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Los contenidos de este escrito slo tienen carcter de informacin general.

Dicha
informacin no debe ser utilizada con fines diagnsticos o de tratamiento. Slo el
profesional de la salud pertinente est facultado para tomar las decisiones adecuadas
tras la evaluacin del caso concreto.
http://www.psicodiagnosis.es/

Sergi Bans Llort (Psiclogo clnico infantil) - Gabinete: c/ Emperador August, 26,
1-1; TARRAGONA (Catalunya-Espaa).

Trastornos de Conducta
Introduccin
Las conductas agresivas, de oposicin, desobedientes o desafiantes se encuentran
a menudo en la poblacin infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal".
Establecer los lmites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difcil de
concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el
tiempo de la conducta en cuestin en funcin de la edad del nio. El hecho de que
consideremos la manifestacin de dicha conducta como trastorno leve (no clnico) o
trastorno ms severo (clnico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender
el tipo de intervencin.
Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clnicos, la
intervencin psicolgica se dirige a informar y asesorar a los padres (tcnicas de dominio
de contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clnico, el psiclogo
adems deber trabajar directamente con el nio en tareas de evaluacin e intervencin
como parte del tratamiento.
En esta seccin se analizaran las caractersticas generales de los trastornos
clnicos de conducta. Para ver informacin sobre los problemas habituales de conducta
en la infancia.
Los primeros signos
Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia.
Del 2 al 7%, de los nios en edad escolar cumple los criterios diagnsticos de T.D.H.A.
(Trastorno Dficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta.
Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas
que a la larga se podran convertir en trastornos del comportamiento.
Evolucin
Edad
6 a 12 meses

Manifestaciones o signos
Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas
parecidas a la agresin.

12 a 18 meses Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener


algo.
18 a 24 meses Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de
hostiles o agresivas hacia otros.
30 a 36 meses Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad
obtener alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad
verbal y las amenazas.
36 a 48 meses Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes.
5 a 6 aos

Problemas de atencin. Crueldad con los animales, comportamientos


de oposicin, mentiras, pequeos hurtos, etc...

Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los
preescolares sitan a estos nios en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta
en edad escolar, adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una
deteccin e intervencin precoz.
Segn estudios epidemiolgicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos
(clnicos) en la etapa preescolar se sita alrededor del 4 al 9% de la poblacin.
Caractersticas bsicas de los T.C.
-Trasgresin de las normas sociales.
-Agresividad.
-Impulsividad.

-Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros.


-Carcter manipulador.
-Permanencia en el tiempo de las conductas.
-Falta de respuesta a los premios y el castigo.
-Carcter inapropiado para su edad.
Factores de mal pronstico
-Comienzo de los T.C. a corta edad.
-Variedad, frecuencia y amplitud de los sntomas.
-Asociacin con el T.D.A.H.
-Ausencia de pautas educativas en la familia.
-Nivel econmico y socio-cultural desfavorecido.
-Presencia de violencia y maltratos en el entorno prximo.
-Historia de conducta delictiva en la familia.
Etiologa
Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la
interaccin de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiolgica y de muchos tipos
diferentes de estresores ambientales.
Desde la bioqumica se seala el problema de la autorregulacin del sistema
nervioso autnomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas,
que estaran implicadas en la manifestacin de agresividad. An no verificado del todo,
algunos investigadores apuntan a la presencia de un nivel ms elevado de testosterona
en los sujetos con T.C. lo que les predispondra a episodios disruptivos con mayor
facilidad.
Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se
apuntan como factores de alto riesgo para la gnesis de los T.C. Las carencias afectivas
severas en la infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente sealar la influencia
de los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohlicos, etc).
Comorbilidad y patologas asociadas
Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a nios con
T.D.A.H.
Muchos de los nios afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.)
lmite. Esta asociacin entre T.C. y C.I. lmite no sera consecuencia del fracaso escolar
ya que se da a edades muy tempranas.
Existe una alta correlacin entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la
rea verbal.
Problemas cognitivos precederan a los trastornos de la conducta.
La disfuncin del lbulo frontal en los T.C., implicara problemas de memoria,
razonamiento abstracto y de concentracin.
Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clnicos cmo depresin,
ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en
reas especficas como la lectura, escritura o clculo.
Pautas de intervencin
Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de sntomas que
van desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a
manifestaciones comportamentales de agresividad fsica extrema. Se ha comentado ya
la multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su gnesis y expresin. Hoy
por hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, segn muchos estudios,
es la combinacin del tratamiento farmacolgico con la psicoterapia (en aquellos casos
que la medicacin est indicada). Se han utilizado, segn la gravedad, los psicoestimulantes (metilfenidato) o anti-psicticos. La medicacin, aunque puede mejorar
muchos de los sntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de
atencin...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o
sociales. Las tcnicas cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en la modificacin
de comportamientos disruptivos y/o agresivos.
La intervencin es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluacin y el
anlisis funcional de la conducta o conductas problemticas.
La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener
informacin, pero sta, no suele estar expresada en trminos conductuales sino en
trminos de su propia interpretacin. Puede ocurrir tambin que haya discrepancias
entre diferentes miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del
problema. Igualmente, puede darse la situacin de que el nio sea etiquetado como

