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Gua de Prctica Clnica

sobre la Atencin Integral


a las Personas con
Enfermedad de Alzheimer
y otras Demencias

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

Gua de Prctica Clnica


sobre la Atencin Integral
a las Personas con
Enfermedad de Alzheimer
y otras Demencias

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento
ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.

Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin


NIPO: en tramitacin
Depsito Legal: B. 34.475-2011

Esta GPC ha sido nanciada mediante el convenio suscrito por el Instituto de


Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin,
y la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS, antes Agncia
dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques, AATRM) de Catalua, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.

Esta gua debe citarse:


Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la atencin integral a las personas con enfermedad de Alzheimer
y otras demencias. Gua de Prctica Clnica sobre la atencin integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y
otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut de Catalua; 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AIAQS
Nm. 2009/07

ndice
Presentacin

Autora y colaboraciones

11

Preguntas para responder

19

Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

27

Recomendaciones de la GPC

29

1.

Introduccin

61

2.

Alcance y objetivos

65

3.

Metodologa

69

4.

Denicin y clasicacin de las demencias

71

5.

Fisiopatologa y factores de riesgo de las demencias

87

6.

Prevencin de las demencias

105

7.

Estudio gentico en demencias

111

8.

Diagnstico de las demencias

117

9.

Actuaciones de los diferentes niveles asistenciales

139

10. Tratamiento de la demencia

163

11. El cuidador de la persona afectada de demencia

263

12. Demencia de inicio precoz o presenil

287

13. tica y aspectos legales en las demencias

297

14. Atencin a la persona con demencia avanzada y en la etapa nal de la vida

353

15. Divulgacin, formacin e investigacin en la atencin a las personas con demencia 383
16. Difusin e implementacin

393

Anexos

399

Anexo 1. Material clnico


Anexo 2. Informacin para pacientes
Anexo 3. Glosario
Anexo 4. Abreviaturas
Anexo 5. Conicto de inters
Anexo 6. Aspectos metodolgicos
Bibliografa

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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Presentacin
La informacin cientca es hoy en da ms accesible que nunca, sin embargo, el gran
volumen de informacin requiere el uso de herramientas dirigidas al apoyo de la toma de
decisiones clnicas adecuadas, ecientes y seguras, y de profesionales con conocimientos y
habilidades actualizados. Las guas de prctica clnica (GPC) dan respuesta a las preguntas
ms relevantes que se pueden realizar frente a un enfermo con una patologa concreta, y
presentan la evidencia cientca en forma de recomendaciones graduadas segn la calidad
de los estudios que las apoyan.
La Agencia de Calidad apoya la elaboracin, difusin y utilizacin de las GPC, consciente de que facilitan a diario la toma de decisiones clnicas y que son una herramienta
para mejorar los resultados en salud a la vez que vela para que las GPC elaboradas en
Espaa sean de calidad.
En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) cre
el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto nal la mejora en la toma de decisiones
clnicas basadas en la evidencia cientca, a travs de actividades de formacin y de la
conguracin de un registro de GPC en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuaSalud
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comit
cientco, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet.
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del SNS
elabor el Plan de Calidad para el SNS, que se despliega en 12 estrategias. El propsito de
este plan es incrementar la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la
atencin sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.
La estrategia dcima del plan se dirige a la Mejora de la Prctica Clnica e incluye
entre sus objetivos la disminucin de la variabilidad de la prctica clnica y el fomento de
la elaboracin y el uso de GPC. GuaSalud, en lo que respecta a la creacin de un registro, la
formacin y la asesora, y el programa de elaboracin de GPC, en la creacin de nuevas
guas, estn dando respuesta a los objetivos planteados en el Plan de Calidad.
Desde el ao 2006 se han abordado, con la participacin de las sociedades cientcas
implicadas, GPC como sta sobre la atencin integral a las personas con enfermedad de
Alzheimer y otras demencias, que hoy se presenta.
La demencia es un sndrome clnico caracterizado por un deterioro adquirido que
afecta a ms de un dominio cognitivo, que representa un declinar respecto a un nivel previo y que es lo bastante grave como para afectar al funcionamiento personal y social.
Dado el incremento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la
poblacin en los pases occidentales, la demencia representa un enorme reto para los sistemas de salud pblicos de esas sociedades.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

El impacto de la demencia se produce directamente sobre el paciente, pero tambin


tiene una gran repercusin sobre el entorno social al que afecta en aspectos relevantes,
en lo afectivo, emocional, de organizacin, de cambio de roles, as como en los aspectos
econmicos. En este sentido la demencia es un problema de todas y todos y debe ser abordada como una verdadera enfermedad de la familia y, en suma, como una enfermedad de
la sociedad.
La atencin a las personas con demencia y a sus familiares exige un abordaje multidisciplinar, en el que cada profesional debe aportar los aspectos especcos propios de su
disciplina.
En esta gua se dan recomendaciones sobre el cuidado de pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias, como por ejemplo la demencia vascular, demencia
asociada a la enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy y degeneracin
lobular frontotemporal.
El estudio e investigacin en los diversos aspectos que conforman el sndrome clnico
de la demencia, as como sus mltiples afectaciones y efectos, estn siendo objeto de importantes estudios de investigacin en todo el mundo, por lo que es necesario estar atentos
a potenciales avances en la clnica, gentica, tcnicas de diagnstico, as como nuevos frmacos u otras intervenciones no farmacolgicas.
Esta GPC ha sido revisada por expertos espaoles en la atencin a pacientes afectados
por la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, por asociaciones de pacientes y familiares, sociedades cientcas y otras entidades implicadas en la atencin de estas personas.

CARMEN MOYA GARCA


Directora general de la Agencia de Calidad del SNS

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Autora y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC sobre la atencin
integral a las personas con enfermedad de Alzheimer
y otras demencias
Maria Teresa Abelln Vidal, neurloga, Centres Assistencials Emili Mira, Instituto de
Neuropsiquiatra y Adicciones, Parc de Salut Mar (Barcelona)
Luis Agera Ortiz, psiquiatra, Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
Miquel Aguilar Barber, neurlogo, Hospital Universitario Mutua de Terrassa
(Barcelona)
Daniel Andrs Alcolea Rodrguez, neurlogo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
(Barcelona)
Consol Almenar Monfort, neurloga, Hospital Benito Menni, Sant Boi de Llobregat
(Barcelona)
Guillermo Amer Ferrer, neurlogo, Hospital Universitario Son Dureta (Mallorca)
Pilar de Azpiazu Artigas, psicogeriatra, Hospital Benito Menni, Sant Boi de Llobregat
(Barcelona)
Dolors Badenes Gua, neuropsicloga, Hospital Universitario Mutua de Terrassa
(Barcelona)
Jos Miguel Baena Daz, mdico de familia, Centro Atencin Primaria La Marina
(Barcelona)
Flix Bermejo Pareja, neurlogo, Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
Marcelo Berthier Torres, neurlogo, Centro de Investigaciones Mdico-Sanitarias.
Universidad de Mlaga (Mlaga)
ngrid Bullich Marn, enfermera, Pla Director Sociosanitari. Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya
Carmen Caja Lpez, enfermera, directora del Pla Director Sociosanitari. Departament
de Salut, Generalitat de Catalunya

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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Noem Calzado Martnez, psicloga, Hospital Universitario Mutua de Terrassa (Barcelona)


Jaume Campdelacreu Fumad, neurlogo, Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
M. Pilar Caabate Gonzlez, trabajadora social, Fundaci ACE, Institut Catal de
Neurocincies Aplicades (Barcelona)
Montserrat Coma Sol, mdico de familia, Centro Atencin Primaria Les Planes, Sant
Joan Desp (Barcelona)
Josep Llus Conde Sala, psiclogo, Universidad de Barcelona
Maria-Dolors Estrada Sabadell,* mdico preventivista y de salud pblica, Agncia
dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) (Barcelona)
Inmaculada Fernndez Verde, farmacutica, presidenta de la Federaci dAssociacions
de Familiars dAlzheimer de Catalunya
Carme Ferrando Belart, psicloga, Pla Director Sociosanitari. Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya
Isidre Ferrer Abizanda, neuropatlogo, Universidad de Barcelona, Hospital
Universitario de Bellvitge (Barcelona)
Esther Flores Martn, enfermera, Hospital Sant Andreu, Fundacin Sociosanitaria de
Manresa (Barcelona)
Benito J. Fontecha Gmez, geriatra, Consorci Sanitari Integral, Hospitalet de Llobregat
(Barcelona)
Francesc Formiga Prez, geriatra, Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
Isabel Fort Almiana, geriatra, Centre Sociosanitari El Carme, Badalona (Barcelona)
Ana Frank Garca, neurloga, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Roco Garca Cobos, neurloga, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Guillermo Garca Ribas, neurlogo, Hospital Ramn y Cajal (Madrid)
Jordi Gascn Bayarri, neurlogo, Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
Olga Gelonch Rosinach, neuropsicloga, Associaci de Paraplgics i Discapacitats Fsics
de Lleida (ASPID) (Lleida)
* CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP).

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

M. Rosa Giner Quionero, presidenta Associaci de Familiars dAlzheimer del Baix


Llobregat (Barcelona)
Xavier Gmez-Batiste, onclogo, director del Centro Colaborador de la Organizacin
Mundial de la Salut (OMS) de Programas Pblicos de Cuidados Paliativos,
Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Antonia Gonzlez Castilla, posgraduada en demencias y Alzheimer, Associaci de
Familiars dAlzheimer del Baix Llobregat (Barcelona)
M. Jess Gonzlez Moneo, mdico de familia, Centro Atencin Primaria San Martn
(Barcelona)
Jaime Kulisevsky Bojarski, neurlogo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Albert Lle Bisa, neurlogo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
M. Dolores Martnez Lozano, neurloga, Hospital La Magdalena (Castelln)
M. Jess Megido Badia, enfermera, Centro de Salud Centro, Hospitalet de Llobregat
(Barcelona)
Jos L. Molinuevo Guix, neurlogo, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
(Barcelona)
Ana Morera Bay, neuropsicloga, Associaci Valls Amics de la Neurologia
(Barcelona)
ngel Moriigo Domnguez, psiquiatra, Estudio de Psiquiatra (Sevilla)
Marta Obdulia Gmez, gestin y administracin de empresas, Associaci Valls Amics
de la Neurologia (Barcelona)
Javier Pagonabarraga Mora, neurlogo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
(Barcelona)
Pau Pastor Muoz, neurlogo y especialista en gentica, Clnica Universitaria de
Navarra y CIMA (Pamplona)
Jordi Pea Casanova, neurlogo, Parc de Salut Mar (Barcelona)
Cristina Piol Uson, enfermera, Unidad Complejidad Alta Dependencia, Institut Catal
de la Salut (Tarragona)
Luis M. Planchat Teruel, mdico forense y psiclogo, Instituto de Medicina Legal de
Catalunya (Barcelona)

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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Francesc Pujadas Navins, neurlogo, Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona)


Joaquim Pujol Domnech, psiquiatra y neurlogo (Barcelona)
Pilar Quilez Ferrer, neurloga, Hospital Universitario Mutua de Terrassa (Barcelona)
Ramon Re Ramrez, neurlogo, Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
Sebasti Riu Subirana, mdico de familia, SRET i Respir de Llars Mundet, Diputaci de
Barcelona (Barcelona)
Alfredo Robles Bayn, neurlogo, Unidad de Neurologa Cognitiva del Hospital
Policlnico La Rosaleda. Santiago de Compostela (Pontevedra)
Montserrat Rod Cobo, enfermera, Pla Director Sociosanitari. Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya
Rosa M. Rodrguez Fernndez, neurloga, Complejo Hospitalario de Ourense
(Ourense)
Marcel Rosich Estrag, neurlogo, Institut Pere Mata, Reus (Tarragona)
Anna Rovira Cair, abogada, Pinyol Advocats, SLP, Alzheimer Catalunya Fundaci
Privada (Barcelona)
Pedro Roy Milln, psiquiatra, Hospital Mare de Du de la Merc (Barcelona)
Jess Ruiz Idiago, psiquiatra, Hospital Mare de Du de la Merc (Barcelona)
Raquel Snchez del Valle Daz, neurloga, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
(Barcelona)
Joan Santamaria Cano, neurlogo, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona (Barcelona)
Nria Terribas Sala, abogada y directora del Institut Borja de Biotica, Esplugues de
Llobregat (Barcelona)
Gemma Tom Corruesco, trabajadora social, Hospital Universitario Mutua de Terrassa
(Barcelona)
Antoni Turon Estrada, neurlogo, Hospital Santa Caterina, Salt (Girona)
Eduard Vinyamata Camp, socilogo, Universitat Oberta de Catalunya (Barcelona)
Rosa M. Yez Baa, neurloga, Complejo Hospitalario de Ourense (Ourense)

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Coordinacin
Coordinadora general
Carmen Caja Lpez, enfermera, directora Pla Director Sociosanitari. Departament de
Salut, Generalitat de Catalunya
Coordinadores clnicos generales
Miquel Aguilar Barber, neurlogo, Hospital Universitario Mutua de Terrassa
(Barcelona)
Ramon Re Ramrez, neurlogo, Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
Coordinadores clnicos subgrupos
Jaume Campdelacreu Fumad, neurlogo, Hospital Universitario de Bellvitge
(Barcelona)
Pilar Quilez Ferrer, neurloga, Hospital Universitario Mutua de Terrassa (Barcelona)
Raquel Snchez del Valle Daz, neurloga, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
(Barcelona)
Coordinacin tcnica y asesora metodolgica
Maria-Dolors Estrada Sabadell,* mdico preventivista y de salud pblica, AIAQS
(Barcelona)
Secretara tcnica
Carme Ferrando Belart, soporte tcnico Pla Director Sociosanitari. Departament de
Salut, Generalitat de Catalunya

Colaboracin
Mireia Espallargues Carreras,* mdico preventivista y de salud pblica, AIAQS
(Barcelona)
Marta Millaret Senpau, tcnica de apoyo a la documentacin, AIAQS (Barcelona)
Toni Parada Martnez,* documentalista, AIAQS (Barcelona)

Revisin externa
Rafael Blesa Gonzlez, neurlogo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Merc Boada Rovira, neurloga, Fundaci ACE, Institut Catal de Neurocincies
Aplicades, Hospital Universitari Vall dHebron-Institut de Recerca, Universitat
Autnoma de Barcelona (VHIR-UAB) (Barcelona)
Luis Ignacio Brusco, psiquiatra, Facultad de Medicina de Buenos Aires (Argentina)
* CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP).

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personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

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Manuel A. Franco Martn, psiquiatra, Complejo Asistencial de Zamora (Zamora)


Juan R. Garca Rodrguez, neurlogo, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
(Canarias)
Ral F. Gutirrez Herrera, mdico familiar, geriatra, Universidad Autnoma de Nuevo
Len, Monterrey (Mxico)
Jos Horga de la Parte, farmaclogo clnico, Hospital General Universitario Alicante
(Alicante)
M. Dolors Navarro Rubio, directora, Universidad de los Pacientes (Barcelona)
Juan de Jess Libre Rodrguez, geriatra, Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana
(Cuba)
scar L. Lpez, neurlogo, Universidad de Pittsburg (Pennsilvania, Estados Unidos)
Secundino Lpez-Pousa, neurlogo, Hospital de Santa Caterina, Salt (Girona)
Emilio Marmaneu Moliner, presidente de la Confederacin Espaola de Familiares de
Enfermos de Alzheimer y otras Demencias (Castelln)
Jos Manuel Martnez Lage, neurlogo, profesor honorario de neurologa, Universidad
de Navarra (Pamplona)
Pablo Martnez Lage lvarez, neurlogo, coordinador del Grupo de Estudio
de Neurologa de la Conducta y Demencias de la Sociedad Espaola de
Neurologa (San Sebastin)
Pablo Martnez Martn, neurlogo, director cientco de la Unidad de Investigacin del
Centro Alzheimer Fundacin Reina Sofa, Instituto de Salud Carlos III (Madrid)
Raimundo Mateos lvarez, psiquiatra, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
de Compostela (Pontevedra)
Antoni Salv Casanovas, geriatra, director de la Fundaci Institut Catal de
lEnvelliment (Barcelona)
Micheline Antoine Selmes, presidenta de la Fundacin Alzheimer Espaa (Madrid)
Llus Trraga Mestre, psiclogo, Fundaci ACE, Institut Catal de Neurocincies
Aplicades (Barcelona)
Javier Tirapu Ustrroz, neuropsiclogo, Unidad de Dao Cerebral, Clnica Ubarmin
(Navarra)

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Agradecimientos
El grupo de trabajo agradece a las siguientes personas su participacin en la gua:
Leticia A. Barajas Nava, Maria Estrella Barcel Colomer, Dolors Bentez Sols, Silvina
Berra Ramos, Carmen Carrin Ribas, Josep Maria Elorza Ricart, Anna Ferrer Traid, Margarita Garca Romo, Ana Gil Luciano, Mireia Guilln Sol, Joan Mendivil Medina, Maria
Graciela Rodrguez Garavano, Jlia Lpez Valero, Carmen Ronda Vilar, Merc Salvat
Plana, Claudia Liliana Snchez Camargo, Vicky Serra-Sutton y Laura Viv Vivancos.

Entidades colaboradoras
Sociedad Espaola de Neurologa
Federaci dAssociacions de Familiars dAlzheimer Catalunya
Societat Catalana de Neuropsicologia
Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria
Associaci dInfermeria Familiar i Comunitria de Catalunya
Institut Borja de Biotica-Universitat Ramon Llull
Societat Catalana de Infermeria en Salut Mental
Confederacin Espaola de Familiares de Enfermos de Alzheimer y otras Demencias
Fundacin Alzheimer Espaa
Centro Alzheimer Fundacin Reina Sofa, Instituto de Salud Carlos III
Fundaci Pasqual Maragall per a la Recerca sobre lAlzheimer i les Malalties
Neurodegeneratives Relacionades
Sociedad Espaola de Psicogeriatra
Associaci de Familiars dAlzheimer del Baix Llobregat
Alzheimer Catalunya Fundaci
Associaci Valls Amics de la Neurologia
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa
Fundaci ACE, Institut Catal de Neurocincies Aplicades. Barcelona
Universidad de los Pacientes

Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personas
que han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han realizado la
declaracin de inters que se presenta en el Anexo 5.
Esta gua es editorialmente independiente de la entidad nanciadora.

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Preguntas para responder


DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS DEMENCIAS
1. Qu es la demencia?
2. Cul es la incidencia y prevalencia de la demencia?
3. Cmo se clasica la demencia?
4. Cules son las manifestaciones clnicas de la demencia?
5. Cul es el curso evolutivo natural de las demencias?
6. Qu se entiende por demencia degenerativa?
7. Qu es la enfermedad de Alzheimer?
8. Qu es la demencia con cuerpos de Lewy?
9. Qu es la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson?
10. Qu son las degeneraciones lobulares frontotemporales?
11. Qu otras enfermedades neurodegenerativas cursan con demencia?
12. Qu son las demencias vasculares?
13. Qu es y cmo se clasica la demencia secundaria?
14. Qu se entiende por deterioro cognitivo leve (DCL)?
15. Qu tipos de DCL existen?
16. Cul es la incidencia y prevalencia del DCL?
17. Cules son los marcadores de riesgo de conversin del DCL a demencia?
18. Existe un tratamiento que modique el curso evolutivo del DCL?
FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS DEMENCIAS
19. Cules son los mecanismos siopatolgicos de las demencias degenerativas?
20. Cules son los mecanismos siopatolgicos de las demencias vasculares?
21. Cules son los factores de riesgo de las demencias?
TRATAMIENTO
22. Se puede hacer prevencin primaria de la demencia?
ESTUDIO GENTICO EN DEMENCIAS
23. Cundo est indicado realizar anlisis genticos para identicar mutaciones patognicas en pacientes con demencia?
24. Cundo est indicado realizar un anlisis gentico predictivo en sujetos asintomticos?
DIAGNSTICO DE LAS DEMENCIAS
25. Cmo se diagnostica la demencia?
26. Cul es el diagnstico diferencial de la demencia?
27. Cul es la utilidad de la evaluacin mediante tests neuropsicolgicos en el deterioro
cognitivo y demencia?
28. Qu pruebas neuropsicolgicas, cuestionarios o escalas de valoracin funcional
deben realizarse a un paciente con demencia?
29. Cules son las pruebas de laboratorio imprescindibles en el diagnstico de la demencia?
30. Debe solicitarse la determinacin de apolipoprotena E (apoE)?

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31. Cul es la utilidad del anlisis de lquido cefalorraqudeo (LCR) en el diagnstico de


la demencia?
32. Cul es la tcnica de neuroimagen estructural de eleccin en el proceso diagnstico
de la demencia y sus diferentes tipos?
33. Cul es la tcnica de neuroimagen funcional de eleccin en el proceso diagnstico de
la demencia y sus diferentes tipos?
34. Cul es la utilidad del EEG/mapping en el diagnstico de la demencia?
35. Cules son las indicaciones de realizar una biopsia cerebral en el diagnstico etiolgico de la demencia?
ACTUACIONES DE LOS DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES
36. Qu son y cmo se clasican los niveles asistenciales?
37. Cul es la funcin de la atencin primaria en la atencin integral de la demencia?
Se debe realizar un cribado de la demencia en poblacin general? Cules son los
criterios de derivacin a la Etencin Especializada en Demencias (AED)? Qu seguimiento del paciente con demencia debe realizarse desde la atencin primaria?
38. Qu son los equipos de atencin especializada en el abordaje de la demencia (EAED)
y cul es su funcin?
39. Cul es la funcin de la red sociosanitaria en el abordaje integral de la demencia?
40. Qu funcin tienen los servicios de salud mental en la atencin de la demencia?
41. Qu son los servicios sociales y qu funcin tienen en la atencin de las personas con
demencia?
42. Cmo debe ser la coordinacin y la garanta de continuidad asistencial entre los
diferentes niveles asistenciales en la atencin a las demencias?
TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA
Medidas generales:
43. Cundo y cmo debe informarse del diagnstico de demencia al paciente y a su familia?
44. Qu contenido bsico debe tener la informacin al paciente y su familia?
Tratamiento farmacolgico especco de la demencia:
45. Existe un tratamiento farmacolgico especco de las demencias?
46. El tratamiento farmacolgico especco es igual de ecaz en todas las personas?
Enfermedad de Alzheimer
47. Qu tratamiento farmacolgico es ecaz en la enfermedad de Alzheimer de grado
leve, moderado y grave?
48. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz en las manifestaciones cognitivas, conductuales, funcionales y/o calidad de vida de la enfermedad de Alzheimer?
49. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento farmacolgico
especco en la enfermedad de Alzheimer?
50. Cul es la ecacia y seguridad de combinar dos o ms frmacos especcos en la
enfermedad de Alzheimer de grado leve, moderado y grave?
51. Cundo debe nalizar el tratamiento especco en la enfermedad de Alzheimer?

20

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Demencia asociada a enfermedad de Parkinson


52. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson?
53. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento farmacolgico
de la demencia asociada a enfermedad de Parkinson?
54. Cul es la ecacia y seguridad de combinar dos o ms frmacos especcos en la
demencia asociada a enfermedad de Parkinson?
Demencia por cuerpos de Lewy
55. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz en la demencia por cuerpos de
Lewy?
56. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento farmacolgico
especco en la demencia por cuerpos de Lewy?
57. Cul es la ecacia y seguridad de combinar dos o ms frmacos especcos en la
demencia por cuerpos de Lewy de grado leve, moderado y grave?
58. Cul es la utilidad de los frmacos con accin dopaminrgica en la demencia por
cuerpos de Lewy?
Degeneracin lobular frontotemporal
59. Qu tratamiento farmacolgico es ecaz en las manifestaciones cognitivas y conductuales de la degeneracin lobular frontotemporal?
Demencia vascular
60. Qu tratamiento farmacolgico es ecaz en la demencia vascular de grado leve, moderado y grave?
61. Cmo inuye el tratamiento farmacolgico en la demencia vascular respecto a las
manifestaciones cognitivas, conductuales, funcionales y/o calidad de vida?
62. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento farmacolgico
en la demencia vascular?
Otros tratamientos farmacolgicos
63. Existen otros tipos de frmacos ecaces en las manifestaciones cognitivas y funcionales de las personas afectadas de algn tipo de demencia?
Tratamiento no farmacolgico de las demencias:
Intervencin o estimulacin cognitiva
64. Qu es la intervencin o estimulacin cognitiva?
65. Qu tipos de intervencin cognitiva existen?
66. Son ecaces los programas de intervencin cognitiva en la demencia?
67. En pacientes con enfermedad de Alzheimer, son ecaces los programas de intervencin cognitiva computarizada?
68. Los programas de intervencin cognitiva estn indicados en sujetos analfabetos o en
pacientes con limitaciones sensoriales severas?
69. Son recomendables las intervenciones cognitivas individuales?

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Programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria


70. En qu consisten los programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria en los pacientes con demencia?
71. Los programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria mejoran la
funcionalidad de las personas con demencia?
Programas de actividad fsica
72. Son ecaces los programas de actividad fsica para mejorar o estabilizar las funciones cognitivas y capacidad funcional de los pacientes afectados de demencia?
Otros tratamientos no farmacolgicos
73. Existen otros tratamientos no farmacolgicos que sean ecaces en las manifestaciones cognitivas, funcionales, motoras y/o calidad de vida de las demencias?
Seguridad de los tratamientos no farmacolgicos
74. Los tratamientos no farmacolgicos utilizados en la demencia pueden tener efectos
nocivos?
Tratamiento de los sntomas conductuales y psicolgicos
de la demencia
75. Qu entendemos por sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia (SCPD)?
76. Por qu son importantes los sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia?
77. Cmo se puede cuanticar la intensidad y frecuencia de los sntomas conductuales y
psicolgicos de la demencia?
78. En qu momento de la evolucin de la demencia aparecen los SCPD?
79. Existen SCPD que sean caractersticos de algunos tipos de demencia?
80. Cules son las medidas no farmacolgicas indicadas en cada sntoma conductual y
psicolgico en la demencia?
81. Cules son las recomendaciones generales sobre el tratamiento farmacolgico de los
SCPD?
82. Cul es el tratamiento farmacolgico ptimo para cada sntoma conductual y psicolgico de la demencia?
83. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones de los frmacos utilizados en el
control de los SCPD?
84. Cul es la ecacia al combinar el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico para
tratar los sntomas conductuales y psicolgicos en la demencia leve, moderada y grave?
85. Cules son las recomendaciones ms ecaces para evitar SCPD en un paciente afecto de demencia?
86. Cmo deben tratarse los SCPD de difcil control ambulatorio?
87. Cules son las actitudes que debe reunir el cuidador para abordar al paciente con
sntomas conductuales y psicolgicos?
Tratamientos alternativos en las demencias
88. Hay medicamentos tradicionales a base de plantas y suplementos alimenticios que
se hayan demostrado tiles en el tratamiento de la demencia?

22

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Evaluacin del tratamiento en las demencias


89. Cmo se ha de evaluar en la prctica clnica la respuesta al tratamiento de la demencia?
EL CUIDADOR DE LA PERSONA AFECTADA DE DEMENCIA
90. Qu se entiende por cuidador principal de un paciente con demencia?
91. Las caractersticas de los cuidadores son las mismas para las personas con diferentes
tipos de demencia?
92. Qu repercusiones tiene sobre el cuidador la atencin a una persona con demencia?
93. Qu escalas son tiles para evaluar la sobrecarga del cuidador?
94. Existen intervenciones ecaces para prevenir la sobrecarga del cuidador?
95. Existen intervenciones ecaces para tratar la sobrecarga del cuidador?
96. Qu son los grupos de ayuda mutua (GAM)?
97. Qu benecios se obtienen al participar en los GAM?
98. En qu casos es necesario realizar un tratamiento psicolgico al cuidador?
99. Qu son las asociaciones de familiares de personas afectadas de demencia y qu
papel desempean en el abordaje integral de la demencia?
100. Cul debe ser la relacin entre las asociaciones y la red pblica sanitaria y social?
DEMENCIA DE INICIO PRECOZ O PRESENIL
101. Qu se entiende por demencia presenil o de inicio precoz?
102. Cules son las causas ms frecuentes de demencia de inicio precoz o presenil?
103. Los pacientes con demencia de inicio precoz tienen manifestaciones clnicas diferentes a los pacientes de inicio posterior?
104. El proceso diagnstico en personas con demencia de inicio precoz ha de ser diferente del de un paciente que inicia la enfermedad despus de los 65 aos?
105. Hay diferencias en el tratamiento farmacolgico de una persona con demencia de
inicio precoz y el de una persona con demencia de inicio tardo?
106. Hay diferencias en el tratamiento no farmacolgico prescrito a una persona con demencia de inicio precoz y el de una persona con demencia de inicio tardo?
107. Hay diferencias en el impacto y repercusin psicolgica, social, familiar, laboral y
econmica entre el grupo de personas diagnosticadas de demencia de inicio precoz,
respecto al grupo de personas con demencia de inicio tardo?
108. Qu recursos sanitarios y sociosanitarios precisan las personas con demencia de inicio precoz?
TICA Y ASPECTOS LEGALES EN LAS DEMENCIAS
Maltrato a las personas con demencia
109. Qu se entiende por maltrato a las personas que padecen demencia?
110. Cul es la frecuencia y cules los factores de riesgo del maltrato en la demencia?
111. Cules son las estrategias de intervencin para detectar un caso de maltrato?
112. Cul debe ser la actuacin del profesional cuando se detecta un caso de maltrato?
113. Cules son los recursos sociales para abordar el maltrato?

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

23

Voluntades anticipadas
114. Cundo se le debe plantear a una persona con demencia la realizacin del documento de voluntades anticipadas, el testamento vital y/u otorgar poderes notariales?
Valoracin de competencias
115. Existen instrumentos especcamente diseados para evaluar la competencia del
enfermo que padece demencia?
116. Cmo se evalan las competencias especcas: permiso de conducir, permiso de
armas y participacin en ensayos clnicos?
117. Cules son las indicaciones para iniciar el proceso legal de incapacitacin de un paciente afecto de demencia?
Aspectos de proteccin legal del enfermo
118. En qu consiste la incapacitacin legal?
119. Qu tipo de proteccin legal existe para un enfermo afecto de demencia?
120. Qu es la tutela?
Contencin del paciente
121. Cules son las indicaciones de la contencin farmacolgica y/o psicolgica de un
paciente afecto de demencia?
122. Cules son las indicaciones de la contencin fsica de un paciente afecto de demencia?
123. Cules son los aspectos ticos y legales de la contencin?
124. Cules son las indicaciones de efectuar un ingreso involuntario y cul es el proceso
que hay que seguir?
ATENCIN A LA PERSONA CON DEMENCIA AVANZADA
Y EN LA ETAPA FINAL DE LA VIDA
125. Qu criterios denen una situacin avanzada y terminal con pronstico de vida limitado en el enfermo afectado de demencia?
126. Es posible determinar, en una persona con demencia avanzada en la fase nal de la
vida, si su supervivencia va a ser inferior a 6 meses?
127. Cundo se deben iniciar los cuidados paliativos en las personas afectadas de demencia?
128. Cules son los recursos sanitarios ms adecuados para atender a la persona afectada
de demencia en la etapa nal de la vida?
129. Cmo se identican y se manejan las manifestaciones clnicas y las necesidades de
las personas con demencia y de sus cuidadores en la fase avanzada y terminal de la
enfermedad?
130. Cmo se puede diferenciar un empeoramiento debido a la evolucin natural de la
enfermedad del producido por un proceso concomitante potencialmente reversible?
131. Cules son los objetivos de la atencin a las personas con demencia en fase terminal?
132. Qu medidas extraordinarias o de rango mayor deberan ser cuestionadas en la
atencin a pacientes con demencia avanzada?
133. Qu medidas teraputicas de rango intermedio deberan ser cuestionadas en la atencin a pacientes con demencia avanzada?

24

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

134. Qu informacin y ayuda se debe proporcionar a la familia del paciente con demencia terminal?
135. Cules son las normativas legales y los principios ticos relativos a la comunicacin
con las personas con demencia avanzada y con su familia en la fase nal de la vida?
136. En qu casos se recomienda realizar el estudio neuropatolgico post mrtem?
DIVULGACIN, FORMACIN E INVESTIGACIN EN LA ATENCIN A LAS
PERSONAS CON DEMENCIA
Divulgacin
137. Cmo se debe tratar el tema de las demencias en los medios de comunicacin para
informar adecuadamente a la poblacin y cules son los medios ms apropiados?
Formacin
138. Qu formacin de pregrado sobre demencia debe impartirse a los profesionales de
las ciencias de la salud y servicios sociales?
139. Qu formacin sobre demencia debe impartirse en las ramas sanitarias de formacin profesional?
140. Qu formacin de posgrado sobre demencia debe recibir el profesional de la salud
en general?
141. Qu formacin de posgrado sobre demencia debe recibir el profesional de la salud
que se dedica a la atencin especca de personas con demencia?
Investigacin
142. Cul es la importancia de la investigacin en el campo de la demencia?
143. Cul es el papel que deben desarrollar los diferentes niveles asistenciales en la investigacin de la demencia?

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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Niveles de evidencia y grados


de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia
1++

Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+

Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo
de sesgo.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de

2++ cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer
una relacin causal.

2+

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signicativo de que
la relacin no sea causal.

Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

Opinin de expertos.
Grados de recomendacin

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasicado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios
clasicados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasicados como 2++, directamente aplicable
a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasicados como 1++ o 1+.

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasicados como 2+ directamente aplicables a


la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada
desde estudios clasicados como 2++.

Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasicados como 2+.

Los estudios clasicados como 1 y 2 no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta
posibilidad de sesgo.

Buena prctica clnica


1

Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

1
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere poner nfasis
y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientca que lo aporte. En general estos casos son sobre algn
aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son
valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en
la evidencia cientca sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

27

Recomendaciones de la GPC
Grado de recomendacin: A, B, C o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja calidad de la evidencia.
 Buena prctica clnica: recomendacin por consenso del grupo de trabajo.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS DEMENCIAS


Deterioro cognitivo leve (DCL) y conversin a demencia
C

Se pueden usar diversos marcadores biolgicos y de neuroimagen para ayudar


a predecir la progresin del DCL a demencia en un contexto de investigacin,
pero no se pueden recomendar an para su uso en la prctica clnica habitual.

No se recomienda actualmente el uso de IACE para evitar o retrasar la progresin de DCL a demencia.

No se recomienda actualmente el uso de AINE, terapia sustitutiva con estrgenos, ginkgo biloba o vitamina E para evitar o retrasar la progresin de DCL
a demencia.

No hay suciente evidencia para recomendar la estimulacin cognitiva ni el


ejercicio fsico para evitar o retrasar la progresin de DCL a demencia.
PREVENCIN DE LAS DEMENCIAS

Se recomienda el control de los factores de riesgo vascular (HTA, DM, hipercolesterolemia) y los hbitos de vida saludables (consumo de cidos grasos
omega-3, realizacin de ejercicio fsico y mental) por la clara evidencia que
existe sobre su benecio en otros aspectos de la salud, aunque su posible benecio sobre la reduccin del riesgo de demencia no est apoyada por estudios
apropiadamente diseados.

Aunque el consumo moderado de alcohol o el consumo crnico de AINE se han


asociado a menor riesgo de EA, tambin tienen otros riesgos para la salud y no
hay suciente evidencia para recomendarlos en la prevencin de la demencia.

No se recomienda la toma de vitamina C, o vitamina E ni de terapia hormonal


sustitutiva para la prevencin de la demencia.
ESTUDIO GENTICO EN DEMENCIAS

Se recomienda que los pacientes con probabilidad de padecer demencia por


causa gentica sean referidos a unidades especializadas en consejo gentico.

La realizacin de anlisis genticos para la deteccin de mutaciones causales


est indicada en pacientes con EA con historia familiar autosmica dominante
de inicio presenil.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

29

En pacientes con DLFT, los anlisis genticos estaran indicados en casos con
historia familiar de enfermedad similar.

En pacientes con enfermedad prinica, el estudio gentico estara indicado en


todos los casos, independientemente de la historia familiar o de la edad.

Est recomendado realizar el estudio gentico en caso de sospecha de enfermedad de Huntington para conrmar el diagnstico.

Segn
legislacin
vigente

La realizacin de anlisis genticos en la prctica clnica ha de ser autorizada


por escrito por el propio sujeto o su representante legal tras asesoramiento
gentico.

El estudio gentico predictivo se puede realizar en sujetos mayores de edad


con riesgo de ser portadores de una mutacin patognica conocida causante
de demencia y que lo deseen, tras consentimiento informado por escrito y asesoramiento gentico multidisciplinar previo al anlisis gentico y seguimiento
posterior.

El estudio de factores de riesgo gentico de demencia, como el genotipo APOE,


no est indicado con nes de asesoramiento gentico en el sujeto asintomtico.
DIAGNSTICO DE LAS DEMENCIAS

30

Se recomienda evaluar el impacto del deterioro cognitivo sobre las actividades


de la vida diaria, dado su afectacin que constituye un criterio diagnstico de
demencia y condiciona el posterior manejo de estos pacientes.

Se recomienda obtener datos de un informador independiente y able siempre


que sea posible.

Se recomienda evaluar los sntomas psicolgicos y conductuales, por su relevancia para el diagnstico.

Se recomienda realizar una exploracin fsica general y neurolgica en los


pacientes con demencia para detectar comorbilidad y signos neurolgicos
asociados que pueden ayudar al diagnstico diferencial de algunos subtipos
de demencia.

Se recomienda usar los criterios clnicos del DSM-IV-TR o de la CIE-10 para


el diagnstico de demencia.

Se recomienda usar los criterios DSM-IV-TR o NINCDS/ADRDA para el


diagnstico de EA.

Se recomienda usar los criterios del NINDS/AIREN o la escala de Hachinski


para facilitar el diagnstico de DV.

Se recomienda usar los criterios de Emre et al. (Movement Disorder Society)


para el diagnstico de la demencia asociada a enfermedad de Parkinson.

Se recomienda usar los criterios de McKeith para el diagnstico de la DLB.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda utilizar los criterios de Lund-Manchester o de Neary para ayudar al diagnstico de la DLFT.

Los pacientes con quejas cognitivas deben ser evaluados mediante pruebas de
cribado de cognicin global, bateras neuropsicolgicas, instrumentos cognitivos cortos focalizados en aspectos concretos de la cognicin y/o cuestionarios
estructurados normalizados para cuanticar el grado de deterioro cognitivo.

El diagnstico de demencia debe incluir una evaluacin cognitiva objetiva formal con instrumentos validados.

Es recomendable el uso de la versin espaola normalizada del MMSE o el


MEC para el cribado de demencia en sujetos con quejas cognitivas o edad
avanzada en nuestro medio.

Otros tests de cribado cortos como el test de Pfeiffer, el MIS, el test de los 7 minutos, el test del reloj, el Eurotest o el T@M tambin pueden ser recomendados
para el cribado de demencia en sujetos con sospecha de deterioro cognitivo.

La exploracin neuropsicolgica mediante pruebas de evaluacin general del


tipo breve-intermedio se recomienda cuando se pretende realizar una valoracin de las reas neuropsicolgicas ms importantes en un tiempo razonable.

Es recomendable la realizacin de una evaluacin neuropsicolgica detallada


mediante pruebas especcas cuando existen discrepancias entre la impresin
clnica y las pruebas de cribado, dudas diagnsticas o bien cuando las quejas se
limitan a un solo dominio cognitivo o son de corta evolucin.

Es recomendable el uso de escalas especcas para cuanticar el grado de deterioro funcional global en sujetos con sospecha de deterioro cognitivo.

La eleccin de un instrumento en concreto debe realizarse en funcin del tiempo disponible, de la experiencia clnica y de la disponibilidad de datos normativos en la lengua y en el medio en el que se aplicarn.

Se recomienda realizar, en todos los pacientes evaluados por posible demencia,


las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma, TSH, electrolitos, calcio y
glucosa, para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para
el cribado de comorbilidades.

Puede aadirse tambin la determinacin de niveles de folatos, especialmente


en pacientes con escasa ingesta de cereales, y niveles de B12, sobre todo en
adultos mayores.

Se recomienda realizar serologas para slis o VIH slo en pacientes con sospecha clnica de estas infecciones como causa potencial de demencia o como
comorbilidad.

No se recomienda la determinacin de homocistena como factor de riesgo


asociado a deterioro cognitivo o EA.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

31

No se recomienda la determinacin del genotipo APOE en la prctica asistencial para el diagnstico de EA.

Puede usarse la determinacin de T-tau, AB-42 y P-tau en LCR como prueba


complementaria en casos de diagnstico diferencial dudoso entre EA y otras
demencias. No se recomienda su uso rutinario en el diagnstico de la demencia.

Puede usarse la determinacin T-tau, AB-42 y P-tau en LCR como prueba complementaria en casos de deterioro cognitivo ligero cuando los rasgos clnicos, neuropsicolgicos y evolutivos hacen sospechar una EA como etiologa del mismo.

Se recomienda el test de protena 14-3-3 en LCR ante la sospecha de ECJ.

El anlisis de LCR deber hacerse siempre que se sospeche una demencia secundaria a un proceso infeccioso o encefaltico.

Se recomienda la neuroimagen estructural (TC y RM) como herramienta complementaria en el diagnstico inicial de la demencia, sobre todo para identicar lesiones tratables por ciruga y enfermedades vasculares.

Se recomienda la RM para detectar cambios vasculares con mayor sensibilidad


que la TC.

Se recomienda la realizacin de una RM con secuencias de difusin ante la


sospecha de ECJ.

SPECT y PET se pueden emplear como complemento a la neuroimagen estructural para apoyar el diagnstico o para ayudar a diferenciar entre diferentes tipos de demencia cuando el diagnstico es incierto. No se recomienda su
uso rutinario ni como herramienta nica de diagnstico.

Se recomienda la 123I-FP-CIT SPECT para apoyar el diagnstico de DLB (como


rasgo diagnstico sugestivo) y para el diagnstico diferencial entre DLB/PDD
y EA.

Se recomienda la realizacin de EEG si se sospecha la presencia de delrium,


crisis epilpticas parciales complejas o estado de mal epilptico no convulsivo.

Se recomienda la realizacin de EEG para el diagnstico de la ECJ.

La realizacin de una biopsia cerebral con nes diagnsticos debe ser considerada nicamente en pacientes muy seleccionados en los que se sospecha una
causa reversible que no puede ser diagnosticada de otro modo.
ACTUACIONES DE LOS DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES

32

Los profesionales de la EAP deben sospechar la existencia de deterioro cognitivo y/o demencia ante la observacin de quejas de memoria, cambios conductuales y dicultades para las AVD avanzadas e instrumentales, realizando test
de cribado, e inicio de exploraciones complementarias para poder formular
una orientacin diagnstica y derivar a la AED segn los resultados.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No hay suciente evidencia cientca que permita recomendar el cribado poblacional de demencia en personas de ms de 65 aos.

Se debe derivar desde los EAP a los EAED a las personas con: a) demencia
de inicio precoz, familiar o gentica, b) dudas en el diagnstico de deterioro
cognitivo, c) demencia secundaria potencialmente grave, d) sospecha de enfermedad neurodegenerativa, e) complicaciones no previsibles o de difcil manejo
en el curso de una demencia ya diagnosticada.

Se recomienda no derivar a los EAED a aquellas personas con DCL o demencia secundaria que pueda ser resuelta por el EAP, y a los enfermos pluripatolgicos con mal estado funcional de base.

Los EAP deben responsabilizarse de la gestin, atencin y seguimiento de las


personas con demencia y de sus cuidadores.

La persona que presenta una evolucin previsible debe ser controlada peridicamente por el EAP. Si existen agravamientos inesperados, signos de alarma,
crisis conductuales, etc., stos debern ser atendidos con rapidez por el EAP, y
ante la dicultad para controlarlos debern derivarse a los EAED.

Debe establecerse una coordinacin y comunicacin entre EAP, EAED, ASS y


AFA para asegurar una continuidad asistencial a lo largo de todo el proceso.

Es recomendable que el equipo multidisciplinar de los EAED cuente con un


mdico especialista experto en demencias (neurlogo, geriatra o psiquiatra),
un psiclogo/neuropsiclogo, un profesional de enfermera, un trabajador social y personal administrativo. El EAED debe tener acceso a medios de diagnstico, poder disear estrategias de tratamiento y de seguimiento, y cumplir
sus objetivos asistenciales, docentes, de investigacin y gestin.

El paciente y/o su familia deben ser informados sobre el diagnstico, el pronstico y la estrategia a seguir.

El paciente y/o familia han de recibir un informe escrito donde se detallen


todas las exploraciones realizadas, orientacin diagnstica y tratamiento y plan
de seguimiento. Dicha informacin debe ser entregada al EAP y/o al profesional referente.

Es recomendable la existencia de recursos especcos para la atencin de personas con demencia y que la red de la ASS disponga de recursos especcos
adecuados a cada fase de la enfermedad.

Para optimizar el tratamiento integral de la demencia es recomendable que


existan criterios de derivacin, admisin y alta para cada recurso asistencial.

El tratamiento en hospitales de da especcos para demencia est recomendado en la fase leve y moderada de la demencia.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

33

34

Debe tenerse en cuenta que los servicios de salud mental desempean un papel
fundamental en la atencin a las personas con demencia, ya que contribuyen
al diagnstico etiolgico, tratamiento y atencin en rgimen de hospitalizacin
en caso de aparicin de SCPD graves. Aportan una atencin coordinada, integrada y multidisciplinar.

Es recomendable que los profesionales de la salud y servicios sociales conozcan mejor la problemtica de sus pacientes afectados de demencia para poder
dar respuesta a sus demandas y conocer las tareas que realiza el cuidador, el
tiempo que invierte en ello, el mbito donde vive, y el coste que supone para
la familia.

La Administracin, a travs de su red de servicios sociales, debe adaptarse al


aumento de la demanda de atencin y servicios para personas con demencia.

Es recomendable favorecer el acceso a los servicios sociales y facilitar sus prestaciones para dar soporte adecuado a la labor cuidadora de las familias que
atienden a personas con demencia.

Es recomendable extremar las medidas de soporte que permitan facilitar que


las personas con demencia permanezcan en su domicilio.

Son recomendables las intervenciones psicoeducativas y de soporte psicolgico dirigidas a las familias con personas con demencia para favorecer su labor
cuidadora, reducir la carga de cuidar y mejorar la calidad de vida.

Es recomendable seleccionar de forma dinmica, en cada caso y en funcin del


momento evolutivo de la demencia, el mejor recurso de servicio social que se le
debe facilitar a la familia cuidadora de una persona afectada de demencia.

Para asegurar la continuidad asistencial sanitaria y social en la atencin de las


personas afectadas por demencia y sus familiares, es recomendable que a lo
largo de todo el proceso exista coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales, servicios sociales y recursos comunitarios.

Para favorecer una atencin integral a la persona/familia con demencia, es recomendable que la comunicacin y coordinacin entre los diferentes niveles (sanitarios, sociales y comunitarios) sea rpida, efectiva, eciente y multidireccional.

Es recomendable que todos los niveles asistenciales colaboren en la consecucin de un diagnstico de seguridad favoreciendo la obtencin de muestras
biolgicas y de tejido neurolgico.

Es recomendable coordinar a los diferentes niveles asistenciales para favorecer


que se respeten los derechos y libertades de los pacientes en la toma de decisiones (voluntades anticipadas).

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Es recomendable la coordinacin entre niveles asistenciales, EAED, universidades, industria farmacutica, instituciones docentes y de investigacin, y las
AFA para favorecer ampliar conocimientos (formacin e investigacin) en las
demencias (aspectos sanitarios, sociales, comunitarios).

Es recomendable que los diferentes profesionales que intervienen en la atencin de la demencia colaboren en la elaboracin de un registro de demencias
para conocer mejor la realidad y planicar de forma racional nuevas estrategias de intervencin.
TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA
Medidas generales

Se recomienda informar del diagnstico de demencia al paciente y a su familia


cuando exista una sospecha razonable de demencia. El mdico del EAED y/o
EAP es la persona que debe informar al paciente y a la familia.

Se recomienda informar al paciente que lo pida y a la familia del diagnstico,


ya que se ha demostrado que la informacin recibida no predispone o genera
un trastorno en la persona afectada.

Debe respetarse el derecho del paciente a ser o no informado, y su derecho a


elegir, si est capacitado para ello, a aquellas personas de su entorno que deban
ser informadas del proceso.

Se recomienda ofrecer la informacin mediante una comunicacin verbal comprensible, prudente, respetuosa, emptica, y un entorno y condiciones adecuadas
facilitando el dilogo bidireccional. Para facilitar la comprensin del diagnstico
y sus consecuencias puede ampliarse la informacin con folletos informativos,
libros, vdeos, Internet y otros medios audiovisuales y asociaciones de familiares
de pacientes afectados de demencia. Si existen barreras idiomticas se deber
facilitar la comunicacin a travs de un mediador cultural independiente.

Se recomienda valorar individualmente el posible impacto que pueda generar


la comunicacin del diagnstico y realizarla de forma fraccionada si es necesario, ampliando informacin en visitas sucesivas y en sesiones informativas
(EAED, EAP, AFA).

Se recomienda dar una informacin a pacientes y familiares sobre la demencia,


su evolucin, manifestaciones clnicas, tratamiento integral y soporte al cuidador que les permita planicar su futuro.

Se recomienda que las sesiones informativas grupales dirigidas a las familias


contemplen informacin de aspectos bsicos de la demencia; funcin de los
distintos profesionales y niveles asistenciales; tratamiento integral y recursos
disponibles; manejo de los problemas emergentes; deteccin de cargas derivadas de la labor de cuidar, y soporte al cuidador.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

35

Se recomienda realizar programas especcos de formacin para familiares que


conviven con personas afectadas de DLB, DLFT o DV y en fases avanzadas y
terminales de la demencia.

Se recomienda la formacin de profesionales de la salud, servicios sociales y


voluntarios/profesionales para que puedan dirigir un grupo de pacientes y/o
familiares afectados de demencia.

Es recomendable formar a cuidadores (familiares o profesionales) para capacitarlos en el manejo de intervenciones no farmacolgicas de la demencia.
Tratamiento farmacolgico especco de la demencia

Se recomiendan los IACE para el tratamiento especco y sintomtico de la


EA de leve a moderada.

Se recomienda el tratamiento con IACE en el manejo de la DV de leve a


moderada.

Los IACE han mostrado benecio en la demencia por DLB y PDD.

Los IACE (donepezilo, rivastigmina y galantamina) no muestran diferencias


entre ellos, respecto a los perles de ecacia y seguridad.

Se recomienda memantina como tratamiento especco de la EA de moderada


a grave en monoterapia o en combinacin con IACE.

Disponemos de escasa evidencia sobre si el tratamiento farmacolgico especco es igual de ecaz en todas las personas debido a la escasez de estudios que
evalan la respuesta individual a los distintos frmacos.
Enfermedad de Alzheimer

36

Se recomienda el tratamiento con IACE (donepezilo 5-10 mg/da, galantamina


16-24 mg/da o rivastigmina 6-12 mg/da oral/4,6-9,5 mg/da transdrmica) en
pacientes con EA leve o moderada.

Puede utilizarse un IACE (donepezilo o galantamina) en la EA grave, aunque


la evidencia de su benecio es menor.

Se recomienda tratamiento con memantina a dosis de 20 mg/da en pacientes


con EA moderada a grave.

Se recomienda el tratamiento con IACE en pacientes con EA de leve a moderada, para el manejo de sntomas cognitivos y funcionales.

Se recomienda el tratamiento con IACE en pacientes con EA de leve a moderada, para el manejo de las alteraciones conductuales (apata, ansiedad y
depresin), a pesar de que el benecio es modesto.

Se recomienda el tratamiento con memantina en pacientes con EA de moderada a grave, para el manejo de los sntomas cognitivos y funcionales.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No se dispone de evidencia para recomendar el tratamiento con IACE para


mejorar la calidad de vida de los pacientes con EA.

Se recomienda seguir indicaciones de la cha tcnica del frmaco para evitar


efectos adversos y contraindicaciones de los IACE y de memantina.

Se recomienda para evitar o minimizar los efectos adversos de los IACE, administrar una dosis progresiva del frmaco, iniciando el tratamiento a dosis bajas,
hasta alcanzar la dosis ptima teraputica tolerada.

Los IACE deben utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de


epilepsia, asma o enfermedad pulmonar obstructiva, arritmias, sncopes, hipotensin, presencia de bradicardia o QT prolongado, ulcus pptico activo,
retencin urinaria, insuciencia renal o heptica. La memantina debe utilizarse
con precaucin en pacientes con antecedentes de epilepsia, insuciencia renal
y retencin urinaria.

La domperidona puede utilizarse para tratar los efectos gastrointestinales leves


secundarios a los IACE.

Se recomienda la adicin de memantina en pacientes con EA de moderada a


grave, tratados con donepezilo a dosis estables en terapia combinada.

No se recomienda la adicin de memantina a donepezilo para el tratamiento


de pacientes con EA de leve a moderada.

Se recomienda evaluar individualmente la suspensin del tratamiento farmacolgico especco, ya que no disponemos de estudios que evalen dicho tem y en
el nico estudio en que se interrumpi el tratamiento con donepezilo la cognicin y funcin no regresaron al nivel conseguido antes de la interrupcin.
Demencia asociada a enfermedad de Parkinson

Se recomienda el uso de rivastigmina o donepezilo en la PDD.

Se puede considerar el uso de donepezilo para el tratamiento de sntomas cognitivos y funcionales en la PDD.

No existe evidencia suciente para recomendar el uso de memantina en la PDD.

En pacientes afectos de PDD, el tratamiento con donepezilo y memantina se


asoci a una tasa de efectos adversos similares al grupo placebo, a diferencia
de rivastigmina, que mostr una tasa mayor de efectos secundarios, aumento
de temblor y una menor tasa de mortalidad que el grupo placebo.
Demencia por cuerpos de Lewy

Se recomienda el uso de rivastigmina para el tratamiento de los SCPD de la


DLB.

Se puede considerar el uso de donepezilo o galantamina para el tratamiento de


los sntomas cognitivos y SCPD en la DLB.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

37

No existe evidencia para recomendar el uso de memantina en DLB.

Los efectos adversos ms frecuentes observados en pacientes con DLB tratados son: nuseas, vmitos, prdida de peso y somnolencia. stos fueron ms
frecuentes en los pacientes tratados con rivastigmina respecto a placebo, e
igual en los tratados con memantina respecto a placebo. Los potenciales efectos adversos de la rivastigmina deben ser detectados y monitorizados durante
el tratamiento.

Se puede utilizar la levodopa en monoterapia para el tratamiento de los sntomas motores de la DLB.

Se recomienda evitar el uso de agonistas dopaminrgicos y anticolinrgicos en


la DLB por el potencial efecto de empeoramiento de los sntomas cognitivos,
psicticos y producir alteraciones del sueo e hipotensin ortosttica.
Degeneracin lobular frontotemporal

No est recomendado el uso de IACE o memantina en el tratamiento de los


sntomas cognitivo-conductuales de pacientes con DLFT.

Se recomienda el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina,


trazodona o neurolpticos atpicos para el tratamiento de agitacin, conductas
inapropiadas, compulsiones o esterotipias en pacientes con DLFT.
Demencia vascular

38

Se recomienda el uso de IACE en la DV de leve a moderada.

Se recomiendan los IACE para mejorar los sntomas cognitivos de la DV de


leve a moderada.

Se recomienda donepezilo para mejorar la impresin clnica global y los dcits funcionales (AVD) en la DV.

Se recomienda el uso de galantamina para el tratamiento de los sntomas cognitivos, dcit funcional y SCPD en pacientes con DV de leve a moderada,
demencia mixta y/o EA con enfermedad vascular cerebral.

Puede utilizarse rivastigmina para mejorar la cognicin en la DV.

Puede utilizarse memantina para tratar los sntomas cognitivos de la DV moderada y grave.

Los IACE pueden utilizarse en el tratamiento de los sntomas cognitivos de la DV.

No se recomiendan los IACE y/o la memantina para el manejo de los sntomas


conductuales en la DV.

Teniendo en cuenta que los pacientes con DV suelen tener un riesgo cardiovascular elevado, se recomienda valorar individualmente el tratamiento con
IACE y extremar la vigilancia en su manejo.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda seguir indicaciones de la cha tcnica del producto.


Otros tratamientos farmacolgicos

No se recomiendan las terapias hormonales (ACTH, prednisona, estrgenos,


dehidroepiandrosterona) como tratamiento de la EA.

No se recomienda ibuprofeno, indometacina o dosis bajas de naproxeno como


tratamiento de la EA.

No se recomienda el piracetam como tratamiento de la EA.

No se recomienda la propentolina como tratamiento de la EA o la DV.

No se recomienda el nimodipino como tratamiento de la DV.

No se recomienda la selegilina como tratamiento de la EA.

No se recomienda la ibedenona como tratamiento de la EA.

No se recomienda la dihidroergotoxina mesilato en el tratamiento de la EA o


de la DV.

No se recomienda la citicolina o CDP-choline por va oral como tratamiento


de la DV.

No se recomienda la citicolina o CDP-choline por va parenteral como tratamiento del deterioro cognitivo vascular.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LAS DEMENCIAS
Intervencin o estimulacin cognitiva

La participacin en programas de intervencin cognitiva es recomendable en


pacientes con EA leve o moderada, para mantener su funcin cognitiva, su
funcionalidad y calidad de vida, si bien la magnitud del efecto atribuible a la
propia intervencin cognitiva no est bien establecida.

Actualmente no hay evidencia de ecacia de la estimulacin cognitiva en sujetos con DV para recomendar su uso en este subtipo de demencia.

No es posible en el momento actual recomendar un tipo de intervencin cognitiva concreta basndose en el grado de ecacia en pacientes con EA leve o moderada, si bien intervenciones que requieren un tipo de procesamiento general
parecen tener un mayor benecio global que aquellas en las que se realiza un
entrenamiento cognitivo de funciones concretas.

No se puede recomendar en el momento actual el uso de programas de intervencin cognitiva computarizada en la EA inicial o el deterioro cognitivo leve.

Las intervenciones cognitivas individuales son recomendables para estabilizar


la funcin cognitiva y funcionalidad de los sujetos con EA.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

39

No es posible recomendar el uso de intervenciones individuales frente a las


intervenciones en grupo o viceversa.
Programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria

Se recomienda la realizacin de programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria para mejorar la funcionalidad de los pacientes con demencia y disminuir la sobrecarga del cuidador a medio plazo, tanto en sujetos
institucionalizados como residentes en su domicilio familiar.
Programas de actividad fsica

Se recomienda la realizacin de programas de actividad fsica a largo plazo para


mantener la funcionalidad de los pacientes con demencia institucionalizados.
Otros tratamientos no farmacolgicos

En el momento actual no se puede recomendar el uso de masajes o toques teraputicos, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, musicoterapia o terapia
multisensorial en el tratamiento de las manifestaciones cognitivas o funcionales en pacientes con demencia o especcamente con EA.

La modicacin de la conducta, la higiene programada y la miccin inducida son


recomendables para disminuir la incontinencia urinaria en sujetos con demencia.
Seguridad de los tratamientos no farmacolgicos

Los programas de intervencin cognitiva, especialmente aquellos basados en


terapias de orientacin a la realidad y entrenamiento cognitivo, han de ajustarse a las capacidades cognitivas y a la tolerancia emocional que presente cada
paciente para evitar consecuencias emocionales adversas.
Tratamiento de los sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia

40

Se recomienda evaluar de forma sistemtica la presencia de SCPD por ser un


componente fundamental del cuadro clnico, elevada frecuencia de aparicin,
difcil manejo, impacto sobre la calidad de vida y por ser motivo frecuente de
asistencia urgente, claudicacin familiar e institucionalizacin.

Se recomienda utilizar instrumentos diseados especcamente para valorar


los SCPD en la demencia de forma independiente de las alteraciones cognitivas y funcionales.

Se recomienda el NPI (Neuropsychiatric Inventory), como instrumento para la


evaluacin de la intensidad y frecuencia de los SCPD, la escala CSDD (Cornell
Scale for Depression in Dementia) para la evaluacin de sintomatologa depresiva y el CMAI (Cohen Manseld Agitation Inventory) para evaluar la agitacin.

Se recomienda tener presente que los SCPD pueden aparecer en cualquier


momento de la evolucin de la demencia, sea cual sea su etiologa, y no es inhabitual que sean la primera manifestacin.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Si en una persona con demencia en fase precoz aparecen delirios y alucinaciones, debe sospecharse que se trate de una DLFT o una DLB. Si existen alteraciones de conducta del sueo REM, la primera sospecha ser de DLB.

Los SCPD deben detectarse lo antes posible, en fases de demencia leve, o a lo


largo de su evolucin posterior, deben ser cuanticados y agruparlos en sndromes
que nos pueden facilitar el diagnstico diferencial entre las diferentes demencias.

Se recomienda conocer y reconocer los SCPD que aparecen en la EA, DV,


DLFT, DLB y PDD.

Es recomendable que los profesionales de la salud, ante la aparicin de un


SCPD, realicen una valoracin sistemtica del mismo y del resto de los sntomas que permita realizar un diagnstico diferencial con las enfermedades
psiquitricas idiopticas.

Si en una persona con demencia inicial aparecen delirios y alucinaciones, deberemos sospechar que pueda tratarse de una DLFT o una DLB. Si existen
alteraciones de conducta del sueo REM, la primera sospecha ser DLB.

Los profesionales de la salud deben tener en cuenta la importancia de los


SCPD desde el punto de vista semiolgico, repercusin, pronstico y recursos.
Los SCPD deben detectarse lo antes posible, en fases de demencia leve, o a lo
largo de su evolucin posterior, cuanticarlos y agruparlos en sndromes que
nos permitan facilitar el diagnstico diferencial entre las diferentes entidades
neurodegenerativas y tratarlos adecuadamente.

Se recomienda conocer y reconocer las agrupaciones de SCPD que aparecen


en la EA, DV, DLFT, DLB, PDD, PSP, DCB y EH.

Se recomienda iniciar el tratamiento con medidas estratgicas no farmacolgicas para el manejo de los SCPD.

Es de especial relevancia que los cuidadores reciban informacin y formacin


que les capacite para prevenir la aparicin de los SCPD y actuar como coterapeutas cuando ya estn presentes.

Las terapias orientadas a la estimulacin con actividades de recreo y las actividades placenteras se han mostrado ecaces contra la depresin.

El manejo no farmacolgico del sueo consiste fundamentalmente en establecer pautas y una buena higiene del sueo.

Existe evidencia limitada de que los masajes teraputicos pueden ser ecaces
en la agitacin.

Se recomienda el empleo de tcnicas de identicacin electrnica en aquellos


pacientes con demencia que presenten deambular errtico.

Se recomienda empezar por el manejo no farmacolgico de los SCPD y emplear los frmacos en sntomas graves o rebeldes.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

41

42

Se debe identicar el sntoma que se va a tratar y sus posibles causas o desencadenantes.

La recomendacin general respecto al tratamiento farmacolgico de los SCPD


es comenzar con el tratamiento de base (IACE y/o memantina) y, si la respuesta no resulta suciente, aadir un psicofrmaco especco.

Tener en cuenta la especial sensibilidad de estos pacientes a los efectos adversos, especialmente el riesgo de efectos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, cadas, efectos extrapiramidales, empeoramiento de funcin cognitiva,
confusin y delrium. Revisar la dosis y la propia necesidad del tratamiento a
intervalos regulares, generalmente cada 3 meses.

Comenzar con dosis bajas y alcanzar las dosis mnimas ecaces de forma lenta.
Utilizacin preferente de la va oral. Si fuera necesario, la intramuscular es
preferible a la intravenosa.

Se recomienda el uso de los IACE y/o memantina como tratamiento de la demencia no slo para los sntomas cognitivos sino tambin para los no cognitivos.

Se recomienda el uso de rivastigmina para el tratamiento de los SCPD en los


pacientes con DLB o PDD.

Se recomienda el uso de psicofrmacos para el tratamiento de los SCPD, aunque la evidencia sobre su ecacia en pacientes con demencia es generalmente
baja y el riesgo de efectos adversos es elevado.

En los pacientes en que est indicado el uso de los IACE o memantina, se recomienda el uso de estos frmacos para tratar tambin los SPCD.

En caso de que no mejoren, se emplearn medidas no farmacolgicas o los psicofrmacos especcos para el sntoma considerando sus efectos adversos.

En pacientes con EA y sntomas psicticos puede usarse risperidona.

En pacientes con EA y sntomas psicticos puede usarse donepezilo. En el


tratamiento de la psicosis en la DLB puede usarse rivastigmina.

En pacientes con EA o DV y sntomas psicticos pueden usarse antipsicticos


atpicos.

En pacientes con demencia y depresin pueden usarse antidepresivos, preferiblemente sertralina y citalopram. A pesar de que su ecacia es similar, no se
recomiendan los tricclicos por sus efectos adversos.

Pueden usarse psicoestimulantes, amantadina, bromocriptina o bupropion en


pacientes con demencia y apata severa.

No hay suciente evidencia para hacer recomendaciones sobre el tratamiento


de la ansiedad en la demencia.

Risperidona puede ser ecaz en la deambulacin errtica en la EA.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Pueden usarse benzodiazepinas, trazodona o hipnticos para el tratamiento de


las alteraciones del sueo en la demencia. No se recomienda melatonina.

Se recomienda el uso de neurolpticos para el tratamiento de la agitacin y


agresividad. La evidencia es mayor para risperidona que para otros frmacos.

En caso de intolerancia a antipsicticos se puede usar donepezilo (si est indicado), ISRS o carbamazepina para tratar la agitacin y la agresividad.

Pueden usarse antidepresivos, antipsicticos, estabilizadores del nimo, agentes hormonales, cimetidina o pindolol para el tratamiento de las conductas
sexuales inapropiadas.

Los antipsicticos deben utilizarse con precaucin en pacientes con demencia


por el riesgo de reacciones adversas, considerando siempre los riesgos de tratar
frente a los riesgos de no tratar.

Los antipsicticos estn contraindicados en la DLB por el elevado riesgo de


efectos adversos.

Se recomienda que los tratamientos con benzodiazepinas sean de corta duracin por los efectos adversos.

Se recomienda asociar medidas no farmacolgicas a las farmacolgicas para el


manejo de los diferentes sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia.

Se recomienda una evaluacin cuidadosa ante la aparicin de SCPD, para descartar patologa concomitante y procurar un entorno medioambiental ptimo.

Puede utilizarse la estimulacin sensorial, terapia conductual, actividades estructuradas y contacto social para disminuir la incidencia de SCPD, aunque no
se dispone de evidencia cientca que lo avale.

En la agitacin es recomendable el uso de antipsicticos atpicos o tpicos.

Para controlar el delirio en la persona con demencia pueden usarse los antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, quetiapina).

Si las crisis de conducta no responden a las medidas farmacolgicas habituales


en el domicilio/residencia se aconseja el ingreso en el hospital o bien en unidades especcas para realizar el diagnstico de los sntomas y etiologa, tratar las
comorbilidades, optimizar el tratamiento del SCPD, y garantizar la seguridad
del paciente y de su entorno.

Se recomienda informar y formar al cuidador del paciente afecto de demencia, en estrategias para el abordaje y manejo de los SCPD que posibilite la
adopcin y promocin de una actitud idnea para el paciente y prevencin de
sobrecarga y claudicacin del cuidador.
Tratamientos alternativos en las demencias

No se recomienda los suplementos de vitamina E en el tratamiento de la EA.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

43

No se recomienda el uso de suplementos de vitamina B1, B6, B12 o cido flico


en pacientes con deterioro cognitivo que no presentan un dcit maniesto de
estos elementos.

No se recomienda el uso de suplementos de cobre en el tratamiento de los


pacientes con EA.

No existe suciente evidencia en la literatura sobre la ecacia de ginkgo biloba


para recomendar su uso en el tratamiento de la EA o de la DV.

Las evidencias existentes no permiten recomendar el uso de lecitina, cido


alfa-lipoico, cidos grasos omega-3, ginseng o yokukansan (TJ-54) en el tratamiento de los sntomas cognitivos de la EA.
Evaluacin del tratamiento en las demencias

Se recomienda evaluar peridicamente aspectos cognitivos, funcionales, motores y conductuales, as como el grado de sobrecarga del cuidador en el seguimiento de pacientes con demencia.

Se recomienda el uso de tests, escalas o cuestionarios para cuanticar la respuesta teraputica y la aparicin de complicaciones en pacientes con demencia.

La eleccin de un test, escala o cuestionario se basar en la experiencia del


mdico y en su aplicabilidad en su contexto.

Se recomienda el uso del MMSE para evaluar en la prctica clnica la respuesta


al tratamiento de la demencia.
EL CUIDADOR DE LA PERSONA AFECTADA DE DEMENCIA

44

En la atencin a cada persona con demencia es necesario valorar sus caractersticas individuales y las propias de la enfermedad para poder valorar y prevenir la carga y las necesidades del cuidador, y actuar en consecuencia para
optimizar su red de soporte.

La demencia es un proceso dinmico, que a medida que avanza compromete y


obliga ms al cuidador. Es recomendable valorar cuidadosamente la carga que soporta el cuidador principal y el apoyo que recibe en su labor de cuidar. Si la carga
es excesiva, es conveniente establecer las medidas oportunas para evitar que se
resienta su salud fsica y psicolgica y con ello aparezca el riesgo de claudicar.

Se recomienda el uso de la escala de Zarit (versiones larga y corta) para la


cuanticacin de la carga del cuidador.

Se recomienda utilizar instrumentos especcos adaptados y validados para la evaluacin de otros aspectos que puedan estar afectados por la carga del cuidador.

Es recomendable realizar una valoracin basal del cuidador de una persona


con demencia para identicar los factores que inuyen en la carga de cuidar, las
dicultades que pueden surgir en el curso de la enfermedad y el grado de carga
que el cuidador ya presenta en el momento del diagnstico.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Es recomendable informar bien al cuidador, de forma progresiva, sobre la enfermedad y sus posibles complicaciones, ofrecerle los recursos sociales disponibles,
as como sistemas de apoyo formal o informal para prevenir su sobrecarga.

Para mejorar la atencin a los cuidadores de personas con demencia y disminuir su carga en la tarea de cuidar, as como la ansiedad y depresin, puede ser
benecioso un programa que combine el apoyo educativo, el apoyo emocional
y la facilitacin de recursos.

Son recomendables las intervenciones realizadas en el propio domicilio del


cuidador y de forma personalizada.

Una atencin integral del cuidador debe contemplar mltiples acciones: programa de acogida, sesiones informativas, formacin terica y prctica, asesoramiento, soporte emocional, adecuacin de recursos, tratamiento farmacolgico si lo precisa y acompaamiento a lo largo de todo el proceso.

Es recomendable que en los GAM exista un profesional que favorezca y potencie las habilidades de los integrantes al grupo.

Es aconsejable y deseable que los cuidadores de personas con demencia participen en GAM, ya que aportan mltiples benecios que les permite afrontar
mejor su labor de cuidar y mejorar su situacin personal.

Es recomendable participar en GAT o GAEE para mejorar las estrategias de


afrontamiento de la demencia, aliviar la carga y mejorar el nivel de ansiedad y
depresin que puede afectar al cuidador.

Los profesionales que dirigen los GAT o GAEE han de individualizar sus intervenciones para ser ms ecaces.

Se recomienda que aquellos cuidadores que expresen un grado signicativo


de estrs y/o depresin sean derivados a su mdico de atencin primaria y/o
especialistas en salud mental para su evaluacin y tratamiento.

La psicoterapia, especialmente la terapia cognitivo-conductual estara recomendada en el tratamiento del estrs o depresin por sobrecarga del cuidador
cuando ste presenta sintomatologa clnicamente relevante.

Los profesionales de la salud y de servicios sociales que atienden a personas


con demencia y a sus familiares deberan comentarles la existencia de las AFA
y los benecios que pueden obtener de ellas, e insistir en su experiencia en la
convivencia con personas con demencia.

Para conseguir una optimizacin en la aproximacin y manejo de la demencia


a lo largo de todo el proceso, desde el diagnstico hasta despus de la muerte,
es recomendable que exista una buena coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales y las AFA.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

45

La Administracin pblica y las AFA deberan seguir manteniendo y mejorando su colaboracin, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la ciudadana afectada por la demencia.

La relacin entre el tercer sector y la Administracin pblica debe ser amplia,


con un dilogo continuo que favorezca el intercambio de conocimientos tanto
sobre necesidades como propuestas de colaboracin (programas, subvenciones, convenios, etc.).

Es recomendable seguir mejorando la relacin entre la Administracin pblica y


las AFA, a travs de la elaboracin de protocolos de derivacin, reconocimiento
del papel de las AFA en la formacin de cuidadores y profesionales; fomentando
la creacin de GAT y/o GAEE y programas teraputicos (HD, CD, talleres de
rehabilitacin) y ayudas para el desarrollo de actividades complementarias.
DEMENCIA DE INICIO PRECOZ O PRESENIL

46

En la evaluacin y caracterizacin del deterioro cognitivo en personas con demencia presenil se recomienda la utilizacin de bateras neuropsicolgicas validadas en este grupo de edad.

Se recomienda que el estudio etiolgico de un paciente con demencia de inicio


precoz incluya el estudio de causas poco incidentes en grupos de edad ms tardo y presentaciones atpicas de demencias frecuentes.

Es recomendable que los pacientes con demencia de inicio precoz sean evaluados
por profesionales con experiencia en este grupo de edad y en centros que dispongan de las pruebas complementarias adecuadas para realizar dicho estudio.

En ausencia de evidencia especca en este grupo de edad, se recomienda seguir las pautas teraputicas recomendadas para otros grupos de edad segn el
tipo de demencia que padece el paciente.

Se recomienda que las personas con demencia presenil realicen las mismas terapias no farmacolgicas que han demostrado ser ecaces en personas de ms
de 65 aos.

Si queremos favorecer su adherencia a los programas teraputicos no farmacolgicos, individuales o de grupo, es necesario adaptarlos a las necesidades
especcas de la persona con demencia de inicio precoz.

Es recomendable que las personas con demencia de inicio precoz tengan acceso
a recursos sanitarios y sociosanitarios especcamente enfocados a su atencin.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

TICA Y ASPECTOS LEGALES EN LAS DEMENCIAS


Maltrato a las personas con demencia

Es necesario que el profesional de la salud, los servicios sociales y la sociedad


en general se preocupen y tomen conciencia del maltrato que sufren muchas
personas mayores afectadas o no de demencia. Es un problema personal, familiar, intergeneracional, de salud, de justicia y de derechos humanos. Su deteccin permite establecer estrategias de prevencin, cambio de actitudes y
promover soluciones.

Los profesionales de la salud y servicios sociales han de estar formados y sensibilizados para detectar, declarar, prevenir y tratar los problemas derivados del
maltrato a personas con demencia.

Es importante identicar el tipo de maltrato (accin u omisin), y determinar


sus caractersticas (psicolgico, fsico, sexual, econmico).

Ante la sospecha de maltrato la persona debe ser interrogada en privado y con


delicadeza, dada su fragilidad, teniendo en cuenta su estado anmico y el temor
a las consecuencias que el descubrimiento del maltrato le puede acarrear en su
entorno.

Para un diagnstico completo de maltrato es conveniente valorar sus factores


de riesgo, los que dependen del enfermo, del cuidador que maltrata y de las
circunstancias que lo envuelven.

Debe sospecharse la posibilidad de existencia de maltrato ante una persona


con demencia hostil, agresiva, provocativa, dependiente para las AVD, y ausencia de una red de soporte adecuada.

Debemos sospechar que el cuidador/a puede ser un maltratador/a cuando observamos en l sntomas de ansiedad, depresin, sobrecarga en la tarea de cuidar, bajo nivel cultural y cuando la persona a la que atiende es muy dependiente para las AVD y/o presenta SCPD.

Se debe conseguir que la persona con demencia en fase de leve a moderada


nos aporte la informacin sobre su estado de salud fsica y psquica a travs de
una comunicacin uida y veraz. En estadios iniciales puede ser relativamente
fcil conseguirla; en las demencias que uctan habr que buscar el momento
ms oportuno y able; en fases avanzadas ser posible obtener informacin en
momentos de lucidez.

Es recomendable una exploracin clnica cuidadosa y exhaustiva para detectar


signos que hagan sospechar la posibilidad de maltrato, valorando los aspectos
fsicos, psicolgicos y conductuales.

Se recomienda estar atento a la posibilidad de maltrato, ya que facilita su deteccin y permite medidas de proteccin, prevencin y correccin.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

47

Debemos interrogar sistemticamente sobre los aspectos relacionados con el


maltrato a toda persona mayor y/o con demencia, y utilizar escalas estandarizadas para su deteccin.

Debemos evaluar al cuidador de una persona con demencia para detectar un


posible responsable de maltrato. Se pueden utilizar escalas para su deteccin.

Los profesionales de la salud y servicios sociales deben estar capacitados para


prevenir, detectar, atender, proteger, declarar y recuperar a la persona con demencia que sufre maltrato.

Se han de preservar los derechos fundamentales de la persona a la dignidad,


participacin, autonoma y autodeterminacin.

La persona que sufre maltrato debe ser informada, respetando su derecho a la


condencialidad, a tener cubiertas sus necesidades bsicas, y a preservar sus
relaciones sociales.

Hay que denir e identicar las demandas de la vctima, de forma individualizada,


sin prejuicios ni juicios de valor, determinar una estrategia de actuacin y buscar la
mejor solucin posible para todos los implicados en una situacin de maltrato.

En caso de que exista sospecha cierta de maltrato el personal sanitario debe activar
los recursos judiciales que permitan la defensa de la persona vctima de maltrato.
Si existen lesiones fsicas se har un comunicado judicial de lesiones. Si no existen
lesiones u otras contingencias agudas se comunicar al Ministerio Fiscal.

Es recomendable que al detectar y diagnosticar maltrato se pongan en marcha


estrategias que permitan mejorar la situacin de la vctima y del agresor. Se
han de coordinar las actuaciones de los distintos profesionales y registrar todos
los datos del maltrato en la historia clnica.

Para prevenir y tratar el maltrato, se recomienda evitar el aislamiento social,


optimizar la atencin al paciente, adecuar su vivienda e institucionalizarlo si la
familia no puede garantizar su atencin.

Es conveniente atender a la persona que maltrata, muchas veces un familiar


estresado o enfermo, o sobrecargado de forma excesiva. Se puede reducir su
carga compartiendo la labor de cuidar, cambiando al paciente del entorno familiar, participando en grupos de apoyo, garantizndole descanso, y ofrecindole tratamiento mdico si lo precisa.
Voluntades anticipadas

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Los profesionales de salud y servicios sociales y los familiares deben intentar


conocer las VA de la persona enferma para poder cumplir su voluntad y respetar sus preferencias mdicas, legales y nancieras.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Es importante seguir divulgando y sensibilizando a la poblacin general y a los


profesionales de la salud y servicios sociales sobre la necesidad de que las personas adultas, capaces y libres ejerzan su derecho a elaborar un documento de
VA donde se recojan deseos sobre cuidados y tratamientos que acepta recibir,
as como el nombramiento de un representante vlido que pueda decidir en
su nombre en cada circunstancia de salud, y llegado el fallecimiento, sobre el
destino de sus rganos.

Se recomienda hacer el documento de VA en la edad adulta y en pleno uso de


las facultades mentales. En la persona con demencia se ha de intentar lo antes
posible para garantizar al mximo su integridad cognitiva.

Los profesionales de la salud deberan recomendar el documento de VA a sus enfermos, y sobre todo insistir en ello si detectan deterioro cognitivo emergente.

Es recomendable que en el documento de VA se anote todo aquello que es


importante para la persona, pensando que otro, al que l designe, habr de
decidir en su nombre siguiendo sus propias indicaciones.

Para facilitar la accesibilidad a las VA de una persona es recomendable que


el documento de VA se registre en la comunidad autnoma y en el Registro
Nacional de instrucciones previas o VA del Ministerio de Sanidad y Consumo;
y debera incorporarse a la historia clnica y a la tarjeta sanitaria.
Valoracin de competencias

Se debe procurar al mximo mantener la autonoma de la persona afectada de


demencia, respetar su capacidad de tomar decisiones, siempre que sea posible,
incluso al nal de sus das.

Es recomendable que los profesionales de la salud, servicios sociales y los estamentos jurdico-legales que les atienden utilicen un lenguaje comn y compartan conocimientos.

Es recomendable evaluar la capacidad de decisin de toda persona afectada de


demencia utilizando el instrumento de evaluacin del documento Sitges 2009.

Es recomendable involucrar al paciente en la toma de decisiones sobre el tratamiento. El deseo del paciente ha de prevalecer, sin embargo, deben valorarse
las discrepancias de opinin entre paciente y cuidador.

Debe utilizarse la incapacitacin, total o parcial, como un recurso legal de proteccin a la persona con demencia.

En la evaluacin integral y multidisciplinar de la persona con demencia se


deben incluir la valoracin de su capacidad de decidir y si existe o no una proteccin jurdico-legal adecuada.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

49

50

Se recomienda valorar la capacidad de conducir de las personas con demencia


incluso en las fases iniciales, ya que se ha demostrado un aumento del riesgo
de sufrir accidentes.

Se recomienda realizar siempre una valoracin psicolgica completa en los


centros de reconocimiento de conductores para detectar a las personas con
deterioro cognitivo en grado de demencia leve.

Los profesionales de la salud deben informar al paciente con demencia y a su


familia del riesgo que puede comportar el seguir conduciendo.

Si la persona con demencia leve sigue con su licencia, es necesario revisar su capacidad entre cada 6 y 12 meses, o antes si es preciso, para valorar su riesgo.

Debe plantearse una limitacin de la conduccin cuando se detecten alteraciones, incluso leves, en la atencin, la orientacin, funciones ejecutivas o en
praxis visuoespacial.

En personas con demencia, sobre todo si hay trastornos de la conducta, es


aconsejable que no tengan a su alcance armas o elementos que puedan ser
peligrosos para ellos o para terceros.

Las personas con demencia y sus familiares deben ser informados de la posibilidad de participar en ensayos clnicos.

Las personas que participan en estudios de investigacin han de recibir una informacin amplia, detallada y comprensible y han de rmar un consentimiento
informado.

En los estudios de investigacin deben implementarse las Guas de Buena


Prctica Clnica.

Es recomendable que los ECA cumplan una serie de condiciones: a) metodologa correcta y un equipo investigador competente; b) aceptable relacin
riesgo-benecio; c) supervisin independiente; d) distribucin justa de cargas,
distribucin aleatoria, con igual probabilidad de ecacia y seguridad en todos
los grupos; e) consentimiento informado y condencialidad; f) garantas de seguridad, y g) una remuneracin adecuada.

Los profesionales que participan en estudios de investigacin deben conocer


los convenios relativos a los derechos humanos y la biomedicina y las normas
establecidas por las guas ticas internacionales.

Es muy importante respetar la autonoma y libertad de la persona en el momento del diagnstico y a lo largo de todo el proceso evolutivo, teniendo en
cuenta que a pesar de la existencia de voluntades anticipadas, la persona, con
la edad, por las circunstancias y/o con el propio proceso de la enfermedad,
puede cambiar su forma de ver las cosas, y con ello modicar sus decisiones.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se debe recomendar iniciar el proceso de incapacitacin cuando la demencia


progresa y el deterioro cognitivo y/o conductual condicionan la toma de decisiones inadecuadas que pueden perjudicar a la persona afecta de demencia y
a su entorno.

