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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TITULO
INCIDENCIA E INDICACIONES DE CESREA EN MUJERES GESTANTES DEL HOSPITAL DE
LA AMISTAD PER COREA, SANTA ROSA II 2 PIURA, PERIODO MARZO DICIEMBRE 2016

PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TTULO DE


MDICO CIRUJANO

NOMBRES Y APELLIDOS: CAROLYN CATHERINE ALVAREZ ESCOBAR


ASESOR: DR. LEONARDO LACHIRA LEN

PIURA PER
2016

I.

Generalidades:

1. Ttulo del estudio:


INCIDENCIA E INDICACIONES DE CESREA EN
MUJERES GESTANTES DEL HOSPITAL DE LA
AMISTAD PER COREA, SANTA ROSA II 2 PIURA,
PERIODO MARZO DICIEMBRE 2016
2. Personal Investigador:
2.1 Autor: Carolyn Catherine Alvarez Escobar
2.2Nombre del profesor asesor o asesores: Dr Leonardo
Lachira Len
3. Tipo de investigacin: Observacional
4. Rgimen de investigacin: Libre
5. Departamento y seccin acadmica: Facultad de
Medicina Humana
6. Instituciones donde se desarrollara el proyecto: Hospital
II-2 de la amistad Per Corea Santa Rosa de Piura
7. Duracin total del proyecto: 8 meses
8. Fecha probable de inicio y terminacin:
a) Fecha de Inicio: 11 /03 / 16
b) Fecha de trmino: 11/11/16

9. Cronograma del Proyecto

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A

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NO

46.
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108.

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In

109.

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In 112.

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R

150.
In 151.

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In 194.

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In 233.

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278.

Horas dedicadas al proyecto:


10.1 Autor: 14 horas semanales. 448
10.2 Asesor medico: 5 horas semanales.
10.3 Asesor estadstico: 12 horas semanales
10.4 Archivo: 5 horas semanales
Recursos disponibles:
11.1 Personal:
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(

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Hor

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11.2 Material y Equipo:


Material Bibliogrfico
Historias Clnicas
Computadora e Impresora personal
11.3 locales:
Archivos de historias clnicas del Hospital II Santa Rosa- Piura
Presupuesto:

307.
308.

12.1 insumos para la investigacin:


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Ins

Un

Ca

Cost

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F

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1

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1

Mil

Pa

Mil

La

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Un

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355. Subtotal

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12.2 servicios:
Cos

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Fina

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Pro

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Pro

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Parti

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Cost

Uni

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379.

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90

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S/
415. Subtotal

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Pro

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Pro

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Pro

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Pro

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416.

419.
420.

Insumos: S/ 150

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Servicios: S/2780

422.

TOTAL: S/3034

423.
424.
425.

Financiamiento:
El presente trabajo se ejecutara con recursos propios del autor.

426.

II.PLAN DE INVESTIGACION

427.

1. Planteamiento del problema.

428. 1.1-Antecedentes
429. Barriga Moreno Adriana Paola, Bautista Snchez John, Navarro Vargas Jos Ricardo.
INDICACION DE CESAREA EN EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL (IMI)
BOGOTA. COLOMBIA-2012.Diseo del estudio: serie de casos con un muestreo secuencial
consecutivo tomado de los diagnsticos registrados en el libro de procedimientos quirrgicos del
IMI, en total 488 pacientes. Resultados: se encontraron 29 diagnsticos dentro de las indicaciones
de cesrea, el mas frecuente fue la cesrea anterior (26.43%), en segundo lugar se encontraron el
estado fetal insatisfactorio (15.57%) y los trastornos hipertensivos del embarazo (15.57%) , que en
Colombia constituyen la primera causa de mortalidad materna (4) ; le siguieron, la detencin
secundaria de la dilatacin y el descenso (5.53%) y la ruptura prematura de membranas
(4.47%) .Conclusin: la cesrea anterior constituyo la indicacin de cesrea mas frecuente .Los
trastornos hipertensivos del embarazo y la ruptura prematura de membranas se encontraron dentro
de los diagnsticos mas frecuentes que llevaron a la cesrea en el IMI, diagnsticos que no se
reportan en los registros internacionales.
430. Martnez Hernndez Antonio, Pascual Pedreo Ana Isabel, Melero Jimnez Mara del Roci,
Molina Alarcn Milagros. DIFERENCIAS EN EL NUMERO DE CESAREAS EN LOS
PARTOS QUE COMIENZA ESPONTANEAMENTE Y EN LOS INDUCIDOS. ESPAA2014. Estudio de cohortes histricas sobre un total de 841 inducciones y 2534 partos espontneos
realizados entre 2009 y 2011 en el Hospital Mancha Centro de Alcazar de San Juan. Resultados: la
prevalencia de la induccin del parto (IDP) fue de 22.9% presentndose como indicaciones mas
frecuentes la rotura de membranas (RPM) de mas de 12 horas (22.7%) y la diabetes mellitus mal
controlada con un 22.5%. Se observo relacin entre induccin y riesgo de cesrea tanto en mujeres
nulparas (OR=2.10; IC 95%: 1.72-2.57) .La indicaciones con mayor riesgo de cesrea fue la
gestacin cronolgicamente prolongada (GCP) (37.1%) seguida del registro cardiotocografico
(RCTG) patolgico (35.3%) y estados hipertensivos del embarazo (EHE) (4.0%).La IDP tambin
se relacin con la mayor duracin de la dilatacin (IR=6.00; IC 95%: 4.02 8.95) ,empleo de
epidural ( OR=3.33 ; IC 95% : 1.70-9.67). Conclusiones: La IDP es un factor de riesgo para una
mayor duracin de la dilatacin , empleo de analgesia epidural , necesidad de transfusin
sangunea y de cesrea tanto en mujeres nulparas como en multparas , especialmente en las
indicaciones de gestacin cronolgicamente prolongada, registro cardiotocografico patolgico y
estados hipertensivos del embarazo. No se encontr relacin con la duracin del periodo
expulsivo, la practica de episiotoma, desgarros, sangrado excesivo y rotura uterina.
431. Zuleta Tobn John Jairo, Quintero Rincn Fredy, Quiceno Ceballos Ana Mara.
APLICACIN DEL MODELO DE ROBSON PARA CARACTERIZAR LA
REALIZACION DE CESAREAS EN UNA INSTITUCION DE TERCER NIVEL DE
ATENCION ENMEDELLIN, COLOMBIA 2013. Estudio descriptivo de corte transversal
.Cuya poblacin fue de 1319 partos y el tamao muestral fue de 568 partos por cesreas. Se aplico
el modelo Robson de clasificacin de las cesreas para calcular el tamao relativo, la porcin
especifica y la contribucin de cada grupo a la proporcin general de cesreas. Resultados: 43.1%
8

de los 1319 partos fueron por cesrea. La aplicacin del modelo permiti identificar que el exceso
de cesreas y multparas sin antecedentes de cesrea, con embarazo a termino y con feto en
ceflica (grupos 1 a 4 de Robson). Las proporciones de cesrea dentro de estos grupos fueron:
35.6, 55.4; 15.0 y 49.5% , las cuales son superiores a las reportadas por otros hospitales de tercer
nivel . Se estimo una tasa racional de cesrea en la institucin de 27.6%. Conclusiones: la
aplicacin del modelo de Robson es fcil y til para identificar las mujeres, los procedimientos y
las practicas posiblemente susceptibles y prioritarias de intervenir con el fin de tener una
proporcin racional de cesrea adaptada a las condiciones propias de la institucin y de las
mujeres atendidas en ella.
432. Glvez Lian Edgar Mario. TASA DE INCIDENCIA DE CESAREA EN EL HOSPITAL
SAN JOSE DEL CALLAO, PERIODO ENERO-DICIEMBRE 2013, LIMA PERU 2014.
Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, de diseo cuantitativo. La poblacin
estuvo constituida por 762 pacientes y el espacio muestral consto de 160 pacientes. Resultados:
32% de las pacientes tenan entre 20 y 24 aos .El 52% han sido nulparas, el 69% de las pacientes
no haba sido intervenido quirrgicamente para cesrea. El 81%, se encuentra entre las 37 y 40
semanas de gestacin. El 95% de los recin nacidos tuvieron un peso mayor de 2500 g. El 56%
tuvo cesrea de tipo electiva .Las indicaciones principales fueron : Desproporcin feto-plvica y
macrosomia fetal 12% , preeclampsia 9% , sufrimiento fetal agudo y distocia funicular 7% ,
insuficiencia tero placentaria , expulsivo prolongado y oligohidramnios6% , feto podlico , feto
transverso , embarazo prolongado y fase latente de trabajo de parto 4% , pelvis estrecha , periodo
intergenesico corto , no trabajo de parto , adolescente y fase activa de trabajo de parto 2% y por
embarazo gemelar , corioamnionitis , condilomatosis vaginal e hipertensin inducida por la
gestacin 1% . Conclusiones: La tasa de incidencia de cesrea en el hospital San Jos Del Callao
fue de 42% respecto al total de nacimientos registrados durante ese ao, encontrndose un leve
aumento respecto al 40% registrado en el ao 2012. De este porcentaje de cesreas el 18% son
cesreas emergencia y el 24% son de tipo electivas.
433. Carpio Baron Walter Vidauro .OPERACION CESAREA: INCIDENCIA E
INDICACIONES EN EL HOSPITAL NAYLAMP DE ESSALUD CHICLAYO DURANTE
EL PERIODO ENERO DICIEMBRE 2012. CHICLAYO-PERU 2015 .Estudio descriptivo,
retrospectivo, corte transversal y diseo cuantitativo. La poblacin estuvo constituida por 256
historias clnicas y el tamao muestral
estuvo conformado por 154 casos de cesreas.
Resultados: la incidencia de operacin cesrea fue de 27.70% , entre las principales indicaciones :
Cesrea segmentaria previa con 23.4% , presentacin podlica con 22.7% , desproporcin cefalopelvica 21.4% , desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPP) con 8.4% ,
Macrosomia fetal mayor de 4.500 gr 6.5% y cesareada a termino 90.0% .Por lo que se concluyo
que la incidencia se encuentra en porcentaje superior al recomendado por la OMS , constituyendo
las indicaciones absolutas en un 50.6% y las relativas en un 49.4% , haciendo presente que estas
cifras podran no corresponder exactamente ya que como se informo hay un buen numero de
pacientes que fueron transferidos para la operacin cesrea a un centro de mayor resolucin.
434. Salazar Guadalupe Glenda Dayani, Paiba Samame Manuel Bernardo. CAUSAS DE
CESAREAS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELEN DE LAMBAYEQUE,
2014. CHICLAYO PERU 2015. Estudio retrospectivo, comparativo, cuya poblacin fue de
9

