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Historia Clnica y exmen del estado mental

Identificacin personal
Nombre completo:

Sandra Otero

Edad:

21 aos

Fecha de nacimiento:

28 de junio de 1994

Estado civil:

Soltera

Ocupacin:

Estudiante

Nacionalidad:

Colombiana

Religin:

Catlica

Direccin de residencia:

Mondomo

Celular:

3113287472

Persona que lo refiri:

Primera vez

Motivo de consulta.
La paciente acude a consulta debido a diversos conflictos en su entorno familiar, lo que le
ha generado un deterioro en su rendimiento acadmico.
Historia del problema.
Fecha de inicio y duracin del problema:
Hace aproximadamente unos 3 aos
Factores precipitantes
Muerte de la abuela paterna
Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia
Debido a las constantes agresiones por parte del padre el sistema familiar se ve
fragmentado, con roces emocionales por parte del padre hacia la familia, esto a su
vez genera episodios de tristeza y ansiedad por parte de la paciente lo que le impide
un buen desarrollo acadmico

Antedecentes Personales no patolgicos:


Historia Prenatal: La paciente no manifiesta tener conocimiento de esta fase de su
vida
Desarrollo psicomotriz: La paciente no manifiesta tener conocimiento de esta fase
de su vida
Desenvolvimiento escolar: La paciente manifiesta que durante su historia
acadmica se destac por se una buena estudiante, asegura que su promedio de
calificaciones siempre fue de 4.0 en adelante, solo se le dificultaba la asignatura de
educacin fsica puesto que no disfruta de realizar este tipo de actividades.
Adolescencia: Las relaciones con sus amigos eran muy buenas, le gustaba estar y
salir con ellos a rumbas y actividades diversas, con sus profesores la interaccin era
estable y sin ningn tipo de alteraciones.
Historia psicosexual: La paciente comenta que tuvo su primera relacin sexual a
los 16 aos y un aborto a los 19, actualmente soltera y sin ningn tipo de relacin
afectiva

Antecedentes personales patolgicos:


Historia mdica: La paciente asegura no haber padecido de ningn tipo de
enfermedad ni intervencin mdica hasta este momento de su vida.
Desrdenes mentales anteriores: Atraves por una etapa de mucha tristeza durante
su adolescencia debido al rompimiento de su primera relacin afectiva
Consumo de sustancias: Ninguna

Genograma
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51

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49

21

Examen del estado mental


Descripcin general.
Apariencia: Se nota limpia y cuidada
Conducta y actividad motora: Se nota ansiosa, mueve mucho las piernas y las
manos
Actitud hacia el examinador: No se nota algn tipo de ataque o disconformidad con
l, es amigable, colaboradora y comunicativa
Lenguaje
Fluido, claro, buena entonacin, se entiende a claridad las palabras que articula, posee un
buen lxico y repertorio de palabras
Humor, sentimientos y afecto
Humor: feliz antes de hablar de hablar de su familia, luego se torna triste,sumisa y
retraida
Afecto: Amigable, comunicativa, expresiva.
Alteraciones perceptivas
Alucinaciones o ilusiones: no
Despersonalizacin y desrealizacion: no

Orientacion
Tiempo: Es capaz de ubicarse en la hora y fecha actuales
Lugar: Reconoce el sitio donde se encuentra y se desenvuelve bien dentro de l
Persona: se reconoce a s misma y reconoce a los dems
Memoria
Remota: Recuerda sucesos de aos anteriores
Pasado reciente: Tiene capacida de recordar sucesos de meses anteriores
Memoria reciente: sin dificultada para traer a conciencia recuerdo de das pasados
Memoria inmediata: no posee ninguna dificulta para recordar sucesos inmediatos
Control de impulsos
Tiene la capacidad de controlar sus impulsos agresivos, no es conflictiva y tampoco gusta
de enfrentarse ni fsica ni verbalmente con otros, siempre piensa lo que va a decir y rara vez
se encuentra en estado de ira, debido a que siempre trata de evitarla. En cuestin sexual,
afirma que en su adolescencia era muy activa pero que eso ha ido disminuyendo con el paso
del tiempo.
Juicio crtico.
Social: Es capaz de vivir dentro de la sociedad y de interactuar con ella.
Pruebas: No hay pruebas aplicadas
Confiabilidad
Se considera que toda la informacin suministrada por la paciente ha sido de buena fe y que
contiene un buen criterio de validez
Impresin diagnstica:
Posibles episodios de ansiedad y depresin originados por una codepencia con el
alcoholismo de su padre.
Plan teraputico y recomendaciones:
Se recomenta empezar un proceso de intervencin clnica personal para finalizarla
codepencia que padece para de esta manera centrarse en el cambio de sus propios aspectos
vitales.
Observaciones:
Ninguna

Firma de quien elabora

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