El proceso de incapacitacin debe ser el resultado de una valoracin multidisciplinar, y debe contemplar mltiples aspectos tales como el diagnstico, las
manifestaciones clnicas, el grado de dependencia, aspectos sociales, utilizacin de servicios y evolucin del proceso.
Aspectos de proteccin legal del enfermo

Segn
legislacin
vigente

Para solicitar la incapacitacin o modicacin de la capacidad de obrar debe


seguirse el procedimiento que marca la Ley de Registro Civil y Enjuiciamiento
Civil en el que partiendo de una demanda se estudia el caso, se contesta y el
juez dicta una sentencia.

A las personas con deterioro cognitivo ligero y demencia leve se les debera
aconsejar que se autoprotegieran a travs de la autotutela, o dando poderes
especiales, o escribiendo el documento de voluntades anticipadas.

Cualquier persona con demencia que an tenga suciente capacidad de obrar,


debera designar un tutor, en previsin de ser declarada incapaz. As como
adoptar cualquier disposicin referida a su atencin personal o a la administracin de sus bienes, y tambin la identicacin de aquella persona que en
ningn caso debera ser nombrada.

Las personas con demencia que han perdido su capacidad de autogobierno


deberan tener un representante legal o tutor para que les proteja realizando
su sustitucin.

Las personas con demencia con una capacidad de decisin reducida deberan
nombrar a un representante que cuidase de su curatela acompandolo, aconsejndole y asistindolo en la toma de decisiones.

La persona con demencia con capacidad de decisin reducida debera nombrar


un administrador patrimonial para administrar sus bienes si stos fueran de
gran envergadura

Debe nombrarse un defensor judicial de la persona con demencia, para hacer


frente a situaciones de urgencias si no hay nombrado un tutor o cuando se produzcan divergencias importantes entre tutor y tutelado.
Contencin del paciente

Es recomendable prevenir, detectar precozmente y tratar la agitacin psicomotriz y la agresividad de las personas con demencia. Las medidas que hay que
seguir son de tipo no farmacolgico, farmacolgico y de contencin mecnica
si se precisa.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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52

Es recomendable utilizar frmacos antipsicticos atpicos como primera lnea


de tratamiento farmacolgico de la agitacin psicomotriz y la agresividad de la
persona afectada de demencia.

Cuando una persona con demencia con agitacin psicomotriz marcada no se


ha podido controlar con medidas verbales y/o farmacolgicas, y sigue siendo
peligrosa o con riesgo de producir daos a s mismo o a los dems deber plantearse la contencin mecnica (CM).

En la CM deben utilizarse elementos de sujecin homologados, de acuerdo


con la legislacin vigente, y en perfecto estado de conservacin, para su ecacia y seguridad.

Para lograr una CM adecuada y segura, es necesario un equipo coordinado


integrado por cuatro o cinco personas bien entrenadas, que sujeten al paciente
convenientemente, de forma cuidadosa para no daarle, actuando con tranquilidad y serenidad pero con rmeza y seguridad. A lo largo de todo el procedimiento de la CM deben extremarse todas aquellas medidas dirigidas a prevenir
complicaciones directas o indirectas, asegurando al paciente su comodidad, intimidad y respeto. Se interrumpir la medida de CM lo antes posible, de forma
progresiva, cuando se haya conseguido el control de los sntomas.

La CM es una medida teraputica de restriccin fsica que slo debe ser aplicada bajo prescripcin mdica. Slo debe ser utilizada si otros mtodos de contencin no son aplicables o han fracasado. Su objetivo es proteger al propio
paciente y a otras personas, objetos o instalaciones que le rodean. No se debe
producir un dao superior al que se pretende evitar.

Es recomendable evitar la utilizacin excesiva de la CM en personas con demencia, slo emplearla cuando est realmente justicada, ya sea por la intensidad de los sntomas y la posibilidad de dao propio o a otros. Debe ser lo ms
breve posible para preservar la dignidad y libertad de la persona y reducir el
riesgo de complicaciones.

Es conveniente que la CM sea una decisin compartida y de consenso con los


otros miembros del equipo interdisciplinar. En la historia clnica debe estar
detallada y rmada por el facultativo y deben contemplarse los datos de liacin, el tipo y la fecha de aplicacin de la medida, el motivo de la restriccin,
la pauta de cuidados para seguir, la periodicidad de los controles, as como la
informacin dada al paciente y a la familia y el consentimiento informado.

Debe utilizarse la CM en las siguientes indicaciones: prevenir lesiones en el propio paciente y en otras personas que le rodean. Evitar interferencias en el tratamiento (vas, sondas, etc.), y daos materiales en el entorno del paciente. Evitar
fugas y prevenir cadas y mantener la correcta posicin del cuerpo. Conseguir los
objetivos organizativos del centro. Mantener un entorno social cmodo.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Deben respetarse las contraindicaciones de la CM y no se debe llevar a cabo


si no est explcitamente indicada por el profesional sanitario responsable o si
existe la orden facultativa de no aplicarla. Tampoco se debe emplear si existen medidas o procedimientos alternativos de ecacia similar que no han sido
probados. Nunca se debe utilizar como castigo o demostracin de fuerza, o
como sustituto de vigilancia, o por exclusiva conveniencia o comodidad de los
profesionales que le atienden.

Es aconsejable que la CM se mantenga por breve espacio de tiempo (horas,


das), con un seguimiento en el que se asegure una observacin adecuada para
evitar riesgos y complicaciones. Debe nalizar cuando se ha conseguido un
control adecuado, y se realizar de forma gradual.

Ya que las medidas de contencin afectan a la libertad de movimientos de la


persona, y a su libre decisin, y adems no estn exentas de complicaciones,
es necesario que antes de iniciarlas se observen y se cumplan, con atencin y
rigor, las normas legales que las regulan. La actuacin debe contemplar los
principios de benecencia, no malecencia y justicia y respetando el derecho a
la autonoma personal.

La persona con demencia en la que los trastornos de la conducta son severos


y conllevan riesgo para el propio paciente y/o para las personas de su entorno,
y que no son controladas adecuadamente en el mbito ambulatorio (atencin
primaria y especializada) debera ingresar en unidades especializadas para control de la crisis y descanso de la familia. La admisin en estos centros debera
cumplir el doble objetivo diagnstico y de tratamiento.

Los ingresos para el control de las situaciones de crisis deben ser lo ms cortos
posible, y asegurar en el momento del alta, el control de los sntomas, la adecuacin del entorno y de la familia receptora, la reduccin de la sobrecarga del
cuidador y la instauracin de medidas de apoyo a su tarea de seguir cuidando.

Segn
legislacin
vigente

Hay que respetar la normativa legal que protege a la persona que se ve sometida,
de forma involuntaria, al ingreso en el hospital. Se requerir la opinin y consentimiento de la familia y se requerir la autorizacin judicial antes de realizarlo.
Las razones deben estar convenientemente justicadas, asegurando su benecencia y el respeto a la dignidad y a la libertad de la persona afectada.

Si se requiere internamiento involuntario, con carcter de urgencia, de una


persona con demencia con trastornos de conducta severos, ser el mdico que
le atiende el que tomar la decisin. En este caso, el responsable del centro
deber dar cuenta del mismo, lo antes posible, al tribunal competente.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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ATENCIN A LA PERSONA CON DEMENCIA AVANZADA


Y EN LA ETAPA FINAL DE LA VIDA

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Puede emplearse el trmino SEAT en la demencia degenerativa avanzada en


fase terminal, que se corresponde con el estadio GDS 7.

Valorar el estado de SEAT mediante el instrumento Gold Standards Framework (GSF). El GSF es recomendable para conocer las expectativas de los
cuidadores sobre la muerte del paciente, la necesidad de establecer medidas
paliativas, la limitacin del esfuerzo teraputico, y sobre el consumo de recursos, complicaciones y situaciones de crisis.

La demencia avanzada debe considerarse como demencia terminal si el deterioro cognitivo es grave y existe una severa dependencia para las ABVD, no existe
posibilidad de benecio teraputico con el tratamiento especco, existe mltiple comorbilidad y no puede mantenerse un adecuado estado nutricional.

Para establecer un pronstico de vida inferior a 6 meses en una persona con


demencia avanzada deben identicarse aquellos parmetros con poder predictivo tales como el grado de deterioro cognitivo, el grado de discapacidad funcional, la presencia de desnutricin y la presencia de complicaciones sistmicas
y comorbilidad.

Los cuidados paliativos deben implementarse en el manejo de las personas con


demencia, deben introducirse de forma precoz tras realizar el diagnstico y
debern prolongarse y ampliarse con la progresin de la enfermedad.

Los cuidados paliativos deben tener como objetivo aliviar el sufrimiento fsico
y psicolgico, proporcionar calidad de vida y considerar la muerte como un
proceso natural. Han de integrar aspectos psicosociales, espirituales y apoyar
a los familiares.

Los profesionales de salud y servicios sociales deben estar preparados para


ofrecer cuidados paliativos a las personas afectadas de demencia.

A todas las personas con demencia avanzada se les deben prestar CP sea cual
sea el nivel asistencial en el que sea atendido.

Debe mantenerse la continuidad asistencial en CP cuando la persona con demencia avanzada cambie de nivel asistencial.

Las organizaciones sanitarias deberan fomentar la formacin de todos sus


profesionales para proporcionar unos CP bsicos.

Las organizaciones sanitarias deben garantizar la accesibilidad a los CP especializados cuando sean necesarios.

Debe garantizarse la coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales, as como la continuidad de cuidados paliativos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El manejo inicial del delrium debe incluir la identicacin y tratamiento de las


causas desencadenantes, as como una adecuada informacin a familiares y cuidadores y una valoracin de la necesidad de emplear el tratamiento farmacolgico.

Haloperidol es el frmaco de eleccin para el tratamiento del delrium en pacientes en fase terminal.

Las benzodiazepinas son ecaces en el manejo del delrium con marcada agitacin.

En pacientes con PDD y DLB debe evitarse el empleo de haloperidol y de


antipsicticos atpicos por el riesgo de reacciones extrapiramidales.

En personas con demencia avanzada en situacin de fase nal de la vida por un


proceso concomitante, el diagnstico de depresin debe basarse en la observacin clnica, la informacin que aporten los familiares y, si es posible, el empleo
de escalas especcas.

En caso necesario pueden usarse frmacos antidepresivos como los ISRS y los tricclicos, teniendo en cuenta la posibilidad de efectos anticolinrgicos centrales.

Los psicoestimulantes como metilfenidato, dextroamfetamina, modalino y


pemolina pueden tener respuesta rpida y son bien tolerados.

El tratamiento de la disfagia requiere una evaluacin individualizada de cada


caso para identicar y, si puede ser, tratar la causa.

La dieta debe adaptarse a las caractersticas clnicas de la disfagia. En el caso


de disfagia a lquidos, los espesantes pueden ser ecaces. Se recomienda una
dieta blanda y adaptada en lo posible a los gustos del paciente. Si el paciente
colabora, la adopcin de posturas facilitadoras de la deglucin con la supervisin del logopeda es ecaz.

Siempre que sea posible debe utilizarse la va oral para el aporte de lquidos.

La administracin de lquidos por va parenteral en la fase terminal de la vida


debe hacerse valorando las ventajas e inconvenientes y siempre tras comentarlo con los familiares.

Debe evaluarse individualmente y con precaucin la utilizacin de sonda nasogstrica o gastrostoma percutnea permanente en el paciente con demencia
avanzada, ya que hay evidencia de mala relacin entre benecio y riesgo.

En la demencia avanzada debe sospecharse siempre la presencia de dolor. ste


debe ser evaluado a travs del comportamiento del paciente, la observacin de
los familiares y las escalas apropiadas como la PACSLAC y la DOLOPLUS.

Para el tratamiento farmacolgico del dolor en la demencia avanzada se recomienda emplear la pauta de la escalera analgsica de la OMS y, si es preciso,
aadir adyuvantes.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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56

Es recomendable no tratar con antibiticos la neumona en la persona con demencia avanzada ya que no implica benecio.

No es recomendable el ingreso hospitalario para tratar la neumona en una


persona con demencia avanzada.

En las personas con demencia avanzada con dicultad respiratoria debida a


sobreinfeccin de secreciones bronquiales es recomendable el tratamiento con
antibiticos.

Para prevenir la aparicin de lceras por presin deben realizarse cambios posturales frecuentes, utilizar protecciones mecnicas y mantener un buen estado
de nutricin, hidratacin e higiene de la piel.

Debe valorarse de forma regular el bienestar psicosocial de los pacientes con


enfermedades crnicas amenazantes para la vida.

La evaluacin psicosocial del paciente en CP debera incluir los siguientes


campos: aspectos relativos al momento vital, signicado e impacto de la enfermedad, estilo de afrontamiento, impacto en la percepcin de uno mismo,
relaciones, fuentes de estrs, recursos espirituales, circunstancias econmicas,
relacin mdico-paciente y red de recursos sociales.

Los profesionales sanitarios y de servicios sociales que les atienden deberan


ofrecerles un soporte emocional bsico.

Las personas con niveles signicativos de sufrimiento psicolgico deberan recibir apoyo psicolgico especializado.

El equipo que atiende a una persona con demencia debe tener en cuenta sus
creencias y necesidades espirituales.

En ausencia de evidencia apropiada sobre cul es la mejor forma de proporcionar apoyo espiritual, se recomienda ofrecer dicho apoyo como parte integral
de los cuidados, cualquiera que sea el contexto de atencin, y con un enfoque
basado en los principios de la comunicacin efectiva.

Es importante considerar las diferencias culturales respecto a la espiritualidad,


sin que ello justique la falta de atencin a estos aspectos en personas que pertenecen a grupos culturales o religiosos distintos al nuestro.

Debe ofrecerse a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades de


apoyo e informacin.

Se recomienda identicar a los cuidadores ms vulnerables o deprimidos con el


objeto de ofrecerles un apoyo psicosocial intensivo o servicios especializados.

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ATENCIN A LA PERSONA CON DEMENCIA


Y A SU FAMILIA EN LOS LTIMOS DAS DE LA VIDA

La atencin adecuada en los ltimos das de la vida debera incluir:


s )NFORMAR A LA FAMILIA Y A LOS CUIDADORES DE LA SITUACIN DE MUERTE CERCANA Y EN
general, proporcionar la informacin necesaria y adecuada a sus necesidades.
s %XPLICAR Y CONSENSUAR EL PLAN DE CUIDADOS CON EL PACIENTE SIEMPRE QUE SEA
posible, y con su familia.
s 6ALORAR LA MEDICACIN QUE TOMA EL PACIENTE SUSPENDIENDO LOS FRMACOS NO
esenciales, previa explicacin de los motivos.
s 4RATAR LOS SNTOMAS QUE PRODUCEN SUFRIMIENTO ,OS FRMACOS NECESARIOS DEBEN
estar disponibles si el paciente est en el domicilio.
s )NTERRUMPIR INTERVENCIONES O PRUEBAS INNECESARIAS O FTILES SEGN LOS DESEOS
del paciente.
s 6ALORAR LAS NECESIDADES PSICOLGICAS RELIGIOSAS Y ESPIRITUALES DEL PACIENTE SU
familia y sus cuidadores.
s &ACILITAR LA ATENCIN EN UN AMBIENTE TRANQUILO RESPETANDO LA INTIMIDAD Y FAcilitando la proximidad de familiares y amigos.
s &ACILITAR LAS VAS Y LOS RECURSOS NECESARIOS TANTO PARA LA HOSPITALIZACIN COMO
para la atencin a domicilio.

Se recomienda derivar a servicios especializados (psicologa, psiquiatra, etc.) a la


persona con duelo complicado para que reciba atencin especca y estructurada.

En el duelo de riesgo se recomienda realizar un seguimiento regular, con apoyo


emocional, valorando individualmente la necesidad de psicoterapias especcas y estructuradas.

No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.

En el duelo normal se recomienda proporcionar informacin acerca del duelo


y sobre los recursos disponibles, y apoyo emocional bsico.

Los profesionales que atienden a los pacientes en la fase nal de la vida y a


sus familiares deberan tener acceso a una formacin elemental en duelo que
les capacite para proporcionar cuidados bsicos a los dolientes, comprender y
explorar sus necesidades, valorar los factores de riesgo, detectar a las personas
con duelo complicado y derivarlas a un servicio especializado.

En una persona con demencia avanzada debe sospecharse la existencia de un


proceso concomitante si el curso evolutivo se acelera bruscamente y sobre todo
si hay cambios imprevisibles.

Cuando aparezca un agravamiento relevante, independientemente de la causa,


deben valorarse una serie de factores que pueden inuir en la decisin teraputica, teniendo siempre en cuenta los valores de la persona y de la familia.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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58

Es recomendable valorar la posibilidad de limitacin teraputica si la demencia ha alcanzado un estadio muy avanzado: FAST superior a 7c en la EA; cuando el ndice Barthel es de 0; si la progresin es muy rpida desde el inicio; si las
infecciones son graves, repetidas y sin benecio relevante con el tratamiento;
si la disfagia es problemtica, con desnutricin y/o deshidratacin, y si hay lceras por presin refractarias.

Es recomendable que, sea cual sea su ubicacin, el paciente con demencia


avanzada o terminal reciba medidas paliativas para mejorar el confort, el sufrimiento y la calidad de vida, en la medida de lo posible.

En las personas con demencia avanzada no est indicada la reanimacin cardiopulmonar, ya que es una medida teraputica extraordinaria que no aporta
un benecio signicativo.

En la demencia avanzada la respiracin articial o la dilisis tampoco son recomendables porque no aportan benecio.

En la fase nal de la vida del paciente con demencia avanzada no se recomienda la utilizacin de medidas teraputicas de rango intermedio (infusiones
intravenosas, administracin de antibiticos, alimentacin articial, hospitalizacin y realizacin de pruebas diagnsticas innecesarias).

Debera considerarse la utilizacin de medidas teraputicas de rango intermedio slo en aquellas ocasiones en las que pueden disminuir el sufrimiento o son
el nico recurso disponible.

Es recomendable dar informacin y soporte a los cuidadores de personas con


demencia avanzada para que sigan asumiendo su labor de cuidador, tomar decisiones, adaptarse e implicarse mejor.

La informacin y la comunicacin de las malas noticias a los cuidadores de


personas con demencia en la fase nal de la vida requieren de una adecuada
preparacin de los profesionales.

Debera fomentarse la participacin de enfermos y cuidadores en la toma de


decisiones al nal de la vida.

Si el paciente no es capaz de decidir en esta fase nal de la vida, han de contemplarse las voluntades anticipadas expresadas por l o sus deseos recogidos en la
historia clnica, o bien la opinin de su representante legal y/o de los familiares
ms cercanos.

Se recomienda informar al equipo de las decisiones adoptadas en esta fase nal


y registrar el proceso en la historia clnica.

Si hay dudas durante el proceso de toma de decisiones, est indicado consultar


a otros profesionales expertos o al comit de tica asistencial.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda que el equipo mdico que atiende al paciente en esta fase nal
de la vida solicite el estudio neuropatolgico post mrtem para conrmar el
diagnstico (sobre todo en aquellos casos en los que no existe diagnstico de
certeza, o ante la sospecha de enfermedad prinica o bien otra enfermedad de
declaracin obligatoria) y promover la investigacin.

DIVULGACIN, FORMACIN E INVESTIGACIN EN LA ATENCIN


A LAS PERSONAS CON DEMENCIA
Divulgacin


La informacin sobre la demencia a travs de los medios de comunicacin


debe basarse en principios ticos y de buena praxis.

Es recomendable que exista periodismo especializado en temas de salud. Los


medios de comunicacin, las sociedades profesionales competentes y las asociaciones de familiares deben colaborar en el fomento de una buena informacin sobre la demencia.
Formacin

Es recomendable que los estudiantes universitarios de ciencias de la salud reciban


formacin general sobre demencias en aspectos tales como epidemiologa, siopatologa, manifestaciones clnicas, tcnicas de diagnstico, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, sobre las necesidades de los pacientes y familiares y
recursos disponibles, as como sobre aspectos ticos y legales relacionados.

La formacin profesional sanitaria debe garantizar la adquisicin de conocimientos tericos y prcticos, as como de actitudes positivas de respeto y tolerancia, para manejar la demencia de forma apropiada.

El personal sanitario de FP debe estar preparado para realizar una estimulacin ecolgica continua dirigida a mantener al mximo las capacidades del
individuo afectado de demencia, retrasando el declinar de la persona afectada,
y para dar informacin sobre el manejo y recursos en la demencia.

Todos los profesionales de la salud y de los servicios sociales deben actualizar


sus conocimientos para ser competentes en el manejo integral de la demencia.
El abordaje de la demencia debe ser interdisciplinario, con una atencin sin
solucin de continuidad desde su deteccin hasta el nal de la vida.

Todos los profesionales de la salud y de los servicios sociales integrados en la


atencin especializada a las personas con demencia deben recibir una formacin especca que abarque aspectos relacionados con el diagnstico y tratamiento, necesidades y recursos disponibles, aspectos ticos y legales y la necesidad de su manejo interdisciplinar.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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Investigacin

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Es importante la colaboracin de todos los implicados (profesionales de la


salud y de los servicios sociales, pacientes y familiares) para realizar un esfuerzo comn en el estudio e investigacin de la demencia.

La investigacin sobre la demencia debe ser promocionada y favorecida desde


las administraciones pblicas, los rganos de gobierno del Estado, de las comunidades autnomas; ha de estar coordinada con el resto de los pases, y ha
de favorecer el intercambio de conocimientos entre los distintos equipos que
trabajan en una misma lnea de investigacin en la demencia.

Es recomendable que los tres niveles asistenciales, EAP, EAED y red sociosanitaria, participen en la investigacin en demencias; para ello se requiere una
formacin en metodologa de la investigacin.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1. Introduccin
La demencia es un sndrome clnico caracterizado por un deterioro adquirido que afecta a
ms de un dominio cognitivo, que representa un declinar respecto a un nivel previo y que
es lo bastante grave para afectar al funcionamiento personal y social. En la mayora de los
casos se aaden sntomas conductuales y psicolgicos.
Todos los estudios epidemiolgicos han conrmado que la edad es el principal factor
de riesgo para el desarrollo de una demencia; de manera que tanto la prevalencia como la
incidencia prcticamente se duplican cada 5 aos a partir de los 65 aos de edad.1 Dado el
incremento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la poblacin en los
pases desarrollados y en vas de desarrollo, se comprende que la demencia represente un
enorme reto para los sistemas de salud pblicos de esas sociedades.
Diferentes revisiones sistemticas (RS) sobre estudios epidemiolgicos realizados en
Europa han concluido que la prevalencia de la demencia (porcentaje de personas enfermas dentro de la poblacin en un momento dado) oscila entre el 5-10% entre la poblacin
de ms de 65 aos2,3,4 y que existen unos 5 millones de personas enfermas.5 Existe tambin
coincidencia en que la enfermedad de Alzheimer es la demencia ms frecuente (60-70%
de los casos, seguida de la demencia vascular 12,5-25%).3
En Espaa, los estudios epidemiolgicos en la poblacin de ms de 65 aos han mostrado cifras de prevalencia que oscilan entre el 5-14,9% y en el grupo de ms de 70 aos
entre el 9-17,2%.6,7 Una RS reciente coordinada por el Centro Nacional de Epidemiologa
concluye que la prevalencia en la poblacin espaola de ms de 70 aos es del 10%, cifra
similar a la de otros pases de nuestro entorno.8
stos son datos relevantes para la sociedad espaola, ya que es una de las que ms
envejecen en el mundo debido al incremento de la esperanza de vida que ha provocado el
espectacular avance social, econmico y sanitario experimentado en los ltimos 50 aos.
La proporcin de personas de 65 aos y ms en Espaa era del 16,5% en 20089 y se ha
duplicado durante los ltimos 30 aos; la poblacin espaola es la sptima ms envejecida
entre los pases europeos. Adems, el segmento poblacional de ms de 80 aos, el ms
susceptible a la demencia, es el que ms ha aumentado.10
Si se calcula una prevalencia intermedia del 7%, puede concluirse que en Espaa
existen aproximadamente entre 500.000 y 750.000 personas con demencia.6,7 A estas cifras habra que sumar los casos de demencia de inicio presenil de la que no disponemos
de estudios epidemiolgicos en Espaa, y que son muy escasos en Europa. Un estudio
realizado en Londres encontr una prevalencia de 52/100.000, y que las principales causas
de demencia presenil son la enfermedad de Alzheimer, la degeneracin frontotemporal,
la demencia postraumtica, la demencia asociada al alcoholismo y la demencia asociada
a la infeccin por el virus de la inmunodecencia humana (VIH).11
El impacto de la demencia se produce directamente sobre el paciente, pero tiene una
enorme repercusin sobre su entorno social y causa un gran dao moral, fsico y econmico sobre el ncleo familiar. En este sentido la demencia debe ser abordada como una
verdadera enfermedad de la familia y una enfermedad de la sociedad. La atencin a las
personas con demencia y a sus familiares exige un abordaje multidisciplinar, con participacin activa de todos los profesionales implicados; debe ser integrada y debe garantizar
el continuum asistencial de manera que la participacin de cada profesional y recurso se

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

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adapte a las necesidades cambiantes del paciente y los cuidadores en cada fase evolutiva
de la enfermedad. La norma debe ser el intercambio coordinado, exible y ecaz de conocimientos y de recursos entre los profesionales del mbito sociosanitario, puesto a disposicin de personas enfermas y de cuidadores.
Disponer de elementos de consulta comn puede ayudar enormemente a este trabajo
coordinado. La presente gua de prctica clnica (GPC) sobre la enfermedad de Alzheimer
y otras demencias tiene como objetivo principal ser una herramienta de consulta que d respuestas ecaces a cada uno de los profesionales implicados en el proceso de atencin a las
personas con demencia y a sus cuidadores en cada situacin y en cada momento de la enfermedad, desde la fase de deterioro cognitivo leve (DCL) hasta las fases terminales de la
enfermedad. Asimismo, pretende ser una herramienta docente, formativa y divulgativa.
En esta GPC se dan recomendaciones sobre el cuidado de pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias como demencia vascular, demencia asociada a la
enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy y degeneracin lobular frontotemporal. No se hacen referencias tan amplias a otras demencias, como enfermedad de
Huntington, otras demencias degenerativas, demencia postraumtica, demencia asociada
a la infeccin por el VIH o demencias metablico-carenciales, pero la mayor parte de las
recomendaciones son tambin vlidas para ellas.
La presente gua tiene la ambicin de abarcar un mbito nacional y posee algunas
caractersticas que la hacen especial: ha sido demandada por la Confederacin Espaola
de Asociaciones de Familiares de Alzheimer y otras Demencias (CEAFA), apoyada y nanciada por el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales y elaborada por representantes
de todos los profesionales que trabajan da a da en el campo de la atencin a las personas
con demencia, tanto en su vertiente sanitaria como social.
En esta gua se dan recomendaciones y se responde a las preguntas ms frecuentes en
la prctica clnica habitual: cmo debe realizarse un diagnstico rpido y precoz del DCL
y de la demencia, cmo seleccionar las pruebas neuropsicolgicas y los exmenes de laboratorio ms adecuados a cada caso, cmo debe informarse al paciente y a sus familiares
sobre el diagnstico, pronstico y recursos, qu opciones de tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico existen, cmo prevenir y tratar los sntomas conductuales y psicolgicos
de las demencias (SCPD), cmo debe realizarse el seguimiento de la enfermedad, cmo
debe prevenirse la sobrecarga del cuidador, cul es el papel de la estimulacin cognitiva, qu
opciones son las correctas en la fase terminal de la enfermedad. Tambin pretende dar una
informacin adecuada sobre cul debe ser la mejor coordinacin entre los diferentes niveles
asistenciales y cul es el papel de los recursos sociosanitarios, especialmente en las fases
avanzadas. Finalmente, se responde a preguntas sobre asesoramiento gentico y sobre mltiples aspectos de ndole legal y tico que suelen plantearse a lo largo de la enfermedad.
Las recomendaciones de esta gua han sido elaboradas con base en la mejor evidencia
disponible en la literatura mdica y en las recomendaciones de expertos cuando no exista una evidencia concluyente. Finalmente, el documento completo ha sido revisado por
expertos de reconocido prestigio nacional en el campo de las demencias. La metodologa
de la gua ha sido tutelada por la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut
(AIAQS) del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya.
Como en cualquier GPC, por buena que sea la metodologa empleada en su elaboracin, su utilizacin no debe predominar sobre la responsabilidad de los profesionales en la
toma de las decisiones ms adecuadas a las circunstancias del paciente, respetando siem-

62

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

pre sus opiniones, valores y creencias y consultndole siempre o, cuando no sea posible, al
responsable legal.
En los ltimos aos se han realizado avances importantes en clnica, gentica y tcnicas
de diagnstico mediante estudios en el lquido cefalorraqudeo (LCR) y pruebas de neuroimagen; tambin se est a la espera de publicaciones sobre la ecacia de nuevos frmacos.
Esta tendencia sin duda va a continuar en los prximos aos, por lo que ser necesario revisar y reeditar esta gua en un plazo no superior a 5 aos si se produce algn avance signicativo, sin que se descarte una actualizacin ms precoz en su edicin electrnica.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

63

2. Alcance y objetivos
Poblacin diana
Esta GPC se centra en la atencin integral de personas afectadas por demencia, sea cual sea
la edad de inicio de su proceso, a sus familiares y cuidadores. Se incluyen los menores de 65
aos por tener manifestaciones clnicas diferentes y una importante repercusin social.
Las entidades clnicas que se abordan con ms detalle son: enfermedad de Alzheimer
(EA), demencia vascular (DV), demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (PDD),
demencia con cuerpos de Lewy (DLB) y degeneracin lobular frontotemporal (DLFT).

mbito de actuacin
Sistema Nacional de Salud (SNS) espaol.

Niveles asistenciales
Atencin primaria (AP), atencin especializada (AE) y atencin sociosanitaria (ASS).

Aspectos incluidos
reas clnicas: prevencin, deteccin, diagnstico, consejo gentico, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, pronstico, recursos sociosanitarios y ayudas, seguimiento y
atencin al nal de la vida.
Cuidadores familiares y profesionales: informacin y formacin al cuidador. El cuidador
coterapeuta. Necesidades y cargas del cuidador. Cuidar al cuidador. Tiempo libre. Asociacionismo.
Otras reas: aspectos legales y ticos, y consideraciones relativas a docencia e investigacin.

Intervenciones
Esta GPC incluye los siguientes tratamientos:
s
s
s
s
s
s

4RATAMIENTO FARMACOLGICO ESPEClCO Y SINTOMTICO


4RATAMIENTO NO FARMACOLGICO
4RATAMIENTO DE LA PATOLOGA CONCOMITANTE
#URAS PALIATIVAS EN LA DEMENCIA Y ACOMPAAMIENTO EN LA ETAPA lNAL DE LA VIDA
-EDIDAS GENERALES
,A FORMACIN DE LOS CUIDADORES Y ESTRATEGIAS DE AUTOAYUDA

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65

Aspectos excluidos de la GPC


La GPC NO incluye:
s $EMENCIAS SECUNDARIAS A DlCIT DE VITAMINA "12 e hidrocefalia normotensiva
s $EMENCIAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES INFECCIOSAS 6)( INFECCIONES VIRALES O BACTERIANAS
s $EMENCIAS POR ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES HUMANAS PRIONOPATAS

Objetivo
Elaborar una GPC basada en la evidencia sobre la atencin integral a las personas con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias con un alcance de mbito nacional que ofrezca recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a profesionales y a
pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las
opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de
salud o una condicin clnica especca integrando de manera coordinada los diferentes
dispositivos sanitarios del SNS implicados.

Objetivos secundarios
s 'ARANTIZAR LA EQUIDAD EN LA ATENCIN SANITARIA Y SOCIAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS DE
demencia y de sus familias, con independencia de su edad, sexo, posicin social, educacin y cultura.
s $ISMINUIR LA VARIABILIDAD DE LA PRCTICA CLNICA EN LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS DEMENcias, tanto en sus aspectos diagnsticos como en su manejo teraputico.
s /FRECER UNA ATENCIN INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA FAMILIARES Y A SU ENTORNO CON
una visin multiinterdisciplinar, valorando los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales (aproximacin biopsicosocial).
s -EJORAR LAS HABILIDADES CLNICAS DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS Y SOCIALES IMPLICADOS
en la atencin de las personas con demencia y sus familiares.
s 5TILIZAR LAS MS ACTUALES OPCIONES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO BASADOS EN LA MEJOR
evidencia cientca y en el consenso de expertos.
s %VALUAR LA ElCACIA SEGURIDAD Y ElCIENCIA DE LAS DIFERENTES TCNICAS DE DIAGNSTICO Y DE LAS
propuestas teraputicas farmacolgicas (especcas y sintomticas) y no farmacolgicas.
s 0ROPORCIONAR INFORMACIN TIL PARA LA TOMA DE DECISIONES A LA POBLACIN PERSONAS
afectadas de deterioro cognitivo ligero o demencia, familiares de las personas afectadas, cuidadores, profesionales de la salud y servicios sociales y otros profesionales
relacionados con la atencin de la demencia en alguno de sus aspectos.
s $ESARROLLAR INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL QUE PERMITAN EVALUAR LA IMPLEMENTAcin de las recomendaciones establecidas en la GPC.
s %STABLECER RECOMENDACIONES PARA INCREMENTAR EL CONOCIMIENTO DE TODOS LOS PROFESIONALES
implicados a nivel de la formacin de pregraduado, posgraduado y formacin continuada.
s %LABORAR UN MATERIAL INFORMATIVO GENERAL Y ESPEClCO PARA LAS PERSONAS AFECTADAS
por demencia y sobre todo para sus familiares y cuidadores, que les permita conocer
mejor el proceso de la demencia en su globalidad y en cada uno de aquellos elementos que inciden en el curso de la enfermedad.

66

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

s %STABLECER RECOMENDACIONES PARA LA PARTICIPACIN Y DESARROLLO DE LA INVESTIGACIN EN


demencias, desde los diferentes niveles asistenciales, en colaboracin con la Universidad, y los institutos y organizaciones dedicadas a la misma.

Principales usuarios
Esta GPC va dirigida a:
s 0ROFESIONALES DE LA SALUD QUE TIENEN CONTACTO DIRECTO Y HAN DE TOMAR DECISIONES PARA
atender a personas afectadas de demencia (mdicos de familia, neurlogos, geriatras, psiquiatras, neuropsiclogos, psiclogos, enfermeros, farmacuticos, internistas,
sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, etc.).
s 0ROFESIONALES DE OTROS MBITOS QUE TIENEN CONTACTO DIRECTO CON LAS PERSONAS AFECTADAS
de demencia (servicios sociales, medios de comunicacin, justicia, etc.).
s 0ERSONAS AFECTADAS DE DEMENCIA
s #UIDADORES FAMILIARES O NO DE LAS PERSONAS AFECTADAS DE DEMENCIA
La GPC provee informacin para pacientes con demencia (Anexo 2) que podr ser utilizada tambin por sus familiares y amigos as como por la poblacin general.

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3. Metodologa
La metodologa empleada en la presente gua se recoge de forma detallada en el Manual
Metodolgico para la elaboracin de GPC en el SNS.12
Los pasos que se han seguido son:
Constitucin del grupo de trabajo de la gua, integrado por profesionales sanitarios,
especialistas en neurologa, geriatra, psiquiatra, medicina de familia, neuropsicologa,
psicologa, enfermera, farmacia, psicogeriatra, medicina preventiva y salud pblica,
medicina forense y trabajo social, y no sanitarios (abogados y economistas) implicados
en el estudio y tratamiento de las demencias. Algunos de ellos tienen experiencia en el
mbito jurdico y biotico, estn vinculados al Plan Director Sociosanitario del Departament de Salut (DS) cataln o son especialistas en metodologa de la AIAQS. El grupo
de trabajo ha sido dirigido por un equipo de coordinacin. Para incorporar la visin de
los familiares, representantes de asociaciones de familiares y pacientes han participado
en el grupo de trabajo as como en la revisin externa de la gua.
Formulacion de preguntas clnicas siguiendo el formato: paciente/intervencin/comparacin/resultado.
Bsqueda bibliogrca en: Pubmed/Medline, The Cochrane Library, Psycinfo, Scopus, Tripdatabase, CMA Infobase (Canad), GuaSalud Biblioteca de GPC del SNS,
International Guidelines Library (GIN), National Electronic Library for Health y
U.S. National Guidelines Clearinghouse. Perodo temporal: desde enero de 2006
hasta febrero de 2009. Idiomas: castellano, cataln, francs, ingls e italiano. En una
primera fase se ha realizado una bsqueda preliminar de GPC y revisiones sistemticas en las bases de datos mencionadas anteriormente. Se identicaron GPC, que
fueron valoradas con el instrumento AGREE,13 y se decidi entonces incluirlas como
fuente secundaria de evidencia adems de servir de inspiracin y ejemplo para algunas de las secciones de la presente gua por su rigor y claridad, de acuerdo a la metodologa de elaboracin-adaptacin-actualizacin empleada en la GPC sobre asma
del Pas Vasco.14 Adems de estas GPC, se han considerado tambin documentos de
consenso y posicionamientos (recomendaciones) de sociedades cientcas (Anexo 6).
En una segunda fase, se ha realizado una bsqueda ampliada de estudios originales
(ensayo controlado aleatorio, ECA; estudios de cohortes, estudios de casos y controles, etc.) hasta julio de 2009. Posteriormente, se han creado alertas de bsqueda en
Pubmed para identicar los estudios relevantes en las revistas biomdicas de mayor
impacto as como se ha consultado a todo el grupo de trabajo hasta el mes de mayo
de 2010, fecha de cierre del primer borrador de la gua.
Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network).

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

69

Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razonado de SIGN. La clasicacin de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones
se ha realizado con el sistema de SIGN. Para las preguntas de diagnstico se ha utilizado el sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (grado A:
nivel de evidencia Ia o Ib [en la gua consta como 2++]; grado B: nivel de evidencia II
[en la gua consta como 2+]; grado C: nivel de evidencia III [en la gua consta como
2]; grado D: nivel de evidencia IV [en la gua consta como 3 o 4]) que es el sugerido
por el Manual de elaboracin de GPC del SNS para los estudios de pruebas diagnsticas.12 Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han
resuelto por consenso simple del grupo elaborador.
Los revisores externos han participado en la revisin del segundo borrador. Se ha
contactado con las distintas sociedades cientcas implicadas (Sociedad Espaola de
Neurologa, Societat Catalana de Neuropsicologia, Societat Catalana de Medicina
Familiar i Comunitria, Societat Catalana de Infermeria en Salut Mental, Sociedad
Espaola de Psicogeriatra, Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
y Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa).
En www.guiasalud.es est disponible el material donde se presenta de forma detallada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC.

70

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4. Denicin y clasicacin
de las demencias
Preguntas para responder:
4.1. Qu es la demencia?
4.2. Cul es la incidencia y prevalencia de la demencia?
4.3. Cmo se clasica la demencia?
4.4. Cules son las manifestaciones clnicas de la demencia?
4.5. Cul es el curso evolutivo natural de las demencias?
4.6. Qu se entiende por demencia degenerativa?
4.7. Qu es la enfermedad de Alzheimer?
4.8. Qu es la demencia con cuerpos de Lewy?
4.9. Qu es la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson?
4.10. Qu son las degeneraciones lobulares frontotemporales?
4.11. Qu otras enfermedades neurodegenerativas cursan con demencia?
4.12. Qu son las demencias vasculares?
4.13. Qu es y cmo se clasica la demencia secundaria?
Deterioro cognitivo leve y conversin a demencia
4.14. Qu se entiende por deterioro cognitivo leve (DCL)?
4.15. Qu tipos de DCL existen?
4.16. Cul es la incidencia y prevalencia del DCL?
4.17. Cules son los marcadores de riesgo de conversin del DCL a demencia?
4.18. Existe un tratamiento que modique el curso evolutivo del DCL?

4.1. Qu es la demencia?
La demencia es un sndrome clnico caracterizado por un dcit adquirido en ms de un
dominio cognitivo, que representa una prdida respecto al nivel previo y que reduce de
forma signicativa la autonoma funcional. La demencia cursa frecuentemente con sntomas conductuales y psicolgicos (SCPD), tambin denominados sntomas conductuales y
emocionales o sntomas neuropsiquitricos.6,15
Los criterios diagnsticos de demencia del Diagnostic and Statiscal Manual of Mental
Disorders, 4 edicin, texto revisado (DSM-IV-TR)16,17 y de la Clasicacin Internacional
de Enfermedades (CIE) 10 edicin (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)18 (Anexos 1.1 y 1.2) incluyen como obligatoria la presencia de deterioro mnsico.
Sin embargo, ciertas formas de demencia, como la degeneracin lobular frontotemporal
(DLFT), demencia con cuerpos de Lewy (DLB), demencia asociada a Parkinson (PDD)
o demencia vascular (DV), pueden no tener una alteracin grave de la memoria hasta
fases avanzadas. Ello ha inducido a excluir la obligatoriedad de la amnesia para establecer
el diagnstico sindrmico de demencia. As, en los criterios de la Sociedad Espaola de
Neurologa (SEN)19 (Anexo 1.3) este sntoma ya no gura como obligatorio.

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El deterioro cognitivo debe ser prolongado; por ejemplo, los criterios CIE-10 establecen de forma arbitraria una duracin mnima de 6 meses. Aunque este plazo es til para el
diagnstico diferencial de la demencia con el sndrome confusional agudo, en la prctica
clnica habitual resulta excesivo, ya que impide calicar de demencia a los casos de evolucin subaguda que alcanzan un intenso deterioro en pocas semanas o meses, como en la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ).

4.2. Cul es la incidencia y prevalencia de la demencia?


Las cifras de incidencia y prevalencia de la demencia muestran resultados muy variables
debido a la ausencia de un marcador biolgico diagnstico en la gran mayora de las enfermedades causantes de demencia y a diferencias metodolgicas de los estudios.

Incidencia de demencia
La incidencia global mundial de la demencia se estima alrededor de 7,5/1.000 personasao.20 La aparicin de nuevos casos se mantiene ms o menos estable hasta los 65-70 aos
( 5/1.000 personas-ao) y a partir de entonces el crecimiento es exponencial (en torno
a 15, 30, 50 y 70-75/1.000 personas-ao hacia los 75, 80, 85 y 90 aos, respectivamente).21
La incidencia anual de demencia en un estudio realizado en Espaa se estim entre 10-15
casos por 1.000 personas-ao en la poblacin mayor de 65 aos.22

Prevalencia de demencia
En la poblacin europea se estima una prevalencia de demencia entre el 5,9 y el 9,4% en
mayores de 65 aos, segn datos del consorcio Eurodem y de estudios posteriores.6,7 La prevalencia se duplica aproximadamente cada 5 aos, por ejemplo en Eurodem fue del 1%
entre las personas de 60 a 65 aos, 13% en las de 80 a 85 aos, y del 32% en las de 90 a 95
aos.23 Una revisin sistemtica del grupo EuroCoDe publicada en 2009 mostr que la prevalencia de demencia en Europa no ha cambiado signicativamente respecto a los datos del
Eurodem, excepto por una mayor prevalencia en las mujeres de edad muy avanzada (http://
ec.europa.eu/health/archive/ph_information/dissemination/diseases/docs/eurocode.pdf).
Los estudios de prevalencia en Espaa han mostrado cifras que oscilan entre el 5 y el
14,9% para mayores de 65 aos,6,7 y entre el 6,6 y el 17,2% para mayores de 70 aos segn
una revisin reciente del Centro Nacional de Epidemiologa de los estudios poblacionales
realizados en Espaa.8 En poblacin menor de 65 aos hay pocos estudios; se estim la
prevalencia de demencia en un rea de Londres entre 30 y 64 aos sobre 54/100.000.11 En
general la prevalencia es ms alta en mujeres y aumenta con la edad.8,24

Incidencia y prevalencia segn el tipo de demencia


Enfermedad de Alzheimer (EA)
La incidencia de EA aumenta con la edad, desde 1-3/1.000 entre los 65 y los 70 aos personas-ao hasta 14-30/1.000 entre los 80-85 aos,25 y parece ser mayor en mujeres. En
edades muy avanzadas es an mayor, hasta 38,6/1.000 entre 85 y 89 aos y ms de 65/1.000
personas-ao en mayores de 95 aos segn datos del estudio Framingham.26

72

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La prevalencia de EA es de alrededor del 0,6-0,7% en Europa a los 65-69 aos segn


el estudio Eurodem, y tambin aumenta con la edad (1,8% en hombres y 4,3% en mujeres
en el grupo de edad de 75-79; 6,3 y 8,4% respectivamente en el grupo de 80 a 84 aos; de
8,8 y 14,2% en edades de 85 a 89 aos, y 17,6 y 23,6% en mayores de 89).1 La prevalencia
de EA en nuestro pas se sita alrededor del 6% en el grupo de mayores de 70 aos y representa el 70% de las demencias.27

Demencia vascular (DV)


La DV representa el 12,5-27% de las demencias.6,7,27 Mientras en la EA se estima que la
prevalencia se dobla cada 5,3 aos, en la DV lo hace cada 4,5 aos. La prevalencia de DV
en mujeres es menor que en hombres en la poblacin menor de 80 aos, y despus se invierte la proporcin (0,1% en mujeres y 0,5% en hombres en la franja de edad de 65 a 69
aos; 0,9 y 1,9% respectivamente entre 75 y 79 aos; 3,5 y 3,6% entre 85 y 89 aos, y 5,8 y
3,6% en mayores de 90 aos).25

Demencia con cuerpos de Lewy (DLB)


La DLB representa el 10-15% de los casos de demencia en las series clnico-patolgicas
procedentes de unidades especializadas.28 La prevalencia de la DLB en los estudios epidemiolgicos oscila entre el 0,1% de un estudio japons en mayores de 65 aos29 y el 5%
de un estudio nlands en mayores de 75 aos.30 Dos estudios independientes en Espaa
mostraron una prevalencia del 1%,27,31 es decir, en torno al 8,9% de las demencias.27 No
hay estudios sucientes para estimar la incidencia de la DLB.

Degeneracin lobular frontotemporal (DLFT)


La prevalencia de DLFT oscila entre el 0% de un estudio japons29 y el 3% de un estudio sueco en pacientes de 85 aos.32 Un estudio en El Prat de Llobregat (Barcelona)27
en mayores de 70 aos mostr una prevalencia del 0,3%, igual a la del estudio Islington
(Londres).33 No hay sucientes datos para estimar la incidencia de la DLFT.

4.3. Cmo se clasica la demencia?


En la actualidad no disponemos de una metodologa especca que permita abordar la
clasicacin de la demencia segn criterios de medicina basada en la evidencia.34 El criterio de clasicacin ms extendido es el etiolgico. Se pueden considerar tres grandes categoras etiolgicas: demencias degenerativas primarias (EA, DLFT, DLB, PDD y otras),
demencias secundarias y demencias combinadas o mixtas (de etiologa mltiple).6,35
Otras formas de clasicar las demencias se basan en la presencia de otros sntomas
neurolgicos, edad de inicio o distribucin topogrca. Tambin se pueden clasicar segn
criterios no clnicos: neuropatolgicos, moleculares, genticos.36 Una posible clasicacin
sera la mostrada en el Anexo 1.4, adaptada de la GPC de la SEN (2009).6,35

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73

4.4. Cules son las manifestaciones clnicas


de la demencia?
Alteraciones cognitivas
Las manifestaciones clnicas de la demencia son heterogneas debido a que existen mltiples etiologas, diferentes patrones lesionales y variabilidad en el curso evolutivo.25,37
En la forma de presentacin tpica de la EA aparece inicialmente trastorno de la memoria episdica, porque los circuitos lmbicos de la memoria se alteran muy precozmente. Cuando las lesiones se extienden a reas asociativas temporoparietales posteriores, se
hacen evidentes trastornos aprxicos, afsicos y agnsicos.
En la DLFT puede predominar al comienzo de la enfermedad la alteracin de la personalidad y de la conducta social por alteracin de las regiones prefrontales, o bien puede
destacar una afasia no uente progresiva por afectacin de la regin frontal perisilviana
del hemisferio dominante, o una alteracin destacada del lenguaje en forma de afasia
uente progresiva (demencia semntica) por mayor afectacin inicial del lbulo temporal
del hemisferio dominante.
Es frecuente en los diferentes tipos de demencia la alteracin de las denominadas
funciones ejecutivas o conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin
y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas,
la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la exibilidad cognitiva y su
organizacin en el tiempo y en el espacio.
La alteracin mnsica puede aparecer en cualquier tipo de demencia en algn momento de su evolucin. En general, cuando las regiones corticales estn ms afectadas es previsible encontrar, en combinaciones diversas, afasia, apraxia, agnosia, amnesia y afectacin de
funciones ejecutivas. Esto sucede en las demencias degenerativas corticales como la EA y la
DLB, en atroas lobulares que cursan con sndromes de afasia progresiva o de apraxia progresiva, en la degeneracin corticobasal (DCB) o la atroa cortical posterior y en cualquier
otra demencia cuyas lesiones se ubiquen preferentemente en la supercie del cerebro (muchos casos de demencia multiinfarto y otros procesos debidos a lesiones cerebrales focales
corticales de naturaleza no degenerativa). Cuando la alteracin predomina en estructuras
subcorticales, como por ejemplo en DV subcorticales o en la parlisis supranuclear progresiva (PSP), se produce una mayor lentitud del procesamiento mental (bradipsiquia), reduccin
gradual de la atencin sostenida y la uidez verbal, dicultades para la evocacin mnsica,
alteracin de funciones ejecutivas y, por afectacin de bras de proyeccin procedentes de
reas corticales motoras y premotoras, aparecen hipocinesia y sntomas pseudobulbares.

Sntomas conductuales y psicolgicos de las demencias (SCPD)


Aproximadamente un 80% de los enfermos con demencia presenta SCPD en algn momento de su evolucin.38 Su presencia, en algunos casos, diculta el diagnstico, pero en otros
ayuda a la diferenciacin del tipo de demencia (pregunta 10.4.1). Por ejemplo, en la DLFT
son ms comunes las conductas sociales desinhibidas, alteraciones de la conducta alimentaria o sexual, compulsiones, comportamientos estereotipados y apata.39 En la DLB son frecuentes los sntomas psicticos, en especial las alucinaciones visuales. En la DLB y la PDD

74

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

es tpico el trastorno de conducta asociado a la fase REM del sueo.40,41 En las demencias
de predominio subcortical (PSP, DCB, algunas formas de DV) son frecuentes la apata o los
sntomas pseudobulbares como risa o llanto espasmdicos.
Las personas con demencia son vulnerables a los cambios en su entorno, lo que puede
empeorar tanto los dcits cognitivos como los SCPD.42

Otros sntomas
Algunas enfermedades que cursan con demencia presentan otros sntomas acompaantes
que ayudan al diagnstico del tipo de demencia, como parkinsonismo (DLB, PDD, PSP,
DCB), signos de motoneurona (en algunos casos de DLFT), movimientos involuntarios
(como en la EH), sndrome cerebeloso (ataxias espinocerebelosas), trastornos autonmicos (DLB, PDD) o liberacin de los reejos primitivos (EA). En el caso de la EA las
manifestaciones motoras son escasas.6,35

4.5. Cul es el curso evolutivo natural de las demencias?


Las demencias de origen neurodegenerativo tienen en comn un comienzo habitualmente
insidioso y un curso evolutivo progresivo.
En fases iniciales y en la mayora de los casos la EA se caracteriza por una afectacin
de la memoria para hechos recientes, a la que se aaden posteriormente dcits en otras
funciones cognitivas y un progresivo deterioro en las actividades avanzadas, instrumentales y nalmente bsicas de la vida diaria, seguido de deterioro de funciones motoras,
con aparicin de trastorno de la marcha, temblor, mioclonias, incontinencia de esfnteres,
disfagia y, nalmente, inmovilizacin del paciente y fallecimiento por una complicacin
intercurrente como tromboembolismo o infecciones. La evolucin espontnea de la enfermedad es variable entre unos pacientes y otros, aunque no suele prolongarse ms all de
15 aos. Se ha descrito la presencia de mesetas a lo largo del curso evolutivo y de uctuaciones en el estado mental, si bien stas son ms frecuentes y marcadas en la DLB, por lo
que incluso se han incorporado a los criterios diagnsticos de sta.40
La DLFT, la DLB y las demencias asociadas a parkinsonismo (PDD, DCB, PSP) tienen tambin una evolucin natural hacia el empeoramiento progresivo, a menudo agravado por la presencia del sndrome extrapiramidal, de otras alteraciones motoras (disfagia,
disartria) y de disfuncin autonmica. En ocasiones la evolucin de la DLFT se acelera
por la coexistencia de una enfermedad de motoneurona.43
Los SCPD complican el curso evolutivo y son causa frecuente de institucionalizacin
precoz y necesidad de tratamiento farmacolgico que en ocasiones empeora el dcit cognitivo. Los SCPD pueden ocurrir ya en fases iniciales, sobre todo en la DLFT, aunque tambin son frecuentes en la EA (apata, irritabilidad, trastornos afectivos), en la que tienden
a hacerse ms frecuentes y graves a medida que la enfermedad progresa.6,44,45
La evolucin de la DV es menos previsible. Con frecuencia se observa cierta estabilidad durante perodos ms o menos largos, aunque un nuevo evento vascular puede
provocar un descenso repentino de la funcin cognitiva, a modo de escaln. En algunos
ensayos clnicos se han objetivado dichos perodos de estabilidad, probablemente por el
mejor manejo de los factores de riesgo cardiovascular. En otras ocasiones el patrn evolutivo de la DV, especialmente de tipo subcortical, es un deterioro progresivo similar al de

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

75

las demencias degenerativas.6,46 La demencia por infarto estratgico acostumbra a tener un


inicio agudo. Algunos sntomas pueden mejorar en los primeros meses y el cuadro residual
tiende a permanecer estable.
La evolucin natural cognitiva de los tres tipos principales de demencia (EA, DV y
DLB), medida con un test sencillo de cribado como el MMSE, muestra una tasa de deterioro similar, prxima a los 3-4 puntos anuales.25
La evolucin de las demencias secundarias depender de la causa y de la rapidez de
instauracin del tratamiento si lo hubiera.
Existen diferentes escalas para medir el curso evolutivo de las demencias y que se
emplean para el seguimiento clnico y para la evaluacin de la respuesta teraputica en
ensayos clnicos (pregunta 8.4).

4.6. Qu se entiende por demencia degenerativa?


Las demencias degenerativas son enfermedades caracterizadas por prdida neuronal y
sinptica y por el depsito cerebral de agregados proteicos insolubles intra y/o extracelulares (pregunta 5.1). Cada tipo de depsito proteico tiende a seguir un patrn topogrco
que se correlaciona con las caractersticas clnicas que denen a cada tipo de demencia.
La demencia puede ser la manifestacin clnica predominante, como en la EA, o formar
parte del cuadro clnico sin ser la manifestacin predominante, como en la enfermedad de
Parkinson. La mayora de las demencias degenerativas son enfermedades que aparecen en
edades ms avanzadas, a partir de los 65 aos, y son de presentacin espordica, si bien en
casi todas ellas existen formas hereditarias y formas de inicio precoz. Se inician de forma
insidiosa, para seguir un curso progresivo e irreversible.6,35

4.7. Qu es la enfermedad de Alzheimer?


La EA es una entidad clnico-patolgica de naturaleza degenerativa y evolucin progresiva, que se caracteriza clnicamente por deterioro cognitivo y demencia y neuropatolgicamente por la presencia de ovillos neurobrilares y placas neurticas. Es el tipo de demencia ms frecuente, representa hasta el 70% de los casos de demencia. En la mayora de
casos la presentacin es espordica pero existen casos familiares, algunos de los cuales se
asocian a mutaciones conocidas de transmisin autosmica dominante.6,44
El sntoma fundamental de la EA es la prdida de memoria episdica, que se maniesta inicialmente con una mayor dicultad para el registro de nueva informacin. Posteriormente se afectan aspectos del lenguaje, habilidades visuoespaciales, capacidades constructivas, praxis motoras y funciones ejecutivas. Aunque la EA se presenta tpicamente
como prdida de memoria, existen formas de inicio atpico infrecuentes que se presentan
con un sndrome frontal, un cuadro de afasia progresiva, apraxia progresiva o un sndrome agnsico visual por atroa cortical posterior. Con la evolucin de la enfermedad hay
una prdida progresiva de autonoma en las actividades habituales de la vida diaria. La
mayora de los enfermos presenta tambin sntomas psicolgicos y conductuales. Pueden
presentarse ya en fases leves aunque suelen ser ms evidentes en fases moderadas y avanzadas. Estos sntomas son importantes por su frecuencia y por su impacto en la calidad de
vida de los pacientes y en la carga de los cuidadores. Los criterios clnicos para el diagnstico de la EA se detallan en los Anexos 1.5-1.7.

76

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4.8. Qu es la demencia con cuerpos de Lewy?


La DLB se caracteriza clnicamente por la asociacin de deterioro cognitivo-demencia
uctuante, parkinsonismo y sntomas psicticos, y patolgicamente por la presencia de
cuerpos y neuritas de Lewy en la corteza cerebral y habitualmente tambin en ncleos
subcorticales.6,47 La demencia suele cursar con uctuaciones de los dcits cognitivos y del
nivel de conciencia. El parkinsonismo suele ser de predominio acintico y habitualmente
simtrico con alteracin temprana de la marcha aunque puede estar ausente hasta en el
25% de pacientes con diagnstico conrmado patolgicamente, lo que diculta el diagnstico. Los sntomas psicticos caractersticos son alucinaciones visuales detalladas e ideas
delirantes estructuradas. Tambin son frecuentes los signos de disfuncin autonmica, el
trastorno de conducta del sueo REM, la hipersomnia, las cadas y la hipersensibilidad a
los neurolpticos.
Las lesiones patolgicas tpicas son los cuerpos y neuritas de Lewy, que consisten en
agregados patolgicos de alfa-sinuclena que se extienden por el rea lmbica, la corteza y
el tronco cerebral. Tambin se observan placas similares a las caractersticas de la EA.
Los criterios diagnsticos de la DLB fueron formulados en 1996 por McKeith et al. y mostraron una sensibilidad baja pero una especicidad en torno al 85-90%. Estos criterios han sido
revisados en 2005 (Anexo 1.8)40 y no se ha determinado an su sensibilidad y especicidad.

4.9. Qu es la demencia asociada a la enfermedad


de Parkinson?
La demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (PDD) es la que aparece en el contexto de una enfermedad de Parkinson tpica establecida, y que afecta a ms de un dominio cognitivo, principalmente la atencin y la funcin ejecutiva y visuoespacial.l6,48 Por
convencin, se diferencia de la DLB en que en sta la demencia aparece previamente o al
mismo tiempo que los sntomas parkinsonianos. Para el diagnstico operativo de PDD se
considera que debe haber transcurrido al menos un ao entre el inicio del parkinsonismo
y la aparicin de la demencia.40 La neuropatologa es similar a la DLB (pregunta 4.8).
Un estudio longitudinal observ que cerca del 60-80% de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) acababan desarrollando demencia en el seguimiento a 8 aos,
dependiendo de la edad del paciente.49
Al igual que sucede con la DV, las lesiones anatomopatolgicas de la EP y de la DLB
se hallan muchas veces tambin presentes en las autopsias de los pacientes con EA, y a la
inversa, por lo que existen controversias sobre la independencia de ambas entidades. Son
raros los casos de enfermedad con patologa Lewy pura sin patologa de tipo Alzheimer.
En el ao 2007 se establecieron unos criterios diagnsticos para el diagnstico de
PDD como probable o posible41 (Anexo 1.9).

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77

4.10. Qu son las degeneraciones lobulares


frontotemporales?
Las DLFT son un grupo de enfermedades neurodegenerativas que se caracterizan clnicamente por alteraciones prominentes del comportamiento y/o del lenguaje, y patolgicamente por atroa cerebral focal habitualmente de los lbulos frontales y/o temporales que
puede ser simtrica o asimtrica. Aunque es poco frecuente, constituye la segunda causa
de demencia en menores de 65 aos despus de la EA. No se suele afectar de manera predominante la memoria ni las habilidades espaciales.6,45
En la prctica clnica se distinguen tres grandes sndromes: la variante frontal (DLFT)
cuando predomina el trastorno conductual de tipo frontal, y la demencia semntica (DS)
y la afasia progresiva no uente (APNF) cuando predomina el trastorno del lenguaje. Hay
algunas formas menos frecuentes en las que predomina un sndrome de apraxia progresiva. La forma de presentacin ms frecuente es la DLFT (50-60% de casos), seguida de la
APNF y la DS.50
Las caractersticas principales de la DLFT son:
Cambios en el comportamiento de inicio precoz como la alteracin de la conducta
que afecta a la esfera social, falta de juicio, inexibilidad, desinhibicin, perseveracin, glotonera, hiperfagia, hiperoralidad, labilidad emocional, prdida de empata y
anosognosia, que predominan sobre la alteracin en la memoria.
Alteracin progresiva prominente del lenguaje expresivo con lenguaje hipouente,
logopenia, anomia, agramatismo y trastorno de la repeticin (afasia progresiva no
uente). La alteracin del lenguaje se suele dar tambin de forma precoz si bien pueden asociarse posteriormente sntomas conductuales frontales o apraxia.
Alteracin progresiva de la comprensin de las palabras, con lenguaje hiperuente,
anomia y prdida progresiva de los contenidos semnticos de las palabras, objetos y
conceptos (demencia semntica). Puede aparecer prosopagnosia asociada si la afectacin es derecha. La alteracin semntica predomina inicialmente, si bien pueden
asociarse posteriormente sntomas conductuales frontales o apraxia.
Inicialmente no suele haber afectacin de la memoria ni apraxia (salvo en las formas de
apraxia progresiva). En cualquiera de los tres grandes sndromes pueden asociarse tambin parkinsonismo y afectacin de motoneurona.51
La clnica predominante y precoz del comportamiento y del lenguaje y menor afectacin de la memoria hasta fases avanzadas, junto a un deterioro progresivo que suele ser
ms rpido, diferencian la DLFT de la EA, aunque la evolucin clnica de ambas puede
ser muy heterognea.
En este tipo de demencia cerca del 20-40% de los pacientes tienen historia familiar,
aunque slo el 10-15% de los casos tienen un patrn de herencia autosmica dominante
(Apartado 7).
Se han publicado diversos criterios diagnsticos. Los ms usados son los de Neary51
(Anexo 1.10).

78

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En el examen anatomopatolgico se observa atroa de los lbulos frontales y/o temporales, que suele ser asimtrica, y a veces degeneracin de la sustancia negra y atroa de los
ganglios basales. Se han denido distintas enfermedades con rasgos histolgicos, en funcin
de la presencia de determinadas inclusiones proteicas (tau, progranulina,TDP-43).6,52
En el examen anatomopatolgico macroscpico se observa atroa de los lbulos
frontales y/o temporales, que suele ser asimtrica. La mayora de los casos de DLFT se
caracterizan por la presencia de determinadas inclusiones intracelulares y la nosologa
actual clasica los casos de DLFT en subtipos neuropatolgicos basados en los hallazgos
histoqumicos y moleculares ms caractersticos.6,53,52 Un 85-90% de los casos presenta depsitos de protena tau o de protena TDP-43. El resto presenta habitualmente depsitos
de protena FUS (fused in sarcoma), si bien existe un pequeo porcentaje de casos en los
que no es posible identicar depsitos proteicos caractersticos segn los conocimientos
actuales. Cualquiera de las distintas entidades neuropatolgicas puede manifestarse con
cualquiera de los sndromes clnicos descritos y viceversa. La nica salvedad que puede
hacerse es que cuando se asocia enfermedad de motoneurona puede anticiparse que el
correlato neuropatolgico no ser una taupata.

4.11. Qu otras enfermedades neurodegenerativas


cursan con demencia?
Otras enfermedades neurodegenerativas que pueden cursar con demencia son:
Enfermedad de Huntington: enfermedad neurodegenerativa hereditaria de transmisin
autosmica dominante (Apartado 7). La mutacin se halla en el gen de la huntingtina
(HTT) en el cromosoma 4, una protena de funcin desconocida, y da lugar a una expansin variable de tripletes CAG. Las clulas ms afectadas son las neuronas espinosas
del estriado. Cursa con alteraciones motoras (corea, distona, temblor, rigidez), cognitivas (memoria, funcin ejecutiva y habilidades visuomotoras) y psiquitricas (irritabilidad,
mana, depresin, psicosis o trastorno obsesivo-compulsivo). Los trastornos cognitivos
suelen aparecer en fases avanzadas, aunque pueden presentarse ya en fases iniciales, especialmente en las formas juveniles (variante Westphal). Los dcits ms importantes son de
tipo disejecutivo y visuoperceptivo.6,54
Enfermedades prinicas o encefalopatas espongiformes transmisibles: procesos neurodegenerativos que se caracterizan por la acumulacin de isoformas patolgicas de la protena
prinica, prdida neuronal, gliosis y espongiosis. La ms frecuente es la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Son poco prevalentes, y cursan con una combinacin variable
de demencia, ataxia, mioclonias, signos piramidales y extrapiramidales y alteraciones del
comportamiento. El cuadro es rpidamente progresivo y la muerte suele ocurrir en menos
de 1 ao. Las enfermedades prinicas pueden presentarse de forma espordica, gentica o
haberse adquirido iatrognicamente.6,55
Parlisis supranuclear progresiva: enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por trastorno de la marcha, cadas, alteraciones posturales, parkinsonismo rigidoacintico de pre-

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79

dominio axial, alteraciones oculomotoras, parlisis pseudobulbar y alteraciones cognitivas


frontosubcorticales como apata y disfuncin ejecutiva. La patologa se caracteriza por depsitos de protena tau (isoformas 4R) en neuronas y gla en determinadas zonas de los ganglios
basales y el tronco cerebral. Por sus caractersticas neuropatolgicas la parlisis supranuclear
progresiva se incluye dentro de las degeneraciones lobulares frontotemporales.56
Degeneracin corticobasal: enfermedad neurodegenerativa caracterizada por un sndrome
de apraxia asimtrica y de disfuncin frontoparietal, sensacin del miembro extrao, prdida de sensibilidad cortical, mioclonias, distona focal y signos de parlisis supranuclear
progresiva. Con frecuencia se asocia a afasia progresiva o apraxia del habla. Es una enfermedad infrecuente. La patologa tpica consiste en prdida neuronal en corteza frontoparietal
y sustancia negra con placas astrocticas, clulas abalonadas acromticas e inclusiones de
protena tau (isoformas 4R) en neuronas y gla. Por sus caractersticas neuropatolgicas la
degeneracin corticobasal se incluye dentro de las degeneraciones lobulares frontotemporales. En ausencia de conrmacin histolgica se denomina sndrome corticobasal, pues
el mismo sndrome clnico puede ser producido por otro sustrato patolgico; asimismo, la
patologa de DCB puede dar lugar a otros sndromes clnicos. El trmino degeneracin
corticobasal se reserva para los casos con conrmacin histolgica.52
Otras enfermedades degenerativas infrecuentes: demencia con grnulos argirlos, degeneraciones espinocerebelosas, leucodistroas, enfermedad de Hallervorden-Spatz, encefalopata familiar con cuerpos de neuroserpina, amiloidosis familiar britnica y danesa,
demencia con cuerpos de inclusin intranucleares, etc.
Demencias mixtas: solapamiento de procesos neuropatolgicos diversos, aunque un tipo
suele predominar sobre el resto. Una de las ms frecuentes es la combinacin de DV y EA.
Es habitual que coexistan ambos tipos de lesin, que interaccionen entre ellas. En cada
caso, han de ser los datos clnicos y los hallazgos de neuroimagen los que dictarn cul de
ambas patologas lleva el peso del cuadro clnico del enfermo. En este sentido sera deseable utilizar trminos como enfermedad de Alzheimer con patologa cerebro vascular
o demencia vascular con EA posible en sustitucin del diagnstico de demencia mixta.
Es habitual el hallazgo de patologa mixta en los estudios neuropatolgicos (Alzheimer,
patologa vascular, granos argirlos, sinucleinopata), que represent el 53% de los casos
en una revisin del consorcio BrainNet de 3.303 cerebros de pacientes con demencia procedentes de centros europeos.57

4.12. Qu son las demencias vasculares?


Las DV son demencias secundarias a una o varias lesiones vasculares cerebrales, de cualquier etiologa. Incluyen las siguientes entidades:6,46
s $EMENCIA MULTIINFARTO DEMENCIA SECUNDARIA A LA REPETICIN DE INFARTOS CORTICALES EN
el territorio de arterias de calibre mediano o grande. Es la forma de DV que ms se
ajusta al patrn clsico de demencia de inicio agudo y evolucin escalonada con empeoramientos relacionados con nuevos eventos vasculares. Los dcits cognitivos y
focales dependen de la localizacin de los infartos.

80

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s $EMENCIA POR INFARTO ESTRATGICO DEMENCIA DEBIDA A UN INFARTO EN UNA LOCALIZACIN


tal que afecta a varias funciones cognitivas. Se incluyen las demencias debidas a infartos en tlamo paramediano, giro angular, rodilla de la cpsula interna, caudado
bilateral o territorio profundo de la arteria cerebral anterior.
s $EMENCIA VASCULAR SUBCORTICAL ACUMULACIN DE INFARTOS LACUNARES O LESIONES VASCUlares de la sustancia blanca periventricular y profunda por enfermedad de los vasos
pequeos, habitualmente hipertensiva (arteriolosclerosis); tambin puede ser diabtica, por angiopata amiloide, angiopatas hereditarias como la arteriopata cerebral
autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL),
estados de hipercoagulabilidad o hipoxia. El curso suele ser progresivo con deterioro
mental de tipo frontosubcortical, signos focales, lentitud, alteracin de la marcha e
incontinencia. El trmino demencia vascular subcortical elimina la utilizacin del
antiguo diagnstico de enfermedad de Binswanger.
s $EMENCIA POSTICTUS CUALQUIER TIPO DE DEMENCIA QUE SE DESARROLLA DESPUS DE UN ICTUS
s $EMENCIA MIXTA EL HALLAZGO ANATOMOPATOLGICO MS FRECUENTE EN LOS ESTUDIOS POBLAcionales de demencia es la combinacin de distintas alteraciones (amiloidopata, sinucleinopata, taupata y enfermedad vascular). El trmino demencia mixta se aplica
habitualmente a la combinacin de EA y enfermedad vascular.
s $EMENCIA POR LESIONES HEMORRGICAS
Existen diversos criterios diagnsticos, que se basan en la presencia de demencia, signos focales y evidencia de enfermedad vascular cerebral. Todos ellos tienen alta especicidad pero una sensibilidad muy baja. Los criterios ms usados, de NINDS/AIREN58
(Anexo 1.11), permiten el diagnstico de DV posible cuando hay signos focales en ausencia de neuroimagen o cuando hay enfermedad vascular cerebral relevante sin relacin temporal clara entre demencia e ictus. La escala de isquemia de Hachinski ayuda a
distinguir entre DV y EA59 (Anexo 1.12). Sirve para identicar y graduar la enfermedad
vascular en general y tiene una alta sensibilidad y baja especicidad. Tanto los pacientes con EA con enfermedad cerebrovascular como aquellos con demencia multiinfarto
pueden tener una puntuacin elevada.
No se dispone de evidencia suciente para concretar un umbral de carga vascular o
para especicar una localizacin necesaria de las lesiones que denen la DV en la neuroimagen, y el diagnstico de DV ha de basarse en la correlacin entre el grado de carga
vascular y los datos clnicos y neuropsicolgicos.6,46
El trmino enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular corresponde a los pacientes que cumplen criterios de EA posible y que tienen a la vez evidencia de
enfermedad cerebrovascular relevante.

4.13. Qu es y cmo se clasica la demencia


secundaria?
Las demencias secundarias son aquellas causadas por un trastorno neurolgico no degenerativo o que no tiene su origen en el sistema nervioso. Pueden ser de causa vascular,
infecciosa, carencial, endocrino-metablica, toxicolgica o por otras patologas mdicas
que en su evolucin clnica pueden acabar desarrollando demencia.

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81

Los procesos que pueden causar demencia incluyen lesiones estructurales del SNC (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia normotensiva), traumatismo craneoenceflico,
alteraciones endocrinolgicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia), alteraciones
nutricionales (deciencia de vitamina B12, tiamina o niacina), infecciones (VIH, neuroles,
Cryptococcus), insuciencia heptica y/o renal, enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple), efectos adversos farmacolgicos (benzodiazepinas, betabloqueantes, anticolinrgicos),
enfermedades autoinmunes sistmicas (lupus eritematoso sistmico, encefalopata de Hashimoto, neurosarcoidosis), toxinas ambientales (metales pesados, hidrocarburos orgnicos),
as como los efectos de largas exposiciones a txicos como el caso del alcohol.42,6,60,35
En general son poco frecuentes, pero como no suelen cursar con demencia aislada se diagnostican por el contexto clnico. La historia clnica y la realizacin de determinadas pruebas
complementarias (neuroimagen, analtica) nos ayudan a distinguir las demencias degenerativas
primarias de las demencias secundarias, cuya etiologa en algunos casos podra ser potencialmente tratable. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las causas potencialmente reversibles
son infrecuentes y que no hay evidencia a partir de ensayos clnicos de que su tratamiento pueda
revertir la demencia.25 Adems, la presencia de un proceso capaz de causar demencia no implica que sea el causante. En los criterios NINCDS-ADRDA de EA se puede realizar el diagnstico de EA posible cuando hay otro trastorno cerebral u otro proceso sistmico suciente para
causar una demencia, pero no se considera que sea la causa real de sta (Anexo 1.6).

4.14. Qu se entiende por deterioro cognitivo leve?


Dentro del concepto de deterioro cognitivo leve (DCL), tambin denominado deterioro
cognitivo ligero, se incluyen diferentes sndromes de deterioro cognitivo respecto a un estado previo pero que no es lo sucientemente intenso como para ser considerado demencia.42
El DCL es un intento de identicar la EA en sus fases ms precoces.61,62 Para ello dio
especial relevancia al dcit de memoria. Sus criterios para la denicin de DCL incluan
que el paciente expresara quejas de memoria, que tuviera rendimientos bajos en los tests de
memoria (se generaliz como referencia el punto de una desviacin estndar y media por
debajo de lo esperado respecto a una poblacin con la misma edad y nivel educativo), que
tuviera una funcin cognitiva global normal, hiciera una vida autnoma sin repercusin del
dcit de memoria en actividades de la vida diaria y no cumpliera criterios de demencia.
El desarrollo y el uso clnico del concepto de DCL exigi su clasicacin para incluir
el subtipo no amnsico, en que no habra alteracin de la memoria y s se afectaran otras
funciones cognitivas.63
Para el European Alzheimers Disease Consortium64, los criterios diagnsticos de DCL seran:
s 1UEJA SUBJETIVA DE PRDIDA DE MEMORIA POR PARTE DEL PACIENTE O DE UN INFORMANTE
vlido (familiar o conviviente).
s %VIDENCIA OBJETIVA DE ALTERACIN COGNITIVA O BIEN DE MEMORIA O BIEN DE OTRO DOMINIO
s 4IENE QUE EXISTIR UN CAMBIO RESPECTO A NIVELES PREVIOS Y QUE ESTE CAMBIO DURE AL
menos 6 meses.
s 3IN ALTERACIN SIGNIlCATIVA DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
s 3E EXCLUYEN PATOLOGAS QUE PUDIERAN EXPLICAR EL DETERIORO EN LA MEMORIA COMO EL
sndrome confusional agudo, la depresin o el retraso mental.

82

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s .O SE CUMPLEN LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DEMENCIA %STA LTIMA PARTE ES LA MS


complicada de determinar. Hay que delimitar bien qu se entiende por reduccin
signicativa de la autonoma funcional para hablar de demencia, y no hay ningn
criterio objetivo para denirla.
Estos criterios podran ser modicados, especialmente en lo que respecta al primero, debido a que se puede denir un DCL no-amnsico, es decir, sin alteracin de la memoria.63
El grupo de estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias de la SEN deende
un concepto amplio de DCL que incluya la alteracin en cualquier rea cognitiva, de cualquier etiologa, pero dene a su vez el DCL que sera achacable a una EA cuando concurren determinados rasgos clnicos y marcadores diagnsticos. Los criterios propuestos por
la SEN se detallan en el Anexo 1.1.36,65
Es clave el diagnstico lo ms temprano posible de un DCL, por la alta probabilidad
de que se retrae de la primera manifestacin de una enfermedad degenerativa y entraa
por tanto un alto riesgo de progresin a una demencia.
Los criterios diagnsticos del DCL son eminentemente clnicos, y quizs no estn lo
sucientemente operacionalizados, pero son tiles para que el clnico dirija su atencin a
la identicacin de una situacin clnica que puede empeorar.
Algunos estudios anatomopatolgicos han mostrado que ms de la mitad de los pacientes con DCL tienen en sus cerebros las placas seniles y ovillos neurobrilares caractersticos de la EA. Estudios in vivo con radiofrmacos marcadores de amiloide (PET-PIB)
o con determinacin de amiloide y tau en el lquido cefalorraqudeo (LCR) han mostrado
hallazgos similares en el sentido de que aproximadamente un 60% de los pacientes con
DCL amnsico tienen patrones de PET-PIB y LCR muy similares a los de la EA.

4.15. Qu tipos de DCL existen?


En funcin de si se afecta o no la memoria, el DCL se clasica en amnsico y no amnsico.
Segn el nmero de funciones cognitivas afectadas, se clasica en DCL de un solo dominio
o de mltiples dominios.25 Petersen et al.63 abogan por una clasicacin en cuatro grupos:
amnsicos con una nica alteracin cognitiva, amnsicos con mltiples alteraciones cognitivas, no-amnsicos con una nica alteracin cognitiva y no-amnsicos con mltiples
alteraciones cognitivas.

4.16. Cul es la incidencia y prevalencia del DCL?


El DCL no tiene, dada la ausencia de una denicin unnime, una epidemiologa precisa.
Su incidencia y prevalencia dependen en gran medida de los criterios diagnsticos utilizados en los estudios realizados y de la interpretacin de stos. La prevalencia oscila, segn
datos de un estudio poblacional transversal a gran escala en el Reino Unido, entre el 2,5
y el 41%.66
En el estudio LEILA75+ la prevalencia variaba entre el 3 y el 20% segn los criterios
utilizados.67 La incidencia del DCL amnsico oscila entre 9,9 y 40,6 por 1.000 personas-ao
segn una RS reciente de estudios sobre incidencia de DCL,68 y la del DCL no-amnsico
entre 28 y 36,3 por 1.000 personas-ao. Estos hallazgos indican la necesidad de que existan
unos criterios consensuados y operativos.

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83

4.17. Cules son los marcadores de riesgo


de conversin del DCL a demencia?
La utilidad principal del diagnstico del DCL es identicar poblacin con mayor riesgo
de padecer enfermedad de Alzheimer en fase de predemencia (EA prodrmica). Este
grupo de poblacin se convertir a demencia en el 10 a 15% anual.37
En la conferencia de consenso canadiense de 200669 ofrecen un listado
de posibles marcadores que estn en estudio, que han mostrado diferencias a nivel grupal entre los pacientes con DCL que han progresado
a demencia y los que no. Algunas variables sugestivas de mayor riesgo
son: edad, nmero de reas neuropsicolgicas alteradas, dcit en la
codicacin y el almacenamiento de la memoria, alteracin incipiente
de las actividades de la vida diaria, atroa hipocmpica en la resonancia magntica, hipometabolismo cortical en la PET o hipoperfusin
focal en la SPECT, depsito de marcadores de amiloide en SPECT,
disminucin de la protena AB-42 y/o elevacin de la protena tau en
el lquido cefalorraqudeo o la presencia del alelo APOE d4.6,70

Estudio
observacional,
2+/2
Opinin
de expertos,
4

La PET con PIB ha demostrado buena abilidad como marcador de


los depsitos de amiloide en anatoma patolgica. Se da la circunstancia de que los pacientes con DCL y PIB positivos progresan a enfermedad de Alzheimer probable mientras que los PIB negativos no lo
hacen.71,72,73,74
La PET con glucosa (FDG) ha mostrado cifras de sensibilidad y especicidad mayores de 80% para pronosticar progresin y diagnosticar
EA probable en un metaanlisis reciente.75,76
Los datos de LCR empiezan a ser tambin contundentes. Los pacientes (hasta un 100% segn el estudio ADNI) con DCL que desarrollan
enfermedad de Alzheimer probable tuvieron patrones bioqumicos
de EA en sus LCR.75,77,78,79,80
Resumen de evidencia

2+/2

84

Existe evidencia a partir de estudios de casos y controles y de cohortes, la mayora no enmascarados y sin conrmacin neuropatolgica, de que algunos
marcadores biolgicos (edad, dcit de codicacin y almacenamiento, alteracin incipiente de las AVD, atroa hipocmpica, hipometabolismo o hipoperfusin focal en PET/SPECT, depsito de marcadores de amiloide, disminucin
de AB-42 o elevacin de tau en LCR, presencia del alelo APOE d4) se asocian
a mayor riesgo de progresin a demencia en pacientes con DCL a nivel grupal,
sin estar validados para su uso en la prctica clnica.69,37,6

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Recomendaciones

Se pueden usar diversos marcadores biolgicos y de neuroimagen para ayudar


a predecir la progresin del DCL a demencia en un contexto de investigacin,
pero no se puede recomendar an para su uso en la prctica clnica habitual.

4.18. Existe un tratamiento que modique el curso


evolutivo del DCL?
Se han realizado ECA con inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
[donepezilo, rivastigmina y galantamina], AINE (rofecoxib), terapia
sustitutiva con estrgenos, ginkgo biloba y vitamina E, que no han
mostrado benecio sintomtico ni reduccin del riesgo de progresin
a demencia en pacientes con DCL.69,81

ECA,
1++/1+/1
Estudio
observacional,
2+/2

En ocasiones, el DCL es una manifestacin clnica de un proceso


potencialmente reversible. Los resultados de ECA y estudios de cohortes, de calidad variable, sobre el efecto de las actividades de estimulacin cognitiva o los programas de entrenamiento fsico no han
aportado suciente evidencia de que eviten la progresin del DCL.69

Resumen de evidencia
1++/
1+

El tratamiento con IACE y con otros frmacos como AINE, estrgenos, ginkgo
biloba o vitamina E no ha demostrado benecio sintomtico ni modicacin del
riesgo de progresin a demencia en pacientes con DCL en ECA de calidad.69

1+/1/
2+/2

Los programas de estimulacin cognitiva o de ejercicio fsico no han aportado


evidencia consistente de que pueden evitar la progresin a demencia en estudios de calidad variable y con limitaciones metodolgicas.69

Recomendaciones
A

No se recomienda actualmente el uso de IACE para evitar o retrasar la progresin de DCL a demencia.

No se recomienda actualmente el uso de AINE, terapia sustitutiva con estrgenos, ginkgo biloba o vitamina E para evitar o retrasar la progresin de DCL
a demencia.

No hay suciente evidencia para recomendar la estimulacin cognitiva ni el


ejercicio fsico para evitar o retrasar la progresin de DCL a demencia.

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85

5. Fisiopatologa y factores de riesgo


de las demencias
Preguntas para responder:
5.1. Cules son los mecanismos siopatolgicos de las demencias degenerativas?
5.2. Cules son los mecanismos siopatolgicos de las demencias vasculares?
5.3. Cules son los factores de riesgo de las demencias?