1731 partos y el tamao muestral fue de 140 historias clnicas de partos por cesrea y un mismo
numero por parto vaginal. Resultados: las pacientes sometidas a cesreas se caracterizan porque el
70.7% son de 19 a 34 aos, el 65.7% proceden de los pueblos de Lambayeque, existe un
predominio de monitoreo adecuado de 60.7% .El numero de profesionales que atienden es
adecuado solo en 57% . El nmero de profesionales que atienden es adecuado solo en 57%. En la
indicacin del profesional predomina el riesgo obsttrico con 98.6%. La comodidad del
profesional y de la paciente fue mayor con 98.6% y el 87.1% respectivamente. Las causas
maternas asociadas al parto por cesrea son la cesrea previa, las distocias del canal del parto, el
periodo intergenesico corto y la enfermedad hipertensiva del embarazo. Las causas fetales son
malformaciones congnitas, RCIU y la muerte fetal previa; mientras que el oligohidramnios, el
DPP y la placenta previa constituyen causas especificas del parto por cesrea. Se concluyo que
existen causas maternas, fetales y ovulares de partos por cesreas.
435. Tapia Vilma, Betran Ana Pilar, Gonzales Gustavo. CESAREA EN EL PERU: ANALISIS
DE TENDENCIAS USANDO EL SISTEMA DE CLASIFICACION DE ROBSON. LIMA
-2016 Estudio analtico, se incluyeron todas las mujeres y sus recin nacidos de 43
establecimientos de salud de Per incluidas en el Sistema de Informacin Perinatal de Amrica
Latina entre 2000 y 2010. La base de datos utilizada para este anlisis incluy datos de 571,212
mujeres y sus recin nacidos, siendo el tamao de la muestra final de analizar 549681 mujeres. La
tasa de cesreas fue del 27% y un incremento anual en las tasas generales de cesrea 2000-2010
del 23,5% al 30% (tendencia temporal p <0,001) se observ, grupos Robson 1, 3 (nulparas y
multparas, respectivamente, con un solo embarazo ceflica trmino en trabajo de parto
espontneo), 5 (multparas con una cicatriz uterina previa con un solo embarazo, ceflica, trmino)
y 7 (multparas con un solo embarazo de nalgas con o sin cicatrices anteriores) mostraron un
aumento en las tasas de cesrea en el tiempo. Robson grupos 1 y 3 se asociaron significativamente
con la muerte fetal intrauterina (OR 1.43, IC 95% 1,17 a 1,72; OR 3.53, IC 95% 2,95 a 4,2) y la
mortalidad materna (OR 3.39, IC 95% 1,59 a 7,22; OR 8.05, IC95% 3,34-19,41).Se concluyo que
las tasas de cesrea aument en los ltimos aos como consecuencia del aumento de CS en grupos
con trabajo de parto espontneo y en el grupo de las multparas con un tero con cicatrices. Las
mujeres incluidas en los grupos 1 y 3 se asociaron a complicaciones perinatales maternas. Las
mujeres con cesrea previa constituyen el factor determinante ms importante de las tasas de
cesrea. El uso de la clasificacin Robson se convierte en una herramienta til para el seguimiento
de la cesrea en los pases con bajo ndice de desarrollo humano.
436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
10

443. 2 . MARCO TEORICO


444. 2.1-DEFINICIN
445. La definicin cesrea se define como el nacimiento del feto a travs de incisiones en las
paredes abdominal (laparotoma) y uterina (histerectoma). Esa definicin no incluye la extraccin
del feto de la cavidad abdominal en caso de rotura del tero o de un embarazo en esa localizacin.
446. El origen del trmino cesrea es indefinido y se han sugerido tres explicaciones principales:
447. En la primera, segn la leyenda, Julio Cesar naci de esa manera, por lo cual el
procedimiento se llamo cesrea .Varias circunstancias debilitan esa hiptesis. En primer lugar, la
madre de Julio Cesar vivi muchos aos despus de su nacimiento en el ao 100 a.C y hasta el
siglo XVII la intervencin quirrgica era casi invariablemente letal. En segundo lugar, el
procedimiento, efectuado en mujeres vivas o muertas, no se menciona en escrito medico alguno
antes de la Edad Media.
448. La segunda explicacin es que la denominacin de la operacin proviene de una ley romana
supuestamente creada en el siglo VIII a.C, por Numa Pompilio, la cual ordenaba que se hiciera el
procedimiento en mujeres que moran en las ltimas semanas del embarazo con la esperanza de
salvar al nio. Esa Lex regia, o ley del rey, se convirti despus en la Lex caesarea por los
emperadores y la intervencin quirrgica en si se conoci como cesrea. El nombre alemn
Kaiserschnift , incisin del Kaiser , refleja ese origen.
449. La tercera explicacin es que la palabra cesrea se origino en algn momento de la Edad
Media a partir del verbo latino caedere, el cual significa cortar. Esta explicacin parece muy
lgica, pero no se sabe con exactitud cuando se aplico por primera vez para referirse a dicho
procedimiento. Puesto que corte proviene del verbo latino seco, que tambin significa cortar, la
denominacin operacin cesrea parece tautolgica, por lo cual se usa la de cesrea. (1)
450. La primera cesrea en el Per data del siglo XIX (1861) realizada en la Maternidad de Lima
por el Dr. Camilo Segura en una paciente fallecida durante el parto.
451. El 31 de Mayo de 1931 en la Maternidad de Lima el Dr. Alberto Barton practic una cesrea
obteniendo un recin nacido vivo. La madre falleci a las pocas horas. En 1926 el Dr. Ricardo
Palma realiz la primera cesrea en Chiclayo. Entre los aos 1927 y 1936 el Dr. Manuel Jess
Castaeda efectu la primera cesrea en Arequipa y en 1931 el Dr. Callo Zeballos hizo lo mismo
en el Cuzco. La primera cesrea segmentaria en el Per fue practicada en el Hospital Maternidad
de Lima por el Dr. Vctor Bazul Fonseca en 1937. Ese mismo ao es practicada en el Hospital de
Bellavista Callao por el Dr. Froiln Villamn.En 1939 ocurri un hecho importante, cuando en la
Maternidad de Lima se efectu cesrea a Lima Medina, una nia de 5 y medio aos de edad,
obtenindose un recin nacido vivo de 2700 gramos. (2)
452. 2.2 FRECUENCIA:
453. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) menciona que en ninguna regin del mundo se
justifica una incidencia de cesreas mayor del 10-15% y que con esta tasa de cesrea, se
11

obtienen resultados maternos y perinatales adecuados. En las ltimas dcadas, las tasas de
cesrea han aumentado tanto en pases en desarrollo como en los pases desarrollados.(3)
Se obtuvo una variacin del 3,5% en frica, a un 29,2% en Latinoamrica y el Caribe. Los
estudios de Estados Unidos, el Reino Unido y China reportan tasas entre un 20% y un 25%. Un
estudio en Latinoamrica descubri una variacin del 1,6% en un hospital Haitiano, al 40%
en Chile, y por encima del 50% en la mayora de los hospitales privados. Las tasas de los pases
africanos del oeste y el este variaron entre un 0,3% en Nger y un 10,5% en Kenia Antes de
1970, las tasas de cesrea en la mayora de los pases con recursos medios y altos variaban
entre un 3% y un 5%. (4). En la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS ,
que se realiz entre 2004 y 2005 en 24 regiones de ocho pases de Amrica Latina y que obtuvo
datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones seleccionadas
aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por cesrea fue del 33%, y en hospitales
privados se observaron tasas de hasta el 51%.(3) Tabla N1
454. Entre 1970 y el 2007, la tasa de cesreas en Estados Unidos se elev de 4.5% de todos los
partos a 31.8% .Este incremento ha sido constante con excepcin del intervalo entre 1989 y 1996,
cuando la tasa anual de cesreas disminuy .Este decremento fue en gran parte consecutivo a una
mayor frecuencia de partos vaginales despus de una cesrea (VBAC, vaginal birth after cesarean)
y al descenso de la frecuencia primaria. Estas tendencias fueron muy breves y en el 2007 la tasa de
cesreas primarias se encontraba por arriba de 30%, mientras que la tasa de VBAC descendi a
8.5%.
455. Como respuesta al mayor ndice de cesreas, el American College of Obstetricians and
Gynecologists Task Force on Cesarean Delivery Rates (2000) recomend dos estndares de
referencia para Estados Unidos para el ao 2010. Los objetivos comprenden una tasa de cesreas
de 15.5% para mujeres nulparas con un embarazo de 37 semanas o ms y presentacin ceflica de
un producto nico y, en segundo lugar, una tasa de partos vaginales despus de una cesrea previa
de 37% en pacientes con embarazos de 37 semanas o ms y feto nico en presentacin ceflica
con cesrea transversa baja previa. Sin embargo, la revisin del programa realizado a la mitad del
decenio (2006) no demostr que hubiera avances en cuanto a este objetivo.
456. Las razones por las cuales la tasa de cesreas sigue aumentando no se comprenden por
completo, pero las siguientes son algunas explicaciones:
457. 1. Las mujeres tienen cada vez menos hijos, por lo cual un mayor porcentaje de los
nacimientos ocurre en nulparas, que tienen mayor riesgo de cesrea.
458. 2. La edad materna promedio est aumentando y las mujeres aosas, en especial cuando son
nulparas, tienen mayor riesgo de cesrea.
459. 3. Hay un amplio uso de la vigilancia fetal por medios electrnicos, tcnica que se vincula
con una mayor tasa de cesreas en comparacin con la auscultacin intermitente de la frecuencia
cardiaca fetal .Aunque la cesrea llevada a cabo principalmente por sufrimiento fetal constituye
slo una pequea parte de esas intervenciones quirrgicas, en muchos otros casos la preocupacin
por un trazo anmalo o desalentador de la frecuencia cardiaca fetal disminuye el umbral para
recurrir a la cesrea por avance alterado del trabajo de parto.
12

