MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA

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INTRODUCCIN

El ACV es la causa mdica ms comn de discapacidad adquirida, siendo un problema

de salud mayor para muchos pases de Amrica Latina.
Ms de la mitad de las admisiones por enfermedades neurolgicas a hospitales
comunitarios son consecuencia de enfermedad cerebrovascular.
Los avances recientes en el tratamiento del ACV permiten que la mayora de los
pacientes sobrevivan la etapa aguda, siendo las consecuencias del mismo a largo
plazo las ms impactantes para la persona afectada, la familia y los sistemas de salud.
El nmero de pacientes que sobreviven a un ACV con algn grado de discapacidad es
cada vez mayor y se espera que aumente an ms en las prximas dos dcadas.
Los aos de vida perdidos por discapacidad se calculan en 4 a 14 por 100000
personas en Latino Amrica.

Por lo antedicho, la ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR debe considerarse como una EMERGENCIA

MDICA y el manejo desde la admisin debe centrarse en su identificacin y manejo precoz, sin
prdida de tiempo.
Es importante para lograr estos objetivos, tener en claro:

Cules deben ser los tiempos intrahospitalarios, basados en las recomendaciones

internacionales.
Cul debe ser el destino del paciente, desde el triage, para su manejo oportuno.

Esta actualizacin constituye una serie de recomendaciones de tipo general que no

reemplazan el buen juicio del mdico en el tratamiento de cada caso en particular.

La disfuncin cerebrovascular aguda en un paciente puede deberse a cualquiera de los

siguientes cuadros:

EVENTO CEREBROVASCULAR AGUDO

ISQUMICO (80%)

GLOBAL
FOCAL
EVENICEREBROVASC
ULAR AGUDO

HEMORRGICO (20%)

HIP

(20%)
EVENICEREBROVASCUL
ARHIV
AGUDO
HSA

HIPOFLUJO
GLOBAL
EVENICERE
BROVASCU
LAR AGUDO

AIT

EVENICERE INFARTO
BROVASCU
LAR AGUDO

ENFERMEDAD DE GRANDES ARTERIAS

EVENICERE
BROVASC CARDIOEMBLICO
EVENICERE
EVENICERE
ULAR
LACUNAR
BROVASCU
BROVASCU
AGUDO
LAR AGUDO
LAR AGUDO
OTROS MECANISMOS

LOBAR
PROFUNDO
EVENICE
EVENICE
REBROV
REBROV
TRONCOENCEFLICO
ASCULA
ASCULA
R CEREBELOSO R
AGUDO
AGUDO

EVENIC
EREBR
OVASC
ULAR
AGUD
O

INDETERMINADO
EVENICEREBROVASCULAR AGUDO

AIT: ataque isqumico transitorio; HIP: hemorragia intraparenquimatosa; HSA: hemorragia

subaracnoidea; HIV: hemorragia intraventricular.
EVENICEREBROVASCULAR AGUDO

DEFINICIONES

Accidente cerebrovascular isqumico (ACVI): evento agudo de disfuncin neurolgica a

nivel cerebral dado por isquemia cerebral focal o global, basado en las imgenes y/o en la
evidencia clnica de injuria establecida.
Ataque isqumico transitorio (AIT): episodio de disfuncin neurolgica transitoria causado
por isquemia cerebral, medular o retiniana, sin evidencia de infarto agudo. Dura menos de 1
hora, habitualmente menos de 15 minutos.
Implica que no hay dao tisular irreversible. Por definicin, las neuroimgenes no muestran
lesin aguda.
El AIT es un cuadro muy relevante dado que conlleva riesgo de recurrencia y de ACV
posterior.
ACV hemorrgico: disfuncin neurolgica aguda debida a sangrado intracraneal, que daa el
tejido cerebral subyacente. Este sangrado puede ser intraparenquimatoso, intraventricular,
en el espacio subaracnoideo, o combinaciones de estas entidades con mecanismos
fisiopatognicos y etiolgicos diferentes.

TRIAGE EN GUARDIA
OBJETIVOS:

Identificar el caso como sospecha de evento cerebrovascular agudo y activar el

CDIGO ROJO.
Detectar pacientes que estn en tiempo de ventana para tratamientos de
recanalizacin arterial.
Pacientes graves o inestables que requieran atencin inmediata.
Derivacin correcta al rea correspondiente.

REA A

Sntomas de ACV de < 4.5 horas de evolucin.

Inestabilidad hemodimmica.
Deterioro de conciencia (estupor, coma).
Cefalea en estallido (sospecha de HSA).
Mala mecnica ventilatoria y/o desaturacin.

REA B

Sntomas de ACV de > 4.5 horas de evolucin

(hemodinmicamente estables, con sensorio
conservado y buena mecnica ventilatoria)

REA C

Pacientes con sntomas neurolgicos

transitorios.

DAR AVISO AL RADIO DE NEUROLOGA: *230009

ACV ISQUMICO: LA HORA DE ORO

Secuencia y tiempos recomendados para mejores resultados:

Inicio de los
sntomas

Evaluacin
inicial
ABCD
Historia clnica
Hora de inicio

Evaluacin
por Equipo
de ACV
Laboratorio

Imgenes

Interpretacin
de la Imagen
Evaluar
tratamiento

Tratamiento
con
rt-PA EV

Tiempos que no podemos olvidar en el cdigo rojo:

PARA COMPLETAR EL ESTUDIO del paciente con ACV en cdigo rojo se dispone < de 1
hora.
La EXTRACCIN DE SANGRE debe realizarse inmediatamente y enviarse sin demoras
y sin orden por la bala blanca.
La IMAGEN CEREBRAL (TAC o RMN) den ser solicitadas en cdigo rojo y debe estar
hecha en < 40 minutos.
El RT-PA debe estar disponible y administrarse en < 60 minutos.
La TROMBECTOMA MECNICA debe realizarse antes de las 6 horas del inicio de los
sntomas.

