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CAPITULO 25

DENGUE
Dr. Orlando Nava Paz
ESQUEMA

Captulo 1 Epidemiologa y transmisin


1.1. Epidemiologia del dengue
1.2. Transmisin del dengue
Captulo 2
2.1
2.2
2.3
2.4

Presentacin Clnica
Fase Febril
Fase Crtica
Fase de Recuperacin
Dengue Grave

Captulo 3 Manejo de los pacientes


3.1 Recomendaciones para el tratamiento
3.2 Tratamiento segn grupos A,B y C
Captulo 4 Diagnstico de laboratorio y pruebas diagnsticas
4.1 Seleccin de mtodos diagnsticos
4.2 Mtodos actuales para el diagnstico del dengue

CAPITULO 1

EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION

1.1.- EPIDEMIOLOGIA DEL DENGUE:


El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de ms rpida
propagacin en el mundo. En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces
con la creciente expansin geogrfica hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de
reas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones
por dengue y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en pases con
dengue endmico.
1.1.1.- DENGUE EN LAS AMERICAS:
La interrupcin de la transmisin del dengue en gran parte de la Regin de las
Amricas de la OMS, fue el resultado de la campaa de erradicacin del Ae. aegypti en
dicha zona, principalmente durante la dcada de 1960 y principios de la dcada de
1970. Sin embargo, no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control del vector, y
hubo reinfestaciones subsiguientes del mosquito, seguidas de brotes en el Caribe, en
Amrica Central y Amrica del Sur. Desde entonces, la fiebre del dengue se ha
propagado con brotes cclicos que ocurren cada 3 a 5 aos. El mayor brote ocurri en
2002 en el que se notificaron ms de un milln de casos.
De 2001 a 2007, ms de 30 pases de las Amricas notificaron un total de
4.332.731 casos de dengue. El nmero de casos de fiebre hemorrgica por dengue (FHD)
en el mismo perodo fue de 106.037. El nmero total de muertes por dengue de 2001 a
2007 fue de 1.299, con una tasa de letalidad por la forma hemorrgica de 1,2%. Los
cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) circulan en la
regin. En Barbados, Colombia, Repblica Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana
Francesa, Mxico, Per, Puerto Rico y Venezuela, se identificaron simultneamente los
cuatro serotipos en un ao durante este perodo.
1.1.2.- CLASIFICACION DE LOS CASOS DE DENGUE:
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas, a menudo con
evolucin clnica y resultados impredecibles. Aunque la mayora de los pacientes se
recuperan despus de un curso clnico benigno y de resolucin espontanea, una pequea
proporcin progresa a una enfermedad grave caracterizada principalmente por aumento
de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella. Resulta difcil determinar cul
grupo progresa de la forma no grave a la grave de la enfermedad, lo que genera una
gran preocupacin pues el tratamiento apropiado puede evitar que se desarrollen
condiciones clnicas ms graves.
Los cambios en la epidemiologa del dengue, descritos en las secciones previas,
conducen a problemas con el uso de la actual clasificacin de la OMS. Las infecciones
sintomticas por el virus del dengue se agruparon en tres categoras: fiebre
indiferenciada, fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue. Adems, esta ltima
se clasific en cuatro grados, segn su gravedad, en donde los grados III y IV
corresponden al sndrome de choque por dengue. Ha habido muchos informes sobre
dificultades en el uso de esta clasificacin, los cuales se resumen en una revisin
sistemtica de la literatura. Las dificultades en la aplicacin de los criterios clnicos para
la fiebre hemorrgica por dengue, junto con el aumento en los casos de dengue

clnicamente graves que no cumplen con los estrictos criterios para ese diagnstico,
llevaron a solicitar que se reconsiderara la clasificacin.
Se coordin un estudio multicntrico clnico prospectivo apoyado por OMS/TDR en
las regiones con dengue endmico, con el fin de recopilar informacin sobre los criterios
para la clasificacin del dengue de acuerdo con su gravedad. Los hallazgos del estudio
confirmaron que, utilizando una serie de parmetros clnicos, de laboratorio o ambos, se
puede observar una diferencia bien definida entre el dengue grave y el no grave. Sin
embargo, por razones prcticas fue conveniente dividir el gran grupo de pacientes con
dengue no grave en dos subgrupos: dengue con signos de alarma y dengue sin signos de
alarma. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma
pueden desarrollar dengue grave.
La clasificacin segn la gravedad tiene un gran potencial para su uso prctico por
los mdicos tratantes, para decidir dnde y cuan intensivamente se debe observar y
tratar al paciente (es decir, el triage, especialmente til en los brotes), para una
notificacin de casos ms acorde con el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional e
internacional, y como una medida final en los ensayos de vacunas y medicamentos
contra el dengue.
Clasificacin de casos de dengue sugerida y niveles de gravedad

Sin signos de
Alarma

Con signos
de alarma

1. Extravasacin del plasma


2. Hemorragia Grave
3. Compromiso grave de
rganos

CRITERIOS PARA EL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y SIN ELLOS


DENGUE GRAVE
Dengue probable: vivir en reas
endmicas de dengue/viajar a
ellas
Fiebre y dos o ms de los
siguientes criterios:
Nuseas, vmito
Erupcin cutnea
Molestias y dolores
Prueba de torniquete positiva
Leucopenia
Cualquier signo de alarma
Dengue
confirmado
por
laboratorio (importante cuando no

hay signos de de extravasacin


de plasma)
Signos de alarma*
Dolor abdominal intenso o
abdomen doloroso a la palpacin
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargia, agitacin
Hepatomegalia >2 cm

Laboratorio:
aumento
del
hematocrito
concurrente
con
rpida disminucin del nmero de
plaquetas

CRITERIOS PARA

*(Requiere estricta observacin e


intervencin mdica)
Extravasacin grave de plasma
que conduce a:
Choque (SCD)
Acumulacin de lquidos con
insuficiencia respiratoria
Sangrado
intenso
segn
la
evaluacin del mdico tratante
Compromiso orgnico grave
Hgado: AST o ALT 1000

Sistema
nervioso
central:
Alteracin de la conciencia
Corazn y otros rganos

Este modelo de clasificacin del dengue fue sugerido por un grupo de expertos
(Ginebra, Suiza, 2008) y se est poniendo a prueba actualmente en 18 pases,
comparando su desempeo en la prctica con la actual clasificacin de la OMS.
1.2. TRANSMISION DEL DENGUE:
1.2.1. EL VIRUS:

El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocatenario que abarca
cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn
estrechamente relacionados y pertenecen al gnero Flavivirus, familia Flaviviridae.
La partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro de 50 nm, y
contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una membrana de doble
capa derivada del husped y una copia nica de un genoma de ARN monocatenario de
polaridad positiva. El genoma est hendido por proteasas virales y del husped en tres
protenas estructurales y siete protenas no estructurales.
Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus muy relacionados en la
secuencia de nucletidos) dentro de cada serotipo, lo que destaca la extensa variabilidad
gentica de los serotipos del dengue. La seleccin parece ser un tema dominante en la
evolucin del virus del dengue pero de manera tal que solamente se mantienen los virus
que son "adecuados" tanto para seres humanos como para los vectores. Entre ellos, los
genotipos asiticos de DEN-2 y DEN-3 se asocian con frecuencia a infecciones
concomitantes graves.
1.2.2. LOS VECTORES:
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos
mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti. Este
mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del
mundo, especialmente entre las latitudes 35N y 35S. El Ae. Aegypti tambin se ha
encontrado en reas tan al norte como 45 , pero dichas invasiones han ocurrido durante
los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Adems,
debido a las bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los
1.000 metros sobre el nivel del mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats
cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados
con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que la mayora
de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas o alrededor de ellas
donde emergen como adultos.
Los brotes de dengue tambin se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes
polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada una de estas
especies tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas. En dcadas
recientes, Ae. albopictus se ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la
notable ayuda del comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan
los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden permanecer viables
durante muchos meses en ausencia de agua.
1.2.3. EL HUESPED:
El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito
infectado. Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por
cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de
alteraciones, aunque la mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas. Se
piensa que la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el
serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn
protegidas contra la enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a
tres meses de la infeccin primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo
plazo.
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e
incluyen infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma

bronquial, anemia de clulas falciformes y diabetes mellitus). Los nios pequeos, en


particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la
extravasacin de plasma capilar y, por consiguiente, estn en mayor riesgo de choque
por dengue.
Los estudios seroepidemiolgicos apoyan de manera firme la participacin de la
infeccin heterotpica secundaria como un factor de riesgo para dengue grave, aunque
se han informado algunos casos graves asociados con la infeccin primaria. El dengue
grave tambin se observa regularmente durante la infeccin primaria de lactantes cuyas
madres son inmunes al dengue. En el dengue, la amplificacin dependiente de
anticuerpos se ha considerado hipotticamente como un mecanismo para explicar el
dengue grave en el curso de una infeccin secundaria y en lactantes con infecciones
primarias. En este caso, los anticuerpos reactivos cruzados, no neutralizadores, que se
aumentan durante una infeccin primaria o que se adquieren pasivamente en el
nacimiento, se adhieren a los epitopos en la superficie de un virus infeccioso heterlogo
y facilitan su entrada a las clulas portadoras del receptor Fc. Se espera que el aumento
en el nmero de clulas infectadas resulte en una mayor carga viral y la induccin de
una slida respuesta inmunitaria del husped, que incluye citocinas y mediadores
inflamatorios, algunos de los cuales pueden contribuir a la extravasacin de plasma.
Durante una infeccin secundaria, las clulas T de memoria de reaccin cruzada tambin
se activan rpidamente, proliferan, expresan citocinas y mueren por apoptosis en una
manera que, generalmente, se correlaciona con la gravedad general de la enfermedad.
El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma,
hemoconcentracin y alteraciones en la homeostasis. Los mecanismos que conducen a
la enfermedad grave no estn bien definidos, pero la respuesta inmunitaria, los
antecedentes genticos del individuo y las caractersticas del virus pueden contribuir al
dengue grave.
Los datos recientes sugieren que la activacin de las clulas endoteliales podra
mediar la extravasacin de plasma. Se cree que la asociacin de esta ltima es mayor
con los efectos funcionales que los destructivos en las clulas endoteliales. La activacin
de los monocitos infectados y las clulas T, el sistema del complemento y la produccin
de mediadores, monocinas, citocinas y receptores solubles, tambin pueden estar
involucrados en la disfuncin de las clulas endoteliales.
La
trombocitopenia
puede
estar
asociada
con
alteraciones
en
la
megacariocitopoyesis causada por la infeccin de las clulas hematopoyticas humanas
y con el deterioro del crecimiento de clulas progenitoras, lo que resulta en disfuncin
plaquetaria (activacin y agregacin de plaquetas), mayor destruccin o consumo
(secuestro o consumo perifrico). La hemorragia puede ser consecuencia de la
trombocitopenia y la disfuncin plaquetaria asociada o de la coagulacin intravascular
diseminada. En resumen, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los
mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente
por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfuncin de las clulas
endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulacin, y, luego, a
extravasacin de plasma, choque y sangrado.
1.2.4. TRANSMISION:
El ser humano es el principal husped amplificador del virus. El virus del dengue
que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra
durante la alimentacin. Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y,
posteriormente, hay propagacin sistmica durante un perodo de 8 a 12 das. Despus
de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede transmitir a otros seres

humanos durante la picadura y alimentacin subsiguiente del mosquito. El perodo de


incubacin extrnseco est en parte influenciado por las condiciones ambientales,
especialmente la temperatura ambiental. Despus de eso, el mosquito permanece
infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es uno de los vectores ms
eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropoflico, frecuentemente pica
varias veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los
seres humanos. La transmisin vertical (transmisin transovrica) del virus del dengue
se ha demostrado en el laboratorio.
CAPITULO 2
PRESENTACION CLINICA
La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un
amplio espectro clnico que incluye manifestaciones clnicas graves y no graves.
Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen
tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia (ver figura).
Las actividades (decisiones de triage y de manejo) en los niveles de atencin
primaria y secundaria (donde los pacientes son examinados y evaluados por primera
vez) son crticos en el resultado clnico del dengue. Una respuesta directa y bien
manejada no solo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva la
vida de los pacientes con dengue. La notificacin temprana de los casos de dengue
vistos en los centros de atencin primaria y secundaria es crucial para la identificacin
de brotes y la iniciacin de una respuesta temprana. Se deben tener en cuenta los
posibles diagnsticos diferenciales.
Curso de la enfermedad del dengue