460. 4. Gran parte de los fetos en presentacin plvica se extrae hoy por cesrea.
461. 5. La frecuencia de aplicaciones de frceps medio y extracciones por vaco desde el plano
medio ha disminuido.
462. 6. Las tasas de induccin del trabajo de parto continan incrementndose y, sobre todo en
nulparas, aumentan el riesgo de cesrea.
463. 7. La prevalencia de obesidad ha aumentado de manera notoria y ese trastorno tambin
incrementa el riesgo de cesrea
464. 8. La frecuencia de la cesrea de mujeres con preeclampsia se ha incrementado, mientras
que la frecuencia de la induccin del trabajo de parto en estas pacientes se ha reducido. Por
ejemplo, en Noruega la cesrea se increment de 16.4% en nulparas con preeclampsia de 1967 a
1978 a 35.4% en el lapso de 1979 a 1990 y a 37% en los aos 1991 a 2003.
465. 9. El parto vaginal despus de una cesrea (VBAC) ha descendido de 26% en 1996 a 8.5%
en 2007.
466. 10. La frecuencia de cesreas electivas aumenta cada vez ms por diversas indicaciones,
como la posibilidad de lesionar el piso plvico durante el parto vaginal, el nacimiento prematuro
por indicacin mdica, para reducir el riesgo de lesin fetal y por solicitud de la paciente.
467. 11.
Las demandas por imprudencia profesional siguen contribuyendo de manera
considerable a la tasa actual de cesreas. En una recopilacin de datos sobre demandas por
imprudencia profesional entre 1985 y 2003, las de tipo obsttrico correspondieron al mayor
nmero de demandas pagadas. Uno de los problemas ms frecuentes fue el del lactante con dao
cerebral y, en general, la indemnizacin promedio que se pag por demandas obsttricas fue 28%
mayor que para las otras 24 especialidades incluidas en la publicacin. Esta informacin es
especialmente problemtica en vista de la bien demostrada falta de relacin entre la cesrea y
alguna disminucin de los trastornos neurolgicos infantiles. Segn Foley et al. (2002), la
incidencia de crisis convulsivas neonatales y parlisis cerebral no se redujo conforme aumentara la
tasa de cesreas.(1)
468. En el mbito nacional:
469. El problema actual del incremento de las cesreas innecesarias en el Per tendra su
origen en el mbito privado, en donde se ve involucrado el aspecto econmico, trayendo
consigo debates sobre la repercusin en la salud reproductiva de la mujer y por otro lado los
sobrecostos en exceso en el sector salud (5)
470. Segn la Primera Encuesta Global del OMS en Salud Materna y Perinatal 2005 : Resultados
del Per, determinaron que durante el ao 2004 el 34% de nacimientos en los principales
Hospitales de Lima, Trujillo y Piura fue por cesrea; siendo adems la principal indicacin
para la misma la cesrea previa (32.4%) y otras razones fueron el sufrimiento fetal (17%),
las distocias y desproporcin cefaloplvica (27.9%), la preeclampsia (11.8%) en algunos
casos hubo ms de una razn y la suma fue ms del 100%. A nivel local de Piura , el hospital
13

Santa Rosa II-2 , tuvo como indicaciones de cesrea : cesrea previa (40% ) , distocia y
desproporcin cefalopelvica ( 28.6%) , presentacin podlica ( 19.3% ) , sufrimiento fetal
( 7.9%) ,preeclampsia y eclampsia junto con embarazo mltiple ( 0.7%) (6)
471. Segn ENDES 2014, el nacimiento por cesrea, contina aumentando en el Per. As, se
increment de 21,4% a 28,6% entre los aos 2009 y 2014.En los ltimos 5 aos
(valores
estimados %) fueron de 16.9% en el 2007; 21.4% en el 2009; 20.4% en el 2010; 22.9 en
el 2011; 25.3% en el 2012; 28.6% en el 2014, mencionando adems que el 89.2% de partos
institucionales (cesreas o partos vaginales asistidos por profesionales) en el Per se realizaron
durante el 2014 y que el 41.3% de cesreas en Lima durante el 2014.
472. Con respecto a los nacimientos por cesrea, estos se efectuaron en mayor proporcin en
Lima Metropolitana y resto de la Costa (41,3% y 37,2%, respectivamente), as como en el rea
urbana (35,6%). Y a nivel departamental, en Tumbes (51,0%), Moquegua (39,9%) , Lima con
39,8% y Piura (35.5%) .
473. Al desagregar la cifra por caractersticas de la madre, se revelan importantes contrastes. Se
observ que los mayores porcentajes de cesreas se realizaron entre mujeres del quintil superior
(56,0%) o con educacin superior (48,4%). En cambio, las mujeres sin educacin y ubicadas en el
quintil inferior de riqueza (7,5% y 8,8%, respectivamente) muestran los menores niveles. (7)
474. 2.3 CLASIFICACIN
475. 2.3.1 Segn antecedentes obsttricos de la paciente:
Primaria: es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: es la que se realiza en pacientes con antecedentes de una o mas cesreas
Previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior.
476.
477. 2.3.2 Segn indicaciones:
Cesrea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patologa materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por va vaginal. es una intervencin programada.

Cesrea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por
distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporcin plvica fetal, induccin
del parto fallida, distocia de dilatacin o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente
para la madre ni para el feto y respeta los requisitos para su ingreso a sala de operaciones.

Cesrea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patologa aguda grave
de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronstico neurolgico fetal, lo que hace
aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente. No permite realizar exmenes mnimos ,
completar la historia clnica ni realizar otros tramites obligando un despliegue gil de todo
el personal alrededor de la paciente (8)
478.
479. 2.3.3 Segn el tipo de incisin uterina:
Corporal o clsica: cada vez menos frecuente y realizada nicamente en situaciones muy
especficas. La incisin es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones son:
cncer crvico-uterino invasor, embarazo pretrmino, situacin fetal transversa con dorso
14

inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el


segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea posmortem, miomatosis uterina
de grandes elementos y cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma. Sus
desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms
frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo
embarazo.
Segmento corporal: (Beck), la incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del
cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, embarazo gemelar,
situacin fetal transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara
anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de
esta tcnica no difieren de la anterior.
Segmento arciforme o transversal: (Kerr), es la tcnica quirrgica ms usada por sus
mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior tiene las
ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fcil apertura y cierre de la pared
uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y
ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias. (9)
480.
481. 2.4 INDICACIONES DE CESAREA
482. Las Indicaciones para ordenar la realizacin de una cesrea, se categorizan atendiendo
si su causa primaria es de origen materno, fetal u ovular, las cuales a su vez, se consideran con
criterio de absolutas o relativas.
483. a) Absolutas:
484. Incluye a todas aquellas morbilidades y/o comorbilidades propias al embarazo-parto o
asociadas a la gestacin que la medicina evidencial ha mostrado que el parto vaginal no es posible,
o bien de estar presentes, se asocian con altsimas probabilidades de muerte materna o fetal en
caso de ocurrir un parto vaginal.
485. b) Relativas: Incluye aquellas patologas las cuales ameritan unas condiciones de atencin
(infraestructura, recurso humano, apoyos diagnsticos, etc.) que de no tenerse, no se puede
garantizar plenamente un buen pronstico de la salud del binomio madre-feto durante la atencin
del parto vaginal. (10)
486. Se elige la cesrea como la mejor alternativa en circunstancias en que se plantea
tambin alguna otra opcin. Son casos que por lo tanto tendrn que ser analizados
detenidamente antes de adoptar una decisin. Por ejemplo, la cesrea previa es para algunos
indicacin de cesrea por el riesgo de rotura de la cicatriz uterina durante el parto.
Actualmente se considera que, si no se repiten los motivos de la primera intervencin o no
existe otra indicacin, si se renen los criterios, debera permitirse el parto normal bajo
observacin cuidadosa. Los criterios de seleccin para intentar un parto vaginal en mujeres
con cesareas previas son: una o dos cesreas segmentaras previas, sin otras cicatrices o
rupturas uterinas previas, pelvis normal y sin desproporcin fetoplvica, feto nico en
presentacin ceflica y prueba del parto bajo extrema vigilancia en una maternidad que
garantice las condiciones obsttricas y neonatales esenciales (ACOG, 1999). Bajo estas
condiciones la prueba del parto vaginal despus de una cesrea previa se est empleando
15

con un crecimiento gradual. Un grupo de trabajo del Colegio Americano de Obstetricia y


Ginecologa (ACOG Task Force on Cesarean Delivery Rates, (2000) recomend para el ao
2010 en los Estados Unidos de Norteamrica una tasa global de parto vaginal de 37%
luego de una cesrea segmentara en mujeres con embarazos clnicos de 37 semanas o ms
en presentacin ceflica. ( 9)
487. 2.4.1 SEGN SU CAUSA: Existen indicaciones maternas, fetales y ovulares: (10)
488.

2.4.1.1 Indicaciones maternas


489. Absolutas
491.
Desproporcin cfalo-plvica.
Estrechez plvica.
Fibrosis cervical.
Plastia vaginal o del piso plvico previas.
Dos (2) o ms cesreas previas.
Cesrea corporal nica.
Ciruga previa sobre el cuerpo uterino.
Miomectomas que invaden a la cavidad
uterina.
Persistencia de la causa de la cesrea previa.
Cesrea previa complicada (dehiscencia,
Infeccin).
Herpes genital activo.
Condilomatosis florida obstructiva.
Cardiopata descompensada.
Aneurismas o malformacin arteriovenosa
cerebral.

490. Relativas
Pre eclampsia-eclampsia.
Una (1) cesrea segmentaria previa.
Expulsivo prolongado
Crvix inmaduro, que no respondi a
esquema de maduracin.
Embarazo Prolongado, que no inicia trabajo
de parto.
Dilatacin Estacionaria.

492.
493.

497.

2.4.1.2 Indicaciones fetales


494. Absolutas
Feto en Situacin Transversa.
Feto en variedad de Frente.
Embarazo mltiple ms de 2.
Gemelar monoamniticomonocorial.
Gemelar bivitelino en que ambos no estn en
ceflica.
Peso fetal entre 1000 y 1500 gr.
Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo
del parto.
Distocias de posicin persistentes: occpitoposterior
Macrosoma Fetal mayor de 4.500 gr

495. Relativas
Feto en presentacin Podlica.
Anomalas congnitas: hidrocefalia
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Bienestar
fetal
antes
del
parto
comprometido ante las contracciones
496. uterinas.
Peso fetal menor a 1000 gr.
Macrosoma fetal (entre 4000 y 4500 gr.)

16

498.

501.

2.4.1.3 Indicaciones ovulares


499. Absolutas
Desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta,
Placenta previa oclusiva total.
Prolapso de cordn con feto vivo.
Oligohidramnios severo.