"problemtico", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los
padres, ningn compromiso. A estas alturas ya se habrn establecido un marco de
interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan slo a la
perpetuacin del problema.
El nio nos aportar su punto de vista, siendo necesaria, la utilizacin de
autoregistros a la hora de analizar su conducta y obtener informacin acerca de sus
consecuencias (positivas o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos
permite, adems, fomentar la autoobservacin y el aumento de conciencia, por parte del
nio, del problema. Otra fuente de informacin necesaria es la del tutor o profesor,
especialmente, si las conductas se manifiestan tambin en este mbito.
Es importante sealar tambin que, en algunas ocasiones, las conductas
manifiestas de los nios o jvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono,
los malos tratos, la falta de figuras de vinculacin, las sepraciones y otros pueden estar
en el origen de la conducta disruptiva siendo su causa principal o acompaando a otros
factores de riesgo.
Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra pgina:
Trabajando el vnculo afectivo con nuestros hijos.
Los estilos conversacionales en los T.C.
Con los nios que presentan T.C. la conversacin no es fcil ni por parte de los
padres, de maestros o incluso el terapeuta. Estn acostumbrados a que sus intercambios
verbales se realicen de una forma conflictiva, de oposicin a los interlocutores. En el
proceso de escolarizacin de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994;
2004) define como "ritualizacin del conflicto". Ello hace referencia a que se da una
cierta cristalizacin de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno
de los interlocutores tiene sobre el otro (nios T.C./Profesores, educadores, padres). Las
propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y
situacional), de los participantes los empujan hacia la confrontacin. Las
representaciones que tienen de s mismos y del otro llevan a cada uno de los
interlocutores a definir e interpretar la situacin sobre la base de sus propias sospechas
y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se
obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se
imposibilita la construccin de un marco de referencia compartido por las dos partes.
Al hablar con un nio con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato
subjetivo, pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus
interpretaciones, conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de
referencia personal.
Suele ser frecuente que nos encontremos con nios o nias que no respeten una
mnima estructura de participacin. Voces superpuestas entre los interlocutores,
interrupciones, bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a
hablar en un primer momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....).
De esta forma se crea y se consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier
posibilidad de generar acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la
oportunidad a la confianza mutua.
As pues, el reto principal para padres, educadores o maestros ser encontrar las
formas y los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de
conflicto, donde imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un
contexto mental donde la experiencia comn sirve de base para establecer un sistema
de interpretacin e interaccin ms compartido.
Algunas tcnicas de intervencin
Independientemente de la utilizacin de la palabra para intentar llegar a soluciones
en las manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo,
frecuencia y magnitud de la misma, se deber establecer un plan de intervencin
concreto, determinando los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra est
limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a sndromes genticos que
cursan con dficits cognitivos severos), la intervencin ser bsicamente a nivel de
modificacin de conducta.
Antes de proceder a la intervencin se deber haber concretado los siguientes
puntos:
1 Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cmo).
2 Historia de la conducta disruptiva (cuando surgi, cuando se produce,
duracin....)
3 Anlisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisin y/o
mantenimiento de la conducta (antecedentes-consecuencias).
4 Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, especficas, a corto,
medio y largo plazo).

5 Evaluar la motivacin hacia el "cambio" no tan solo del nio sino tambin de la
familia. Sus expectativas, nivel de colaboracin, habilidades y recursos personales,
etc...Hay que establecer sistemas de comunicacin ms eficaces entre las partes,
evitando las interacciones coercitivas.
6 Escoger de inicio las tcnicas ms simples, con alta probabilidad de eficacia,
pero adaptados al funcionamiento de la familia.
7 Plantear a la familia una explicacin razonada en base a la evaluacin efectuada
y los principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva.
8 Establecer reuniones peridicas supervisadas por el terapeuta para analizar los
cambios y la evolucin del problema.
A continuacin se exponen algunas de las tcnicas cognitivo-conductuales para la
intervencin en los Trastornos de conducta. Se expondrn de forma muy general, ya que,
cada trastorno, en funcin de sus caractersticas, requerir de tcnicas adaptadas a las
exigencias particulares del caso.
1-Moldeamiento de la conducta.
Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio
actual, y para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta
ensea, paso a paso, mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que
deseamos establecer.
2-Economa de Fichas.
Estas tcnicas resultan muy tiles para el establecimiento de conductas
alternativas de colaboracin en casa y actividades cotidianas. Bsicamente consiste en
entregar reforzadores (puede ser algn tipo de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la
conducta deseada. Posteriormente y segn un plan trazado con anterioridad, se
intercambiarn por un premio mayor. El principal reto de sta tcnica es que una vez
retiremos los reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva
del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por s solos las conductas en cuestin.
3-Coste de la respuesta.
Puede aplicarse conjuntamente con la economa de fichas. Consistira en la
retirada de alguno de los reforzadores entregados contingentemente a la aparicin de la
conducta no deseada y previo acuerdo por las partes.
4-Tiempo Fuera.
Contingentemente a la emisin, por parte del nio, de la conducta inadecuada, se
le retira del lugar o separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El
adulto, cuando procede a separar al nio, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o
fsica y dicindole que en cuanto corrija su actuacin volver a la situacin de inicio. Esta
tcnica puede provocar reacciones emocionales colaterales y debe utilizarse con
prudencia en funcin de la edad del nio y el tipo de conducta.
5-Reestructuracin Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol.
Mediante estas tcnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones
problema. Se ensea al nio a controlar y modificar las rdenes verbales interiorizadas
que pueden estar formando parte de la gnesis del problema. Para que el nio aprenda a
comportarse de forma ms apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma
de comportarse le traer mayores beneficios.
6-La Relajacin.
La relajacin puede ser til, en algunos casos, como complemento del tratamiento
teraputico. Se ensea al nio estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados
niveles de activacin fisiolgica que suelen preceder a la conducta agresiva.
7-Contrato Familiar.
Especialmente til para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto
con sus padres y otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas estn
muy difciles en las interacciones familiares, el Contrato Conductual, establecer por
escrito una serie de acuerdos, pactados de comn acuerdo por las partes (adolescente y
resto familia) y que regular nuevas formas de interaccin. El adolescente puede
obtener as una serie de beneficios (p.e. llegar un poco ms tarde el fin de semana sin
recibir broncas) pero tendr que comprometerse a mantener limpia su habitacin o a
estudiar un determinado tiempo. El Contrato debe especificar claramente todas estas
circunstancias y deber ser firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta.
8-Habilidades Sociales.
El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los ms utilizados en el
tratamiento de las conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es ensear
al nio conductas ms eficaces que puedan ser empleadas en distintas situaciones
sociales. Habilidades como conversar, relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas,
sentimientos e incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la coercin.