5.1. Cules son los mecanismos siopatolgicos


de las demencias degenerativas?
El trmino neurodegeneracin se aplica para designar un fenmeno progresivo e inexorable de prdida de actividad, de tropismo y de funciones del tejido nervioso cuya causa no
es debida a un agente externo conocido ni a un accidente agudo de dao cerebral. De este
modo, el trmino neurodegeneracin excluye el dao cerebral debido a accidentes vasculares, traumatismos, enfermedades infecciosas, enfermedades inamatorias, procesos neoformativos y enfermedades malformativas congnitas. Algunas dolencias conocidas antiguamente como enfermedades neurodegenerativas se consideran actualmente englobadas
en otros apartados. Por ejemplo: citopatas mitocondriales, enfermedades peroxisomales,
enfermedades del metabolismo de aminocidos o enfermedades metablicas lisosomales
de lpidos y carbohidratos.
Un hecho comn de las enfermedades neurodegenerativas es la prdida selectiva de
determinadas poblaciones de neuronas, y es esta prdida neuronal selectiva el sustrato morfolgico de las principales manifestaciones clnicas de cada enfermedad. De este modo, la
afectacin de la corteza entorrinal, hipocampo y regiones profundas del lbulo temporal es
el sustrato neuropatolgico de la prdida de memoria reciente en la EA y en la demencia de
granos argirlos, mientras que la mayor vulnerabilidad de los lbulos frontales y temporales explica el sndrome de demencia frontotemporal en distintas enfermedades independientemente del defecto molecular de cada una de ellas. Otros ejemplos caractersticos son
la afectacin de la sustancia negra en la EP y otros parkinsonismos, la degeneracin del cerebelo en las ataxias espinocerebelosas dominantes, la degeneracin de los ncleos estriados
y de la corteza cerebral en la EH y la afectacin selectiva de las neuronas motoras superior e
inferior en la esclerosis lateral amiotrca. Esta relacin entre la clnica y el dao neuropatolgico, junto al nombre del autor que descubri la enfermedad, ha servido durante muchos
aos para clasicar las distintas enfermedades neurodegenerativas.
Prcticamente en la totalidad de las enfermedades degenerativas se conocen factores
ambientales y factores genticos de riesgo que intervienen en las formas espordicas. En
la mayora de las enfermedades neurodegenerativas, existe un porcentaje de un 5-10% de
casos familiares debidos a mutaciones de genes particulares. Curiosamente, mutaciones de
genes diferentes pueden dar lugar a lo que hoy se conoce como una misma enfermedad.
As, la EA familiar de inicio precoz se asocia a mutaciones de APP, PS1 y PS2, mientras
que la EP familiar con herencia autosmica dominante o recesiva se ha demostrado ligada

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87

a mutaciones de genes tan dispares como los que codican A-sinuclena, parkina, PINK1,
DJ1 y LRRK2, entre otros. Otras enfermedades aparecen nicamente en el contexto de
herencia autosmica dominante o recesiva, y la aparicin de nuevos casos se debe a la aparicin de una nueva mutacin. As sucede en la EH, en las ataxias espinocerebelosas con
herencia autosmica dominante y en la atroa dentatorubropalidoluysiana, o en la ataxia
de Friedreich, respectivamente. Una situacin excepcional la constituyen las enfermedades prinicas en las que existen formas espordicas, familiares y transmisibles. Tambin
en el caso de las enfermedades prinicas sucede un hecho curioso: la enfermedad parece
distinta dependiendo de la mutacin en PRNP. De este modo se conocen cuadros de ECJ
familiar o de insomnio familiar letal asociados a la mutacin D178N en PRNP, los primeros con metionina en el codn 129 del alelo mutado y los segundos con valina en el mismo
codn. Enfermedades diferentes surgen de la mutacin de PRNP en otras localizaciones
que dan lugar a la enfermedad de Gerstmann-Strassler-Scheinker y a otras enfermedades
prinicas hereditarias con cuadros clnicos de degeneracin multisistmica.
Los estudios genticos han permitido conocer agentes causales de las distintas enfermedades, pero han producido cierto desconcierto de categorizacin al resultar que una aparente misma enfermedad est causada por mutaciones en distintos genes. En este sentido,
no cabe duda de que la enfermedad de Huntington es una huntingtinopata ya que la causa
de la enfermedad es un aumento del nmero de tripletes CAG en el gen de la huntingtina
en el cromosoma 4p16.3, o que la enfermedad de Friedreich es una frataxinopata resultante
de una mutacin en el gen de la protena mitocondrial frataxina en el cromosoma 9q13-21.1
y que conlleva una expresin muy reducida de protena. Sin embargo, la EP, desde un punto
de vista gentico, puede ser una A-sinucleinopata, una parkinopata, una PINK1pata o una
DJ1pata, entre otras, dependiendo del gen mutado causante de la EP familiar.
La mayora de las enfermedades neurodegenerativas se asocian con la acumulacin de
agregados de protenas anormales. Este hecho ha dado lugar a una clasicacin de las enfermedades neurodegenerativas dependiendo de la protena anormal predominante acumulada en el cerebro. Se conocen las taupatas en las que hay acumulacin de tau hiperfosforilada
en las neuronas y, en ocasiones, en las clulas gliales; las A-sinucleinopatas en las que hay depsitos de A-sinuclena fosforilada, nitrada, oxidada y con modicaciones de agregabilidad
y solubilidad; las prionopatas, en las que la protena prinica normal se ha transformado en
una protena aberrante con plegamiento en laminas beta, o las amiloidopatas (amiloidosis)
en las que hay acumulacin de amiloide y entre las cuales se encuentran B-amiloidopatas,
gelsolinopatas, cistatinopatas o amiloidosis ligadas a mutaciones en el gen ITM2B (BRI2)
causadas por los pptidos amiloidognicos ABri y ADan.
En las taupatas, se incluyen la enfermedad de Pick, la degeneracin corticobasal,
la parlisis supranuclear progresiva, la demencia con granos argirlos y las demencias
frontotemporales ligadas a mutaciones del gen de la tau (MAPT), entre otras. En las
A-sinucleinopatas, se incluyen la EP, la DLB y la atroa multisistmica, entre otras. La
EA y el sndrome de Down se maniestan como una taupata y una B-amiloidosis, y como
una A-sinucleinopata de predominio amigdalar en muchos casos.
En una pequea proporcin de casos, los datos moleculares coinciden con defectos
genticos especcos y las nomenclaturas genticas y de alteracin proteica son coincidentes. Por ejemplo, las degeneraciones frontotemporales ligadas a mutaciones de MAPT son
taupatas desde un punto de vista gentico y molecular, pero no todas las taupatas son
resultantes de mutaciones del gen de la tau.

88

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Aunque la patogenia no es totalmente conocida, existen distintas alteraciones que


son comunes a la mayora de las enfermedades neurodegenerativas. Una de ellas es la presencia y acumulacin de protenas anormales. Esta agregacin es debida a la produccin
de protena anormal, ya sea por causas genticas (mutaciones) o por cambios postraduccionales de la protena como fosforilacin, dao oxidativo o modicaciones de estructura; pero tambin a la prdida de capacidad celular para destruir las protenas anormales
por las vas de autofagia o del sistema ubiquitina-proteasoma. Las protenas alteradas
se acumulan en el interior de las neuronas y clulas gliales y dan lugar a inclusiones caractersticas: degeneracin neurobrilar en la EA y taupatas, cuerpos de Lewy en la EP
y DLB, inclusiones intranucleares y citoplsmicas en enfermedades por tripletes CAG
expandidos, inclusiones inmunorreactivas para TDP-43 en la esclerosis lateral amiotrca y en la mayora de las degeneraciones frontotemporales no-tau. Tales inclusiones se
interpretan actualmente como estructuras residuales de la enfermedad, no como agentes
causales de la degeneracin. Tambin hay depsito de protenas en el espacio extracelular,
como ocurre con los depsitos de amiloide en la EA y otras amiloidosis cerebrales, y con
los depsitos de PrP resistente a proteinasa en las enfermedades prinicas.
Otros cambios comunes a la mayora de las enfermedades neurodegenerativas son
las alteraciones mitocondriales, el dao oxidativo a ADN, ARN, a lpidos y a protenas, la
alteracin secundaria de vas energticas y la modicacin de la composicin lipdica de
las membranas celulares. Todo ello lleva a una reduccin de produccin energtica y a un
exceso de demanda que implica una fatiga energtica neuronal.
El defecto energtico, la dicultad en el intercambio de componentes celulares, la
reduccin de seales trcas por parte de clulas vecinas y el defecto primario de cada
enfermedad llevan a la muerte neuronal por mecanismos diversos incluyendo apoptosis,
necrosis, autofagia o formas intermedias o complejas.
La clasicacin de las enfermedades neurodegenerativas es actualmente una convencin con implicaciones instrumentales. Es una clasicacin que es til para comprender
y clasicar las diferentes enfermedades, pero no es un dogma. Nuevas enfermedades o
nuevos mecanismos de enfermedades mejor conocidas aparecen con frecuencia. Es probable que en los prximos aos se produzca un cambio progresivo en la clasicacin y en
la categorizacin de las enfermedades neurodegenerativas actuales.

5.2. Cules son los mecanismos siopatolgicos


de las demencias vasculares?
La DV es una entidad muy heterognea y la demencia puede ocurrir por mltiples mecanismos (pregunta 4.13). Adems, es frecuente la demencia mixta, trmino que se aplica
habitualmente a la combinacin de EA y enfermedad vascular y para la cual no existen
criterios clnicos ni neuropatolgicos.6
Las DV se producen por la acumulacin de lesiones cerebrales de origen isqumico
o hemorrgico. En la demencia multiinfarto los infartos pueden ser de origen aterotrombtico, cardioemblico en el territorio de arterias de calibre mediano o grande y afectan
reas corticales o corticosubcorticales ms o menos extensas.
La demencia vascular subcortical se produce en la mayora de los casos por enfermedad
de un pequeo vaso que origina el acmulo de infartos lacunares y/o cambios de la sustan-

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89

cia blanca (leuco-araiosis). La etiologa ms frecuente es la arteriolosclerosis hipertensiva.


Puede deberse tambin a angiopata diabtica, angiopatas hereditarias (CADASIL), angiopata amilodie y en casos ms raros estar relacionada con estados de hipercoagulabilidad. La
etiopatogenia de los cambios de la sustancia blanca no est del todo bien aclarada. No todos
los cambios de la sustancia blanca tienen efecto clnico en forma de deterioro cognitivo. Las
lesiones puntiformes o las lesiones parcheadas no conuentes con escasa extensin son a
menudo asintomticas. Las lesiones que se asocian a deterioro cognitivo, demencia subcortical y trastornos motores son las lesiones periventriculares que se extienden a la sustancia
blanca profunda, las lesiones parcheadas conuentes extensas y las lesiones difusas. En estos
casos hay clara asociacin con cambios arteriolosclerticos en los vasos de la sustancia blanca y se ha demostrado el mecanismo isqumico. Las lesiones puntiformes son el reejo de la
dilatacin de los espacios perivasculares de Virchow-Robin y pueden asociarse con atroa
global. Las lesiones parcheadas pueden tener como correlato anatomopatolgico la espongiosis perivascular y la extravasacin de protenas plasmticas al parnquima cerebral. En
cualquier caso estos mecanismos tendran tambin relacin con patologa de la pared de los
vasos pequeos profundos. Se ha postulado tambin el papel de la estasis venosa por colagenosis venular en la etiopatogenia de la leuco-araiosis. La patologa de los vasos pequeos
cerebrales puede dar lugar tambin a microinfartos corticales. Este hallazgo patolgico, que
no es detectable con las tcnicas habituales de neuroimagen, es frecuente en pacientes con
DV y tambin en pacientes con EA y angiopata amilodie asociada.
Los mecanismos etiopatognicos de la DV por infarto estratgico corresponden a los
mecanismos que producen el infarto de localizacin caprichosa.
Se ha defendido la existencia de una forma de DV relacionada con mecanismos de
hipoperfusin o hipoxia ms que con los mecanismos clsicos de infarto aterotrombtico,
cardioemblico o lacunar. Habra una forma aguda en relacin con episodios de anoxia
cerebral global intensa (por parada cardiorrespiratoria, por ejemplo) y otra forma ms
crnica secundaria a la repeticin de episodios de hipoperfusin-hipoxia de menor entidad (bradiarritmias, sncopes, apneas de sueo, neumonas repetidas, crisis epilpticas,
anemia, etc.). No se ha demostrado que existan situaciones de perfusin de miseria sintomticas desde el punto de vista cognitivo que sean reversibles ms all de los estados confusionales que se relacionan con hipotensin, hipoxhemia o hipercapnia. La ciruga carotdea no ha demostrado ecacia contrastada como tratamiento de la DV. En cualquier caso,
esta forma de DV por hipoperfusin-hipoxia resultara de la presencia de dao estructural
cerebral: infartos en territorio frontera, cambios en la sustancia blanca o fenmenos de
vulnerabilidad selectiva hipocmpicos o corticales. La esclerosis hipocmpica podra ser
debida a mecanismos hipxicos en algunos casos, pero no est aclarado de forma denitiva
si su origen es vascular o degenerativo.
La acumulacin de hemorragias cerebrales puede originar demencia (DV hemorrgica). El origen puede ser la angiopata hipertensiva, pero si se trata de hemorragias lobares
ha de sospecharse una angiopata amiloide. Est cada vez ms establecida la importancia
del papel de las microhemorragias que se detectan mediante resonancia magntica si se
aplican secuencias de eco de gradiente. Las secundarias a angiopata amiloide suelen ser
de localizacin posterior (parieto-occipital) y yuxtacorticales, mientras que las relacionadas con angiopata hipertensiva tienden a localizarse en regiones profundas.
Algunas formas raras de DV pueden responder a mecanismos inamatorios (vasculitis), infecciosos o metabolopticos (enfermedad de Fabry).

90

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La etiopatogenia de muchos casos de demencia relacionada con patologa vascular cerebral depende de la presencia concomitante de una EA. Est ampliamente demostrado que
la presencia de un infarto cerebral modica y precipita la expresin de una EA latente. La
interaccin entre enfermedad vascular y EA a la hora de producir deterioro cognitivo y demencia puede ser de naturaleza diversa. Podra tratarse de una simple acumulacin de dao
cerebral por coincidencia de ambas patologas pero no puede descartarse una interaccin
etiiopatognica especca. La EA puede ser causa de patologa vascular isqumica y hemorrgica por la acumulacin de B-amiloide en la pared vascular y viceversa, la patologa de
la pared vascular podra ser un factor favorecedor del acmulo de B-amiloide si estuvieran
alterados los mecanismos de su eliminacin a travs de la barrera hematoenceflica.82

5.3. Cules son los factores de riesgo de las demencias?


Los factores de riesgo de las demencias se pueden dividir en no modicables y potencialmente modicables. Tambin existen factores protectores. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que no existen ECA prospectivos con seguimiento prolongado que demuestren
que la modicacin de ciertos factores de riesgo pueda reducir la incidencia de demencia.
Tambin es importante recordar que el hallazgo de una asociacin epidemiolgica entre
una variable clnica o sociodemogrca y un riesgo mayor o menor de demencia no implica una relacin causal, y que en ausencia de ECA bien diseados no podemos armar que
una actuacin sobre dicha variable modique el riesgo de demencia.

1. Factores de riesgo no modicables


Edad
La edad puede ser un factor de riesgo por s sola o reejar el efecto
del tiempo durante el que inuyen otros factores. La edad es el mayor
factor de riesgo para EA, DV y DLB, pero otras demencias menos frecuentes (DLFT, ECJ, EH) son ms comunes en la edad media de la
vida.25 En general, la prevalencia de la EA y de la DV se duplica cada
5 aos aproximadamente.

Estudio
poblacional
y de casos
y controles,
2++

La incidencia de demencia se mantiene ms o menos estable hasta los


65-70 aos (sobre los cinco casos por 1.000 personas-ao), y a partir
de los 70 el crecimiento es exponencial (hasta 65-75 casos por 1.000
personas-ao a los 90 aos).21,24
Sexo femenino
Varios estudios relacionan el sexo femenino con mayor riesgo de padecer
demencia, especialmente EA, aunque otros no observan dicha asociacin
hasta edades muy avanzadas.83 En cuanto a la DV, el riesgo es superior
en hombres en todos los grupos de edad, reducindose las diferencias
tambin en los de mayor edad.84 Sin embargo, estas diferencias podran
deberse a otros factores de riesgo clasicados como modicables.

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Estudio
poblacional
y de casos
y controles,
2++

91

Antecedentes familiares de demencia


Los familiares de primer grado de pacientes con EA tienen entre un
10 y un 30% ms probabilidades de desarrollar la enfermedad.85 Es
posible que cuando la demencia en los familiares afectados se inicia
despus de los 75-80 aos esta historia familiar no entrae un riesgo
aumentado.

Estudio
poblacional
y de casos
y controles,
2++

Factores genticos relacionados con EA


La enfermedad de Alzheimer de origen gentico representa slo el
0,5-1% de los casos (Apartado 7). Slo un 10% de casos de EA de
inicio presenil ( 60 aos) se debe a mutaciones poco frecuentes
de alta penetrancia (autosmicas dominantes).86 Las ms frecuentes son
las de PSEN1 (30-70%), seguido de APP (10-15%) y PSEN2 ( 5%)
(www.genetests.org). El resto no tienen mutacin identicada hasta el
momento.

Estudio
poblacional
y de casos
y controles,
2++

No se ha identicado hasta ahora ninguna mutacin simple causal para


la EA de inicio tardo. Se cree que la mayora de los casos son complejos
e inuidos por una mezcla de factores de riesgo genticos y adquiridos.87
Se ha implicado a muchos genes88 pero slo el alelo d4 de APOE se ha
conrmado como factor de riesgo en grandes estudios poblacionales.
La asociacin entre APOE d4 y EA es mayor en mujeres que en hombres, y entre los 55 y 65 aos de edad, y es ms dbil en edades mayores.87 El riesgo de EA de inicio tardo es mayor en homocigotos
APOE d4 (8x) que en portadores de una sola copia (3x), mientras que
tener un alelo d2 se ha asociado a menor riesgo de EA y edad de inicio algo superior.89 Apo d4 tambin es probablemente factor de riesgo
para DV y DLB.25 Un MA sobre la posible relacin entre APOE d4 y
PDD no mostr resultados concluyentes debido a la heterogeneidad
de los estudios.90

Estudio
poblacional
y de casos
y controles,
2++

Se han estudiado mltiples polimorsmos y algunos se han asociado a


EA, pero se desconoce su impacto real sobre la enfermedad y su interaccin con otros factores y otros genes, por lo que no tienen actualmente utilidad clnica.91,87

Estudio
poblacional
y de casos
y controles,
2++

92

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2. Factores potencialmente modicables


La mayora de los estudios que relacionan factores de riesgo no genticos con EA o demencia suelen ser estudios de cohortes, pero no hay ECA que permitan establecer recomendaciones slidas.
Factores de riesgo vascular
Haber sufrido un accidente vascular cerebral (AVC) previamente a la
demencia es un criterio diagnstico de DV. Sin embargo, un AVC tambin aumenta el riesgo de padecer EA (RR ~1,8) y demencia en general. Asimismo, la presencia de infartos silentes en pruebas de imagen se
ha asociado a mayor riesgo de DV y de demencia de cualquier causa.92

RS de estudio
observacional,
2+/2

En una RS que incluy estudios poblacionales longitudinales que valoraban la incidencia de demencia en relacin a diabetes mellitus (DM)
(n = 14), hipertensin arterial (HTA) (n = 13), dislipemia (n = 8) y
obesidad (n = 9), los cuatro factores se asociaron a mayor riesgo de
demencia; los ms consistentes son DM y obesidad. La magnitud del
efecto fue similar (OR alrededor de 1,5 para cualquier demencia).
El riesgo de demencia fue mayor en los estudios que valoraron HTA,
obesidad y dislipemia en la edad media de la vida ms que en edad
avanzada, mientras que la DM conere mayor riesgo de demencia en
edad avanzada.93

RS de estudio
observacional,
2+/2

HTA
La relacin entre HTA y demencia es compleja. Datos del proyecto
Kungsholmen, un estudio poblacional de cohortes sueco, mostraron que
tanto una TA sistlica elevada ( 180 mmHg) como una TA sistlica
140 mmHg se asocian a mayor riesgo de EA y de demencia en general, en la misma poblacin.92 Esta asociacin podra variar en funcin
de la edad. Estudios longitudinales han mostrado una relacin consistente entre HTA en la edad media de la vida (40-64 aos) y deterioro
cognitivo en edad avanzada ( 65 aos), ms marcado en pacientes no
tratados. Algunos de estos estudios tambin indican asociacin entre
HTA en edad media e incidencia de EA y demencia en general en
edad avanzada, y en uno de ellos esta asociacin slo estaba presente
en los pacientes no tratados. En cuanto a la HTA en la edad avanzada,
los datos son inconsistentes, de forma que algunos estudios han hallado asociacin con deterioro cognitivo o demencia y otros no. Por otro
lado, tambin se ha hallado una asociacin consistente entre hipotensin arterial en edad avanzada y mayor riesgo de deterioro cognitivo
o demencia.94,95

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Estudio
observacional,
2+/2

93

Hipercolesterolemia
Estudios longitudinales han mostrado que la elevacin del colesterol
total en la edad media de la vida se asocia a mayor riesgo de demencia
y de EA. Sin embargo, una RS de 18 estudios prospectivos con seguimiento entre 3 y 29 aos no encontr asociacin entre colesterol total
y EA o demencia en general en la ltima etapa de la vida.96

RS y MA
de estudio
observacional,
2+/2

Un MA de dos estudios no encontr asociacin signicativa entre colesterol total (en la edad media y en edad avanzada) y DV.96
Estos resultados sugieren que el colesterol elevado es un factor de riesgo en la edad media
de la vida pero no en edades avanzadas, y que los factores de riesgo cardiovascular pueden
ser diferentes para EA y DV.

Diabetes mellitus
En varias RS la incidencia de demencia, EA y DV era superior en
individuos con DM que sin DM en la mayora pero no en todos los
estudios.93,97,98,99

RS de estudio
observacional,
2

Un estudio prospectivo en enfermeros hall que la duracin de la DM


se asociaba a un menor rendimiento cognitivo basal y a un aumento de
riesgo de deterioro cognitivo a los 2 aos, y que el tratamiento de la DM
reduca este riesgo. Adems, la hiperinsulinemia parece aumentar el riesgo de EA.99 Sin embargo, no se analiza el posible efecto del control de la
glicemia y de la comorbilidad con enfermedad cerebrovascular y HTA.

Estudio
observacional,
2

En el Cardiovascular Health Study100 los pacientes con DM tipo 2 y


APOE d4 tenan un riesgo de EA mayor (RR 4,99) que los que no tenan ninguno de los dos factores de riesgo y mayor que los que tenan
slo DM (RR 1,62) o slo APOE d4 (RR 2,50) por separado. El riesgo
conjunto es mayor del esperado por un simple efecto aditivo. No se
hall aumento de riesgo de DV para ninguno de los dos factores de
riesgo. Este estudio sugiere que la presencia del alelo APOE d4 modica el riesgo de EA en diabticos.

Estudio
observacional,
2

Hiperhomocisteinemia
Un estudio prospectivo ha relacionado la hiperhomocisteinemia con
aumento de incidencia de demencia por cualquier causa y EA.92,84 Sin
embargo, no se ha visto mejora cognitiva al normalizar los niveles de
homocistena mediante la toma de vitaminas del complejo B.84

Estudio
observacional,
2+

Tabaquismo. Estilos de vida.


Obesidad. Peso corporal en estilos de vida.

94

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Anemia
Un MA de dos estudios longitudinales que relacionaban hemoglobina
baja y demencia mostr resultados signicativos (HR 1,94). Un estudio
retrospectivo de casos y controles present resultados similares pero
slo signicativos en mujeres, y un estudio en mujeres obtuvo datos
no signicativos. Existe poca literatura al respecto y la metodologa es
variable, por lo que no se pueden emitir conclusiones.101

MA de estudio
observacional,
2

Otros factores biolgicos:


Hipertiroidismo
Un estudio relacion niveles bajos de TSH con mayor riesgo de padecer EA.92

Estudio
observacional,
2

Niveles de hormonas sexuales en sangre


Existen pocos estudios. Datos del estudio Rotterdam, un estudio poblacional de seguimiento de enfermedades crnicas incluida la demencia,
relacionan los niveles elevados de estradiol total con un incremento del
43% de padecer demencia en mujeres, mientras que otro estudio longitudinal en una poblacin masculina relaciona el ndice de testosterona
libre con menor riesgo de padecer EA.92

Estudio
observacional,
2/2+

Depresin
Un MA de estudios de casos y controles y de cohortes, realizado en
2006, concluy que la depresin no slo es un sntoma prodrmico
sino tambin un factor de riesgo de padecer EA, y el intervalo entre
el diagnstico de depresin y el de EA se correlaciona con un mayor
riesgo de EA (OR 2,03; 1,53 si se ajusta por aos transcurridos entre
el inicio de la depresin y el desarrollo de demencia).102

MA de estudio
observacional,
2++

Estilos de vida:
Tabaquismo
Aunque los estudios iniciales de casos y controles sugeran que fumar
reduca el riesgo de demencia, estudios ms recientes de cohortes
longitudinales han identicado un mayor riesgo de EA (RR 1,99) en
fumadores.92

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Estudio de
casos y controles, estudio
de cohortes,
2++/2+

95

Un anlisis de cuatro estudios poblacionales europeos concluy que


los fumadores actuales, pero no los ex fumadores, tenan mayor riesgo de EA.87

Estudio
poblacional,
2++/2+

En un MA de 19 estudios prospectivos, los fumadores tenan mayor


riesgo de demencia que los no fumadores (RR 1,79 de EA, 1,78 de
DV, 1,27 de demencia) y que los ex fumadores (RR 1,7 de EA, pero
no diferencia para DV y demencia en general). 103

MA de estudio
observacional,
2++/2+

Otro MA ms reciente hall un mayor riesgo de EA en fumadores


actuales (OR 1,59), riesgo no signicativo de DV o demencia no especicada y no haba una relacin clara en ex fumadores.104 Este MA
concluye que ser fumador aumenta el riesgo de EA, y quizs de otras
demencias, aunque debe tenerse en cuenta que en los MA se han combinado estudios muy dispares.

MA de estudio
observacional,
2++/2+

Dieta alta en grasa y pobre en omega-3


Estudios biolgicos y epidemiolgicos sugieren que la ingesta reducida de cidos grasos poliinsaturados omega-3 se asocia a un mayor
riesgo de demencia por cualquier causa (RR 2,4). Asimismo, en otro
estudio longitudinal se postula que la dieta mediterrnea y el consumo
de pescado se asocian a una disminucin del riesgo de EA (RR 0,3)
y de demencia en general (RR 0,4-0,8). Tambin se ha relacionado el
consumo de crustceos con un riesgo menor de DV (RR 0,45).87,92

Estudio
observacional,
2+/2

Un estudio de cohortes no hall efecto del consumo de pescado y cidos


grasos omega-3 sobre la funcin cognitiva en el envejecimiento normal,
mientras que en algunos estudios su consumo mostr una tendencia a
reducir el riesgo de demencia y mejorar la funcin cognitiva.105

Estudio de
cohortes,
2+/2

Segn una RS de 2005 que incluy cuatro estudios de cohortes y un


ECA de baja calidad, los datos disponibles no son sucientes para
obtener conclusiones.105

RS de estudio
observacional
y ECA,
2+/2/1

Actividad fsica
Se ha relacionado con un descenso en la incidencia de demencia. En
un estudio canadiense, la respuesta s a una pregunta sobre ejercicio
regular se asoci con un RR de 0,69 de desarrollar EA en aquellos que
hacan ejercicio mayor que caminar tres o ms veces a la semana.87,92
Dicha asociacin tambin se observ en el Cardiovascular Health
Study cuando se compar el cuartil de las personas que ms energa
consuman al da haciendo ejercicio con el cuartil de las que menos,
tanto para demencia por cualquier causa como por EA (RR 0,5-0,6).92

96

Estudio
observacional,
2+/2

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En una RS tambin se observ relacin entre actividad fsica y menor


riesgo de desarrollar demencia.21

RS estudio
observacional,
2+/2

Actividad intelectual
La realizacin de actividad intelectual de forma peridica tambin se
ha asociado a una disminucin del riesgo de padecer demencia en estudios longitudinales, especialmente en sujetos que desarrollan tareas
nuevas o con las que no estn familiarizados. Tambin parece existir
relacin con el tipo de trabajo: los trabajos ms desaantes y complejos tendran un efecto protector.21

Estudio
observacional,
2+/2

Consumo de alcohol
El consumo moderado de vino (250-500 mL/d) se ha asociado a un menor
riesgo de demencia (RR 0,56) y de EA (RR 0,53) comparado con el
consumo mayor o menor.92 Un estudio en monjas tambin mostr que
el consumo de 15g/d reduce el riesgo de demencia pero el consumo de
15-30g/d no produce benecio. Otro estudio99 mostr que el consumo
de 1-6 bebidas/semana se asociaba a menor riesgo de demencia y de EA
(OR 0,46), y a mayor consumo se perda el benecio (7-13/semana OR
0,69,  14 OR 1,22). El tipo de bebida no es importante.92

Estudio
observacional,
2+

Un MA reciente de 23 estudios longitudinales sugiri que el consumo


moderado de alcohol puede ser protector de demencia (RR 0,63) y de
EA (RR 0,57) pero no de DV (RR 0,82) o deterioro cognitivo (RR
0,89), pero los estudios son muy heterogneos en cuanto a duracin del
seguimiento, medicin de la ingesta de alcohol, inclusin de abstemios
reales y factores de confusin.106

MA estudio
observacional,
2+

Consumo de caf
En una RS que incluy dos estudios de casos y controles y dos de
cohortes, se relacion el consumo de caf con una reduccin signicativa del riesgo de padecer EA (RR ponderado 0,7), aunque
los autores advierten que la gran heterogeneidad entre los estudios
puede afectar a los resultados.107

RS de estudio
observacional,
2+

Peso corporal
En un estudio poblacional longitudinal en mujeres se observ que un
mayor ndice de masa corporal (IMC) se asociaba a una mayor atroa
del lbulo temporal.84

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Estudio
observacional,
2

97

Una RS y MA de estudios prospectivos de cohortes mostr una asociacin en forma de U entre IMC y demencia, con aumento de riesgo
para la obesidad y tambin para el infrapeso. En el caso de la obesidad el OR conjunto fue de 1,8 para EA y de 1,73 (no signicativo)
para DV,108 y fue mayor en estudios de seguimiento ms largo y edad
basal menor.

RS de estudio
observacional,
2++

En otra RS que se centra en el riesgo de demencia por cualquier causa


y el IMC, se seleccionaron ocho estudios, de los cuales cuatro hallaron diferencias signicativas y otros cuatro no, sobre todo analizando
sobrepeso y obesidad. Los artculos que publicaron diferencias estadsticamente signicativas tenan mayor tamao de muestra, por lo
que los autores sugieren que la no signicacin se podra deber a una
falta de potencia estadstica, o bien a que la asociacin es compleja
debido a diversos factores de riesgo cardiovascular que podran actuar como factor de confusin en la relacin entre IMC y demencia.
Por ello concluyen que son necesarios ms estudios para determinar
esta relacin.109

RS de estudio
observacional,
2+/2

Traumatismo craneoenceflico
En estudios realizados en soldados que fueron hospitalizados por
traumatismos con prdida de conciencia, se observ un RR de entre
2,3 y 4,5 de EA o demencia en general, dependiendo de la gravedad
del traumatismo. Sin embargo, en otros estudios no se ha encontrado
dicha asociacin.92

Estudio
observacional,
2

Factores sociodemogrcos:
Nivel de escolarizacin
Un nivel de escolarizacin bajo o medio se asocia a un mayor riesgo
de demencia y de EA comparado con un nivel alto.110,111,21 Tambin se
ha observado menor riesgo de EA en personas que participan en actividades cognitivas y menor riesgo de EA y DV en personas que participan en actividades de ocio cognitivamente demandantes.25,87 Estos
hallazgos han dado base a la teora de la reserva cerebral.

Estudio
observacional,
2+

En un MA de estudios de cohortes y de casos y controles se estima


un riesgo signicativamente mayor de EA (OR alrededor de 1,8) en
personas con bajo nivel de escolarizacin comparado con los de nivel
alto, que no es signicativo en el resto de demencias.110

MA de estudio
observacional,
2+

Una RS de estudios de cohortes concluy que un nivel de escolarizacin alto retrasa el inicio de la demencia en la EA, pero no acorta la
supervivencia tras el diagnstico.112

RS de estudio
de cohortes,
2+

98

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Redes sociales, estado civil


Existen pocos estudios. Las personas divorciadas o las que nunca se
han casado podran tener mayor riesgo de padecer demencia. En el
proyecto Kungsholmen se conform un ndice con diferentes componentes sociales (estado marital, amistades, haber sido padre o madre,
convivencia) y se observ un gradiente decreciente de riesgo de padecer demencia a medida que el ndice era mayor.21

Estudio
observacional,
2

Nivel socioeconmico
Estudios epidemiolgicos comunitarios, de metodologa variable, sugieren una asociacin entre nivel socioeconmico bajo y mayor incidencia de demencia, pero los datos no son consistentes en todos los
estudios, la asociacin puede depender de otras variables como edad,
sexo o nivel educativo, y los resultados son difciles de interpretar. La
evidencia existente no es suciente para apoyar la relacin entre nivel
socioeconmico y desarrollo de demencia.21

Estudio
observacional,
2

Exposicin a toxinas
La exposicin ambiental a pesticidas y fertilizantes se ha asociado a
mayor riesgo de padecer DV (RR 2,05) y la exposicin a fumigantes y
exfoliantes a mayor riesgo de EA (RR 4,35) en estudios prospectivos
de cohortes en Canad.92

Estudio
observacional,
2+

En una RS que incluy 24 estudios (21 de casos y controles y tres de


cohortes) sobre la asociacin entre exposicin laboral a txicos y EA
se observ una relacin entre exposicin a pesticidas y EA, consistente entre los diferentes estudios, mientras que, debido a la inconsistencia de los resultados y a la baja calidad de los estudios, no se hall
relacin entre EA y exposicin a disolventes, plomo o aluminio.113

RS de estudio
observacional,
2++

Exposicin a campos electromagnticos de baja frecuencia


Un MA sugiri un riesgo aumentado de EA en hombres que laboralmente han estado expuestos (RR 2,05). Los estudios son muy heterogneos. No se encontr una relacin dosis-respuesta.114

MA de estudio
observacional,
2

En otra revisin los autores consideran que la relacin entre los campos electromagnticos y el riesgo de EA no es consistente y que los
estudios estn sesgados.113

RS de estudio
observacional,
2

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99

Uso de frmacos:
Estatinas. Hipercolesterolemia.
Antiinamatorios no esteroideos (AINE)
Aunque una RS no encontr diferencias estadsticamente signicativas entre el consumo crnico de AINE y un menor riesgo de padecer
EA o demencia en general, una RS ms amplia y reciente estima que
la exposicin a AINE se asocia a una disminucin del riesgo de demencia por cualquier causa en estudios prospectivos (RR 0,74) y no
prospectivos (OR 0,51). El riesgo es similar en ibuprofeno, que reduce el pptido AB-42, y el naproxeno, que no lo reduce.92

RS de estudio
observacional,
2++

Benzodiazepinas
Los resultados de los estudios son inconsistentes. Algunos estudios
prospectivos estiman un incremento del riesgo de demencia, mientras
que en otros hay una reduccin.92

Estudio
observacional,
2

Vacunas
Datos del Canadian Study of Health and Aging mostraron que los sujetos que haban sido vacunados en el pasado de difteria, ttanos, poliomielitis o gripe tenan menor riesgo de desarrollar EA que los no
vacunados.92

Estudio
observacional,
2

Vitaminas para la hiperhomocisteinemia. Hiperhomocisteinemia.


Terapia hormonal sustitutiva (THS)
Una RS Cochrane115 y un MA de estudios observacionales y de ECA116
no observaron benecio consistente de la THS sobre la cognicin y el
riesgo de demencia en mujeres posmenopusicas mayores de 65 aos
cognitivamente intactas.

RS y MA
de estudio
observacional
y de ECA,
1++

Adems, el mayor ECA realizado (WHIMS: Womens Health Initiative Memory Study) mostr que la THS casi doblaba el riesgo de demencia de cualquier causa y de deterioro cognitivo.84

ECA,
1+

100

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Algunos autores sugieren que la discrepancia entre el efecto protector hallado en algunos
estudios observacionales y el mayor riesgo de demencia demostrado en dicho ECA podra deberse a un sesgo por la mayor tendencia al uso de THS en mujeres con un estilo de
vida ms sano, o a que los resultados del WHIMS no sean generalizables a la poblacin
menor de 65 aos, que fue excluida del estudio, mientras que en los estudios observacionales la THS empez durante la menopausia y termin antes de los 65 aos. Podra existir
una ventana perimenopusica en que los estrgenos seran protectores, mientras que a
partir de los 65 aos aumentaran el riesgo.117,118

Resumen de evidencia
Edad, sexo, antecedentes familiares de primer grado y alelo APOE d4

2++

Los principales factores de riesgo de demencia no modicables son: edad (principal factor de riesgo para EA, DV y DLB),25,21,24 sexo (la EA es algo ms frecuente en mujeres y la DV en hombres),83,84 antecedentes familiares (10-30%
ms riesgo de EA en familiares de primer grado de afectos)85 y alelo APOE
d4 (mayor riesgo de EA),87,91,90,88,86 segn estudios poblacionales y de casos y
controles.
Factores de riesgo vascular

2+/2

Los factores de riesgo vascular inuyen sobre el riesgo de demencia segn estudios de cohortes. Esta relacin es compleja y los resultados son difciles de
interpretar por su variabilidad y multitud de factores de confusin.92,93
HTA

2+/2

La HTA en la edad media de la vida, especialmente si no se trata, se ha asociado a mayor riesgo de desarrollar EA o demencia en general, en estudios
de cohortes longitudinales. En edades avanzadas, en cambio, se ha observado
asociacin entre hipotensin arterial y demencia.92,94,95
Hipercolesterolemia

2+/2

El colesterol total elevado en la edad media de la vida se ha asociado a mayor


riesgo de desarrollar EA o demencia en general, pero no DV, en estudios de
cohortes.96
Diabetes mellitus (DM)

La diabetes mellitus se ha asociado a mayor riesgo de demencia en la mayora


de los estudios pero no en todos. La presencia del alelo APOE d4 aumenta el
riesgo de EA en pacientes con DM tipo 2.100,99,93,97,98
Hiperhomocisteinemia

2+

La hiperhomocisteinemia se asoci a mayor riesgo de EA y demencia en general en un estudio prospectivo.92,84

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

101

Anemia, niveles de TSH o de hormonas sexuales


2

La anemia101 y alteraciones de los niveles de TSH92 o de hormonas sexuales92 se


han asociado a mayor riesgo de demencia en algunos estudios.
Depresin

2++

La depresin aumenta el riesgo de EA (OR alrededor de 2) y el intervalo entre


el diagnstico de depresin y el de EA se correlaciona con el riesgo de EA,
segn un MA de estudios de cohortes y de casos y controles.
Tabaquismo

2++/
2+

Ser fumador activo (no el ser ex fumador) se asocia a un riesgo de casi el doble
de padecer EA segn al menos dos MA de estudios prospectivos.103,104
Dieta alta en grasa y pobre en omega-3

2+/
2/1

El consumo de cidos grasos omega-3 (pescado, dieta mediterrnea) podra reducir el riesgo de demencia segn datos de estudios observacionales y biolgicos.87,92
Sin embargo, una RS que incluy cuatro estudios de cohortes y un ECA de baja
calidad no hall suciente evidencia para extraer conclusiones.105
Actividad fsica e intelectual

2+/2

La realizacin de actividad fsica e intelectual se asocia a menor riesgo de EA o


demencia en la mayora de estudios longitudinalees,92,87,21 sin poder determinar
qu tipo y qu cantidad de actividad es necesaria ni el mecanismo por el que se
produce esta asociacin.
Consumo de alcohol

2+

El consumo moderado de alcohol, pero no el consumo excesivo ni la abstinencia, se asocia a un menor riesgo de EA y demencia, segn un MA de 23
estudios longitudinales.106
Consumo de caf

2+

El consumo de caf se asocia a una reduccin ligera pero signicativa del riesgo
de EA segn una RS de cuatro estudios de cohortes y de casos y controles.107
Peso corporal

2++/
2+/2

102

La obesidad y el infrapeso se han asociado a mayor riesgo de demencia segn


un metaanlisis de estudios prospectivos de cohortes (para la obesidad, OR de
1,8 para EA). Algunos estudios no hallaron diferencias signicativas probablemente por menor tamao de muestra y porque la asociacin es compleja debido a diversos factores de riesgo cardiovascular que podran ser confundidores
de la relacin entre IMC y demencia.108,109

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Traumatismo craneoenceflico
2

El antecedente de traumatismo craneal grave se asoci a mayor riesgo de EA


en algunos estudios pero no en otros.92
Nivel de escolarizacin

2+

Un nivel de escolarizacin bajo se asocia de forma consistente a un mayor riesgo de EA en diversos estudios.110,111,21,25,87,112
Redes sociales, estado civil

Las personas casadas o con ms relaciones sociales mostraron una menor incidencia de demencia en un estudio longitudinal de una poblacin sueca.21
Nivel socioeconmico

Se ha observado mayor incidencia de demencia en pacientes con bajo nivel socioeconmico en algunos estudios de cohortes. La asociacin puede depender
de otras variables y no hay suciente evidencia para establecer una relacin.21
Exposicin a toxinas

2++

Una RS hall un mayor riesgo de EA de forma consistente en pacientes con


historia de exposicin laboral a pesticidas.113
Exposicin a campos electromagnticos de baja frecuencia

No se ha observado de forma consistente una asociacin entre exposicin a


campos electromagnticos y riesgo de EA.114,113
AINE

2++

En una RS reciente se observ un menor riesgo de demencia en sujetos expuestos a consumo crnico de AINE.92
Benzodiazepinas

La relacin entre exposicin a benzodiazepinas y riesgo de demencia es inconsistente entre estudios.92


Vacunas

Los sujetos vacunados de difteria, ttanos, poliomielitis o gripe tuvieron menor


riesgo de demencia que los no vacunados en el Canadian Study of Health and
Aging.92
Terapia hormonal sustitutiva (THS)

1+/
1++

La THS no ha demostrado un benecio consistente sobre el riesgo de demencia en mujeres posmenopusicas mayores de 65 aos en una RS Cochrane115 y
un MA.116 Datos de estudios observacionales sugieren que podra existir una
ventana perimenopusica en que la THS tendra un papel protector.84,117,118

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

103

6. Prevencin de las demencias


Pregunta para responder:
6.1. Se puede hacer prevencin primaria de la demencia?

6.1. Se puede hacer prevencin primaria


de la demencia?
Para hacer prevencin primaria hay que conocer los factores de riesgo de demencia, el
grado en que stos son modicables y debe haber evidencia de que modicar estos factores da lugar a una reduccin en la incidencia.25 Siguiendo el mismo esquema que en el
apartado previo, en este captulo se analiza la evidencia procedente de los estudios que
evalan si determinadas actuaciones preventivas sobre los posibles factores de riesgo pueden modicar el riesgo de demencia.
HTA
No hay ECA prospectivos diseados para valorar si el tratamiento antihipertensivo en
la edad media de la vida reduce el riesgo de demencia en la edad avanzada.
Los escasos estudios prospectivos slo valoraron la funcin cognitiva
como variable secundaria, y tuvieron un seguimiento mucho ms corto,
menos pacientes y ms ancianos que en los estudios observacionales.

Estudio
de cohortes,
2+/2

Una RS Cochrane (2009)94 no hall evidencia convincente a partir de


ECA de que la disminucin de la presin arterial prevenga el desarrollo de trastornos cognitivos y demencia en los pacientes sin enfermedad cerebrovascular previa maniesta. El anlisis combinado de los
estudios SHEP 1991, Syst-Eur 1997, SCOPE 2003 y HYVET 2008 no
mostr diferencias signicativas entre tratamiento hipotensor y placebo en la incidencia de demencia (variable secundaria) tras un seguimiento medio de unos 3 aos en un total de 15.936 pacientes hipertensos de edad entre 60 y 89 aos (OR 0,89, CI 0,74-1,07). Slo el estudio
Syst-Eur 1997 mostr una reduccin de la incidencia de demencia con
el uso de nitrendipino, pero en ausencia de datos individuales no se
puede valorar si el efecto del tratamiento depende de otras variables
de riesgo basal como sexo, edad o nivel de tensin arterial.

RS y MA
de ECA,
1

Lamentablemente, debido a la considerable heterogeneidad entre los ECA, a la presencia de eventos adversos que causaron el abandono de muchos pacientes y al hecho de que
algunos sujetos control recibieron frmacos antihipertensivos para recuperar los valores
preestablecidos, no fue posible utilizar los datos disponibles para evaluar la ecacia de los
tratamientos antihipertensivos en la prevencin de los trastornos cognitivos y la demencia.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

105

Hipercolesterolemia
No hay ECA a gran escala dirigidos a estudiar el efecto del tratamiento hipolipemiante
sobre la funcin cognitiva o el riesgo de demencia.94,99
Un MA de estudios de cohortes y de casos y controles (2005) diseado
para evaluar el efecto de las estatinas sobre el desarrollo de demencia
y EA no mostr benecio de estos frmacos.119

MA de estudio
de cohortes
y de casos
y controles,
2++

En dos grandes ECA que valoraron el efecto de estatinas sobre el


riesgo de enfermedad vascular no se observ una reduccin de la
incidencia de demencia a los 3-5 aos en el grupo de tratados con
pravastatina o simvastatina,87 y estudios observacionales y de casos y
controles han mostrado resultados variables. Algunas estatinas parecen tener un efecto preventivo por mecanismos no relacionados con
la reduccin del colesterol.120

ECA,
1+
Estudio
observacional,
2+/2

Diabetes mellitus (DM)


En el Nurses Health Study, en mujeres diabticas mayores de 70
aos y un seguimiento de 2 aos, el subgrupo tratado con antidiabticos orales tena un OR de 1,06 de mal rendimiento cognitivo basal
respecto a los no diabticos, mientras que el subgrupo no tratado
tena un OR de 1,71.99 En cambio, la hiperinsulinemia o el tratamiento con insulina podran aumentar el riesgo de demencia: las mujeres
no diabticas con niveles de pptido C (marcador de secrecin de
insulina) en el cuartil superior tuvieron mayor riesgo de demencia
a los 10 aos que las mujeres con niveles en el cuartil inferior (OR
3,2); asimismo, en el estudio WHICAP los pacientes con niveles de
insulina en el cuartil superior tenan mayor riesgo de EA que los
pacientes del cuartil inferior (HR 1,7); la asociacin mayor fue en no
diabticos, y calcularon que la hiperinsulinemia explicara el 40% de
los casos de EA en su poblacin.99

Estudio
observacional,
2+

Hiperhomocisteinemia
La normalizacin de niveles de homocistena mediante la toma de
vitaminas del complejo B en sujetos mayores sanos con niveles altos
no mostr mejora cognitiva, en un nico estudio de diseo poco
adecuado.121

106

Estudio
observacional,
2

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Dieta alta en grasa y pobre en omega-3


Una RS Cochrane (2005) hall que los estudios clnicos epidemiolgicos disponibles que comparan la presencia de EA entre ancianos con
diferentes niveles de ingesta diettica de cidos grasos poliinsaturados omega-3 sugieren una reduccin signicativa del riesgo de dicha
enfermedad entre aquellos con niveles mayores de consumo de pescado y cidos grasos poliinsaturados omega-3. No existen ECA que
permitan conrmar o refutar la utilidad de los omega-3 para la prevencin del deterioro cognitivo o demencia en ancianos sin demencia
preexistente.122

RS de estudio
observacional,
2+/2

Actividad fsica
Una RS concluye que el RR de deterioro cognitivo con la edad podra
disminuir en individuos fsicamente activos. La mayora de los estudios
han hallado asociacin entre ejercicio fsico y menor riesgo de demencia, aunque otros no. No est clara la relacin causa-efecto, es decir, si
participar en actividades fsicas mejora la cognicin o si los que tienen
mejor funcin cognitiva participan ms. Adems, podra haber otras
variables como posibles niveles de sustancias endgenas que estimulen tanto la actividad fsica como la funcin cognitiva. No sabemos qu
tipo de ejercicio es ms benecioso (los resultados de los estudios son
distintos en funcin del tipo de ejercicio) ni la duracin e intensidad recomendables. No hay ningn ECA que investigue si hacer ejercicio en
personas previamente sedentarias reducira su riesgo de demencia.123

RS de estudio
observacional,
2+/2

Actividad intelectual
Una RS que incluy siete ECA que han valorado el efecto del ejercicio mental sobre el rendimiento cognitivo durante al menos 3 meses
en sujetos sanos de edad avanzada mostr un efecto favorable comparado con el no entrenamiento (diferencia media ponderada = 1,07,
CI: 0,32-1,83, z = 2,78, N = 7, p = 0,006, N = 3,194). Los estudios de ms
de 2 aos no produjeron un efecto mayor. La calidad de los estudios
es baja, y no se valora especcamente la incidencia de demencia. No
disponemos an de ensayos apropiadamente diseados que demuestren que el ejercicio cognitivo prevenga la incidencia de demencia.124

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

RS de ECA,
1

107

Consumo de alcohol
En el Nurses Health Study se observ que las mujeres mayores de
70 aos que consuman menos de 15 g/d de alcohol tenan un riesgo
menor (RR 0,81) de deterioro cognitivo a los 2 aos que las no consumidoras. El benecio no se observ en consumos mayores. Asimismo, en el Cardiovascular Health Study los sujetos mayores de 65 aos
que consuman 1-6 bebidas por semana tuvieron un riesgo menor de
demencia (OR 0,46) que los abstemios, mientras que el benecio se
perda en consumo de 7-13 bebidas y el riesgo aumentaba en ms de
14 bebidas (OR 1,22); los resultados fueron similares para la EA, y sin
diferencias en cuanto al tipo de bebida.99

Estudio
observacional,
2++/2+

No hay ECA de consumo de alcohol, y los estudios observacionales


apoyan el consumo moderado de alcohol ( = 1 bebida al da en mujeres y = 2 en hombres) para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de deterioro cognitivo sin riesgo signicativo de efectos
adversos.99

Estudio
observacional,
2++/2+

Uso de estatinas (hipercolesterolemia)


Uso de AINE
MA de estudios observacionales y prospectivos han mostrado un menor
riesgo de demencia en los usuarios de AINE (ibuprofeno o naproxeno),
pero no cuando el deterioro cognitivo se usaba como variable clnica
principal. No se observ efecto en estudios con aspirina. No hay ECA
prospectivos que conrmen este benecio.25 Un ensayo con naproxeno
fue negativo.125

MA de estudio
observacional,
2++/2+

Vitaminas
Estudios observacionales con vitamina C o E han mostrado resultados
variables, y no hay ECA ni datos consistentes de ecacia que apoyen
su uso para reducir el riesgo de demencia.25

Estudio
observacional,
2

Terapia hormonal sustitutiva (THS)


Algunos estudios sugieren que la THS puede retrasar el inicio de la
EA si se inicia en una ventana de oportunidad perimenopusica en
que los estrgenos seran protectores, mientras que a partir de los 65
aos aumentaran el riesgo (pregunta 5.3).117,118 Los datos actuales no
son sucientes para hacer recomendaciones al respecto.

108

Estudio
observacional,
2++

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Otros factores de riesgo


No hay ECA prospectivos dirigidos a evaluar si la modicacin de los otros posibles
factores de riesgo (hipertiroidismo, niveles de hormonas sexuales en sangre, depresin,
tabaquismo, consumo de caf, obesidad y bajo peso, factores sociodemogrcos, exposicin a toxinas y campos electromagnticos, uso de benzodiazepinas, uso de vacunas)
puede reducir el riesgo de demencia.
A pesar de la ausencia de ECA, los datos disponibles de estudios observacionales sugieren que la actuacin sobre estos factores de riesgo podra
asociarse a un menor riesgo de desarrollar demencia (pregunta 5.3).

Estudio
observacional,
2+/2

Globalmente, an no se cuenta con una evidencia clara de los factores de riesgo para desarrollar demencia y cmo prevenirla. La mayora de las recomendaciones de los documentos estn basadas en la evidencia cientca pero no estn enfocadas especcamente en la
prevencin de la demencia sino en la prevencin de los factores de riesgo que se pueden
acompaar de demencia.
Resumen de evidencia
Factores de riesgo vascular (HTA, DM e hipercolesterolemia)

1/2+/
2

Los datos disponibles de estudios de cohortes o de ECA diseados para evaluar otras variables no permiten demostrar que el tratamiento de los factores
de riesgo vascular (HTA,94 DM,99 hipercolesterolemia99,119,87,120) reduzca el riesgo de desarrollar demencia. No existen ECA apropiadamente diseados para
evaluarlo.
Hiperhomocisteinemia

La correccin de la hiperhomocisteinemia mediante vitamina B en sujetos mayores sanos no mostr mejora cognitiva en un estudio de diseo inadecuado.121
Dieta alga en grasa y pobre en omega-3

2++

Un mayor consumo de cidos grasos omega-3 se asoci a un menor riesgo de


EA en una RS Cochrane de estudios de casos y controles, pero no se dispone
de ECA que permitan conrmar o refutar su utilidad.122
Actividad fsica o mental

2+/2

No existen ECA que evalen si la realizacin de ejercicio fsico123 o mental124


reduce el riesgo de desarrollar demencia.
Consumo de alcohol o consumo crnico de AINE

2++/
2+

El consumo moderado de alcohol99 o el consumo crnico de AINE25 se han


asociado a menor riesgo de EA en estudios de cohortes y de casos y controles,
pero no existen ECA que conrmen este benecio.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

109

Vitaminas
No existen ECA ni datos consistentes de los estudios observacionales que apoyen un benecio de la toma de vitaminas C o E sobre el riesgo de demencia.25

Terapia hormonal sustitutiva (THS)


2++

Estudios observacionales sugieren que la THS podra reducir el riesgo de demencia en una ventana perimenopusica y aumentarlo a partir de los 65 aos,117,118
pero no existen ECA que lo conrmen.
Otros factores de riesgo

2+/2

No existen ECA que evalen el efecto de la intervencin sobre otros posibles


factores de riesgo (hipertiroidismo, niveles de hormonas sexuales en sangre, depresin, tabaquismo, consumo de caf, obesidad y bajo peso, factores sociodemogrcos, exposicin a toxinas y campos electromagnticos, uso de benzodiazepinas, uso de vacunas) sobre el riesgo de desarrollar demencia (pregunta 5.3).

Recomendaciones

Se recomienda el control de los factores de riesgo vascular (HTA, DM, hipercolesterolemia) y los hbitos de vida saludables (consumo de cidos grasos omega-3, realizacin de ejercicio fsico y mental) por la clara evidencia que existe sobre su benecio
en otros aspectos de la salud, aunque su posible benecio sobre la reduccin del
riesgo de demencia no est apoyada por estudios apropiadamente diseados.

Aunque el consumo moderado de alcohol o el consumo crnico de AINE se han


asociado a menor riesgo de EA, tambin tienen otros riesgos para la salud y no hay
suciente evidencia para recomendarlos en la prevencin de la demencia.

No se recomienda la toma de vitamina C, vitamina E, ni terapia hormonal sustitutiva para la prevencin de la demencia.

110

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7. Estudio gentico en demencias


Preguntas para responder:
7.1. Cundo est indicado realizar anlisis genticos para identicar mutaciones
patognicas en pacientes con demencia?
7.2. Cundo est indicado realizar un anlisis gentico predictivo en sujetos
asintomticos?

Menos de un 1% de los casos de demencias neurodegenerativas se encuentran genticamente determinados, esto es, una alteracin gentica concreta es la causa de la enfermedad.6,126
Estos casos presentan con frecuencia un fenotipo difcilmente distinguible de las formas
no genticas, con excepcin de la edad de inicio, que es habitualmente ms precoz en los
casos genticos.
Las alteraciones genticas causantes de demencia neurodegenerativa primaria que se
han identicado hasta el momento se transmiten con un patrn de herencia autosmico
dominante con una alta penetrancia, si bien el rango de edad de presentacin de la enfermedad vara segn el gen implicado.6,126
En la EA de origen gentico, que representa entre un 0,5-1% de los casos segn las
series,25,6,126 se han identicado mutaciones causales en tres genes diferentes: la protena
precursora del amiloide (APP), la presenilina 1 (PSEN1) y la presenilina 2 (PSEN2).
En la DLFT se han identicado, hasta el momento, mutaciones causales en cinco
genes, que representan entre un 10-15% de los casos, pero no explican todos los casos
familiares.6,126 Estos genes son el gen de la protena asociada a microtbulos tau (MAPT),
progranulina (PGRN), el gen de la Chromatin modifying protein 2B (CHMP2B), el gen
valosin-containing protein (VCP) y el gen de la TAR DNA binding protein (TARDBP);
las mutaciones en MAPT y PGRN son las ms frecuentes.
Las enfermedades prinicas genticas (entre un 10 y un 15% de los casos) se producen por mutaciones en el gen de la protena prinica (PRNP).6,126
La DLB de origen gentico se considera actualmente excepcional, al igual que su
presentacin familiar.
La enfermedad de Huntington se produce por la alteracin del exon 1 del gen IT15, gen
que codica la protena huntingtina. La alteracin gentica de la EH consiste en una expansin
de tripletes citosina-adenina-guanina (CAG), que si bien habitualmente presenta alrededor de
16 repeticiones, su expansin por encima de las 35 repeticiones puede provocar sintomatologa. La enfermedad de Huntington es el paradigma de las demencias genticas y, a diferencia
de los otros tipos de demencias anteriormente citadas, es de origen exclusivamente gentico.
La deteccin de un cambio gentico en uno de los genes implicados en la patogenia
de la enfermedad en un paciente con demencia no implica que ste sea la causa de la enfermedad (existencia de polimorsmos o mutaciones no patognicas). Para que un cambio
en el genoma se considere causal, se ha de demostrar la segregacin de dicho cambio con la
enfermedad en la familia, su ausencia en poblacin normal y que dicho cambio provoque
una alteracin a nivel funcional biolgico que justique su implicacin en la patogenia de la
enfermedad. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones, las mutaciones patognicas son

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

111

recurrentes en diferentes familias, por lo que la bibliografa existente ya es suciente para


apoyar el papel patognico de una mutacin, sin que sea preciso demostrarlo en cada caso.
La mayora de los casos de demencia, por tanto, no se encuentran determinados por un
defecto gentico concreto, si bien el componente gentico puede ejercer un factor predisponente en el desarrollo de una demencia. As, en la EA, la presencia del alelo d4 del gen de
APOE se ha demostrado como un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad en
mltiples estudios de asociacin; en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica existe
una sobrerrepresentacin de la homozigosis metionina-metionina en el codn 129 del gen
de PRNP y en alguna de las formas de degeneracin lobular frontotemporal se objetiva una
sobrerrepresentacin del haplotipo H1 del gen MAPT6. Ninguno de estos factores de riesgo
gentico es sin embargo necesario o suciente para el desarrollo de estas enfermedades, por
lo que su utilidad en la prctica clnica es controvertida (Apartado 5.2).
La deteccin de una alteracin gentica como causa de demencia no slo tiene implicaciones para el paciente, sino que coloca a sus familiares directos en riesgo de haber heredado esa
misma alteracin y por tanto de sufrir la misma enfermedad en un futuro, sin que existan en el
momento actual terapias preventivas o curativas. En ese sentido, los anlisis genticos tienen una
consideracin legal y prctica en la clnica diaria diferente a otras pruebas diagnsticas.

7.1. Cundo est indicado realizar anlisis genticos


para identicar mutaciones patognicas en pacientes
con demencia?
La gua NICE25 recomienda que pacientes con probabilidad de padecer demencia por causa gentica sean referidos a consejo gentico.

Opinin
de expertos,
4

La GPC de la EFNS,5 como punto de buena prctica clnica, recomienda el anlisis gentico en pacientes con determinados fenotipos o
historia familiar autosmica dominante. Este estudio se debera llevar
a cabo slo en centros especializados tras asesoramiento gentico y
previo consentimiento informado.

Opinin
de expertos,
4

La gran mayora de los casos de EA de causa gentica se presentan


como EA de inicio presenil e historia autosmica dominante. Los casos
de DLFT gentica se presentan habitualmente con historia familiar.
Los casos genticos de enfermedades prinicas se pueden presentar
sin historia familiar. La GPC de la SEN,6,126 basndose en estudios de
casos y controles, recomienda la realizacin de anlisis gentico en
pacientes con EA e historia familiar autosmica dominante de inicio
presenil. En pacientes con DLFT estara indicada la realizacin de
estudios genticos en pacientes con historia familiar autosmica dominante. En pacientes con enfermedades por priones la realizacin
del estudio gentico de protena prinica estara indicada en todos los
casos independientemente de su historia familiar o edad.

Estudio
de casos y
controles,
2++/2+

112

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La mayor parte de los pacientes con enfermedad de Huntington presentan un nmero alto de repeticiones CAG en el gen de huntingtina,
por lo que la fiabilidad diagnstica del estudio gentico en casos de
sospecha de enfermedad de Huntington es alta.6 Dado que la enfermedad de Huntington es una enfermedad puramente gentica, ante
la sospecha clnica diversos expertos recomiendan la realizacin del
estudio gentico.

Estudio de
pruebas
diagnsticas,
2++/2+
Opinin
de expertos,
4

La ley de investigacin biomdica espaola (Ley 14/2007)127 explicita


que es preciso el consentimiento previo por escrito del afecto o de su
representante legal para la realizacin de anlisis genticos. Por otra
parte, cuando se lleve a cabo un anlisis gentico con fines sanitarios ser preciso garantizar al interesado un asesoramiento gentico
apropiado. El profesional que realice o coordine el consejo gentico
deber ofrecer una informacin y un asesoramiento adecuados, relativos tanto a la trascendencia del diagnstico gentico resultante,
como a las posibles alternativas por las que podr optar el sujeto a la
vista de aqul.

Segn
legislacin
vigente

Resumen de evidencia
4

Los pacientes con probabilidad de padecer demencia de origen gentico y sus


familiares precisan asesoramiento gentico.

2+

La gran mayora de los casos de EA de causa gentica se presentan como EA


de inicio presenil e historia autosmica dominante.6,126

2+

La gran mayora de los casos de DLFT de causa gentica se presentan como


DLFT familiar.6

2++/
2+

Los casos de enfermedades prinicas genticos se pueden presentar con o sin


historia familiar. El estudio gentico de todos los pacientes con enfermedades
por priones se ha demostrado necesario para la deteccin de casos genticos,
aun en ausencia de historia familiar.6,126

2++/
2+

La enfermedad de Huntington es una enfermedad puramente gentica y la


fiabilidad diagnstica del estudio gentico para su diagnstico es alta.6,126

Segn
legislacin
vigente

Para la realizacin de estudios genticos se ha de obtener el consentimiento


previo por escrito del afecto o de su representante legal as como garantizar al
interesado un asesoramiento gentico apropiado.127

Recomendaciones
D

Se recomienda que los pacientes con probabilidad de padecer demencia por


causa gentica sean referidos a unidades especializadas en consejo gentico.

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

113

La realizacin de anlisis genticos para la deteccin de mutaciones causales


est indicada en pacientes con EA con historia familiar autosmica dominante
de inicio presenil.

En pacientes con DLFT los anlisis genticos estaran indicados en casos con
historia familiar de enfermedad similar.

En pacientes con enfermedad prinica el estudio gentico estara indicado en


todos los casos, independientemente de la historia familiar o de la edad.

Est recomendado realizar el estudio gentico en caso de sospecha de enfermedad de Huntington para conrmar el diagnstico.

Segn
legislacin
vigente

La realizacin de anlisis genticos en la prctica clnica ha de ser autorizada


por escrito por el propio sujeto o su representante legal tras asesoramiento
gentico.

7.2. Cundo est indicado realizar un anlisis


gentico predictivo en sujetos asintomticos?
La gua NICE25 recomienda que a los familiares no afectos en riesgo
de desarrollar en un futuro una demencia gentica se les ofrezca y sean
referidos a consejo gentico.

Opinin
de expertos,
4

El anlisis gentico predictivo en sujetos asintomticos con riesgo de


desarrollar demencia de origen gentico se ha demostrado seguro a
corto-medio plazo cuando se realiza en unidades especializadas de
consejo gentico.

Estudio de
cohortes
y casos y
controles,
2+

Basndose en estudios de casos y controles, la GPC de la SEN6,126


propone que el estudio gentico presintomtico o predictivo se podra realizar en sujetos mayores de edad con clara historia familiar de
demencia y mutacin patognica conocida en los enfermos de su familia tras evaluacin multidisciplinar y asesoramiento gentico previo
y posterior al anlisis gentico, siguiendo el modelo de estudio predictivo para enfermedad de Huntington, dado que se ha demostrado
seguro este contexto.

Estudio
de casos y
controles,
2+

Un ECA128 demostr que a corto plazo no se objetivaban alteraciones


psicolgicas relevantes en un grupo de sujetos a los que se realiz e
inform sobre su genotipo APOE.

ECA,
1

114

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Sin embargo, la gua de la EFNS5 y de la SEN6 consideran que el estudio


de factores de riesgo gentico no determinantes, como el genotipo de
APOE en la EA u otros, no estara indicado con nes de asesoramiento
gentico dado que no se ha demostrado su validez como test predictivo.

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++

Resumen de evidencia
2+

El estudio gentico predictivo presintomtico se ha demostrado seguro en un


contexto de asesoramiento gentico multidisciplinar.6,126

El estudio gentico de APOE se ha demostrado seguro en asintomticos en un


contexto de asesoramiento gentico multidisciplinar.128

2++

El estudio del genotipo APOE no se ha demostrado vlido como test predictivo de EA en sujetos no seleccionados.5,6,126

Recomendaciones

El estudio gentico predictivo se puede realizar en sujetos mayores de edad,


con riesgo de ser portadores de una mutacin patognica conocida causante de
demencia que as lo deseen, tras consentimiento informado por escrito y asesoramiento gentico multidisciplinar previo al anlisis gentico y seguimiento
posterior.

El estudio de factores de riesgo gentico de demencia, como el genotipo APOE,


no est indicado con nes de asesoramiento gentico en el sujeto asintomtico.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

115

8. Diagnstico de las demencias


Preguntas para responder:
8.1. Cmo se diagnostica la demencia?
8.2. Cul es el diagnstico diferencial de la demencia?
8.3. Cul es la utilidad de la evaluacin mediante tests neuropsicolgicos en el
deterioro cognitivo y demencia?
8.4. Qu pruebas neuropsicolgicas, cuestionarios o escalas de valoracin funcional
deben realizarse a un paciente con demencia?
8.5. Cules son las pruebas de laboratorio imprescindibles en el diagnstico de la
demencia?
8.6. Debe solicitarse la determinacin de apolipoprotena E (apoE)?
8.7. Cul es la utilidad del anlisis de lquido cefalorraqudeo (LCR) en el diagnstico
de la demencia?
8.8. Cul es la tcnica de neuroimagen estructural de eleccin en el proceso
diagnstico de la demencia y sus diferentes tipos?
8.9. Cul es la tcnica de neuroimagen funcional de eleccin en el proceso diagnstico
de la demencia y sus diferentes tipos?
8.10. Cul es la utilidad del EEG/mapping en el diagnstico de la demencia?
8.11. Cules son las indicaciones de realizar una biopsia cerebral en el diagnstico
etiolgico de la demencia?

8.1. Cmo se diagnostica la demencia?


Evaluacin diagnstica de la demencia
El diagnstico de la demencia es eminentemente clnico y se basa en
los criterios del DSM-IV-TR o de la CIE-10 (Anexos 1.1 y 1.2).

Opinin
de expertos,
4

El proceso diagnstico suele partir de una sospecha de deterioro cognitivo, ya sea por parte del propio afectado, de algn familiar o del
equipo de atencin primaria. Es necesario descartar otras posibles
causas de deterioro cognitivo antes de hacer un diagnstico de demencia (pregunta 8.2). En la anamnesis y la exploracin hay que recoger toda la informacin necesaria para saber si el paciente cumple
los criterios clnicos de demencia y de sus subtipos.129

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

117

Se debe indagar sobre posibles antecedentes familiares de demencia,


enfermedades previas, factores de riesgo vascular, nivel de escolarizacin del enfermo y contexto sociofamiliar. Seguidamente se debern valorar los sntomas de disfuncin cognitiva, su forma de inicio y su curso
evolutivo. Se debe realizar una evaluacin funcional del paciente, ya
que la prdida de la capacidad para desempear las actividades bsicas
e instrumentales es uno de los criterios principales para el diagnstico
de demencia y que lo distingue del deterioro cognitivo leve (DCL). 130

Opinin
de expertos,
4

En la anamnesis es importante contar con una fuente de informacin


prxima al paciente, dada la frecuente presencia de anosognosia. Con
este n se han diseado varios cuestionarios para el informador, como
la escala Blessed o el IQCODE (cuestionario informativo sobre la declinacin cognitiva en los ancianos) (pregunta 8.3). Los SCPD y los problemas funcionales y sociales deben ser evaluados, pues son las principales causas de sobrecarga y de estrs en el cuidador (pregunta 11.4).
La exploracin neurolgica en fases precoces de una demencia suele
ser normal, si bien puede poner de maniesto alteraciones que orientan hacia una etiologa concreta (signos extrapiramidales, alteraciones oculomotoras, apraxia de la marcha, etc.).5

Opinin
de expertos,
4

La exploracin neuropsicolgica formal permite detectar casos leves


y ayuda al diagnstico diferencial y a determinar subtipos de demencia (pregunta 8.2).
Los datos obtenidos mediante la anamnesis, exploracin clnica y
neuropsicolgica nos permitirn hacer un diagnstico sindrmico
(deterioro cortical vs. subcortical, sndrome parietotemporal, frontal,
etc.) y a partir de ste continuaremos el estudio mediante las pruebas
complementarias pertinentes.
El diagnstico etiolgico de certeza de las demencias degenerativas
se basa en el examen neuropatolgico, por lo que en la mayora de los
casos llegaremos nicamente a un diagnstico etiolgico de probabilidad, excepto en los casos con mutacin patognica conocida.
Criterios diagnsticos
La denicin de demencia est basada en criterios diagnsticos. Existen adems diferentes criterios clnicos de consenso para el diagnstico de los distintos tipos de demencia (Anexos 1.3-1.11).

118

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Para la EA se utilizan habitualmente los del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke y de la Alzheimers
Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA),131
que estratican la precisin diagnstica con el grado de posible, probable o denitiva, o los del DSM-IV-TR.17 Los criterios DSM-IIIR para
demencia tipo Alzheimer y los NINCDS/ADRDA para EA probable
han sido validados en estudios clnico-patolgicos y han mostrado una
sensibilidad media elevada (en torno al 80%) y una especicidad menor
(alrededor del 70%).132

Estudio de
pruebas
diagnsticas,
2++/2+

Los criterios NINCDS-ADRDA131 han sido revisados recientemente por Dubois et al.133
para un contexto de investigacin y no han sido an validados para su aplicacin clnica.
Cada nueva versin de criterios muestra mayor especicidad que las previas, especialmente porque incorpora nuevos marcadores de diagnstico (neuropsicolgicos, de neuroimagen, bioqumicos, genticos). Resulta de inters el hecho de que los nuevos criterios
propuestos por Dubois et al. en 2007 permitan establecer el diagnstico clnico de EA
probable en pacientes que muestran nicamente trastorno prolongado de la memoria
episdica (ms de 6 meses), siempre que en las pruebas complementarias aparezca algn
marcador de EA (criterios de apoyo) y no existan datos que identiquen otra causa de
demencia (criterios de exclusin). Este diagnstico, en un paciente que no cumple criterio
sindrmico de demencia (que requiere una alteracin de mltiples dominios cognitivos),
signica un avance en el diagnstico etiolgico precoz de los pacientes con deterioro de
funciones cognitivas, y un cambio en el concepto compartido por todos los criterios vigentes hasta 2007, que exigan la presencia de demencia para poder diagnosticar EA.
Actualmente, la constancia denitiva de que existe una EA exige que la persona haya
cumplido criterios clnicos de EA y, adems, o bien se hayan conrmado en estudios del
cerebro los criterios anatomopatolgicos de EA, o bien se haya detectado la presencia
de alguna de las mutaciones causantes de EA familiar.
Para la DV, los criterios ms usados son los del National Institute of
Neurological Disorders and Stroke/Association Internationale pour
la Recherche et lEnseingement en Neurosciences (NINDS/AIREN),
de gran especicidad (alrededor de 95%) pero muy baja sensibilidad
(menos de 43%).6,46

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

La escala de isquemia de Hachinski tiene alta sensibilidad para distinguir entre EA (puntuacin 4) y DV (puntuacin 7), pero no es
able para casos mixtos.59 La escala de Hachinski no se dise como
criterio diagnstico para DV sino para detectar lesiones vasculares
cerebrales en pacientes con demencia. Un metaanlisis de la escala de
Hachinski en pacientes con demencia y conrmacin neuropatolgica
mostr un buen rendimiento para distinguir demencia tipo Alzheimer
de demencia vascular multiinfarto pero no para distinguirlas de demencia mixta.134

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

119

No existen criterios clnicos ni neuropatolgicos para el diagnstico de demencia mixta (si coexisten signos de DV y EA, la NINDS/
AIREN lo clasica como demencia por EA asociada a enfermedad
cerebrovascular).58
Los criterios diagnsticos para la DLB fueron formulados por McKeith28
y revisados en 2005 por el DLB Internacional Workshop.40 Los criterios de 1996 han demostrado una alta especicidad (95-100%) y una
sensibilidad variable segn los estudios (31-83%).6,47

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

Los criterios diagnsticos para demencia probable o posible asociada


a la enfermedad de Parkinson fueron denidos por consenso por el
grupo de expertos de la Movement Disorder Society en 2007.41

Opinin
de expertos,
4

Para la DLFT se pueden aplicar los criterios de Lund-Manchester


(The Lund and Manchester Groups, 1994), los del NINDS Work
Group on Frontotemporal Dementia135 o los de Neary,51 ms operativos y que han demostrado una sensibilidad del 85% y una especicidad del 99% al ser aplicados junto con los tests neuropsicolgicos y la
neuroimagen.

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

Resumen de evidencia
El diagnstico de la demencia es fundamentalmente clnico. La informacin
necesaria para saber si se cumplen los criterios clnicos de demencia y de sus
subtipos se recogen en la anamnesis y la exploracin.
La anamnesis incluye: antecedentes familiares de demencia, enfermedades previas,
factores de riesgo vascular, nivel de escolarizacin del enfermo, contexto sociofamiliar, sntomas de disfuncin cognitiva, forma de inicio y evolucin, evaluacin de
la capacidad para las actividades de la vida diaria, SCPD y problemas sociales.
4
La exploracin neurolgica suele ser normal excepto en fases avanzadas o en
enfermedades con signos neurolgicos asociados.5
La exploracin neuropsicolgica ayuda a detectar casos leves y al diagnstico
diferencial.
El diagnstico etiolgico de certeza de las demencias degenerativas se basa en el
examen neuropatolgico, excepto en los casos con mutacin patognica conocida.
2++/
2+

120

Para el diagnstico de la EA, los criterios del NINCDS/ADRDA para EA


probable y del DSM-IIIR para demencia tipo Alzheimer han mostrado una
sensibilidad media del 81% y especicidad media del 70% en estudios clinicopatolgicos.132

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

2+

Para el diagnstico de la DV, los criterios del NINDS/AIREN han mostrado una
sensibilidad del 43% y especicidad del 95% en un estudio clinicopatolgico.6,46
La escala de Hachinski ayuda a detectar infartos cerebrales en pacientes con
demencia y puede distinguir entre EA ( 4) y DV ( 7), pero no es til en
demencia mixta.

2+

Para el diagnstico de DLB, los criterios de McKeith han mostrado una sensibilidad variable (31-83%) y especicidad del 95-100% en estudios clinicopatolgicos prospectivos.6,47

Para el diagnstico de demencia probable o posible asociada a la enfermedad


de Parkinson un grupo de expertos de la Movement Disorder Society (Emre et
al.) estableci unos criterios de consenso en 2007.41

2+

Para el diagnstico de DLFT, los criterios de Lund-Manchester o de Neary han


mostrado una sensibilidad del 85% y una especicidad del 99% en un pequeo
estudio clinicopatolgico retrospectivo.51

Recomendaciones

Se recomienda evaluar el impacto del deterioro cognitivo sobre las actividades


de la vida diaria, dado que su afectacin constituye un criterio diagnstico de
demencia y condiciona el posterior manejo de estos pacientes.

Se recomienda obtener datos de un informador independiente y able siempre


que sea posible.

Se recomienda evaluar los sntomas psicolgicos y conductuales, por su relevancia para el diagnstico.

Se recomienda realizar una exploracin fsica general y neurolgica en los pacientes con demencia para detectar comorbilidad y signos neurolgicos asociados que pueden ayudar al diagnstico diferencial de algunos subtipos de
demencia.

Se recomienda usar los criterios clnicos del DSM-IV-TR o de la CIE-10 para


el diagnstico de demencia.

Se recomienda usar los criterios DSM-IV-TR o NINCDS/ADRDA para el


diagnstico de EA.

Se recomienda usar los criterios del NINDS/AIREN o la escala de Hachinski


para facilitar el diagnstico de DV.

Se recomienda usar los criterios de Emre et al. (Movement Disorder Society)


para el diagnstico de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson.

Se recomienda usar los criterios de McKeith para el diagnstico de la DLB.

Se recomienda usar los criterios de Lund-Manchester o de Neary para ayudar


al diagnstico de la DLFT.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

121

8.2. Cul es el diagnstico diferencial de la demencia?


Antes de establecer el diagnstico de demencia, se deben descartar fundamentalmente
aquellos procesos que puedan simularla.

Sndrome confusional agudo (delrium)


El sndrome confusional agudo o delirium es un trastorno grave, habitualmente reversible, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. Constituye una verdadera urgencia
mdica, y suele deberse a causas sistmicas. La edad avanzada y las enfermedades neurodegenerativas son factores de riesgo para esta entidad. El paciente con demencia presenta
un riesgo elevado de presentar sndrome confusional agudo, pero no debe hacerse un
diagnstico inicial de demencia en el contexto de un cuadro confusional.136
Clnicamente se caracteriza por la alteracin del nivel de conciencia, disminucin de
la capacidad para dirigir y mantener la atencin y dcits cognitivos de evolucin uctuante. El inicio puede ser agudo y las alteraciones suelen ser reversibles si se detecta y
trata apropiadamente la causa. Los criterios DSM-IV-TR para el diagnstico del delrium
se detallan en la Tabla 1. Algunas caractersticas ayudan a diferenciar el delrium de la
demencia en la Tabla 2.
Tabla 1. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de delrium (traducido de APA, 2000)16
A. Alteracin de la conciencia (reduccin de la claridad para reconocer el medio), con reduccin de la
habilidad para focalizar, mantener o redirigir la atencin.
B. Cambios en la cognicin (tales como dcit de memoria, desorientacin o trastorno del lenguaje) o
desarrollo de trastornos de la percepcin, no atribuibles a un proceso demencial previo en evolucin.
C. El trastorno se desarrolla en un corto perodo de tiempo (habitualmente das u horas) y los sntomas
uctan en el transcurso del da.
D. Evidencia por la historia, el examen fsico o los exmenes complementarios de que el trastorno es
consecuencia siopatolgica directa de una enfermedad sistmica, intoxicacin, efecto de frmacos
o por ms de una causa.

Tabla 2. Diagnstico diferencial entre delrium y demencia137


DELRIUM

DEMENCIA

s #OMIENZO PRECISO BRUSCO CON FECHA


identicable

s #OMIENZO GRADUAL QUE NO SE PUEDE FECHAR


con exactitud

s %NFERMEDAD AGUDA POR LO GENERAL DE DAS


a semanas, raramente ms de 1 mes

s %NFERMEDAD CRNICA QUE PROGRESA DE FORMA


caracterstica durante aos

s 0OR LO GENERAL REVERSIBLE A MENUDO


completamente

s 0OR LO GENERAL IRREVERSIBLE A MENUDO CRNICAMENTE


progresiva

122

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

s $ESORIENTACIN PRECOZ

s $ESORIENTACIN EN LA FASE TARDA DE LA ENFERMEDAD


a menudo despus de transcurridos meses o aos

s 6ARIABILIDAD DE MOMENTO A MOMENTO


de hora a hora, durante todo el da

s -UCHO MS ESTABLE DE UN DA PARA OTRO A MENOS


que aparezca un delrium)

s !LTERACIONES lSIOLGICAS DESTACADAS

s #AMBIOS lSIOLGICOS MENOS LLAMATIVOS

s .IVEL DE CONCIENCIA TURBIO ALTERADO Y CAMBIANTE

s ,A CONCIENCIA NO SE OBNUBILA HASTA LA FASE TERMINAL

s $URACIN DE LA ATENCIN LLAMATIVAMENTE CORTA

s ,A DURACIN DE LA ATENCIN NO EST REDUCIDA


de forma caracterstica

s !LTERACIN DEL CICLO SUEO VIGILIA


con variaciones de hora en hora

s !LTERACIN DEL CICLO SUEO VIGILIA CON INVERSIN


DA NOCHE SIN VARIACIONES HORARIAS

s -ARCADOS CAMBIOS PSICOMOTORES


(hiperactivo o hipoactivo)

s !LTERACIONES PSICOMOTORAS CARACTERSTICAMENTE


tardas (a menos que aparezca depresin)

Los principales factores de riesgo del delrium son la edad avanzada, la coexistencia de enfermedades neurolgicas y psiquitricas y la deprivacin sensorial. Se han descrito mltiples
factores precipitantes, entre los que se encuentran los frmacos (principalmente hipnticos,
narcticos, alcohol o la polimedicacin), enfermedades neurolgicas diversas (como ictus, hemorragia intracraneal o meningitis), alteraciones sistmicas (infecciones, cirugas, alteraciones hidroelectrolticas), fecalomas, retencin aguda de orina, dolor y cambios en el ambiente
habitual que rodea al paciente (estrs emocional, viudez, uso de ataduras y restricciones fsicas, sondas urinarias, cambio de lugar de residencia o ingresos en el hospital).136 En ocasiones,
un sndrome confusional agudo puede desenmascarar una alteracin cognitiva previa.

