Está en la página 1de 10

Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas

Seccin III
Intestino

Capt. 13.indd 145

13/12/10 17:04:30

Capt. 13.indd 146

13/12/10 17:04:30

Seccin III

13

Seudobstruccin intestinal,
leo y obstruccin
A. Accarino Garaventa y F. Azpiroz Vidaur

CONCEPTO Y CLASIFICACIN

147

La caracterstica comn de estos trastornos es un fallo en progresin antergrada del


contenido intestinal, bien por falta de permeabilidad de la luz intestinal bien por un fallo en
la capacidad propulsiva de la pared del intestino.

Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal es una alteracin parcial o completa de la progresin del contenido intestinal por oclusin de la luz. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada,
dependiendo de si existe o no compromiso de la vascularizacin del intestino.

leo paraltico
El leo paraltico es un fallo en la propulsin intestinal que aparece de forma aguda en
ausencia de obstruccin mecnica; es secundario a diversas causas y afecta a la contractilidad intestinal (tabla 13-1).

Seudobstruccin crnica intestinal


La seudoobstruccin crnica intestinal es un cuadro clnico bien caracterizado. Se debe
a un fallo en la capacidad propulsiva del intestino y puede ser debido a una miopata o una
neuropata visceral.

Tabla 13-1Causas de leo paraltico


Ciruga abdominal
Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia, hiponatremia)
Frmacos (opiceos, frmacos colinrgicos, fenotiazinas)
Procesos intrabdominales (perforacin, diverticulitis)
Hemorragia retroperitoneal (rotura de aneurisma abdominal)
Procesos inflamatorios retroperitoneales (pancreatitis aguda, pielonefritis)
Isquemia intestinal
Enfermedad torcica (neumona, infarto agudo de miocardio)
Sepsis

Capt. 13.indd 147

13/12/10 17:04:30

III. Intestino

Tabla 13-2Causas de seudobstruccin crnica intestinal secundaria


Enfermedades que afectan a la musculatura lisa:
Enfermedades del colgeno
Distrofias musculares
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, infiltracin linfomatosa)
Enfermedades neurolgicas:
Ganglioneuromatosis intestinal
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Parkinson
Pandisautonoma, sndrome de Shy-Drayer
Accidente cerebrovascular y neoplasias

148

Enfermedades metablicas:
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Hipoparatiroidismo
Porfiria aguda intermitente
Frmacos:
Narcticos
Antidepresivos tricclicos
Anticolinrgicos
Miscelnea:
Gastroenteritis eosinoflica
Enteritis rdica

Miopata visceral. Se produce un fallo en la contractilidad (contracciones dbiles e inefectivas) de la pared intestinal por una afectacin de la musculatura lisa del intestino. Se
caracteriza por presentar cambios que consisten en degeneracin de las clulas musculares lisas y reemplazamiento por tejido fibroso o por la existencia de un infiltrado
inflamatorio linfoplasmocitario que infiltra las capas musculares. Puede asociarse a afectacin de la musculatura lisa de otras localizaciones como el tracto urinario
Neuropata visceral. Se produce una desorganizacin de la contractilidad intestinal debida a
una variedad de procesos, que pueden afectar a cualquier eslabn de la regulacin nerviosa
del intestino desde el plexo mientrico al sistema nervioso central. La neuropata visceral
se puede limitar al tracto gastrointestinal o asociarse a alteraciones en el sistema nervioso
central o autnomo. Se caracteriza por presentar unas contracciones eficaces, pero con
un patrn desorganizado y no propulsivo. Cuando afecta al sistema nervioso entrico se
caracteriza por cambios degenerativos con alteraciones en el nmero o en la morfologa de
las neuronas del plexo mientrico rodeadas o no de infiltrado inflamatorio.
Tanto las miopatas como las neuropatas pueden dividirse, en cuanto al tipo de presentacin, en familiares o espordicas, y, en cuanto a la etiologa, en primarias o secundarias,
si el trastorno gastrointestinal forma parte de un proceso sistmico (tabla 13-2). En ocasiones pueden ser segmentarias, como en los casos de megaduodeno, pero suelen afectar al
intestino delgado y/o al colon de forma global.