9-La Intencin Paradjica


Introduccin
La intencin paradjica es uno de los mtodos ms rpidos, ms poderosos y
menos comprendidos para cambiar la conducta. Mediante una serie de instrucciones que
llamamos paradjicas se han conseguido xitos significativos en trastornos concretos
como pueden ser la dificultad para dormir, el morderse las uas y el tartamudeo
(disfemia) entre otros.
Los principios tericos se basan originalmente en las tcnicas de la Terapia Breve del
psiquiatra Milton H. Erickson y la logoterapia de Victor Frankl.
La denominacin de paradjica no es gratuita sino que delata la autntica
naturaleza del sistema. Se trata de pedirle al paciente que haga precisamente lo que es
objeto de malestar psicolgico. Si una persona no puede dormir le pediremos que deje
de hacerlo durante un tiempo o unas horas determinadas. Si un nio se muerde las uas
le exigiremos que lo haga durante ms tiempo o durante intervalos ms largos. Si un
joven tartamudea y eso le crea gran ansiedad, le obligaremos a que tartamudee con
mayor frecuencia y durante ms tiempo de forma voluntaria.
Son procedimientos construidos para sorprender. Son contrarios a las expectativas
de los pacientes sobre su visin de la naturaleza de la funcin de la terapia.
La tcnica parece de entrada irresponsable y contraria al sentido comn. No se
entiende como potenciando lo que se intenta erradicar se va a solucionar el problema.
Esta es la gran paradoja de la tcnica que a continuacin exponemos.
Cmo funciona?
La eficacia de la Intencin Paradjica se basa en el principio fundamental de que
los pacientes intenten llevar a cabo la conducta que estn evitando. De esta manera, el
proceso circular, que se mantiene a s mismo, se rompe, puesto que el intentar realizar
la conducta no deseada es incompatible con la ansiedad anticipatoria y, por tanto, la
neutraliza.
Imaginemos una persona que sufre insomnio. Se acuesta puntualmente pero no
logra conciliar el sueo hasta una determinada hora de la madrugada. Ello le comporta
problemas para despertarse por la maana. Adems, cada da, al acercarse la hora de ir
a dormir, manifiesta mucha ansiedad ya que anticipa su fracaso en el intento de dormir.
Pues bien, la tcnica consiste precisamente en pedirle, como parte del tratamiento, que
no trate de dormirse hasta ms tarde de lo que lo hace (las horas deben concretarse
segn las circunstancias). Qu conseguimos con ello? De entrada situamos el origen del
problema en una causa externa al paciente (ahora ya no duerme debido a que no logra
conciliar el sueo, sino porque as se le ha exigido). El primer efecto es disipar la
ansiedad de anticipacin con lo cual es muy probable que el resultado sea la aparicin
del sueo antes de lo esperado.
En el caso de las disfemias (tartamudeos) al permitir e incitar a que el nio
tartamudee voluntariamente, durante un tiempo controlado, puede tener tambin unas
consecuencias reductoras de la ansiedad y producirse una mejora.
Otro mbito de aplicacin puede ser en el de la cama mojada (enuresis). Qu
sucedera si le diramos permiso o le pidiramos a un nio que se hiciera pipi cada da
durante un tiempo? Probablemente si ese problema va asociado a unos altos niveles de
ansiedad por parte del nio, el sentirse liberado del mismo podra significar una mejora.
No estamos afirmando que esta sea una tcnica milagrosa sino que tiene una gran
capacidad teraputica si se sabe utilizar con creatividad y en combinacin con otras
tcnicas ms usuales. Evidentemente tiene sus lmites. El principal es que su mayor
eficacia est condicionada a que junto con el problema que queremos tratar se otorgue
un cierto nivel de ansiedad en la persona o nio. Como se ha expuesto la tcnica incide
directamente sobre las propias cogniciones al invertir los roles.
Otra limitacin importante es que debe utilizarse con preferencia en aquellos casos
en que las tcnicas convencionales han resultado intiles. Por ejemplo, en un caso de
insomnio, donde se ha podido utilizar un entrenamiento en relajacin con mal resultado,
podra ser un buen candidato a la intencin paradjica. Ahora no hablaramos de intentar
dormirse relajndose progresivamente sino preparar la habitacin con la intencin de
mantenerse el mximo tiempo despierto posible. En concreto, los mximos beneficios se
lograrn en aquel tipo de paciente que experimente esfuerzos para dormir y que
padecen una ansiedad considerable sobre las consecuencias negativas de la perdida de
sueo.
En general, pues, podemos afirmar que la tcnica funcionar mejor con personas
con preponderancia de sntomas cognitivos que no con aquellos en los que predominen
los conductuales.
Su funcionamiento