ACV ISQUMICO: CONCEPTO DE VENTANA TERAPUTICA

Se denomina ventana al tiempo dentro del cual el paciente es candidato a un

tratamiento de recanalizacin especfico.

Se empieza a contabilizar desde que se el momento en el que inici los sntomas de

ACV. Si se desconoce ese momento, se considera como tiempo cero (de inicio) la
ltima vez que el paciente fue visto sin sntomas.

EXISTEN 3 VENTANAS PARA PODER INSTAURAR UN TRATAMIENTO:

3 HORAS

TRATAMIENTO CON RT-PA EV

4.5 HORAS

6 HORAS

TROMBECTOMA MECNICA

Para cada ventana teraputica existen criterios definidos de inclusin y exclusin que deben
ser chequeados antes de instaurar el tratamiento.

0 minutos desde el ingreso

PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV

Sntomas y signos sugestivos: INICIO SBITO
Dficit motor o sensitivo
Trastorno del equilibrio
Trastorno del lenguaje
Confusin, desorientacin
Trastorno del campo visual
Otros sntomas focales neurolgicos
Ver factores de riesgo para ACV/AIT

Considerar dx diferenciales
Hipoglucemia (HGT al ingreso).
Estado post-ictal.
Lesin traumtica u ocupante de
espacio.
Aura migraosa.
Crisis convulsiva parcial simple o
compleja.
Lesin neurolgica perifrica.
Causa metablica- Wernicke.
Drogas o frmacos.
Intoxicacin por CO.

10 minutos desde el ingreso

SI

NO

TRATAMIENTO ACORDE AL
DIAGNSTICO

15 minutos desde el ingreso

EMERGENCIA
MDICA

MANEJO GENERAL INICIAL

Evaluacin de signos vitales.
Glucemia capilar (HGT).
Examen neurolgico completo
con NIHSS (ver NIHSS en anexos)
Anamnesis de antecedentes y
medicacin actual.
Monitoreo cardaco, estricto
control de TA.
O2 suplementario si saturacin <
94%.
Evaluar requerimiento de
intubacin orotraqueal.
Colocar 2 vas perifricas (18G) y
extraccin de muestra para
laboratorio.
Antitrmicos si fiebre.

Definir tiempo de evolucin: cundo estuvo o lo vieron normal por ltima vez?
Registrar horario en la HC.
Ver: Conducta segn el tiempo de evolucin

25 minutos desde el ingreso

IMAGEN CEREBRAL Y VASCULAR

ACV
ISQUMICO

HEMATOMA
INTRACEREBRAL

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

(HIC)

(HSA)

Ver ICH SCORE

Ver escala de Hunt

y Hess/ Fischer

IC con
Neurociruga
URGENTE
especificando
diagnstico

AngioRMN o
Angiografa
digital

Ver manejo de TA

ACTIVAR CDIGO
ROJO PARA
EVENTUAL
TROMBOLISIS EV

IMAGEN
NEGATIVA CON
ALTA SOSPECHA
DE HSA

PL

25 minutos desde el ingreso

Realizar en forma simultnea:

REVISAR CRITERIOS
DE INCLUSIN Y
EXCLUSIN PARA
TROMBOLISIS EV
Ver criterios de
inclusin/exclusin
para trombolisis EV

en forma simultnea:
CHEQUEAR LABORATORIO
IC NEUROLOGA
Revisar como parte de los
Especificando diagnstico
criterios de inclusin /exclusin
Prioridad cdigo rojo

40 minutos desde el ingreso

Evaluacin del neurlogo de guardia

Evaluacin del paciente:

Interrogatorio y examen
fsico con NIHSS

Evaluacin
de imgenes
en forma simultnea:
y laboratorio
Ver score de ASPECTS

Confirmacin de criterios
de inclusin /exclusin

60 minutos desde el ingreso

TOMA DE DESICIN,
CONSENTIMIENTO
INFORMADO E INCIO DE
TROMBOLISIS EV
Ver protocolo de infusin de
RT-PA

en forma simultnea:

Internacin en
UTIA.
Control de TA.
Control de
efectos adversos.

Ver indicaciones para

pacientes fuera de ventana
Ver manejo de TA
Ver control de efectos
adversos

CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN PARA TROMBOLISIS EV

PACIENTE EN VENTANA DE 3 HORAS

PUEDEN RECIBIRLO
Inicio de los
sntomas antes
de las 3 horas de
instaurar el
tratamiento.
Edad 18 aos.

