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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

I. CONCEPTO
El traumatismo craneoenceflico (TCE) o traumatismo encfalo craneano (TEC) es la
alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de
una fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo. El TEC es
una lesin anatmica o funcional del cuero cabelludo, el crneo, las meninges o el
cerebro producida por una fuerza contundente. El TCE representa un grave problema
de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin
contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas. .
II. EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial, el TCE es la causa principal del amplio nmero de aos de vida
potencialmente perdidos. En pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo los
vehculos a motor son la primera causa de TCE en personas jvenes particularmente.
Las cadas son la principal causa de TCE en personas mayores a 65 aos.
Aunque la incidencia vara con las diferentes reas geogrficas se estima que alrededor
de 200 personas sufren TCE por cada 100,000 habitantes. La incidencia predomina en
hombres (en relacin 3:2 contra mujeres) debido a los diferentes roles y conducta social
de uno y otro sexo. El grupo de edad ms predispuesto al trastorno se sita entre 15 y
los 30 aos, razn por la cual genera enormes prdidas en aos potenciales de vida.
Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y 10-15 graves lo que
conlleva altos costes econmicos y sociales.
El consumo de alcohol y de frmacos psicoactivos contribuyen en la gnesis del TEC
severo entre 38 y 70 % de los casos respectivamente
Ms del 50% de los TCE presentan traumatismos asociados en otra regin corporal. A
estos pacientes se les conoce como pacientes politraumatizados. Por su evolucin
clnica debe tenerse presente que el 5% de los traumatismos puede presentar una lesin
raquimedular cervical (un dao en la mdula espinal).

III. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes del TEC son: accidentes de trnsito, cadas o
precipitaciones, accidentes deportivos, accidentes de trabajo, agresin directa o por
arma de fuego. En los nios son ms frecuentes las cadas. En EEUU se estima que
uno de cada siete vctimas de TEC muere antes de recibir atencin mdica y del resto
la mortalidad es de 10 % para los casos de trauma moderado y de 30 % en trauma
severo. La presencia del TEC aun de baja intensidad puede contribuir a elevar la
mortalidad de los pacientes con trauma en otras reas.
IV. PATOGENIA
Al producirse el impacto traumtico, se produce una sacudida vibratoria de diversa
amplitud y como consecuencia se produce edema cerebral y desplazamiento de los
tejidos blandos contra las estructuras duras del crneo desplazando lquido
cefalorraqudeo, sangre venosa hasta un lmite impuesto por el crneo en lo que se ha
denominado hipertensin intracraneal.
A nivel de la neurona se produce despolarizacin, alteraciones electrolticas, del
metabolismo celular, vasoparlisis y hemorragias de diverso grado. Como consecuencia
de estos factores se compromete la conciencia, mostrando clnicamente los siguientes
estadios:
1. Lucido: El paciente esta, alerta, orientado en tiempo espacio y persona.
2. Obnubilado: Tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar est confuso con
desorientacin temporal y/o espacial, falta de nocin de peligro; puede acompaarse de
delirio, transtorno de la ideacin y clculos matemticos elementales.
3. Sopor: Su estado natural es el sueo, despierta frente a estmulos de distinta
intensidad (verbal = sopor superficial, dolor = sopor profundo) con periodos de excitacin
psico-motora: donde se observa gran actividad psquica y motora intil
4. Coma: inconsciencia total resistente a los estmulos externos, incapacidad absoluta
de despertar.
Los estados de conciencia se van recuperando sin un tiempo preestablecido, cualquier
alteracin en el orden nos indica una complicacin, que es necesario investigar.
Anatoma patolgica: Las lesiones estructurales sobre el cerebro son diversas, las que
se pueden agrupar en tres:
1. Tumefaccin cerebral: Fase benigna, se caracteriza por el acumulo de lquido
intracelular, moderada cromatolosis (reversible).
2. Edema cerebral: Fase ms avanzada, existe acumulo de lquido intra y extracelular,
mxima distensin a nivel de los espacios pericelulares y perivasculares, moderada de
generacin de la fibra nerviosa y cromotolisis (parcialmente reversible)
3. Licuefaccin cerebral: Caracterizado por graves procesos degenerativos, muerte
celular, degeneracin walleriana de las fibras nerviosas, focos de necrosis y
hemorragias (irreversible).