Luis era un nio de 10 aos que presentaba numerosas conductas disruptivas. Sus
padres estaban especialmente preocupados por la actitud del nio que cada vez que se
enfadaba se suba a un armario. Dentro de un programa ms estructurado en el que se
incorpor la economa de fichas, se le dijo al nio que si se suba al armario debera
permanecer all un determinado tiempo, en caso contrario perdera puntos.
Por qu funciona:
1- Las instrucciones resultan paradjicas (no esperadas para el nio). Se le pide que
haga justo lo que l est acostumbrado a hacer para llamar la atencin y provocar el
enfado de los padres. Ello supone un cambio de contingencias en la situacin.
2- Si el nio est acostumbrado a ser desobediente, le provocamos una situacin de
perplejidad, dado que ahora la desobediencia slo se puede dar en sentido contrario, es
decir para desobedecer a sus padres debera bajar inmediatamente del armario.
3- Por otra parte, el hecho de subirse al armario se convierte en aversivo ya que si
efecta la conducta ya no se le obliga a bajar (no hay enfado de los padres) y adems
tiene que estar un tiempo all si no quiere perder puntos.
En resumen, el poder de la tcnica se basa en su capacidad de sorprender y
cambiar las contingencias de las situaciones, en especial, aquellas que se han
cronificado.
Su utilizacin en poblacin infantil y juvenil
No est muy documentada su utilizacin en nios por lo que debemos ser muy
prudentes al respecto.
Se han apuntado ya intervenciones concretas en el caso de las disfemias, enuresis,
morderse las uas, etc. En el caso de nios mayores hay alguna referencia a
tratamientos de fobias especficas en donde los principios de intervencin coinciden o se
complementan con las denominadas tcnicas de inundacin.
Sabemos de las peculiaridades y limitaciones de la intervencin psicolgica con
poblacin infantil y juvenil. Las tcnicas paradjicas, dentro de este contexto, pueden
aportarnos en casos y momentos concretos soluciones ingeniosas para problemas
puntuales. No se trata tanto de una aplicacin estndar de la tcnica sino de aprovechar
sus principios como una herramienta ms dentro del cajn de sastre que constituyen
todas las tcnicas de intervencin, en especial, cuando las habituales resultan
ineficaces.
Con frecuencia nos encontramos con conductas disruptivas de menores que
obedecen a la necesidad de comunicar algo o efectuar una demanda. A veces es la
costumbre que ha impuesto un repetido quehacer diario que aunque desadaptado y no
deseado se mantiene en un crculo vicioso difcil de romper. En otras ocasiones la
situacin o el contexto, no nos permite actuar de la forma convencional y necesitamos
de la creatividad. Es en todos estos casos cuando la intervencin paradjica adaptada
puede aportarnos alguna salida.
Se insiste en la necesidad de entenderlas como un instrumento complementario y
dentro de un marco teraputico ms amplio (vamos a tratar bsicamente sntomas). Por
lo tanto, en poblacin infantil, lo entenderemos como intervenciones puntuales cuando
las necesidades de la situacin lo requieran y tcnicas ms convencionales no acaban de
funcionar.
Adems deber valorarse la edad del nio, su nivel cognitivo y las posibles
consecuencias negativas de su aplicacin a la que ms adelante nos referiremos.
Resumen de la tcnica:
mbito de
Estas tcnicas se suelen utilizar puntualmente en casos
aplicacin:
concretos y especialmente cuando otros recursos ms
habituales no han funcionado. Puede utilizarse para
contrarrestar conductas disruptivas de desobediencia,
negativismo o de tipo desafiante-oposicionista. Principalmente
cuando estas conductas suponen adems intentos para
acaparar la atencin de los dems sean compaeros o
maestros.
Edad:

Puede utilizarse a cualquier edad con los ajustes pertinentes.


En alumnos de escuela ordinaria y de educacin especial que
tengan el nivel cognitivo suficiente.

Puntos fuertes:

Supone un recurso alternativo cuando otras estrategias ms


convencionales no han acabado de funcionar. Introducen
elementos nuevos no esperados en las consecuencias de las

conductas disruptivas y provocan en los nios o jvenes un


cortocircuito en el crculo habitual accin-reaccin.
Limitaciones:

No hay patrones fijos a seguir. Depende de la creatividad de la


persona que lo utiliza y la eleccin del momento y la situacin.
Puede provocar, si no se utiliza adecuadamente, un efecto
reforzador de la conducta que intentamos controlar. Una vez
utilizada una estrategia determinada sta deja de ser
sorprendente y no tendr un efecto tan contundente como
cuando se utiliz por primera vez.