EXCLUSIN ABSOLUTA

TEC grave o ACV en los 3 meses

previos.
Sntomas sugestivos de HSA, an
con TC normal.
Puncin arterial en sitio no
compresible en los 7 das previos.
Antecedentes de hemorragia
intracraneal.
Neoplasia intracraneal, MAV o
aneurisma.
Ciruga intracraneal o intraespinal reciente (3 meses
previos).
Presin arterial elevada (TAS >
185 mmHg TAD > 110 mmHg).
Sangrado interno activo.
Ditesis hemorrgica : plaquetas
< 100.000/mm3, tratamiento
previo con heparina con KPTT
prolongado, tratamiento previo
con anticoagulantes orales con
RIN > a 1,7 y TP > 15 segundos,
uso actual de los nuevos
anticoagulantes (dabigatrn,
rivaroxabn o apixabn)
Glucemia > 400 mg/dl < 50
mg/dl.
TAC que muestre infarto
multilobar (hipodensidad > 1/3
del territorio de la ACM).

EXCLUSIN RELATIVA
o Sntomas de ACV
menores o de rpida
mejora.
o Embarazo.
o Convulsin al inicio
con dficits
neurolgicos
residuales postictales.
o Ciruga mayor o
trauma severo en los
14 das previos.
o Hemorragia
gastrointestinal o del
tracto urinario
reciente (dentro de
los 21 das previos).
o IAM reciente (dentro
de los 3 meses
previos).

CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN PARA TROMBOLISIS EV

PACIENTE EN VENTANA DE 4,5 HORAS

PUEDEN RECIBIRLO
Inicio de los sntomas antes de las
4,5 horas de instaurar el
tratamiento.
Edad < 80 aos.

CRITERIOS DE EXCLUSIN RELATIVA

Todos los mismos que para ventana de 3 horas con
las siguientes modificaciones para ser excludos:
Edad > 80 aos.
Severidad del ACV: NIHSS > 25 puntos o
hipodensidad > 1/3 ACM.
Historia de uso de ACO, independientemente
del valor del RIN.
Combinacin de DBT + antecedentes de ACV.

CHECK LIST PRE-INFUSIN

1. Determinacin del tiempo exacto de comienzo de la clnica y confirmacin de que se va
a administrar el rt-PA antes de las 4,5 horas del inicio.
2. Control estricto de TA.
3. 2 vas 18 G y SNG SV en caso de necesidad (preinfusin).
4. Anlisis de laboratorio: hemograma con recuento plaquetario, ionograma, funcin
renal, troponina T, RIN , TP , KPTT y glucemia.
5. ECG Y Rx de torax: su realizacin no debe retrasar la administracin de rt-PA.
6. Realizacin de TC de cerebro sin contraste.
7. Exploracin neurolgica. (Escala NIHSS).
8. Confirmar que se cumplen los criterios de inclusin y que no existe ninguno de los
criterios de exclusin.
9. Si el paciente presentaba cefalea o nucalgia intensas, o existe somnolencia importante,
asegurarse de que no existe hemorragia subaracnoidea.
10. Si existe una hipodensidad evidente sugestiva de infarto, reconsiderar la hora de inicio
de la clnica y confirmar la evolucin menor de 4,5 horas.

11. Calcular score de ASPECTS el cual debe ser a 7.

12. Revisin del laboratorio.

13. Revisar todos los criterios de seleccin de nuevo.

14. Obtener el consentimiento informado.

15. Calcular dosis de rt PA.

16. Administracin de rt-PA.

CONTROL DE TA PRE-INFUSIN Y DURANTE LA INFUSIN

TAS > 185 mmHg

SI

NO

TAD > 110 mmHg

Labetalol 10 a 20 mg EV
en 2 3 min, puede
repetirse una dosis.

No requiere tratamiento
farmacolgico

Enalaprilato 0.625- 1.125

mg EV cada 6 horas.

Disminucin de la TA en 30 minutos

SI

Puede recibir trombolticos

Controles de TA segn lo estipulado

NO
TAS > 180 mmHg
No administrar trombolticos

TAD > 105 mmHg

De no disminuir a valores deseados,

considerar Nitroprusiato de Sodio.

Labetalol 10 mg EV en 2 3 min,
puede repetirse cada 10-20 min, mx:
300 mg/d 10 mg EV seguido de
infusin contnua a 2-8 mg/min.
Enalaprilato 0.625- 1.125 mg EV cada
6 horas.

INFUSIN DE RT-PA (ACTILYSE)

Presentacin: 1 vial con 50 mg de alteplasa y 1 vial con 50 ml de agua estril para diluir con
una cnula de transferencia.

Dosis:

0,9 mg/kg (mximo: 90 mg)

Modo de administracin: 10% en bolo EV de 1 minuto y el 90% restante en infusin en 1

hora x BIC.
Utilizar una va exclusiva para su administracin.
Preparacin:
1) Calcular la dosis (0.9 mg/kg). Si es posible, pesar al paciente.
2) Utilizar la cnula de transferencia para reconstituir el polvo liofilizado en el solvente
del producto. No reconstituir en otras soluciones.
La solucin reconstituda tiene 1mg de alteplasa/ml.
3) Slo agitarla levemente hasta su disolucin completa (prevenir la formacin de
espuma).
4) Debe quedar una solucin clara e incolora (o amarillo plida). Previo a la
administracin, inspeccionarla visualmente de partculas o coloracin anormal.

INDICACIONES PARA PACIENTES FUERA DE VENTANA DE RT-PA EV:

Considerar tratamiento endovascular.

Internacin en sala general o UTIA/UTI, segn el estado clnico.
Dieta segn antecedentes y comorbilidades (evaluar deglucin).
Proteccin gstrica.
Plan de hidratacin con fludos isotnicos.
Control estricto de TA.
Control de glucemia.
AAS 325 mg iniciando dentro de las primeras 48 horas.
Considerar inicio o aumento de la dosis de estatinas.
Profilaxis antitrombtica con botas neumticas o HBPM.

INDICACIONES PARA PACIENTES QUE RECIBIERON RT-PA EV:

Internacin en UTIA.
Inicio de antiagregacin con AAS 100 mg/da luego de transcurridas las 24-48 horas
de los trombolticos y habiendo realizado TAC de cerebro sin contraste de control
para descartar transformacin hemorrgica.
Evitar maniobras invasivas (SNG, SV).
No administrar heparinas ni anticoagulantes orales.
Durante las prximas 24 horas !!!
Evitar extraccin de sangre arterial.
No administrar medicacin por va IM.
Evitar colocacin de accesos venosos centrales.
Resto de las indicaciones iguales a las de los pacientes que no recibieron
trombolticos.

MANEJO DE LA TA:

CONTROL DE EFECTOS ADVERSOS:

1. MANEJO DEL ANGIOEDEMA:

Incidencia:
Estimada entre el 1 y 2% de todos los pacientes tratados con rt-PA.
Ms frecuentemente en pacientes tratados con IECAs y asmticos.
Comienza usualmente cerca del final de la infusin pero puede ocurrir en cualquier
momento de la misma.
Comenzar examinando la lengua, previo a que la infusin de rt-PA finalice y repetir
varias veces hasta 20 minutos posteriores a la infusin. Buscar cualquier signo de
agrandamiento uni o bilateral de la misma o edema labial.

o
o
o

Si se sospecha angioedema, inmediatamente:

Considerar la suspensin temprana de rt-PA.
Difenhidramina 50 mg EV.
Ranitidina 50 mg EV.

Si la lengua contina agrandndose luego del tratamiento con antihistamnicos:

o Metilprednisolona 80 a 100 mg EV.

Si hay mayor aumento de angioedema o el cuadro progresa:

Epinefrina 0.1% 0.3 ml SC.

Llamar urgente al otorrinolaringlogo/anestesista/emergentlogo para posible

critotoma/traqueostoma o intubacin nasotraqueal por fibra ptica si la intubacin
orotraqueal no es exitosa.

2. MANEJO DE LA TRANSFORMACIN HEMORRGICA:

Las transformaciones hemorrgicas sintomticas estn presentes en el 5 al 6% de los pacientes que
recibieron rt-PA. La mayora se presentan dentro de las primeras 24 horas. Las fatales se presentan,
en general, dentro de las 12 horas del tratamiento.
SOSPECHA CLNICA
Cefalea, nuseas y/o vmitos
Deterioro del sensorio
Empeoramiento del dficit neurolgico
Aumento de la TA

Suspender infusin de RT-PA.

TAC de cerebro sin cte urgente
Laboratorio con: coagulacin y
fibringeno.

SI SE CONFIRMA TRANSFORMACIN HEMORRGICA:

CRIOPRECIPITADOS (6-8 unidades).

SI FIBRINGENO < 100 mg/dl: 7 U de
fibringeno y factor VII.
SOSTN HEMODINMICO.

SOLICITAR EVALUACIN POR

NEUROCIRUGA.
Tratamiento quirrgico segn tamao y
localizacin del hematoma, y de las
caractersticas clnicas del paciente.

TROMBECTOMA MECNICA O RESCATE ENDOVASCULAR:

Deben cumplirse todos los siguientes criterios de inclusin:

Escala de Rankin modificado pre-ACV: 0-1. (Ver escala de Rankin modificada)

ACV isqumico con < 4.5 horas de evolucin que haya recibido RT-PA EV de acuerdo a
las recomendaciones de las guas internacionales.
Oclusin responsable a nivel de la arteria cartida interna (ACI) o arteria cerebral
media (ACM) proximal.
Edad: 18 aos.
NIHSS con puntaje 6.
ASPECTS con 6 puntos.
Inicio del tratamiento antes de las 6 horas desde el inicio de los sntomas.
Al igual que con el RT-PA EV, cunto antes se realice el procedimiento, mayor chances de
lograr buenos resultados funcionales.
Podran ser candidatos aquellos pacientes con obstrucciones de la circulacin anterior que
tienen contraindicaciones para la trombolisis EV.
De beneficio incierto: oclusiones de M2, M3 de la ACM, arteria cerebral anterior, arteria
vertebral, arteria basilar y arterias cerebrales posteriores.
El objetivo tcnico en trminos de recanalizacin angiogrfica sera lograr un TICI 2b/3 para
maximizar la probabilidad de buenos resultados funcionales neurolgicos. (Ver score de TICI)
Es de preferencia la sedacin consciente durante el procedimiento por sobre la anestesia
general, para monitorizar el estatus neurolgico del paciente. Sin embargo, la eleccin de la
anestesia debe ser individualizada basndose en los factores de riesgo de cada paciente,
tolerancia al procedimiento y otras caractersticas clnicas.

Recomendaciones de la neuroimagen:
Se recomienda fuertemente el estudio vascular no invasivo como parte del protocolo inicial
de imgenes, siempre y cuando el mismo no suponga una demora para la administracin de
la trombolisis EV (si estuviera indicada).

RESUMEN EN ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE ACV ISQUMICO AGUDO

SNTOMAS DE ACV
EVALUACIN, LABORATORIO, TC O RM
ESTUDIO VASCULAR

Confirma ACV
Cumple criterios de inclusin
NINGUN CRITERIO DE EXCLUSION
TROMBOLISIS POR
VA INTRAVENOSA
CON RT-PA

< 3HORAS

SIN OBSTRUCCIN

3 - 4.5 HORAS

TROMBOLISIS POR
VA INTRAVENOSA
CON RT-PA

SIN OBSTRUCCIN
SIN OBSTRUCCIN

CON OBSTRUCCIN

RT-PA EV, y luego

Trombectoma
mecnica
< 3HORAS

Directamente
Trombectoma
mecnica
4.5-6 HORAS

3-4.5 HORAS

Bolo rt-PA (0.1mg/kg peso) seguido

de trombectoma mecnica

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)

SOSPECHA CLNICA AIT

RMN CON DIFUSIN

SI EST CONTRAINDICADA TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE

Negativa para isquemiaAITAIT

Positiva para isquemiaACVAIT

Estudios complementarios:
ECG, laboratorio, ecodoppler de
vasos de cuello, ecocardiograma.

Evaluar riesgo de desarrollo de ACV post- AIT: SCORE ABCD2

A: AGE: 60 aos (1 punto).
B: BLOOD PRESSURE: TAS 140 y/0 TAD 90 mmHg (1
punto).
C: CLINICAL FEATURES:
Debilidad unilateral (2 puntos).
Trastorno del habla (1 punto).
D: DURACIN > 60` (2 puntos); entre 59 y 10`(1 punto).
D: DBT (1 punto).

< 4 puntos

> 4 puntos

Fibrilacin auricular.
Enfermedad carotdea.

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

2 ms AITs en la ltima semana.

SCORE ABCD2

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

ALTA HOSPITALARIA

INTERNACIN

Seguimiento ambulatorio.
Tratamiento:
Antiagregacin estatinas.
Control de factores de riesgo vascular.

Correlacin entre el puntaje del score ABCD2 y riesgo de ACV isqumico a 2 y 7 das:

RIESGO A 2 DAS

RIESGO A 7 DAS

BAJO RIESGO
(0-3 puntos)

1%

1.2%

MODERADO
RIESGO
(4-5 puntos)

4.1%

5.9%

ALTO RIESGO
(6-7 puntos)

8.1%

11.7%

ACV HEMORRGICO: HEMATOMA INTRACEREBRAL

TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE

Estabilizacin inicial (ABC).

Decidir necesidad de IOT.
Laboratorio con
coagulacin y fibringeno.
HEMATOMA
INTRACEREBRAL

Descartar injuria
miocrdica concomitante.

AVISAR A NEUROCIRUGA
DETERMINAR VOLUMEN

Ver medicin del volumen

del hematoma

DETERMINAR ICH SCORE

Ver ICH score

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ANGIOGRAFA DIGITAL DE 4
VASOS

CORREGIR COAGULOPATAS
CONTROL DE TA
APLICAR LAS 6 N
REALIZAR ESTUDIO VASCULAR
(ANGIOTC O ANGIORMN)

Ver objetivos del manejo mdico

En caso de hematomas atpicos: en busca

de anomalas subyacentes

OBJETIVOS EN EL MANEJO MDICO DEL PACIENTE CON HEMATOMA

INTRACEREBRAL

MANEJO DE LA TA EN EL HEMATOMA INTRACEREBRAL

La HTA es muy frecuente en el HIC agudo, debido a una variedad de factores que incluyen:
stress, dolor, aumento de la PIC y elevaciones premrbidas y/o persistentes de la TA.
Una TAS elevada se asocia con expansin del HIC, deterioro neurolgico, muerte y
dependencia post-HIC.
Comparado con el ACV isqumico, en el cual asociaciones en forma de U o J entre la TAS de
140-160 mmHg se asocian con pobres resultados, slo un estudio de HIC ha demostrado
mala evolucin con valores bajos de TAS (<140 mmHg).

TA 150-200
mmHg

TA > 220
mmHg

Si no hay contraindicaciones
para el descenso de TA, se
recomienda un objetivo de TAS
de 140 mmHg.
Mejores resultados funcionales.

Se recomienda reduccin
agresiva de la TA con infusiones
EV contnuas.

CORRECCIN DE COAGULOPATAS
DICUMARNICOS (WARFARINA, ACENOCUMAROL)
1. Si el paciente est anticoagulado con estos agentes y tiene RIN elevado o TP
disminuido en ausencia de estos medicamentos: administrar VITAMINA K 10 mg EV
en 10 minutos, seguido de PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) 10-20 mL/kg (cada
unidad contiene 200 ml).
2. Observaciones:
a. LA VITAMINA K EV se asocia con un pequeo riesgo de reacciones alrgicas
severas. Al administrarla en forma EV, la velocidad no debe exceder 1mg/minuto.
La reversin de la anticoagulacin por cualquier medio se asocia con un riesgo de
trombosis dependiendo de la condicin subyacente de la anticoagulacin.
b. La dosificacin del PFC est basada en el peso de paciente 10-20 ml/kg (dosis
usual en adulto: 4-5 unidades). Si el PFC se administra sin vitamina k
concomitante, el efecto del PFC se disipar en 6-8 horas, por lo que el PFC nunca
debiera utilizarse sin vitamina k en casos de hemorragia intracerebral.
Dependiendo de la condicin clnica del paciente, podra estar indicada la
administracin juiciosa de diurticos para evitar la sobrecarga de volumen.
3. Chequear otras causas de coagulopata:
En pacientes que toman AAS adems de los dicumarnicos, considerar la
transfusin de plaquetas.
En aquellos que se encuentran con otros agentes antitrombticos adems de
los dicumarnicos (ticlopidina, HBPM, etc.), se solicitar interconsulta con
Hematologa.
4. Los pacientes con hematoma intracerebral relacionado con anticoagulacin oral se
encuentran en elevado riesgo de sangrado prolongado y expansin del hematoma.
Por esto, la TAC de cerebro sin contraste debe repetirse dentro de las 12 horas y
hasta lograr estabilidad del volumen del hematoma. Adems, la imagen es imperativa
en caso de deterioro del paciente.