Depresin mayor y otros trastornos psiquitricos


La depresin mayor es otro elemento importante en el diagnstico diferencial de las alteraciones de memoria. Con frecuencia, las personas con trastornos depresivos presentan
quejas de memoria, dicultad de concentracin o disminucin del rendimiento intelectual,
que pueden incluso tener repercusin en el funcionamiento global del paciente. Por ello, se
debe hacer un interrogatorio minucioso dirigido a detectar sntomas depresivos, como la
tristeza, la anhedonia, la ansiedad, la anorexia o los trastornos del sueo. El paciente suele
destacar e insistir en las dicultades cognitivas. Puede llegar a ser preciso iniciar tratamiento
antidepresivo y observar la evolucin de los sntomas anmicos y cognitivos. Con frecuencia
la depresin es un sntoma de aparicin precoz en la demencia, por lo que se debe investigar la
coexistencia de ambas. Tanto es as que incluso cuando el inicio de los sntomas depresivos
precede o coincide en el tiempo con la aparicin de sntomas cognitivos y ambos se resuelven con tratamiento antidepresivo, hasta el 50% de los pacientes desarrollarn deterioro
cognitivo leve o demencia en los aos siguientes al episodio depresivo. Asimismo, los pacientes con deterioro cognitivo leve que presentan episodios depresivos pueden tener mayor
riesgo de desarrollar EA.42 La demencia tambin debe distinguirse del trastorno disociativo
o conversivo, que suele manifestarse con patrones de dcit cognitivo inconsistentes en el
tiempo y que no son los que tpicamente se observan en la demencia.42

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

123

Deterioro cognitivo leve


El deterioro cognitivo leve (DCL), tambin denominado deterioro cognitivo ligero, se dene como la alteracin de uno o ms dominios cognitivos, que debe ser adquirida, referida
por un informador y objetivada en la evaluacin neuropsicolgica, y que, o no interere, o
lo hace mnimamente con la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida
diaria (AVD). La variable evolucin del DCL depende de la causa subyacente. En general, estos pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar una demencia, por lo que
se debe vigilar la evolucin clnica cada 6-12 meses. Las quejas subjetivas de memoria, en
que los tests neuropsicolgicos no demuestran disminucin signicativa del rendimiento
cognitivo con respecto a los valores normales, pueden preceder al DCL incluso 15 aos, y
se relacionan frecuentemente con trastornos del nimo (ansiedad y depresin).138

8.3. Cul es la utilidad de la evaluacin mediante


tests neuropsicolgicos en el deterioro cognitivo
y demencia?
La Academia Americana de Neurologa (AAN), en sus recomendaciones del ao 2001,
concluye que no existe suciente evidencia en la literatura para posicionarse sobre la
utilidad del cribado de demencia en poblacin asintomtica. Los sujetos con quejas
cognitivas, expresadas por ellos mismos o por personas prximas, presentan riesgo incrementado de presentar o desarrollar demencia, por lo que la AAN s recomienda la
evaluacin y monitorizacin clnica de este tipo de sujetos.139
Por otra parte, diversas GPC de calidad recomiendan que el diagnstico de demencia se realice tras una valoracin global del paciente
que incluya una evaluacin cognitiva objetiva formal con instrumentos estandarizados.6,140,25,5,136

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++

Los tests pueden evaluar la funcin cognitiva de una forma global o bien por dominios
cognitivos, por lo que pueden aportar tambin indicaciones sobre la forma clnica o nosologa de demencia. Asimismo, dado que son pruebas cuantitativas pueden determinar
el grado y evolucin del deterioro.
Los tests cognitivos se pueden clasicar en pruebas breves de cribado, pruebas de evaluacin general breve-intermedia y pruebas especcas. Los tests breves de cribado son pruebas simples que evalan uno o varios mbitos cognitivos y estn diseados para efectuar una
evaluacin clnica rpida por personal no especializado. Las pruebas de evaluacin neuropsicolgicas intermedias o especcas son sensibles para detectar y caracterizar alteraciones
cognitivas sutiles, pero han de ser administradas por personal especializado. Suelen facilitar
la diferenciacin entre las alteraciones propias de la edad, las disfunciones cognitivas leves,
y las disfunciones cognitivas propias de la demencia, por lo que son especialmente tiles en
fases de deterioro cognitivo incipiente. Pueden indicar el riesgo de que estas disfunciones
desemboquen en una demencia en general, o en un subtipo de demencia en particular.6,141

124

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En este sentido, diversas GPC recomiendan la realizacin de estudios


neuropsicolgicos completos mediante tests normalizados y validados para la poblacin en estudio en casos iniciales o cuestionables de
demencia.140,25,139,129,5,136

Opinin
de expertos,
4

La gua de la SEN6 recomienda la realizacin de pruebas de evaluacin general del tipo breve-intermedia cuando se pretende realizar
una evaluacin que incluya las reas neuropsicolgicas ms importantes en un tiempo razonable. Esta gua recomienda, asimismo, realizar
una evaluacin neuropsicolgica detallada mediante pruebas especcas cuando existen discrepancias entre la impresin clnica y las pruebas de cribado o bien cuando las quejas se limitan a un solo dominio
cognitivo o son de corta evolucin.

Opinin
de expertos,
4

Pese a la gran utilidad de los tests neuropsicolgicos, no son una herramienta suciente para el diagnstico de las demencias y han de ser
interpretados como un complemento a otras estrategias de diagnstico. En el momento de administrar estos tests a los pacientes, conviene tener en cuenta que los resultados pueden estar condicionados
por la edad, el nivel de escolarizacin, las habilidades previas, niveles
de atencin, dicultad sensorial, enfermedades mentales, problemas
fsicos o neurolgicos y frmacos, que formen parte de la historia personal de cada paciente.6

Opinin
de expertos,
4

8.4. Qu pruebas neuropsicolgicas, cuestionarios


o escalas de valoracin funcional deben realizarse
a un paciente con demencia?
En sujetos con quejas cognitivas, la gua AAN139 recomienda para monitorizar el grado de deterioro cognitivo la aplicacin de pruebas de
cribado de cognicin global, bateras neuropsicolgicas, instrumentos
cognitivos cortos focalizados en aspectos concretos de la cognicin y
ciertos cuestionarios estructurados.

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++

La gua AAN139 considera pruebas de cribado cognitivas globales tiles


para la deteccin de demencia en poblaciones con alta prevalencia de
deterioro cognitivo (por su edad avanzada o por la presencia de quejas
de memoria):

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++/2

s %L -INIMENTAL 3TATE %XAMINATION NIVEL DE EVIDENCIA 


s 4EST BREVE DEL ESTADO MENTAL 3HORT 4EST OF -ENTAL 3TATUS NIVEL DE
evidencia: 2)
s %L CRIBADO DE ALTERACIN DE MEMORIA -EMORY )MPAIRMENT 3CREEN
MIS) (nivel de evidencia: 2++)

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

125

Entre los cuestionarios basados en el informador, segn la AAN es


til el Informant Questionaire on Cognitive Decline in the Elderly
(IQCODE, test del informador) (nivel de evidencia: 2++), el Clinical
Dementia Rating (nivel de evidencia: 2) y la escala de Blessed Roth
(nivel de evidencia: 2+). 139 Otras guas recomiendan el uso de la Global Dementia Scale (GDS) (demencia) o el Functional Assessment
Staging (FAST) (enfermedad de Alzheimer)140 como escalas globales
para graduar el nivel de deterioro cognitivo.

Estudios
de pruebas
diagnsticas,
2++/2+/2

No todas estas pruebas han sido validadas en Espaa. S se han validado y se recomiendan en nuestro medio como tests de cribado de cognicin global o focalizados: el MMSE (nivel de evidencia: 2++), test del
que existen varias versiones en nuestro pas: versin normalizada,142
versiones de Lobo o MEC;143,144 el MIS (nivel de evidencia: 2++); el
test de los 7 minutos (nivel de evidencia: 2); el Eurotest (nivel de
evidencia: 2+), o el test de Pfeiffer (nivel de evidencia: 2+).6

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++/2+/2

Otros tests de cribado corto, desarrollados en Espaa, se han demostrado tiles para la deteccin de demencia y/o deterioro cognitivo
como el Fototest (nivel de evidencia: 2+)145 o el test de alteracin de
memoria (T@M, nivel de evidencia: 2+). 146

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

Asimismo, la gua de la SEN6 recomienda la exploracin neuropsicolgica mediante pruebas de evaluacin general del tipo breve-intermedia como la Alzheimers Disease Assessment Scale (ADAS),
la Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX) o el test Barcelona abreviado (TBA) cuando se pretende
realizar una evaluacin que incluya las reas neuropsicolgicas ms
importantes en un tiempo razonable.

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

Cuando se recurre a pruebas especcas, la seleccin de los tests se


puede realizar con una aproximacin sindrmica o modal, es decir,
dentro de un mbito neuropsicolgico concreto. La seleccin debe
basarse en las caractersticas psicomtricas del instrumento y en la
existencia de datos normativos en el medio en el que se pretenda
utilizar. En este sentido en el mbito espaol destacan los proyectos
NORMACODEM, y ms recientemente NEURONORMA.ES, que
presenta datos de conormalizacin y validacin de diversos instrumentos cognitivos y funcionales.6

Opinin
de expertos,
4

La gua de la SEN recomienda asimismo la evaluacin funcional sistemtica del sujeto con un observador able, bien a travs de cuestionarios estandarizados o bien de una entrevista semiestructurada y su
gradacin funcional global.6

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++/2

126

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Como cuestionarios de valoracin funcional tiles se citan el Functional Activities Questionnaire (FAQ), Instrumental Activities of Daily
living scale (IADL), Interview for the deterioration of Daily Living in
dementia (IDDD), Bayer Activities of Daily Living scale (BAYERADL), Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
(test del informador) (IQCODE), ndice de Barthel, ndice de Katz,
Rapid Disability Rating Scale (RDRS-2) y la Blessed Dementia Rating scale (BDRS), sin que se priorice una sobre las otras.
Entre las escalas de evaluacin global se destaca la Global Deterioration Scale (GDS), la Functional Assessment Staging (FAST) y la
Clinical Dementia Rating (CDR).
Asimismo, tambin recomienda la evaluacin sistemtica de sntomas
neuropsiquitricos, bien a travs de una anamnesis semiestructurada
o mediante escalas estandarizadas como el Neuropsychiatric Inventory (NPI), el Behavioral Symptoms in Alzheimers disease, escala de
depresin geritrica o la escala de depresin de Hamilton, etc.

En el Anexo 1.14 se describen las escalas GDS y FAST.


Resumen de evidencia (preguntas 8.3 y 8.4)
2++/
2

Las pruebas de cribado de cognicin global, bateras neuropsicolgicas, instrumentos cortos focalizados y/u otros cuestionarios estructurados normalizados
son vlidos para cuanticar el grado de deterioro cognitivo en pacientes con
sospecha de demencia.139

1+

La evaluacin cognitiva formal mediante instrumentos validados es necesaria


para establecer un diagnstico de demencia.6,140,25,5,136

2++

La versin espaola normalizada del MMSE142 y las versiones de Lobo o MEC,143,144


son pruebas de cribado cognitivo global que se han demostrado tiles en nuestro
medio para la deteccin de demencia en sujetos con quejas cognitivas.

2++/
2+/2

Otros tests de cribado cortos como el MIS,139 test de Pfeiffer,6 el test de los 7
minutos,6 el test del reloj,139 el Eurotest6 o el T@M146 pueden ser tambin tiles
en el cribado de demencia.

2+

La exploracin neuropsicolgica mediante pruebas de evaluacin general del


tipo breve-intermedia es til para realizar una valoracin de las reas neuropsicolgicas ms importantes en un tiempo razonable.6

La realizacin de una evaluacin neuropsicolgica detallada mediante pruebas


especcas es til cuando existen discrepancias entre la impresin clnica y las
pruebas de cribado, dudas diagnsticas o bien cuando las quejas se limitan a un
solo dominio cognitivo o son de corta evolucin.6

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

127

2++/
2

En la valoracin de un sujeto con deterioro cognitivo es til establecer el grado


de deterioro funcional global a travs de escalas especcas.6,139

Recomendaciones (preguntas 8.3 y 8.4)

Los pacientes con quejas cognitivas deben ser evaluados mediante pruebas de
cribado de cognicin global, bateras neuropsicolgicas, instrumentos cognitivos cortos focalizados en aspectos concretos de la cognicin y/o cuestionarios
estructurados normalizados para cuanticar el grado de deterioro cognitivo.

El diagnstico de demencia debe incluir una evaluacin cognitiva objetiva formal con instrumentos validados.

Es recomendable el uso de la versin espaola normalizada del MMSE o el


MEC para el cribado de demencia en sujetos con quejas cognitivas o edad
avanzada en nuestro medio.

Otros tests de cribado cortos como el test de Pfeiffer, el MIS, el test de los 7 minutos, el test del reloj, el Eurotest o el T@M tambin pueden ser recomendados
para el cribado de demencia en sujetos con sospecha de deterioro cognitivo.

La exploracin neuropsicolgica mediante pruebas de evaluacin general del


tipo breve-intermedia se recomienda cuando se pretende realizar una valoracin de las reas neuropsicolgicas ms importantes en un tiempo razonable.

Es recomendable la realizacin de una evaluacin neuropsicolgica detallada


mediante pruebas especcas cuando existen discrepancias entre la impresin
clnica y las pruebas de cribado, dudas diagnsticas o bien cuando las quejas se
limitan a un solo dominio cognitivo o son de corta evolucin.

Es recomendable el uso de escalas especcas para cuanticar el grado de deterioro funcional global en sujetos con sospecha de deterioro cognitivo.

La eleccin de un instrumento en concreto debe realizarse en funcin del tiempo disponible, de la experiencia clnica y de la disponibilidad de datos normativos en la lengua y en el medio en el que se aplicarn.

8.5. Cules son las pruebas de laboratorio


imprescindibles en el diagnstico de la demencia?
El principal objetivo de las pruebas de laboratorio es descartar causas potencialmente reversibles de demencia, comorbilidades que puedan contribuir a las alteraciones cognitivas y descartar otros diagnsticos como
por ejemplo el delrium. Las causas potencialmente reversibles son raras.
En una RS que incluy 39 estudios observacionales prospectivos y retrospectivos y un total de 7.042 pacientes, slo el 9% tenan causas potencialmente reversibles de demencia y nicamente el 0,6% revirtieron.147

128

Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No hay un consenso universal sobre la batera apropiada que debe


realizarse. Sin embargo, las recomendaciones de las GPC y conferencias de consenso son similares: hemograma para descartar anemia,
TSH para descartar hipotiroidismo, ionograma para descartar hiponatremia o hipercalcemia, glucemia para descartar diabetes y niveles
sricos de B12 para descartar dcit.5,25,140,148,136 El dcit de folatos es
raro y en la gua canadiense recomiendan determinar niveles slo en
casos de celiaqua o escasa ingesta de cereales.136 En funcin de la clnica es aconsejable pedir niveles de folatos, funcin heptica y renal,
VSG, serologa lutica o VIH segn otras GPC.140,25,5

Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

Para las alteraciones metablicas, infecciosas y txicas que pueden


asociarse a la demencia no hay evidencia especca a partir de ECA
controlados de que su tratamiento revierta los sntomas cognitivos.5
Las disfunciones tiroideas pueden causar sntomas cognitivos y psiquitricos y confundirse con las demencias, aunque el tratamiento de
las alteraciones tiroideas no siempre revierte los dcits cognitivos.149
No hay evidencia de que el tratamiento con B12 o folato mejore la funcin cognitiva en pacientes con deterioro cognitivo con niveles bajos
de B12 o folato o niveles altos de homocistena.149

Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

La serologa lutica es problemtica por la dicultad de interpretar


los resultados. En el mayor estudio retrospectivo con 672 pacientes
remitidos por demencia, el 3% tenan serologa positiva para slis
pero slo un paciente tena neuroslis. No hay estudios prospectivos,
y en los casos tratados hubo una mejora de los sntomas cognitivos.
No hay estudios de calidad que permitan recomendar el cribado de la
neuroslis en los pacientes con sntomas cognitivos.149
Los anlisis de biomarcadores como el genotipo APOE o los niveles de tau y betaamiloide en LCR para la EA, o 14-3-3 y enolasa neuronal especca para la ECJ no se
realizan rutinariamente, y el estudio gentico slo est justicado en aquellos casos en
los que exista historia familiar de demencia con patrn de herencia autosmica dominante (pregunta 7.1).

Resumen de evidencia

3/4

Las GPC5,25,140,148,136 recomiendan incluir: hemograma, TSH, electrolitos, calcio


y glucosa como pruebas recomendables en general para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para el cribado de comorbilidades, y
determinacin de folatos, B12, serologa lutica o de VIH cuando por el contexto clnico se sospeche que puedan estar alterados.

3/4

No hay evidencia a partir de ECA de que el tratamiento de las alteraciones


metablicas, infecciosas y txicas asociadas a algunos pacientes con demencia
revierta los dcits cognitivos.5,149

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

129

Recomendaciones

Se recomienda realizar, en todos los pacientes evaluados por posible demencia,


las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma, TSH, electrolitos, calcio y
glucosa, para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para
el cribado de comorbilidades.

Pueden aadirse tambin la determinacin de niveles de folatos, especialmente en pacientes con escasa ingesta de cereales, y niveles de B12, sobre todo en
adultos mayores.

Se recomienda realizar serologas para slis o VIH slo en pacientes con sospecha clnica de estas infecciones, como causa potencial de demencia o como
comorbilidad.

No se recomienda la determinacin de homocistena como factor de riesgo


asociado a deterioro cognitivo o EA.

8.6. Debe solicitarse la determinacin


de apolipoprotena E (APOE)?
El genotipo APOE es el nico claramente implicado en la EA de
inicio tardo. La presencia del alelo d4 de APOE est fuertemente
asociada a la EA,150 mientras que el alelo d2 puede tener efecto protector.151

Estudio
de casos
y controles,
2++

Las guas de Singapore,140 de la EFNS5 y de la SEN,6 as como RS de


estudios de asociacin gentica152,149 no recomiendan la determinacin
del genotipo APOE en la prctica asistencial a nivel diagnstico ni
predictivo, ya que no es bastante sensible ni especca.

RS de estudio
de casos
y controles,
2++

En una gran serie con conrmacin neuropatolgica, la sensibilidad y


especicidad de la presencia del alelo d4 de APOE para el diagnstico
de EA fue de 65 y 68% respectivamente.153 Tampoco es una buena
herramienta para distinguir los distintos tipos de demencia.
Por lo que respecta a otros genes de susceptibilidad, no se llega a ninguna conclusin clara, y se necesitaran ms estudios para establecer
su papel en la EA y poder tener suciente evidencia cientca para
efectuar recomendaciones.

130

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia
2++

La presencia del alelo APOE d4 se asocia de forma consistente a la EA en


estudios de casos y controles, pero tiene una sensibilidad (65%) y especicidad
(68%) bajas para el diagnstico de EA.153

Recomendaciones
A

No se recomienda la determinacin del genotipo APOE en la prctica asistencial para el diagnstico de EA.

8.7 Cul es la utilidad del anlisis de lquido


cefalorraqudeo (LCR) en el diagnstico de la
demencia?
Tau y amiloide
Numerosos estudios han hallado de forma consistente un aumento de
tau total (T-tau) y de tau fosforilada (P-tau) y una reduccin de amiloide AB-42 en el LCR de pacientes con EA respecto a controles.149 Estos
marcadores tienen una alta sensibilidad y especicidad ( 80%) para
diferenciar EA de controles, depresin y demencia alcohlica, pero son
poco especcos para diferenciar la EA de otras demencias.154,25,5

Estudio
de casos
y controles,
2++/2+

La combinacin de AB-42 y T-tau permite aumentar la especicidad


para distinguir EA de DLFT (85%), DLB (67%) o DV (48%).5 La
P-tau tiene mayor especicidad para diferenciar EA de otras demencias y otros trastornos neurolgicos. Los valores de sensibilidad y especicidad son muy variables entre estudios y segn la tcnica.149

Estudio
de casos
y controles,
2++/2+

En la DLFT tambin suele haber un aumento de T-tau y P-tau y un


descenso de AB-42, de menor magnitud que en la EA. En la DLB y
en la DV puede haber un aumento de T-tau y P-tau en algunos pacientes y existe una reduccin de AB-42 en la mayora de los casos,
que probablemente se debe a la presencia habitual de patologa EA
concomitante en estas enfermedades.
En otras enfermedades neurolgicas, como enfermedad cerebrovascular sin demencia, esclerosis lateral amiotrca, EP sin demencia,
PSP, DCB, depresin y demencia alcohlica, los niveles de T-tau son
normales o ligeramente elevados.149

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Estudio
de casos
y controles,
2++/2+

131

En cuanto a la ECJ, los niveles de tau son mucho ms altos que en la


EA y hay un aumento importante del ratio T-tau/P-tau en LCR, que
permite discriminar ECJ de EA y otras demencias con una abilidad
de casi el 100%.149
Algunos estudios en pacientes con DCL han mostrado una sensibilidad
para predecir progresin a EA de 80% para T-tau, 71% para AB-42,
79% para P-tau y 78% para la combinacin de T-tau y AB-42.155,149

Otros biomarcadores en LCR


Otro posible biomarcador en el LCR son los neurolamentos pesados y
los ligeros, que estn aumentados en la EA, DLFT y DV, pero su utilidad clnica no est establecida.156 La protena 14-3-3 se asocia a prdida
neuronal rpida y es til para ayudar al diagnstico de la ECJ.25

Estudio
observacional,
2++/2+

La determinacin de 14-3-3 tiene una sensibilidad de 90-100% y especicidad de 84-96% en el diagnstico de la ECJ, con falsos positivos
en infartos cerebrales, encefalitis, tumores y EA rpidamente progresiva. Si la sospecha de ECJ es alta, la mxima abilidad se consigue
con la combinacin de EEG, RM y 14-3-3.5

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+
Estudio
observacional,
2++

Todos estos estudios, de casos y controles o de cohortes, provienen de centros especializados y es difcil extrapolar los resultados. Adems, an no est clara la abilidad y estandarizacin de los tests y los valores absolutos y puntos de corte para discriminar entre valores normales y patolgicos son muy variables entre estudios y entre laboratorios. Otras
limitaciones importantes son que la realizacin de la puncin lumbar es molesta y no
tendra una amplia aceptacin como prueba rutinaria entre los pacientes con demencia.25
El anlisis de LCR est obviamente indicado cuando se sospeche una demencia secundaria a un proceso infeccioso del sistema nervioso central (por ejemplo neuroslis) o
encefaltico.
Resumen de evidencia
2++/
2+

El aumento de T-tau y P-tau y la reduccin de AB-42 en LCR han mostrado de


forma consistente alta sensibilidad y especicidad para distinguir EA de controles,
pero insuciente especicidad para distinguir EA de otras demencias.149,154,25,5

2++/
2+

Algunos estudios en pacientes con DCL han mostrado una sensibilidad para
predecir progresin a EA de 80% para T-tau, 71% para AB-42, 79% para P-tau
y 78% para la combinacin de T-tau y AB-42.155,149

132

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

2++/
2+

El aumento del ratio T-tau/P-tau en LCR tiene muy alta abilidad para distinguir ECJ de EA y otras demencias.149

2++/
2+

La determinacin de protena 14-3-3 en LCR tiene alta sensibilidad para detectar ECJ, pero existe alrededor de un 10% de falsos positivos.5

Recomendaciones

Puede usarse la determinacin de T-tau, AB-42 y P-tau en LCR como prueba


complementaria en casos de diagnstico diferencial dudoso entre EA y otras
demencias. No se recomienda su uso rutinario en el diagnstico de la demencia.

Puede usarse la determinacin T-tau, AB-42 y P-tau en LCR como prueba complementaria en casos de deterioro cognitivo ligero cuando los rasgos clnicos, neuropsicolgicos y evolutivos hacen sospechar una EA como etiologa del mismo.

Se recomienda el test de protena 14-3-3 en LCR ante la sospecha de ECJ.

El anlisis de LCR deber hacerse siempre que se sospeche una demencia secundaria a un proceso infeccioso o encefaltico.

8.8. Cul es la tcnica de neuroimagen estructural


de eleccin en el proceso diagnstico de la demencia
y sus diferentes tipos?
El estudio de neuroimagen estructural tiene dos nalidades: descartar causas secundarias de demencia (tumores, hidrocefalia crnica del
adulto, hematoma subdural)136 y aportar informacin til para el diagnstico diferencial de las demencias mostrando por ejemplo atroa del
hipocampo en la EA o lesiones vasculares en la DV.149 La neuroimagen
es ms til en los estadios iniciales de la demencia (menos de 2 aos),140
y es un complemento a otras herramientas de diagnstico.149

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+
Opinin
de expertos,
4

La eleccin de una u otra depende de la sospecha clnica: la resonancia magntica (RM) es ms sensible para la deteccin de cambios
vasculares de localizacin subcortical25 y ECJ.157

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+
Opinin
de expertos,
4

Estudios con RM volumtrica tambin han permitido detectar patrones


de prdida de volumen en la EA y otras demencias degenerativas, pero
no se ha establecido an su aplicabilidad en la prctica clnica.6 Los cortes coronales en la RM permiten visualizar y cuanticar el volumen del
lbulo temporal medio, cuya reduccin apoya el diagnstico de EA.158
La gua de la SEN6,70 y la EFNS5 recomiendan que se realice durante la
evaluacin de una demencia al menos una prueba de neuroimagen.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

133

Resumen de evidencia

2+/4

La neuroimagen estructural (TC o RM) permite el diagnstico de algunas causas secundarias de demencia y ayuda al diagnstico diferencial entre los subtipos de demencia.136,149

2+/4

La RM es ms sensible para detectar cambios vasculares, atroa del hipocampo y ECJ.25,157,158

Recomendaciones

Se recomienda la neuroimagen estructural (TC y RM) como herramienta complementaria en el diagnstico inicial de la demencia, sobre todo para identicar lesiones tratables por ciruga y enfermedades vasculares.

Se recomienda la RM para detectar cambios vasculares con mayor sensibilidad


que la TC.

Se recomienda la realizacin de una RM con secuencias de difusin ante la


sospecha de ECJ.

8.9. Cul es la tcnica de neuroimagen funcional


de eleccin en el proceso diagnstico de la demencia
y sus diferentes tipos?
La SPECT de perfusin con 99mTc-HMPAO o 133Xe y la PET con 18F-FDG son tiles
para medir ujo cerebral o metabolismo de la glucosa respectivamente. Se emplean en
centros especializados como complemento de la imagen estructural para aumentar la
especicidad en casos de diagnstico diferencial difcil.5
En la EA se observa tpicamente un patrn de hipoperfusin o hipometabolismo temporoparietal. La SPECT tiene una sensibilidad de
71% y especicidad de 90% para distinguir EA de controles y especicidad de 76% para otras demencias como DV o DLFT. El valor
diagnstico de la PET es mayor. Estas tcnicas aportan mayor especicidad a los criterios clnicos para distinguir EA de otras demencias,
pero no aportan ventajas cuando el diagnstico clnico es claro.25,5

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

La PET con marcadores de amiloide muestra captacin aumentada en EA, variable en


DLB y ausente en DLFT; en el DCL puede estar aumentada o normal.159 Su papel en la
prctica clnica est por determinar, as como el de otros marcadores de tau.

134

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Para el diagnstico diferencial entre EA y DLB la tcnica ms til


es la 123I-FP-CIT SPECT, que usa como marcador un transportador
de dopamina (DAT). La prdida dopaminrgica estriatal en DLB es
similar a la de la EP con o sin demencia. Segn un estudio fase III un
resultado anormal tiene una sensibilidad de 77,7% para detectar DLB
clnicamente probable, con una especicidad de 90,4% para descartar
demencia de otra causa, principalmente EA. Tambin se hall hipocaptacin en el 38,2% de los pacientes con DLB posible, 13,3% de
EA posible y 6,9% de EA probable.160 Se han descrito falsos positivos
(SPECT patolgica) en el 5% de controles mayores y falsos negativos (SPECT normal) en pacientes con DLB tpica. La abilidad de la
SPECT con transportador de dopamina se ha conrmado con datos
autpsicos. En los criterios revisados de DLB se incorpor la reduccin de captacin de DAT en ganglios basales, detectada mediante
SPECT o PET, como rasgo sugestivo.

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++

Otras exploraciones de neuroimagen pueden ayudar al diagnstico


de DLB pero con menor sensibilidad y especicidad: la presencia de
hipoperfusin o hipometabolismo occipital tiene una sensibilidad y
especicidad del 60-65%, por lo que su utilidad es limitada en casos
individuales;159 la PET con 11C-DTBZ (marcador monoaminrgico estriatal presinptico) y la SPECT cardaca con 123I-MIBG (denervacin
simptica) ayudan a discriminar DLB de EA, pero no se han aplicado
an en grandes ensayos multicntricos a gran escala;160 la unin de
123
I-IBZM a los receptores dopaminrgicos D2 estriatales puede estar
reducida en DLB, pero hay un considerable solapamiento con EA.161

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++/2+

En la DLFT es caracterstica la hipoperfusin frontal y/o temporal en


SPECT o PET, con una sensibilidad del 80% y especicidad del 65%
para distinguir DLFT de EA.159

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

Resumen de evidencia

2+

La presencia de hipoperfusin/hipometabolismo temporoparietal en SPECT/


PET tiene una sensibilidad de alrededor del 71% para detectar EA y una especicidad del 90% para distinguir EA de controles y del 76% para distinguir
EA de DV y DLFT.25,5

2+

La presencia de hipoperfusin/hipometabolismo occipital en SPECT/PET


tiene una sensibilidad y especicidad de slo el 60-65% para el diagnstico de
DLB.159

2+

La presencia de hipoperfusin/hipometabolismo frontal y/o temporal en SPECT/


PET tiene una sensibilidad del 80% y especicidad del 65% para distinguir
DLFT de EA.159

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

135

2+

El papel de la PET con marcadores de amiloide est bien demostrado pero sus
peculiaridades tcnicas hacen que su aplicacin en la prctica clnica rutinaria
no est an bien estudiada.160

2++

La SPECT con transportador de dopamina tiene una sensibilidad del 77,7%


para detectar DLB clnicamente probable y especicidad del 90,4% para distinguirla de EA y otras demencias.161

Recomendaciones

SPECT y PET se pueden emplear como complemento a la neuroimagen estructural para apoyar el diagnstico o para ayudar a diferenciar entre diferentes tipos de demencia cuando el diagnstico es incierto. No se recomienda su
uso rutinario ni como herramienta nica de diagnstico.

Se recomienda la 123I-FP-CIT SPECT para apoyar el diagnstico de DLB (como


rasgo diagnstico sugestivo) y para el diagnstico diferencial entre DLB/PDD
y EA.

8.10. Cul es la utilidad del EEG/mapping


en el diagnstico de la demencia?
El electroencefalograma (EEG) y el anlisis cuantitativo del mismo
(mapping) son capaces de detectar cambios en la mayora de los pacientes con EA o DLB, pero stos son inespeccos. Por otro lado, un
EEG normal puede ser perfectamente compatible con algunos tipos
de demencia (por ejemplo DLFT). Por tanto, ni la presencia ni la ausencia de cambios en el EEG permite diagnosticar una demencia.5,25

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

El EEG es til nicamente cuando se sospecha que la demencia se


deba a una ECJ y puede ser de ayuda para excluir otros procesos como
el derium, las crisis epilpticas parciales complejas o estado de mal epilptico no convulsivo, que raramente pueden simular una demencia.
Fuera de estas situaciones el EEG no se ha demostrado que deba ser
empleado de forma rutinaria en el diagnstico de la demencia.5,129
Los complejos de ondas agudas peridicas son parte de los criterios
clnicos para el diagnstico de ECJ, con una sensibilidad del 44% y
especicidad del 92%.157

136

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2++

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia

2+

El EEG puede mostrar cambios inespeccos en pacientes con EA o DLB. No


es til para el diagnstico de demencia.5,25 Es til para distinguirla de delrium
o epilepsia.5,129

2++

La presencia de ondas agudas peridicas en el EEG tiene una sensibilidad del


44% y especicidad del 92% para el diagnstico de ECJ.157

Recomendaciones
B

Se recomienda la realizacin de EEG si se sospecha la presencia de delrium,


crisis epilpticas parciales complejas o estado de mal epilptico no convulsivo.

Se recomienda la realizacin de EEG para el diagnstico de la ECJ.

8.11. Cules son las indicaciones de realizar


una biopsia cerebral en el diagnstico etiolgico
de la demencia?
La biopsia cerebral puede proporcionar un diagnstico histolgico
especco cuando se considere la presencia de un origen potencialmente tratable, como determinadas causas metablicas, infecciosas o
inamatorias. Dado que es una tcnica agresiva y de elevado riesgo,
slo se considera su realizacin cuando se sospecha una enfermedad
tratable que no puede ser diagnosticada de ningn otro modo.25

Opinin
de expertos,
4

En un estudio retrospectivo la realizacin de una biopsia en pacientes


seleccionados aport el diagnstico en el 57% de los casos. nicamente en el 10% se detect una etiologa potencialmente reversible
(meningoencefalitis crnica, vasculitis, Behet, neurosarcoidosis, encefalopata granulomatosa, Whipple). Se registraron complicaciones,
como hemorragias o crisis comiciales en un 11% de los casos.162

Estudio
observacional
retrospectivo,
3

En general, se aconseja abordar el lbulo frontal o el polo temporal


del hemisferio no dominante y extraer una muestra sucientemente
amplia (incluyendo leptomeninges y sustancia blanca cerebral) para
aumentar la rentabilidad diagnstica. Debe realizarse en centros muy
especializados.25

Opinin
de expertos,
4

En situaciones en que se sospeche una enfermedad prinica, se debe


ser especialmente cauto, utilizando material de un solo uso o manteniendo el instrumental en cuarentena hasta obtener el diagnstico
especco.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

137

La biopsia de otros tejidos puede ser til en ciertas condiciones, por


ejemplo el anlisis del tejido amigdalar en la variante de ECJ o la
biopsia de piel en el CADASIL.

Resumen de evidencia

3/4

La biopsia cerebral tiene alto riesgo de complicaciones y su uso se limita a la


sospecha de enfermedades tratables no diagnosticables de otro modo, como
meningoencefalitis crnica, vasculitis, Behet, neurosarcoidosis, encefalopata
granulomatosa o Whipple.162

Recomendacin
D

138

La realizacin de una biopsia cerebral con nes diagnsticos debe ser considerada nicamente en pacientes muy seleccionados en los que se sospecha una
causa reversible que no puede ser diagnosticada de otro modo.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

9. Actuaciones de los diferentes


niveles asistenciales
Preguntas para responder:
9.1. Qu son y cmo se clasican los niveles asistenciales?
9.2. Cul es la funcin de la atencin primaria en la atencin integral de la demencia?
9.2.1. Se debe realizar un cribado de la demencia en poblacin general?
9.2.2. Cules son los criterios de derivacin a la Atencin Especializada en
Demencias (AED)?
9.2.3. Qu seguimiento del paciente con demencia debe realizarse desde la
atencin primaria?
9.3. Qu son los equipos de atencin especializada en el abordaje de la demencia
(EAED) y cul es su funcin?
9.4. Cul es la funcin de la red sociosanitaria en el abordaje integral de la demencia?
9.5. Qu funcin tienen los servicios de salud mental en la atencin de la demencia?
9.6. Qu son los servicios sociales y qu funcin tienen en la atencin de las personas
con demencia?
9.7. Cmo debe ser la coordinacin y la garanta de continuidad asistencial entre los
diferentes niveles asistenciales en la atencin a las demencias?

9.1. Qu son y cmo se clasican los niveles


asistenciales?
Se entiende por niveles asistenciales las diferentes modalidades de atencin sanitaria que
se ofrece a la poblacin asegurando una ptima atencin en cada situacin especca, garantizando una atencin integral y multidisciplinar. La coordinacin y el consenso entre
los diferentes niveles, proporciona una ptima calidad asistencial y evita problemas de
ndole competencial.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) est formado por el conjunto de Servicios de
Salud de la Administracin del Estado y Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas (CCAA) en los trminos establecidos en la ley General de Sanidad.163 Reconoce
dos niveles asistenciales bsicos, la atencin primaria (AP) y la atencin especializada
(AE). Es necesario adems mencionar la Atencin Sociosanitaria (ASS), cuya creacin se
remonta a 1986, en Catalua,164 que fue la primera comunidad autnoma que planic y
orden esta modalidad asistencial. Desde el punto de vista conceptual, la ASS est incluida dentro de la atencin especializada (AE), aunque presenta suciente entidad y caractersticas especcas que hace que se la pueda considerar propiamente un tercer nivel asistencial. En la actualidad la ASS se encuentra ya desarrollada en todo el mbito nacional165
con diferentes grados de implantacin y con especicidades propias de cada comunidad
autnoma.166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

139

1. Atencin primaria (AP)


La AP es el primer nivel de atencin sanitaria al que accede el ciudadano, como individuo
y miembro de una comunidad. Es una asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticas, cientcamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad. La AP forma parte integrante tanto
del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal,
como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Esta denicin incluye
una serie de acciones de salud, sean de prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, que deben realizarse desde un nivel primario y local en benecio de la comunidad y a
un coste aceptable para que pueda dar respuesta a las necesidades de las personas en cada
una de las etapas de la enfermedad.181
La AP debe garantizar la globalidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda la
vida del usuario, actuando como gestor, coordinador de casos y regulador de ujos.182
La AP ha de ser capaz de resolver la mayor parte de los problemas de salud de las
personas de la comunidad tanto en aspectos de diagnstico, tratamiento o adecuacin de
los recursos.

2. Atencin Especializada (AE)


La AE es el segundo nivel de acceso de los ciudadanos a la asistencia sanitaria. La AE ofrece
a la poblacin los medios tcnicos y humanos de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
que por su especializacin o caracterstica no pueden resolverse en el nivel de AP.183
Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura sanitaria responsable de la AE programada y urgente, tanto en rgimen de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando adems funciones de promocin
de la salud, prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin as como docencia
e investigacin, en coordinacin con el nivel de AP.
La AE garantizar la continuidad de la atencin integral al paciente hasta que ste
pueda seguir siendo atendido en AP.184

3. Atencin Sociosanitaria (ASS)


La ASS sigue un modelo de atencin integral y multidisciplinar que garantiza la asistencia
a personas mayores, enfermos crnicos con dependencia y personas en la etapa nal de la
vida. La ASS est dirigida fundamentalmente a las personas dependientes, no autosucientes que requieren ayuda, vigilancia o cuidados especiales,185 como es el caso de la demencia.
Los principios en los que se basa este modelo son la continuidad asistencial, la valoracin y el tratamiento integral, teniendo en cuenta los aspectos biopsicosociales, la intervencin multidisciplinar, la atencin a la familia y al cuidador y la coordinacin entre niveles asistenciales. Se establecen sistemas operativos de optimizacin y conexin de recursos
tanto institucionales como no institucionales.186
La ASS se presta en distintos mbitos187 y en aquellos territorios en los que esta atencin
est desplegada pueden encontrarse: en la modalidad ambulatoria: a) equipos especializados de valoracin integral para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes
con trastornos cognitivos y demencia, pacientes frgiles y geritricos; b) equipos de cuida-

140

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

dos paliativos domiciliarios (CP); c) hospitales de da (HD). En rgimen de internamiento


podemos encontrar: a) unidades de larga estancia que ofrecen atencin mdica y cuidados
de enfermera, que por su complejidad y por las caractersticas del paciente no pueden
darse en el domicilio o en otros niveles asistenciales, b) unidades de media estancia con
objetivo fundamentalmente rehabilitador y unidades de CP.
En resumen, los niveles asistenciales son diferentes modalidades de atencin sanitaria, coordinadas, que permiten una atencin integral y multidisciplinar adecuada a las necesidades de las personas con problemas de salud. El Sistema Nacional de Salud (SNS) reconoce dos niveles asistenciales bsicos: atencin primaria (AP) y atencin especializada
(AE). Tambin existe un tercer nivel de atencin sociosanitaria (ASS), con una desigual
implantacin en las distintas comunidades autnomas, que cubre los recursos de atencin
en el domicilio, hospitalaria y ambulatoria que permiten ofrecer una atencin integral y
continuada hasta el nal de la vida.
Atencin primaria (AP): Es el primer nivel de atencin sanitaria al que accede el ciudadano y en el que un equipo de profesionales realiza una labor de prevencin, deteccin y
diagnstico de enfermedades, su tratamiento, seguimiento, gestin de recursos y acompaamiento hasta el nal de la vida.181
Atencin especializada (AE): Es el segundo nivel asistencial y ofrece atencin especca y
especializada en el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de problemas de salud que, por
sus caractersticas o necesidad de tecnologa, no pueden resolverse en el nivel de AP.183
Atencin sociosanitaria (ASS): Tercer nivel, basado en un modelo de atencin integral
y multidisciplinar que garantiza la asistencia a personas mayores, enfermos crnicos con
dependencia y personas en la etapa nal de la vida.185

9.2. Cul es la funcin de la atencin primaria


en la atencin integral de la demencia?
La funcin de los equipos de AP (EAP) es fundamental a lo largo de todo el proceso de
la demencia. Debido a su proximidad y contacto con los pacientes y familias, tienen la
oportunidad de detectar precozmente los casos de deterioro cognitivo. Sin embargo, la
demencia an est infradiagnosticada, con cifras que oscilan entre el 25 y el 80%,188, 189,190,25
especialmente cuando la demencia se halla en fase leve-moderada, debido a la dicultad
diagnstica derivada muchas veces del dcit de formacin especca en demencias y al
tiempo reducido para realizar el diagnstico.189
El diagnstico precoz reduce la ansiedad en pacientes y familiares y permite afrontar
mejor situaciones y problemas que en fases ms avanzadas sern ms difciles de resolver
(decisiones sobre tutela, patrimoniales, documento de voluntades anticipadas, etc.).
Los EAP deben sospechar la existencia de deterioro cognitivo ante las siguientes
situaciones: quejas de memoria corroboradas por un informador able; observacin de
cambios cognitivos o conductuales; desorientacin temporal o espacial; cambios persistentes de humor, conducta o personalidad; aparicin de dicultades para realizar las actividades avanzadas e instrumentales de la vida diaria, etc.191,192,193,25

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

141

Resumen de evidencia

Son signos de alerta para la sospecha del DCL o demencia de aparicin de


quejas de memoria u otros dficits cognitivos; cambios no justificados y persis
tentes de humor, conducta o personalidad; o dificultades para la realizacin de
actividades avanzadas e instrumentales de la vida diaria.191,192,193,25 Es funda
mental que estos signos sean corroborados por un informador fiable.

Si se mantiene una buena comunicacin, fluida y bidireccional entre los EAP y


sus referentes de atencin especializada se asegura la coordinacin entre nive
les y la continuidad asistencial.

Recomendaciones

Los profesionales de la EAP deben sospechar la existencia de deterioro cogni


tivo y/o demencia ante la observacin de quejas de memoria, cambios conduc
tuales y dificultades para las AVD avanzadas e instrumentales, realizando test
de cribado, e inicio de exploraciones complementarias para poder formular
una orientacin diagnstica y derivar a la AED segn los resultados.

9.2.1. Se debe realizar un cribado de la demencia en poblacin


general?
Las estrategias de cribado tienen como objetivo detectar enfermedades en fases iniciales,
tratarlas de forma precoz e instaurar un control y seguimiento que permita mejorar los
resultados de salud. El cribado tiene un enfoque poblacional. Una estrategia de cribado
de una determinada patologa est justificada si se cumplen una serie de condiciones.194
1. Ser un problema de salud frecuente y relevante.
2. Con un perodo clnico suficientemente largo para poder ser detectada.
3. Disponer de una prueba de cribado sensible, especfica, a precio razonable y sin efec
tos secundarios.
4. Tener un tratamiento eficaz, seguro y eficiente.
En el DCL y la demencia se cumplen las tres primeras condiciones: (1) prevalencia alta
y problema de primera magnitud que al progresar genera una importante carga social y
familiar; (2) curso clnico prolongado, y (3) existen diversos tests de cribado con una acep
table sensibilidad y especificidad, relativamente econmicos, fciles de aplicar, que exigen
un tiempo reducido y personal no especfico, pero no se cumple la cuarta condicin.
Los tests de evaluacin cognitiva utilizados tienen un valor predictivo positivo bajo, y
el inconveniente de que muchos pacientes no se detectan debido a las limitaciones de
estas pruebas, que pueden estar influenciadas por la edad, sexo, cultura y educacin del
paciente. El MMSE y el MEC son los tests ms utilizados en AP, y se debe ajustar la
puntuacin por edad y nivel de estudios194 (preguntas 8.3 y 8.4).

142

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El resultado de un test de cribado positivo no implica necesariamente


el diagnstico de demencia. Si se detecta deterioro cognitivo o funcio
nal es obligado ampliar la evaluacin con una anamnesis detallada, en
donde se deben incluir, adems, los tests que evalen la existencia de
prdida funcional en AIVD.195,25,196

Opinin
de expertos,
4

En el DCL y las demencias no disponemos de marcadores bioqu


micos, genticos o pruebas de neuroimagen con aceptable nivel de
sensibilidad y especificidad.197,198

Estudio
de pruebas
diagnsticas,
2+

Resumen de evidencia

2+

En la actualidad, y en funcin de que la demencia no cumple todos los requisi


tos que justificaran un cribado poblacional, ste no debe realizarse en personas
de ms de 65 aos, ya que no existen tratamientos que modifiquen de manera
efectiva la evolucin y pronstico de las demencias ms frecuentes.194,199,25,139

Recomendacin
C

No hay suficiente evidencia cientfica que permita recomendar el cribado po


blacional de demencia en personas de ms de 65 aos.

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

143

9.2.2. Cules son los criterios de derivacin a la Atencin


Especializada en Demencias (AED)?
El EAP debe realizar la orientacin/diagnstico de demencia. El subtipo de demencia
y su etiologa puede sospecharse en AP pero se conrmar en AED.25,200,201 Los criterios
de derivacin a la AED son:
Demencias de inicio precoz, familiar o genticamente determinada:
s %DAD INFERIOR A  AOS CON DETERIORO COGNITIVO EN GRADO DE $#,
o demencia.200,202,203
s 3OSPECHA DE UNA DEMENCIA FAMILIAR203
s )NDICACIN DE CONSEJO GENTICO %( %! PRECOZ $,&4 200
Dicultad para diagnosticar deterioro cognitivo, o denir su grado:
s #UANDO EXISTA UNA DUDA DIAGNSTICA RAZONABLE EN UNA PERSONA QUE
presenta dcit cognitivo o demencia.200,203
s 0ARA EVALUACIN Y DETECCIN TEMPRANA DE LAS DEMENCIAS DEGENERAtivas en personas con DCL, en las que se han descartado causas
secundarias.25

Estudio
de cohortes,
2+/2++
Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

Cuando se sospecha una demencia secundaria grave:


s $ETERIORO COGNITIVO YO DE CONDUCTA EN UNA PERSONA CON ANTECEDENTES
recientes de traumatismo craneoenceflico, neoplasia, tratamiento
con anticoagulantes orales o trastorno de la hemostasia, en que no sea
posible descartar de forma rpida mediante una prueba de neuroimagen una patologa que requiera una rpida intervencin.202
s $ETERIORO COGNITIVO DE EVOLUCIN RPIDA ASOCIADO A CLNICA NEUROLgica focal o alteraciones del nivel de conciencia(22069}.202

Estudio
observacional,
2+
Estudio
descriptivo,
3

Sospecha de enfermedad neurodegenerativa:


s 1UE CURSA CON DETERIORO COGNITIVO Y SE REQUIERE UNA CONlRMACIN
diagnstica.200,202,203
s #UANDO EL %!0 PRECISA DE LA OPININ DE PROFESIONALES EXPERTOS O
bien de exploraciones complementarias, servicios o tratamientos no
disponibles o no accesibles desde la AP.25,200,203
s 0RESCRIPCIN DE FRMACOS ESPEClCOS PARA LA DEMENCIA
s 0ARTICIPACIN EN ENSAYOS CLNICOS CON NUEVOS FRMACOS EN EXPERImentacin.
s #UANDO SE PRECISE DE UNA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA QUE PERMITA
cuanticar y tipicar el deterioro cognitivo, intervencin cognitiva,
evaluacin del nivel intelectual premrbido, evaluacin de sintomatologa conductual (sobre todo a partir de la quinta dcada y si existe depresin resistente al tratamiento habitual).

Opinin
de expertos,
4

144

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Complicaciones de difcil manejo en la demencia:


s !PARICIN DE SNTOMAS CONDUCTUALES COGNITIVOS Y FSICOS POCO HABItuales que aparecen en el curso evolutivo de una persona diagnosticada de demencia.200
s 0RESENCIA DE 3#0$ GRAVES QUE NO RESPONDEN ADECUADAMENTE Y DE
forma esperada al tratamiento.25,200
s 0ARA SEGUIMIENTO CLNICO DE UNA DEMENCIA DE DIFCIL MANEJO TEraputico, y/o en el que se precise de una nueva conrmacin de
diagnstico.202,201

Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

No deberan ser derivados a los EAED:


s ,AS PERSONAS CON $#, O DEMENCIAS SECUNDARIAS REVERSIBLES CON TRATAmiento mdico o abordaje psiquitrico, que puedan ser diagnosticadas
y tratadas por el EAP. Los enfermos pluripatolgicos con mal estado
funcional de base, en los que el benecio que pueden aportar los EAED
no supera los inconvenientes que supone su derivacin al EAED.

Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia
2++/
2+/3

El abordaje de la demencia de inicio precoz, familiar, determinada genticamente (EA precoz, EH, DLFT) debe realizarse en el EAED.200,202,203

3/4

Cuando existen dudas en el diagnstico de DCL o demencia, se debe derivar a los pacientes a los EAED para un abordaje especco y multidisciplinar
para que se realicen evaluaciones neuropsicolgicas y exploraciones complementarias especcas y de neuroimagen que pueden conrmar la orientacin
diagnstica.200,203,25

2+/3

Las demencias secundarias que precisen de una actuacin urgente mediante


exploraciones complementarias rpidas y decisiones teraputicas especializadas debern ser derivadas para su evaluacin por EAED.202,200

La conrmacin diagnstica de una demencia de causa neurodegenerativa


(EA, DLB, DLFT) precisa de una evaluacin especializada, multidisciplinar,
que realice exploraciones complementarias y tratamiento especco indicado y prescrito por especialistas en demencia, o la participacin en ensayos
clnicos.200,202,203,25

3/4

Son derivados al EAED las personas con demencia ya conocida que presentan sntomas conductuales, cognitivos y fsicos poco habituales o de difcil
control;200,25,200 o para seguimiento clnico de casos de difcil manejo teraputico, y/o en el que se precise de una nueva conrmacin de diagnstico.202,201

3/4

No es til derivar al EAED a las personas con DCL o demencias secundarias reversibles con tratamiento mdico o abordaje psiquitrico, que puedan ser diagnosticadas y tratadas por el EAP. Tampoco lo es el derivar a EAED a aquellos
enfermos con mucha patologa, en muy mal estado funcional de base, en los que
los inconvenientes de la derivacin superan a los posibles benecios.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

145

Recomendaciones

Se recomienda derivar desde los EAP a los EAED a las personas con: a) demencia de inicio precoz, familiar o gentica, b) dudas en el diagnstico de deterioro cognitivo, c) demencia secundaria potencialmente grave, d) sospecha de
enfermedad neurodegenerativa, e) complicaciones no previsibles o de difcil
manejo en el curso de una demencia ya diagnosticada.

Se recomienda no derivar a los EAED a aquellas personas con DCL o demencia secundaria que pueda ser resuelta por el EAP, y a los enfermos pluripatolgicos con mal estado funcional de base.

9.2.3. Qu seguimiento del paciente con demencia debe realizarse


desde la atencin primaria?
Los EAP han de responsabilizarse de la atencin y seguimiento de la
mayora de las personas con demencia y de la gestin de los recursos
que precisen, adaptndose continuamente a los cambios evolutivos de
la enfermedad, la complejidad de su tratamiento y los procesos concomitantes que aparezcan durante su evolucin (Anexo 1.14).193,196

Opinin
de expertos,
4

Se requiere coordinacin entre los niveles, EAP, EAED, ASS y tambin con las AFA. Esta coordinacin de los diferentes niveles sociosanitarios, sociales y comunitarios asegura la continuidad asistencial y
la integracin en la sociedad. Dada la cronicidad de la demencia y su
alto grado de requerimientos asistenciales se precisa de una planicacin eciente y adecuada.129,193,204,196

Opinin
de expertos,
4

Un seguimiento de la demencia efectivo debe contemplar acciones dirigidas a la persona afectada y a su familia cuidadora, realizando una
aproximacin global en la que se contemplen medidas de prevencin
de los factores de riesgo vascular y de progresin de la demencia, prevencin de riesgos, evaluacin sistmica y neurolgica bsica, evaluacin de las funciones cognitivas, conductuales, afectivas y funcionales,
as como la realizacin de aquellas exploraciones complementarias
que se precisen.202,196 Tambin deben detectarse los cambios en la evolucin de la demencia, las complicaciones, y la posible existencia de
maltrato hacia el paciente. Es necesario evaluar la carga de trabajo y
las necesidades de la familia, as como el estado de salud fsica, psicolgica y mental del cuidador.25,205,202,196

Estudio
observacional,
2++

Deben controlarse el benecio, la tolerabilidad y los efectos adversos


de los tratamientos utilizados en la demencia sean especcos o sintomticos, as como realizar un seguimiento de otras patologas concomitantes. Se especicarn los sntomas ms representativos, y las
acciones y recomendaciones que realizar.202,196

Estudio
observacional,
2++

146

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La atencin integral de la demencia implica el respeto de la dignidad


y la defensa de los derechos del paciente (intimidad, participacin social, libertad y autonoma en la toma de decisiones).206

Opinin
de expertos,
4

Si se producen cambios inesperados, signos de alarma, crisis conductuales o aparicin de otras manifestaciones, han de ser atendidos de
forma gil en funcin de los requerimientos, pautas y circuitos establecidos. En condiciones normales, si el proceso se mantiene relativamente estable o con un empeoramiento acorde a las previsiones,
se recomiendan controles peridicos de seguimiento en la progresin
natural de la demencia.129,193

Estudio
descriptivo,
3

Los EAP han de ofrecer un plan de cuidados y soporte para el cuidador


de la persona afecta de demencia, en el que se contemplen aspectos de
informacin y formacin, accesibilidad, y apoyo para facilitar los cuidados y atencin al paciente. Desde la AP se ha de gestionar la indicacin
y acceso a los recursos de salud, como los programas de atencin domiciliaria, hospital de da (HD), o/y sociales, como el centro de da (CD),
ingresos de descanso o para control de los sntomas.193

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia

Los EAP han de responsabilizarse de la atencin, del seguimiento de la mayora de las personas con demencia y de la gestin de los recursos que precisen
(Anexo 1.14). 193,196

La coordinacin y comunicacin entre EAP, EAED, ASS y AFA asegura una


continuidad asistencial a lo largo de todo el proceso.129,193,204,196

2++

Deben realizarse acciones dirigidas a la persona afectada y a su familia cuidadora; mediante una aproximacin global, tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico, soporte psicolgico y social, detectando cambios, signos de
alarma, complicaciones, enfermedades concomitantes, anlisis de la sospecha
de maltrato, valoracin de la carga del cuidador, de sus necesidades, y estado de
salud fsica, psicolgica y mental.25,205,202,196

Si se producen cambios inesperados, signos de alarma, crisis conductuales u


otras manifestaciones, han de ser atendidas de forma gil segn las pautas y
circuitos establecidos. Si el proceso se mantiene relativamente estable o previsible se realizarn los controles habituales.129,193

El EAP debe facilitar la informacin al cuidador, ofrecerle apoyo en la labor


de cuidar y gestionar los recursos sanitarios y sociales adecuados.193

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

147

Recomendaciones
D

Los EAP deben responsabilizarse de la gestin, atencin y seguimiento de las


personas con demencia y de sus cuidadores.

La persona que presenta una evolucin previsible debe ser controlada peridi
camente por el EAP. Si existen agravamientos inesperados, signos de alarma,
crisis conductuales, etc., stos debern ser atendidos con rapidez por el EAP, y
ante la dificultad para controlarlos debern derivarse a los EAED.

Debe establecerse una coordinacin y comunicacin entre EAP, EAED, ASS y


AFA para asegurar una continuidad asistencial a lo largo de todo el proceso.

9.3. Qu son los equipos de atencin especializada


en el abordaje de las demencias (EAED) y cul
es su funcin?
Los EAED son equipos de referencia, multidisciplinares que realizan una valoracin inte
gral y especializada de la EA y otras demencias.

En cada equipo debe haber un mdico experto en el manejo de las demencias (neu
rlogo, geriatra o psiquiatra), un psiclogo/neuropsiclogo, un profesional de enfermera,
un trabajador social y personal administrativo. La ubicacin de los EAED puede ser hos
pitalaria o extrahospitalaria y debe tener acceso a todos los medios tcnicos necesarios
para realizar una evaluacin diagnstica de la demencia sindrmica, familiar y social. Sus
funciones son asistenciales, docentes, de investigacin y de gestin.6,207

Una vez realizada la evaluacin individual, establecido el diagnstico y la estrategia
de tratamiento para seguir, debe informarse a la persona afectada y a su familia sobre la
orientacin diagnstica, posibilidades teraputicas, probable curso evolutivo, seguimiento
y recursos sociosanitarios y comunitarios disponibles (preguntas 10.1.1 y 10.1.2). Toda esta
informacin se resumir y recoger en un informe asistencial dirigido al paciente y/o a la
familia y al profesional referente del EAP.
Resumen de evidencia

148

El EAED es un equipo multidisciplinar de referencia para un mbito territo


rial determinado, que realiza un abordaje integral y especializado de las perso
nas afectadas de demencia.

Un EAED debe estar formado por: mdico experto en el manejo de las de


mencias (neurlogo, geriatra o psiquiatra), psiclogo/neuropsiclogo, enfer
mero y trabajador social y personal administrativo. Este EAED debe tener
acceso a medios tcnicos que le permitan confirmar la orientacin diagnstica,
y con objetivos asistenciales, docentes, de investigacin y gestin.6,207

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se debe informar al paciente y a su familia de la orientacin diagnstica y estrategia para seguir (preguntas 10.1.1 y 10.1.2).

Se ha de entregar al paciente y/o familia un informe escrito en el que se detallen todas las exploraciones realizadas, la orientacin diagnstica y de tratamiento y el plan de seguimiento. Dicha informacin debe ser entregada al
profesional referente para que pueda realizar el seguimiento ms apropiado.
En los pacientes complejos se realizar un seguimiento compartido entre el
EAP y EAED.

Recomendaciones

Es recomendable que el equipo multidisciplinar de los EAED cuente en su


equipo con un mdico especialista experto en demencias (neurlogo, geriatra
o psiquiatra), un psiclogo/neuropsiclogo, un profesional de enfermera, trabajador social y personal administrativo. El EAED debe tener acceso a medios
de diagnstico, poder disear estrategias de tratamiento y de seguimiento, y
cumplir sus objetivos asistenciales, docentes, de investigacin y gestin.

El paciente y/o su familia deben ser informados sobre el diagnstico, pronstico y estrategia para seguir.

El paciente y/o familia ha de recibir un informe escrito donde se detallen todas


las exploraciones realizadas, orientacin diagnstica y tratamiento y plan de
seguimiento. Dicha informacin debe ser entregada al EAP y/o al profesional
referente.

9.4. Cul es la funcin de la red sociosanitaria


en el abordaje integral de la demencia?
La demencia es un deterioro progresivo de todas las funciones, con diferentes caractersticas y necesidades segn las fases evolutivas de la enfermedad que incluyen dependencia
progresiva para las AVD, alteraciones de la conducta, comorbilidad aadida y sobrecarga
del cuidador. Para dar respuesta a estas necesidades, y garantizar la continuidad asistencial, es fundamental disponer de una red asistencial que cuente con profesionales expertos, bien desarrollados y planicados, que aporte un abordaje integral, multidisciplinar y
coordinado de la demencia.208,192,209
En algunas comunidades autnomas existe una red sociosanitaria que dispone de
diferentes tipologas de recursos para la atencin a las personas con demencia:
Unidades de diagnstico y tratamiento de la demencia (pregunta 9.3). Pueden enmarcarse
dentro de la ASS o no, pero se caracterizan por una metodologa de trabajo basada en la
valoracin integral, la existencia de un equipo especializado multidisciplinar, la integracin de la asistencia sanitaria y social, la coordinacin con los diferentes recursos asistenciales y la continuidad asistencial.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

149

Servicios o centros ambulatorios: Acogen en rgimen sin ingreso a personas con deterioro
cognitivo. El acceso y alta en este tipo de recurso debe consensuarse en cada territorio:185,186
s Hospital de Da (HD): sus objetivos son aplicar medidas teraputicas no farmacolgicas, mantener la autonoma y capacidad funcional en relacin a actividades de la vida
diaria, rehabilitacin fsica, prevencin y tratamiento de comorbilidad aadida, educacin sanitaria, informacin, formacin y asesoramiento a los pacientes y a sus familiares, as como la reduccin de la carga del cuidador. Los pacientes tributarios de HD son
personas afectos de DCL o demencia en grado leve y moderado.167 En estos HD existe
un equipo multidisciplinar que suele estar compuesto por mdico experto, psiclogo/
neuropsiclogo, terapeuta ocupacional, sioterapeuta, personal de enfermera, etc.
s Centros de Da (CD): este tipo de recurso, cuya dependencia en ocasiones corresponde
al mbito social, tiene como objetivo el mantenimiento de las AVD, el control de la
conducta, la cognicin, la funcin fsica y la atencin a otros aspectos sociales de los
enfermos de demencia, as como disminuir la carga de los cuidadores habituales. Es un
recurso ms adecuado para las fases avanzadas de la enfermedad. Han de disponer de
profesionales expertos en tratamientos no farmacolgicos de intervencin cognitiva y
otras actividades de ndole teraputica adaptados a fases ms avanzadas de demencia.
s Centros de atencin nocturna (CAN): estn poco desarrollados en Espaa. Se trata
de un recurso que tiene como objetivo el control y tratamiento de los trastornos del
sueo y la descarga del cuidador en dicha franja horaria.
Servicios de atencin de internamiento:
s Unidades de media estancia psicogeritrica
Servicio de internamiento de duracin limitada, con el objetivo fundamental de tratar
los SCPD que son de difcil control ambulatorio y que son causa de estrs y sobrecarga del cuidador. Tambin sirven para ajustar tratamiento farmacolgico que no puede
realizarse ambulatoriamente, para la resolucin de crisis familiares graves, el descanso del cuidador o la convalecencia del mismo. El equipo de atencin es multidisciplinar, con profesionales expertos en el abordaje integral de las demencias. Este tipo de
unidades es un recurso existente en la Comunidad Autnoma de Catalua.181,184,182,183
s Unidades de larga estancia psicogeritrica
Ofrecen atencin a enfermos con demencia con diferentes niveles de dependencia y
grados de complejidad clnica que precisan atencin sanitaria continua y que no es
posible hacerlo en el domicilio o en otros niveles asistenciales.184
Otros recursos:
Existen otros tipos de recursos para la atencin a personas con demencias, entre los que
debe hacerse especial mencin de los centros residenciales, que normalmente son centros
gestionados por los servicios sociales.
Existen otros recursos disponibles, que deben ser conocidos por los profesionales sanitarios; son la teleasistencia, los equipos de soporte domiciliarios de los servicios sociales, etc.185

150

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia

La demencia genera una serie de necesidades que precisan una red de recursos sociosanitarios con profesionales expertos que puede dar respuesta a estas
necesidades, y garantizar la continuidad asistencial, garantizando un abordaje
integral, multidisciplinar y coordinado de cada caso.208,192,209

Los recursos sociosanitarios en aquellos territorios que cuentan con esta tipologa de atencin pueden incluir: unidades de diagnstico y tratamiento de la
demencia (pregunta 9.3); servicios ambulatorios: hospital de da (HD); centros
de atencin nocturna (CAN); servicios de internamiento: unidades de media
estancia psicogeritrica; unidades de larga estancia psicogeritrica. Otros recursos: teleasistencia, equipos sociales de soporte domiciliario.185,181,184,182,183

Recomendaciones

Es recomendable la existencia de recursos especcos para la atencin de personas con demencia y que la red de ASS disponga de recursos especcos adecuados a cada fase de la enfermedad.

Para optimizar el tratamiento integral de la demencia es recomendable que


existan criterios de derivacin, admisin y alta para cada recurso asistencial.

El tratamiento en hospitales de da especcos para demencia est recomendado en las fases leve y moderada de la demencia.

9.5. Qu funcin tienen los servicios de salud mental


en la atencin de la demencia?
No existen documentos que aporten evidencia cientca para denir la funcin de los servicios de salud mental en la atencin de la demencia.
La Estrategia en Salud Mental del SNS (2007),210 publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, seala que el desarrollo de sistemas de atencin especca a los trastornos
mentales en personas mayores muestra una diversidad ligada a la organizacin territorial
del Estado, y focaliza como punto crtico la escasez de programas especcos multidisciplinares para la atencin a la salud mental en personas de edad avanzada, e incluye la
demencia entre estos trastornos mentales.
En la actualidad, la mayora de las comunidades autnomas han incorporado en sus
planes de salud gerontolgicos o de salud mental objetivos asistenciales dirigidos a personas mayores con problemas de salud mental en general y con demencia en particular.
El Consenso Espaol sobre Demencias, publicado en su segunda edicin en el ao
2005,167 dentro del captulo sobre el manejo del paciente con demencia, recoge varias consideraciones acerca de la asistencia a personas con demencia desde los diferentes dispositivos de salud mental.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

151

La asistencia en salud mental pivota sobre un eje central: los equipos de salud mental,
con una clara vocacin comunitaria, de valoracin integral y multidisciplinar. Son equipos
en estrecha relacin con la AP, de quien reciben las demandas de valoracin de los casos
sospechosos de padecer un deterioro cognitivo, sobre todo cuando stos se acompaan de
trastornos psicolgicos y/o conductuales (sntomas depresivos, psicticos, cambios de la
personalidad premrbida) o atpicos (en el caso de personas jvenes que debutan con trastornos psicolgicos y/o conductuales previos a la manifestacin del deterioro cognitivo), y
en la evaluacin y diagnstico diferencial con enfermedades psiquitricas.
Los EAED deberan contar con la colaboracin sistemtica de profesionales de la
psiquiatra. stos desempean un papel destacado en la valoracin de las manifestaciones
conductuales y psicolgicas de la demencia, as como en el tratamiento farmacolgico de
la psicopatologa asociada y en la elaboracin, junto con el resto del equipo, del plan de intervencin no farmacolgico. Su orientacin comunitaria e integral es de gran importancia
para valorar la situacin de sobrecarga del cuidador y planicar la intervencin dirigida a
tratarla y prevenirla.
Otro mbito de atencin es la hospitalizacin en unidades psiquitricas de hospitales
generales. En estas unidades se denen como principales criterios de ingreso: el riesgo
de suicidio, las conductas disruptivas graves no controlables en entornos comunitarios, la
aparicin de un deterioro cognitivo agudo/subagudo sin causa aparente y la necesidad de
realizar exploraciones complementarias complejas. El ingreso tiene como objetivo la estabilizacin del cuadro agudo y el control de los sntomas psicolgicos y conductuales.192
La prolongacin de la estancia, que puede ser necesaria por diversas circunstancias,
justica la existencia de unidades de convalecencia o de media estancia que tienen como
objetivo la atencin en rgimen de hospitalizacin de las personas que se hallan en situacin de crisis, como las descritas anteriormente, pero cuya situacin clnica (habitualmente
subaguda) requiere una atencin especca que difcilmente se puede resolver en el mbito de la comunidad.192
Resumen de evidencia

152

No existen documentos que aporten evidencia cientca para denir la funcin


de los servicios de salud mental en la atencin de la demencia.

La Estrategia en Salud Mental del SNS (2007) seala la escasez de programas


especcos multidisciplinares para la atencin a la salud mental en personas
con demencia.210

La mayora de las comunidades autnomas han publicado planes de salud


mental con objetivos asistenciales dirigidos a personas con demencia.

Los equipos de salud mental realizan una valoracin integral y multidisciplinar


de las personas con demencia que presentan SCPD, as como el diagnstico
diferencial con enfermedades psiquitricas.167

La hospitalizacin en unidades psiquitricas de hospitales generales permite el


ingreso de la persona con demencia en la que los SCPD son graves y difciles
de controlar.192

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Las unidades de convalecencia o de media estancia permiten controlar mejor,


y de forma ms prolongada si se precisa, las situaciones de crisis que requieren
una atencin especca que difcilmente se puede resolver en la comunidad.192

Recomendaciones

Deben tenerse en cuenta que los servicios de salud mental tienen un papel
fundamental en la atencin a las personas con demencia, ya que contribuyen
al diagnstico etiolgico, tratamiento y atencin en rgimen de hospitalizacin
en caso de aparicin de SCPD graves. Aportan una atencin coordinada, integrada y multidisciplinar.

9.6. Qu son los servicios sociales y qu funcin


tienen en la atencin de las personas con demencia?
Los servicios sociales son un conjunto de recursos, prestaciones, actividades, programas,
materiales y equipamientos que estn destinados a la atencin social de la poblacin.
Su nalidad es dar respuesta a las necesidades sociales de las familias, complementar las
prestaciones econmicas y a la vez procurar una mejora de las condiciones de vida de
los beneciarios, reduciendo, en lo posible, las limitaciones personales motivadas por
razones de edad o minusvala.211
La Red de Servicios Sociales de Atencin Pblica est integrada por servicios sociales de
titularidad pblica y servicios sociales de titularidad privada, acreditados y concertados
por la Administracin. Se rige por los principios de universalidad, igualdad, responsabilidad pblica, solidaridad, participacin cvica, globalidad, subsidiariedad, prevencin
y dimensin comunitaria, fomento de la cohesin social, normalizacin, coordinacin,
atencin personalizada e integral, respeto por los derechos de la persona, fomento de la
autonoma personal, economa, eciencia y ecacia, calidad de los servicios y continuidad de servicios.212,213
La demanda de servicios sociales aumenta progresivamente en relacin al nmero creciente de personas afectadas de demencia; este hecho viene favorecido por los cambios
que se producen en la estructura familiar, especialmente por el hecho de la participacin
mayoritaria de la mujer en el mundo laboral y la correspondiente reduccin de su actividad cuidadora.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

153

La familia suele ser quien cuida a las personas afectadas de demencia.


La prevalencia de cuidadores familiares aumenta con la edad; es del
15% cuando la persona enferma se encuentra en edades comprendidas entre los 65 y 69 aos; se eleva al 27% entre los 75 y 79 aos y
alcanza un 47%, cuando el enfermo est por encima de los 84 aos. El
60% de los ancianos dependientes viven en sus propios domicilios, de
stos el 19% viven en casa de sus familiares ms cercanos y de ellos
el 77% viven en un mismo domicilio de forma estable y con el mismo
cuidador familiar.214

Estudio
observacional,
2++

Familiares, amigos y vecinos se reparten el 85% de los cuidados en el


domicilio, y realizan gestiones administrativas (93,2%), ayudas en la
higiene y la ducha (75,6%), en el aseo (65,1%), utilizacin del bao
(46,4%), cambio de paales por incontinencia urinaria (35,4%) o fecal
(31,1%), o bien ayudan a comer (30%).214

Estudio
observacional,
2++

Ms de la mitad de los cuidadores invierten un promedio de 4 a 5


horas al da, los 7 das de la semana. La media de dedicacin al paciente con demencia alcanza las 60 a 75 horas semanales.214,215

Estudio
observacional,
2++

El coste anual de la atencin de una persona con EA, en Espaa,


puede variar, en funcin del estadio evolutivo, entre 12.700 y 22.000
euros.216 En un estudio de cohortes, prospectivo y multicntrico, de
un ao de seguimiento, con una muestra de 560 pacientes con EA
posible/probable, el coste mensual fue de 1.425,73 euros. De esta cantidad, el 74,3% (1.059 euros) se dedicaron a costes generales y un 88%
(1.244,22 euros) era asumido por la familia.217 Una RS que inclua 16
estudios sobre el coste de la EA en Europa mostr un gasto medio de
28.000 euros, con una marcada variabilidad entre pases que oscilaba
entre un mnimo de 6.614 euros hasta un mximo de 64.426 euros.218

Estudio
observacional,
2++

Las familias espaolas maniestan sus preferencias de cuidar ellas


mismas a sus familiares con demencia, sin embargo, cada vez son ms
los cuidadores (13,6 a 24,6%) que solicitan ayudas externas de profesionales e instituciones.214

Estudio
observacional
2++

Los familiares de un paciente afectado de demencia pueden acceder a la red de servicios


sociales de atencin pblica a travs del distrito, municipio, comarca, EAP, EAED, hospitales o bien otros recursos sociosanitarios. En cualquiera de estos puntos de la red se
ofrece informacin, orientacin y asesoramiento y se realizan diagnsticos sociales que
permiten acceder a las diversas prestaciones sociales, tanto bsicas como especializadas.
Todas las personas diagnosticadas de demencia empadronadas en un municipio tienen
derecho a acceder a la red pblica de servicios sociales. Las que no cumplen este requisito pero se encuentran en situaciones precarias, pueden tener acceso a los mismos, de
acuerdo a lo establecido en la legislacin vigente en materia de extranjera.

154

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La cartera de servicios sociales tiene caractersticas y organizacin diferenciada en cada


territorio o comunidad autnoma, por lo que no es objeto de descripcin en esta gua.
A modo de ejemplo:
Servicios sociales bsicos: son la puerta de entrada de la red y accesibles a toda la poblacin. Los profesionales que los prestan y gestionan son diplomados en trabajo social
y educacin social y son los encargados de informar, orientar, hacer diagnsticos y valoraciones, prescribir prestaciones, detectar situaciones de riesgo que obliguen a actuar
de forma preventiva, y realizar proyectos comunitarios para la integracin social de
personas y colectivos de riesgo.
Servicios sociales especializados: dan respuesta a situaciones o necesidades que requieren
una especializacin tcnica o disposicin de recursos especiales. Proporcionan soporte tcnico y prestan colaboracin a los servicios sociales bsicos en materias de su competencia.
Prestacin de servicios: actuaciones dirigidas a la prevencin, diagnstico, valoracin,
proteccin, promocin, atencin e insercin social. Pueden ser prestaciones sociales bsicas o especializadas.
Informacin y soporte social: para prevenir y mejorar la carga relacionada con la accin de cuidar.

Estudio
de cohortes,
2+/2++

s Intervenciones psicoeducativas: informan a la familia sobre recursos existentes que le permitan planicar la estrategia para seguir en
cada fase evolutiva de la demencia. Estos programas pueden aplicarse a una familia de forma individual o a un grupo de ellas, y les
proporcionan herramientas y habilidades para afrontar mejor los
problemas, y les permiten cuidarse y cuidar mejor.215,219
s Intervenciones psicolgicas: ayudan a mejorar la carga del cuidador
y a facilitar su adaptacin a la misma. Son programas de ayuda teraputica para una sola familia o para varias familias de forma simultnea. Las intervenciones ms efectivas son aquellas que se ajustan
a las necesidades de cada caso, y combinan, en varias sesiones, informacin, aprendizaje de habilidades y apoyo emocional.220,221
Recursos sociales: pueden ser de tipo ambulatorio o a tiempo parcial (unas horas y das
de la semana), residenciales o permanentes y perodos cortos de vacaciones.
s Ambulatorios: Centros de Da (CD) y Centros de Atencin Nocturna (CAN) (pregunta 9.4).
s Centros residenciales: establecimientos destinados a residencia permanente, en donde
se presta una asistencia integral y continuada a aquellas personas afectadas de demencia que no pueden ser atendidas adecuadamente en su domicilio, ya sea porque viven
solas, o sus cuidadores no estn capacitados para atenderles de forma satisfactoria.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

155

s Vacaciones teraputicas para personas con demencia: este recurso es limitado, proporciona a las personas con demencia y a sus familiares la posibilidad de disfrutar de
turnos de vacaciones con actividades teraputicas, formativas, de respiro, socializacin y de tiempo libre. Pueden realizarse en establecimientos termales, en hoteles,
casas rurales, etc. Siempre existe un equipo multidisciplinar de profesionales que ejerce como equipo teraputico, de animacin y cuidador.
Prestaciones econmicas: aportaciones de dinero que otorga la Administracin para
ayudar a las personas que especcamente se encuentran en situacin de necesidad social, entre ellas la jubilacin, pensin de invalidez, subvencin relacionada con la Ley de
Dependencia, contrato al cuidador y otras ayudas econmicas.
Se pueden otorgar con carcter de derecho subjetivo, de derecho de concurrencia o de
urgencia social y estn reguladas por la Ley 13/2006, de 27 de julio, de prestaciones sociales de carcter econmico.222
Ayudas a domicilio: pueden ser o no instrumentales. Tratan de favorecer y prolongar la
permanencia de las personas con demencia en el domicilio. Se contemplan medidas de
trabajador familiar para la higiene personal, toma de alimentos o control de medicacin,
acompaamiento, voluntariado, sioterapia, logopedia, intervencin cognitiva, enfermera, servicio de comidas a domicilio, servicio de atencin domiciliaria (SAD), adaptacin
del hogar, teleasistencia, tcnicas de intervencin y comunicacin (TIC), etc.
Los recursos de servicios sociales o ayudas tiles para las personas con demencia y sus
familias se resumen en la Tabla 3.223,224

Tabla 3. Recursos sociosanitarios en la atencin de la demencia223,224


Recursos

Persona con demencia

Familiares

Prestacin servicios

s 0REVENCIN
s $IAGNSTICO
s 6ALORACIN
s 0ROTECCIN

s 0REVENCIN
s $IAGNSTICO
s 6ALORACIN
s 0ROTECCIN
s 0ROMOCIN
s !TENCIN

Informacin
y soporte social

s )NFORMACIN
s 3OPORTE PSICOLGICO

s )NFORMACIN
s !SESORAMIENTO
Legal
Recursos
Ayudas
s 'ESTIN DE CUIDADOS
s 3OPORTE PSICOLGICO
s 'RUPOS DE AYUDA TERAPUTICOS '!4
s 'RUPOS DE AYUDA MUTUA '!-

156

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Prestaciones como
recursos sociales

C
 entro de Da
C
 entro de atencin nocturna
R
 espiro familiar
C
 entros residenciales
Hogares protegidos
C
 omedores comunitarios
T
 ransporte adaptado
V
 acaciones teraputicas

Asociaciones familiares
Descanso familiar
Grupos de ayuda teraputica (GAT)
Vacaciones teraputicas
Materiales informativos
Programas formativos
TIC

Prestaciones o
ayudas econmicas

Pensin de invalidez
Jubilacin
Ley de Dependencia

Ley dependencia-contrato cuidador


Ayuda econmica

Prestaciones o
ayudas domicilio

T
 rabajador familiar
A
 compaante/voluntario
S
 ervicio comedor
Fisioterapia
L
 ogoterapia
N
 europsicologa
C
 uras enfermera
S
 AD
T
 eleasistencia
T
 IC

Trabajador familiar
Adaptacin del hogar
Acompaamiento
Atencin al duelo

Resumen de evidencia
4

La demanda de servicios sociales aumenta en relacin al nmero creciente de


personas afectadas por demencia.

2+

La familia suele cuidar a las personas con demencia. El nmero de cuidadores


aumenta con la edad de las personas 15% (65 a 69 aos), 27% (75 a 79 aos),
47% (ms de 84 aos). El 60% de los mayores dependientes viven en el propio
domicilio, 19% en casa de sus familiares y un 77% viven en el mismo domicilio
que el cuidador familiar.214

2+

Las tareas ms habituales del cuidador de la persona con demencia son: rea
lizar gestiones administrativas, ayudar en la higiene, aseo, ducha y utilizacin
del bao, cambiar paales y ayudarle a comer (30%).214

2+

Ms de la mitad de los cuidadores de personas con demencia invierten en la


labor de cuidar un promedio de 4 a 5 horas cada da, los 7 das de la semana.
La dedicacin alcanza las 60 a 75 horas semanales.214,215

2+/
2++

El coste anual de una persona con EA, en Espaa, puede variar, en funcin de
la fase evolutiva, entre 12.700 y 22.000 euros.216 En un estudio de cohorte, pros
pectivo, de un ao de seguimiento en 560 pacientes con EA, el coste mensual
fue de 1.425,73 euros; el 74,3% (1.059 euros) dedicados a costes generales. El
88% del coste total (1.244,22 euros) era asumido por la familia.217

2+

Una RS que inclua 16 estudios sobre el coste de la EA en Europa mostr un


gasto medio de 28.000 euros, con una marcada variabilidad entre pases que
oscilaba entre un mnimo de 6.614 euros hasta un mximo de 64.426 euros.218

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

157

2+

Las familias espaolas prefieren cuidar ellas mismas a sus familiares con de
mencia, sin embargo, cada vez son ms los cuidadores (13,6 a 24,6%) que soli
citan ayudas externas de profesionales e instituciones.214

Todas las familias afectadas por la demencia pueden acceder a la red de servi
cios sociales. All se ofrece informacin, orientacin, asesoramiento, diagns
tico social, y se facilita el acceder a las prestaciones sociales.

La Red de Servicios Sociales de la Administracin Pblica (RSSAP) incluye


una cartera de servicios que puede variar de un territorio a otro.

Recomendaciones

158

Es recomendable que los profesionales de la salud y servicios sociales conozcan


la problemtica de sus pacientes afectados de demencia para poder dar respues
ta a sus demandas y conocer las tareas que realiza el cuidador, el tiempo que
invierte en ello, el mbito donde vive y el coste que supone para la familia.

La Administracin, a travs de su red de servicios sociales, debe adaptarse al


aumento de la demanda de atencin y servicios para personas con demencia.

Es recomendable favorecer el acceso a los servicios sociales y facilitar sus pres


taciones para dar soporte adecuado a la labor cuidadora de las familias que
atienden a personas con demencia.

Es recomendable extremar las medidas de soporte que permitan facilitar que


las personas con demencia permanezcan en su domicilio.

Son recomendables las intervenciones psicoeducativas y de soporte psicolgi


co dirigidas a las familias con personas con demencia para favorecer su labor
cuidadora, reducir la carga de cuidar y mejorar la calidad de vida.

Es recomendable seleccionar de forma dinmica, en cada caso y en funcin del


momento evolutivo de la demencia, el mejor recurso de servicio social que se le
debe facilitar a la familia cuidadora de una persona afectada de demencia.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

9.7. Cmo debe ser la coordinacin y la garanta


de continuidad asistencial entre los diferentes niveles
asistenciales en la atencin a las demencias?
El EAP realizar la derivacin al EAED cuando se cumplan los cri
terios de derivacin establecidos (pregunta 9.2.2). La comunicacin
entre ambos niveles debe ser gil y efectiva, y se deben evitar solucio
nes de continuidad o repeticiones innecesarias que puedan provocar
molestias en los afectados o costes sobreaadidos.25,6,207

Opinin
de expertos,
4

La evaluacin multidisciplinar por parte del EAED deber efectuarse


lo antes posible y de forma coordinada. Una vez realizado el diagns
tico y establecida la propuesta teraputica deber transmitirse, con
informe detallado, al EAP referente, para que se pongan en marcha
las decisiones y estrategias establecidas.25,6,207
Debe existir coordinacin en la utilizacin de los recursos, y evitar
retrasos injustificados que puedan alterar la eficacia de una utilizacin
precoz, optimizando tiempos y contenidos, cumpliendo los criterios
de admisin y de alta de cada recurso y facilitando los trmites y ac
ceso a los mismos.25
La continuidad de atencin al paciente y a su familia debe ser trans
versal y longitudinal, asegurando que no existan prdidas al cambiar
los recursos y que en ningn momento la familia pueda sentirse de
satendida. Estas medidas deben extremarse en las fases ms avanza
das de la demencia, en el propio domicilio y en el centro de interna
miento correspondiente.25

Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

Es importante que todos los profesionales, de los distintos niveles asis


tenciales y sociales, sigan colaborando en la fase post mrtem, para re
coger muestras biolgicas y tejidos neurolgicos para poder realizar un
diagnstico seguro del tipo de demencia.25,6

Opinin
de expertos,
4

Una actuacin coordinada y multidireccional debe contemplar la glo


balidad de recursos disponibles a nivel sociosanitario y de la comuni
dad, incluidas las AFA y otras instituciones/fundaciones que trabajan
para mejorar la calidad de la atencin a las personas con demencia.