Descripcin
Esta tcnica recibi la denominacin de paradjica dado que los procedimientos
se construyen para sorprender. Son contrarios a las expectativas de los pacientes, a sus
propias expectativas de lo que se espera de ellos y, en definitiva, ocurre un cambio
drstico en la forma de sentir y afrontar el problema.
En general, las tcnicas paradjicas en psicologa, implican pedir al paciente que
haga o aumente la frecuencia precisamente de lo que se quiere evitar.
Los mejores resultados se dieron en personas en las que asociados al problema que
haba de tratarse, presentaban ansiedad anticipatoria. Por ejemplo, a un nio que no
poda dormir (insomnio), se le pedi que preparara su habitacin para no dormir durante
toda la noche. As el nio dispona sus juguetes preferidos para entretenerse y eliminaba
la tensin que le produca el hecho de pensar que se acercaba la noche y no podra
conciliar el sueo. El resultado es que se quedaba dormido.
Pero lo que nos interesa aqu de la tcnica es su efecto sorprendente, novedoso, no
esperado.
Muchas conductas disruptivas, tanto en casa como en el colegio, tienden a
cronificarse. Los mismos hechos se repiten una y otra vez en un crculo vicioso en el que
los diferentes protagonistas ya conocen el final. Existe una especie de acomodacin a
los hechos y circunstancias pese a que sean dolorosas para todos. Estos episodios
cclicos pueden intentar romperse precisamente con estrategias paradjicas,
aprovechando su poder para cambiar las contingencias habituales y esperadas.
Conclusiones y limitaciones de la tcnica
1- La tcnica est orientada principalmente a atenuar sntomas. Debe, pues, utilizarse
bsicamente como una herramienta complementaria dentro del marco general del
tratamiento.
2- Es especialmente til cuando hay un componente de ansiedad anticipatoria asociado
ya que la ataca directamente. En nios debe utilizarse con prudencia ya que mal
empleada podra comportar un aumento de las conductas no deseadas al fomentar
directamente la que queremos eliminar.
3- Debe valorarse a fondo las peculiaridades de cada nio antes de utilizarlas.
4- Su uso est ms justificado cuando las tcnicas convencionales no acaban de
funcionar.
5- No tenemos actualmente estudios rigurosos que nos orienten en cuanto a su eficacia,
mbito de aplicacin y otros aspectos sobre las diferentes variantes de su uso en nios.
6- A pesar de estas limitaciones, creo que la intencin paradjica resulta especialmente
interesante, dado que el nio lo vive de forma novedosa, contrario a sus expectativas,
pero a la vez puede motivarle mucho hacia la solucin de problema.
7- Estas tcnicas slo pueden ser utilizadas bajo la supervisin de profesionales
especializados.

T.D.A.H.
Introduccin
Los Trastornos hipercinticos o Trastornos de dficit de atencin con hiperactividad
(T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de sntomas agrupados en torno a
tres reas concretas y que ms adelante se vern con mayor detalle:

1-La Hiperactividad
2-El Dficit de la Atencin
3-Control de la Impulsividad
Este tipo de trastorno es uno de los ms estudiados dentro del mbito del
comportamiento. Se trata de un cuadro clnico que afecta mayoritariamente a nios en
edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercintico es el
trastorno infantil ms frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los nios
remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algn u otro grado de
T.D.A.H. Aunque la mxima incidencia se da entre los 6 y 9 aos, el pico de los trastornos
hipercinticos suele producirse hacia los 3 aos. Lo que ocurre es que el diagnstico no
suele efectuarse hasta que el nio comienza la primaria y la situacin de aprendizaje
formal requiere unos patrones estructurados de atencin y concentracin que no se
hallan presentes en el repertorio del nio. Es entonces cuando el trastorno se pone de
relieve por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje.
Su prevalencia es mayor en las zonas ms desfavorecidas socialmente, tanto en
ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en nios de todos
los estratos sociales y culturales.
Caractersticas Generales
Los Trastornos hipercinticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros
hijos de la pareja. Los primeros sntomas pueden aparecer muy tempranamente. La
madre puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la
gestacin y comparndolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de
nios T.D.A.H. comentan que el nio empez a presentar dificultades desde el primer ao
de vida y que stas se intensifican con la llegada de la deambulacin.
Repasando los antecedentes familiares de nios con T.D.A.H., es frecuente
encontrar una incidencia de psicopatologa superior a la normal. Esto incluye
antecedentes de hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de
alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos,
negligencia en la debida atencin y cuidado hacia el nio.
El examen neurolgico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en
la percepcin viso-motora o en la discriminacin auditiva, si bien, sin signos importantes
de alteracin de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar tambin alteraciones de
la coordinacin motora en movimientos alternativos rpidos, en la discriminacin
derecha - izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En
ocasiones y en funcin de los sntomas presentados puede requerir, si an no se ha
efectuado, una evaluacin neurolgica.
En general los nios con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:
1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se
est realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por
parte de los que estn con el nio.
2-Atencin sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un
espacio de tiempo mnimo.
3-Dificultades en el control o inhibicin de impulsos en la conducta social o en tareas
cognitivas.
4-Problemas en el mbito de la relacin social con sus iguales y adultos, creando
impopularidad y rechazo.
5-Bajo rendimiento escolar. Difcilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje.
6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol, les hace muy
predispuestos a meterse en los y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los
compaeros es impopular y esto acrecienta los sentimientos de baja auto-estima.
Elementos nucleares del T.G.D.
1-La Hiperactividad
Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y
agitacin excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus
manifestaciones. Algunos nios pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas
puestas". Estas acciones se caracterizan no slo por su elevada energa sino tambin por
una falta de autocontrol en la realizacin de actividades potencialmente peligrosas para
el nio o molestas para los dems.

2-El Dficit Atencional


Uno de los procesos ms afectados es el de la atencin. En los estudios del dficit
atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atencin selectiva y la
atencin sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la
informacin relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estmulos
irrelevantes prximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atencin
durante todo el tiempo.
La atencin selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los
nios suelen interrumpir la tarea que estn efectuando para prestar atencin a estmulos
irrelevantes para la mayor parte de sus compaeros en una situacin de clase. Esta
capacidad de distraccin suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el
nio, s que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estmulos que resulten
de su inters o que le motiven. Sera el caso de algunos juegos, actividades en el
ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la
intervencin psico-educativa.
3-La Impulsividad
La impulsividad es el sntoma ms persistente a medida que los nios
hipercinticos crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la
relacin con sus compaeros. Su impulsividad refleja un dficit evidente en el control de
demora de la respuesta. Este patrn obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta
sin aparente funcionamiento de los procesos inhibitorios.
Hay que sealar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurolgico.
Pero, que dicho trastorno derive, cuando el nio se haga mayor, a problemas disociales,
depender ms de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y econmicos
que del propio trastorno neurolgico.
4- Comorbilidad
Los trastornos hipercinticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con
diversos trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el rea del
aprendizaje es donde se generan ms problemas especficos como, el retraso en la
adquisicin de la lectura, la escritura o las matemticas (clculo), que precisan de una
atencin sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los nios T.D.A.H., pese a
todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su
incompetencia no sera tanto por una carencia de las capacidades cognitivas bsicas
sino por una mala regulacin de las mismas.
Hay que separar, por tanto, a nivel diagnstico, los nios que presentan la
sintomatologa del T.D.A.H., con un cociente medio, de los nios cuyo cuadro del T.D.A.H.
est asociado a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los sndromes
genticos que cursan dentro de su cuadro clnico, tambin con estos sntomas.
Es tambin frecuente dentro de la poblacin hiperactiva la presencia de una
lateralidad cruzada o mal establecida.
Posibles causas del T.D.A.H. (Etiologa)
Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hiptesis, no parece haber
un nico modelo explicativo que d cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de
T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha
producido otro, o dentro de un mismo caso clnico haber diferentes factores
desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la
expresin final o va comn de diversos factores de riesgo:
1-Factores ambientales y adquiridos
Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el
trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esterara la
hipoxia (privacin de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento
de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia
nutricional, traumatismo craneoenceflico y/o exposicin a toxinas antes o despus del
parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece
producirse una cierta correlacin positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en
sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son
concluyentes debido a que los nios que presentaban los altos niveles de plomo
pertenecan a los entornos ms desfavorecidos social y econmicamente y, por tanto,
con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.
Un factor de riesgo muy conocido es el llamado sndrome alcohlico fetal que
cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatencin y anomalas fsicas. El
sndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante
el embarazo.

Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes,


conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos aadidos a
muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, tambin, de diversos
estudios. Las conclusiones, una vez ms, apuntan a que dichos aditivos no constituyen
causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados nios (principalmente pequeos)
y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azcar van
en el mismo sentido.
Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hiptesis de que
ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vas de investigacin, las llamadas
dietas de inclusin y las de exclusin. Las primeras suponen que la inclusin de ciertos
elementos en la dieta del nio tales como vitaminas o hierro, pudieran mejorar la
sintomatologa. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de
estas sustancias podra estar implicadas en la raz del problema. Al respecto hay que
volver a sealar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable
cierta mejora en nios con carencias especficas, no puede establecerse de forma
rigurosa una relacin de causa-efecto en todos los casos.
Respecto a las dietas de exclusin, el problema se ha planteado en sentido inverso,
es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir
una mejora. En la base se encuentra la creencia de que el nio puede tener una baja
tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbacin
de los sntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeoraran la conducta
incluyen la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los
ctricos. No hay datos concluyentes y se necesitan ms estudios al respecto antes de
considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas sealadas. Cada nio es un
mundo y requerir un estudio pormenorizado de los factores de riesgo.
2-Factores genticos
Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicacin del
trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisin gentica
del trastorno hipercintico. Una de las causas apuntadas sera una alteracin en el
metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente tambin la serotonina. Se
trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones
reguladoras de emociones y conductas.
3-Factores de base orgnica
Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en
alteraciones orgnicas. Una de la lneas de investigacin, actualmente vigente, se centra
en hiptesis bioqumicas de disfuncin o desequilibrios en diferentes neurotransmisores.
Actualmente disponemos de datos que sealan una disminucin de los niveles de
dopamina en el lquido cefalorraqudeo. Recientemente tambin se ha implicado a la
noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una
relacin causal entre las alteraciones bioqumicas y las conductas hiperactivas. Estos
desajustes en los neurotransmisores podran indicar la presencia del trastorno pero sin
poder determinar si son causa o consecuencia del mismo.
Otras investigaciones sealan la implicacin de los lbulos frontales y el locus
ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que estn implicadas
en la regulacin del lenguaje y en la funcin inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de
tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales, e implicado en procesos cognitivos
superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del
trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jvenes y adultos con
historia de trastorno de dficit de atencin en la infancia.
4-Factores sociales y familiares
Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o
de pobreza, parecen influir en la gnesis y perpetuacin del problema generando, con
mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta.
La Hiperactividad es ms frecuente en nios pertenecientes a familias
caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida
familiar desordenada. En general, podemos afirmar que en algunos nios con el
trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anmalo, falto de la atencin y
afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o
mantener el problema.
En la etapa escolar la conducta del nio y su bajo rendimiento escolar es un
agravante ms, suponiendo un estrs adicional a la familia, generando el temor a que el
nio no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el
aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias

mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de


menos recursos afectivos para atender debidamente a un nio hiperactivo. Todas estas
situaciones tienen un impacto claro en la gnesis, desarrollo y mantenimiento del
problema.
Como conclusin final sealar que, pese a las actuales investigaciones, no
disponemos de un factor clave como responsable nico del T.D.A.H. S sabemos que
probablemente en la gnesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de
riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatologa. Es por eso que,
previo a la intervencin psicolgica, se hace necesaria una evaluacin a fondo de todos
los factores de riesgo antes sealados.
Evaluacin del T.D.A.H.
Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres
son las vas fundamentales:
1-Las entrevistas.
2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio nio.
3-Las observaciones directas.
Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontraran las diferentes
pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportaran la sospecha de un dficit
atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnstico por s solas.
Destacamos el Protocolo de Evaluacin General y Especfica de los Trastornos por
Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye
Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas
pruebas es que valoran el dficit de atencin independientemente del factor de
hiperactividad. Esta distincin resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que
contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del dficit de atencin o con
predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de
los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Dficit Atencional e
Impulsividad) antes de trazar el plan de intervencin. No es lo mismo que exista
predominio de los trastornos conductuales o del dficit atencional.
Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atencin selectiva y la
concentracin. Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividadimpulsividad. Ambas pruebas estn editadas por TEA.
El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situacin estructurada como en el
Test de Bender, puede aportar informacin relevante de la presencia de impulsividad. En
nios con acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia
de palabras siguiendo un patrn de amplificacin de tamao de las letras a medida que
se avanza en la escritura. Tambin puede haber inversiones de letras (en especial con
nios con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el
contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposicin de garabatos y
pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.
En el Test de Bender pueden observarse en los nios impulsivos un progresivo
aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en crculos que
progresivamente aumentan su tamao y pierden la orientacin original.
Intervencin y tratamiento
La intervencin y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias
dcadas a partir de dos modalidades teraputicas distintas pero convergentes en los
intereses y objetivos clnicos:
1) Tratamiento Farmacolgico
Pese a que el empleo de psicofrmacos no constituye una prctica generalizada en
la clnica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal
excepcin. El frmaco de primera eleccin lo constituyen un grupo de medicamentos de
la familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradjicamente el empleo de estimulantes
en nios hipercinticos consigue una mejora notable a nivel conductual siendo ms
controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy
numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos frmacos en poblacin
infantil y, hoy en da, su uso est generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos
resultados positivos, hay que sealar el inconveniente de la presencia de efectos
secundarios contingentes a la toma de la medicacin. Entre ellos estara la disminucin
del apetito, insomnio, alteraciones del nimo y ocasionalmente molestias gstricas.
Estos efectos suelen desaparecer con la reduccin de la dosis.

Recordamos que siempre debe ser el pediatra o mdico, quien efecte la


prescripcin del medicamento y su control. Este tipo de medicacin no puede ser
incorporada y retirada de forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento
profesional.
Actualmente se afirma que los mejores resultados teraputicos se han conseguido
cuando se ha combinado el uso de medicacin con la intervencin psicolgica a nivel
conductual. La eficacia de esta combinacin se ha demostrado superior a un tratamiento
basado slo en el frmaco o slo en tcnicas psicolgicas.
2) Tratamiento psicolgico
Actualmente la intervencin psicolgica en la hiperactividad supone la puesta en
marcha de diferentes estrategias y tcnicas multicomponente. Algunas de ellas son
especficas para el nio y otras estn destinadas a entrenar y formar a padres y
educadores tanto en el mbito escolar como en el familiar. La implicacin de padres y
educadores es fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.
Las tcnicas de eleccin han sido clsicamente las tcnicas de modificacin de
conducta (refuerzo positivo y negativo, economa de fichas, coste de la respuesta,
tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy en da se han aadido tcnicas provenientes de la
psicologa cognitiva como las autoinstrucciones o solucin de problemas. Respecto a los
padres se han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los
que se les ensea a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus
hijos.
El uso de la relajacin mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar
controlar la impulsividad.
Una tcnica muy utilizada con los nios es la denominada "Tcnica de la tortuga".
Se aplica individualmente o en grupo y se intenta que el nio se identifique con el
personaje (la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su
impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le va dar la solucin a su problema, que
consiste en meterse en su caparazn cuando algo le da rabia y buscar all la mejor
solucin. La puesta en escena de esta representacin pretende ensear al nio a
contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensin generada cuando se presente
una situacin conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la
barbilla al pecho y "encerrndose en su caparazn" permaneciendo as hasta contar 10.
Una vez dominada por el nio esta tcnica, se busca la generalizacin y consolidacin de
las mismas en el ambiente natural.
Otra tcnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este
procedimiento supone establecer una relacin entre lo que los nios dicen que harn y lo
que realmente hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales segn el
resultado. As un nio que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el
trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con
diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma ms ptima y, se
consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que
se va a realizar la accin y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su
seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar
puede ser elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja
preferencia.
En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos
que el nio ha de aprender tanto en el mbito acadmico, como en el de la interaccin
social o en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales
de estos nios. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe
edificarse desde unos niveles adecuados de motivacin. De esta forma debemos
empezar con la introduccin de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....)
para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de
las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se
producen en el ambiente natural del nio. Por ejemplo, un nio que empieza a modificar
su conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es
probable que tambin consiga el que sus compaeros lo acepten mejor en los juegos y
este hecho se convierta tambin en un premio deseable para el nio (reforzador natural)
y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.

TRASTORNO NEGATIVISTA
Introduccin
No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo de un
ciclo evolutivo normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no existen
factores de riesgo aadidos, la propia educacin de los padres y dems agentes

socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas


normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante en
el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por
su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clnico.
La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad
extrema (no obedecer sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus formas
ms extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica
con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o
educadores.
La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente y
puede ir asociado a diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la
adolescencia y posterior vida adulta, el nio con antecedentes negativistas u
oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad
antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de
conducta desafiante por oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las
psicopatologas infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor ms
significativo de un amplio conjunto de riesgos acadmicos y sociales negativos que el
resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.
Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de
conducta clnicos ms serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz,
condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de
marginacin.
Descripcin del trastorno
El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposicin (TDO) como
un patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia
figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad
persistente, resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a comprometerse,
ceder o negociar con adultos o compaeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a
sobrepasar los lmites o normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de
sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin, hacia los
compaeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o
por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras
despectivas hacia las otras personas pero sin llegar an a la agresin fsica. En el caso
que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresin a otro,
estaramos, probablemente ante un trastorno disocial.
Como seala el DSM-IV-TR: Los comportamientos perturbadores de los individuos
con un trastorno desafiante por oposicin son de una naturaleza menos grave que
aquellos individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresin hacia
personas o animales, destruccin de la propiedad o un patrn de robos y engaos.
Pese a que puede darse una evolucin desde el TDO en la infancia hacia un
trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a
pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una relacin evolutiva y
jerrquica.
Los sntomas del TDO, suelen ser ms evidentes en las interacciones con personas
a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compaeros, etc.), por lo que pueden no
manifestarse durante la exploracin clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno
suelen no considerarse a s mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su
comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no
razonables.
Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnstico de TDO no debe hacerse si los
sntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psictico o del
estado de nimo.
Destacar, tambin, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las
directrices del DSM-IV, especifican que debera considerarse este diagnstico cuando las
conductas de oposicin son secundarias a los problemas de falta de atencin e
impulsividad.
Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV:
A)
Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes sntomas:

1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.


2) A menudo discute con adultos.
3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus
demandas.
4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7) A menudo es colrico y resentido.
8) A menudo es rencoroso o vengativo.
B)

El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en las


actividades sociales, acadmicas o laboral.

C)

Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el


transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.

D)

No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o


ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Aproximacin a las causas


Como ocurre en la mayora de los trastornos clnicos, no existe una etiologa clara y
que explique de forma inequvoca el T.D.O.
Parece razonable pensar, y as lo demuestran algunos estudios, que podran estar
implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitan el peso en la naturaleza
de los primeros intercambios recprocos que se producen entre el nio y los adultos
significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad
(maestros, etc.). De esta forma, cuando los nios actan de forma desafiante,
oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer
consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las demandas
y la coaccin (hacia los padres) y supone la obtencin de algo deseado por el nio. El
resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de frecuencia y
magnitud en su ocurrencia.
Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con
respecto a la educacin o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en
las familias de estos nios. Tambin se sealan, los conflictos maritales (en especial si
hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresin materna y presencia de
psicopatologa parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y
agresivos, en general, es el del abandonamiento del nio en la primera infancia por parte
de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del
desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento infantil
incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad gentica (historia de enfermedad mental en la
familia biolgica) podra explicar gran parte de la sintomatologa.
As, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de
marginacin social suponen un riesgo aadido para los nios que viven en ellos, si bien,
el trastorno puede darse en cualquier estrato social.
Finalmente, respecto a la influencia de factores genticos, antes apuntados,
destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo
de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con
historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla tambin de una
vulnerabilidad cromosmica ya que se ha relacionado la conducta violenta con
anomalas cromosmicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con estas alteraciones
presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos
investigadores su posible relacin con los niveles de testosterona. Si bien existe esa
relacin, no ha podido establecerse en nios prepberes.
A nivel neurolgico parece que se da un dficit serotoninrgico y noradrenrgico lo
que se traduce en una respuesta psicolgica deficiente a los estmulos aversivos y, por
tanto, una disminucin de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.
Evaluacin
La evaluacin a nivel psicolgico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con
el objetivo de cribado diagnstico, determinacin de la gravedad de las manifestaciones

conductuales y poder establecer una lnea base sobre la que comparar los resultados de
una posible intervencin.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del nio en su
medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios
especficos para padres, maestros y, tambin, segn la edad del nio, los autoinformes.
Algunas de las escalas ms aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen
desde su pgina ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en espaol, si
bien, los baremos pertenecen a poblacin hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluacin para padres y maestros.
-BASC. Sistema de evaluacin de la conducta en nios y adolescentes. Comprende
diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre
3 y 18 aos. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos
espaoles.
Quizs uno de los puntos ms delicados de la evaluacin es el de determinar si el
nio presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnstico. Hay que
recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la
conducta y con el TDAH.
Tratamiento
Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del
trastorno que nos ocupa, se han centrado en las tcnicas conductuales y/o cognitivoconductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, estn
documentadas mejoras sustanciales respecto a la situacin de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas lneas generales de intervencin reside en el
hecho de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de
riesgo con distinto peso en cada individuo.
Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva ms
individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, nicas, que generan
las respuestas particulares de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde
los antecedentes de salud mental de los padres biolgicos, los estilos educativos y de
relacin en el seno de la familia, y la consideracin de factores sociales de riesgo
pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o
desatencin en la infancia).
La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de
los diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su
tratamiento y peor el pronstico.
Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que
inciden sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y
responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.
Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el
tratamiento, incluyen una doble va:
a) Entrenamiento de padres
b) Intervencin con el nio
a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los
propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos
de interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del
tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la
sintomatologa disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para
controlar las conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se
trata de aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y
eliminando los mtodos ineficaces.
Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres
para mejorar la vinculacin con sus hijos (ver: Trabajando la vinculacin afectiva con
nuestros hijos).
Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado
por Barckey (1.997) denominado: Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y
entrenamiento de padres.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de
objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.

Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los


padres lo aplican a nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de
agresividad.
Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados
colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.
b) Intervencin con el nio
La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas
para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este
entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de
papeles, ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen
incorporarse estrategias de auto-instrucciones verbales y de la solucin de problemas.
Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y
despus de la terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de
generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin
externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin,
1.990). Se trata en definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin
adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad
y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante
asegurar unos primeros xitos para mantener un buen nivel de motivacin en el nio y
su inters para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado
problemas.
Segn el caso, podemos intentar tambin complementar la intervencin con
tcnicas de Relajacin