Doctorado en Psiquiatría y Psicología Clínica

Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal
____________________________________________________________

TESIS DOCTORAL
Evaluación en población española del programa de psicoterapia asistida por
ordenador "Libre de ansiedad" para personas que sufren trastorno de pánico.

.

Jorge Orrego Bravo
Directora de tesis: Rosa Raich Escursell
Tutora: Beatriz Molinuevo Alonso
Barcelona, 1 de diciembre 2015

_______________________________________________________________

Universidad Autónoma de Barcelona

1-II

Dedicatoria

Dedico esta tesis a mi familia y mis amigos quienes fueron un gran apoyo emocional durante el
tiempo en que escribía esta tesis.
A mi esposa quien me apoyo y alentó para continuar, cuando parecía que me iba a rendir.
A mis profesores quienes nunca desistieron al enseñarme, aun sin importar que muchas veces
parecía desfallecer, a ellos que continuaron insuflando esperanza en mí.
A mi abuela y a mi padre que ya no están
A todos los que me apoyaron para escribir y concluir esta tesis.
Para ellos es esta dedicatoria de tesis, pues es a ellos a quienes se las debo por su apoyo
incondicional.

1-III

Agradecimientos

A mi directora, la doctora Rosa Raich por su gran ayuda, colaboración, y amorosa e infinita
paciencia en cada momento de consulta y soporte en esta tesis.
A mi tutora Beatriz Molinuevo por estar involucrada en la guía durante el desarrollo de este
proceso de tesis
Al doctor Gerhard Andersson del Karolinska Institutet de Suecia, por recomendar los programas
de Livanda.se
A los doctores Lars Ström y Richard Pettersson de Livanda.se, de Suecia, por permitirme adaptar
y evaluar el programa de terapia computarizada "Libre de Ansiedad".
A los profesores Antonio Miñarro y Martín Rios por su apoyo en cada clase magistral con la que
pudieron asesorarme.
A los compañeros y colaboradores por la ayuda prestada durante el desarrollo y la adaptación del
programa Libre de ansiedad: los psicólogos Pablo Oromendía, Marcela Herrera, Carolina Díaz, la
economista Johanna Viklund, los diseñadores, programadores, traductores y un largo etc.
A mis amigos que colaboraron conmigo en diferentes oportunidades: Joan, Marcela, Carolina.
A Start Up Chile por el apoyo financiero del proyecto.
A todos los voluntarios, que nos han enseñado sus desafíos y obstáculos, y el coraje que
necesitaron para enfrentarse a ellos.

1-IV

Índice general
Índice de tablas…..VII

Índice de figuras…..VII

RESUMEN/ABSTRACT…..IX
Introduccion…..XIII
MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................................... 2

1

1.1

Trastorno de Pánico .......................................................................................................... 2

1.2

Diagnóstico .......................................................................................................................... 2

1.3

Prevalencia .......................................................................................................................... 3

1.4

Origen y Curso ................................................................................................................... 3

1.5

Herencia ............................................................................................................................... 4

1.6

Co-morbilidad ......................................................................................................................5

1.7

Modelos Psicológicos de TA ............................................................................................. 7

1.8

Modelo Cognitivo de Clark .............................................................................................. 8

1.9

Tratamiento médico .......................................................................................................... 9

1.10

Tratamiento psicológico del trastorno de pánico ................................................10

1.11

Terapias cognitivo-conductuales .............................................................................10

1.12

Psicoeducación ..................................................................................................................... 11

1.13

Reentrenamiento respiratorio y relajación......................................................................... 11

1.14

Reentrenamiento respiratorio ............................................................................................. 11

1.15

Relajación ............................................................................................................................. 12

1.16

Reestructuración cognitiva .................................................................................................. 12

1.17

La exposición interoceptiva ................................................................................................. 13

1.18

La exposición en vivo ........................................................................................................... 14

1.19

Prevención de recaídas ........................................................................................................ 14

1.20

Ingredientes importantes de la terapia ................................................................. 14

1.21

¿Cuál es el tratamiento a elegir? ............................................................................. 15

1.22

Biblioterapia ................................................................................................................... 17

1.23

Tratamiento psicológico por internet ...................................................................... 19

1-V

1.24
2

Psicoterapia asistida por ordenador para trastorno de pánico ........................................ 24

Objetivos e hipótesis ...................................................................................................................28
2.1

Objetivo General ............................................................................................................. 28

2.2

Objetivos específicos ...................................................................................................... 28

2.3

Hipótesis ............................................................................................................................ 28

3

Método .............................................................................................................................................30
3.1

Participantes: ................................................................................................................... 30

3.2

Material .............................................................................................................................. 30

3.3

Programa de autoayuda Libre de Ansiedad (Fri från oro), ..................................34

4

Procedimiento .................................................................................................................................. 41
4.1

Diseño y Análisis Estadístico ......................................................................................... 41

4.2

Muestra ................................................................................................................................ 42

4.3

Datos pre tratamiento ......................................................................................................... 42

4.4

Abandonos estudio ............................................................................................................. 42

4.5

La adhesión de Intervención ...............................................................................................43

4.6

Análisis de resultados .......................................................................................................... 47

4.6.1
4.7

Resultados por prueba .................................................................................................... 49
Seguimiento después de 6 meses ........................................................................................52

5

Discusión .......................................................................................................................................... 54

6

Conclusiones .................................................................................................................................... 62

7

Consideraciones finales ................................................................................................................... 64

8

Referencias ....................................................................................................................................... 72

9

Anexos ..............................................................................................................................................84
9.1

Anexo 1. ASI-3 ..................................................................................................................... 84

9.2

Anexo 2. BAI........................................................................................................................ 85

9.3

Anexo 3 - BDI ...................................................................................................................... 86

9.4

Anexo 4 – Hoja informativa ............................................................................................... 89

9.5

Anexo 5 - Mini ...................................................................................................................... 91

9.6

Anexo 6 - PDSS .................................................................................................................. 114

9.7

Anexo 7 - SDI.......................................................................................................................117

9.8

Anexo 8 - WBSQ ................................................................................................................ 118

1-VI

Índice de tablas y figuras
Figura 1. Contenido de programa Libre de Ansiedad

36

Figura 2. Estructura y Funcionamiento del programa

37

Figura 3. Información básica

37

Figura 4. Ejercicios

38

Figura 5. Ejercicios Relajación

39

Figura 6. Formulario y gráfico de bienestar

40

Figura 7. Apoyo Psicológico en línea

47

Figura 8. Módulo administrativo

50

Figura 9. Diagrama de flujo participantes

50

Figura 10. Frecuencia de pánico PDSS 1

51

Figura 11. Intensidad de pánico PDSS 2

51

Figura 12. Evitación agorafóbica PDSS 4

51

Figura 13. PDSS Total

51

Figura 14. Anxiety Sensitivity Index 3

52

Figura 15. Inventario de Beck de ansiedad BAI

52

Figura 16. Inventario de Beck de depresión BDI

53

Figura 17. Evaluación pre, post y seguimiento

54

Tabla 1. Causas de abandono

44

Tabla 2. Nivel de satisfacción de participantes

45

Tabla 3. Datos demográficos

48

Tabla 4. Resultados de escalas diagnosticas

49

Tabla 5. Nivel de estudio

53

1-VII

1-VIII

Lista de Abreviaturas

AG
ASI
BAI
BDI
MINI
PAO
PDSS
TA
TCC
TCCc
WSQ

1-IX

Agorafobia
Anxiety Sensitivity Index – 3
Inventario de Ansiedad de Beck
Inventario de Depresión de Beck – II
Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional
Psicoterapia asistida por ordenador
Panic Disorder Severity Scale
Trastorno de angustia/pánico
Terapia cognitivo Conductual
Terapia cognitivo conductual computarizada
Web Based Screening Questionnaire WSQ

Resumen

Antecedentes: El Trastorno de pánico (TA) es una condición altamente prevalente. La psicoterapia asistida
por ordenador de orientación cognitivo conductual ha obtenido buenos resultados para tratar TA, en
algunos casos comparables a la terapia cognitivo conductual cara a cara. El objetivo general de esta tesis
es evaluar en población española el programa de autoayuda por internet "Libre de ansiedad" en
personas que sufren trastorno de pánico.
Método: Noventa y cinco participantes fueron diagnosticados de TA a través del la Mini Entrevista
Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). Además completaron una batería de instrumentos con el fin de
evaluar la frecuencia, intensidad y gravedad del TA, evitación agorafóbica , la ansiedad y los síntomas de
depresión y la sensibilidad a la ansiedad. A través de los instrumentos: PDSS, BAI, BDI y ASI. Luego los
sujetos fueron asignados al azar a uno de dos grupos, uno de 49 sujetos que reciben apoyo y , el otro, un
grupo control de 46 sujetos en lista de espera.
Resultados: Los participantes que recibieron tratamiento mejoraron significativamente en comparación
con el grupo lista de espera, en frecuencia de ataques de pánico (p < 0,05), en la intensidad de los
ataques (p < 0,05) y en las medidas de evitación agorafóbica ( p < 0,05) síntomas medidos con la prueba
PDSS. Los participantes en el grupo de tratamiento también mostraron una mejora significativa en
comparación con el grupo control, tanto en síntomas de ansiedad generalizada, test BAI (p < 0,05) así
como en la disminución del miedo a los síntomas de la ansiedad, prueba ASI (p < 0,05). Además
disminuyeron los síntomas de depresión (test BDI) (p < 0,05), una diferencia significativa en comparación
con el grupo control.
Conclusión: Encontramos que el programa de autoayuda por internet "Libre de Ansiedad", fue eficaz para
tratar el pánico. Los participantes mejoraron significativamente en las escalas utilizadas, no así los sujetos
en lista de espera. Los resultados se mantuvieron a los seis meses del tratamiento.

1-X

Abstract

Background: panic disorder (PD) is a highly prevalent condition. Computer-assisted psychotherapy with
cognitive behavioral approach has been successful for treating PD, in some cases comparable to face to
face CBT. The overall objective of this thesis is to assess in the Spanish population, the online self-help
program "Free from Anxiety" in people with panic disorder.
Method: Ninety-five participants were diagnosed with PD through the Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI). They also completed a battery of instruments to evaluate the frequency, intensity and
severity of the PD, agoraphobic avoidance, anxiety and symptoms of depression and anxiety sensitivity,
through the instruments: PDSS, BAI, BDI and ASI. Then the subjects were randomized to one of two
groups, one with 49 subjects receiving treatment and another with 46 control subjects on the waiting list.
Results: Participants who received treatment improved significantly compared with the waiting list group,
in frequency of panic attacks (p <0.05), in the intensity of attacks (p <0.05) and in severity of agoraphobic
avoidance (p <0.05) as measured by PDSS. Participants in the treatment group also showed a significant
improvement compared to control group in both symptoms of generalized anxiety (BAI test) (p <0.05) as
well as in reducing the fear of anxiety symptoms, measured with ASI (p <0.05). Furthermore they
decreased symptoms of depression (BDI test) (p <0.05), with a significant difference compared to the
control group.
Conclusion: We found that online self-help program "Free from Anxiety" was effective in treating panic.
Participants improved significantly in the scales used, compared to individuals on the waiting list. The
results were maintained six months after the treatment.

1-XI

Resum

Antecedents: El Trastorn de pànic (TA) és una condició altament prevalent. La psicoteràpia assistida per
ordinador d'orientació cognitiu conductual ha obtingut bons resultats per a tractar TA, en alguns casos
comparables a la teràpia cognitiu conductual cara a cara. L'objectiu general d'aquesta tesi és avaluar en
població espanyola el programa d'autoajuda per internet "Lliure d'ansietat" en persones que sofreixen
trastorn de pànic.
Mètode: Noranta-cinc participants van ser diagnosticats de TA a través de la

Mini Entrevista

Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). A més van completar una bateria d'instruments amb la finalitat
d'avaluar la freqüència, intensitat i gravetat del TA, evitació agorafóbica , l'ansietat i els símptomes de
depressió i la sensibilitat a l'ansietat. A través dels instruments: PDSS, BAI, ASI i BDI. Després els subjectes
van ser assignats a l'atzar a un de dos grups un de 49 subjectes que reben suport i, l'altre, un grup control
de 46 subjectes en llista d'espera.
Resultats: Els participants que van rebre tractament van millorar significativament en comparació del grup
llista d'espera, en freqüència d'atacs de pànic (p < 0,05), en la intensitat dels atacs (p < 0,05) i en les
mesures d'evitació agorafóbica ( p < 0,05) símptomes mesurats amb la prova PDSS. Els participants en el
grup de tractament també van mostrar una millora significativa en comparació del grup control, tant en
símptomes d'ansietat generalitzada, test BAI (p < 0,05) així com en la disminució de la por als símptomes
de l'ansietat, prova ASI (p < 0,05). A més van disminuir els símptomes de depressió (test BDI) (p < 0,05),
una diferència significativa en comparació del grup control.
Conclusió: Trobem que el programa d'autoajuda per internet "Lliure d'Ansietat", va ser eficaç per tractar el
pànic. Els participantsvan millorar significativament en les escales utilitzades, no així els subjectes en llista
d'espera. Els resultats es van mantenir als sis mesos del tractament.

1-XII

1-XIII

INTRODUCCIÓN

El TRASTORNO DE PANICO Y LA PSICOTERAPIA ASISTIDA POR
ORDENADOR

Como lo demuestran varios ensayos clínicos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es un
tratamiento altamente efectivo para trastorno de pánico (TA) (Bystritsk, Kerwi, Niv, Natoli,
Abrahami, et al (2010)).
Sin embargo, los terapeutas con formación adecuada suelen ser escasos, y los pacientes con
agorafobia comórbida pueden tener dificultad para acceder a tratamiento, por temor a salir de
sus hogares o viajar ciertas distancias (Carlbring, Bohman, Brunt, , Buhrman, Westling, et al
(2006)).
Un reto importante por lo tanto, es aumentar el acceso de los tratamientos psicológicos basados
en evidencia para personas que sufren trastorno de pánico, con ayuda de tecnologías como
internet y/o los ordenadores (Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy, & Titov, (2010) ).
Se han realizado

diferentes intentos para proporcionar tratamientos costo-efectivos para el

pánico (Nordin, Carlbring, Cuijpers, & Andersson, (2010)). El enfoque más reciente y estudiado
es el tratamiento a través de programas de auto-ayuda por Internet. Este tipo de programas
denominados usualmente en la literatura como “psicoterapia asistida por ordenador” o “terapia
computarizada”,

suelen definirse como tratamientos de autoayuda adaptados a software o

aplicación web, que a diferencia de un curso online al uso, utilizan algunas de las respuestas del
usuario para automatizar cursos de acción,

y así disminuir significativamente el tiempo de

intervención del profesional sanitario. (Marks, I. M., Cavanagh, & Gega, (2007)).
La TCC vía Internet tiene ventajas como el hecho que las herramientas terapéuticas en línea
pueden ser usadas las 24 horas del día, salvando obstáculos como la distancia, el tiempo y los
gastos de desplazamiento (Carlbring, Andersson, & Kaldo (2011)).
Otra ventaja del uso de Internet es la confidencialidad que permite reducir la estigmatización de
los usuarios de servicios de salud mental. Por otra parte, la terapia por Internet puede mejorar el
acceso al tratamiento para individuos que requieren servicio psicológico, pero de los cuales las
opciones de transporte están limitadas gracias a los síntomas de ansiedad, u otros problemas de
salud mental, discapacidades físicas, u otras complicaciones médicas. (Carlbring, et al (2011).

1-XIV

Dentro de los programas de autoayuda basados en terapia cognitivo conductual a través de
Internet, aquellos dedicados al tratamiento del trastorno de pánico son quizá los más estudiados
(Carlbring, et al (2011) ).
En un estudio, 41 voluntarios cumplieron los criterios de inclusión de trastorno de angustia y
fueron asignados al azar a tratamiento a través de Internet o de un grupo control lista de espera.
Los componentes principales del tratamiento fueron la psicoeducación, reestructuración
cognitiva, exposición interoceptivo, la exposición in vivo, y la prevención de recaídas para
respirar. Desde el pre-al post-test en el grupo de auto-ayuda por internet, los participantes
mejoraron significativamente en casi todas las dimensiones (Carlbrin, Westling, Ljungstrand,
Ekselius, & Andersson (2001) ).
Un ensayo clínico aleatorizado comparó 10 sesiones de terapia cognitivo-conductual cara-a-cara
para el trastorno de angustia con o sin agorafobia, con un programa de auto-ayuda de 10 módulos
en Internet. Después de confirmar el diagnóstico del trastorno con una entrevista clínica
estructurada en persona (SCID) fueron asignados al azar 49 participantes. En general, los
resultados sugieren que la auto-ayuda administrada por Internet más mínimo contacto con el
terapeuta a través de e-mail, puede ser igual de efectiva que la terapia cognitivo-conductual cara a
cara tradicional (Carlbring, Nilsson-Ihrfelt, Waara, Kollenstam, Buhrman, et al, 2005).
Un estudio comparó la eficacia de la terapia por Internet y terapia de grupo cognitivo conductual
para el trastorno de pánico (con o sin agorafobia) en un ensayo aleatorio en un entorno normal de
atención psiquiátrica.

Un total de 113 pacientes fueron asignados al azar a 10 semanas de

tratamiento por internet (n = 53) o a grupo de terapia cognitivo conductual (n = 60). Después del
tratamiento, y en 6 meses de seguimiento, los pacientes fueron evaluados de nuevo por el
psiquiatra. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos condiciones
de tratamiento. Este estudio proporciona apoyo a la eficacia de la terapia por Internet en un
establecimiento psiquiátrico para pacientes con trastorno de angustia, y sugiere que es igualmente
efectiva a la terapia de grupo en la reducción de los síntomas de pánico y agorafobia, además de
ser más rentable con respecto al tiempo terapeuta (Bergström, Andersson, Ljótsson, Rück,
Andréewitch, et al, 2010) .
En un país como España, en el que todavía la mayoría de las personas se atienden a través de la
salud pública, destaca lo poco desarrollada que se encuentra la terapia online pública, y también
privada. La utilización de programas de terapia online contrastados puede suponer ofrecer a la
población ayuda psicológica a un costo accesible.
El tratamiento psicológico a través de Internet es un campo de investigación y desarrollo con un
potencial enorme y unos alcances aún desconocidos. Los beneficios potenciales pueden ser muy
importantes tanto en términos de disponibilidad de las intervenciones terapéuticas, como en el
ahorro de recursos humanos y materiales que las nuevas tecnologías permiten.

1-XV

Los programas de terapia asistida por ordenador ofrecen una oportunidad de ofrecer un
tratamiento mental sanitario basado en evidencias a amplios segmentos de la población con
déficit de servicios, sin necesidad de que el terapeuta se implique de forma intensiva.

1-XVI

1

MARCO CONCEPTUAL

1.1 Trastorno de Pánico

En la literatura especializada sobre el trastorno que nos ocupa se utilizan las denominaciones de
pánico o angustia como sinónimos, pero en el desarrollo de esta tesis emplearemos
preferentemente pánico por ser la más utilizada en la actualidad.

1.2 Diagnóstico

De acuerdo a la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2003) un ataque de pánico es un
periodo discreto de miedo intenso o malestar en la ausencia de un peligro real que es acompañado
por lo menos de 4 de 13 síntomas.
Los síntomas pueden ser somáticos y/o de naturaleza cognitiva e incluyen (1) agitación cardiaca o
aceleración del ritmo cardiaco, (2) sudoración, 3) temblor o estremecimiento, (4) sensación de
dificultad para respirar o asfixia, (5) sensación de ahogo, (6) dolor o malestar en el pecho, (7)
malestar estomacal o nauseas, (8) sensación de mareo, inestabilidad, dolor de cabeza o
desvanecimiento, (9) desrealización o despersonalización, (10) miedo a la pérdida de control o
volverse loco, (11) miedo de morir, (12) entumecimiento o sensación de hormigueo y (13)
escalofríos o sofocos.
Los síntomas se deben desarrollar abruptamente y alcanzar su punto más alto en unos 10
minutos. El ataque es comúnmente asociado con una sensación de peligro inminente o muerte
inminente y la urgencia de escapar. La mayoría de los pacientes dijeron que sus ataques de pánico
alcanzaron su punto más alto entre segundos o minutos, usualmente entre los 5 minutos.
Los reportes de los pacientes dicen que los ataques de pánicos actuales pueden durar hasta 30
minutos, pero rara vez más y que son seguidos de altos niveles de ansiedad (Zuercher-White
1997).
Aunque los ataques de pánico pueden ocurrir en todos los trastornos de ansiedad, el trastorno de
pánico se distingue por la ocurrencia recurrente, normalmente de forma espontánea o inesperada
de ataques de pánico. Esto debe seguir a por al menos un mes de:
-Preocupación por tener otro ataque,
-Preocupación por las posibles implicaciones o consecuencias del mismo (p.e. tener un ataque
cardiaco, volverse loco), o cambio significativo en el comportamiento relacionado a los ataques
(p.e. más frecuencia en las revisiones médicas, faltas al trabajo).
2

1.3 Prevalencia

Desde que el TA fue incluido como un diagnóstico oficial en la tercera edición del Manual
Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III, APA, 1980), varios estudios
epidemiológicos han estimado su prevalencia. Sin embargo, distintos procedimientos
diagnósticos, distintas muestras y distintos criterios de definición casuística han sido usados, y es
muy difícil comprobar si la diferencia en las tasas de prevalencia encontradas en varios países
refleja una variación del procedimiento o verdaderas diferencias en la prevalencia.
Los rangos de prevalencia del trastorno de pánico van desde un 2,3% en los estudios de los
Estados Unidos hasta un 0,2% en Taiwan. Teniendo a Puerto Rico como la única excepción, la
relación mujeres-hombre son siempre mayores a 1. Hay normalmente un 2 a 1 en relaciones de
mujer-hombre, lo que en algunas instancias alcanza significancia estadística.
De acuerdo a White y Barlow (2002) la relación mujer-hombre 2 a 1 es consistentemente
encontrada en la comunidad y en los estudios clínicos alrededor del mundo, y ambas presentes en
pacientes en tratamiento y aquellos que participan en muestras aleatorias de la población.
De acuerdo a las APA (2000) entre un 33% a un 50% de los diagnósticos individuales con
trastorno de pánico también tienen agorafobia.

(Yonkers, 1998) han mostrado que no hay

diferencia entre hombres y mujeres en síntomas de pánico o niveles de severidad. Sin embargo, es
más probable en mujeres tener pánico con agorafobia simultáneamente, mientras que en hombres
es más probable tener pánico sin agorafobia asociada.
Aunque generalmente el TA se piensa raramente en niños y adolescentes, la prevalencia de TA en
muestras de la comunidad ha sido recientemente reestimada a estar entre 0,5% y 5%, y en clínicas
psiquiátricas de pediatría desde un 0,2% a un 10%. Se reporto que los ataques de pánico eran
equivalentes en niños y en niñas.

1.4 Origen y Curso

El trastorno de pánico es generalmente un trastorno de la adultez, y es a menudo descrito como
un trastorno crónico creciente y decreciente. La edad de inicio varia considerablemente. Bruke,
Bruke, Regier y Rae (1990) informaron que la edad mediana de inicio eran los 24 años. Sin
embargo, se ha especulado que hay una distribución bimodal.

3

En el Estudio de Área de Captación Epidemiológica (Eaton, Kessler, Wittchen y Magee, 1994) la
edad de inicio era entre los 15 a 24 años o los 45 a 54 años. En contraste, la APA (2000) puso
como edad de inicio del TA entre la tardía adolescencia y a mediados de los 30.
Sólo el 25% de los que sufren TA buscan tratamiento.
La iniciación de los ataques de pánico ocurre normalmente en el contexto de alguna forma de
evento estresante de la vida (p.e. viajar en un bus cuando se está bajo estrés personal, financiero o
laboral). White y Barlow (2002) informaron que el 70% de los individuos pueden describir es
identificar estresores en el inicio de los ataques de pánico.
Hayward (2000) enfatizó que al contrario de lo que algunos modelos teóricos creen, el incesto en
la infancia no pareciera ser un factor importante en la etiología de los trastornos de pánico y la
agorafobia.
Las estaciones climáticas puede que jueguen un rol en el inicio de TA. Lelliott y sus colegas
encontraron que la mayoría de las personas tienen sus primeros ataques de pánico a finales de la
primavera y verano que en otoño e invierno. Barone (2008) ha sugerido que una posible
explicación de aquello pueden ser las alergias.
La vasodilatación (con frecuencia cercano a un colapso circulatorio) a menudo ocurre durante
síndromes alérgicos lo que es una experiencia muy dramática.
La relación entre TA y reacciones alérgicas (vasomotor) ha resultado altamente significativa. Una
relación funcional es una hipótesis en términos de condicionamiento cognitivo y las interacciones
vasomotores durante la excitación autonómica. También hay documentos asociados entre
trastornos de ansiedad y alergias en niños. Comparado con las personas con TA sin alergias, los
individuos alérgicos tienen situaciones de ataques de pánico más claras.
Las grandes crisis financieras también han sido estudiadas como predictores confiables de la
incidencia y la recaída del TA.

1.5 Herencia

Comentarios de estudios que investigan la etiología genética de TA muestran una naturaleza
familiar del trastorno y claramente demuestra influencia genética. Fuertes evidencias para una
transmisión vertical en estudios familiares conllevan a estudios genéticos moleculares, entre los
cuales parecen prometedores los diseños de asociación, particularmente cuando se basan en
marcadores de rasgo.
De acuerdo al libro de recursos DSM-IV-TR, estudios de emparejamiento sugieren una
contribución genética a TA. En un meta-análisis hecho por Hettema, Neale y Kendler (2001) de
4

todos los estudios de emparejamiento disponibles a gran escala para TA, la herencia fue estimada
en un 0,43.

La variabilidad restante en riego fue atribuida principalmente al medio ambiente no compartido.
Más aún, los familiares biológicos de primer grado de los individuos con TA son hasta 8 veces más
probables de desarrollar TA.

La edad de inicio del TA debería ser antes de los 20, se encontró que los familiares de primer
grado tienen un riesgo del 20% de desarrollar TA (APA, 2000). La sensibilidad a la ansiedad, la
cual tiene una influencia familiar-genética, ha sido propuesta como factor de alto riesgo de TA en
algunos familiares (Monkul, Onur, & Tural, 2010).

1.6 Co-morbilidad

EL diagnóstico de TA raramente ocurre en aislamiento. De acuerdo a Allen (2010) más del 50%
de los individuos con TA sufren de al menos un trastorno comórbido. En 1994 Kessler y sus
colaboradores condujeron una amplia encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (NEP).
La NEP fue administrada a 8098 encuestados (edades 15-54 años) en entrevistas cara a cara en
una encuesta representativa a nivel nacional acerca de la prevalencia y correlación de grandes
trastornos mentales – III- revisados (DSM – III – R; APA, 1987) en la población de los Estados
Unidos. Se encontró que el curso fuerte de la vida y la comorbilidad actual se encuentran entre el
pánico y la depresión.
Se encontró que cerca de la mitad de los sujetos con ataques de pánico durante toda su vida y
trastornos de pánico también cumplieron con los criterios de por vida para la depresión, mientras
alrededor de un quinto de los sujetos con depresión a lo largo de su vida informaron ataques de
pánicos también y un décimo reunión los criterios para TA.
Temporalmente la depresión primaria predijo el inicio de los ataques de pánico y a su vez, los
ataques de pánico, con o sin TA predijeron el inicio de la depresión.
La comorbilidad fue asociada con síntomas de una mayor gravedad, persistencia, roles
deteriorados, tendencia al suicidio, y la búsqueda de ayuda, con muchos hallazgos que persisten
después de controlar otros diagnósticos comórbidos.
Los descubrimientos no difieren de acuerdo a cual trastorno fue primero (Kessle, Ruscio, Shear
& Wittchen . 2010). Ha sido sugerido que el TA y la depresión comparten definiciones claras de las

5

alteraciones

en

la

función

del

eje

hipotalámico-pituitario-adrenal,

neurotransmisión

serotoninérgica, y un crecimiento hormonal como respuesta a cambios farmacológicos
(Jackowski, Perera, Abdallah, Garrido, Tang, Martinez,& Kaufman. 2011).
Otro trastorno psicológico comórbido con TA incluye otros trastornos de ansiedad, trastornos de
uso de sustancias y trastornos de personalidad. Se ha estimado que entre el 25% y 64% de los
individuos con TA también alcanzan los criterios para un eje II de trastornos de personalidad,
usualmente personalidades dependientes, evitativas o histriónicas (White & Barlow, 2002).
A pesar de que estudios iniciales sugirieron que los pacientes con comorbilidad de TA y depresión
tienen un resultado más pobre de tratamiento, información reciente muestra resultados similares
en pacientes con ambos trastornos y para aquellos con TA no complejo por depresión (Gorman &
Coplan 1996).
En una réplica y extensión del estudio de Brown, Antony y Barlow (1995), Tsao Lewin & Craske
(1998) examinaron el efecto de TCC para TA en condiciones comórbidas. Los seguimientos de
TCC muestran que hubo una reducción significativa en el número de pacientes con por lo menos
un diagnóstico adicional.

Los mayores descensos fueron encontrados en fobias sociales

comórbidas y trastornos de ansiedad generalizadas.
Las calificaciones severas también decayeron significativamente desde pre a post tratamiento para
fobia social comórbida, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de estrés post traumático
y fueron ligeramente significativas para la depresión.
Sin embargo, hubo una tendencia en la comorbilidad del eje I a reducir la probabilidad de
alcanzar una mejora sustancial en los seguimientos de los tratamientos de TA. De acuerdo con
Hecker, Losee, Fritsler y Fink (1996) la presencia de comorbilidad en el eje II de trastornos de
personalidad también se asocia con resultados más pobres en estudios de TA y agorafobia.
Zvolensky y sus colegas han encontrado que un número desproporcionado de personas con TA
fuman cigarrillos comparado con individuos con otros trastornos de ansiedad y personas en la
población general (Zlovenky, Smith& Stewart 2003). Al comienzo de sus enfermedades, el 51,6%
de las personas con TA son fumadores y el 36,8% son fumadores sociales. Actualmente, hay un
pequeño entendimiento teórico o empírico de cómo el fumar cigarros impacta a aquellos con TA.
Sin embargo, ha sido sugerido que la sensibilidad a la ansiedad puede moderar la relación entre el
nivel de tabaquismo y las variables prototípicas de psicopatologías de pánico (ataques de pánico y
evitación agorafóbica) . Por lo tanto, hay necesidad de evaluar el fumar entre las personas con TA
y la necesidad de potenciar acercamientos a tratamientos especializados.

6

1.7 Modelos Psicológicos de TA

De acuerdo al Instituto Nacional de Salud, el Panic Disroder Practice Guideline Work Group y el
Comité Directivo de Guía y Práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría, el TA puede ser
tratado efectivamente con terapia cognitivo conductual o terapia farmacológica.
Estos dos tratamientos representas perspectivas teóricas muy diferentes. La farmacoterapia está
basada en la premisa de que desórdenes bioquímicos y mecanismos psicológicos en el cerebro
causan TA. De acuerdo a esto, la química del cerebro es el blanco de los medicamentos.
En contraste, la TCC propone que algunos individuos le temen en gran medida a los síntomas de
la ansiedad y los interpretan de forma catastrófica. Aunque las explicaciones son diferentes, los
cambios neurofuncionales que subyacen a los tratamientos eficaces de la ansiedad parece ser
común para ambas perspectivas, como cuando lo miden con el flujo sanguíneo cerebral regional.
Hay muchas otras teorías, modelos y tratamientos sugeridos para TA. Algunos ejemplos son la
teoría psicoanalítica (por ejemplo: Milrod, 1995 ) Psicodinámica ( por ejemplo , Hoffart , 2001 ;
Milrod et al , 2001 ; Schwartz , 1994 ; Shear, Cooper, Klerman , Busch , y Shapiro , 1993 ; Grant,
1997 ) , la hipnosis ( por ejemplo , Stafrace , 1994 ; Van Pelt , 1975 ; salvaje , 1994 ), humanista existencial ( por ejemplo , Matheson , 1998 ) ,Holística (por ejemplo , Alfonso y Dziegielewski ,
2001 ), Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR , por ejemplo ,
Feske y Goldstein, 1997 ) ,La psicoterapia interpersonal (por ejemplo , Weissman y Markowitz ,
1998 ) , Terapia Racional Emotiva (por ejemplo , Singh y Banerjee, 2002 ) , la meditación de
atención plena (por ejemplo , Kabat Zinn , Massion , Kristeiler , Peterson , y et al , 1992 ; Miller ,
Fletcher, y Kabat Ziim , 1995 ) , Terapia de Aceptación y Compromiso (por ejemplo ,Eifert y
Heffner, 2003 ; López, 2000), El condicionamiento clásico (por ejemplo , Sanderson & Beck ,
1989; Wolpe y Rowan , 1988 , 1989 ) , Psicobiológica ( por ejemplo , Ashcroft , Waiker , & Lyle ,
1993 ) , Psicofisiológica (por ejemplo , Margraf y Ehlers, 1989 ) , False asfixia (Klein , 1993 ), la
Hipótesis Neuroanatómica (por ejemplo , Gorman , Kent, Sullivan, y Copian , 2000), etc.
Sin embargo, el tratamiento probado en esta tesis se limita a los principales modelos cognitivo
conductuales. Esto porque el efecto del tratamiento que ha surgido de los modelos de TCC son
empíricamente bien establecidos.
Hoy los dos modelos dominantes son el Modelo Cognitivo de Clark y el Modelo Biospsicosocial de
Barlow. Actualmente los dos modelos tienen muchos puntos en común, y pueden ser vistos como
una variación del mismo modelo, con una ligera diferencia en el énfasis de los diferentes
componentes. Ya que ambos modelos subrayan que los ataques de pánico son el resultado de una
combinación de estrés, excitación, factores de vulnerabilidad biológica y psicológica, la
hiperventilación, los procesos de acondicionamiento, y las conductas de evitación, en este trabajo
un solo modelo se describirá.

7

1.8 Modelo Cognitivo de Clark

El 1986, Clark publicó un modelo cognitivo tratando de explicar el proceso por el cual ocurren los
ataques de pánico. En este modelo, Clark argumentó que los ataques de pánico eran el resultado
interpretaciones catastróficas sobre ciertas excitaciones benignas relacionadas con sensaciones
corporales. Las sensaciones que son mal interpretadas son principalmente aquellas involucradas
en respuestas ansiosas normales (p.e. palpitaciones cardiacas o

ritmo cardiaco acelerado,

sensación de ahogo, sentirse débil o fatigado) pero también puede incluir otras sensaciones (p.e.
sensaciones producidas por actividad física o cafeína).
Las

interpretaciones catastróficas incluyen percibir estas sensaciones como mucho más

peligrosas de lo que realmente son. Eso es cuando una persona experimenta palpitaciones, por
ejemplo, lo toma como evidencia de un inminente ataque cardiaco, o pensamientos inusuales son
percibidos como una señal de alarma de una inminente pérdida de control o locura.
Esto causa que la persona se vuelva alarmada, convenciéndose de que la catástrofe es inminente.
En un círculo vicioso la interpretación alimenta la ansiedad que por turnos eleva más los síntomas
fisiológicos con lo que aumenta la convicción de un desastre que se acerca.
De acuerdo a la teoría operante la extinción eventualmente corregirá una conducta no reforzada.
Sin embargo, una tendencia duradera a interpretar ciertas sensaciones corporales en una forma
catastrófica se mantiene por dos procesos; atención selectiva y evitación y comportamiento
seguro.
Porque la persona le teme a ciertas sensaciones (que le son peligrosas) él/ella se vuelve
hiperatento y hace repetidamente chequeos de su cuerpo. El foco interno de atención le permite a
ella/él fácilmente notar sus sensaciones corporales. A menudo el paciente trata de evitar
situaciones donde se la probabilidad de evocar estos síntomas. Sin embargo, si la sensación no
puede ser evitada se le toma como una evidencia potente de la presencia de algún trastorno serio
físico o mental. A fin de minimizar el riesgo de un mal resultado la persona a menudo se
compromete s conductas seguras. Un ejemplo de una conducta segura es tener una botella de agua
siempre cerca para tomar en caso de ahogo.
Otro ejemplo es sólo hacer cosas con personas de confianza. Esto es porque los individuos que
sufren de TA frecuentemente tienen una preocupación básica de estar rodeados de personas que
estén disponibles para ayudar en caso de tener un ataque de pánico. La investigación ha mostrado
que, efectivamente, hay reconocimiento de rostros seguros y rostros neutro en pacientes con
pánico.

8

Clark y Ehlers revisaron la investigación la efectividad de el acercamiento cognitivo en los
tratamientos para el pánico. Experimentos para probar las principales predicciones de la teoría
cognitiva proporcionan un buen apoyo para el modelo.
Además, la literatura indica que el modelo propuesto es consistente con las características del
pánico. En particular, es consistente con la naturaleza de alteración cognitiva en pacientes con
pánico, la secuencia de eventos percibida en un ataque, la ocurrencia de ataques espontáneos, el
rol de la hiperventilación en los ataques y el efecto del lactato de sodio.
Por otra parte, cuestionarios de estudio muestran que los pacientes con pánico, comparados con
otros de control normal, son más propensos a hacer interpretaciones catastróficas de excitación
relacionada a sensaciones corporales. Sin embargo, después de este tratamiento estas
interpretaciones disfuncionales de las sensaciones corporales se normaliza. También hay estudios
subliminales que confirman que los pacientes con pánico, en oposición a los de control normal,
tienen un sesgo pre atencional por información relacionada con el pánico.
Como siempre, hay algunos reportes que fallan en apoyar al modelo cognitivo. Por ejemplo,
Schniering y Rapee (1997) no encontraron evidencias fuertes de una asociación entre sensaciones
somáticas y la amenaza en personas con TA comparadas a controles no clínicos.
La secuencia sugerida de eventos en un ataque de pánico de acuerdo al modelo cognitivo de Clark:
Un tipo de eventos puede producir ataques. La estimulación es a menudo interna (sensación
corporal, pensamiento, imagen), pero también puede ser externa (un supermercado). Si estos
estímulos son percibidos como una amenaza, la aprensión como estado mental aparece. Este
estado es seguido de un amplio rango de sensaciones corporales (palpitaciones). Si esta ansiedad
productora de sensaciones es interpretada de forma catastrófica, ocurre un incremento en la
conducta aprensiva. Esto incrementa más la sensación corporal y entonces en un círculo vicioso,
lo que culmina en ataques de pánico.

1.9 Tratamiento médico

Los fármacos actualmente más utilizados para el tratamiento farmacológico del trastorno de
pánico con o sin agorafobia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Existen ensayos randomizados para sertralina, paroxetina, flouxetina, fluvoxamina, citalopram y
escitalopram.
La eficacia de los diferentes ISRS ha sido demostrada similar en la disminución de la frecuencia
de las crisis, las conductas de evitación y la ansiedad anticipatoria (Roy-Byrne, 2009).
Los antidepresivos tricíclicos (ADT) imipramina y clorimipramina también han demostrado
después de varios ensayos clínicos randomizados, su eficacia en la disminución en la frecuencia de
9

los ataques de pánico, pero con un efecto muy variable en la ansiedad anticipatoria y las conductas
de evita-ción (Roy-Byrne, 2009).
Un metaanálisis con 6 estudios randomizados y controlados con placebo acerca de la
discontinuación de tratamiento con antidepresivos (ISRS y ADT) mostró una tasa de recaídas de
25-50%.
El grupo de fármacos benzodiacepinas, (BDZ) también muy utilizado para este tipo de trastornos,
presentan una tasa de recaídas del 70%. (Noyes, Garvey, Cook y Suelzer, 1991; Roy-Byrne, 2009).
Cuando se combina el tratamiento cognitivo-conductual con BZD se obtienen resultados
contradictorios. Varios estudios randomizados muestran efectos deletéreos de la adicción de BDZ
a la terapia cognitivo-conductual; mayores tasas de abandono, una pobre mejoría y mayores
posibilidades de recaída a largo plazo (Craske, 2009).
Las benzodiacepinas a demanda, además, supusieron peores resultados que si estaban pautadas o
no se tomaban. (Westra, Stewart y Conrad, 2002).

1.10 Tratamiento psicológico del trastorno de pánico

La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene
como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. Aunque el abordaje
pisocoterapéutico se plantea desde numerosos enfoques teóricos, describimos, dentro de los
diferentes modelos de intervención para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos
grandes grupos en los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro
de los cuales se están realizando intervenciones psicológicas breves y estructuradas en Atención
Primaria.

1.11 Terapias cognitivo-conductuales

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, y en
ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión.
Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes según la
sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración
cognitiva, exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas, etc.

10

1.12 Psicoeducación

La primera línea de intervención para el trastorno de pánico apunta a mejorar lo más
rápidamente posible los síntomas más molestos del pánico. Se trata de abordar de manera
resuelta el problema, y consta fundamentalmente de dos pasos.
Primero se le enseña a la persona técnicas de relajación y respiración con el fin de ofrecerle al
sujeto una forma de control inmediata sobre los síntomas. Segundo, se le enseña lo que se conoce
científicamente sobre la ansiedad en general, y las crisis de pánico en particular, con el fin que con
palabras sencillas la persona empiece a "profesionalizarse" sobre su problema. Que transite
desde sufrir el pánico, a interesarse por los mecanismos que lo producen.
Así pues la relajación funciona como una intervención en crisis y la psicoeducación sirve para que
la persona se aparte de interpretaciones erróneas, y conozca lo que dice la ciencia sobre su
problema, y así normalizar las interpretaciones catastrofistas y equivocadas (Roca, E., & Roca, B.
1998)

1.13 Reentrenamiento respiratorio y relajación

Uno de los síntomas de las crisis de pánico es la elevada activación nuerofisiológica, la cual
contribuye, mediante retroalimentación, a aumentar aún más los niveles de pánico y miedo.
Las estrategias fisiológicas corporales reducen el nivel de activación, posibilitando un tipo de
pensamiento más útil y adaptativo permitiéndose así el afrontamiento exitoso de los estímulos
ansiógenos. Son pues, el primer nivel de actuación para controlar el trastorno de pánico (Roca.
1998)

1.14 Reentrenamiento respiratorio

Según algunos autores el trastorno de pánico es desencadenado y mantenido por un hábito
crónico de hiperventilación, que puede producir síntomas parecidos a los que se sufren en las
crisis de pánico. Algunos autores plantean que se utiliza la respiración diafragmática lenta para
contrarrestar los efectos de la hiperventilación. Otros autores señalan que la eficacia de la técnica
proviene de que provee una explicación tranquilizadora y es relajante por si misma Además de
proporcionar una sensación de control y de autoeficacia (Garssen et al., 1992).
Otros autores plantean que esta técnica puede ser útil al comienzo de la terapia, pero hay que
tener cuidado que no se utilice por parte del paciente como estrategia evitatoria (Roca, 1998)

11

1.15 Relajación

Estrategia que consiste en enseñarle al paciente la relajación muscular progresiva y después
invitar al paciente a que la utilice de manera gradual para, primero se enfrente a las sensaciones
corporales que gatillan el pánico, y luego para que se enfrente a las situaciones que antes temía
(Óst (1988))
La relajación se ha estudiado en varios estudios clínicos, sin embargo se ha planteado el problema
ha obtenido buenos resultados en algunos autores (Óst et al., 1993), pero esto no ocurre cuando es
estudiada por otros autores , y se ha planteado el problema sobre la falta de homogenización de la
técnica.
También se plantea que la eficacia de la técnica quizás se debe al componente de exposición
sistemática, y no tanto a la relajación, y que la relajación progresiva no sería un componente
imprescindible en el tratamiento del pánico
A pesar de esto, la relajación sigue siendo una estrategia muy utilizada, y se parecia su valor ttanto
como complemento a la estrategia de la reestructuración cognitiva, como la las estrategias de
exposición.
Es interesante que la relajación progresiva produce una serie de sensaciones interoperceptivas,
sensaciones que a algunas personas pueden causar temor y rechazo, porque suelen hacer
interpretación catastróficas de las emociones que notan al relajarse. Cuando esto ocurre se invita a
la persona a reflexionar sobre cómo lo que piensa de lo que le ocurre, es más significativo que las
sensaciones que va experimentando, y se utiliza esta situación para introducir el modelo cognitivo
del pánico, y/o los experimentos conductuales, y/o la técnica de exposición a las sensaciones
temidas en el pánico.
La relajación es útil en personas con ansiedad generalizada y tensión muscular, y también ayuda
a la persona con pánico a favorecer su sentido de autocontrol y autoeficacia, sin embargo la
mayoría de los pacientes encuentran más útil la respiración diafragmática que la relajación (Roca,
(1998))

1.16 Reestructuración cognitiva

Los seres humanos estamos constantemente interpretando el mundo, etiquetándolo en categorías
como agradables o desagradables, temibles o seguras y predecimos que cosan nos pueden dar
satisfacción o quizás hacer daño

12

Este diálogo interno es uno de los lugares en donde pasamos gran parte de nuestro tiempo, sin
embargo rara vez nos damos cuenta porque se encuentra automatizado, mecanizado, reactivo,
pero es muy poderoso y nos puede llevar a vivir emociones muy intensas.

Beck llama a este diálogo interno, pensamientos automáticos, porque funcionan rápidamente, sin
reflexión previa, pero parecen lógicos y validos
Darse cuenta de los pensamientos automáticos negativos es uno de los primeros pasos para
controlar el pánico. Lo primero es identificar y anotar los pensamientos que se tuvieron cuando
se empezó a experimentar ansiedad.
En segundo lugar , una vez identificados los pensamientos automáticos que gatillaron la ansiedad,
es someter los pensamientos a debate, evaluarlos y buscar pensamientos alternativos más
realistas y adaptativos
En las crisis de pánico se producen por interpretaciones catastrofistas relacionadas con
reacciones corporales, fisiológicamente normales. Por ejemplo el aumento de la frecuencia
cardiaca puede ser interpretado como la inminencia de un ataque cardiaco, sin embargo una
explicación más plausible es que la frecuencia cardiaca aumente para irrigar las zonas que más
hacen falta, ante una situación que el cerebro ha interpretado como de peligro (Roca, (1998)).

1.17 La exposición interoceptiva

Se considera que uno de los principales componentes en el tratamiento del pánico, es la
exposición a las sensaciones y situaciones antes evitadas, con el objetivo de reducir las respuestas
de miedo y estrés a través del mecanismo de la habituación.
El representante más importante de esta interpretación es Barlow (Barlow, 1986, 1988 ay b;
1997; Barlow y Craske, 1988, 1989, 1993; Barlow y Brown, 1995; Barlow, et al,1984; Barlow, et al,
1985; Barlow, et al, 1989; Craske y Barlow, 1988; Craske y Barlow, 1993). Barlow creó un
programa de intervención cuyo principal componente es la exposición sistemática a las
sensaciones temidas en los ataques de pánico. El objetivo del modelo de tratamiento de Barlow es
la reducción sistemática del miedo a través de un proceso de acostumbramiento (habituación), al
igual que en todo tratamiento de exposición (Roca, 1998)

13

1.18 La exposición en vivo

La exposición en vivo consiste en primero crear una jerarquía de situaciones temidas, que la
persona deberá enfrentar de forma progresiva, empezando por las que le producen menos miedo,
hasta llegar a enfrentar las más ansiógenas.

El individuo ha de poner en marcha las recetas aprendidas de control de la ansiedad en cada
exposición, de esta manera obtendrá percepción de control y la respuesta de ansiedad será cada
vez más débil (Escribano, S. A., & Soler).

1.19 Prevención de recaídas

Las recaídas son frecuentes. La persona, por lo tanto, debe ser advertida, al finalizar su
tratamiento, respecto de este riesgo. Hechos de la vida que signifiquen tensión, aumento de las
responsabilidades, promociones laborales o académicas generan ansiedad y predisponen a las
crisis.
La modificación de la percepción que tiene sobre sí la persona, sumada al aumento de la eficacia
para afrontar las situaciones en los diversos contextos y roles en que se desenvuelve la persona,
son factores importantes para el mantenimiento del cambio y la prevención de las recaídas. En
terapia cognitivo conductual, la anticipación de lo que puede pasar y lo que puede hacer el
paciente una vez concluida la terapia es muy relevante(Roca, 1998).

1.20 Ingredientes importantes de la terapia

Como con todas las terapias, incluso farmacológica, hay también un ingrediente inespecífico que
incluye factores que facilitan la alianza terapéutica o rapport (ej.: calidez del terapeuta,
autenticidad, empatía), y factores que movilizan la esperanza y fomentan expectativas
(Andrews,2001;

Rapaport, Pollack,Wolkow, Mardekian & Clary, 2000; Sheperd, 1993; Cox,

Swinson, & Endler, 1991). Se ha encontrado que la TCC (CBT por sus siglas en inglés) ha sido más
efectiva que tratamientos inespecíficos (Taylor,2000). En consecuencia, teóricamente tendrían
que haber beneficios a partir de algunos o de todos los componentes en la TCC moderna, para el
Trastorno de Pánico.
Se ha estudiado la relativa eficacia de los procedimientos de reestructuración cognitiva y la
exposición interoceptiva para el tratamiento del trastorno de pánico , así como los efectos
14

diferenciales del orden de éstas intervenciones (ej.: Hecker et al., 1998). Se ha sugerido que la
exposición reduce la agorafobia pero no el pánico, y la terapia cognitiva reduce el pánico pero no
la agorafobia (Van den Hout et al., 1994). Ciertos estudios favorecen las técnicas cognitivas por
sobre las de exposición (ej.: Zarate et al., 1990), otros van en la dirección opuesta (ej.: Soechting et
al., 1998 Craske et al.; 1997).

También hay indicaciones de la equivalencia de los dos

componentes (Bouchard et al.,1996).
Sin embargo, hay reportes de que las técnicas cognitivas y de exposición interoceptiva utilizan
mecanismos de cambio diferentes (Arntz,2002). Con lo cual, si se diera la posibilidad, el cliente
promedio probablemente se beneficiaría más de un paquete de tratamiento combinado.

1.21 ¿Cuál es el tratamiento a elegir?

A la fecha, se han dirigido ocho meta-análisis en el trastorno de pánico; tres en farmacoterapia
(Bakker et al., 2002; Boyer, 1995; Wilkinson, Balestriere, Ruggeri, & Bellantuono, 1991), cuatro
en psicoterapia (Clum, Clum & Surls, 1993; Gould, Otto, & Pollack; Westen& Morrison, 2001), y
dos en comparación entre fármacoterapia y psicoterapia (Cox et al., 1992; van Balkom et al.,
1997).
La interpretación de los resultados no es lineal, en tanto todos los meta-análisis sufren de
deficiencias o defectos que perjudican o devalúan severamente la fuerza de las conclusiones
(Aikins, Hazlett Stevens, & Craske, 2001). También, los estudios en los que se basan los metaanálisis, son relativamente viejos o antiguos, utilizando a veces métodos de tratamiento menos
efectivos. Desde 1998 no se han incluido estudios en meta-análisis, para trastornos de pánico.
Sin embargo, utilizando las mismas palabras de búsqueda como Gould y sus colegas hicieron en
1995 (“pánico” en el título, junto con “resultado”, “clínico”, “comparativo”, “largo plazo” o “corto
plazo”) se generaron 75 nuevos estudios que no habían sido incluidos meta-análisis.
Aunque los ensayos controlados aleatoriamente están lejos de los aciertos o hits de los motores de
búsqueda, una compilación y análisis de los resultados no está dentro del alcance de esta tesis.

Sin embargo, parece ser que tanto la terapia farmacológica como la psicológica, son en general
bien toleradas y al menos, moderadamente eficientes (Taylor, 2000). Los tratamientos parecen
influir en la mayoría de las principales áreas o dominios de los síntomas.
Según Goldberg (1998) alrededor del 85% de los pacientes están libres del pánico en el posttratamiento y los logros o mejoras se mantienen en el seguimiento. No obstante, el 26% de los
controles de la lista de espera también están libres de pánico, haciendo un porcentaje neto de los
pacientes tratados, libres de pánico, del 59%. En la mayoría de los estudios, la proporción de
15

mujeres participantes es alrededor del 75 % (Gould et al., 1995), y la cifra de abandono o retirada
está entre el 5,6 y 22% (White & Barlow, 2002).
En conclusión, los actuales hallazgos empíricos apuntan en la dirección de que la TCC es un
tratamiento efectivo para el trastorno de pánico. Lo que es más estimulante, es que los resultados
de los hallazgos empíricos parecen ser transferibles a centros comunitarios de salud mental. Por
tanto, aparte de las diferencias en settings, clientes y proveedores de tratamientos, ambos, la
magnitud de cambio desde el pretratamiento hasta el seguimiento, y la mantención del cambio
desde el posttratamiento hasta el seguimiento, en los centros comunitarios de salud mental,
fueron comparables con los hallazgos paralelos en los estudios de eficacia. Por ejemplo, en un
estudio naturalístico por Stuart y colaboradores, 89% de los clientes estaban libres de pánico en el
seguimiento, y una parte sustancial de la muestra descontinuaron con éxito el uso de
benzodiacepina (Stuart, Treat, & Wade, 2000).
El tratamiento del trastorno de pánico, normalmente involucra de a 15 sesiones de una hora
(Clark et al., 1999).
No obstante, se han hecho intentos para desarrollar tratamientos más económicos.

Los

tratamientos más breves hacen uso extensivo de módulos de auto-estudio entre sesiones. La
información de los resultados es en general impresionante (Alford, Freeman, Beck, & Wright,
1990; Clark et al., 1999; Craske, Maidenberg, & Bystritsky, 1995; Newman, Kenardy Herman, &
Taylor, 1997; Westling & Óst, 1999), pero se necesita investigar en mayor profundidad (Stein,
NOrton, Walker, Chartier, & Graham, 2000; Taylor 2000).
Ambos TCC y medicación, han mostrado ser tratamientos eficaces para el trastorno de pánico
(American Psyquiatric Association, 1998; Otto, Pollack, & Maki, 2000). En tanto la TCC además
de lidiar con los síntomas actuales, también enseña a los pacientes estrategias de autoayuda para
el futuro, se cree que TCC tiene un efecto protector a largo plazo (ej.: Bakker, van Balkom,
Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998; Gould et al., 1995; Milrod & Bush, 1996; Otto, Gould, &
Pollack, 1994; Swoboda et al., 2003). Esto daría al TCC una considerable ventaja sobre los
medicamentos para el trastorno de pánico, en tanto que los pacientes frecuentemente recaen
cuando se les disminuye la dosis de medicación. Más allá, en un meta-ánálisis por Gould y colegas
(Gould et al., 1995) la TCC mostró producir menores tasas de desgaste y ser económicamente
efectiva.
En una reciente revisión de la literatura sobre la efectividad a largo plazo de la TCC, se encontró
un modesto efecto protector de ésta, en comparación con la medicina (Nadiga, Hensley, &
Uhlenhuth, 2003).
Se ha sugerido que los tratamientos psicológicos y farmacológicos afectan diferentes aspectos de
la condición ansiosa (Schmidt, Koselka, & Woolaway Bickel, 2001).
combinación sería teóricamente beneficiosa.

En consecuencia, una

Sin embargo, el conocimiento

acerca de los

tratamientos combinados para el trastorno de pánico, es limitado y los resultados son conflictivos

16

o contradictorios (American Psychiatric Association, 1998; Barlow, Gorman, Shear, & Woods,
2000; Sharp et al., 1996; van Balkon et al., 1997; Westra & Stewart, 1998). Se ha sugerido que el
tratamiento combinado para el trastorno de pánico parece proveer una ventaja sobre el TCC por sí
solo, en el post-tratamiento, pero está asociado con una mayor reincidencia o recaída al
descontinuar el tratamiento (Foa, Franklin, & Moser, 2002).

Actualmente no es posible

identificar cuales pacientes podrían beneficiarse de una terapia combinada.
En conclusión, no hay evidencia convincente de que una de las modalidades sea superior para
todos los pacientes.

La elección entre TCC y/o medicación, depende de una valoración

individualizada de la eficacia, beneficios, y riesgos de cada modalidad y de las preferencias
personales del paciente. En cada caso, el paciente habría de ser completamente informado por el
profesional de salud, acerca de la disponibilidad y relativas ventajas y desventajas de la TCC,
medicaciones anti-pánico y otras formas de tratamiento.

1.22 Biblioterapia

Muchos ensayos evidencian que hay tratamientos altamente efectivos para el trastorno de pánico
(Taylor, 2000). Sin embargo, sólo un 25% busca algún tipo de tratamiento (Lidren et al, 1994).
Las barreras para acceder a la asistencia de un experto, incluyen escasez de terapeutas
capacitados, largas listas de espera, y costo (National Institute of Health, 1991). Estas barreras
son una desventaja especialmente para la gente geográficamente aislada, como aquellos en zonas
regionales y rurales en donde el tiempo de transporte es una carga más.( Richards, Klein,
&Carlbring, 2003). Otro problema es que aquellos con agorafobia puede que no busquen terapia
debido al miedo de dejar sus casas o viajar ciertas distancias (Newman, Erickson, Przeworski, &
Dzus, 2003). Por esto, un mayor reto es aumentar la accesibilidad y posibilidad de costear los
tratamientos psicológicos basados en la evidencia.
Los manuales impresos de autoayuda han sido desarrollados para asistir a personas con
problemas de salud mental, que no quieren o no pueden acceder a asistencia profesional, aun
cuando hasta recientemente ha habido poca evaluación de su eficacia (Rosen, 1987, 1993;
Kurtzweil, Scogin, & Rosen, 1996; Rosen, Glasgow, & Moore, 2003).
La biblioterapia ha sido definida como “el uso guiado de la lectura con una función terapéutica”.
Su objetivo general es promover un cambio comportamental, cognitivo y/o emocional en una
dirección saludable y bien establecida. Esto implica la consecución de diferentes metas, como
aprender estrategias para afrontar los problemas, disminuir las frustraciones y los conflictos o
promover la independencia y la autoayuda.
En los años setenta la biblioterapia se convirtió en un foco de interés de múltiples profesionales
relacionados con la salud, incluidos psiquiatras y psicólogos. Es entonces cuando empiezan a
17

proliferar las investigaciones sobre este tema, siendo publicados varios metaanálisis aunque, en
ese momento, los estudios presentaban serias limitaciones metodológicas.
Hoy en día, el entusiasmo por el uso de los materiales de autoayuda se ha generalizado y el
conocimiento del público es cada vez mayor. Esto ha generado una masiva proliferación de textos
para su uso en biblioterapia. A la fecha, cuatro ensayos empíricos (Hecker et al., 1996; Gould &
Clum, 1995; Gould, Clum, & Shapiro, 1993; Lidren et al., 1994) se han publicado sobre el uso de
biblioterapia en el tratamiento de personas que cumplen criterios para el diagnóstico de trastorno
de pánico del DSM. Los resultados son estimulantes, a pesar de que los aspectos metodológicos
limitan las inferencias que se podrían derivar de ellos (Febbraro et al., 1999; Hecker et al, 1996).
En el primer estudio, Gould et al. (1993) comparaba la biblioterapia con la terapia individual y
con un grupo control de lista de espera. Un terapeuta veía a los clientes de terapia individual, por
una hora, dos veces por semana. A los participantes en la biblioterapia, se les pidió de leer el libro
de auto-ayuda Coping with Panic (Haciendo Frente al Pánico,Clum,1990) a su propio ritmo, y
aplicar las estrategias descritas. Ambos tratamientos eran aplicados por un período de 4 semanas
e involucraban los mismos procedimientos de TCC. Los resultados indicaron que los participantes
en el grupo de la biblioterapia, en general mostraron significativamente más progreso que
aquellos que estaban en el control lista de espera, y no eran significativamente diferentes de
aquellos en el grupo de terapia individual. 73% de los sujetos en situación de biblioterapia, 56%
en situación de terapia individual, y 36% en situación de lista de espera, estaban libres de pánico
en la valoración post-tratamiento.
El promedio de la magnitud del efecto (ES por sus siglas en inglés) a lo largo de todas las
medidas dependientes fue de d=1.5 post-test para la situación de biblioterapia comparado a la
situación de lista de espera. De acuerdo con Cohen (1998), un ES de 0,8 o mayor constituye un ES
amplio.
En una réplica y extensión de su estudio original, Gould y Clum (1995) compararon el tratamiento
de autoayuda con una lista de espera control. Además de leer Coping with Panic (Haciendo
frente al Pánico), los clientes de auto-ayuda miraron un breve videotape explicando la etiología
del trastorno de pánico, la espiral y circular relación entre los síntomas del pánico y las
cogniciones, y la entrenada o modelada respiración diafragmática.
proporcionaban cintas de audio de relajación muscular progresiva.

También se les

Gould and Clum (1995)

informaron que la evidencia apoyaba fuertemente la efectividad del tratamiento de autoayuda en
relación con la situación lista de espera , ambos en el post-tratamiento y en un seguimiento a 2
meses. Las proporciones de los pacientes libres de pánico fueron 46% para el tratamiento de
auto-ayuda y 25% para la lista de espera en el post tratamiento, y 69% y 25% en el seguimiento,
respectivamente. Este estudio mostro un tamaño de efecto medio (d=0.5) en el post-tratamiento
y un amplio efecto (d=0,8) en un seguimiento a 2 meses.
En un tercer estudio utilizando Coping with Panic (Haciendo Frente al Pánico), Lidren et al.
(1994) compararon la biblioterapia y la terapia de grupo con una lista de espera control. Lidren et
18

al. (1994) reportaron que ambos tratamientos, biblioterapia y terapia de grupo eran más efectivos
que la situación de lista de espera, en reducir la frecuencia de los ataques de pánico, la severidad
de los síntomas físicos, las cogniciones catastróficas, evitación de agorafobia y depresión. Estas
dos situaciones eran también más efectivas en incrementar la auto-eficacia. La eficacia de ambos
tratamientos fue mantenida a través de los períodos de seguimiento (3 y 6 meses) y produjo
niveles clínicamente significativos de cambio entre la mayoría de los sujetos tratados.

La

proporción de los pacientes libres de pánico en las valoraciones post- tratamiento y seguimiento
de 6 meses, fueron del 83% (75%) para biblioterapia, 83% (92%) para el grupo de terapia, y 25%
para lista de espera. Una comparación post-test entre la situación biblioterapia y la de lista de
espera a través de todas las medidas dependientes, mostraron un amplio ES (d=1,5).

En un estudio por Hecker et al. (1996), se investigaron dos aproximaciones a proporcionar TCC
para trastorno de pánico: auto-dirigido y dirigido por el terapeuta. Todos los participantes eran
provistos con el Mastery of your Anxiety and Panic. Los participantes dirigido por el terapeuta, se
encontraban con el terapeuta por sesiones de 12 semanas, durante las cuales se trabajó y discutió
el material tratado en el libro. Los participantes auto-dirigidos también se encontraron con un
terapeuta, pero sólo en tres ocasiones, y el terapeuta no estaba autorizado para entregar ninguna
intervención terapéutica. En lugar de ello, las sesiones consistían en que el terapeuta contestaba
las preguntas acerca del material tratado hasta ese momento y asignaba nuevas lecturas. En
ambas situaciones los participantes mejoraron con el tratamiento y mantuvieron sus logros a los 6
meses de seguimiento. No habían diferencias entre las dos situaciones de tratamiento al medir los
resultados. Las proporciones de pacientes auto-dirigidos libres de pánico fueron de un 60% en el
post-tratamiento y 80% en seguimiento de 6 meses, y 63% para el dirigido por el terapeuta en el
post-tratamiento y 71% en el seguimiento de 6 meses.
En una exhaustiva revisión de estudios publicados de biblioterapia, se sugiere que la biblioterapia
para el trastorno de Pánico puede ser efectiva, con una magnitud del efecto de mediana a alta,
variando entre un d=0,5 a d=1,5 (Carlbring et al., 2000).

1.23 Tratamiento psicológico por internet

La psicoterapia asistida por ordenador es la evolución lógica de la biblioterapia en una sociedad
altamente tecnológica. El fundamento de estos sistemas es similar al de los libros auto-guiados.
Básicamente, la idea es que el lector toma decisiones en los puntos clave y estas decisiones afectan
a cómo se desarrolla la historia hasta el final.
Aplicado a un libro de autoayuda, se trataría de añadir de forma encapsulada el conocimiento
clínico necesario para realizar intervenciones focalizadas, en función de un árbol de decisión

19

previamente diseñado. Finalmente, se llega a un punto en que cada lector tiene ante sí un único
camino terapéutico basado en su propio perfil.
El problema de publicar un libro como éste es que hay un gran número de posibles condiciones,
síntomas, causas, comportamientos, pensamientos, etc El libro sería demasiado complicado de
usar y de diseñar. Sin embargo, la idea es buena y perfectamente adecuada para su
implementación en forma de software. Esto, en pocas palabras, es una de las ideas clave que
encontramos tras el concepto de terapia computerizada. En cierto modo podemos considerarla
una progresión natural del paradigma de auto-ayuda.
Algunas formas de terapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), son especialmente
adecuadas para este tipo de entrega algorítmica. Sin embargo, otras técnicas de terapia , como las
que dependen más de la relación terapeuta/cliente , son mucho más difíciles de automatizar. Una
moderna alternativa a los manuales de autoayuda son los ordenadores (Andersson & Carlbring,
2003; King & Moreggi, 1998; Smith & Senior, 2001; Ström, 2003).
Los programas computacionales han sido utilizados durante años para la evaluación, diagnóstico
y educación (Newman, Consoli, & Taylor, 1997), pero más controvertido ha sido el uso para
tratamientos psicológicos (Proudfoot et al., 2003). Hasta recientemente, las terapias mediadas
por ordenador se han ofrecido sin interacción paciente-terapeuta (Marks, Shaw, & Prkin, 1998).
Sin embargo, parece haber habido un cambio en relación a utilizar la para administrar de forma
barata las instrucciones del tratamiento de autoayuda, en conjunto con algúna interacción
humana basada en texto (ej.: email).
No obstante, no parece haber aún ninguna regla de oro, por la entrega o alumbramiento de estas
novedosas terapias de contacto mínimo con el terapeuta (Ragusea & VandeCreek, 2003).
Las intervenciones psicológicas basadas en internet, recientemente referidas como “Interapia”
(Lange et al., 2000; Lange, van de Ven, & Schrieken, 2003; Lange, van de Ven, Schrieken, &
Emmelkamp, 2001), pueden ser divididas en cuatro categorías: (1) terapia auto-administrada o
auto-ayuda pura,

(2) predominantemente auto-ayuda (ej.: el terapeuta asesora y provee

argumentos iniciales, y enseña cómo utilizar la herramienta de autoayuda), (3) terapia de contacto
mínimo (ej.: participación activa de un terapeuta, aunque en un grado menor que en la terapia
tradicional), y (4) terapia administrada predominantemente por terapeuta ( ej.: contacto regular
con terapeuta por cierto número de sesiones, pero en conjunción con material de autoayuda
(Scogin,2003).
La mayoría de los ensayos controlados aleatoriamente en tratamientos basados en internet se han
hecho con un mínimo contacto terapéutico. A pesar de que una temprana revisión de artículos
indexados en Medline up hasta 2001 concluye que la calidad metodológica de muchos estudios
basados en Internet, era pobre (Bessell et al.; 2002), y que había una casi completa falta de
evidencia de los efectos que esto puede tener en los resultados o implicancias en la salud, hay un
gran número de estudios más recientes, indexados en PsycINFO.

20

Los programas se han utilizado con éxito en el tratamiento del dolor de cabeza (Andersson,
Lundstrom, & Ström, 2003; Stöm, Pettersson, & Andersson, 2000), insomnio (Ström, Petterson,
& Andersson, 2004), el distress asociado al tinnitus (Andersson, Strömgren, Ström, y Lyttkens,
2002; Kaldo, Larsen, & Andersson, 2003), depresión (Christensen, Griffiths, & Jorm, 2004;
Clarke et al., 2002; Andersson et al., 2004; Marks et al.; 2003), fobia social (Carlbring et al.,
2004), estrés (Zetterqvist, Maanmies, Ström, & Andersson, 2003) estrés post-traumático (Lange
et al.; 2003), dolor crónico (Buhrman, Fältenhag, Ström, & Andersson, 2003), reducir factores de
riesgo para trastornos de alimentación (Winzelberg et al., 2000; Zabinski et al., 2001), pérdida de
peso (Tate, Jackvony, & Wing, 2003), fumar (Brandon, Collins, Juliano, & Lazev, 2000; Jerome,
Fiero, & Behar, 2000), y síntomas del jet lag (Lieberman, 2003).
Generalmente, según Wright y Wright (1997), la terapia asistida por ordenador, ha tenido buena
aceptación entre los pacientes. De hecho, los pacientes están más dispuestos a revelar sus planes
de suicidio a un ordenador que a un ser humano (Proudfoot et al., 2003).
De acuerdo con Zabinski y colaboradores (Zabinski, Celio, Wilfley, & Taylor, 2003), las
intervenciones online también ofrecen ventajas prácticas.

Desaparecen las restricciones

temporales y la comunicación se puede hacer de forma asincrónica. Winzelberg (Winzelberg,
1997) encontró que participantes en un grupo de apoyo electrónico, para trastornos de la
alimentación, enviaban más de la mitad de los mensajes entre las 18 y las 7 horas, horas cuando la
terapia tradicional no está disponible.
Más aun, la adhesión al tratamiento puede ser cuidadosamente monitoreada a través de aparatos
de monitoreo computacionales, el uso de pseudónimos puede reducir las barreras sociales para
expresar lo que piensan, y finalmente, las intervenciones computarizadas pueden diseminarse
fácilmente de un modo económico.
El 74,4% de los hogares españoles tiene conexión a Internet, lo que supone 11,9 millones de
viviendas con acceso a la Red, frente al 69,7% del año pasado, según el Instituto Nacional de
Estadística (INE) en su encuesta sobre 2014.
Además, la encuesta apunta que un 74,8% de los hogares con al menos un miembro de 16 a 74
años dispone de ordenador y que el 99,1% dispone de teléfono. Un 75,4% tiene tanto teléfono fijo
como teléfono móvil, mientras que un 2,7% tiene sólo teléfono fijo y un 20,9% dispone
exclusivamente de móvil para comunicarse desde el hogar.
El 73,3% de la población de 16 a 74 años ha utilizado el ordenador en los últimos tres meses, lo
que supone cerca de 25,3 millones de personas, mientras que el 76,2% (26,6 millones de
ciudadanos) se ha conectado a la Red en ese periodo. De esta forma, el porcentaje de usuarios de
Internet en los últimos tres meses ha superado por primera vez a los usuarios de ordenador en
esos meses.
En cuanto al tipo de conexión a Internet, el 73% de los hogares utiliza banda ancha y, por primera
vez, el principal tipo de conexión dentro de este grupo es a través de un dispositivo móvil, un
21

67,2%. Por otro lado, el 67,1% de los usuarios de Internet en los últimos tres meses participa en las
redes sociales de carácter general, a través de la creación de un perfil de usuario o enviando
mensajes. La encuesta evidencia además que el porcentaje de personas que ha comprado por
Internet en los últimos tres meses experimenta una subida de 4,6 puntos en el último año, y se
sitúa en el 27,5% de la población.
En este contexto tan influenciado por las nuevas tecnologías cabe pensar que, en las próximas
generaciones, también la relación médico-paciente vaya a verse fuertemente mediatizada por el
uso de Internet. La psicoterapia asistida por ordenador va a ser mucho más fácilmente aceptada
(o quizá, incluso demandada) por estas nuevas generaciones.
Posibles pros y contras de la psicoterapia asistida por ordenador
Ventajas:

El tiempo de aplicación y el coste para el sistema sanitario es mínimo, lo que permite que
un número mucho mayor de pacientes pueda beneficiarse de este tratamiento.

La psicofarmacología es con frecuencia rechazada por algunos de los pacientes,
prefiriendo otras opciones alternativas no farmacológicas como ésta.

El que el trastorno leve pudiera ser manejado fuera de los servicios de salud mental, e
incluso fuera del sistema de salud, disminuiría la estigmatización.

Se podría utilizar como un primer filtro eficaz, permitiendo el tratamiento de primera
línea, y posteriormente las derivaciones a salud mental se reservaran para trastornos más
graves. Esto disminuiría el alto costo que provocan, actualmente, los problemas
psiquiátricos en la sociedad.

Es una intervención menos intrusiva que la terapia tradicional psicológica, ya que se
focaliza en el problema concreto y apenas requiere la intervención de una persona ajena al
usuario.

Es un recurso de relativamente fácil uso para el paciente que promueve la autoayuda y el
crecimiento personal.

Posibles limitaciones de este tipo de psicoterapia:

Falta de programas de tratamiento para determinados problemas o de versiones
adaptadas culturalmente a entornos diferentes al europeo o anglosajón.

Encontrar pacientes con escaso interés, o incluso rechazo, hacia las nuevas tecnologías.

Pacientes con poca capacidad de introspección

o falencias educativas, pueden tener

dificultades para trabajar con una terapia tan dirigida, o que requiere cierto aprendizaje
digital, siendo más susceptibles de mejora a través de una psicoterapia reglada y cara a
cara.

22

En el trastorno psiquiátrico grave o leve no existe evidencia que avale su eficacia.

Un problema potencial es la falta de señales no verbales

que pueden ayudar a

comprender las palabras y frases en el contacto cara a cara (Bloom, 1998; Childress, 2001
& Asamen, 1998; Mallen, Day, & Green, 2003).
Tal vez el punto más crítico es cómo las crisis psicológicas se han de identificar y de ser manejadas
en las intervenciones entregadas por Internet. La necesidad de una valoración exhaustiva es
especialmente importante porque el trastorno de pánico en sí, está asociado con un aumentado
riesgo de intentos de suicidio (Weissman, Klerman, Markowitz, Ouellette et al., 1989).

Al

combinarse con depresión significativa, como frecuentemente ocurre (Gorman & Coplan, 1996), el
trastorno de pánico está también asociado con un riesgo sustancialmente incrementado de un
final suicidio (Hirschfeld, 1996).
Consecuentemente, siempre hay la posibilidad que ocurra una crisis psicológica para las personas
con trastorno de pánico en psicoterapia. Cuando la terapia se realiza cara a cara, el terapeuta
puede valorar y manejarla, pero la distancia hasta los centros terapéuticos pueden constituir un
gran inconveniente, cosa que no sucede en los tratamientos por internet.
Es por tanto importante también tener detalles del cuidador primario de cada participante por
alguna eventual emergencia psicológica, (ej.: amenaza de suicidio). Una forma de enfrentar esto
es, en etapas tempranas excluir potenciales participantes que sufran de otros trastornos
psiquiátricos que necesiten de atención inmediata, que estén significativamente deprimidos, y/o
que estén en riesgo de suicidio. No obstante, el estatus del paciente puede cambiar durante el
curso del tratamiento.
Es importante monitorear a los participantes, preferentemente semanalmente (ej.; utilizando la
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, HADS por sus siglas en inglés; Zingmond &
Snaith, 1983). Si el puntaje de un monitoreo semanal alcanza un corte (ej.: 15 o más en el HADS)
el terapeuta habría de recibir un email automáticamente avisándole de llamar al participante y a
su cuidador más cercano.
Como Rosen apuntó (1987), es muy importante que los estándares profesionales y no
consideraciones comerciales, influencien el desarrollo y el uso de los materiales de auto-ayuda. Si
no se hace una valoración adecuada antes de comenzar el tratamiento, hay un riesgo significativo
de que alguien con síntomas de trastorno de pánico, pero que realmente tiene un trastorno físico
(ej.: Hipertiroidismo), intente auto-ayuda psicológica sin ningún éxito.
Según Rosen, otros problemas son los posibles malos entendidos o instrucciones pasadas por alto
o el fracasar para cumplir los regímenes terapéuticos. En los programas de tratamiento más
comprensivos, la adhesión o cumplimiento, el entendimiento y el progreso son monitoreados
semanalmente. Sin embargo, si ocurriese el fracaso del tratamiento, aún hay riesgos potenciales
de auto-atribuciones negativas, y de escaza fé en las técnicas terapéuticas de hoy.

23

En conclusión, la Internet está siendo utilizada como una fuente de información de salud mental
así como de programas estructurados de tratamiento para gente con preocupaciones por su salud
mental o problemas.

1.24 Psicoterapia asistida por ordenador para trastorno de pánico

Se

han desarrollado en Inglaterra, Suecia, Australia y Holanda,

distintos programas de

psicoterapia asistida por ordenador para el trastorno de pánico, como una forma de proporcionar
psicoterapia accesible sin la necesidad de la participación intensiva terapeuta.
Por lo general en estos programas, el paciente sigue un programa de tratamiento estructurado e
interactivo disponible en Internet con contacto con el terapeuta limitado en el tiempo, a través de
llamadas telefónicas, textos o correos electrónicos. (Klein, Richards, & Austin, (2006)).
El contenido se basa en un protocolo cognitivo conductual para TA, que se presenta en una serie
de lecciones, acompañadas tareas e información complementaria y cuestionarios que permite
informes automáticos de progreso del paciente durante todo el proceso de tratamiento y un
registro exacto de la adherencia del paciente. (Cuijpers, Marks, van Straten, Cavanagh, , Gega, &
Andersson, (2009)

FearFighter (Inglaterra)
Desarrollado por Stuart Toole y el Profesor Isaac Marks, FearFighter (Marks, Kenwright,
McDonough, Whittaker, & Mataix-Cols, 2004) ha sido reconocido por el Instituto Nacional de
Excelencia Clínica (NICE) como herramienta clínicamente efectiva en el tratamiento de
pánico/ansiedad y fobias. FearFighter se ha probado con éxito y ha sido adquirido por el Instituto
de Psiquiatría de Londres, West London Mental Health Trust y Hillingdon PCT para su utilización
con pacientes.
FearFighter es un sistema basado en Internet que presenta la misma eficacia que otros
tratamientos cognitivo conductuales existentes. Los pacientes reciben una contraseña, con la que
se les anima a utilizar FearFighter en casa o en otro sitio con conexión a Internet durante 10
semanas las veces que quiera, pero por lo menos una vez a la semana.
FearFighter ayuda a los pacientes a identificar problemas concretos, desarrollar y trabajar en los
objetivos realistas, y supervisar el logro de esos objetivos utilizando auto-exposición.
El combate al miedo era el sistema basado en ordenador con 9 pasos incluyendo (1-3)
introducción, la razón y el uso del co-terapeuta, (4) identificando los desencadenamientos y
escribiendo las declaraciones del problema, (5) el desarrollo de las tareas de la exposición, (6) las
habilidades para afrontar el pánico, (7) la práctica de afrontamiento durante la exposición, (8) los

24

objetivos de la evaluación, feedback, y modificación de pensamientos negativos, (9) solución de
problemas
Se realizó un estudio con 93 pacientes con fobia o trastorno de pánico fueron asignados
aleatoriamente a uno de estos 3 grupos: a) tele-terapia utilizando el sistema FearFighter, b)
terapia presencial y c) auto-relajación guiada por ordenador como placebo. El número de
abandonos fue mayor en los grupos de terapia (43% tele-terapia y 24% terapia presencial) que en
el grupo placebo (6%). Los dos grupos de terapia presentaron similares mejoras y grado de
satisfacción, mientras que la relajación fue inefectiva. La tele-terapia para trastornos de pánico y
fobias disminuyó el tiempo del terapeuta dedicado al paciente en un 73% sin perder eficacia.

Panic Online (australia).
Pánico en Línea (PO) es un programa de 12 semanas que consta de un módulo introductorio,
cuatro módulos de aprendizaje, y un módulo de prevención de recaídas. El programa incluye los
tratamientos usuales en TCC para el trastorno de pánico, incluyendo instrucciones para control
de la respiración, la relajación muscular progresiva, reestructuración cognitiva, y la exposición
interoceptiva y situacionales. Contiene archivos de audio, diapositivas fotográficas y actividades
de exposición en vivo descargables(desde ir al supermercado a la conducción de un automóvil).
En el estudio realizado por (Kiropoulos et al., 2008) se compara dicha herramienta con una
terapia TCC presencial. Los efectos Panic Online resultaron ser comparables a los de la terapia
presencial.
Ambas intervenciones produjeron reducciones significativas en el trastorno de pánico y en las
puntuaciones clínicas de agorafobia, la frecuencia de los ataques de pánico, las medidas de
depresión, ansiedad, estrés y conocimientos relacionados con el pánico, además los pacientes
mostraron mejoras en la calidad de vida. Los participantes consideraron las condiciones de ambos
tratamientos igual de creíbles y satisfactorias.
Los participantes del grupo de terapia presencial mostraron mayor comunicación con su
terapeuta. En consonancia con esto, las calificaciones de los terapeutas sobre el cumplimiento del
tratamiento y la comprensión del material de la terapia fueron mayores en el grupo de
tratamiento presencial. Panic Online requirió mucho menos tiempo de los terapeutas que el
tratamiento presencial.

Don’t Panic Online (Holanda)
Don’t Panic Online (Van Ballegooijen, W., Riper, H., Klein, B., Ebert, D. D., Kramer, (2013)), es
un,curso de autoayuda basado en los principios de la terapia cognitiva conductual . El curso
consta de 6 sesiones en las que los participantes aprenden a controlar sus síntomas de pánico
mediante la aplicación de diversas técnicas y habilidades cognitivas y conductuales. Una lección
típica dura aproximadamente 30 minutos y consta de una introducción, un análisis de la tarea de
la lección anterior , la nueva información , y la tarea para la semana siguiente .
25

Un estudio de la eficacia de Do not Panic Online para los síntomas de pánico leves (Van
Ballegooijen, (2013)). Los participantes (N = 126) fueron reclutados de la población general y
asignados al azar a un grupo de intervención o a un grupo control en lista de espera. Los
resultados no mostraron diferencias significativas en la reducción de los síntomas de pánico entre
los grupos. Los análisis revelaron un tamaño del efecto moderado en favor del grupo de
intervención (de Cohen d = 0,73, P = 0,01).
Sólo el 27% del grupo de intervención terminó lección 4 o más (de un total de 6). La falta de
respuesta en T1 fue alto para la muestra total (42,1%). Entrevistas diagnósticas mostraron que
muchos participantes sufrían de depresión y los trastornos de ansiedad comórbidos. Los que
completaron intervención hicieron derivar beneficios clínicos de la intervención.

Sistemas Biblionet (Suecia)
Sistemas suecos de biblioTCCc a través de internet para pánico / agorafobia también fueron
estudiados ampliamente en varios ensayos controlados aleatorios. Estos programas están más
centrado en texto, aunque no carentes de elementos audiovisuales e interactivos. Usuarios suecos
mejoraron más que si estuvieran en una lista de espera (por ejemplo, en las cogniciones, evitación,
ansiedad, depresión, calidad de vida), y sobre todo si también tuvieron discusiones grupales en
línea, más el soporte por correo electrónico y contacto telefónico con terapeuta con un total de
alrededor de tres horas, que es mucho menos de lo habitual en TCC cara a cara
En un estudio

(Carlbring et al, 2006) el tratamiento fue dividido en 10 módulos: 1 y 2:

psicoeducación y análisis funcional de la conducta, 3: reentrenamiento respiratorio y prueba de
hiperventilación, 4 y 5: reestructuración cognitiva, 6 y 7: exposición, 8 y 9: exposición
interoceptiva y exposición en vivo, por último, 10: prevención de recaídas y entrenamiento
asertivo.
Cada módulo consistía en aproximadamente 25 páginas de texto escrito. Los módulos se
encontraban en páginas web interactivas y eran accesibles a través de la World Wide Web.
Todos los participantes podían acceder al programa desde casa, pero algunos también de lo
hicieron desde sus oficinas.
Cada módulo incluye información y ejercicios y terminan con preguntas.
El estudio evaluó a 10 semanas del programa de biblioterapia basada en Internet con llamadas
telefónicas con cortas llamadas telefónicas semanales para personas que sufren de trastorno de
pánico con o sin agorafobia (Carlbring et al, 2006).
Después que los autores confirmaron el diagnóstico mediante la administración de la Entrevista
Clínica Estructurada para el DSM-IV por teléfono, 60 participantes fueron asignados al azar a un
grupo de control en lista de espera o a tratamiento más mínimo contacto con el terapeuta a través
de e-mail . Una llamada telefónica de 10 minutos se hizo cada semana para apoyar a cada

26

participante. El tiempo medio total dedicado a cada participante durante las 10 semanas fue de
3,9 horas. Los participantes tenían que enviar las tareas antes de recibir el siguiente módulo de
tratamiento.
Desde el pretratamiento hasta el postratamiento, todos los participantes tratados mejoraron
significativamente en todas las dimensiones medidas (interpretaciones corporales, cogniciones
desadaptativas, de evitación, los niveles de ansiedad y depresión general y calidad de vida). Los
logros del tratamiento en las medidas de auto-informe se mantuvieron a los 9 meses de
seguimiento. Una entrevista telefónica después del final del tratamiento reveló que el 77% de los
pacientes tratados ya no cumplía los criterios para el trastorno de pánico, mientras que todos los
sujetos en lista de espera aún sufrían de la misma.
Las personas en Suecia pueden comprar el acceso desde Livanda.se al sistema bilbionet sueco
para ansiedad (fobias, pánico, generalizada), depresión, dolor de cuello y espalda, estrés o
trastornos del sueño a un. El precio más alto permite preguntas sin restricción a través de correos
electrónicos durante seis meses. Muchos de las preguntas y respuestas realizadas a través de
correos son hechas públicas en el sitio (Marks, Cavanagh, & Gega,(2007)). El programa de
Livanda para fobias , pánico y ansiedad, en su versión adaptada y en español, es el objeto del
presente estudio.
Aún cuando prometedora como forma de intervención, se necesita más investigación de la eficacia
de los tratamientos basados en Internet para los trastornos de pánico. Esta tesis es un intento en
esa dirección.

27

2

Objetivos e hipótesis

2.1 Objetivo General

Evaluar si el programa de psicoterapia asistida por ordenador Libre de ansiedad es eficaz para
tratar TA en población adulta española, y para ello se comparan dos grupos, uno que recibe apoyo
y un grupo control.

2.2 Objetivos específicos

1.

Comparar la frecuencia de los ataque de pánico entre los sujetos que reciben apoyo
psicológico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.

2. Comparar la intensidad de los ataques de pánico entre los sujetos que reciben apoyo
psicológico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
3. Comparar el grado de evitación agorafóbica entre los sujetos que reciben apoyo
psicológico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
4. Comparar el miedo a las sensaciones de ansiedad entre los sujetos que reciben apoyo
psicológico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
5.

Comparar los síntomas de ansiedad generalizada entre los sujetos que reciben apoyo
psicológico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.

6. Comparar los síntomas de depresión entre los sujetos que reciben apoyo psicológico por
internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
7.

Comparar los resultados del post y el seguimiento en el grupo experimental

2.3 Hipótesis

Las hipótesis de trabajo planteadas, se basan en la bibliografía científica publicada sobre
psicoterapia asistida por ordenador y trastorno de pánico; así como en los datos que, diferentes

28

autores, han aportado al estudio del trastorno de angustia y los modelos explicativos existente
sobre el tema:

Hipótesis del objetivo general
Encontraremos que el programa de autoayuda por internet vía email, será efectivo para tratar TA.
Los participantes mejoraran significativamente en las escalas utilizadas, no así los sujetos en lista
de espera.

Hipótesis de los objetivos específicos
1. Se espera una disminución de la intensidad de los ataque de pánico, variable estudiada con la
Escala de Severidad del TA, Item 1 del instrumento, en los participantes del grupo experimental y
no en los del grupo control.
2. Se espera una disminución de la intensidad de los ataques de pánico, variable estudiada con la
Escala de Severidad del TA, Item 2 del instrumento, en los participantes del grupo experimental y
no en los del grupo control .
3. Se espera una disminución de la evitación agorafóbica, variable estudiada con la Escala de
Severidad del TA, Item 4 del instrumento en los participantes del grupo experimental y no en los
del grupo control.
4. Se espera una disminución de la sensibilidad a la ansiedad, variable estudiada con Anxiety
Sensitivity Index – 3 (ASI 3) en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo
control
5. Se espera una disminución de los síntomas de ansiedad generalizada, variable estudiada con el
Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo experimental y no en los del
grupo control
6. Se espera una disminución de los síntomas de depresión, variable estudiada con el Inventario
de Beck de depresión BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo
control
7. Se espera que en los resultados del tratamiento, se mantengan en la evaluación a los seis meses
de haber hecho el mismo

29

3

Método

3.1 Participantes:

94 participantes divididos en 2 grupos: I) 49 sujetos que seguirán el programa y contaron con
apoyo vía mail del terapeuta a petición de los mismos pacientes, II), 46 sujetos en lista de espera
como grupo control.
Para ser incluidos en el estudio los participantes deberán cumplir los siguientes criterios:
a) Cumplir los criterios del DSM – IV para el trastorno de angustia con o sin agorafobia.
b) Los sujetos deberán haber padecido el trastorno de angustia/agorafobia al menos por un año.
c) Los sujetos deberán padecer trastorno de angustia/agorafobia como patología primaria.
d) Si el participante está tomando medicación para el trastorno de angustia/agorafobia, la dosis
deberá haber permanecido estable los tres meses previos al inicio del programa.
e) Los participantes deberán tener edades comprendidas entre los 18 y los 60 años.
f) Residir en España y tener competencias lingüísticas en castellano/español

Como criterios de exclusión se establecen:
a) La presencia de otra enfermedad psiquiátrica que requiera atención inmediata.
b) Que el sujeto obtenga una puntuación de más de 25 en el Inventario de Depresión de Beck,
indicando una depresión de moderada a grave.
c) Que el participante esté o haya estado en terapia cognitivo conductual.

3.2 Material

Web Based Screening Questionnaire (WSQ, Donker, Van Straten, Marks y Cuijpers, 2009).
Cuestionario de screening que se compone de 16 ítems que preguntan acerca de la presencia de
síntomas de las siguientes patologías: depresión, ansiedad generalizada, angustia con o sin
agorafobia, fobia específica, fobia social, estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo,
consumo y dependencia del alcohol y riesgo de suicidio. Este instrumento ha sido diseñado para

30

su uso a través de Internet y ha sido adaptado al español (Oromendia, Bonillo y Molinuevo,
2015).
MINI International Neuropsychiatric Interview (Sheehan, Lecrubier, Harnett-Sheehan, Janavs,
Weiller, Bonora, et al., 1997). Entrevista diagnóstica estructurada, de duración breve para
detección y diagnóstico de los principales trastornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y la CIE10.
Inventario de Ansiedad de Beck (Beck, Brown, Epstein y Steer, 1988). Cuestionario autoaplicable,
compuesto por 21 ítems que describen diversos síntomas de ansiedad, centrándose en los
síntomas fisiológicos. La puntuación máxima es de 63 con rangos de 0 a 21 para determinar
ansiedad leve, 22 a 35 para ansiedad moderada y 36 a 63 para ansiedad severa.
Fiabilidad. En el estudio original se encontró, con una muestra de 160 pacientes ambulatorios con
trastornos psicopatológicos, un índice elevado de consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,92),
el cual ha sido posteriormente replicado en otras muestras clínicas y no clínicas.
De Ayala, Vonderharr Carlson y Kim (2005) realizaron un meta-análisis de 52 estudios que
informaban de coeficientes de fiabilidad del BAI y obtuvieron un coeficiente alfa medio de 0,92
con muestras de pacientes con trastornos psicopatológicos, de 0,88 con muestras sin pacientes
psicopatológicos y sin estudiantes universitarios y de 0,89 con muestras de estudiantes
universitarios.
La adaptación española de Sanz y Navarro ha obtenido un coeficiente alfa de 0,88 en una muestra
de 590 estudiantes universitarios españoles y de 0,93 en una muestra de 249 adultos de la
población general española.
La fiabilidad test-retest al cabo de una semana que se obtuvo en el estudio original con una
muestra de 83 pacientes ambulatorios con trastornos psicopatológicos fue de 0,75, mientras que
el meta-análisis de De Ayala et al. (2005) informa de una correlación test-retest media de 0,66,
aunque con un intervalo de tiempo medio mayor (32 días).
Validez. Existe una abundante literatura empírica que ha obtenido buenos índices de validez
convergente del BAI al mostrar que el instrumento correlaciona de forma moderada con otras
medidas de ansiedad en distintos tipos de población (pacientes psicopatológicos, adultos de la
población general, adolescentes, estudiantes universitarios, ancianos, pacientes médicos, etc.).
Por ejemplo, en el estudio original el BAI correlacionó 0,51 con la Escala de Valoración de la
Ansiedad de Hamilton en una muestra de pacientes psicopatológicos, mientras que en el estudio
de Creamer, Foran y Bell (1995) con estudiantes universitarios el BAI mostró correlaciones de
0,57-0,68 y de 0,5 6-0,64 con las escalas Estado y Rasgo, respectivamente, del Cuestionario de
Ansiedad Estado-Rasgo (STAT) de Spielberger.
En cuanto a la validez discriminante respecto a la depresión, aunque la literatura muestra también
correlaciones moderadas entre el BAI y diferentes medidas de depresión como, por ejemplo,
31

ocurre en los estudios de la adaptación española en los que el BAI correlacionaba 0,63 y 0,58 con
el Inventario para la Depresión de Beck-II en población general y estudiantes universitarios,
respectivamente, sin embargo, los análisis factoriales de los ítems del BAI y del BDI-II revelaban
en tales estudios dos factores claramente diferenciados de ansiedad y depresión en los que
saturaban los ítems respectivos y, por tanto, sugieren que las correlaciones entre los dos
instrumentos pueden deberse más a la relación entre los constructos de ansiedad y depresión que
a un problema de falta de validez discriminante por parte del BAT.
Finalmente, el BAI ha demostrado sensibilidad al cambio tras un tratamiento y, de hecho, ha sido
usado en multitud de estudios para evaluar la respuesta al tratamiento de grupos de pacientes con
trastornos de ansiedad, especialmente con trastorno de pánico y con trastorno de ansiedad
generalizada, y para comprobar qué tratamiento es el más eficaz (Ayers, Sorrell, Thorp y
Wetherell, 2007; Chambless y Gillis, 1993; McEvoy y Nathan, 2007; Siev y Chambless, 2007).

Panic Disorder Severity Scale (PDSS; Shear, Brown, Sholomskas, Barlow, Gorman, Woods et al,
1992). Cuestionario de evaluación formado por siete ítems que explora las principales
características clínicas del trastorno de angustia y sus síntomas. La puntuación total oscila entre 0
y 28, proporcionando información sobre la intensidad de los síntomas en el último mes.
La consistencia interna (Alfa de Cronbach) para una muestra de 186 pacientes fue de 0.65. La
fiabilidad entre los evaluadores entrenados para aplicar esta escala osciló entre 0.74 y 0.88.
La puntuación total de la PDSS correlacionó de forma significativa con escala Anxiety Dísorders
Interview Schedule (r 0.55, N r=145, p<O.00l). Sin embargo las correlaciones con los siguientes
cuestionarios se pueden considerar de moderadas a bajas: Anxiety Sensitivity Index (r 0.21,
N=181), Albany Panic and Phobia Questioimaire: subescalas: Agoraphobia (r =0.30, N182) e
Interoceptive (r =0.26, N=182). La correlación con la Hamilton Rating Scale for Depresion fue
poco significativa, r =0.11. Con la Subj ective Symptoms Scale la correlación fue r =0.4 7 (N=182).
El cuestionario mostró una adecuada sensibilidad al cambio tras el tratamiento.
Anxiety Sensitivity Index – 3 (ASI-3; Taylor et al., 2007). La Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3)
es una nueva escala de autoinforme de 18 items diseñada para la evaluación de las tres facetas
más replicadas de la sensibilidad a la ansiedad, i.e., las dimensiones física, cognitiva y social.
Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI; Sheehan,

Harnett-Sheehan y Raj, 1996).

Instrumento para evaluar el nivel de discapacidad de los pacientes psiquiátricos. Consta de 5
ítems que se agrupan en 3 escalas: trabajo, vida social y vida familiar. Estrés percibido: evalúa el
grado en que, desde la última visita, los acontecimientos estresantes y los problemas personales le
han dificultado la vida. Apoyo social percibido: evalúa el apoyo que el paciente ha obtenido
respecto del que necesitaba en la última semana.

32

Inventario de Depresión de Beck – II (Beck, Steer, Ball y Ranieri, 1996). Prueba autoaplicada que
consta de 21 ítems para la evaluación de síntomas depresivos según criterios DSM-IV. El rango de
puntuaciones va de 0 a 63 con puntos de corte que determinan la gravedad del trastorno.
Depresión leve de 10-18 puntos, depresión moderada: 19-29 puntos depresión grave: >30 puntos.
Existen numerosos estudios que avalan la fiabilidad del BDI-II en muy diferentes muestras. Se
han encontrado coeficientes de fiabilidad de consistencia interna que oscilan entre 0,76 y 0,95 en
muestras de pacientes psicopatológicos, entre 0,73 y 0,93 en muestras de la población general, y
entre 0,78 y 0,92 en muestras de estudiantes universitarios (Beck, Steer y Garbin, 1988). Van
Hemert, van de Vijver y Poortinga (2002), tras revisar la aplicación del BDI-II en 33 muestras de
la población general y de estudiantes universitarios de diferentes países (Argentina, Australia,
Brasil, Grecia, España, EE. UU. y Hong Kong), obtuvieron un coeficiente medio de consistencia
interna de 0,85.
La adaptación española de Vázquez y Sanz ha obtenido un coeficiente alfa de consistencia interna
de 0,90 en una muestra de 338 pacientes españoles con diversos trastornos psicológicos (Vázquez
y Sanz, 1999), de 0,83 en una muestra de 445 adultos de la población general española (Vázquez y
Sanz, 1997), y de 0,83 en una muestra de 590 estudiantes universitarios españoles (Sanz y
Vázquez, 1998). Con tres grupos de esta última muestra, Sanz y Vázquez (1998) informaron de
una fiabilidad test-retest de 0,72 al cabo de un mes y de 0,60 y 0,69 al cabo de tres meses.
En su revisión de las propiedades psicométricas del BDI-II, Beck et al. (1988) encontraron una
mayor estabilidad de las puntuaciones en muestras no psiquiátricas, con coeficientes de fiabilidad
test-retest que oscilaban entre 0,60 y 0,90, que en muestras psiquiátricas, que mostraban
coeficientes test-retest entre 0,48 y 0,86.
Existe una abundante literatura empírica que ha obtenido buenos índices de validez convergente
del BDI-II al mostrar que el instrumento correlaciona de forma moderada o alta con otras
medidas de depresión en distintos tipos de población (pacientes psicopatológicos, adultos de la
población general, adolescentes, estudiantes universitarios, ancianos, pacientes médicos, etc.).
Por ejemplo, en su revisión meta-analítica, Beck et al. (1988) encontraron una correlación media
de 0,74 y 0,72 entre las puntuaciones del BDI-IA y las valoraciones clínicas de depresión en
muestras psiquiátricas y no psiquiátricas, respectivamente.
En población española, Sanz y Vázquez (1998) informan de correlaciones entre el BDI-II y la
versión española de la Escala Autoaplicada de la Depresión de Zung (Zung Self-Rating Depression
Scale, SDS) de 0,68 y 0,89 en dos muestras de estudiantes universitarios, respectivamente.
En cuanto a la validez discriminante respecto a la ansiedad, aunque la literatura científica muestra
correlaciones moderadas entre el BDI-IA y diferentes medidas de ansiedad como, por ejemplo, el
Inventario de Ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory; BAI) y la subescala de Ansiedad Rasgo
del Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory; STAI) (p. ej., los seis
coeficientes en estudiantes universitarios revisados en Sanz y Navarro, 2003, oscilaban entre 0,54
33

y 0,77, con una media de 0,63), sin embargo, los análisis factoriales conjuntos de los ítems del
BDI-II y de los ítems de esos instrumentos de ansiedad (p. ej., el BAI) revelan dos factores
claramente diferenciados de ansiedad y depresión en los que saturan los ítems respectivos (p. ej.,
Steer, Clark, Beck y Ranieri, 1995) y, por tanto, sugieren que las correlaciones entre los dos
instrumentos pueden deberse más a la relación entre los constructos de ansiedad y depresión que
a un problema de falta de validez discriminante por parte del BDI-II.
De hecho, cuando se evalúa la validez discriminante del BDI-II respecto a medidas de rasgos
específicos de ansiedad tales como la ansiedad social (Escala de Evitación y Ansiedad Social de
Watson y Friend; SAD), la ansiedad a la evaluación (versión breve de la Escala de Temor a la
Evaluación Negativa de Watson y Friend; FNE), la ansiedad a la interacción interpersonal (Escala
de Ansiedad a la Interacción de Leary; IAS) o la ansiedad a los exámenes (Escala de Ansiedad a los
Exámenes de Spielberger; TAI), en lugar de respecto a medidas de constructos generales de
ansiedad como el BAI o el STAI con los que comparte más características comunes, las
correlaciones descienden significativamente oscilando entre 0,11 y 0,45, con una media de 0,29
(Sanz y Vázquez, 1998). Finalmente, el BDI-IA ha demostrado sensibilidad al cambio tras un
tratamiento y, de hecho, el BDI, en sus diferentes versiones, se ha convertido en el instrumento de
autoinforme estándar para evaluar la respuesta al tratamiento de grupos de pacientes con
trastornos depresivos y para comprobar qué tratamiento es el más eficaz (véanse, por ejemplo, las
revisiones de Cuijpers, Li, Hofmann y Andersson, 2010).

3.3 Programa de autoayuda Libre de Ansiedad (Fri från oro),

La plataforma online “LIBRE DE ANSIEDAD” fue desarrollada en Suecia por Ström, Pettersson,
Fredrikson y Bernen y se basa en la terapia cognitivo-conductual para fobia social, pánico y
ansiedad generalizada. El programa se presenta como un curso interactivo que se divide en 8
módulos (uno por semana), cuyos contenidos son la psicoeducación, relajación, exposición,
reestructuración cognitiva, mindfulness y asertividad. Cada módulo contiene información
relevante y estrategias cognitivo conductuales específicas para los trastornos por ansiedad, que
son presentadas en formato texto y recursos audiovisuales. El programa también cuenta con un
sistema de mensajería entre los terapeutas y los sujetos que brinda a éstos la posibilidad de
resolver dudas ya sean técnicas o sobre el contenido de los módulos. Loa evolución del
tratamiento se le va mostrando a la persona en forma de coloridos gráficos. El terapeuta tiene
acceso a los ejercicios que realiza el usuario, a las estadísticas de la evolución del tratamiento y a
identificar automáticamente indicadores de riesgo. Sobre el programa Libre de Ansiedad no hay
aún estudios publicados.

34

Se ha estudiado el efecto de otro programa desarrollado por el mismo equipo para el tratamiento
del dolor de cabeza,

y que cuenta con seis módulos y empleaba ejercicios de relajación,

respiración diafragmática y resolución de problemas. Estos estudios mostraron una reducción de
la discapacidad relacionada con los dolores de cabeza. Además, según también se redujeron las
estrategias desadaptativas de resolución de problemas (Andersson, Lundström, & Ström, (2003)
y Bergström, et al (2010).
Otra aplicación que han desarrollado los mismos autores ha sido para el tratamiento del dolor
crónico de espalda (Ström, Pettersson, & Andersson, (2000) y Buhrman, Fältenhag, Ström, &
Andersson (2004).
El autor de esta tesis junto a la economista Johanna Viklund, firmaron la autorización para la
traducción y adaptación al español con los autores del programa. La traducción y la retrotraducción de la versión en Español fue realizada por dos traductoras oficiales español-sueco
adjuntas al consulado de Suecia en Barcelona. Se envió a los autores del programa la retrotraducción.
El proceso de traducción y adaptación tardó varios años, y fue subvencionado en parte por el
gobierno chileno (40 mil dólares), a través de la incubadora empresarial Start Up Chile, que tiene
como objetivo financiar proyectos tecnológicos en su fase inicial. Participaron en total tres
psicólogos, un programador, un realizador audiovisual, una diseñadora gráfica, dos traductores,
una economista, y la invaluable colaboración de la doctora Rosa Raich que además de dirigir esta
tesis, puso su voz para los ejercicios en audio.

FIGURA 1. CONTENIDO DE PROGRAMA LIBRE DE ANSIEDAD
Psicoeducación

Análisis
conductual

Semana 1

x

x

Semana 2

x

x

Semana 3

Exposición

Relejación

Reestructuración
cognitiva
Mindfulness

Resolución de
problemas

x
x

x

x

x

x

x

x

Semana 4

x

x

x

x

Semana 5

x

x

Semana 6

x

x

Semana 7

x

x

Semana 8

x

x

35

Habilidades
comunicativas

x
x
x
x

FIGURA 2. ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA

Libre de ansiedad se estructura a partir de ocho módulos interactivos, diseñados para ser
trabajados a razón de una vez a la semana, no obstante, si la persona necesita más tiempo, puede
solicitar la extensión del programa a más semanas.
Cada módulo está compuesto por una sección de información básica, otra de ejercicios, y un
acceso al gráfico de bienestar.

FIGURA 3. INFORMACIÓN BÁSICA

36

Posee información relevante y relacionada con un tema específico a trabajar en la sesión. Entrega
de manera detallada información sobre un aspecto de la ansiedad, como se manifiesta en la
persona y cuáles son los procesos psicológicos y biológicos involucrados.
Toda la información contenida en esta sección es de gran importancia, ya que no solo posibilita el
autoconocimiento, si no que invita también a la reflexión y al cambio.

FIGURA 4. EJERCICIOS BRUJULA DE LA VIDA

Considerada la parte central de programa, la persona trabajará sistemáticamente ejercicios de
modificación de pensamientos y conducta, como también aprenderá por medio de técnicas de
relajación y respiración a controlar las manifestaciones corporales provocadas por el espiral de la
ansiedad.

37

FIGURA 5. EJERCICIOS RELAJACIÓN

FIGURA 6. FORMULARIO Y GRÁFICO DE BIENESTAR

Una vez leído los datos de interés y practicado los ejercicios correspondientes a cada módulo, la
persona llenará un formulario el cual indagará sobre cinco indicadores relacionados con su
estado de salud psicológica, energía, tranquilidad, optimismo, autocontrol y evitación, esta
información podrá ser consultada de forma gráfica cada vez que lo desee pudiendo de esta
manera ver los avances personales del tratamiento.

38

Terminado el módulo, tendrá acceso al módulo siguiente, sin embargo, siempre podrá volver a
módulos anteriores, practicar nuevamente los ejercicios o consultar contenidos.

FIGURA 7. APOYO PSICOLÓGICO EN LÍNEA

Existe un servicio de apoyo psicológico en línea a través de un sistema de email incorporado en el
sistema, y le permite al paciente estar acompañado a lo largo de todo el programa por un (a)
psicólogo(a) cognitivo conductual con experiencia en intervención a distancia.

39

FIGURA 8. MÓDULO ADMINISTRATIVO

El terapeuta obtiene información del paciente, a través de una aplicación web administrativa que
le permite monitorear constantemente el trabajo del paciente, los progresos y alentar los cambios.
Por medio de ella monitorea gráficamente la evolución de las 5 áreas de salud psicológica que
mencionamos anteriormente, acceder al contenido de las respuestas, monitorear el tiempo en que
cada persona trabaja el programa y obtener una estadística general de los resultados de la
terapia.

40

4 Procedimiento
Los participantes fueron reclutados a través de publicidad en Internet, y redirigidos a un sitio web
que contenía información sobre el estudio. Los individuos interesados en formar parte del estudio
completaron un cuestionario de cribaje y proveyeron información demográfica. Se obtuvo el
consentimiento informado de todos los participantes y ellos tenían la posibilidad de abandonar el
estudio en el momento que lo estimaran conveniente.
Los individuos detectados con probable TA fueron evaluados a por dos psicólogos licenciados con
amplia experiencia en el uso del MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional .
Cada psicólogo evaluó a la mitad de los individuos. Además, los participantes diagnosticado con
TA completaron una batería de instrumentos con el fin de evaluar la frecuencia, intensidad y
gravedad de la TA, evitación agorafóbica, la ansiedad y los síntomas de depresión , la sensibilidad
a la ansiedad así como el nivel de apoyo social percibido por su condición. Las personas que no
eran incluidas en el estudio recibieron comentarios acerca de su salud mental y eran referidos al
sistema de salud pública.
Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a) Grupo I grupo experimental b) Grupo II
control en lista de espera. Cuando el primer grupo concluyó el programa, el grupo en lista de
espera fue evaluado por segunda vez y comenzó el programa de tratamiento. El diagnóstico post
tratamiento se realizó a dos meses de haberlo empezado, y el seguimiento a los seis meses.
Este procedimiento fue aprobado por el Comité de Ética de Experimentación Animal y Humana,
de la Universidad Autónoma de Barcelona.

4.1 Diseño y Análisis Estadístico

Con el fin de saber si hay diferencias significativas entre los sujetos asignados a los dos grupos
previamente se compararan las frecuencias de los diferentes diagnósticos, así como las variables
sexo, edad y nivel de estudios.
Las pruebas de significación de las diferencias de grupo en datos demográficos, medidas de pre
tratamiento y la significación clínica se llevó a cabo con las pruebas de Chi-cuadrado y t de
student.
Las medidas de pretratamiento y postratamiento fueron analizado con análisis de dos vías de
varianza (ANOVA) con medidas repetidas. Estos fueron seguidos por pruebas t de muestras
relacionadas con Bonferroni corregido p valor, definido a 0,0125. Este límite se obtiene dividiendo
41

el nivel alfa tradicional por el número máximo de pruebas de comparación individuales de los
grupos (cuatro).
Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 22.
Los tamaños del efecto fueron medidos con el d de Cohen, tanto dentro del grupo como entre
grupos.

4.2 Muestra
De 152 candidatos que solicitaron y enviaron el formulario de consentimiento informado, 95
fueron incluidos en el estudio y fueron randomizados con un programa informático en dos
grupos. Ver Figura 1 para un diagrama de flujo y una visión general de los solicitantes excluidos.

4.3 Datos pre tratamiento
No encontramos una diferencia significativa en ninguna de las medidas de pre tratamiento entre
el grupo experimental y el grupo control.
En el grupo experimental encontramos un mayor número de mujeres, 34 sujetos (69,4%) que en
el grupo control 26 sujetos (56,5%) pero el análisis de chi cuadrado mostró que la diferencia no
era significativa (p > 0,05).
La edad media de todos los participantes fue de 40,46 años (SD 9,826), y entre el rango 20-60, y
no hubo una diferencia significativa entre los grupos (p > 0,05). El grupo experimental tenía una
media de m=38,8 (SD=8,297) y el grupo control m=41,87 (SD=11,307)
De todos los participantes 37,9% tenían un nivel de estudios medios (bachillerato terminado y
estudios universitarios no completados) y 35,8% un nivel de estudio alto (diplomatura,
licenciatura o más alto). Con la prueba de chi cuadrado no encontramos diferencias significativas
entre el grupo experimental y el grupo control (p > 0,05) (Tabla 1).
Las entrevistas diagnósticas mostraron que otros trastornos psicológicos secundarios también
eran prevalentes: 48 (50,5%) de los participantes incluidos cumplieron con los criterios para
depresión; 68 (71,6%) agorafobia y 24(25,3%) fobia social (Tabla 1). Sin embargo entre los grupos
no había diferencias significativas (p > 0,05).
En las medidas pre tratamiento en los tests de PDSS, BAI y BDI no se encontró una diferencias
significativa entre el grupo experimental y el grupo control (p > 0,05).

4.4 Abandonos estudio
Ocho semanas después de la primera evaluación,

tanto los participantes de los grupos de

tratamiento como los del grupo control respondieron nuevamente la batería de instrumentos
diagnósticos.

42

Ocho participantes del grupo experimental fueron considerados como abandonos ya que no
completaron un mínimo de módulos del programa. Las razones que aludieron fueron la
dificultad para hacer los ejercicios, problemas de tiempo, o problemas con su
ordenador o acceso a internet. Un participante del grupo control no quiso participar en la
segunda evaluación por temas personales. En total, se obtuvieron datos pre y postratamiento de
87 participantes.
La evaluación de post tratamiento fue completado por 87 participantes (91,5%).
No hubo diferencia significativa entre las medidas pre tratamiento y las características
demográficas de estos 87 que completaron el estudio y las de los ocho participantes que se
perdieron durante el seguimiento.

4.5 La adhesión de Intervención
De los 49 participantes en el grupo de intervención que comenzaron la lección 1, 42 completaron
la sesión 3, y sólo un participante terminó las ocho sesiones.
A la pregunta de por qué no terminaron todos los módulos las razones más frecuentes que dieron
son: “falta de tiempo”, “ritmo demasiado lento”, “encontrarse mucho mejor”.

TABLA 1. CAUSAS DE ABANDONO

Falta de acceso a internet u ordenador
Dificultad para hacer los ejercicios
Demasiado tiempo entre sesiones
Inicio otro tratamiento
El motivo de consulta dejo de preocuparle

2
2
1
1
1

Algunos comentarios:
"Me encontraba tan mal que no tenía ganas   de hacer nada incluso encender el ordenador era un gran
esfuerzo."
"Tengo que decirles que lo que llegué a hacer me pareció muy interesante pero me pudo el desánimo."
"Durante bastante tiempo no pude acceder a internet"
"Me parecía mucho tiempo entre cada entrega. Una vez inicie la primera parte donde se explicaba las
técnicas de respiración abdominal. Necesitaba avanzar. Por otro lado conseguí resolver el motivo que
causaba la ansiedad."
"No me encuentro bien los últimos meses. Lo siento muchísimo."

43

Evaluación de los participantes del tratamiento: La mayoría de los participantes se
mostraron bastante satisfechos (45%) o muy satisfechos (30%) con el tratamiento que habían
recibido. Sólo el 10% estaban poco satisfechos y nadie estuvo nada satisfecho con el tratamiento.

TABLA 2. NIVEL DE SATISFACCIÓN DE PARTICIPANTES

Alternativas
Nada satisfecho
Poco satisfecho
Medianamente satisfecho
Bastante  satisfecho
Muy satisfecho
Total Participantes

# de respuestas
0
2
3
9
6
20

% respuestas
0%
10%
15%
45%
30%

Algunos comentarios a la pregunta ¿Qué opinión tienes del programa Libre de ansiedad?:

"Me fascinó y me sirvió mucho. Estoy muy feliz de que me cogieran para probar, me vino muy bien."
"Me pareció interesante pero no pude acabar el programa porque había mucha distancia de tiempo entre
cada entrega."
"Me gusto mucho el programa, pero no pude hacerlo como me hubiese gustado, pues el mes que duro el
programa fue bastante malo para mí, pues me estaban pasando continuamente cosas, que me interferían
con el curso, y no podía hacer los ejercicios. Luego otra cosa que también me paso, fue que metí el curso en
un disco duro, se me rompió a los dos días de comprarlo, y perdí todo el curso, intente descargármelo otra
vez, pero me fue imposible, así que no puedo hacer el curso, habría alguna forma de podérmelo descargar
otra vez? "
"Interesante, pero en algún ejercicio era un poco confuso el manejo , para mi hubiera sido de mejor ayuda si
hubiera durado más tiempo , cuando hay agorafobia en mi caso ponerlo a la práctica requiere más tiempo y
se tenía que avanzar muy rápido , a nivel cognitivo conductual me gusto que es muy positivo no te da
confianza que se puede curar o tratar y te aleja de la idea de enfermedad mental , respuestas al cambio
como terapia de comprender que se puede lograr . A mí me ha ayudado pero podía haberme ayudado mas ..
tengo suerte que lo recuerdo casi todo perfectamente y cada día aplico ejercicios para mejorar..."
"Es un muy buen programa pero en muchas ocasiones no resulta sencillo seguirlo adecuadamente. Quizás
fuese necesario que durase más tiempo."
"Me ha parecido una herramienta muy interesante para saber lo que me ocurre y porqué me ocurre y de
esta forma aprender a controlar mejor las situaciones."

44

Algunos comentarios a la pregunta ¿Qué fue lo más útil para usted del programa online Libre de
Ansiedad?
"Técnicas de relajación., Técnicas de reestructuración cognitiva (cambio de pensamientos)."
"Psicoeducación: explicaciones acerca de la naturaleza de la ansiedad y del pánico., técnicas de respiración.,
técnicas de relajación., ejercicios de exposición a las situaciones estresantes. , Técnicas de reestructuración
cognitiva (cambio de pensamientos)."
"Técnicas de respiración."
"Técnicas de relajación., ejercicios de exposición a las situaciones estresantes."
"Psicoeducación: explicaciones acerca de la naturaleza de la ansiedad y del pánico."

45

FIGURA 9. DIAGRAMA DE FLUJO PARTICIPANTES

No incluídos (n = 59)
-Otros trastornos (n = 40), por
ejemplo:

Candidatos
evaluados (n =



152)

Fobia social (n = 12)
Depresión (n = 10)
Ansiedad
generalizada (n = 7)
Abuso de sustancias
(n = 5)

-Medicación no estable
durante los últimos 3 meses
Participantes

(n = 16)

incluidos (n = 95)
-Terapia Cognitivo Conductual
(n = 3)
__________Randomización____________

Grupo experimental

Lista espera

(n= 49)

(n = 46)
Abandonos (no
terminaron el
Evaluación post tratamiento

tratamiento)
(n= 8)

Grupo experimental

Lista espera

(n= 42)

(n = 45)

Evaluación de seguimiento

Grupo experimental
(n= 34)

46

No datos de
seguimiento
(n= 8)

TABLA 3. DATOS DEMOGRÁFICOS
Total
(n=95)

Grupo
experimental
(n=49)

Grupo Control
(n=46)

40,46(9,826)
60(63,2)

38,80(8,297)
34(69,4)

41,87(11,307)
26(56,5)

Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado

36(38,9)
48(50,5)
1(1,1)
9(9,5)

23(46,9)
23(46,9)
1(2,0)
2(4,1)

14(30,4)
25(54,3)

Estudios
Bajo
Medio
Alto

25(26,3)
36(37,9)
34(35,8)

13(26,5)
16(32,7)
20(40,8)

12(26,1)
20(43,5)
14(30,4)

Síntomas
medias (SD)
PDSS
BAI
BDI

14,83
32,73
19,22

15,55(4,292)
34,59(9,659)
18,82(5,171)

14,09(3,482)
30,76 (9,358)
19,59 (4,842)

Diagnósticos
comorbidos
Depresión
Agorafobia
Fobia social

48(50,5)
68(71,6)
24(25,3)

20(40,8)
38(77,6)
13(26,5)

28(60,9)
30(65,2)
11(23,9)

Demográficos
Edad
Mujeres

Chi
square
value

p-valor

+0,137
++0,194
5,962**

++0,113

1,450**

++0,484

7(15,2)

+0,053
+0,072
+0,456

3,817**
1,774**
0,086**

++0,051
++0,183
++0,769

++Prueba chi cuadrado, +prueba t de student (intervalo de confianza 0,06), ** chi square value

4.6 Análisis de resultados
En el análisis hemos incluidos todos los participantes que completaron tres o más módulos del
programa. Al ser

"Libre de Ansiedad" un programa transdiagnóstico ( trata conjuntamente

fobias, pánico, y ansiedad generalizada), los tres primeros módulos (de los ocho del programa)
contienen los contenidos específicos de pánico (piscoeducación, análisis conductual, exposición)
y estos módulos se trabajan a lo largo de las 8 semanas que dura la intervención. El criterio de
cumplimiento antes expuesto es el confirmado por los autores del programa.

47

TABLA 4. RESULTADOS DE ESCALAS DIAGNOSTICAS
TABLA 2. Resultados de escalas diagnosticas PSSD (preguntas 1,2 y 4), BAI, BDI y ASI para el grupo experimental
8 semanas de tratamiento y comparación con un grupo control.
después de 12

2,38 (1,103)

Cohen´s d,
Post tratamiento efecto
entre
Mean(SD)
grupos
1,26(,587)
0,972

Grupo control

2,07 (0,838)

1,93 (,778)

Grupo
experimental

3,00 (,733)

1,86 (,521)

Grupo control

2,83 (,794)

2,86(,872)

PDSS 4
Evitación
agorafóbica

Grupo
experimental

2,12(1,234)

0,79(0,750)

Grupo control

1,93(1,091)

1,74(1,014)

BAI

Grupo
experimental
Grupo control

34,52(9,293)

18,90(7,609)

30,31(9,639)

31,33(10,077)

Grupo
experimental

18,52(5,209)

10,69(5,201)

Grupo control

19,83(4,834)

19,31(6,759)

Grupo
experimental

29,55(10,066)

16,86 (8,949)

Grupo control

25,76(11,003)

27,0(11,301)

Grupo
experimental

15,64(4,131)

8,26(2,660)

Grupo control

14,05(3,609)

13,93(4,274)

Pre tratamiento
Instrumentos Grupo
PDSS 1
Grupo
Frecuencia
experimental

PDSS 2
Intensidad

BDI

ASI

PDSS Total

Mean(SD)

Seguimiento
Mean(SD)
F(gl=41)
Efecto interacción: 18,0*, efecto
grupo:1,2, efecto tiempo:62,2*

1,38(0,623)

1,392

Efecto interacción: 34,55*, efecto
grupo:10,33*, efecto tiempo:41,15*

1,38(0,623)

1,065

Efecto interacción: 27,05*, efecto
grupo:3,76, efecto tiempo:52,28*

1,38(0,623)

1,472

Efecto interacción: 110,4*, efecto
grupo:5,1*, efecto tiempo:95,1*

19,79(7,785)

1,429

Efecto interacción: 38,61*, efecto
grupo:30,65*, efecto tiempo:34,15*

10,24(4,213)

0,995

Efecto interacción: 83,3*, efecto
grupo:32,05, efecto tiempo:37,83*

18,00(9,924)

1,278

Efecto interacción: 107,45*, efecto
grupo:3,98, efecto tiempo:95,27*

8,79(2,236)

* p<0,05

Como se desprende de la Tabla 4, todas ANOVA reveló un efectos de interacción con respecto al
grupo y el tiempo significativo (todos los p < 0,01 ) . Pruebas t post hoc sugirió que el grupo de
tratamiento había mejorado significativamente entre el pretratamiento y el tratamiento post en
todas las medidas realizadas ( t = 6.7 a 13.1, df = 41 , p < 0,0001 ) , mientras que el grupo control
no había mejorado (t = 1.0 a 1.6, df = 41 , p> 0,12-0,88 ) . Las pruebas revelaron que también
había una diferencia significativa de post tratamiento entre los grupos en todas las medidas (t =
4.0 a 8.0, df = 41, p< 0,0001).
El tamaño de efecto entre grupos fue de mediano a grande en las diferentes medidas, en media
d=1.30. El tamaño más grande se observó en el PDSS Total (Cohens d=1.278) y el más pequeño
en la medida de frecuencia de pánico, pregunta 1 en PDSS, (Cohens d= 0.972).

48

4.6.1

Resultados por prueba

Disminuyó la frecuencia de los ataque de pánico un -47%, variable estudiada con la Escala de
Severidad del Trastorno de Pánico en los participantes del grupo experimental (Grafico 1). Hay
una diferencia significativa en comparación al grupo control y un tamaño de efecto medio (p
<0.05, Cohen´s d 0,972 ). (Figura 10)

FIGURA 10. FRECUENCIA DE PÁNICO PDSS 1
2,50
2,00
1,50

Experimental

1,00

Control

0,50
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

Disminuyó la intensidad de los ataques de pánico con un -43%, variable estudiada con la Escala de
Severidad del Trastorno de Pánico, Item 2 del instrumento, (Grafico 2) en los participantes del
grupo experimental y no en los del grupo control. La diferencia fue significativa (p< 0,05), y el
tamaño de efecto es grande (Cohen´s d 1,392)(Figura 11)

FIGURA 11. INTENSIDAD DE PÁNICO PDSS 2
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00

Experimental
Control

Pre tratamiento

Post tratamiento

También se notó una disminución significativa en la evitación agorafóbica (un 59%), variable
estudiada con la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control.(Grafico 3)Esta diferencia fue significativa mostrado en
el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamaño de efecto fue grande ( Cohen´s d 1.111)(Figura 12)

49

FIGURA 12. EVITACIÓN AGORAFÓBICA PDSS 4
2,50
2,00
1,50

Experimental

1,00

Control

0,50
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

En el resultado total de la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico se observó una diferencia
significativa en la medición pre y post tratamiento en los participantes del grupo experimental,
pero no en los del grupo control.(Grafico 6) Esta diferencia fue significativa mostrado en el test de
ANOVA (p< 0,05) y el tamaño de efecto fue grande ( Cohen´s d 1.278)(Figura 13)

FIGURA

13. PDSS TOTAL

20,00
15,00
Experimental

10,00

Control

5,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

También se midió la sensibilidad a la ansiedad con Anxiety Sensitivity Index – 3 (ASI 3) y se
puede ver una diminución en los participantes del grupo experimental (-43%) y no en los del
grupo control. (Gráfico 4). El test de ANOVA muestra que hay una diferencia significativa (p<
0,05) El tamaño del efecto medido con el d de cohen fue grande (0,995) (Figura 14)

50

FIGURA

14. ANXIETY SENSITIVITY INDEX 3

40,00
30,00
Experimental

20,00

Control

10,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

Disminuyeron los síntomas de ansiedad generalizada, variable estudiada con el Inventario de
Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control La
diferencia entre grupos fue significativa. (p< 0,05) y el tamaño del efecto fue grande (Cohens d
1.472)(Figura 15)

FIGURA

15. INVENTARIO DE BECK DE ANSIEDAD BAI

40,00
30,00
Experimental

20,00

Control

10,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

Disminuyeron los síntomas de depresión, variable estudiada con el Inventario de Beck de
depresión BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control (Grafico
5). ANOVA mostro que los síntomas de depresión fueron significativamente diferentes entre
grupos en el post evaluación (p<0,05) con un tamaño de efecto grande (Cohen´s d 1.429) (Figura
16)

51

FIGURA

16. INVENTARIO DE BECK DE DEPRESIÓN BDI

25,00
20,00
15,00

Experimental

10,00

Control

5,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

TABLA 5. NIVEL DE ESTUDIO
Bajo

Medio

Alto

p-value

PDSS

14,40(3,847)

15,33(5,123)

15,70(3,860)

,865

PDSS Post

9,20(3,194)

10,33(4,062)

11,10(2,183)

,563

El análisis de resultados del PDSS por grupos de nivel de estudio, muestra que no hay diferencia
significativa entre los grupos ni en la medición pre tratamiento ni en el post tratamiento (p>0,05)
y rechazamos la hipótesis de que el nivel de estudios tiene impacto sobre el efecto del tratamiento
(Tabla 5).

4.7 Seguimiento después de 6 meses
De los 42 sujetos en el grupo experimental que hicieron el post evaluación, 34 (81%) respondieron
la evaluación se seguimiento después de 6 meses.
Las personas que contestaron seguían con niveles más bajos en los síntomas de ansiedad medidos
en el instrumento PDSS (Figura 17). También se había mantenido los resultados en el inventarios
de Beck de ansiedad BAI y depresión BDI, y los niveles estaban entre un 36% y un 42% más bajo
del pre tratamiento y solo un poco por encima de la evaluación de post tratamiento.
Pruebas t para muestras relacionadas (paired sample) mostraron que había una diferencia
significante entre el pre tratamiento y el seguimiento (t=5.7 a 11.5, gl=41, p < 0.001). Comparando
los resultados post tratamiento con el seguimiento no se observa diferencias significativas (t=0.9 a
1.8, gl=41, p =0.07 a 0.37). El tamaño de efecto media dentro del grupo en el seguimiento fue
grande para todas las pruebas, d= 1,593.
52

FIGURA

17. EVALUACIÓN PRE, POST Y SEGUIMIENTO

125,00
BAI Tot
25,00

PDSS 1
PDSS 2

5,00

PDSS 4
PDSS Tot

1,00

ASI
BDI

0,20

53

5 Discusión
Para lograr una mayor claridad expositiva presentaremos cada uno de los objetivos propuestos en
nuestra investigación y luego la discusión de los resultados en relación a estos.
A. Recordemos que el primer y principal objetivo que nos habíamos propuesto era estudiar si el
programa Libre de Ansiedad sirve para tratar TA en población adulta española y para ello se
compararon dos grupos, uno que recibió apoyo y un grupo control. La respuesta a esta pregunta
es afirmativa ya que se observó una diferencia significativa en la medición pre y post tratamiento
en los participantes del grupo experimental, pero no en los del grupo control. Esta diferencia fue
significativa y el tamaño de efecto fue grande ( Cohen´s d 1.278).
B. El segundo objetivo de nuestra investigación es identificar si hay diferencia en la frecuencia
de los ataques de pánico entre un grupo que recibió apoyo y un grupo control lista de espera,
como así sucedió. Hubo una disminución -47% de los ataques de pánico en el grupo que recibió
tratamiento. La respuesta es que si hay una diferencia significativa en comparación al grupo
control y un tamaño de efecto medio (p <0.05, Cohen´s d 0,972 ).
C. El tercer objetivo de nuestra investigación se centraba en el estudio de la diferencia en la
intensidad de los ataques de pánico en los participantes del grupo experimental y grupo control
y la respuesta es afirmativa. La diferencia fue significativa (p< 0,05), y el tamaño de efecto fue
grande (Cohen´s d 1,392) a favor del grupo experimental.
D. El cuarto objetivo de nuestra investigación se centraba en el estudio de la diferencia en los
niveles de evitación agorafóbica entre el grupo que recibió apoyo y un grupo control . La
diferencia fue significativa mostrado en el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamaño de efecto fue
grande ( Cohen´s d 1.111).
C. El quinto objetivo fue medir si hay diferencias en la sensibilidad a la ansiedad con Anxiety
Sensitivity Index – 3 (ASI 3) entre el grupo que recibió apoyo y un grupo control. El test de
ANOVA muestra que hay una diferencia significativa (p< 0,05) El tamaño del efecto medido con
el d de cohen fue grande (0,995).
D. El sexto objetivo fue identificar si hay diferencias en los síntomas de ansiedad generalizada,
variable estudiada con el Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control. La diferencia entre grupos fue significativa. (p< 0,05)
y el tamaño del efecto fue grande (Cohens d 1.472).
E. El séptimo objetivo fue identificar si hay diferencias los síntomas de depresión , en los
participantes del grupo experimental y no en los del grupo control variable estudiada con el
Inventario de Beck de depresión BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del

54

grupo control. ANOVA mostro que los síntomas de depresión fueron significativamente diferentes
entre grupos en el post evaluación (p<0,05) con un tamaño de efecto grande (Cohen´s d 1.429).
F. El octavo objetivo , fue identificar si hay diferencias los síntomas de pánico en los participantes
del grupo experimental en el post y el seguimiento. Comparando los resultados post tratamiento
con el seguimiento no se observa diferencias significativas (t=0.9 a 1.8, gl=41, p =0.07 a 0.37). El
tamaño de efecto media dentro del grupo en el seguimiento fue grande para todas las pruebas, d=
1,593.
Reclutamiento. 274 personas mostraron interés fueron evaluados 152. No fueron incluidos 59
sujetos. 40 de ellos fueron descartados por padecer otro trastorno principal: fobia social n 12,
depresión n 10, generalizada n 7 abuso de sustancia n 5, o medicación no estable durante los
últimos 3 meses 16 o estar cursando terapia, n 3. Cumplieron los criterios de inclusión 95 sujetos.
Es conocido que muchas personas con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad nunca llegan
a las clínicas especializadas y, a veces dudan en mencionar siquiera sus problemas al consultar los
médicos generales, y por medio del reclutamiento en línea la brecha a la demanda puede
disminuir (Musiat, & Tarrier (2014)).
El reclutamiento en línea plantea preguntas sobre si las características de los pacientes que
utilizan servicios en línea son similares a los que acceden a las tradicionales clínicas cara a cara.
Esto es importante desde la perspectiva de determinar si este modelo de prestación de servicios se
puede proporcionar a un nivel de salud pública (Musiat, (2014)).
Una observación común en los ensayos de Internet es que los participantes de investigación
tienden a ser mejor educados que la población general. Esto puede reflejar la brecha digital, es
decir, el hecho de que el acceso a Internet refleja características socio-económicas.
Hay relativamente poca investigación sobre las características del paciente en TCCc versus otros
ensayos clínicos , pero no hay evidencia que sugiera que los participantes en los ensayos de
Internet son distintos a las personas de la población general que tienen los mismos problemas que
los pacientes que se ven en clínicas especializadas.
También hay ahora un número creciente de ensayos de efectividad en TCCc, es decir, ensayos que
se han realizado en entornos clínicos regulares. Una revisión reciente identificó cuatro estudios
controlados y ocho estudios abiertos que habían sido llevados a cabo en las clínicas regulares.
Todos los estudios muestran que los efectos prometedores de TCCc en ensayos con pacientes
reclutados a través de anuncios, también se pueden observar cuando el tratamiento se transfiere a
las clínicas regulares (Musiat, (2014)).
Diagnóstico. De los 95 sujetos con trastorno de pánico incluidos, 48 tenían como trastorno
comórbido depresión, 68 agorafobia, y 24 fobia social. Todos los diagnósticos se hicieron de
manera presencial. Los cuestionarios en línea funcionan bien (Calbring, (2001)), pero, según
nuestra opinión los diagnósticos psiquiátricos no se pueden hacer de forma fiable utilizando sólo
55

auto-informes. Una opción a explorar es llevar a cabo las entrevistas por teléfono. Una plataforma
segura de videoconferencia en línea también podría funcionar, aunque se necesita más
investigación para investigar los costos y beneficios relativos asociados con esta opción.
Hasta la fecha, la mayoría de las intervenciones por Internet han apuntado a trastornos
específicos. Sin embargo, una limitación de este tipo de intervenciones es la alta prevalencia de
comorbilidad (ya sea co-ocurrencia de un estado de ánimo y un trastorno de ansiedad o coocurrencia de un estado de ánimo o un trastorno de ansiedad con otros trastornos mentales o
físicos).
Una estrategias recientemente desarrollada para hacer frente a este problema son los
tratamientos de Internet transdiagnóstico en los que una selección de módulos de tratamiento son
adaptados al usuario. Ha recibido apoyo empírico en ensayos controlados (Calbring, (2007) y
están asociados con diferentes ventajas y desventajas.
Las principales ventajas de los tratamientos transdiagnóstico incluyen su alta validez de cara con
los pacientes, que a menudo informan que reconocen la importancia de aprender sobre una
variedad de síntomas; ahorro de tiempo tanto para los pacientes, que no tienen que trabajar a
través de diferentes protocolos específicos del trastorno, y terapeutas, que tienen que administrar
sólo una, en lugar de múltiples intervenciones.
Las principales desventajas son las preguntas pendientes sobre si los pacientes con algunos
diagnósticos, como el de trastorno de ansiedad social, se beneficiarán menos de un
transdiagnóstico que de un tratamiento de trastorno específico (Calbring, (2007) .
Abandonos. Ocho participantes del grupo experimental fueron considerados como abandonos
ya que no completaron un mínimo de módulos del programa. Las razones que aludieron fueron la
falta de tiempo o problemas con su ordenador o acceso a internet. A la pregunta de por qué no
terminaron todos los módulos las razones más frecuentes que dieron son: “falta de tiempo”,
“ritmo demasiado lento”, “encontrarse mucho mejor”. Se requiere más investigación sobre el alto
nivel de abandono debido a insatisfacción de la terapia por ordenador en general. (Musiat, P., &
Tarrier, N. (2014)) con el fin de hacer un modelo del perfil de las personas que más se puedan
beneficiar.
Con respecto a los abandonos, no encontramos diferencias significativas en la intensidad de los
síntomas con los no abandonos en la medidas pre-tratamiento.
Un dato a destacar es el bajo nivel de abandono en el grupo control (de la primera evaluación a la
segunda evaluación, sólo abandonó 1 sujeto). Esto quizás se deba a encontrarnos con un grupo
especialmente motivado ante un tratamiento novedoso y gratuito, los recordatorios y facilidades
para agendar las entrevistas, y/o que la segunda entrevista implicará empezar inmediatamente el
tratamiento y/o el posible componente terapéutico y psicoeducativo de las entrevistas mismas
junto a la creación de un vínculo terapéutico.

56

Satisfacción. La mayoría de los participantes se mostraron bastante satisfechos (45%) o muy
satisfechos (30%) con el tratamiento que habían recibido. Sólo el 10% eran poco satisfechos y
nadie estuvo nada satisfecho con el tratamiento. La satisfacción con el tratamiento por Internet,
resulta ser alta, pero se requiere más investigación sobre el abandono debido a insatisfacción
(Musiat, (2014)).
Preguntas frecuentes. Sólo ocho personas hicieron consultas a su psicólogo de referencia,
generalmente relacionadas con la usabilidad del programa, o dificultades con los ejercicios de
exposición. En suma, y hasta la fecha, la mayoría de los estudios sugieren que el contacto
terapéutico se asocia con mejores resultados en las intervenciones por Internet. Sin embargo,
cuando el contenido del tratamiento por Internet es de la calidad adecuada y es suficientemente
atractivo para los pacientes, la experiencia terapéutica puede ser menos importante que en las
terapias cara a cara. Otra hipótesis puede ser que las personas preguntaran poco, porque no
entendieran el programa, (como el alumno desorientado que nunca hace preguntas en clase).
Por otro lado, algunos autores

plantean que

dependiendo del grado de estructura de la

intervención adaptada a Internet, la orientación puede ser principalmente práctica y de apoyo
más que explícitamente terapéutica (Andersson, (2014)).
Resultados. Los tamaños del efecto entre grupos fue para frecuencia de crisis pánico 0.972,
intensidad 1.86, evitación agorafobia 1.065, generalizada 1.472, depresión 1.429, sensibilidad a la
ansiedad 0.995, pánico pdss total 1.278. Se mantuvieron los resultados en el seguimiento.
Comparación con otros estudios. La falta de evaluaciones, técnicas y tratamientos
estandarizados limitan las conclusiones de esta discusión y la comparativa con otros estudios. Un
meta-análisis revela que el tratamiento psicológico (offline y online) de los trastornos de pánico es
muy eficaz en comparación con un grupo control en lista de espera, con un tamaño medio de
efecto de d = 1,19 (Sánchez-Meca J et al., 2010). un poco por debajo del nuestro que es, d = 1.278.
Cabe destacar que el tamaño del efecto de este metaanálisis con el que comparamos el nuestro se
promedian los tamaños del efecto de la terapias cara a cara, grupal y por internet.
En este mismo estudio las muestras en las que más del 50% de los participantes tenían trastornos,
comórbidos no se beneficiaron tanto, pero todavía mostraba un gran tamaño del efecto incluso en
comparación con los grupos control activos y no activos combinados (d = 0,83)(Sánchez-Meca J
et al., 2010). En otro estudio pacientes con TA/AG, (Westen Morrison (2001)) dan en su
metaanálisis un tamaño de 0,70 en medidas de pánico. También con este tipo de pacientes, los
tamaños del efecto en el metaanálisis de Sánchez-Meca et al. (2010) fueron de 0,90 en AG y 0,83
en pánico.
En nuestro caso a pesar de los altos niveles de comorbilidad de la muestra (depresión

n

48,

agorafobian n 68, fobia social n 24, los resultados en las medidas principales fueron muy sobre el
promedio. Habría que estudiar en el futuro cómo cambiarían estos resultados con un menor
porcentaje de comorbilidad, y cuál es, o son, los trastornos más determinantes en esos cambios.

57

Según el metaanálisis de van Balkom et al. (1997), los tamaños del efecto pre-post son: AG (0,91),
pánico (1,25), ansiedad general (1,30), depresión (0,91) (van Balkom et al., 1997).

Nuestro

resultado en pánico es equivalente los señalados en este metaanálisis, aunque con mejoras más
pronunciadas en depresión (1.42), y agorafobia (1.06).
En comparación al placebo y con pacientes con TA/AG, Mitte (2005) da los siguientes tamaños
del efecto: compuesto de evitación/cognición/pánico (0,51), significación clínica (0,58), depresión
(0,27), calidad de vida (0,42). Hofmann y Smits (2008) dan un tamaño del efecto de 0,35 para las
medidas principales y 0,14 para depresión, pero se basan sólo en 4 estudios.
Las intervenciones de autoayuda tienen un tamaño medio de efecto de d = 0,75, en comparación
con los grupos control(Sánchez-Meca J et al., 2010). Los resultados de nuestro análisis están muy
por sobre el promedio de estos resultados. Quizás influya la usabilidad del programa Libre de
Ansiedad. La organización que diseñó la plataforma, lo comercializa desde hace 10 años (Bender,
J. L., Radhakrishnan, A., Diorio, C., Englesakis, M., & Jadad, A. R. (2011)), actualizando sus
componentes y recibiendo retroalimentación de sus usuarios
Cuando el contenido del tratamiento por Internet es de la calidad adecuada y es suficientemente
atractivo para los pacientes, los resultados suelen ser mucho mejores (Andersson, G., & Titov, N.
(2014)).
Otra posible razón de la alta eficacia promedio del programa Libre de Ansiedad consiste en que
nosotros no utilizamos análisis por intención de tratar. Frecuentemente en los ensayos clínicos
de los programas en línea se utiliza el denominado análisis por intención de tratar (AIT), que
consiste en incluir en el análisis a todos los pacientes que fueron aleatoriamente asignados,
independientemente de que abandonaran el tratamiento (Lewis, & Machin, (1993)). Con este
estadístico los resultados tienden a ser más conservadores.
Por el diseño del estudio y el tipo de intervención, nuestro estudio es comparable con el estudio de
Calbring, et al (2006). En este estudio el tamaño del efecto en todas las medidas fue grande (d =
1,00). El tamaño del efecto dentro del grupo para el grupo de tratamiento fue de d = 1,10 en el
postratamiento y d = 0,95 en el seguimiento. La cifra correspondiente a la lista de espera fue de d
= 0,10 (pretratamiento / postratamiento). En nuestro estudio el tamaño de efecto medio dentro
del grupo en la post evaluación fue d= 1.614 y en el seguimiento d= 1,593 utilizando el promedio
de todas las pruebas.
La diferencia entre el estudio de Calbring, et al (2006) y el nuestro es que ellos suman breves
llamadas telefónicas de seguimiento que parecen hacer una diferencia en cuanto al cumplimiento
cuando se define como el número de módulos de tratamiento terminados dentro del plazo. Hasta
la fecha, la mayoría de los estudios sugieren que el contacto terapéutico se asocia también con
mejores resultados en las intervenciones por Internet. Sin embargo, cuando el contenido del
tratamiento por Internet es de calidad, el contacto terapéutico puede ser menos importante
(Andersson, (2014)).

58

Hasta el momento no encontramos ningún estudio en la literatura que relacione el nivel de
estudios de los sujetos, con los resultados de un programa de psicoterapia por ordenador para
pánico.
Los resultados de los estudios considerados en esta tesis son principalmente de Inglaterra, Suecia
y Australia. Estos países representan algunas de las economías más fuertes del mundo, y tienden a
trabajar dentro de los modelos de atención de salud socializados.
Una de las observaciones que se le han hecho al sistema sueco de psicoterapia asistida por
ordenador- del cual Libre de ansiedad es representante- es que los usuarios suecos tienen un
nivel de educación por encima del promedio mundial (Christensen et al., 2004a).
En "Hands on help" un libro del año 2007 que sistematizó el campo de la psicoterapia asistida
por ordenador, el autor al analizar el modelo sueco de biblioterapia por internet, plantea el
problema de cuánto influye el alto nivel educativo y socioeconómico de los suecos en los
resultados , y menciona explícitamente al programa Libre de Ansiedad como el modelo de venta
libre de la biblioterapia por internet sueca (Marks, I. M., Cavanagh, K., & Gega, L. (2007)), por lo
tanto encontramos muy pertinente buscar una respuesta a si influye el nivel educativo en los
resultados de Libre de Ansiedad en población española.
Como dicen los mismos autores, no está claro cuánto más podrían mejorar sujetos con menos
educación, con un programa cuyas demandas de respuestas enviadas por correo se parecen a las
de un curso de secundaria o la universidad. (en contraste, FearFighter, que asume una edad de
lectura de 11 años).
Los resultados de nuestro estudio muestran que el nivel de estudios no tiene impacto sobre el
efecto del tratamiento Libre de Ansiedad en población española.
Tampoco encontramos una diferencia significativa en nivel de estudio entre los abandonos y los
no abandonos, debilitando la idea que los abandonos y/o las pocas preguntas realizadas por los
voluntarios a su psicólogo de referencia, puedan estar relacionados con una falta de compresión
del programa, ´déficit de lecto-escritura, o incompetencia tecnológica.
Sin embargo, sólo un tercio de nuestra muestra fueron categorizados como sujetos de un nivel
educativo bajo, lo cual aminora la fuerza de la conclusión al ser una muestra pequeña. Una
posible línea de investigación futura podría centrarse en este segmento de la población (nivel
educativo bajo) o en qué medida la terapia asistida por ordenador pueda generar resultados
positivos en el mundo en desarrollo.
El reclutamiento en línea plantea preguntas sobre si las características de los pacientes que
utilizan servicios en línea son similares a los que acceden a las tradicionales clínicas cara a cara.
Esto es importante desde la perspectiva de determinar si este modelo de prestación de servicios se
puede proporcionar a un nivel de salud pública.

59

Una observación común en los ensayos de Internet es que los participantes de investigación
tienden a ser mejor educados que la población general. Esto puede reflejar la brecha digital, es
decir, el hecho de que el acceso a Internet refleja características socio-económicas.
Los usuarios de la terapia asistida por ordenador suelen tener grados más altos de credibilidad en
el tratamiento y esta a su vez está asociada con una mayor mejoría en los estudios de Carlbring et
al. (2005, 2006a). Una limitación de nuestro estudio fue no explorar el indicador "credibilidad"
como predictor de los resultados del tratamiento.

60

61

6 Conclusiones
A continuación procederemos a examinar en detalle cada una de las hipótesis planteadas a la luz
de los resultados descritos anteriormente, con el fin de comprobar si se confirman o no.
En primer lugar revisaremos la hipótesis principal:

Hipótesis 1. Encontraremos que programa de autoayuda por internet más mínimo contacto
terapéutico vía email, será efectiva para tratar el pánico. Los participantes mejoraran
significativamente en las escalas utilizadas, no así los sujetos en lista de espera.
Esta hipótesis se confirma, ya que En el resultado total de la Escala de Severidad del Trastorno
de Pánico se observó una diferencia significativa en la medición pre y post tratamiento en los
participantes del grupo experimental, pero no en los del grupo control. Esta diferencia fue
significativa, mostrado en el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamaño de efecto fue grande ( Cohen´s
d 1.278).
A continuación revisaremos las hipótesis secundarias:

Hipótesis 2. Disminuirá la frecuencia de los ataque de pánico, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control.
Esta hipótesis se confirma, ya que disminuyó la frecuencia de los ataque de pánico un -47%,
variable estudiada con la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico en los participantes del
grupo experimental. Hay una diferencia significativa en comparación al grupo control y un
tamaño de efecto medio (p <0.05, Cohen´s d 0,972 ).

Hipótesis 3. Disminuirán la evitación agorafóbica, en los participantes del grupo experimental y
no en los del grupo control.
Esta hipótesis se confirma, ya que se notó una disminución significativa en la evitación
agorafóbica (un 59%), variable estudiada con la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico, en
los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control.

Hipótesis 4. Disminuirá la sensibilidad a la ansiedad en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control.

62

Esta hipótesis se confirma, ya que también se midió la sensibilidad a la ansiedad con Anxiety
Sensitivity Index – 3 (ASI 3) y se puede ver una diminución en los participantes del grupo
experimental (-43%) y no en los del grupo contro. El test de ANOVA muestra que hay una
diferencia significativa (p< 0,05) El tamaño del efecto medido con el d de cohen fue grande
(0,995)

Hipótesis 5 . Disminuirán los síntomas de ansiedad generalizada, variable estudiada con el
Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo experimental y no en los del
grupo control.
Esta hipótesis se confirma, ya que disminuyeron los síntomas de ansiedad generalizada,
variable estudiada con el Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control La diferencia entre grupos fue significativa. (p< 0,05) y
el tamaño del efecto fue grande (Cohens d 1.472).

Hipótesis 6. -Disminuirán los síntomas de depresión, variable estudiada con el Inventario de
Beck de depresión BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control.
Esta hipótesis se confirma, ya que disminuyeron los síntomas de depresión, variable estudiada
con el Inventario de Beck de depresión BDI, en los participantes del grupo experimental y no en
los del grupo control . ANOVA mostro que los síntomas de depresión fueron significativamente
diferentes entre grupos en el post evaluación (p<0,05) con un tamaño de efecto grande (Cohen´s
d 1.429)

Hipótesis 7. Los resultados en el grupo experimental se mantendrán desde el post tratamiento
al seguimiento a los 6 meses.
Esta hipótesis se confirma, ya que comparando los resultados post tratamiento con el
seguimiento no se observa diferencias significativas (t=0.9 a 1.8, gl=41, p =0.07 a 0.37). El tamaño
de efecto media dentro del grupo en el seguimiento fue grande para todas las pruebas, d= 1,593.

63

7 Consideraciones finales
Nuestros hallazgos sugieren que el programa de psicoterapia asistida por ordenador Libre de
Ansiedad es un tratamiento eficaz para los trastornos de pánico en población española. Libre de
ansiedad en particular y la psicoterapia asistida por ordenador en general , tienen el potencial de
aumentar el acceso a tratamientos basado en la evidencia a una gran parte de la población que ya
sea por razones geográficas, económicas, de estigma o la misma naturaleza de su trastorno
(agorafobia), no tiene acceso fácil a recursos de salud mental.
Áreas probables para el desarrollo y la investigación futura de la psicoterapia asistida por
ordenador incluyen la exploración de cuestiones pendientes sobre las características de aquelloas
personas que puedan beneficiarse, la mejor manera de integrar las intervenciones por Internet
con los servicios existentes, y las estrategias óptimas para combinar intervenciones por Internet y
medicamentos.
Esta última pregunta es pertinente dado el escenario común de la prescripción de inhibidores de
la recaptación de serotonina para el estado de ánimo y trastornos de ansiedad, junto con la
psicoterapia, y que tal combinación a menudo da mejores resultados que las monoterapias
(Sánchez-Meca J et al., 2010).
También se requiere más trabajo para hacer frente a la falta de estudios sobre los niños, los
adolescentes y los adultos mayores (Andersson, (2015)).
Cuestiones pendientes siguen siendo sobre el papel de los terapeutas y la forma óptima para
proporcionar orientación durante las intervenciones de Internet. También hay una necesidad de
explorar la integración de la psicoterapia asistida por ordenador, con la terapia cara a cara.
En conclusión, se espera que el campo de las intervenciones de Internet seguirá evolucionando a
un ritmo rápido.
Programas como Libre de ansiedad y la psicoterapia asistida por ordenador, ayudan a superar las
barreras de acceso a ayuda psicológica; incluyendo costo, disponibilidad de terapeutas, logísticas
de programación de citas y movilización física a las consultas, el estigma a la salud mental y la
falta de terapeutas entrenados en tratamientos basados en evidencias científicas.
Estos tratamientos son otorgados en cualquier momento y en cualquier lugar a personas, quienes
de otra forma no podrían tener acceso ellos, mejorando la calidad de vida de las personas.
Según nosotros se requiere avanzar en tres áreas: Investigación, formación y emprendimiento.
La terapia asistida por ordenador ha sido muy estudiada alrededor del mundo, y muchos la
consideran la frontera más innovadora en la salud mental basada en la evidencia, multitud de
ensayos clínicos, meta-análisis y revisiones sistemáticas lo confirman, siendo los trastornos de
ansiedad los más estudiados.
64

Los tratamientos computarizados quizás necesitan ser entendidos como un programa de
investigación en derecho propio, con su propio corpus de evidencia empírica y sus propias
preguntas por resolver. La psicoterapia cognitivo conductual a través de internet, en formato de
autoayuda guiada, es efectiva y, en muchos casos, equivalente a la terapia cara a cara o grupal. Sin
embargo hay algunos desafíos.
Por ejemplo:
• ¿En qué medida se pueden personalizar los programas según características de la persona y
problema clínico específico?
• ¿Cuál es el nivel óptimo de orientación humana requerida (que va desde la ausencia de contacto
o un contacto mínimo, y subiendo desde allí)?
• ¿Cómo se puede mejorar los programas de tratamientos auto dirigidos para maximizar su
eficacia?
• ¿Cuáles son los componentes activos de los programas eficaces?
• ¿Cómo mejorar la adherencia terapéutica?
Las preguntas suman y siguen, como por ejemplo si los programas tienen alguna clase de
contraindicación o efectos secundarios, o cuál es la aceptabilidad entre usuarios y profesionales, o
si deben ser sólo clínicos o también pueden ser otros profesionales como enfermeros, o asistentes
sociales los que podrían guiar los programas.
Queda por responder con más evidencia, cómo funcionan estos programas en casos graves o leves.
En todo caso todas estas preguntas quedan condicionadas a qué tipo de programa y de que
trastorno específico estamos hablando, administrados por quién o quienes, para quien
específicamente, con que necesidades y bajo qué circunstancias.
Existe una organización profesional , la Sociedad Internacional para la Investigación de
Intervenciones Basadas en Internet (ISRII) , fundada en el año 2004, que promueve el estudio
científico de las TIC usadas para obtener mejores resultados en la salud, incluyendo problemas de
comportamiento y de salud mental (Ritterband, Andersso, Christense, Carlbring & Cuijpers,
(2006)).
Un posible desafío es crear programas de entrenamiento dedicados al desarrollo y evaluación de
tratamientos auto dirigidos. De momento no hay áreas dirigidas en las asociaciones de psiquiatría
y psicología.
El desarrollo y la evaluación de programas de tratamientos autodirigidos están cercanamente
vinculados. Los evaluadores recolectamos información que puede ser usada para mejorar los
programas.

65

Para avanzar en el campo de los estudios clínicos y la comparación de los programas de autoayuda
guiada online, es esencial la disponibilidad de profesores capaces de enseñar cómo desarrollar y
evaluar los tratamientos. Por el lado del desarrollar nuevos programas, esto debe incluir a
profesionales de la salud mental, quienes entiendan el modelo de salud mental basado en la
evidencia y la teoría subyacente al cambio en salud mental.
Los estudiantes también convienen de actualizarse en las nuevas tecnologías. Su entrenamiento
podría incluir elementos como psicoeducación al paciente, estructura de software, diseño
pedagógico, programación, producción de video, arte gráfico, modelos de comunicación en línea,
historia clínica electrónica y el uso de evaluaciones. Una familiaridad laboral con la salud mental,
telecomunicaciones, investigaciones de servicios de salud y el manejo de la salud poblacional. Lo
producción de programas de terapia por ordenador requiere la coordinación de distintos actores
para escribir el manual, diseñar el programa y los contenidos audiovisuales, depurar, probar
clínicamente y comercializar.
Puestos a imaginar, en el futuro se podrían crear programas capaces de identificar no sólo el
trastorno principal sino también sus comorbilidades y personalizar el tratamiento. Además de la
monitorización a través de autoregistros del paciente (cuestionarios de ansiedad, depresión etc.),
se podría también recabar información por bioretroalimentación a través dispositivos móviles
(pulso cardiaco, frecuencia respiratoria, presión arterial), o nivel de actividad (GPS), estos serían
registros en tiempo real y ubicuos.
Otra posibilidad, es integrar programas ya existentes. En desarrollo web, una "Mashup" es una
forma de integración y reutilización. Ocurre cuando de una aplicación web es usada o llamada
desde otra aplicación, con el fin de reutilizar su contenido y/o funcionalidad. El uso en otras
fuentes, para crear nuevos servicios simples, visualizado en una única interfaz gráfica diferente.
Por ejemplo, se pueden combinar en la interface de un programa de terapia por ordenador a una
App como Runkeeper, que evalúa tu actividad física a través de GPS. O integrar en el mismo
programa una de las muchas aplicaciones de mindfulness existentes.
El problema es que los datos personales circularían por distintos proveedores de servicios,
sacrificando confidencialidad. Sin embargo muchas personas usan Google, Facebook y Skype, o
comparten experiencias personales en redes sociales, sabiendo de antemano que el precio que
están pagando por esos servicios gratuitos, es la información personal que están dando. Para
algunas personas la privacidad puede ser muy importante, pero para otras no tanto.
Con respecto a aumentar la adherencia terapéutica a los programas, quizás la industria del
entretenimiento y los videojuegos nos podrían dar pistas. Para mantener "enganchados" a los
jugadores, los diseñadores son expertos en crear curvas de dificultad y suspenso.
Gamificación (gamification en el ámbito anglosajón) es el empleo de mecánicas de juego en
entornos y aplicaciones no lúdicas con el fin de potenciar la motivación, la concentración, el
esfuerzo, la adherencia y otros valores comunes a los juegos. SPARX (Fleming, Dixon, Frampton,

66

& Merry, (2012)), es un juego de video equipada con una interfaz 3D que recuerda a World of
Warcraft, ayuda a los niños y adolescentes para mejorar los síntomas de la depresión y la
ansiedad.
El juego enseña técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) para ayudar al jugador a reducir
los síntomas. Los jugadores ganan experiencia al progresar a través de los niveles, con títulos
como Tratar con las emociones, superación de problemas, y Reconociendo pensamientos inútiles.
En este caso hablamos de un video juego con técnicas cognitivo conductuales, quizás en un futuro
podríamos explorar la opción contraria. Un programa de terapia asistida por ordenador, que
utilice elementos de video juego.
Como decíamos gamificación es la aplicación de elementos de juego a contextos de no juego. En el
caso de los programas de psicoterapia por internet, las tasas de deserción aún son altas. Sería toda
una tesis investigar si la gamificación se puede aplicar a la psicoterapia en línea, cómo debe
hacerse y que elementos de juego serían los adecuados para un programa de terapia en línea
"gamificado". La industria de la tecnología nos muestra que lo que termina imponiéndose no es
solo lo novedoso o extremadamente tecnológico, sino también lo fácil de entender ejecutar.
La psicoterapia asistida por ordenador podría ser el germen, para el desarrollo de toda una
industria, de producción, evaluación y distribución de programas de terapia online, tal como lo es
la industria farmacéutica.
En el lado de la evaluación, los estudiantes deberán a aprender a como diseñar y conducir ensayos
clínicos tanto en los servicios de salud, como en línea. Los profesionales en esta área requieren de
entrenamiento en diseño de investigaciones clínicas, estadísticas y epidemiológicas.
Adicionalmente, conocimiento sobre Internet: privacidad, seguridad y recolección de datos. Los
médicos y enfermeras podrían participar en estos programas.
Algunos países, principalmente en los Países Bajos, Suecia, Australia y el Reino Unido, se han
movido con fuerza en la propagación a escala nacional de los tratamientos computarizados, y ellos
pueden proporcionar modelos. Las nuevas tecnologías deben adaptarse a las actuales estructuras
del sistema de salud, sin embargo, las estructuras existentes también deben adaptarse a las nuevas
tecnologías.
Algunas bases de la legislación ya se están implementando en algunos países, en particular, con
respecto a los estándares de protección datos y la privacidad del paciente.
Para que muchos pacientes confíen en la psicoterapia asistida por ordenador, tienen que creer que
los resultados, la seguridad y la protección de la privacidad sean eficaces y fiables.
La terapia por ordenador no es restrictiva a los centros de atención de salud, también puede ser
utilizada con eficacia por particulares. Un programa de tratamiento autodirigidos es parecido a un
medicamento de venta libre, o un libro de autoayuda, pero con una llave de seguridad: los

67

programas informáticos pueden notar a una persona con ideas de suicidio y notificarlo a un
profesional.
Las starts up, empresas y organizaciones en el área de la salud mental podrían proporcionar
tratamientos basados en pruebas a través de ordenadores, en una escala que sería imposible de
lograr de otra manera, lo que resulta en grandes beneficios para la salud pública. La necesidad de
ampliar el acceso a tratamientos psicológicos basados en pruebas, para los problemas de salud
mental es clara, y los programas de tratamientos autodirigidos ofrecen un medio prometedor para
difundirlos. El emprendimiento se ve desafiado por tres factores principales: (1) el gran
relativamente gran desembolso de capital inicial necesario para desarrollar y evaluar los
programas, (2) un mercado por abrir (3) la incertidumbre ante la novedad.
En cuanto al desembolso de capital inicial, hay que comparar la inversión para construir y evaluar
un programa de tratamiento autodirigido, en vez de un nuevo programa para terapia cara a cara.
Considerando que la fase de desarrollo de un nuevo tratamiento cara a cara por lo general consiste
en escribir un manual de tratamiento detallado y en el mejor de los casos evaluarlo a través de
algún ensayo clínico, esto es sólo el punto de partida para los tratamientos autodirigidos.
Varias personas de distintas profesiones están involucradas en el desarrollo de programas
interactivos, lo que representa un costo sustancial en mano de obra calificada. Más allá del
desarrollo tecnológico y la actualización de este, el gasto de funcionamiento de los ensayos clínicos
es alto.
El personal calificado necesario para coordinar los ensayos y los participantes, corregir los errores
del programa, y mantener bases de datos para todos, además de los estadísticos y los
investigadores clínicos implicados, es un costo muy significativo. Estos costos iniciales y
recurrentes no son fácilmente asumidos por las pequeñas empresas.
Las becas de investigación, las fuentes comunes de financiación para el desarrollo del programa,
con más frecuencia se otorgan a las universidades -creando una desconexión, desde el primer
momento, en la cadena de mercado. Las universidades rara vez comercializan los programas. Las
universidades están en el negocio de la educación y la investigación, no de la comercialización y la
distribución de un servicio.
El reto es hacer una transición exitosa de la investigación en la clínica académica a una amplia
difusión en la comunidad. Idealmente, las organizaciones adquirirán los prototipos de
investigación de las universidades, para mejorarlos y evaluarlos, y luego difundirlos (Andersson,
(2015)). Internet-Based Psychotherapy. Mental Health in the Digital Age: Grave Dangers, Great
Promise.
Lo que normalmente sucede, en cambio, es que el software muchas veces sigue encerrado en
instituciones con políticas que impiden la comercialización como una estrategia de difusión.

68

El resultado global es que los prototipos prometedores de investigación a menudo se debilitan y
mueren en las computadoras de la universidad. Los investigadores dependiente de concesión y
financiación no tienen más remedio que pasar al siguiente estudio.
Otra opción es para los desarrolladores es buscar el respaldo de grandes empresas. Este tipo de
empresas, en particular farmacéuticas, pueden estar dispuestas a financiar directamente la
investigación y el desarrollo como un medio para complementar sus oferta de servicios.
El arriesgar capital puede ser otra opción, sin embargo, en la experiencia de este autor, hay
algunas opciones (amindterapia.com recibió 40 mil dólares de capital de riesgo ) los inversores,
en general, tienden a estar más interesados en programas de tratamiento autodirigidos sólo
después de que se construyó y validó.
En la construcción de un modelo de sostenibilidad, la primera pregunta a formular es:
¿A quién se beneficiará de estos programas?
La respuesta incluye sin duda al usuario del programa (cuya salud mental puede mejorar), pero
también puede incluir a los empleadores (a través del aumento de la productividad), a las
compañías de seguros ( implica una disminución económica del tipo terapia cara a cara), a las
organizaciones que manejan enfermedades (a través de reducir los costos de atención por
paciente), a los programas de salud patrocinados por el gobierno (a través de la reducción de
costos y un mayor acceso a la atención), a los organismos gubernamentales , a los sindicatos o
asociaciones profesionales (para servir a los miembros proporcionando programas de
tratamientos autodirigidos como un beneficio), a la justicia penal del sistema (a través de
reducción de las reincidencias) e incluso a la economía .(a través de aumento del producto interno
bruto!).
La siguiente pregunta en la construcción de un modelo de ingresos son: ¿Quién estará dispuesto a
pagar por los programas de tratamiento autodirigidos? Las respuestas a "¿Quién se beneficiará?"
Puede proporcionar un punto de partida. Algunos consumidores pagan de su bolsillo por estos
servicios, sin embargo, parece ser difícil basar las ventas de un servicio directamente a los
consumidores de los programas de tratamientos autodirigidos, a pesar de su potencial beneficio.
La publicidad en los sitios Web puede resultar en un flujo de ingresos, aunque es poco probable
que proporcione el apoyo suficiente para dar sustentabilidad. Otros modelos de ingresos y otros
contribuyentes se necesitan. Las compañías de seguros o las organizaciones de gestión de la salud
pueden pagar por los programas de tratamientos de autoayuda por internet, con la certeza de
reducir el costo de la atención.
Los departamentos de recursos humanos y asociaciones de pacientes son posibles distribuidores
de los programas online. Los modelos de sostenibilidad más exitosos para el despliegue de los
tratamientos autodirigidos se puede encontrar en el extranjero, donde los gobiernos ofrecen
programas como un bien público. Países como los Países Bajos y el Reino Unido han hecho que
69

estos programas parte de una inversión en la salud mental pública que puede reducir los costes de
utilización médica y mejorar la productividad del personal.
En el Reino Unido por ejemplo los tratamientos innovadores son evaluados por el Instituto
Nacional de Salud y la Excelencia Clínica. Ese instituto recientemente ha evaluado y aprobado
dos programas computarizados para su inclusión entre los tratamientos aprobados para la
depresión y la ansiedad en el Servicio Nacional de Salud.

Los programas pueden ser

personalizados para las lenguas y culturas nacionales, manteniendo la misma funcionalidad
básica, permitiendo un mayor retorno de la inversión inicial de desarrollo (Hilty, Chan, Torous,
Matmahur, & Mucic (2015)).
El gobierno podría animar a los desarrolladores para competir y para crear los programas mejores
y más atractivos, y más eficaces. El desarrollo de la psicoterapia asistida por ordenador requiere
la alineación de múltiples actores con intereses distintos, pero complementarios. Las
universidades, la industria y la administración son los jugadores más importantes.
En la actualidad, quizás los mayores obstáculos para la introducción de las intervenciones
informáticas están relacionados con las políticas de salud y la viabilidad económica, no la ciencia o
la tecnología.
Si el camino está despejado para las industrias de la terapia a distancia y tratamientos
autodirigidos para crecer, las iniciativas de formación y la investigación seguirá.
Las investigaciones futuras podrían centrarse en aclarar los factores que pueden moderar la
eficacia de la terapia por ordenador para el pánico, las contraindicaciones basadas en la evidencia,
y dirigir a los pacientes a la modalidad más apropiada de atención antes del inicio del tratamiento.
Una interesante línea a investigar son los pros y los contras de cómo se han reclutado los
participantes en los ensayos clínicos, los procedimientos de evaluación y el uso de cuestionarios
en línea, el papel del terapeuta, y las maneras de manejar la comorbilidad (Andersson, (2014)).
Nos estamos moviendo hacia un mundo de mayor autonomía del paciente y de responsabilidad en
las decisiones de tratamiento están siendo desplazadas de la oficina del terapeuta a la casa del
paciente.
Si los casos menos complejos pueden ser tratados con el tiempo con menos terapeutas, y quizás
incluso sin ponerse en contacto con un profesional, da espacio a los médicos, psicólogos y
profesionales sanitarios, de ver los pacientes más difíciles. En principio las listas de espera se
recortan, los pacientes se empoderan y los principales obstáculos al

acceso a tratamientos

basados en pruebas, tales como el costo, el estigma, la logística y la disponibilidad y la formación
de terapeutas, se reducen.
Un artículo identificó 101 trabajos publicados (95 estudios). Los resultados sugieren que las
intervenciones por internet son rentables y, a menudo más baratas que la atención habitual. Sin
embargo se encontraron pruebas más limitadas con respecto a la flexibilidad geográfica,
70

flexibilidad horaria, el tiempo de espera para recibir tratamiento, y el estigma. La satisfacción con
el tratamiento resultó ser alta, pero según los autores se requiere más investigación sobre el alto
nivel de abandono debido a insatisfacción (Musiat, (2014)).
Si bien los resultados del programa Libre de Ansiedad han sido muy alentadores para tratar el
pánico , los esfuerzos a la difusión de la terapia por ordenador deben avanzar con cautela para
asegurar los

mejores resultados para los pacientes, y seguir muy de cerca el avance de la

tecnología.
Las intervenciones por internet es probable que sigan el movimiento hacia la telefonía móvil, que
en última instancia permitirá un mayor acceso de los pacientes ( Ly, Topooc , Cederlund, Wallin,
& Andersson, (2015)).

71

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83

9 Anexos
9.1 Anexo 1. ASI-3

84

9.2 Anexo 2. BAI
BAI
NOMBRE :
EDAD:
SEXO:
FECHA:
En los últimos seis meses ¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas?
Señale a la izquierda de cada número según esta escala :
(0) En absoluto.
(1) Levemente, no me molesta mucho.
(2) Moderadamente, fue muy desagradable pero pude soportarlo.
(3) Severamente, casi no pude soportarlo.

1. Hormigueo o entumecimiento.
2. Sensación de calor.
3. Temblor de piernas.
4. Incapacidad de relajarse.
5. Miedo a que suceda lo peor.
6. Mareo o aturdimiento.
7. Palpitaciones o taquicardia.
8. Sensación de inestabilidad e inseguridad física.
9. Terrores.
10. Nerviosismo.
11. Sensación de ahogo.
12. Temblores de manos.
13. Temblor generalizado o estremecimiento.
14. Miedo a perder el control.
15. Dificultad para respirar.
16. Miedo a morirse.
17. Sobresaltos.
18. Molestias digestivas o abdominales.
19. Palidez.
20. Rubor facial.
21. Sudoración (no debida al calor).

85

9.3 Anexo 3 - BDI

IBDI
NOMBRE :
EDAD:
SEXO:

Marque la opción que mejor describa como se ha sentido en el último mes.

1)
No me siento triste.
Me siento triste.
Me siento triste todo el tiempo y no puedo librarme de ello.
Me siento tan triste o desdichado que no puedo soportarlo.
2)
No estoy particularmente desanimado con respecto al futuro.
Me siento desanimado con respecto al futuro.
Siento que no puedo esperar nada del futuro.
Siento que el futuro es irremediable y que las cosas no pueden mejorar.
3)
No me siento fracasado.
Siento que he fracasado más que la persona normal.
Cuando miro hacia el pasado lo único que puedo ver en mi vida es un montón de fracasos.
Siento que como persona soy un fracaso completo.
4)
Sigo obteniendo tanto placer de las cosas como antes .
No disfruto de las cosas como solía hacerlo.
Ya nada me satisface realmente.
Todo me aburre o me desagrada.
5)
No siento ninguna culpa particular.
Me siento culpable buena parte del tiempo.
Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
Me siento culpable todo el tiempo.
6)
No siento que esté siendo castigado.
Siento que puedo estar siendo castigado.
Espero ser castigado.
Siento que estoy siendo castigado.

86

7)
No me siento decepcionado en mí mismo.
Estoy decepcionado conmigo.
Estoy harto de mi mismo.
Me odio a mi mismo.
8)
No me siento peor que otros.
Me critico por mis debilidades o errores.
Me culpo todo el tiempo por mis faltas.
Me culpo por todas las cosas malas que suceden.
9)
No tengo ninguna idea de matarme.
Tengo ideas de matarme, pero no las llevo a cabo.
Me gustaría matarme.
Me mataría si tuviera la oportunidad.
10 )
No lloro más de lo habitual.
Lloro más que antes.
Ahora lloro todo el tiempo.
Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo llorar nunca aunque quisiera.
11 )
No me irrito más ahora que antes.
Me enojo o irrito más fácilmente ahora que antes.
Me siento irritado todo el tiempo.
No me irrito para nada con las cosas que solían irritarme.
12 )
No he perdido interés en otras personas.
Estoy menos interesado en otras personas de lo que solía estar.
He perdido la mayor parte de mi interés en los demás.
He perdido todo interés en los demás.
13 )
Tomo decisiones como siempre.
Dejo de tomar decisiones más frecuentemente que antes.
Tengo mayor dificultad que antes en tomar decisiones.
Ya no puedo tomar ninguna decisión.
14 )
No creo que me vea peor que antes.
Me preocupa que esté pareciendo avejentado (a) o inatractivo (a).

87

Siento que hay cambios permanentes en mi apariencia que me hacen parecer inatractivo (a)..
Creo que me veo horrible.
15 )
Puedo trabajar tan bien como antes.
Me cuesta un mayor esfuerzo empezar a hacer algo.
Tengo que hacer un gran esfuerzo para hacer cualquier cosa.
No puedo hacer ningún tipo de trabajo.
16 )
Puedo dormir tan bien como antes.
No duermo tan bien como antes.
Me despierto 1 ó 2 horas más temprano de lo habitual y me cuesta volver a dormir.
Me despierto varias horas más temprano de lo habitual y no puedo volver a dormirme
17 )
No me canso más de lo habitual.
Me canso más fácilmente de lo que solía cansarme.
Me canso al hacer cualquier cosa.
Estoy demasiado cansado para hacer cualquier cosa.
18 )
Mi apetito no ha variado.
Mi apetito no es tan bueno como antes.
Mi apetito es mucho peor que antes.
Ya no tengo nada de apetito.
19 )
Últimamente no he perdido mucho peso, si es que perdí algo.
He perdido más de 2 kilos.
He perdido más de 4 kilos.
He perdido más de 6 kilos.
20 )
No estoy más preocupado por mi salud de lo habitual.
Estoy preocupado por problemas físicos tales como malestares y dolores de estomago o
constipación.
Estoy muy preocupado por problemas físicos y es difícil pensar en otra cosa.
Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que no puedo pensar en nada más.
21 )
No he notado cambio reciente de mi interés por el sexo.
Estoy interesado por el sexo de lo solía estar.
Estoy mucho menos interesado por el sexo ahora.
He perdido por completo mi interés por el sexo.

88

9.4 Anexo 4 – Hoja informativa
Hoja Informativa

El tratamiento vía Internet para trastornos por ansiedad “LIBRE DE ANSIEDAD” fue
desarrollado basándose en la terapia cognitivo-conductual. El programa se presenta
como un curso de autoayuda que se divide en 8 módulos a través de los cuales se
trabaja de forma parecida a un programa de tratamiento cognitivo-conductual presencial.
El estudio relativo al tratamiento vía Internet “LIBRE DE ANSIEDAD”

tiene como

objetivo probar las cualidades terapéuticas del programa. Para este estudio se necesita
de la colaboración de personas residentes en España, mayores de dieciocho años y
que acepten voluntariamente responder una serie de cuestionarios diseñados para
evaluar la idoneidad de los voluntarios para participar en el programa.
Las personas con dificultades susceptibles de ser tratadas con el programa “LIBRE DE
ANSIEDAD” podrán hacer uso del mismo teniendo el derecho a retirarse en cualquier
momento si así lo desean.
Todos los datos personales proporcionados por los participantes son estrictamente
confidenciales y solamente podrán ser utilizados para fines académicos y/o de
investigación, siendo tratados de acuerdo a la Ley de protección de datos en relación
con la Ley Orgánica 15/1999.
Si necesita más información sobre este estudio puede ponerse en contacto con el
investigador responsable, Jorge Orrego, estudiante de doctorado del Dpto. de
Psiquiatria i Medicina Legal de la Universidad Autónoma de Barcelona, a través de la
dirección electrónica atención.org@gmail.com o del teléfono 665175467.

Atentamente

Investigador responsable.

89

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del
correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de
la Ley General de Sanidad en relación con la Ley Orgánica 41/2002.

Yo, D/Dña...................................................................................................

EXPONGO:
Que he sido debidamente INFORMADO/A

del propósito de la investigación

denominada: “Tratamiento cognitivo conductual a través de Internet para el trastorno de
angustia.” en la que se me ha invitado a participar como voluntario/a.
Que he recibido explicaciones sobre la naturaleza y propósitos del procedimiento de
diagnóstico y del programa de tratamiento, habiendo tenido ocasión de aclarar las dudas
que me han surgido.
Que he sido informado de mi derecho a retirarme del estudio en cualquier momento sin
necesidad de dar ninguna explicación y que dicha retirada no tendrá ninguna
consecuencia negativa para mi persona.

MANIFIESTO:
Que he entendido y estoy satisfecho con todas las explicaciones y aclaraciones
recibidas sobre los distintos procedimientos llevados a cabo en esta investigación.
Y OTORGO Ml CONSENTIMIENTO para que se use de manera confidencial la
información relativa a mi persona recabada durante dicha investigación.

Y, para que así conste, firmo el presente documento en

………………., a ….., de

…………………… de………..

Firma del paciente y Nº D.N.I.
90

Firma del Investigador

9.5 Anexo 5 - Mini

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

9.6 Anexo 6 - PDSS

ESCALA DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DE PÁNICO
AUTOAPLICADA (PDSS-SR)
Desarrollada y calibrada por M. Katherine Shear M.D. y David A. Spiegel M.D.
Versión española desarrollada por Dr. A. Bulbena, adaptada por R. Delgado

Nombre ……………………………………………………………

Fecha …… /……/……

Algunas de las preguntas siguientes se refieren a ataques de pánico o bien a ataques con
síntomas limitados. A efectos de este cuestionario definimos un ataque de pánico como una
aparición brusca de malestar o miedo acompañado de por lo menos 4 de los
síntomas que aparecen en la lista a continuación. Para que se considere como ataque,
los síntomas deben llegar al máximo en el plazo de unos 10 minutos. Los ataques
semejantes a los ataques de pánico pero con menos de cuatro de los síntomas de la lista se
denominan ataques con síntomas limitados (ASL).
A continuación tiene los síntomas:

• Frecuencia cardíaca aumentada o
sacudidas del corazón
• Sudoración
• Temblores o sacudidas
• Sensación de ahogo o falta de aire
• Sensación de atragantarse

• Opresión o malestar en el
pecho

• Escalofríos o sofocaciones

• Náusea
• Mareo o inestabilidad
• Sensación de irrealidad
• Entumecimiento u hormigueo

• Miedo de perder el control o
volverse loco
• Miedo a morir

En cada una de las siguientes preguntas, marque por favor la respuesta que mejor describa lo que
ha experimentado en la última semana.

1. ¿Cuántos ataques de pánico o ataques con síntomas limitados ha tenido en la
última semana?

0. Ningún ataque de pánico ni ataque con síntomas limitados
1. Ligero: Ningún ataque de pánico completo y no más de 1 ataque con síntomas
limitados/día
2. Moderado: 1 o 2 ataques de pánico completos y/o múltiples ataques con síntomas
limitados/día
3. Grave: Más de 2 ataques de pánico completos, pero no más de 1/día de promedio
4. Extremo: Más de un ataque de pánico completo al día, la mayoría de días

2. Si usted ha padecido algún ataque de pánico durante la última semana, ¿qué grado de
malestar (incomodidad, miedo, etc) sintió durante los ataques? (Si sintió más de uno,
ponga el promedio). Si no ha tenido ningún ataque de pánico pero sí ataques con síntomas
limitados, conteste la pregunta en relación a éstos.
114

0. Ningún malestar, o ningún ataque de pánico ni ataques con síntomas limitados en la
última semana
1. Malestar ligero (no muy intenso)
2. Malestar moderado (intenso, pero todavía soportable)
3. Malestar grave (muy intenso)
4. Malestar extremadamente grave (malestar extremo durante todos los ataques)

3. Durante la última semana, ¿hasta qué punto se ha sentido usted preocupado/a o ansioso/a,
temiendo un nuevo ataque o por miedos relacionados con los ataques (por ejemplo, por si
tener ataques significara que tiene problemas físicos o mentales o por si tener ataques hiciera que
los demás lo/a valoraran negativamente)?
0. Nada preocupado/a
1. Ocasionalmente o de manera ligera
2. Frecuentemente o de forma moderada
3. Muy a menudo o en un grado muy molesto
4. Casi constantemente o en un grado incapacitante

4. Durante la última semana, ¿ha habido lugares o situaciones (ej. transporte público, cines,
teatros, aglomeraciones, puentes, túneles, grandes almacenes, quedarse solo/a) en los que
usted haya sentido miedo o estado ansioso/a (con ganas de marcharse o salir) o que usted haya
evitado por miedo a tener un ataque de pánico? ¿Existen otras situaciones en que habría
sentido miedo o que habría evitado por este motivo si se hubieran dado durante la última
semana? Si su respuesta es afirmativa, puntúe el grado de miedo y evitación durante la última
semana.
0. Ningún miedo ni evitación
1. Ligero: Miedo ocasional y/o evitación, pero habitualmente he podido afrontar o
aguantar la situación. No ha habido o apenas ha habido cambios en mi día a día
2. Moderado: Miedo y/o evitación marcados, pero soportables. Evité situaciones temidas
pero pude afrontarlas acompañado/a. Ha habido algunos cambios en mi día a día, pero
mi funcionamiento general no se ha visto afectado
3. Grave: Evitación amplia. He tenido que cambiar mucho mi día a día para
adaptarme a la evitación, lo que me ha dificultado hacer mis actividades habituales
4. Extremo: Miedo y/o evitación generalizados e incapacitantes. Ha sido necesario
cambiar mucho mi día a día hasta el punto que he dejado de hacer cosas importantes

5. Durante la última semana, ¿ha habido actividades que ha evitado o en las que ha sentido
miedo (malestar), porque le producían sensaciones parecidas a las de los ataques de pánico
o porque pudieran desencadenar un ataque? (ej. tomar café, hacer ejercicio físico, tener
relaciones sexuales, tomar una ducha con agua caliente, ver una película muy emocionante o de
terror, etc). ¿Existen otras actividades en que habría sentido miedo o que habría evitado por este
motivo si se hubieran dado durante la última semana? Si su respuesta es afirmativa, puntúe el
grado de temor y evitación de estas actividades durante la última semana.
0. Ningún miedo ni evitación de situaciones o actividades debido a las
sensaciones físicas desagradables
115

1. Ligero: Miedo ocasional y/o evitación, pero habitualmente he podido tolerar con poco
malestar situaciones que provocaran sensaciones físicas. Apenas ha habido cambios en
mi día a día
2. Moderado: Evitación marcada pero soportable. Ha habido claros, pero limitados,
cambios en mi día a día de forma que mi funcionamiento general no se ha visto afectado
3. Grave: Evitación amplia. Mi día a día ha cambiado sustancialmente o la evitación ha
interferido en mi funcionamiento
4. Extremo: Evitación acentuada e incapacitante. Ha habido muchos cambios en mi día
a día hasta el punto que he dejado de hacer cosas importantes

6. Durante la última semana, ¿hasta qué punto todos estos síntomas (ataques de pánico o
ataques con síntomas limitados, preocupación por los ataques y miedo a situaciones o
actividades debido a los ataques) han interferido en su trabajo o sus responsabilidades
domésticas? (si su trabajo o sus responsabilidades domésticas fueron menores de lo habitual
durante la última semana, conteste cómo hubieran interferido en una época de actividad
habitual).

0. Ninguna interferencia en el trabajo o responsabilidades domésticas
1. Ligera interferencia en el trabajo o responsabilidades domésticas, pero he
podido hacer casi todo lo mismo que si no hubiera tenido estos problemas
2. Interferencia significativa en el trabajo o responsabilidades domésticas, pero he
podido hacer las cosas que tenía que hacer
3. Deterioro sustancial en mi rendimiento laboral o doméstico, hasta el punto que ha
habido muchas cosas importantes que no he podido hacer debido a estos problemas
4. Deterioro extremo, incapacitante, hasta el punto que he sido incapaz de trabajar
o hacer las cosas de casa

7. Durante la última semana, ¿hasta qué punto todos estos síntomas (ataques de pánico o
ataques con síntomas limitados, preocupación acerca de ello y evitación de situaciones o
actividades) han interferido en su actividad social? (si no ha tenido oportunidad de estar con
gente la última semana, conteste cómo hubiera interferido si la hubiera tenido).

0. Ninguna interferencia
1. Ligera interferencia en las actividades sociales, pero he podido hacer casi todo
lo mismo que si no hubiera tenido estos problemas
2. Interferencia significativa en las actividades sociales, pero he podido hacer la
mayoría de cosas esforzándome
3. Deterioro sustancial de mis actividades sociales, hasta el punto que ha habido
muchas actividades sociales que no he podido hacer debido a estos problemas
4. Deterioro extremo, incapacitante hasta el punto que me ha resultado casi imposible
tener actividad social

116

9.7 Anexo 7 - SDI

117

9.8 Anexo 8 - WBSQ

118

119

120

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