Opinin
de expertos,
4

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

159

Esta coordinacin entre niveles asistenciales debe adaptarse de forma


individual a cada persona y familia y debe ampliarse a una coordina
cin o trabajo en comn entre las diferentes EAED.
Tambin ha de ampliarse a una colaboracin en docencia e investiga
cin entre los diferentes niveles, y la universidad, la industria farma
cutica y otras instituciones que dedican recursos a la investigacin en
aspectos bsicos, clnicos y sociales en el campo de las demencias.25
Un elemento que permite favorecer la coordinacin es la alimenta
cin, almacenamiento y explotacin de los datos de un registro comn
y compartido de los datos disponibles sobre casos prevalentes de de
mencia. Todos los profesionales desde los distintos niveles pueden
colaborar en esta recogida de informacin, extremando la exigencia
personal de calidad de los datos. Esta informacin es de utilidad para
la planificacin sanitaria y social.225

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia

160

El EAP debe derivar al EAED cuando se cumplan los criterios de derivacin


establecidos (pregunta 9.2.2). La coordinacin entre ambos niveles permite la
continuidad asistencial y evita repetir exploraciones y con ello reduce moles
tias o costes sobreaadidos.25,6,207

El EAED realiza una evaluacin multidisciplinaria para alcanzar el diagnstico,


disea estrategias de tratamiento y seguimiento y transmite al EAP referente un
informe detallado para que ste ponga en marcha estrategias establecidas.25

En la atencin a las personas con demencia los recursos deben utilizarse de


forma coordinada, segn criterios de admisin y de alta, y evitar retrasos que
puedan alterar la eficacia, optimizando la duracin y las intervenciones, facili
tando los trmites y el acceso.25

La continuidad de atencin a la persona con demencia y a su familia es longitudi


nal para asegurar que en ningn momento la familia pueda sentirse desatendida.
Estas medidas deben extremarse en las fases ms avanzadas de la demencia.25

Para asegurar el diagnstico de la persona con demencia conviene que exista


colaboracin entre los profesionales de la salud de los diferentes niveles y los
de servicios sociales que intervienen en el proceso. Esta colaboracin debe
continuar en la fase post mrtem para facilitar la recogida de muestras biolgi
cas y de tejidos neurolgicos.25

La coordinacin deseable entre los diferentes EAED ha de ser asistencial (cri


terios comunes, protocolos de actuacin), en docencia e investigacin y se ver
reforzada al establecer vnculos con la universidad, industria farmacutica e
instituciones que dedican recursos a la investigacin bsica, clnica y social en
demencias.25

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La seleccin y almacenamiento, por parte de los profesionales que intervie


nen en el proceso, de unos datos mnimos de calidad de las personas afectadas
de demencia y sus familiares en un registro comn centralizado favorece la
coordinacin entre los tres niveles (AP, AED, ASS). La explotacin y anlisis
de los datos disponibles en el registro permite mejorar el conocimiento de la
demencia y planificar estrategias y polticas de mejora sanitaria y social.225

Recomendaciones

Para asegurar la continuidad asistencial sanitaria y social en la atencin de las


personas afectadas por demencia y sus familiares es recomendable que a lo
largo de todo el proceso exista coordinacin entre los diferentes niveles asis
tenciales, servicios sociales y recursos comunitarios.

Para favorecer una atencin integral a la persona/familia con demencia es reco


mendable que la comunicacin y coordinacin entre los diferentes niveles (sani
tarios, sociales y comunitarios) sea rpida, efectiva, eficiente y multidireccional.

Es recomendable que todos los niveles asistenciales colaboren en la consecu


cin de un diagnstico de seguridad favoreciendo la obtencin de muestras
biolgicas y de tejido neurolgico.

Es recomendable coordinar a los diferentes niveles asistenciales para favorecer


que se respeten los derechos y libertades de los pacientes en la toma de decisio
nes (voluntades anticipadas).

Es recomendable la coordinacin entre niveles asistenciales, EAED, univer


sidades, industria farmacutica, instituciones docentes y de investigacin y las
AFA para favorecer la ampliacin de conocimientos (formacin e investiga
cin) en las demencias (aspectos sanitarios, sociales, comunitarios)

Es recomendable que los diferentes profesionales que intervienen en la aten


cin de la demencia colaboren en la elaboracin de un registro de demencias
para conocer mejor la realidad y planificar de forma racional nuevas estrate
gias de intervencin.

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

161

10. Tratamiento de la demencia


10.1. Medidas generales
Preguntas para responder:
10.1.1. Cundo y cmo debe informarse del diagnstico de demencia al paciente y a
su familia?
10.1.2. Qu contenido bsico debe tener la informacin al paciente y su familia?

10.1.1. Cundo y cmo debe informarse del diagnstico


de demencia al paciente y a su familia?
El 98% de las familias desean que el paciente est informado.226 El
92% de los pacientes desean conocer el diagnstico. Existen familias
que ocultan informacin al paciente con el argumento de que quieren protegerlo y minimizar el impacto que la informacin sobre la
enfermedad le pueda generar. Se ha demostrado que la informacin
recibida no predispone o genera un trastorno afectivo o depresin en
la persona afectada.227,228,229

Estudio
descriptivo,
3

La informacin sobre el diagnstico de demencia al paciente y a su


familia debe comunicarse cuando dispongamos de una sospecha razonable del diagnstico. Habitualmente la familia de la persona afectada es la que promueve la consulta al profesional alarmada por la
incertidumbre que le genera la deteccin de los cambios observados
en el familiar afectado. En estos casos familia y persona afectada necesitan informacin que les permita entender la problemtica actual
y poder afrontar la problemtica futura.140,230,231 Paciente y/o familia
deben ser informados por el mdico del EAED y/o EAP.

Opinin
de expertos,
4

Existen pacientes que desean ser informados y otros que no desean


recibir informacin, por voluntad propia o por incapacidad de asumirla, debido a la propia enfermedad. Debe respetarse este derecho
siempre que no les perjudique.140,230,231

Opinin
de expertos,
4

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

163

La comunicacin del diagnstico al paciente y/o a su familia debe


realizarse con prudencia, sin precipitacin, en un entorno y condiciones apropiadas de intimidad y comodidad. Se debe crear una relacin profesional/paciente/familia basada en un compromiso de respeto y conanza. El dilogo ir dirigido a facilitar la comprensin del
diagnstico y favorecer la toma de decisiones y deber ser emptico,
sencillo y bidireccional, escuchando la opinin del paciente, de sus
familiares, y facilitando el intercambio de preguntas y respuestas.140
Valorar de forma individual que la informacin que se ofrece al paciente y a la familia sea comprensible, teniendo en cuenta el dcit
cognitivo del paciente, edad, sexo, raza, nivel educacional, cultura y
religin. Si existen barreras idiomticas se deber facilitar la comunicacin a travs de un mediador cultural independiente.193

Opinin
de expertos,
4

Se aconseja ofrecer la informacin de forma fraccionada, dedicando


el tiempo necesario. La informacin ofrecida debe ser veraz, no alarmista y que no deje lugar a dudas ni a crear falsas expectativas.140

Estudio
descriptivo,
3
Opinin
de expertos,
4

La comunicacin del diagnstico puede producir un gran impacto en


el paciente y su familia, hasta el punto que obligue a interrumpir la
sesin y ofrecer un tiempo para la reexin. En estos casos la informacin deber ser ampliada en visitas de seguimiento y/o con la participacin posterior en sesiones informativas realizadas por los EAED
y/o EAP y complementadas en las asociaciones de familiares de personas afectadas de demencia (AFA).193

Opinin
de expertos,
4

La informacin o comunicacin verbal puede ampliarse mediante folletos explicativos, vdeos, y otros medios audiovisuales dirigidos a facilitar
la comprensin del diagnstico. Tambin puede ampliarse la informacin recibida, a travs de pginas web recomendadas, libros, AFA.232

Estudio
descriptivo,
3

Resumen de evidencia

164

La mayora de los pacientes y familias desean estar informados.226 Sin embargo, existen familias que ocultan informacin al enfermo para protegerlo minimizando el impacto del proceso. Se ha demostrado que recibir informacin no
genera trastornos afectivos o depresin.227,228,229

La informacin sobre el diagnstico de demencia se realizar cuando exista


una sospecha razonable.140,230,231

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Debe respetarse el derecho del paciente a ser informado, sobre todo en la fase
de inicio de la demencia, en la que puede mantener preservada su memoria,
capacidad de comprender, de asimilar la informacin, ser consciente de su alcance y repercusiones, y poder decidir a quin desea informar de su proceso
(familia, amigos). Debe respetarse el derecho a no querer ser informado.140,206

La informacin sobre la demencia que se debe transmitir al paciente y/o a


su familia debe ser prudente, individualizada, respetuosa, emptica, sencilla,
comprensible y bidireccional. Se debe realizar en un entorno y condiciones
adecuadas de intimidad y comodidad, dirigida a facilitar la comprensin de la
enfermedad y la toma de decisiones. Se facilitar el intercambio de preguntas
y respuestas. Si existen barreras idiomticas se facilitar la intervencin de un
mediador cultural independiente.140,193

Se aconseja dar la informacin de forma fraccionada, si es necesario, dedicando el tiempo necesario, con un contenido veraz, no alarmista y sin dar lugar a
dudas ni crear falsas expectativas.140

La comunicacin del diagnstico de demencia puede producir un gran impacto


sobre el paciente y su familia. Puede ser necesario interrumpir la sesin informativa y ofrecer tiempo para la reexin. La informacin debe actualizarse y/o
ampliarse en visitas sucesivas, y con sesiones informativas organizadas por los
EAED y/o EAP y complementadas en las AFA.193

La informacin verbal puede ampliarse con la utilizacin de folletos informativos, vdeos, DVD y otros medios audiovisuales si son necesarios para favorecer la comprensin del diagnstico. La informacin podr ampliarse tambin a
travs de pginas web recomendadas, libros, AFA.232

Recomendaciones
D

Se recomienda informar del diagnstico de demencia al paciente y a su familia


cuando exista una sospecha razonable de demencia. El mdico del EAED y/o
EAP es la persona que debe informar.

Se recomienda informar del diagnstico al paciente que lo pida y a la familia,


ya que se ha demostrado que la informacin recibida no predispone o genera
un trastorno en la persona afectada.

Debe respetarse el derecho del paciente a ser o no informado, y su derecho a


elegir, si est capacitado para ello, a aquellas personas de su entorno que deban
ser informadas del proceso.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

165

Se recomienda ofrecer la informacin mediante una comunicacin verbal comprensible, prudente, respetuosa, emptica y un entorno y condiciones adecuadas
facilitando el dilogo bidireccional. Para facilitar la comprensin del diagnstico
y sus consecuencias puede ampliarse la informacin con folletos informativos,
libros, vdeos, Internet, otros medios audiovisuales y a travs de las asociaciones de familiares de pacientes afectados de demencia (AFA). Si existen barreras
idiomticas se deber facilitar la comunicacin a travs de un mediador cultural
independiente.

Se recomienda valorar individualmente el posible impacto que pueda generar


la comunicacin del diagnstico y realizarla de forma fraccionada si es necesario, ampliando informacin en visitas sucesivas y en sesiones informativas
(EAED, EAP, AFA).

10.1.2. Qu contenido bsico debe tener la informacin


para el paciente y su familia?
La informacin bsica recibida por el paciente y su familia debe constar de:129

Opinin
de expertos,
4

s $IAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD
s 4IPO DE DEMENCIA
s &ASE EVOLUTIVA DE LA DEMENCIA EN QUE SE HALLA EL PACIENTE
s 0RONSTICO PROBABLE
s 4RATAMIENTO PARA SEGUIR
Frmacos: benecios y efectos adversos
Intervenciones no farmacolgicas
Pautas y recomendaciones
s /RIENTACIN SOBRE CONTROLES SUCESIVOS Y SIGNOS DE ALARMA EMERGENtes que requieran atencin urgente.
s )NFORMACIN SOBRE RECURSOS DISPONIBLES Y ACCESO A LOS MISMOS
La informacin suministrada debe permitir al paciente y su familia:
s 0LANIlCAR SU FUTURO
s $ECIDIR EL TUTOR PARA LA TOMA DE DECISIONES
s 2EORGANIZAR Y TOMAR DECISIONES SOBRE CUESTIONES ECONMICAS Y LEGALES
s !CEPTAR O NO EL TRATAMIENTO PROPUESTO VALORANDO BENElCIOS Y RIESGOS
s !CEPTAR O NO LA PARTICIPACIN EN PROGRAMAS DE INVESTIGACIN

166

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se puede ofrecer informacin al paciente con demencia leve que


pueda entender las explicaciones, expresar sus preocupaciones y comentar las dicultades para planicar el futuro con ayuda de familiares y profesionales.

Opinin
de expertos,
4

Conocer el pronstico de la enfermedad le dar la oportunidad de


poder planicar su futuro ejerciendo su derecho a decidir (voluntades
anticipadas, designar tutor).233,42
Las sesiones informativas en grupo dirigidas a las familias deben contemplar los siguientes aspectos:

Opinin
de expertos,
4

s )NFORMAR SOBRE ASPECTOS BSICOS DE LA ENFERMEDAD Y FASES EVOLUTIVAS


s $IFERENCIAR SNTOMAS COGNITIVOS CONDUCTUALES Y FUNCIONALES
s 2EPERCUSIN DE LA PRDIDA DE AUTONOMA
s )MPLICACIN DE LOS DISTINTOS PROFESIONALES %!0 %!%$ !33 
s &OMENTAR UN TRATAMIENTO INTEGRAL Y MULTIDISCIPLINAR
s 0ROMOAYUDA AL CUIDADOR Y A LA FAMILIA
s !SESORAR DEL PRONSTICO Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
s )NFORMAR DE LOS RECURSOS SOCIOSANITARIOS Y SOCIALES DISPONIBLES
s !SESORAR SOBRE ASPECTOS LEGALES BSICOS
s -ANEJO Y ACTITUDES QUE ADOPTAR FRENTE A PROBLEMAS EMERGENTES
s 6ALORAR LAS NECESIDADES CARGAS DEMANDAS RIESGOS O REPERCUSIONES
del cuidador.
s !YUDA A IMPLEMENTAR UNA RED DE SOPORTE FAMILIAR SLIDA
s )NFORMAR SOBRE RECURSOS DE SOPORTE AL CUIDADOR
Es necesario complementar la informacin bsica sobre demencias,
con aportaciones ms especcas, en aquellas familias con pacientes
en fases muy avanzadas de demencia, sea cual sea su etiologa, o bien
en las que conviven con personas afectadas de una DLB, DLFT, o
DV, y plantean problemticas diferentes a las habituales en la EA.
Es necesario tambin formar a profesionales sanitarios, de servicios
sociales, y voluntarios profesionales para que puedan dirigir grupos
de GAM o GAT. Este programa de formacin puede realizarse en
cualquiera de los niveles asistenciales, o en las AFA.140 Es conveniente que los cuidadores principales (familiares o profesionales) reciban
formacin que les capacite en el manejo e intervenciones no farmacolgicas de la demencia. La formacin aporta competencia til para
llevar a cabo las intervenciones no farmacolgicos indicadas por los
profesionales del EAED o EAP en el domicilio o residencia.193

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Opinin
de expertos,
4

167

Resumen de evidencia

En la demencia leve o moderada es posible informar al paciente. Dicha infor


macin puede ser beneficiosa, ya que le permitir expresar sus preocupaciones,
dudas, y poder afrontar mejor las dificultades diarias. Conocer el pronstico de
su enfermedad le ofrecer la oportunidad de tomar decisiones y planificar su
futuro.233,42

La informacin bsica para el paciente y sus familiares debe constar de: diagns
tico de la enfermedad, tipo de demencia, fase evolutiva, pronstico, tratamiento
farmacolgico, no farmacolgico, seguimiento y recursos disponibles.129

La informacin permitir al paciente y a su familia planificar su futuro, decidir


el tutor, reorganizar cuestiones econmicas y legales, valorar el tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico y decidir su participacin en programas de
investigacin.129

Las sesiones informativas dirigidas a las familias deben contemplar aspectos


bsicos de la enfermedad, fases de la demencia, diagnstico, implicacin de los
distintos profesionales y niveles asistenciales (EAP, EAED, ASS), tratamiento
integral y multidisciplinar, recursos sociosanitarios y sociales disponibles, ase
soramiento legal y ayudas econmicas.193

Les sesiones informativas a familiares ofrecen instrumentos para el manejo de


problemas emergentes durante la evolucin de la enfermedad. Informan sobre
cargas y medidas de soporte al cuidador, riesgos y repercusiones y la utilidad de
crear una red de soporte familiar slida de ayuda al cuidador.193

En la demencia en fases muy avanzadas o en DLB, DLFT y DV deben ofrecer


se a la familia programas de informacin y ayuda ms especficos.193

Los profesionales de la salud, servicios sociales, y voluntarios profesionales


pueden colaborar como conductores de grupos GAM o GAT, tras haberse for
mado adecuadamente para esta finalidad. Estos programas pueden realizarse
en la AED, AP, o bien en las AFA.140

Los cuidadores principales pueden recibir formacin que les capacite para colabo
rar como coterapeutas en las intervenciones no farmacolgicas de la demencia.193

Recomendaciones

168

Se recomienda dar informacin a pacientes y familiares sobre la demencia, su


evolucin, manifestaciones clnicas, tratamiento integral y soporte al cuidador
que les permita planificar su futuro.

Se recomienda que las sesiones informativas grupales dirigidas a las familias


contemplen informacin de aspectos bsicos de la demencia; funcin de los
distintos profesionales y niveles asistenciales; tratamiento integral y recursos
disponibles; manejo de los problemas emergentes; deteccin de cargas deriva
das de la labor de cuidar, y soporte al cuidador.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda realizar programas especcos de formacin para familiares que


conviven con personas afectadas de DLB, DLFT o DV y en fases avanzadas y
terminales de la demencia.

Se recomienda la formacin de profesionales de la salud, servicios sociales y


voluntarios/profesionales para que puedan dirigir grupos de pacientes y/o familiares afectados de demencia.

Es recomendable formar a cuidadores (familiares o profesionales) para capacitarlos en el manejo de intervenciones no farmacolgicas de la demencia.

10.2. Tratamiento farmacolgico especco


de la demencia
Preguntas para responder:
10.2.1. Existe un tratamiento farmacolgico especco de las demencias?
10.2.2. El tratamiento farmacolgico especco es igual de ecaz en todas las
personas?
Enfermedad de Alzheimer
10.2.3. Qu tratamiento farmacolgico es ecaz en la enfermedad de Alzheimer
de grado leve, moderado y grave?
10.2.4. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz en las manifestaciones
cognitivas, conductuales, funcionales y/o calidad de vida de la EA?
10.2.5. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento
farmacolgico especco en la enfermedad de Alzheimer?
10.2.6. Cul es la ecacia y seguridad de combinar dos o ms frmacos especcos
en la enfermedad de Alzheimer de grado leve, moderado y grave?
10.2.7. Cundo debe nalizar el tratamiento especco en la enfermedad de
Alzheimer?
Demencia asociada a enfermedad de Parkinson
10.2.8. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz en la demencia asociada
a enfermedad de Parkinson?
10.2.9. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento
farmacolgico de la demencia asociada a enfermedad de Parkinson?
10.2.10. Cul es la ecacia y seguridad de combinar dos o ms frmacos especcos
en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson?
Demencia por cuerpos de Lewy
10.2.11. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz en la demencia por
cuerpos de Lewy?
10.2.12. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento
farmacolgico especco en la demencia por cuerpos de Lewy?

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

169

10.2.13. Cul es la ecacia y seguridad del combinar dos o ms frmacos especcos


en la demencia por cuerpos de Lewy de grado leve, moderado y grave?
10.2.14. Cul es la utilidad de los frmacos con accin dopaminrgica en la demencia
por cuerpos de Lewy?
Degeneracin lobular frontotemporal
10.2.15. Qu tratamiento farmacolgico es ecaz en las manifestaciones cognitivas
y conductuales de la degeneracin lobular frontotemporal?
Demencia vascular
10.2.16. Qu tratamiento farmacolgico es ecaz en la demencia vascular de grado
leve, moderado y grave?
10.2.17. Cmo inuye el tratamiento farmacolgico en la demencia vascular respecto
a las manifestaciones cognitivas, conductuales, funcionales y/o calidad de vida?
10.2.18. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del tratamiento
farmacolgico en la demencia vascular?
Otros tratamientos farmacolgicos
10.2.19. Existen otros tipos de frmacos ecaces en las manifestaciones cognitivas
y funcionales de las personas afectadas de algn tipo de demencia?

10.2.1. Existe un tratamiento farmacolgico especco


de la demencia?
Actualmente se dispone de dos tipos de frmacos especcos para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer (EA): a) los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina y galantamina; b) un antagonista no competitivo
de los receptores de N-metil D-Aspartato (NMDA): memantina.
Los IACE han sido recomendados para el tratamiento de los pacientes diagnosticados de EA de leve a moderada.5,234,140,42,235

ECA,
1++/1+

Los IACE han mostrado tambin benecio en el manejo de la DV de


leve a moderada y en la DLB y la PDD.140,42,5

ECA,
1+

En ECA, los pacientes que han sido tratados con IACE han mostrado
un menor deterioro cognitivo, funcional y conductual que los tratados
con placebo.140,42,5

ECA,
1+

Los perles de seguridad y ecacia para los tres IACE son similares.140

ECA,
1++/1+

Memantina ha mostrado ecacia en el tratamiento de la EA moderada y grave, administrada en monoterapia o en combinacin con un
IACE.5,140,42

ECA,
1++/1+

No existen tratamientos especcos para la DLFT.5,6,52

170

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia
1++/
1+

Los IACE han mostrado benecio respecto a placebo en el tratamiento de la


EA de leve a moderada.5,234,140,42,235

1+

Los IACE han mostrado benecio en el tratamiento de la DV de leve a moderada, y en la DLB y la PDD.5,140,42

1++/
1+

Los perles de seguridad y ecacia para los tres IACE son similares.140

1++/
1+

Memantina ha mostrado benecio respecto a placebo en el tratamiento de la


EA moderada y grave, en monoterapia o en combinacin con un IACE.5,140,42

No existe tratamiento farmacolgico especco para la DLFT.5,6,52

Recomendaciones
A

Se recomiendan los IACE para el tratamiento especco y sintomtico de la


EA de leve a moderada.

Se recomienda el tratamiento con IACE en el manejo de la DV de leve a


moderada.

Los IACE han mostrado benecio en la demencia por DLB y PDD.

Los IACE (donepezilo, rivastigmina y galantamina) no muestran diferencias


entre ellos, respecto a los perles de ecacia y seguridad.

Se recomienda memantina como tratamiento especco de la EA de moderada


a grave en monoterapia o en combinacin con IACE.

10.2.2. El tratamiento farmacolgico especco es igual de ecaz


en todas las personas?
Algunos ECA han mostrado diferente ecacia del tratamiento farmacolgico en las personas tratadas.

ECA,
1+

En un ECA,236 que incluy 240 pacientes con EA de leve a moderada tratados con galantamina, durante un seguimiento de 48 meses, se observaron diferentes grados de declive cognitivo segn puntuaciones obtenidas
en la escala ADAS-Cog, y se pudieron identicar tres subgrupos: en el
primer grupo (82 pacientes) de menor declinacin, la puntuacin media
en la escala ADAS-Cog fue de 15+/8, respecto a la basal, mientras que
en otro (75 pacientes) de progresin persistente, la puntuacin fue de
30+/10, y en el tercer grupo (82 pacientes) de evolucin intermedia,
de 20+/9. En general, los pacientes que obtuvieron una mejor puntuacin en la escala ADAS-Cog basal experimentaron un deterioro menor.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

171

El otro grupo de pacientes experiment un deterioro importante y el


otro subgrupo mostr un grado intermedio de deterioro, entre los dos
anteriores. Los autores de este estudio concluyen que no disponen de
datos indicativos de que unas determinadas caractersticas epidemiolgicas, cognitivas o genticas se correlacionen con una mayor ecacia del
tratamiento, por lo que no se puede identicar a los pacientes que respondern al tratamiento a priori.
En el caso de la DV, se han hallado discretas diferencias en la respuesta al tratamiento, en funcin del tipo de lesin vascular (segn
sea cortical, subcortical o de pequeo vaso)237 y en funcin de la edad
(las personas con mayor edad tienen mayor probabilidad de tener EA
asociada).238

ECA,
1++/1+

Resumen de evidencia

1+

En un estudio de extensin de dos ECA con galantamina, el declive en la puntuacin de la escala ADAS-Cog a los 2 aos respecto a la basal fue de 15+/8
puntos de media en un tercio de los pacientes, 20+/9 puntos en otro tercio y
30+/10 puntos en el tercio restante de los pacientes.236

1++/
1+

En la DV se han observado discretas diferencias de respuesta al tratamiento en


funcin del tipo de lesin vascular y de la edad.237,238

Recomendaciones

Disponemos de escasa evidencia sobre si el tratamiento farmacolgico especco es igual de ecaz en todas las personas debido a la escasez de estudios que
evalan la respuesta individual a los distintos frmacos.

Enfermedad de Alzheimer
10.2.3. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz
en la enfermedad de Alzheimer de grado leve, moderado y grave?
IACE
Los IACE estn aprobados en Espaa para EA leve o moderada. Memantina est aprobada para EA moderada y grave.
Una RS Cochrane239 realiz un MA de 13 ECA, multicntricos, doble
ciego, y de grupos paralelos, con 7.298 participantes (2.228 en tratamiento con donepezilo, 2.267 en tratamiento con galantamina y 2.803
en tratamiento con rivastigmina) para evaluar ecacia (cognitiva, funcional y global) y seguridad de los IACE en la EA.

172

MA de ECA,
1++

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El MA revel benecios asociados a IACE comparado con placebo,


en la funcin cognitiva, segn mejora observada en puntuaciones de
las escalas ADAS-Cog (2,7 puntos) y MMSE, un efecto benecioso
sobre las AVD, segn puntuaciones en la escala PDS, y una modesta
ecacia sobre las alteraciones conductuales (apata, ansiedad y depresin) segn puntuacin de la escala NPI-total. En cuanto a la calidad
de vida, no hay evidencia de benecio, evaluado mediante escalas de
calidad de vida a las 12 y 24 semanas.240,241
Los estudios comparativos entre los diferentes IACE son escasos.
Una RS Cochrane239 identic cuatro estudios comparativos. Dos de
ellos, a simple ciego, compararon donepezilo vs. galantamina: uno de
ellos mostr un mayor benecio en la funcin cognitiva a las 12 semanas (2,5 puntos de media en la escala ADAS-Cog, sin diferencias en
MMSE) y en AVD (2,10 puntos en DAD) en los pacientes tratados
con donepezilo, que no fue corroborado por el otro estudio ms prolongado, de 52 semanas,242 y que no mostr diferencias entre ambos
frmacos segn puntuacin en las escalas ADAS-Cog, MMSE y AVD.
Los otros dos estudios que compararon donepezilo vs. rivastigmina,
uno a simple ciego de 12 semanas243 y otro a doble ciego de 2 aos,244
no hallaron diferencias en cuanto a la funcin cognitiva, alteraciones
conductuales, AVD y funcin global, evaluados mediante las escalas
SIB, GDS, ADAS-Cog, ADCS-ADL, MMSE y NPI. A pesar de leves
variaciones en el mecanismo de accin de los tres IACE, la evidencia
actual no proporciona pruebas de que exista diferencia signicativa
en ecacia y perl de seguridad entre ellos.

Estudios
comparativos,
1++

La mayora de los ECA disponibles tienen una duracin de 6 meses. No se puede demostrar el efecto de los IACE a ms largo plazo, si bien hay estudios observacionales
que muestran que el benecio a largo plazo contina despus del ao de seguimiento.
Los pacientes tratados con IACE tienen una probabilidad de 2,5 puntos por encima de los no tratados de progresar ms lentamente durante un perodo de observacin de 2 aos.245

Estudio
observacional,
2++

En una RS de 22 ECA241 (12 estudios con donepezilo, seis con galantamina y cuatro con rivastigmina) con 9.883 participantes que presentaban EA de leve a moderada, los resultados mostraron mejora o
mantenimiento de la funcin cognitiva para los tres frmacos comparado con placebo y un efecto favorable en las AVD.

RS de ECA,
1++

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

173

Donepezilo
Donepezilo ha mostrado ecacia en pacientes con EA leve, moderada y grave. La dosis de inicio recomendada es de 5 mg/da durante 4
semanas, y aumentar posteriormente a 10 mg/da.246,235 La duracin de
la mayora de los ECA ha sido de 12-24 semanas, excepto dos de 12
meses y otro de duracin superior a 24 meses. La mayora se realizaron con pacientes con EA de leve a moderada (MMSE: 10-26 puntos),
dos en EA de moderada a grave (MMSE: 5-17 puntos) y uno en EA
leve (MMSE: 21-26 puntos).

ECA,
1++

En una RS Cochrane240 hasta 2005, se incluyeron en un MA 23 ECA


multicntricos, doble ciego, todos ellos con grupos paralelos, excepto
uno cruzado247 y otro con una parte de cross-o y otra con grupos paralelos248 con un total de 5.272 participantes, para evaluar el benecio
de donepezilo a las 12, 24 y 52 semanas. Los resultados del MA basado en 14 ECA fueron los siguientes: 1) cognicin: donepezilo mostr
mejora estadsticamente signicativa respecto a placebo en la escala ADAS-Cog a las 24 semanas, tanto con 5 mg/da (2,01 puntos)
como con 10 mg/da (2,80 puntos). Tambin se observ mejora en
el MMSE a las 52 semanas con 10 mg/da (1,84 puntos); 2) estado
clnico global: el nmero de pacientes con EA leve o moderada que
mostraron mejora en la puntuacin de la escala CIBIC-plus a las 24
semanas fue mayor en los pacientes tratados con donepezilo, 5 mg/da
(OR = 2,18) y 10 mg/da (OR = 2,38) que con placebo; 3) AVD: donepezilo ha mostrado mejora en las AVD respecto a placebo.

RS y MA
de ECA,
1++

En un estudio249 en los pacientes tratados con donepezilo a dosis de


10 mg/da, se observ una mejora en funcionalidad segn la escala
PDS (3,8 puntos) a las 52 semanas. En uno de los estudios,250 en la fase
abierta se observ un descenso en la puntuacin de la escala NPI total
a las 6 y 12 semanas respecto a la basal; los pacientes que haban recibido donepezilo siguieron mejorando y los que haban recibido placebo empeoraron. El benecio de donepezilo sobre el NPI ha sido observado tanto en pacientes ambulatorios como institucionalizados.251

ECA,
1+/1

Donepezilo mostr un retraso en la institucionalizacin de los pacientes en un estudio pero no en otro, ambos de limitada calidad
metodolgica.42

ECA,
1

Segn un ECA realizado en pacientes con EA leve o moderada248 la


modesta mejora en la funcin cognitiva de los pacientes tratados con
donepezilo se mantiene a los 2 aos, aunque no se observa una reduccin en la tasa de institucionalizacin. En este estudio tampoco
se observaron diferencias signicativas entre donepezilo y placebo en
cuanto a los SCPD y los efectos adversos.

ECA,
1+

174

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La dosis de 10 mg/da mostr mayor benecio que la dosis de 5 mg/da


sobre los sntomas de la EA en la mayora de los estudios. La evidencia de correlacin entre la dosis y el efecto del donepezilo es dbil.240

ECA, 1+

Rivastigmina
Rivastigmina ha conrmado su ecacia en pacientes con EA leve y
moderada. La dosis recomendada es de 6-12 mg/da (oral), iniciando
el tratamiento con 1,5 mg/12h y aumentando 1,5 mg/12h cada 4 semanas. La dosis recomendada por va transdrmica es de 4,6-9,5 mg/
da empezando con 4,6 mg durante 4 semanas y aumentando a 9,5 mg
posteriormente.246,235

ECA,
1+

Una RS Cochrane239 hasta 2008 incluy nueve ECA, con un total de


4.775 pacientes con EA de leve a moderada, en rgimen ambulatorio,
con un seguimiento mximo de 26 semanas, excepto uno de 12 meses
de duracin, y mostr los siguientes resultados: 1) cognicin: rivastigmina a dosis de 6 a 12 mg/da mostr una mejora media de 1,99
puntos en la escala de ADAS-Cog comparado con placebo a las 26
semanas. Dos RS252,253 mostraron benecio en la funcin cognitiva en
los pacientes tratados con rivastigmina. Una GPC235 reere que existe
benecio con rivastigmina en la funcin cognitiva; 2) estado clnico
global: rivastigmina a dosis de 6-12 mg/da mostr una pequea mejora estadsticamente signicativa en funcin global, evaluadas mediante la escala CIBIC-plus, CGIC o GDS254; 3) AVD: rivastigmina a
dosis de 6 a 12 mg/da se asoci a una mejora media de 2,15 puntos
en la escala PDS a las 26 semanas, que no se observ a dosis de 4 mg/
da. La misma GPC235 reere que existe un benecio discreto para
las AVD; 4) alteraciones conductuales: en dos estudios que evaluaron
medidas de comportamiento y estado de nimo no se mostr benecio signicativo comparado con placebo.254

RS de ECA,
1++/1+

Galantamina
La galantamina ha mostrado ecacia en pacientes con EA leve y moderada. La dosis recomendada es de 16 a 24 mg/da, iniciando el tratamiento con dosis de 8 mg/da (dosis no teraputica) e incrementando
8 mg/da cada 4 semanas.246,235 Disponible en comprimidos (dos tomas
diarias) o cpsulas de liberacin prolongada (toma nica diaria), con
ecacia similar.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

ECA,
1++

175

Una RS Cochrane253 hasta 2005 que incluy 10 ECA, con un total de


6.805 pacientes, observ un efecto favorable del tratamiento con galantamina, a dosis entre 16 y 36 mg/da, en pacientes ambulatorios con
EA leve a moderada en comparacin con placebo, evaluados a los 3
y 6 meses. El benecio se observ para las dosis de 16 y 24 mg/da sin
diferencia signicativa entre ambas dosis, pero no se observ para la
dosis de 8 mg/da, segn los siguientes resultados: 1) cognicin: la galantamina mostr efecto benecioso, en pacientes afectos de EA de leve
a moderada, sobre la funcin cognitiva (a dosis de 16 mg/da) a los 6
meses;253,241,5,235 2) estado clnico global: el nmero de pacientes con puntuacin mejorada o sin cambio en la escala CIBIC-plus o ADCS-CGIC
fue mayor con galantamina que con placebo con todas las dosis excepto
8 mg/da (OR = 1,6-1,8 a dosis de 16 a 36 mg/da) a los 6 meses; 3) AVD:
galantamina mostr una disminucin menor en la puntuacin ADCSADL respecto a placebo para 16 mg/da (3,1 puntos) y para 24 mg/da
(2,3 puntos) a los 6 meses. Tambin se observ una mejora en escala
DAD de discapacidad de 3,7 puntos con la dosis de 24 mg/da; 4) alteraciones conductuales: un ECA que evalu el cambio en la puntuacin
del NPI a los 3 meses no mostr efecto del tratamiento con galantamina
a dosis de 24 y 32 mg/da. En tres ECA de 6 meses de duracin se observ una reduccin media de 2,1 puntos en la escala NPI con dosis de
16 mg/da, pero no con dosis de 16 a 24 mg/da.

RS de ECA,
1++

El efecto de galantamina en la EA grave se ha evaluado recientemente en un ECA255 que incluy 407 pacientes institucionalizados (MMSE
5-12 puntos), que recibieron galantamina 24 mg/da o placebo durante
3 aos. La puntuacin media en la escala SIB mejor 1,9 puntos, especialmente en memoria, praxis y capacidad visuoespacial, en el grupo
tratado con galantamina y empeor 3 puntos en el grupo tratado con
placebo. La puntuacin media en MDS-ADL empeor 1,2 puntos en
el grupo de galantamina y 1,6 puntos en el grupo placebo.

ECA,
1+

Memantina
Memantina ha mostrado ecacia en pacientes con EA moderada y grave. La dosis recomendada es de 20 mg/da, iniciando el tratamiento con 5 mg/da y aumentando 5 mg/
da cada semana.246,235

176

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Una RS Cochrane256 en pacientes con EA de moderada a grave en tratamiento con memantina a dosis de 20 mg/da mostr una diferencia
signicativa en la funcin cognitiva evaluada mediante escala SIB, en
la funcin global segn la escala CIBIC-Plus, en las AVD segn escala ADCS-ADL y en el estado anmico y conducta, segn escala NPI,
a las 24 y 28 semanas. De cinco ECA que evaluaron alteracin de la
conducta slo dos mostraron diferencias estadsticamente signicativas
respecto a placebo. Tres ECA realizados en pacientes con EA de leve
a moderada, tratados con memantina, mostraron diferencias signicativas en funcin cognitiva (escala ADAS-Cog), funcin global (escala
CIBIC-Plus) y no se hallaron diferencias en cuanto a estado anmico y
conducta (escala NPI).

RS de ECA,
1++

Los datos de tres ECA de 6 meses de duracin en pacientes con MMSE


entre 10-24 mostraron un benecio mnimo de memantina 20 mg/da
respecto a placebo, en cognicin (mejora media de 0,99 puntos en
la escala ADAS-Cog) y en estado clnico global (mejora media de
0,13 puntos de CIBIC-plus), clnicamente no relevante. No se observ
efecto sobre AVD ni sobre alteraciones conductuales.256
Existen pocos estudios realizados en pacientes con demencia moderada y grave. Los datos de tres ECA de 6 meses de duracin en pacientes con MMSE entre 3-15 mostraron un benecio con memantina 20 mg/da sobre placebo en los siguientes aspectos: 1) cognicin:
mejora media de 2,97 puntos en la escala SIB. En un estudio257 se
evalu tambin el cambio en la escala de MMSE, y no se observaron diferencias signicativas entre memantina y placebo; 2) estado
clnico global: mejora media de 0,28 puntos en la escala CIBIC-plus;
3) AVD: mejora media de 1,27 puntos en la escala ADCS-ADLsev;
4) alteraciones conductuales: mejora de 2,76 puntos de media en el
NPI total. Los pacientes que recibieron memantina mostraron tener
una probabilidad levemente menor de experimentar agitacin, pero
no existen pruebas de un efecto sobre la agitacin ya existente.

ECA,
1++

Un MA que incluy a 1.826 pacientes pertenecientes a seis ECA258


con EA de moderada a grave tratados con memantina o placebo mostr benecio del grupo tratado con memantina segn puntuacin en
la NPI total.

MA de ECA,
1++

Resumen de evidencia
IACE
1++

El efecto de los IACE sobre las funciones cognitivas en la EA de leve a moderada es similar, con mejora respecto a placebo de 1 punto en MMSE y 2,70
puntos en la escala ADAS-Cog a los 6 meses.239

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

177

1++

No se han observado diferencias signicativas respecto a ecacia en estudios comparativos entre donepezilo y galantamina239,242 ni entre donepezilo y
rivastigmina.244,243
Donepezilo

1++

En una RS Cochrane, en pacientes con EA de leve a moderada, donepezilo


mostr mejora signicativa respecto a placebo en la escala ADAS-Cog a las
24 semanas, con 5 mg/da (2,01 puntos) y con 10 mg/da (2,80 puntos), y en el
MMSE a las 52 semanas con 10 mg/da (1,84 puntos).246,235

1++

El nmero de pacientes con EA leve o moderada que mostraron mejora en la


escala CIBIC-plus a las 24 semanas fue mayor en los tratados con donepezilo
que con placebo, tanto para 5 mg/da (OR = 2,18) como para 10 mg/da (OR =
2,38).240,247,248

1+/1

Donepezilo mostr una mejora respecto a placebo en AVD, de 3,8 puntos en


la escala PDS con dosis de 10 mg/da a las 52 semanas en un estudio.249 En otro
estudio,250 se observ mayor tiempo transcurrido hasta el deterioro clnicamente observable en la funcionalidad, con donepezilo 10 mg/da a las 54 semanas.

1+/1

Donepezilo 10 mg/da mostr mejora media en el NPI total a las 6 semanas


(6,20 puntos) y a las 24 semanas (3,26 puntos).249,250

1+/1

En la fase abierta de un estudio los pacientes que continuaron tratamiento con


donepezilo mantuvieron el descenso del NPI mientras que el cambio a placebo
produjo un empeoramiento.249,250

1+

El benecio con donepezilo segn la escala NPI ha sido observado en pacientes ambulatorios e institucionalizados.259

1+

Donepezilo no mostr benecio en la calidad de vida del paciente ni a las 12 ni a


las 24 semanas. La calidad de vida no ha sido evaluada con otros frmacos.248

1+

El tratamiento con donepezilo no mostr un retraso en la institucionalizacin


de los pacientes con EA.248

1+

La dosis de 10 mg/da mostr benecios ligeramente mayores sobre los sntomas de la EA que la dosis de 5 mg/da, en la mayora de estudios.240
Rivastigmina

1++/
1+

La rivastigmina a dosis de 6 a 12 mg/da se asoci a una mejora media de 1,99


puntos en la escala ADAS-Cog comparado con placebo a las 26 semanas en
pacientes con EA de leve a moderada, en una RS Cochrane.239,252,253,235

1++/
1+

La rivastigmina 6-12 mg/da mostr una pequea mejora signicativa en funcin global evaluada mediante escalas CIBIC-plus, CGIC o GDS.239,254

1++/
1+

La rivastigmina 6 a 12 mg/da se asoci a una mejora media de 2,15 puntos en


la escala PDS de AVD a las 26 semanas.239,235

1+

La rivastigmina no mostr benecio signicativo comparado con placebo en dos


estudios que evaluaron medidas de comportamiento y estado de nimo.239,254

178

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Galantamina
1++

La galantamina a dosis de 24 mg/da mostr una mejora de 3,7 puntos en la


escala DAD.253

1++

No se han observado cambios en la puntuacin NPI en un ECA en tratamiento


con galantamina a dosis de 24 y 32 mg/da, a los 3 meses.253

1++

La dosis de galantamina 8 mg/da no es ecaz.246,235

1+

En un ECA en pacientes con EA grave, galantamina a dosis de 24 mg/da mejor 1,9 puntos en la escala SIB comparado con un empeoramiento de 3 puntos
con placebo, a los 3 aos.255
Memantina

1++

Memantina a dosis de 20 mg/da se asoci a una mejora media de 2,97 puntos respecto a placebo en la escala SIB a los 6 meses en pacientes con EA de
moderada a grave, en una RS Cochrane.256 No se observaron diferencias de
puntuacin en MMSE.

1++

Memantina 20 mg/da mostr una mejora media de 0,28 puntos en CIBIC-plus


a los 6 meses en pacientes con EA de moderada a grave.256

1++

Memantina 20 mg/da mostr una mejora media de 1,27 puntos en ADCSADLsev a los 6 meses en pacientes con EA de moderada a grave.256

1++

Memantina 20 mg/da mostr una mejora media de 2,76 puntos en el NPI


total a los 6 meses en pacientes con EA de moderada a grave. Un porcentaje ligeramente mayor de pacientes se mantena libre de agitacin, delirios y
desinhibicin.256,258

1++

En pacientes con EA de leve a moderada, memantina 20 mg/da mostr una


mejora mnima respecto a placebo en ADAS-Cog y CIBIC-plus a los 6 meses,
sin observarse benecio en AVD ni conducta.256

Recomendaciones
A

Se recomienda el tratamiento con IACE (donepezilo 5-10 mg/da, galantamina


16-24 mg/da o rivastigmina 6-12 mg/da oral/4,6-9,5 mg/da transdrmica) en
pacientes con EA leve o moderada.

Puede utilizarse un IACE (donepezilo o galantamina) en la EA grave, aunque


la evidencia de su benecio es menor.

Se recomienda tratamiento con memantina a dosis de 20 mg/da en pacientes


con EA de moderada a grave.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

179

10.2.4. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz en


LAS MANIFESTACIONES COGNITIVAS CONDUCTUALES FUNCIONALES YO CALIDAD
de vida de la EA?
El tratamiento farmacolgico especco (IACE y memantina), en la EA, tiene un efecto
diferente, segn la etapa de la enfermedad (leve, moderada o grave) y segn las manifestaciones de la EA (cognitivas, conductuales, funcionales y/o calidad de vida) segn
consta en varias GPC5,25,140,42,235 y RS.239,240,241

Manifestaciones cognitivas
El efecto de los IACE sobre las funciones cognitivas en la EA ha sido estadsticamente
signicativo en los diversos ECA realizados; se ha observado una mejora de 1 punto en
la escala de MMSE y 3 puntos en la escala ADAS-Cog, comparado con placebo.42

Donepezilo
Segn un MA de ECA incluidos hasta 2005, en una RS Cochrane,240
el donepezilo mostr mejora estadsticamente signicativa respecto
a placebo en pacientes con EA de leve a moderada segn la escala ADAS-Cog a las 24 semanas, con 5 mg/da (2,01 puntos) y con
10 mg/da (2,80 puntos), Tambin se observ mejora a las 52 semanas en la puntuacin del MMSE (1,84 puntos) con 10 mg/da.

MA de ECA,
1++

Rivastigmina
Segn un MA de estudios incluidos hasta 2008, en una RS Cochrane,239
rivastigmina a dosis de 6 a 12 mg/da mostr una mejora de 1,99 puntos de media en la escala ADAS-Cog comparado con placebo en pacientes con EA de leve a moderada, a las 26 semanas.

MA de ECA,
1++

Galantamina
En un MA de estudios incluidos hasta 2005 segn RS Cochrane,253
galantamina a dosis de 16-24 mg/da en pacientes con EA de leve a
moderada mostr una disminucin de 3,1 puntos de media en la escala ADAS-Cog respecto a placebo a los 6 meses.

180

MA de ECA,
1++

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Memantina
Segn MA de estudios incluidos hasta 2006, en una RS Cochrane,256
memantina a dosis de 20 mg/da mostr una mejora de 2,97 puntos
de media en la escala SIB respecto a placebo en pacientes con EA
moderada-grave, a los 6 meses.

MA de ECA,
1++

En un ECA257 no se observaron diferencias signicativas entre memantina y placebo, segn evaluacin mediante escala MMSE.254 En
pacientes con EA leve-moderada la media fue de 0,99 puntos de mejora en ADAS-Cog.256

ECA,
1++

Manifestaciones conductuales
Donepezilo
En un MA Cochrane240 el donepezilo a dosis de 10 mg/da mostr
mejora segn NPI total, a las 6 semanas (6,20 puntos) y a las 24
semanas (3,26 puntos). En la fase abierta de uno de los ECA se observ un descenso en la puntuacin de la escala NPI total a las 6 y 12
semanas respecto a la basal; los pacientes que recibieron donepezilo
en esta fase siguieron mejorando y los del grupo placebo empeoraron.
El benecio de donepezilo evaluado mediante NPI ha sido observado
en pacientes en rgimen ambulatorio e institucionalizados.251

MA de ECA,
1++

Rivastigmina
En dos estudios que evaluaron comportamiento y estado anmico,254
rivastigmina no mostr benecio signicativo comparado con placebo.

ECA,
1++

Galantamina
Segn tres ECA de un MA Cochrane253 la galantamina slo mostr una
reduccin de la puntuacin NPI (media de 2,1 puntos) a los 6 meses con
dosis de 16 mg/da, pero no con dosis de 16-24 mg/da. En otro ECA no
se mostraron cambios en NPI a dosis de 16 o 24 mg/da, a los 5 meses.

RS y MA
de ECA,
1++

Memantina
En pacientes con EA de moderada a grave el tratamiento con memantina a dosis de 20 mg/da mostr una mejora de 2,76 puntos de
media en el NPI total a los 6 meses.256 Los pacientes que recibieron
memantina demostraron tener una probabilidad levemente menor de
experimentar agitacin, pero no se ha observado efecto de la memantina sobre la agitacin ya existente.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

ECA,
1++

181

Un MA que incluy 1.826 pacientes con EA de moderada a grave de


seis ECA,258 tratados con memantina vs. placebo, mostr benecio con
memantina en la puntuacin NPI total. En los pacientes que no puntuaron en la existencia de sntomas en NPI basal, se observ menor
aparicin de los sntomas (agitacin/agresividad, delirios y desinhibicin) a la semana 12, y menor aparicin de los sntomas (agitacin/
agresividad, irritabilidad/labilidad y alteracin del comportamiento
nocturno) a la semana 24/28. Ningn tem fue peor con memantina
que con placebo.

MA de ECA,
1++

Funcionalidad
Donepezilo
Segn una RS Cochrane,240 un ECA mostr mejora en la escala PDS
(3,8 puntos) con 10 mg/da a las 52 semanas. Tambin se observ disminucin en el tiempo transcurrido hasta el deterioro clnicamente
observable, con donepezilo a dosis de 10 mg/da a las 54 semanas en
otro ECA. El nmero de pacientes con EA leve o moderada que mostraron mejora en la escala CIBIC-plus fue mayor en los pacientes
tratados con donepezilo a dosis de 5 mg/da (OR = 2,18) y dosis de
10 mg/da (OR = 2,38) que con el placebo a las 24 semanas.

ECA,
1++

Rivastigmina
A dosis de 6-12 mg/da mostr una ligera mejora signicativa en funcin global segn evaluacin mediante CIBIC-plus, CGIC o GDS,254
y una mejora de 2,15 puntos en la escala PDS, que no se observ a
dosis de 4 mg/da239 a las 26 semanas.

ECA,
1++

Galantamina
Segn un MA Cochrane,253 galantamina mostr una disminucin
menor en la puntuacin en ADCS-ADL a dosis de 16 mg/da (3,1
puntos) y a dosis de 24 mg/da (2,3 puntos) en comparacin con placebo. Se observ una mejora en escala DAD de 3,7 puntos con dosis
de 24 mg/da a los 6 meses. El nmero de pacientes con puntuacin
mejorada o sin cambio en la escala CIBIC-plus o ADCS-CGIC fue
mayor en los tratados con galantamina, a dosis de 16-36 mg/da, que
en el grupo placebo (OR = 1,6-1,8).

182

RS y MA
de ECA,
1++

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Memantina
En pacientes con EA moderada-grave256 tratados con memantina a
dosis de 20 mg/da, se observ una mejora de 0,28 puntos de media en
la escala CIBIC-plus y de 1,27 puntos en ADCS-ADL a los 6 meses.
En pacientes con EA leve-moderada la mejora en la puntuacin
media de 0,13 puntos de CIBIC-plus, fue estadsticamente signicativa, pero clnicamente no relevante.

ECA,
1++

Calidad de vida
Donepezilo
La calidad de vida slo ha sido evaluada en estudios realizados con
donepezilo, y no se observ benecio sobre la calidad de vida con
dosis de 5 ni 10 mg/da ni a las 12 ni a las 24 semanas.240

ECA,
1++

Resumen de evidencia
Manifestaciones cognitivas

1++

Un MA Cochrane240 en pacientes con EA de leve a moderada en tratamiento


con donepezilo mostr mejora signicativa en funcin cognitiva segn evaluacin mediante escala ADAS-Cog a las 24 semanas, con 5 mg/da (2,01 puntos)
y con 10 mg/da (2,80 puntos), y en el MMSE a las 52 semanas con 10 mg/da
(1,84 puntos).

1++

Un MA Cochrane239 de pacientes con EA de leve a moderada en tratamiento


con rivastigmina a dosis de 6 a 12 mg/da mostr una mejora en la funcin cognitiva (1,99 puntos en ADAS-Cog) respecto a placebo a las 26 semanas.

1++

Un MA Cochrane253 de pacientes con EA de leve a moderada en tratamiento


con galantamina a dosis de 16 o 24 mg/da mostr una mejora en funcin cognitiva (3,1 puntos en ADAS-Cog) respecto a placebo a los 6 meses.

1++

Un MA Cochrane256 de pacientes con EA de moderada a grave en tratamiento


con memantina a dosis de 20 mg/da mostr una mejora de 2,97 puntos de
media en la escala SIB respecto a placebo, a los 6 meses. No se observaron
diferencias de puntuacin en MMSE.257,254
Manifestaciones conductuales

1++

Segn un MA Cochrane,240 el tratamiento con donepezilo a dosis de 10 mg/da


mostr mejora segn NPI total (6,20 puntos) de media a las 6 semanas, y de
3,26 puntos a las 24 semanas.

1++

Rivastigmina no mostr benecio signicativo comparado con placebo en dos


estudios que evaluaron medidas de comportamiento y estado de nimo.254

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

183

1++

Un MA Cochrane de tres ECA253 de pacientes en tratamiento con galantamina


a dosis de 16 mg/da mostr una reduccin en la puntuacin NPI de 2,1 puntos
de media a los 6 meses, que no se observ a dosis de 16-24 mg/da, ni en otro
ECA a dosis de 24 y 32 mg/da.

1++

Memantina 20 mg/da mostr una mejora media de 2,76 puntos en el NPI


total, en pacientes con EA de moderada a grave a los 6 meses.256,258
Funcionalidad

1++

En pacientes con EA leve o moderada tratados con donepezilo se observ


una mejora de la funcionalidad segn escala CIBIC-plus, a dosis de 5 mg/da
(OR = 2,18) y a dosis de 10 mg/da (OR = 2,38) a las 24 semanas.240

1++

El tratamiento con rivastigmina a dosis de 6 y 12 mg/da se asoci a una mejora


media de 2,15 puntos en la escala PDS de AVD a las 26 semanas.254,239

1++

El nmero de pacientes tratados con galantamina a dosis de 16 a 36 mg/da,


que mostr una puntuacin mejorada o sin cambio en escalas CIBIC-plus o
ADCS-CGIC, fue mayor que el nmero de pacientes tratados con placebo
(OR = 1,6-1,8) a los 6 meses.253

1++

En pacientes con EA de moderada a grave, el tratamiento con memantina a


dosis de 20 mg/da mostr una mejora media de 1,27 puntos en ADCS-ADLsev a los 6 meses.256
Calidad de vida

1++

Slo se ha evaluado la calidad de vida en un estudio con donepezilo y no se observ benecio en la calidad de vida del paciente ni a las 12 ni a las 24 semanas.240

Recomendaciones

184

Se recomienda el tratamiento con IACE en pacientes con EA de leve a moderada para el manejo de sntomas cognitivos y funcionales.

Se recomienda el tratamiento con IACE en pacientes con EA de leve a moderada para el manejo de las manifestaciones conductuales (apata, ansiedad y
depresin), a pesar de que el benecio es modesto.

Se recomienda el tratamiento con memantina en pacientes con EA de moderada a grave para el manejo de los sntomas cognitivos y funcionales.

No se dispone de evidencia para recomendar el tratamiento con IACE para


mejorar la calidad de vida de los pacientes con EA.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10.2.5. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones del


tratamiento farmacolgico especco en la enfermedad de Alzheimer?
Efectos adversos
El tratamiento farmacolgico con IACE es bien tolerado.5,140,252,239
Segn varias RS240,260,256,253,254,241,261,262,263,264,265,149 los efectos secundarios
ms comunes en el tratamiento con IACE son los gastrointestinales
(nuseas, vmitos y diarrea). Con menor frecuencia puede aparecer:
dolor abdominal, anorexia, prdida de peso, trastornos del sueo, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y sncope.

ECA,
1++/1+
RS de ECA,
1++/1+

Donepezilo a dosis de 10 mg/da: nuseas (9%), vmitos (3%), diarrea


(3%), insomnio (3%), fatiga (5%), anorexia y calambres musculares.
Rivastigmina a dosis de 6-12 mg/da: nuseas (9%), vmitos (4%),
diarrea (3%), fatiga (14%), calambres musculares (10%), anorexia,
somnolencia e insomnio.
Galantamina a dosis de 8 mg/da los efectos secundarios no fueron
estadsticamente signicativos comparado con placebo. A dosis de 16
mg/da: nuseas (4%), vmitos (2%), diarrea (5%) y anorexia (2%).
A dosis de 24 mg/da: nuseas, vmitos, mareos, prdida de peso, anorexia, temblores y cefalea. A dosis de 32 mg/da: los mismos que con
dosis de 24 mg y adems dolor abdominal.
Un MA de 16 ECA y un total de 7.954 pacientes que evaluaba efectos
adversos de los diferentes IACE, mostr una proporcin de efectos
adversos con donepezilo de 6%, con rivastigmina de 8% y con galantamina de 12% respecto a placebo.

MA de ECA,
1+

Los principales efectos secundarios de memantina son: nuseas (2,8%),


vmitos (3%), mareo (6,9%), confusin (7,9%), fatiga (2,3%), cefalea y alucinaciones.246

ECA,
1++

En los ECA, el porcentaje de efectos secundarios aparecidos en los


pacientes tratados con memantina fue similar al observado en el grupo
placebo.256
Generalmente algunos de estos efectos secundarios son leves, transitorios y dosis-dependiente. Se puede prevenir o minimizar su aparicin, iniciando el tratamiento con dosis bajas, y administrando dosis
ascendentes progresivas de cada frmaco hasta alcanzar la dosis ptima teraputica tolerada.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Ficha
tcnica

185

La dosis de inicio recomendada para donepezilo es de 5 mg/da durante 4 semanas, aumentando posteriormente a 10 mg/da;246,235 para
rivastigmina es de 6-12 mg/da (va oral), iniciando el tratamiento con
1,5 mg/12h y aumentando 1,5 mg/12h cada 4 semanas. Por va transdrmica es de 4,6-9,5 mg/da, empezando con 4,6 mg durante 4 semanas y aumentando a 9,5 mg posteriormente.235,246 Para la galantamina
la dosis recomendada es de 16 a 24 mg/da, iniciando el tratamiento
con dosis de 8 mg/da (dosis no teraputica) e incrementando 8 mg/
da cada 4 semanas.246,235 La dosis recomendada para memantina es de
20 mg/da iniciando el tratamiento con 5 mg/da y aumentando 5 mg/
da cada semana.246,235
Se puede utilizar domperidona para tratar los efectos secundarios
gastrointestinales leves secundarios a IACE, segn recomendacin
de expertos en la GPC de la Junta de Castilla y Len.234

Opinin
de expertos,
4

Contraindicaciones
IACE:
Epilepsia, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, arritmias (excepto brilacin auricular), antecedentes de sncopes, bloqueo auriculoventricular de III grado,
enfermedad del ndulo sinusal, hipotensin, presencia de bradicardia o QT prolongado,
ulcus pptico activo y retencin urinaria. Deben utilizarse con precaucin en caso de
insuciencia renal o heptica.246,140
Memantina: no existen contraindicaciones absolutas para su uso, pero se debe utilizar
con precaucin en casos de epilepsia, insuciencia renal o retencin urinaria.246,140
Resumen de evidencia

1++

El tratamiento con IACE es en general bien tolerado.5,140,252,239 Los efectos


adversos ms comunes son gastrointestinales, y otros menos frecuentes son
anorexia, prdida de peso, trastornos del sueo, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y sncope. Los efectos adversos suelen ser leves,
transitorios y dosis-dependiente.260,256,253,254,241,264,265,149

1++

El porcentaje de efectos secundarios de memantina en los ECA fue similar al


placebo.256

Para prevenir la aparicin o minimizar los efectos adversos se aconsejan dosis


ascendentes progresivas de IACE y memantina.234

La domperidona puede utilizarse para tratar los efectos gastrointestinales leves


secundarios a IACE.234

186

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones


Se recomienda seguir indicaciones de la cha tcnica del frmaco para evaluar los efectos adversos y contraindicaciones de los IACE y la memantina.

Se recomienda para evitar o minimizar los efectos adversos de los IACE administrar una dosis progresiva del frmaco, iniciando el tratamiento a dosis bajas,
hasta alcanzar la dosis ptima teraputica tolerada.

Los IACE deben utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de


epilepsia, asma o enfermedad pulmonar obstructiva, arritmias, sncopes, hipotensin, presencia de bradicardia o QT prolongado, ulcus pptico activo,
retencin urinaria, insuciencia renal o heptica. Memantina debe utilizarse
con precaucin en pacientes con antecedentes de epilepsia, insuciencia renal
y retencin urinaria.

Puede utilizarse domperidona para tratar los efectos gastrointestinales leves


secundarios a IACE.

10.2.6. Cul es la ecacia y seguridad de combinar dos o ms


frmacos especcos en la enfermedad de Alzheimer de grado leve,
moderado y grave?
En un ECA que incluy 404 pacientes con EA moderadamente grave
o grave (MMSE 5-14) que reciban tratamiento con donepezilo a dosis
de 5-10 mg/da, se les aadi memantina a dosis de 20 mg/da durante
24 semanas a la mitad de los pacientes. La combinacin de memantina y donepezilo se asoci con una mejora signicativa de la funcin
cognitiva (0,9 vs. 2,5 en la escala SIB), con un menor deterioro de
las AVD (2,0 vs. 3,4 en la escala ADCS-ADL de 54 puntos) y una
mejora en estado clnico global (4,41 vs. 4,66 en la escala CIBIC-plus
de 1 a 7) respecto a los tratados nicamente con donepezilo. Los resultados fueron estadsticamente signicativos, pero con escasa o nula
relevancia clnica.266,215,267 En un anlisis posterior de este ECA, se observ que el tratamiento con memantina mejor las puntuaciones en
agitacin e irritabilidad en la escala NPI a las 24 semanas.268

ECA,
1+

Una RS de ECA,149 dos GPC5,140 y consenso de expertos269 recomiendan la adicin de memantina a los pacientes con EA de moderada a
grave que reciben tratamiento con dosis estables de donepezilo para
proporcionar un mayor efecto benecioso en sntomas cognitivos y
funcionales.

RS de ECA,
1++
Opinin
de expertos,
4

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

187

Un ECA270 realizado con 433 pacientes con EA leve-moderada y


MMSE entre 10-22 en tratamiento estable con alguno de los tres
IACE, recibieron memantina 20 mg/da vs. placebo durante 24 semanas. No se observaron diferencias signicativas entre el grupo de
adicin de memantina y el grupo placebo en ninguna de las variables
analizadas (ADAS-Cog, CIBIC-plus, ADCS-ADL, NPI y MMSE).

ECA,
1+

Resumen de evidencia

1+

En un ECA en pacientes con EA moderadamente grave o grave tratados con


donepezilo, la adicin de memantina produjo una mejora mnima respecto
a placebo, en escalas cognitivas (SIB), de AVD (ADCS-ADL), impresin de
cambio (CIBIC-plus) y algunos tems del NPI estadsticamente signicativa,
pero sin relevancia clnica, a los 6 meses.266,215,267

1++/4

Una RS de ECA149 recomienda la adicin de memantina a los pacientes con


EA moderada-grave que reciben tratamiento con dosis estables de donepezilo,
para proporcionar un mayor efecto benecioso en sntomas cognitivos y funcionales. Esa misma recomendacin se formula en dos GPC5,140 y en un documento de consenso de expertos.269

1+

En un ECA en pacientes con EA leve-moderada tratados con IACE la adicin


de memantina no mostr cambios, a los 6 meses, en ninguna variable (ADASCog, CIBIC-plus, ADCS-ADL, NPI ni MMSE).270

Recomendaciones
B

Se recomienda la adicin de memantina en pacientes con EA de moderada a


grave, tratados con donepezilo a dosis estables en terapia combinada.

No se recomienda la adicin de memantina a donepezilo para el tratamiento


de pacientes con EA de leve a moderada.

10.2.7. Cundo debe nalizar el tratamiento farmacolgico


especco en la enfermedad de Alzheimer?
No existe evidencia cientca de cul es la duracin recomendable del tratamiento farmacolgico especco en la EA, por no disponer de ECA que evalen dicho tem, y por
lo tanto no se puede recomendar el mantenimiento del tratamiento o su suspensin ms
all del perodo estudiado en los ECA.
En un estudio en que se interrumpi el donepezilo durante 6 semanas
y se reinici posteriormente, la cognicin y funcin no regres al nivel
conseguido antes de la interrupcin.271

188

ECA,
1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Teniendo en cuenta que algunos pacientes muestran un mayor declive


de su enfermedad cuando se les retira el tratamiento farmacolgico
especco, dicha suspensin deber ser evaluada de forma individual,
mientras no se disponga de evidencia.

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia

No se dispone de ECA que evalen la duracin del tratamiento farmacolgico


especco en la EA.

1+

En un estudio en el que se interrumpi el tratamiento con donepezilo durante


6 semanas y se reinici posteriormente, la cognicin y funcin no regres al
nivel conseguido antes de la interrupcin.271

Recomendaciones

Se recomienda evaluar individualmente la suspensin del tratamiento farmacolgico especco, ya que no disponemos de estudios que evalen dicho tem y en
el nico estudio en que se interrumpi el tratamiento con donepezilo la cognicin y funcin no regresaron al nivel conseguido antes de la interrupcin.

Demencia asociada a enfermedad de Parkinson


10.2.8. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz
en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson?
Existen estudios con los tres IACE en la PDD, pero la mayora son
abiertos y de pequeo tamao ( 30 pacientes).5

ECA,
1+

Slo hay un ECA272 con rivastigmina, que incluy 541 pacientes con
enfermedad de Parkinson y demencia leve o moderada. Los pacientes
tratados con rivastigmina presentaron una mejora media en la escala ADAS-Cog de 2,1 puntos en comparacin con el grupo placebo
(0,7 puntos) a los 6 meses. Se observaron mejoras signicativas en las
puntuaciones de ADCS-CGIC en el 19,8% de los pacientes del grupo
tratado con rivastigmina y en el 14,5% del grupo tratado con placebo.
Se observ tambin mejora signicativa en todas las variables secundarias incluidos NPI y ADAS-ADL. Las diferencias fueron moderadas y similares a los ensayos con rivastigmina en la EA. El benecio se
mantuvo en el estudio de extensin durante 6 meses ms.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

189

Existen tres ECA de pequeo tamao con donepezilo: un ensayo


piloto cruzado con donepezilo en dos perodos de 10 semanas a 14
pacientes con PDD273 mostr una mejora en el 42% de los pacientes
tratados con donepezilo en la escala de CIBIC-plus, y una mejora del
17% en el grupo placebo. Se observ una mejora de 2,1 puntos en la
escala de MMSE. No se observaron cambios en la del NPI.

ECA,
1

En otro ECA con 16 pacientes tratados con donepezilo se observ


mejora en la subescala de memoria de la Dementia Rating Scale a las
15 semanas, pero no en otras escalas.274

ECA,
1+

En otro ensayo cruzado en dos perodos de 10 semanas con 22 pacientes se observ una mejora signicativa de 2 puntos en MMSE y
de 0,37 puntos en CGI en el grupo tratado con donepezilo, sin mejora signicativa en ADAS-Cog, Mattis Dementia Rating Scale y Brief
Psychiatric Rating Scale.275

ECA,
1+

En un ECA en pacientes PDD (n = 40) y DLB (n = 32) para evaluar el


efecto de memantina a dosis de 10-20 mg/da se observ una mejora
leve pero signicativa en la escala CGI-C. No se observaron diferencias para ninguna de las escalas cognitivas, conductuales o funcionales
utilizadas (MMSE, NPI, DAD).276

ECA,
1

Resumen de evidencia

1+

Un ECA que incluy 541 pacientes con PDD rivastigmina ha mostrado mejora de la funcin cognitiva (2,1 puntos en ADAS-Cog vs. +0,7 puntos en el
grupo placebo), y mejora modesta en ADCS-CGIC, NPI y ADCS-ADL, a los
6 meses. Los resultados son similares a los estudios en EA.272

1+/1

En tres ECA con reducido nmero de pacientes y de corta duracin,273,274,275


el donepezilo ha mostrado benecio en algunas variables pero de forma no
consistente.

En un ECA que incluy 40 pacientes con PDD y 32 con DLB,276 la memantina


slo mostr una ligera mejora en CGI-C.

Recomendaciones

190

Se recomienda el uso de rivastigmina o donepezilo en la PDD.

Se puede considerar el uso de donepezilo para el tratamiento de sntomas cognitivos y funcionales en la PDD.

No existe evidencia suciente para recomendar el uso de memantina en la PDD.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10.2.9. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones


del tratamiento farmacolgico especco de la demencia asociada
a Parkinson?
En un ECA los pacientes tratados con rivastigmina presentaron un
mayor porcentaje de nuseas, vmitos, mareo y aumento de la intensidad del temblor (10,3%) que los del grupo placebo. Se observ una
menor tasa de mortalidad en el grupo tratado con rivastigmina.272

ECA,
1+

En un ECA con un nmero reducido de pacientes tratados con donepezilo, la tasa de efectos adversos fue similar al grupo placebo y no se
observ empeoramiento del parkinsonismo.274,273,275

ECA,
1+

En un ECA con memantina, la tasa de efectos secundarios observados


en el grupo tratado con memantina fue similar al grupo placebo.276

ECA,
1+

Resumen de evidencia
1+

En un ECA en pacientes con PDD y tratados con rivastigmina se observ una


mayor incidencia de efectos adversos, aumento del temblor y una menor tasa
de mortalidad en comparacin con el grupo placebo.272

1+

En un ECA con donepezilo, la tasa de efectos adversos fue similar al placebo y


no se observ un empeoramiento del parkinsonismo.274,273,275

1+

En ECA con memantina, la tasa de efectos adversos fue similar al placebo.276

Recomendaciones

En pacientes afectos de PDD, el tratamiento con donepezilo y memantina se


asoci a una tasa de efectos adversos similares al grupo placebo, a diferencia
de rivastigmina que mostr una tasa mayor de efectos secundarios, aumento de
temblor y una menor tasa de mortalidad que el grupo placebo.

10.2.10. Cul es la ecacia y seguridad de combinar dos o ms


frmacos especcos en la demencia asociada a la enfermedad de
Parkinson?
No existe ningn ECA publicado en la literatura que haya valorado la ecacia y seguridad
de combinar dos o ms frmacos especcos en la demencia asociada a EP.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

191

Demencia por cuerpos de Lewy


10.2.11. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz
en la demencia por cuerpos de Lewy?
Un ECA que incluy 120 pacientes con DLB tratados con rivastigmina a dosis de 6-12 mg durante 20 semanas mostr una mejora modesta en la variable velocidad cognitiva y en la variable NPI-4 (delirios,
alucinaciones, apata y depresin). Un 48% de los pacientes tratados
y un 28% del grupo placebo mostraron ms del 30% de reduccin de
la puntuacin en la NPI-4 y en otras puntuaciones de NPI 10. No hubo
diferencias signicativas entre ambos grupos en la escala MMSE ni se
observ empeoramiento en la escala motora de la UPDRS.277

ECA,
1+

Otro ECA de 20 semanas de duracin que incluy a 92 pacientes mostr mejora en atencin, memoria de trabajo y memoria episdica evaluado segn el Cognitive Drug Research Computerized Cognitive Assessment.278 El benecio observado reverta al suspender el tratamiento.
Estudios abiertos con donepezilo y galantamina han mostrado mejora en funcin cognitiva y SCPD.279,280

ECA,
1

En el nico ECA realizado con memantina,276 que incluy 72 pacientes (40 con PDD y 32 con DLB), de los que 34 recibieron memantina
a dosis de 20 mg/da y 38 con placebo durante 6 meses, el grupo con
memantina mostr mejora en la escala CGIC en el grupo de pacientes con PDD, pero no fue estadsticamente signicativa en el grupo de
pacientes con DLB. Los resultados no son concluyentes.

ECA,
1

Los estudios sobre tratamiento de la DLB, excepto el ECA de McKeith, son escasos, de
limitada calidad metodolgica y bajo nivel de evidencia.277 No existen estudios diseados especcamente para determinar cundo debe suspenderse el tratamiento.

Resumen de evidencia

192

1+

Dos ECA, con rivastigmina a dosis de 6-12 mg/da, de 20 semanas de duracin


mostraron mejora en velocidad cognitiva, atencin, memoria de trabajo, memoria episdica y en SCPD: delirios, alucinaciones apata y depresin, evaluados segn escala NPI.277,278

En estudios abiertos, donepezilo y galantamina han mostrado mejora en


SCPD y funcin cognitiva.279,280

En un ECA que incluy un nmero reducido de pacientes con PDD y DLB, el


tratamiento con memantina no mostr mejora clnica.276

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones
B

Se recomienda el uso de rivastigmina para el tratamiento de los SCPD de la


DLB.

Se puede considerar el uso de donepezilo o galantamina para el tratamiento de


los sntomas cognitivos y SCPD en la DLB.

No existe evidencia para recomendar el uso de memantina en DLB.

10.2.12. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones


del tratamiento farmacolgico especco en la demencia por
cuerpos de Lewy?
En un ECA con rivastigmina,277 el 92% de los pacientes con DLB que
recibieron frmaco activo y el 75% de los que recibieron placebo presentaron efectos adversos. Los ms frecuentes fueron nuseas (37%),
vmitos (25%), prdida de peso (19%) y somnolencia (9%). En el
grupo tratado con rivastigmina hubo ms abandonos (30% vs. 16%)
que en el grupo placebo.

ECA,
1+

En un ECA con pacientes con DLB tratados con memantina276 no se


observ mayor nmero de efectos adversos ni abandonos en comparacin con el grupo placebo, ni empeoramiento de los sntomas motores.

ECA,
1+

Resumen de evidencia

1+

Un ECA con rivastigmina277 mostr efectos adversos en el 92% de los pacientes con DLB que recibieron frmaco activo y el 75% de los que recibieron
placebo. Se observaron ms abandonos en el grupo tratado con rivastigmina
(30% vs. 16%).

1+

En un ECA con pacientes con DLB tratados con memantina276 no se observ


mayor nmero de efectos adversos, abandonos ni empeoramiento de los sntomas
motores en comparacin con el grupo placebo.

Recomendaciones

Los efectos adversos ms frecuentes observados en pacientes con DLB tratados


son: nuseas, vmitos, prdida de peso y somnolencia. stos fueron ms frecuentes en los pacientes tratados con rivastigmina respecto a placebo e igual en los
tratados con memantina respecto a placebo. Los potenciales efectos adversos de
la rivastigmina deben ser detectados y monitorizados durante el tratamiento.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

193

10.2.13. Cul es la ecacia y seguridad al combinar dos o ms


frmacos especcos en la DLB de grado leve, moderado y grave?
No existen estudios que evalen el efecto de la combinacin de varios frmacos especcos
en pacientes con DLB.

10.2.14. Cul es la utilidad de los frmacos con accin


dopaminrgica en la demencia con cuerpos de Lewy?
La ecacia de la levodopa sobre los sntomas extrapiramidales en la
DLB no ha sido evaluada en estudios de calidad metodolgica. En
estudios observacionales retrospectivos se han descrito desde una
falta de respuesta a levodopa o respuesta escasa, hasta una marcada
respuesta; los resultados son difciles de interpretar.281 En los escasos
estudios prospectivos abiertos, con reducido nmero de pacientes, el
benecio motor asociado a la levodopa en DLB es modesto.281

Estudio
observacional,
2

En un estudio que incluy pacientes con DLB (n = 20), EP y PDD, la


respuesta al test de levodopa (200 mg) fue similar en los tres grupos,
sin embargo, la proporcin de respondedores en el grupo DLB fue
menor. La buena respuesta al test de levodopa fue indicativa de mayor
ecacia del tratamiento con levodopa (seguimiento 0,4-3 aos).282

Estudio
observacional,
2

En otro estudio281 se realiz test de levodopa (100 mg,) en 14 pacientes


con DLB, y se observ una mejora media del 13,8% en la UPDRS III
(menor del 20,5% en EP y 23% en PDD). En el 36% de los pacientes
con DLB se observ respuesta.

Estudio
observacional,
2

En otro estudio con 19 pacientes y una media de seguimiento de 3


meses con dosis bajas de levodopa (368 mg), slo un tercio de los pacientes obtuvieron una mejora motora (denida como mejora  10%
en UPDRS) y slo cuatro pacientes (22%) mostraron mejora motora
sin exacerbacin de la psicosis.283

Estudio
observacional,
2

No existen ECA que evalen el uso de agonistas dopaminrgicos en


DLB. El uso de agonistas dopaminrgicos y anticolinrgicos en la DLB
se puede asociar a un empeoramiento de los sntomas cognitivos, psicticos y producir alteraciones del sueo e hipotensin ortosttica.6,47

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia
2

194

En estudios abiertos con escaso nmero de pacientes la levodopa ha mostrado


una mejora sobre sntomas motores de grado variable en aproximadamente
un tercio de los pacientes con DLB.283

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No existen ECA que evalen el uso de agonistas dopaminrgicos en DLB.


Segn expertos, el uso de agonistas dopaminrgicos y anticolinrgicos en la
DLB se puede asociar a un empeoramiento de los sntomas cognitivos, psicticos y producir alteraciones del sueo e hipotensin ortosttica.6,47

Recomendaciones
C

Se puede utilizar la levodopa en monoterapia para el tratamiento de los sntomas motores de la DLB.

Se recomienda evitar el uso de agonistas dopaminrgicos y anticolinrgicos en


la DLB por el potencial efecto de empeoramiento de los sntomas cognitivos,
psicticos y producir alteraciones del sueo e hipotensin ortosttica.

Degeneracin lobular frontotemporal


10.2.15. Qu tratamiento farmacolgico es ecaz en las
manifestaciones cognitivas y conductuales de la degeneracin
lobular frontotemporal?
En la actualidad no existe ningn frmaco aprobado especcamente por la Agencia
Europea del Medicamento (AGEMED) y la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense para el tratamiento de los pacientes con DLFT. No se han publicado
ECA con muestras amplias de pacientes.
En tres RS149,284,285 que incluyeron ECA, estudios abiertos y series de
casos publicados hasta junio de 2008, ninguno de los frmacos evaluados, que incluan donepezilo (un estudio abierto), galantamina (un
estudio abierto), rivastigmina (un estudio abierto), selegilina (un estudio abierto), metilfenidato (un ECA), inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) (dos ECA, cuatro estudios abiertos), trazodona y neurolpticos atpicos, mostraron efecto benecioso
sobre la estabilizacin o mejora de la cognicin de los pacientes con
DLFT.

RS de ECA,
1+/1

Un estudio abierto randomizado286 no mostr mejora cognitiva con


donepezilo y se observ empeoramiento reversible de los sntomas
conductuales.

ECA,
1

Tres estudios realizados con memantina (dos estudios abiertos)285,287 y


una serie de casos285 no mostraron ecacia sobre la cognicin, y mostraron resultados discrepantes sobre la conducta.

ECA,
1
Series de casos,
3

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

195

Respecto a las alteraciones conductuales, dos RS284,285 y los expertos


apoyan el uso de los ISRS (tres estudios abiertos, un ECA), la trazodona (un ECA) y neurolpticos atpicos (un estudio abierto) para
el tratamiento sintomtico de los trastornos de conducta en la DLFT
especialmente en el tratamiento de conductas inapropiadas, compulsivas, estereotipias y agitacin. Los ISRS podran ser considerados
frmacos de primera lnea para tratar alteraciones conductuales por
tener un bajo porcentaje de efectos secundarios. La trazodona puede
producir hipersomnolencia y los neurolpticos atpicos, hipersomnolencia, aumento de peso y efectos extrapiramidales.

RS de ECA,
1+/1

Un estudio abierto con rivastigmina mostr discreta mejora conductual y empeoramiento cognitivo.284

ECA,
1

Resumen de evidencia
1+/1

Los IACE o memantina no son ecaces en el tratamiento de los sntomas cognitivo-conductuales de pacientes con DLFT.149,284,286

1+/1

Los ISRS, trazodona y neurolpticos atpicos son ecaces en el tratamiento


de agitacin, conductas inapropiadas, compulsiones o esterotipias en pacientes
con DLFT.284,285

Recomendaciones
B

No est recomendado el uso de IACE o memantina en el tratamiento de los


sntomas cognitivo-conductuales de pacientes con DLFT.

Se recomienda el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina,


trazodona o neurolpticos atpicos para el tratamiento de agitacin, conductas
inapropiadas, compulsiones o esterotipias en pacientes con DLFT.

Demencia vascular
10.2.16. Qu tratamiento farmacolgico especco es ecaz
en la demencia vascular de grado leve, moderado y severo?
Se ha observado que los IACE pueden mejorar los sntomas cognitivos de la DV y demencia con lesiones vasculares cerebrales de leve a moderada, aunque no estn autorizados
por la FDA ni por la EMEA para esta indicacin.
Una RS288 de tratamiento de la DV con IACE mostr que donepezilo fue el tratamiento ms efectivo y mejor tolerado. La galantamina tambin fue efectiva pero peor
tolerada. La rivastigmina ha demostrado efecto benecioso en pacientes con demencia
y puntuaciones altas en la escala de Hachinski, as como mejora en algunas escalas en
pacientes con DV diagnosticada segn criterios NINDS-AIREN. La memantina no ha
mostrado ecacia en funciones cognitivas ni en funcin clnica global y es bien tolerada.

196

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Bajo el epgrafe de DV se incluyen diferentes patologas vasculares, con lesiones a


diferentes niveles y un curso evolutivo y respuesta teraputica diferente. Dos ECA con
donepezilo289,290 mostraron un mayor benecio en los pacientes con DV que presentaban
lesiones corticales o de mltiples territorios en comparacin a los que presentaban lesiones subcorticales.
Los estudios realizados son de corta duracin, incluyen una poblacin heterognea
(pacientes afectos de EA, DV o mixta), y no evalan los trastornos de conducta y calidad
de vida.140
Donepezilo
En dos ECA con donepezilo en DV de leve a moderada, de 6 meses
de duracin, en uno de ellos289 con 603 pacientes, los tratados con donepezilo mostraron mejora en la escala ADAS-Cog respecto a placebo (5 mg/da, 1,90 puntos; 10 mg/da, 2,33 puntos); en cuanto a
funcin global, se observ mejora en el CIBIC-plus para 5 mg/da
y en el CDR para 10 mg/da; tambin se observ benecio respecto
a placebo en AVD (diferencia media en ADFACS: 5 mg/da, 1,31
puntos; 10 mg/da, 1,31 puntos).289,290 En el otro ECA290 con 616 pacientes, donepezilo mostr mejora en ADAS-Cog (5 mg/da, 1,65
puntos; 10 mg/da, 2,09 puntos) y en el CIBIC-plus (mejora en 25%
del grupo placebo, 39% del grupo de 5 mg/da y 32% del grupo de
10 mg/da).

ECA,
1+

Un RS Cochrane en un estudio con donepezilo observ benecio


cognitivo pero efectos inconsistentes sobre medidas globales y en
AVD.291 El donepezilo mostr mejora en escalas cognitivas a las 12 y
24 semanas con 5-10 mg/da (ADAS-Cog, MMSE), en impresin clnica global (CDR-SB a las 24 semanas con 10 mg  5 mg  placebo,
CIBIC-plus slo con 5 mg/da) y en capacidad funcional (mejora en
IADL con la dosis de 10 mg/da, ADFACS con 5 y 10 mg/da), con
buena tolerancia.291,140,5
Otro ECA con 974 pacientes con DV mostr la ecacia del donepezilo en escalas cognitivas (V-ADAS-Cog), pero no en el resto de las
variables.292

ECA,
1+

En un estudio abierto, en pacientes tratados con donepezilo a dosis


de 5 y 10 mg/da, durante un perodo de hasta 156 semanas, la mejora
o estabilizacin de la DV fue heterognea sin alcanzar signicacin
estadstica.252

ECA,
1

En un ECA con 168 pacientes con CADASIL se observ un efecto


benecioso del donepezilo en variables secundarias (test del rastreo,
funciones ejecutivas), pero no sobre la variable principal (V-ADASCog).293

ECA,
1+

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

197

Rivastigmina
El nico ECA realizado con rivastigmina en la DV238 en el que participaron 710 pacientes, la rivastigmina fue ecaz para mejorar exclusivamente sntomas cognitivos (ADAS-Cog, VADAS, MMSE) a los
6 meses. Esta mejora slo se observ en pacientes mayores que supuestamente tenan ms posibilidad de tener una EA concomitante.

