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Tratamiento Antipsictico

Prof. Julio Bobes

Aspectos clave del tratamiento


Seleccin del antipsictico apropiado
segn el perfil del paciente

+
Manejo teraputico adecuado

+
Tolerabilidad a largo plazo

BUEN RESULTADO TERAPUTICO

Tratamiento
{

Tratamientos biolgicos
z
z
z

Frmacos antipsicticos
Otros frmacos
Terapia electroconvulsiva (TEC)

Tratamiento psicosocial

Frmacos Antipsicticos
{ Tpicos,

neurolpticos (NLPs),
o convencionales

{ Atpicos

o nuevos

Tratamiento Biolgicos
{

Histricos:
z
z
z

Choques de Insulina (Cura de Sakel)


Psicociruga
Medicamentos: Reserpina, opiaceos, etc.

Actuales:
z

Medicamentos: Neurolpticos y Nuevos


Antipsicticos.
Otros (TEC, Estimulacin Magntica
Transcraneal, etc.).

Caractersticas de los antipsicticos


{
{
{
{

CLASICOS:
Bloqueo receptor D2.
Eficacia sntomas (+)
Efectos 2 de tipo
Extrapiramidal. (SEP)
Riesgo de discinesia
tarda.
Hiperprolactinemia

{
{
{
{

{
{
{

NUEVOS (ATPICOS):
Bloqueo D2 y 5HT-2.
Modulacin receptor D2
Efcacia sntomas (+), (-),
cognitivos y afectivos.
Bajo perfil SEP.
Bajo riesgo de discinesia t.
No hiperprolactinemia.

Antipsicticos Clsicos
{ INCISIVOS:

SEDATIVOS:

{
{
{
{
{

Clorpromazina
Levomepromazina
Clotiapina
Tioridazina

Haloperidol
Zuclopentixol
Trifluoperazina
Perfenazina
Pimozide

{ ATIPICOS:

DEPOT:

{
{
{

Flufenazina
Zuclopentixol
Pipotiazina
Risperidona

Sulpiride
Loxapina
Amisulpride

Nuevos antipsicticos (Atpicos)


{

{
{
{
{
{

Bloqueo D2-5HT2
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona

{
{

Modulacin
Dopaminrgica:
Amisulpride
Aripiprazol

Perfil del antipsictico ideal


Deteccin Precoz

Control Snt. Prevencin Recadas


Rehabilitacin

Eficacia en todo tipo de sntomas


Prevencin de recadas y suicidio
Buena tolerancia -No toxicidad
Facilidad de administracin (IM, depot, etc.)
Facilita la rehabilitacin funcional
Bien aceptado por el paciente.

Perfil de afinidad receptorial de los APS


Clozapina

Amisulpiride

Quetiapina

MD1D2

D1 D2
5HT2a

H1

5HT1a

D2/D3

5HT2a
1

H1
2
1

5HT1a

Olanzapina

Haloperidol

Risperidona

H1

2 H1D1D2

D1 D2

A1

D1

1
5HT2a
5HT1

1
H1

5HT2a

D2

Golletein 1999

Perfil de unin a receptores de los APS


Receptor

Clozapina

Haloperidol

Olanzapina

Risperidona

++

Amisulpride

Familia D1D1
D5

Aripiprazol

N.D.

N.D.

Familia D2D2

++

+++

++

+++

D3

+++

++

N.D.

++

D4

++

++

++

++

5HT1A

5HT1D

++

5HT2A

+++

++

+++

+++

5HT2C

++

++

+++

5HT3

5HT4

N.D.

N.D.

Alfa-1

+++

+++

++

+++

Alfa-2

++

+++

H1

+++

+++

+++

Muscarnico

++

++

Sigma

+++

N.D.

Ziprasidona

Perfil de eficacia de antipsicticos atpicos


Amisulpride

Clozapina

Olanzapina

Quetiapin
a

Risperido
na
<6mg/d

Sertindol

Ziprasidon Zotepina
a

Signos
positivos

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

Signos 2
negativos

+++

+++

++

++

++

++

++

++

Signos 1
negativos
o dficit

++

Ansiedad

n.d.

