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ANAMNESIS

I. DATOS DE AFILIACIN:

Nombre:_________________________________________________________________
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Edad:__________________________Sexo:_____________________________________
_
Fecha
de
nac:__________________________
Lugar
de
Nac:________________________
Estado
civil:________________________________________________________________
Grado
de
instruccin:________________________
Ocupacin:______________________
Domicilio:________________________________________________________________
_
Examinador:_____________________________________________________________
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II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:


1. Cules son sus sntomas?
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2. Desde cundo est as?
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3. Recuerda Ud. cundo sinti el primer sntoma?, Le dio importancia, que
acto inmediatamente?
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4. Dnde estaba Ud. entonces?, Qu estaba haciendo?
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5. Cmo estaba el da anterior?
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6. Cul fue su reaccin?

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7. Acudi al Mdico?, S: Qu le dijo?, Necesito algn tratamiento?
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8. Afecto su estado emocional, familiar o en sus estudios?
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9. Cules fueron las actitudes de sus familiares, amigos, jefes frente a la
enfermedad?
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10.tiene fechas para su tratamiento?
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11.Hasta la actualidad habido mejoras, o algunas recadas?, En qu
condiciones se presentan?
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IV. HISTORIA FAMILIAR:
12.Cmo es la relacin con sus padres?
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13.Cmo es la relacin entre sus padres?, viven juntos?, No: Desde
cundo?, Qu edad tena Ud.?
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14.Cmo fue su crianza?
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15.Ha sufrido algn tipo de castigo? cul fue el motivo?, Cul era su
reaccin frente al castigo?
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FIGURA PATERNA

16.Vive su padre? S: Cuntos aos tiene?, Cul es su estado de salud?,


Qu enfermedades ha tenido?
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17.En qu trabaja?
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18.Qu carcter tiene?, Qu piensa de su padre?
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19.Presenta problemas con el alcohol? Si la respuesta es S/No: Con algn
otro vicio? Con que frecuencia?
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20.(En el caso que su padre este muerto) A qu edad muri?, cmo?
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21.Cmo recuerda a su padre?
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FIGURA MATERNA

22.Vive su madre? S: Cuntos aos tiene?, Cul es su estado de salud?,


Qu enfermedades ha tenido?
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23.En qu trabaja?
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24.Qu carcter tiene?, Qu piensa de su madre?
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25.Presenta problemas con el alcohol? Si la respuesta es S/No, Problemas
con algn otro vicio?, Con que frecuencia?

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26.(En el caso que su madre este muerta) A qu edad muri?, cmo?,
Qu edad tena Ud.?
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27.Cmo la recuerda?
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28.Tiene Ud. preferencias por uno de sus padres?, Por qu?
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29.Tiene hermanos? S: Cuntos son?, Cmo se llaman?, Edad?,
Ocupacin?
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30.Cmo es la relacin con ellos?, sigue en contacto con ellos, como es su
comunicacin?
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31.Con quienes vive?, Ud. es soltero, casado, viudo, divorciado?
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32.Qu relacin tiene Ud. con el resto de su familia?
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33.Vive Ud. tranquilo?, En su casa? (Condiciones materiales)
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34.De qu deberes se encarga en su hogar?

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35.Algn miembro de su familia ha sufrido enfermedades nerviosas o ha
tenido intentos de suicidio?
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V. HISTORIA PERSONAL
NIEZ:
36.Qu clase de nio era usted?
Retrado ( ), engredo ( ), tmido (
rebelde ( ), caprichoso ( )

), juguetn (

), obediente (

),

37.Cmo fue su niez?


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38.Qu recuerda de ella?
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39.Qu acontecimiento feliz recuerda?
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40.Recuerda algn hecho triste?
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- DATOS DE EVOLUCIN:
41.Qu sntomas tuvo durante su embarazo?
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42.Qu tipo de parto tuvo?, Qu suceso pasaron en el parto? (Sufrimiento,
cianosis, estrangulamiento se us frceps).
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43.Cundo naci sufri fiebres altas?


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44.Cmo fue la lactancia? (Pecho, formula), Por qu?
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45.A qu edad se realiz el destete y como reacciono?
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46.A qu edad empez a comer sus papillas?, Cules fueron sus
preferencias?, Rechazo algunos alimentos? Porque? Cul fue su
reaccin?
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47.Presento algn sntoma psicosomtico?
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48.Su bebe a que edad camino?
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49.Desde qu edad empez hablar?
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50.Su bebe fue enfermizo?
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- SINTOMAS NEUROTICOS
51.Alguna vez se orino en la cama?
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52.Cmo fue su control de esfnteres?
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53.Alguna vez presento pesadillas?, Cmo reacciono usted?
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54.Se ha chupado el dedo cuando era nio? Hasta qu edad?

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55.Se ha comido las uas cuando era nio? En qu circunstancias?
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56.Realizo alguna pataleta? Por qu motivo?
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57.Ud. alguna vez ha visto a su nio masturbarse?, Le ha contado alguna
fantasa sexual?
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EDUCACION:
58.A qu edad fue al colegio?
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59.Te gustaba ir a la escuela?, Por qu?
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60.Tena muchos amigos?
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61.Era usted el que iniciaba la conversacin para entablar una amistad o
esperaba que otros lo hagan?
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62.A que jugaba(n)?
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63.Tena usted la tendencia a ser el lder en el grupo o segua a otros?
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64.Realizo su primaria completa?, A qu edad? / Si no lo hizo Por qu?
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65.Hiciste secundaria completa? (Si / No) Por qu?, A qu edad?