2.1. FASE
FEBRIL:

Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril
aguda dura de 2 a 7 das y a menudo est acompaada de rubor facial, eritema de la
piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes
pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin conjuntival. Tambin son
comunes la anorexia, las nuseas y el vmito. En la primera fase febril temprana, puede
ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades febriles que no
tienen relacin alguna con el dengue. Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta
fase aumenta las probabilidades de que sea dengue. Adems, estas caractersticas
clnicas son indistinguibles en los casos de dengue grave y no grave. Por lo tanto, el
seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y otros parmetros clnicos
es crucial para reconocer la evolucin hacia la fase crtica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y
sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas). El sangrado vaginal masivo
(en mujeres en edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase,
pero no es lo comn. El hgado a menudo est aumentado de tamao y blando despus
de algunos das de fiebre. La anormalidad ms temprana en el cuadro hemtico es una
reduccin progresiva del nmero total de glbulos blancos, lo cual debe alertar al mdico
de una alta probabilidad de dengue.
2.2. FASE CRTICA:
Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae
a 37,5C o 38C o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das
3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar
junto con mayores valores del hematocrito. Esto marca el inicio de la fase crtica. El
perodo de extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas.
La leucopenia progresiva seguida de una rpida disminucin del nmero de
plaquetas precede usualmente la extravasacin de plasma. En este momento, los
pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que
los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado
de la prdida del volumen plasmtico. El grado de extravasacin vara. El derrame
pleural y la ascitis se pueden detectar clnicamente dependiendo delgrado de
extravasacin de plasma y del volumen de reemplazo de lquidos. Por tanto, la placa de
trax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un
aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de
la extravasacin de plasma. Una relacin hematocrito/hemoglobina con un valor
igual o mayor a 3.5 indica hemoconcentracin y puede traducir un aumento en la
permeabilidad capilar.
El choque se presenta cuando hay una perdida crtica del volumen plasmtico
debida a la extravasacin. A menudo est precedido por signos de alerta. La
temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con
un choque prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico
progresivo, acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez,
lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave.
En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase del dengue, el
nmero total de glbulos blancos puede aumenta en los pacientes con sangrado grave.
Adems, tambin se puede desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis,
encefalitis o miocarditis, y, tambin sangrado grave, sin extravasacin plasmtica
evidente o choque.

Se establece que los pacientes que mejoran despus de la cada de la temperatura


tienen dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica de extravasacin
de plasma sin que haya disminucin de la temperatura y, en estos pacientes, se deben
usar los cambios en el cuadro hemtico completo para determinar la aparicin de la fase
crtica y la extravasacin de plasma.
Los que empeoran, presentan signos de alerta. Esto se conoce como dengue con
signos de alerta. Los casos de dengue con signos de alerta probablemente se
recuperarn con rehidratacin intravenosa temprana. Algunos casos pueden agravarse
hasta llegar a dengue grave.
2.3 FASE DE RECUPERACION:
Si el paciente sobrevive a la fase crtica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72
horas tiene lugar una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento
extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los sntomas
gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y se presenta diuresis. Algunos
pacientes pueden tener una erupcin parecida a islas blancas en un mar rojo. Algunos
pueden presentar prurito generalizado. Son comunes en esta etapa la bradicardia y los
cambios en el electrocardiograma.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin de los
lquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir
inmediatamente despus de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del
nmero de plaquetas generalmente es posterior al del nmero de leucocitos.
La siguiente tabla resume los diversos problemas clnicos que se pueden presentar
durante las distintas fases del dengue:
1) Fase Febril

2) Fase Crtica

3)
Fase
Recuperacin

Deshidratacin; la fiebre alta puede causar


trastornos neurolgicos y convulsiones
febriles en nios pequeos
Choque a causa de la extravasacin de
plasma; hemorragia importante; deterioro
de rganos
de Hipervolemia (slo si la terapia de lquidos
intravenosos ha sido excesiva o se ha
extendido a esta fase)

2.4. DENGUE GRAVE:


El dengue grave se define por una o ms de las siguientes condiciones:
1. Extravasacin de plasma que puede conducir a choque (choque por dengue) o
acumulacin de lquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o ambas
2. Sangrado grave o deterioro de rganos grave, o ambos.
A medida que progresa la permeabilidad vascular del dengue, la hipovolemia
empeora y termina en choque. Generalmente tiene lugar cuando baja la fiebre,
usualmente en el da 4 5 de la enfermedad (rango, entre los 3 y 7 das), precedido por
los signos de alerta. En la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que
mantiene normal la presin sistlica tambin produce taquicardia y vasoconstriccin
perifrica con reduccin de la perfusin de la piel, lo que termina con extremidades fras

y llenado capilar lento. De forma nica, el valor de la presin diastlica se acerca al de la


presin sistlica y la presin de pulso disminuye a medida que aumenta la resistencia
vascular perifrica. Los pacientes en choque por dengue a menudo permanecen
conscientes y lcidos. El mdico sin experiencia puede obtener una presin sistlica
normal y malinterpretar el estado crtico del paciente. Finalmente, hay una
descompensacin y las dos presiones desaparecen abruptamente. El choque hipotenso
prolongado y la hipoxia pueden conducir a falla multiorgnica y a un curso clnico
extremadamente difcil.
Se considera que el paciente est en choque si la presin de pulso (es decir, la
diferencia entre la presin sistlica y diastlica) es igual o de menos de 20 mm Hg en
nios o si la persona presenta signos de mala perfusin capilar (extremidades fras,
llenado capilar lento o pulso acelerado). En los adultos, una presin de pulso igual o de
menos de 20 mm Hg puede indicar un choque ms grave. La hipotensin generalmente
se asocia con choque prolongado que a menudo se complica debido a un sangrado
masivo.
Los pacientes con dengue grave pueden presentar alteraciones de coagulacin,
aunque generalmente no son suficientes para causar sangrado masivo. Cuando ocurre
un sangrado masivo, casi siempre se asocia con el choque profundo puesto que, junto
con la trombocitopenia, la hipoxia y la acidosis, puede conducir a insuficiencia
multiorgnica y a una avanzada coagulacin intravascular diseminada. Se puede
presentar sangrado masivo sin choque prolongado en los casos en los que se ha ingerido
cido acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno o corticosteroides.
Puede haber manifestaciones inusuales, incluyendo la insuficiencia heptica aguda
y la encefalopata, an en ausencia de extravasacin de plasma o de choque. La
cardiomiopata y la encefalitis tambin se han reportado en algunos casos de dengue.
Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue se presentan en pacientes en
choque profundo, en especial si la situacin se ha complicado por la sobrecarga de
lquidos.
Se debe considerar la posibilidad de Dengue Grave si el paciente es de un rea
de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin, y cualquiera de las
siguientes caractersticas:

Evidencia de extravasacin de plasma, como:


hematocrito elevado (relacin Htc/Hb 3.5) o aumento progresivo del
mismo;
derrame pleural o ascitis;
compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades fras y
hmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso dbil o indetectable,
reduccin de la presin de pulso o, en el choque tardo, presin arterial no
registrable).
Sangrado significativo.
Nivel alterado de conciencia (letargo o agitacin, coma, convulsiones).
Compromiso gastrointestinal importante (vmito persistente, dolor abdominal
intenso o creciente, ictericia).
Deterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda,
encefalopata o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales, cardiomiopata) u
otras manifestaciones inusuales.