++

++

Depresin

++

++

++

Blin, 1999

Perfil de efectos secundarios de


antipsicticos atpicos
Efectos secundarios
extrapiramidales

Efectos 2
vegetativos

Dosis bajas

Dosis altas

Amisulpride

++

Clozapina

+++

Olanzapina

+++

Quetiapina

++

Risperidona

++

++

Sertindol

++

Ziprasidona

++

Zotepina

++

++

Bases racionales del tratamiento

Estriado: Caudado,
Putamen y G. Pallidus
Corteza Frontal
Accumbens

Locus Niger
A. Tegmental
Ventral

Vias dopaminrgicas y efectos


clnicos de su bloqueo
{

Meso-Lmbica (A-10): Su bloqueo disminuye los


sntomas positivos y la hiperdopaminergia del
accumbens.
Meso-Cortical: Existe una hipodopaminergia que
puede ser mejorada por algunos de los nuevos
antipsicticos, est asociada al dficit cognitivo.
Nigro-Estriada: El bloqueo produce sntomas
extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo.
Tubero-Infundibular: El bloqueo libera la
secrecin de prolactina.

Efecto de los Nuevos APS y Perfil de


Eficacia-Tolerancia
{

Selectividad va Meso-Lmbica (A-10):


z Menor nivel de EPS/Discinesia Tarda
Bloqueo antagonistas NMDA:
z Mejora Psicosis, cognicin y Sintomas (-)
Bloqueo del receptor 5HT-2:
z Mejora la tolerancia del bloqueo D2
z Mejora de la funcin cognitiva.
Incremento de la Expresin C-FOS en C.
Prefrontal:
z Mejora cognicin y sntomas afectivos.
G. Maguire, A.P.A. 2002

Porcentaje de respondedores ICG (p < 0,001)

La ocupacin de receptores D2
predice la respuesta clnica
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

< 65

> 65

Porcentaje de ocupacin de receptores D2


Respuesta

p = 0,07 en
sntomas (+)
del PANNS

Ausencia de respuesta

Kapur y cols. Am J Psychiatry 2000

La ocupacin de receptores D2
del estriado predice acatisia/SEP
90
80

78%

70
60

(%)

50
40
30
20
10
0
Sujetos individuales

Sujetos con acatisia/SEP

Kapur y cols. Am J Psychiatry 2000

El problema del incumplimiento


{

La necesidad de hospitalizacin se
duplica en los que no toman bien el
tratamiento (Curson, 85).
74 % de los pacientes abandonan el
tratamiento en 2 aos (Weiden, 91).
El abandono de los APS es la mayor
causa de recadas, y induce un riesgo
seguro de reagudizacin y un
deterioro en el funcionamiento social
(Johnson, 83).

Consecuencias de la interrupcin
de los APS
{
{

Mayor gravedad clnica

(Curson, 85)

Mayor duracin del periodo de


recuperacin (Loebel, 95).

Mayor ndice de refractariedad

Mayor riesgo de suicidio

(Cohen, 64)

Mas conductas violentas

(Virkunen, 74; Tanay, 87)

Peor pronstico a largo plazo

(Loebel, 95)

(Wyatt, 95)

10

Los nuevos antipsicticos mejoran el


cumplimiento del tratamiento
% de pacientes segn nivel de cumplimiento (6m)
100%
11,1
80%

19,4

27,1

74,2

69,8

RIS

HAL

**

60%
84,8

40%

20%
0%
OLZ

High: 80 % or above

Moderate : 60-79 %

Low: 20-59 %

Nil: < 20%

* p = 0.001 vs Risperidona
** p=0.022 vs Haloperidol
Gmez et al. The safety of olanzapine compared to other antipsychotic drugs: Results of an
observational prospective study in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2000;61:335-343.

Efectos secundarios posibles


{

SNC:
z
z

z
z
z

Sedacin-Agitacin.
Extrapiramidales:

Anticolinrgicos:
z
z
z

z
z

Temblor, distonas,
akatisia, parkinsonismo.

Discinesia tarda
Convulsiones
S. neurolptico maligno
Sequedad de mucosas.
Estreimiento, reten. orina
Vista borrosa

Cardiovascular:

z
z

Hipotensin ortosttica
Alteraciones ECG
Aumento del QT
Fibrilacin ventricular

Endocrino:
z
z
z
z
z

Hiperprolactinemia
Amenorrea-impotencia
Galactorrea, ginecomastia
Aumento de peso
Resistencia a la insulina

11

Efectos Secundarios Posibles


{

Hematolgicos:
z
z

Hepticos:

Leucopenia
Agranulocitosis

Dermatologicos:
z

z
z

Otros:

Fotosensibilidad
Alergias

z
z

Oftlmicos:
z
z

u transaminasas
Hepatitis colestsica

Retinopata pigmentaria
Cataratas?

Enlentecimiento motor
Afectacin cognitiva
Alteracin conciencia
Disminucin de la
expresividad emocional

Contraindicaciones (relativas)
{
{
{
{
{
{

Enf. de Parkinson
Arterioesclerosis
Alt. del QT en ECG
Epilepsia
Insuf. heptica
Insuf. renal

{
{

{
{
{
{

Hemiplejia
Glaucoma ngulo
agudo
Tumor cerebral
Hipertrofia prosttica
Gestacin
Alt. hematolgicas

12

Bajo riesgo de ef. 2 extrapiramidales:


ventajas de los antipsicoticos atpicos
Mejor
adherencia
Menos
sntomas negativos
secundarios

Menos riesgo de
discinesia tarda

Ventajas de
ausencia de SEP
Mejora
cognitiva

Menos efectos
motores-estigma
Menos disforia
Jibson and Tandon 1998

Tratamiento de los SEP


{

Hipertona, Rigidez,
Parkinsonismo:
z
z

z
z

z
z
z

Anticolinrgicos
Betabloqueantes

Discinesia Tarda:
Tetrabenacina
Vit. E, Melatonina
MUY RESISTENTE

Acatisia:
z

Anticolinrgicos.
Benzodiacepinas...

Temblor:
z

z
z

Tetrabenacina
Betabloqueantes
BZDs
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Reducir dosis...

MEJOR:
z Usar APS con
bajo perfil de
EPS

13

Consecuencias potenciales de la
elevacin de prolactina
Disfuncin
sexual
Ginecomastia

Impotencia

Amenorrea

Elevacin de
Prolactina

Aumento
del pecho

Osteoporosis

Galactorrea

El estigma puede ser debido a


efectos secundarios neurolpticos
Los signos ms evidentes de la enfermedad
pueden estar debidos a los efectos
secundarios de la medicacin neurolptica

ESTIGMA

ALTERACIN DE LA FUNCIONALIDAD

14

Los efectos secundarios cognitivos


Disminucin de la capacidad de
aprendizaje/estudio
Dificultades para leer y memorizar

Disminucin de las posibilidades de empleo


Disminucin del desarrollo social/laboral

Los efectos secundarios y las


relaciones sociales
Dificultades para establecer relaciones
personales
Dificultades para participar en actos pblicos
(sequedad de boca)
{ Alteraciones de la esfera sexual
{

Aislamiento
Disminucin de la autoestima

15

Los efectos secundarios y las


habilidades / aspecto fsico
Torpeza motora
{ Lentitud
Falta de expresin facial
{

Rechazo social
Pobre integracin en la sociedad

Qu dosis es la ideal ?
Posibles estrategias a seguir
Escalada
Dosis de choque
Progresiva de dosis
Ventajas
-Mejor tolerabilidad
-Mnima dosis eficaz
Inconvenientes
-Tardanza eficacia

Ventajas
- Rapidez de eficacia

Inconvenientes
- Peor tolerabilidad?