ECA,
1+

En un ECA de 208 pacientes con DV con lesiones subcorticales tratados con rivastigmina vs. cido acetilsaliclico se observ benecio
sobre cognicin segn MMSE y test del reloj; conducta evaluada con
la BEHAVE-AD y depresin.294

ECA,
1

Galantamina
Dos ECA en DV que incluyeron 592 pacientes con demencia y enfermedad vascular cerebral, en tratamiento con galantamina a dosis de
16-24 mg/da, a las 24 semanas, mostr benecio en cognicin (ADASCog DMP 2,29 puntos), en estado clnico global (CIBIC-plus: nmero
de pacientes sin cambios o peor OR = 1,97), en AVD (DAD DMP 4,1
puntos) y conducta (NPI DMP 2,06 puntos). Este efecto se mantuvo
a los 12 meses en un estudio de extensin abierto.295 Dicho benecio
no pudo demostrarse en el subanlisis de los pacientes que cumpliran
criterios NINDS-AIREN de DV. En el subgrupo de pacientes con DV
probable (188 pacientes), las puntuaciones del ADAS-Cog mejoraron
en 2,4 puntos vs. 0,4 puntos en el grupo placebo, y la proporcin de
puntuaciones mejoradas en el CIBIC-plus fue de 31% en el grupo de
galantamina y de 23% en el de placebo.296,297,295

ECA,
1+/1

En el otro estudio298 se incluyeron 786 pacientes. La galantamina fue


ecaz para la cognicin a las 26 semanas (mejora de 1,8 puntos en la
escala ADAS-Cog, 0,3 puntos en el grupo placebo), sin ninguna diferencia signicativa en el porcentaje de pacientes que respondieron
(ADAS-Cog y ADCS-ADL), tampoco en la puntuacin del CIBICplus ni en NPI. Se detect una pequea mejora en funcin ejecutiva
(2,4 puntos en la escala EXIT-25 en el grupo galantamina comparado
con 1,4 en el grupo placebo).

ECA,
1+

Otros dos ECA evaluaron el efecto de galantamina a dosis de 16-24


mg/da en pacientes con DV, o con EA asociada a enfermedad cerebrovascular. Uno de ellos con 396 pacientes en el grupo activo y 196 en
el grupo placebo299 y otro estudio con 740 pacientes, tratados durante
26 semanas,298 mostraron que galantamina fue ecaz para la cognicin
(ADAS-Cog) y estabiliz o mejor discretamente el CIBIC-plus.

ECA,
1+

198

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Segn un MA Cochrane300 la galantamina puede ser til en la DV,


aunque su benecio es reducido y se asocia a un elevado porcentaje
de efectos adversos y abandonos.

ECA,
1+

Memantina
En una RS Cochrane,256 los datos de dos estudios realizados en pacientes con DV de leve a moderada tratados con memantina a dosis
de 20 mg/da, durante 28 semanas, mostraron un pequeo efecto benecioso sobre la cognicin (1,85 puntos en ADAS-Cog) y en conducta (menos casos de agitacin que en el grupo placebo, 4,3% vs. 7,7%,
OR = 0,54). No se observ benecio en funcin global. En el primer
estudio301 con 321 pacientes, se logr una mejora signicativa en
ADAS-Cog a los 7 meses (0,4 puntos comparado con 1 punto en el
grupo placebo). La tasa de respuesta para CIBIC-plus, denida como
mejora o estabilidad, no fue diferente en ambos grupos. En el otro
estudio302 con 579 pacientes, tambin se observ mejora en ADASCog a los 7 meses (1,75 puntos), pero no en CGI-C ni en variables
de capacidad funcional (CGB, NOSGER). Un anlisis post hoc de
ambos estudios sugiere que la memantina pueda ser ms efectiva en
personas con DV con afectacin de pequeos vasos.303,279

ECA,
1+

Un MA de ECA concluye que los pacientes con DV de leve a moderada que recibieron memantina tuvieron menor deterioro cognitivo a
las 28 semanas, pero los efectos no fueron clnicamente relevantes.237

MA de ECA,
1++

Resumen de evidencia
1+

Donepezilo 5-10 mg/da ha mostrado mejora respecto a placebo en escalas


cognitivas, de impresin clnica global y en capacidad funcional a las 12 y 24
semanas en pacientes con DV.292,289,290

1+

En un estudio de pacientes con CADASIL, donepezilo no mostr benecio en


la puntuacin V-ADAS-Cog.292,293

1+

La rivastigmina mejor nicamente los sntomas cognitivos en un estudio con


pacientes con DV.238

1+

En pacientes con DV, galantamina ha mostrado mejora a los 6 meses respecto


a placebo en sntomas cognitivos (ADAS-Cog) y estabilidad o discreta mejora
en impresin clnica global.298,295,297,296

1+

La galantamina no ha demostrado benecio en AVD y conducta en pacientes


con DV.296,298

Segn opinin de los autores del ECA el benecio de los IACE en la DV podra deberse al componente de EA asociado.299,298,300

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

199

1+

La memantina ha mostrado mejora a los 6 meses respecto a placebo en pacientes con DV, nicamente en sntomas cognitivos (ADAS-Cog).301,256,279

1++

Los IACE y la memantina han mostrado ecacia sobre la funcin cognitiva en


la DV.237,289,290,292,301,302,256

Recomendaciones
A

Se recomienda el uso de IACE en la DV de leve a moderada.

Se recomiendan los IACE para mejorar los sntomas cognitivos de la DV de


leve a moderada.

Se recomienda donepezilo para mejorar la impresin clnica global y los dcits funcionales (AVD) en la DV.

Se recomienda el uso de galantamina para el tratamiento de los sntomas cognitivos, dcit funcional y SCPD en pacientes con DV de leve a moderada,
demencia mixta y/o EA con enfermedad vascular cerebral.

Puede utilizarse rivastigmina para mejorar cognicin en la DV.

Puede utilizarse memantina para tratar los sntomas cognitivos de la DV moderada y grave.

10.2.17. Cmo inuye el tratamiento farmacolgico especco


en la demencia vascular respecto a las manifestaciones cognitivas,
CONDUCTUALES FUNCIONALES YO CALIDAD DE VIDA
En los estudios de DV en tratamiento con IACE o memantina los resultados beneciosos son concluyentes en cuanto a su accin sobre las
manifestaciones cognitivas. El benecio en la cognicin en estos pacientes se ha evaluado mediante la escala ADAS-Cog y se ha observado un cambio de 2,17 puntos para donepezilo, 1,88 puntos para
memantina, 1,60 puntos para galantamina y 1,10 puntos para rivastigmina. El donepezilo a dosis de 5 mg/da no mostr benecio en las
AVD evaluadas mediante las escalas ADCS-ADL, DAD, ADFACS.
A dosis de 10 mg/da el benecio fue escaso.256,289,290,292,301,302

ECA,
1+

En ningn estudio se evalu la calidad de vida de los pacientes con


DV o la de sus cuidadores.

200

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia
1+

En la DV la mejora cognitiva evaluada con la escala ADAS-Cog fue de 2,17


puntos para donepezilo, 1,60 puntos para galantamina, 1,10 puntos para rivastigmina y 1,88 puntos para memantina.256,289,290,292,301,302

1+

En la DV, ni los IACE ni la memantina han mostrado mejora en los sntomas


conductuales.289,290,292,301,302,256

1+

El donepezilo mostr mejora o no cambio en la escala CIBIC-plus de impresin clnica a dosis de 5 mg/da, y mejora en AVD a dosis de 10 mg/da, en dos
de tres estudios disponibles.302,289,292

No hay evidencia en DV sobre la inuencia de IACE y/o memantina en la calidad de vida de los pacientes y/o sus cuidadores.

Recomendaciones
B

Los IACE pueden utilizarse en el tratamiento de los sntomas cognitivos de la


DV.

No se recomiendan los IACE y/o la memantina para el manejo de los sntomas


conductuales en la DV.

10.2.18. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones


del tratamiento farmacolgico especco en la demencia vascular?
Los efectos adversos y contraindicaciones de los IACE y/o de la memantina en la DV,
demencia mixta o EA asociada a enfermedad vascular cerebral son los mismos que se
han comentado en el tratamiento farmacolgico especco de la EA (pregunta 10.2.5).
Sin embargo, los pacientes con DV suelen tener ms factores de riesgo vascular y el tratamiento de dichos factores incrementa la posibilidad de interacciones farmacolgicas.
En los ECA en DV los pacientes tratados con IACE (donepezilo,
galantamina, rivastigmina) presentaron ms efectos adversos que en
el grupo placebo. En general fueron leves, cedieron al retirar el tratamiento, y raramente obligaron a discontinuarlo.300

ECA,
1++

En un ECA se observ el 21,8% de abandonos por aparicin de efectos adversos en los pacientes tratados con donepezilo a dosis de
10 mg/da vs el 11,1% de abandonos en el grupo placebo.289 En otro
ECA las retiradas por efectos adversos con donepezilo a dosis de 5
mg/da fue del 8,8%, y a dosis de 10 mg/da del 16,3% vs. 10,1% en el
grupo placebo.290

ECA,
1++

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

201

Las personas tratadas con donepezilo a dosis de 10 mg/da abandonaron en un 26,3% en comparacin con placebo (15,8%), en los tratados
con galantamina (24,4%) respecto a placebo (15,7%) y con rivastigmina (24,7%) en comparacin con placebo (13,9%). No hubo diferencias en el porcentaje de abandonos entre los tratados con donepezilo
5 mg/da y placebo ni entre los tratados con memantina y placebo.300
Los efectos adversos ms graves fueron los sncopes, la bradicardia y
la posibilidad de un ictus. Son raras y controvertidas las muertes atribuidas a donepezilo en pacientes con DV.42 Teniendo en cuenta que
los pacientes con DV suelen tener un riesgo cardiovascular elevado,
la posibilidad de que los IACE puedan provocar efectos potencialmente graves obliga a ser prudentes en su uso y a extremar la vigilancia en su manejo.

ECA,
1++

En los pacientes con DV de leve a moderada que recibieron 20 mg/


da de memantina durante 28 semanas, las tasas de abandonos y el
nmero de personas con eventos adversos de cualquier tipo, mareos o
confusin, fueron similares en los grupos de tratamiento y placebo.256

ECA,
1++

Resumen de evidencia
1++

Los efectos adversos de los IACE y la memantina en pacientes con DV son


similares a los observados en pacientes con EA.256

1++

El nmero de abandonos del tratamiento en los ECA para DV fue superior


con IACE (alrededor del 25%) que con placebo (alrededor del 15%) para
dosis de 10 mg/da.300

1++

En personas con DV tratadas con frmacos especcos no hubo diferencias en


el porcentaje de abandonos entre los tratados con donepezilo 5 mg/da y placebo ni entre los tratados con memantina y placebo.300

1++

En la DV tratada con IACE los efectos adversos graves (sncope, bradicardia,


ictus) son poco frecuentes.42

1++

Los pacientes con DV de leve a moderada tratados con 20 mg/da de memantina, durante 28 semanas, presentaron la misma tasa de abandonos y efectos
adversos que el grupo tratado con placebo.256

Recomendaciones

202

Teniendo en cuenta que los pacientes con DV suelen tener un riesgo cardiovascular elevado, se recomienda valorar individualmente el tratamiento con
IACE y extremar la vigilancia en su manejo.

Se recomienda seguir indicaciones de la cha tcnica del producto.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Otros tratamientos farmacolgicos


10.2.19. Existen otros tratamientos farmacolgicos ecaces para
el tratamiento de la funcin cognitiva y funcional de las personas
afectadas de algn tipo de demencia?
En este apartado se han incluido frmacos comercializados actualmente y de los que existen ECA de calidad sobre su ecacia en la EA u otro tipo de demencia y que no han sido
incluidos en otros apartados de esta gua. No se han incluido frmacos aprobados exclusivamente en contexto de ensayo clnico (actuales o pasados).
Tratamientos hormonales
La terapia con anlogos de la hormona adrenocorticotropa (ACTH)
y prednisona no se ha mostrado ecaz en el tratamiento de la EA.304

ECA,
1++

Dos GPC5,235 concluyen que no existe evidencia de la ecacia del tratamiento estrognico o terapia de sustitucin hormonal (TSH) para el tratamiento o prevencin de la
EA, e incluso algunos estudios sugieren un riesgo aumentado de deterioro cognitivo
asociado a su uso.
Una RS149 concluy que la evidencia disponible no apoyaba la ecacia
de la dehidroepiandrosterona en la mejora de la memoria u otros
aspectos cognitivos en sujetos ancianos sanos, si bien no existen estudios de calidad que evalen su ecacia en sujetos con demencia.

RS de ECA,
1++

Antiinamatorios no esteroideos (AINE)


Una RS149 concluy que exista evidencia sobre la falta de ecacia de
ibuprofeno, indometacina o dosis bajas de naproxeno en el tratamiento de la EA.

RS de ECA,
1++

Piracetam
Una RS149 evalu la ecacia del tratamiento con piracetam en la EA
y otros tipos de demencia, analizando 68 estudios. Slo tres presentaban un seguimiento superior a 3 meses y muchos eran de baja calidad
metodolgica. La conclusin de los revisores fue que los resultados
no apoyaban la utilizacin de piracetam en la demencia ni en el DCL,
pues el benecio en la impresin global de cambio era ligero y no se
conrmaba en medidas ms especcas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

RS de ECA,
1++

203

Propentolina
Una RS,149 que incluy cuatro ECA publicados hasta febrero de 2003,
concluy que la propentolina no mostraba benecio en el tratamiento
de la cognicin, la funcin global o las AVD de los pacientes con EA
o DV.

RS y MA
de ECA,
1++

Nimodipino
Una RS Cochrane305 que incluy estudios publicados hasta agosto de
2001 sobre la ecacia del nimodipino en el tratamiento de la EA o
DV concluy que puede resultar benecioso, a dosis de 90 mg/da, en
funcin cognitiva global a las 12 semanas. No pudo demostrarse su
benecio en funcionalidad por falta de datos.

RS de ECA,
1+

Un ECA posterior con DV306 tampoco mostr benecio alguno a las


52 semanas.

ECA,
1+

Selegilina
Un ECA que evalu la ecacia de la selegilina en la EA mostr cierta
ecacia a 3 meses, que no fue corroborada en ECA posteriores a los
6 meses o 2 aos.304 La GPC de la EFNS5 concluye que no existe evidencia suciente en la literatura para recomendar el uso de selegilina
en el tratamiento de la EA.

ECA,
1++

Idebenona
Un ECA que evalu la ecacia de la idebenona en la EA no mostr
ecacia relevante en retardar el deterioro cognitivo en el tratamiento
de la EA.152

ECA,
1++

Dihidroergotoxina mesilato
En una RS Cochrane307 que incluy 19 ECA publicados hasta noviembre de 2000, se concluy que si bien la dihidroergotoxina mesilato
mostraba un benecio evaluado con escalas de impresin global, debido a que la mayora de los estudios eran antiguos, con criterios de
diagnstico y evaluacin poco especcos, no se pudo concluir un efecto benecioso de la dihidroergotoxina mesilato sobre el tratamiento
de la demencia en general o sobre determinados subtipos (EA o DV)
en particular.

204

RS de ECA,
1++/1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Citicolina o citidindifosfocolina (CDP-choline)


Una RS Cochrane308 evalu 14 ECA publicados hasta 2004 sobre la
ecacia de la citicolina en el tratamiento de las alteraciones cognitivas
en pacientes con deterioro cognitivo vascular de diversos grados, si bien
algunos de ellos no fueron vlidos para el anlisis dado que incluyeron
un nmero bajo de sujetos y slo uno present un seguimiento menor
de 3 meses. Se objetiv cierto benecio de la citicolina en memoria,
conducta e impresin de cambio global, si bien dicha conclusin se vea
limitada por la corta duracin de los estudios, las diferentes dosicaciones y vas de administracin (5 administracin intravenosa, 5 intramuscular, 4 va oral), criterios de inclusin y metodologa.

RS de ECA,
1+

El nico ECA a 12 meses incluido en la RS Cochrane308 no objetiv


benecio de citicolina administrada por va oral en el tratamiento de la
DV, si bien el nmero de sujetos incluidos era pequeo. No se observaron efectos secundarios relevantes, pero se resalta que la tolerabilidad
y aplicabilidad de la va de administracin parenteral limita su uso ms
prolongado tanto en investigacin como en la prctica clnica.
No se han encontrado estudios de calidad que evalen la ecacia de la citicolina en el tratamiento de la EA u otras demencias degenerativas.

Resumen de evidencia
Tratamientos hormonales
1++

Los tratamientos hormonales, ACTH,304 prednisona,304 estrgenos149 y dehidroepiandrosterona no son ecaces en la EA y pueden tener efectos
perjudiciales.5,235,149,304
AINE

1++

Ibuprofeno, indometacina o dosis bajas de naproxeno no son ecaces en el


tratamiento de la EA.149
Piracetam

1++

El piracetam no ha demostrado ecacia en el tratamiento de la EA.149


Propentolina

1++

La propentolina no es ecaz en el tratamiento de la EA o la DV.149


Nimodipino

1+

El nimodipino no es efectivo en el tratamiento de la DV.305,306


Selegilina

1++

La selegilina no es ecaz en el tratamiento de la EA.304,5

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

205

Ibedenona
1++

La ibedenona no es ecaz en el tratamiento de la EA.152


Dihidroergotoxina mesilato

1++/
1+

La dihidroergotoxina mesilato no ha mostrado efecto sobre el tratamiento de


la demencia en general o sobre subtipos (EA o DV).307
Citicolina o CDP-choline

1+

La citicolina o CDP-choline no es ecaz por va oral en el tratamiento de la


DV.308

1+

La citicolina o CDP-choline administrada por va parenteral podra tener un


cierto efecto benecioso en el tratamiento del deterioro cognitivo vascular a
corto plazo.308

La administracin parenteral limita el uso en la prctica clnica de la citicolina


o CDP-choline en el tratamiento del deterioro cognitivo vascular.308

Recomendaciones
Tratamientos hormonales
A

No se recomiendan las terapias hormonales (ACTH, prednisona, estrgenos,


dehidroepiandrosterona) como tratamiento de la EA.
AINE

No se recomiendan el ibuprofeno, indometacina o dosis bajas de naproxeno


como tratamiento de la EA.
Piracetam

No se recomienda el piracetam como tratamiento de la EA.


Propentolina

No se recomienda la propentolina como tratamiento de la EA o la DV.


Nimodipino

No se recomienda el nimodipino como tratamiento de la DV.


Selegilina

No se recomienda la selegilina como tratamiento de la EA.


Ibedenona

No se recomienda la ibedenona como tratamiento de la EA.


Dihidroergotoxina mesilato

206

No se recomienda la dihidroergotoxina mesilato como tratamiento de EA o


de la DV.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Citicolina o CDP-choline
B

No se recomienda la citicolina o CDP-choline por va oral como tratamiento


de la DV.

No se recomienda la citicolina o CDP-choline por va parenteral como tratamiento del deterioro cognitivo vascular.

10.3. Tratamiento no farmacolgico de las demencias


Preguntas para responder:
Intervencin o estimulacin cognitiva
10.3.1. Qu es la intervencin o estimulacin cognitiva?
10.3.2. Qu tipos de intervencin cognitiva existen?
10.3.3. Son ecaces los programas de intervencin cognitiva en la demencia?
10.3.4. En pacientes con enfermedad de Alzheimer, son ecaces los programas
de intervencin cognitiva computarizada?
10.3.5. Los programas de intervencin cognitiva estn indicados en sujetos
analfabetos o en pacientes con limitaciones sensoriales severas?
10.3.6. Son recomendables las intervenciones cognitivas individuales?
Programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria
10.3.7. En qu consisten los programas de intervencin sobre las actividades
de la vida diaria en los pacientes con demencia?
10.3.8. Los programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria mejoran
la funcionalidad de las personas con demencia?
Programas de actividad fsica
10.3.9. Son ecaces los programas de actividad fsica para mejorar o estabilizar
las funciones cognitivas y capacidad funcional de los pacientes afectados
de demencia?
Otros tratamientos no farmacolgicos
10.3.10. Existen otros tratamientos no farmacolgicos que sean ecaces en las
manifestaciones cognitivas, funcionales, motoras y/o calidad de vida de las
demencias?
Seguridad de los tratamientos no farmacolgicos
10.3.11. Los tratamientos no farmacolgicos utilizados en la demencia pueden tener
efectos nocivos?

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

207

Intervencin o estimulacin cognitiva


10.3.1. Qu es la intervencin o estimulacin cognitiva?
No existe acuerdo en la literatura sobre la nomenclatura ms apropiada para designar aquellas
actividades que promueven la potenciacin, mantenimiento o recuperacin de las capacidades
cognitivas y/o favorecen la independencia para las AVD y la socializacin. Los trminos ms
utilizados son intervencin cognitiva,309 estimulacin cognitiva,6 terapia psicocognitiva o terapias psicosociales.25 En esta gua se utilizar el trmino intervencin cognitiva.

10.3.2. Qu tipos de intervencin cognitiva existen?


La GPC del NICE25 clasica las terapias psicocognitivas en estimulacin cognitiva, rehabilitacin cognitiva y entrenamiento cognitivo. Estimulacin cognitiva en este sentido
incluira aquellas terapias que implican exposicin y participacin en actividades y materiales que requieren algn tipo de procesamiento cognitivo general y que se realizan habitualmente en grupo con un contexto social. En contraposicin, el entrenamiento cognitivo
incluira aquellas terapias focalizadas en un nico dominio cognitivo y la rehabilitacin
cognitiva hara referencia a aquellas terapias especcamente diseadas para cubrir las
necesidades de un individuo concreto y por tanto se realizan de forma individual.
Otros autores310 clasican las intervenciones cognitivas en terapias compensatorias y
restauradoras. Estrategias compensatorias seran aquellas cuyo objetivo es ensear nuevas formas de llevar a cabo tareas cognitivas. Pueden utilizar estrategias internas, como
organizar la informacin categorizando o visualizando informacin para recordar, codicar a travs de canales sensoriales mltiples, preguntando y parafraseando durante el
aprendizaje, y enfocndose en una tarea nica o bien estrategias externas como seas del
entorno, cuadernos de memoria, calendarios o agendas. Tambin puede usar el entrenamiento de procedimientos para poder realizar comportamientos complejos mediados
por procesos cognitivos de alto orden. Las estrategias de restauracin buscan mejorar el
funcionamiento en dominios especcos con el objetivo de recuperar el funcionamiento en
estos dominios a nivel premrbido.
De forma ms concreta las principales tcnicas de intervencin cognitiva que se describen en la literatura son las tcnicas de orientacin a la realidad, reminiscencia, validacin, entrenamiento de la memoria u otras funciones cognitivas bsicas, estimulacin
sensorial y entrenamiento de las AVD (pregunta 10.3.9).6,311
Terapia de orientacin a la realidad: es una tcnica grupal que pretende mejorar los dcits cognitivos y de conducta del paciente utilizando todas las modalidades sensoriales
posibles para aportar informacin actualizada y veraz del paciente y su entorno.
Terapia de reminiscencia: se basa en que la revisin del propio pasado del paciente con
la ayuda de estmulos signicativos para ste promueve la coherencia y el ajuste del paciente con su entorno. Tiene como objetivo mejorar la memoria, favorecer la creatividad
y aumentar la resocializacin de los pacientes estimulando la conversacin, as como
tambin el incremento de la autoestima, satisfaccin personal, bienestar y la satisfaccin
por la vida.

208

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Terapia de validacin: pretende establecer una comunicacin con los pacientes con demencia por medio de la aceptacin de la realidad y las convicciones tal como son experimentadas por el paciente.
Entrenamiento cognitivo: consiste en la repeticin supervisada de un conjunto de actividades diseadas para ejercitar una funcin cognitiva especca, como la memoria, la atencin o la planicacin, y puede efectuarse en diferentes entornos y formatos (individual,
grupal, computarizada, etc.). El entrenamiento cognitivo se basa en la hiptesis de que la
repeticin de una actividad puede mejorar o mantener la capacidad funcional en el rea
que se entrena, ms all de la sesin de entrenamiento.
Estimulacin sensorial: pretende ofrecer estmulos sensoriales, bien de una modalidad
sensorial determinada (musicoterapia, aromaterapia, masajes, etc.), bien de forma multisensorial (snoezelen), al paciente con demencia para favorecer su actividad cognitiva.

10.3.3. Son ecaces los programas de intervencin cognitiva


en la demencia?
En la revisin de la bibliografa se aprecia una serie de limitaciones que dicultan la respuesta de la pregunta formulada. Entre ellas destacan el reducido nmero de estudios
de alta calidad metodolgica, el uso de distinta terminologa y de programas que incluyen diferentes intervenciones cognitivas combinadas (por lo que no es posible evaluar
cada una de ellas por separado), diferentes instrumentos de medida y la posibilidad de
existencia de un sesgo de publicacin hacia los estudios que demuestran ecacia.
Un MA de ECA310 que evalu 19 estudios controlados realizados hasta
diciembre de 2004, de los que slo cinco fueron considerados de calidad, sobre diferentes intervenciones cognitivas en pacientes con EA
o demencia en general en fases leve o moderada, concluy que las intervenciones cognitivas pueden mejorar la cognicin y funcionalidad
de los pacientes con EA o demencia en fases leve o moderada, si bien
la magnitud del efecto es muy variable entre los diferentes aspectos
evaluados y los diferentes estudios.

MA de ECA,
1+

El mayor benecio se detect en la capacidad ejecutiva, en el aprendizaje verbal y visual y en las AVD. Este MA encontr diferencias
en los resultados de diferentes intervenciones cognitivas. Cuatro de
las cinco intervenciones que resultaron ms beneciosas emplearon
tcnicas de estimulacin cognitiva general, lo que, segn los autores,
apoya la idea de que mantener niveles altos de actividad mental puede
tener un efecto benecioso. Las tcnicas restauradoras presentaban
un mayor efecto, aunque no signicativo, que las terapias compensatorias, pero esta diferencia no se apreciaba cuando se restringa a los
cinco estudios de mayor rigor metodolgico.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

209

Este MA destaca que las magnitudes de los efectos de la intervencin


eran mayores en aquellos estudios que utilizaban los sujetos en la lista
de espera respecto a los que utilizaban una intervencin placebo (estudios de mayor calidad), y sugiere que parte del efecto de la intervencin puede estar mediada por la atencin recibida y la interaccin
social programada ms que por la intervencin cognitiva propiamente. Los estudios que facilitaron datos de seguimiento tras la interrupcin de la terapia mostraron un efecto positivo hasta 4,5 meses.
La GPC del NICE25 incluy en su revisin del tema (hasta el ao 2006)
19 ECA, de los cuales la intervencin cognitiva era la orientacin a
la realidad en seis, terapia de reminiscencia en seis, entrenamiento
de memoria en seis, rehabilitacin cognitiva en uno y terapia multisensorial en 1 estudio. Todos ellos fueron realizados en pacientes con
demencia, fundamentalmente EA en fases leve o moderada. Slo el
estudio de terapia multisensorial incluy pacientes en fase severa.

RS de ECA,
1+/1

Cuatro de los ECA incluidos comparaban especcamente el efecto de


la terapia estable con IACE (donepezilo o rivastigmina) combinada con
estimulacin cognitiva frente a tratamiento con IACE aisladamente,25
de los cuales tres mostraron mejoras o estabilizacin cognitiva en los
sujetos que recibieron tratamiento combinado frente a aquellos que
slo recibieron el frmaco, mientras que el nico estudio que no apreci diferencias fue, por otra parte, el nico que utiliz una actividad
cognitiva como control. Los autores concluyeron que exista evidencia
razonable para apoyar el uso de programas de intervencin cognitiva
en personas con demencia leve a moderada, fundamentalmente EA,
por indicios de mejoras en la calidad de vida que acompaaban las mejoras modestas en la funcin cognitiva. Concluyen tambin que el entrenamiento cognitivo no se ha visto asociado con benecios ms all
de las tareas entrenadas y que hay insuciente evidencia para evaluar
los efectos de la terapia de reminiscencia y de la rehabilitacin cognitiva en relacin a la funcin cognitiva en pacientes con demencia.
La GPC de la Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and
Treatment of Dementia (CCCDTD) de 2007,152 tras revisar tres ECA,
concluye que hay insuciente evidencia para realizar una recomendacin (grado C) sobre entrenamiento cognitivo o rehabilitacin cognitiva en relacin al rendimiento cognitivo o funcional en personas con
demencia de leve a moderada.

ECA,
1+

Un ECA realizado en Espaa312 objetiv una estabilizacin cognitiva a


los 6 meses de pacientes con EA en fase leve o moderada en tratamiento estable con IACE tras la realizacin de un programa combinado de
actividades que inclua estimulacin cognitiva, ejercicio fsico y actividades sociales frente a controles que slo reciban apoyo psicosocial.

ECA,
1+

210

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La CCCDTD 2007,152 basndose en un ECA, considera que no haba


evidencia suficiente para recomendar la realizacin de intervenciones
cognitivas en la DV. Un ECA posterior313 no demostr eficacia de la
estimulacin cognitiva en la DV. En estos dos estudios se aplicaron intervenciones cognitivas similares a las realizadas en sujetos con EA.

ECA,
1+

Varios estudios de baja calidad metodolgica (caso o serie de casos


clnicos debido a la baja frecuencia de la enfermedad) sugieren que
el entrenamiento cognitivo puede ser eficaz en el reaprendizaje de
palabras en la demencia semntica, si bien no evaluaron la posible
relevancia de estas mejoras en la nominacin para la vida diaria de
los pacientes.314

Estudio
descriptivo,
3

No hay ECA sobre la eficacia de intervenciones cognitivas en otras demencias no nombradas en este apartado.

Resumen de evidencia

1+

Los programas de intervencin cognitiva son eficaces en la EA leve o moderada para mantener su funcin cognitiva, funcionalidad y calidad de vida, si bien
la magnitud del efecto atribuible a la propia intervencin cognitiva no est bien
establecida.310

1+

No existe evidencia directa sobre si una intervencin cognitiva es ms eficaz


que otra en pacientes con EA leve o moderada, si bien intervenciones que
requieren un tipo de procesamiento general parecen tener un mayor beneficio
global que aquellas en las que se realiza un entrenamiento cognitivo de funciones concretas.152

1+

No existe evidencia sobre la eficacia de programas de estimulacin cognitiva


en pacientes con DV.152,313

Recomendaciones

La participacin en programas de intervencin cognitiva es recomendable en


pacientes con EA leve o moderada para mantener su funcin cognitiva, su
funcionalidad y calidad de vida, si bien la magnitud del efecto atribuible a la
propia intervencin cognitiva no est bien establecida.

Actualmente no hay evidencia de eficacia de la estimulacin cognitiva en sujetos con DV para recomendar su uso en este subtipo de demencia.

No es posible en el momento actual recomendar un tipo de intervencin cognitiva concreta basndose en grado de eficacia en pacientes con EA leve o moderada, si bien intervenciones que requieren un tipo de procesamiento general
parecen tener un mayor beneficio global que aquellas en las que se realiza un
entrenamiento cognitivo de funciones concretas.

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

211

10.3.4. En pacientes con enfermedad de Alzheimer, son


ecaces los programas de intervencin cognitiva computarizada?
En la literatura varios estudios utilizan el soporte informtico como parte de un programa ms amplio de estimulacin cognitiva, pero slo se han detectado tres ECA que
evaluaron la utilidad de la estimulacin cognitiva computarizada de forma aislada.25
Uno de ellos315 no demostr benecio de un programa de entrenamiento de memoria frente a un programa de soporte social.

ECA,
1

Otro de estos ECA316 observ una discreta mejora en funciones cognitivas globales al comparar el efecto durante 24 semanas de un programa multimedia asociado a un programa de intervencin cognitiva
global e IACE frente al programa de estimulacin con IACE o el
IACE slo en EA inicial.

ECA,
1

Un tercer ECA no mostr benecios signicativos al comparar un


programa de intervencin computarizada intensivo frente a actividad
computarizada pasiva en sujetos con deterioro cognitivo leve.317

ECA,
1

Resumen de evidencia
1

Existe evidencia contradictoria sobre el benecio de programas de intervencin


cognitiva computarizada en la EA inicial o el deterioro cognitivo leve.315,316,317

Recomendacin
C

No se puede recomendar en el momento actual el uso de programas de intervencin cognitiva computarizada en la EA inicial o el deterioro cognitivo leve.

10.3.5. Los programas de intervencin cognitiva estn indicados


en sujetos analfabetos o en pacientes con limitaciones sensoriales
severas?
La mayora de los estudios excluyen a aquellos sujetos con dcits sensoriales en las modalidades de presentacin de los estmulos o aquellos para los que no son vlidos los instrumentos de medida del resultado de la intervencin. Sin embargo, no se ha encontrado
evidencia en la literatura para responder a esta pregunta.

212

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10.3.6. Son recomendables las intervenciones cognitivas


individuales?
Un MA de ECA310 que evalu 19 estudios controlados sobre intervenciones cognitivas en EA realizados hasta diciembre de 2004 mostr que
los estudios que evaluaban intervenciones individualizadas (ocho estudios) presentaban un efecto positivo respecto a intervencin control,
con una magnitud de efecto pequeo, si bien sta era mayor cuando
la condicin control era la lista de espera que cuando era una actividad programada. Las intervenciones individuales tambin presentaban
una mayor magnitud de efecto positivo, aunque no signicativa, que
los estudios sobre intervenciones grupales (10 estudios), si bien esta
diferencia desapareca al analizar los cinco estudios de mayor calidad
metodolgica. Este MA concluye que no se puede establecer si el posible mayor efecto de la terapia individual se debe a una mayor atencin
individual o a un diseo de la terapia ms apropiada para el individuo.
Los autores apuntan que independientemente de cul sea el motivo,
este hallazgo proporciona evidencia del potencial efecto teraputico de
la atencin individualizada al enfermo administrada por parte de sus
familiares sobre la cognicin y funcionalidad de los pacientes.

MA de ECA,
1++/1+

Resumen de evidencia
1++/
1+

Las intervenciones cognitivas individuales son ecaces para estabilizar la funcin cognitiva y funcionalidad de los sujetos con EA.

No existe evidencia suciente para establecer si las intervenciones individuales


son ms ecaces que las intervenciones en grupo o viceversa.

Recomendaciones
B

Las intervenciones cognitivas individuales son recomendables para estabilizar


la funcin cognitiva y funcionalidad de los sujetos con EA.

No es posible recomendar el uso de intervenciones individuales frente a las


intervenciones en grupo o viceversa.

Programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria


10.3.7. En qu consisten los programas de intervencin sobre las
actividades de la vida diaria en los pacientes con demencia?
Las actividades de la vida diaria (AVD) comprenden el conjunto de acciones que una persona ejecuta todos los das o con frecuencia casi cotidiana para vivir de forma autnoma e
integrada en su medio ambiente y cumplir su papel social.318,319

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

213

La sistematizacin ms habitual de las AVD320 las clasica en actividades bsicas


(ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD).318,319 Las AVD poseen una estructura jerrquica, y aumenta su complejidad conforme se va ascendiendo de nivel y, en
la mayora de los casos, el poder realizar las actividades de un nivel, supone poder realizar
las de los niveles inferiores. De esta manera, las ABVD resultan imprescindibles para
sobrevivir, las AIVD son necesarias para vivir de manera independiente y las AAVD son
necesarias para una vida socialmente satisfactoria.321
Los programas de intervencin sobre las AVD son actuaciones que tienen por objetivo maximizar la autonoma de los pacientes en su vida cotidiana. Estos programas se
basan en la armacin de que la dependencia funcional es un fenmeno multicausal, y no
se pueden atribuir nicamente a los condicionantes orgnicos de la enfermedad, sino que
deben tenerse en cuenta tambin los factores psicolgicos y contextuales (ambiente fsico
y social), los cuales pueden contribuir a mantenerla y aumentarla.
El exceso de discapacidad se reere al deterioro provocado por el desuso de capacidades preservadas que no son consecuencia directa de un estado de fragilidad fsica o enfermedad y que son de carcter reversible. As pues, el exceso de discapacidad signica atribuir a
la enfermedad los comportamientos de dependencia cuando de hecho se derivan tambin
de otra fuente ms benigna que s es reversible.322 Adems, debe tenerse en cuenta que
un exceso de cuidados tambin fomenta el exceso de discapacidad: proporcionando ayuda
innecesaria se eliminan oportunidades para estimular, ejercitar y practicar habilidades de
autocuidado.323 Con base en todo ello, los programas de intervencin sobre las AVD consisten en dotar a los cuidadores de las estrategias adecuadas para maximizar las conductas de
independencia funcional de las personas con demencia. Estas estrategias son:
La tcnica de asistencia graduada:324 abarca todo un espectro de asistencia a la persona
afectada de demencia, que consiste a proporcionar la mnima ayuda que la persona necesite en cada momento de su evolucin, para as poder desarrollar sus actividades de la vida
diaria. Este espectro de actuaciones contempla la siguiente gradacin, que va de mnima
asistencia a mxima: a) guas verbales; b) demostracin de la actividad; c) gua fsica; d)
asistencia fsica parcial; e) asistencia fsica completa.
Sesiones de reentrenamiento de la funcionalidad: intervencin individual en que se jan
unas conductas objetivo y se pide a la persona que las practique diferentes veces al da
aplicando refuerzo positivo y utilizndose las tcnicas de prctica intensiva, repeticin y
asistencia graduada.
Utilizacin de estrategias compensatorias: utilizadas para adaptar las actividades de la
vida diaria a las discapacidades de los pacientes (utilizacin de agendas, alarmas, bloc de
notas, etc.).
Modicaciones ambientales: cambios que se realizan en el ambiente fsico para minimizar
su discapacidad.
Formacin al cuidador: para aumentar su percepcin de competencia y de control sobre
las situaciones.

214

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En los programas de intervencin en las AVD destaca el papel de los terapeutas ocupacionales, tanto en la evaluacin de necesidades como en el diseo del programa de
intervencin.

10.3.8. Los programas de intervencin sobre las actividades de la


vida diaria mejoran la funcionalidad de las personas con demencia?
Existen escasos estudios que analicen los efectos de programas de intervencin de las AVD. Se han identicado dos ECA que utilizan diferentes poblaciones de sujetos: personas con demencia que viven en
casa con un cuidador325 frente a personas con demencia que viven en
residencias geritricas.326 En ambos estudios se utilizaron diferentes
tipos de intervenciones: entrenamiento en grupo en las AVD durante
20 semanas,326 e intervencin individual que consista en ensear estrategias compensatorias y modicaciones ambientales, y formacin
del cuidador durante 5 semanas.325

ECA,
1+

Ambos estudios demostraron una mejora en la funcionalidad de los sujetos, que se mantena en el estudio de Graff325 tras la suspensin de la
intervencin, y sealaron que es posible mejorar la funcionalidad si se
acta directamente sobre las AVD y es consistente con la teora del exceso de discapacidad. Tambin ambos estudios destacan la importancia de
la formacin de los cuidadores (formales o informales) en la adquisicin
de estrategias adecuadas para maximizar las conductas de independencia
funcional y reducir la percepcin de sobrecarga emocional.

Resumen de evidencia

1+

La realizacin de programas de intervencin sobre las actividades de la vida


diaria es ecaz para mejorar la funcionalidad de los pacientes con demencia y
disminuir la sobrecarga del cuidador a medio plazo, tanto en sujetos institucionalizados como en sujetos que residan en el domicilio familiar.325,326

Recomendacin

Se recomienda la realizacin de programas de intervencin sobre las actividades de la vida diaria para mejorar la funcionalidad de los pacientes con demencia y disminuir la sobrecarga del cuidador a medio plazo, tanto en sujetos
institucionalizados como residentes en su domicilio familiar.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

215

Programas de actividad fsica


10.3.9. Son eficaces los programas de actividad fsica para mejorar
o estabilizar las funciones cognitivas y capacidad funcional de los
pacientes afectos de demencia?
Una RS que incluye seis estudios de diferentes diseos publicados
entre los aos 1974 y 2005327 concluye que los programas de actividad
fsica pueden tener un efecto beneficioso en la actividad funcional de
los sujetos con demencia institucionalizados, pero slo cuando se realiza un programa de actividad fsica a largo plazo.

RS de
diferentes
diseos,
1+/2+

Un ECA posterior328 analiz los efectos de un programa de actividad


fsica de una hora de duracin dos veces por semana durante 1 ao
en pacientes con demencia institucionalizados, y encontr un menor
declive en la funcionalidad de los pacientes tratados.

ECA,
1+

No existen ECA sobre el efecto de la actividad fsica en las funciones cognitivas o en la


funcionalidad de sujetos residentes en domicilio.
Resumen de evidencia
1+/2+

Los programas de actividad fsica a largo plazo son eficaces para mantener la
funcionalidad de los pacientes con demencia institucionalizados.327,328

Recomendacin
B

Se recomienda la realizacin de programas de actividad fsica a largo plazo para


mantener la funcionalidad de los pacientes con demencia institucionalizados.

Otros tratamientos no farmacolgicos


10.3.10. Existen otros tratamientos no farmacolgicos que sean
eficaces en las manifestaciones cognitivas, funcionales, motoras
y/o calidad de vida de las demencias?
Toques o masajes teraputicos
En una RS Cochrane329 sobre el uso de masajes o toques teraputicos
en pacientes con demencia que identific 34 referencias en las bsquedas iniciales, de las que slo siete eran ECA y slo dos satisfacan
los requisitos del conjunto de criterios metodolgicos mnimos, no se
encontraron datos de eficacia de esta intervencin en la cognicin o
funcionalidad de pacientes con demencia, si bien en la mayora de
estos estudios el objetivo principal era el estudio de los trastornos
conductuales.

216

RS de ECA,
1

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea


Otra RS330 sobre el uso de la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea en EA y DV en fase leve incluy ocho ECA, si bien slo se dispona de datos completos en tres. Las conclusiones de la revisin fueron
que la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea podra tener un
efecto benecioso en memoria, reconocimiento de caras o motivacin
de forma inmediata a la aplicacin de la terapia, pero no tena efectos
sobre otras funciones cognitivas y que su efecto no se mantena en
el tiempo, aunque el nmero reducido de sujetos incluidos en cada
estudio y la no disponibilidad de todos los datos de todos los estudios
dicultaban la extraccin de conclusiones.

RS de ECA,
1

Musicoterapia
Otra RS sobre el uso de musicoterapia en demencia331 realizada hasta
enero de 2006 incluy cinco ECA y concluy que la calidad metodolgica y los resultados mostrados eran pobres, lo que no permita extraer
conclusiones. Slo uno de los ECA evaluaba la funcin cognitiva de
los pacientes incluidos, y comparaba una sesin de musicoterapia con
una sesin de conversacin. Los autores de este ECA reeren una
mejora en la uencia verbal y en el contenido del discurso, sin mejora en el MMSE o en otras pruebas del lenguaje. Los autores de la RS
sealan defectos en la metodologa y en la presentacin de resultados
que hacen dudar sobre la validez de los resultados.

RS de ECA,
1

Estimulacin multisensorial
Una RS332 sobre el efecto de la estimulacin multisensorial (snoezelen)
en sujetos con demencia que seleccion seis estudios randomizados o
casi randomizados controlados de 23 publicados hasta junio de 2006,
concluy que no existan evidencias de ecacia de la estimulacin multisensorial para el tratamiento de la demencia, incluidos datos cognitivos y funcionales, si bien no se pudo realizar un MA por el nmero
limitado del estudio y la heterogeneidad de los mtodos utilizados.

RS de ECA/
casi
randomizados,
1+

Modicacin de la conducta, higiene programada y miccin inducida


En la GPC de la AAN304 sobre el manejo de la demencia se revisaron
dos ECA que demostraron que la modicacin de la conducta, la higiene programada y la miccin inducida podan reducir la incontinencia urinaria, por lo que se recomendaron estas prcticas.

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PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

ECA,
1+

217

Resumen de evidencia

1/1+

El uso de masajes o toques teraputicos,329 la estimulacin nerviosa elctrica


transcutnea,330 la musicoterapia331 o la terapia multisensorial332 no se han demostrado ecaces en el tratamiento de las manifestaciones cognitivas o funcionales en pacientes con demencia o especcamente con EA.

1+

La modicacin de la conducta, la higiene programada y la miccin inducida


son ecaces para reducir la incontinencia urinaria.304

Recomendaciones

En el momento actual no se puede recomendar el uso de masajes o toques teraputicos, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, musicoterapia o terapia
multisensorial en el tratamiento de las manifestaciones cognitivas o funcionales en pacientes con demencia, especcamente con EA.

La modicacin de la conducta, la higiene programada y la miccin inducida son


recomendables para disminuir la incontinencia urinaria en sujetos con demencia.

Seguridad de los tratamientos no farmacolgicos


10.3.11. Los tratamientos no farmacolgicos utilizados
en la demencia pueden tener efectos nocivos?
En revisiones narrativas309 se han descrito consecuencias emocionales
adversas a corto plazo de intervenciones cognitivas. Especialmente
se han descrito reacciones de ira contra el cuidador, frustracin y depresin con terapias de orientacin a la realidad y reacciones de frustracin para el paciente y el cuidador con terapias de entrenamiento
cognitivo, si bien no aparecen habitualmente reejadas en estudios
clnicos o MA sobre la ecacia de estas terapias.

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia
4

Las intervenciones cognitivas pueden tener reacciones emocionales adversas


cuando no se ajustan a las posibilidades y contexto del enfermo.309

Recomendacin

218

Los programas de intervencin cognitiva, especialmente aquellos basados en


terapias de orientacin a la realidad y entrenamiento cognitivo, han de ajustarse a las capacidades cognitivas y a la tolerancia emocional que presente cada
paciente para evitar consecuencias emocionales adversas.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10.4. Tratamiento de los sntomas conductuales


y psicolgicos de la demencia
Preguntas para responder:
10.4.1. Qu entendemos por sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia?
10.4.2. Por qu son importantes los SCPD en la demencia?
10.4.3. Cmo se puede cuanticar la intensidad y frecuencia de los SCPD?
10.4.4. En qu momento de la evolucin de la demencia aparecen los SCPD?
10.4.5. Existen SCPD que sean caractersticos de algunos tipos de demencia?
10.4.6. Cules son las medidas no farmacolgicas indicadas en cada SCPD?
10.4.7. Cules son las recomendaciones generales sobre el tratamiento farmacolgico
de los SCPD?
10.4.8. Cul es el tratamiento farmacolgico ptimo para cada SCPD?
10.4.9. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones de los frmacos utilizados
en el control de los SCPD?
10.4.10. Cul es la ecacia al combinar el tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico para tratar los sntomas conductuales y psicolgicos en la
demencia leve, moderada y grave?
10.4.11. Cules son las recomendaciones ms ecaces para evitar los SCPD en un
paciente afecto de demencia?
10.4.12. Cmo deben tratarse los SCPD de difcil control ambulatorio?
10.4.13. Cules son las actitudes que debe reunir el cuidador para abordar al paciente
con SCPD?

10.4.1. Qu entendemos por sntomas conductuales y psicolgicos


en la demencia?
En 1996, la IPA (International Psychogeriatric Association) propuso emplear la expresin
Sntomas Psicolgicos y Conductuales de las Demencias para denir una serie de sntomas
relacionados con la alteracin de la percepcin, el contenido del pensamiento, el nimo y
la conducta que pueden presentarse en las personas afectadas de demencia, y que constituyen parte de la expresin de la enfermedad.333,5
En algunas GPC y manuales los denominan sntomas neuropsiquitricos o trastornos
neuropsiquitricos y conductuales. En esta gua, nos referiremos a ellos denominndolos,
como en la mayora de GPC recomendadas, sntomas conductuales y psicolgicos de la
demencia (SCPD).
Los SCPD son sntomas complejos, de etiologa multifactorial (factores genticos,
neuroqumicos, neuropatolgicos y biopsicosociales) inuenciados por la personalidad
previa y la interaccin con el medio ambiente.334,333,335 Se debe considerar la existencia
de otras causas que pueden generar la aparicin de sntomas conductuales, como son: la
presencia de dolor, descompensacin de una cardiopata, deshidratacin, infecciones, el
efecto de algunos frmacos o un ambiente inadecuado.5

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

219

Es muy frecuente la presencia de SCPD en la EA, DLFT, DLB, PDD y DV. Existe
una alta variabilidad en su forma de presentacin y fase de la demencia en la que aparecen. Conocer los factores desencadenantes permite dirigir, implementar y desarrollar
mejor las intervenciones.5,25
Las personas con demencia pueden presentar tres tipos principales de SCPD:
s 4RASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO DEPRESIN ANSIEDAD Y APATA 
s !GITACIN AGRESIVIDAD IRRITABILIDAD INQUIETUD GRITOS Y DEAMBULAR ERRTICO 
s 3NTOMAS PSICTICOS ALUCINACIONES VISUALES AUDITIVAS Y DELIRIOS 
En el estudio realizado por el European Alzheimer Disease Consortium,336 cuyo
objetivo fue identicar posibles sndromes neuropsiquitricos en una amplia muestra de
pacientes con EA, se incluyeron 2.354 pacientes de 12 centros europeos que fueron evaluados mediante la escala NPI. Se observ una agrupacin de los 12 sntomas del NPI en
cuatro factores que explicaron el 51,8% del total de la varianza:
s %L PRIMER FACTOR hHIPERACTIVIDADv   DEL TOTAL DE LA VARIANZA INCLUY ELEVACIN
en las puntuaciones sobre la agitacin, desinhibicin, irritabilidad y conducta motora
aberrante.
s %L SEGUNDO FACTOR hPSICOSISv   DEL TOTAL DE LA VARIANZA INCLUY DELIRIOS ALUCInaciones y comportamiento disruptivo durante la noche.
s %L TERCER FACTOR hAFECTIVOv   DE LA VARIANZA TOTAL CON UNA ELEVACIN DE LA PUNtuacin en los tems depresin y ansiedad.
s %L CUARTO FACTOR hAPATAv   DEL TOTAL DE LA VARIANZA CON UNA ELEVACIN DE LA PUNtuacin en los tems apata y cambios en la ingesta.
El ms comn de los sndromes fue el de apata (65%), seguido del de hiperactividad
(64%), el afectivo (59%) y nalmente el de psicosis (38%). La combinacin del sndrome
hiperactividad y psicosis se produjo en el 28%; la conuencia de hiperactividad y afectivo,
en el 38%; la hiperactividad y la apata, en un 42%; psicosis y afectivo, en el 24%; psicosis
y apata, en el 25%, y el afectivo y aptico, en un 37% de los pacientes.

Apata
Es el sndrome ms frecuente entre los SCPD.336,25,337,335 Entendemos por apata la ausencia o prdida del sentimiento, emociones o inters por el entorno. Esta falta de actividad
puede estar ocasionada por la convergencia de diversos factores: a) cognitivo: dcit cognitivo y sentimiento de fatiga ante el esfuerzo que supone la actividad mental, b) volitivo:
falta de voluntad para iniciar una actividad, c) motor: acinesia o tendencia al enlentecimiento psicomotor, d) emocional: anhedonia y pobreza emocional.
Puede aparecer en fases tempranas de la enfermedad y habitualmente empeora segn
evoluciona la EA y puede inducir un mayor deterioro en el enfermo que la padece.338,336
Suele generar gran impacto en el paciente y su entorno, posiblemente en relacin con la
prdida del autocuidado y la desaparicin de la transmisin emocional con su cuidador, y
aumenta el riesgo de claudicacin familiar y de institucionalizacin. La apata se relaciona con la afectacin del crtex prefrontal medial, cingular anterior y corteza prefrontal
dorsolateral.

220

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Estado de nimo depresivo


Se caracteriza por tristeza, disminucin de reactividad hacia los estmulos externos, disminucin del contacto interpersonal, alteraciones del sueo, sentimientos de inutilidad,
ideas delirantes, enlentecimiento psicomotor, disminucin de la mmica, escasa iniciativa al dilogo, respuestas monosilbicas y actitud poco colaboradora. La irritabilidad
es tambin frecuente, y puede llegar a la agitacin psicomotriz y explosiones de llanto.
Suele haber abandono de sus autocuidados, prdida del apetito, tendencia al rechazo de
la ingesta, as como conductas de evitacin, sobre todo del contacto social. Los pacientes
con demencia y sntomas depresivos son ms susceptibles de presentar ms alteraciones
conductuales, agitacin y alteraciones de la sensopercepcin que los que no presentan
depresin.339,25,338,340

Ansiedad
La ansiedad es ms frecuente en las fases iniciales de la EA que en la poblacin geritrica
sin demencia. Su rango de aparicin vara entre el 0 y el 50% con una frecuencia media del
32%.269 La ansiedad puede generarse ante la constatacin del dcit por parte del paciente
y cuando se enfrenta a situaciones desconocidas.341

Agresividad
Existen varios grados de agresividad que van desde la irritabilidad, agresividad verbal y/o
gestual, hasta la agitacin psicomotriz con agresividad. Con frecuencia es el resultado de
la presencia de ideas delirantes de tipo paranoide, estados alucinatorios amenazantes y
cuadros depresivo-ansiosos.

Ideacin delirante
Es aquella cuyo contenido es percibido por parte del enfermo como real apartndose de
la realidad objetiva, con un rasgo de persistencia y no inuenciabilidad, pese al intento
externo de confrontacin con la realidad. Los delirios se desarrollan entre un 10 y un 73%
de los pacientes afectos de demencia. En la EA es del 19,4%.336,337
En las demencias y en la EA las ideas delirantes ms habituales son:342,339
s Delirio paranoide: es el ms frecuente. El paciente cree que se conspira contra l, se
le roba, es engaado, espiado, perseguido, envenenado, drogado, acosado u obstruido
en la consecucin de sus objetivos. Dentro de ste incluimos el delirio de abandono,
en el que el paciente piensa que su cuidador quiere desprenderse de l.
s Delirio autorreferencial: es una interpretacin delirante de una sensacin que le llega
de su entorno inmediato. Sensaciones que normalmente pasaran desapercibidas, o
que originaran una sensacin neutra, adquieren un signicado nuevo y repercuten en
su persona. La intensidad puede variar desde la sensacin de que algo de lo que acontece a su alrededor tiene una vaga relacin con l, hasta interpretar determinadas seales de forma claramente delirante, como que en la televisin han hecho referencia
a su persona o que alguien est urdiendo un plan contra l.
s Delirio celotpico (sndrome de Otelo o paranoia conyugal): conviccin delirante e
injusticada de la indelidad del cnyuge. Ms frecuente en demencias asociadas a
enolismo.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

221

s Delirio somtico: conviccin delirante de padecer alguna enfermedad. En otras ocasiones, el paciente llega a creer que ciertas partes de su cuerpo no funcionan adecuadamente (delirio nihilista o sndrome de Cotard).

Alucinaciones
Son percepciones sin objeto. Pueden implicar cualquier va sensorial, pero en demencias
suele ser la visual la ms frecuente. Generalmente las alucinaciones son amenazantes, terrorcas y pueden provocar ansiedad, miedo, angustia, huida o agresin.

Alteraciones de la identicacin
Son un tipo de ilusin asociada a un delirio secundario. En la EA, podemos observar:
s Errores de la propia identicacin: el paciente no se reconoce en el espejo, lo que genera
habitualmente una sensacin de intrusin, incomodidad, miedo e incluso agresividad.
s Autorreferencialidad: el enfermo cree que los personajes de la televisin estn efectivamente en casa o que lo que hablan tiene una relacin directa consigo mismo.
s Sndrome de Capgras o del sosias: el enfermo cree que una persona, habitualmente
su pareja, ha sido sustituida por un impostor, lo que promueve miedos, rechazos, actitudes paranoides, agresividad, agitacin, etc.
s Paramnesia reduplicativa: es la creencia de que un lugar determinado ha sido duplicado y existe en dos o ms lugares a la vez. Es poco habitual en EA; es ms frecuente
en la demencia vascular y se asocia a lesiones simultneas en el hemisferio derecho y
el lbulo frontal.

10.4.2. Por qu son importantes los SCPD en la demencia?


Los SCPD son importantes por:
s &RECUENCIA DE APARICIN  DE LOS PACIENTES PRESENTABA AL MENOS UN 3#0$ AL SER
evaluados mediante la escala NPI.334,335
s ,A PRESENCIA DE ESTOS SNTOMAS PUEDE FACILITAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS DIStintos tipos de demencia; en algunas demencias constituye parte de los criterios diagnsticos (alucinaciones visuales en demencia con cuerpos de Lewy, desinhibicin en
DLFT).25,5
s $ETERMINADOS 3#0$ PERMITEN UNA APROXIMACIN PREDICTIVA DE LA ALTERACIN COGNITIVA5
s ,A PRESENCIA DE LOS MISMOS DEBE TENERSE EN CUENTA EN LA ESTRUCTURACIN DEL PLAN ASIStencial.343
s ,A PERSISTENCIA O AGUDIZACIN DE ALGUNOS 3#0$ COMO LA AGITACIN AGRESIN O ALUCInaciones suelen ser motivo de asistencia urgente.
s ,A APARICIN DE 3#0$ AUMENTA EL ESTRS Y LA CARGA DEL CUIDADOR PREDISPONE A SU
depresin y suele ser el motivo ms frecuente de claudicacin familiar e institucionalizacin precoz.344,215
s ,OS 3#0$ EMERGENTES PUEDEN INDICAR LA EXISTENCIA DE ENFERMEDADES CONCOMITANTES
por lo que deben ser sistemticamente detectados, evaluados y tratados.215,5

222

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia

No existe evidencia cientfica que nos permita formular recomendaciones con


base en la misma, pero de todo lo expuesto se pueden elaborar como puntos de
buena prctica una serie de recomendaciones.

Recomendaciones

Se recomienda evaluar de forma sistemtica la presencia de SCPD por ser un


componente fundamental del cuadro clnico, elevada frecuencia de aparicin,
difcil manejo, impacto sobre la calidad de vida y por ser motivo frecuente de
asistencia urgente, claudicacin familiar e institucionalizacin.

10.4.3. Cmo se pueden cuantificar la intensidad y la frecuencia


de los SCPD?
El diagnstico y tratamiento de la demencia debe incluir una identificacin, cuantificacin
y registro de los SCPD mediante documentacin adecuada. Existen distintos instrumentos
o escalas para cuantificar la intensidad y frecuencia de los SCPD:
Escalas generales de evaluacin de la demencia, en las que se incluyen tems que valoran, entre otros, los SCPD.
Escalas especficas de evaluacin de varios SCPD.
Escalas que valoran un nico SCPD.
Escalas generales de evaluacin que incluyen SCPD:
Cambridge mental disorders of the elderly examination (CAMDEX): es una escala
dirigida al diagnstico de la demencia, compuesta de 344 tems distribuidos en ocho
secciones. Las secciones A, C y H evalan el estado psicopatolgico del paciente
mediante entrevista estructurada. Es un instrumento til en estudios clnicos y epidemiolgicos, pero el tiempo requerido dificulta su aplicabilidad en otros mbitos.345,346
Geriatric mental state (GMS-AGECAT): es una entrevista clnica estandarizada que
consta de 154 tems agrupados en 30 secciones y su aplicabilidad se centra en estudios
clnico y epidemiolgicos.340,347
Alzheimers disease Assessment Scale (ADAS): el ADAS es un test que evala cambios cognitivos y trastornos conductuales en pacientes con EA. Consta de 21 tems
divididos en dos subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-Noncog),
de 11 y 10 tems respectivamente, cuya informacin se obtiene a travs del propio
paciente y familiar o cuidador. En la prctica se ha hecho muy popular la administracin del ADAS-Cog, en tanto que el ADAS-Noncog ha sido relegado debido a la
existencia de escalas conductuales ms precisas.348,349,350
Escalas especficas de evaluacin de varios SCPD:
Neurobehavioral Rating Scale (NRS): esta escala evala la presencia de distintos
SCPD. Consta de 27 tems que se puntan en una intensidad de 1 a 7.351,352

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

223

s Behaviour pathology in Alzheimers Disease Rating Scale (BEHAVE- AD): esta


escala evala trastornos psiquitricos en pacientes afectados de EA y su impacto
sobre los cuidadores. Se puntan 25 sntomas a partir de siete dominios de sintomatologa neuropsiquitrica. Proporciona una puntuacin global de sintomatologa no
cognitiva.353,354
s Neuropsychiatric Inventory (NPI): el NPI335 es el instrumento ms utilizado para la
evaluacin de sntomas conductuales y psicolgicos en pacientes con demencia. Evala frecuencia y severidad de cada uno de los sntomas y trastornos de conducta. Se
compone de 12 tems para valorar frecuencia (en una escala de 0 a 4) y gravedad (en
una escala de 1 a 3) de los sntomas: delirios, alucinaciones, agitacin, depresin/disforia, ansiedad, euforia/jbilo, apata/indiferencia, desinhibicin, irritabilidad/labilidad,
conducta motora sin nalidad. Tambin es posible obtener subescalas de depresin y
agitacin/agresividad. Est disponible en versin espaola355,356,350,342,335,357,152 y versiones
abreviadas (NPI-Q) o Neuropsychiatry Inventory-Nursing Home (NPI-NH). 358,359
s Cohen Manseld Agitation Inventory (CMAI): se considera el instrumento estndar
para la evaluacin de la agitacin. Comprende 29 tems que evalan la presencia de
comportamientos anmalos, organizados alrededor de cuatro componentes de la conducta: agitacin, agresin, alteraciones motoras no agresivas y recoleccin de objetos.
Cada tem se punta en una gradacin de 7 puntos segn la gravedad y frecuencia del
comportamiento alterado.340,347
s Hamilton Anxiety Depresion (HAD): es un instrumento de evaluacin que cuantica
ansiedad y depresin.360,361,362
Escalas que valoran un nico SCPD:
s Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD): es una escala que permite la
realizacin del diagnstico de depresin mayor segn criterios DSM-IV; es el instrumento ms utilizado para esta indicacin. Consta de 19 tems y tiene una puntuacin
mxima de 38. Se basa en una entrevista realizada al paciente y cuidador; prevalece
la opinin de este ltimo si hay discrepancia entre ambos.345,346 Est disponible en
versin espaola.363
s Escala de Depresin Geritrica de Yesavage: consta de 30 tems y la versin abreviada de la escala de depresin geritrica de Yesavage de 15 tems.364,365,366
s Rating of Aggressive behaviour in the elderly (RAGE): es una escala para evaluar la
agresividad que consta de 23 tems, la mayora de los cuales se valoran en una escala
de 4 puntos segn su frecuencia.367 Est disponible en versin espaola.368
Resumen de evidencia

224

Para evaluar los SCPD existen escalas generales: el CAMDEX (Cambridge


mental disorders of the elderly examination), con 344 tems, es un instrumento
til en estudios clnico-epidemiolgicos;345,346 la Geriatric mental state (GMSAGECAT) es una entrevista clnica estandarizada que consta de 154 tems,
aplicable en estudios clnicos y epidemiolgicos;340,347 la subescala conductual
(ADAS-Noncog) de la Alzheimers disease Assessment Scale (ADAS), con 10
tems.348,349,350

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Hay escalas especcas de evaluacin de varios SCPD, como la Neurobehavioral Rating Scale (NRS), con 27 tems que se puntan en una intensidad de 1 a
7.351,352 La Behaviour pathology in Alzheimers Disease Rating Scale (BEHAVE-AD) evala trastornos psiquitricos en pacientes afectados de EA y su impacto sobre los cuidadores; se puntan 25 sntomas a partir de siete dominios
de sintomatologa neuropsiquitrica, y proporciona una puntuacin global de
sintomatologa no cognitiva.353,354 La Neuropsychiatric Inventory (NPI)335 es el
instrumento ms utilizado; evala frecuencia y severidad de 12 tems: delirios,
alucinaciones, agitacin, depresin/disforia, ansiedad, euforia/jbilo, apata/
indiferencia, desinhibicin, irritabilidad/labilidad, conducta motora sin nalidad, alteracin del sueo, trastorno alimentario. Existe una versin abreviada
(NPI-Q) o Neuropsychiatry Inventory-Nursing Home (NPI-NH).358,359

La Cohen Manseld Agitation Inventory (CMAI): es el instrumento estndar


para la evaluacin de la agitacin, con 29 tems y cuatro componentes de conducta: agitacin, agresin, alteraciones motoras no agresivas y recoleccin de
objetos.340,347

La Hamilton Anxiety Depresion (HAD) es un instrumento de evaluacin que


cuantica ansiedad y depresin.360,361,362

Para la evaluacin de la depresin en la demencia el instrumento ms utilizado es la Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD), que consta de 19
tems, y puntuacin mxima de 38. Se basa en una entrevista realizada al paciente y cuidador.345,346,363 Tambin es til la Escala de Depresin Geritrica de
Yesavage, con dos versiones de 30 y 15 tems.364,365,366

La Rating of Aggressive behaviour in the elderly (RAGE): es una escala para


evaluar la agresividad, con 23 tems que se valoran en una escala de 4 puntos
segn su frecuencia.367,368

Recomendaciones


Se recomienda utilizar instrumentos diseados especcamente para valorar


los SCPD en la demencia de forma independiente de las alteraciones cognitivas y funcionales.

Se recomienda el NPI (Neuropsychiatric Inventory), como instrumento para


la evaluacin de la intensidad y frecuencia de los SCPD, la escala CSDD (Cornell Scale for Depression in Dementia) para la evaluacin de sintomatologa
depresiva y el CMAI (Cohen Manseld Agitation Inventory) para evaluar la
agitacin.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

225

10.4.4. En qu momento de la evolucin de la demencia aparecen


los SCPD?
Los SCPD pueden aparecer en cualquier fase de la enfermedad. En ocasiones es la
aparicin de los SCPD los que alertan a la familia y le inducen a consultar al equipo de
AP.369 Ante el hallazgo de uno de estos sntomas, es necesario explorar la existencia de
otros SCPD que pueden pasar desapercibidos al ser de intensidad leve.370
Un estudio epidemiolgico puerta a puerta en el que se valoraron 108
personas con demencia mostr que el 76,9% presentaban al menos un
SCPD. En la EA el porcentaje era del 73,5%; en el grupo DLB/PDD,
el 80%; en la DV, el 78,6%, y el 100% en la DLFT.371

Estudio
descriptivo,
3

En fases iniciales de la demencia, pueden aparecer SCPD (apata, depresin, ansiedad)


que nos pueden ayudar a diferenciar entre EA, DV, DLFT, DLB y PDD.
En la DLFT y en la DLB hay determinados SCPD que por su prevalencia forman parte
de sus criterios diagnsticos.51,6 En los diferentes tipos de demencia suele haber mltiples SCPD, a diferencia de las enfermedades psiquitricas idiopticas en que aparecen
exclusivamente psicosis o depresin.
Conforme progresa la demencia aumenta la prevalencia e intensidad de los SCPD.372 En
la fase de demencia leve a moderada, paralelamente al deterioro de las AIVD aparecen
trastornos del sueo y conductas de desinhibicin alimentaria y sexual.
En un estudio de cohortes en personas con demencia de moderada a
grave la presencia de SCPD se correlacion de forma signicativa con
las puntuaciones en las escalas funcionales (p = 0,039).372

Estudio
de cohortes,
2++

En fases ms avanzadas de la EA pueden aparecer delirios, alucinaciones y agitacin. Todas las demencias degenerativas prcticamente
cursan con SCPD; en la EA se han observado en el 73,5-94,6%; en la
DV, en el 78,6-96,4%; en la DLFT, en el 100% de los afectados, y en
las demencias DLB y PDD el porcentaje alcanza el 80%.5,25,373

Estudio
de cohortes,
2++

La apata es el SCPD ms prevalente en todos los tipos de demencia


(53,70%). En la EA se observa el 51,3-64,6%; en la DV, en el 42,9%;
en la DLFT, en el 100%, y en las DLB y PDD, de un 50%.374,371

Estudio
de cohortes,
2++

En un estudio de cohorte prospectivo con 91 personas con DCL, 344


con EA (99 leves, 245 moderados, 45 moderado-grave) y 50 controles
sanos, se hall depresin en el 8% de los controles sanos, 33% de los
DCL, 41,4% en EA leve y 44,1% en EA de moderada a grave.372 En
otro estudio de los mismos autores la depresin estaba presente en el
49,6% de los afectados por EA, y en el 42,9% de la DV.374,371

Estudio
de cohortes,
2++

226

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En otro estudio la depresin estaba presente en el 18,4% de la poblacin normal; en el 44,1% de las personas con DCL, y en el 19,5% de
los afectados de EA.375 En otro estudio prospectivo con 119 pacientes
con EA, 126 con DCL, la depresin se observ en el 49,6% de las personas con EA y en el 44,1% de las personas con DCL.376

Estudio de
cohortes,
2++

La frecuencia de la ansiedad en la poblacin normal puede variar


entre el 4,0-24,9%.375 En estudios de cohorte las personas con DCL
presentaban ansiedad en el 46,8% de los casos, y en la demencia en el
35,2%.374,371 En la EA puede variar entre el 16,3 y el 32,10%. 375,374,371
En la DV est presente en el 42,9%374,371 y en la DLFT alcanza el
100%.374,371

Estudio
de cohortes,
2++

Otros SCPD frecuentes en el DCL y la demencia son: agitacin, irritabilidad, alteraciones del sueo y trastornos de la conducta alimentaria.376 Se observ irritabilidad en el 15% de los pacientes con DCL
y en el 30% de los afectados por EA. La agitacin, en el 50% de los
pacientes con demencia asociada a Parkinson (DLB-PDD).374,371

Estudio
de cohortes,
2++

La actividad motora aberrante aparece en fases moderadas y avanzadas de la demencia; en el 24,3% de personas con EA, es inhabitual
en la DV y aparece prcticamente en la totalidad de los casos en la
DLFT.374,371,38 Cuando aparece de forma precoz en la EA, es debido a
disfuncin del lbulo frontal.377

Estudio
de cohortes,
2++

Las alteraciones del ciclo vigilia/sueo pueden estar presentes en la


poblacin normal, segn diversos estudios entre un 3,6 y un 55,7% de
las personas.378 En las demencias aparece en el 30,4%.374,371

Estudio
de cohortes,
2++

Un estudio de cohorte con 151 personas con EA y 420 controles sanos,


utilizando el cuestionario Mayo Sleep Questionnaire y el NPI, mostr que un 71% de las personas con EA presentaban alguna alteracin del sueo.378

Estudio
de cohortes,
2++

Otros estudios mostraron trastornos del sueo en el 3,6% en la DV, y


en el 50% de los afectados por DLB y PDD.374,371,378,379

Estudio
de cohortes,
2++

Los trastornos de sueo ms frecuentes en la demencia leve fueron el


insomnio (29,9%), calambres nocturnos (24,1%), somnolencia diurna (22,6%), sndrome de piernas inquietas (20,7%) y alteraciones de
conducta del sueo REM (18,5%).378,379

Estudio
de cohortes,
2++

En la DLB los trastornos de conducta del sueo REM pueden preceder en muchos aos al inicio de la demencia. En el PDD son ms
frecuentes las crisis repentinas de sueo.379

Estudio
de cohortes,
2++

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

227

Existe poca informacin sobre alteraciones del sueo en la DLFT.


Un estudio de seguimiento de 13 personas con DLFT, controlados
con un diario de sueo y actigrafa prolongada, y comparados con
poblacin normal y con pacientes con EA, mostr alteraciones del
ciclo vigilia/sueo caracterizadas por sueo poco eciente, aumento
de la actividad nocturna, acortamiento de su duracin y disminucin de
la actividad matinal. Son alteraciones precoces en la evolucin de la
enfermedad y permiten diferenciarlo de la EA.250

Serie
de casos,
3

Los trastornos del sueo se incrementan en paralelo con la gravedad


de la demencia, y son uno de los factores que favorecen la institucionalizacin.379

Estudio
de cohortes,
2++

Un estudio epidemiolgico, puerta a puerta, mostr la existencia de


trastornos alimentarios en el 37,8% de los pacientes con EA, en el
14,3% de los afectados por DV, y en el 50% de personas con DLB/
PDD.371,374

Estudio
descriptivo,
3

El delirio es excepcional en poblacin sana (0,4%); se observa en


el 3,4% del DCL, es ms frecuente en la DLFT en fases iniciales, y
puede aparecer en fases de moderadas a graves de la EA.5,25,373

Estudio
de cohortes,
2+

Resumen de evidencia
2++

Los SCPD pueden aparecer en cualquier fase de la evolucin de la demencia y


puede ser la primera manifestacin.

2++

Un estudio epidemiolgico puerta a puerta, en la que se incluyeron 108 personas con demencia, mostr que el 76,9% presentaban como mnimo un SCPD.
En la EA, 73,50%; en el grupo DLB/PDD, 80%; en la DV, 78,60%, y en la
DLFT, el 100%.371,374

2++

En la DLFT y en la DLB hay algunos SCPD que forman parte de los criterios
diagnsticos de ambas enfermedades. En la DLFT y DLB los delirios y alucinaciones suelen aparecer en estadios ms iniciales.51,6

2++

A medida que la demencia progresa, la prevalencia de SCPD se incrementa, aparecen nuevos SCPD o los ya existentes aumentan de intensidad.372 En
la fase de demencia de leve a moderada, paralelamente al deterioro de las
AIVD pueden aparecer trastornos del sueo y conductas de desinhibicin con
cambios en la conducta alimentaria y sexual. La presencia de SCPD se correlaciona de forma signicativa con las puntuaciones en las escalas funcionales
(p = 0,039) en la demencia moderada-grave.372 En fases ms avanzadas pueden
aparecer en la EA delirios, alucinaciones y agitacin.5,25,373

2++

La apata es el SCPD ms frecuente, desde el inicio, de la demencia: 51,364,6% en EA leve; 78,4% en EA de moderada a grave; 42,9% en la DV; en el
100% de la DLFT, y en ms del 50% de DLB y PDD.371,374,372,376

228

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

2++

La depresin aparece en el 41,4% de las personas con EA leve, el 44,1% en


EA de moderada a grave.372 En otro estudio de los mismos autores aparece
depresin en el 49,6% de las personas con EA y en el 42,9% de la DV.371,374 En
otras series el porcentaje de depresin vari entre el 19,5375 y el 49,6%.376

2++

La ansiedad se presenta en la demencia en el 35,2% de los casos.371,374 En la EA


vara entre el 16,3 y el 32,10%.375,371,374 En DV se presenta en el 42,9%371,374 y en
la DLFT en el 100% de los casos.371,374

2++

Otros SCPD frecuentes en la demencia son la irritabilidad, agitacin, alteraciones del sueo y trastornos de la conducta alimentaria.376 Irritabilidad en el 30%
de las personas con EA; agitacin en el 50% de personas asociada a enfermedad de Parkinson (DLB-PDD).371,374

2++

La actividad motora aberrante aparece en fases moderadas y avanzadas de la


demencia. En el 24,3% de personas con EA; es inhabitual en la DV, y aparece
en la totalidad de DLFT.371,374,38,377

2++

Las alteraciones del ciclo vigilia/sueo aparecen en el 30,4% de las personas con demencia.378,371,374 En un estudio de cohorte utilizando el cuestionario
Mayo Sleep Questionnaire y el NPI mostr que el 71% de las personas con
EA presentaban alguna alteracin del sueo.378

2++

En la DV los trastornos del sueo aparecen en el 3,6% de los afectados. En la


DLB y PDD son ms intensos y aparecen en el 50% de los casos.371,374,378,379

2++

El trastorno de sueo ms frecuente en la demencia leve es el insomnio


(29,9%), calambres nocturnos (24,1%), somnolencia diurna (22,6%), sndrome de piernas inquietas (20,7%) y alteraciones de conducta del sueo REM
(18,5%).378,379

2++

En la DLB los trastornos de conducta del sueo REM pueden preceder en


muchos aos al inicio de la demencia. En el PDD son ms frecuentes las crisis
repentinas de sueo.379

Un seguimiento de 13 personas con DLFT, comparado con poblacin normal


y con personas con EA, mostr en la DLFT un sueo poco eciente, con aumento de actividad nocturna y cansancio matinal, alteraciones precoces que
permiten diferenciarlo de la EA.380

2++

Los trastornos del sueo se incrementan con la gravedad de la demencia; favorecen la institucionalizacin.379

2++

Los trastornos alimentarios se observaron en el 37,8% de los pacientes con


EA; 14,3% en DV, y en el 50% de personas con DLB/PDD.371,374

2+

El delirio es excepcional en poblacin sana (0,4%), raro en el 3,4% de personas con DCL, frecuente en fases iniciales de la DLFT y puede aparecer en
fases de moderadas a graves de la EA.5,25,373

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

229

Recomendaciones
B

Es recomendable tener presente que los SCPD pueden aparecer en cualquier


momento de la evolucin de la demencia, sea cual sea su etiologa, y pueden
ser la primera manifestacin.

Si en una persona con demencia en fase precoz aparecen delirios y alucinaciones debe sospecharse que se trate de una DLFT o una DLB. Si existen alteraciones de conducta del sueo REM la primera sospecha ser de DLB.

10.4.5. Existen SCPD que sean caractersticos de algunos tipos


de demencia?
Ningn SCPD es especco de ninguna de las demencias, sin embargo su frecuencia, combinacin, evolucin espontnea y la respuesta al tratamiento pueden ser caractersticas
signicativas para su diagnstico.334
Enfermedad de Alzheimer (EA)
En un estudio prospectivo clnico se investig la presencia de SCPD
en la EA. Se encontr la presencia de uno o ms SCPD en el 88% de
los casos,338 mientras que en un estudio de base poblacional aparecieron en el 60% de la muestra. El 20% presentaban un nico sntoma;
en el 28% predominaban sntomas afectivos, y en el 13% los sntomas
predominantes fueron psicticos.381

Estudio
de cohortes,
2++

La apata es el SCPD ms frecuente en la EA, aumenta con su progresin y se correlaciona con la progresin del dcit cognitivo y la prdida de funcionalidad. Se correlaciona con disfuncin ejecutiva y alteraciones en lbulo frontal. Puede coincidir o no con depresin.371,374,372

Estudio
de cohortes,
2++

La depresin se halla presente en el 38-49,6% de las personas con


EA. Puede provocar, por s misma, deterioro cognitivo similar al de
fase inicial de la EA. El diagnstico diferencial entre ambas puede ser
difcil.338,371,374,372

Estudio
de cohortes,
2++

La ansiedad es muy frecuente en las personas con EA leve; se observa


en el 32-71% de los casos. Puede acompaarse a menudo (37-57%) de
inquietud e irritabilidad.375,371,374,372

Estudio
de cohortes,
2++

La psicosis en la EA incluye delirios y alucinaciones, que se correlacionan con agitacin, agresividad y apata. Las alucinaciones visuales son ms frecuentes si coinciden con alteraciones en la agudeza
visual.381

Estudio
de cohortes,
2++

230

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El perl de las alteraciones conductuales vara con la progresin de


la EA; en fase leve son frecuentes la apata, irritabilidad, depresin y
ansiedad. En la EA moderada pueden aparecer delirios de perjuicio,
celotipia, ilusiones, alucinaciones (visuales, auditivas u olfativas), agitacin y conductas motoras aberrantes.371,374,38,377

Estudio
de cohortes,
2++

Los trastornos del ciclo vigilia-sueo en fases iniciales pueden diferenciar la EA y de la DLB de la DLFT (pregunta 10.4.4).378,379,380

Estudio
de cohorte,
2++

En la EA la neuroimagen funcional usando el SPECT refuerza el papel del cngulo anterior en la apata, con una disminucin de la actividad bilateral en personas con EA.
En la depresin la zona de hipometabolismo se observa en lbulo temporal superior,
cngulo anterior y lbulo frontal bilateral. En las alucinaciones la disminucin del metabolismo se observa en lbulo parietal derecho, lbulo temporal medio izquierdo y
corteza dorsolateral prefrontal izquierda.334

Degeneracin lobular frontotemporal (DLFT)


En la DLFT los SCPD (compulsiones, conducta social alterada, labilidad emocional, prdida de empata, anosognosia y desinhibicin)
estn presentes desde las primeras fases.382

Estudio
de cohortes,
2++

En la DLFT la apata, ansiedad, irritabilidad y actividad motora aberrante son casi constantes.371,374

Estudio
descriptivo,
3

En un estudio de cohorte que comparaba SCPD en 30 pacientes con


DLFT, 75 con EA y 34 con DV, mostr que los pacientes con DLFT
mostraban apata, prdida de emociones y de insight, desinhibicin,
negligencia, bulimia y preferencia por alimentos dulces, vagabundeo,
estereotipias, prdida de sensibilidad al dolor, ecolalia y mutismo.
Este conjunto de SCPD permiten diferenciarlo de la EA. Es ms difcil su diferenciacin con la DV.383

Estudio
de cohortes,
2++

En la DLFT se distinguen diferentes patrones. En la demencia semntica son ms frecuentes los sntomas compulsivos. Existen diferencias
en funcin del hemisferio afectado. La DLFT del lado derecho cursa
con conductas antisociales y agresividad. La DLFT del lado izquierdo
se caracteriza por cambio en la personalidad y de los valores.381

Estudio
de cohortes,
2++

Demencia cuerpos de Lewy (LBD) y Parkinson Demencia (PDD)


La DLB y la PDD tienen en comn la mayora de SCPD, los trastornos cognitivos y
motores, y la respuesta farmacolgica a los IACE.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

231

En ambos el perl de SCPD viene dominado por los delirios y las


alucinaciones, pero existen diferencias cuantitativas entre ellos. En
la DLB los delirios se observan en el 57% de los casos y las alucinaciones en el 76%, mientras que en el grupo PDD los delirios se
observaron en el 29% de los casos y las alucinaciones en el 54%. Las
alucinaciones se asocian a mayor severidad de la demencia, mayor
depresin y menor agudeza visual.381

Estudio
de cohortes,
2++

La DLB y la PDD se caracterizan por un deterioro cognitivo progresivo, uctuaciones motoras y no motoras, alucinaciones visuales recurrentes y parkinsonismo. Los trastornos de conducta de la fase REM
son muy caractersticos de DLB y puede preceder en aos a los signos
motores o cognitivos.382

Estudio
de cohortes,
2++

Demencia vascular (DV)


En la DV los SCPD ms caractersticos son apata, depresin y delirios.382 No suele observase actividad motora aberrante.371, 374,38

Estudio
de cohortes,
2++

Resumen de evidencia
Enfermedad de Alzheimer (EA)

2++

En el 88% de las personas con EA atendidas en unidades de demencia se observan uno o ms SCPD.338 En estudios la prevalencia fue menor (60%). En el
20% de los casos exista un nico sntoma; en el 28% predominaban sntomas
afectivos, y en el 13% predominaban sntomas psicticos.38

2++

La apata es el SCPD ms comn en la EA; aumenta con la progresin de la


enfermedad correlacionndose con el agravamiento del dcit cognitivo y
la prdida funcional. Se correlaciona con disfuncin ejecutiva y alteraciones en
lbulo frontal.376

2++

La depresin ocurre en el 38-49,6% de las personas con EA y puede provocar


deterioro cognitivo muy similar a la fase inicial de la EA; el diagnstico diferencial puede ser difcil.338,372,371,374,376

2++

La ansiedad aparece en el 32-71% de personas con EA.371,374,375

2++

La psicosis en la EA incluye delirios y alucinaciones, paralelamente a agitacin,


agresividad y apata. Las alucinaciones visuales son ms frecuentes si existen
alteraciones en la agudeza visual.381

2++

En la EA leve los SCPD ms frecuentes son la apata, irritabilidad, depresin y


ansiedad. En la EA moderada pueden aparecer delirios de perjuicio, celotipia,
ilusiones, alucinaciones (visuales, auditivas u olfativas), puede haber agitacin
y conductas motoras aberrantes.371,374,38,377

232

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

2++

Los trastornos del ciclo vigilia-sueo en fases iniciales puede diferenciar la EA


de la DLB y de la DLFT (pregunta 10.4.4).378,379,380
Degeneracin lobular frontotemporal (DLFT)

2++

Los SCPD (compulsiones, conducta social alterada, labilidad emocional, prdida de empata, anosognosia y desinhibicin) estn presentes desde las primeras fases de la DLFT.382

2++

En la DLFT la apata se observ en la totalidad de los casos, as como la ansiedad, irritabilidad y actividad motora aberrante.371,374

2++

Los SCPD en la DLFT se caracterizan por apata, prdida de emociones y de


insight, desinhibicin, negligencia, bulimia y preferencia por alimentos dulces,
vagabundeo, estereotipias, prdida de sensibilidad al dolor, ecolalia y mutismo.
Este conjunto sindrmico de SCPD permiten diferenciarlo de la EA. Es ms
difcil su diferenciacin con la DV.383

2++

En la DLFT hay diferencias en funcin del hemisferio afectado. Si se afecta el


lado derecho aparecen conductas antisociales y agresividad, si se afecta el lado
izquierdo aparecen cambios en la personalidad y cambio de valores.381
Demencia cuerpos de Lewy (LBD) y Parkinson Demencia (PDD)

2++

En DLB y PDD el perl de SCPD se caracteriza por delirios y alucinaciones.