V. HISTORIA CLNICA
Deben consignarse: fecha, hora, donde, como, causas y circunstancias del accidente.
Adems si hubo prdida de conciencia, tiempo de amnesia, estado neurolgico del
paciente cuando fue encontrado, presencia de cefaleas y vmitos, si hubo consumo de
alcohol o drogas.
Examen neurolgico inicial
El primer examen clnico neurolgico, es de gran trascendencia, porque sirve de patrn
y permite evolucionar tanto favorable o desfavorablemente.
Como signos y sntomas principales que conforman sndromes tenemos:
1. Sndrome de conciencia: Lucido, obnubilado, sopor coma. Su evaluacin diaria se
har usando la escala de coma de Glasgow.

2. Sndrome de hipertensin endocraneana: Cefalea global, vmitos explosivos,


congestin papilar
3. Sndrome de insuficiencia circulatoria cerebral: Disminucin de la visin, mareos,
vrtigos, cefaleas, etc.
4. Sndrome de dficit de las funciones enceflicas superiores: Disminucin de
memoria, inteligencia, atencin.
5. Evidencia de lesiones: Laceracin, heridas y avulsiones.

6. Otolicuorrea, otorragia y hematoma post-auricular: Se ven en fracturas de fosa


media con trayecto por la base del peasco.
7. Rinolicuorrea y equimosis palpebral: Se observa en fracturas del piso anterior de
la base de crneo.
8. Pupilas: Tamao, simetra y reflejo fotomotor.
9. Movimientos oculares: Reflejos oculoceflicos.
10. Funcin motora. Paresias, plejias.
11. Alteraciones de las funciones vitales: Bradicardia, hipertensin arterial, ritmo
respiratorio lento, Cheyne Stokes.
12. Signos de shock. Hipotensin, taquicardia.
13. Sndrome meningeo: Caracterizado por rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski
positivos.
14. Parlisis de pares craneales: Va piramidal, nervios espinales, nervios de la va
vegetativa (leo paraltico, paresia vesical, bronquial), etc.
VI. TIPOS DE LESIONES:
Lesiones primarias: focales como contusiones extracraneales (chichones) cfalo
hematomas, hematomas epidurales, subdurales, contusiones cerebrales, hundimientos
craneales. Lesiones difusas como Dao axonal difuso y policontusiones cerebrales.
Lesiones secundarias: Son adicionales a la lesin inicial y son prevenibles. Pueden
ocurrir en el lugar del accidente, durante su transporte o en el servicio de emergencia.
Entre los principales estn la hipotensin arterial, la hipoxia, la hipertermia, la hipo o
hipercarbia, las convulsiones y la hiperglicemia.
La hipotensin arterial incrementa al doble la mortalidad de estos pacientes. Una
oxigenacin adecuada del parnquima cerebral requiere de una buena presin de
perfusin y saturacin de oxgeno en la sangre. la incidencia de dao isqumico
secundario es de aproximadamente un 15% en pacientes comatosos por trauma
craneal.
La hiperglicemia es una respuesta al stress. Potencia el dao isqumico entregando
glucosa en anaerobiosis, elevando as el lactato intracerebral y con ello la acidosis con
lo cual aumenta el dao cerebral.
La hipertermia eleva el metabolismo cerebral y por lo tanto el volumen circulante
cerebral y la PIC por ello es importante mantener al paciente a 37 C o menos.
Complicaciones tardas: Secuelas invalidantes como epilepsia tarda, demencia,
parlisis permanentes, hidrocefalia, etc.

VII. CLASIFICACIN
El traumatismo craneoenceflico se clasifica segn Gennarelli en leve, moderado o
severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a travs de la escala de coma
de Glasgow valorada durante la evaluacin inicial de la vctima
Leve
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una prdida de la
conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de
cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de
que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria
pasajeras.
Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden
necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor
probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes
tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se
refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las
caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.
Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede
abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo
general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada
(TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes
requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas
urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin

neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es


prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con
TCE grave no sobrevive ms de un ao.
Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en sndrome
del segundo impacto que se observa sobre todo en nios y adolescentes. Se ha
asociado significativamente con resultados clnicos peores.

VIII. TRATAMIENTO DEL TEC


El traslado del paciente debe evitar una complicacin neurolgica a causa de una lesin
no diagnosticada, alrededor de un 7 a 11% de los TEC se asocia a luxacin o fractura
de la columna vertebral, principalmente la columna cervical.
TEC leve:
Hay un pequeo porcentaje de pacientes con TEC leve (Glasgow de 13 a 15) que puede
desarrollar hipertensin intracraneal.
En el caso de pacientes que presenten un TEC con Glasgow 15, sin prdida de
conciencia, ni amnesia post traumtica, sin cefalea holocraneana ni vmitos se indica
alta con indicaciones luego de un periodo de observacin de 2 horas, periodo en el que
se probara tolerancia oral. Si hay estigmas de lesin en cuero cabelludo es til una
radiografa de crneo para determinar fracturas.
Pacientes con Glasgow 15 con prdida de conciencia, amnesia post traumtica, cefalea
holocraneana intensa asociada a vmitos, se le solicita TAC cerebral y observacin por
12- 24 horas.
Pacientes con Glasgow 14: se les solicita TAC cerebral y observacin por 24 horas.
Si los pacientes tienen alguno de los siguientes factores de riesgo: Trastorno de
coagulacin o con tratamiento anticoagulante, edad mayor de 70 aos o menor de 5
aos, ingesta de alcohol o drogas o tratamiento neuroquirrgico anterior, deben
permanecer en observacin de 12 a 24 horas. Si presentaran algn estigma de
hipertensin intracraneal se les solicitara una TAC cerebral.
Si la evolucin es satisfactorio se proceder a su alta con la recomendacin que siga en
reposo domiciliario y ante cualquier compromiso de consciencia regresar a emergencia,
caso contrario acudira al consulta externa dentro de 4 das.
Tratamiento medicamentoso: Esta basado en tratamiento sintomtico: analgsicos,
antiemticos y otros. No usar hipnticos.