CAPITULO 3
MANEJO DE LOS PACIENTES
La reduccin de la mortalidad del dengue requiere un proceso organizado que
garantice el reconocimiento temprano de la enfermedad y su manejo y remisin del caso
cuando sea necesario. El componente clave del proceso es la prestacin de buenos
servicios clnicos en todos los niveles de atencin sanitaria, desde el nivel primario hasta
el terciario. La mayora de los pacientes con dengue se recuperan sin necesidad de
hospitalizacin, mientras que algunos pueden progresar a la enfermedad grave. La
aplicacin de los principios simples y efectivos del triage y las decisiones de manejo en
los niveles de atencin primaria y secundaria, donde los pacientes son vistos y
evaluados por primera vez, pueden ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de
desarrollar la enfermedad grave y que necesiten atencin hospitalaria. Esto debe
complementarse con un manejo oportuno y apropiado del dengue grave en los centros
de referencia.
El triage es el proceso de clasificacin rpida de pacientes inmediatamente
despus de su arribo al hospital o establecimiento de salud con el fin de identificar a los
que presenten dengue grave (que requieren tratamiento de emergencia inmediato para
evitar su fallecimiento), los que presenten signos de alerta (se les debe dar prioridad
mientras estn en la fila de espera para que puedan ser evaluados y tratados sin
demora) y los casos que no son urgentes (no tienen dengue grave ni signos de alerta).
Durante la fase febril temprana, a menudo no es posible predecir clnicamente si
un paciente con dengue evolucionar a dengue grave. Se pueden presentar diversas
manifestaciones graves a medida que la enfermedad avanza en la fase crtica, y los
signos de alerta son buenos indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue
grave. Por lo tanto, el paciente debe ser evaluado mdicamente todos los das en forma
ambulatoria para detectar el progreso de la enfermedad mediante la revisin cuidadosa
de las manifestaciones de dengue grave y signos de alerta.
3.1. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO:
Paso IEvaluacin general:

Historia clnica: Debe incluir:


fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad;
cantidad de ingestin oral;
evaluacin para detectar los signos de alerta;
diarrea;
cambios en el estado mental/convulsiones/mareos;
produccin de orina (frecuencia, volumen y hora de ltima miccin);
otros antecedentes pertinentes, tales como dengue en la familia o vecindario,
viajes a reas endmicas de dengue, condiciones co-existentes (por ejemplo,
infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), excursiones a la
selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria), relaciones
sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la
seroconversin aguda de VIH).
Examen fsico: Debe incluir:
evaluacin del estado mental;
evaluacin del estado de hidratacin;
evaluacin del estado hemodinmico (cuadro D);
comprobar si hay taquipnea/respiracin acidtica/derrame pleural;
comprobar la presencia de abdomen blando/hepatomegalia/ascitis;
examinar para detectar erupciones y manifestaciones de sangrado;
prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay
manifestacin de sangrado).

Resultados de laboratorio:
Se debe obtener un cuadro hemtico completo en la primera consulta. La
determinacin del valor del hematocrito en la fase febril temprana establece la lnea
basal del paciente. El diagnstico de dengue es muy probable si existe un conteo
disminuido de leucocitos. Una disminucin rpida del nmero de plaquetas junto con un
hematocrito elevado en comparacin con la lnea basal sugiere el progreso hacia la fase
crtica de la enfermedad o extravasacin de plasma. En ausencia de la lnea basal del
paciente, se pueden usar los niveles de hematocrito de la poblacin, especficos para la
edad, como un sustituto durante la fase crtica.
Se deben practicar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico. Sin embargo,
no es necesario para el manejo agudo de los pacientes, excepto en los casos con
manifestaciones inusuales.
Se debe considerar realizar pruebas adicionales segn se indique (y si estn
disponibles). stas deben incluir pruebas de funcin heptica, glucosa, electrolitos
sricos, urea y creatinina, bicarbonato o lactato, enzimas cardiacas, ECG y gravedad
especfica de la orina.
Paso IIDiagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad:
Con base en las evaluaciones de la historia clnica, el examen fsico y el cuadro
hemtico completo y del hematocrito, el mdico debe poder determinar si la enfermedad
es dengue, en qu fase se encuentra (febril, crtica o de convalecencia), si hay signos de
alerta, el estado de hidratacin y hemodinmico del paciente y si el paciente requiere
hospitalalizacin.
Paso IIIManejo:
Notificacin de la enfermedad

En los pases con dengue endmico, los casos sospechosos de dengue, dengue
probable y dengue confirmado deben notificarse lo ms pronto posible para que se
puedan iniciar las medidas apropiadas de salud pblica.
Decisiones sobre el manejo.
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y de otras circunstancias, los pacientes
pueden ser:
enviados a casa (grupo A),
ser remitidos para manejo hospitalario (grupo B)
requerir tratamiento y remisin urgentes (grupo C).
3.2. TRATAMIENTO SEGN GRUPOS A,B,C.
3.2.1. Grupo A pacientes que pueden ser enviados a casa. (Vase tarjeta de
cuidados en casa).
Son los pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquidos orales y
orinar, por lo menos, una vez cada seis horas y que no tienen ningn signo de alerta,
especialmente cuando la fiebre cede.
Los pacientes ambulatorios deben ser controlados diariamente para seguir la
evolucin de la enfermedad (disminucin del nmero de leucocitos, disminucin de la
fiebre y presencia de signos de alerta) hasta que estn fuera del perodo crtico. Los
pacientes con un hematocrito estable pueden enviarse a casa despus de haberles
advertido que regresen al hospital inmediatamente si desarrollan cualquiera de los
signos de alerta y que deben observar el siguiente plan de accin:
Estimular la ingestin de solucin de rehidratacin oral (SRO), jugos de fruta y
otros lquidos que contengan electrolitos y azcar para reemplazar las prdidas
causadas por la fiebre y el vmito. La ingestin adecuada de lquidos orales pude
reducir el nmero de hospitalizaciones. (Precaucin: los lquidos que contienen
azcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucemia del estrs fisiolgico causado
por el dengue y la diabetes mellitus).
Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo. El
intervalo de la dosis de paracetamol no debe ser menor de seis horas. Pasar una
esponja tibia si el paciente an presenta fiebre alta. No se debe administrar cido
acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno ni otros agentes antiinflamatorios no
esteroides (AINE) ya que estos medicamentos pueden agravar la gastritis o el
sangrado). El cido acetil-saliclico (aspirina) puedeasociarse con el Sndrome de
Reye.
Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al
hospital si ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay mejora clnica,
hay deterioro cerca de la hora de la disminucin de la fiebre, dolor abdominal
intenso, vmito persistente, extremidades fras y hmedas, letargo o irritabilidad o
agitacin, sangrado (por ejemplo, heces negras o vmito de color caf) o que no
orine en ms de 4 a 6 horas.
Tarjeta de cuidados en casa para el dengue (lleve esta tarjeta al establecimiento mdico en
cada visita)
Qu

se debe hacer?
Reposo adecuado en cama
Consumo adecuado de lquidos (>5 vasos para adultos de tamao promedio o segn corresponde en
nios)
- Leche, jugo de frutas (precaucin con los pacientes diabticos) y solucin isotnica de electrolitos (sales
de rehidratacin oral) y agua de cebada/arroz.