500. Relativas
Placenta Previa oclusiva parcial.
RPM con infeccin (Corioamnionitis).
Polihidramnios Severo.

502. 2.4.2 SEGN LAS INDICACIONES


503.

2.4.2.1 CESREA ELECTIVA:

504. De acuerdo con la evidencia mdica disponible son indicaciones de cesrea electivas:

Presentacin de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecer siempre una versin ceflica externa a las
36 semanas.
Macrosoma fetal: Se considerar la necesidad de practicar una cesrea electiva cuando el peso
fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diabticas tipo I cuando el peso fetal
estimado sea igual o superior a 4500 g.
Placenta previa
Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente
el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital (ver protocolo especfico).
Cesrea iterativa: 2 cesreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%).
Gestantes sometidas a ciruga uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectomia)
Cesrea previa con incisin uterina corporal vertical o clsica o histerotoma transversa ampliada
en T: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente).
Compromiso fetal que contraindique la induccin-monitorizacin de la FCF del parto:
505. (Malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...)
Patologa mdica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopata, riesgo AVC)
En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones mltiples: depender de las circunstancias
individuales de cada caso, y se actuar segn los protocolos especficos.
506.
507. * Cesrea a demanda: se deber informar de los riesgos (endometritis, infecciones del tracto
urinario e infeccin de la herida quirrgica, hasta en el 8% de los casos) y quedar registrado en la
historia clnica. La paciente debe firmar el CI de cesrea. Las cesreas electivas debern
programarse a partir de la semana 39 de gestacin para disminuir el riesgo de morbilidad fetal.
508.

2.4.2.2 CESREA EN CURSO DE PARTO O DE RECURSO:

509. La indicacin debe constar claramente en la historia clnica, se debe informar a la paciente y
firmar el consentimiento informado. En el momento en el que se realice la indicacin de cesrea,
se informar al anestesilogo.
510. El motivo para indicar una cesrea de recurso suele ser la distocia:
17

Fracaso de induccin: se considerar fracasada una induccin cuando, tras 12 horas de oxitocina
ev, no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto (crvix borrado un 50%, dilatado 2-3
cm, con dinmica uterina activa).
Parto estacionado: se considerar que el parto est estacionado cuando, habindose establecido
condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido ms de 3 horas sin progresin de las
condiciones obsttricas (dilatacin o borramiento).
Desproporcin pelvifetal: se diagnosticar cuando, en situacin de dilatacin completa, dinmica
activa y pujos activos, el punto gua de la presentacin no llegue al tercer plano tras un periodo de
tiempo que depender de la paridad y la analgesia:
511. Sin analgesia epidural: 1 hora en multparas y 2 horas en primparas
512. Con analgesia epidural: 2 horas en multparas y 3 horas en primparas
Cesreas electivas que inician trabajo de parto espontneo: por ejemplo, presentacin podlica o
cesrea iterativa.
Igualmente, tambin son cesreas de recurso las malas posiciones detectadas durante el trabajo de
parto: frente/bregma, etc.
513.
514.

2.4.2.3 CESREA URGENTE/EMERGENTE:

515. Se activar el cdigo de cesrea urgente .Las indicaciones ms frecuentes son:

Sospecha/prdida de bienestar fetal


DPPNI
Prolapso de cordn
Ruptura uterina
Embolia de lquido amnitico (8)
516.
517. Dentro de las indicaciones de cesrea se describen:
518. - Abrupcio de Placenta: Se conoce como desprendimiento abrupto y prematuro de la
placenta de la pared uterina antes del nacimiento del feto, que puede generar hipoxia fetal grave,
hemorragia materna significativa, trastornos en la coagulacin e incluso la muerte fetal y/o
materna. La realizacin de cesrea de urgencia est indicada cuando se sospecha la presencia de
esta patologa.
519. - Ruptura Uterina: La presencia de solucin de continuidad a travs de la pared uterina, ya
sea parcial o total, pudiendo instaurarse un cuadro de hemorragia masiva, principalmente en
pacientes con antecedente de intervencin quirrgica previa (cesrea, miomectoma), con trabajo
de parto distcico (prolongado), multiparidad y polisistolia.
520. - Placenta Previa: Se define como la insercin placentaria prxima o sobre el orificio
cervical interno, siendo ste uno de los diagnsticos diferenciales ms importantes en las
hemorragias de la segunda mitad de la gestacin. La cesrea est indicada cuando el sangrado
genital es incoercible independiente de la edad gestacional, si la placenta se hace visible a travs

18

del cuello dilatado o si cubre completamente el orificio cervical interno. En los casos de insercin
baja o placenta marginal podra intentarse el parto vaginal, segn evolucin definir cesrea.
521. - Preeclampsia Severa, eclampsia y sndrome HELLP: Descritas como las complicaciones
ms severas de los trastornos hipertensivos del embarazo, se presentan por encima de la semana
20 de gestacin. Se define preeclampsia severa cuando se documentan cifras tensionales sistlicas
por encima de 160 mmHg y diastlicas por encima de 110 mmHg asociado a proteinuria
significativa (300 mg en orina de 24 horas), disminucin del volumen urinario y sntomas de
vasoespasmo (cefalea intensa, epigastralgia, acufenos, fosfenos). La eclampsia se presenta en
pacientes con los sntomas anteriormente descritos pero con la presencia adems de convulsiones
y alteracin del estado de consciencia. El sndrome HELLP hace referencia a las alteraciones a
nivel hematolgico y heptico ms graves que pueden presentarse en las pacientes que cursan con
preeclampsia (hemolisis, elevacin de transaminasas, trombocitopenia). La decisin de
terminacin de la gestacin por la va de la cesrea debe individualizarse, teniendo en cuenta el
contexto en el que se encuentre el equipo mdico y las condiciones obsttricas asociadas a las que
estn sometidos la paciente y el feto.
522. - Infeccin por VIH: La cesrea electiva es una de las medidas por medio de las cuales se ha
logrado disminuir en forma significativa, casi hasta un 1%, la tasa de transmisin vertical, de la
mano con el uso de terapia antirretroviral, alimentacin suplementaria, el uso de AZT
( zidovudina) durante el parto y al recin nacido.
523. - Cardiopatas: Gestantes con antecedente de alteracin estructural a nivel cardaco deben ser
sometidas a una evaluacin rigurosa previa a la terminacin de la gestacin. No todas las
embarazadas cardipatas deben ser llevadas a procedimiento quirrgico y de hecho, se pueden
beneficiar ms del parto vaginal que de la cesrea. Solo en circunstancias en las cuales se pueda
esperar descompensacin de la cardiopata, es aconsejable la extraccin del feto por va
abdominal.
524. - Malformaciones fetales mayores: Cada vez con mayor frecuencia y precisin el
diagnostico de malformaciones fetales se puede establecer a edades tempranas del embarazo. En la
actualidad, siendo las malformaciones fetales incompatibles con la vida uno de las condiciones por
las cuales las parejas gestantes podran solicitar la terminacin de la gestacin, las malformaciones
con vida extrauterina posible, eventualmente deben ser evaluadas en conjunto con los especialistas
involucrados en la resolucin de la patologa a fin de definir la mejor va de parto, procurando las
mejores condiciones para el feto y la madre. Si el diagnstico adverso se realiza al final de la
gestacin, se prefiere la terminacin por va vaginal a fin de preservar el futuro obsttrico de la
paciente y a la vez, evitar riesgos quirrgicos y anestsicos innecesarios.
525. - Desproporcin cefaloplvica: Incongruencia entre el tamao de la cabeza fetal y el canal de
parto. La detencin en la dilatacin o en el descenso de la presentacin estn relacionados con esta
distocia y solo puede sospecharse cuando se ha intentado la prueba de trabajo de parto con todas
las condiciones que esta implica, en cuyo caso la realizacin de cesrea se hace necesaria.
526. - Distocias de presentacin: Pacientes con presentacin de pelvis son llevadas a ciruga con
el fin de evitar el desencadenamiento del trabajo de parto y las complicaciones secundarias y
19

severas que pueden presentarse a partir de ste. En la presentacin de frente en la cual los
dimetros fetales son mayores que los del estrecho superior, la presencia de un parto obstruido
puede ser posible en cuyo caso la realizacin de cesrea se hace indiscutible. Ante la eventualidad
de presentaciones occipitoposterior, compuesta y transversa que no hayan logrado resolverse con
maniobras de rotacin y reduccin debern ser llevadas igualmente a procedimiento quirrgico.
527. - Prolapso y procubito del cordn umbilical: Se conoce como prolapso de cordn a la
condicin en la cual una vez que se ha producido la ruptura de membranas, ste se localiza por
delante de la presentacin y procubito a la situacin de similares caractersticas pero con las
membranas ntegras. Por la compresin de esta estructura vascular durante el trabajo de parto, con
la consecuente hipoxemia y riesgo de muerte fetal, se hace necesaria la terminacin de la
gestacin por va abdominal.(11)
528. Un estudio acerca del pronstico perinatal de los fetos con circular de cordn en relacin
con la va de parto muestran que las tasas de cesreas en pacientes con circular de cordon nica
estn alrededor de un 9% frente a un 13% en pacientes sin circular .Por lo tanto la evidencia
disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la asociacin entre la presencia de
circular de cordn fetal y resultado perinatales adversos mayores, al compararlos con fetos sin
circular de cordn. Existe algn riesgo en situaciones especiales como las mltiples vueltas de
cordn y la circular ajustada al cuello. No hay evidencia que soporte la realizacin de cesare ante
la presencia de circular ajustada al cuello. No hay evidencia que soporte la realizacin de cesarea
ante la presencia de circular nica en nuca fetal. Otro estudio demuestra que el ultrasonido
Doppler color es un mtodo confiable para detectar la presencia de circular de cordn al cuello y
que la flujometria doppler color, en casos de circular de cordn, puede ayudar al medico a decidir
una vigilancia mas estrecha durante el trabajo de parto mediante el uso de cardiotocografia
intraparto. (12-13)
529. - Estado fetal insatisfactorio: De instauracin aguda, las alteraciones persistentes o
recurrentes en la frecuencia cardaca fetal y la presencia de meconio espeso son herramientas
claves para el diagnstico clnico de esta patologa. En estas condiciones la reserva metablica del
feto podra verse reducida en forma significativa por lo que el parto por va vaginal no estara
indicado: la presencia de desaceleraciones variables o tardas, profundas con recuperacin lenta,
taquicardia fetal o bradicardia persistentes obligaran a la terminacin de la gestacin por va
abdominal. La presencia de meconio diluido y desaceleraciones tempranas no condicionan la
necesidad de cesrea, pero s el seguimiento estricto y riguroso del trabajo de parto.
530. La segunda indicacin ms comn para cesrea primaria es un trazado del ritmo cardaco
fetal anormal o indeterminada. Teniendo en cuenta la variacin conocida en la interpretacin y
gestin de los trazados de frecuencia cardaca fetal, un enfoque estandarizado es un objetivo
potencial lgico para las intervenciones para reducir de forma segura la tasa de parto por cesrea.
531. El trazado de la Categora III de la frecuencia cardaca fetal son anormales y requieren la
intervencin. Los elementos de los patrones de Categora III - que incluyen ya sea variabilidad de
la frecuencia cardaca fetal ausente con desaceleraciones tardas, recurrentes desaceleraciones
variables recurrentes, o bradicardia; o un ritmo sinusoidal - se han asociado con arterial neonatal
20