TEC moderado
Son los que presentan escala de Glasgow entre 9 y 13.Esta indicado una TAC Cerebral
y observacin en emergencia por 24 horas. Adems exmenes de laboratorio (grupo
sanguineo , Rh, hemograma, hemoglobina, hematocrito glicemia creatinina, examen de
orina). En este periodo se controlar funciones vitales, biolgicas y examen neurolgico
en particular (estado de conciencia, valoracin de la escala de Glasgow, signos
neurolgicos focales, etc) cada 2 horas. Repetir la TAC si hay deterioro neurolgico. Es
importante el tratamiento del edema cerebral con el uso de diurticos osmticas: manitol
EV a la dosis de 0.25 gr.a 1 gr pr k.p. 24 horas cada 4 horas.
Otros medicamentos indicados son : antibioticos, protectores gstricos, analgsicos,
anticonvulsivantes, sedantes, etc.
TEC grave
Son aquellos con escala de Glasgow 8 o menos y se realizan los procedimientos de
emergencia de preferencia en una unidad de Shock trauma.
Medidas terapeticas
Elevar la cabeza a unos 30.- optimiza el retorno venoso por las yugulares, mejorando
la hipertensin intracraneal.
Lo primero es recordar el A-B-C del trauma: Va area (Airway), respiracin (Breathing),
circulacin (Circulation).
Debe hacerse adems un examen completo del paciente y un examen neurolgico
mnimo que consta de evaluacin de las pupilas, del estado de conciencia, clasificacin
en la escala de Glasgow, evaluacin de posible dficit motor y evaluacin de reflejos.
La TAC cerebral de urgencia determinar si es un TEC complicado con una lesin
intracraneal de solucin quirrgica. Si no fuera as el paciente debe ser hospitalizado en
una unidad de cuidados intensivos para monitorizacin neurolgica y hemodinmica .
El manejo neurointensivo ( Unidad de cuidados intensivos - UCI) prioriza el control de
hipertensin intracraneal y su monitorizacin puede hacerse en pacientes con Glasgow
menor o igual a 8.
El manitol es la piedra angular del tratamiento en el TEC su infussin dertermina un
aumento de la presin osmtica y por lo tanto movilizacin de lquido intersticial hacia el
espacio intravascular disminuyendo el edema cerebral. Debe ser retirado en varios das
a fin de evitar un efecto rebote que deteriora nuevamente el sensorio del paciente. Su
empleo a largo plazo provoca alteraciones electrolticas. Se esta utilizando tambin las
soluciones hipertnicas con buenos resultados, se requiere sin embargo de un estricto
control de electrolitos en suero. Es ideal para pacientes hipotensos.
El tratamiento de la PIC incluye sedacin, analgesia y ocasionalmente otras mediadas
terapeuticas como la hiperventilacin y el coma barbiturico. Mediante la hiperventilacin
se tendr un menor volumen circulante cerebral por la vasoconstriccin que se provoca
la disminucin de PCO2. Una vasoconstriccin excesiva puede llevar a hipoxia. Los
valores de PCO2 no deben ser menores de 25 mmHg.
El coma barbiturico consiste en la administracin de barbitricos hasta llevar a un estado
de coma, para lo cual es necesario un monitor de PIC y un registro
electroencefalogrfico para determinar la supresin de la actividad cortical cerebral. Con
estas medidas se disminuye el metabolismo cerebral, el volumen circulante cerebral y

por tanto la PIC. Las complicaciones asociadas a su uso son la disminucin del gasto
cardiaco y la hipotensin. Su retiro debe ser 24 a 48 hrs. luego de alcanzar una PIC
normal.
Otras medidas terapeuticas:
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria, riesgo de tromboembolia, balance
hidrosalino,
antibiticos,
protectores
gstricos,
analgsicos,
sedantes,
anticonvulsivantes etc.
Nutricin. Al ser el trauma craneal hipercatablico se requiere iniciar la alimentacin
enteral o parenteral a la brevedad a fin de prevenir la emaciacin.(una de las causas de
muerte en estos pacientes es la desnutricin.)
Movilizacin y Medicina Fsica.- Precoz para evitar las escaras de decbito y mejorar la
ventilacin pulmonar.
Evitar y prevenir las lesiones secundarias. Mantener una ventilacin adecuada ya sea
con un tubo de Mayo, intubacin o traqueotomia. Es importante que la saturacin de
oxgeno que reciba el paciente sea mayor a 95%. Pacientes que presenten deterioro de
conciencia, o signos de focalizacin con disminucin de ms de 2 puntos en la escala
de Glasgow deben ser objeto de una TAC cerebral de control para evidenciar
crecimiento o nuevas lesiones susceptibles de tratamiento quirrgico.

IX.

MANEJO QUIRRGICO DEL TEC


Las complicaciones inmediatas o de primeros dias, son el edema cerebral solo o
asociado a hematomas o hemorragias epidurales, hematomas subdurales agudos,
hematomas intracerebrales. estas lesiones incrementan la PIC y cuando tienen efecto
de masa, provocan herniacin cerebral con deterioro neurologico clnico lo que
demandar una inmediata solucin quirurgica.

