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Anatoma regional Mdula espinal


El contenido del rea delimitada por estos msculos son el
ramo posterior de C I, la arteria vertebral y las venas asociadas.

Conceptos prcticos
Lesiones nerviosas que afectan a los msculos
dorsales superficiales
La debilidad en el trapecio, producida por una
interrupcin del nervio accesorio [XI] puede manifestarse
como percepcin de cada del hombro, incapacidad
de elevar el brazo por encima del nivel de la cabeza
por deterioro de la rotacin de la escpula, o debilidad
al intentar levantar el hombro (encogindolo ante la
resistencia sobre l).
La debilidad o la inhabilitacin del dorsal ancho,
causada por lesin del nervio toracodorsal, reduce la
capacidad para impulsar el cuerpo hacia arriba al escalar
o realizar movimientos de elevacin.
Una lesin del nervio escapular dorsal, que inerva los
romboides, da lugar a un cambio lateral en la posicin de
la escpula en el lado afectado (la posicin normal de la
escpula se ve alterada ante la incapacidad del msculo
afectado para prevenir la accin muscular antagonista
que impulsa la escpula en sentido lateral).

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MDULA ESPINAL
La mdula espinal es la parte del SNC que se extiende desde el
agujero magno hasta aproximadamente el nivel del disco entre
las vrtebras Ll y LII en adultos, aunque puede terminar incluso
tan alta como el nivel de la vrtebra TXII o tan baja como el dis
co intervertebral LII-LIII (fig. 2.47). En los neonatos, la mdula
espinal se extiende aproximadamente hasta la vrtebra LUI,
pero puede alcanzar inferiormente incluso la vrtebra LIV. El
extremo distal de la mdula (el c o n o m e d u la r) tiene forma de
cono. Un delgado filamento de tejido conjuntivo (la parte pial
del flu m te r m in a l) se extiende inferiormente desde el vrtice
del cono medular.
La mdula espinal no tiene un dimetro uniforme en toda
su longitud. Presenta dos ensanchamientos principales en
las regiones asociadas con el origen de los nervios espinales
que inervan los miembros superiores e inferiores. Se produce
una i n t u m e s c e n c i a c e r v i c a l en la regin asociada con los
orgenes de los nervios espinales entre C5 y T I , que son los que
inervan los miembros superiores. Hay una i n t u m e s c e n c i a
l u m b o s a c r a en la regin asociada con los orgenes de los ner
vios espinales entre L l y S3, que inervan los miembros in
feriores.
La superficie externa de la mdula espinal est marcada por
varias fisuras y surcos (fig. 2.48):
La f is u r a m e d ia a n t e r i o r se extiende a lo largo de la su
perficie anterior.

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La regin dorsal del tronco


Conducto central

Arteria espinal posterior


Sustancia

Arteria espinal anterior

Sustancia
Fisura mediaanterior

Surco medio
posterior
Surco
posterolateral

Arterias medulares
segmentarias
Arteria vertebral
Arteria cervical
ascendente
Arteria cervical
profunda
Tronco costocervical
Tronco tirocervical
Arteria subclavia

Arterias medulares
segmentarias (ramas
de la arteria espinal
segmentaria)

Fisura media anterior


Fig. 2.48 Rasgos de la mdula espinal.

El s u r c o m e d io p o s t e r io r se extiende a lo largo de la su
perficie posterior.
El s u r c o p o s t e r o la t e r a l en cada lado de la superficie pos
terior determina dnde las raicillas posteriores de los nervios
espinales entran en la mdula.
Internamente, la mdula tiene un pequeo conducto central
rodeado por sustancias gris y blanca:
La sustancia gris es rica en cuerpos neuronales, que forman
columnas longitudinales a lo largo de la mdula y en seccin
transversal estas columnas tienen una apariencia caracters
tica en forma de H en la regin central de la mdula.
La sustancia blanca rodea la sustancia gris y es rica en pro
cesos neuronales, los cuales forman haces grandes o tractos
que ascienden y descienden por la mdula hasta otros niveles
medulares espinales o transportan informacin desde, o
hacia, el encfalo.

