Viridiana Garca

Patologa Clnica

8.4 PRUEBAS CUTNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

Las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada son pruebas utilizadas para
evaluar la respuesta inmunocelular in vivo. Estas consisten en la administracin de un
Antgeno o grupos de Antgenos en la piel de un individuo.
La reaccin clsica se manifiesta generalmente en una zona de eritema e induracin
central en un periodo entre 24 - 72 horas despus de la inyeccin intradrmica del
antgeno.
Los primeros cambios histolgicos en estas reacciones se manifiestan a las 48 hrs
despus de la inyeccin del Antgeno. Hay vasodilatacin, edema y un filtrado celular.
La vasodilatacin es la responsable del eritema observado en la reaccin y el infiltrado
est caracterizado por un predominio de clulas mononucleares principalmente de tipo
linfohistioctico, pero tambin estn presentes Neutrfilos y Basfilos.
La reaccin de Hipersensibilidad retardada es una medida protectora comn contra
infecciones micobacterianas, virales y por hongos. Para evaluar la respuesta celular in
vivo es utilizado un panel de cinco Antgenos: Tuberculina (PPD), Coccidiodina y/o
Esferulina, Histoplasmina, Candidita y SK SD (Estreptocinasas) estos, son inyectados
por va intradrmica en diferentes sitios en el embarazo. Estos Antgenos estn
reparados en concentraciones bajas y por lo regular no provocan reacciones inmediatas
de importancia, a veces se presenta inflamacin local extensa con necrosis, edema,
Linfadenopata regional y fiebre.
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
Es la prueba cutnea ms comn, el mtodo ms utilizado es el descrito por Mantoux,
el cual consiste en la inyeccin de 0.1 ml del Antgeno por va intradrmica.
Las dos preparaciones de Tuberculina utilizadas en la reaccin de Mantoux son:
1. Tuberculina vieja
2. PPD (Protena Purificada Derivada)
La Tuberculina vieja o introducida por Roberto Koch, consiste de un filtrado de un
cultivo crudo de bacilo tuberculoso. El material es puesto en ebullicin y es concentrado
por evaporacin. La Tuberculina vieja contiene muchas impurezas, da muchas
reacciones inespecficas y por lo tanto es difcil estandarizar por lo que ya no es
utilizada en la actualidad.
El PPD es obtenido por precipitacin con Sulfato de Amonio de un filtrado de un cultivo
de Mycobacterium tuberculosis. El material obtenido es puro, fcil de estandarizar y da
ocas reacciones inespecficas en comparacin con la Tuberculina viejas.
Tanto la Tuberculina vieja como el PPD son estandarizadas en base a su actividad
biolgica en comparacin con una preparacin estndar conocida. La reactividad
biolgica es medida en medidas de Tuberculina (UT).

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Las tres dosis de PPD comnmente usadas son:

Primaria
1
0.00002 mg
Intermedia
5
0.0005 mg
Secundaria
250 0.005 mg
La dosis primaria (1 UT) es aplicada a aquellas personas en quienes se sospecha
tengan Tuberculosis y tambin es usada en pacientes que son altamente sensibles a
las Tuberculinas y cuya inoculacin puede resultar en reacciones severas en la piel.
La dosis Intermedia (5 UT) es utilizada ara reconocer en personas sanas la presencia
de alguna infeccin Tuberculosa, clnica, subclnica o una vacunacin previa con BCG.
La dosis secundaria (250 UT) es utilizada para reconocer en personas no reactivas a la
dosis Intermedia, esta dosis nunca debe ser usada bajo ninguna circunstancia como
dosis inicial; es de valor solo para detectar bajos niveles de Hipersensibilidad de
Tuberculina.
Despus de inocular por va Intradrmica 0.1 ml de Tuberculina, se espera un lapso de
tiempo de 24 - 72 hrs. Para considerar como positiva una reaccin de Mantoux, se debe
presentar una rea de induracin igual o mayor a 10 mm de dimetro. Una prueba
positiva, indica un estado de sensibilizacin por contacto previo con el bacilo
tuberculoso ya sea por vacunacin, infeccin clnica, subclnica, por lo tanto, una
prueba positiva no nos da un diagnostico de la enfermedad. En base a estudios
epidemiolgicos, se ha determinado que al menos el 95% de los pacientes quienes han
sido infectados con Mycobacterium tuberculosis, han manifestado en el sitio de la
inyeccin una induracin igual o mayor a 10 mm utilizando la dosis intermedia
equivalente a 5 UT.
Una prueba negativa puede indicar varios aspectos:
1. Que el individuo no esta sensibilizado, sto es, no ha tenido contacto previo con
el Antgeno.
2. Que el paciente puede no ser reactivo a la dosis que se le administre
(generalmente la dosis intermedia).
3. La va de administracin equivocada y errores tcnicos.
4. Y ciertas condiciones que pueden negativizar las pruebas cutneas las cuales se
mencionan en el siguiente cuadro:
CONDICIONES QUE PUEDEN NEGATIVIZAR LAS PRUEBAS CUTNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD
RETARDADA.
GRUPO DE RIESGO
a) Respuesta inmunolgica sistmica, Ciruga mayor, infecciones severas
b) Deficiencia congnita de clulas T.
c) Inmunosupresin
d) Enfermedades Autoinmune
e) Desrdenes nutricionales
f) Otros

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La reaccin negativa es de gran ayuda ara descartar la presencia de Tuberculosis ante

un cuadro clnico sugestivo, excepto, en la fase inicial de la Infeccin cuando todava
no se han desarrollado la sensibilizacin esta se desarrolla entre la 2 - 10 semanas
despus de la infeccin en una fase muy avanzada.
Una persona que reacciona fuertemente a la dosis primaria o a la dosis intermedia en
presencia de un cuadro pulmonar, generalmente se sospecha de una enfermedad
tuberculosa.
Una persona que da reaccin negativa a la dosis primaria o a la dosis intermedia y
muestra una reaccin positiva severa a la dosis secundaria con PD, probablemente
nunca ha sido infectadas por Mycobacterium tuberculosis, pero muy probablemente
representa en la mayora de los casos una infeccin por Mycobacterias atpicas.
PRUEBA DE LA COCCIDIODINA O ESFERULINA
Las dos preparaciones antignicas para la deteccin de infeccin previa por
Coccidiodes immitis son Coccidiodina y Esferulina. La Coccidiodina es rearada de un
filtrado del cultivo en la fase micelial de C. immitis y la Esferulina representa la fraccin
soluble de las esfrulas lisadas de dicho hongo.
La Coccidiodina suele usarse en una dilucin de 1:100. La induracin debe ser medida
entre las 24 - 48 horas despus de la inoculacin del Antgeno por va intradrmica. Una
induracin igual o mayor a 5 mm es considerada como una prueba positiva.
Una prueba cutnea positiva puede detectarse desde 10 - 12 das despus de la
infeccin.
La capacidad para reacciona a la Coccidiodina y/o Esferulina en pacientes con
Coccidiodomicosis, est fuertemente relacionada con el pronostico de la enfermedad.
Se considera que los pacientes con diagnostico de Coccidiodomicosis y con una prueba
negativa a la Coccidiodina es reportado como de mal pronstico.
Esta prueba es altamente sensible, el 80% de los enfermos la tienen positiva despus
de la 2 semana de la enfermedad. Sin embargo, la especificidad es baja y pueden
presentarse reacciones cruzadas con otros hongos, particularmente Histplasma
capsulatum por lo cual, se acostumbra a practicarla al mismo tiempo que la prueba de
la Histoplasmina.
Ni la Coccidiodina ni la Esferulina interfieren con las pruebas serolgicas ara
Coccidiodomicosis. Sin embargo, la infeccin intradrmica de la Coccidiodina puede
interferir con las pruebas serolgicas para la Histoplasmosis.