Capt. 13.indd 148

13/12/10 17:04:31

Seudobstruccin intestinal, leo y obstruccin

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Estos trastornos producen unas manifestaciones similares de dificultad de trnsito intestinal, que pueden ser agudos o crnicos. El problema en estos pacientes es determinar
cul es la causa del cuadro, y los criterios diagnsticos dependen de la forma de presentacin de signos y sntomas de obstruccin intestinal en ausencia de oclusin de la luz.

Criterios diagnsticos en los cuadros agudos


Estos pacientes presentan un cuadro de detencin del trnsito intestinal con distensin y
timpanismo abdominal, y el proceso diagnstico sigue una serie de pasos.

Valoracin clnica

149

El leo adinmico cursa con detencin del trnsito, distensin abdominal, vmitos y
ausencia de ruidos intestinales a la exploracin. Los pacientes presentan molestia abdominal por la distensin, pero no dolor de tipo clico. El leo adinmico se produce generalmente de forma refleja por un proceso irritativo y el proceso de base suele resultar
evidente. Las causas ms frecuentes son los procesos intrabdominales con irritacin
peritoneal, y aqu cabra incluir el leo asociado a cuadros de abdomen agudo y el leo
postoperatorio. Otras causas pueden ser procesos retroperitoneales (hematoma, traumatismos vertebrales, afecciones urolgicas), procesos torcicos (neumonas basales,
traumatismos costales, infarto de miocardio), alteraciones humorales (hipopotasemia)
y frmacos (especialmente los que afectan al sobre el sistema nervioso autnomo).
A veces la relacin causal no se establece a primera vista, como ocurre en caso de traumatismo vertebral.
Un caso especialmente frecuente es el leo postoperatorio. Tras una intervencin abdominal, sobre todo si se acta sobre el tubo digestivo, se produce un perodo de parlisis
intestinal transitoria. A veces este cuadro se prolonga ms de 24-48 h, lo que constituye el
leo postoperatorio.
Los episodios agudos de seudobstruccin intestinal se manifiestan como un cuadro agudo de obstruccin intestinal con cierre intestinal, distensin y dolor abdominal, nuseas
y vmitos, y generalmente precisa ingreso hospitalario de urgencia. Despus de un tratamiento conservador con aspiracin nasogstrica e hidratacin intravenosa, el cuadro suele
evolucionar favorablemente. Pueden existir antecedentes de episodios similares, porque
se suelen repetir de forma recidivante, aunque la frecuencia de presentacin vara mucho
de un paciente a otro. Entre los episodios agudos los pacientes pueden quedar completamente asintomticos o mostrar algn sntoma residual, como distensin abdominal, dolor o
alteraciones del hbito deposicional.
Los pacientes con obstruccin intestinal presentan sntomas en principio indistinguibles
de la seudobstruccin, aunque a veces la causa del cuadro puede presentar antecedentes
o sntomas especficos. La obstruccin se puede deber a una hernia estrangulada, adherencias debidas a intervenciones previas, un vlvulo intestinal, carcinoma o una diverticulitis.
Es importante intentar determinar si la retencin del trnsito es proximal, en intestino
delgado, o distal, en el colon. A este respecto, los sntomas clnicos son orientativos. Los
cuadros proximales suelen cursar desde el inicio con nuseas y vmitos y pueden seguir
manteniendo emisin de gas o alguna deposicin. En cambio, en los cuadros distales
(generalmente por afectacin del colon), el cierre intestinal suele ser evidente desde el principio, la distensin ms pronunciada pero mejor tolerada y las nuseas y vmitos pueden

Capt. 13.indd 149

13/12/10 17:04:31

III. Intestino

ser tardos. La seudobstruccin que afecta exclusivamente al colon se denomina sndrome


de Ogilvie. En la descripcin original este sndrome se deba a un proceso retroperitoneal,
pero realmente su etiologa puede ser la misma que la de leo paraltico y la de la seudobstruccin. El cuadro cursa con parlisis y distensin del colon.