Arteria espinal
segmentaria

Arteria intercostal
posterior

Arteria de Adamkiewicz
(rama de la arteria
espinal segmentaria)

Arteria espinal
segmentaria

Arteria sacra lateral

Vascularizacin
Arterias
El aporte arterial para la mdula espinal proviene de dos fuentes
(fig. 2.49). Consiste en:

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Fig. 2.49 Arterias que irrigan la mdula espinal. A. Visin anterior


(no se muestran todas las arterias espinales segmentarias).

Anatoma regional Mdula espinal

Arteria radicular anterior


Arteria espinal segmentaria

radicular posterior

Arterias espinales posteriores


Arteria radicular posterior
Arteria radicular anterior
Arteria medular segmentaria
Arteria espinal
segmentaria

Rama posterior de la
arteria intercostal
posterior derecha

Rama posterior de
la arteria intercostal
posterior izquierda

Arteria espinal
segmentaria

Arteria intercostal
posterior izquierda

Aorta

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Fig. 2.49 (cont.) B. Vascularizacin segmentaria de la mdula espinal.

Vasos orientados en sentido longitudinal, cuyo origen se


sita por encima de la parte cervical de la mdula espinal y
que descienden por la superficie de sta.
Arterias nutricias que penetran en el conducto vertebral a
travs de los agujeros intervertebrales de cada nivel: estos
vasos nutricios, o a r t e r i a s e s p in a le s s e g m e n t a r ia s , se
originan predominantemente a partir de las arterias verte
brales y cervicales profundas en el cuello, de las arterias in
tercostales posteriores en el trax y de las arterias lumbares
en el abdomen.
Tras entrar por los agujeros inter vertebrales, las arterias
espinales segmentarias dan lugar a las a r t e r i a s r a d ic u la r e s
a n te r io r e s y p o s t e r io r e s (fig. 2.49). Esto se produce en cada
nivel vertebral. Las arterias radiculares siguen, y nutren, a las
races anteriores y posteriores. En varios niveles vertebrales, las
arterias espinales segmentarias tambin originan a r t e r i a s m e
d u la re s s e g m e n ta r ia s (fig. 2.49). Estos vasos van directamente
a los vasos orientados longitudinalmente, a los cuales refuerzan.

Los vasos longitudinales consisten en:


Una a r t e r i a e s p i n a l a n t e r i o r nica, la cual se origina
dentro de la cavidad craneal como la unin de dos vasos que
nacen de las arterias vertebrales: la arteria espinal anterior
nica resultante se dirige inferiormente, ms o menos pa
ralela a la fisura media anterior, a lo largo de la superficie
de la mdula espinal.
Dos a r t e r i a s e s p in a le s p o s t e r io r e s , que tambin se origi
nan en la cavidad craneal y que, de forma habitual, nacen
directamente de una rama terminal de cada arteria vertebral
(la arteria cerebelosa posteroinferior). Las arterias espinales
posteriores derecha e izquierda descienden a lo largo de la
mdula espinal, cada una como dos ramas que se sitan a los
lados del surco posterolateral y de la conexin de las races
posteriores con la mdula espinal.
Las arterias espinales anterior y posterior se ven reforzadas
a lo largo de su longitud por ocho o diez arterias medulares

La regin dorsal del tronco


segmentarias (fig. 2 .4 9 ). La mayor de ellas es la a r t e r i a
r a d i c u la r m a g n a o a r t e r i a d e A d a m k ie w ic z (fig. 2.49A).

Este vaso se origina en la regin torcica inferior o lumbar


alta, habitualmente en el lado izquierdo, y refuerza el aporte
arterial para la parte inferior de la mdula espinal, incluyendo
su intumescencia lumbar.

Venas
Las venas que drenan la mdula espinal forman varios conduc
tos longitudinales (fig. 2.50):
Dos pares de venas a cada lado circundan las conexiones de
las races anteriores y posteriores con la mdula.

Un conducto en la lnea media paralelo a la fisura media


anterior.
Un conducto en la lnea media que discurre paralelo al surco
medio posterior.
Estos conductos longitudinales drenan a un extenso ple
xo vertebral interno en el espacio extradural (epidural) del
conducto vertebral, el cual desemboca entonces en vasos dis
puestos segmentariamente que conectan con los principales
sistemas venosos, tales como el sistema cigos en el trax.
El plexo vertebral interno tambin se comunica con venas
intracraneales.

