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Doctorado en Psiquiatra y Psicologa Clnica

Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal


____________________________________________________________

TESIS DOCTORAL
Evaluacin en poblacin espaola del programa de psicoterapia asistida por
ordenador "Libre de ansiedad" para personas que sufren trastorno de pnico.

Jorge Orrego Bravo


Directora de tesis: Rosa Raich Escursell
Tutora: Beatriz Molinuevo Alonso
Barcelona, 1 de diciembre 2015

_______________________________________________________________

Universidad Autnoma de Barcelona

1-II

Dedicatoria

Dedico esta tesis a mi familia y mis amigos quienes fueron un gran apoyo emocional durante el
tiempo en que escriba esta tesis.
A mi esposa quien me apoyo y alent para continuar, cuando pareca que me iba a rendir.
A mis profesores quienes nunca desistieron al ensearme, aun sin importar que muchas veces
pareca desfallecer, a ellos que continuaron insuflando esperanza en m.
A mi abuela y a mi padre que ya no estn
A todos los que me apoyaron para escribir y concluir esta tesis.
Para ellos es esta dedicatoria de tesis, pues es a ellos a quienes se las debo por su apoyo
incondicional.

1-III

Agradecimientos

A mi directora, la doctora Rosa Raich por su gran ayuda, colaboracin, y amorosa e infinita
paciencia en cada momento de consulta y soporte en esta tesis.
A mi tutora Beatriz Molinuevo por estar involucrada en la gua durante el desarrollo de este
proceso de tesis
Al doctor Gerhard Andersson del Karolinska Institutet de Suecia, por recomendar los programas
de Livanda.se
A los doctores Lars Strm y Richard Pettersson de Livanda.se, de Suecia, por permitirme adaptar
y evaluar el programa de terapia computarizada "Libre de Ansiedad".
A los profesores Antonio Miarro y Martn Rios por su apoyo en cada clase magistral con la que
pudieron asesorarme.
A los compaeros y colaboradores por la ayuda prestada durante el desarrollo y la adaptacin del
programa Libre de ansiedad: los psiclogos Pablo Oromenda, Marcela Herrera, Carolina Daz, la
economista Johanna Viklund, los diseadores, programadores, traductores y un largo etc.
A mis amigos que colaboraron conmigo en diferentes oportunidades: Joan, Marcela, Carolina.
A Start Up Chile por el apoyo financiero del proyecto.
A todos los voluntarios, que nos han enseado sus desafos y obstculos, y el coraje que
necesitaron para enfrentarse a ellos.

1-IV

ndice general
ndice de tablas..VII

ndice de figuras..VII

RESUMEN/ABSTRACT..IX
Introduccion..XIII
MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................................... 2

1.1

Trastorno de Pnico .......................................................................................................... 2

1.2

Diagnstico .......................................................................................................................... 2

1.3

Prevalencia .......................................................................................................................... 3

1.4

Origen y Curso ................................................................................................................... 3

1.5

Herencia ............................................................................................................................... 4

1.6

Co-morbilidad ......................................................................................................................5

1.7

Modelos Psicolgicos de TA ............................................................................................. 7

1.8

Modelo Cognitivo de Clark .............................................................................................. 8

1.9

Tratamiento mdico .......................................................................................................... 9

1.10

Tratamiento psicolgico del trastorno de pnico ................................................10

1.11

Terapias cognitivo-conductuales .............................................................................10

1.12

Psicoeducacin ..................................................................................................................... 11

1.13

Reentrenamiento respiratorio y relajacin......................................................................... 11

1.14

Reentrenamiento respiratorio ............................................................................................. 11

1.15

Relajacin ............................................................................................................................. 12

1.16

Reestructuracin cognitiva .................................................................................................. 12

1.17

La exposicin interoceptiva ................................................................................................. 13

1.18

La exposicin en vivo ........................................................................................................... 14

1.19

Prevencin de recadas ........................................................................................................ 14

1.20

Ingredientes importantes de la terapia ................................................................. 14

1.21

Cul es el tratamiento a elegir? ............................................................................. 15

1.22

Biblioterapia ................................................................................................................... 17

1.23

Tratamiento psicolgico por internet ...................................................................... 19

1-V

1.24
2

Psicoterapia asistida por ordenador para trastorno de pnico ........................................ 24

Objetivos e hiptesis ...................................................................................................................28


2.1

Objetivo General ............................................................................................................. 28

2.2

Objetivos especficos ...................................................................................................... 28

2.3

Hiptesis ............................................................................................................................ 28

Mtodo .............................................................................................................................................30
3.1

Participantes: ................................................................................................................... 30

3.2

Material .............................................................................................................................. 30

3.3

Programa de autoayuda Libre de Ansiedad (Fri frn oro), ..................................34

Procedimiento .................................................................................................................................. 41
4.1

Diseo y Anlisis Estadstico ......................................................................................... 41

4.2

Muestra ................................................................................................................................ 42

4.3

Datos pre tratamiento ......................................................................................................... 42

4.4

Abandonos estudio ............................................................................................................. 42

4.5

La adhesin de Intervencin ...............................................................................................43

4.6

Anlisis de resultados .......................................................................................................... 47

4.6.1
4.7

Resultados por prueba .................................................................................................... 49


Seguimiento despus de 6 meses ........................................................................................52

Discusin .......................................................................................................................................... 54

Conclusiones .................................................................................................................................... 62

Consideraciones finales ................................................................................................................... 64

Referencias ....................................................................................................................................... 72

Anexos ..............................................................................................................................................84
9.1

Anexo 1. ASI-3 ..................................................................................................................... 84

9.2

Anexo 2. BAI........................................................................................................................ 85

9.3

Anexo 3 - BDI ...................................................................................................................... 86

9.4

Anexo 4 Hoja informativa ............................................................................................... 89

9.5

Anexo 5 - Mini ...................................................................................................................... 91

9.6

Anexo 6 - PDSS .................................................................................................................. 114

9.7

Anexo 7 - SDI.......................................................................................................................117

9.8

Anexo 8 - WBSQ ................................................................................................................ 118

1-VI

ndice de tablas y figuras


Figura 1. Contenido de programa Libre de Ansiedad

36

Figura 2. Estructura y Funcionamiento del programa

37

Figura 3. Informacin bsica

37

Figura 4. Ejercicios

38

Figura 5. Ejercicios Relajacin

39

Figura 6. Formulario y grfico de bienestar

40

Figura 7. Apoyo Psicolgico en lnea

47

Figura 8. Mdulo administrativo

50

Figura 9. Diagrama de flujo participantes

50

Figura 10. Frecuencia de pnico PDSS 1

51

Figura 11. Intensidad de pnico PDSS 2

51

Figura 12. Evitacin agorafbica PDSS 4

51

Figura 13. PDSS Total

51

Figura 14. Anxiety Sensitivity Index 3

52

Figura 15. Inventario de Beck de ansiedad BAI

52

Figura 16. Inventario de Beck de depresin BDI

53

Figura 17. Evaluacin pre, post y seguimiento

54

Tabla 1. Causas de abandono

44

Tabla 2. Nivel de satisfaccin de participantes

45

Tabla 3. Datos demogrficos

48

Tabla 4. Resultados de escalas diagnosticas

49

Tabla 5. Nivel de estudio

53

1-VII

1-VIII

Lista de Abreviaturas

AG
ASI
BAI
BDI
MINI
PAO
PDSS
TA
TCC
TCCc
WSQ

1-IX

Agorafobia
Anxiety Sensitivity Index 3
Inventario de Ansiedad de Beck
Inventario de Depresin de Beck II
Entrevista Neuropsiquitrica Internacional
Psicoterapia asistida por ordenador
Panic Disorder Severity Scale
Trastorno de angustia/pnico
Terapia cognitivo Conductual
Terapia cognitivo conductual computarizada
Web Based Screening Questionnaire WSQ

Resumen

Antecedentes: El Trastorno de pnico (TA) es una condicin altamente prevalente. La psicoterapia asistida
por ordenador de orientacin cognitivo conductual ha obtenido buenos resultados para tratar TA, en
algunos casos comparables a la terapia cognitivo conductual cara a cara. El objetivo general de esta tesis
es evaluar en poblacin espaola el programa de autoayuda por internet "Libre de ansiedad" en
personas que sufren trastorno de pnico.
Mtodo: Noventa y cinco participantes fueron diagnosticados de TA a travs del la Mini Entrevista
Neuropsiquitrica Internacional (MINI). Adems completaron una batera de instrumentos con el fin de
evaluar la frecuencia, intensidad y gravedad del TA, evitacin agorafbica , la ansiedad y los sntomas de
depresin y la sensibilidad a la ansiedad. A travs de los instrumentos: PDSS, BAI, BDI y ASI. Luego los
sujetos fueron asignados al azar a uno de dos grupos, uno de 49 sujetos que reciben apoyo y , el otro, un
grupo control de 46 sujetos en lista de espera.
Resultados: Los participantes que recibieron tratamiento mejoraron significativamente en comparacin
con el grupo lista de espera, en frecuencia de ataques de pnico (p < 0,05), en la intensidad de los
ataques (p < 0,05) y en las medidas de evitacin agorafbica ( p < 0,05) sntomas medidos con la prueba
PDSS. Los participantes en el grupo de tratamiento tambin mostraron una mejora significativa en
comparacin con el grupo control, tanto en sntomas de ansiedad generalizada, test BAI (p < 0,05) as
como en la disminucin del miedo a los sntomas de la ansiedad, prueba ASI (p < 0,05). Adems
disminuyeron los sntomas de depresin (test BDI) (p < 0,05), una diferencia significativa en comparacin
con el grupo control.
Conclusin: Encontramos que el programa de autoayuda por internet "Libre de Ansiedad", fue eficaz para
tratar el pnico. Los participantes mejoraron significativamente en las escalas utilizadas, no as los sujetos
en lista de espera. Los resultados se mantuvieron a los seis meses del tratamiento.

1-X

Abstract

Background: panic disorder (PD) is a highly prevalent condition. Computer-assisted psychotherapy with
cognitive behavioral approach has been successful for treating PD, in some cases comparable to face to
face CBT. The overall objective of this thesis is to assess in the Spanish population, the online self-help
program "Free from Anxiety" in people with panic disorder.
Method: Ninety-five participants were diagnosed with PD through the Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI). They also completed a battery of instruments to evaluate the frequency, intensity and
severity of the PD, agoraphobic avoidance, anxiety and symptoms of depression and anxiety sensitivity,
through the instruments: PDSS, BAI, BDI and ASI. Then the subjects were randomized to one of two
groups, one with 49 subjects receiving treatment and another with 46 control subjects on the waiting list.
Results: Participants who received treatment improved significantly compared with the waiting list group,
in frequency of panic attacks (p <0.05), in the intensity of attacks (p <0.05) and in severity of agoraphobic
avoidance (p <0.05) as measured by PDSS. Participants in the treatment group also showed a significant
improvement compared to control group in both symptoms of generalized anxiety (BAI test) (p <0.05) as
well as in reducing the fear of anxiety symptoms, measured with ASI (p <0.05). Furthermore they
decreased symptoms of depression (BDI test) (p <0.05), with a significant difference compared to the
control group.
Conclusion: We found that online self-help program "Free from Anxiety" was effective in treating panic.
Participants improved significantly in the scales used, compared to individuals on the waiting list. The
results were maintained six months after the treatment.

1-XI

Resum

Antecedents: El Trastorn de pnic (TA) s una condici altament prevalent. La psicoterpia assistida per
ordinador d'orientaci cognitiu conductual ha obtingut bons resultats per a tractar TA, en alguns casos
comparables a la terpia cognitiu conductual cara a cara. L'objectiu general d'aquesta tesi s avaluar en
poblaci espanyola el programa d'autoajuda per internet "Lliure d'ansietat" en persones que sofreixen
trastorn de pnic.
Mtode: Noranta-cinc participants van ser diagnosticats de TA a travs de la

Mini Entrevista

Neuropsiquitrica Internacional (MINI). A ms van completar una bateria d'instruments amb la finalitat
d'avaluar la freqncia, intensitat i gravetat del TA, evitaci agorafbica , l'ansietat i els smptomes de
depressi i la sensibilitat a l'ansietat. A travs dels instruments: PDSS, BAI, ASI i BDI. Desprs els subjectes
van ser assignats a l'atzar a un de dos grups un de 49 subjectes que reben suport i, l'altre, un grup control
de 46 subjectes en llista d'espera.
Resultats: Els participants que van rebre tractament van millorar significativament en comparaci del grup
llista d'espera, en freqncia d'atacs de pnic (p < 0,05), en la intensitat dels atacs (p < 0,05) i en les
mesures d'evitaci agorafbica ( p < 0,05) smptomes mesurats amb la prova PDSS. Els participants en el
grup de tractament tamb van mostrar una millora significativa en comparaci del grup control, tant en
smptomes d'ansietat generalitzada, test BAI (p < 0,05) aix com en la disminuci de la por als smptomes
de l'ansietat, prova ASI (p < 0,05). A ms van disminuir els smptomes de depressi (test BDI) (p < 0,05),
una diferncia significativa en comparaci del grup control.
Conclusi: Trobem que el programa d'autoajuda per internet "Lliure d'Ansietat", va ser efica per tractar el
pnic. Els participantsvan millorar significativament en les escales utilitzades, no aix els subjectes en llista
d'espera. Els resultats es van mantenir als sis mesos del tractament.

1-XII

1-XIII

INTRODUCCIN

El TRASTORNO DE PANICO Y LA PSICOTERAPIA ASISTIDA POR


ORDENADOR

Como lo demuestran varios ensayos clnicos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es un


tratamiento altamente efectivo para trastorno de pnico (TA) (Bystritsk, Kerwi, Niv, Natoli,
Abrahami, et al (2010)).
Sin embargo, los terapeutas con formacin adecuada suelen ser escasos, y los pacientes con
agorafobia comrbida pueden tener dificultad para acceder a tratamiento, por temor a salir de
sus hogares o viajar ciertas distancias (Carlbring, Bohman, Brunt, , Buhrman, Westling, et al
(2006)).
Un reto importante por lo tanto, es aumentar el acceso de los tratamientos psicolgicos basados
en evidencia para personas que sufren trastorno de pnico, con ayuda de tecnologas como
internet y/o los ordenadores (Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy, & Titov, (2010) ).
Se han realizado

diferentes intentos para proporcionar tratamientos costo-efectivos para el

pnico (Nordin, Carlbring, Cuijpers, & Andersson, (2010)). El enfoque ms reciente y estudiado
es el tratamiento a travs de programas de auto-ayuda por Internet. Este tipo de programas
denominados usualmente en la literatura como psicoterapia asistida por ordenador o terapia
computarizada,

suelen definirse como tratamientos de autoayuda adaptados a software o

aplicacin web, que a diferencia de un curso online al uso, utilizan algunas de las respuestas del
usuario para automatizar cursos de accin,

y as disminuir significativamente el tiempo de

intervencin del profesional sanitario. (Marks, I. M., Cavanagh, & Gega, (2007)).
La TCC va Internet tiene ventajas como el hecho que las herramientas teraputicas en lnea
pueden ser usadas las 24 horas del da, salvando obstculos como la distancia, el tiempo y los
gastos de desplazamiento (Carlbring, Andersson, & Kaldo (2011)).
Otra ventaja del uso de Internet es la confidencialidad que permite reducir la estigmatizacin de
los usuarios de servicios de salud mental. Por otra parte, la terapia por Internet puede mejorar el
acceso al tratamiento para individuos que requieren servicio psicolgico, pero de los cuales las
opciones de transporte estn limitadas gracias a los sntomas de ansiedad, u otros problemas de
salud mental, discapacidades fsicas, u otras complicaciones mdicas. (Carlbring, et al (2011).

1-XIV

Dentro de los programas de autoayuda basados en terapia cognitivo conductual a travs de


Internet, aquellos dedicados al tratamiento del trastorno de pnico son quiz los ms estudiados
(Carlbring, et al (2011) ).
En un estudio, 41 voluntarios cumplieron los criterios de inclusin de trastorno de angustia y
fueron asignados al azar a tratamiento a travs de Internet o de un grupo control lista de espera.
Los componentes principales del tratamiento fueron la psicoeducacin, reestructuracin
cognitiva, exposicin interoceptivo, la exposicin in vivo, y la prevencin de recadas para
respirar. Desde el pre-al post-test en el grupo de auto-ayuda por internet, los participantes
mejoraron significativamente en casi todas las dimensiones (Carlbrin, Westling, Ljungstrand,
Ekselius, & Andersson (2001) ).
Un ensayo clnico aleatorizado compar 10 sesiones de terapia cognitivo-conductual cara-a-cara
para el trastorno de angustia con o sin agorafobia, con un programa de auto-ayuda de 10 mdulos
en Internet. Despus de confirmar el diagnstico del trastorno con una entrevista clnica
estructurada en persona (SCID) fueron asignados al azar 49 participantes. En general, los
resultados sugieren que la auto-ayuda administrada por Internet ms mnimo contacto con el
terapeuta a travs de e-mail, puede ser igual de efectiva que la terapia cognitivo-conductual cara a
cara tradicional (Carlbring, Nilsson-Ihrfelt, Waara, Kollenstam, Buhrman, et al, 2005).
Un estudio compar la eficacia de la terapia por Internet y terapia de grupo cognitivo conductual
para el trastorno de pnico (con o sin agorafobia) en un ensayo aleatorio en un entorno normal de
atencin psiquitrica.

Un total de 113 pacientes fueron asignados al azar a 10 semanas de

tratamiento por internet (n = 53) o a grupo de terapia cognitivo conductual (n = 60). Despus del
tratamiento, y en 6 meses de seguimiento, los pacientes fueron evaluados de nuevo por el
psiquiatra. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre las dos condiciones
de tratamiento. Este estudio proporciona apoyo a la eficacia de la terapia por Internet en un
establecimiento psiquitrico para pacientes con trastorno de angustia, y sugiere que es igualmente
efectiva a la terapia de grupo en la reduccin de los sntomas de pnico y agorafobia, adems de
ser ms rentable con respecto al tiempo terapeuta (Bergstrm, Andersson, Ljtsson, Rck,
Andrewitch, et al, 2010) .
En un pas como Espaa, en el que todava la mayora de las personas se atienden a travs de la
salud pblica, destaca lo poco desarrollada que se encuentra la terapia online pblica, y tambin
privada. La utilizacin de programas de terapia online contrastados puede suponer ofrecer a la
poblacin ayuda psicolgica a un costo accesible.
El tratamiento psicolgico a travs de Internet es un campo de investigacin y desarrollo con un
potencial enorme y unos alcances an desconocidos. Los beneficios potenciales pueden ser muy
importantes tanto en trminos de disponibilidad de las intervenciones teraputicas, como en el
ahorro de recursos humanos y materiales que las nuevas tecnologas permiten.

1-XV

Los programas de terapia asistida por ordenador ofrecen una oportunidad de ofrecer un
tratamiento mental sanitario basado en evidencias a amplios segmentos de la poblacin con
dficit de servicios, sin necesidad de que el terapeuta se implique de forma intensiva.

1-XVI

MARCO CONCEPTUAL

1.1 Trastorno de Pnico

En la literatura especializada sobre el trastorno que nos ocupa se utilizan las denominaciones de
pnico o angustia como sinnimos, pero en el desarrollo de esta tesis emplearemos
preferentemente pnico por ser la ms utilizada en la actualidad.

1.2 Diagnstico

De acuerdo a la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA, 2003) un ataque de pnico es un


periodo discreto de miedo intenso o malestar en la ausencia de un peligro real que es acompaado
por lo menos de 4 de 13 sntomas.
Los sntomas pueden ser somticos y/o de naturaleza cognitiva e incluyen (1) agitacin cardiaca o
aceleracin del ritmo cardiaco, (2) sudoracin, 3) temblor o estremecimiento, (4) sensacin de
dificultad para respirar o asfixia, (5) sensacin de ahogo, (6) dolor o malestar en el pecho, (7)
malestar estomacal o nauseas, (8) sensacin de mareo, inestabilidad, dolor de cabeza o
desvanecimiento, (9) desrealizacin o despersonalizacin, (10) miedo a la prdida de control o
volverse loco, (11) miedo de morir, (12) entumecimiento o sensacin de hormigueo y (13)
escalofros o sofocos.
Los sntomas se deben desarrollar abruptamente y alcanzar su punto ms alto en unos 10
minutos. El ataque es comnmente asociado con una sensacin de peligro inminente o muerte
inminente y la urgencia de escapar. La mayora de los pacientes dijeron que sus ataques de pnico
alcanzaron su punto ms alto entre segundos o minutos, usualmente entre los 5 minutos.
Los reportes de los pacientes dicen que los ataques de pnicos actuales pueden durar hasta 30
minutos, pero rara vez ms y que son seguidos de altos niveles de ansiedad (Zuercher-White
1997).
Aunque los ataques de pnico pueden ocurrir en todos los trastornos de ansiedad, el trastorno de
pnico se distingue por la ocurrencia recurrente, normalmente de forma espontnea o inesperada
de ataques de pnico. Esto debe seguir a por al menos un mes de:
-Preocupacin por tener otro ataque,
-Preocupacin por las posibles implicaciones o consecuencias del mismo (p.e. tener un ataque
cardiaco, volverse loco), o cambio significativo en el comportamiento relacionado a los ataques
(p.e. ms frecuencia en las revisiones mdicas, faltas al trabajo).
2

1.3 Prevalencia

Desde que el TA fue incluido como un diagnstico oficial en la tercera edicin del Manual
Diagnostico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM-III, APA, 1980), varios estudios
epidemiolgicos han estimado su prevalencia. Sin embargo, distintos procedimientos
diagnsticos, distintas muestras y distintos criterios de definicin casustica han sido usados, y es
muy difcil comprobar si la diferencia en las tasas de prevalencia encontradas en varios pases
refleja una variacin del procedimiento o verdaderas diferencias en la prevalencia.
Los rangos de prevalencia del trastorno de pnico van desde un 2,3% en los estudios de los
Estados Unidos hasta un 0,2% en Taiwan. Teniendo a Puerto Rico como la nica excepcin, la
relacin mujeres-hombre son siempre mayores a 1. Hay normalmente un 2 a 1 en relaciones de
mujer-hombre, lo que en algunas instancias alcanza significancia estadstica.
De acuerdo a White y Barlow (2002) la relacin mujer-hombre 2 a 1 es consistentemente
encontrada en la comunidad y en los estudios clnicos alrededor del mundo, y ambas presentes en
pacientes en tratamiento y aquellos que participan en muestras aleatorias de la poblacin.
De acuerdo a las APA (2000) entre un 33% a un 50% de los diagnsticos individuales con
trastorno de pnico tambin tienen agorafobia.

(Yonkers, 1998) han mostrado que no hay

diferencia entre hombres y mujeres en sntomas de pnico o niveles de severidad. Sin embargo, es
ms probable en mujeres tener pnico con agorafobia simultneamente, mientras que en hombres
es ms probable tener pnico sin agorafobia asociada.
Aunque generalmente el TA se piensa raramente en nios y adolescentes, la prevalencia de TA en
muestras de la comunidad ha sido recientemente reestimada a estar entre 0,5% y 5%, y en clnicas
psiquitricas de pediatra desde un 0,2% a un 10%. Se reporto que los ataques de pnico eran
equivalentes en nios y en nias.

1.4 Origen y Curso

El trastorno de pnico es generalmente un trastorno de la adultez, y es a menudo descrito como


un trastorno crnico creciente y decreciente. La edad de inicio varia considerablemente. Bruke,
Bruke, Regier y Rae (1990) informaron que la edad mediana de inicio eran los 24 aos. Sin
embargo, se ha especulado que hay una distribucin bimodal.