Hematoma Epidural: Frente a un paciente con un TEC aparentemente leve y que


recupera la conciencia y que en 2- 3 horas presenta cefalea, vmitos y entra en sopor o
en coma (espacio libre de petit), y que presenta signos neurologicos focales, como
hemiparesia, hemiplejia, anisocoria. debemmos sospechar que se trata de una
hemorragia aguda (hematoma epidural); la acumulacin de sangre produce compresin
sobre un hemisferio y sucesivamente, desplazamiento de la lnea media, herniacin y
compromiso de la formacin reticular que se expresan clinicamente en compromiso de
conciencia.
La causa es la ruptura de la arteria menngea media, o la meningea anterior o posterior;
la primera es la mas ferecuente, porque generalmente su recorrido esta contenido
dentro del hueso temporal y una fractura a dicho nivel la rasga.
La actitud quirrgica ser precoz y rpida. Consiste en una craneotoma, evacuacin del
hematoma y coagulacin de la arteria sangrante; si la ciruga es temprana, el
compromiso del cerebral es escaso, la recuperacin es rpida.

Hematoma subdural.-Generalmente se trata de un TEC moderado o grave y puede


originarse por lesin de arteria cortical importante que sangre al espacio subdural, o
ruptura de las venas puente que van desde la corteza hacia el seno longitudinal superior,
ante desplazamientos de golpe y contragolpe del cerebro dentro del espacio subdural.
El hematoma subdural de origen venoso es de evolucin lenta, mas frecuente en
ancianos por la atrofia cerebral. El traumatismo que lo produce suele ser irrelevante por
las pocas molestias que ocasiona en ese momento. Sin embargo, tiempo despus el
paciente se queja de cefalea persistente y progresiva, dficit neurolgico, vmitos,
transtornos psiquicos, inclusive sopor y coma; lo que se traduce en una coleccin de
sangre que ha crecido lentamente hasta provocar un efecto de masa denominado
hematoma subdural crnico y que se diagnostica con una TAC cerebral. El
tratamiento es una trepano puncin con drenaje del hematoma, ocasionalmente se
ampliar a una craneotoma. El pronstico post operatorio en general es bueno.

Cuando el hematoma es de origen arterial por ruptura o laceracin de vasos corticales


cerebrales se denomina hematoma subdural agudo. En estos casos la evolucin es
rpida con deterioro del sensoorio y de pronstico reservado . Casi siempre esta
asociado a contusiones cerebrales.

El tratamiento consiste en una craneotoma amplia para evacuar el hematoma y en el


caso de edema cerebral severo una gran craniectoma descompresiva con conservacin
de la plaqueta sea en la pared abdominal.

Contusin cerebral.- Son lesiones hemorragicas heterogeneas y confluyentes en el


parenquima cerebral con gran edema cerebral secundarias a un TEC. Son de curso
evolutivo de forma aguda o con los dias expresandose en un deterioro neurolgico.
Usualmente se ubican en el en el lado contralateral a la zona de impacto. De acuerdo
al tamao, al efecto de masa y el cuadro clnico el tratamiento puede ser mdico o
quirrgico. Si es quirrgico; se practicara una craneotoma que permita evacuar el rea
cerebral contundida. Si es una lesin con gran efecto de masa por el edema
circundante; una gran craniectoma descompresiva con conservacin de la plaqueta
sea en la pared abdominal. El pronstico es bueno en las contusiones pequeas. En
los casos quirrgicos el pronstico est relacionado con la oportunidad quirrgica a
tiempo y la extensin de la lesin.

Craniectoma descompresiva.- Es una medida extrema que consiste en retirar parte


del crneo para dar espacio al cerebro con edema severo y gran efecto de masa, que
de otra manera comprimira el tronco cerebral con pronstico ominoso para el paciente.
Muchas veces es una medida salvadora.