por debajo de los 4 aos no ha sido aprobada. La utilizacin de la
vacuna antineumoccica ha obtenido resultados variables.

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