anormal pH del cordn umbilical, encefalopata, y parlisis cerebral. Los esfuerzos de resucitacin
intrauterina - incluyendo el reposicionamiento de la madre y la administracin de suplementos de
oxgeno, la evaluacin de la hipotensin y taquisistolia que podrn ser corregidos, y la evaluacin
de otras causas, como el prolapso del cordn umbilical - se deben realizar con rapidez; Sin
embargo, cuando esos esfuerzos no resuelven rpidamente el trazado de la Categora III, entrega
lo ms rpida y con la mayor seguridad posible est indicado. El Colegio Americano de Obstetras
y Gineclogos recomienda la preparacin de parto inminente en caso de que las medidas de
resucitacin intrauterina no mejoran el patrn de la frecuencia cardaca fetal.
532. Por el contrario, la categora I registros cardiacos fetales son normales y no requieren ms
intervencin que la evaluacin continua con el monitoreo continuo o intermitente, dado que los
patrones pueden cambiar con el tiempo. la variabilidad moderada y la presencia de aceleraciones,
que son caractersticas de los patrones de Categora I, han demostrado ser indicadores fiables de
pH neonatal cordn umbilical arterial normal (7,20 o ms)
533. La mayora de trazados de frecuencia cardaca fetal durante el intraparto son de Categora
II. Los trazados de Categora II son indeterminados y comprenden un amplio espectro de patrones
de frecuencia cardaca fetal que requieren evaluacin, vigilancia continua, la iniciacin de
medidas correctivas apropiadas cuando est indicado, y reevaluacin. Sobre la base de la alta tasa
de primeros partos por cesrea realizados para la indicacin de "frecuencia cardaca fetal anormal"
(tambin conocida como "la frecuencia cardaca fetal anormal o indeterminado") y la rareza de los
patrones de Categora III, se puede deducir que los trazados de Categora II cuenta probable para
la mayora de los partos por cesrea realizada por estado fetal desalentador. Por lo tanto, una
consideracin importante para los proveedores de atencin mdica que estn haciendo el
diagnstico de estado fetal con la intencin de proceder con la cesrea es asegurarse de que se han
llevado a cabo medidas clnicamente indicadas para resolver los elementos relativos del trazado de
Categora II o proporcionar tranquilidad de bienestar fetal. (14) (Tabla N 2)
534.
535. -Cesarea previa:
536. La cesrea previa es considerada una indicacin para la realizacin de dicho procedimiento
en los siguientes embarazos, con el fin de evitar complicaciones tanto para la madre como para el
feto relacionadas principalmente con la ruptura uterina, adems de evitar otro tanto, que aunque
tienen una baja tasa de incidencia, conllevan a desenlaces catastrficos; existen estudios realizados
a los especialistas en esta rea que demuestran que por temor a enfrentarse a la eventualidad de
una demanda, prefieren la terminacin de la gestacin por sta va, sin que medie necesariamente
alguna indicacin mdica (11)
537. Segn el colegio royal de obstetricia y ginecologa, en su gua n 45 (2007) nacimiento
despus de una cesarea previa. Tuvo como propsito proporcionar informacin basada en la
evidencia para informar al cuidado de las mujeres sometidas a parto vaginal o bien planificado
despus de una cesrea previa (PVDC) o cesrea electiva repetida (CRE).En cuanto a las
contraindicaciones para el PVDC, recomienda a las mujeres con una historia previa de una cesrea
21

clsica para dar a luz por la CRE .Las mujeres con una incisin uterina previa que no sea una
cesrea de incisin transversal baja no complicada que desean tener en cuenta el parto vaginal
debe ser evaluado por un consultor con pleno acceso a los detalles de la ciruga anterior. Las
mujeres con una historia previa de dos cesreas transversales bajas no complicadas, en una con un
embarazo sin complicaciones a trmino, sin contraindicacin para el parto vaginal, que han sido
totalmente informada por un obstetra, pueden considerarse adecuado para el PVDC planificado.
Existe evidencia limitada sobre si los resultados maternos o neonatales son influenciados
significativamente por el nmero de partos por cesrea previos o el tipo de cicatriz uterina previa.
538. No obstante, debido a los riesgos absolutos de mayor ruptura uterina o riesgos desconocidos,
PVDC planificado est contraindicado en las mujeres con:

Ruptura uterina previa: el riesgo de ruptura uterina recurrente es desconocido.


Cesarea clsica vertical alta previa (200-900 / 10.000 riesgo de ruptura uterina), donde la
incisin uterina ha implicado toda la longitud del cuerpo uterino.
Tres o ms cesreas anteriores (estimacin fiable de los riesgos de rotura desconocida).
539.
Sin embargo, se reconoce que, en ciertas circunstancias extremas (como aborto
involuntario, muerte fetal intrauterina) para algunas mujeres en los grupos anteriores, la va
vaginal (aunque arriesgada) no puede necesariamente estar contraindicada. No hay informacin
suficiente y contradictorios sobre si se aumenta el riesgo de ruptura uterina en mujeres con
miomectoma uterina anterior o una cirugia uterina previa compleja .Un anlisis multivariable del
estudio NICHD mostr que no haba diferencia significativa en la las tasas de ruptura uterina en
PVDC con dos o ms partos previos por cesrea ( 9/975 , 92 / 10.000 ) en comparacin con un
solo parto por cesrea anterior ( 115 / 16 915 , 68 / 10.000 ). (15)
540.
541. Estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos han mostrado un mayor riesgo de ruptura
uterina en mujeres que han tenido un parto por cesrea anterior despus de la induccin del parto,
sobre todo cuando se utilizan preparaciones de prostaglandinas para la maduracin cervical .El
riesgo de rotura uterina tras la dilatacin mecnica para la maduracin del cuello uterino se
inform a ser menor que con las prostaglandinas ,que se aproxima al riesgo despus de la
aparicin espontnea del labor de parto .El aumento observado en el riesgo de ruptura del tero
despus de la administracin de la prostaglandina puede reflejar cambios que son inducidos en el
tejido conectivo de la cicatriz uterina, de ese modo, debilitarla. Igualmente, podra ser el reflejo de
cuello del tero de la mujer, siendo "desfavorable" para el labor de parto, que a su vez ha sido
reconocido estar asociado con resultados maternos y neonatales adversos despus de la prueba de
parto .El uso de oxitocina para inducir el parto en mujeres que han tenido un parto por cesrea
anterior tambin se asocia con un mayor riesgo de rotura uterina (36 / 10.000 mujeres sin el uso de
oxitocina en comparacin con 87 / 10.000 mujeres tras el uso de oxitocina) .
542. Guas de prctica clnica varan en todo el mundo en relacin con la induccin del parto para
las mujeres que han tenido una cesrea previa. La Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad
recomienda que las prostaglandinas E2 (PGE2) slo debe utilizarse en circunstancias
excepcionales, y despus de un asesoramiento adecuado sobre el riesgo de ruptura uterina, se
puede recomendar un catter de Foley en estas mujeres ( SOGC 2005 ). El Instituto Nacional para
22

la Excelencia Clnica (NICE) no hace ninguna recomendacin explcita, pero no desalentar el uso
de prostaglandina ( RCOG 2008 ). Por el contrario, las guas de prctica emitidos por el Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos afirman que el uso de prostaglandinas para la maduracin
cervical o la induccin del trabajo de parto en la mayora de las mujeres que han tenido una
cesrea anterior se debe desalentar ( ACOG 2006 ). (16)
543.
544. Un estudio resalto el uso de la sonda de Foley en la induccin del parto, especialmente en
los casos donde existe una contraindicacin para el uso de prostaglandinas como la presencia de
una cesrea anterior. El mecanismo de accin es la accin mecnica y la liberacin de
prostaglandinas debido a la separacin de la decidua corion .El uso de la sonda de Foley es eficaz
para la induccin del trabajo de parto, asistiendo con menos frecuencia hiperestimulacin,
taquisistolia y ruptura uterina en comparacin con las prostaglandinas. Sin embargo, sugiere un
aumento en la frecuencia de la infeccin materna y fetal y debe ser respetada contraindicaciones,
sobre todo en el caso de baja insercin de la placenta. (17)
545.
546. 2.4.3 CONSIDERACIONES NO CLNICAS:
547. Existen mltiples causas no clnicas o paramdicas que forman parte de las
indicaciones de cesrea y que deben revisarse con cierta cautela:
548. -Edad materna: Es casi constante en la bibliografa la observacin de que la tasa de
cesreas aumenta a medida que avanza la edad materna.
549. -Volumen asistencial: El volumen de partos asistidos en un centro puede justificar
diferencias en las tasas probablemente por la infraestructura de que disponen en no realizar
cesreas. Tal es el caso de las frecuentes referencias de gestantes provenientes de CESAMICA al
Hospital Santa Rosa II-2, que llegan a dicho hospital con la mentalidad de ser cesareadas.
550. -Caractersticas de los profesionales: La capacitacin de los profesionales puede
marcar de forma muy ostensible su decisin quirrgica.
551. -Cesrea a Demanda: Cada vez es ms frecuente que la propia paciente pida la
realizacin de una cesrea, probablemente debido a la creencia muy difundida de que esta
intervencin es una prctica igual de segura para ella y el feto que el parto vaginal. Si se practica
una cesrea a demanda tericamente la mujer y el feto asumen los riesgos mientras que si no se
hace la responsabilidad recae sobre el mdico. (18)
552. La decisin de la paciente en el nacimiento por cesrea se ha vuelto ms segura y de
realizacin ms frecuente, las mujeres han tenido una participacin ms activa en sus cuidados
obsttricos, y se ha argido que deben ser capaces de elegir ser objeto de una cesrea electiva. Este
tema se ha convertido en uno de lo ms importantes y controversiales de la especialidad obsttrica.
Si bien es difcil calcular la tasa con precisin, la cesrea electiva va en aumento y se estima que
se ha incrementado 50% en los ltimos 10 aos. Gossman et al. (2005) calcularon que 2.5% de
23