 HEPARINA NO FRACCIONADA

1. Discontinuar la infusin de heparina y administrar SULFATO DE

PROTAMINA. Calcular la cantidad total de heparina recibida en las 3 horas
previas.
Si la heparina se suspendi hace 30 minutos: administrar 1mg de
protamina cada 100 U de heparina.
Si la heparina se suspendi hace 30-60 minutos: administrar 0.50.75 mg de protamina cada 100 U de heparina.
Si la heparina se suspendi hace 60-120 minutos: administrar
0.375-0.5 mg de protamina cada 100 U de heparina.
Si la heparina se suspendi hace 60-120 minutos: administrar
0.375-0.5 mg de protamina cada 100 U de heparina.
2. Si la heparina fue suspendida hace 2 horas: administrar 0.25-0.375 mg de
protamina cada 100 U de heparina.
3. La administracin de protamina debe realizarse en forma EV lenta, sin
exceder los 5 mg/min, con una dosis mxima de 50 mg.

4. Controlar potenciales signos de anafilaxia; el mayor riesgo se da en

pacientes diabticos que han recibido insulina.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM):
El sulfato de protamina revierte slo el 60% de la actividad del factor anti-Xa, tiene
efectos despreciables sobre los danaparinoides (mezcla de glicosaminoglicanos
anticoagulantes utilizados para el tratamiento en la trombocitopenia inducida por
heparina) y el fondaparinux (pentasacrido sinttico ligador de antitrombina con
actividad exclusiva sobre el factor anti-Xa).
Enoxaparina: 1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina.
Dalteparina o tinzaparina: 1 mg de protamina por cada 100 UI de dalteparina
o tinzaparina.

 TROMBOLTICOS:
1. Dar aviso a neurociruga de posible intervencin.
2. Chequear laboratorio: hemograma, TP, KPTT, plaquetas, fibringeno.
3. Si fibringeno < 100 mg/dl: administrar crioprecipitados 0.15 unidades/kg. Si a la
hora contina el sangrado y el fibringeno contina siendo < 100 mg/dl: repetir la
dosis de crioprecipitado.
4. Realizar controles neurolgicos seriados y estar atento a sntomas de
hipertensin endocraneana para su manejo mdico oportuno.
5. Consideraciones adicionales:
Si se sospecha disfuncin plaquetaria: administrar 4 unidades.
Ante sangrados incontrolables, con riesgo de vida: considerar cido
aminocaproico 10 mg EV en 250 ml SF a pasar en 1 hora como ltimo
recurso.
Lo antedicho aplica a los sangrados sistmicos severos. Realizar
compresin manual de los sitios externos compresibles, interconsultar con
los servicios necesarios y considerar la oclusin mecnica arterial o venosa
de fuentes no controlables de sangrado.

DESORDENES PLAQUETARIOS:
1. En pacientes bajo tratamiento con antiplaquetarios, la transfusin de plaquetas
es de beneficio incierto, pero puede considerarse.
2. Trombocitopenia con < 100.000 plaquetas: transfundir 1 unidad de plaquetas/10
kg de peso del paciente o un concentrado plaquetario.
3. Sndrome de Von Willebrand: administrar desmopresina 0.3 mcg/kg EV a pasar en
30 minutos. Solicitar interconsulta a Hematologa.
4. La desmopresina tambin puede considerarse en :
Disfuncin plaquetaria por uremia.
Desrdenes congnitos de la funcin plaquetaria.
Ingesta reciente de combinaciones de antiplaquetarios (Por ej, AAS +
clopidogrel).

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMTICA (HSA)

Subtipo de ACV hemorrgico que da cuenta del 5% de todos los eventos cerebrovasculares
agudos.
Patologa grave, de elevada mortalidad (40-45%). El 15% de los pacientes fallecen antes de
llegar al hospital y, de los sobrevivientes, slo un tercio lo hacen con buenos resultados
funcionales.
Esta patologa se caracteriza por la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo o
leptomenngeo, siendo la causa ms frecuente el TCE. De las HSAs espontneas, el 75-80%
son secundarias a la ruptura de un aneurisma cerebral que, en la mayor parte de las
ocasiones es nico, aunque en el 15% de los pacientes pueden ser mltiples. Otras causas de
HSA son las MAV, tumores cerebrales, trastornos de la coagulacin y de la pared vascular. En
un 15-20% no se encuentra la patologa causante del sangrado y, es en esos casos, en los
que el pronstico es ms benigno.
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms).
Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60 aos, incrementndose el
riesgo con la edad.
Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un 10%) que se explican por
factores genticos ya identificados y que determinan tanto mayor riesgo de aneurisma
intracraneal como de ruptura. Los sndromes genticos ms importantes que se asocian a
HSA son la enfermedad poliqustica renal y el Ehlers-Danlos tipo IV.
Modificables:
Hipertensin arterial.
ndice de masa corporal (IMC) bajo.
Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo en exfumadores.
Consumo de drogas simpaticomimticas como cocana, anfetaminas y el etilismo crnico
severo.

PRONSTICO:
El pronstico se ve afectado en forma desfavorable por los siguientes factores:

Bajo nivel de conciencia de arribo al hospital: refleja la extensin de la hemorragia, la

lesin del parnquima cerebral, y el tamao y localizacin del aneurisma roto. (Ver
escala de Hunt y Hess).
Edad: >60 aos > riesgo.
Tamao del aneurisma: < 12 mm: mortalidad 25%
>25 mm: mortalidad 41%
Sangre intraventricular y resangrado: mala evolucin (ver clasificacin tomogrfica
de Fischer).
Hiperglucemia: predictor desfavorable asociado a gravedad de la HSA y vasoespasmo
(VSP).
Hipernatremia: mortalidad.
Leucocitosis > 20.000/ml: peor evolucin y riesgo de VSP.
EAP y lesiones cardacas: empeoran pronstico.
SIRS: 54% de las HSA dentro de los 3 primeros das, predictor independiente de mala
evolucin.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Cefalea en estallido (97%): el paciente la refiere como la peor cefalea de su vida,

suele ser de intensidad 10/10, de difcil localizacin y acompaada de nucalgia.
Puede calmar con analgsicos comunes.
Cefalea centinela (30-50%): dolor menos intenso que se produce de 2 a 8 semanas
antes de la HSA, puede durar varios das y corresponde a sangrados de pequea
cuanta, elongaciones del aneurisma y sangrados intraparietales.
Nuseas y vmitos: manifestacin de HTE.
Rigidez de nuca (70%).
Dficit de algn par craneal (III par, 10-15%).
Convulsiones (4%).
Dficit motor.
Insuficiencia vrtebrobasilar.
Fondo de ojo: papiledema, hemorragias.

HSA: ALGORITMO DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en la sospecha clnica y se confirma con la TAC de cerebro sin

contraste. La TAC sin contraste tiene una elevada sensibilidad (100%) cuando se realiza
dentro de las 12 horas de ocurrido el sangrado. Esta sensibilidad disminuye acorde progresa
el tiempo de realizada: 93% a las 24 horas y 50% a la semana. Es importante tener en cuenta
que la anemia con Hto < 30% puede ser causa de un falso resultado negativo en la imagen.
En caso de que la TAC no muestre HSA y, ante la presuncin clnica, debe realizarse una
puncin lumbar en busca de xantocroma.
Una vez diagnosticada la HSA, y luego de que el paciente sea estabilizado, se realizar el
estudio etiolgico.

DIAGNSTICO ETIOLGICO:

AngioTC: Permite reconstruir el rbol vascular cerebral, siendo menos invasivo que
una arteriografa. Proporciona informacin tridimensional, identifica aneurismas y
MAV, y permite establecer relaciones anatmicas entre los vasos y el parnquima
cerebral.
AngioRMN-TOF: valoracin en caso de embarazo.
Angiografa de sustraccin digital con reconstruccin 3D: Se trata de la tcnica de
eleccin para la deteccin de los aneurismas. Revela la configuracin anatmica del
aneurisma y al mismo tiempo permite el tratamiento simultneo.

MEDIDAS INICIALES

Monitorizacin de signos vitales (ECG, SatO2,TA invasiva o no, diuresis horaria,

temperatura, etc.), valoracin peridica de GCS, pupilas, focalidad neurolgica. En el
caso de pacientes con un GCS <9, se monitorizar la PIC (sensor parenquimatoso o
drenaje ventricular).
Estabilizacin:
Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin: Oxigenoterapia e IOT
cuando GCS8, o por criterios respiratorios.
Mantener una PaO2 entre 100-120 y SatO2>95%
Evitar hiperventilacin: PaCO2 de 35mmHg.
Hemodinmica: mantener normotensin y normovolemia para lo cual se utilizar la
monitorizacin adecuada a la situacin del paciente.
Medidas generales: cabecera elevada 30 .
Objetivos de TA:
TAM 80-110.
TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los aneurismas no
excludos.
Se utilizarn:
Fluidos isotnicos o hipertnicos y albmina al 5%. Evitar lquidos
hipotnicos.
En el caso de hipotensin a pesar de fludos endovenosos o
hipotensin severa, el frmaco vasoactivo de eleccin ser la
noradrenalina.

TRATAMIENTO MDICO:

Sedacin: en pacientes intubados con midazolam/propofol.

Analgesia: paracetamol, fentanilo/remifentanilo (evitar analgsicos con actividad
antiagregante). En caso de cefalea refractaria a analgsicos y secundaria a sndrome
menngeo (nuseas-vmitos), siempre y cuando se trate de un paciente consciente
sin riesgo de infeccin, se puede administrar: dexametasona 8mg iv.
Ansiolticos: benzodiacepinas orales: alprazolam, bromazepam.

PROFILAXIS:

Gastrointestinal: omeprazol, laxantes (lactulosa).