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66.Qu materias o cursos te gustaban ms?, Por qu? (De acuerdo a la
respuesta anterior si es afirmativa).
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67.Tiene o cursas estudios universitarios o tcnicos? (Si / No) Por qu?, A
qu edad?
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68.Qu hubiese querido ser o es?, Por qu?
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69.Ha seguido estudiando despus que abandono el colegio? (Opcional de
acuerdo a la respuestas antes vistas).
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TRABAJO:
70.Cul fue su primer trabajo?
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71.Le gustaba su trabajo?, Por qu lo eligi?
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72.Cunto tiempo trabajo hay?, Por qu lo dejo? (Opcional de acuerdo a la
respuesta).
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73.Cuntos trabajos ha tenido hasta la actualidad?
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74.Cmo fue su desempeo durante el tiempo que estuvo trabajando?


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75.Cmo te desempeas en tu trabajo actual?
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76.Tuvo problemas en sus trabajos pasados o en el actual?
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77.Le gusta su trabajo actual?, Por qu?
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MATRIMONIO:
78.Cmo conoci a su esposo(a)?, Porque le gusto? Cunto tiempo de
enamoramiento tuvieron? Por qu se cas?, Tiene peleas? Por qu?
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79.Tiene Ud. hijos(as)?, Por qu los tuvo?, Conque mtodo anticonceptivo
se cuida?, Cmo es la actividad sexual con su esposo(a)?, Tiene Ud.
aventuras fuera de su matrimonio?, Por qu?
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80.Qu piensa Ud. de los hombres / mujeres?
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VIDA SEXUAL:
- EN HOMBRES
81.Ha sido Ud. muy mujeriego?
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82.Cundo supo Ud. acerca de los primeros conocimientos sexuales?
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83.Alguna vez Ud. presenci actividades de ese gnero?
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84.Cundo se dio cuenta Ud. de la diferencia entre los sexos?, qu pens
Ud. de ella?
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85.Qu crea Ud. de cmo vienen los nios?
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86.A qu edad Ud. empez a masturbarse?, Se masturba todava algunas
veces?
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87.Tuvo su primera relacin Ud. con un hombre o con una mujer?, Haba
tenido Ud. prcticas sexuales con hombres?,
Las ha tenido Ud.
despus?
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88.Cundo tuvo Ud. su primera relacin sexual?, Con quin fue?, Cmo
fue?, Cmo le pareci?
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89.Cmo ha continuado Ud. sus prcticas sexuales?, Cmo son ellas en la
actualidad?, Es Ud. excitable sexualmente?, cada cunto tiempo tiene
Ud. relaciones sexuales?, cmo siente Ud. despus de cada relacin
sexual?
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90.Ha sido Ud. muy enamoradizo?


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91.Cul ha sido su primer amor?, Por qu Ud. se enamor?, Cunto
tiempo duro su relacin?, Hasta donde llegaron con sus relaciones?, Por
qu y cmo terminaron?
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92.Cmo conoci Ud. ala mujer que fue su esposa?, Por qu le gusto?
Cunto tiempo la enamoro?
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93.Por qu realmente Ud. se cas?
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94.Se pelea frecuentemente con su esposa?
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95.Cmo se lleva Ud. con su esposa?
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96.Tiene Ud. Hijos? Si /no Por qu?, Medidas anticonceptivas?, Cules?
Respuestas afirmativas / Cuntos?
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97.Cmo se entiende Ud. sexualmente con su esposa?, Frigidez?, Falta
de satisfaccin sexual?, Variantes sexuales?
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98.Tiene Ud. aventuras fuera del matrimonio?, Por qu?

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99.Qu piensa Ud. de las mujeres?
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100.A qu edad Ud. comenz a menstruar?, Estaba Ud. preparada o se
asust cuando se le presento por primera vez?, Cmo ha sido su ciclo
menstrual?, No saba nada respecto al sexo antes?, Cmo lo supo?
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101.Ha tenido muchos enamorados?, Siempre los ha tenido? Cundo tuvo
el primero?, Tiene Ud. Enamorado ahora?, Es Ud. Afectuosa o fra?
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102.Cmo conoci al varn que es su esposo ahora?, Por qu le gusto?,
Cunto tiempo lo enamoro?
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103.Por qu realmente se cas?
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104.Cmo lo impresiono su noche de bodas?
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105.Se pelea Ud. frecuentemente con su esposo?
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106.Tiene Ud. Hijos? Si / No Por qu?, Medidas anticonceptivas?,
Cules?

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107.No ha pensado que podra ser feliz con otro hombre?, No lo ha
intentado alguna vez?
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108.Qu piensa Ud. de los hombres?
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HBITOS E INTERESES:
109.Cules son sus intereses personales?, Qu le gusta hacer? Indagar
segn la respuesta.
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110.Tiene usted amigos cercanos?, Qu hacen juntos?
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111.Asiste a reuniones muy seguido? Indagar segn la respuesta.
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112.Consume mucho alcohol?, Fuma?, Consume drogas?
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113.Es parte de algn grupo?, Movimiento poltico?, Cul es su


concepcin de la vida, su propia filosofa?
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SUEO:
114.Duerme Ud. bien? Si / No, Por qu?
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115.Utiliza frmacos para conciliar el sueo? Rara vez / Con frecuencia.
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116.Cuntas horas aproximadamente duerme?
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117.Tiene Ud. pesadillas? Si: Relate Ud. con sus propias palabras esas
pesadillas.
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