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PRUEBA DE LA HISTOPLASMINA
El Antgeno de Histoplasma se prepara a partir de la fase micelial de Histoplasma
capsulatum. Una prueba positiva indica que la persona ha estado en contacto con dicho
hongo. En reas endmicas, ms del 80% de la poblacin son positivos a la
Histoplasmina. Resultados falsos positivos pueden presentarse debido a reacciones
cruzadas por Blastomicosis, Coccidiodomicosis o Antgenos de una amplia variedad de
microorganismos patgenos.
Sin embargo, hay una nueva preparacin derivada de la fase levaduriforme del H.
capsulatum que tiene menos reacciones cruzadas con Coccidiodomicosis y al parecer
no influye en los anlisis serolgicos. La administracin de Histoplasmina aumenta el
titulo de anticuerpos en el paciente, alterando las pruebas serolgicas (los ttulos en el
suero a menudo son reforzados artificialmente por pruebas cutneas positivas previas,
es por esta razn que es necesario obtener primero el suero del paciente antes de que
se le aplique la prueba cutnea a la Histoplasmina).
Los recursos inmunolgicos son de poca ayuda para establecer un diagnostico por
varias razones: la prueba cutnea con Histoplasmina es positiva con tanta frecuencia
en regiones endmicas que este resultado carece de todo significado en un enfermo y
simplemente refleja una infeccin anterior con el hongo.
Las pruebas cutneas con Histoplasmina son ms tiles en:
1. Encuestas epidemiolgicas.
2. Para valorar la inmunidad mediada por clulas en un enfermo con
Histoplasmosis diagnosticada mediante estudios micolgicos.
Esto rara vez es necesario y debe de hacerse con fines pronsticos y no para
diagnstico.
En la evaluacin de la condicin de un paciente con ndulos pulmonares, una prueba
cutnea positiva de Histoplasmina en un rea de baja endemnicidad es sugestiva de
Histoplasmosis.
reas de alta endemnicidad, una prueba de Histoplasmina negativa resulta en buena
evidencia en contra de Histoplasmosis.
En el diagnostico de infeccin pulmonar aguda, una prueba cutnea clnica es de valor
limitado. Sin embargo, un cambio de reactividad de la prueba de negativa a positiva es
importante.

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PRUEBA CUTNEA A CANDIDINA

Cndida albicans es un componente de la flora normal de un individuo, el antgeno
utilizado es conocido como Candidina, de un 50 - 60% aproximadamente de la
poblacin tendrn una prueba cutnea positiva a dicho antgeno.
La mayora de los sujetos arriba de los cuatro aos de edad reaccionaran una dilucin
1:1,000, sujetos ms jvenes o no reactivos a esta dilucin deben ser vueltos a probar
con una dilucin 1:1,000 e incluso hasta 1:10.
Esto hace que la Candidina forme parte de las pruebas cutneas para detectar un
estado de energa. Esta prueba no es muy usada en el diagnostico de Candidiasis
Mucocutnea crnica.
Reacciones de Hipersensibilidad inmediata a la Candidita son comunes y no deben ser
confundidas con las reacciones de Hipersensibilidad tarda.

PRUEBA CUTNEA AL SK-SD:

SK-SD que significa Estreptocinasa estreptodomada (conocida comercialmente como
Varidase) es empleado a una dilucin 1:100 inyectando 0.1 ml por va Intradrmica.
Este antgeno es de utilidad para valorar la inmunocompetencia. Deben tomarse en
cuenta las siguientes observaciones generales en relacin con las pruebas drmicas
practicadas con antgenos infecciosos:
1. Son relativamente de escaso valor para establecer el diagnostico de la
inmunidad celular defectuosa durante el primer ao de vida. Los lactantes
pueden no reaccionar debido a la falta de contacto previo con el antgeno.
2. Una sola prueba positiva significa solo que en alguna poca el individuo estuvo
expuesto al microorganismo, ya que la mayora de os enfermos mantienen una
reactividad drmica por muchos aos por toda la ida.
Por lo tanto, a menos que contemos con datos clnicos y estudios serolgicos
y de cultivo mas preciso sobre la presencia de infeccin activa, no se justifica al
considerar como seguro un diagnostico de la enfermedad.
3. Es indicio bastante seguro de infeccin reciente la presencia de una reaccin
positiva en un individuo que poco antes la tena negativa. En ocasiones es
necesario repetir varias veces las pruebas a fin de sorprender una positividad
que pudiera ser diagnostica en casos de cuadro clnico difcil. No hay evidencia
de que una prueba cutnea repetida pueda dar como resultado la conversin a la
positividad.
4. Una reaccin negativa no descarta la posibilidad de una infeccin pasada o
presente.
5. Son de gran valor en la evaluacin de la Inmunocompetencia y en encuestas
epidemiolgicas.
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