Vena espinal posterior

Vena espinal

Grasa extradural

Plexo vertebral interno

Fig. 2.50 Drenaje venoso de la mdula espinal.

Anatoma regional Mdula espinal

(fig. 2.51). Est separada de la piamadre por el espacio sub


aracnoideo. La aracnoides finaliza a nivel de la vrtebra SU
(v. fig. 2.47).

M eninges
Duramadre espinal
La d u r a m a d r e e s p in a l es la ms externa de las membranas
menngeas y est separada de los huesos que forman el conduc
to vertebral por un espacio extradural (fig. 2.51). Por la parte
superior es continua con la capa menngea interna de la dura
madre craneal en el agujero magno craneal. Inferiormente, el
saco dural se estrecha marcadamente a nivel del lmite inferior
de la vrtebra SU y conforma una vaina cobertora para la parte
pial del filum terminal de la mdula espinal. Esta extensin
terminal, similar a un cordn de duramadre (la parte dural del
filum terminal), se fija a la superficie posterior de los cuerpos
vertebrales del cccix.
A medida que los nervios espinales y sus races se dirigen
lateralmente, se ven rodeados por manguitos tubulares de
duramadre, los cuales se fusionan y sern parte de la cubierta
externa (epineuro) de los nervios.

Aracnoides
La a r a c n o id e s es una fina y delicada membrana superpuesta,
pero no adherida, a la superficie profunda de la duramadre

Espacio subaracnoideo
El espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre
contiene LCR (fig. 2.51). El espacio subaracnoideo que rodea
la mdula espinal se contina en el agujero magno con el es
pacio subaracnoideo que rodea el encfalo. Inferiormente, el
espacio subaracnoideo finaliza aproximadamente a nivel del
borde inferior de la vrtebra Sil (v. fig. 2.47).
Finas bandas tisulares ( t r a b c u la s a r a c n o id e a s ) se con
tinan con la aracnoides en un lado y con la piamadre en el
otro, cruzan el espacio subaracnoideo e interconectan las dos
membranas adyacentes. Grandes vasos sanguneos estn sus
pendidos en el espacio subaracnoideo por bandas similares de
material, las cuales se expanden sobre los vasos para formar
una cobertura externa continua.
El espacio subaracnoideo se extiende inferiormente ms
lejos que la mdula espinal. Esta finaliza aproximadamente a
la altura del disco intervertebral LI-LII, mientras que el espacio
subaracnoideo se extiende hasta aproximadamente el borde

spacio subaracnoideo
Arteria espinal posterior
Piamadre

Nervios menngeos recurrentes

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Ligamento dentado

Arteria espinal anterior

Duramadre
Fig. 2.51 Meninges.

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La regin dorsal del tronco


inferior de la vrtebra SE (v. fig. 2.47). El espacio subaracnoideo
es mximo en la regin inferior al punto de terminacin de la
mdula espinal, donde rodea la cola de caballo. Como conse
cuencia, es posible extraer LCR del espacio subaracnoideo en
la regin lumbar baja sin poner en riesgo la mdula espinal.

Piamadre
La piamadre espinal es una membrana vascular que se adhiere
firmemente a la superficie de la mdula espinal (fig. 2.51). Se
extiende al interior de la fisura media anterior y se refleja como
manguitos cobertores sobre las raicillas posteriores y anteriores
y sobre las races a medida que atraviesan el espacio subarac
noideo. A medida que las races abandonan este espacio, los
manguitos se reflejan sobre la aracnoides.
A cada lado de la mdula espinal, una lmina de piamadre
orientada longitudinalmente (el lig a m e n to d e n ta d o ) se ex
tiende lateralmente desde la mdula hacia la aracnoides y la
duramadre (fig. 2.51):
Medialmente, cada ligamento dentado est unido a la m
dula espinal en un plano que se sita entre los orgenes de
las raicillas posteriores y anteriores.
Lateralmente, cada ligamento dentado da lugar a una serie
de extensiones triangulares a lo largo de su borde libre, con
el vrtice de cada extensin anclado a travs de la aracnoides
en la duramadre.
Las inserciones laterales de los ligamentos dentados general
mente aparecen entre los puntos de salida de las raicillas pos
teriores y anteriores adyacentes. Estos ligamentos mantienen la
mdula espinal en el centro del espacio subaracnoideo.