- El agua corriente por s sola puede causar desequilibrio electroltico.


Tomar paracetamol (no ms de 4 g por da para adultos y segn corresponde en nios)
Pasar una esponja tibia por la piel
Buscar los lugares de criaderos de mosquitos en la casa y alrededor de ella y eliminarlos
Qu se debe evitar?
No tome cido acetil-saliclico (aspirina), cido mefenmico (Ponstan), ibuprofeno ni otros agentes
antiinflamatorios no esteroides (AINE) ni esteroides. Si usted ya est tomando estos medicamentos,
consulte con su mdico.
Los antibiticos no son necesarios.
Si se observa cualquiera de las siguientes condiciones, lleve al paciente inmediatamente al hospital ms
cercano.
Estos son los signos de alerta de peligro:
Sangrado:
- manchas o parches rojos en la piel
- sangrado nasal o de las encas
- vmito de sangre
- heces de color negro
- menstruacin abundante o sangrado vaginal
Vmitos frecuentes
Dolor abdominal agudo
Adormecimiento, confusin mental o convulsiones
Manos y pies plidos, fros o hmedos
Dificultad para respirar

3.2.2. Grupo B pacientes que deben remitirse para el manejo hospitalario.


Los pacientes pueden requerir hospitalizacin (ver cuadro) en un centro de atencin
secundaria para observacin estricta, especialmente a medida que se acercan a la fase
crtica. Incluye a los pacientes con signos de alerta (ver cuadro), a aquellos con
condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o su manejo (como embarazo,
infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, falla renal, enfermedades
hemolticas crnicas) y aquellos con ciertas condiciones sociales (como vivir solos, o
lejos de un establecimiento mdico sin medios confiables de transporte).
Si el paciente presenta dengue CON signos de alerta, el plan de accin debe
ser el siguiente:
Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos. Proporcionar
solamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0,9%, lactato de
Ringer, o solucin de Hartmann. Iniciar con 5 a 7 ml/kg por hora durante 1 2
horas, luego reducir a 35 ml/kg por hora durante 2 a 4 horas y luego reducir a 23
ml/kg por hora o menos segn sea la respuesta clnica.
Evaluar nuevamente el estado clnico y repetir el hematocrito. Si el hematocrito
permanece igual o el aumento es mnimo, continuar con la misma tasa de
aplicacin (23 ml/kg por hora) durante otras 2 a 4 horas. Si los signos vitales
estn empeorando y el hematocrito est subiendo rpidamente, aumentar la tasa
a 510 ml/kg por hora durante 1 2 horas. Volver a evaluar el estado clnico, repetir
el hematocrito y revisar las tasas de infusin de lquido como corresponda.
Administrar el mnimo volumen de lquidos intravenosos requerido para mantener
una buena perfusin y produccin de orina, aproximadamente 0,5 ml/kg por hora.
Los lquidos intravenosos generalmente slo se necesitan por 24 a 48 horas.
Reducir gradualmente los lquidos intravenosos cuando disminuye la tasa de
extravasacin de plasma hacia el final de la fase crtica. Esto est indicado por la

produccin de orina o por la ingestin oral de lquidos adecuada, o por una


disminucin del hematocrito por debajo del valor de la lnea basal en un paciente
estable.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes
con signos de alerta hasta que termine el perodo de riesgo. Se debe mantener un
balance detallado de los lquidos. Los parmetros que deben ser controlados
incluyen los signos vitales y la perfusin perifrica (cada 1 a 4 horas hasta que el
paciente est fuera de la fase crtica), produccin de orina (cada 4 a 6 horas),
hematocrito (antes del reemplazo de lquidos y despus de ellos, luego cada 6 a 12
horas), glucemia y otras funciones orgnicas (como pruebas de funcin renal y
heptica, perfil de coagulacin, segn lo indicado).

Si el paciente tiene dengue SIN signos de alerta, el plan de accin debe ser el
siguiente:
Estimular la ingestin de lquidos orales. Si no los tolera, iniciar la terapia de
lquidos intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa
o sin ella, a la tasa de mantenimiento. Los pacientes pueden ser capaces de ingerir
lquidos orales despus de algunas horas de terapia de lquidos intravenosos. Por
lo tanto, es necesario revisar frecuentemente la infusin de lquidos. Administrar el
volumen mnimo requerido para mantener una buena perfusin y produccin de
orina. Los lquidos intravenosos generalmente slo se necesitan durante 24 a 48
horas.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes
para comprobar el patrn de temperatura, el volumen de ingestin y prdidas de
lquidos, la produccin de orina (volumen y frecuencia), la presencia de signos de
alerta, el valor del hematocrito, y de los conteos de leucocitos y plaquetas . Se
pueden practicar otras pruebas de laboratorio (como pruebas de la funcin
heptica y renal) dependiendo del panorama clnico y de las facilidades del
hospital o centro de salud.

Seales de alerta
Clnicas

Dolor abdominal o abdomen blando


Vmito persistente
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de las mucosas
Letargo, agitacin
Agrandamiento del hgado mayor de 2 cm
Aumento en el hematocrito concurrente con
una rpida
disminucin del nmero de plaquetas

De laboratorio

Criterios de Hospitalizacin
Signos de alerta
Signos y sntomas relacionados con la
hipotensin

Cualquiera de los signos de alerta


Paciente deshidratado, incapaz de tolerar
lquidos orales

(posible extravasacin de plasma)

Sangrado

Deterioro de rganos

Hallazgos mediante exmenes adicionales

Condiciones coexistentes

Circunstancias sociales

Vrtigos o hipotensin postural


Transpiracin profusa, desfallecimiento,
postracin durante la defervescencia
Hipotensin o extremidades fras
Sangrado espontneo, independientemente
del conteo de plaquetas
Renal, heptico, neurolgico o cardiaco
- hgado agrandado y blando, aunque an no
est en choque
- dolor abdominal o insuficiencia respiratoria,
cianosis
Hematocrito elevado
Derrame pleural, ascitis o engrosamiento
asintomtico de la vescula
biliar
Embarazo
Condiciones mrbidas coexistentes, como
diabetes mellitus, hipertensin, lcera pptica,
anemias hemolticas y otras: Sobrepeso u
obesidad (acceso venoso rpido difcil en
emergencia)
Infancia o edad avanzada
Vivir solo
Vivir lejos de un establecimiento mdico
Sin medios de transporte confiables

Criterios para dar de alta (deben estar presentes todos)

Clnicos

Laboratorio

48 horas sin fiebre


Mejora del estado clnico (bienestar general,
apetito, estado hemodinmico, produccin de
orina, sin insuficiencia respiratoria
Tendencia creciente del nmero de plaquetas
Hematocrito estable sin lquidos intravenosos

3.2.3. Grupo C pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente


cuando tienen dengue grave.
Son los pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente
cuando estn en la fase crtica de la enfermedad, es decir, cuando presentan:
extravasacin importante de plasma que conduce a choque por dengue,
acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas;
hemorragias masivas;
deterioro orgnico grave (dao heptico, insuficiencia renal, cardiomiopata,
encefalopata o encefalitis.
Todos los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados con acceso a las
unidades de cuidado intensivo y transfusiones de sangre. La reanimacin justificada con
lquidos intravenosos es esencial y, generalmente, la nica intervencin que se requiere.
La solucin de cristaloides debe ser isotnica y el volumen debe ser slo el suficiente
para mantener una circulacin efectiva durante el perodo de la extravasacin de
plasma. Las prdidas de plasma se deben reemplazar inmediata y rpidamente con

solucin isotnica de cristaloides o, en el caso de choque con hipotensin, soluciones de


coloides.
El reemplazo de prdidas mayores de plasma debe ser continuo para mantener una
circulacin efectiva durante 24 a 48 horas. Se debe realizar una prueba de grupo
sanguneo y de compatibilidad para todos los pacientes con choque. La transfusin de
sangre slo se debe realizar en los casos con sangrado sospechoso o masivo.
La reanimacin con lquidos debe estar claramente separada de la administracin de
lquidos simples. Esta es una estrategia en la que se administran mayores volmenes de
lquidos (por ejemplo, bolos de 10 a 20 ml/kg) durante un lapso de tiempo limitado bajo
estricto control para evaluar la respuesta del paciente y evitar el desarrollo de edema
pulmonar.
Las metas de la reanimacin con lquidos incluyen mejorar la circulacin central y
perifrica (disminuir la taquicardia, mejorar presin arterial, el volumen del pulso,
extremidades tibias y rosadas y el tiempo de rellenado capilar mayor de 2 segundos) y
mejorar la perfusin de rganos es decir, un nivel de consciencia estable (ms alerta o
menos agitado), produccin de orina mayor o igual a 0,5 ml/kg por hora, lo cual
disminuye la acidosis metablica.
Para informacin ms detallada sobre el manejo de lquidos y soluciones en los
pacientes con choque, ya sea compensado o con hipotensin, revisar las Guas para el
Diagnstico, Tratamiento, Prevencin y Control del Dengue, publicado por la OMS, 2009.

CAPITULO 4
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del dengue
pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o
una combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus
se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas
sanguneas circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se
puede usar el aislamiento del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno para
diagnosticar la infeccin. Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye
el mtodo de eleccin para el diagnstico.
La respuesta de los anticuerpos a la infeccin difiere de acuerdo con el estado
inmunitario del husped. Cuando la infeccin del dengue se presenta en personas que
no han sido previamente infectadas con un flavivirus ni inmunizadas con una vacuna de

flavivirus (por ejemplo, para fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis transmitida
por garrapata), los pacientes desarrollan una respuesta primaria de anticuerpos
caracterizada por un lento aumento de anticuerpos especficos. Los anticuerpos IgM son
el primer isotipo de inmunoglobulina en aparecer. Estos anticuerpos se pueden detectar
en 50% de los pacientes alrededor de los das 3 a 5 despus de la aparicin de la
enfermedad, y aumentan a 80% para el da 5 o a 99% para el da 10. Los niveles de IgM
alcanzan el pico, aproximadamente, dos semanas despus de la aparicin de los
sntomas y luego declinan a niveles no detectables durante dos a tres meses.
Generalmente, los anticuerpos IgG anti-dengue en el suero se pueden detectar en ttulos
bajos al final de la primera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde
entonces, y los anticuerpos IgG son todava detectables en el suero despus de varios
meses, y probablemente incluso de por vida.
Durante una infeccin secundaria de dengue (una infeccin por dengue en un
husped infectado previamente por un virus de dengue, o algunas veces despus de una
vacunacin o infeccin de flavivirus no relacionada con el dengue), los ttulos de
anticuerpos se elevan rpidamente y reaccionan ampliamente contra muchos flavivirus.
La IgG es el isotipo de inmunoglobulina que predomina, es detectable a niveles altos,
aun en la fase aguda, y persiste por perodos que duran de 10 meses a toda la vida. Los
primeros niveles de IgM en la etapa de convalecencia son significativamente ms bajos
en las infecciones secundarias que en las primarias y en algunos casos es posible que no
se detecten, dependiendo de la prueba empleada. Para distinguir entre las infecciones
primarias y las secundarias de dengue, las relaciones entre los anticuerpos IgM e IgG se
usan ahora con mayor frecuencia que la prueba de inhibicin de hemaglutinacin.
4.1. SELECCION DE METODOS DIAGNOSTICOS
Antes del da 5 de la enfermedad, durante el perodo febril, las infecciones de
dengue se pueden diagnosticar mediante aislamiento del virus en el cultivo de clulas,
mediante deteccin de ARN viral por medio de pruebas de amplificacin del cido
nucleico (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) o mediante la deteccin de antgenos
virales por medio de la prueba ELISA o pruebas rpidas.
El aislamiento del virus en el cultivo celular generalmente slo se realiza en
laboratorios con la infraestructura y los conocimientos y experiencia tcnicos necesarios.
Para el cultivo del virus, es importante mantener muestras de sangre refrigeradas o
congeladas con el fin de preservar la viabilidad del virus durante el transporte desde el
paciente hasta el laboratorio. El aislamiento y la identificacin de los virus del dengue en
los cultivos celulares generalmente toman varios das. Las pruebas para la deteccin del
cido nucleico con excelentes caractersticas de rendimiento pueden identificar el ARN
viral del dengue en un perodo de 24 a 48 horas. Sin embargo, estas pruebas requieren
equipos y reactivos costosos y, con el fin de evitar la contaminacin, las pruebas deben
cumplir con procedimientos de control de calidad y tienen que ser practicadas por
personal tcnico experimentado. Los kits para la deteccin del antgeno NS1 que ahora
se pueden obtener comercialmente, se pueden usar en los laboratorios que cuentan con
equipo limitado y arrojan resultados despus de algunas horas. Las pruebas rpidas para
la deteccin del antgeno del dengue se pueden usar en la prctica de campo y
proporcionan resultados en menos de una hora. Actualmente, estas pruebas no son
especficas para el tipo de virus, son costosas y estn bajo evaluacin para la precisin
del diagnstico y costo-efectividad en mltiples circunstancias.
Despus del da 5, los virus y antgenos del dengue desaparecen de la sangre, lo
que coincide con la aparicin de anticuerpos especficos. En algunos pacientes se puede

detectar el antgeno NS1 por algunos das despus de la disminucin de la fiebre. Las
pruebas serolgicas del dengue tienen mayor disponibilidad en pases con dengue
endmico que las pruebas virolgicas. El transporte del espcimen no es un problema ya
que las inmunoglobulinas son estables en temperatura ambiente tropical.
Un aumento de 4 veces o ms en los niveles de los anticuerpos medidos mediante
ELISA IgG o mediante la prueba de inhibicin de hemaglutinacin en sueros apareados,
indica una infeccin reciente con flavivirus. Sin embargo, no es muy til para el
diagnstico ni el manejo clnico esperar para recolectar suero en la etapa de
convalecencia cuando el paciente es dado de alta, y slo proporciona un resultado
retrospectivo.
4.2. METODOS ACTUALES PARA EL DIAGNOSTICO DE DENGUE
4.2.1. AISLAMIENTO DEL VIRUS:
Las muestras para el aislamiento del virus se deben obtener al principio del curso
de la infeccin, durante el perodo de la viremia (generalmente, antes del da 5). El virus
se puede recuperar del suero, el plasma y las clulas mononucleares de sangre
perifrica, y se puede intentar recuperarlo de los tejidos tomados en la autopsia (por
ejemplo, hgado, pulmn, gnglios linfticos, mdula sea). Debido a que el virus del
dengue es lbil al calor, las muestras que se van a transportar al laboratorio se deben
mantener en un refrigerador o deben empacarse en hielo hmedo. Si las muestras se
van a almacenar hasta por 24 horas, se deben conservar entre +4 C y +8 C. Para
tiempos de almacenamiento ms prolongados, se deben congelar a -70 C en un
congelador hondo o almacenarse en un recipiente de nitrgeno lquido. No se
recomienda el almacenamiento a 20 C, ni por perodos cortos.
El cultivo celular es el mtodo ms utilizado para el aislamiento del virus del dengue. La
lnea celular del mosquito C6/36 (clonada de Ae. albopictus) AP61 (lnea celular de Ae.
pseudoscutellaris) son las clulas husped preferidas para el aislamiento de rutina del
virus del dengue. Debido a que no todos los virus del dengue de tipo silvestre inducen un
efecto citoptico en las lneas celulares, se tienen que examinar los cultivos de las
clulas para saber si hay prueba especfica de la infeccin. Este examen se realiza
mediante una prueba de inmunofluorescencia para la deteccin del antgeno, usando
anticuerpos monoclonales especficos para el serotipo. El aislamiento del virus seguido
de una prueba de inmunofluorescencia para confirmacin, generalmente requiere 1 a 2
semanas y slo es posible si la muestra se transporta y almacena correctamente para
preservar la viabilidad del virus.
Cuando no se dispone de otros mtodos, las muestras clnicas tambin se pueden
inocular a travs de la ruta intracraneal en ratones lactantes o por la inoculacin
intratorcica de mosquitos. Los animales recin nacidos pueden desarrollar sntomas de
encefalitis, pero es posible que con algunas cepas del dengue los ratones no presenten
signos de enfermedad. El antgeno del virus se detecta en el cerebro del ratn o en
macerados de cabezas de mosquitos, mediante tincin con los anticuerpos
anti-dengue.
4.2.2. DETECCIN DE ACIDOS NUCLEICOS

RT-PCR: Desde la
reaccin en cadena
Polymerase Chain
comparacin con el

dcada de los 90, se han desarrollado varias pruebas de


de la transcriptasa-polimerasa inversa (Reverse TranscriptionReaction, RT-PCR). Estas ofrecen mayor sensibilidad en
aislamiento viral, en un tiempo mucho ms rpido. La RT-PCR

in situ ofrece la capacidad de detectar el ARN del dengue en tejidos embebidos en


parafina. Todas las pruebas para la deteccin de cido nucleico comprenden tres
pasos bsicos: extraccin y purificacin del cido nucleico, amplificacin del cido
nucleico, y deteccin y caracterizacin del producto amplificado. En comparacin
con el aislamiento del virus, la sensibilidad de los mtodos RT-PCR vara de 80% a
100% y depende de la regin del genoma seleccionado por los cebadores, el
mtodo usado para amplificar o detectar los productos PCR.
RT-PCR en tiempo real: La prueba de RT-PCR en tiempo real es un sistema de ensayo
de un solo paso que se utiliza para cuantificar el ARN viral y que emplea pares de
cebadores y sondas que son especficos para cada uno de los serotipos del
dengue. El uso de una sonda fluorescente permite la deteccin de los productos de
la reaccin en tiempo Real, en una mquina de PCR especializada, sin necesidad
de electroforesis.
La RT-PCR en tiempo real puede ser singleplex", es decir, solo detectan un
serotipo a la vez, o multiplex, es decir, son capaces de identificar los cuatro
serotipos en una sola muestra. Los ensayos multiplex tienen la ventaja de que una
sola reaccin puede determinar los cuatro serotipos sin la posibilidad de introducir
contaminacin durante la manipulacin de la muestra. Sin embargo, aunque los
ensayos multiplex de RT-PCR en tiempo real son ms rpidos, actualmente son
menos sensibles que los ensayos de RT-PCR anidado. Una ventaja de este mtodo
es la capacidad de determinar el ttulo viral en una muestra clnica, la cual se
puede usar para estudiarla patogenia de la enfermedad del dengue.
Mtodos de amplificacin isotrmica: La prueba de NASBA (Nucleic Acid
Sequence-Based Amplification) (amplificacin basada en la secuencia del cido
nucleico) es un ensayo de amplificacin isotrmica especfica del ARN que no
requiere instrumentacin de ciclos trmicos. La etapa inicial es una transcripcin
inversa en la cual el objetivo de ARN de una sola cadena es copiado a una
molcula de ADN doble cadena que sirve como una plantilla para la transcripcin
del
ARN.
La
deteccin
del
ARN
amplificado
se
logra
mediante
electroqumioluminiscencia o, en tiempo real, con sondas moleculares
fluorescentes. La NASBA se ha adaptado a la deteccin del virus del dengue con
una sensibilidad cercana a la del aislamiento del virus en cultivos celulares y
puede ser un mtodo til para estudiar las infecciones del dengue en estudios de
campo.

4.2.3. DETECCION DE ANTIGENOS.


La deteccin de antgenos del dengue en el suero de la fase aguda era hasta hace
poco inusual en casos de infecciones secundarias, debido a que dichos pacientes tenan
complejos inmunitarios preexistentes de anticuerpos IgG del virus. Nuevos avances en
ELISA y tcnicas de hibridacin en punto mancha dirigidos al antgeno de la envoltura y
membrana y la protena 1 no estructural (NS1), demostraron que se pueden detectar
altas concentraciones de estos antgenos en forma de complejos inmunitarios tanto en
casos de infeccin primaria como en secundaria, hasta nueve das despus de la
aparicin de la enfermedad.
La glucoprotena NS1 es producida por todos los flavivirus y secretada por las clulas de
mamferos. La NS1 produce una respuesta humoral muy fuerte. Muchos estudios han
estado dirigidos a detectar la NS1 para hacer un diagnstico temprano de infeccin por
el virus del dengue. Los kits comerciales para la deteccin del antgeno NS1 ya se
encuentran disponibles, aunque no distinguen entre los serotipos del dengue. Su
rendimiento y utilidad estn siendo actualmente evaluados por diferentes laboratorios a
escala mundial.

4.2.4. PRUEBAS SEROLOGICAS

MAC-ELISA: Para la captura de anticuerpos IgM por MAC-ELISA, la IgM total en los
sueros de los pacientes se captura mediante anticuerpos especficos para la
cadena anti-(especficos para IgM humana) revestidos en un microplato. Los
antgenos especficos del dengue, de uno a cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3
y DEN-4), estn ligados a los anticuerpos IgM anti-dengue capturados y son
detectados mediante anticuerpos monoclonales o policlonales del dengue, directa
o indirectamente conjugados con una enzima que transforma un substrato sin
color en productos con color. La densidad ptica se mide mediante
espectrofotmetro.
El suero, la sangre en papel de filtro y la saliva, pero no la orina, se pueden usar
para la deteccin de IgM si las muestras se toman dentro de un perodo apropiado
(cinco das o ms despus de la aparicin de la fiebre). La prueba MAC-ELISA tiene
buena sensibilidad y especificidad pero slo cuando se usa cinco das o ms
despus de la aparicin de la fiebre.
No es posible usar pruebas de IgM para identificar los serotipos del dengue, ya que
estos anticuerpos presentan amplia reaccin cruzada, incluso despus de
infecciones primarias.
ELISA IgG: La prueba ELISA IgG se usa para la deteccin de infecciones por
dengue recientes o pasadas (si se recolectan sueros pareados dentro del perodo
correcto). Esta prueba usa los mismos antgenos que la prueba MAC-ELISA. El uso
de ELISA para la captura de IgG (GAC) especfico para envoltura y membrana
permite la deteccin de anticuerpos IgG durante un perodo de 10 meses despus
de la infeccin. De acuerdo con la medicin de ELISA IgG indirecto revestido de
antgenos de envoltura y membrana, los anticuerpos IgG duran toda la vida, pero
se pueden usar anticuerpos IgG con un aumento cuadriplicado o mayor en los
anticuerpos IgG en sueros pareados de fase aguda y de convalecencia para
documentar infecciones recientes.
Este mtodo se puede usar para detectar anticuerpos IgG en suero o plasma y
muestras de sangre almacenadas en papel de filtro, y permite la identificacin de
un caso como infeccin primaria o secundaria por dengue.
Prueba de inhibicin de la hemaglutinacin: La prueba de inhibicin de la
hemaglutinacin se basa en la capacidad de los antgenos del dengue de aglutinar
eritrocitos de gansos o eritrocitos humanos tipo O con tripsina. Los anticuerpos
anti-dengue en suero pueden inhibir esta aglutinacin y la prueba de inhibicin de
la hemaglutinacin mide la potencia de esta inhibicin. Para ser ptima, la prueba
de inhibicin de la hemaglutinacin requiere sueros pareados obtenidos al
momento de la hospitalizacin (agudo) y al ser dados de alta (convaleciente) o
sueros pareados con un intervalo de ms de siete das. La prueba no distingue
entre infecciones causadas por flavivirus ntimamente relacionados (por ejemplo
entre el virus del dengue y el virus de la encefalitis japonesa o el del Nilo
Occidental), ni entre isotipos de inmunoglobulina. La respuesta a una infeccin
primaria se caracteriza por el bajo nivel de anticuerpos en el suero de la fase
aguda extrados antes del quinto da y, de all en adelante, una elevacin lenta de
los ttulos de anticuerpos IH. Durante las infecciones secundarias por dengue, los
ttulos de anticuerpos IH se elevan rpidamente, excediendo generalmente de
1:1.280. Los valores inferiores, generalmente, se observan en el suero de
pacientes convalecientes con respuestas primarias.

ALGORITMO MANEJO CASOS DE ENGUE


SIGNOS DE ALERTA*

DX PRESUNTIVO

Dolor abdominal
Vmito persistente
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargo, agitacin
Agrandamiento del hgado >2 cm
Laboratorio: aumento del
hematocrito junto con rpida
disminucin del nmero de plaquetas

Vivir en un rea endmica de dengue


o viajar a ella
Fiebre y dos de los siguientes
criterios:
Anorexia y nuseas
Erupcin cutnea
Malestar y dolores
Signos de alerta
Leucopenia
Prueba de torniquete positiva

* Requiere observacin estricta e


intervencin mdica

Dengue confirmado por laboratorio


(Importante cuando no hay signos de
extravasacin de plasma)

Negativo

Condiciones
coexistentes

Positivo

Positivo

Negativo

DENGUE SIN SIGNOS DE


ALERTA

DENGUE CON SIGNOS DE ALERTA

DENGUE GRAVE

GRUPO C

GRUPO A
(Puede ser enviado a casa)

GRUPO B
(Remitido para atencin
hospitalaria)

(Requiere atencin de emergencia)


Criterios de grupo:
extravasacin grave de plasma con
choque o acumulacin de lquidos con
insuficiencia respiratoria

sangrado masivo
deterioro grave de rganos)