todos los nacimientos en Estados Unidos en 2003 corresponda a cesreas por solicitud materna
(CDMR, cesarean delivery on maternal request). Algunas de las razones por las cuales las mujeres
prefieren la cesrea incluyen evitar dao del piso plvico durante el parto vaginal, disminuir el
riesgo de lesiones fetales, evitar la incertidumbre y el dolor por el trabajo de parto, y la
conveniencia. Es importante sealar que se encontraron que cerca de 33% de las mujeres
embarazadas que tuvieron a sus hijos en el hospital donde ellos se desempeaban, entraron en
trabajo de parto espontneo de trmino y 96% tuvo parto vaginal sin ningn problema neonatal
ulterior. Por tanto, la discusin en cuanto a la CDMR comprende su justificacin mdica, tanto del
punto de vista materno como fetal-neonatal, el concepto de la eleccin libre informada de la mujer
y la autonoma del mdico al ofrecer esta alternativa. ( 1)
553. Con el propsito de resolver esta situacin, The American College of Obstetricians and
Gynecologists llevo acabo en el 2013 un comit de opinin sobre El parto por cesrea a peticin
materna, que se define como un preparto parto por cesrea primaria a peticin de la madre en
ausencia de cualquier indicacin materna o fetal y teniendo en cuenta el balance de riesgos y
beneficios, el Comit de Prctica Obsttrica ofrece las siguientes recomendaciones:

En ausencia de indicaciones maternas o fetales para el parto por cesrea, un plan para el parto
vaginal es seguro y apropiado y debe ser recomendada.
A continuacin se recomienda en casos en los que se ha previsto el parto por cesrea a peticin
materna:
El parto por cesrea a peticin materna no se debe realizar antes de una edad gestacional de
39 semanas.
El parto por cesrea a peticin materna no debe estar motivada por falta de disponibilidad de
la gestin eficaz del dolor.
El parto por cesrea a peticin materna en particular no se recomienda para las mujeres que
desean varios nios, dado que el riesgo de placenta previa, placenta adherida, y el aumento de la
histerectoma grvidas con cada parto por cesrea.(19
554.
555. -Ausencia de tica: la cesrea por solicitud materna abarca numerosos conceptos ticos que
ya se han analizado. Bewley y Cockburn (2002a, b) argumentan que el concepto de cesrea
electiva carece de mrito tico y mdico. Otros concluyen que la evidencia disponible no apoya la
prctica de la cesrea electiva sistemtica. Sin embargo, no apoya desde el punto de vista tico la
decisin obsttrica de acceder a la solicitud informada de una paciente a este respecto (Kalish et
al., 2008; Minkoff, 2006; Minkoff y Chevernak, 2003). Claramente y por lo general, slo con el
beneficio de la percepcin posterior, se puede decir que algunas mujeres y sus fetos con un parto
vaginal difcil tal vez hubiesen sido atendidos mejor por medio de una cesrea. No obstante, en
casi ningn caso hay mtodos slidos desde el punto de vista clnico para la identificacin
prospectiva de los embarazos no complicados desde otros enfoques, en los cuales la mujer o su
feto se beneficiaran de la cesrea electiva. En este momento, los autores concluyen que es difcil
justificar un mtodo para cumplir la voluntad popular en el caso de esa intervencin quirrgica
mayor.(1)

24

556. - Presin por parte de la gestante y/o familiares al medico y/o al hospital para realizar
cesarea a pesar que no presenten indicaciones medicas o por el temor de haber tenido una mala
experiencia en su parto anterior.
557. Un estudio sobre el parto vaginal despus de una cesrea y el por qu es tan baja la acogida,
tuvo como objetivo identificar que informacin de las mujeres influye en su modo preferido de
nacimiento despus de una cesarea. Las mujeres que buscaban una repeticin de la cesrea fueron
fuertemente influenciadas por las experiencias anteriores de nacimiento angustiantes, y, a veces,
por el estmulo de los contactos sociales. Las mujeres que eran ms abiertos a la informacin y
orientacin profesional tenan menos prejuicios y preocupaciones fuertes, y ver una serie de
consideraciones como potencialmente importante. Se llego a la conclusin que la formacin de
una preferencia por la repeticin de CS (cesarea) o el PVDC (parto vaginal despus de cesarea) es
un proceso dinamico caracterizado por muchas influencias que aparecen caractersticamente a
agruparse en el desarrollo de posiciones fuertemente. Las expectativas de larga data del parto y
percepciones de las experiencias de parto anteriores parecen particularmente influyentes en las
preferencias de PVDC y ERCS (cesarea electiva repetida), respectivamente. Esto sugiere que la
comunicacin temprana para discutir las perspectivas de las mujeres para el xito PVDC y
explorar y discutir sus actitudes hacia los futuros nacimientos pueden ser valiosos, y tal vez podra
comenzar ya desde la primera CS.Esto podra ayudar a aumentar la proporcin de mujeres que se
acercan a dar a luz despus de CS con una mente abierta, ser receptivo a la informacin escrita, y
el asesoramiento de profesionales de la salud. Esta sntesis ha puesto de manifiesto por qu los
modelos de atencin actuales que implican el suministro de informacin en el embarazo despus
de CS pueden no dar lugar a las opciones de nacimiento, que podra ayudar a reducir la tasa
innecesaria de CS. Se sugiere la necesidad de abordar los problemas sociales y psicolgicos de las
mujeres, y no slo la informacin que actualmente se recomienda, tanto para apoyar la autonoma
de las mujeres en la toma de decisiones, y para responder a las preocupaciones de salud pblica
sobre el aumento de las tasas de CS clnicamente innecesaria. (20)
558. 2.5 TECNICA QUIRURGICA
559. Se conocen unos criterios clsicos en cuanto a la tcnica quirrgica que han sido en parte
modificados con vistas a disminuir la morbilidad materna por la intervencin.(21)
560.
561. 2.5.1 Apertura de la cavidad abdominal
562. Por lo general, se utiliza una incisin vertical media o una transversa suprapbica. Slo en
circunstancias especiales, se recurrira a una incisin paramedia o media transversa (9) .Se suele
llevar a cabo mediante la incisin de Pfannenstiel o la incisin de Joel-Cohen modificada (forma
parte de la tcnica de Mesgav- Ladach, una de las ms extendidas en la actualidad).
563. La incisin de Pfannenstiel se realiza 2 traveses de dedo por encima del pubis, la de JoelCohen modificada 5-6cm sobre la snfisis pbica. En ambas el tipo de incisin es segmentaria
transversa y su principal ventaja es un mejor resultado esttico que la laparotoma media. Tanto la
apertura del tejido celular subcutneo y del msculo como del peritoneo parietal se llevar a cabo
con una incisin con bistur y posterior ampliacin digitalmente, para as evitar la lesin de vasos
y nervios. (21)
25

564. Una revisin de estudios identific cuatro ensayos con 666 mujeres. La incisin de Joel-Cohen
mostr mejores resultados que la incisin de Pfannenstiel para las mujeres en cuanto a menos fiebre,
menos dolor posoperatorio, menos prdida de sangre, menor duracin de la ciruga y estancia
hospitalaria ms corta. Sin embargo, los ensayos no evaluaron los posibles problemas a largo plazo
asociados con diferentes tcnicas quirrgicas.(22)
565. 2.5.2 Histerotoma
566. La histerotoma se realiza generalmente a nivel del segmento inferior (cesrea
segmentara) es la mas practicada y ofrece mayores seguridades inmediatas y tardias .Existe otra
excepconalrnente a nivel del cuerpo uterino (cesrea corporal).

Incisin segmentaria transversal baja: de eleccin para casi todas las cesreas, la incisin
transversa del tero es la que se prefiere. Asociada a menor hemorragia, mejor cicatrizacin, menor
incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores y sin
favorecer adherencias en los intestinos o el epipln sobre la lnea incisional. En contra, mayor
riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongacin de los ngulos de la incisin.
567.

Incisin corporal vertical o clsica: la llamada incisin clsica es una vertical en el cuerpo
del tero por arriba del segmento uterino inferior y que alcanza el fondo. Esta incisin casi nunca se
utiliza hoy en da, incremento del riesgo hemorrgico, infeccioso y de ruptura uterina en
gestaciones posteriores. Puede ser til en los siguientes casos:
o
parto pretrmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior
o
situacin transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado
o
miomas cervicales de gran volumen
o
adherencias importantes en el segmento uterino inferior
o
cesrea postmortem
o
placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior (8)
568.
569. 2.5.3 Extraccin fetal y alumbramiento
570.
571. Una vez extrado el feto, se ha demostrado que el manejo activo en el alumbramiento
disminuye la incidencia de hemorragia postparto. La placenta se extrae preferentemente de forma
espontnea, ya que la extraccin manual de la misma parece aumentar el riesgo de infeccin y la
prdida de sangre. Si la cesrea se realiza sin trabajo de parto previo, se puede facilitar el drenaje
de sangre y loquios con la dilatacin cervical digital, pero no existe evidencia cientfica del
beneficio aportado.
572.
573. 2.5.4 Histerorrafia
Cierre del tero en monocapa, con vicryl o dexon del nmero 1. Sin embargo, en caso de
una incisin clsica, se realizar el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el
riesgo incrementado de rotura uterina.
No exteriorizacin del tero durante la sutura porque se asocia a mayor dolor
intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infeccin.
574.

26

575.