En DLB los delirios se observaron en el 57% de los casos y las alucinaciones
en el 76%. En la PDD, delirios en el 29%, y alucinaciones en el 54%. Las alucinaciones se asocian a demencia ms grave, mayor depresin y menor agudeza
visual.381

2++

La DLB y la PDD se caracterizan por un deterioro cognitivo progresivo, uctuaciones motoras y no motoras, alucinaciones visuales recurrentes y parkinsonismo Los trastornos de conducta de la fase REM son muy caractersticos de
DLB y puede preceder en aos a los signos motores o cognitivos.382
Demencia vascular (DV)

2++

En la DV los SCPD ms caractersticos son apata, depresin y delirios.382,371,384,38

Recomendaciones

Los SCPD deben detectarse lo antes posible, en fases de demencia leve, o a lo


largo de su evolucin posterior; deben ser cuanticados y agruparlos en sndromes que nos pueden facilitar el diagnstico diferencial entre las diferentes
demencias.

Se recomienda conocer y reconocer los SCPD que aparecen en la EA, DV,


DLFT, DLB y PDD.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

233

10.4.6. Cules son las medidas no farmacolgicas indicadas


en cada SCPD?
El manejo farmacolgico de los SCPD se puede acompaar de efectos
adversos para el paciente. Por eso es habitual en las GPC recomendar el
empleo de estrategias no farmacolgicas como primera lnea teraputica de los SCPD cuando stos no son muy graves e iniciar el tratamiento
farmacolgico slo cuando dichas estrategias han fracasado.42,235

Opinin
de expertos,
4

El tratamiento no farmacolgico de los SCPD no ha sido evaluado mediante ECA extensos


y de calidad metodolgica, sino mediante estudios con escasa muestra y diseo variable,
principalmente de casos y controles, que incluyen diferentes tipos de demencia en diferentes
fases, y sin especicar la respuesta sobre las alteraciones conductuales ni concretar el efecto
teraputico sobre un SCPD especco.42,235,385,386 Tampoco existen estudios bien diseados
que evalen la ecacia combinada del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.387
Algunas normas generales recomendadas235,388 para el manejo de los
SCPD en la EA son: prevenir su aparicin y tratarlos precozmente,
emplear un tono adecuado de voz, mantener el contacto visual, pautas rutinarias de ejercicio, comida y bao, evitar el deambular errtico, mantener al paciente orientado temporalmente, evitar la hiperestimulacin, procurar un entorno seguro y bien iluminado, sin espejos,
con notas identicativas en puertas del domicilio, programar actividades de distraccin y reorientacin y proporcionar msica del agrado
del paciente durante algunas actividades.

RS de ECA
y estudio
observacional,
2
Opinin
de expertos,
4

Es de especial relevancia que los familiares reciban una buena informacin y formacin
sobre los SCPD que les permita desarrollar una labor de coterapeuta en su manejo y en su
prevencin. Es importante que comprendan que los SCPD aparecen como consecuencia del
dao cerebral, que pueden ser transitorios y son susceptibles de mejorar con tratamiento.42
Un MA de estudios observacionales que evalu la efectividad de 13
programas de intervencin no farmacolgica diferentes sobre el retraso en la institucionalizacin incluyendo un total de 9.043 pacientes con demencia concluy que la implicacin activa del cuidador era
fundamental para la ecacia del programa.389

MA de estudio
observacional,
2++

El tratamiento no farmacolgico incluye intervenciones conductuales, terapia de reminiscencia, estimulacin cognitiva y terapias de estimulacin sensorial (musicoterapia,
aromaterapia, masaje, fototerapia).390
Depresin
Las medidas farmacolgicas deben acompaarse de psicoterapia, eliminar elementos
de riesgo del entorno e incrementar la supervisin y hospitalizacin si es necesario42. Se
deben elegir unas u otras opciones en funcin de la intensidad de la ideacin suicida y
del soporte familiar y social que tenga el enfermo.

234

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Las tcnicas de intervencin conductual muestran algn benecio, en


general durante el tiempo de realizacin de la terapia sobre algunos
SCPD incluida la depresin, pero no hay ECA con muestra amplia y
bien diseados235,388.

RS de ECA
y estudio
observacional,
2

Las terapias orientadas a la estimulacin como actividades de recreo


y otros medios formales o informales de maximizar las actividades
placenteras de los pacientes se han mostrado ecaces sobre la depresin en algunos estudios de escaso tamao muestral durante las fases
leve y moderada de la EA235 y en fases avanzadas.388

Estudio
observacional,
2

Una RS de ECA concluy que la terapia de orientacin a la realidad


tiene escasa ecacia sobre la apata y la depresin.391 La terapia de
reminiscencia tiene escasa ecacia sobre el humor y la conducta.392

RS de ECA,
1

Sueo
El 25-50% de pacientes con demencia presentan alteraciones severas del sueo.393 Las
causas son mltiples: fragmentacin del sueo siolgico en la edad avanzada, exceso
de sueo diurno, dao neuronal en el ncleo supraquiasmtico, dolor no tratado y presencia de comorbilidad mdica y psiquitrica.42 Se han propuesto criterios diagnsticos
de las alteraciones del sueo asociadas a la EA.394 Los objetivos del tratamiento son
aumentar el confort del paciente, disminuir la sobrecarga de los cuidadores, disminuir
el deambular nocturno y evitar accidentes y cadas.
El manejo no farmacolgico de las alteraciones del sueo se basa sobre
todo en establecer una adecuada higiene del mismo. Algunas normas
generales son: establecer rutinas de sueo, mantener actividad fsica y
mental por la maana y a primera hora de la tarde limitando las horas
de sueo diurno, evitar nicotina, cafena, diurticos e ingesta de lquidos por la noche; tambin pueden ser ecaces ingerir leche caliente,
un bao con agua tibia y luces tenues nocturnas.235

ECA,
1

Debe tenerse en cuenta que algunos IACE pueden alterar el sueo,


en cuyo caso pueden ser administrados al medioda. El uso de camas
bajas o con protectores laterales puede evitar que se produzcan cadas
durante el sueo o al levantarse.42

Opinin
de expertos,
4

Agitacin
Si es de aparicin reciente, en primer lugar deben identicarse posibles causas desencadenantes como dolor, infeccin de orina, deshidratacin, constipacin, delrium, depresin y efectos adversos de frmacos. Otras causas pueden ser hambre, sueo, cambios en el cuidador o compaero de habitacin, aislamiento o hiperestimulacin. Deben
identicarse actividades predictoras de agresin y eliminarlas cuando sea posible. Las
actividades secuenciales como vestirse o comer pueden causar frustracin y agitacin,
de modo que deben simplicarse, por ejemplo usando ropa con velcro o realizando comidas sencillas y repetidas en lugar de una gran comida.42

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

235

Una RS Cochrane329 concluy que hay alguna evidencia de que los


masajes teraputicos pueden ser ecaces para disminuir la ansiedad
y agitacin.

RS de ECA,
1+

Otra RS Cochrane detect cinco estudios en los que la musicoterapia poda ser beneciosa sobre el control emocional de personas con
demencia, pero la baja calidad metodolgica no permiti establecer
conclusiones.331

RS de ECA,
1

Otra RS Cochrane332 no encontr evidencia de ecacia de la estimulacin multisensorial integrada (snoezelen) sobre la conducta, humor o
interaccin social ni a corto ni a largo plazo.

RS de ECA,
1+

Deambular errtico o vagabundeo


El deambular, dentro de un ambiente seguro, promueve la circulacin y la oxigenacin,
es un ejercicio fsico y un indicador de buena salud fsica.395 Por el contrario, el deambular lejos del domicilio puede ser causa de extravo, supone un riesgo de cadas y fracturas, causa sobrecarga a los cuidadores y puede precipitar la institucionalizacin.396
La prevalencia es muy variable (15-60%) y parece ser ms frecuente en las fases avanzadas
de la demencia, su clculo se ve dicultado porque a menudo se incluye junto a la agitacin
y las conductas motoras anmalas.397 La etiologa no es conocida y a menudo depende de
factores ambientales individuales, por lo que es difcil establecer estrategias teraputicas.
Las intervenciones dirigidas a prevenir y reducir el deambular pueden categorizarse dentro de varios grupos: a) terapias con ejercicios y caminatas (grupos de caminata y conversacin, terapia con ejercicios, parques para deambular), b) modicaciones del ambiente
(barreras subjetivas como espejos, rejillas de piso, camuaje de picaportes, etc.), dispositivos de seguridad (cerraduras a prueba de nios, alarmas, etc.), programas para el ambiente domiciliario, c) intervenciones de modicacin conductual, d) terapia ocupacional en
forma de actividades recreativas y e) tcnicas de identicacin electrnica.
Una RS que incluy ECA y estudios de cohortes de baja calidad397
con estimulacin multisensorial, musicoterapia, aromaterapia, actividad fsica y terapia conductual concluy que no existe evidencia para
establecer recomendaciones sobre ninguna terapia no farmacolgica
para reducir o evitar el deambular errtico.
Los dispositivos de localizacin electrnica son muy tiles, especialmente las muequeras personalizadas que emiten una seal de rastreo, en coordinacin con equipos de bsqueda y rescate. En el estudio del Project Lifesa desarrollado en EE UU (www.projectlifesaver.
org) el tiempo de bsqueda en una serie de 1.000 casos se redujo de
das u horas a un promedio de 30 minutos y no se produjo ninguna
lesin grave o muerte.

236

RS de ECA
y estudio
de cohortes,
1
Estudio
observacional,
2

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Una RS Cochrane398 analiz la existencia de ECA de calidad realizados con las estrategias teraputicas arriba citadas y no hall ningn
ensayo clnico apropiado sobre las intervenciones no farmacolgicas
para la prevencin y el tratamiento del deambular en el mbito domstico, por lo que no se pudo establecer ninguna recomendacin al
respecto.

RS de ECA,
1

Resumen de evidencia

Algunas estrategias para prevenir y tratar los SCPD son emplear un tono
adecuado de voz, mantener el contacto visual, pautas rutinarias de ejercicio,
comida y bao, evitar el deambular errtico, mantener al paciente orientado
temporalmente, evitar la hiperestimulacin, crear un entorno seguro y bien
iluminado, sin espejos, con notas identicativas en puertas, actividades de distraccin y reorientacin y msica del agrado del paciente.42,235,388

2++

La implicacin activa del cuidador es fundamental para la ecacia de los programas de intervencin no farmacolgica en pacientes con demencia.389

2+

Las actividades de recreo y placenteras pueden mejorar la depresin en la EA


leve, moderada235 y avanzada.388

La terapia de orientacin a la realidad tiene escasa ecacia sobre la apata y la


depresin en la demencia.391

1+/1

La higiene del sueo y otras medidas como ingerir leche caliente, bao con
agua tibia y luces tenues nocturnas mejoran las alteraciones del sueo.390

1+

Los masajes teraputicos pueden ser ecaces sobre la ansiedad y agitacin en


los pacientes con demencia.329

La musicoterapia puede ser beneciosa sobre el control emocional de personas


con demencia.331

1+

La estimulacin multisensorial integrada (snoezelen) no es ecaz sobre la conducta, humor o interaccin social en pacientes con demencia.332

No hay ECA de calidad sobre intervenciones no farmacolgicas para la prevencin y el tratamiento del deambular en el mbito domstico, por lo que no
se pudo establecer ninguna recomendacin al respecto.398

Recomendaciones


Se recomienda iniciar el tratamiento con medidas estratgicas no farmacolgicas para el manejo de los SCPD.

Es de especial relevancia que los cuidadores reciban informacin y formacin


que les capacite para prevenir la aparicin de los SCPD y actuar como coterapeutas cuando ya estn presentes.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

237

Las terapias orientadas a la estimulacin con actividades de recreo y las actividades placenteras se han mostrado ecaces contra la depresin.

El manejo no farmacolgico del sueo consiste fundamentalmente en establecer pautas y una buena higiene del sueo.

Existe evidencia limitada de que los masajes teraputicos pueden ser ecaces
en la agitacin.

Se recomienda el empleo de tcnicas de identicacin electrnica en aquellos


pacientes con demencia que presentan deambular errtico.

10.4.7. Cules son las recomendaciones generales


sobre el tratamiento farmacolgico de los SCPD?
Dos GPC42,235 recomiendan iniciar el tratamiento de los SCPD con medidas no farmacolgicas y reservar el tratamiento farmacolgico para los ms graves o refractarios.
Los estudios disponibles sobre tratamiento no farmacolgico son escasos; los ECA casi
inexistentes, y la disponibilidad de profesionales entrenados es tambin escasa e insuciente respecto a las necesidades de esta poblacin. Por lo tanto, el abordaje farmacolgico se impone en la mayora de los casos. Para un manejo farmacolgico adecuado
de los SCPD es fundamental identicar bien el sntoma que hay que tratar, evaluar sus
posibles causas, identicar los posibles factores precipitantes, los que los alivian o suprimen y las consecuencias que el sntoma conlleva para el paciente y su entorno.
IACE y memantina
Existe evidencia de una ecacia moderada pero superior a placebo de
los IACE sobre los SCPD.239,240,253

MA de ECA,
1++

La evidencia acerca de memantina es tambin positiva, pero de menor


magnitud; es ms especca acerca del sntoma agitacin.256,258

MA de ECA,
1++

La ecacia sobre sntomas particulares vara de un estudio a otro y de


un frmaco a otro. Se destaca el uso de IACE, especialmente rivastigmina, en la DLB o la PDD, donde el uso de psicofrmacos como los
antipsicticos es especialmente problemtico.272,277

ECA,
1+

La combinacin de IACE con memantina tambin mejora los SCPD,


evaluada mediante escalas como el NPI. Todo ello refuerza la indicacin de los IACE y/o memantina como tratamiento de la demencia,
tanto para los sntomas cognitivos como para los no cognitivos.268

ECA,
1+

238

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Psicofrmacos
Se usan los mismos psicofrmacos que en los trastornos psiquitricos primarios. En los propios trastornos psiquitricos primarios no hay evidencia de calidad para preferir una molcula sobre otra dentro del mismo grupo teraputico y tampoco la hay para los SCPD.
Los ECA que comparan antipsicticos entre ellos son de escasa potencia, pero no
sugieren diferencias de ecacia en el tratamiento de sntomas psicticos o agitacin/
agresividad.42,399 Aunque estas medicaciones se usan en perodos largos en la prctica,
apenas hay datos sobre su ecacia ms all de las 8-12 semanas.
Los ECA no precisan en general qu sntomas mejoran en concreto con cada molcula
y cuando lo hacen, no siempre coinciden de un ensayo a otro. La mayora no distinguen
los tipos de demencia y suelen incluir EA, DV y demencia mixta. El grado de demencia
es variable. La calidad de los estudios es moderada, algunos estn bien diseados pero
las altas tasas de abandono reducen su calidad.149
Generalmente se evalan los efectos sobre escalas globales como NPI o sobre sntomas
psicticos en general. Adems, la mayora de ECA no evala qu frmacos son tiles
para cada sntoma sino qu efectos tiene cada frmaco sobre unas escalas determinadas
y algunos sntomas o grupos de sntomas. En cha tcnica, slo risperidona tiene la indicacin de estados de agitacin y agresividad en la demencia.
Resumen de evidencia
4

Segn las GPC y teniendo en cuenta los efectos adversos de los frmacos se
considera razonable empezar por el manejo no farmacolgico de los SCPD y
emplear los frmacos en sntomas graves o rebeldes.42,235

1++

Los IACE han mostrado mayor ecacia que placebo sobre SCPD, evaluada
generalmente mediante el cambio en la puntuacin NPI.239,240,253 Memantina ha
mostrado una discreta ecacia sobre la agitacin.256,258

1+

Rivastigmina ha mostrado una moderada mejora sobre la puntuacin NPI en


pacientes con DLB y PDD.272,277

Los estudios sobre tratamiento de los SCPD con psicofrmacos especcos en


pacientes con demencia son escasos y generalmente de baja calidad.

Recomendaciones
D

Se debe identicar el sntoma diana que hay que tratar y sus posibles causas o
desencadenantes.

La recomendacin general respecto al tratamiento farmacolgico de los SCPD


es comenzar con IACE y/o memantina y, si la respuesta no resulta suciente,
aadir un psicofrmaco.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

239

Tener en cuenta la especial sensibilidad de estos pacientes a los efectos adversos, especialmente el riesgo de efectos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, cadas, efectos extrapiramidales, empeoramiento de funcin cognitiva,
confusin y delrium.
Comenzar con dosis bajas y alcanzar las dosis mnimas ecaces de forma lenta.
Utilizacin preferente de la va oral.

Revisar la dosis y la propia necesidad del tratamiento a intervalos regulares,


generalmente cada 3 meses.
IACE y/o memantina

Se recomienda el uso de los IACE y/o memantina como tratamiento de la demencia no slo para los sntomas cognitivos sino tambin para los no cognitivos.

Se recomienda el uso de rivastigmina para el tratamiento de los SCPD en los


pacientes con DLB o PDD.
Psicofrmacos

Se recomienda el uso de psicofrmacos para el tratamiento de los SCPD, aunque la evidencia sobre su ecacia en pacientes con demencia es generalmente
baja y el riesgo de efectos adversos es elevado.

10.4.8. Cul es el tratamiento farmacolgico ptimo para cada SCPD?


Para el tratamiento farmacolgico de los SCPD disponemos del tratamiento de base
con IACE y/o memantina. Si este tratamiento no es suciente, se ha de recurrir a los
psicofrmacos. Ambos tratamientos no son incompatibles y suelen prescribirse juntos
en caso de necesidad. Dado que la EA, la DLB y la PDD tienen un tratamiento especco con IACE y/o memantina, es esperable que estos frmacos mejoren los SCPD como
apoyan los ECA (pregunta 10.2.3).

Sntomas psicticos (delirios y alucinaciones)


Una RS de ECA sobre el tratamiento del delirio en la EA400 mostr
benecio de risperidona (0,5-2 mg/da) y resultados contradictorios
para olanzapina. En cuanto a los IACE, se observ mejora en la intensidad del delirio en un ECA con donepezilo; no se observ benecio en un pequeo estudio abierto con rivastigmina y en un ECA con
galantamina. Tanto los antipsicticos atpicos como los IACE podran
tener un papel en el tratamiento del delirio, pero la informacin existente es escasa y no existen datos comparativos entre ellos.

RS de ECA
y de
estudio
abierto,
1++/1+/1

Los datos son insucientes para establecer el benecio de los antipsicticos atpicos sobre sntomas psicticos, agresividad o agitacin
cuando se evalan por separado.25

ECA,
1

240

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La rivastigmina puede mejorar los sntomas psicticos en la DLB.


En un ECA277 el doble de pacientes con rivastigmina (dosis media de
9,4 mg/d) mostr mejora signicativa en el NPI-NH respecto a placebo a las 20 semanas.

ECA,
1+

No existen evidencias de ecacia de los antipsicticos en la DLB, y hasta el 50% de las


personas muestran una marcada sensibilidad.6
En pacientes con EA y DV existe evidencia moderada-alta para la
ecacia de antipsicticos atpicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina
y risperidona) en comparacin con placebo, con un benecio clnico
pequeo medido como puntuacin de NPI o BEHAVE-AD.25 Clozapina es til para los sntomas psicticos en PDD y DLB, y podra ser
til para pacientes con EA sensibles a los efectos extrapiramidales de
los antipsicticos.42

ECA,
1++/1+

No hay datos sobre el uso de ziprasidona en ancianos.42


En una RS Cochrane401 sobre antipsicticos en la EA se observ una
mejora de la psicosis con risperidona 1,0 mg/da respecto a placebo
(DM 0,14), evaluada por la subescala de la BEHAVE-AD en tres
estudios y la puntuacin secundaria del NPI en otro. En un estudio
aripiprazol (2-15 mg/da) mostr un benecio comparado con el placebo a las 10 semanas en la BPRS-PSICOSIS (DM 0,66), pero no en
la subescala de psicosis del NPI.

RS de ECA,
1+

Otro MA de cuatro ECA con risperidona 1,5-2 mg/da en pacientes


con demencia, predominantemente EA, mostr una reduccin signicativa en la subescala de psicosis de BEHAVE-AD del 46% con risperidona y 33% con placebo, acompaada de una mejora en la CGI,
a las 8-12 semanas. La diferencia slo fue evidente en pacientes con
sntomas de psicosis severos.337

MA de ECA,
1++

Depresin
El tratamiento de la depresin en la demencia probablemente es similar a la poblacin no demenciada pero no hay ECA adecuados para la
mayora de los frmacos. Las evidencias de ecacia de los antidepresivos en la depresin de la demencia son dbiles. Los estudios se han
hecho en pacientes con demencia de leve a moderada, slo hay uno en
demencia severa. Los ISRS se preeren por su menor riesgo de confusin y efectos anticolinrgicos.5,42,152 Una RS Cochrane de 2002 hall
pocos estudios y con pocos pacientes que analizaron frmacos poco
usados en la prctica.129 No se encontr evidencia para venlafaxina y
mirtazapina en pacientes con demencia y depresin.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

RS de ECA,
1

241

Se han realizado estudios con citalopram, uoxetina, sertralina, imipramina, maprotilina, clomipramina y moclobemida. Algunos mostraron
superioridad frente a placebo y otros no, parece que por diferencias
en la seleccin de pacientes y en la sensibilidad de las escalas usadas.
Sertralina y citalopram han mostrado ecacia respecto a placebo.42 Un
estudio que no mostr efecto de sertralina fue realizado en pacientes
con demencia severa en que la administracin de escalas era poco valorable.149 Un ECA con uoxetina no mostr diferencia con placebo.149

RS de ECA,
1

Los resultados en tricclicos son conictivos (por ejemplo no se hall efecto de imipramina y maprotilina pero s de amitriptilina y clomipramina) y
la evidencia de efecto en la depresin en demencia es limitada.149

ECA,
1+

Estudios comparativos entre ISRS y tricclicos (amitriptilina vs. mianserina, imipramina vs. paroxetin, amitriptilina vs. uoxetina y citalopram vs. mianserina) y entre sertralina y venlafaxina mostraron ecacia similar para la depresin, pero los ISRS fueron mejor tolerados y
los tricclicos empeoraron la funcin cognitiva.42,149

ECA,
1+

Slo un pequeo estudio retrospectivo en 31 pacientes, la mayora


con demencia vascular, apoya la ecacia del TEC para la depresin
en la demencia.42

Serie
de casos,
3

Apata
Hay mnima evidencia a partir de casos clnicos de que los psicoestimulantes (d-anfetamina, metilfenidato), amantadina, bromocriptina
y bupropion son tiles para la apata severa.42

Series
de casos,
3

Ansiedad
No hay ECA ni RS sobre el uso de benzodiazepinas en los SCPD.140
La olanzapina (5-10 mg/da) mostr benecio en el tratamiento de la
ansiedad en la EA evaluada con la NPI-NH (DM 0,84).401

ECA, 1+

Deambulacin errtica/vagabundeo
No hay ECA sobre intervenciones no farmacolgicas en la deambulacin errtica.398
Un estudio sobre vagabundeo en demencia mostr que risperidona
1 mg fue ms efectiva que placebo.149

ECA, 1

Problemas de sueo
No hay ECA de tratamiento farmacolgico del insomnio especcamente en pacientes
con demencia.

242

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Para tratar primariamente el insomnio pueden ser tiles trazodona,


zolpidem o zaleplon, pero hay pocos datos de ecacia. Las benzodiazepinas, preferiblemente de vida media corta, slo se recomiendan a
corto plazo por el riesgo de tolerancia, insomnio de rebote y efectos
adversos. Si el paciente tambin requiere medicacin para otro sntoma psiquitrico, se puede usar un agente con propiedades sedantes
por la noche, pero no deben usarse antipsicticos slo para tratar la
alteracin del sueo.42

Opinin
de expertos,
4

Un ECA no mostr benecio de melatonina 10 mg o 2,5 mg sobre


placebo para prolongar el sueo nocturno o disminuir la actividad
nocturna en la EA.42

ECA,
1+

Agitacin y agresividad
En una RS Cochrane402 no se demostr que haloperidol (0,25-6 mg/
da) mejore signicativamente la agitacin en la demencia en tratamientos de 3 a 16 semanas. Slo la agresividad disminuy en los pacientes tratados, pero no hubo mejora en otros aspectos de la agitacin, impresin clnica global de cambio, carga de los cuidadores y
AVD en los estudios que los analizaron. Los estudios con haloperidol
han mostrado que los efectos extrapiramidales aparecen ya a dosis
ms bajas que las que mejoran la agitacin.149

RS de ECA,
1++

En una RS Cochrane sobre los antipsicticos atpicos en la EA,401 risperidona 1 mg/da fue superior a placebo en mejora de la agresividad segn el
Cohen-Manseld Agitation Inventory (DM 1,17) en tres ECA y segn
la subescala de agresividad de la BEHAVE-AD en dos ECA (DM 0,84
para 1 mg/da, DM 1,50 para 2 mg/da); olanzapina 5-10 mg/da tambin
mostr un benecio respecto a placebo para la agresividad en el NPI-NH
(DM 0,77). La tasa de respuesta de risperidona 1-2 mg/da tambin fue
mayor que para placebo en agresividad en pacientes con demencia severa
con agitacin y/o psicosis en tres ECA (45-63%), aunque la tasa de respuesta al placebo tambin fue alta (33-47%).

RS de ECA,
1++

Olanzapina mostr mayor tasa de respuesta en un ECA a dosis de 5,


10 y 15 mg/da pero no en otros dos (uno a dosis bajas y otro a dosis
entre 1 y 7,5 mg/da).42

ECA,
1+

Quetiapina (100-200 mg/da) no mostr benecio sobre la agitacin


en 2 ECA.42

ECA,
1+

En un estudio de tratamiento agudo de la agitacin en pacientes con


demencia ingresados, olanzapina 2,5 y 5 mg intramuscular fue superior a placebo, con tasa de respuesta a las 2 horas de 62, 66,7 y 37,3%
respectivamente. En un ECA que compar lorazepam vs. olanzapina
intramuscular en el tratamiento de la agitacin no hubo diferencia a
las 2 horas pero lorazepam fue inferior a las 24 horas.42

ECA,
1+

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

243

Un pequeo estudio controlado mostr benecio de varios ISRS en


la agitacin de la DLFT. Un ECA de paroxetina en DLFT no mostr
mejora y empeor cognicin. Un ECA de citalopram vs. perfenazina
en agitacin y psicosis mostr un benecio de citalopram en agitacin
y agresividad; citalopram present menos efectos adversos.42

ECA,
1+/1

En el nico ECA con trazodona en la EA, de slo 37 pacientes, no hubo


mejora respecto a placebo en agitacin. Un pequeo ECA de trazodona
en DLFT s que mostr benecio sobre placebo.42 Un pequeo ECA de
trazodona vs haloperidol mostr reduccin de la agitacin cuando sta
se acompaaba de sntomas depresivos en pacientes con demencia.129
Trazodona y algunos ISRS podran ser apropiadas para pacientes con
agitacin leve sin psicosis o que no toleren los antipsicticos.42

ECA,
1

Donepezilo 10 mg/da durante 12-52 semanas mostr benecios sobre


agitacin y agresividad respecto a placebo. Los datos son insucientes
para galantamina y memantina.25 La adicin de memantina al tratamiento con donepezilo tambin mostr menor agitacin en un estudio.5

ECA,
1+

Carbamazepina mostr un benecio modesto para la agitacin, con


buena tolerancia a dosis bajas y en un tratamiento corto en dos ECA,
mientras que valproato no mostr ecacia en cuatro ECA.42

ECA,
1+

No hay evidencia consistente de que los antipsicticos mejoren conductas indeseadas que no sean la agresividad5,401 y suele ser a expensas
de sedacin, aumento de peso, signos extrapiramidales y cadas.

RS y MA
de ECA,
1++

No hay evidencia de que la ecacia de los antipsicticos tpicos y atpicos sea distinta.140

ECA,
1+

No hay ECA para lamotrigina, gabapentina ni topiramato.


Conductas sexuales inapropiadas
No hay ECA de frmacos para tratar conductas sexuales inapropiadas en demencia. Datos de estudios no controlados o series de casos
sugieren la ecacia de antidepresivos, antipsicticos, estabilizadores
del nimo, agentes hormonales, cimetidina y pindolol.403

Estudios
descriptivos,
3

Otros SCPD
Se ha observado mejora de la labilidad emocional y comportamientos compulsivos con ISRS en la DLFT.5

Estudios
descriptivos,
3

No hay estudios que evalen el efecto de ningn tratamiento especcamente sobre los
falsos reconocimientos, alteraciones de la personalidad o de la alimentacin.

244

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia
IACE o memantina
1++

El tratamiento especco con IACE o memantina puede mejorar de forma


inespecca algunos de los SCPD en pacientes con demencia en que est
indicado.239,240,253,256,400
Antipsicticos

La ecacia de los antipsicticos es similar entre ellos en estudios comparativos


de baja potencia y corta duracin.42,399,400

1+

Para el tratamiento del delirio en la EA, se ha observado mejora con risperidona y donepezilo.400,401,337

Rivastigmina ni galantamina mostraron mejora del delirio en la EA.400

1+

Rivastigmina puede mejorar los sntomas psicticos en la DLB.277

1+

Los antipsicticos atpicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona)


han mostrado un pequeo benecio respecto a placebo en el tratamiento de
sntomas psicticos en pacientes con EA y DV.25,42
Antidepresivos

1++

Sertralina y citalopram han mostrado ecacia respecto a placebo en el tratamiento de la depresin en pacientes con demencia leve y moderada en estudios
pequeos.42 Fluoxetina no mostr ecacia.149

1++

La ecacia es similar entre los antidepresivos en estudios comparativos, pero los


ISRS son mejor tolerados y los tricclicos empeoran la funcin cognitiva.42,149
Psicoestimulantes
Apata

Los psicoestimulantes (d-anfetamina, metilfenidato), amantadina, bromocriptina y bupropion pueden ser tiles para la apata severa en la demencia.42
Ansiedad

1+

Olanzapina 5-10 mg/da reduce la ansiedad (0,84 puntos en la escala NPI-NH)


en pacientes con EA.401
Deambulacin errtica

Risperidona 1 mg mostr mayor ecacia que placebo sobre vagabundeo en


pacientes con demencia.149
Problemas de sueo

Para el insomnio pueden ser tiles trazodona, zolpidem o zaleplon o benzodiazepinas de vida media corta, a corto plazo.42

1+

Melatonina no es ecaz para prolongar el sueo nocturno o disminuir la actividad nocturna en la EA.42

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

245

Agitacin y agresividad
1++

Haloperidol 0,25-6 mg/da mejora la agresividad en pacientes con demencia


pero no otros aspectos de la agitacin, impresin clnica global de cambio,
carga de los cuidadores y AVD.402

1++

Risperidona 1 mg/da y olanzapina 5-10 mg/da mejoran la agresividad en pacientes con EA.401

1+

Olanzapina y quetiapina no han mostrado benecio en la agitacin en pacientes con EA.42

1+

En pacientes ingresados con demencia y agitacin, olanzapina y lorazepam intramuscular han mostrado una tasa de respuesta a las 2 horas doble al placebo.42

1+

Algunos ISRS, como citalopram o trazodona, han mostrado mejora de la agitacin en la DLFT. Paroxetina no mostr mejora y empeor la cognicin.42

Trazodona no mostr mejora de la agitacin en pacientes con EA sin depresin asociada.42

1+

Donepezilo 10 mg/da durante 12-52 semanas mostr benecios sobre agitacin y agresividad respecto a placebo en pacientes con EA.25

1+

Carbamazepina ha mostrado un benecio modesto para la agitacin en pacientes con demencia.42

1+

Valproato no ha mostrado ecacia para la agitacin en pacientes con demencia.42

1++

No hay evidencia consistente de que los antipsicticos mejoren conductas indeseadas que no sean la agresividad, y suele ser a expensas de sedacin, aumento de peso, signos extrapiramidales y cadas.5
Conductas sexuales inapropiadas

Para el tratamiento de conductas sexuales inapropiadas en la demencia hay


datos de posible ecacia de antidepresivos, antipsicticos, estabilizadores del
nimo, agentes hormonales, cimetidina y pindolol.403
Labilidad emocional y comportamientos compulsivos

La labilidad emocional y los comportamientos compulsivos en la DLFT han


mejorado con ISRS en algunos casos.5

Recomendaciones
IACE o memantina

246

En los pacientes en que est indicado el uso de IACE o memantina, se recomienda el uso de estos frmacos para tratamiento farmacolgico inicial de los
SPCD.

En caso de que los IACE y/o memantina no sean ecaces sobre los SCPD se
emplearn los psicofrmacos ms adecuados a cada tipo de sntoma considerando sus efectos adversos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Antipsicticos
A

En pacientes con EA y sntomas psicticos puede usarse risperidona.

En pacientes con EA y sntomas psicticos puede usarse donepezilo. En el tratamiento de los sntomas psicticos en la DLB puede usarse rivastigmina.

En pacientes con EA o DV y sntomas psicticos pueden usarse antipsicticos


atpicos.
Antidepresivos

En pacientes con demencia y depresin pueden usarse antidepresivos, preferiblemente sertralina y citalopram. A pesar de que su eficacia es similar, no se
recomiendan los tricclicos por sus efectos adversos.
Psicoestimulantes
Apata

Pueden usarse psicoestimulantes, amantadina, bromocriptina o bupropion en


pacientes con demencia y apata severa.
Ansiedad

No hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones sobre el tratamiento


de la ansiedad en la demencia.
Deambulacin errtica

Risperidona puede ser eficaz en la deambulacin errtica en la EA.


Problemas de sueo

Pueden usarse benzodiazepinas, trazodona o hipnticos para el tratamiento de


las alteraciones del sueo en la demencia. No se recomienda melatonina.
Agitacin y agresividad

Se recomienda el uso de neurolpticos para el tratamiento de la agitacin y


agresividad. La evidencia es mayor para risperidona que para otros frmacos.

En caso de intolerancia a antipsicticos se puede usar donepezilo (si est indicado), ISRS o carbamazepina para tratar la agitacin y agresividad.
Conductas sexuales inapropiadas

Pueden usarse antidepresivos, antipsicticos, estabilizadores del nimo, agentes hormonales, cimetidina o pindolol para el tratamiento de las conductas
sexuales inapropiadas.

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

247

10.4.9. Cules son los efectos adversos y contraindicaciones


de los frmacos empleados en el control de los SCPD?
Antipsicticos
El uso de antipsicticos se asocia con los siguientes efectos adversos: aumento de mortalidad, ictus, sedacin, confusin, somnolencia,
parkinsonismo, distona, discinesia tarda, acatisia, sndrome neurolptico maligno, hiperlipidemia, hiperglucemia, aumento de peso, hipotensin postural, arritmias, alteraciones en el ECG, efectos anticolinrgicos y empeoramiento de la cognicin.5,42,404

ECA,
1+

En una RS Cochrane sobre haloperidol en la demencia se observ


mayor frecuencia de reacciones adversas como sntomas extrapiramidales, somnolencia y fatiga, en comparacin con los controles.402

RS de ECA,
1++

Haloperidol induce efectos indeseados extrapiramidales, que ya aparecen a dosis menores que las que se necesitan para reducir la agitacin.149
Los efectos extrapiramidales y la somnolencia limitan su uso.140

ECA,
1+

En un MA de ECA,405 los EA ms frecuentes con antipsicticos atpicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina o risperidona) comparados
con placebo fueron somnolencia (OR = 2,84) e infecciones urinarias
(OR = 1,28). Con risperidona y olanzapina fueron ms frecuentes los
sntomas extrapiramidales (OR = 1,51), trastornos del movimiento
(OR = 3,42) y edema perifrico (OR = 1,99). No se detect un aumento relevante de lesiones, cadas o sncope.

MA de ECA,
1+/1

En un estudio pequeo y de baja calidad se vio un deterioro cognitivo


ms rpido en pacientes con demencia tratados con antipsicticos.149

Estudio
observacional,
2

Tambin en un MA de ECA con antipsicticos atpicos en la demencia los pacientes tratados con aripiprazol, olanzapina, quetiapina o
risperidona empeoraron ms en las puntuaciones cognitivas que los
tratados con placebo.405

MA de ECA,
1+/1

Los pacientes tratados con risperidona duplican el riesgo de sntomas


extrapiramidales frente a placebo (ms con 2 mg/da que con 1 mg/
da), segn distintos MA de ECA (12% vs. 6% en uno de ellos). 404,401,337
A corto plazo, no se detectan diferencias en la incidencia de efectos
extrapiramidales para risperidona y olanzapina frente a placebo.399

MA de ECA,
1++

La somnolencia es 5-8 veces ms frecuente y los trastornos del movimiento 7,5-11 veces ms frecuente con olanzapina que con placebo
en un ECA.140 En dos MA de ECA la somnolencia fue ms frecuente
en pacientes tratados con risperidona u olanzapina que con placebo
(18% vs. 8% en uno de ellos).404,337

ECA, MA
de ECA,
1+/1++

248

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Las tasas de abandono fueron similares entre los pacientes con demencia tratados con haloperidol y los controles en una revisin
Cochrane,402 y tambin entre los tratados con antipsicticos atpicos
y los controles en un MA,405 lo que sugiere que los efectos adversos
fueron tolerados gracias a un mejor control de la agitacin.

RS y MA,
1++

Existe poca informacin sobre la seguridad a largo plazo de los antipsicticos atpicos en ancianos con demencia.399

RS de ECA
y de estudio
observacional,
1+/2++

Clozapina se asocia con agranulocitosis que puede ser mortal, por lo


que hay que monitorizar el recuento leucocitario.42

Estudio
observacional,
2

Si se utilizan antipsicticos tpicos por va intramuscular, debe controlarse la aparicin de distonas agudas y otros efectos extrapiramidales.25

Opinin
de expertos,
4

El uso de antipsicticos atpicos se ha asociado con un aumento de


riesgo de ictus y de mortalidad en pacientes con demencia.5,42,235,149 El
riesgo con los antipsicticos tpicos parece ser similar segn una gran
revisin retrospectiva,406 sobre todo al inicio del tratamiento y con
dosis altas.

Estudio
de cohortes,
2+

El riesgo de ictus con los antipsicticos no se ha establecido con claridad.129 En el anlisis conjunto de 11 ECA407 un 2,2% de tratados con
olanzapina y risperidona frente a un 0,8% de tratados con placebo
en los ECA tuvieron ictus (RR = 2,7). En un MA sobre antipsicticos atpicos para la demencia se detect un aumento de riesgo de
ictus (OR = 2,13), especialmente con risperidona.405 La causa de esta
asociacin no est clara, y grandes estudios observacionales no han
conrmado un aumento de riesgo de ictus en comparacin con antipsicticos tpicos o pacientes no tratados.152,149

MA de ECA,
1+
Estudio
de cohortes,
2+

Tambin se ha observado un aumento de mortalidad en pacientes


tratados con risperidona, quetiapina y olanzapina respecto a placebo (4% vs. 3,1%, 5,51% vs. 3,2% y 3,5% vs. 1,5% respectivamente).
En un MA de 15 ECA hubo un 3,5% de muertes con antipsicticos
atpicos frente a 2,3% con placebo, OR = 1,54.405 En dos estudios que
incluyeron pacientes tratados con haloperidol, la magnitud del riesgo fue similar. Segn datos procedentes de ECA con risperidona, el
riesgo de muerte durante el tratamiento y hasta 30 das despus de su
supresin fue ligeramente superior al del placebo (4% vs. 3,1%) pero
sin signicacin estadstica y sin relacin con la dosis. Los efectos adversos ms asociados con muerte en risperidona fueron neumona, insuciencia cardaca, paro cardaco y enfermedad cerebrovascular.408

ECA, MA
de ECA,
1+

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

249

Como ocurre con el riesgo de ictus, los estudios observacionales no


apoyan estas diferencias, de forma que algunos sugieren una mortalidad algo mayor con los tpicos que con los atpicos o bien no hay
diferencias con los no tratados.152,406

Estudio
de cohortes,
2+

En pacientes con DLB, estudios observacionales sugieren que hasta


el 50% pueden tener una marcada sensibilidad a los antipsicticos,
que comporta reacciones extrapiramidales, confusin, temblor, inestabilidad autonmica, cadas y un aumento de la mortalidad de 2-3
veces.25,5,129,404

Estudio
observacional,
2++

Benzodiazepinas
Los efectos adversos de las benzodiazepinas incluyen: sedacin, empeoramiento de la cognicin, confusin, delrium, empeoramiento de
la memoria, desinhibicin paradjica, aumento del riesgo de cadas,
empeoramiento de los trastornos respiratorios, tolerancia y dependencia. La apnea del sueo es una contraindicacin relativa para usar
benzodiazepinas.42,235

ECA,
1+

Las benzodiazepinas de larga duracin producen ms alteraciones


cognitivas en ancianos. Hay ms evidencia para diazepam que para
urazepam o nitrazepam. Zopiclona o zolpidem parecen no producir
estos efectos adversos.149

ECA,
1+

Antidepresivos
Los anticolinrgicos pueden empeorar la confusin y psicosis y deben
evitarse en la demencia. Los ISRS producen menos confusin que los
antidepresivos tricclicos.5

ECA,
1+

Los anticolinrgicos estn contraindicados en pacientes con enfermedades cardiovasculares, prostatismo o enfermedades de vejiga urinaria. Pueden empeorar la cognicin, producir confusin y delrium. La
hipotensin ortosttica puede ser producida por los medicamentos o
empeorada por ellos y, como consecuencia, los pacientes con demencia son ms propensos a cadas y fracturas.42

ECA,
1+

Los ISRS producen menos efectos anticolinrgicos que los antidepresivos clsicos, aunque pueden producir otros efectos adversos limitantes (gastrointestinales, prdida de peso, alteraciones del sueo, hiponatremia). Se han asociado a cadas y fracturas por un mecanismo de
accin diferente al de los tricclicos.152

ECA,
1+

250

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Amitriptilina se ha asociado claramente con alteraciones cognitivas por


su actividad anticolinrgica, tanto en ancianos como en pacientes deprimidos. Otros tricclicos como imipramina, lofepramina y maprotilina
parecen tener menos impacto sobre la funcin cognitiva. Mirtazapina y
mianserina tambin parecen producir estos efectos adversos mientras
que no se han observado para ISRS. La mejora en los sntomas depresivos puede enmascarar el empeoramiento en la cognicin.149

ECA,
1+

Antiepilpticos
Todos los anticomiciales pueden producir alteraciones cognitivas de
forma dosis-dependiente. Fenobarbital produce ms alteraciones que
carbamazepina, fenitona o valproico.149

ECA,
1+

IACE (pregunta 10.2.5).


Resumen de evidencia
Antipsicticos

1+

Los antipsicticos pueden producir aumento de mortalidad, ictus, sedacin,


confusin, somnolencia, parkinsonismo, distona, discinesia tarda, acatisia,
sndrome neurolptico maligno, hiperlipidemia, hiperglucemia, aumento de
peso, hipotensin postural, arritmias, alteraciones en el ECG, efectos anticolinrgicos y empeoramiento de la cognicin.5,42,404

1++

Haloperidol produce sntomas extrapiramidales, somnolencia y fatiga con


mayor frecuencia en pacientes con demencia que en controles.402

1++

Los antipsicticos atpicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina o risperidona)


producen mayor somnolencia (OR = 2,84) e infecciones urinarias (OR = 1,28)
en pacientes con demencia que en controles.405

1++

Risperidona y olanzapina producen ms sntomas extrapiramidales (OR = 1,51),


trastornos del movimiento (OR = 3,42) y edema perifrico (OR = 1,99) en pacientes con demencia que en controles, pero no ms lesiones, cadas o sncope.405

1++

Los pacientes con demencia tratados con aripiprazol, olanzapina, quetiapina


o risperidona empeoraron ms en las puntuaciones cognitivas que los tratados
con placebo en los ECA.405

1++

Risperidona duplica el riesgo de sntomas extrapiramidales frente a placebo en


pacientes con demencia.404,401,337

1+

La somnolencia es ms frecuente y los trastornos del movimiento son ms frecuentes con risperidona u olanzapina que con placebo.297,404,337

1++

Las tasas de abandono entre los pacientes con demencia tratados con haloperidol o antipsicticos atpicos fueron similares a los controles.402,405

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

251

1+

Clozapina se asocia con agranulocitosis que puede ser mortal.42

1++/
2+

El uso de antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina) se ha asociado con


un ligero aumento de riesgo de ictus y de mortalidad en pacientes con demencia. En cambio, los estudios observacionales no apoyan que haya diferencias
entre atpicos, tpicos y placebo.129,407,405,152,149,408,406

2++

El 50% de los pacientes con DLB pueden tener marcada sensibilidad a antipsicticos, con reacciones extrapiramidales, confusin, temblor, inestabilidad
autonmica, cadas y aumento de la mortalidad.25,5,129,404
Benzodiazepinas

1+

Las benzodiazepinas pueden producir sedacin, empeoramiento de la cognicin, confusin, delrium, empeoramiento de la memoria, desinhibicin paradjica, aumento del riesgo de cadas, empeoramiento de los trastornos respiratorios, tolerancia y dependencia.42,235

1+

Las benzodiazepinas de larga duracin como diazepam producen ms alteraciones cognitivas en ancianos.149
Antidepresivos

1+

Los anticolinrgicos pueden empeorar la confusin y la psicosis en pacientes


con demencia. Los ISRS producen menos confusin que los tricclicos.5

1+

Los anticolinrgicos estn contraindicados en pacientes con enfermedades cardiovasculares, prostatismo o enfermedades de vejiga urinaria.42

1+

Los ISRS pueden producir efectos adversos gastrointestinales, prdida de peso,


alteraciones del sueo o hiponatremia, y se han asociado a cadas y fracturas.152

1+

Amitriptilina se ha asociado a alteraciones cognitivas. Otros tricclicos, mirtazapina y mianserina tienen menos impacto sobre la funcin cognitiva. Los ISRS no
se han asociado a alteraciones cognitivas.5,42,152,149
Antiepilpticos

1+

Los anticomiciales pueden producir alteraciones cognitivas. Fenobarbital produce ms alteraciones que carbamazepina, fenitona o valproico.149

Recomendaciones

252

Los antipsicticos deben utilizarse con precaucin en pacientes con demencia


por el riesgo de reacciones adversas, considerando siempre los riesgos de tratar
frente a los riesgos de no tratar.

Los antipsicticos estn contraindicados en la DLB por el elevado riesgo de


efectos adversos.

Se recomienda que los tratamientos con benzodiazepinas sean de corta duracin por los efectos adversos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10.4.10 Cul es la ecacia al combinar el tratamiento farmacolgico


y no farmacolgico para tratar los sntomas conductuales y psicolgicos
en la demencia leve, moderada y grave?
Existe escasa evidencia sobre la ecacia del tratamiento combinado (farmacolgico y no
farmacolgico) para el manejo de los diferentes sntomas conductuales y psicolgicos de
la demencia en sus diferentes fases.
Un ECA con 152 pacientes con EA leve o moderada que compar
la ecacia del tratamiento con donepezilo frente a tratamiento con
donepezilo ms estimulacin cognitiva, durante 6 meses, no mostr
diferencias signicativas.25

ECA,
1+

Estudios realizados sobre pacientes afectos de EA grave, con depresin o psicosis, recomendaban iniciar de forma conjunta el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico sin especicar en qu se basan
para elaborar dicha recomendacin(19523}.

ECA,
1

Una RS de ECA149 recomienda, como estrategia de tratamiento de los


SCPD, asociar medidas no farmacolgicas a las farmacolgicas, sin
describir los estudios utilizados para elaborar la recomendacin.

ECA,
1

Resumen de evidencia
1+

ECA con 152 pacientes con EA leve o moderada para evaluar la ecacia de
estimulacin cognitiva e IACE, frente a IACE en monoterapia, no mostr diferencias signicativas.25

Una RS de ECA recomienda asociar medidas no farmacolgicas a las farmacolgicas en el tratamiento de los SCPD.149

Recomendaciones


Se recomienda asociar medidas no farmacolgicas a las farmacolgicas en el tratamiento de los diferentes sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia.

10.4.11 Cules son las recomendaciones ms ecaces para evitar


los SCPD en un paciente afecto de demencia?
La etiopatogenia de los SCPD es variada e inuyen mltiples factores: un factor gentico
predisponente, un factor biolgico derivado de cambios especcos degenerativos que
se producen en reas especcas cerebrales, la presencia de enfermedades concomitantes, un entorno medioambiental inadecuado, y los diferentes estilos de cuidados del cuidador, pueden inuir signicativamente en la aparicin y variabilidad de los SCPD.409

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

253

Podemos actuar sobre estos ltimos factores detectando y tratando las enfermedades
concomitantes y procurando unas condiciones ptimas medioambientales, que no sean
generadoras de la aparicin de SCPD.398
Existe una agrupacin de intervenciones especcas en reas:
s Actividades estructuradas: la inclusin de actividad fsica, paseos y actividades recreativas disminuyen la aparicin de conductas de agitacin.410
s Terapia conductual: mediante tcnicas de reforzamiento de las conductas relajadas y
control de estmulos.387
s Modicaciones medioambientales: consistentes en reducir la estimulacin innecesaria, manteniendo seguridad, autonoma e independencia. Un entorno natural y terapia
de la luz pueden disminuir la frecuencia de aparicin de las conductas agitadas.
s Contacto social: consiste en crear estrategias para mejorar la frecuencia y calidad de
las interacciones sociales entre las personas afectadas de demencia.
s Estimulacin sensorial y relajacin: masaje manual, contacto teraputico y actividades
de estimulacin sensorial aisladas o bien combinadas, pueden inducir relajacin y disminuir la prevalencia de sntomas conductuales y agitacin.329,331,332
En una RSEC411,25 de siete ECA, que evaluaban masaje y toque teraputico, como alternativa no farmacolgica, para reducir ansiedad,
conducta agitada y depresin slo dos cumplan criterios metodolgicos mnimos. Estos estudios evaluaron dos aplicaciones especcas: el
masaje manual para la reduccin inmediata de la conducta agitada y
la adicin del toque teraputico al estmulo verbal, para la normalizacin de la ingesta nutricional. Los resultados indicaban que el masaje
manual y los toques teraputicos pueden ser tiles como alternativas
en tratamiento conductual y emocional.

ECA,
1

No disponemos de evidencia cientca para poder extraer conclusiones y recomendaciones sobre el efecto de dichas intervenciones

Resumen de evidencia

254

En la etiopatogenia de los SCPD inuyen mltiples factores (gentica, tipo de


demencia, enfermedades concomitantes, entorno medioambiental, estilos de
vida).409 Podemos actuar sobre la comorbilidad y sobre el entorno,398 y realizar intervenciones especcas estructuradas;410,410 terapia conductual;387 modicaciones
medioambientales; contacto social; estimulacin sensorial y relajacin.329,331,332

Una RSEC411,25 de siete ECA, que evaluaban masaje y toque teraputico, mostraron que pueden ser tiles para reducir ansiedad, conducta agitada y depresin.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones


Se recomienda una evaluacin cuidadosa ante la aparicin de SCPD, para descartar patologa concomitante y procurar un entorno medioambiental ptimo.

Puede utilizarse la estimulacin sensorial, terapia conductual, actividades estructuradas y contacto social para disminuir la incidencia de SCPD, aunque no
se dispone de evidencia cientca que lo avale.

10.4.12 Cmo deben tratarse los SCPD de difcil control ambulatorio?


Cualquier persona con demencia puede presentar, en algn momento de la evolucin de
la enfermedad, SCPD que no ceden fcilmente con maniobras de contencin verbal, no
farmacolgicas, ni con psicofrmacos. (pregunta 10.4.8)
Estos sntomas provocan situaciones crticas de difcil control ambulatorio y precisan
muchas veces de la accin coordinada del EAP y del EAED. Si no se controlan adecuadamente deben derivarse, para ingreso, a los servicios de urgencias del hospital o a las
unidades especcas.412
En situaciones de crisis refractarias, el ingreso en un hospital puede
ser til para diagnosticar las posibles comorbilidades, optimizar el
tratamiento farmacolgico del sntoma, y garantizar la seguridad del
paciente y de su entorno413,25 (preguntas 13.5.1-13.5.4).

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia

En las situaciones en que las crisis no ceden ambulatoriamente es necesario


el ingreso en el hospital para poder diagnosticar mejor las posibles comorbilidades, optimizar el tratamiento farmacolgico, y garantizar la seguridad del
paciente y de su entorno.413,25

Recomendaciones

Si las crisis de conducta no responden a las medidas farmacolgicas habituales en el domicilio/residencia se aconseja el ingreso en el hospital o bien en
unidades especcas para realizar el diagnstico de los sntomas y etiologa,
tratar las comorbilidades, optimizar el tratamiento del SCPD, y garantizar la
seguridad del paciente y de su entorno.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

255

10.4.13. Cules son las actitudes que debe reunir el cuidador para
abordar al paciente con SCPD?
No existe evidencia cientca respecto a las cualidades que debe reunir el cuidador para
tratar al paciente con SCPD.5,409 Las fuentes de informacin disponibles en la actualidad
son fundamentalmente manuales y monografas dirigidas al cuidador del paciente con
demencia.
Para responder a esta pregunta debemos tener en cuenta una serie de aspectos: los perles de personalidad diferentes del cuidador, el nivel de relacin e implicacin en la tarea
del cuidado, la aceptacin voluntaria o la imposicin de la funcin de cuidar, las diferencias en edad y sexo del cuidador y si el cuidador es un solo miembro o recibe apoyo
(familia, profesionales). Para elaborar recomendaciones que puedan ayudar al cuidador
en el manejo de los SCPD, es importante valorar tambin los siguientes aspectos:
s ,A RELACIN PREVIA DEL CUIDADOR CON EL PACIENTE TIPO DE RELACIN Y CALIDAD DE LA MISMA
s .IVEL DE IMPLICACIN DEL CUIDADOR EN EL CUIDADO DEL PACIENTE CUIDADOS DIRECTOS SOPORte emocional y organizacin de cuidados.
s 'RADO DE VOLUNTARIEDAD EN LA RELACIN DE CUIDADOS
s %STRS QUE SE HA GENERADO DURANTE LA RELACIN ENTRE EL PACIENTE Y EL CUIDADOR
s 'RADO DE CONOCIMIENTO Y COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD POR PARTE DEL CUIDADOR
s 'RADO DE SOBRECARGA Y AYUDA QUE RECIBE DE OTROS FAMILIARES O DE OTRAS FUENTES DE SOporte (asociaciones de familiares, ayuda institucional, etc.).
s %XPECTATIVAS DEL CUIDADOR SOBRE LA INTERVENCIN DEL MDICO Y PERSONAL SANITARIO EN
general.
s )DEAS DEL CUIDADOR SOBRE EL FUTURO DEL PACIENTE INSTITUCIONALIZACIN PROBABILIDAD DE
fallecimiento inminente y negacin de los dcits.
Ante la aparicin de SCPD la actitud que debera tener el cuidador es:
s !CEPTAR EL CARCTER PROGRESIVO DE LA ENFERMEDAD Y LA AUSENCIA EN LA ACTUALIDAD DE
tratamiento curativo.
s #OMPRENDER QUE MUCHOS DE LOS 3#0$ NO TIENEN UN TRATAMIENTO ESPEClCO Y QUE POdemos utilizar medidas teraputicas de limitada ecacia.
s 4ENER UNA ACTITUD PACIENTE Y TOLERANTE
s )NFORMAR AL CUIDADOR DE QUE LAS ACTITUDES CREENCIAS Y COMPORTAMIENTOS ANMALOS QUE
presenta el paciente son sntomas de la propia enfermedad, al igual que lo son el dcit de memoria u otros dcits cognitivos.
s #OMPRENDER QUE LA RESOLUCIN DE LOS 3#0$ NO DEPENDE DE LA EXPLICACIN DE LOS MISmos al paciente ni de su fuerza de voluntad para resolverlos.
s /BSERVAR EL CONTEXTO EN EL QUE APARECEN LOS 3#0$ FACTORES PREDISPONENTES DESENCAdenantes y maniobras o intervenciones que los disminuyen o suprimen.
s 3OLICITAR LA AYUDA DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA INSTITUCIONES Y ASOCIACIONES PARA NO
desempear la tarea de cuidador en solitario.
s 3OLICITAR AYUDA PROFESIONAL SI APARECEN SNTOMAS Y SIGNOS DE SOBRECARGA O CLAUDICACIN
en la tarea de cuidar.409,5

256

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones

Se recomienda informar y formar al cuidador del paciente afecto de demencia,


en estrategias para el manejo de los SCPD que posibilite la adopcin y promocin de una actitud idnea del cuidador hacia el paciente y prevencin de la
sobrecarga y claudicacin del cuidador.

10.5. Tratamientos alternativos en las demencias


Pregunta para responder:
10.5. Hay medicamentos tradicionales a base de plantas y suplementos alimenticios
que se hayan demostrado tiles en el tratamiento de la demencia?

10.5. Hay medicamentos tradicionales a base de plantas


y suplementos alimenticios que se hayan demostrado tiles
en el tratamiento de la demencia?
Vitamina E
Una RS Cochrane que slo encontr un ECA de calidad alta concluy que no existan evidencias sucientes sobre la ecacia de la vitamina E en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.414

ECA,
1++

Un MA de ECA con un nmero amplio de sujetos concluy que suplementos altos de vitamina E (400 UI/da) podran aumentar la mortalidad.415

MA,
1++

La GPC de la EFNS (2007)5 y la GPC canadiense (CCDTD)(2006)416 en sus recomendaciones concluyeron que no exista evidencia suciente sobre perl de riesgo-benecio
para recomendar el tratamiento de la EA con vitamina E.
Vitamina B1, B6, B12 y acido flico
La GPC152 y una RS de ECA149 no recomiendan el uso de suplementos
de vitamina B1, B6, B12 o cido flico en el tratamiento del deterioro
cognitivo, dado que no se ha demostrado su ecacia excepto en aquellos casos en los que existe un dcit vitamnico maniesto.

RS de ECA,
1++

Suplementos de cobre
Un ECA que evalu la ecacia de la administracin de suplementos de
cobre en pacientes con EA no demostr efectos beneciosos sobre la
cognicin de los sujetos tratados comparados con el grupo placebo.417

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

ECA,
1+

257

Ginkgo biloba
La GPC de la AAN, basndose en un ECA, conclua que el tratamiento con ginkgo biloba era seguro, si bien armaba que faltaba evidencia de calidad sobre su ecacia.304

ECA,
1

Una revisin de series de casos publicados sugera una posible asociacin entre el tratamiento con ginkgo biloba y la hemorragia cerebral,
con aumento del tiempo de hemorragia en algunos pacientes.418

Estudio
descriptivo,
3

La GPC de la EFNS (2007),5 basndose en tres ECA de baja calidad


consider que no exista evidencia suciente para recomendar el uso
del ginkgo biloba en el tratamiento de la EA o la DV.

ECA,
1

La GPC canadiense (CCCDTD)(2006) consideraba que no exista suciente evidencia para realizar una recomendacin sobre el uso de
gingko biloba.416
Una RS Cochrane (2009)419 incluy 36 ECA que evaluaban el efecto
de ginkgo biloba a diferentes dosis, sobre el deterioro cognitivo (de
diversas etiologas y de diversa severidad) de los que slo nueve ECA
presentaban un seguimiento mayor a 6 meses. Tres de los cuatro estudios ms recientes no mostraban ecacia respecto a placebo, mientras
slo uno mostraba ecacia del tratamiento. Las conclusiones de esta
RS fueron que el uso de ginkgo biloba parece ser seguro en un contexto de investigacin a corto-medio plazo sin que se hayan comunicado
mayor incidencia de efectos secundarios comparado con placebo, si
bien la evidencia sobre el benecio clnico del ginkgo biloba en sujetos
con deterioro cognitivo en general o EA en particular es inconsistente.

RS de ECA,
1+

Lecitina
Una RS Cochrane concluy que no existe evidencia suciente para
recomendar el uso de lecitina en el tratamiento de la EA, demencia
vascular o demencia mixta.420

RS de ECA,
1+

cido alfa-lipoico
Una RS Cochrane (2009) concluye que en ausencia de ECA que evalen el efecto del cido alfa-lipoico en pacientes con demencia, no se
puede recomendar su uso en el tratamiento de la EA o de la demencia
en general.421

RS de ECA,
1+

cidos grasos omega-3


Un ECA que incluy un bajo nmero de participantes no objetiv ecacia del uso de cidos grasos omega-3 en el tratamiento de la EA.422

258

ECA,
1

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Ginseng
Una RS reciente (2009) que incluy dos ECA que evaluaron la ecacia del ginseng (Panax ginseng) en la EA concluy que si bien ambos
estudios mostraban un efecto positivo en variables cognitivas, tenan
defectos metodolgicos relevantes que dicultaban la interpretacin
de dichos resultados.423

ECA,
1

Yokukansan (TJ-54)
Un ECA que incluy pacientes con EA, DLB o demencia mixta no
demostr ecacia del tratamiento de los sntomas cognitivos con
yokukansan (TJ-54). 424

ECA, 1+

Resumen de evidencia
Vitamina E
1+

Los suplementos de vitamina E no se han demostrado ecaces en el tratamiento de la EA y podran aumentar la mortalidad.5,416
Vitamina B1, B6, B12 y cido flico

1++

El uso de suplementos de vitamina B1, B6, B12 o cido flico no es ecaz en pacientes con deterioro cognitivo que no presentan un dcit maniesto de estos
elementos.152,149
Suplementos de cobre

1+

El uso de suplementos de cobre en el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer no es ecaz.417
Ginkgo biloba

1+

La evidencia sobre la ecacia de ginkgo biloba en el tratamiento de la EA o de


la DV es inconsistente.304,418,5,416,149,419

Lecitina, cido alfa-lipoico, cidos grasos omega-3, ginseng o yokukansan (TJ-54)

1+

No existe evidencia de calidad sobre la ecacia del uso de lecitina,420 cido


alfa-lipoico,421 cidos grasos omega-3,422 ginseng423 o yokukansan (TJ-54)424 en
el tratamiento de los sntomas cognitivos de la EA, si bien el anlisis de los estudios disponibles sugiere que stos no son ecaces en dicho tratamiento.

Recomendaciones
Vitamina E
B

No se recomiendan los suplementos de vitamina E en el tratamiento de la EA.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

259

Vitamina B1, B6, B12 y cido flico


A

No se recomienda el uso de suplementos de vitamina B1, B6, B12 o cido flico


en pacientes con deterioro cognitivo que no presentan un dcit maniesto de
estos elementos.
Suplementos de cobre

No se recomienda el uso de suplementos de cobre en el tratamiento de los


pacientes con EA.
Ginkgo biloba

No existe suciente evidencia en la literatura sobre la ecacia de ginkgo biloba


para recomendar su uso en el tratamiento de la EA o de la DV.

Lecitina, cido alfa-lipoico, cidos grasos omega-3, ginseng o yokukansan (TJ-54).


C

Las evidencias existentes no permiten recomendar el uso de lecitina, cido


alfa-lipoico, cidos grasos omega-3, ginseng o yokukansan (TJ-54) en el tratamiento de los sntomas cognitivos de la EA.

10.6. Evaluacin del tratamiento en las demencias


Pregunta para responder:
10.6. Cmo se ha de evaluar en la prctica clnica la respuesta al tratamiento de la
demencia?

10.6. Cmo se ha de evaluar en la prctica clnica la respuesta


al tratamiento de la demencia?
No existen estudios que establezcan los parmetros que han de ser
monitorizados en la valoracin de la respuesta teraputica y el seguimiento de los pacientes con demencia. Sin embargo, dado que los
pacientes presentan alteraciones cognitivas, funcionales, motoras,
conductuales y globales a lo largo de la enfermedad, expertos clnicos
sugieren realizar una valoracin longitudinal de todas ellas.25,5

Opinin
de expertos,
4

Dado que el cuidado de un enfermo con demencia puede tener repercusiones negativas sobre la salud del cuidador, ste tambin debe ser
tenido en cuenta en el seguimiento del proceso, evalundose su grado
de sobrecarga (Apartado 11).

260

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Para la monitorizacin de la funcin cognitiva global, la GPC del NICE


(2007)25 recomienda el uso del MMSE. ste es el test breve cognitivo
global ms utilizado para valorar longitudinalmente la funcin cognitiva de los pacientes con demencia y la respuesta a terapias tanto en un
contexto de investigacin como en la prctica clnica y ha demostrado
una buena abilidad interobservador y validez test-retest.

Estudio
observacional,
2+

Existen varias versiones del MMSE de uso en Espaa: versin


normalizada,142 versiones de Lobo143 o Mini-Examen Cognoscitivo
(MEC).144
No existe consenso sobre qu magnitud de cambio en el MMSE se ha
de utilizar para considerar que un paciente responde o no responde
a un tratamiento. La GPC del NICE (2007)25 subraya que se ha de
considerar que un tratamiento especco es efectivo y, por tanto, se
ha de mantener cuando el paciente presenta mejora o al menos no
deterioro en la puntuacin del MMSE a los 2-4 meses de haber alcanzado la dosis de mantenimiento. Otros autores consideran que un
paciente responde a la medicacin cuando presenta un deterioro de
menos de 2 puntos en 6 meses o de menos de 3 puntos en el MMSE
en 12 meses.425

Opinin
de expertos,
4

Para pacientes en fases de demencia moderadamente avanzada o


avanzada existe una versin del MMSE, el Severe MMSE, que permite efectuar un seguimiento cognitivo de estos pacientes con puntuaciones de MMSE menores a 9 puntos y que presenta una buena
correlacin con escalas globales de demencia.426

Estudio
observacional,
2+

Respecto a los otros aspectos (trastornos conductuales, funcionales, motores o sobrecarga del cuidador), cada uno de ellos puede ser evaluado de una manera cualitativa
o semicuantitativa a travs de una anamnesis dirigida o bien cuanticada a travs de
escalas, tests o cuestionarios especcamente diseados para tal n como se ha tratado
en cada uno de los apartados correspondientes (Apartados 8, 10.4 y 11).
No existen estudios que comparen la utilidad de ambas metodologas en la monitorizacin de los pacientes con demencia, si bien GPC
publicadas25,5 recomiendan especcamente el uso de instrumentos
cuantitativos, pues consideran que permitiran realizar una deteccin
ms precoz de cambios. No existe, sin embargo, un consenso sobre cules son los instrumentos concretos ms tiles para evaluar cada uno de
los aspectos de forma longitudinal o sobre qu grado de alteracin en
cada uno de stos ha de suponer una modicacin en el manejo o en la
terapia de un paciente con demencia, si bien la evaluacin cuantitativa
permitira establecer comparaciones intra e interindividuales.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Opinin
de expertos,
4

261

Resumen de evidencia
2+

Los pacientes con demencia en su evolucin presentan cambios cognitivos,


funcionales, motores, conductuales. Tambin el cuidador presenta cambios en
el grado de sobrecarga a lo largo de la enfermedad.

El uso de tests, escalas o cuestionarios estandarizados es til para cuanticar


la respuesta teraputica y la aparicin de complicaciones en pacientes con
demencia.25,5

2+

El MMSE, del que se dispone de varias versiones espaolas,142,143,144 es til para


la valoracin de la respuesta al tratamiento en pacientes con demencia;426,425,25
es el test ms utilizado en la prctica clnica con este n.

Recomendaciones

262

Se recomienda evaluar peridicamente aspectos cognitivos, funcionales, motores y conductuales, as como el grado de sobrecarga del cuidador en el seguimiento de pacientes con demencia.

Se recomienda el uso de tests, escalas o cuestionarios para cuanticar la respuesta teraputica y la aparicin de complicaciones en pacientes con demencia.

La eleccin de un test, escala o cuestionario se basar en la experiencia del


mdico y en su aplicabilidad en su contexto.

Se recomienda el uso del MMSE para evaluar en la prctica clnica la respuesta


al tratamiento de la demencia.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11. El cuidador de la persona afectada


de demencia
Preguntas para responder:
11.1. Qu se entiende por cuidador principal de un paciente con demencia?
11.2. Las caractersticas de los cuidadores son las mismas para las personas con
diferentes tipos de demencia?
11.3. Qu repercusiones tiene sobre el cuidador la atencin a una persona con
demencia?
11.4. Qu escalas son tiles para evaluar la sobrecarga del cuidador?
11.5. Existen intervenciones ecaces para prevenir la sobrecarga del cuidador?
11.6. Existen intervenciones ecaces para tratar la sobrecarga del cuidador?
11.7. Qu son los grupos de ayuda mutua (GAM)?
11.8. Qu benecios se obtienen al participar en los GAM?
11.9. En qu casos es necesario realizar un tratamiento psicolgico al cuidador?
11.10. Qu son las asociaciones de familiares de personas afectadas de demencia y
qu papel desempean en el abordaje integral de la demencia?
11.11. Cul debe ser la relacin entre las asociaciones y la red pblica sanitaria y
social?

11.1. Qu se entiende por cuidador principal


de un paciente con demencia?
Se ha denido al cuidador como aquella persona que asiste o cuida a
otra persona afectada de cualquier tipo de discapacidad, minusvala o
incapacidad que diculta o impide el desarrollo normal de sus actividades vitales o de sus relaciones sociales. 427,25,428

Opinin
de expertos,
4

Los cuidadores principales de personas con demencia asumen las


principales tareas y responsabilidades de cuidar, sin percibir remuneracin econmica por su trabajo y son aceptados como tales por el
resto de los miembros de la familia.427 Su compromiso es signicativo
y duradero.
En la mayora de los casos se trata de familiares directos o amigos
muy prximos. Habitualmente son las esposas o hijas de edad comprendida entre los 45 y los 70 aos, que conviven con el paciente, o
bien le dedican una parte importante de su tiempo.25,429,430

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Estudio
observacional,
2++

263

Muchas veces el cuidador principal atiende slo al enfermo, sin que exista una red de cuidadores secundarios que le apoye. La mayor parte de su
labor se realiza en el domicilio y entre sus tareas se incluyen el acompaamiento en el transporte, ir a la compra, realizar tareas del hogar, preparar comidas, y ayudarle en las actividades bsicas de la vida diaria tales
como vestirse, alimentarse, desplazarse y control de esfnteres.431

Estudio
descriptivo,
3

Los cuidadores profesionales, con formacin especca o sin ella, son aquellas personas
que cuidan de forma directa a la persona afectada de demencia, y reciben una compensacin econmica por su trabajo.432
En los ltimos aos, debido a mltiples factores tales como el cambio en la estructura familiar, la incorporacin de la mujer al mercado
laboral y la necesidad de reducir los gastos de atencin a la persona
con demencia, se ha observado un aumento progresivo de cuidadores
profesionales sin formacin especca. Su porcentaje alcanza el 8,7%
de los cuidadores en Espaa. Suelen ser personas de ambos sexos,
inmigrantes, de origen hispanoamericano en su mayora y de edad
comprendida entre los 26 y 50 aos. Muchas veces son personas casadas, que viven en pareja, con estudios universitarios inacabados en su
pas y de religin cristiana.433

Estudio
observacional,
2++

Resumen de evidencia

Cuidador es aquella persona que asiste o cuida a otra persona afectada de cualquier tipo de discapacidad, minusvala o incapacidad que diculta o impide el
desarrollo normal de sus actividades vitales o de sus relaciones sociales.427,25 El
cuidador principal asume las principales tareas y responsabilidades de cuidar,
sin percibir remuneracin econmica, y este papel es aceptado por el resto de
los familiares.427

2++

Son familiares directos o amigos. Esposas o hijas de edad comprendida entre los
45 y los 70 aos. Conviven con el paciente, o le dedican mucho tiempo.25,429,430,431

2++

Cuidador profesional, con formacin especca o sin ella, es el que cuida de


forma directa, recibiendo una compensacin econmica por su trabajo.432 En
los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo de cuidadores profesionales sin formacin especca, inmigrantes jvenes, hispanoamericanos,
cristianos, con estudios universitarios inacabados.433

264

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11.2. Las caractersticas de los cuidadores son


las mismas para las personas con diferentes tipos
de demencia?
Las personas con demencia pueden presentar diferentes manifestaciones clnicas, y diferente evolucin, lo cual puede plantear dicultades y necesidades especcas.430,25 Asimismo, las circunstancias personales, familiares y contextuales de los cuidadores pueden plantear
elementos diferenciales en la atencin a los enfermos.

Opinin
de expertos,
4

La investigacin actual va dirigida a discriminar estos aspectos diferenciales: gnero, parentesco, estatus econmico-cultural, etc. En relacin al gnero, las mujeres sufren un mayor nivel de sobrecarga, generalmente por asumir de forma ms intensa los cuidados. En relacin
al parentesco, los hijos/as cuidadores parecen tener un nivel mayor de
sobrecarga que los esposos/as, debido a la dicultad para compatibilizar las diversas responsabilidades laborales y familiares.434,435,436

Estudio
observacional,
2++

La enfermedad de Alzheimer (EA) plantea sobre todo problemas relacionados con las prdidas cognitivas, a los que pueden sumarse, en
mayor o menor grado, SCPD, ya desde la fase leve-moderada de la
enfermedad. Slo, en fases avanzadas, aparecern prdidas de funcionalidad bsica, incluidas las alteraciones de movilidad y control de esfnteres. A medida que la enfermedad progresa van incrementndose
las cargas que han de soportar los cuidadores.6,44

Estudio
observacional,
2++

La demencia lobular frontotemporal (DLFT) suele aparecer en personas ms jvenes, en las que los SCPD son relevantes desde el inicio
y perturban precozmente el entorno familiar, laboral y social. Los cuidadores principales, en estos casos, son o bien la pareja, que an suele
y necesita trabajar y debe compatibilizar el cuidar con otras obligaciones ineludibles como la atencin de sus hijos, a menudo en edad escolar. En otros casos son los padres, de edad avanzada y con dicultades
en su capacidad de cuidar.6,52

Estudio
observacional,
2++

En la demencia por cuerpos de Lewy (DLB) y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (PDD) la labor del cuidador principal se ve complicada por las propias caractersticas de la enfermedad. Estos enfermos son difciles de entender, aceptar y manejar las
uctuaciones motoras, cognitivas, conductuales, el parkinsonismo, los
trastornos autonmicos-esfnteres, las frecuentes cadas, las alteraciones de conducta del sueo REM, las alucinaciones y los delirios con
ideacin paranoide.6,47

Estudio
observacional,
2++

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

265

En la demencia vascular (DV), las alteraciones focales pueden estar


presentes desde el inicio o aparecer precozmente. El deterioro cognitivo puede ser de origen variable subcortical, cortical o mixto y los
SCPD no son infrecuentes. El hecho de que en este tipo de demencias la comunicacin, entre el paciente y el cuidador, sea posible hasta
fases muy avanzadas, permite que el contacto afectivo entre ambos
sea ms factible.6,46

Estudio observacional, 2++

Resumen de evidencia
4

Cada persona con demencia y su ncleo de convivencia tienen caractersticas y


necesidades distintas, que exigen una atencin individualizada.430,25

2++

La mujer cuidadora suele presentar ms carga en su tarea de cuidar. Los hijos/


as cuidadores tienen ms carga que los esposos/as.434,435,436

2++

La EA, en la fase leve-moderada, plantea problemas relacionados con el dcit


cognitivo, y en menor grado con SCPD. En fases avanzadas se aaden prdidas
de funcionalidad bsica, incluidas la movilidad y el control de esfnteres.6,44

2++

La DLFT suele darse en personas ms jvenes, y presenta SCPD relevantes


desde el inicio. Los cuidadores principales son la pareja joven con mltiples
obligaciones para compatibilizar (trabajo, familia).6,45

2++

En la DLB y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (PDD)


los enfermos son difciles de manejar por las uctuaciones motoras, cognitivas
y conductuales; parkinsonismo, trastornos autonmicos-esfnteres, frecuentes
cadas, alteraciones de conducta del sueo REM, alucinaciones y delirios con
ideacin paranoide.6,47

2++

La DV se asocia a signos focales precoces, deterioro cognitivo variable (subcortical, cortical o mixto) y SCPD frecuentes. La comunicacin se halla preservada hasta fases muy avanzadas.6,46

No existe un cuidador especco para cada tipo de demencia. Cada persona


con demencia y su entorno son una realidad diferente, sin embargo, cada tipo
de demencia tiene unas caractersticas peculiares que pueden inuir en la carga
que va a sufrir el cuidador, y en las necesidades que se generen.

Recomendaciones

266

En la atencin a cada persona con demencia es necesario valorar sus caractersticas individuales y las propias de la enfermedad para poder valorar y prevenir la carga y las necesidades del cuidador, y actuar en consecuencia para
optimizar su red de soporte.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11.3. Qu repercusiones tiene sobre el cuidador


la atencin a una persona con demencia?
La demencia genera en la familia preocupacin, incertidumbre y
temor. Provoca cambios del rol que ocupa cada uno de sus miembros
que pueden suponer modicaciones importantes en sus vidas. El papel
del cuidador evoluciona con el tiempo; se inicia con la asimilacin del
diagnstico, la supervisin y ayuda en las actividades instrumentales
de la vida diaria (AIVD), la progresiva tolerancia ante los trastornos del comportamiento y la atencin a las actividades bsicas de la
vida diaria (ABVD). Con la evolucin de la enfermedad, aumentar
la carga fsica y psicolgica que deber soportar el cuidador principal.
Aumentarn sus tareas, deber asumir nuevas responsabilidades, ir
perdiendo libertad e independencia para seguir realizando sus propias actividades, lo que puede llegar a suponer una modicacin en su
proyecto vital. Esta situacin pone en peligro su salud fsica y emocional, sobre todo si se trata de una personal frgil o de edad avanzada.
Cuando el estrs es continuado, y especialmente si no existe una red
de apoyo adecuada, se incrementa la posibilidad de que aparezcan
complicaciones de tipo psicolgico, funcional y social.437,436

Estudio
descriptivo,
3

La carga del cuidador se dene como el grado en que la salud fsica y emocional, la
vida social o la situacin nanciera del cuidador, se ven afectadas negativamente como
consecuencia del cuidado del enfermo. El trmino carga del cuidador hace referencia
a las consecuencias psicolgicas, fsicas y a cambios derivados de la atencin a causa de
la demencia.438
Por diferentes motivos, aunque especialmente por la vinculacin afectiva con el enfermo, los cuidadores asumen ms carga de la que son capaces de soportar, sin tener
en cuenta sus capacidades reales y su propio estado de salud. La sobrecarga que lleva
implcito el riesgo de claudicar depende de muchos factores, como el tipo y gravedad
de los sntomas, la duracin de la demencia, caractersticas personales del cuidador y el
apoyo que perciba de los recursos sanitarios y del entorno familiar.
Es frecuente que cuando los cuidadores son hijos/as, conviven con
el paciente y asumen otras responsabilidades familiares, acumulen
sentimientos de culpabilidad y aparezcan trastornos de ansiedad, depresin, sensacin de soledad y aislamiento. Esta sobrecarga disminuye si el paciente ingresa en una residencia. Sin embargo, cuando el
cuidador es la pareja estos sntomas se intensican en el momento de
la institucionalizacin. En todas estas situaciones de estrs y sobrecarga, la morbilidad y la mortalidad de los cuidadores se incrementan
signicativamente.437,436

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Estudio
descriptivo,
3

267

Resumen de evidencia

La demencia genera preocupacin, incertidumbre y temor en la familia y provoca cambios de rol entre sus miembros. Las tareas del cuidador cambian a
lo largo del proceso, aumenta progresivamente la carga fsica y psicolgica,
disminuye el tiempo libre y pueden aparecer problemas de salud, sobre todo si
no existe una red de apoyo adecuada.437,436

Se entiende como carga del cuidador aquellas consecuencias negativas en su


salud fsica y emocional, vida social o situacin nanciera, derivada de la tarea
de cuidar.438 Los hijos/as son los que experimentan mayor carga en el cuidado,
si conviven con el enfermo y asumen otras responsabilidades familiares.437,436
Es frecuente que acumulen sentimientos de culpabilidad, que aparezcan trastornos de ansiedad, depresin, dicultad en la expresin de los sentimientos
y que se incremente la sensacin de soledad y aislamiento. La morbilidad y la
mortalidad se incrementan signicativamente.437,436

Recomendaciones

La demencia es un proceso dinmico, que a medida que avanza compromete


y obliga ms al cuidador Es recomendable valorar cuidadosamente la carga
que soporta el cuidador principal y el apoyo que recibe en su labor de cuidar.
Si la carga es excesiva es conveniente establecer las medidas oportunas para
evitar que se resienta su salud fsica y psicolgica y con ello aparezca el riesgo
de claudicar.

11.4. Qu escalas son tiles para evaluar


la sobrecarga del cuidador?
La escala de Zarit es la ms citada en los estudios y guas de prctica clnica. Es un cuestionario autoadministrable, con medidas subjetivas de
frecuencia sobre 22 tems. El test presenta una buena consistencia y una
elevada concordancia test-retest. Ha sido adaptado y validado en su
versin castellana con una puntuacin de cada tem de 1 a 5 (valorando
la frecuencia de cada supuesto de nunca a casi siempre).

Estudio
observacional,
2++

Algunos autores han realizado un anlisis factorial de dicha escala,


agrupando los tems en diversos factores: carga social, estrs psicolgico, sentimientos de culpa, presin emocional y relacin de
dependencia.438,439,440 Existen versiones reducidas que pueden ser
igualmente tiles.441

268

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Muchos de los estudios que evalan el grado de sobrecarga del cuidador utilizan tambin otras escalas diseadas para evaluar las consecuencias de la sobrecarga, valorando la ansiedad, depresin o calidad
de vida relacionada con la salud. En el caso de la ansiedad, una escala
apropiada es el Inventario de Ansiedad de Beck,442 en la depresin la
escala GDS,394 y para la salud fsica y mental, el SF-36 o el SF-12.443,444

Estudio
observacional,
2++

Resumen de evidencia

2++

La escala de Zarit es un cuestionario autoadministrable que se utiliza para


valorar la carga del cuidador, tiene 22 tems agrupados en apartados sobre la
carga social, estrs psicolgico, sentimientos de culpa, presin emocional y
relacin de dependencia. Esta escala tiene buena consistencia y elevada concordancia test-retest.438,439,440 Tambin existen versiones cortas que pueden ser
igualmente tiles.441

2++

Existen diversas escalas para valorar las consecuencias de la sobrecarga del cuidador; el Inventario de Ansiedad de Beck para valorar ansiedad;442 la escala GDS,
para la depresin,394 y el SF-36 o el SF-12, para la salud fsica y mental.444,443

Recomendaciones:
C

Se recomienda el uso de la escala de Zarit (versiones larga y corta) para la


cuanticacin de la carga del cuidador.

Se recomienda utilizar instrumentos especcos adaptados y validados para la evaluacin de otros aspectos que puedan estar afectados por la carga del cuidador.