En el Estudio de rea de Captacin Epidemiolgica (Eaton, Kessler, Wittchen y Magee, 1994) la


edad de inicio era entre los 15 a 24 aos o los 45 a 54 aos. En contraste, la APA (2000) puso
como edad de inicio del TA entre la tarda adolescencia y a mediados de los 30.
Slo el 25% de los que sufren TA buscan tratamiento.
La iniciacin de los ataques de pnico ocurre normalmente en el contexto de alguna forma de
evento estresante de la vida (p.e. viajar en un bus cuando se est bajo estrs personal, financiero o
laboral). White y Barlow (2002) informaron que el 70% de los individuos pueden describir es
identificar estresores en el inicio de los ataques de pnico.
Hayward (2000) enfatiz que al contrario de lo que algunos modelos tericos creen, el incesto en
la infancia no pareciera ser un factor importante en la etiologa de los trastornos de pnico y la
agorafobia.
Las estaciones climticas puede que jueguen un rol en el inicio de TA. Lelliott y sus colegas
encontraron que la mayora de las personas tienen sus primeros ataques de pnico a finales de la
primavera y verano que en otoo e invierno. Barone (2008) ha sugerido que una posible
explicacin de aquello pueden ser las alergias.
La vasodilatacin (con frecuencia cercano a un colapso circulatorio) a menudo ocurre durante
sndromes alrgicos lo que es una experiencia muy dramtica.
La relacin entre TA y reacciones alrgicas (vasomotor) ha resultado altamente significativa. Una
relacin funcional es una hiptesis en trminos de condicionamiento cognitivo y las interacciones
vasomotores durante la excitacin autonmica. Tambin hay documentos asociados entre
trastornos de ansiedad y alergias en nios. Comparado con las personas con TA sin alergias, los
individuos alrgicos tienen situaciones de ataques de pnico ms claras.
Las grandes crisis financieras tambin han sido estudiadas como predictores confiables de la
incidencia y la recada del TA.

1.5 Herencia

Comentarios de estudios que investigan la etiologa gentica de TA muestran una naturaleza


familiar del trastorno y claramente demuestra influencia gentica. Fuertes evidencias para una
transmisin vertical en estudios familiares conllevan a estudios genticos moleculares, entre los
cuales parecen prometedores los diseos de asociacin, particularmente cuando se basan en
marcadores de rasgo.
De acuerdo al libro de recursos DSM-IV-TR, estudios de emparejamiento sugieren una
contribucin gentica a TA. En un meta-anlisis hecho por Hettema, Neale y Kendler (2001) de
4

todos los estudios de emparejamiento disponibles a gran escala para TA, la herencia fue estimada
en un 0,43.

La variabilidad restante en riego fue atribuida principalmente al medio ambiente no compartido.


Ms an, los familiares biolgicos de primer grado de los individuos con TA son hasta 8 veces ms
probables de desarrollar TA.

La edad de inicio del TA debera ser antes de los 20, se encontr que los familiares de primer
grado tienen un riesgo del 20% de desarrollar TA (APA, 2000). La sensibilidad a la ansiedad, la
cual tiene una influencia familiar-gentica, ha sido propuesta como factor de alto riesgo de TA en
algunos familiares (Monkul, Onur, & Tural, 2010).

1.6 Co-morbilidad

EL diagnstico de TA raramente ocurre en aislamiento. De acuerdo a Allen (2010) ms del 50%


de los individuos con TA sufren de al menos un trastorno comrbido. En 1994 Kessler y sus
colaboradores condujeron una amplia encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (NEP).
La NEP fue administrada a 8098 encuestados (edades 15-54 aos) en entrevistas cara a cara en
una encuesta representativa a nivel nacional acerca de la prevalencia y correlacin de grandes
trastornos mentales III- revisados (DSM III R; APA, 1987) en la poblacin de los Estados
Unidos. Se encontr que el curso fuerte de la vida y la comorbilidad actual se encuentran entre el
pnico y la depresin.
Se encontr que cerca de la mitad de los sujetos con ataques de pnico durante toda su vida y
trastornos de pnico tambin cumplieron con los criterios de por vida para la depresin, mientras
alrededor de un quinto de los sujetos con depresin a lo largo de su vida informaron ataques de
pnicos tambin y un dcimo reunin los criterios para TA.
Temporalmente la depresin primaria predijo el inicio de los ataques de pnico y a su vez, los
ataques de pnico, con o sin TA predijeron el inicio de la depresin.
La comorbilidad fue asociada con sntomas de una mayor gravedad, persistencia, roles
deteriorados, tendencia al suicidio, y la bsqueda de ayuda, con muchos hallazgos que persisten
despus de controlar otros diagnsticos comrbidos.
Los descubrimientos no difieren de acuerdo a cual trastorno fue primero (Kessle, Ruscio, Shear
& Wittchen . 2010). Ha sido sugerido que el TA y la depresin comparten definiciones claras de las

alteraciones

en

la

funcin

del

eje

hipotalmico-pituitario-adrenal,

neurotransmisin

serotoninrgica, y un crecimiento hormonal como respuesta a cambios farmacolgicos


(Jackowski, Perera, Abdallah, Garrido, Tang, Martinez,& Kaufman. 2011).
Otro trastorno psicolgico comrbido con TA incluye otros trastornos de ansiedad, trastornos de
uso de sustancias y trastornos de personalidad. Se ha estimado que entre el 25% y 64% de los
individuos con TA tambin alcanzan los criterios para un eje II de trastornos de personalidad,
usualmente personalidades dependientes, evitativas o histrinicas (White & Barlow, 2002).
A pesar de que estudios iniciales sugirieron que los pacientes con comorbilidad de TA y depresin
tienen un resultado ms pobre de tratamiento, informacin reciente muestra resultados similares
en pacientes con ambos trastornos y para aquellos con TA no complejo por depresin (Gorman &
Coplan 1996).
En una rplica y extensin del estudio de Brown, Antony y Barlow (1995), Tsao Lewin & Craske
(1998) examinaron el efecto de TCC para TA en condiciones comrbidas. Los seguimientos de
TCC muestran que hubo una reduccin significativa en el nmero de pacientes con por lo menos
un diagnstico adicional.

Los mayores descensos fueron encontrados en fobias sociales

comrbidas y trastornos de ansiedad generalizadas.


Las calificaciones severas tambin decayeron significativamente desde pre a post tratamiento para
fobia social comrbida, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de estrs post traumtico
y fueron ligeramente significativas para la depresin.
Sin embargo, hubo una tendencia en la comorbilidad del eje I a reducir la probabilidad de
alcanzar una mejora sustancial en los seguimientos de los tratamientos de TA. De acuerdo con
Hecker, Losee, Fritsler y Fink (1996) la presencia de comorbilidad en el eje II de trastornos de
personalidad tambin se asocia con resultados ms pobres en estudios de TA y agorafobia.
Zvolensky y sus colegas han encontrado que un nmero desproporcionado de personas con TA
fuman cigarrillos comparado con individuos con otros trastornos de ansiedad y personas en la
poblacin general (Zlovenky, Smith& Stewart 2003). Al comienzo de sus enfermedades, el 51,6%
de las personas con TA son fumadores y el 36,8% son fumadores sociales. Actualmente, hay un
pequeo entendimiento terico o emprico de cmo el fumar cigarros impacta a aquellos con TA.
Sin embargo, ha sido sugerido que la sensibilidad a la ansiedad puede moderar la relacin entre el
nivel de tabaquismo y las variables prototpicas de psicopatologas de pnico (ataques de pnico y
evitacin agorafbica) . Por lo tanto, hay necesidad de evaluar el fumar entre las personas con TA
y la necesidad de potenciar acercamientos a tratamientos especializados.

1.7 Modelos Psicolgicos de TA

De acuerdo al Instituto Nacional de Salud, el Panic Disroder Practice Guideline Work Group y el
Comit Directivo de Gua y Prctica de la Asociacin Americana de Psiquiatra, el TA puede ser
tratado efectivamente con terapia cognitivo conductual o terapia farmacolgica.
Estos dos tratamientos representas perspectivas tericas muy diferentes. La farmacoterapia est
basada en la premisa de que desrdenes bioqumicos y mecanismos psicolgicos en el cerebro
causan TA. De acuerdo a esto, la qumica del cerebro es el blanco de los medicamentos.
En contraste, la TCC propone que algunos individuos le temen en gran medida a los sntomas de
la ansiedad y los interpretan de forma catastrfica. Aunque las explicaciones son diferentes, los
cambios neurofuncionales que subyacen a los tratamientos eficaces de la ansiedad parece ser
comn para ambas perspectivas, como cuando lo miden con el flujo sanguneo cerebral regional.
Hay muchas otras teoras, modelos y tratamientos sugeridos para TA. Algunos ejemplos son la
teora psicoanaltica (por ejemplo: Milrod, 1995 ) Psicodinmica ( por ejemplo , Hoffart , 2001 ;
Milrod et al , 2001 ; Schwartz , 1994 ; Shear, Cooper, Klerman , Busch , y Shapiro , 1993 ; Grant,
1997 ) , la hipnosis ( por ejemplo , Stafrace , 1994 ; Van Pelt , 1975 ; salvaje , 1994 ), humanista existencial ( por ejemplo , Matheson , 1998 ) ,Holstica (por ejemplo , Alfonso y Dziegielewski ,
2001 ), Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR , por ejemplo ,
Feske y Goldstein, 1997 ) ,La psicoterapia interpersonal (por ejemplo , Weissman y Markowitz ,
1998 ) , Terapia Racional Emotiva (por ejemplo , Singh y Banerjee, 2002 ) , la meditacin de
atencin plena (por ejemplo , Kabat Zinn , Massion , Kristeiler , Peterson , y et al , 1992 ; Miller ,
Fletcher, y Kabat Ziim , 1995 ) , Terapia de Aceptacin y Compromiso (por ejemplo ,Eifert y
Heffner, 2003 ; Lpez, 2000), El condicionamiento clsico (por ejemplo , Sanderson & Beck ,
1989; Wolpe y Rowan , 1988 , 1989 ) , Psicobiolgica ( por ejemplo , Ashcroft , Waiker , & Lyle ,
1993 ) , Psicofisiolgica (por ejemplo , Margraf y Ehlers, 1989 ) , False asfixia (Klein , 1993 ), la
Hiptesis Neuroanatmica (por ejemplo , Gorman , Kent, Sullivan, y Copian , 2000), etc.
Sin embargo, el tratamiento probado en esta tesis se limita a los principales modelos cognitivo
conductuales. Esto porque el efecto del tratamiento que ha surgido de los modelos de TCC son
empricamente bien establecidos.
Hoy los dos modelos dominantes son el Modelo Cognitivo de Clark y el Modelo Biospsicosocial de
Barlow. Actualmente los dos modelos tienen muchos puntos en comn, y pueden ser vistos como
una variacin del mismo modelo, con una ligera diferencia en el nfasis de los diferentes
componentes. Ya que ambos modelos subrayan que los ataques de pnico son el resultado de una
combinacin de estrs, excitacin, factores de vulnerabilidad biolgica y psicolgica, la
hiperventilacin, los procesos de acondicionamiento, y las conductas de evitacin, en este trabajo
un solo modelo se describir.

1.8 Modelo Cognitivo de Clark

El 1986, Clark public un modelo cognitivo tratando de explicar el proceso por el cual ocurren los
ataques de pnico. En este modelo, Clark argument que los ataques de pnico eran el resultado
interpretaciones catastrficas sobre ciertas excitaciones benignas relacionadas con sensaciones
corporales. Las sensaciones que son mal interpretadas son principalmente aquellas involucradas
en respuestas ansiosas normales (p.e. palpitaciones cardiacas o

ritmo cardiaco acelerado,

sensacin de ahogo, sentirse dbil o fatigado) pero tambin puede incluir otras sensaciones (p.e.
sensaciones producidas por actividad fsica o cafena).
Las

interpretaciones catastrficas incluyen percibir estas sensaciones como mucho ms

peligrosas de lo que realmente son. Eso es cuando una persona experimenta palpitaciones, por
ejemplo, lo toma como evidencia de un inminente ataque cardiaco, o pensamientos inusuales son
percibidos como una seal de alarma de una inminente prdida de control o locura.
Esto causa que la persona se vuelva alarmada, convencindose de que la catstrofe es inminente.
En un crculo vicioso la interpretacin alimenta la ansiedad que por turnos eleva ms los sntomas
fisiolgicos con lo que aumenta la conviccin de un desastre que se acerca.
De acuerdo a la teora operante la extincin eventualmente corregir una conducta no reforzada.
Sin embargo, una tendencia duradera a interpretar ciertas sensaciones corporales en una forma
catastrfica se mantiene por dos procesos; atencin selectiva y evitacin y comportamiento
seguro.
Porque la persona le teme a ciertas sensaciones (que le son peligrosas) l/ella se vuelve
hiperatento y hace repetidamente chequeos de su cuerpo. El foco interno de atencin le permite a
ella/l fcilmente notar sus sensaciones corporales. A menudo el paciente trata de evitar
situaciones donde se la probabilidad de evocar estos sntomas. Sin embargo, si la sensacin no
puede ser evitada se le toma como una evidencia potente de la presencia de algn trastorno serio
fsico o mental. A fin de minimizar el riesgo de un mal resultado la persona a menudo se
compromete s conductas seguras. Un ejemplo de una conducta segura es tener una botella de agua
siempre cerca para tomar en caso de ahogo.
Otro ejemplo es slo hacer cosas con personas de confianza. Esto es porque los individuos que
sufren de TA frecuentemente tienen una preocupacin bsica de estar rodeados de personas que
estn disponibles para ayudar en caso de tener un ataque de pnico. La investigacin ha mostrado
que, efectivamente, hay reconocimiento de rostros seguros y rostros neutro en pacientes con
pnico.

Clark y Ehlers revisaron la investigacin la efectividad de el acercamiento cognitivo en los


tratamientos para el pnico. Experimentos para probar las principales predicciones de la teora
cognitiva proporcionan un buen apoyo para el modelo.
Adems, la literatura indica que el modelo propuesto es consistente con las caractersticas del
pnico. En particular, es consistente con la naturaleza de alteracin cognitiva en pacientes con
pnico, la secuencia de eventos percibida en un ataque, la ocurrencia de ataques espontneos, el
rol de la hiperventilacin en los ataques y el efecto del lactato de sodio.
Por otra parte, cuestionarios de estudio muestran que los pacientes con pnico, comparados con
otros de control normal, son ms propensos a hacer interpretaciones catastrficas de excitacin
relacionada a sensaciones corporales. Sin embargo, despus de este tratamiento estas
interpretaciones disfuncionales de las sensaciones corporales se normaliza. Tambin hay estudios
subliminales que confirman que los pacientes con pnico, en oposicin a los de control normal,
tienen un sesgo pre atencional por informacin relacionada con el pnico.
Como siempre, hay algunos reportes que fallan en apoyar al modelo cognitivo. Por ejemplo,
Schniering y Rapee (1997) no encontraron evidencias fuertes de una asociacin entre sensaciones
somticas y la amenaza en personas con TA comparadas a controles no clnicos.
La secuencia sugerida de eventos en un ataque de pnico de acuerdo al modelo cognitivo de Clark:
Un tipo de eventos puede producir ataques. La estimulacin es a menudo interna (sensacin
corporal, pensamiento, imagen), pero tambin puede ser externa (un supermercado). Si estos
estmulos son percibidos como una amenaza, la aprensin como estado mental aparece. Este
estado es seguido de un amplio rango de sensaciones corporales (palpitaciones). Si esta ansiedad
productora de sensaciones es interpretada de forma catastrfica, ocurre un incremento en la
conducta aprensiva. Esto incrementa ms la sensacin corporal y entonces en un crculo vicioso,
lo que culmina en ataques de pnico.

1.9 Tratamiento mdico

Los frmacos actualmente ms utilizados para el tratamiento farmacolgico del trastorno de


pnico con o sin agorafobia son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Existen ensayos randomizados para sertralina, paroxetina, flouxetina, fluvoxamina, citalopram y
escitalopram.
La eficacia de los diferentes ISRS ha sido demostrada similar en la disminucin de la frecuencia
de las crisis, las conductas de evitacin y la ansiedad anticipatoria (Roy-Byrne, 2009).
Los antidepresivos tricclicos (ADT) imipramina y clorimipramina tambin han demostrado
despus de varios ensayos clnicos randomizados, su eficacia en la disminucin en la frecuencia de
9

los ataques de pnico, pero con un efecto muy variable en la ansiedad anticipatoria y las conductas
de evita-cin (Roy-Byrne, 2009).
Un metaanlisis con 6 estudios randomizados y controlados con placebo acerca de la
discontinuacin de tratamiento con antidepresivos (ISRS y ADT) mostr una tasa de recadas de
25-50%.
El grupo de frmacos benzodiacepinas, (BDZ) tambin muy utilizado para este tipo de trastornos,
presentan una tasa de recadas del 70%. (Noyes, Garvey, Cook y Suelzer, 1991; Roy-Byrne, 2009).
Cuando se combina el tratamiento cognitivo-conductual con BZD se obtienen resultados
contradictorios. Varios estudios randomizados muestran efectos deletreos de la adiccin de BDZ
a la terapia cognitivo-conductual; mayores tasas de abandono, una pobre mejora y mayores
posibilidades de recada a largo plazo (Craske, 2009).
Las benzodiacepinas a demanda, adems, supusieron peores resultados que si estaban pautadas o
no se tomaban. (Westra, Stewart y Conrad, 2002).

1.10 Tratamiento psicolgico del trastorno de pnico

La psicoterapia es un proceso de comunicacin interpersonal entre un profesional experto


(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene
como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. Aunque el abordaje
pisocoteraputico se plantea desde numerosos enfoques tericos, describimos, dentro de los
diferentes modelos de intervencin para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos
grandes grupos en los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro
de los cuales se estn realizando intervenciones psicolgicas breves y estructuradas en Atencin
Primaria.

1.11 Terapias cognitivo-conductuales

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un mtodo activo y directivo, y en


ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesin.
Utiliza tcnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes segn la
sintomatologa a abordar: relajacin y respiracin, entrenamiento autgeno, reestructuracin
cognitiva, exposicin en vivo y diferida, detencin del pensamiento, resolucin de problemas, etc.

10

1.12 Psicoeducacin

La primera lnea de intervencin para el trastorno de pnico apunta a mejorar lo ms


rpidamente posible los sntomas ms molestos del pnico. Se trata de abordar de manera
resuelta el problema, y consta fundamentalmente de dos pasos.
Primero se le ensea a la persona tcnicas de relajacin y respiracin con el fin de ofrecerle al
sujeto una forma de control inmediata sobre los sntomas. Segundo, se le ensea lo que se conoce
cientficamente sobre la ansiedad en general, y las crisis de pnico en particular, con el fin que con
palabras sencillas la persona empiece a "profesionalizarse" sobre su problema. Que transite
desde sufrir el pnico, a interesarse por los mecanismos que lo producen.
As pues la relajacin funciona como una intervencin en crisis y la psicoeducacin sirve para que
la persona se aparte de interpretaciones errneas, y conozca lo que dice la ciencia sobre su
problema, y as normalizar las interpretaciones catastrofistas y equivocadas (Roca, E., & Roca, B.
1998)

1.13 Reentrenamiento respiratorio y relajacin

Uno de los sntomas de las crisis de pnico es la elevada activacin nuerofisiolgica, la cual
contribuye, mediante retroalimentacin, a aumentar an ms los niveles de pnico y miedo.
Las estrategias fisiolgicas corporales reducen el nivel de activacin, posibilitando un tipo de
pensamiento ms til y adaptativo permitindose as el afrontamiento exitoso de los estmulos
ansigenos. Son pues, el primer nivel de actuacin para controlar el trastorno de pnico (Roca.
1998)

1.14 Reentrenamiento respiratorio

Segn algunos autores el trastorno de pnico es desencadenado y mantenido por un hbito


crnico de hiperventilacin, que puede producir sntomas parecidos a los que se sufren en las
crisis de pnico. Algunos autores plantean que se utiliza la respiracin diafragmtica lenta para
contrarrestar los efectos de la hiperventilacin. Otros autores sealan que la eficacia de la tcnica
proviene de que provee una explicacin tranquilizadora y es relajante por si misma Adems de
proporcionar una sensacin de control y de autoeficacia (Garssen et al., 1992).
Otros autores plantean que esta tcnica puede ser til al comienzo de la terapia, pero hay que
tener cuidado que no se utilice por parte del paciente como estrategia evitatoria (Roca, 1998)

11

1.15 Relajacin

Estrategia que consiste en ensearle al paciente la relajacin muscular progresiva y despus


invitar al paciente a que la utilice de manera gradual para, primero se enfrente a las sensaciones
corporales que gatillan el pnico, y luego para que se enfrente a las situaciones que antes tema
(st (1988))
La relajacin se ha estudiado en varios estudios clnicos, sin embargo se ha planteado el problema
ha obtenido buenos resultados en algunos autores (st et al., 1993), pero esto no ocurre cuando es
estudiada por otros autores , y se ha planteado el problema sobre la falta de homogenizacin de la
tcnica.
Tambin se plantea que la eficacia de la tcnica quizs se debe al componente de exposicin
sistemtica, y no tanto a la relajacin, y que la relajacin progresiva no sera un componente
imprescindible en el tratamiento del pnico
A pesar de esto, la relajacin sigue siendo una estrategia muy utilizada, y se parecia su valor ttanto
como complemento a la estrategia de la reestructuracin cognitiva, como la las estrategias de
exposicin.
Es interesante que la relajacin progresiva produce una serie de sensaciones interoperceptivas,
sensaciones que a algunas personas pueden causar temor y rechazo, porque suelen hacer
interpretacin catastrficas de las emociones que notan al relajarse. Cuando esto ocurre se invita a
la persona a reflexionar sobre cmo lo que piensa de lo que le ocurre, es ms significativo que las
sensaciones que va experimentando, y se utiliza esta situacin para introducir el modelo cognitivo
del pnico, y/o los experimentos conductuales, y/o la tcnica de exposicin a las sensaciones
temidas en el pnico.
La relajacin es til en personas con ansiedad generalizada y tensin muscular, y tambin ayuda
a la persona con pnico a favorecer su sentido de autocontrol y autoeficacia, sin embargo la
mayora de los pacientes encuentran ms til la respiracin diafragmtica que la relajacin (Roca,
(1998))

1.16 Reestructuracin cognitiva

Los seres humanos estamos constantemente interpretando el mundo, etiquetndolo en categoras


como agradables o desagradables, temibles o seguras y predecimos que cosan nos pueden dar
satisfaccin o quizs hacer dao

12

Este dilogo interno es uno de los lugares en donde pasamos gran parte de nuestro tiempo, sin
embargo rara vez nos damos cuenta porque se encuentra automatizado, mecanizado, reactivo,
pero es muy poderoso y nos puede llevar a vivir emociones muy intensas.

Beck llama a este dilogo interno, pensamientos automticos, porque funcionan rpidamente, sin
reflexin previa, pero parecen lgicos y validos
Darse cuenta de los pensamientos automticos negativos es uno de los primeros pasos para
controlar el pnico. Lo primero es identificar y anotar los pensamientos que se tuvieron cuando
se empez a experimentar ansiedad.
En segundo lugar , una vez identificados los pensamientos automticos que gatillaron la ansiedad,
es someter los pensamientos a debate, evaluarlos y buscar pensamientos alternativos ms
realistas y adaptativos
En las crisis de pnico se producen por interpretaciones catastrofistas relacionadas con
reacciones corporales, fisiolgicamente normales. Por ejemplo el aumento de la frecuencia
cardiaca puede ser interpretado como la inminencia de un ataque cardiaco, sin embargo una
explicacin ms plausible es que la frecuencia cardiaca aumente para irrigar las zonas que ms
hacen falta, ante una situacin que el cerebro ha interpretado como de peligro (Roca, (1998)).

1.17 La exposicin interoceptiva

Se considera que uno de los principales componentes en el tratamiento del pnico, es la


exposicin a las sensaciones y situaciones antes evitadas, con el objetivo de reducir las respuestas
de miedo y estrs a travs del mecanismo de la habituacin.
El representante ms importante de esta interpretacin es Barlow (Barlow, 1986, 1988 ay b;
1997; Barlow y Craske, 1988, 1989, 1993; Barlow y Brown, 1995; Barlow, et al,1984; Barlow, et al,
1985; Barlow, et al, 1989; Craske y Barlow, 1988; Craske y Barlow, 1993). Barlow cre un
programa de intervencin cuyo principal componente es la exposicin sistemtica a las
sensaciones temidas en los ataques de pnico. El objetivo del modelo de tratamiento de Barlow es
la reduccin sistemtica del miedo a travs de un proceso de acostumbramiento (habituacin), al
igual que en todo tratamiento de exposicin (Roca, 1998)

13

1.18 La exposicin en vivo

La exposicin en vivo consiste en primero crear una jerarqua de situaciones temidas, que la
persona deber enfrentar de forma progresiva, empezando por las que le producen menos miedo,
hasta llegar a enfrentar las ms ansigenas.

El individuo ha de poner en marcha las recetas aprendidas de control de la ansiedad en cada


exposicin, de esta manera obtendr percepcin de control y la respuesta de ansiedad ser cada
vez ms dbil (Escribano, S. A., & Soler).

1.19 Prevencin de recadas

Las recadas son frecuentes. La persona, por lo tanto, debe ser advertida, al finalizar su
tratamiento, respecto de este riesgo. Hechos de la vida que signifiquen tensin, aumento de las
responsabilidades, promociones laborales o acadmicas generan ansiedad y predisponen a las
crisis.
La modificacin de la percepcin que tiene sobre s la persona, sumada al aumento de la eficacia
para afrontar las situaciones en los diversos contextos y roles en que se desenvuelve la persona,
son factores importantes para el mantenimiento del cambio y la prevencin de las recadas. En
terapia cognitivo conductual, la anticipacin de lo que puede pasar y lo que puede hacer el
paciente una vez concluida la terapia es muy relevante(Roca, 1998).

1.20 Ingredientes importantes de la terapia

Como con todas las terapias, incluso farmacolgica, hay tambin un ingrediente inespecfico que
incluye factores que facilitan la alianza teraputica o rapport (ej.: calidez del terapeuta,
autenticidad, empata), y factores que movilizan la esperanza y fomentan expectativas
(Andrews,2001;

Rapaport, Pollack,Wolkow, Mardekian & Clary, 2000; Sheperd, 1993; Cox,

Swinson, & Endler, 1991). Se ha encontrado que la TCC (CBT por sus siglas en ingls) ha sido ms
efectiva que tratamientos inespecficos (Taylor,2000). En consecuencia, tericamente tendran
que haber beneficios a partir de algunos o de todos los componentes en la TCC moderna, para el
Trastorno de Pnico.
Se ha estudiado la relativa eficacia de los procedimientos de reestructuracin cognitiva y la
exposicin interoceptiva para el tratamiento del trastorno de pnico , as como los efectos
14

diferenciales del orden de stas intervenciones (ej.: Hecker et al., 1998). Se ha sugerido que la
exposicin reduce la agorafobia pero no el pnico, y la terapia cognitiva reduce el pnico pero no
la agorafobia (Van den Hout et al., 1994). Ciertos estudios favorecen las tcnicas cognitivas por
sobre las de exposicin (ej.: Zarate et al., 1990), otros van en la direccin opuesta (ej.: Soechting et
al., 1998 Craske et al.; 1997).

Tambin hay indicaciones de la equivalencia de los dos

componentes (Bouchard et al.,1996).


Sin embargo, hay reportes de que las tcnicas cognitivas y de exposicin interoceptiva utilizan
mecanismos de cambio diferentes (Arntz,2002). Con lo cual, si se diera la posibilidad, el cliente
promedio probablemente se beneficiara ms de un paquete de tratamiento combinado.

1.21 Cul es el tratamiento a elegir?

A la fecha, se han dirigido ocho meta-anlisis en el trastorno de pnico; tres en farmacoterapia


(Bakker et al., 2002; Boyer, 1995; Wilkinson, Balestriere, Ruggeri, & Bellantuono, 1991), cuatro
en psicoterapia (Clum, Clum & Surls, 1993; Gould, Otto, & Pollack; Westen& Morrison, 2001), y
dos en comparacin entre frmacoterapia y psicoterapia (Cox et al., 1992; van Balkom et al.,
1997).
La interpretacin de los resultados no es lineal, en tanto todos los meta-anlisis sufren de
deficiencias o defectos que perjudican o devalan severamente la fuerza de las conclusiones
(Aikins, Hazlett Stevens, & Craske, 2001). Tambin, los estudios en los que se basan los metaanlisis, son relativamente viejos o antiguos, utilizando a veces mtodos de tratamiento menos
efectivos. Desde 1998 no se han incluido estudios en meta-anlisis, para trastornos de pnico.
Sin embargo, utilizando las mismas palabras de bsqueda como Gould y sus colegas hicieron en
1995 (pnico en el ttulo, junto con resultado, clnico, comparativo, largo plazo o corto
plazo) se generaron 75 nuevos estudios que no haban sido incluidos meta-anlisis.
Aunque los ensayos controlados aleatoriamente estn lejos de los aciertos o hits de los motores de
bsqueda, una compilacin y anlisis de los resultados no est dentro del alcance de esta tesis.

Sin embargo, parece ser que tanto la terapia farmacolgica como la psicolgica, son en general
bien toleradas y al menos, moderadamente eficientes (Taylor, 2000). Los tratamientos parecen
influir en la mayora de las principales reas o dominios de los sntomas.
Segn Goldberg (1998) alrededor del 85% de los pacientes estn libres del pnico en el posttratamiento y los logros o mejoras se mantienen en el seguimiento. No obstante, el 26% de los
controles de la lista de espera tambin estn libres de pnico, haciendo un porcentaje neto de los
pacientes tratados, libres de pnico, del 59%. En la mayora de los estudios, la proporcin de
15

mujeres participantes es alrededor del 75 % (Gould et al., 1995), y la cifra de abandono o retirada
est entre el 5,6 y 22% (White & Barlow, 2002).
En conclusin, los actuales hallazgos empricos apuntan en la direccin de que la TCC es un
tratamiento efectivo para el trastorno de pnico. Lo que es ms estimulante, es que los resultados
de los hallazgos empricos parecen ser transferibles a centros comunitarios de salud mental. Por
tanto, aparte de las diferencias en settings, clientes y proveedores de tratamientos, ambos, la
magnitud de cambio desde el pretratamiento hasta el seguimiento, y la mantencin del cambio
desde el posttratamiento hasta el seguimiento, en los centros comunitarios de salud mental,
fueron comparables con los hallazgos paralelos en los estudios de eficacia. Por ejemplo, en un
estudio naturalstico por Stuart y colaboradores, 89% de los clientes estaban libres de pnico en el
seguimiento, y una parte sustancial de la muestra descontinuaron con xito el uso de
benzodiacepina (Stuart, Treat, & Wade, 2000).
El tratamiento del trastorno de pnico, normalmente involucra de a 15 sesiones de una hora
(Clark et al., 1999).
No obstante, se han hecho intentos para desarrollar tratamientos ms econmicos.

Los

tratamientos ms breves hacen uso extensivo de mdulos de auto-estudio entre sesiones. La


informacin de los resultados es en general impresionante (Alford, Freeman, Beck, & Wright,
1990; Clark et al., 1999; Craske, Maidenberg, & Bystritsky, 1995; Newman, Kenardy Herman, &
Taylor, 1997; Westling & st, 1999), pero se necesita investigar en mayor profundidad (Stein,
NOrton, Walker, Chartier, & Graham, 2000; Taylor 2000).
Ambos TCC y medicacin, han mostrado ser tratamientos eficaces para el trastorno de pnico
(American Psyquiatric Association, 1998; Otto, Pollack, & Maki, 2000). En tanto la TCC adems
de lidiar con los sntomas actuales, tambin ensea a los pacientes estrategias de autoayuda para
el futuro, se cree que TCC tiene un efecto protector a largo plazo (ej.: Bakker, van Balkom,
Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998; Gould et al., 1995; Milrod & Bush, 1996; Otto, Gould, &
Pollack, 1994; Swoboda et al., 2003). Esto dara al TCC una considerable ventaja sobre los
medicamentos para el trastorno de pnico, en tanto que los pacientes frecuentemente recaen
cuando se les disminuye la dosis de medicacin. Ms all, en un meta-nlisis por Gould y colegas
(Gould et al., 1995) la TCC mostr producir menores tasas de desgaste y ser econmicamente
efectiva.
En una reciente revisin de la literatura sobre la efectividad a largo plazo de la TCC, se encontr
un modesto efecto protector de sta, en comparacin con la medicina (Nadiga, Hensley, &
Uhlenhuth, 2003).
Se ha sugerido que los tratamientos psicolgicos y farmacolgicos afectan diferentes aspectos de
la condicin ansiosa (Schmidt, Koselka, & Woolaway Bickel, 2001).
combinacin sera tericamente beneficiosa.

En consecuencia, una

Sin embargo, el conocimiento

acerca de los

tratamientos combinados para el trastorno de pnico, es limitado y los resultados son conflictivos

16

o contradictorios (American Psychiatric Association, 1998; Barlow, Gorman, Shear, & Woods,
2000; Sharp et al., 1996; van Balkon et al., 1997; Westra & Stewart, 1998). Se ha sugerido que el
tratamiento combinado para el trastorno de pnico parece proveer una ventaja sobre el TCC por s
solo, en el post-tratamiento, pero est asociado con una mayor reincidencia o recada al
descontinuar el tratamiento (Foa, Franklin, & Moser, 2002).

Actualmente no es posible

identificar cuales pacientes podran beneficiarse de una terapia combinada.


En conclusin, no hay evidencia convincente de que una de las modalidades sea superior para
todos los pacientes.

La eleccin entre TCC y/o medicacin, depende de una valoracin

individualizada de la eficacia, beneficios, y riesgos de cada modalidad y de las preferencias


personales del paciente. En cada caso, el paciente habra de ser completamente informado por el
profesional de salud, acerca de la disponibilidad y relativas ventajas y desventajas de la TCC,
medicaciones anti-pnico y otras formas de tratamiento.

1.22 Biblioterapia

Muchos ensayos evidencian que hay tratamientos altamente efectivos para el trastorno de pnico
(Taylor, 2000). Sin embargo, slo un 25% busca algn tipo de tratamiento (Lidren et al, 1994).
Las barreras para acceder a la asistencia de un experto, incluyen escasez de terapeutas
capacitados, largas listas de espera, y costo (National Institute of Health, 1991). Estas barreras
son una desventaja especialmente para la gente geogrficamente aislada, como aquellos en zonas
regionales y rurales en donde el tiempo de transporte es una carga ms.( Richards, Klein,
&Carlbring, 2003). Otro problema es que aquellos con agorafobia puede que no busquen terapia
debido al miedo de dejar sus casas o viajar ciertas distancias (Newman, Erickson, Przeworski, &
Dzus, 2003). Por esto, un mayor reto es aumentar la accesibilidad y posibilidad de costear los
tratamientos psicolgicos basados en la evidencia.
Los manuales impresos de autoayuda han sido desarrollados para asistir a personas con
problemas de salud mental, que no quieren o no pueden acceder a asistencia profesional, aun
cuando hasta recientemente ha habido poca evaluacin de su eficacia (Rosen, 1987, 1993;
Kurtzweil, Scogin, & Rosen, 1996; Rosen, Glasgow, & Moore, 2003).
La biblioterapia ha sido definida como el uso guiado de la lectura con una funcin teraputica.
Su objetivo general es promover un cambio comportamental, cognitivo y/o emocional en una
direccin saludable y bien establecida. Esto implica la consecucin de diferentes metas, como
aprender estrategias para afrontar los problemas, disminuir las frustraciones y los conflictos o
promover la independencia y la autoayuda.
En los aos setenta la biblioterapia se convirti en un foco de inters de mltiples profesionales
relacionados con la salud, incluidos psiquiatras y psiclogos. Es entonces cuando empiezan a
17

proliferar las investigaciones sobre este tema, siendo publicados varios metaanlisis aunque, en
ese momento, los estudios presentaban serias limitaciones metodolgicas.
Hoy en da, el entusiasmo por el uso de los materiales de autoayuda se ha generalizado y el
conocimiento del pblico es cada vez mayor. Esto ha generado una masiva proliferacin de textos
para su uso en biblioterapia. A la fecha, cuatro ensayos empricos (Hecker et al., 1996; Gould &
Clum, 1995; Gould, Clum, & Shapiro, 1993; Lidren et al., 1994) se han publicado sobre el uso de
biblioterapia en el tratamiento de personas que cumplen criterios para el diagnstico de trastorno
de pnico del DSM. Los resultados son estimulantes, a pesar de que los aspectos metodolgicos
limitan las inferencias que se podran derivar de ellos (Febbraro et al., 1999; Hecker et al, 1996).
En el primer estudio, Gould et al. (1993) comparaba la biblioterapia con la terapia individual y
con un grupo control de lista de espera. Un terapeuta vea a los clientes de terapia individual, por
una hora, dos veces por semana. A los participantes en la biblioterapia, se les pidi de leer el libro
de auto-ayuda Coping with Panic (Haciendo Frente al Pnico,Clum,1990) a su propio ritmo, y
aplicar las estrategias descritas. Ambos tratamientos eran aplicados por un perodo de 4 semanas
e involucraban los mismos procedimientos de TCC. Los resultados indicaron que los participantes
en el grupo de la biblioterapia, en general mostraron significativamente ms progreso que
aquellos que estaban en el control lista de espera, y no eran significativamente diferentes de
aquellos en el grupo de terapia individual. 73% de los sujetos en situacin de biblioterapia, 56%
en situacin de terapia individual, y 36% en situacin de lista de espera, estaban libres de pnico
en la valoracin post-tratamiento.
El promedio de la magnitud del efecto (ES por sus siglas en ingls) a lo largo de todas las
medidas dependientes fue de d=1.5 post-test para la situacin de biblioterapia comparado a la
situacin de lista de espera. De acuerdo con Cohen (1998), un ES de 0,8 o mayor constituye un ES
amplio.
En una rplica y extensin de su estudio original, Gould y Clum (1995) compararon el tratamiento
de autoayuda con una lista de espera control. Adems de leer Coping with Panic (Haciendo
frente al Pnico), los clientes de auto-ayuda miraron un breve videotape explicando la etiologa
del trastorno de pnico, la espiral y circular relacin entre los sntomas del pnico y las
cogniciones, y la entrenada o modelada respiracin diafragmtica.
proporcionaban cintas de audio de relajacin muscular progresiva.

Tambin se les

Gould and Clum (1995)

informaron que la evidencia apoyaba fuertemente la efectividad del tratamiento de autoayuda en


relacin con la situacin lista de espera , ambos en el post-tratamiento y en un seguimiento a 2
meses. Las proporciones de los pacientes libres de pnico fueron 46% para el tratamiento de
auto-ayuda y 25% para la lista de espera en el post tratamiento, y 69% y 25% en el seguimiento,
respectivamente. Este estudio mostro un tamao de efecto medio (d=0.5) en el post-tratamiento
y un amplio efecto (d=0,8) en un seguimiento a 2 meses.
En un tercer estudio utilizando Coping with Panic (Haciendo Frente al Pnico), Lidren et al.
(1994) compararon la biblioterapia y la terapia de grupo con una lista de espera control. Lidren et
18

al. (1994) reportaron que ambos tratamientos, biblioterapia y terapia de grupo eran ms efectivos
que la situacin de lista de espera, en reducir la frecuencia de los ataques de pnico, la severidad
de los sntomas fsicos, las cogniciones catastrficas, evitacin de agorafobia y depresin. Estas
dos situaciones eran tambin ms efectivas en incrementar la auto-eficacia. La eficacia de ambos
tratamientos fue mantenida a travs de los perodos de seguimiento (3 y 6 meses) y produjo
niveles clnicamente significativos de cambio entre la mayora de los sujetos tratados.

La

proporcin de los pacientes libres de pnico en las valoraciones post- tratamiento y seguimiento
de 6 meses, fueron del 83% (75%) para biblioterapia, 83% (92%) para el grupo de terapia, y 25%
para lista de espera. Una comparacin post-test entre la situacin biblioterapia y la de lista de
espera a travs de todas las medidas dependientes, mostraron un amplio ES (d=1,5).

En un estudio por Hecker et al. (1996), se investigaron dos aproximaciones a proporcionar TCC
para trastorno de pnico: auto-dirigido y dirigido por el terapeuta. Todos los participantes eran
provistos con el Mastery of your Anxiety and Panic. Los participantes dirigido por el terapeuta, se
encontraban con el terapeuta por sesiones de 12 semanas, durante las cuales se trabaj y discuti
el material tratado en el libro. Los participantes auto-dirigidos tambin se encontraron con un
terapeuta, pero slo en tres ocasiones, y el terapeuta no estaba autorizado para entregar ninguna
intervencin teraputica. En lugar de ello, las sesiones consistan en que el terapeuta contestaba
las preguntas acerca del material tratado hasta ese momento y asignaba nuevas lecturas. En
ambas situaciones los participantes mejoraron con el tratamiento y mantuvieron sus logros a los 6
meses de seguimiento. No haban diferencias entre las dos situaciones de tratamiento al medir los
resultados. Las proporciones de pacientes auto-dirigidos libres de pnico fueron de un 60% en el
post-tratamiento y 80% en seguimiento de 6 meses, y 63% para el dirigido por el terapeuta en el
post-tratamiento y 71% en el seguimiento de 6 meses.
En una exhaustiva revisin de estudios publicados de biblioterapia, se sugiere que la biblioterapia
para el trastorno de Pnico puede ser efectiva, con una magnitud del efecto de mediana a alta,
variando entre un d=0,5 a d=1,5 (Carlbring et al., 2000).

1.23 Tratamiento psicolgico por internet

La psicoterapia asistida por ordenador es la evolucin lgica de la biblioterapia en una sociedad


altamente tecnolgica. El fundamento de estos sistemas es similar al de los libros auto-guiados.
Bsicamente, la idea es que el lector toma decisiones en los puntos clave y estas decisiones afectan
a cmo se desarrolla la historia hasta el final.
Aplicado a un libro de autoayuda, se tratara de aadir de forma encapsulada el conocimiento
clnico necesario para realizar intervenciones focalizadas, en funcin de un rbol de decisin

19

previamente diseado. Finalmente, se llega a un punto en que cada lector tiene ante s un nico
camino teraputico basado en su propio perfil.
El problema de publicar un libro como ste es que hay un gran nmero de posibles condiciones,
sntomas, causas, comportamientos, pensamientos, etc El libro sera demasiado complicado de
usar y de disear. Sin embargo, la idea es buena y perfectamente adecuada para su
implementacin en forma de software. Esto, en pocas palabras, es una de las ideas clave que
encontramos tras el concepto de terapia computerizada. En cierto modo podemos considerarla
una progresin natural del paradigma de auto-ayuda.
Algunas formas de terapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), son especialmente
adecuadas para este tipo de entrega algortmica. Sin embargo, otras tcnicas de terapia , como las
que dependen ms de la relacin terapeuta/cliente , son mucho ms difciles de automatizar. Una
moderna alternativa a los manuales de autoayuda son los ordenadores (Andersson & Carlbring,
2003; King & Moreggi, 1998; Smith & Senior, 2001; Strm, 2003).
Los programas computacionales han sido utilizados durante aos para la evaluacin, diagnstico
y educacin (Newman, Consoli, & Taylor, 1997), pero ms controvertido ha sido el uso para
tratamientos psicolgicos (Proudfoot et al., 2003). Hasta recientemente, las terapias mediadas
por ordenador se han ofrecido sin interaccin paciente-terapeuta (Marks, Shaw, & Prkin, 1998).
Sin embargo, parece haber habido un cambio en relacin a utilizar la para administrar de forma
barata las instrucciones del tratamiento de autoayuda, en conjunto con algna interaccin
humana basada en texto (ej.: email).
No obstante, no parece haber an ninguna regla de oro, por la entrega o alumbramiento de estas
novedosas terapias de contacto mnimo con el terapeuta (Ragusea & VandeCreek, 2003).
Las intervenciones psicolgicas basadas en internet, recientemente referidas como Interapia
(Lange et al., 2000; Lange, van de Ven, & Schrieken, 2003; Lange, van de Ven, Schrieken, &
Emmelkamp, 2001), pueden ser divididas en cuatro categoras: (1) terapia auto-administrada o
auto-ayuda pura,

(2) predominantemente auto-ayuda (ej.: el terapeuta asesora y provee

argumentos iniciales, y ensea cmo utilizar la herramienta de autoayuda), (3) terapia de contacto
mnimo (ej.: participacin activa de un terapeuta, aunque en un grado menor que en la terapia
tradicional), y (4) terapia administrada predominantemente por terapeuta ( ej.: contacto regular
con terapeuta por cierto nmero de sesiones, pero en conjuncin con material de autoayuda
(Scogin,2003).
La mayora de los ensayos controlados aleatoriamente en tratamientos basados en internet se han
hecho con un mnimo contacto teraputico. A pesar de que una temprana revisin de artculos
indexados en Medline up hasta 2001 concluye que la calidad metodolgica de muchos estudios
basados en Internet, era pobre (Bessell et al.; 2002), y que haba una casi completa falta de
evidencia de los efectos que esto puede tener en los resultados o implicancias en la salud, hay un
gran nmero de estudios ms recientes, indexados en PsycINFO.

20

Los programas se han utilizado con xito en el tratamiento del dolor de cabeza (Andersson,
Lundstrom, & Strm, 2003; Stm, Pettersson, & Andersson, 2000), insomnio (Strm, Petterson,
& Andersson, 2004), el distress asociado al tinnitus (Andersson, Strmgren, Strm, y Lyttkens,
2002; Kaldo, Larsen, & Andersson, 2003), depresin (Christensen, Griffiths, & Jorm, 2004;
Clarke et al., 2002; Andersson et al., 2004; Marks et al.; 2003), fobia social (Carlbring et al.,
2004), estrs (Zetterqvist, Maanmies, Strm, & Andersson, 2003) estrs post-traumtico (Lange
et al.; 2003), dolor crnico (Buhrman, Fltenhag, Strm, & Andersson, 2003), reducir factores de
riesgo para trastornos de alimentacin (Winzelberg et al., 2000; Zabinski et al., 2001), prdida de
peso (Tate, Jackvony, & Wing, 2003), fumar (Brandon, Collins, Juliano, & Lazev, 2000; Jerome,
Fiero, & Behar, 2000), y sntomas del jet lag (Lieberman, 2003).
Generalmente, segn Wright y Wright (1997), la terapia asistida por ordenador, ha tenido buena
aceptacin entre los pacientes. De hecho, los pacientes estn ms dispuestos a revelar sus planes
de suicidio a un ordenador que a un ser humano (Proudfoot et al., 2003).
De acuerdo con Zabinski y colaboradores (Zabinski, Celio, Wilfley, & Taylor, 2003), las
intervenciones online tambin ofrecen ventajas prcticas.

Desaparecen las restricciones

temporales y la comunicacin se puede hacer de forma asincrnica. Winzelberg (Winzelberg,


1997) encontr que participantes en un grupo de apoyo electrnico, para trastornos de la
alimentacin, enviaban ms de la mitad de los mensajes entre las 18 y las 7 horas, horas cuando la
terapia tradicional no est disponible.
Ms aun, la adhesin al tratamiento puede ser cuidadosamente monitoreada a travs de aparatos
de monitoreo computacionales, el uso de pseudnimos puede reducir las barreras sociales para
expresar lo que piensan, y finalmente, las intervenciones computarizadas pueden diseminarse
fcilmente de un modo econmico.
El 74,4% de los hogares espaoles tiene conexin a Internet, lo que supone 11,9 millones de
viviendas con acceso a la Red, frente al 69,7% del ao pasado, segn el Instituto Nacional de
Estadstica (INE) en su encuesta sobre 2014.
Adems, la encuesta apunta que un 74,8% de los hogares con al menos un miembro de 16 a 74
aos dispone de ordenador y que el 99,1% dispone de telfono. Un 75,4% tiene tanto telfono fijo
como telfono mvil, mientras que un 2,7% tiene slo telfono fijo y un 20,9% dispone
exclusivamente de mvil para comunicarse desde el hogar.
El 73,3% de la poblacin de 16 a 74 aos ha utilizado el ordenador en los ltimos tres meses, lo
que supone cerca de 25,3 millones de personas, mientras que el 76,2% (26,6 millones de
ciudadanos) se ha conectado a la Red en ese periodo. De esta forma, el porcentaje de usuarios de
Internet en los ltimos tres meses ha superado por primera vez a los usuarios de ordenador en
esos meses.
En cuanto al tipo de conexin a Internet, el 73% de los hogares utiliza banda ancha y, por primera
vez, el principal tipo de conexin dentro de este grupo es a travs de un dispositivo mvil, un
21

67,2%. Por otro lado, el 67,1% de los usuarios de Internet en los ltimos tres meses participa en las
redes sociales de carcter general, a travs de la creacin de un perfil de usuario o enviando
mensajes. La encuesta evidencia adems que el porcentaje de personas que ha comprado por
Internet en los ltimos tres meses experimenta una subida de 4,6 puntos en el ltimo ao, y se
sita en el 27,5% de la poblacin.
En este contexto tan influenciado por las nuevas tecnologas cabe pensar que, en las prximas
generaciones, tambin la relacin mdico-paciente vaya a verse fuertemente mediatizada por el
uso de Internet. La psicoterapia asistida por ordenador va a ser mucho ms fcilmente aceptada
(o quiz, incluso demandada) por estas nuevas generaciones.
Posibles pros y contras de la psicoterapia asistida por ordenador
Ventajas:

El tiempo de aplicacin y el coste para el sistema sanitario es mnimo, lo que permite que
un nmero mucho mayor de pacientes pueda beneficiarse de este tratamiento.

La psicofarmacologa es con frecuencia rechazada por algunos de los pacientes,


prefiriendo otras opciones alternativas no farmacolgicas como sta.

El que el trastorno leve pudiera ser manejado fuera de los servicios de salud mental, e
incluso fuera del sistema de salud, disminuira la estigmatizacin.

Se podra utilizar como un primer filtro eficaz, permitiendo el tratamiento de primera


lnea, y posteriormente las derivaciones a salud mental se reservaran para trastornos ms
graves. Esto disminuira el alto costo que provocan, actualmente, los problemas
psiquitricos en la sociedad.

Es una intervencin menos intrusiva que la terapia tradicional psicolgica, ya que se


focaliza en el problema concreto y apenas requiere la intervencin de una persona ajena al
usuario.

Es un recurso de relativamente fcil uso para el paciente que promueve la autoayuda y el


crecimiento personal.

Posibles limitaciones de este tipo de psicoterapia:

Falta de programas de tratamiento para determinados problemas o de versiones


adaptadas culturalmente a entornos diferentes al europeo o anglosajn.

Encontrar pacientes con escaso inters, o incluso rechazo, hacia las nuevas tecnologas.

Pacientes con poca capacidad de introspeccin

o falencias educativas, pueden tener

dificultades para trabajar con una terapia tan dirigida, o que requiere cierto aprendizaje
digital, siendo ms susceptibles de mejora a travs de una psicoterapia reglada y cara a
cara.

22

En el trastorno psiquitrico grave o leve no existe evidencia que avale su eficacia.

Un problema potencial es la falta de seales no verbales

que pueden ayudar a

comprender las palabras y frases en el contacto cara a cara (Bloom, 1998; Childress, 2001
& Asamen, 1998; Mallen, Day, & Green, 2003).
Tal vez el punto ms crtico es cmo las crisis psicolgicas se han de identificar y de ser manejadas
en las intervenciones entregadas por Internet. La necesidad de una valoracin exhaustiva es
especialmente importante porque el trastorno de pnico en s, est asociado con un aumentado
riesgo de intentos de suicidio (Weissman, Klerman, Markowitz, Ouellette et al., 1989).

Al

combinarse con depresin significativa, como frecuentemente ocurre (Gorman & Coplan, 1996), el
trastorno de pnico est tambin asociado con un riesgo sustancialmente incrementado de un
final suicidio (Hirschfeld, 1996).
Consecuentemente, siempre hay la posibilidad que ocurra una crisis psicolgica para las personas
con trastorno de pnico en psicoterapia. Cuando la terapia se realiza cara a cara, el terapeuta
puede valorar y manejarla, pero la distancia hasta los centros teraputicos pueden constituir un
gran inconveniente, cosa que no sucede en los tratamientos por internet.
Es por tanto importante tambin tener detalles del cuidador primario de cada participante por
alguna eventual emergencia psicolgica, (ej.: amenaza de suicidio). Una forma de enfrentar esto
es, en etapas tempranas excluir potenciales participantes que sufran de otros trastornos
psiquitricos que necesiten de atencin inmediata, que estn significativamente deprimidos, y/o
que estn en riesgo de suicidio. No obstante, el estatus del paciente puede cambiar durante el
curso del tratamiento.
Es importante monitorear a los participantes, preferentemente semanalmente (ej.; utilizando la
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin, HADS por sus siglas en ingls; Zingmond &
Snaith, 1983). Si el puntaje de un monitoreo semanal alcanza un corte (ej.: 15 o ms en el HADS)
el terapeuta habra de recibir un email automticamente avisndole de llamar al participante y a
su cuidador ms cercano.
Como Rosen apunt (1987), es muy importante que los estndares profesionales y no
consideraciones comerciales, influencien el desarrollo y el uso de los materiales de auto-ayuda. Si
no se hace una valoracin adecuada antes de comenzar el tratamiento, hay un riesgo significativo
de que alguien con sntomas de trastorno de pnico, pero que realmente tiene un trastorno fsico
(ej.: Hipertiroidismo), intente auto-ayuda psicolgica sin ningn xito.
Segn Rosen, otros problemas son los posibles malos entendidos o instrucciones pasadas por alto
o el fracasar para cumplir los regmenes teraputicos. En los programas de tratamiento ms
comprensivos, la adhesin o cumplimiento, el entendimiento y el progreso son monitoreados
semanalmente. Sin embargo, si ocurriese el fracaso del tratamiento, an hay riesgos potenciales
de auto-atribuciones negativas, y de escaza f en las tcnicas teraputicas de hoy.

23

En conclusin, la Internet est siendo utilizada como una fuente de informacin de salud mental
as como de programas estructurados de tratamiento para gente con preocupaciones por su salud
mental o problemas.

1.24 Psicoterapia asistida por ordenador para trastorno de pnico

Se

han desarrollado en Inglaterra, Suecia, Australia y Holanda,

distintos programas de

psicoterapia asistida por ordenador para el trastorno de pnico, como una forma de proporcionar
psicoterapia accesible sin la necesidad de la participacin intensiva terapeuta.
Por lo general en estos programas, el paciente sigue un programa de tratamiento estructurado e
interactivo disponible en Internet con contacto con el terapeuta limitado en el tiempo, a travs de
llamadas telefnicas, textos o correos electrnicos. (Klein, Richards, & Austin, (2006)).
El contenido se basa en un protocolo cognitivo conductual para TA, que se presenta en una serie
de lecciones, acompaadas tareas e informacin complementaria y cuestionarios que permite
informes automticos de progreso del paciente durante todo el proceso de tratamiento y un
registro exacto de la adherencia del paciente. (Cuijpers, Marks, van Straten, Cavanagh, , Gega, &
Andersson, (2009)

FearFighter (Inglaterra)
Desarrollado por Stuart Toole y el Profesor Isaac Marks, FearFighter (Marks, Kenwright,
McDonough, Whittaker, & Mataix-Cols, 2004) ha sido reconocido por el Instituto Nacional de
Excelencia Clnica (NICE) como herramienta clnicamente efectiva en el tratamiento de
pnico/ansiedad y fobias. FearFighter se ha probado con xito y ha sido adquirido por el Instituto
de Psiquiatra de Londres, West London Mental Health Trust y Hillingdon PCT para su utilizacin
con pacientes.
FearFighter es un sistema basado en Internet que presenta la misma eficacia que otros
tratamientos cognitivo conductuales existentes. Los pacientes reciben una contrasea, con la que
se les anima a utilizar FearFighter en casa o en otro sitio con conexin a Internet durante 10
semanas las veces que quiera, pero por lo menos una vez a la semana.
FearFighter ayuda a los pacientes a identificar problemas concretos, desarrollar y trabajar en los
objetivos realistas, y supervisar el logro de esos objetivos utilizando auto-exposicin.
El combate al miedo era el sistema basado en ordenador con 9 pasos incluyendo (1-3)
introduccin, la razn y el uso del co-terapeuta, (4) identificando los desencadenamientos y
escribiendo las declaraciones del problema, (5) el desarrollo de las tareas de la exposicin, (6) las
habilidades para afrontar el pnico, (7) la prctica de afrontamiento durante la exposicin, (8) los

24

objetivos de la evaluacin, feedback, y modificacin de pensamientos negativos, (9) solucin de


problemas
Se realiz un estudio con 93 pacientes con fobia o trastorno de pnico fueron asignados
aleatoriamente a uno de estos 3 grupos: a) tele-terapia utilizando el sistema FearFighter, b)
terapia presencial y c) auto-relajacin guiada por ordenador como placebo. El nmero de
abandonos fue mayor en los grupos de terapia (43% tele-terapia y 24% terapia presencial) que en
el grupo placebo (6%). Los dos grupos de terapia presentaron similares mejoras y grado de
satisfaccin, mientras que la relajacin fue inefectiva. La tele-terapia para trastornos de pnico y
fobias disminuy el tiempo del terapeuta dedicado al paciente en un 73% sin perder eficacia.

Panic Online (australia).


Pnico en Lnea (PO) es un programa de 12 semanas que consta de un mdulo introductorio,
cuatro mdulos de aprendizaje, y un mdulo de prevencin de recadas. El programa incluye los
tratamientos usuales en TCC para el trastorno de pnico, incluyendo instrucciones para control
de la respiracin, la relajacin muscular progresiva, reestructuracin cognitiva, y la exposicin
interoceptiva y situacionales. Contiene archivos de audio, diapositivas fotogrficas y actividades
de exposicin en vivo descargables(desde ir al supermercado a la conduccin de un automvil).
En el estudio realizado por (Kiropoulos et al., 2008) se compara dicha herramienta con una
terapia TCC presencial. Los efectos Panic Online resultaron ser comparables a los de la terapia
presencial.
Ambas intervenciones produjeron reducciones significativas en el trastorno de pnico y en las
puntuaciones clnicas de agorafobia, la frecuencia de los ataques de pnico, las medidas de
depresin, ansiedad, estrs y conocimientos relacionados con el pnico, adems los pacientes
mostraron mejoras en la calidad de vida. Los participantes consideraron las condiciones de ambos
tratamientos igual de crebles y satisfactorias.
Los participantes del grupo de terapia presencial mostraron mayor comunicacin con su
terapeuta. En consonancia con esto, las calificaciones de los terapeutas sobre el cumplimiento del
tratamiento y la comprensin del material de la terapia fueron mayores en el grupo de
tratamiento presencial. Panic Online requiri mucho menos tiempo de los terapeutas que el
tratamiento presencial.

Dont Panic Online (Holanda)


Dont Panic Online (Van Ballegooijen, W., Riper, H., Klein, B., Ebert, D. D., Kramer, (2013)), es
un,curso de autoayuda basado en los principios de la terapia cognitiva conductual . El curso
consta de 6 sesiones en las que los participantes aprenden a controlar sus sntomas de pnico
mediante la aplicacin de diversas tcnicas y habilidades cognitivas y conductuales. Una leccin
tpica dura aproximadamente 30 minutos y consta de una introduccin, un anlisis de la tarea de
la leccin anterior , la nueva informacin , y la tarea para la semana siguiente .
25

Un estudio de la eficacia de Do not Panic Online para los sntomas de pnico leves (Van
Ballegooijen, (2013)). Los participantes (N = 126) fueron reclutados de la poblacin general y
asignados al azar a un grupo de intervencin o a un grupo control en lista de espera. Los
resultados no mostraron diferencias significativas en la reduccin de los sntomas de pnico entre
los grupos. Los anlisis revelaron un tamao del efecto moderado en favor del grupo de
intervencin (de Cohen d = 0,73, P = 0,01).
Slo el 27% del grupo de intervencin termin leccin 4 o ms (de un total de 6). La falta de
respuesta en T1 fue alto para la muestra total (42,1%). Entrevistas diagnsticas mostraron que
muchos participantes sufran de depresin y los trastornos de ansiedad comrbidos. Los que
completaron intervencin hicieron derivar beneficios clnicos de la intervencin.

Sistemas Biblionet (Suecia)


Sistemas suecos de biblioTCCc a travs de internet para pnico / agorafobia tambin fueron
estudiados ampliamente en varios ensayos controlados aleatorios. Estos programas estn ms
centrado en texto, aunque no carentes de elementos audiovisuales e interactivos. Usuarios suecos
mejoraron ms que si estuvieran en una lista de espera (por ejemplo, en las cogniciones, evitacin,
ansiedad, depresin, calidad de vida), y sobre todo si tambin tuvieron discusiones grupales en
lnea, ms el soporte por correo electrnico y contacto telefnico con terapeuta con un total de
alrededor de tres horas, que es mucho menos de lo habitual en TCC cara a cara
En un estudio

(Carlbring et al, 2006) el tratamiento fue dividido en 10 mdulos: 1 y 2:

psicoeducacin y anlisis funcional de la conducta, 3: reentrenamiento respiratorio y prueba de


hiperventilacin, 4 y 5: reestructuracin cognitiva, 6 y 7: exposicin, 8 y 9: exposicin
interoceptiva y exposicin en vivo, por ltimo, 10: prevencin de recadas y entrenamiento
asertivo.
Cada mdulo consista en aproximadamente 25 pginas de texto escrito. Los mdulos se
encontraban en pginas web interactivas y eran accesibles a travs de la World Wide Web.
Todos los participantes podan acceder al programa desde casa, pero algunos tambin de lo
hicieron desde sus oficinas.
Cada mdulo incluye informacin y ejercicios y terminan con preguntas.
El estudio evalu a 10 semanas del programa de biblioterapia basada en Internet con llamadas
telefnicas con cortas llamadas telefnicas semanales para personas que sufren de trastorno de
pnico con o sin agorafobia (Carlbring et al, 2006).
Despus que los autores confirmaron el diagnstico mediante la administracin de la Entrevista
Clnica Estructurada para el DSM-IV por telfono, 60 participantes fueron asignados al azar a un
grupo de control en lista de espera o a tratamiento ms mnimo contacto con el terapeuta a travs
de e-mail . Una llamada telefnica de 10 minutos se hizo cada semana para apoyar a cada

26

participante. El tiempo medio total dedicado a cada participante durante las 10 semanas fue de
3,9 horas. Los participantes tenan que enviar las tareas antes de recibir el siguiente mdulo de
tratamiento.
Desde el pretratamiento hasta el postratamiento, todos los participantes tratados mejoraron
significativamente en todas las dimensiones medidas (interpretaciones corporales, cogniciones
desadaptativas, de evitacin, los niveles de ansiedad y depresin general y calidad de vida). Los
logros del tratamiento en las medidas de auto-informe se mantuvieron a los 9 meses de
seguimiento. Una entrevista telefnica despus del final del tratamiento revel que el 77% de los
pacientes tratados ya no cumpla los criterios para el trastorno de pnico, mientras que todos los
sujetos en lista de espera an sufran de la misma.
Las personas en Suecia pueden comprar el acceso desde Livanda.se al sistema bilbionet sueco
para ansiedad (fobias, pnico, generalizada), depresin, dolor de cuello y espalda, estrs o
trastornos del sueo a un. El precio ms alto permite preguntas sin restriccin a travs de correos
electrnicos durante seis meses. Muchos de las preguntas y respuestas realizadas a travs de
correos son hechas pblicas en el sitio (Marks, Cavanagh, & Gega,(2007)). El programa de
Livanda para fobias , pnico y ansiedad, en su versin adaptada y en espaol, es el objeto del
presente estudio.
An cuando prometedora como forma de intervencin, se necesita ms investigacin de la eficacia
de los tratamientos basados en Internet para los trastornos de pnico. Esta tesis es un intento en
esa direccin.

27

Objetivos e hiptesis

2.1 Objetivo General

Evaluar si el programa de psicoterapia asistida por ordenador Libre de ansiedad es eficaz para
tratar TA en poblacin adulta espaola, y para ello se comparan dos grupos, uno que recibe apoyo
y un grupo control.

2.2 Objetivos especficos

1.

Comparar la frecuencia de los ataque de pnico entre los sujetos que reciben apoyo
psicolgico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.

2. Comparar la intensidad de los ataques de pnico entre los sujetos que reciben apoyo
psicolgico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
3. Comparar el grado de evitacin agorafbica entre los sujetos que reciben apoyo
psicolgico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
4. Comparar el miedo a las sensaciones de ansiedad entre los sujetos que reciben apoyo
psicolgico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
5.

Comparar los sntomas de ansiedad generalizada entre los sujetos que reciben apoyo
psicolgico por internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.

6. Comparar los sntomas de depresin entre los sujetos que reciben apoyo psicolgico por
internet, frente aquellos que no reciban tratamiento.
7.

Comparar los resultados del post y el seguimiento en el grupo experimental

2.3 Hiptesis

Las hiptesis de trabajo planteadas, se basan en la bibliografa cientfica publicada sobre


psicoterapia asistida por ordenador y trastorno de pnico; as como en los datos que, diferentes

28

autores, han aportado al estudio del trastorno de angustia y los modelos explicativos existente
sobre el tema:

Hiptesis del objetivo general


Encontraremos que el programa de autoayuda por internet va email, ser efectivo para tratar TA.
Los participantes mejoraran significativamente en las escalas utilizadas, no as los sujetos en lista
de espera.

Hiptesis de los objetivos especficos


1. Se espera una disminucin de la intensidad de los ataque de pnico, variable estudiada con la
Escala de Severidad del TA, Item 1 del instrumento, en los participantes del grupo experimental y
no en los del grupo control.
2. Se espera una disminucin de la intensidad de los ataques de pnico, variable estudiada con la
Escala de Severidad del TA, Item 2 del instrumento, en los participantes del grupo experimental y
no en los del grupo control .
3. Se espera una disminucin de la evitacin agorafbica, variable estudiada con la Escala de
Severidad del TA, Item 4 del instrumento en los participantes del grupo experimental y no en los
del grupo control.
4. Se espera una disminucin de la sensibilidad a la ansiedad, variable estudiada con Anxiety
Sensitivity Index 3 (ASI 3) en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo
control
5. Se espera una disminucin de los sntomas de ansiedad generalizada, variable estudiada con el
Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo experimental y no en los del
grupo control
6. Se espera una disminucin de los sntomas de depresin, variable estudiada con el Inventario
de Beck de depresin BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo
control
7. Se espera que en los resultados del tratamiento, se mantengan en la evaluacin a los seis meses
de haber hecho el mismo

29

Mtodo

3.1 Participantes:

94 participantes divididos en 2 grupos: I) 49 sujetos que seguirn el programa y contaron con


apoyo va mail del terapeuta a peticin de los mismos pacientes, II), 46 sujetos en lista de espera
como grupo control.
Para ser incluidos en el estudio los participantes debern cumplir los siguientes criterios:
a) Cumplir los criterios del DSM IV para el trastorno de angustia con o sin agorafobia.
b) Los sujetos debern haber padecido el trastorno de angustia/agorafobia al menos por un ao.
c) Los sujetos debern padecer trastorno de angustia/agorafobia como patologa primaria.
d) Si el participante est tomando medicacin para el trastorno de angustia/agorafobia, la dosis
deber haber permanecido estable los tres meses previos al inicio del programa.
e) Los participantes debern tener edades comprendidas entre los 18 y los 60 aos.
f) Residir en Espaa y tener competencias lingsticas en castellano/espaol

Como criterios de exclusin se establecen:


a) La presencia de otra enfermedad psiquitrica que requiera atencin inmediata.
b) Que el sujeto obtenga una puntuacin de ms de 25 en el Inventario de Depresin de Beck,
indicando una depresin de moderada a grave.
c) Que el participante est o haya estado en terapia cognitivo conductual.

3.2 Material

Web Based Screening Questionnaire (WSQ, Donker, Van Straten, Marks y Cuijpers, 2009).
Cuestionario de screening que se compone de 16 tems que preguntan acerca de la presencia de
sntomas de las siguientes patologas: depresin, ansiedad generalizada, angustia con o sin
agorafobia, fobia especfica, fobia social, estrs postraumtico, trastorno obsesivo compulsivo,
consumo y dependencia del alcohol y riesgo de suicidio. Este instrumento ha sido diseado para

30

su uso a travs de Internet y ha sido adaptado al espaol (Oromendia, Bonillo y Molinuevo,


2015).
MINI International Neuropsychiatric Interview (Sheehan, Lecrubier, Harnett-Sheehan, Janavs,
Weiller, Bonora, et al., 1997). Entrevista diagnstica estructurada, de duracin breve para
deteccin y diagnstico de los principales trastornos psiquitricos del Eje I del DSM-IV y la CIE10.
Inventario de Ansiedad de Beck (Beck, Brown, Epstein y Steer, 1988). Cuestionario autoaplicable,
compuesto por 21 tems que describen diversos sntomas de ansiedad, centrndose en los
sntomas fisiolgicos. La puntuacin mxima es de 63 con rangos de 0 a 21 para determinar
ansiedad leve, 22 a 35 para ansiedad moderada y 36 a 63 para ansiedad severa.
Fiabilidad. En el estudio original se encontr, con una muestra de 160 pacientes ambulatorios con
trastornos psicopatolgicos, un ndice elevado de consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,92),
el cual ha sido posteriormente replicado en otras muestras clnicas y no clnicas.
De Ayala, Vonderharr Carlson y Kim (2005) realizaron un meta-anlisis de 52 estudios que
informaban de coeficientes de fiabilidad del BAI y obtuvieron un coeficiente alfa medio de 0,92
con muestras de pacientes con trastornos psicopatolgicos, de 0,88 con muestras sin pacientes
psicopatolgicos y sin estudiantes universitarios y de 0,89 con muestras de estudiantes
universitarios.
La adaptacin espaola de Sanz y Navarro ha obtenido un coeficiente alfa de 0,88 en una muestra
de 590 estudiantes universitarios espaoles y de 0,93 en una muestra de 249 adultos de la
poblacin general espaola.
La fiabilidad test-retest al cabo de una semana que se obtuvo en el estudio original con una
muestra de 83 pacientes ambulatorios con trastornos psicopatolgicos fue de 0,75, mientras que
el meta-anlisis de De Ayala et al. (2005) informa de una correlacin test-retest media de 0,66,
aunque con un intervalo de tiempo medio mayor (32 das).
Validez. Existe una abundante literatura emprica que ha obtenido buenos ndices de validez
convergente del BAI al mostrar que el instrumento correlaciona de forma moderada con otras
medidas de ansiedad en distintos tipos de poblacin (pacientes psicopatolgicos, adultos de la
poblacin general, adolescentes, estudiantes universitarios, ancianos, pacientes mdicos, etc.).
Por ejemplo, en el estudio original el BAI correlacion 0,51 con la Escala de Valoracin de la
Ansiedad de Hamilton en una muestra de pacientes psicopatolgicos, mientras que en el estudio
de Creamer, Foran y Bell (1995) con estudiantes universitarios el BAI mostr correlaciones de
0,57-0,68 y de 0,5 6-0,64 con las escalas Estado y Rasgo, respectivamente, del Cuestionario de
Ansiedad Estado-Rasgo (STAT) de Spielberger.
En cuanto a la validez discriminante respecto a la depresin, aunque la literatura muestra tambin
correlaciones moderadas entre el BAI y diferentes medidas de depresin como, por ejemplo,
31

ocurre en los estudios de la adaptacin espaola en los que el BAI correlacionaba 0,63 y 0,58 con
el Inventario para la Depresin de Beck-II en poblacin general y estudiantes universitarios,
respectivamente, sin embargo, los anlisis factoriales de los tems del BAI y del BDI-II revelaban
en tales estudios dos factores claramente diferenciados de ansiedad y depresin en los que
saturaban los tems respectivos y, por tanto, sugieren que las correlaciones entre los dos
instrumentos pueden deberse ms a la relacin entre los constructos de ansiedad y depresin que
a un problema de falta de validez discriminante por parte del BAT.
Finalmente, el BAI ha demostrado sensibilidad al cambio tras un tratamiento y, de hecho, ha sido
usado en multitud de estudios para evaluar la respuesta al tratamiento de grupos de pacientes con
trastornos de ansiedad, especialmente con trastorno de pnico y con trastorno de ansiedad
generalizada, y para comprobar qu tratamiento es el ms eficaz (Ayers, Sorrell, Thorp y
Wetherell, 2007; Chambless y Gillis, 1993; McEvoy y Nathan, 2007; Siev y Chambless, 2007).

Panic Disorder Severity Scale (PDSS; Shear, Brown, Sholomskas, Barlow, Gorman, Woods et al,
1992). Cuestionario de evaluacin formado por siete tems que explora las principales
caractersticas clnicas del trastorno de angustia y sus sntomas. La puntuacin total oscila entre 0
y 28, proporcionando informacin sobre la intensidad de los sntomas en el ltimo mes.
La consistencia interna (Alfa de Cronbach) para una muestra de 186 pacientes fue de 0.65. La
fiabilidad entre los evaluadores entrenados para aplicar esta escala oscil entre 0.74 y 0.88.
La puntuacin total de la PDSS correlacion de forma significativa con escala Anxiety Dsorders
Interview Schedule (r 0.55, N r=145, p<O.00l). Sin embargo las correlaciones con los siguientes
cuestionarios se pueden considerar de moderadas a bajas: Anxiety Sensitivity Index (r 0.21,
N=181), Albany Panic and Phobia Questioimaire: subescalas: Agoraphobia (r =0.30, N182) e
Interoceptive (r =0.26, N=182). La correlacin con la Hamilton Rating Scale for Depresion fue
poco significativa, r =0.11. Con la Subj ective Symptoms Scale la correlacin fue r =0.4 7 (N=182).
El cuestionario mostr una adecuada sensibilidad al cambio tras el tratamiento.
Anxiety Sensitivity Index 3 (ASI-3; Taylor et al., 2007). La Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3)
es una nueva escala de autoinforme de 18 items diseada para la evaluacin de las tres facetas
ms replicadas de la sensibilidad a la ansiedad, i.e., las dimensiones fsica, cognitiva y social.
Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI; Sheehan,

Harnett-Sheehan y Raj, 1996).

Instrumento para evaluar el nivel de discapacidad de los pacientes psiquitricos. Consta de 5


tems que se agrupan en 3 escalas: trabajo, vida social y vida familiar. Estrs percibido: evala el
grado en que, desde la ltima visita, los acontecimientos estresantes y los problemas personales le
han dificultado la vida. Apoyo social percibido: evala el apoyo que el paciente ha obtenido
respecto del que necesitaba en la ltima semana.

32

Inventario de Depresin de Beck II (Beck, Steer, Ball y Ranieri, 1996). Prueba autoaplicada que
consta de 21 tems para la evaluacin de sntomas depresivos segn criterios DSM-IV. El rango de
puntuaciones va de 0 a 63 con puntos de corte que determinan la gravedad del trastorno.
Depresin leve de 10-18 puntos, depresin moderada: 19-29 puntos depresin grave: >30 puntos.
Existen numerosos estudios que avalan la fiabilidad del BDI-II en muy diferentes muestras. Se
han encontrado coeficientes de fiabilidad de consistencia interna que oscilan entre 0,76 y 0,95 en
muestras de pacientes psicopatolgicos, entre 0,73 y 0,93 en muestras de la poblacin general, y
entre 0,78 y 0,92 en muestras de estudiantes universitarios (Beck, Steer y Garbin, 1988). Van
Hemert, van de Vijver y Poortinga (2002), tras revisar la aplicacin del BDI-II en 33 muestras de
la poblacin general y de estudiantes universitarios de diferentes pases (Argentina, Australia,
Brasil, Grecia, Espaa, EE. UU. y Hong Kong), obtuvieron un coeficiente medio de consistencia
interna de 0,85.
La adaptacin espaola de Vzquez y Sanz ha obtenido un coeficiente alfa de consistencia interna
de 0,90 en una muestra de 338 pacientes espaoles con diversos trastornos psicolgicos (Vzquez
y Sanz, 1999), de 0,83 en una muestra de 445 adultos de la poblacin general espaola (Vzquez y
Sanz, 1997), y de 0,83 en una muestra de 590 estudiantes universitarios espaoles (Sanz y
Vzquez, 1998). Con tres grupos de esta ltima muestra, Sanz y Vzquez (1998) informaron de
una fiabilidad test-retest de 0,72 al cabo de un mes y de 0,60 y 0,69 al cabo de tres meses.
En su revisin de las propiedades psicomtricas del BDI-II, Beck et al. (1988) encontraron una
mayor estabilidad de las puntuaciones en muestras no psiquitricas, con coeficientes de fiabilidad
test-retest que oscilaban entre 0,60 y 0,90, que en muestras psiquitricas, que mostraban
coeficientes test-retest entre 0,48 y 0,86.
Existe una abundante literatura emprica que ha obtenido buenos ndices de validez convergente
del BDI-II al mostrar que el instrumento correlaciona de forma moderada o alta con otras
medidas de depresin en distintos tipos de poblacin (pacientes psicopatolgicos, adultos de la
poblacin general, adolescentes, estudiantes universitarios, ancianos, pacientes mdicos, etc.).
Por ejemplo, en su revisin meta-analtica, Beck et al. (1988) encontraron una correlacin media
de 0,74 y 0,72 entre las puntuaciones del BDI-IA y las valoraciones clnicas de depresin en
muestras psiquitricas y no psiquitricas, respectivamente.
En poblacin espaola, Sanz y Vzquez (1998) informan de correlaciones entre el BDI-II y la
versin espaola de la Escala Autoaplicada de la Depresin de Zung (Zung Self-Rating Depression
Scale, SDS) de 0,68 y 0,89 en dos muestras de estudiantes universitarios, respectivamente.
En cuanto a la validez discriminante respecto a la ansiedad, aunque la literatura cientfica muestra
correlaciones moderadas entre el BDI-IA y diferentes medidas de ansiedad como, por ejemplo, el
Inventario de Ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory; BAI) y la subescala de Ansiedad Rasgo
del Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory; STAI) (p. ej., los seis
coeficientes en estudiantes universitarios revisados en Sanz y Navarro, 2003, oscilaban entre 0,54
33

y 0,77, con una media de 0,63), sin embargo, los anlisis factoriales conjuntos de los tems del
BDI-II y de los tems de esos instrumentos de ansiedad (p. ej., el BAI) revelan dos factores
claramente diferenciados de ansiedad y depresin en los que saturan los tems respectivos (p. ej.,
Steer, Clark, Beck y Ranieri, 1995) y, por tanto, sugieren que las correlaciones entre los dos
instrumentos pueden deberse ms a la relacin entre los constructos de ansiedad y depresin que
a un problema de falta de validez discriminante por parte del BDI-II.
De hecho, cuando se evala la validez discriminante del BDI-II respecto a medidas de rasgos
especficos de ansiedad tales como la ansiedad social (Escala de Evitacin y Ansiedad Social de
Watson y Friend; SAD), la ansiedad a la evaluacin (versin breve de la Escala de Temor a la
Evaluacin Negativa de Watson y Friend; FNE), la ansiedad a la interaccin interpersonal (Escala
de Ansiedad a la Interaccin de Leary; IAS) o la ansiedad a los exmenes (Escala de Ansiedad a los
Exmenes de Spielberger; TAI), en lugar de respecto a medidas de constructos generales de
ansiedad como el BAI o el STAI con los que comparte ms caractersticas comunes, las
correlaciones descienden significativamente oscilando entre 0,11 y 0,45, con una media de 0,29
(Sanz y Vzquez, 1998). Finalmente, el BDI-IA ha demostrado sensibilidad al cambio tras un
tratamiento y, de hecho, el BDI, en sus diferentes versiones, se ha convertido en el instrumento de
autoinforme estndar para evaluar la respuesta al tratamiento de grupos de pacientes con
trastornos depresivos y para comprobar qu tratamiento es el ms eficaz (vanse, por ejemplo, las
revisiones de Cuijpers, Li, Hofmann y Andersson, 2010).

3.3 Programa de autoayuda Libre de Ansiedad (Fri frn oro),

La plataforma online LIBRE DE ANSIEDAD fue desarrollada en Suecia por Strm, Pettersson,
Fredrikson y Bernen y se basa en la terapia cognitivo-conductual para fobia social, pnico y
ansiedad generalizada. El programa se presenta como un curso interactivo que se divide en 8
mdulos (uno por semana), cuyos contenidos son la psicoeducacin, relajacin, exposicin,
reestructuracin cognitiva, mindfulness y asertividad. Cada mdulo contiene informacin
relevante y estrategias cognitivo conductuales especficas para los trastornos por ansiedad, que
son presentadas en formato texto y recursos audiovisuales. El programa tambin cuenta con un
sistema de mensajera entre los terapeutas y los sujetos que brinda a stos la posibilidad de
resolver dudas ya sean tcnicas o sobre el contenido de los mdulos. Loa evolucin del
tratamiento se le va mostrando a la persona en forma de coloridos grficos. El terapeuta tiene
acceso a los ejercicios que realiza el usuario, a las estadsticas de la evolucin del tratamiento y a
identificar automticamente indicadores de riesgo. Sobre el programa Libre de Ansiedad no hay
an estudios publicados.

34

Se ha estudiado el efecto de otro programa desarrollado por el mismo equipo para el tratamiento
del dolor de cabeza,

y que cuenta con seis mdulos y empleaba ejercicios de relajacin,

respiracin diafragmtica y resolucin de problemas. Estos estudios mostraron una reduccin de


la discapacidad relacionada con los dolores de cabeza. Adems, segn tambin se redujeron las
estrategias desadaptativas de resolucin de problemas (Andersson, Lundstrm, & Strm, (2003)
y Bergstrm, et al (2010).
Otra aplicacin que han desarrollado los mismos autores ha sido para el tratamiento del dolor
crnico de espalda (Strm, Pettersson, & Andersson, (2000) y Buhrman, Fltenhag, Strm, &
Andersson (2004).
El autor de esta tesis junto a la economista Johanna Viklund, firmaron la autorizacin para la
traduccin y adaptacin al espaol con los autores del programa. La traduccin y la retrotraduccin de la versin en Espaol fue realizada por dos traductoras oficiales espaol-sueco
adjuntas al consulado de Suecia en Barcelona. Se envi a los autores del programa la retrotraduccin.
El proceso de traduccin y adaptacin tard varios aos, y fue subvencionado en parte por el
gobierno chileno (40 mil dlares), a travs de la incubadora empresarial Start Up Chile, que tiene
como objetivo financiar proyectos tecnolgicos en su fase inicial. Participaron en total tres
psiclogos, un programador, un realizador audiovisual, una diseadora grfica, dos traductores,
una economista, y la invaluable colaboracin de la doctora Rosa Raich que adems de dirigir esta
tesis, puso su voz para los ejercicios en audio.

FIGURA 1. CONTENIDO DE PROGRAMA LIBRE DE ANSIEDAD


Psicoeducacin

Anlisis
conductual

Semana 1

Semana 2

Semana 3

Exposicin

Relejacin

Reestructuracin
cognitiva
Mindfulness

Resolucin de
problemas

x
x

Semana 4

Semana 5

Semana 6

Semana 7

Semana 8

35

Habilidades
comunicativas

x
x
x
x

FIGURA 2. ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA

Libre de ansiedad se estructura a partir de ocho mdulos interactivos, diseados para ser
trabajados a razn de una vez a la semana, no obstante, si la persona necesita ms tiempo, puede
solicitar la extensin del programa a ms semanas.
Cada mdulo est compuesto por una seccin de informacin bsica, otra de ejercicios, y un
acceso al grfico de bienestar.

FIGURA 3. INFORMACIN BSICA

36

Posee informacin relevante y relacionada con un tema especfico a trabajar en la sesin. Entrega
de manera detallada informacin sobre un aspecto de la ansiedad, como se manifiesta en la
persona y cules son los procesos psicolgicos y biolgicos involucrados.
Toda la informacin contenida en esta seccin es de gran importancia, ya que no solo posibilita el
autoconocimiento, si no que invita tambin a la reflexin y al cambio.

FIGURA 4. EJERCICIOS BRUJULA DE LA VIDA

Considerada la parte central de programa, la persona trabajar sistemticamente ejercicios de


modificacin de pensamientos y conducta, como tambin aprender por medio de tcnicas de
relajacin y respiracin a controlar las manifestaciones corporales provocadas por el espiral de la
ansiedad.

37

FIGURA 5. EJERCICIOS RELAJACIN

FIGURA 6. FORMULARIO Y GRFICO DE BIENESTAR

Una vez ledo los datos de inters y practicado los ejercicios correspondientes a cada mdulo, la
persona llenar un formulario el cual indagar sobre cinco indicadores relacionados con su
estado de salud psicolgica, energa, tranquilidad, optimismo, autocontrol y evitacin, esta
informacin podr ser consultada de forma grfica cada vez que lo desee pudiendo de esta
manera ver los avances personales del tratamiento.

38

Terminado el mdulo, tendr acceso al mdulo siguiente, sin embargo, siempre podr volver a
mdulos anteriores, practicar nuevamente los ejercicios o consultar contenidos.

FIGURA 7. APOYO PSICOLGICO EN LNEA

Existe un servicio de apoyo psicolgico en lnea a travs de un sistema de email incorporado en el


sistema, y le permite al paciente estar acompaado a lo largo de todo el programa por un (a)
psiclogo(a) cognitivo conductual con experiencia en intervencin a distancia.

39

FIGURA 8. MDULO ADMINISTRATIVO

El terapeuta obtiene informacin del paciente, a travs de una aplicacin web administrativa que
le permite monitorear constantemente el trabajo del paciente, los progresos y alentar los cambios.
Por medio de ella monitorea grficamente la evolucin de las 5 reas de salud psicolgica que
mencionamos anteriormente, acceder al contenido de las respuestas, monitorear el tiempo en que
cada persona trabaja el programa y obtener una estadstica general de los resultados de la
terapia.

40

4 Procedimiento
Los participantes fueron reclutados a travs de publicidad en Internet, y redirigidos a un sitio web
que contena informacin sobre el estudio. Los individuos interesados en formar parte del estudio
completaron un cuestionario de cribaje y proveyeron informacin demogrfica. Se obtuvo el
consentimiento informado de todos los participantes y ellos tenan la posibilidad de abandonar el
estudio en el momento que lo estimaran conveniente.
Los individuos detectados con probable TA fueron evaluados a por dos psiclogos licenciados con
amplia experiencia en el uso del MINI Entrevista Neuropsiquitrica Internacional .
Cada psiclogo evalu a la mitad de los individuos. Adems, los participantes diagnosticado con
TA completaron una batera de instrumentos con el fin de evaluar la frecuencia, intensidad y
gravedad de la TA, evitacin agorafbica, la ansiedad y los sntomas de depresin , la sensibilidad
a la ansiedad as como el nivel de apoyo social percibido por su condicin. Las personas que no
eran incluidas en el estudio recibieron comentarios acerca de su salud mental y eran referidos al
sistema de salud pblica.
Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a) Grupo I grupo experimental b) Grupo II
control en lista de espera. Cuando el primer grupo concluy el programa, el grupo en lista de
espera fue evaluado por segunda vez y comenz el programa de tratamiento. El diagnstico post
tratamiento se realiz a dos meses de haberlo empezado, y el seguimiento a los seis meses.
Este procedimiento fue aprobado por el Comit de tica de Experimentacin Animal y Humana,
de la Universidad Autnoma de Barcelona.

4.1 Diseo y Anlisis Estadstico

Con el fin de saber si hay diferencias significativas entre los sujetos asignados a los dos grupos
previamente se compararan las frecuencias de los diferentes diagnsticos, as como las variables
sexo, edad y nivel de estudios.
Las pruebas de significacin de las diferencias de grupo en datos demogrficos, medidas de pre
tratamiento y la significacin clnica se llev a cabo con las pruebas de Chi-cuadrado y t de
student.
Las medidas de pretratamiento y postratamiento fueron analizado con anlisis de dos vas de
varianza (ANOVA) con medidas repetidas. Estos fueron seguidos por pruebas t de muestras
relacionadas con Bonferroni corregido p valor, definido a 0,0125. Este lmite se obtiene dividiendo
41

el nivel alfa tradicional por el nmero mximo de pruebas de comparacin individuales de los
grupos (cuatro).
Todos los anlisis se realizaron con el programa estadstico SPSS, versin 22.
Los tamaos del efecto fueron medidos con el d de Cohen, tanto dentro del grupo como entre
grupos.

4.2 Muestra
De 152 candidatos que solicitaron y enviaron el formulario de consentimiento informado, 95
fueron incluidos en el estudio y fueron randomizados con un programa informtico en dos
grupos. Ver Figura 1 para un diagrama de flujo y una visin general de los solicitantes excluidos.

4.3 Datos pre tratamiento


No encontramos una diferencia significativa en ninguna de las medidas de pre tratamiento entre
el grupo experimental y el grupo control.
En el grupo experimental encontramos un mayor nmero de mujeres, 34 sujetos (69,4%) que en
el grupo control 26 sujetos (56,5%) pero el anlisis de chi cuadrado mostr que la diferencia no
era significativa (p > 0,05).
La edad media de todos los participantes fue de 40,46 aos (SD 9,826), y entre el rango 20-60, y
no hubo una diferencia significativa entre los grupos (p > 0,05). El grupo experimental tena una
media de m=38,8 (SD=8,297) y el grupo control m=41,87 (SD=11,307)
De todos los participantes 37,9% tenan un nivel de estudios medios (bachillerato terminado y
estudios universitarios no completados) y 35,8% un nivel de estudio alto (diplomatura,
licenciatura o ms alto). Con la prueba de chi cuadrado no encontramos diferencias significativas
entre el grupo experimental y el grupo control (p > 0,05) (Tabla 1).
Las entrevistas diagnsticas mostraron que otros trastornos psicolgicos secundarios tambin
eran prevalentes: 48 (50,5%) de los participantes incluidos cumplieron con los criterios para
depresin; 68 (71,6%) agorafobia y 24(25,3%) fobia social (Tabla 1). Sin embargo entre los grupos
no haba diferencias significativas (p > 0,05).
En las medidas pre tratamiento en los tests de PDSS, BAI y BDI no se encontr una diferencias
significativa entre el grupo experimental y el grupo control (p > 0,05).

4.4 Abandonos estudio


Ocho semanas despus de la primera evaluacin,

tanto los participantes de los grupos de

tratamiento como los del grupo control respondieron nuevamente la batera de instrumentos
diagnsticos.

42

Ocho participantes del grupo experimental fueron considerados como abandonos ya que no
completaron un mnimo de mdulos del programa. Las razones que aludieron fueron la
dificultad para hacer los ejercicios, problemas de tiempo, o problemas con su
ordenador o acceso a internet. Un participante del grupo control no quiso participar en la
segunda evaluacin por temas personales. En total, se obtuvieron datos pre y postratamiento de
87 participantes.
La evaluacin de post tratamiento fue completado por 87 participantes (91,5%).
No hubo diferencia significativa entre las medidas pre tratamiento y las caractersticas
demogrficas de estos 87 que completaron el estudio y las de los ocho participantes que se
perdieron durante el seguimiento.

4.5 La adhesin de Intervencin


De los 49 participantes en el grupo de intervencin que comenzaron la leccin 1, 42 completaron
la sesin 3, y slo un participante termin las ocho sesiones.
A la pregunta de por qu no terminaron todos los mdulos las razones ms frecuentes que dieron
son: falta de tiempo, ritmo demasiado lento, encontrarse mucho mejor.

TABLA 1. CAUSAS DE ABANDONO

Falta de acceso a internet u ordenador


Dificultad para hacer los ejercicios
Demasiado tiempo entre sesiones
Inicio otro tratamiento
El motivo de consulta dejo de preocuparle

2
2
1
1
1

Algunos comentarios:
"Me encontraba tan mal que no tena ganas de hacer nada incluso encender el ordenador era un gran
esfuerzo."
"Tengo que decirles que lo que llegu a hacer me pareci muy interesante pero me pudo el desnimo."
"Durante bastante tiempo no pude acceder a internet"
"Me pareca mucho tiempo entre cada entrega. Una vez inicie la primera parte donde se explicaba las
tcnicas de respiracin abdominal. Necesitaba avanzar. Por otro lado consegu resolver el motivo que
causaba la ansiedad."
"No me encuentro bien los ltimos meses. Lo siento muchsimo."

43

Evaluacin de los participantes del tratamiento: La mayora de los participantes se


mostraron bastante satisfechos (45%) o muy satisfechos (30%) con el tratamiento que haban
recibido. Slo el 10% estaban poco satisfechos y nadie estuvo nada satisfecho con el tratamiento.

TABLA 2. NIVEL DE SATISFACCIN DE PARTICIPANTES

Alternativas
Nada satisfecho
Poco satisfecho
Medianamente satisfecho
Bastante satisfecho
Muy satisfecho
Total Participantes

# de respuestas
0
2
3
9
6
20

% respuestas
0%
10%
15%
45%
30%

Algunos comentarios a la pregunta Qu opinin tienes del programa Libre de ansiedad?:

"Me fascin y me sirvi mucho. Estoy muy feliz de que me cogieran para probar, me vino muy bien."
"Me pareci interesante pero no pude acabar el programa porque haba mucha distancia de tiempo entre
cada entrega."
"Me gusto mucho el programa, pero no pude hacerlo como me hubiese gustado, pues el mes que duro el
programa fue bastante malo para m, pues me estaban pasando continuamente cosas, que me interferan
con el curso, y no poda hacer los ejercicios. Luego otra cosa que tambin me paso, fue que met el curso en
un disco duro, se me rompi a los dos das de comprarlo, y perd todo el curso, intente descargrmelo otra
vez, pero me fue imposible, as que no puedo hacer el curso, habra alguna forma de podrmelo descargar
otra vez? "
"Interesante, pero en algn ejercicio era un poco confuso el manejo , para mi hubiera sido de mejor ayuda si
hubiera durado ms tiempo , cuando hay agorafobia en mi caso ponerlo a la prctica requiere ms tiempo y
se tena que avanzar muy rpido , a nivel cognitivo conductual me gusto que es muy positivo no te da
confianza que se puede curar o tratar y te aleja de la idea de enfermedad mental , respuestas al cambio
como terapia de comprender que se puede lograr . A m me ha ayudado pero poda haberme ayudado mas ..
tengo suerte que lo recuerdo casi todo perfectamente y cada da aplico ejercicios para mejorar..."
"Es un muy buen programa pero en muchas ocasiones no resulta sencillo seguirlo adecuadamente. Quizs
fuese necesario que durase ms tiempo."
"Me ha parecido una herramienta muy interesante para saber lo que me ocurre y porqu me ocurre y de
esta forma aprender a controlar mejor las situaciones."

44

Algunos comentarios a la pregunta Qu fue lo ms til para usted del programa online Libre de
Ansiedad?
"Tcnicas de relajacin., Tcnicas de reestructuracin cognitiva (cambio de pensamientos)."
"Psicoeducacin: explicaciones acerca de la naturaleza de la ansiedad y del pnico., tcnicas de respiracin.,
tcnicas de relajacin., ejercicios de exposicin a las situaciones estresantes., Tcnicas de reestructuracin
cognitiva (cambio de pensamientos)."
"Tcnicas de respiracin."
"Tcnicas de relajacin., ejercicios de exposicin a las situaciones estresantes."
"Psicoeducacin: explicaciones acerca de la naturaleza de la ansiedad y del pnico."

45

FIGURA 9. DIAGRAMA DE FLUJO PARTICIPANTES

No includos (n = 59)
-Otros trastornos (n = 40), por
ejemplo:

Candidatos
evaluados (n =

152)

Fobia social (n = 12)


Depresin (n = 10)
Ansiedad
generalizada (n = 7)
Abuso de sustancias
(n = 5)

-Medicacin no estable
durante los ltimos 3 meses
Participantes

(n = 16)

incluidos (n = 95)
-Terapia Cognitivo Conductual
(n = 3)
__________Randomizacin____________

Grupo experimental

Lista espera

(n= 49)

(n = 46)
Abandonos (no
terminaron el
Evaluacin post tratamiento

tratamiento)
(n= 8)

Grupo experimental

Lista espera

(n= 42)

(n = 45)

Evaluacin de seguimiento

Grupo experimental
(n= 34)

46

No datos de
seguimiento
(n= 8)

TABLA 3. DATOS DEMOGRFICOS


Total
(n=95)

Grupo
experimental
(n=49)

Grupo Control
(n=46)

40,46(9,826)
60(63,2)

38,80(8,297)
34(69,4)

41,87(11,307)
26(56,5)

Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado

36(38,9)
48(50,5)
1(1,1)
9(9,5)

23(46,9)
23(46,9)
1(2,0)
2(4,1)

14(30,4)
25(54,3)

Estudios
Bajo
Medio
Alto

25(26,3)
36(37,9)
34(35,8)

13(26,5)
16(32,7)
20(40,8)

12(26,1)
20(43,5)
14(30,4)

Sntomas
medias (SD)
PDSS
BAI
BDI

14,83
32,73
19,22

15,55(4,292)
34,59(9,659)
18,82(5,171)

14,09(3,482)
30,76 (9,358)
19,59 (4,842)

Diagnsticos
comorbidos
Depresin
Agorafobia
Fobia social

48(50,5)
68(71,6)
24(25,3)

20(40,8)
38(77,6)
13(26,5)

28(60,9)
30(65,2)
11(23,9)

Demogrficos
Edad
Mujeres

Chi
square
value

p-valor

+0,137
++0,194
5,962**

++0,113

1,450**

++0,484

7(15,2)

+0,053
+0,072
+0,456

3,817**
1,774**
0,086**

++0,051
++0,183
++0,769

++Prueba chi cuadrado, +prueba t de student (intervalo de confianza 0,06), ** chi square value

4.6 Anlisis de resultados


En el anlisis hemos incluidos todos los participantes que completaron tres o ms mdulos del
programa. Al ser

"Libre de Ansiedad" un programa transdiagnstico ( trata conjuntamente

fobias, pnico, y ansiedad generalizada), los tres primeros mdulos (de los ocho del programa)
contienen los contenidos especficos de pnico (piscoeducacin, anlisis conductual, exposicin)
y estos mdulos se trabajan a lo largo de las 8 semanas que dura la intervencin. El criterio de
cumplimiento antes expuesto es el confirmado por los autores del programa.

47

TABLA 4. RESULTADOS DE ESCALAS DIAGNOSTICAS


TABLA 2. Resultados de escalas diagnosticas PSSD (preguntas 1,2 y 4), BAI, BDI y ASI para el grupo experimental
8 semanas de tratamiento y comparacin con un grupo control.
despus de 12

2,38 (1,103)

Cohens d,
Post tratamiento efecto
entre
Mean(SD)
grupos
1,26(,587)
0,972

Grupo control

2,07 (0,838)

1,93 (,778)

Grupo
experimental

3,00 (,733)

1,86 (,521)

Grupo control

2,83 (,794)

2,86(,872)

PDSS 4
Evitacin
agorafbica

Grupo
experimental

2,12(1,234)

0,79(0,750)

Grupo control

1,93(1,091)

1,74(1,014)

BAI

Grupo
experimental
Grupo control

34,52(9,293)

18,90(7,609)

30,31(9,639)

31,33(10,077)

Grupo
experimental

18,52(5,209)

10,69(5,201)

Grupo control

19,83(4,834)

19,31(6,759)

Grupo
experimental

29,55(10,066)

16,86 (8,949)

Grupo control

25,76(11,003)

27,0(11,301)

Grupo
experimental

15,64(4,131)

8,26(2,660)

Grupo control

14,05(3,609)

13,93(4,274)

Pre tratamiento
Instrumentos Grupo
PDSS 1
Grupo
Frecuencia
experimental

PDSS 2
Intensidad

BDI

ASI

PDSS Total

Mean(SD)

Seguimiento
Mean(SD)
F(gl=41)
Efecto interaccin: 18,0*, efecto
grupo:1,2, efecto tiempo:62,2*

1,38(0,623)

1,392

Efecto interaccin: 34,55*, efecto


grupo:10,33*, efecto tiempo:41,15*

1,38(0,623)

1,065

Efecto interaccin: 27,05*, efecto


grupo:3,76, efecto tiempo:52,28*

1,38(0,623)

1,472

Efecto interaccin: 110,4*, efecto


grupo:5,1*, efecto tiempo:95,1*

19,79(7,785)

1,429

Efecto interaccin: 38,61*, efecto


grupo:30,65*, efecto tiempo:34,15*

10,24(4,213)

0,995

Efecto interaccin: 83,3*, efecto


grupo:32,05, efecto tiempo:37,83*

18,00(9,924)

1,278

Efecto interaccin: 107,45*, efecto


grupo:3,98, efecto tiempo:95,27*

8,79(2,236)

* p<0,05

Como se desprende de la Tabla 4, todas ANOVA revel un efectos de interaccin con respecto al
grupo y el tiempo significativo (todos los p < 0,01 ) . Pruebas t post hoc sugiri que el grupo de
tratamiento haba mejorado significativamente entre el pretratamiento y el tratamiento post en
todas las medidas realizadas ( t = 6.7 a 13.1, df = 41 , p < 0,0001 ) , mientras que el grupo control
no haba mejorado (t = 1.0 a 1.6, df = 41 , p> 0,12-0,88 ) . Las pruebas revelaron que tambin
haba una diferencia significativa de post tratamiento entre los grupos en todas las medidas (t =
4.0 a 8.0, df = 41, p< 0,0001).
El tamao de efecto entre grupos fue de mediano a grande en las diferentes medidas, en media
d=1.30. El tamao ms grande se observ en el PDSS Total (Cohens d=1.278) y el ms pequeo
en la medida de frecuencia de pnico, pregunta 1 en PDSS, (Cohens d= 0.972).

48

4.6.1

Resultados por prueba

Disminuy la frecuencia de los ataque de pnico un -47%, variable estudiada con la Escala de
Severidad del Trastorno de Pnico en los participantes del grupo experimental (Grafico 1). Hay
una diferencia significativa en comparacin al grupo control y un tamao de efecto medio (p
<0.05, Cohens d 0,972 ). (Figura 10)

FIGURA 10. FRECUENCIA DE PNICO PDSS 1


2,50
2,00
1,50

Experimental

1,00

Control

0,50
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

Disminuy la intensidad de los ataques de pnico con un -43%, variable estudiada con la Escala de
Severidad del Trastorno de Pnico, Item 2 del instrumento, (Grafico 2) en los participantes del
grupo experimental y no en los del grupo control. La diferencia fue significativa (p< 0,05), y el
tamao de efecto es grande (Cohens d 1,392)(Figura 11)

FIGURA 11. INTENSIDAD DE PNICO PDSS 2


3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00

Experimental
Control

Pre tratamiento

Post tratamiento

Tambin se not una disminucin significativa en la evitacin agorafbica (un 59%), variable
estudiada con la Escala de Severidad del Trastorno de Pnico, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control.(Grafico 3)Esta diferencia fue significativa mostrado en
el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamao de efecto fue grande ( Cohens d 1.111)(Figura 12)

49

FIGURA 12. EVITACIN AGORAFBICA PDSS 4


2,50
2,00
1,50

Experimental

1,00

Control

0,50
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

En el resultado total de la Escala de Severidad del Trastorno de Pnico se observ una diferencia
significativa en la medicin pre y post tratamiento en los participantes del grupo experimental,
pero no en los del grupo control.(Grafico 6) Esta diferencia fue significativa mostrado en el test de
ANOVA (p< 0,05) y el tamao de efecto fue grande ( Cohens d 1.278)(Figura 13)

FIGURA

13. PDSS TOTAL

20,00
15,00
Experimental

10,00

Control

5,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

Tambin se midi la sensibilidad a la ansiedad con Anxiety Sensitivity Index 3 (ASI 3) y se


puede ver una diminucin en los participantes del grupo experimental (-43%) y no en los del
grupo control. (Grfico 4). El test de ANOVA muestra que hay una diferencia significativa (p<
0,05) El tamao del efecto medido con el d de cohen fue grande (0,995) (Figura 14)

50

FIGURA

14. ANXIETY SENSITIVITY INDEX 3

40,00
30,00
Experimental

20,00

Control

10,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

Disminuyeron los sntomas de ansiedad generalizada, variable estudiada con el Inventario de


Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control La
diferencia entre grupos fue significativa. (p< 0,05) y el tamao del efecto fue grande (Cohens d
1.472)(Figura 15)

FIGURA

15. INVENTARIO DE BECK DE ANSIEDAD BAI

40,00
30,00
Experimental

20,00

Control

10,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

Disminuyeron los sntomas de depresin, variable estudiada con el Inventario de Beck de


depresin BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control (Grafico
5). ANOVA mostro que los sntomas de depresin fueron significativamente diferentes entre
grupos en el post evaluacin (p<0,05) con un tamao de efecto grande (Cohens d 1.429) (Figura
16)

51

FIGURA

16. INVENTARIO DE BECK DE DEPRESIN BDI

25,00
20,00
15,00

Experimental

10,00

Control

5,00
0,00
Pre tratamiento

Post tratamiento

TABLA 5. NIVEL DE ESTUDIO


Bajo

Medio

Alto

p-value

PDSS

14,40(3,847)

15,33(5,123)

15,70(3,860)

,865

PDSS Post

9,20(3,194)

10,33(4,062)

11,10(2,183)

,563

El anlisis de resultados del PDSS por grupos de nivel de estudio, muestra que no hay diferencia
significativa entre los grupos ni en la medicin pre tratamiento ni en el post tratamiento (p>0,05)
y rechazamos la hiptesis de que el nivel de estudios tiene impacto sobre el efecto del tratamiento
(Tabla 5).

4.7 Seguimiento despus de 6 meses


De los 42 sujetos en el grupo experimental que hicieron el post evaluacin, 34 (81%) respondieron
la evaluacin se seguimiento despus de 6 meses.
Las personas que contestaron seguan con niveles ms bajos en los sntomas de ansiedad medidos
en el instrumento PDSS (Figura 17). Tambin se haba mantenido los resultados en el inventarios
de Beck de ansiedad BAI y depresin BDI, y los niveles estaban entre un 36% y un 42% ms bajo
del pre tratamiento y solo un poco por encima de la evaluacin de post tratamiento.
Pruebas t para muestras relacionadas (paired sample) mostraron que haba una diferencia
significante entre el pre tratamiento y el seguimiento (t=5.7 a 11.5, gl=41, p < 0.001). Comparando
los resultados post tratamiento con el seguimiento no se observa diferencias significativas (t=0.9 a
1.8, gl=41, p =0.07 a 0.37). El tamao de efecto media dentro del grupo en el seguimiento fue
grande para todas las pruebas, d= 1,593.
52

FIGURA

17. EVALUACIN PRE, POST Y SEGUIMIENTO

125,00
BAI Tot
25,00

PDSS 1
PDSS 2

5,00

PDSS 4
PDSS Tot

1,00

ASI
BDI

0,20

53

5 Discusin
Para lograr una mayor claridad expositiva presentaremos cada uno de los objetivos propuestos en
nuestra investigacin y luego la discusin de los resultados en relacin a estos.
A. Recordemos que el primer y principal objetivo que nos habamos propuesto era estudiar si el
programa Libre de Ansiedad sirve para tratar TA en poblacin adulta espaola y para ello se
compararon dos grupos, uno que recibi apoyo y un grupo control. La respuesta a esta pregunta
es afirmativa ya que se observ una diferencia significativa en la medicin pre y post tratamiento
en los participantes del grupo experimental, pero no en los del grupo control. Esta diferencia fue
significativa y el tamao de efecto fue grande ( Cohens d 1.278).
B. El segundo objetivo de nuestra investigacin es identificar si hay diferencia en la frecuencia
de los ataques de pnico entre un grupo que recibi apoyo y un grupo control lista de espera,
como as sucedi. Hubo una disminucin -47% de los ataques de pnico en el grupo que recibi
tratamiento. La respuesta es que si hay una diferencia significativa en comparacin al grupo
control y un tamao de efecto medio (p <0.05, Cohens d 0,972 ).
C. El tercer objetivo de nuestra investigacin se centraba en el estudio de la diferencia en la
intensidad de los ataques de pnico en los participantes del grupo experimental y grupo control
y la respuesta es afirmativa. La diferencia fue significativa (p< 0,05), y el tamao de efecto fue
grande (Cohens d 1,392) a favor del grupo experimental.
D. El cuarto objetivo de nuestra investigacin se centraba en el estudio de la diferencia en los
niveles de evitacin agorafbica entre el grupo que recibi apoyo y un grupo control . La
diferencia fue significativa mostrado en el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamao de efecto fue
grande ( Cohens d 1.111).
C. El quinto objetivo fue medir si hay diferencias en la sensibilidad a la ansiedad con Anxiety
Sensitivity Index 3 (ASI 3) entre el grupo que recibi apoyo y un grupo control. El test de
ANOVA muestra que hay una diferencia significativa (p< 0,05) El tamao del efecto medido con
el d de cohen fue grande (0,995).
D. El sexto objetivo fue identificar si hay diferencias en los sntomas de ansiedad generalizada,
variable estudiada con el Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control. La diferencia entre grupos fue significativa. (p< 0,05)
y el tamao del efecto fue grande (Cohens d 1.472).
E. El sptimo objetivo fue identificar si hay diferencias los sntomas de depresin , en los
participantes del grupo experimental y no en los del grupo control variable estudiada con el
Inventario de Beck de depresin BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del

54

grupo control. ANOVA mostro que los sntomas de depresin fueron significativamente diferentes
entre grupos en el post evaluacin (p<0,05) con un tamao de efecto grande (Cohens d 1.429).
F. El octavo objetivo , fue identificar si hay diferencias los sntomas de pnico en los participantes
del grupo experimental en el post y el seguimiento. Comparando los resultados post tratamiento
con el seguimiento no se observa diferencias significativas (t=0.9 a 1.8, gl=41, p =0.07 a 0.37). El
tamao de efecto media dentro del grupo en el seguimiento fue grande para todas las pruebas, d=
1,593.
Reclutamiento. 274 personas mostraron inters fueron evaluados 152. No fueron incluidos 59
sujetos. 40 de ellos fueron descartados por padecer otro trastorno principal: fobia social n 12,
depresin n 10, generalizada n 7 abuso de sustancia n 5, o medicacin no estable durante los
ltimos 3 meses 16 o estar cursando terapia, n 3. Cumplieron los criterios de inclusin 95 sujetos.
Es conocido que muchas personas con trastornos del estado de nimo y de ansiedad nunca llegan
a las clnicas especializadas y, a veces dudan en mencionar siquiera sus problemas al consultar los
mdicos generales, y por medio del reclutamiento en lnea la brecha a la demanda puede
disminuir (Musiat, & Tarrier (2014)).
El reclutamiento en lnea plantea preguntas sobre si las caractersticas de los pacientes que
utilizan servicios en lnea son similares a los que acceden a las tradicionales clnicas cara a cara.
Esto es importante desde la perspectiva de determinar si este modelo de prestacin de servicios se
puede proporcionar a un nivel de salud pblica (Musiat, (2014)).
Una observacin comn en los ensayos de Internet es que los participantes de investigacin
tienden a ser mejor educados que la poblacin general. Esto puede reflejar la brecha digital, es
decir, el hecho de que el acceso a Internet refleja caractersticas socio-econmicas.
Hay relativamente poca investigacin sobre las caractersticas del paciente en TCCc versus otros
ensayos clnicos , pero no hay evidencia que sugiera que los participantes en los ensayos de
Internet son distintos a las personas de la poblacin general que tienen los mismos problemas que
los pacientes que se ven en clnicas especializadas.
Tambin hay ahora un nmero creciente de ensayos de efectividad en TCCc, es decir, ensayos que
se han realizado en entornos clnicos regulares. Una revisin reciente identific cuatro estudios
controlados y ocho estudios abiertos que haban sido llevados a cabo en las clnicas regulares.
Todos los estudios muestran que los efectos prometedores de TCCc en ensayos con pacientes
reclutados a travs de anuncios, tambin se pueden observar cuando el tratamiento se transfiere a
las clnicas regulares (Musiat, (2014)).
Diagnstico. De los 95 sujetos con trastorno de pnico incluidos, 48 tenan como trastorno
comrbido depresin, 68 agorafobia, y 24 fobia social. Todos los diagnsticos se hicieron de
manera presencial. Los cuestionarios en lnea funcionan bien (Calbring, (2001)), pero, segn
nuestra opinin los diagnsticos psiquitricos no se pueden hacer de forma fiable utilizando slo
55

auto-informes. Una opcin a explorar es llevar a cabo las entrevistas por telfono. Una plataforma
segura de videoconferencia en lnea tambin podra funcionar, aunque se necesita ms
investigacin para investigar los costos y beneficios relativos asociados con esta opcin.
Hasta la fecha, la mayora de las intervenciones por Internet han apuntado a trastornos
especficos. Sin embargo, una limitacin de este tipo de intervenciones es la alta prevalencia de
comorbilidad (ya sea co-ocurrencia de un estado de nimo y un trastorno de ansiedad o coocurrencia de un estado de nimo o un trastorno de ansiedad con otros trastornos mentales o
fsicos).
Una estrategias recientemente desarrollada para hacer frente a este problema son los
tratamientos de Internet transdiagnstico en los que una seleccin de mdulos de tratamiento son
adaptados al usuario. Ha recibido apoyo emprico en ensayos controlados (Calbring, (2007) y
estn asociados con diferentes ventajas y desventajas.
Las principales ventajas de los tratamientos transdiagnstico incluyen su alta validez de cara con
los pacientes, que a menudo informan que reconocen la importancia de aprender sobre una
variedad de sntomas; ahorro de tiempo tanto para los pacientes, que no tienen que trabajar a
travs de diferentes protocolos especficos del trastorno, y terapeutas, que tienen que administrar
slo una, en lugar de mltiples intervenciones.
Las principales desventajas son las preguntas pendientes sobre si los pacientes con algunos
diagnsticos, como el de trastorno de ansiedad social, se beneficiarn menos de un
transdiagnstico que de un tratamiento de trastorno especfico (Calbring, (2007) .
Abandonos. Ocho participantes del grupo experimental fueron considerados como abandonos
ya que no completaron un mnimo de mdulos del programa. Las razones que aludieron fueron la
falta de tiempo o problemas con su ordenador o acceso a internet. A la pregunta de por qu no
terminaron todos los mdulos las razones ms frecuentes que dieron son: falta de tiempo,
ritmo demasiado lento, encontrarse mucho mejor. Se requiere ms investigacin sobre el alto
nivel de abandono debido a insatisfaccin de la terapia por ordenador en general. (Musiat, P., &
Tarrier, N. (2014)) con el fin de hacer un modelo del perfil de las personas que ms se puedan
beneficiar.
Con respecto a los abandonos, no encontramos diferencias significativas en la intensidad de los
sntomas con los no abandonos en la medidas pre-tratamiento.
Un dato a destacar es el bajo nivel de abandono en el grupo control (de la primera evaluacin a la
segunda evaluacin, slo abandon 1 sujeto). Esto quizs se deba a encontrarnos con un grupo
especialmente motivado ante un tratamiento novedoso y gratuito, los recordatorios y facilidades
para agendar las entrevistas, y/o que la segunda entrevista implicar empezar inmediatamente el
tratamiento y/o el posible componente teraputico y psicoeducativo de las entrevistas mismas
junto a la creacin de un vnculo teraputico.

56

Satisfaccin. La mayora de los participantes se mostraron bastante satisfechos (45%) o muy


satisfechos (30%) con el tratamiento que haban recibido. Slo el 10% eran poco satisfechos y
nadie estuvo nada satisfecho con el tratamiento. La satisfaccin con el tratamiento por Internet,
resulta ser alta, pero se requiere ms investigacin sobre el abandono debido a insatisfaccin
(Musiat, (2014)).
Preguntas frecuentes. Slo ocho personas hicieron consultas a su psiclogo de referencia,
generalmente relacionadas con la usabilidad del programa, o dificultades con los ejercicios de
exposicin. En suma, y hasta la fecha, la mayora de los estudios sugieren que el contacto
teraputico se asocia con mejores resultados en las intervenciones por Internet. Sin embargo,
cuando el contenido del tratamiento por Internet es de la calidad adecuada y es suficientemente
atractivo para los pacientes, la experiencia teraputica puede ser menos importante que en las
terapias cara a cara. Otra hiptesis puede ser que las personas preguntaran poco, porque no
entendieran el programa, (como el alumno desorientado que nunca hace preguntas en clase).
Por otro lado, algunos autores

plantean que

dependiendo del grado de estructura de la

intervencin adaptada a Internet, la orientacin puede ser principalmente prctica y de apoyo


ms que explcitamente teraputica (Andersson, (2014)).
Resultados. Los tamaos del efecto entre grupos fue para frecuencia de crisis pnico 0.972,
intensidad 1.86, evitacin agorafobia 1.065, generalizada 1.472, depresin 1.429, sensibilidad a la
ansiedad 0.995, pnico pdss total 1.278. Se mantuvieron los resultados en el seguimiento.
Comparacin con otros estudios. La falta de evaluaciones, tcnicas y tratamientos
estandarizados limitan las conclusiones de esta discusin y la comparativa con otros estudios. Un
meta-anlisis revela que el tratamiento psicolgico (offline y online) de los trastornos de pnico es
muy eficaz en comparacin con un grupo control en lista de espera, con un tamao medio de
efecto de d = 1,19 (Snchez-Meca J et al., 2010). un poco por debajo del nuestro que es, d = 1.278.
Cabe destacar que el tamao del efecto de este metaanlisis con el que comparamos el nuestro se
promedian los tamaos del efecto de la terapias cara a cara, grupal y por internet.
En este mismo estudio las muestras en las que ms del 50% de los participantes tenan trastornos,
comrbidos no se beneficiaron tanto, pero todava mostraba un gran tamao del efecto incluso en
comparacin con los grupos control activos y no activos combinados (d = 0,83)(Snchez-Meca J
et al., 2010). En otro estudio pacientes con TA/AG, (Westen Morrison (2001)) dan en su
metaanlisis un tamao de 0,70 en medidas de pnico. Tambin con este tipo de pacientes, los
tamaos del efecto en el metaanlisis de Snchez-Meca et al. (2010) fueron de 0,90 en AG y 0,83
en pnico.
En nuestro caso a pesar de los altos niveles de comorbilidad de la muestra (depresin

48,

agorafobian n 68, fobia social n 24, los resultados en las medidas principales fueron muy sobre el
promedio. Habra que estudiar en el futuro cmo cambiaran estos resultados con un menor
porcentaje de comorbilidad, y cul es, o son, los trastornos ms determinantes en esos cambios.