TVP: compresin neumtica intermitente al ingreso. Posteriormente se asociarn
siempre HBPM, en pacientes con ms 48 horas de evolucin, tras 24h de
intervencin, y si no requieren intervencin y/o no existen signos de resangrado.
Anticomiciales: no se recomienda su uso rutinario.
Vasoespasmo: nimodipina por va digestiva 60mg cada 4h durante 21 das y
mantener normovolemia.
Las estatinas slo se recomiendan en aquellos pacientes que las tomaban
previamente.

Mantener la T<37C con:

Medidas antitrmicas de contacto en pacientes bien sedados.
En pacientes conscientes slo antitrmicos: paracetamol.
Medio interno:
Mantener una natremia normal (en torno a 140mEq/l).
Evitar la hiperglucemia: mantener glucemias < 160 mg/dl.
Mantener normocalcemia y normomagnesemia.
Hemoglobina entre 8-10 g/dl.
Nutricin:
Comenzar ingesta por va digestiva en las primeras 72 horas para conseguir
ingesta completa en la primera semana (si no es posible, iniciar NPT).
Si se precisa por nuseas-vmitos o intolerancia digestiva, administrar
antiemticos (metoclopramida).

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA: La exclusin precoz del aneurisma es la opcin

fundamental para prevenir el resangrado.

ANEXOS

FACTORES DE RIESGO PARA ACV/AIT

Modificables

No modificables

Hipertensin
Diabetes
Dislipidemia
Fibrilacin auricular
Insuficiencia renal
Ateromatosis carotdea
SAOS-Migraa

Edad
Sexo
Raza
Antecedentes familiares
Gentica

Erradicables
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
Alcoholismo

ESCALA DE EVALUACIN NEUROLGICA EN ACV AGUDO: NIHSS

SCORE DE ASPECTS
El ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) es un score que se utiliza para la
evaluacin de la TAC de cerebro sin contraste en el escenario agudo, para tomar decisiones
seguras antes de administrar RT-PA EV.
Se contabilizan 10 regiones cerebrales (que suman cada una 1 punto en el score), siendo un
score de 10 un estudio tomogrfico normal.
En cada una de estas reas donde se visualice: hipoatenuacin tisular, prdida de surcos (si
es una zona cortical) o hipodensidad franca, debe restarse 1 punto por rea afectada.
Un score a 7 puntos debe alertar sobre la posibilidad de estar ante un gran rea infartada
con riesgo de sangrado por reperfusin de dicho volumen, por lo que se debe evitar la
administracin de trombolticos EV.

EL ANLISIS SE REALIZA SOBRE DOS CORTES AXIALES DE LA TAC:

1) El primero a nivel del tlamo y ganglios de la base (plano A ).
2) El segundo adyacente al borde superior de los ganglios de la base sin que se visualicen
los mismos (plano B ).
EN LOS DOS PLANOS, EL TERRITORIO DE ACM SE DIVIDE EN 10 REGIONES, VALORANDO
CADA UNA CON 1 PUNTO.
M1: regin cortical anterior de la ACM. M2: regin cortical lateral al ribete insular.
M3: regin cortical posterior de la ACM.
M4, M5, M6: regin cortical anterior , lateral y posterior de la ACM aprox. 2 cm por
encima de M1 , M2 , M3 respectivamente (plano B ).
M7: Ncleo lenticular.
M8: Ncleo caudado.
M9: Cpsula interna.
M10: Ribete insular.

PLANO A

PLANO B

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

Mide el grado de discapacidad o dependencia en las AVD de las personas que sufrieron un
ACV.
0= sin sntomas.
1= discapacidad no significativa a pesar de los sntomas, capaz de llevar a cabo todas
las tareas y actividades habituales.
2= discapacidad ligera, incapacidad de llevar a cabo todas las actividades anteriores,
pero capaz de cuidar de los asuntos propios sin ayuda.
3= discapacidad moderada, que requiere un poco de ayuda, pero puede caminar sin
ayuda.
4= discapacidad moderadamente grave, no puede caminar ni atender
satisfactoriamente sus necesidades corporales sin ayuda.
5= discapacidad severa: confinamiento a la cama, incontinencia y requerimiento de
cuidados y atenciones constantes.
6= muerte.
SCORE DE TICI:
Gradacin angiogrfica del porcentaje de reperfusin alcanzada.
0= No hubo reperfusin.
1= Perfusin pasada la obstruccin inicial pero llenado limitado a ramas distales con poca o
mnima perfusin distal.
2A= Perfusin < al 50% de la distribucin vascular de la arteria ocluda.
2B= Perfusin al 50% de la distribucin vascular de la arteria ocluda.
3= Reperfusin completa con llenado de ramas distales.

CLCULO DEL VOLUMEN DEL HEMATOMA

Ax B x C
---------------------- = (Volumen en ml)

A: Dimetro mayor del HI en la TAC.

B: Dimetro perpendicular a A.
C: N de cortes x grosor de cada corte.

ICH SCORE:
Es un ndice de severidad basal que debera realizarse cono parte de la evaluacin inicial de
los pacientes con hematoma intracerebral.
La GCS fue el ms fuerte predictor independiente, por lo cual se le asign el mayor puntaje.
Correlaciona con mortalidad y discapacidad.

Mortalidad aproximada segn el puntaje obtenido en el ICH score:

ESCALA TOMOGRFICA DE FISCHER:

Esta escala predice el riesgo de vasoespasmo: el grado 3 es el de mayor riesgo.

HSA: ESCALA DE HUNT Y HESS