16

Dosis idnea de antipsicticos


{

EFICACIA: La que garantice un bloqueo


suficiente de los receptores D2 en S. lmbico:
z

APS con K-off rpida: Dosis Altas

APS con Selectividad Lmbica: Dosis Altas

APS con riesgo de SEP: Dosis Medias/Bajas

TOLERANCIA: La que evite una ocupacin


excesiva en el estriado/cortex frontal.
z

Risperidona, Haloperidol, etc. Dosis medias/bajas

Olanzapina, Ziprasidona, Amysulpride: Medias-Altas

Clozapina, Quetiapina, Aripiprazol: Altas.

Mantenimiento de los APS


{

APS CON ALTO RIESGO DE SEP:


z

Ajustar la dosis a la mnima posible


para el control de los sntomas
positivos.

APS CON BAJO RIESGO DE SEP:


z

Mantener dosis altas, que garantizan la


estabilidad y minimizan las recadas.

17

Factores que afectan


al cumplimiento-adherencia
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{

Gravedad de la enfermedad
Induccin de sntomas colaterales,
especialmente extrapiramidales
Estigmatizacin temprana
Primer contacto adecuado
Recuperacin cognitiva
Contacto familiar
Contacto con la comunidad
Momento de reintegracin
Opinin de la poblacin
Factores profesionales
Causas estructurales

Tratamientos psicosociales (1)


{

Conductual
z

Orientado hacia las capacidades y los


dficit
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES para mejorar las
capacidades sociales, la autosuficiencia,
las habilidades prcticas y la
comunicacin interpersonal
Refuerzo de las conductas adaptativas

18

Tratamientos psicosociales (2)


{

Familiar
z

z
z
z

Identificacin y eliminacin de posibles


situaciones problemticas
Educacin sobre la enfermedad
Afrontamiento y reduccin del estrs
Control de la expresin de la emocin

Tratamientos psicosociales (3)


{

Grupal
z
z

Entrada en el aqu y ahora del paciente


Diversas orientaciones (conductual,
psicodinmica?, introspectivo?, de
apoyo, ..)
Reduccin del aislamiento social,
incremento del sentido de cohesin

19

Tratamientos psicosociales (4)


{

Individual (de apoyo y orientada


hacia la introspeccin)
z

alianza teraputica segura


Observacin escrupulosa de la distancia y
la privacidad
{ Ser directo y paciente
{ Ser sincero
{ Ser flexible
{

Duracin del tratamiento: dcadas

Tratamientos psicosociales (5)


{

Cognitiva
z
z
z

Mejora de distorsiones cognitivas


Reducir la distraibilidad
Corregir los errores de juicio

20

Teraputicas psicolgicas
Conclusiones
{

TCC para la esquizofrenia est entrando


ahora como tratamiento predominante en
los servicios del R.U.

Ofrece mejora de resultados

Es concordante con los modelos bio-psicosociales de vulnerabilidad al estrs

La TCC requiere un mayor refinamiento e


investigacin, incluyendo cmo puede
combinarse mejor con los tratamientos
farmacolgicos y sociales

Por qu la psicoeducacin?
{

Los pacientes y sus familiares


tienen una gran necesidad de
informacin y el derecho a que les
sea facilitada
Esta necesidad no se alcanza de
forma satisfactoria en las
condiciones clnicas habituales
Pero puede conseguirse mediante
grupos psicoeducacionales

21

Psicoeducacin
{

{
{

Incrementa el cumplimiento del


tratamiento
Reduce los ndices de recidivas y de
readmisiones
Mejora la calidad de vida
Reduce el coste de la esquizofrenia

Objetivos de la psicoeducacin
{

{
{

Informar a los pacientes y a sus


familiares sobre la esquizofrenia
Eliminar prejuicios
Mejorar el cumplimiento del
tratamiento
Reducir el riesgo de recidivas

22