Exploraciones complementarias

150

La radiografa simple de abdomen muestra asas dilatadas y si se realiza en bipedestacin


se detectan niveles hidroareos, que son un criterio importante en el diagnstico de estos
cuadros. En caso de leo paraltico se suelen evidenciar asas dilatadas con gas en el colon
hasta la ampolla rectal. En caso de seudobstruccin hay que determinar si la afectacin es
predominantemente del intestino delgado o del colon. En caso de obstruccin intestinal la
radiografa simple de abdomen puede mostrar asas de intestino dilatadas proximales a la
obstruccin, con ausencia total o parcial de gas distalmente. Hay que tener en cuenta que
en el 20-30% de los casos la radiografa puede ser normal o con alteraciones poco evidentes, particularmente en las obstrucciones altas de yeyuno proximal.
La tomografa computarizada (TC) es especialmente til por su resolucin. En la obstruccin intestinal se puede evidenciar la existencia de una zona de transicin entre un asa
proximal dilatada y otra distal de caractersticas normales. Si se sospecha que la causa
puede ser clica, se puede realizar una colonoscopia o un enema opaco. En caso de vlvulo
se puede intentar la desvolvulacin endoscpica, y en caso de seudobstruccin clica, la
administracin de neostigmina intravenosa o la aspiracin del contenido intestinal pueden
resolver el cuadro.

Evolucin
En estos pacientes es importante determinar si existen signos de dao de la pared intestinal y de irritacin peritoneal, porque en estos casos habr que considerar una intervencin
quirrgica de urgencia. El dao de la pared se puede producir por isquemia debida a la causa de la obstruccin o simplemente por la distensin y aumento de la tensin de la pared
intestinal, sobre todo en caso de seudobstruccin clica. Existe mayor peligro de isquemia
cuando la dilatacin del ciego sobrepasa radiolgicamente los 12 cm.
Hay que valorar tambin el estado general del paciente, porque determinar el tratamiento. Muchos pacientes, en particular con seudobstruccin intestinal, evolucionan de forma
favorable al tratamiento conservador y posteriormente se determina la causa del cuadro.

Criterios diagnsticos en los cuadros crnicos o tras la resolucin


de un cuadro agudo
En los pacientes con sntomas crnicos que indican una obstruccin parcial del intestino
hay que determinar si el cuadro se debe a un proceso que afecta a la luz intestinal o a una
seudobstruccin. Estos pacientes presentan distensin y molestias abdominales, con o sin
alteraciones del trnsito, o nuseas y vmitos. La intensidad de los sntomas vara mucho
de un paciente a otro. En algunos casos con sintomatologa inespecfica cabe la duda de
si el cuadro puede ser debido a patologa funcional, del tipo intestino irritable. En otros
casos, los pacientes no toleran una ingesta adecuada y en los casos ms graves ni siquiera
toleran sus propias secreciones. Tras un episodio agudo pueden o no persistir sntomas
residuales, pero en cualquier caso hay que estudiar al paciente para determinar cul ha
sido la causa del cuadro inicial.

Capt. 13.indd 150

13/12/10 17:04:31

Seudobstruccin intestinal, leo y obstruccin

Pruebas de imagen
Si no se haba realizado previamente, habra que realizar una TC abdominal. En funcin
de los sntomas especficos podra ser til la endoscopia alta o baja para visualizar la luz y
la mucosa intestinal. Los estudios baritados se consideraron durante mucho tiempo la tcnica de eleccin para diferenciar entre obstruccin mecnica y seudobstruccin. Cuando el
intestino est muy dilatado es importante aspirar el mximo contenido intestinal mediante
una sonda gstrica o intestinal; tambin se puede usar una sonda para inyectar contraste
directamente en el intestino distal y as evitar la superposicin de imgenes proximales.
Actualmente esta tcnica se va sustituyendo progresivamente por la TC o la resonancia
magntica (RM) con o sin enteroclisis. La RM tiene la ventaja de que no irradia, puede
utilizarse como contraste un lquido no absorbible, como una solucin de polietilenglicol,
y permite valorar el tracto gastrointestinal (dilatacin de asas intestinales, grosor de la
pared, cambio de calibre de la luz) y la cavidad abdominal (patologa renal, retroperitoneal o
mesentrica) en una sola exploracin.
Recientemente la utilizacin de la cpsula endoscpica ha mejorado de forma notable
la deteccin de lesiones parcialmente oclusivas en todo el trayecto del intestino delgado.
En estos casos en que se sospecha una suboclusin, habra que utilizar previamente una
cpsula de prueba, que se desintegra en caso de quedar bloqueada y libera un contraste
para permitir su localizacin (cpsula Patency).

151

Manometra intestinal
Si todas estas pruebas son negativas y se sospecha una seudobstruccin intestinal,
est indicada una manometra intestinal. Utilizando una sonda intraluminal, se mide la
presin simultneamente en distintos puntos del duodeno y del yeyuno. De esta forma se
pueden identificar varios tipos de patrones motores anormales, correspondientes a una
miopata, a una neuropata o a una obstruccin intestinal. En caso de miopata existe una
disminucin de la capacidad contrctil intestinal, pero con una organizacin de la actividad
motora normal. En las neuropatas se produce el patrn opuesto: el intestino es capaz de
generar contracciones de amplitud normal, pero la actividad est desorganizada. Por ltimo,
si existe obstruccin mecnica parcial del intestino, se detectan unas contracciones rtmicas que corresponden a un peristaltismo de lucha.
Si la manometra es normal, en principio se descarta una alteracin de la motilidad, apoyando que pueda tratarse de un sndrome funcional como, por ejemplo, el intestino irritable.
Sin embargo, no se puede excluir que estos pacientes tengan formas menores de alteracin de la motilidad no detectables por manometra. Segn la evolucin clnica se repite la
prueba al cabo de unos meses.
Si la manometra evidencia un patrn de tipo obstructivo, hay que sospechar que exista
una oclusin mecnica parcial que ha pasado desapercibida en las exploraciones previas.
En estos casos se deber replantear la posibilidad de que se trate de una oclusin mecnica que haya pasado desapercibida en las exploraciones previas.
Si se detecta una alteracin manomtrica de tipo mioptico o neuroptico hay que determinar si existe una enfermedad de base y si otros segmentos del tubo digestivo (esfago,
estmago, colon, ano-recto) estn afectados. En casos graves muy seleccionados se puede
confirmar el diagnstico de miopata o neuropata intestinal por laparotoma o laparoscopia. Se realiza una revisin cuidadosa de la cavidad abdominal y, una vez confirmada la
ausencia de alteraciones mecnicas, se toman biopsias de todo el grosor de la pared del
intestino delgado. El estudio anatomopatolgico es complejo y, por tanto, esta intervencin
slo se debe programar en centros especializados de referencia.

Capt. 13.indd 151

13/12/10 17:04:31

III. Intestino

Actualmente, desde el punto de vista histopatolgico, la seudobstruccin puede dividirse


en tres categoras:
Neuropatas: cuando existe lesin funcional o estructural del sistema nervioso entrico
y que puede ser de tipo degenerativo o inflamatorio.
Mesenquimopatas o alteraciones de las clulas de Cajal.
Miopatas: tambin de tipo inflamatorio o degenerativo.

TRATAMIENTO
Cuadro agudo

152

El tratamiento inicial del cuadro agudo depende de las repercusiones generales. En caso
de intolerancia a lquidos habr que realizar reposicin hdrica y electroltica intravenosa
con control cido-base. En caso de nuseas o vmitos se instaura aspiracin nasogstrica.
Se puede administrar medicacin analgsica, evitando los opiceos, con precaucin de no
encubrir un posible proceso de base. Si existen signos de toxicidad sistmica se administran antibiticos.
En caso de leo paraltico se puede administrar metoclopramida (10 mg/4-6 h) y hay que
identificar y tratar la posible causa desencadenante. Como se ha comentado antes, se
plantea tratamiento urgente si existen signos de irritacin peritoneal o empeoramiento del
estado general. Si se diagnostica una obstruccin mecnica, se plantea tratamiento quirrgico, urgente o en diferido, en funcin de la causa. Los casos de vlvulo de colon se pueden
resolver mediante endoscopia.
En caso de seudobstruccin clica la administracin parenteral de frmacos que estimulan la motilidad del colon (neostigmina) puede resolver el cuadro. Neostigmina est contraindicada en pacientes con enfermedades cardacas y antes de la primera administracin
se deber realizar un electrocardiograma para descartar arritmias silentes. Por otro lado,
es un frmaco seguro que no requiere especial monitorizacin durante su administracin.
Puede producir diarrea y dolor abdominal de tipo clico tras su administracin. En los casos
en los que neostigmina no resulte efectiva se realizar descompresin del colon mediante
endoscopia. Si la distensin persiste y existe riesgo de perforacin por isquemia, habra
que plantearse una descompresin quirrgica (colostoma o cecostoma), o una colectoma
si se aprecian lesiones isqumicas irreversibles.

Cuadro de seudobstruccin crnica o recidivante


En cada caso hay que adaptar la frecuencia, la cantidad y la composicin de la ingesta. Deben evitarse a toda costa intervenciones quirrgicas en caso de que se presenten
nuevos episodios agudos. Las alteraciones miopticas son generalmente graves y suelen
seguir un curso progresivo; la administracin subcutnea de 50 g de octretido por la
noche puede mejorar la propulsin y el sobrecrecimiento bacteriano. En caso de alteraciones neuropticas estn indicados los procinticos del tipo cisaprida o cinitraprida. Los
pacientes con componente de gastroparesia pueden mejorar con eritromicina intravenosa.
Algunos pacientes con neuropata presentan una enfermedad benigna con brotes agudos
muy espaciados a lo largo del tiempo, o con sntomas crnicos bien tolerados y perodos de
remisin. Las alteraciones asociadas pueden requerir un tratamiento especfico. En caso
de sobrecrecimiento bacteriano hay que administrar antibiticos no absorbibles por va oral
de forma cclica. En los casos de miopatas o neuropatas inflamatorias estara indicado
tratamiento esteroideo e inmunosupresor (tabla 13-3).

Capt. 13.indd 152

13/12/10 17:04:31

Seudobstruccin intestinal, leo y obstruccin

Tabla 13-3Frmacos utilizados en el tratamiento de la seudobstruccin intestinal


Frmaco

Mecanismo de accin

Dosis

Eritomicina
Macrlido agonista de la motilina
3 mg/kg i.v. antes de las comidas

Poco utilizado por va oral
Cisaprida
Agonistas de los receptores 5HT4
5-10 mg antes de cada comida

Toxicidad cardaca
Cinitaprida
Agonistas de los receptores
1 mg antes de cada comida
5HT4 y 5HT1
Metoclopramida
Antagonista de los receptores D2
10 mg/4-6 h i.v.
central y perifrico
10 mg p.o. antes de las comidas
Octretido
Anlogo de la somatostatina
50 g s.c. al acostarse

Induce fases III de CMI
Neostigmina
Inhibidor de la acetilcolinesterasa
0,5-2,5 mg i.v. en dosis nica
o cada 8 h

153

Los pacientes con clnica grave e intolerancia de la ingesta deben ser valorados en centros de referencia, porque su manejo es delicado. La nutricin enteral a travs de una sonda nasoyeyunal con un ritmo de infusin lento y continuo puede permitir un aporte calrico
suficiente. Con un manejo adecuado los casos graves con intolerancia alimentaria pueden
evolucionar favorablemente y reiniciar la dieta oral. En los casos secundarios, el pronstico
tambin depende de la enfermedad causal. En los casos refractarios, una vez que se comprueba la tolerancia a la nutricin enteral, se puede implantar quirrgicamente un catter
intestinal, a la vez que se realiza la toma de biopsias en el momento de la laparotoma (o
laparoscopia) diagnstica. Cuando el paciente no tolera sus propias secreciones es preciso
asociar una gastrostoma o una enterostoma de descarga. La reseccin intestinal puede
proporcionar mejora en caso de dilatacin segmentaria, pero generalmente estos procesos
son difusos y la intervencin puede deteriorar al paciente. La ltima solucin para los casos
ms graves que no toleran la dieta enteral es la nutricin parenteral a domicilio. Cuando la
nutricin parenteral domiciliaria presenta complicaciones hepticas, infecciosas o trombticas graves se puede plantear un trasplante intestinal.
Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica
(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