57

Segn el metaanlisis de van Balkom et al. (1997), los tamaos del efecto pre-post son: AG (0,91),
pnico (1,25), ansiedad general (1,30), depresin (0,91) (van Balkom et al., 1997).

Nuestro

resultado en pnico es equivalente los sealados en este metaanlisis, aunque con mejoras ms
pronunciadas en depresin (1.42), y agorafobia (1.06).
En comparacin al placebo y con pacientes con TA/AG, Mitte (2005) da los siguientes tamaos
del efecto: compuesto de evitacin/cognicin/pnico (0,51), significacin clnica (0,58), depresin
(0,27), calidad de vida (0,42). Hofmann y Smits (2008) dan un tamao del efecto de 0,35 para las
medidas principales y 0,14 para depresin, pero se basan slo en 4 estudios.
Las intervenciones de autoayuda tienen un tamao medio de efecto de d = 0,75, en comparacin
con los grupos control(Snchez-Meca J et al., 2010). Los resultados de nuestro anlisis estn muy
por sobre el promedio de estos resultados. Quizs influya la usabilidad del programa Libre de
Ansiedad. La organizacin que dise la plataforma, lo comercializa desde hace 10 aos (Bender,
J. L., Radhakrishnan, A., Diorio, C., Englesakis, M., & Jadad, A. R. (2011)), actualizando sus
componentes y recibiendo retroalimentacin de sus usuarios
Cuando el contenido del tratamiento por Internet es de la calidad adecuada y es suficientemente
atractivo para los pacientes, los resultados suelen ser mucho mejores (Andersson, G., & Titov, N.
(2014)).
Otra posible razn de la alta eficacia promedio del programa Libre de Ansiedad consiste en que
nosotros no utilizamos anlisis por intencin de tratar. Frecuentemente en los ensayos clnicos
de los programas en lnea se utiliza el denominado anlisis por intencin de tratar (AIT), que
consiste en incluir en el anlisis a todos los pacientes que fueron aleatoriamente asignados,
independientemente de que abandonaran el tratamiento (Lewis, & Machin, (1993)). Con este
estadstico los resultados tienden a ser ms conservadores.
Por el diseo del estudio y el tipo de intervencin, nuestro estudio es comparable con el estudio de
Calbring, et al (2006). En este estudio el tamao del efecto en todas las medidas fue grande (d =
1,00). El tamao del efecto dentro del grupo para el grupo de tratamiento fue de d = 1,10 en el
postratamiento y d = 0,95 en el seguimiento. La cifra correspondiente a la lista de espera fue de d
= 0,10 (pretratamiento / postratamiento). En nuestro estudio el tamao de efecto medio dentro
del grupo en la post evaluacin fue d= 1.614 y en el seguimiento d= 1,593 utilizando el promedio
de todas las pruebas.
La diferencia entre el estudio de Calbring, et al (2006) y el nuestro es que ellos suman breves
llamadas telefnicas de seguimiento que parecen hacer una diferencia en cuanto al cumplimiento
cuando se define como el nmero de mdulos de tratamiento terminados dentro del plazo. Hasta
la fecha, la mayora de los estudios sugieren que el contacto teraputico se asocia tambin con
mejores resultados en las intervenciones por Internet. Sin embargo, cuando el contenido del
tratamiento por Internet es de calidad, el contacto teraputico puede ser menos importante
(Andersson, (2014)).

58

Hasta el momento no encontramos ningn estudio en la literatura que relacione el nivel de


estudios de los sujetos, con los resultados de un programa de psicoterapia por ordenador para
pnico.
Los resultados de los estudios considerados en esta tesis son principalmente de Inglaterra, Suecia
y Australia. Estos pases representan algunas de las economas ms fuertes del mundo, y tienden a
trabajar dentro de los modelos de atencin de salud socializados.
Una de las observaciones que se le han hecho al sistema sueco de psicoterapia asistida por
ordenador- del cual Libre de ansiedad es representante- es que los usuarios suecos tienen un
nivel de educacin por encima del promedio mundial (Christensen et al., 2004a).
En "Hands on help" un libro del ao 2007 que sistematiz el campo de la psicoterapia asistida
por ordenador, el autor al analizar el modelo sueco de biblioterapia por internet, plantea el
problema de cunto influye el alto nivel educativo y socioeconmico de los suecos en los
resultados , y menciona explcitamente al programa Libre de Ansiedad como el modelo de venta
libre de la biblioterapia por internet sueca (Marks, I. M., Cavanagh, K., & Gega, L. (2007)), por lo
tanto encontramos muy pertinente buscar una respuesta a si influye el nivel educativo en los
resultados de Libre de Ansiedad en poblacin espaola.
Como dicen los mismos autores, no est claro cunto ms podran mejorar sujetos con menos
educacin, con un programa cuyas demandas de respuestas enviadas por correo se parecen a las
de un curso de secundaria o la universidad. (en contraste, FearFighter, que asume una edad de
lectura de 11 aos).
Los resultados de nuestro estudio muestran que el nivel de estudios no tiene impacto sobre el
efecto del tratamiento Libre de Ansiedad en poblacin espaola.
Tampoco encontramos una diferencia significativa en nivel de estudio entre los abandonos y los
no abandonos, debilitando la idea que los abandonos y/o las pocas preguntas realizadas por los
voluntarios a su psiclogo de referencia, puedan estar relacionados con una falta de compresin
del programa, dficit de lecto-escritura, o incompetencia tecnolgica.
Sin embargo, slo un tercio de nuestra muestra fueron categorizados como sujetos de un nivel
educativo bajo, lo cual aminora la fuerza de la conclusin al ser una muestra pequea. Una
posible lnea de investigacin futura podra centrarse en este segmento de la poblacin (nivel
educativo bajo) o en qu medida la terapia asistida por ordenador pueda generar resultados
positivos en el mundo en desarrollo.
El reclutamiento en lnea plantea preguntas sobre si las caractersticas de los pacientes que
utilizan servicios en lnea son similares a los que acceden a las tradicionales clnicas cara a cara.
Esto es importante desde la perspectiva de determinar si este modelo de prestacin de servicios se
puede proporcionar a un nivel de salud pblica.

59

Una observacin comn en los ensayos de Internet es que los participantes de investigacin
tienden a ser mejor educados que la poblacin general. Esto puede reflejar la brecha digital, es
decir, el hecho de que el acceso a Internet refleja caractersticas socio-econmicas.
Los usuarios de la terapia asistida por ordenador suelen tener grados ms altos de credibilidad en
el tratamiento y esta a su vez est asociada con una mayor mejora en los estudios de Carlbring et
al. (2005, 2006a). Una limitacin de nuestro estudio fue no explorar el indicador "credibilidad"
como predictor de los resultados del tratamiento.

60

61

6 Conclusiones
A continuacin procederemos a examinar en detalle cada una de las hiptesis planteadas a la luz
de los resultados descritos anteriormente, con el fin de comprobar si se confirman o no.
En primer lugar revisaremos la hiptesis principal:

Hiptesis 1. Encontraremos que programa de autoayuda por internet ms mnimo contacto


teraputico va email, ser efectiva para tratar el pnico. Los participantes mejoraran
significativamente en las escalas utilizadas, no as los sujetos en lista de espera.
Esta hiptesis se confirma, ya que En el resultado total de la Escala de Severidad del Trastorno
de Pnico se observ una diferencia significativa en la medicin pre y post tratamiento en los
participantes del grupo experimental, pero no en los del grupo control. Esta diferencia fue
significativa, mostrado en el test de ANOVA (p< 0,05) y el tamao de efecto fue grande ( Cohens
d 1.278).
A continuacin revisaremos las hiptesis secundarias:

Hiptesis 2. Disminuir la frecuencia de los ataque de pnico, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control.
Esta hiptesis se confirma, ya que disminuy la frecuencia de los ataque de pnico un -47%,
variable estudiada con la Escala de Severidad del Trastorno de Pnico en los participantes del
grupo experimental. Hay una diferencia significativa en comparacin al grupo control y un
tamao de efecto medio (p <0.05, Cohens d 0,972 ).

Hiptesis 3. Disminuirn la evitacin agorafbica, en los participantes del grupo experimental y


no en los del grupo control.
Esta hiptesis se confirma, ya que se not una disminucin significativa en la evitacin
agorafbica (un 59%), variable estudiada con la Escala de Severidad del Trastorno de Pnico, en
los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control.

Hiptesis 4. Disminuir la sensibilidad a la ansiedad en los participantes del grupo


experimental y no en los del grupo control.

62

Esta hiptesis se confirma, ya que tambin se midi la sensibilidad a la ansiedad con Anxiety
Sensitivity Index 3 (ASI 3) y se puede ver una diminucin en los participantes del grupo
experimental (-43%) y no en los del grupo contro. El test de ANOVA muestra que hay una
diferencia significativa (p< 0,05) El tamao del efecto medido con el d de cohen fue grande
(0,995)

Hiptesis 5 . Disminuirn los sntomas de ansiedad generalizada, variable estudiada con el


Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo experimental y no en los del
grupo control.
Esta hiptesis se confirma, ya que disminuyeron los sntomas de ansiedad generalizada,
variable estudiada con el Inventario de Beck de ansiedad BAI, en los participantes del grupo
experimental y no en los del grupo control La diferencia entre grupos fue significativa. (p< 0,05) y
el tamao del efecto fue grande (Cohens d 1.472).

Hiptesis 6. -Disminuirn los sntomas de depresin, variable estudiada con el Inventario de


Beck de depresin BDI, en los participantes del grupo experimental y no en los del grupo control.
Esta hiptesis se confirma, ya que disminuyeron los sntomas de depresin, variable estudiada
con el Inventario de Beck de depresin BDI, en los participantes del grupo experimental y no en
los del grupo control . ANOVA mostro que los sntomas de depresin fueron significativamente
diferentes entre grupos en el post evaluacin (p<0,05) con un tamao de efecto grande (Cohens
d 1.429)

Hiptesis 7. Los resultados en el grupo experimental se mantendrn desde el post tratamiento


al seguimiento a los 6 meses.
Esta hiptesis se confirma, ya que comparando los resultados post tratamiento con el
seguimiento no se observa diferencias significativas (t=0.9 a 1.8, gl=41, p =0.07 a 0.37). El tamao
de efecto media dentro del grupo en el seguimiento fue grande para todas las pruebas, d= 1,593.

63

7 Consideraciones finales
Nuestros hallazgos sugieren que el programa de psicoterapia asistida por ordenador Libre de
Ansiedad es un tratamiento eficaz para los trastornos de pnico en poblacin espaola. Libre de
ansiedad en particular y la psicoterapia asistida por ordenador en general , tienen el potencial de
aumentar el acceso a tratamientos basado en la evidencia a una gran parte de la poblacin que ya
sea por razones geogrficas, econmicas, de estigma o la misma naturaleza de su trastorno
(agorafobia), no tiene acceso fcil a recursos de salud mental.
reas probables para el desarrollo y la investigacin futura de la psicoterapia asistida por
ordenador incluyen la exploracin de cuestiones pendientes sobre las caractersticas de aquelloas
personas que puedan beneficiarse, la mejor manera de integrar las intervenciones por Internet
con los servicios existentes, y las estrategias ptimas para combinar intervenciones por Internet y
medicamentos.
Esta ltima pregunta es pertinente dado el escenario comn de la prescripcin de inhibidores de
la recaptacin de serotonina para el estado de nimo y trastornos de ansiedad, junto con la
psicoterapia, y que tal combinacin a menudo da mejores resultados que las monoterapias
(Snchez-Meca J et al., 2010).
Tambin se requiere ms trabajo para hacer frente a la falta de estudios sobre los nios, los
adolescentes y los adultos mayores (Andersson, (2015)).
Cuestiones pendientes siguen siendo sobre el papel de los terapeutas y la forma ptima para
proporcionar orientacin durante las intervenciones de Internet. Tambin hay una necesidad de
explorar la integracin de la psicoterapia asistida por ordenador, con la terapia cara a cara.
En conclusin, se espera que el campo de las intervenciones de Internet seguir evolucionando a
un ritmo rpido.
Programas como Libre de ansiedad y la psicoterapia asistida por ordenador, ayudan a superar las
barreras de acceso a ayuda psicolgica; incluyendo costo, disponibilidad de terapeutas, logsticas
de programacin de citas y movilizacin fsica a las consultas, el estigma a la salud mental y la
falta de terapeutas entrenados en tratamientos basados en evidencias cientficas.
Estos tratamientos son otorgados en cualquier momento y en cualquier lugar a personas, quienes
de otra forma no podran tener acceso ellos, mejorando la calidad de vida de las personas.
Segn nosotros se requiere avanzar en tres reas: Investigacin, formacin y emprendimiento.
La terapia asistida por ordenador ha sido muy estudiada alrededor del mundo, y muchos la
consideran la frontera ms innovadora en la salud mental basada en la evidencia, multitud de
ensayos clnicos, meta-anlisis y revisiones sistemticas lo confirman, siendo los trastornos de
ansiedad los ms estudiados.
64

Los tratamientos computarizados quizs necesitan ser entendidos como un programa de


investigacin en derecho propio, con su propio corpus de evidencia emprica y sus propias
preguntas por resolver. La psicoterapia cognitivo conductual a travs de internet, en formato de
autoayuda guiada, es efectiva y, en muchos casos, equivalente a la terapia cara a cara o grupal. Sin
embargo hay algunos desafos.
Por ejemplo:
En qu medida se pueden personalizar los programas segn caractersticas de la persona y
problema clnico especfico?
Cul es el nivel ptimo de orientacin humana requerida (que va desde la ausencia de contacto
o un contacto mnimo, y subiendo desde all)?
Cmo se puede mejorar los programas de tratamientos auto dirigidos para maximizar su
eficacia?
Cules son los componentes activos de los programas eficaces?
Cmo mejorar la adherencia teraputica?
Las preguntas suman y siguen, como por ejemplo si los programas tienen alguna clase de
contraindicacin o efectos secundarios, o cul es la aceptabilidad entre usuarios y profesionales, o
si deben ser slo clnicos o tambin pueden ser otros profesionales como enfermeros, o asistentes
sociales los que podran guiar los programas.
Queda por responder con ms evidencia, cmo funcionan estos programas en casos graves o leves.
En todo caso todas estas preguntas quedan condicionadas a qu tipo de programa y de que
trastorno especfico estamos hablando, administrados por quin o quienes, para quien
especficamente, con que necesidades y bajo qu circunstancias.
Existe una organizacin profesional , la Sociedad Internacional para la Investigacin de
Intervenciones Basadas en Internet (ISRII) , fundada en el ao 2004, que promueve el estudio
cientfico de las TIC usadas para obtener mejores resultados en la salud, incluyendo problemas de
comportamiento y de salud mental (Ritterband, Andersso, Christense, Carlbring & Cuijpers,
(2006)).
Un posible desafo es crear programas de entrenamiento dedicados al desarrollo y evaluacin de
tratamientos auto dirigidos. De momento no hay reas dirigidas en las asociaciones de psiquiatra
y psicologa.
El desarrollo y la evaluacin de programas de tratamientos autodirigidos estn cercanamente
vinculados. Los evaluadores recolectamos informacin que puede ser usada para mejorar los
programas.

65

Para avanzar en el campo de los estudios clnicos y la comparacin de los programas de autoayuda
guiada online, es esencial la disponibilidad de profesores capaces de ensear cmo desarrollar y
evaluar los tratamientos. Por el lado del desarrollar nuevos programas, esto debe incluir a
profesionales de la salud mental, quienes entiendan el modelo de salud mental basado en la
evidencia y la teora subyacente al cambio en salud mental.
Los estudiantes tambin convienen de actualizarse en las nuevas tecnologas. Su entrenamiento
podra incluir elementos como psicoeducacin al paciente, estructura de software, diseo
pedaggico, programacin, produccin de video, arte grfico, modelos de comunicacin en lnea,
historia clnica electrnica y el uso de evaluaciones. Una familiaridad laboral con la salud mental,
telecomunicaciones, investigaciones de servicios de salud y el manejo de la salud poblacional. Lo
produccin de programas de terapia por ordenador requiere la coordinacin de distintos actores
para escribir el manual, disear el programa y los contenidos audiovisuales, depurar, probar
clnicamente y comercializar.
Puestos a imaginar, en el futuro se podran crear programas capaces de identificar no slo el
trastorno principal sino tambin sus comorbilidades y personalizar el tratamiento. Adems de la
monitorizacin a travs de autoregistros del paciente (cuestionarios de ansiedad, depresin etc.),
se podra tambin recabar informacin por bioretroalimentacin a travs dispositivos mviles
(pulso cardiaco, frecuencia respiratoria, presin arterial), o nivel de actividad (GPS), estos seran
registros en tiempo real y ubicuos.
Otra posibilidad, es integrar programas ya existentes. En desarrollo web, una "Mashup" es una
forma de integracin y reutilizacin. Ocurre cuando de una aplicacin web es usada o llamada
desde otra aplicacin, con el fin de reutilizar su contenido y/o funcionalidad. El uso en otras
fuentes, para crear nuevos servicios simples, visualizado en una nica interfaz grfica diferente.
Por ejemplo, se pueden combinar en la interface de un programa de terapia por ordenador a una
App como Runkeeper, que evala tu actividad fsica a travs de GPS. O integrar en el mismo
programa una de las muchas aplicaciones de mindfulness existentes.
El problema es que los datos personales circularan por distintos proveedores de servicios,
sacrificando confidencialidad. Sin embargo muchas personas usan Google, Facebook y Skype, o
comparten experiencias personales en redes sociales, sabiendo de antemano que el precio que
estn pagando por esos servicios gratuitos, es la informacin personal que estn dando. Para
algunas personas la privacidad puede ser muy importante, pero para otras no tanto.
Con respecto a aumentar la adherencia teraputica a los programas, quizs la industria del
entretenimiento y los videojuegos nos podran dar pistas. Para mantener "enganchados" a los
jugadores, los diseadores son expertos en crear curvas de dificultad y suspenso.
Gamificacin (gamification en el mbito anglosajn) es el empleo de mecnicas de juego en
entornos y aplicaciones no ldicas con el fin de potenciar la motivacin, la concentracin, el
esfuerzo, la adherencia y otros valores comunes a los juegos. SPARX (Fleming, Dixon, Frampton,

66

& Merry, (2012)), es un juego de video equipada con una interfaz 3D que recuerda a World of
Warcraft, ayuda a los nios y adolescentes para mejorar los sntomas de la depresin y la
ansiedad.
El juego ensea tcnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) para ayudar al jugador a reducir
los sntomas. Los jugadores ganan experiencia al progresar a travs de los niveles, con ttulos
como Tratar con las emociones, superacin de problemas, y Reconociendo pensamientos intiles.
En este caso hablamos de un video juego con tcnicas cognitivo conductuales, quizs en un futuro
podramos explorar la opcin contraria. Un programa de terapia asistida por ordenador, que
utilice elementos de video juego.
Como decamos gamificacin es la aplicacin de elementos de juego a contextos de no juego. En el
caso de los programas de psicoterapia por internet, las tasas de desercin an son altas. Sera toda
una tesis investigar si la gamificacin se puede aplicar a la psicoterapia en lnea, cmo debe
hacerse y que elementos de juego seran los adecuados para un programa de terapia en lnea
"gamificado". La industria de la tecnologa nos muestra que lo que termina imponindose no es
solo lo novedoso o extremadamente tecnolgico, sino tambin lo fcil de entender ejecutar.
La psicoterapia asistida por ordenador podra ser el germen, para el desarrollo de toda una
industria, de produccin, evaluacin y distribucin de programas de terapia online, tal como lo es
la industria farmacutica.
En el lado de la evaluacin, los estudiantes debern a aprender a como disear y conducir ensayos
clnicos tanto en los servicios de salud, como en lnea. Los profesionales en esta rea requieren de
entrenamiento en diseo de investigaciones clnicas, estadsticas y epidemiolgicas.
Adicionalmente, conocimiento sobre Internet: privacidad, seguridad y recoleccin de datos. Los
mdicos y enfermeras podran participar en estos programas.
Algunos pases, principalmente en los Pases Bajos, Suecia, Australia y el Reino Unido, se han
movido con fuerza en la propagacin a escala nacional de los tratamientos computarizados, y ellos
pueden proporcionar modelos. Las nuevas tecnologas deben adaptarse a las actuales estructuras
del sistema de salud, sin embargo, las estructuras existentes tambin deben adaptarse a las nuevas
tecnologas.
Algunas bases de la legislacin ya se estn implementando en algunos pases, en particular, con
respecto a los estndares de proteccin datos y la privacidad del paciente.
Para que muchos pacientes confen en la psicoterapia asistida por ordenador, tienen que creer que
los resultados, la seguridad y la proteccin de la privacidad sean eficaces y fiables.
La terapia por ordenador no es restrictiva a los centros de atencin de salud, tambin puede ser
utilizada con eficacia por particulares. Un programa de tratamiento autodirigidos es parecido a un
medicamento de venta libre, o un libro de autoayuda, pero con una llave de seguridad: los

67

programas informticos pueden notar a una persona con ideas de suicidio y notificarlo a un
profesional.
Las starts up, empresas y organizaciones en el rea de la salud mental podran proporcionar
tratamientos basados en pruebas a travs de ordenadores, en una escala que sera imposible de
lograr de otra manera, lo que resulta en grandes beneficios para la salud pblica. La necesidad de
ampliar el acceso a tratamientos psicolgicos basados en pruebas, para los problemas de salud
mental es clara, y los programas de tratamientos autodirigidos ofrecen un medio prometedor para
difundirlos. El emprendimiento se ve desafiado por tres factores principales: (1) el gran
relativamente gran desembolso de capital inicial necesario para desarrollar y evaluar los
programas, (2) un mercado por abrir (3) la incertidumbre ante la novedad.
En cuanto al desembolso de capital inicial, hay que comparar la inversin para construir y evaluar
un programa de tratamiento autodirigido, en vez de un nuevo programa para terapia cara a cara.
Considerando que la fase de desarrollo de un nuevo tratamiento cara a cara por lo general consiste
en escribir un manual de tratamiento detallado y en el mejor de los casos evaluarlo a travs de
algn ensayo clnico, esto es slo el punto de partida para los tratamientos autodirigidos.
Varias personas de distintas profesiones estn involucradas en el desarrollo de programas
interactivos, lo que representa un costo sustancial en mano de obra calificada. Ms all del
desarrollo tecnolgico y la actualizacin de este, el gasto de funcionamiento de los ensayos clnicos
es alto.
El personal calificado necesario para coordinar los ensayos y los participantes, corregir los errores
del programa, y mantener bases de datos para todos, adems de los estadsticos y los
investigadores clnicos implicados, es un costo muy significativo. Estos costos iniciales y
recurrentes no son fcilmente asumidos por las pequeas empresas.
Las becas de investigacin, las fuentes comunes de financiacin para el desarrollo del programa,
con ms frecuencia se otorgan a las universidades -creando una desconexin, desde el primer
momento, en la cadena de mercado. Las universidades rara vez comercializan los programas. Las
universidades estn en el negocio de la educacin y la investigacin, no de la comercializacin y la
distribucin de un servicio.
El reto es hacer una transicin exitosa de la investigacin en la clnica acadmica a una amplia
difusin en la comunidad. Idealmente, las organizaciones adquirirn los prototipos de
investigacin de las universidades, para mejorarlos y evaluarlos, y luego difundirlos (Andersson,
(2015)). Internet-Based Psychotherapy. Mental Health in the Digital Age: Grave Dangers, Great
Promise.
Lo que normalmente sucede, en cambio, es que el software muchas veces sigue encerrado en
instituciones con polticas que impiden la comercializacin como una estrategia de difusin.

68

El resultado global es que los prototipos prometedores de investigacin a menudo se debilitan y


mueren en las computadoras de la universidad. Los investigadores dependiente de concesin y
financiacin no tienen ms remedio que pasar al siguiente estudio.
Otra opcin es para los desarrolladores es buscar el respaldo de grandes empresas. Este tipo de
empresas, en particular farmacuticas, pueden estar dispuestas a financiar directamente la
investigacin y el desarrollo como un medio para complementar sus oferta de servicios.
El arriesgar capital puede ser otra opcin, sin embargo, en la experiencia de este autor, hay
algunas opciones (amindterapia.com recibi 40 mil dlares de capital de riesgo ) los inversores,
en general, tienden a estar ms interesados en programas de tratamiento autodirigidos slo
despus de que se construy y valid.
En la construccin de un modelo de sostenibilidad, la primera pregunta a formular es:
A quin se beneficiar de estos programas?
La respuesta incluye sin duda al usuario del programa (cuya salud mental puede mejorar), pero
tambin puede incluir a los empleadores (a travs del aumento de la productividad), a las
compaas de seguros ( implica una disminucin econmica del tipo terapia cara a cara), a las
organizaciones que manejan enfermedades (a travs de reducir los costos de atencin por
paciente), a los programas de salud patrocinados por el gobierno (a travs de la reduccin de
costos y un mayor acceso a la atencin), a los organismos gubernamentales , a los sindicatos o
asociaciones profesionales (para servir a los miembros proporcionando programas de
tratamientos autodirigidos como un beneficio), a la justicia penal del sistema (a travs de
reduccin de las reincidencias) e incluso a la economa .(a travs de aumento del producto interno
bruto!).
La siguiente pregunta en la construccin de un modelo de ingresos son: Quin estar dispuesto a
pagar por los programas de tratamiento autodirigidos? Las respuestas a "Quin se beneficiar?"
Puede proporcionar un punto de partida. Algunos consumidores pagan de su bolsillo por estos
servicios, sin embargo, parece ser difcil basar las ventas de un servicio directamente a los
consumidores de los programas de tratamientos autodirigidos, a pesar de su potencial beneficio.
La publicidad en los sitios Web puede resultar en un flujo de ingresos, aunque es poco probable
que proporcione el apoyo suficiente para dar sustentabilidad. Otros modelos de ingresos y otros
contribuyentes se necesitan. Las compaas de seguros o las organizaciones de gestin de la salud
pueden pagar por los programas de tratamientos de autoayuda por internet, con la certeza de
reducir el costo de la atencin.
Los departamentos de recursos humanos y asociaciones de pacientes son posibles distribuidores
de los programas online. Los modelos de sostenibilidad ms exitosos para el despliegue de los
tratamientos autodirigidos se puede encontrar en el extranjero, donde los gobiernos ofrecen
programas como un bien pblico. Pases como los Pases Bajos y el Reino Unido han hecho que
69

estos programas parte de una inversin en la salud mental pblica que puede reducir los costes de
utilizacin mdica y mejorar la productividad del personal.
En el Reino Unido por ejemplo los tratamientos innovadores son evaluados por el Instituto
Nacional de Salud y la Excelencia Clnica. Ese instituto recientemente ha evaluado y aprobado
dos programas computarizados para su inclusin entre los tratamientos aprobados para la
depresin y la ansiedad en el Servicio Nacional de Salud.

Los programas pueden ser

personalizados para las lenguas y culturas nacionales, manteniendo la misma funcionalidad


bsica, permitiendo un mayor retorno de la inversin inicial de desarrollo (Hilty, Chan, Torous,
Matmahur, & Mucic (2015)).
El gobierno podra animar a los desarrolladores para competir y para crear los programas mejores
y ms atractivos, y ms eficaces. El desarrollo de la psicoterapia asistida por ordenador requiere
la alineacin de mltiples actores con intereses distintos, pero complementarios. Las
universidades, la industria y la administracin son los jugadores ms importantes.
En la actualidad, quizs los mayores obstculos para la introduccin de las intervenciones
informticas estn relacionados con las polticas de salud y la viabilidad econmica, no la ciencia o
la tecnologa.
Si el camino est despejado para las industrias de la terapia a distancia y tratamientos
autodirigidos para crecer, las iniciativas de formacin y la investigacin seguir.
Las investigaciones futuras podran centrarse en aclarar los factores que pueden moderar la
eficacia de la terapia por ordenador para el pnico, las contraindicaciones basadas en la evidencia,
y dirigir a los pacientes a la modalidad ms apropiada de atencin antes del inicio del tratamiento.
Una interesante lnea a investigar son los pros y los contras de cmo se han reclutado los
participantes en los ensayos clnicos, los procedimientos de evaluacin y el uso de cuestionarios
en lnea, el papel del terapeuta, y las maneras de manejar la comorbilidad (Andersson, (2014)).
Nos estamos moviendo hacia un mundo de mayor autonoma del paciente y de responsabilidad en
las decisiones de tratamiento estn siendo desplazadas de la oficina del terapeuta a la casa del
paciente.
Si los casos menos complejos pueden ser tratados con el tiempo con menos terapeutas, y quizs
incluso sin ponerse en contacto con un profesional, da espacio a los mdicos, psiclogos y
profesionales sanitarios, de ver los pacientes ms difciles. En principio las listas de espera se
recortan, los pacientes se empoderan y los principales obstculos al

acceso a tratamientos

basados en pruebas, tales como el costo, el estigma, la logstica y la disponibilidad y la formacin


de terapeutas, se reducen.
Un artculo identific 101 trabajos publicados (95 estudios). Los resultados sugieren que las
intervenciones por internet son rentables y, a menudo ms baratas que la atencin habitual. Sin
embargo se encontraron pruebas ms limitadas con respecto a la flexibilidad geogrfica,
70

flexibilidad horaria, el tiempo de espera para recibir tratamiento, y el estigma. La satisfaccin con
el tratamiento result ser alta, pero segn los autores se requiere ms investigacin sobre el alto
nivel de abandono debido a insatisfaccin (Musiat, (2014)).
Si bien los resultados del programa Libre de Ansiedad han sido muy alentadores para tratar el
pnico , los esfuerzos a la difusin de la terapia por ordenador deben avanzar con cautela para
asegurar los

mejores resultados para los pacientes, y seguir muy de cerca el avance de la

tecnologa.
Las intervenciones por internet es probable que sigan el movimiento hacia la telefona mvil, que
en ltima instancia permitir un mayor acceso de los pacientes ( Ly, Topooc , Cederlund, Wallin,
& Andersson, (2015)).

71

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83

9 Anexos
9.1 Anexo 1. ASI-3

84

9.2 Anexo 2. BAI


BAI
NOMBRE :
EDAD:
SEXO:
FECHA:
En los ltimos seis meses Ha experimentado alguno de los siguientes sntomas?
Seale a la izquierda de cada nmero segn esta escala :
(0) En absoluto.
(1) Levemente, no me molesta mucho.
(2) Moderadamente, fue muy desagradable pero pude soportarlo.
(3) Severamente, casi no pude soportarlo.

1. Hormigueo o entumecimiento.
2. Sensacin de calor.
3. Temblor de piernas.
4. Incapacidad de relajarse.
5. Miedo a que suceda lo peor.
6. Mareo o aturdimiento.
7. Palpitaciones o taquicardia.
8. Sensacin de inestabilidad e inseguridad fsica.
9. Terrores.
10. Nerviosismo.
11. Sensacin de ahogo.
12. Temblores de manos.
13. Temblor generalizado o estremecimiento.
14. Miedo a perder el control.
15. Dificultad para respirar.
16. Miedo a morirse.
17. Sobresaltos.
18. Molestias digestivas o abdominales.
19. Palidez.
20. Rubor facial.
21. Sudoracin (no debida al calor).

85

9.3 Anexo 3 - BDI

IBDI
NOMBRE :
EDAD:
SEXO:

Marque la opcin que mejor describa como se ha sentido en el ltimo mes.

1)
No me siento triste.
Me siento triste.
Me siento triste todo el tiempo y no puedo librarme de ello.
Me siento tan triste o desdichado que no puedo soportarlo.
2)
No estoy particularmente desanimado con respecto al futuro.
Me siento desanimado con respecto al futuro.
Siento que no puedo esperar nada del futuro.
Siento que el futuro es irremediable y que las cosas no pueden mejorar.
3)
No me siento fracasado.
Siento que he fracasado ms que la persona normal.
Cuando miro hacia el pasado lo nico que puedo ver en mi vida es un montn de fracasos.
Siento que como persona soy un fracaso completo.
4)
Sigo obteniendo tanto placer de las cosas como antes .
No disfruto de las cosas como sola hacerlo.
Ya nada me satisface realmente.
Todo me aburre o me desagrada.
5)
No siento ninguna culpa particular.
Me siento culpable buena parte del tiempo.
Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
Me siento culpable todo el tiempo.
6)
No siento que est siendo castigado.
Siento que puedo estar siendo castigado.
Espero ser castigado.
Siento que estoy siendo castigado.

86

7)
No me siento decepcionado en m mismo.
Estoy decepcionado conmigo.
Estoy harto de mi mismo.
Me odio a mi mismo.
8)
No me siento peor que otros.
Me critico por mis debilidades o errores.
Me culpo todo el tiempo por mis faltas.
Me culpo por todas las cosas malas que suceden.
9)
No tengo ninguna idea de matarme.
Tengo ideas de matarme, pero no las llevo a cabo.
Me gustara matarme.
Me matara si tuviera la oportunidad.
10 )
No lloro ms de lo habitual.
Lloro ms que antes.
Ahora lloro todo el tiempo.
Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo llorar nunca aunque quisiera.
11 )
No me irrito ms ahora que antes.
Me enojo o irrito ms fcilmente ahora que antes.
Me siento irritado todo el tiempo.
No me irrito para nada con las cosas que solan irritarme.
12 )
No he perdido inters en otras personas.
Estoy menos interesado en otras personas de lo que sola estar.
He perdido la mayor parte de mi inters en los dems.
He perdido todo inters en los dems.
13 )
Tomo decisiones como siempre.
Dejo de tomar decisiones ms frecuentemente que antes.
Tengo mayor dificultad que antes en tomar decisiones.
Ya no puedo tomar ninguna decisin.
14 )
No creo que me vea peor que antes.
Me preocupa que est pareciendo avejentado (a) o inatractivo (a).

87

Siento que hay cambios permanentes en mi apariencia que me hacen parecer inatractivo (a)..
Creo que me veo horrible.
15 )
Puedo trabajar tan bien como antes.
Me cuesta un mayor esfuerzo empezar a hacer algo.
Tengo que hacer un gran esfuerzo para hacer cualquier cosa.
No puedo hacer ningn tipo de trabajo.
16 )
Puedo dormir tan bien como antes.
No duermo tan bien como antes.
Me despierto 1 2 horas ms temprano de lo habitual y me cuesta volver a dormir.
Me despierto varias horas ms temprano de lo habitual y no puedo volver a dormirme
17 )
No me canso ms de lo habitual.
Me canso ms fcilmente de lo que sola cansarme.
Me canso al hacer cualquier cosa.
Estoy demasiado cansado para hacer cualquier cosa.
18 )
Mi apetito no ha variado.
Mi apetito no es tan bueno como antes.
Mi apetito es mucho peor que antes.
Ya no tengo nada de apetito.
19 )
ltimamente no he perdido mucho peso, si es que perd algo.
He perdido ms de 2 kilos.
He perdido ms de 4 kilos.
He perdido ms de 6 kilos.
20 )
No estoy ms preocupado por mi salud de lo habitual.
Estoy preocupado por problemas fsicos tales como malestares y dolores de estomago o
constipacin.
Estoy muy preocupado por problemas fsicos y es difcil pensar en otra cosa.
Estoy tan preocupado por mis problemas fsicos que no puedo pensar en nada ms.
21 )
No he notado cambio reciente de mi inters por el sexo.
Estoy interesado por el sexo de lo sola estar.
Estoy mucho menos interesado por el sexo ahora.
He perdido por completo mi inters por el sexo.

88

9.4 Anexo 4 Hoja informativa


Hoja Informativa

El tratamiento va Internet para trastornos por ansiedad LIBRE DE ANSIEDAD fue


desarrollado basndose en la terapia cognitivo-conductual. El programa se presenta
como un curso de autoayuda que se divide en 8 mdulos a travs de los cuales se
trabaja de forma parecida a un programa de tratamiento cognitivo-conductual presencial.
El estudio relativo al tratamiento va Internet LIBRE DE ANSIEDAD

tiene como

objetivo probar las cualidades teraputicas del programa. Para este estudio se necesita
de la colaboracin de personas residentes en Espaa, mayores de dieciocho aos y
que acepten voluntariamente responder una serie de cuestionarios diseados para
evaluar la idoneidad de los voluntarios para participar en el programa.
Las personas con dificultades susceptibles de ser tratadas con el programa LIBRE DE
ANSIEDAD podrn hacer uso del mismo teniendo el derecho a retirarse en cualquier
momento si as lo desean.
Todos los datos personales proporcionados por los participantes son estrictamente
confidenciales y solamente podrn ser utilizados para fines acadmicos y/o de
investigacin, siendo tratados de acuerdo a la Ley de proteccin de datos en relacin
con la Ley Orgnica 15/1999.
Si necesita ms informacin sobre este estudio puede ponerse en contacto con el
investigador responsable, Jorge Orrego, estudiante de doctorado del Dpto. de
Psiquiatria i Medicina Legal de la Universidad Autnoma de Barcelona, a travs de la
direccin electrnica atencin.org@gmail.com o del telfono 665175467.

Atentamente

Investigador responsable.

89

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para satisfaccin de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del
correcto uso de los Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos, y en cumplimiento de
la Ley General de Sanidad en relacin con la Ley Orgnica 41/2002.

Yo, D/Da...................................................................................................

EXPONGO:
Que he sido debidamente INFORMADO/A

del propsito de la investigacin

denominada: Tratamiento cognitivo conductual a travs de Internet para el trastorno de


angustia. en la que se me ha invitado a participar como voluntario/a.
Que he recibido explicaciones sobre la naturaleza y propsitos del procedimiento de
diagnstico y del programa de tratamiento, habiendo tenido ocasin de aclarar las dudas
que me han surgido.
Que he sido informado de mi derecho a retirarme del estudio en cualquier momento sin
necesidad de dar ninguna explicacin y que dicha retirada no tendr ninguna
consecuencia negativa para mi persona.

MANIFIESTO:
Que he entendido y estoy satisfecho con todas las explicaciones y aclaraciones
recibidas sobre los distintos procedimientos llevados a cabo en esta investigacin.
Y OTORGO Ml CONSENTIMIENTO para que se use de manera confidencial la
informacin relativa a mi persona recabada durante dicha investigacin.

Y, para que as conste, firmo el presente documento en

., a .., de

de..

Firma del paciente y N D.N.I.


90

Firma del Investigador

9.5 Anexo 5 - Mini

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

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105

106

107

108

109

110

111

112

113

9.6 Anexo 6 - PDSS

ESCALA DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DE PNICO


AUTOAPLICADA (PDSS-SR)
Desarrollada y calibrada por M. Katherine Shear M.D. y David A. Spiegel M.D.
Versin espaola desarrollada por Dr. A. Bulbena, adaptada por R. Delgado

Nombre

Fecha //

Algunas de las preguntas siguientes se refieren a ataques de pnico o bien a ataques con
sntomas limitados. A efectos de este cuestionario definimos un ataque de pnico como una
aparicin brusca de malestar o miedo acompaado de por lo menos 4 de los
sntomas que aparecen en la lista a continuacin. Para que se considere como ataque,
los sntomas deben llegar al mximo en el plazo de unos 10 minutos. Los ataques
semejantes a los ataques de pnico pero con menos de cuatro de los sntomas de la lista se
denominan ataques con sntomas limitados (ASL).
A continuacin tiene los sntomas:

Frecuencia cardaca aumentada o


sacudidas del corazn
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo o falta de aire
Sensacin de atragantarse

Opresin o malestar en el
pecho

Escalofros o sofocaciones

Nusea
Mareo o inestabilidad
Sensacin de irrealidad
Entumecimiento u hormigueo

Miedo de perder el control o


volverse loco
Miedo a morir

En cada una de las siguientes preguntas, marque por favor la respuesta que mejor describa lo que
ha experimentado en la ltima semana.

1. Cuntos ataques de pnico o ataques con sntomas limitados ha tenido en la


ltima semana?

0. Ningn ataque de pnico ni ataque con sntomas limitados


1. Ligero: Ningn ataque de pnico completo y no ms de 1 ataque con sntomas
limitados/da
2. Moderado: 1 o 2 ataques de pnico completos y/o mltiples ataques con sntomas
limitados/da
3. Grave: Ms de 2 ataques de pnico completos, pero no ms de 1/da de promedio
4. Extremo: Ms de un ataque de pnico completo al da, la mayora de das

2. Si usted ha padecido algn ataque de pnico durante la ltima semana, qu grado de


malestar (incomodidad, miedo, etc) sinti durante los ataques? (Si sinti ms de uno,
ponga el promedio). Si no ha tenido ningn ataque de pnico pero s ataques con sntomas
limitados, conteste la pregunta en relacin a stos.
114

0. Ningn malestar, o ningn ataque de pnico ni ataques con sntomas limitados en la


ltima semana
1. Malestar ligero (no muy intenso)
2. Malestar moderado (intenso, pero todava soportable)
3. Malestar grave (muy intenso)
4. Malestar extremadamente grave (malestar extremo durante todos los ataques)

3. Durante la ltima semana, hasta qu punto se ha sentido usted preocupado/a o ansioso/a,


temiendo un nuevo ataque o por miedos relacionados con los ataques (por ejemplo, por si
tener ataques significara que tiene problemas fsicos o mentales o por si tener ataques hiciera que
los dems lo/a valoraran negativamente)?
0. Nada preocupado/a
1. Ocasionalmente o de manera ligera
2. Frecuentemente o de forma moderada
3. Muy a menudo o en un grado muy molesto
4. Casi constantemente o en un grado incapacitante

4. Durante la ltima semana, ha habido lugares o situaciones (ej. transporte pblico, cines,
teatros, aglomeraciones, puentes, tneles, grandes almacenes, quedarse solo/a) en los que
usted haya sentido miedo o estado ansioso/a (con ganas de marcharse o salir) o que usted haya
evitado por miedo a tener un ataque de pnico? Existen otras situaciones en que habra
sentido miedo o que habra evitado por este motivo si se hubieran dado durante la ltima
semana? Si su respuesta es afirmativa, punte el grado de miedo y evitacin durante la ltima
semana.
0. Ningn miedo ni evitacin
1. Ligero: Miedo ocasional y/o evitacin, pero habitualmente he podido afrontar o
aguantar la situacin. No ha habido o apenas ha habido cambios en mi da a da
2. Moderado: Miedo y/o evitacin marcados, pero soportables. Evit situaciones temidas
pero pude afrontarlas acompaado/a. Ha habido algunos cambios en mi da a da, pero
mi funcionamiento general no se ha visto afectado
3. Grave: Evitacin amplia. He tenido que cambiar mucho mi da a da para
adaptarme a la evitacin, lo que me ha dificultado hacer mis actividades habituales
4. Extremo: Miedo y/o evitacin generalizados e incapacitantes. Ha sido necesario
cambiar mucho mi da a da hasta el punto que he dejado de hacer cosas importantes

5. Durante la ltima semana, ha habido actividades que ha evitado o en las que ha sentido
miedo (malestar), porque le producan sensaciones parecidas a las de los ataques de pnico
o porque pudieran desencadenar un ataque? (ej. tomar caf, hacer ejercicio fsico, tener
relaciones sexuales, tomar una ducha con agua caliente, ver una pelcula muy emocionante o de
terror, etc). Existen otras actividades en que habra sentido miedo o que habra evitado por este
motivo si se hubieran dado durante la ltima semana? Si su respuesta es afirmativa, punte el
grado de temor y evitacin de estas actividades durante la ltima semana.
0. Ningn miedo ni evitacin de situaciones o actividades debido a las
sensaciones fsicas desagradables
115

1. Ligero: Miedo ocasional y/o evitacin, pero habitualmente he podido tolerar con poco
malestar situaciones que provocaran sensaciones fsicas. Apenas ha habido cambios en
mi da a da
2. Moderado: Evitacin marcada pero soportable. Ha habido claros, pero limitados,
cambios en mi da a da de forma que mi funcionamiento general no se ha visto afectado
3. Grave: Evitacin amplia. Mi da a da ha cambiado sustancialmente o la evitacin ha
interferido en mi funcionamiento
4. Extremo: Evitacin acentuada e incapacitante. Ha habido muchos cambios en mi da
a da hasta el punto que he dejado de hacer cosas importantes

6. Durante la ltima semana, hasta qu punto todos estos sntomas (ataques de pnico o
ataques con sntomas limitados, preocupacin por los ataques y miedo a situaciones o
actividades debido a los ataques) han interferido en su trabajo o sus responsabilidades
domsticas? (si su trabajo o sus responsabilidades domsticas fueron menores de lo habitual
durante la ltima semana, conteste cmo hubieran interferido en una poca de actividad
habitual).

0. Ninguna interferencia en el trabajo o responsabilidades domsticas


1. Ligera interferencia en el trabajo o responsabilidades domsticas, pero he
podido hacer casi todo lo mismo que si no hubiera tenido estos problemas
2. Interferencia significativa en el trabajo o responsabilidades domsticas, pero he
podido hacer las cosas que tena que hacer
3. Deterioro sustancial en mi rendimiento laboral o domstico, hasta el punto que ha
habido muchas cosas importantes que no he podido hacer debido a estos problemas
4. Deterioro extremo, incapacitante, hasta el punto que he sido incapaz de trabajar
o hacer las cosas de casa

7. Durante la ltima semana, hasta qu punto todos estos sntomas (ataques de pnico o
ataques con sntomas limitados, preocupacin acerca de ello y evitacin de situaciones o
actividades) han interferido en su actividad social? (si no ha tenido oportunidad de estar con
gente la ltima semana, conteste cmo hubiera interferido si la hubiera tenido).

0. Ninguna interferencia
1. Ligera interferencia en las actividades sociales, pero he podido hacer casi todo
lo mismo que si no hubiera tenido estos problemas
2. Interferencia significativa en las actividades sociales, pero he podido hacer la
mayora de cosas esforzndome
3. Deterioro sustancial de mis actividades sociales, hasta el punto que ha habido
muchas actividades sociales que no he podido hacer debido a estos problemas
4. Deterioro extremo, incapacitante hasta el punto que me ha resultado casi imposible
tener actividad social

116

9.7 Anexo 7 - SDI

117

9.8 Anexo 8 - WBSQ

118

119

120