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INFRORME MDICO

Dirigido

: Oficina de Seguros - Sistema integral de salud

De

: Servicio de Medicina Varones

Paciente

: EVER RAMOS CON

Edad

: 35 aos

DNI

: 43682444

Fecha de nacimiento : 7/01/1980


Cdigo de afiliacin SIS

: 040 15 10190153

Solicito
Neoplsicas

: Transferencia a Instituto Regional de Enfermedades

Anamnesis:
Sntomas

: Disnea, dolor torcico, prdida de peso, anorexia

Paciente varn de 35 aos de edad en su 26 da de hospitalizacin, con antecedente


de haber estado hospitalizado 7 das en el hospital Goyeneche, por los sntomas
antes mencionados. Ingresa el da 24 de Diciembre presentando disnea a grandes
esfuerzos, que luego fue a pequeos esfuerzos, acompaado de anorexia, prdida
de peso 5 kg aproximadamente y tos seca.
Examen fsico:

PA : 90/60

FC: 70

FR:26 SatO2: 84%

FiO2:0.40

Paciente en mal estado general, con disminucin importante de peso, cuenta al


momento con mscara de reservorio a flujo de 8 lts/min, refiere molestias por
edema en miembros inferiores.
Al examen, piel tibia, plida, mucosas orales hmedas, llene capilar < 2 segundos,
Ruidos cardiacos regulares, rtmicos, en 2 tiempos, murmullo vesicular pasa
disminuido en ambas bases pulmonares, crpitos y roncantes diseminados.
Abdomen, plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, RHA presente. Edemas en miembros inferiores. Neurolgico, lcido,
orientado en tiempo, espacio y persona, no signos menngeos ni de focalizacin.

Exmenes Auxiliares: Hemoglobina: 16.2


Hematocrito:5.3
Hemograma: L:4200 N:38 AB:1 Seg: 82 Eo:2 Plaquetas: 244 000
Glucosa:
114 Creatinina: 0.54 Urea: 38 pH: 7.49
pCO2:45.6
pO2: 59
Na: 135
K: 3.56
HCO3: 32.8
PAP y Block celular: citologa de carcinoma
Diagnsticos actuales:

Insuficiencia respiratoria crnica


Derrame pleural bilateral
Neoplasia maligna de pulmn

Comentario: Paciente requiere inicio de quimioterapia y para ello es fundamental


su traslado al IREN pues en nuestro hospital no contamos con las medidas
adecuadas para la preparacin de los medicamentos de la quimioterapia y el
paciente debe ser referido por presentar una patologa compleja que debe ser
tratada con quimioterapia en beneficio de su salud.

Arequipa, 19 de enero del


2016

INFRORME MDICO
Dirigido

: Oficina de

De

: Servicio de Medicina Varones

Paciente

: EVER RAMOS CON

Edad

: 35 aos

DNI

: 43682444

Fecha de nacimiento : 7/01/1980


Cdigo de afiliacin SIS

: 040 15 10190153

Solicito

: Transferencia a Hospital Goyeneche

Anamnesis:
Sntomas

: Disnea, dolor torcico, prdida de peso, anorexia

Paciente varn de 35 aos de edad en su 26 da de hospitalizacin, con antecedente


de haber estado hospitalizado 7 das en el hospital Goyeneche, por los sntomas
antes mencionados. Ingresa el da 24 de Diciembre presentando disnea a grandes
esfuerzos, que luego fue a pequeos esfuerzos, acompaado de anorexia, prdida
de peso 5 kg aproximadamente y tos seca.
Examen fsico:

PA : 90/60

FC: 70

FR:26 SatO2: 84%

FiO2:0.40

Paciente en mal estado general, con disminucin importante de peso, cuenta al


momento con mscara de reservorio a flujo de 8 lts/min, refiere molestias por
edema en miembros inferiores.
Al examen, piel tibia, plida, mucosas orales hmedas, llene capilar < 2 segundos,
Ruidos cardiacos regulares, rtmicos, en 2 tiempos, murmullo vesicular pasa
disminuido en ambas bases pulmonares, crpitos y roncantes diseminados.
Abdomen, plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, RHA presente. Edemas en miembros inferiores. Neurolgico, lcido,
orientado en tiempo, espacio y persona, no signos menngeos ni de focalizacin.

Exmenes Auxiliares: Hemoglobina: 16.2


Hematocrito:5.3
Hemograma: L:4200 N:38 AB:1 Seg: 82 Eo:2 Plaquetas: 244 000
Glucosa:
114 Creatinina: 0.54 Urea: 38 pH: 7.49
pCO2:45.6
pO2: 59
Na: 135
K: 3.56
HCO3: 32.8
PAP y Block celular: citologa de carcinoma
Diagnsticos actuales:

Insuficiencia respiratoria crnica


Derrame pleural bilateral
Neoplasia maligna de pulmn

Comentario: Paciente requiere inicio de quimioterapia y para ello es fundamental


su traslado al IREN pues en nuestro hospital no contamos con las medidas
adecuadas para la preparacin de los medicamentos de la quimioterapia y el
paciente debe ser referido por presentar una patologa compleja que debe ser
tratada con quimioterapia en beneficio de su salud.

Arequipa, 19 de enero del


2016