En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a la seguridad que ofrece el cierre


mediante uno o dos planos; se suele hacer en un plano ya que se acorta el tiempo
quirrgico y proporciona una cicatriz uterina con menor deformidad.
La extraccin del tero para facilitar el cierre no aumenta la tasa de infecciones pero
plantea la posibilidad de producir embolias gaseosas; no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacin del tero ofrezca una mayor morbilidad materna, con lo
que se considera una opcin vlida. (21)

576.
577. 2.5.5 Cierre abdominal
578. Despus de hacer el recuento de compresas e instrumentos y ste resulta correcto, se cierra
la incisin abdominal por planos. Como ya se coment, muchos cirujanos omiten el cierre del
peritoneo parietal porque aseguran que tiene poca utilidad. Si hay intestino distendido en el sitio
de la incisin, los autores consideran que el cierre del peritoneo ayudar a proteger al intestino
cuando se colocan los puntos en la aponeurosis. Conforme se cierra cada plano, los vasos sangrantes se localizan, pinzan y ligan o coagulan con el electrocauterio. Se permite a los msculos rectos
mayores del abdomen yacer en su lugar y se revisa de manera meticulosa el espacio
subaponeurtico en cuanto a hemostasia. La aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores
mayores del abdomen se cierra con puntos separados de sutura de absorcin lenta del 0 que se
colocan por fuera de los bordes aponeurticos y con no ms de 1 cm de intervalo, o mediante
sutura contina no anclada con un tipo de material de absorcin lenta.Por lo regular, el plano
subcutneo no se cierra si tiene menos de 2 cm de espesor y la piel se cierra con puntos verticales
de colchonero con seda de 3-0 o 4-0 o sutura equivalente, mediante una sutura de absorcin lenta
subcuticular de 4-0 continua.. Si el tejido subcutneo tiene al menos 2 cm de espesor, debe
cerrarse. (1)
579. 2.5.6 Medidas generales y posoperatorio.

Durante el acto operatorio se instala una perfusin intravenosa de solucin


fisiolgica o glucosada, slo se remplazar por sangre segura en caso necesario.
La administracin profilctica de antibiticos a la madre, luego de la extraccin fetal
reduce el riesgo de presentar infecciones graves durante el posoperatorio .
En el posoperatorio inmediato se utilizan analgsicos. Se alimenta precozmente a las
pacientes, primero con liquidas y luego con slidos, lo cual disminuye la necesidad
de administracin de liquidas parenterales.
El levantamiento se efecta tambin dentro de las primeras 24 a 48 horas de la
operacin.
Las suturas cutneas en caso de no usar material reabsorbible, son retiradas al
sptimo da, segn el tipo. (9)

580.
581. 2.5.7 Embarazo y parto despus de una cesrea:
582.
- Una cesrea previa:
o La va del parto de eleccin tras una cesrea previa es la va vaginal, con una tasa de xito
aproximada del 80%, aunque se deber tener en cuenta las preferencias de la madre, as
27

como informarle de un aumento en el riesgo de ruptura uterina de aproximadamente el


0,5%.
o Se recomienda un mnimo de 12 meses despus de la cesrea antes de nueva gestacin.
o
583. -Dos o ms cesreas previas:
o La va del parto recomendada tras dos cesreas previas es una cesrea electiva. Si la
paciente solicita un parto vaginal se le informar de un riesgo aproximado de rotura uterina
del 1,4 % y una tasa de xito de parto vaginal de alrededor del 70%.
o Se recomienda un mnimo de 18 meses despus de la cesrea antes de nueva gestacin.(8)
584.
585.
2.6 COMPLICACIONES
586. Como toda actividad quirrgica, la operacin cesrea no esta exenta de riesgos, los que se
pueden resumir en:
587. - Anestsicos
588. - Propios de la tcnica quirrgica
589. - Relacionados con el futuro reproductivo de la paciente
590. Especial mencin merece el ltimo de ellos toda vez que aumenta la morbilidad en
embarazos posteriores, en especial dado el aumento de riesgo de acretismo placentario .Los
riesgos asociados al parto por va vaginal y por cesrea se describen en Tabla N3 (14). Para una
mejor clasificacin de complicaciones por cesarea se detallan en Tabla N 4 (21)
591. Los resultados obtenidos en la Encuesta Global de Salud Materna y Perinatal de la OMS
indican que el aumento de las tasas de cesreas se relaciona con un mayor riesgo de tratamiento
antibitico puerperal y mortalidad y morbilidad materna severa. Esta tambin asociado con un
aumento en las tasas de mortalidad fetal y en la cantidad de recin nacidos que ingresan a la
unidad de cuidados intensivos durante siete das.(3)
592. Segn el articulo: cesrea sin indicacin mdica se asocia con un mayor riesgo de resultados
adversos maternos a corto plazo: en comparacin con el parto vaginal espontneo, presentan una
asociacin con el aumento del riesgo de muerte, ingreso en la UCI, la transfusin de sangre y la
histerectoma, adems, esta asociacin es ms fuerte en frica, en comparacin con Asia y
Amrica Latina.(23)
593. Los riesgos potenciales de parto por cesrea a peticin materna incluyen mayores
complicaciones en los embarazos posteriores, tales como la rotura uterina, placenta previa,
placenta adherida, la vejiga y las lesiones intestinales, y la necesidad de una histerectoma. En
cuanto a los resultados neonatales el riesgo de morbilidad respiratoria, incluyendo la taquipnea
transitoria del recin nacido, sndrome de dificultad respiratoria, y la hipertensin pulmonar
persistente, es mayor para el parto por cesrea electiva en comparacin con el parto vaginal
cuando la entrega es anterior a 39-40 semanas de gestacin. La literatura sobre el parto por cesrea
electiva sin trabajo tambin muestra una mayor tasa de complicaciones relacionadas con la
28

prematuridad, incluyendo sntomas respiratorios, otros problemas de adaptacin neonatal, como la


hipotermia y la hipoglucemia, y los ingresos en unidades de cuidados intensivos neonatales, para
los bebs nacidos por cesrea antes de las 39 semanas de gestacin . Debido a estas
complicaciones potenciales, el parto por cesrea a peticin materna no se debe realizar antes de
una edad gestacional de 39 semanas.(19)
594. Se compar gestantes operadas de cesrea de emergencia (grupo de estudio) con gestantes a
quienes se les realiz cesrea electiva (grupo comparativo). Resultados: Un total de 282 pacientes
cumplieron los criterios de inclusin. El 20,9 por ciento (n=59) del total de pacientes present
complicaciones. Las complicaciones postoperatorias (52,5 por ciento) fueron las ms frecuentes.
Las complicaciones intraoperatorias en pacientes cesareadas ms frecuentes fueron laceraciones
cervicales, lesin vesical y hemorragia >1 litro y las complicaciones postoperatorias en pacientes
cesareadas ms frecuentes fueron infeccin del sitio quirrgico, endometritis e infeccin del sitio.
En las pacientes con cesrea de emergencia el riesgo de complicaciones intraoperatorias fue 2,7
(IC al 95 por ciento: 1,17-6,47) veces mayor y el riesgo de complicaciones postoperatorias 3,17
(IC al 95 por ciento: 1,29-7,75) veces mayor en relacin con las pacientes con cesrea electiva.
Conclusiones: Las cesreas de emergencia tuvieron mayor riesgo de complicaciones intra y
postoperatorias que las cesreas electivas. (AU) (24)
595. Un estudio acerca de las complicaciones maternas a corto plazo en pacientes con cesarea,
tuvo como objetivo determinar si las pacientes con cesrea tienen un mayor nmero de
complicaciones que las de parto y describir el tipo de complicaciones observadas. Se encontr que
para una tasa de cesreas del 22%, la incidencia de complicaciones maternas por cesarea fue del
18% y del 6% en los partos (riesgo relativo = [RR] 3,1; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,415.1). Las complicaciones ms frecuentes fueron la infeccin de herida (7,5%), la transfusin de
sangre (5,3%) y la hemorragia (3,1%); la endomiometritis poscesrea fue menor que en el
posparto (el 1,3 frente al 1,6%). Llegando a las conclusiones que la cesrea tiene un riesgo de
complicaciones tempranas 3 veces mayor que el parto. La menor incidencia de endomiometritis
poscesrea quiz es consecuencia de la profilaxis antibitica, pero se requieren ms estudios para
llegar a una conclusin al respecto.(25)
596.
597.
598.
599.
600.
601.
602.
603. MARCO CONCEPTUAL

29

INCIDENCIA: frecuencia de aparicin de casos nuevos de trastorno, en este caso seria


nmero de cesreas en un periodo de tiempo determinado. (26)
604.
CESREA: Es la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la
concepcin y sus anexos ovulares a travs de una laparotoma e incisin de la pared
uterina.
CESREA ELECTIVA: Cesrea programada durante la atencin prenatal.
605.
CESREA EN CURSO DE PARTO: Aquella que se decide de manera imprevista por
la presencia de una complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga a la
culminacin del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para
su ingreso a sala de operaciones.
606.
CESAREA DE URGENCIA : Ciruga de realizacin inmediata por la presencia de
una patologa de aparicin sbita que obliga la culminacin del embarazo, que no
permite realizar exmenes mnimos.
607.
CESAREA PREVIA: antecedente de una cesrea anterior. (8)
608.
INDICACIN DE CESREA: sugerencia cuando un parto vaginal no es posible o
cuando la ocurrencia del parto vaginal implica grave dao a la salud de la madre o
del beb. Existen indicaciones absolutas y relativas. Necesitndose una evaluacin
adecuada y juiciosa de cada caso.
609.
INDICACIONES ABSOLUTAS: indicativo cuando la prctica de esta intervencin est
plenamente justificada por la evidencia cientfica:

INDICACIONES RELATIVAS: indicativo cuando no son por s mismas indicaciones


automticas de cesrea, sino que su prctica depende de la presencia de diferentes factores.
610.
RIESGO MATERNO-FETAL: posibilidad de mal trmino del proceso embarazoparto.(27)
611.
DISTOCIA: significa literalmente parto difcil; son situaciones de estados fetales o
maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de
parto, que aumenta el riesgo para la madre o el feto. (28)
612.
DESPROPORCION CEFALOPELVICA: trabajo de parto obstruido por disparidad entre
las dimensiones de la cabeza fetal y la pelvis materna.
613.
DETENCION DEL AVANCE DE TRABAJO DE PARTO: expresa la falta de dilatacin
progresiva del cuello uterino o de descenso fetal, ya sea estimulado o espontaneo. (1)
614.
615.
SUFRIMIENTO FETAL: Es una grave perturbacin metablica fetal ocasionada por una
rpida disminucin del intercambio gaseoso feto-materno, que da lugar a hipoxia,
30

hipercarbia y a acidosis fetal, provocando lesiones tisulares irreparables, la muerte del feto
o comprometiendo la normal adaptacin neonatal. (29)
616.
617.
618.
619.
620.
621.
622.
623.
624.
625.
626.
627.
628.
629.
630.
631.
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http://maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/SUFRIMIENTO_FETAL_AGUDO.pdf
671.
672.
673.
674.
675.
676.
677.
678.
679.
680.
681.
682.
683.
684.
685.
686.
687.
688.
689.