Disposicin de las estructuras


en el conducto ve rte b ral
El conducto vertebral est limitado:
Anteriormente, por los cuerpos de las vrtebras, los dis
cos intervertebrales y el ligamento longitudinal posterior
(fig. 2.52).
Lateralmente, a cada lado, por los pedculos y los agujeros
intervertebrales.
Posteriormente, por las lminas y los ligamentos amarillos,
y en el plano medio por las races de los ligamentos interes
pinosos y por las apfisis espinosas vertebrales.
Entre las paredes del conducto vertebral y el saco dural se
encuentra el espacio extradural que contiene un plexo vertebral
de venas rodeadas de tejido conjuntivo graso.
Las apfisis espinosas vertebrales son palpables a travs de
la piel en la lnea media en las regiones torcica y lumbar de
la regin dorsal del tronco. Entre la piel y las apfisis espinosas
se halla la fascia superficial. En la regin lumbar, las apfisis
espinosas adyacentes y las lminas asociadas a cada lado de la
lnea media no se superponen, dando lugar a intervalos entre
los arcos vertebrales adyacentes.
Cuando se lleva a cabo una puncin lumbar (puncin es
pinal), la aguja pasa entre las apfisis espinosas vertebrales
adyacentes, atraviesa los ligamentos supraespinoso e interes
pinoso, y penetra en el espacio extradural. La aguja contina
a travs de la duramadre y la aracnoides y entra en el espacio
subaracnoideo que contiene el LCR.

Anatoma regional Mdula espinal


Pilares del diafragm a

gamento longitudinal posterior

Psoas

Duramadre
Pedculo

vertebral interno de venas


en el espacio extradural

Aorta
Ligamento amarillo
Cola de caballo
Ligamento interespinoso
Ligamento supraespinoso
Cuadrado lumbar
Vena

M sculos erectores
de la columna

Arteria lumbar

Agujero intervertebral

Disco intervertebral

Vrtebra

Fig. 2.52 Disposicin de las estructuras en el conducto vertebral y en la regin dorsal del tronco (regin lumbar).

La regin dorsal del tronco


Conceptos prcticos
Puncin de lquido cefalorraqudeo lumbar
Una puncin lumbar se lleva a cabo con el fin de obtener
una muestra de LCR para su anlisis. Adems, el paso
de una aguja o de un catter al espacio subaracnoideo
(espacio con LCR) se utiliza para inyectar antibiticos,
agentes quimioteraputicos y anestsicos.
La regin lumbar es un lugar ideal para acceder al
espacio subaracnoideo, porque la mdula espinal finaliza
alrededor del disco intervertebral LI-LII en el adulto.
El espacio subaracnoideo se extiende hasta la regin del
margen inferior de la vrtebra Sil. Existe, por tanto, un gran
espacio lleno de LCR que contiene nervios lumbares y
sacros, pero no mdula espinal.
En funcin de las preferencias del mdico, se coloca
al paciente en posicin lateral o en decbito prono.
Se inserta una aguja en la lnea media entre las apfisis
espinosas hacia el espacio extradural. Su posterior
avance perfora la duramadre y la aracnoides para entrar
en el espacio subaracnoideo. La mayora de las agujas
desplazan las races lejos de su punta sin ocasionar
sntomas en el paciente. Una vez que la aguja se
encuentra en el espacio subaracnoideo resulta posible

Nervios espinales
Cada nervio espinal est relacionado con la mdula espinal por
races anteriores y posteriores (fig. 2.53):
La r a z p o s t e r io r contiene los procesos de las neuronas
sensitivas que transportan informacin hacia el SNC: los
cuerpos celulares de las neuronas sensitivas, que derivan
embriolgicamente de clulas de la cresta neural, estn
agrupados en un g a n g lio e s p in a l situado en el extremo
final de la raz posterior, habitualmente en el agujero inter
vertebral.
La r a z a n t e r i o r contiene fibras nerviosas motoras, las cua
les llevan seales provenientes del SNC: los cuerpos celulares
de las motoneuronas primarias se encuentran en las astas
anteriores de la mdula espinal.
Medialmente, las races posterior y anterior se dividen en
raicillas, que se unen a la mdula espinal.

aspirar lquido. En algunas circunstancias es importante


medir la presin del LCR.
Se pueden inyectar anestsicos locales en el espacio
extradural o en el espacio subaracnoideo para anestesiar
las races nerviosas lumbares y sacras. Tal anestesia resulta
til en intervenciones quirrgicas sobre la pelvis y las
piernas, las cuales pueden llevarse a cabo sin la necesidad
de una anestesia general. Cuando se realizan estos
procedimientos, el paciente debe encontrarse en posicin
erecta y no tumbado sobre un lado o con la cabeza baja.
Si el paciente se encuentra de lado, resulta probable que la
anestesia se haga unilateral. Si el paciente se coloca con la
cabeza baja, el anestsico puede desplazarse cranealmente
y potencialmente deprimir la respiracin.
En algunos casos, los anestesistas eligen la realizacin
de una anestesia extradural. Se inserta una aguja a travs
de la piel, del ligamento supraespinoso, del ligamento
interespinoso y de los ligamentos amarillos en el tejido
areolar y graso que rodea la duramadre. Se introduce
el agente anestsico y difunde alrededor del conducto
vertebral para anestesiar las races nerviosas salientes
y difundir al espacio subaracnoideo.

Un s e g m e n to e s p in a l es el rea de la mdula espinal que


da origen a las r a i c i l l a s p o s t e r io r e s y a n t e r i o r e s , el cual
formar un solo par de nervios espinales. Lateralmente, las
races posterior y anterior de cada lado se unen para formar
un nervio espinal.
Cada nervio espinal se divide, cuando sale a travs del agu
jero intervertebral, en dos ramas principales: un pequeo ramo
posterior y un ramo anterior mucho mayor (fig. 2.53):
Los r a m o s p o s t e r i o r e s inervan nicamente msculos
intrnsecos de la regin dorsal del tronco (los msculos epaxiales) y una estrecha banda cutnea asociada de la piel de
la regin dorsal del tronco.
Los r a m o s a n te r io r e s inervan la mayora del resto de ms
culos esquelticos (los msculos hipaxiales) del cuerpo, in
cluyendo aqullos de los miembros y del tronco, y la mayora
de las restantes reas cutneas, excepto ciertas regiones de
la cabeza.

Anatoma regional Mdula espinal

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Fig. 2.53 Organizacin bsica de un nervio espinal.

Cerca del punto de divisin de los ramos anterior y pos


terior, cada nervio espinal emite dos o cuatro pequeos nervios
menngeos recurrentes (sinuvertebrales) (v. fig. 2.51). Estos
nervios vuelven a penetrar en el agujero intervertebral para
inervar la duramadre, los ligamentos, los discos intervertebrales
y los ramos anteriores.
Todos los plexos somticos principales (cervical, braquial,
lumbar y sacro) estn formados por los ramos anteriores.
Como la mdula espinal es mucho ms corta que la columna
vertebral, las races de los nervios espinales se hacen ms largas
y discurren ms oblicuamente desde la regin cervical a la
coccgea del conducto vertebral (fig. 2.54).

En los adultos, la mdula espinal finaliza a un nivel apro


ximado entre las vrtebras Ll y LII, pero puede situarse en un
rango entre TXH y el disco intervertebral LII-Lm. En consecuen
cia, las races posteriores y anteriores que forman los nervios
espinales que salen entre las vrtebras de las regiones inferiores
de la columna vertebral estn conectadas con la mdula espinal
a niveles vertebrales ms altos.
Por debajo de la terminacin de la mdula espinal, las races
posterior y anterior de los nervios lumbares, sacros y coccgeos
discurren en sentido inferior para alcanzar sus puntos de salida
del conducto vertebral. Esta agrupacin terminal de races
conforma la cola de caballo.

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La regin dorsal del tronco

-C1
-C 2

-C3
Engrosamiento c e rv ic a l------(de la m dula espinal)

--------

-C5
-C 6

- C7
-C 8

-T1
Pedculos vertebrales -

-12
-T 3

Ganglio espinal -T 4
-T 5

-T6
-T 7

T8

-T 9

-T 1 0

-T11
Engrosamiento lum bosacro (de la m dula espinal)

-T 1 2

-L 1

-L2
Cola de caballo -L 3
-L 4
-L 5

-S1

-S2
-S 3
-S 4
-S 5
-C o

Fig. 2.54 Recorrido de los nervios espinales dentro del conducto vertebral.

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Anatoma regional Mdula espinal


Nomenclatura de los nervios espinales
Existen aproximadamente 31 pares de nervios espinales
(fig. 2.54), denominados segn su posicin con respecto a la
vrtebra asociada:

Ocho nervios cervicales (C1-C8).


Doce nervios torcicos (T1-T12).
Cinco nervios lumbares (L1-L5).
Cinco nervios sacros (S1 -S 5).
Un nervio coccgeo (Co).

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El primer nervio cervical (Cl) sale del conducto vertebral


entre el crneo y la vrtebra CI (fig. 2.55). Por tanto, los nervios
cervicales entre C2 y C7 tambin salen del conducto verte
bral por encima de sus respectivas vrtebras. Como slo hay
siete vrtebras cervicales, C8 sale entre las vrtebras CVII y TI.
Como consecuencia, todos los nervios espinales restantes, co
menzando por TI, salen del conducto vertebral por debajo de
sus vrtebras respectivas.

Conceptos prcticos
Herpes zster
El virus del herpes zster es el que produce la varicela en
los nios. En algunos pacientes permanece latente en
las clulas de los ganglios espinales. Bajo determinadas
circunstancias, el virus se activa y viaja a lo largo de los
haces nerviosos hacia las reas dependientes de ese
nervio (el dermatoma). Aparece una erupcin cutnea,
que es caractersticamente muy dolorosa. De forma
significativa, esta tpica distribucin dermatmica es
caracterstica de este trastorno.

Fig. 2.55 Nomenclatura de los nervios espinales.

109

La regin dorsal del tronco


Conceptos prcticos
Dolor de espalda: explicaciones alternativas
El dolor de espalda es una alteracin muy frecuente que
afecta a prcticamente todas las personas en alguna
etapa de su vida. Resulta esencial establecer si el dolor se
relaciona con la columna vertebral y sus inserciones o bien
se asocia a otras estructuras.
El hecho de no valorar las posibles estructuras que
pueden originar dolor de espalda genera tasas elevadas
de mortalidad y morbilidad. El dolor puede ser referido
a la espalda a partir de diversos rganos situados en
el retroperitoneo. El dolor pancretico en particular se
deriva a la espalda y puede estar relacionado con cncer
pancretico o pancreatitis. El dolor renal, inducido por
clculos en el sistema colector de los riones o por tumores
renales, tambin se percibe de forma caracterstica en
la regin dorsal del tronco. Es ms frecuente que sea
unilateral. No obstante, en ocasiones, presenta tambin

una localizacin posterior central. Los ndulos linfticos


agrandados en la regin pre y paraartica pueden ser
signo de neoplasia maligna slida, infeccin o linfoma no
Hodgkin. Un aumento de tamao de la aorta abdominal
(aneurisma artico abdominal) es a veces causa de dolor
dorsal cuando hay agrandamiento sin rotura. As pues,
es esencial pensar en esta estructura como potencial
generadora de dolor de espalda, ya que el tratamiento
puede salvaguardar la vida del paciente. Por otra parte,
un aneurisma artico roto tambin origina en primera
instancia dolor dorsal agudo.
En todos los pacientes, el dolor de espalda requiere
una cuidadosa evaluacin, no slo en lo que respecta a la
columna vertebral sino tambin en relacin con el trax
y el abdomen, con el fin de no pasar por alto estructuras
anatmicas importantes, potenciales causantes de signos y
sntomas que pueden irradiar a la regin dorsal del tronco.