EC

GR

Tratamiento etiolgico

1c

Tratamiento procintico intravenoso

1c

1c

1c

leo paraltico

Obstruccin mecnica
Tratamiento quirrgico
Seudobstruccin crnica intestinal
Fase aguda:
Dieta absoluta

Capt. 13.indd 153

13/12/10 17:04:31

III. Intestino

Sueroterapia
Medicacin procintica intravenosa

1c
1b

A
A

1c
1b
1c

A
A
A

Seudobstruccin crnica intestinal


Perodo intercrisis:
Modificaciones dietticas dependiendo del cuadro clnico
Tratamiento procintico: cisaprida, octretido
Tratamiento del sobrecrecimiento: antibiticos por va oral,
en pauta nica o cclica

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
154

Amiot A, Joly F, Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, Messing B. Long-term outcome of chronic intestinal pseudoobstruction adult patients requiring home parenteral nutrition. Am J Gastroenterol. 2009;104:1262-70.
De Giorgio R, Sarnelli G, Corinaldesi R, Stanghellini V. Advances in our understanding of the pathology
of chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut. 2004;53:1549-52.
De Giorgio R, Guerrini S, Barbara G, et al. Inflammatory Neuropathies of the Enteric Nervous System.
Gastroenterology. 2004;126:1872-83.
Di Lorenzo C. Pseudo-obstruction: current approaches. Gastroenterology. 1999;116:980-7.
Lindberg G, Trnblom H, Iwarzon M, Nyberg B, Martin JE, Veress B. Full-thickness biopsy findings in chronic intestinal pseudo-obstruction and enteric dysmotility. Gut. 2009;58:1084-90.
Malagelada JR, Distrutti E. Management of gastrointestinal motility disorders. A practical guide to drug
selection and appropriate ancillary measures. Drugs. 1996;52:494-550.
Murr MM, Sarr MG, Camilleri M. The surgeons role in the treatment of chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol. 1995;90:2147-51.
Pandolfino JE, Howden CW, Kahrilas PJ. Motility-Modifying agents and management of disorders of gastrointestinal motility. Gastroenterology. 2000;118:S32-S47.
Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med. 1999;341:137-93.
Stanghellini V, Cogliandro RF, De Giorgio R, et al. Natural history of intestinal failure induced by chronic
idiopathic intestinal pseudo-obstruction. Transplant Proc. 2010;42:15-8.
Stanghellini V, Cogliandro R, De Giorgio R, Barbara G, Salvioli B, Corinaldesi R. Chronic intestinal
pseudo-obstruction: manifestation, natural history and management. Neurogastroenterol Motil.
2007;19:440-452.
Vianna RM, Mangus RS, Tector AJ. Current status of small bowel and multivisceral transplantation. Adv
Surg. 2008;42:129-50.

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
El diagnstico de la seudobstruccin intestinal se basa en excluir una oclusin mecnica y demostrar el trastorno de motilidad; en pacientes multioperados puede ser difcil
determinar si las bridas o adherencias pueden tener un componente obstructivo.
La manometra gastrointestinal es una tcnica especfica para detectar alteraciones
de la motilidad, pero es poco sensible y en algunos casos no se puede establecer el
diagnstico de certeza.
El tratamiento es de soporte y se basa en modificaciones dietticas y medicacin
procintica. Los casos refractarios precisan nutricin parenteral de forma crnica. En
estos casos el trasplante intestinal es un tratamiento curativo, pero todava con alta
morbilidad y mortalidad.

Capt. 13.indd 154

13/12/10 17:04:31