34

690.
691.
692. ANEXOS
693. Tabla 1 : Causas de cesreas en Latinoamrica.
694. Causas
696. DCP, distocia, falta de
progreso de trabajo de parto.
698. Monitoreo fetal alterado
700. Cesrea previa
702. Otras complicaciones de
embarazo no especificadas
704. Anomala de presentacin
706. Preeclampsia - Eclampsia
708. Complicaciones fetales no
especificadas
710. Complicaciones maternas no
especificadas
712. Salpingoligadura
714. Induccin fracasada
716. Restriccin de crecimiento
fetal
718. Metrorragia
del
tercer
trimestre
720. Embarazo gemelar
722. Post termino
724. Herpes genital , condiloma
extenso
726. Ruptura uterina
728. Cesrea post mortem
730. VIH positivo
732. Requerimiento materno
734. Antecedente
de
fistula
reparada

695. porcentaje
697. 26%
699.
701.
703.

20
16
12

705. 11
707. 11
709. 9
711.

713.
715.
717.

6
4
3

719.

721. 2
723. 2
725. < 1
727.
729.
731.
733.
735.

<1
<1
<1
<1
<1

736. (3)
737.
738.
739.
740.
741.
742.
35

743.
744.
745.
746.
747.
748. Tabla 2: Recomendaciones para la prevencin de seguridad del parto por
cesrea primaria
749.

Recomendaciones

751.

Primera etapa del parto

752. Una fase latente prolongada


(por ejemplo, mayor de 20 horas
en las mujeres nulparas y mayor
de 14 horas en las mujeres
multparas) no debera ser una
indicacin de parto por cesrea.
756. El trabajo lento pero
progresivo en la primera etapa
del parto no debe ser una
indicacin de parto por cesrea.
760. La dilatacin cervical de 6
cm se debe considerar el umbral
para la fase activa de la mayora
de las mujeres en trabajo de
parto. Por lo tanto, antes de
alcanzar el 6 cm de dilatacin,
las normas de progreso fase
activa no deberan aplicarse.
764. El parto por cesrea para la
detencin en la fase activa en la
primera etapa del parto debe
reservarse para las mujeres en o
ms all de 6 cm de dilatacin
con rotura de membranas que no
pueden progresar a pesar de las 4
horas de la actividad uterina
adecuada, o por lo menos 6
horas de la administracin de
oxitocina con uterina inadecuada
actividad y ningn cambio
cervical.
768.

Segunda etapa del parto

769.

Una longitud mxima

750.

Grado de Recomendaciones
753.

1B

755. Recomendacin fuerte,


pruebas de calidad moderada

757.
759.

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada
761.

763.

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

765.
767.

1B

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

770.

1C
36

absoluta especfico de tiempo


empleado en la segunda etapa
del parto a partir del cual todas
las mujeres deben someterse a
parto operativo no ha sido
identificado.
773. Antes de diagnosticar la
detencin de la mano de obra en
la segunda etapa, si el permiso
de la madre y el feto
condiciones, permitir lo
siguiente:
Por lo menos 2 horas de pujar en mujeres
multparas (1B)
Por lo menos 3 horas de pujar en mujeres
nulparas (1B)
774. Duraciones ms largas
pueden ser apropiadas de forma
individualizada (por ejemplo,
con el uso de analgesia epidural
o con mala posicin fetal),
siempre y cuando se est
documentado el progreso. (1B)
778. El parto instrumental en la
segunda etapa del parto por
mdicos experimentados y bien
entrenados debe ser considerada
como una alternativa segura,
aceptable para el parto por
cesrea. La formacin en, y el
mantenimiento continuo de, las
habilidades prcticas
relacionadas con el parto vaginal
instrumental deben ser
alentados.
782. La rotacin manual del
occipucio fetal en el entorno de
mala posicin fetal en la
segunda etapa del parto es una
intervencin razonable
considerar antes de pasar al
parto vaginal instrumental o
cesrea. Con el fin de prevenir
de manera segura los partos por
cesrea en el ajuste de la
posicin defectuosa, es
importante evaluar la posicin
fetal en la segunda etapa del
trabajo, en particular en el

772.

Recomendacin fuerte, baja


calidad de la evidencia

775.
777.

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

779.
781.

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

783.
785.

1B

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

37

contexto de descenso fetal


786. monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal
787. Amnioinfusin por
desaceleraciones de la
frecuencia cardaca fetal
variables repetitivas puede
reducir con seguridad la tasa de
partos por cesrea.
791. Estimulacin del cuero
cabelludo puede ser utilizado
como un medio para evaluar el
estado cido-base fetal cuando
estn presentes (anteriormente,
desalentadora) patrones
cardacos fetales anormales o
indeterminados (por ejemplo,
una mnima variabilidad) y es
una alternativa segura a la
cesrea en este entorno.
795.

788.
790.

Recomendacin fuerte, de alta


calidad de la evidencia

792.
794.

1A

1C

Recomendacin fuerte, baja


calidad de la evidencia

La induccin del parto

796. Antes de las 41 0/7 semanas


de gestacin, induccin del parto
por lo general debe realizarse
sobre la base de las indicaciones
mdicas maternas y
fetales. Inducciones a las 41 0/7
semanas de gestacin y ms all
se deben realizar para reducir el
riesgo de parto por cesrea y el
riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal.
800. Mtodos de maduracin
cervical se deben usar cuando se
induce el parto en mujeres con
cuello uterino desfavorable.
804. Si el estado materno y fetal
permite, partos por cesrea para
la induccin fallida del trabajo
en la fase latente pueden evitarse
al permitir mayor duracin de la
fase latente (hasta 24 horas o
ms) y que requieren que la
oxitocina puede administrar
durante al menos 12-18 horas
despus de la ruptura de la
membrana antes de que

797.
799.

Recomendacin fuerte, de alta


calidad de la evidencia

801.
803.

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada
805.

807.

1A

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

38

considera que la induccin de un


808. mala presentacin fetal
809. la presentacin fetal debe ser
evaluado y documentado
comienzo a las 36 0/7 semanas
de gestacin para permitir la
versin ceflica externa para ser
ofrecido.
813.

815.
817.

2C

recomendacin dbil, evidencia


de baja calidad

820.
822.

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

gestaciones gemelares

824. Resultados perinatales de


embarazos gemelares en el que
el primer gemelo est en
presentacin ceflica no se
mejoran mediante cesrea. Por
lo tanto, las mujeres con
cualquiera de los gemelos
ceflicas / presentadoras
ceflicos o gemelos que
presentan no ceflica ceflicas /
deben ser aconsejados para
intentar el parto vaginal.
828.

Recomendacin fuerte, baja


calidad de la evidencia

aumento de peso materno excesivo

819. Las mujeres deben ser


aconsejadas sobre las directrices
de peso durante la OIM en un
intento de evitar el aumento de
peso excesivo.
823.

812.

1C

Sospecha de macrosoma fetal

814. El parto por cesrea para


evitar una posible trauma del
nacimiento debe limitarse a los
pesos fetales estimados de al
menos 5.000 g en mujeres sin
diabetes y por lo menos 4.500 g
en las mujeres con diabetes. La
prevalencia de peso al nacer de
5.000 go ms es poco frecuente,
y los pacientes deben ser
aconsejados que las
estimaciones del peso fetal,
especialmente tarde en la
gestacin, son imprecisas.
818.

810.

825.
827.

1B

Recomendacin fuerte, pruebas


de calidad moderada

Otro

829. Los individuos,


organizaciones y rganos de

830.
832.

1C

Recomendacin fuerte, baja


39

calidad de la evidencia

gobierno deben trabajar para


garantizar que la investigacin se
lleva a cabo para proporcionar
una mejor base de conocimientos
para orientar las decisiones en
833. Abreviatura: IOM, Instituto de Medicina.
834. (14)
835.

Tabla 3: Riesgos adversos maternos y neonatales por el tipo de parto

836.

Resultado

838.

Materno

837.

Riesgo

839. El parto
vaginal

840. Parto por


cesrea

841. Morbilida
d grave y la
mortalidad
global

842.

8,6%

843.

9,2% *

845.

0,9%

846.

2,7%

847. La
mortalidad
materna

848. 3.6:
100.000

849.

13.3: 100.000

850. Embolia
de lquido
amnitico

851. 03.03 a
07.07:
100.000

852.

15.8: 100000

853. laceracin
perineal de
cuarto de
tercer o cuarto
grado

854.

855. NA (entrega
programada)

856. Anormalid
ades en la
placenta

857. Aumento con parto por cesrea versus parto


vaginal previo, y el riesgo contina aumentando con
cada parto por cesrea posterior.

858. La
incontinencia
urinaria

859. No hay diferencia entre el parto por cesrea y el


parto vaginal a los 2 aos.

860. La
depresin
posparto

861. No hay diferencia entre el parto por cesrea y el


parto vaginal.

1,0-3,0%

862.
863.

neonatal

864. El parto
vaginal

865. Parto por


cesrea
40

866.

laceracin

867.

N/A

868.

869. Morbilida
d respiratoria

870.

<1,0%

871. 1,0-4,0% (sin


trabajo)

872. Distocia
de hombros
875. (14)

873.

1,0-2,0%

874.

876.
878.
879.
880.
881.

884.
885.
886.
887.
888.

891.
892.
893.
894.
895.
896.

900.
901.

1,0-2,0%

0%

Tabla 4 : Clasificacin de complicaciones


877. 1. COMPLICACIONES ANESTSICAS:
- Hipotensin
- Cefalea postpuncin dural
- Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada
cardiorrespiratoria, Sndrome de Mendelson,)
882.
883. 2. COMPLICACIONES QUIRRGICAS:
- Desgarro de la histerotoma
- Lesiones vasculares
- Lesiones en el tracto urinario
- Lesin del intestino
- Lesiones nerviosas
889.
890. 3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
- Endometritis
- Infeccin del tracto urinario
- Infeccin de la herida quirrgica
- Tromboflebitis sptica plvica
- Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, absceso plvico,
peritonitis, fascitis necrotizante)
897.
898. 4. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS POSTPARTO:
899. 5. COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS:
- TVP ( trombosis venosa profunda)
- TEP(trombo embolismo pulmonar)
902.

903. (21)
904.
905.

41