11.5. Existen intervenciones ecaces para prevenir


la sobrecarga del cuidador?
Existen estudios que evalan los factores que inuyen en la sobrecarga percibida por el cuidador (p. ej.: repercusiones nancieras, trastornos conductuales, mala aceptacin social, historia psicolgica previa,
cuidador de paciente de inicio presenil, edad del cuidador y duracin
del cuidado) que pudieran ayudar a identicar a los cuidadores con
mayor riesgo de padecer efectos desfavorables por el cuidado de un
enfermo. El objetivo sera focalizar en ellos las estrategias de apoyo e
intentar cambiar aquellos elementos modicables.445

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Estudio
descriptivo,
3

269

Los cuidadores mejor informados sobre la enfermedad parecen tener


menos depresin, pero niveles similares de estrs y percepcin de la
propia salud que aquellos peor informados, por lo que ofrecer informacin completa al cuidador sobre la enfermedad, las posibles complicaciones, su manejo y los recursos disponibles tanto clnicos como
sociales y legales podra prevenir la sobrecarga. Sin embargo, alguno
de los estudios analizados advierte que esta informacin en fases muy
precoces de la enfermedad tambin podra aumentar el nivel de ansiedad anticipatoria del cuidador.25

Estudio
descriptivo,
3

La gua NICE/SCIE recomienda establecer programas de evaluacin


peridica y de cuidado al cuidador que incluyan psicoeducacin grupal o individual, grupos de apoyo, apoyo telefnico o por Internet,
programas educativos sobre la enfermedad, resolucin de problemas
y recursos disponibles e inclusin de otros miembros de la familia,
adems del cuidador principal, en las reuniones del equipo teraputico. Estas intervenciones de apoyo podran ser ecaces tanto a nivel de
prevencin como de tratamiento de la sobrecarga.25

Opinin
de expertos,
4

La experiencia clnica sugiere que el completar la evaluacin clnica con los datos del
contexto familiar y social del paciente y del cuidador tiene una nalidad preventiva, en
tanto que nos va a permitir, desde el inicio del proceso, identicar las necesidades sociales que pueden surgir en el cuidado de una persona con demencia y en su entorno social
inmediato. La deteccin de estas necesidades, que inciden directamente en la sobrecarga del cuidador, permitir implementar las medidas disponibles ms adecuadas.

Resumen de evidencia

270

Hay factores que inuyen en la carga del cuidador, la evaluacin de estos factores permite identicar a los cuidadores de riesgo: a) existencia de patologa
psicolgica previa, b) edad del cuidador, c) demencia joven, d) trastornos de
conducta, e) mala aceptacin social, f) duracin del cuidado, g) poco apoyo en
la labor de cuidar y h) repercusin econmica.445

Los cuidadores mejor informados sobre la enfermedad parecen tener menos


depresin.25

Las intervenciones de apoyo al cuidador son ecaces para la prevencin y tratamiento de su excesiva carga. Son programas con actividades y evaluaciones
peridicas. Las acciones que desarrollan son de psicoeducacin grupal o individual, grupos de apoyo, contacto telefnico o por Internet, implicacin de
la familia, programas educativos, resolucin de problemas, y facilitacin de
recursos disponibles.25

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones:

Es recomendable realizar una valoracin basal del cuidador de una persona


con demencia para identicar los factores que inuyen en la carga de cuidar, las
dicultades que pueden surgir en el curso de la enfermedad y el grado de carga
que el cuidador ya presenta en el momento del diagnstico.

Es recomendable informar bien al cuidador, de forma progresiva, sobre la enfermedad y sus posibles complicaciones, ofrecerle los recursos sociales disponibles,
as como sistemas de apoyo formal o informal para prevenir su sobrecarga.

11.6. Existen intervenciones ecaces para tratar


la sobrecarga del cuidador?
Las revisiones acerca de las experiencias de apoyo a los cuidadores aportan perspectivas
diversas.
En una RS, nueve de 11 estudios mostraban que las intervenciones
con los cuidadores eran beneciosas. La combinacin de apoyo educativo, apoyo emocional y recursos era ms efectiva que el tratamiento de uno solo de estos aspectos.446

Estudio
observacional,
2++

Otra RS sobre ECA de 15 artculos con grupo experimental y grupo


control seala que las intervenciones acerca de los cuidadores tuvieron
efectos signicativos aunque moderados sobre la sobrecarga (40%),
la ansiedad (50%) y la depresin (90%). Existe coincidencia con otros
autores respecto a que la sobrecarga es la variable ms difcil de modicar, ya que es un elemento estresante que puede mantenerse a lo
largo del tiempo mientras duren los cuidados.447

ECA,
1++

Otra RS sobre 44 estudios mostr poca evidencia de que las intervenciones de apoyo/informacin a los cuidadores de personas con demencia sean ecaces.448

RS estudio
descriptivo,
3

Otra RS sobre estudios observacionales mostr que las intervenciones teraputicas sobre los cuidadores de personas con demencia tenan una moderada ecacia sobre la ansiedad, depresin o sobrecarga. Exista discrepancia entre la percepcin de los investigadores y la
de las familias que la valoraban como muy positiva.449,450,451

Estudio
observacional,
2++

Con las intervenciones individualizadas y realizadas en el domicilio


del cuidador se obtuvieron mejores resultados, ya que se adaptaban
mejor a sus circunstancias concretas.452,453,454

Estudio
observacional,
2+

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

271

La demencia es una enfermedad de la familia, en el sentido de que implica al paciente y


a su entorno ms cercano (familia y amigos). El soporte y atencin a la familia por parte
de los profesionales de los diferentes niveles sanitarios y sociales, las asociaciones de
familias de personas con demencia tipo Alzheimer y otras relacionadas (AFA), y sobre
todo por la propia familia, como recurso de mxima proximidad, es fundamental tanto
para el afrontamiento de la enfermedad y adaptacin al proceso, como en el reparto de
responsabilidades. La carga se minimiza o se soporta mejor si existe soporte interno y
externo y si los distintos protagonistas gozan de tiempo para su propio cuidado y para
seguir mejorando en su labor de cuidar.
El mejor tratamiento de la sobrecarga es su prevencin y sta se logra y ejerce a travs
de la informacin, educacin, soporte profesional, red social y familiar slida y obtencin de recursos. El reconocimiento de que la demencia es un proceso cambiante, con
nuevas cargas y necesidades a lo largo del tiempo, con nuevos retos por resolver, y que
las prdidas suelen aparecer de una forma jerrquica y previsible, hace ms fcil disear
estrategias personalizadas. Cada familia cuidadora tiene una dinmica propia con unos
factores que inuyen positiva o negativamente, y sobre los que se puede actuar.
Se entiende como soporte al cuidador el conjunto de medidas que facilitan su labor de
cuidar, hacen ms tolerable su tarea, favorecen el mantenimiento del tiempo libre para
desarrollar actividades y necesidades propias y que le permiten descansar.
La posicin y actitud del cuidador frente a los diferentes problemas ligados a la demencia es heterognea y variable. Los cuidadores pueden aceptar, negar, participar e implicarse en el cuidado del familiar. La labor de cuidar es dura, provoca cansancio y, en un
30% de los casos, puede provocar alteraciones psicolgicas secundarias, y un nmero
elevado de ellos est en riesgo de claudicar. Existen signos que nos permiten detectar el
riesgo de claudicar y que nos ayudan a actuar con prontitud para prevenir o minimizar
las consecuencias.
Al cuidador deben ofrecrsele soluciones y ayudas que respondan a
sus necesidades y sobrecarga. Cuando el cuidador se niega a ser ayudado o no es consciente del problema y del riesgo, es conveniente
informarle de nuevo o hacerlo en la red que le atiende, para asegurar
el abordaje ms adecuado a cada caso. Existe evidencia de que los
cuidadores necesitarn en algn momento formacin para mejorar
sus habilidades de cuidado y, por otra parte, tener las capacidades
sucientes para afrontar la situacin. Recursos sociales, apoyo educativo y emocional, resumiran los aspectos clave en la ayuda a los
cuidadores.455

Estudio
observacional,
2+

Los aspectos que hay que contemplar en el soporte integral al cuidador, para cuidar, prevenir y tratar la sobrecarga, evitar la claudicacin
y restablecer el estado de bienestar, calidad de vida y satisfaccin del
propio cuidador son:193

Opinin
de expertos,
4

272

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

s Establecer un programa de acogida a la persona con demencia y a


su cuidador, por parte de los profesionales del equipo de atencin
primaria (EAP), con la colaboracin de las AFA y de la atencin
especializada en demencia (AED). Es importante el contacto con
las AFA a n de acercar sus recursos comunitarios a las familias.
s Sesiones informativas personalizadas a cada ncleo familiar. La informacin que se ofrezca debe ser clara y adaptada a los receptores
y debe incluir informacin clnica sobre el tratamiento, el pronstico
y los recursos existentes. Las sesiones deben ser impartidas por profesionales de los EAP. Es aconsejable la asistencia de los familiares
tras el diagnstico de demencia. La informacin sobre la enfermedad y sus actualizaciones deberan repetirse, o reforzarse, en funcin de las necesidades del grupo familiar y de una forma regular.
s Formacin terica y prctica dirigida a los familiares cuidadores
para prevenir los problemas del da a da y para actuar adecuadamente frente a las dicultades que van a surgir, debido a la prdida
de capacidades cognitivas, aparicin de trastornos de la conducta y
alteracin de la capacidad funcional.
s Asesoramiento: econmico, legal, de recursos sanitarios y sociales.
Una buena fuente de asesoramiento son las AFA.
s Soporte emocional al cuidador y a la familia, individual o grupal; en
este tipo de soporte podemos encontrar grupos de ayuda teraputica (GAT) y grupos de ayuda mutua (GAM).
s Adecuacin de recursos: deteccin de necesidades, favorecer la tramitacin, aclarar los circuitos, valorar el cumplimiento de las necesidades y expectativas. Identicar el recurso ms apropiado: trabajadores sociales, hospitales de da, centros de da, centros de atencin
nocturna, ingresos de respiro, atencin de las crisis.
s Tratamiento farmacolgico del cuidador, si es necesario, que ayude
a resolver el insomnio, la ansiedad, la depresin y el resto de patologas concomitantes que puedan aparecer (ejemplo: control de
los factores de riesgo vascular, tratamiento del dolor osteoarticular,
etc.).
s Acompaamiento en la fase nal de la vida, coparticipando en la
estrategia de cuidados paliativos (CP) y en atencin al duelo.
Las estrategias mixtas, que combinan diferentes medidas de soporte, son las ms efectivas. Es necesario que el equipo de profesionales que atienda a estas familias valore de
forma peridica si las intervenciones han sido adecuadas, si han logrado sus objetivos y
si es necesario realizar un nuevo replanteamiento de la situacin, con diseo de nuevas
estrategias, programas o revisin de las antiguas.
Uno de los aspectos que continuamente debe reforzarse es la red de soporte familiar de
proximidad. La buena informacin, desde el inicio, a todos los miembros de la familia
implicados, es el primer pilar de esta red. Debe procurarse, de forma continua, que esta
red goce de buena salud fsica, psicolgica, emocional y de comunicacin.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

273

Resumen de evidencia
2++

Al cuidador deben ofrecrsele soluciones y ayudas que respondan a sus necesidades y sobrecarga. Las intervenciones de apoyo al cuidador son beneciosas,
sobre todo la combinacin de apoyo educativo, emocional, y de recursos.446,455

1++/
2++

Sus benecios, discretos o moderados, son signicativos sobre la carga, ansiedad y depresin.447,449,450,451,448 Las familias suelen valorar de forma muy positiva
las intervenciones de apoyo educativo y emocional.449

2+

Las intervenciones realizadas en el domicilio y de forma personalizada son las


ms beneciosas.452,453,454

Los aspectos que hay que contemplar en el soporte integral al cuidador, son:
programa de acogida; sesiones informativas; formacin terica y prctica, asesoramiento econmico, legal; recursos adecuados; soporte emocional individual o grupal; tratamiento del cuidador, y acompaamiento a lo largo de todo
el proceso.193

Recomendaciones

Para mejorar la atencin a los cuidadores de personas con demencia y disminuir su carga en la tarea de cuidar, as como la ansiedad y depresin, puede ser
benecioso un programa que combine el apoyo educativo, el apoyo emocional
y la facilitacin de recursos.

Son recomendables las intervenciones realizadas en el propio domicilio del


cuidador y de forma personalizada.

Una atencin integral del cuidador debe contemplar mltiples acciones: programa de acogida, sesiones informativas; formacin terica y prctica; asesoramiento, soporte emocional, adecuacin de recursos; tratamiento farmacolgico si lo precisa y acompaamiento a lo largo de todo el proceso.

11.7. Qu son los grupos de ayuda mutua (GAM)?


En la primera Conferencia Internacional para la Promocin de la Salud en Ottawa en
1986, se establecieron las bases para impulsar la participacin de la comunidad en el cuidador de su salud y la creacin de redes sociales que favorezcan la participacin social
de los diferentes grupos dentro de la comunidad. La OMS dio soporte a este planteamiento con la creacin de un Centro Europeo de Grupos de Ayuda Mutua (GAM) en
Lovaina (Blgica).456

274

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En trminos generales podemos denir los GAM como movimientos que se caracterizan por la existencia de igualdad, reciprocidad horizontal, simtrica y generalizada
entre sus miembros. Formados por personas que comparten una misma problemtica
de salud o situacin social, en este caso por cuidadores de personas afectadas de demencia, unidos de forma voluntaria.455
Los GAM aprovechan la necesidad natural, en el ser humano, de compartir, buscar
contacto y conar en otras personas ante una situacin de alegra, tristeza, enfermedad,
peligro o ansiedad. La ayuda mutua es, por lo tanto, intercambio, dar y recibir entre dos
o ms personas, con resultados positivos para la propia salud y con repercusin en el
bienestar social de la comunidad.457
Los GAM estn constituidos por una agrupacin de personas con la nalidad de ayudarse
mutuamente para conseguir un objetivo determinado. En general, estn formados por
personas que comparten una misma problemtica, que se encuentran en una misma situacin. La asociacin de los miembros es libre, sin la supervisin de ningn profesional.
Los GAM enfatizan la interaccin personal y la asuncin individual de responsabilidades por parte de sus miembros. Los encuentros son informales y se programan en
funcin de las necesidades del grupo. En algunos casos, se acepta la orientacin profesional, aunque slo como gura consultora.455
Algunas de las funciones del GAM son: a) facilitar e intercambiar informacin (intercambio de experiencias y de conocimientos entre sus miembros); b) ofrecer soporte
emocional entre los miembros (empatizar y comprobar que otras personas se encuentran en la misma o similar situacin); c) prestar servicios; d) organizar actividades sociales y defender los intereses y e) presionar ante las instituciones.455
El soporte profesional puede tener distintas funciones dentro del
grupo: poner en marcha el grupo, difundir su existencia, desarrollarlo, ser consultor, asumir responsabilidades en su seno y ofrecer ayuda
para que el grupo sea independiente. No obstante, la posicin relativa
del profesional debera evitar la profesionalizacin de los integrantes
del grupo, as como la posible dependencia de los expertos. La intervencin ptima debe contemplar la potenciacin de las habilidades
propias de los miembros del grupo por la va de incrementar su competencia autopercibida.458,459

Opinin
de expertos,
4

En cuanto a la tipologa de los GAM encontramos el modelo propuesto por:460


s 4IPO ) GRUPOS DE AUTOCUIDADO CENTRADOS EN ENFERMEDADES
s 4IPO )) GRUPOS CENTRADOS EN ESTILOS DE VIDA POSITIVOS
s 4IPO ))) GRUPOS DE AYUDA MUTUA CENTRADOS EN AFRONTAR EL ESTRS
s 4IPO )6 GRUPOS DE PRESIN CENTRADOS EN LA ACCIN SOCIAL

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

275

Resumen de evidencia

Los grupos de ayuda mutua (GAM), para cuidadores de personas con demencia, estn formados por personas que comparten libremente su problemtica de cuidar, lo que permite intercambiar informacin y experiencias, y darse
soporte emocional. El trabajo en grupo es benecioso para la salud de cada
uno de ellos y para el bienestar del resto del grupo. El GAM satisface las necesidades comunes, permite superar problemas, consigue cambios sociales y
personales.459,458,455

Si en el GAM hay un profesional, su funcin es favorecer y potenciar las habilidades del resto de los integrantes del grupo.459,458

Recomendaciones
D

Es recomendable que en los GAM exista un profesional que favorezca y potencie las habilidades de los integrantes al grupo.

11.8. Qu benecios se obtienen al participar


en los GAM?
El hecho de formar parte de un GAM permite:456,457
s %NCONTRAR INFORMACIN Y COMPARTIR EXPERIENCIAS
s !UMENTAR EL CONOCIMIENTO SOBRE PERSONAS EN SITUACIN DE DEPENdencia.
s !CCEDER A LA INFORMACIN SOBRE LOS RECURSOS QUE DISPONEN LAS ADMInistraciones.
s #OMPARTIR CON NORMALIDAD EXPERIENCIAS DOLOROSAS DUDAS Y TEMORES
s %NCONTRAR FORMAS PARA DISPONER DE TIEMPO LIBRE
s -EJORAR EL CONOCIMIENTO DE UNO MISMO Y LA GESTIN DE LOS PROBLEmas del da a da.
s %NCONTRAR LA COMPRENSIN DE OTRAS PERSONAS QUE ESTN EN LA MISMA
situacin.
s #REAR UN LUGAR DE ENCUENTRO DONDE COINCIDIR CON PERSONAS EN SITUAcin similar.
s (ACER AMISTAD CON PERSONAS QUE NOS COMPRENDAN Y ACEPTEN
s /FRECER SOPORTE EMOCIONAL
s 2EDUCIR EL SENTIMIENTO DE AISLAMIENTO Y SOLEDAD
s )NCREMENTAR LA SEGURIDAD EN UNO MISMO Y LA CONlANZA
s /FRECER SERVICIOS Y RECURSOS
s 3ENSIBILIZAR A LA OPININ PBLICA ORGANIZANDO CONFERENCIAS CONGREsos, etc.

276

Opinin
de expertos,
4

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Un estudio realizado en 70 GAM de cuidadores de personas con enfermedad de Alzheimer, a travs de una encuesta dirigida a los participantes, mostr que el grupo les aportaba benecios en aspectos
educativos, socializacin, habilidad de manejar los sntomas y en la
aceptacin del diagnstico.461

Estudio
descriptivo,
3

No obstante estos potenciales benecios, la evidencia observada en la


literatura no muestra resultados signicativos en la reduccin de aspectos como la ansiedad o la depresin. Las diferentes metodologas, el
tamao de los grupos, el problema tico de empleo de grupo control, la
comorbilidad entre distintas patologas en el cuidador, la mutidimensionalidad del cuidado, la cantidad de grupos de intervencin empleados,
as como los instrumentos de evaluacin utilizados podran ser algunas
de las razones de la escasa evidencia en los datos hallados.462

Estudio
descriptivo,
3

A pesar de los posibles benecios comentados sobre los GAM, centrados bsicamente en los efectos positivos de compartir experiencias
y superar el aislamiento, es necesario sealar que existe tambin otro
tipo de grupos en los que es habitual la presencia de profesionales: los
grupos de apoyo teraputico (GAT) o tambin denominados grupos de
apoyo educativos y emocional (GAEE). En este tipo de grupos suelen
congurarse intervenciones con objetivos ms ambiciosos: proporcionar estrategias y habilidades de cuidado, aliviar la sobrecarga, disminuir la ansiedad y la depresin, bien con programas estructurados breves, bien con una amplia continuidad en el apoyo grupal.463,464,465

Estudio
descriptivo,
3

No obstante, cada vez son ms los estudios que sealan el error de tratar a los cuidadores de enfermos de Alzheimer como un grupo homogneo. Las intervenciones sern ms ecaces cuanto ms individualizadas
sean; en todo caso es preciso disearlas teniendo en cuenta algunas variables diferenciales: nivel de sobrecarga, gnero y parentesco, ya que
su contenido variar al tener en cuenta estas diferentes situaciones.466

Estudio
descriptivo,
3

Resumen de evidencia

3/4

Los benecios que aporta el GAM a los cuidadores son mltiples: les da informacin de todo tipo, comparten con normalidad experiencias, recogen opiniones y sugerencias, mejoran el conocimiento de uno mismo, aprenden a gestionar
mejor los conictos, son aceptados y comprendidos, establecen lazos de amistad
y reducen su aislamiento, aumentan la seguridad y la conanza. Existen estudios
que demuestran que los cuidadores se benecian subjetivamente.456,457,461

Los grupos de apoyo teraputico (GAT) o grupos de apoyo educativo y emocional (GAEE) dirigidos por profesionales especializados aportan a los miembros del grupo estrategias y habilidades para mejorar la funcin de cuidar, aliviar su carga, y disminuir su ansiedad y depresin.464,463

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

277

Si las intervenciones en los GAT se ajustan a la sobrecarga, gnero y parentesco de sus integrantes, mejora la ecacia.466

Recomendaciones
D

Es aconsejable y deseable que los cuidadores de personas con demencia participen en GAM, ya que aportan mltiples benecios que les permiten afrontar
mejor su labor de cuidar y mejorar su situacin personal.

Es recomendable participar en GAT o GAEE para mejorar las estrategias de


afrontamiento de la demencia, aliviar la carga y mejorar el nivel de ansiedad y
depresin que puede afectar al cuidador.

Los profesionales que dirigen los GAT o GAEE han de individualizar sus intervenciones para ser ms ecaces.

11.9. En qu casos es necesario realizar


un tratamiento psicolgico al cuidador?
En la gua NICE25 se incluye una evaluacin de este tipo de intervenciones, y concluye que la psicoterapia, especialmente la psicoterapia
cognitivo-conductual, tena un efecto benecioso sobre los niveles de
depresin y ansiedad, sobrecarga y bienestar del cuidador, si bien en
alguno de estos aspectos la magnitud del efecto era pequeo y variable entre los estudios, mientras las intervenciones combinadas (psicoeducacin, entrenamiento en manejo de sntomas, grupos de apoyo,
etc.) presentaban una magnitud de efecto mayor.

Estudio
descriptivo,
3

No existen estudios que comparen la ecacia de la terapia en diferentes tipos de cuidador, pero dado que el efecto de la psicoterapia era ms evidente en sntomas de depresin y ansiedad, se concluye que es probablemente ms efectiva cuando se aplica en
cuidadores cuyos niveles de ansiedad y depresin se encuentran dentro o prximos a lo
patolgico.25
A nivel prctico, en nuestro medio, el cuidador no es habitualmente paciente del profesional que visita al paciente con demencia o ste no es especialista en salud mental, por
lo que si aprecia signos de sobrecarga en el cuidador no puede realizar una prescripcin,
sino ms bien recomendar una valoracin especca a travs de su mdico de atencin
primaria; los especialistas en salud mental son los encargados de realizar la valoracin
clnica y establecer la terapia ms adecuada en cada caso.193

278

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia
3

Si el cuidador de una persona con demencia presenta ansiedad y/o depresin se


puede beneciar de psicoterapia cognitivo-conductual, lo que permite reducir
la intensidad de los sntomas, la sobrecarga y mejorar su bienestar global.25

Las intervenciones teraputicas que combinan psicoeducacin, entrenamiento


en manejo de sntomas y grupos de apoyo son ms ecaces para mejorar las
manifestaciones clnicas de los cuidadores.25

El cuidador que presenta ansiedad y/o depresin se benecia de la evaluacin


y tratamiento que le ofrece el equipo de atencin primaria y/o la atencin especializada.193

Recomendaciones


Se recomienda que aquellos cuidadores que expresen un grado signicativo


de estrs y/o depresin sean derivados a su mdico de atencin primaria y/o
especialistas en salud mental para su evaluacin y tratamiento.

La psicoterapia, especialmente la terapia cognitivo-conductual, estara recomendada en el tratamiento del estrs o depresin por sobrecarga del cuidador
cuando ste presenta sintomatologa clnicamente relevante.

11.10. Qu son las asociaciones de familiares


de personas afectadas de demencia y qu papel
desempean en el abordaje integral de la demencia?
El asociacionismo de familiares y de personas afectadas por un problema neurolgico
crnico, entre ellas la demencia, es relativamente reciente. La Asociacin de Familiares
de Enfermos con Alzheimer de Barcelona (AFAB) fue la primera que se cre en Espaa en el ao 1987.
En los ltimos 20 aos se han creado mltiples asociaciones en todo el territorio espaol,
prcticamente no hay ciudad grande que no disponga de un grupo de apoyo para los familiares afectados por la demencia. Posteriormente se han organizado en una confederacin,
la Confederacin Espaola de Asociaciones de Familiares de Alzheimer (CEAFA).467
El principal objetivo de las asociaciones de familiares de Alzheimer
y/u otras demencias es mejorar la calidad de vida del paciente y de las
familias afectadas. Otros objetivos son:467

Opinin
de expertos,
4

s ,A PROMOCIN DE LA NECESIDAD DE UN DIAGNSTICO CORRECTO


s /RIENTAR HACIA LA ATENCIN INTEGRAL DEL ENFERMO

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

279

s !YUDAR A LAS FAMILIAS A SOPORTAR EL IMPACTO PSICOLGICO QUE SUPONE


la enfermedad.
s !SESORAR E INFORMAR EN CUESTIONES SANITARIAS PSICOLGICAS LEGALES
econmicas o de asistencia social relacionadas con la demencia.
s !YUDAR EN LA POTENCIACIN DE LA INVESTIGACIN CIENTlCA
s )NFORMAR Y SENSIBILIZAR A LA SOCIEDAD
s 2EPRESENTAR FRENTE A LA !DMINISTRACIN Y OTRAS INSTITUCIONES LOS INtereses de los pacientes y de sus familias.
Las AFA desempean un papel esencial en el abordaje integral de
la demencia a lo largo de todo el proceso; inician su labor especca
con la familia afectada, en el momento del diagnstico y a lo largo
de toda la vida del paciente. Las AFA acumulan la experiencia de
familias que han convivido durante aos con personas afectadas con
demencia. Actan como un grupo de personas de apoyo capaz de dar
informacin basada en la experiencia y aportar mltiples soluciones a
los problemas concretos del da a da.467

Opinin
de expertos,
4

A pesar de la existencia de las AFA y el consenso acerca de su ecacia


y eciencia, menos del 30% de las familias afectadas llega a contactar
con la AFA correspondiente para recabar informacin o bien otro
tipo de recursos. Las razones son mltiples, entre las que se incluye
la falta de informacin sobre la existencia de las mismas, la negativa
del paciente y/o familia a hacerlo por razones de condencialidad,
cultura, educacin o por el rechazo al valorarla como marginal y/o
con riesgo de ser estigmatizado.467

Estudio
descriptivo,
3

Es recomendable la aproximacin y trabajo de conjunto entre los


equipos asistenciales (primaria, especializada o recursos sociosanitarios) y las AFA. Es conveniente que los equipos sanitarios informen
de la existencia de este recurso. Sera deseable una aproximacin ms
estrecha entre ambas organizaciones para lograr una atencin ms
completa y de calidad; sin embargo, en la literatura no se encuentra
indicacin expresa de la conveniencia de este acercamiento. No hay
publicaciones basadas en la evidencia que avalen los benecios aportados por el contacto y participacin en las actividades de las asociaciones, pero hay consenso de los expertos en recomendar este recurso, con unos niveles altos de satisfaccin entre sus usuarios.468

Opinin
de expertos,
4

Un recurso que aporta la asociacin son los GAT o GAEE dirigidos


por profesionales, donde las familias con demencia leve y moderada pueden socializarse y aprender, intercambiar experiencias y sentimientos, y recibir soporte psicolgico y emocional. En una revisin
a partir de 8 grupos de apoyo, los participantes informaron positivamente de los aspectos educativos, la socializacin y la mejora de la
capacidad de afrontamiento.461

Estudio
descriptivo,
3

Otras aportaciones de las AFA se resumen en la Tabla 4.193

280

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tabla 4. Actividades que realizan las asociaciones de familiares de personas afectadas


de demencia
Concepto

Actividades

Informacin

s $IFUSIN Y DIVULGACIN DE CONOCIMIENTOS SOBRE LA DEMENCIA


s !CTIVIDADES DEL $A -UNDIAL DE !LZHEIMER
s !SESORAMIENTO GENERAL
s #ONFERENCIAS CURSOS SEMINARIOS
s #ONGRESOS SIMPOSIOS JORNADAS
s 0UBLICACIONES REVISTAS LIBROS VDEOS
s )NFORMACIN A TRAVS DE )NTERNET

Formacin

s &ORMACIN DE FAMILIARES CUIDADORES


s &ORMACIN DE CUIDADORES PROFESIONALES
s &ORMACIN DE VOLUNTARIOS
s 4ALLERES MONOGRlCOS SOBRE DIFERENTES TEMAS

Soporte al paciente y/o familia

s !SISTENCIA PSICOLGICA AL CUIDADOR Y AL PACIENTE


s -EDIACIN DE CONmICTOS FAMILIARES
s 'RUPOS DE AYUDA MUTUA '!-
s 'RUPOS DE SOPORTE PSICOLGICO Y EMOCIONAL
s 0ROGRAMA DE ACTIVIDADES LDICO RECREATIVAS
s 6ACACIONES TERAPUTICAS
s 0ROGRAMA DE DESCANSO DE lN DE SEMANA
s 4ELFONO DE AYUDA
s 0ROGRAMA DE VOLUNTARIOS
s !CTIVIDADES DEPORTIVAS
s 0RESTACIN DE AYUDAS TCNICAS
s 6ALORACIN Y ORIENTACIN EN LOS RECURSOS
s !SESORAMIENTO JURDICOLEGAL

Prestacin de servicios

s #ONTROL DE SALUD
s 0ROGRAMAS DE PSICOESTIMULACIN
s 0ROGRAMAS DE ESTIMULACIN POLIVALENTE
s 4ALLERES DE MEMORIA
s #ENTROS DE DA
s !YUDAS TCNICAS
s !YUDA DOMICILIARIA
s 6ALORACIN Y ADECUACIN DEL ENTORNO
s -USICOTERAPIA
s 4ALLERES VARIOS RISOTERAPIA

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

281

Resumen de evidencia

El objetivo principal de todas ellas es mejorar la calidad de vida del paciente y


de las familias afectadas. Se interesan por promocionar un diagnstico correc
to, orientar hacia la atencin integral, ayudar a las familias a soportar el impac
to psicolgico que supone la enfermedad; asesorar e informar en cuestiones
mdicas, psicolgicas, legales, econmicas y sociales; estimular la investigacin
cientfica; sensibilizar a la sociedad, y representar sus intereses frente a la Ad
ministracin y otras instituciones.467

Las AFA cumplen un papel esencial en el abordaje integral de la demencia;


actan especficamente con la familia afectada, en el momento del diagnstico
y a lo largo de toda la vida del paciente, y son capaces de aportar experiencia y
mltiples soluciones a los problemas concretos del da a da.467

Las AFA son un recurso infrautilizado, ya que slo un porcentaje inferior al 30%
de los cuidadores de personas con demencia llega a contactar con ellas.467

La aproximacin y coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales (AP,


AE, ASS) y las AFA es til para que los cuidadores mejoren su conocimiento
y manejo de la enfermedad, reciban apoyo emocional, alivien su carga e incre
menten su calidad de vida.468

Los GAM, GAT y/o GAEE son recursos propios de las AFA que aportan be
neficio a los cuidadores mejorando la informacin, socializacin y la capacidad
de afrontamiento.461

Recomendaciones

282

Los profesionales de la salud y de servicios sociales que atienden a personas


con demencia y a sus familiares deberan comentarles la existencia de las AFA
y los beneficios que pueden obtener de ellas, e insistir en su experiencia en la
convivencia con personas con demencia.

Para conseguir una optimizacin en la aproximacin y manejo de la demencia


a lo largo de todo el proceso, desde el diagnstico hasta despus de la muerte,
es recomendable que exista una buena coordinacin entre los diferentes nive
les asistenciales y las AFA.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11.11 Cul debe ser la relacin entre las asociaciones


y la red pblica sanitaria y social?
La Administracin pblica, a nivel de las comunidades autnomas
y en el mbito del Estado, valora el papel fundamental de las AFA
en la atencin directa de las familias afectadas por la enfermedad de
Alzheimer y otras demencias. Lo expresa a travs de comunicados de
apoyo a su labor y les da soporte explcito a travs de la subvencin
a programas que ellas desarrollan. Esta colaboracin se concreta en
diferentes reas como la divulgacin, la atencin a domicilio o los talleres de intervencin cognitiva.193,467

Opinin
de expertos,
4

Falta camino por recorrer, en esta recomendable simbiosis, ya que


equipos de atencin primaria (EAP), equipos especializados en la
atencin de la demencia (EAED) y profesionales de servicios sociales, no siempre enfatizan la importante aportacin de las AFA en la
atencin de los enfermos y de sus familias.193,467

Opinin
de expertos,
4

Las AFA son expertas en el conocimiento que aporta la convivencia,


durante aos, con la demencia en sus diferentes fases y disponen de
profesionales cualicados capaces de realizar una buena valoracin
del caso, dar informacin y asesoramiento, aplicar medidas de tratamiento no farmacolgico y soporte emocional.467

Opinin
de expertos,
4

Las AFA inciden de forma muy positiva en la vida de las personas con
demencia y de sus familias. Facilitan el trabajo de las Administraciones pblicas (salud y de servicios sociales). Permiten aligerar la carga
de trabajo de los centros de atencin primaria, de las unidades especializadas y facilitan a las familias sus propios recursos. Es preciso que
la red asistencial pblica reconozca este papel de las AFA y aporte
ayuda especializada, complementaria y de calidad.467

Opinin
de expertos,
4

La relacin entre el tercer sector y la Administracin pblica no debe limitarse a la


concesin de subvenciones, sino que debe ampliarse a la realizacin conjunta de programas de atencin a los afectados por la demencia y al establecimiento de convenios
de colaboracin. Un ejemplo de este inters comn es la promocin de cursos de formacin especializados que las AFA realizan para cuidadores familiares y profesionales que
trabajan, o que conviven, con las personas afectadas por la enfermedad.
El benecio que subyace en este trabajo en comn entre Administracin pblica y las AFA es la repercusin beneciosa en la calidad de
vida de las personas con demencia y la de sus familiares. Permite, adems, redistribuir las cargas de trabajo de la red y liberarla en parte del
peso de la demencia, y reconoce y visualiza la labor, realizada durante
aos, por las propias asociaciones.467

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Opinin
de expertos,
4

283

Hay una serie de aspectos que se han de contemplar en el proceso dinmico y cambiante
de la atencin a las demencias:
s ,A RED DE SERVICIOS SOCIALES Y DE SALUD DEBE INCLUIR EN SUS PROTOCOLOS DE ACTUACIN LA
informacin y derivacin de las familias a las AFA.
s 2ECONOCER QUE LAS !&! SON INSTITUCIONES ADECUADAS DONDE RECIBIR UNA FORMACIN
especializada y de calidad en el afrontamiento de la demencia.
s ,OS '!%% Y LOS '!4 DESARROLLADOS EN LAS !&! SON UN BUEN RECURSO PARA LOS CUIDAdores que les permite sobrellevar la enfermedad.
s ,AS !&! PUEDEN CREAR TALLERES ESPEClCOS CLSICOS O CON LAS NUEVAS TECNOLOGAS #ONnect-Alzheimer, pantallas tctiles).
s %S CONVENIENTE DISPONER DE HOSPITALES DE DA Y CENTROS DE DA QUE CUMPLAN LOS CRITErios de homologacin establecidos para cumplir su funcin de forma adecuada y con
indicadores de calidad.
s !UMENTAR LA DOTACIN DE RECURSOS SI ES NECESARIO PARA QUE LAS !&! PUEDAN SEGUIR
desarrollando sus actividades de forma complementaria a la ofrecida por los servicios
sanitarios y sociales, con criterios de ecacia, seguridad y eciencia.
s -EJORAR LA ATENCIN DEL ENFERMO CON DEMENCIA Y DE SUS FAMILIARES EN LA ETAPA lNAL DE
la enfermedad.

Resumen de evidencia
4

Las Administraciones pblicas de las comunidades autnomas y del Estado


valoran positivamente el papel de las AFA.193,467

La simbiosis en la red asistencial y social con las AFA no es ptima, ya que


los cuidadores de personas con demencia no son sistemticamente informados
sobre la existencia y aportacin de las AFA.193,467

Las AFA son expertas en la convivencia con la demencia y disponen de profesionales cualicados para su aproximacin integral.467

Las AFA aportan al sistema de salud y de servicios sociales un plus de calidad,


complementario y especializado.193,467

Los benecios de la colaboracin entre Administracin pblica y las AFA, son


mltiples: ms calidad de vida para las personas con demencia y sus familiares;
redistribucin de cargas de trabajo en la red asistencial, y visualizacin y reconocimiento de la labor realizada por las propias asociaciones.193,467

Recomendaciones

284

La relacin entre el tercer sector y la Administracin pblica debe ser amplia,


con un dilogo continuo que favorezca el intercambio de conocimientos tanto
sobre necesidades como propuestas de colaboracin (programas, subvenciones, convenios, etc.).

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Es recomendable seguir mejorando la relacin entre la Administracin pblica y las AFA para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas de
demencia y sus familias; a travs de la elaboracin de protocolos de derivacin,
reconocimiento del papel de las AFA en la formacin de cuidadores y profesionales; fomentando la creacin de GAT y/o GAEE y programas teraputicos
(HD, CD, talleres de rehabilitacin) y ayudas para el desarrollo de actividades
complementarias.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

285

12. Demencia de inicio precoz o presenil


Preguntas para responder:
12.1. Qu se entiende por demencia presenil o de inicio precoz?
12.2. Cules son las causas ms frecuentes de demencia de inicio precoz o presenil?
12.3. Los pacientes con demencia de inicio precoz tienen manifestaciones clnicas
diferentes a los pacientes de inicio posterior?
12.4. El proceso diagnstico en personas con demencia de inicio precoz ha de ser
diferente del de un paciente que inicia la enfermedad despus de los 65 aos?
12.5. Hay diferencias en el tratamiento farmacolgico de una persona con demencia
de inicio precoz y el de una persona con demencia de inicio tardo?
12.6. Hay diferencias en el tratamiento no farmacolgico prescrito a una persona con
demencia de inicio precoz y el de una persona con demencia de inicio tardo?
12.7. Hay diferencias en el impacto y repercusin psicolgica, social, familiar, laboral
y econmica entre el grupo de personas diagnosticadas de demencia de inicio
precoz, respecto al grupo de personas con demencia de inicio tardo?
12.8. Qu recursos sanitarios y sociosanitarios precisan las personas con demencia de
inicio precoz?

12.1. Qu se entiende por demencia presenil


o de inicio precoz?
Se considera, por convencin, que la demencia tiene un inicio precoz o presenil cuando
los sntomas se inician antes de los 65 aos.25 Entre los pacientes con demencia de inicio
precoz, algunos autores469 diferencian operativamente aquellos que tienen un inicio por
debajo de los 45 aos (demencia de inicio joven).

12.2. Cules son las causas ms frecuentes


de demencia de inicio precoz o presenil?
La EA es la causa ms frecuente de demencia neurodegenerativa de inicio precoz o presenil (43-58%), seguida por la DLFT.11,25,470,471,469 Entre las demencias secundarias de inicio
precoz, la vascular, la postraumtica y la alcohlica son las causas ms frecuentes. En
sujetos con inicio de los sntomas por debajo de los 45 aos, la EA es poco frecuente, y la
DLFT es la demencia degenerativa ms frecuente; las etiologas autoinmunes y metablicas representan casi un tercio de los casos y hasta en una quinta parte de los casos la causa
de la demencia no puede objetivarse a pesar de estudios extensos.471

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

287

12.3. Los pacientes con demencia de inicio precoz


tienen manifestaciones clnicas diferentes a los
pacientes de inicio posterior?
En conjunto, los pacientes con demencia de inicio precoz presentan un mayor porcentaje de
SCPD que los pacientes con demencia de inicio tardo y menor grado de deterioro cognitivo
y funcional en el momento del diagnstico.470 Sin embargo, dado que las manifestaciones clnicas vienen determinadas por el tipo de demencia, es posible que parte de estas diferencias
grupales puedan atribuirse a la diferente frecuencia relativa de cada tipo de demencia entre
sujetos de inicio precoz y tardo, ms que a la edad de inicio en s. Los pacientes con demencia de inicio precoz presentan un riesgo de muerte incrementado mayor que los pacientes
con demencia de inicio tardo comparado con sujetos controles (43,3 frente a 3,4).472
Cuando analizamos las principales etiologas neurodegenerativas, los enfermos con
EA de inicio precoz comparados con los de inicio tardo presentan, como grupo, mayor
gravedad de trastornos del lenguaje, dicultades en tareas que requieren atencin sostenida y SCPD en fases iniciales de la enfermedad.473 Formas atpicas de presentacin de la
EA, como la atroa cortical posterior o el sndrome corticobasal, tambin son ms frecuentes en casos de inicio presenil. Una edad precoz de inicio de la EA tambin se asocia
a una mayor frecuencia de mioclonias en el curso de la enfermedad.473 Estas diferencias
clnicas se reejan tambin en estudios comparativos de neuroimagen estructural, que demuestran mayor afectacin neocortical en fases iniciales en casos de inicio precoz.474,475 Por
otra parte, existen estudios contradictorios sobre si la evolucin de la EA de inicio precoz
es o no ms agresiva que la enfermedad de inicio tardo.476,470
Respecto a la DLFT un estudio no detect diferencias entre la sintomatologa de pacientes con inicio precoz e inicio tardo,477 si bien otro estudio478 objetiv mayor grado de
apata y problemas amnsicos y visuoespaciales en pacientes con un inicio tardo respecto
a los pacientes con un inicio precoz.

12.4. El proceso diagnstico en personas


con demencia de inicio precoz ha de ser diferente
del de un paciente que inicia la enfermedad
despus de los 65 aos?
El proceso diagnstico de la demencia no debiera de verse afectado por la edad del sujeto, ya que las deniciones de este sndrome ms ampliamente utilizadas, DSM-IV16,17
y CIE-1018 no incluyen la edad como criterio (Apartado 8). Sin embargo, los pacientes
con demencia de inicio precoz, en nuestro medio, sufren un mayor retraso diagnstico
de media (37 meses) que los pacientes con demencia de inicio senil (29 meses),470 atribuido tanto al retraso en la consulta mdica inicial como al retraso en la derivacin a
unidades especializadas y a la dicultad para realizar un diagnstico certero en este
grupo de edad.

288

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Para la objetivacin de los dcits cognitivos, la mayora de las pruebas de cribado de deterioro cognitivo, memoria y demencias en castellano no estn validados en sujetos por debajo de 60 aos de edad,
por lo que no son vlidas en este grupo de edad y se ha de recurrir
habitualmente a bateras neuropsicolgicas adecuadas, disponibles en
unidades especializadas.6
Respecto al estudio etiolgico de sndrome de demencia, las GPC
revisadas25,479,129 no recogen diferencias en el proceso diagnstico bsico
en funcin de la edad. La distribucin de frecuencias en la etiologa de
las demencias cambia con los grupos de edad. En las demencias de inicio precoz las posibilidades etiolgicas se amplan a causas que seran
consideradas raras en grupos de edad ms avanzada. Por otra parte,
incluso en la EA, la forma de presentacin clnica puede diferir de la
que presentan pacientes con EA de inicio tardo, por lo que el grado de
experiencia del equipo evaluador debe ser mayor para valorar pacientes de esta edad. Por este motivo, la batera de pruebas diagnsticas es
con frecuencia ms amplia y compleja en sujetos de inicio precoz.
No existen protocolos especcos evaluados y publicados de diagnstico etiolgico en demencias de inicio precoz, si bien Sampson y
colaboradores471 han propuesto una aproximacin al diagnstico proponiendo un listado de pruebas rutinarias para todos los pacientes
que incluye un estudio cognitivo completo, neuroimagen estructural,
analtica sangunea completa con niveles de vitamina B12, cido flico,
hormonas tiroideas, serologa lutica e inmunologa bsica, estudio
electroencefalogrco y electrocardiogrco y un listado de pruebas
especcas en funcin de caractersticas clnicas y edad de inicio de la
sintomatologa. Estos estudios especcos pueden incluir en algunos
casos estudios genticos (Apartado 7).

Opinin
de expertos,
4

Opinin
de expertos,
4

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia
4

La mayora de las pruebas de cribado de deterioro cognitivo, memoria y demencias en castellano no estn validadas en sujetos por debajo de 60 aos de
edad, por lo que no son vlidas habitualmente en este grupo de edad.6

Las causas de demencia de inicio precoz incluyen etiologas poco incidentes en


grupos de mayor edad y presentaciones atpicas de demencias frecuentes.471

Recomendaciones
D

En la evaluacin y caracterizacin del deterioro cognitivo en personas con demencia presenil se recomienda la utilizacin de bateras neuropsicolgicas validadas en este grupo de edad.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

289

Se recomienda que el estudio etiolgico de un paciente con demencia de inicio


precoz incluya tambin el estudio de causas poco incidentes en grupos de edad
ms tardo y presentaciones atpicas de demencias frecuentes.

Es recomendable que los pacientes con demencia de inicio precoz sean evaluados por profesionales con experiencia en este grupo edad y en centros que dispongan de las pruebas complementarias adecuadas para realizar dicho estudio.

12.5. Hay diferencias en el tratamiento farmacolgico


de una persona con demencia de inicio precoz y el de
una persona con demencia de inicio tardo?
Actualmente los cuatro frmacos aprobados por la Agencia Espaola
del Medicamento (AGEMED) para el tratamiento especfico de la
EA (donepezilo, rivastigmina, galantamina y memantina) lo estn sin
restriccin de edad. Sin embargo, no existen ECA realizados especficamente en este grupo de poblacin. Tampoco se han realizado
estudios post hoc sobre este grupo de poblacin en MA de ECA que
evalan la eficacia de IACE o memantina en pacientes con enfermedad de Alzheimer,263,480 probablemente por falta de muestra para realizar un estudio estadstico adecuado, dado que la media de edad era
de 74 aos en el primero y de 76,2 aos en el segundo. Por tanto, no
hay evidencias clnicas que apoyen o descarten que la edad de inicio
de la EA sea un factor determinante en la respuesta farmacolgica.
No existen estudios que evalen la respuesta especfica a frmacos en
sujetos con inicio precoz de otros tipos de demencia.

Ficha
tcnica

Resumen de evidencia

No existen estudios especficos sobre eficacia de frmacos en el tratamiento de


pacientes con demencia de inicio precoz.263,480

Recomendaciones

290

En la demencia presenil, aunque no existe evidencia cientfica, es recomendable seguir las mismas pautas teraputicas utilizadas para personas de ms
edad.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

12.6. Hay diferencias en el tratamiento no


farmacolgico prescrito a una persona con demencia
de inicio precoz y el de una persona con demencia de
inicio tardo?
En muchos de los estudios que evalan la eficacia de terapias no farmacolgicas se han
incluido pacientes con inicio de demencia precoz, si bien la proporcin de los mismos es
marginal y no se analizan de forma diferencial.312 Por tanto, no se han encontrado evidencias ni a favor ni en contra de que el tratamiento no farmacolgico prescrito a pacientes
con demencia deba ser distinto dependiendo de la edad del sujeto (Apartado 10.3).

Sin embargo, a la hora de planificar una terapia no farmacolgica a sujetos de inicio
presenil se ha de tener en cuenta que los pacientes jvenes con demencia constituyen una
minora y la proporcin de demencias no Alzheimer en el grupo de pacientes con demencia joven es ms elevada. Como consecuencia, su integracin en los programas estndar
se ve dificultada, sobre todo en estadios de demencia leves o moderados, debido a que las
intervenciones en grupo se realizan habitualmente enfocadas a pacientes de mayor edad y
con una sintomatologa de EA tpica.

Resumen de evidencia

No existen estudios que valoren especficamente la eficacia de las terapias no


farmacolgicas en pacientes con demencia de inicio precoz.

Recomendaciones

Se recomienda que las personas con demencia presenil realicen las mismas terapias no farmacolgicas que han demostrado ser eficaces en personas de ms
de 65 aos.

Si queremos favorecer su adherencia a los programas teraputicos no farmacolgicos, individuales o de grupo, es necesario adaptarlos a las necesidades
especficas de la persona con demencia de inicio precoz.

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

291

12.7. Hay diferencias en el impacto y repercusin


psicolgica, social, familiar, laboral y econmica entre
el grupo de personas diagnosticadas de demencia
de inicio precoz, respecto al grupo de personas con
demencia de inicio tardo?
En primer lugar, a nivel psicolgico, la percepcin de prdida de independencia es mayor en estos sujetos al verse obligados a abandonar
actividades habituales para su edad como el trabajo, la conduccin
de automviles, el manejo de asuntos nancieros, el viajar de forma
independiente, etc. Asimismo, el abandono de la actividad laboral,
ms all de la prdida econmica que ello pueda suponer, y la prdida
de independencia, pueden tener un impacto negativo en la autoestima y en la percepcin de la propia utilidad del paciente.473 Todo ello,
acompaado de las dicultades del medio para entender y adaptarse
a la nueva situacin del sujeto, produce frecuentemente retraimiento
y aislamiento social.

Estudio
de casos
y controles.
Estudio
de cohortes,
2

A nivel familiar, durante la fase previa al diagnstico las relaciones


familiares pueden haberse deteriorado fruto de una interpretacin
errnea de los sntomas, especialmente cuando los trastornos conductuales son relevantes. Una vez diagnosticado, en la mayora (82%)
de los casos es un cuidador informal el que se encarga de suministrar
la asistencia necesaria al enfermo, habitualmente el cnyuge que, al
igual que los enfermos, pertenece a una franja de poblacin activa
laboralmente y, adems, con responsabilidades hacia hijos jvenes.473
Para estos cnyuges se rompe el proyecto de pareja, o de familia, y
han de asumir en solitario las responsabilidades adquiridas, a lo que
se aade el cuidado de la persona con demencia.
Estudios realizados demuestran que los cuidadores informales de pacientes con demencia de inicio precoz presentan un mayor nivel de sobrecarga que los cuidadores de pacientes con demencia de inicio tardo y en su mayora (66%) perciben su estado emocional como malo
o muy malo, y presentan sntomas de ansiedad y/o depresivos. El sexo
femenino, la presencia de sntomas conductuales disruptores y la mala
relacin marital previa al inicio de la demencia se han correlacionado
con un mayor nivel de sobrecarga del cuidador en estos casos.481

292

Estudio
de casos
y controles.
Estudio
de cohortes,
2

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

A nivel laboral, habitualmente los sujetos con demencia de inicio precoz, al contrario que aquellos con un inicio tardo de la enfermedad,
son sujetos laboralmente activos, lo que genera una problemtica aadida en estos casos. Tras el diagnstico de demencia el paciente suele
cesar su actividad laboral. En nuestro medio, tras un perodo de baja
laboral, el paciente accede a una pensin de invalidez (habitualmente
con grado de gran invalidez). Sin embargo, aun en fases iniciales,
cuando el deterioro cognitivo no interere claramente con su actividad y el sujeto desea seguir manteniendo cierta actividad laboral, es
poco frecuente que su entorno laboral favorezca la continuacin de
su vida activa ofrecindole una actividad ms acorde a su nueva situacin cognitiva. Por otra parte, durante los ltimos aos de vida activa
es frecuente que se reera un bajo rendimiento laboral que puede
haberse traducido desde falta de promocin hasta en un despido o en
mala gestin econmica con prdidas a nivel de empresa o familiar
que pueden tener, incluso, consecuencias legales.481

Opinin
de expertos,
4

A nivel econmico global, no existen estudios en nuestro medio que cuantiquen el


coste econmico de un paciente con demencia de inicio precoz. En un estudio realizado en el Reino Unido en l dcada de 1990, el coste directo de un ao de cuidado de un
paciente presenil era similar al coste de un paciente en edad senil.473 La mayor parte
de este coste era atribuible a costes de institucionalizacin. No se incluyeron en este
estudio costes indirectos como morbilidad, mortalidad, cuidado informal y prdida de
ingresos por el cese de actividad laboral, por lo que es de esperar que los costes anuales
totales reales sean mayores en pacientes con demencia de inicio precoz que en aquellos
de inicio ms tardo.

Resumen de evidencia

En las personas con demencia de inicio precoz la percepcin de prdida de


independencia es mayor que en los de inicio tardo debido al abandono de actividades habituales como son: trabajo, conduccin de automviles, manejo de
asuntos nancieros, viajar, etc. La prdida de trabajo puede tener un impacto
negativo en su autoestima. Como reaccin se produce con frecuencia retraimiento y aislamiento social.473

Los sntomas conductuales relevantes pueden alterar las relaciones familiares.


Sus cuidadores suelen ser jvenes, activos y con otras responsabilidades, y ven
interrumpidos muchos de sus proyectos de vida.473 Presentan mayor nivel de
sobrecarga que los cuidadores de personas con demencia de inicio tardo y en
la mayora de los casos perciben su estado emocional como malo o muy malo, y
presentan sntomas de ansiedad y/o depresivos. Ser mujer, la presencia de sntomas conductuales relevantes y la mala relacin marital previa se correlaciona
con un mayor sobrecarga.481

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

293

Una persona joven diagnosticada de demencia suele cesar su actividad laboral


y tras un perodo de baja laboral accede a una pensin de invalidez. En fases
iniciales, aunque el sujeto desea seguir trabajando, su entorno laboral no le
suele favorecer la continuidad adaptando su trabajo a su capacidad. Es frecuente constatar una disminucin de su rendimiento laboral previo al diagnstico de la demencia.481

El coste directo de cuidar a una persona con demencia de inicio precoz es similar al coste de una persona con demencia senil.473 La mayor parte de este coste
era atribuible a costes de institucionalizacin.

En resumen, si a cualquier edad la demencia ocasiona dicultades psicolgicas, sociales,


familiares y econmicas tanto para el paciente que la sufre como para su entorno, el impacto es ms negativo en el caso de pacientes con demencia de inicio precoz en mbitos
como la percepcin de prdida de independencia, aislamiento social, sobrecarga del cuidador o prdida de ingresos.473,481

12.8. Qu recursos sanitarios y sociosanitarios


precisan las personas con demencia de inicio precoz?
A nivel sociosanitario, no existen estudios especcos en este sentido
en nuestro medio, pero recursos como hospitales de da, centros para
la realizacin de terapias no farmacolgicas, asistencia domiciliaria,
centros de media estancia, centros de larga estancia, residencias o
grupos de soporte parecen recursos adecuados siempre que sean especcamente enfocados a la atencin de pacientes con demencia de
inicio precoz,473 pero son todava escasos en nuestro medio.

Opinin
de expertos,
4

Por otra parte, los servicios existentes para pacientes con demencia
de inicio tardo o no se encuentran disponibles para sujetos con demencia de inicio precoz o no se consideran apropiados. Los pacientes
con demencia de inicio precoz, adems de presentar caractersticas
clnicas diferenciales, especialmente por una mayor prevalencia de
trastornos conductuales de difcil manejo, presentan diferencias generacionales con hbitos culturales, estilos de vida y de dinmica familiar diferentes a las de los pacientes con demencia de inicio tardo.
De igual manera, las expectativas de sus familiares y sus necesidades
de atencin y apoyo dieren en gran medida.
En un estudio realizado en Irlanda, slo un 40% de los pacientes
con demencia de inicio precoz tena acceso a algn servicio de apoyo
social.473

294

Estudio
de cohortes,
2

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Por otra parte, en un estudio realizado en el Reino Unido, se observ


que el acceso a servicios de apoyo social domiciliario es escaso en este
grupo de pacientes comparado con pacientes de mayor edad y que,
por el contrario, hasta un 29% de los pacientes con demencia de inicio
precoz resida en centros residenciales o asistidos de larga estancia.481

Estudio
de cohortes,
2

Resumen de evidencia

No existen estudios que determinen cules son los recursos sociosanitarios ms


adecuados para los sujetos con demencia de inicio precoz y sus familias. Por
otra parte, slo una minora de los pacientes con demencia de inicio precoz
tienen acceso a recursos sociosanitarios en pases de nuestro mbito.473,481

Recomendaciones

Es recomendable que los pacientes con demencia de inicio precoz tengan acceso
a recursos sanitarios y sociosanitarios especficamente enfocados a su atencin.

Gua de prctica clnica sobre la atencin integral a las


personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias

295

13. tica y aspectos legales


en las demencias
Preguntas para responder:
Maltrato a las personas con demencia
13.1.1. Qu se entiende por maltrato a las personas que padecen demencia?
13.1.2. Cul es la frecuencia y cules los factores de riesgo del maltrato en la demencia?
13.1.3. Cules son las estrategias de intervencin para detectar un caso de maltrato?
13.1.4. Cul debe ser la actuacin del profesional cuando se detecta un caso de maltrato?
13.1.5. Cules son los recursos sociales para abordar el maltrato?
Voluntades anticipadas
13.2.1. Cundo se le debe plantear a una persona con demencia la realizacin del documento de voluntades anticipadas, el testamento vital y/u otorgar poderes notariales?
Valoracin de competencias
13.3.1. Existen instrumentos especcamente diseados para evaluar la competencia
del enfermo que padece demencia?
13.3.2. Cmo se evalan las competencias especcas: permiso de conducir, permiso de
armas y participacin en ensayos clnicos?
13.3.3. Cules son las indicaciones para iniciar el proceso legal de incapacitacin de un
paciente afecto de demencia?
Aspectos de proteccin legal del enfermo
13.4.1. En qu consiste la incapacitacin legal?
13.4.2. Qu tipo de proteccin legal existe para un enfermo afecto de demencia?
13.4.3. Qu es la tutela?
Contencin del paciente
13.5.1. Cules son las indicaciones de la contencin farmacolgica y/o psicolgica de un
paciente afecto de demencia?
13.5.2. Cules son las indicaciones de la contencin fsica de un paciente afecto de
demencia?
13.5.3. Cules son los aspectos ticos y legales de la contencin?
13.5.4. Cules son las indicaciones de efectuar un ingreso involuntario y cul es el
proceso que hay que seguir?

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

297

Maltrato a las personas con demencia


13.1.1. Qu se entiende por maltrato a las personas
que padecen demencia?
La preocupacin de la sociedad por el maltrato de personas mayores
con demencia es un tema emergente.482,483 No existe una denicin
universal de maltrato a la persona con demencia. Las diferencias culturales deben tenerse en cuenta, ya que existen interpretaciones distintas de unos mismos hechos.

Opinin
de expertos,
4

En la Declaracin de Almera (1996), el maltrato sera todo acto u


omisin sufrido por una persona de 65 aos o ms, que vulnera su
integridad fsica, psquica, sexual o econmica, o bien el principio de
autonoma o uno de sus derechos fundamentales con independencia
de la intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad
e instituciones).484
Segn la Declaracin de Toronto (2002), por maltrato al anciano se
entiende una accin nica o repetida, o la falta de respuesta apropiada, que le causa dao o angustia y que se da en cualquier relacin en
la que hay una expectativa de conanza.485
Detectar el maltrato muchas veces es difcil debido al aislamiento social que sufren estas personas, su negacin o incapacidad de comunicarlo, la escasa concienciacin de los profesionales y la discriminacin
que habitualmente sufre este colectivo.
El maltrato puede darse en cualquier lugar, sea en el propio domicilio (violencia domstica o familiar), o en el mbito institucional por
parte de profesionales u otros residentes. Existe maltrato por accin
u omisin.486,487,484,488

Estudio
descriptivo,
3

Segn sus caractersticas el maltrato puede ser:


s Fsico: dao corporal, dolor o deterioro fsico, producidos por violencia no accidental.
s Sexual: gestos, insinuaciones, exhibicionismo, etc. o contacto sexual
de cualquier tipo, por intencin o consumacin no consentido.
s Psicolgico: causar angustia, pena, sentimientos de indignidad,
miedo, estrs, insultos, burla, intimidacin, humillacin, infantilizacin, indiferencia, aislamiento y falta de respeto.
s Econmico: utilizacin ilegal o inadecuada de fondos, propiedades
o recursos, falsicacin de rmas, rma de documentos con intimidacin, uso inadecuado de la tutela, ocupacin del domicilio.

298

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

s Negligencia: falta de atencin a las necesidades bsicas de salud,


alimentacin, vestir, higiene personal y vivienda.
s Abandono: por parte del cuidador/a.
s Violacin de derechos: a la intimidad o privacidad o pertenencias, a
decidir, a recibir visitas, a relacionarse con amigos, ingreso involuntario, a permanecer en su domicilio.
El maltrato provoca sufrimiento innecesario, lesiones, dolor, prdida
o violacin de los derechos humanos, y una disminucin de calidad
de vida.489

Estudio
descriptivo,
3

El maltrato a las personas con demencia es un problema personal, familiar, intergeneracional, de salud, de justicia y de derechos humanos.
Alertar sobre el maltrato, conocer su prevalencia, sus consecuencias
para el afectado y el agresor, permite establecer estrategias de prevencin, cambio de actitudes, y buscar soluciones.490

Opinin
de expertos,
4

Resumen de evidencia
4

La preocupacin de la sociedad por el maltrato de personas mayores o con


demencia es emergente.482,483

El maltrato a una persona mayor se dene como una accin nica o repetida,
o la falta de respuesta apropiada, que provoca dao o angustia y que se da en
cualquier relacin en la que hay una expectativa de conanza;485 o todo acto u
omisin sufrido por persona de 65 aos o ms, que vulnera su integridad fsica,
psquica, sexual, o econmica, o bien el principio de autonoma o un derecho
fundamental, con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra, sea familiar, comunitario o institucional.484

Muchas veces es difcil detectar el maltrato en personas mayores o afectadas


por demencia, debido al aislamiento social que sufren, la negacin o incapacidad de comentarlo, la escasa concienciacin de los profesionales y la discriminacin que habitualmente sufren estos colectivos.484

El maltrato puede darse en cualquier lugar: violencia domstica o en el mbito


institucional. Puede ser por accin u omisin. Por sus caractersticas puede
ser: fsico, sexual, psicolgico, econmico, negligencia, abandono y violacin
de derechos.484,488,486,487

El maltrato provoca sufrimiento innecesario, lesiones, dolor, prdida o violacin de los derechos humanos, y una disminucin de calidad de vida.489

El maltrato a las personas con demencia es un problema personal, familiar,


intergeneracional, de salud, de justicia y de derechos humanos. Alertar sobre
el maltrato, conocer su prevalencia, sus consecuencias para el afectado y el
agresor, permite establecer estrategias de prevencin, cambio de actitudes, y
buscar soluciones.490

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

299

Recomendaciones

Es necesario que el profesional de la salud, servicios sociales y la sociedad en


general, se preocupe y tome conciencia del maltrato que sufren muchas personas mayores afectadas o no de demencia. Es un problema personal, familiar,
intergeneracional, de salud, de justicia y de derechos humanos. Su deteccin
permite establecer estrategias de prevencin, cambio de actitudes y promover
soluciones.

13.1.2. Cul es la frecuencia y cules los factores


de riesgo del maltrato en la demencia?
Frecuencia de maltrato en la demencia
El maltrato a la persona mayor se estima en un 6% segn la OMS.485
Segn la International Network for the Prevention of Elder Abuse
(INPEA), el maltrato domstico se estima en un 5% y el maltrato
institucional en un 10%.491

Estudio
descriptivo,
3

Segn un estudio ingresan en el hospital menos del 0,02% de personas diagnosticadas de maltrato, con una proporcin de mujeres y
hombres de 2:1; la estancia media es ms larga, el coste ms elevado y
el destino al alta hacia residencias.492

Estudio
descriptivo,
3

Una encuesta realizada a 2.111 personas en el Reino Unido (2006)493 y


otra a 5.111 personas en EE UU (2010)494 mostraron la existencia de maltrato en un 2,6 y 10%, respectivamente. Segn la causa, el maltrato fue
por negligencia (1-5,1%), abuso econmico (0,6-5,2%), psicolgico (0,44,6%), fsico (0,4-1,6%) o sexual (0,2-0,6%). En otro estudio, el porcentaje global de maltrato alcanzaba el 6% y predominaba en mujeres, y variaba en funcin de la posicin socioeconmica y del estado de salud.23

Estudio
descriptivo,
3

Una RS de 21 estudios sobre maltrato a 5.325 profesionales que evaluaban la capacidad de detectarlo y de declararlo, mostr una infravaloracin de su prevalencia, ya que slo un 25% conocan la existencia de una
gua de maltratos en el anciano, un 33,7% haban detectado un caso en el
ltimo ao y slo un 50% de los casos detectados fueron declarados.

RS de estudio
descriptivo,
3

En las personas con demencia, la incidencia media de maltrato es


del 25% (12-52%), la mayora es de tipo psicolgico y un 5% es fsico. Puede ser un acto puntual, pero en el 34% de los casos es
repetitivo.487,492,490 Una encuesta de la Asociacin de Alzheimer de
Florida (EE UU) a 254 cuidadores constat la existencia de agresin
verbal al 60,1% de las personas con demencia,495 lo que es indicativo
de que el maltrato sigue estando subestimado.

Estudio
descriptivo,
3

300

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En la persona que lo recibe el maltrato puede provoca depresin,


disminucin de su autoestima, alteracin de la inmunidad as como
muerte prematura.496

Estudio
descriptivo,
3

La dinmica familiar tambin se altera y si la situacin no se resuelve con


prontitud puede empeorar la calidad de vida de los otros miembros.495

Estudio
descriptivo,
3

Factores de riesgo de maltrato en la demencia


El riesgo de maltrato suele ser multifactorial (factores personales, familiares, sociales y culturales). Unos dependen del paciente, otros del agresor o bien de las circunstancias que rodean la situacin de maltrato.497

Estudio
descriptivo,
3

La vulnerabilidad y fragilidad del afectado pueden favorecer la aparicin de maltrato, al igual que el aislamiento social, las condiciones econmicas desfavorables y el clima de hostilidad en el que se convive.498

Estudio
descriptivo,
3

Muchas de las mujeres atendidas en servicios de salud mental, en AP


o en urgencias sufren violencia domstica. No se dispone de datos
especcos de mujeres afectadas de demencia.499,500,501,391

Estudio
descriptivo,
3

El cuidar a una persona con demencia a lo largo de su enfermedad sin


ayudas externas es un factor que puede predisponer al maltrato, sobre
todo si el cuidador no est formado adecuadamente y/o est sobrecargado en exceso por tener que atender a otros familiares enfermos. Este
riesgo se incrementa si hay antecedentes de violencia, trastornos psiquitricos del cuidador, sobrecarga y baja autoestima del mismo, dicultades
econmicas, vivienda inadecuada y un exceso de responsabilidades.502,503

Estudio
descriptivo,
3

La persona con demencia que es ms propensa a recibir maltrato es


aquella que presenta SCPD en los que prevalece la hostilidad, la agresividad, las actitudes provocativas, y que adems requieren la asistencia para las AVD sin que exista una red social de apoyo adecuada.502

Estudio
descriptivo,
3

El responsable del maltrato suele ser un familiar que ejerce de


cuidador/a, con sntomas de ansiedad, depresin y excesivo estrs derivado de la carga de cuidar, agravado por las caractersticas de la
persona cuidada extremadamente dependiente y con SCPD.503

Estudio
descriptivo,
3

Resumen de evidencia
Frecuencia de maltrato en la demencia
3

Un 6% de las personas mayores sufren maltrato,485 5% maltrato domstico y


10% institucional.491

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

301

Encuestas en Reino Unido (2006)493 y en EE UU (2010)494 mostraron maltrato


en un 2,6% y 10% de la muestra, respectivamente. Las causas fueron: negligencia (1-5,1%), abuso econmico (0,6-5,2%), psicolgico (0,4-4,6%), fsico
(0,4-1,6%) o sexual (0,2-0,6%).

En el hospital, menos del 0,02% de los ingresos son diagnosticados de maltrato, mayor proporcin de mujeres, estancia media ms larga, coste elevado y
destino al alta a residencias.492

Los profesionales de la salud infravaloran la prevalencia del maltrato, no conocen en su mayora las guas de maltrato en los ancianos, detectan pocos casos,
y no siempre los declaran.

En personas con demencia el maltrato se da en el 25% de los casos, la mayora


es psicolgico, el 5% es fsico. Puede ser puntual o repetitivo. La agresin verbal es muy frecuente.495,487,492,490

El maltrato puede provocar depresin, disminucin de la autoestima y alteracin de la inmunidad y un aumento de la mortalidad.496

Con el maltrato la dinmica familiar se altera, y empeora la calidad de vida de


sus miembros.495
Factores de riesgo de maltrato en la demencia

302

El riesgo de maltrato es multifactorial, combina elementos personales, familiares, sociales y culturales. Pueden relacionarse con la persona afectada, el
responsable del maltrato, o las circunstancias que lo rodean.497

La vulnerabilidad y fragilidad del afectado, el aislamiento social, las condiciones econmicas desfavorables y la convivencia hostil pueden favorecer la
aparicin de maltrato.498

Muchas de las mujeres atendidas en servicios de salud mental, AP o urgencias,


padecen violencia domstica. No se dispone de datos especcos de mujeres
afectadas de demencia.499,500,501,391

El cuidado prolongado sin contar con ayudas externas puede favorecer el maltrato, sobre todo si el cuidador no est formado, est sobrecargado, tiene antecedentes de violencia, baja autoestima, trastornos psiquitricos y exceso de
responsabilidades, dicultades econmicas, y vivienda inadecuada.502,503

La persona con demencia que presenta SCPD (agresividad y actitudes provocativas), muy dependiente, es ms propensa a recibir maltrato, sobre todo si no
dispone de una red adecuada de apoyo social.502

El perl de maltratador suele ser un familiar cuidador/a con sntomas de ansiedad, depresin y excesivo estrs fsico y emocional, que debe atender a un
paciente extremadamente dependiente y hostil.503

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones
D

Los profesionales de la salud y servicios sociales han de estar formados y sensibilizados para detectar, declarar, prevenir y tratar los problemas derivados del
maltrato a personas con demencia.

Es importante identicar el tipo de maltrato (accin u omisin), y determinar


sus caractersticas (psicolgico, fsico, sexual, econmico).

Ante la sospecha de maltrato la persona debe ser interrogada en privado, y con


delicadeza dada su fragilidad, teniendo en cuenta su estado anmico y el temor
a las consecuencias que el descubrimiento del maltrato le puede acarrear en su
entorno.

Para un diagnstico completo de maltrato es conveniente valorar sus factores


de riesgo, los que dependen del enfermo, del cuidador que maltrata y de las
circunstancias que lo envuelven.

Debe sospecharse la posibilidad de existencia de maltrato ante una persona


con demencia hostil, agresiva, provocativa, dependiente para las AVD, y ausencia de una red de soporte adecuada.

Debemos sospechar que el cuidador/a puede ser un maltratador/a cuando observamos en l sntomas de ansiedad, depresin, sobrecarga en la tarea de cuidar, bajo nivel cultural y en el que el paciente que atiende es muy dependiente
para las AVD y/o presenta SCPD.

13.1.3. Cules son las estrategias de intervencin


para detectar un caso de maltrato?
En muchos pases existen protocolos de actuacin ante la sospecha de maltrato y signos
de alarma que pueden orientar hacia esta posibilidad. Existen escalas para detectar al
maltratador, y al maltratado, pocas de ellas traducidas y validadas al espaol.
Para diagnosticar maltrato en la persona afecta de demencia deben
valorarse los factores de riesgo y los signos de alarma Se debe utilizar
una historia clnica y una exploracin fsica, neurolgica, cognitiva,
conductual y funcional completa.504

Estudio
descriptivo,
3

En la demencia leve-moderada la entrevista clnica permite obtener


informacin sobre la atencin que recibe el paciente por parte de su
cuidador y su entorno ms prximo (familiar y social). En las fases
avanzadas el paciente est incapacitado por la propia enfermedad
para expresar sus deseos y emociones.

Opinin
de expertos,
4

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

303

La comunicacin con la persona afectada se debe intentar siempre en


condiciones de tranquilidad, comodidad, intimidad, garantizando la
condencialidad y utilizando un lenguaje claro y sencillo, promoviendo conanza y facilitando la verbalizacin de problemas y actitudes y
los sentimientos y emociones derivadas de los mismos.
Se aconseja interrogar al paciente solo y con el cuidador, y observar todos
aquellos signos y sntomas que nos den pistas para detectar maltrato;
entre ellas la inquietud, el miedo, la pasividad, expresin facial, ansiedad,
depresin, etc., incidiendo directamente en los factores de riesgo.
El examen fsico ha de ser extremadamente cuidadoso, buscando lesiones o hematomas; valorando el estado de la piel, y la presencia de
desnutricin sin causa que lo justique.
Existen escalas estandarizadas para detectar maltrato en las personas
con demencia: Elder Abuse Suspicion Index (EASI) es breve (2 minutos) y ha mostrado su utilidad con una sensibilidad de 0,47% y una
especicidad de 0,75% en una muestra de 953 personas.505 La Indicators of Abuse (IOA) es un instrumento de 22 tems que discrimina
entre abuso y no abuso.506,507

Estudio
observacional,
2++

La Escala de Deteccin del Maltrato por parte del Cuidador (Caregiver Abuse Screen, CASE) es un instrumento que nos permite sospechar maltrato. Es un instrumento sensible y especco que puede
utilizarse como screening pero debe complementarse con una valoracin ms precisa.508

Estudio
observacional,
2++

Tabla 5. Sospechar posible maltrato ante las siguientes circunstancias488,502,503


s %XPLICACIONES INCOHERENTES RESPECTO A LAS LESIONES
s 2ETRASO EN SOLICITAR ASISTENCIA
s 6ISITAS REITERADAS A SERVICIOS DE URGENCIAS Y A HOSPITALES
s !DMINISTRACIN SIN INDICACIN MDICA DE FRMACOS
s !USENCIA DE RESPUESTA ANTE TRATAMIENTOS ADECUADOS
s %VOLUCIN TRPIDA DE LAS LESIONES
s $ESNUTRICIN Y DESHIDRATACIN DE CAUSA NO ACLARADA
s #ADAS REITERADAS INOPINADAS
s )NFORMACIN CONTRADICTORIA DE LOS HECHOS DE PACIENTE Y MALTRATADOR
s $ETECCIN DE MIEDO INQUIETUD O PASIVIDAD EN EL PACIENTE
s 3NTOMAS DE DEPRESIN Y ANSIEDAD EN PACIENTE Y CUIDADOR
s .EGATIVA DEL CUIDADOR A QUE AL PACIENTE SEA ENTREVISTADO SOLO

304

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia
3

Si se sospecha maltrato debe realizarse una historia clnica y una exploracin


fsica, neurolgica, cognitiva, conductual y funcional completa y exhaustiva.504

La persona con demencia en fase de leve a moderada puede ser capaz de dar
informacin; si presenta uctuaciones deberemos buscar el momento ms
oportuno y able para obtenerla. En las fases avanzadas slo ser posible si se
aprovechan los momentos de lucidez.504

Detectar el maltrato exige pericia del profesional y rodearse de un entorno


adecuado. La informacin obtenida del paciente debe contrastarse con la de
familiares/cuidadores ables.504

Una exploracin clnica cuidadosa permite detectar signos sugestivos de maltrato: lceras, heridas, contusiones, signos de desnutricin y deshidratacin.504

Identicar signos de alerta y sospecha de maltrato permite instaurar medidas


de correccin con prontitud.504

2++

Se aconseja preguntar sistemticamente por aspectos relacionados con el maltrato y utilizar escalas estandarizadas para su deteccin.505,506,507,508

Recomendaciones

Se debe conseguir que la persona con demencia en fase de leve a moderada


nos aporte la informacin sobre su estado de salud fsica y psquica a travs de
una comunicacin uida y veraz. En estadios iniciales puede ser relativamente
fcil conseguirla; en las demencias que uctan habr que buscar el momento
ms oportuno y able; en fases avanzadas ser posible obtener informacin en
momentos de lucidez.

Es recomendable una exploracin clnica cuidadosa y exhaustiva para detectar


signos que hagan sospechar la posibilidad de maltrato, valorando los aspectos
fsicos, psicolgicos y conductuales.

Se recomienda estar atento a la posibilidad de maltrato ya que facilita su deteccin y permite medidas de proteccin, prevencin y correccin.

Debemos interrogar sistemticamente los aspectos relacionados con el maltrato a toda persona mayor y/o con demencia, y utilizar escalas estandarizadas
para su deteccin.

Debemos evaluar al cuidador de una persona con demencia para detectar un


posible responsable de maltrato. Se pueden utilizar escalas para su deteccin.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

305

13.1.4. Cul debe ser la actuacin del profesional


cuando se detecta un caso de maltrato?
Los profesionales de la salud y servicios sociales deben estar capacitados para prevenir, detectar, atender, proteger, declarar y recuperar a
la persona con demencia que sufre maltrato.488

Opinin
de expertos,
4

Se han de preservar los derechos fundamentales de la persona con demencia a la dignidad, participacin, autonoma y autodeterminacin
si es posible. La persona que sufre maltrato tiene que ser informada,
respetando su derecho a la condencialidad, a tener cubiertas sus necesidades bsicas y a preservar sus relaciones sociales.

Opinin
de expertos,
4

En el caso de que la persona se halle en una fase evolutiva de su


demencia que le impida su autonoma y autodeterminacin y exista sospecha cierta de maltrato, el personal sanitario debe activar los
recursos judiciales tanto por ser una forma de defender a la persona vctima de maltrato como, en el caso de que el personal sanitario
posea la categora administrativa de funcionario pblico, por ser una
obligacin legal que recae en ste la de comunicar cualquier situacin
que pudiera ser constitutiva de delito y de la que aqul haya tenido
conocimiento por razn de su cargo.
La activacin de los recursos judiciales se realizar segn las circunstancias concretas del caso, a saber:
Si existen lesiones fsicas, mediante el comunicado judicial de lesiones.
Si en ese momento no existen lesiones fsica y/u otras contingencias
agudas, se proceder a comunicar el caso al Ministerio Fiscal para
que ste adopte las medidas que establece la legislacin.

Legislacin
vigente

Resumen de la evidencia
4

Los profesionales de la salud y servicios sociales deben estar capacitados para


prevenir, detectar, atender, proteger, declarar y recuperar a la persona con demencia que sufre maltrato.488

Se han de preservar los derechos fundamentales de la persona con demencia que


sufre maltrato a la dignidad, participacin, autonoma y autodeterminacin.488

La persona que recibe maltrato debe ser informada, respetando su derecho a


la condencialidad, a tener cubiertas sus necesidades bsicas y a preservar sus
relaciones sociales.488

Legislacin
vigente

Si existe sospecha cierta de maltrato, los profesionales de la salud y de servicios


sociales tienen la obligacin tica y legal de proteger a la vctima, para ello deben
activar los recursos judiciales. Si existen lesiones fsicas realizarn un comunicado judicial de lesiones; en ausencia de stas se comunicar el caso al Ministerio
Fiscal para que ste adopte las medidas que establece la legislacin.509

306

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones
D

Los profesionales de la salud y servicios sociales deben estar capacitados para


prevenir, detectar, atender, proteger, declarar y recuperar a la persona con demencia que sufre maltrato.

Se han de preservar los derechos fundamentales de la persona a la dignidad,


participacin, autonoma y autodeterminacin.

La persona que sufre maltrato debe ser informada, respetando su derecho a la


condencialidad, a tener cubiertas sus necesidades bsicas, y derecho a preservar sus relaciones sociales.

En caso de que exista sospecha cierta de maltrato, el personal sanitario debe


activar los recursos judiciales que permitan la defensa de la persona vctima de
maltrato. Si existen lesiones fsicas, se har un comunicado judicial de lesiones.
Si no existen lesiones u otras contingencias agudas, se comunicar al Ministerio
Fiscal.

13.1.5. Cules son los recursos sociales para abordar


el maltrato?
Una vez ha sido detectado y diagnosticado el maltrato, deben ponerse en marcha estrategias de actuacin con la vctima y el agresor y seguimiento del problema. Se ha de
coordinar la actuacin del profesional que detecta el caso con el trabajador social y los
servicios especializados.
Deben registrarse en la historia clnica los datos correspondientes al paciente, el tipo de
maltrato, las medidas o intervenciones aplicadas.
Para prevenir y corregir el maltrato disponemos de una serie de estrategias e intervenciones sociosanitarias:510

Opinin
de expertos,
4

s %VITAR EL AISLAMIENTO SOCIAL A TRAVS DE SERVICIO DE ATENCIN A DOMIcilio; centros de da; tutela por parte de los servicios sociales.
s /PTIMIZAR Y ORGANIZAR LA ATENCIN DEL PACIENTE FACILITANDO MEDIOS Y
simplicando el tratamiento.
s !DECUAR LA VIVIENDA A LAS LIMITACIONES DE LA PERSONA CON DEMENCIA
s )NSTITUCIONALIZAR AL PACIENTE SI LA FAMILIA NO PUEDE GARANTIZAR SU
atencin.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

307

Para mejorar las condiciones de la persona que maltrata, cuando sta


es un cuidador o familiar, y prevenir y corregir el maltrato:488

Opinin
de expertos,
4

s $EBE REDUCIRSE EL ESTRS DE LA FAMILIA O DEL CUIDADOR COMPARTIR LA


labor de cuidar, cambios de domicilio, grupos de apoyo, garantizar
perodos de descanso al cuidador.
s 3I EL CUIDADOR SUFRE UN PROBLEMA PSIQUITRICO CONSUME ALCOHOL O
drogas, o sufre algn tipo de ludopata, se debe intentar conocer su
estado emocional, facilitarle apoyo y tratamiento de los problemas
psiquitricos o toxicomanas si las hubiere.
s 6ALORAR LA CAPACIDAD DE LA FAMILIA PARA GARANTIZAR LOS CUIDADOS

Resumen de evidencia
4

Se dispone de estrategias, intervenciones y recursos sociales para la persona que


recibe el maltrato: evitar el aislamiento social, facilitar y simplicar la atencin
del paciente, adecuacin de vivienda e institucionalizacin si se precisa.510

Se dispone de estrategias e intervenciones para mejorar la situacin del cuidador o familiar que maltrata: compartir la labor de cuidar, cambio de domicilio, grupo de apoyo, descanso al cuidador, tratamiento mdico o psicolgico
si procede.510

Recomendaciones

308

Es recomendable que al detectar y diagnosticar maltrato se pongan en marcha


estrategias que permitan mejorar la situacin de la vctima y del agresor. Se
han de coordinar las actuaciones de los distintos profesionales y registrar todos
los datos del maltrato en la historia clnica.

Para prevenir y tratar el maltrato, se recomienda evitar el aislamiento social,


optimizar la atencin al paciente, adecuar su vivienda e institucionalizarlo si la
familia no puede garantizar su atencin.

Es conveniente atender a la persona que maltrata, muchas veces un familiar


estresado o enfermo, o sobrecargado de forma excesiva. Se puede reducir su
carga compartiendo la labor de cuidar, cambiando al paciente del entorno familiar, participando en grupos de apoyo, garantizndole descanso, y ofrecindole tratamiento mdico si lo precisa.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Voluntades anticipadas
13.2.1. Cundo se le debe plantear a una persona
con demencia la realizacin del documento de
voluntades anticipadas (VA), el testamento vital
y/u otorgar poderes notariales?
Las personas con demencia pierden la autonoma y su aptitud para
tomar decisiones. En fases iniciales de la demencia el paciente, si lo
desea, debera poder expresar en libertad sus preferencias sobre tratamientos mdicos, alimentacin por sonda, soporte vital articial,
etc. En fase moderada o severa, pierden dicha aptitud y en consecuencia la toma de decisiones debe ser asumida por otros. Los profesionales de la salud y servicios sociales y sus familiares deben intentar conocer su voluntad y respetar sus preferencias mdicas, legales y
nancieras.511,512,513

Opinin
de expertos,
4

La legislacin espaola vigente y, en concreto, la Ley 41/2002, de 14


de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica, en su artculo 11 (Instrucciones previas) perteneciente al
Captulo V (El respeto de la autonoma del paciente) establece que
por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de
edad, capaz y libre, maniesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento