Luxacion de Hombro

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Traumatismos de miembros
superiores en atencin primaria
Coordinador
J.J. Rodrguez Alonso
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Grupo de Traumatologa
en Atencin Primaria (GTAP). Centro de Salud de Villaviciosa de Odn. Madrid. Espaa.
Autores
G. Olivera Caadas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatologa en Atencin Primaria
(GTAP). Centro de Salud de Las Rozas. Madrid. Espaa.
H. Valencia Garca
Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Grupo de Traumatologa en Atencin Primaria
(GTAP). Servicio de Traumatologa. Hospital Fundacin de Alcorcn. Madrid. Espaa.
A. Moreno Velasco
Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Grupo de Traumatologa en Atencin Primaria
(GTAP). Servicio de Traumatologa. Hospital Clnica Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.
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Traumatismos de los miembros

Traumatismos del hombro
Lesiones seas: fracturas de clavcula
Lesiones seas: fracturas del extremo proximal del hmero
Lesiones seas: fracturas del tercio medio del hmero
Lesiones seas: fracturas de escpula
Lesiones ligamentosas: esguince-luxacin acromioclavicular
Lesiones ligamentosas: luxacin de la articulacin esternoclavicular
Lesiones ligamentosas: luxacin de hombro
Lesiones musculotendinosas: patologa del manguito de los rotadores
Lesiones musculotendinosas: rotura del msculo bceps braquial
Traumatismos del codo

Lesiones seas: fracturas del codo
Lesiones ligamentosas: esguinces de los ligamentos del codo
Lesiones ligamentosas: luxacin del codo
Lesiones ligamentosas: pronacin dolorosa
Lesiones musculotendinosas: epicondilitis
Lesiones musculotendinosas: epitrocletis
Traumatismos de la mueca y la mano

Lesiones seas: fractura del extremo distal del radio o de Colles
Lesiones seas: fractura de Smith o Colles invertido
Lesiones seas: fracturas de escafoides
Lesiones seas: fracturas de los metacarpianos
Lesiones seas: fracturas de las falanges
Lesiones ligamentosas: esguince de mueca e inestabilidades
carpianas
Lesiones ligamentosas: esguince de los dedos segundo y quinto
de la mano
Lesiones ligamentosas del pulgar
Lesiones musculotendinosas: tendinitis de De Quervain
7
7
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Bibliografa
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Test de autoevaluacin
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FMC Protocolos
Traumatismos de los miembros

Algunas fracturas de la extremidad superior y casi
todas las afecciones de partes blandas, como esguinces, luxaciones, tendinitis, contusiones y roturas
musculares, son valoradas por el mdico de familia
en primera instancia. Sus principales, y a veces nicas, armas diagnsticas son la anamnesis y la exploracin adecuadas. En algunos centros de salud
se dispone, adems, de estudio radiolgico, que
ampla las posibilidades del diagnstico; sin embargo, esto no quiere decir que sea imprescindible solicitar siempre una prueba radiolgica.
Tambin es importante conocer la rentabilidad de
otras pruebas complementarias, como la ecografa y
la resonancia, que, aunque no suelen estar disponibles en el primer nivel, aportan una indudable ayuda
al diagnstico, que siempre hay que correlacionar
con los sntomas del paciente.
En cuanto al tratamiento de las lesiones, las medidas habituales comprenden el reposo articular, el
tratamiento farmacolgico y las medidas fsicas: la
criotermoterapia, la fisioterapia y los sistemas de inmovilizacin. Por ello, es obligatorio conocer las
indicaciones y las contraindicaciones de cada una
de las medidas, y es de especial trascendencia en
traumatologa, la tcnica de las diferentes opciones
con que se puede inmovilizar una articulacin, como
las frulas de yeso y/o aluminio y los vendajes funcionales o compresivos.
Tan importante puede ser el tratamiento inicial como
el correcto seguimiento que se haga de las lesiones
y su rehabilitacin.
En los traumatismos agudos, especialmente de alta

energa, pueden producirse fracturas o luxaciones
cuyo manejo inicial corresponde, en muchas ocasiones, al mdico de familia, que tiene que evacuar
al paciente con las suficientes garantas para que
reciba el tratamiento definitivo en medio hospitalario.
Lesiones seas: fracturas

de clavcula
Presentan una alta incidencia, aproximadamente 1
de cada 20 fracturas1 que se presentan en la edad
adulta, y son tambin una de las ms frecuentes en
los nios. Se producen habitualmente por mecanismos indirectos, como la cada sobre la mano con el
brazo en extensin2, aunque tambin puede haber
otros mecanismos causales, como la cada directa
sobre el hombro3. Las fracturas del tercio medio son
las ms frecuentes y representan el 85% (fig. 2).
Sospecha diagnstica
Su diagnstico clnico es sencillo, dada la posicin
subcutnea de la clavcula. Presentan el brazo en
aduccin y sujeto por la mano contralateral. Hay deformidad evidente, palpacin dolorosa de la zona y
crepitacin.
Pruebas complementarias
Traumatismos del hombro

El dolor de hombro (fig. 1) es una causa muy frecuente de motivo de consulta en atencin primaria.
Aunque en la mayora de los casos no suele haber
un antecedente traumtico reciente, si es importante
detectar los microtraumatismos o el abuso repetido
que pueden desencadenar alteraciones en las estructuras periarticulares y ser causa de dolor de
hombro de inicio insidioso e invalidante, con lenta
recuperacin en la mayora de los casos.
El diagnstico radiolgico consiste en una proyeccin anteroposterior para confirmar la sospecha clnica; en pocos casos es necesario recurrir a otras
proyecciones especiales, como la ceflica con 45
de inclinacin caudal.
Seales de alarma de complicaciones

No suelen tener complicaciones, pero hay que descartar las lesiones del plexo braquial (tronco del nervio cubital sobre todo) y de la arteria subclavia, para
lo cual se debe medir, de forma comparativa, la presin arterial en ambos brazos.
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Acromion
Troquter
Troqun
Corredera
bicipital
Clavcula
Apfisis
coracoides
Escpula
Origen porcin
larga del bceps
Insercin
supraespinoso
Origen porcin
corta del bceps
Origen M.
subescapular
Insercin
subescapular
Hmero
Insercin
bceps
Apfisis
coracoides
Espina
Clavcula
Acromion
Troquter
Insercin
M. supraespinoso
Insercin
M. infraespinoso
Origen M.
supraespinoso
Origen M.
infraespinoso
Escpula
Hmero
Insercin
M. redondo menor
Origen
redondo
menor
Figura 1. Anatoma del hombro.
Atencin inicial en atencin primaria

Se coloca un vendaje en ocho o cabestrillo y se deriva al paciente para estudio radiolgico.
Cundo y cmo derivar

La derivacin ha de ser inmediata. En las fracturas
de tercio medio, si el desplazamiento es importante,
Figura 2. Fractura de clavcula.
se debe derivar al paciente para completar el estudio mediante tomografa computarizada (TC) para
descartar complicaciones.
Tratamiento de eleccin y tiempo

de inmovilizacin
Si la fractura es del tercio medio, se puede poner un
vendaje en 8 (fig. 3) siempre que haya un contacto
articular de al menos un 25%.
El tiempo de inmovilizacin con este vendaje debe
ser de unas 3-4 semanas. La clave del tratamiento
consiste en conseguir la consolidacin del hueso en
la posicin ms anatmica posible.
Esta inmovilizacin ha dado buenos resultados de
consolidacin aunque con variables grados de deformidad esttica4.
Las indicaciones actuales del tratamiento
quirrgico5, aunque algunas de ellas siguen siendo
discutibles, podran ser las fracturas de tercio medio
muy desplazadas, las bilaterales en politraumatizados, el hombro flotante (cuando concurren fractura
proximal de hmero, fractura de cuello de escpula
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Figura 3. Vendaje en ocho.
y fractura de clavcula [fig. 4]), las que presentan lesin vascular mantenida tras reduccin cerrada y
las fracturas abiertas.
Las fracturas del tercio externo pueden ser estables
o inestables, en funcin de la lesin de los ligamentos coracoclaviculares, lo que condiciona el tratamiento quirrgico.
Las fracturas del tercio interno son muy raras y no
suelen estar desplazadas, salvo que haya luxacin
esternoclavicular acompaante.
Claves en el seguimiento
Mientras el paciente tenga el vendaje en ocho, se
debe comprobar los pulsos distales para evitar compromisos vasculares.
Figura 4. Hombro flotante.
Necesidad y tipo de rehabilitacin

posterior
A partir de la tercera semana y hasta la sexta, se
puede alternar el vendaje con un cabestrillo y la movilizacin suave del hombro.
El tratamiento con fisioterapia se puede intensificar a
partir de la sexta semana, o antes si no existe dolor.
Tiempo previsto de incapacidad laboral

Sin otras lesiones acompaantes, 21-28 das6.
Lesiones seas: fracturas del

extremo proximal del hmero
Las fracturas de hmero representan el 5% de las
fracturas en la poblacin adulta, y de ellas, el 75%
se localiza en el tercio superior y son muy frecuentes en ancianos por la osteoporosis7. En jvenes se
producen por mecanismo indirecto o accidentes.
El 80-85% de dichas fracturas de hmero proximal
son de un solo fragmento8, impactadas y no desplazadas. El 20% restante son fracturas inestables,
desplazadas o con afeccin articular que requieren
un tratamiento ms complejo. Para ello se utiliza la
clsica clasificacin dada por Neer, que se basa en
las relaciones existentes entre los 4 segmentos anatmicos: troqun, troquter, segmento articular y difisis humeral, y divide las fracturas en funcin de los
desplazamientos de uno o ms de estos segmentos. Se considera fracturas desplazadas a las que
tienen 2, 3 o 4 segmentos, la fractura-luxacin y la
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fractura articular, as como cuando entre los trazos

fructuarios haya una separacin mayor de 1 cm o
angulacin de ms de 45.
Sospecha diagnstica
El cuadro clnico se caracteriza por gran impotencia
funcional y dolor en la regin del hombro. En la exploracin, el dolor aumenta a la palpacin y habitualmente
el paciente muestra oposicin a la movilidad. Se puede
sospechar ante todo paciente, sobre todo anciano, que
refiere antecedente traumtico, que no tiene por
qu ser muy violento, en la zona del hombro. Otros
signos, como el hematoma de Hennequin (hematoma
que aparece a las 48 h del traumatismo en la cara anteroexterna del brazo bajo la insercin del deltoides),
son variables y dependen del tipo de fractura, el nmero de fragmentos afectados y el grado de conminucin.
La confirmacin radiolgica requiere 2 proyecciones: la anteroposterior del hombro y la lateral de escpula o transtorcica, que permite valorar la relacin entre la cabeza humeral y la glenoides. La TC
aporta datos sobre el grado de desplazamiento de
las tuberosidades, una posible fractura articular y la
rotacin de fragmentos (fig. 5).

La posible existencia de lesiones relacionadas obliga a explorar el plexo braquial, los pulsos perifricos
y el nervio circunflejo que da sensibilidad a la porcin anterolateral del hombro.

Se debe comprobar la estabilidad de la fractura tras
el estudio radiolgico, para lo cual, con el paciente
en sedestacin, se palpa con una mano la regin
proximal del hombro a la vez que se realizan movimientos de rotacin y balanceo en el hmero.

Es obligatorio inmovilizar con cabestrillo y evacuar
al paciente para estudio radiolgico, aunque se podra tratar en atencin primaria las fracturas impactadas o en un fragmento, puesto que no requieren
reduccin previa. Se usa una inmovilizacin con cabestrillo o Velpeau colocando el hombro en aduccin y en ligera rotacin interna y el codo flexionado
y pegado al tronco durante, al menos, 3 semanas.
Se obtiene buenos resultados en cuanto a la consolidacin y la recuperacin funcional con la aplicacin
de este tipo de tratamiento, siempre que se combine
con fisioterapia precoz9.
Cundo y cmo derivar

Las fracturas cuyos fragmentos no estn impactados, lo que se puede comprobar por la falta de estabilidad, as como aquellas con 2 o ms fragmentos,
deben ser derivadas al traumatlogo de forma urgente para su evaluacin.

de inmovilizacin
Se puede reducirlas de forma cerrada o abierta, dependiendo del tipo de fractura, y luego inmovilizarlas
al menos durante 3 semanas, tiempo tras el cual se
las considera estables y se puede iniciar la rehabilitacin.
Figura 5. Fractura de cabeza humeral.
10
Durante el seguimiento, las complicaciones ms frecuentes son la rigidez articular, que ocurre tras cualquier inmovilizacin prolongada y requiere para su
curacin una rehabilitacin lenta y persistente.
La seudoartrosis es una complicacin frecuente
cuando se trata de fracturas desplazadas en 2 o
ms segmentos, y habitualmente requiere tratamiento con ciruga.
Otras complicaciones menos frecuentes pero que
pueden dar lugar a impotencia funcional son: la consolidacin en mala posicin, la osificacin heterotpica y la necrosis avascular. Todas ellas se produ-
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cen en fracturas desplazadas, que suelen necesitar

tratamiento quirrgico; en el caso de la necrosis
avascular, ste pasa por la artroplastia.

posterior
La recuperacin funcional depende de cundo se
instaure el tratamiento rehabilitador. En el caso de
las fracturas impactadas, se puede iniciar desde un
principio, mientras que en las desplazadas hay que
aguardar un mnimo de 3 semanas, lo que hace que
la recuperacin sea ms lenta.
El programa de ejercicios se divide en 3 fases:
La primera, que dura unas 3 semanas, consiste en
movimientos pendulares y ejercicios pasivos asistidos.
La segunda fase se prolonga entre la tercera y la
octava o la duodcima semana y consiste en realizar movimientos activos con resistencia, sobre todo
de los msculos rotadores, ampliando los ejercicios
de estiramiento.
La tercera fase consiste en ejercicios de fuerza y
resistencia con pesos, que se adicionan de forma
progresiva, para la potenciacin muscular.
El estudio radiolgico incluye las proyecciones anteroposterior y lateral.

Con frecuencia hay una lesin del nervio radial relacionada, que se sospecha si hay incapacidad para
la extensin activa de la mueca y los dedos e hipoestesia en la zona dorsal del primer dedo y el primer espacio interdigital.
Atencin inicial en atencin

primaria
Dado que es una fractura de manejo hospitalario, se
puede pautar un analgsico potente y estabilizar la
fractura.
Cundo y cmo derivar

Se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau o cabestrillo
y se deriva de manera urgente al centro hospitalario.

El tiempo estimado de incapacidad temporal en una
fractura de hmero proximal no quirrgica es de 10 a
16 semanas, segn su estabilidad y su consolidacin.

del tercio medio del hmero
Las fracturas del tercio medio de hmero son frecuentes a partir de los 50 aos por cadas casuales
y en pacientes jvenes tras traumatismos de alta
energa (fig. 6).
Se clasifican, en funcin del trazo de la fractura, en
transversales, oblicuas y espiroideas o, segn su localizacin, en altas (por debajo del cuello humeral y
encima del pectoral mayor), medias (entre el pectoral mayor y el deltoides) y bajas (por debajo de la insercin del deltoides).
Sospecha diagnstica
Clnicamente presentan dolor, impotencia funcional,
inflamacin y acortamiento de la extremidad. La exploracin debe incluir el estado neurovascular de la
extremidad.
Figura 6. Fractura de difisis de hmero.
11
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Tiempo de inmovilizacin
y rehabilitacin posterior
El tratamiento siempre debe ser valorado de urgencia por el traumatlogo, quien, en funcin del tipo de
fractura, la edad, la localizacin y las complicaciones, optar por un tratamiento ortopdico o quirrgico. Existen distintos mtodos de tratamiento conservador, y los ms usados son: el yeso colgante, la
frula en U y el yeso funcional. El tratamiento ortopdico ha sido muy utilizado, ya que estas fracturas
tienen secuelas como acortamientos y deformidades angulares moderadas. Sin embargo, la duracin
de la inmovilizacin (media de unas 9 semanas, por
el riesgo de desplazamientos secundarios), el riesgo
de seudoartrosis y las lesiones del nervio radial hacen del tratamiento quirrgico la opcin teraputica
de eleccin en muchos casos, ya que facilita una
ms rpida recuperacin10.
Figura 7. Fractura de escpula.
Seguimiento clnico y radiolgico de la consolidacin.

posterior
Es importante evitar o tratar precozmente las rigideces

postraumticas o tras la inmovilizacin, con un protocolo rehabilitador diseado para tal fin. Como siempre,
se inicia por movilizaciones pasivas y asistidas y luego
se trabaja con la fuerza y la propiocepcin.
Las proyecciones radiolgicas que se puede realizar

son la anteroposterior, la axilar, la lateral, la oblicua
y una TC si se sospecha que la zona afectada es la
glenoides (fig. 7).

Con las fracturas estables y no desplazadas y las
estabilizadas, 16-20 semanas si no aparecen complicaciones.
Los sntomas vasculares o nerviosos en el miembro

superior afectado obligan a buscar lesiones relacionadas. Conviene valorar tambin la funcin cardiorrespiratoria, por la proximidad de la escpula a la
caja torcica.

de escpula
Se producen por traumatismo directo en accidentes

de alta energa. La localizacin ms frecuente es el
cuerpo de la escpula.
Sospecha diagnstica
Se caracteriza por dolor a la palpacin de la zona
de fractura, que aumenta con la inspiracin profunda. El paciente aparece con el brazo en aduccin,
recogido con la mano contralateral.
12
El 80-90% de estas fracturas tienen relacin con lesiones de vecindad como neumotrax, fractura de
costillas o hmero y lesiones del plexo braquial o
lesiones a distancia, como traumatismo craneoenceflico, y lesiones abdominales, lo cual condiciona
cualquier actuacin primaria en la fractura. Si la lesin es nica, est situada en el cuerpo de la escpula y no est desplazada, se puede colocar un cabestrillo que inmovilice el brazo al tronco y derivar
de forma diferida.
La mayora de estas fracturas consolidan en 6 semanas con buenos resultados funcionales.
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Cundo y cmo derivar

Se inmoviliza el miembro afectado con cabestrillo o
Velpeau en posicin antilgica y, salvo que en el lugar de atencin se disponga de estudios de imagen,
se traslada al paciente en tratamiento analgsico
para completarlos. Si la fractura se ha producido en
un politraumatizado, se procede al traslado segn el
protocolo habitual en tales casos.

de inmovilizacin
Aunque se puede tratar con mtodos conservadores
la mayora de las fracturas de escpula, se valora el
tratamiento quirrgico en las fracturas de coracoides, cuello, glena y acromion por ser intraarticulares, con desplazamiento o porque producen una
gran inestabilidad del complejo glenohumeral.
Durante el seguimiento siempre hay que tener en
cuenta la posibilidad de que los fragmentos se desplacen. A medio plazo, hay que vigilar el riesgo de
rigidez de hombro y menos grave, pero molesto
el posible resalte o impingement de la escpula por
el callo de fractura o la fibrosis periescapular.
La seudoartrosis es una complicacin rara, que en
las fracturas del cuerpo se tolera bien, aunque a la
larga puede ocasionar dolor escapulotorcico y crepitacin.

posterior
Las fracturas del cuerpo no desplazadas se tratan
con cabestrillo para inmovilizar, lo que debe seguir-
Ligamiento
coracoacromial
Tendn
supraespinoso
Clavcula
Ligamiento
trapezoide
Ligamiento
conoide
Apfisis
coracoides
Cpsula
Tendn
subescapular
Tendn de la
porcin larga
del bceps
Figura 8. Anatoma de la articulacin acromioclavicular.
se de rehabilitacin precoz desde el mismo momento que el dolor es menos intenso.
Tiempo previsto de incapacidad

laboral
Si la fractura no afecta a la articulacin glenohumeral y es estable, el tiempo estimado de baja es de 68 semanas.
Lesiones ligamentosas:
esguince-luxacin
acromioclavicular
Se producen por traumatismos directos al caer sobre el hombro o indirectos por apoyo de la mano
con el brazo en extensin (fig. 8).
El esguince de la articulacin acromioclavicular se
divide en 6 grados en funcin de la gravedad de la
rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (tabla 1).
Tabla 1. Grados del esguince-luxacin acromioclavicular

Ligamentos afectados
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Grado VI
Ligamento
acromioclavicular
Articulacin
acromioclavicular
Ligamentos
coracoclaviculares
Distendido
Roto
Roto
Roto
Roto
Roto
Intacta
Separacin
articular
Distendidos
Separacin
articular
Rotura de un
ligamento
coracoclavicular
Separacin
Rotura
Rotura
articular
capsular
capsular
Rotura de
Rotura de
Afectadas
ambos
ambos
otras
ligamentos
ligamentos estructuras,
como el
tendn
bicipital
Intacta
13
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FMC Protocolos
Sospecha diagnstica
Cundo y cmo derivar
Se debe sospechar la lesin de la articulacin acromioclavicular ante cualquier traumatismo en la regin del hombro. La inspeccin puede mostrar:
abrasiones, inflamacin y la prominencia del extremo distal, y en caso de rotura completa es muy tpico el signo de la tecla (fig. 9).
Las lesiones de tipo III-VI pueden requerir tcnicas

radiolgicas especiales para su diagnstico, por lo
que se debe derivarlas si se sospecha.

de inmovilizacin
Dado el mecanismo de lesin, siempre se debe descartar lesiones vasculonerviosas, incluyendo el plexo braquial. Los sntomas neurolgicos o vasculares
distales al brazo afectado deben suponer un criterio
de traslado urgente a un centro hospitalario. Menos
graves pero tambin importantes son las seales de
sufrimiento cutneo, por el riesgo de lcera por decbito.
El tratamiento depende del tipo de esguince12. En

los esguinces leves basta con la inmovilizacin en
cabestrillo durante 1-2 semanas. El tratamiento ms
controvertido es el que hay que aplicar a las subluxaciones y luxaciones, aunque algunos estudios demuestran que los resultados del tratamiento conservador son similares a los del quirrgico. El tratamiento conservador es similar al que se realiza en
los esguinces de grado I y II, pero con un perodo
de inmovilizacin ms prolongado, de hasta 6 u 8
semanas y usando vendajes que compriman la deformidad. Se valora la intervencin quirrgica en
funcin de la edad y la actividad del paciente, la
afeccin del miembro dominante, la persistencia de
dolor o la incapacidad funcional tras el tratamiento
conservador. Las lesiones de grado IV, V y VI son
siempre quirrgicas.
Las lesiones que se pueda catalogar como esguinces o tipo I deben ser tratadas de forma conservadora11 con la colocacin de un cabestrillo durante 1
semana y analgesia.
Las lesiones tipo II se tratan del mismo modo, pero
requieren ms tiempo de inmovilizacin, que puede
prolongarse hasta 15 das.
Durante su evolucin, las lesiones de tipo I y II pueden requerir tratamiento rehabilitador junto con otras
tcnicas, como electroterapia o infiltraciones, debido
a la persistencia del dolor. En el caso de que esas
tcnicas tambin fracasen, se puede recurrir a la ciruga, que consiste en la reseccin del extremo distal de la clavcula.
Figura 9. Luxacin acromioclavicular.
Figura 10. Radiografa de la luxacin acromioclavicular.
La radiologa debe combinar la proyeccin anteroposterior con la axial. Las radiografas forzadas de
pie y con un peso en el brazo afectado valoran mejor el desplazamiento (fig. 10).
14
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Se deben vigilar especialmente las lesiones de tipo

III que se tratan de forma conservadora, para evitar
el desplazamiento de los extremos seos.

posterior
La rehabilitacin no es indispensable (sobre todo si
no ha habido inmovilizacin prolongada), pero un
programa de potenciacin muscular favorece la mejor recuperacin.

El tiempo estimado de baja es de 4-12 semanas, en
funcin del grado de la lesin ligamentosa, aunque
el factor ms importante es si se requiere elevar peso por encima de la cabeza (en cuyo caso se aproxima a las 12 semanas) o no (4 semanas).
Lesiones ligamentosas: luxacin

de la articulacin esternoclavicular
La luxacin anterior se produce por compresin indirecta de la articulacin desde la cara lateral del hombro en un accidente de trfico o deportivo. La luxacin
posterior es consecuencia de un impacto directo de
alta energa en la cara anteromedial de la clavcula.
Sospecha diagnstica
Puede haber esguince con dolor local, subluxacin
si hay dolor y deformidad local y luxacin si hay dolor, deformidad y desplazamiento anterior/posterior
por rotura completa de los ligamentos esternoclavicular anterior, costoclavicular y cpsula articular.
El examen radiogrfico de la articulacin es difcil de
valorar por medio de las proyecciones estndar,
aunque se puede objetivar diferencias con la articulacin sana que nos hagan sospechar la luxacin. La
TC es la tcnica radiolgica ms adecuada y permite, adems, valorar otras lesiones relacionadas.
Atencin inicial en AP
Si se trata de un simple esguince por rotura parcial
de los ligamentos esternoclaviculares, basta con
analgsicos y colocar el brazo en un cabestrillo durante 1 semana.
Cundo y cmo derivar

Se debe derivar la subluxacin y la luxacin para reduccin y posterior inmovilizacin. Si la reduccin
es estable, se aplica un vendaje en ocho durante
6 semanas. Si durante ese tiempo se vuelve a luxar,
se debe derivar de nuevo al paciente para recolocacin o valorar, en las luxaciones completas, el tratamiento quirrgico. Se debe derivar las luxaciones
posteriores para su tratamiento.

de inmovilizacin
El tratamiento consiste, en el caso del esguince, en
inmovilizacin con cabestrillo 1 semana. En las subluxaciones, la inmovilizacin es ms prolongada,
con 1 semana con vendaje en ocho seguida de
1 semana de inmovilizacin con cabestrillo.
Con las luxaciones anteriores se procede a reduccin cerrada con anestesia local (similar a la de la
fractura de clavcula), seguida de 2 a 4 semanas de
inmovilizacin con vendaje en ocho.
La mayora de las luxaciones posteriores requieren
reduccin cerrada con anestesia general, seguida
de inmovilizacin con vendaje en ocho 3-4 semanas. En raras ocasiones precisan reduccin
abierta.
Las subluxaciones y luxaciones, una vez reducidas
e inmovilizadas, pueden volver a producirse, aunque el desplazamiento persistente del extremo interno de la clavcula puede quedar asintomtico13.

posterior
Despus de la inmovilizacin se debe recuperar la
movilidad funcional del hombro.

Las luxaciones esternoclaviculares pueden acompaarse de graves lesiones en grandes vasos, trquea
y esfago. Esto ocurre siempre en el seno de importantes accidentes y en pacientes politraumatizados.

Si no se ha requerido reduccin abierta o fijacin, la
incapacidad laboral puede variar entre 4 y 12 semanas, segn la profesin del paciente.
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luxacin de hombro
La articulacin glenohumeral es la que posee mayor
grado de movilidad del aparato locomotor y eso, junto a su peculiar anatoma, pues la glenoides slo
engloba un tercio de la cabeza humeral, hace que
sea la articulacin que se luxa con ms frecuencia.
El desplazamiento de la cabeza del hmero es casi
siempre en direccin anterior y medial14.
Sospecha diagnstica
Por su evolucin clnica, puede ser:

Luxacin recidivante. La secuela ms frecuente
tras una luxacin previa. Es ms frecuente cuanto
menor sea la edad del primer episodio. Los episodios ulteriores son menos dolorosos y ms fcilmente reductibles. Se debe valorar la intervencin quirrgica.
Luxacin inveterada. Aquella que, en un principio,
pasa inadvertida y cuyo diagnstico tardo se realiza
pasadas ms de 3 semanas desde que se produjo.
Es ms frecuente tras una luxacin posterior en ancianos.
Anatmicamente, puede ser:
Luxacin anterior. Es la ms frecuente. Hay dolor intenso, impotencia funcional y, a veces, parestesias en
el territorio del nervio circunflejo (hipoestesia en insignia de regimiento). Es tpico el hombro en charretera,
que se manifiesta como una depresin en hachazo
por debajo del acromion y la clavcula. El brazo con el
hombro luxado aparece tpicamente en ligeras abduccin y rotacin externa, con el codo flexionado 90 y
sujeto por la mano contralateral. Es muy importante la
exploracin neurovascular distal y descartar la posibilidad de fracturas relacionadas (troquter, etc.) (fig. 11).
Luxacin posterior. Ms dolorosa y ms frecuente
en ancianos.
Luxacin erecta/inferior. El paciente acude en saludo hitleriano. Para reducirla, primero hay que
convertirla en una luxacin anterior.
Luxacin superior. Muy rara. Requiere que haya
otra fractura relacionada.
Es obligatoria la radiologa para confirmar la luxacin y descartar lesiones seas relacionadas.

La proyeccin clsica, la transtorcica, indica la posicin de la cabeza humeral respecto a la glena (anterior, posterior, superior e inferior), aunque en la actualidad se recurre ms a la proyeccin en y de escpula.
En la proyeccin anteroposterior desaparece la imagen anatmica del baln de rugby que indicara la
luxacin (figs. 12-14).
Figura 11. Luxacin del hombro.
16
Figura 12. Radiografa normal con signo del baln de

rugby.
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Se debe realizar estudio radiolgico antes de cualquier maniobra. En el caso de que se trate de una
luxacin anterior sin otras fracturas asociadas y haya pasado menos de 1 h, se puede intentar la reduccin sin anestesia.
ocurren en un 67-97%, y los pacientes de mayor

riesgo son los deportistas16. Mltiples estudios indican que la intervencin quirrgica temprana, sobre todo en pacientes jvenes, mediante ciruga artroscpica de hombro da mejores resultados que
el tratamiento conservador 17,18 (nivel de evidencia A).
El tratamiento de la luxacin recidivante es, en muchos casos, quirrgico. En el caso de la luxacin inveterada, en funcin del tiempo transcurrido, se intenta con reduccin cerrada (menos de 6 semanas),
reduccin abierta (6 semanas a 6 meses) o artroplastia (ms de 6 meses).
Cundo y cmo derivar
Se debe derivar al paciente al servicio de urgencias

traumatolgicas si se ha instaurado espasmo muscular, el paciente no permite la manipulacin articular por el dolor, no se consigue la reduccin tras varios intentos, hay lesiones relacionadas o cualquier
tipo de luxacin que no sea la anterior.
Una vez realizada la reduccin, debe hacerse un

nuevo control radiolgico inmediato, as como comprobar la existencia de pulsos y las adecuadas movilidad y sensibilidad. Durante el tiempo de inmovilizacin se realizan ejercicios diarios de extensin de
codo y, una vez desaparezca el dolor, ejercicios isomtricos de hombro.
Se debe explorar los pulsos perifricos por posibles

desgarros de la arteria axilar y la funcin del nervio
circunflejo.

de inmovilizacin
En la luxacin anterior, si no ha pasado ms de 1 h,
se puede realizar la reduccin sin anestesia con
maniobras suaves de traccin y contratraccin en
la misma direccin del miembro luxado15. Lograda
la reduccin, se puede inmovilizar con Velpeau o
cabestrillo durante 3-4 semanas, seguido de fisioterapia. Las recidivas tras el tratamiento conservador
Figura 13. Luxacin de hombro, con prdida del signo

del baln de rugby.
Figura 14. Radiografa transtorcica de luxacin

de hombro.
17
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posterior
Una vez retirado el vendaje, se hacen ejercicios de
rehabilitacin para hombro con el fin de recuperar la
movilidad y tonificar la musculatura. El pronstico de
la luxacin es bueno y el resultado final depende de
la precocidad en la reduccin y de que concurran o
no lesiones osteoarticulares y de partes blandas, as
como del perodo de inmovilizacin y de la fisioterapia realizada.

laboral
Si es el primer episodio, tras el reposo, un programa
rehabilitador basado en la movilizacin pasiva-asistida y luego la potenciacin muscular permitirn una
incorporacin ms precoz y satisfactoria, en 12 semanas aproximadamente, dependiendo del tipo de
actividad requerida.
Lesiones musculotendinosas:
patologa del manguito
de los rotadores
El manguito de los rotadores est formado por los
msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor, como rotadores externos, y el subescapular,
como rotador interno. Se les denomina cofia de los
rotadores y recubren la articulacin escapulohumeral. El tendn de la porcin larga del bceps discurre
por el canal bicipital y se inserta en el rodete glenoideo hacindose intracapsular (fig. 15).
Desde su insercin en la escpula hasta su insercin humeral, pasan por debajo de acromion y el
ligamento coracoacromial, lugar anatmicamente
Tendn del msculo
subescapular
Tendn del msculo
supraespinoso
Tendn del
msculo
infraespinoso
Msculo infraespinoso
Msculo
subescapular Msculo
supraespinoso
Figura 15. Anatoma del manguito de los rotadores.
18
estrecho que condiciona compromisos de espacio

al realizar movimientos de abduccin y antepulsin.
El manguito de los rotadores antepulsin est interpuesto entre la cabeza del hmero y el acromion, y
con la bursa subacromial constituye la falsa articulacin subacromial.
Una pobre funcin o su rotura facilita el ascenso de
la cabeza humeral a favor de la accin del deltoides, lo que disminuye el espacio subacromial y
ocasiona la friccin de los tendones con las actividades y los esfuerzos que requieran de una elevacin del miembro superior sobre la articulacin escapulohumeral.
Las lesiones del manguito rotador son la causa ms
frecuente de hombro doloroso. Abarcan un amplio
espectro de afecciones que va desde la simple tendinitis hasta la rotura tendinosa. La forma de produccin y su evolucin tambin son variables.
La incidencia de rotura traumtica es desconocida19. Se puede dar en jvenes que practican
deporte con elevada exigencia del hombro (natacin, tenis).
Sospecha diagnstica
El dolor y la debilidad para el movimiento de abduccin varan con el tamao de sta. Si la rotura
es completa, el brazo suele estar cado y no se
puede abducir; en cambio, las roturas incompletas
son difciles de diferenciar de las tendinitis crnicas.
Las tendinitis del manguito suelen ser la primera fase de un largo proceso que puede acabar en las roturas ya vistas. Pueden manifestarse a cualquier
edad, aunque es ms frecuente alrededor de los 40
aos, y sus factores de riesgo son el trabajo manual
intenso y algunos deportes (natacin, bisbol, tenis,
etc.).
Son caractersticos el dolor en la cara anterolateral
del hombro y la impotencia funcional a la abduccin
activa desde los 60-70. La exploracin de la movilidad activa es dolorosa y limitada y la movilidad pasiva es normal, lo cual descarta, a priori, alteraciones
intraarticulares. Existen maniobras cuyo objetivo es
buscar el dolor en determinadas estructuras anatmicas o descubrir la limitacin en determinados arcos de movilidad (tabla 2).
En caso de sospecha de rotura del manguito, se
realiza la maniobra de cada del brazo, que consiste
en colocar el brazo en abducin de 90. Se pide al
paciente que lo baje con lentitud o se le da un pequeo golpe; si hay rotura o desgarro, el brazo se le
caer y quedar pegado al cuerpo sin que el paciente pueda sujetarlo (fig. 16).
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Tabla 2. Maniobras de exploracin del hombro

Dolor y/o alteracin de la movilidad
Maniobra de impingement
Mano al hombro contralateral y elevacin resistida

dolorosa. Pellizca el manguito rotador y explora
la bursa subacromial
Test de Jobe
Brazos en antepulsin de 30 y abduccin 90, dolor a

la abduccin resistida. Explora el msculo
supraespinoso
Test de Patte
Dolor a la rotacin externa resistida. Explora el msculo

infraespinoso
Test de Gerber
Dolor cuando se intenta separar la mano del dorso de

forma resistida. Explora el msculo subescapular
Figura 16. Maniobra de cada del brazo, en caso de que se sospeche una rotura del manguito de los rotadores.
La radiologa, si es necesaria, debe incluir, al menos, 2 proyecciones: la anteroposterior y la axial.
Tambin se pueden solicitar en rotacin externa y
rotacin interna, para valorar mejor la forma del
acromion y posibles osteofitos, calcificaciones o esclerosis. El mejor modo de diagnosticarlas es con

ecografa y resonancia magntica.
La medicin del espacio acromiohumeral en la radiografa anteroposterior es muy importante, ya que,
si es menor de 6 mm, puede ser un signo indirecto
19
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de rotura del manguito, cuyo diagnstico la ecografa y la resonancia magntica confirmarn (fig. 17).

de inmovilizacin
El tratamiento debe ser individualizado en cada paciente; as, en jvenes deportistas con grave prdida de la movilidad, se podra valorar la ciruga como
primera opcin, lo que evita retrasos que hagan
ms difcil la reparacin20. Por su parte, el tratamiento conservador se instaura en roturas parciales
y en las completas producidas de forma crnica, as
como en pacientes mayores con escasa actividad fsica. Dicho tratamiento no difiere mucho del que se
aplica a una tendinitis y consiste en analgesia, infiltraciones, inmovilizacin y fisioterapia.
La falta de respuesta al tratamiento despus de 3 o
6 meses y el dolor permanente podran marcar la indicacin quirrgica21.
Una reciente revisin Cochrane22 sobre las intervenciones teraputicas, conservadoras o quirrgicas para el desgarro del manguito rotador concluye
que no existe suficiente evidencia para decir qu intervencin es la mejor. No obstante, el menor coste
y la menor agresividad del tratamiento conservador
podran aconsejar que ste fuese de primera eleccin hasta tener ensayos clnicos ms fiables que
aporten nuevos datos.
El tratamiento de las tendinitis, en primer lugar, debe identificar y evitar las actividades y los movimientos perjudiciales para la articulacin del hombro
afectado, junto con la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la realizacin de ejercicios tanto de estiramiento como pasivos a favor de
la gravedad desde el inicio del cuadro clnico23, con
el fin de evitar rigideces articulares y ganar amplitud
del movimiento (nivel de evidencia B).
Si tras varias semanas hay poca respuesta al tratamiento, se puede infiltrar el hombro con corticoides
y anestsicos (recomendacin B)23.
Una reciente revisin Cochrane24 con respecto a
distintas intervenciones en el tratamiento del dolor
de hombro confirma que los AINE y las infiltraciones de corticoides son superiores al placebo en mejorar la movilidad articular.
Como algunos casos se presentan en forma de

hombro seudoparaltico, siempre hay que descartar
procesos neurolgicos concomitantes. La rigidez
por inmovilizacin o el sndrome doloroso regional
complejo, conocido antes como distrofia simpaticorrefleja, son complicaciones indeseables y difciles
de tratar, sobre todo si se demora su diagnstico y
su tratamiento.

Iniciar precozmente un programa rehabilitador puede evitar muchas cirugas (porque se llegue a alcanzar una funcin completa e indolora) y, en caso de
requerirse la ciruga, puede mejorarse la ulterior recuperacin al tener tonificado las dems estructuras
y la mayor amplitud de movilidad posible.
Cundo y cmo derivar

No suele ser necesaria su derivacin en el momento
agudo. Si el cuadro clnico es compatible con rotura
del manguito, especialmente en pacientes jvenes o
trabajadores manuales, se puede solicitar la interconsulta al traumatlogo de manera preferente o
pedir las pruebas complementarias pertinentes en
funcin de los protocolos o pactos de derivacin
existentes.
Figura 17. Disminucin del espacio subacromial.
20
Se trata siempre de procesos tediosos y desesperantes para el paciente (y en ocasiones para los facultativos implicados), por lo que es importante un
seguimiento estrecho por todas las partes y un alto
compromiso de cumplimiento por parte del paciente.
La falta de progresin durante 4-6 semanas, aunque
sea menor, implica una revisin del tratamiento planificado.
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posterior
Como se comentaba al principio, la rehabilitacin resulta fundamental en todas las variantes de este proceso, y se debe supervisar de manera continua.
menta con la presin directa en aqulla y con la rotacin externa forzada. Para su diagnstico, se realiza la maniobra de Yegarson: con el codo en flexin
de 90, el explorador impide la flexin y la supinacin y provoca el dolor al paciente (fig. 19).
Segn se trate de tendinosis/sndrome subacromial
o rotura, la incapacidad media oscila entre 12 y 24
semanas.
rotura del msculo bceps braquial
Es frecuente que ocurra en pacientes con afeccin
del manguito rotador o con inestabilidad glenohumeral. En abduccin forzada, el tendn tambin sufre
el choque contra el arco acromiocoracoideo, sobre
todo en jvenes deportistas, que exigen la elevacin
del brazo por encima de la cabeza (fig. 18).
Sospecha diagnstica
Se caracteriza por dolor en el mbito de la corredera anatmica en la cara anterior del brazo, que au-
El diagnstico bsico debe ser clnico, pero la ecografa y la resonancia especifican el grado de la afeccin.

Ocurre en relacin con lesiones del manguito y la
cpsula articular del hombro, de forma que muchas
veces pasa inadvertido.
La evolucin del proceso puede ser la luxacin del
mismo de su corredera, lo que produce dolor y resorte e incluso la rotura. En este caso, la masa muscular se retrae distalmente y da lugar al aumento del
permetro muscular en forma de doble giba.

Similar a la de la afeccin de manguito, pero con
programa rehabilitador especfico para el bceps.
Cundo y cmo derivar

Igual que en las dems afecciones de partes blandas del hombro.

de inmovilizacin
El tratamiento es conservador con: AINE, reposo y fisioterapia. Las roturas, habitualmente, no son quirrgicas, dada su escasa repercusin funcional, y slo
se podra plantear la ciruga en deportistas de elite.
Figura 18. Anatoma del msculo bceps.
Figura 19. Maniobra de Yegarson.
21
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Progresin en la movilidad y en las fuerzas flexora
y, sobre todo, supinadora.

posterior
Similar a lo expresado en las afecciones de manguito.

Entre 8 y 16 semanas segn est afectado o no el
resto del manguito rotador.
Sospecha diagnstica
Traumatismos del codo

El codo est constituido por 3 articulaciones: la humerocubital, que favorece el movimiento de flexoextensin; la humerorradial, que lo hace en el sentido
de pronosupinacin, y la radiocubital proximal. La
mayora de las lesiones que se ve en atencin primaria se deben al exceso de uso o microtraumatismos repetidos de las partes blandas que rodean la
articulacin del codo. Menos frecuentes son los
traumatismos en que se produzcan esguinces, luxaciones o fracturas de los huesos del codo (fig. 20).

del codo
Las fracturas del codo ms frecuentes son las de
cabeza radial en los adultos y las de extremo distal
humeral en los nios25.
Fosa coronoidea
Epitrclea
Epicndilo
Cndilo
Cabeza
del radio
Trclea
Fosa para el
nervio cubital
Figura 20. Anatoma del codo.
22
Se producen por traumatismo directo o por mecanismo indirecto al caer apoyando la mano con el
brazo en extensin.
Las fracturas de la difisis del cbito y el radio se localizan con ms frecuencia en la unin de su tercio
medio con el distal. Las fracturas aisladas de un solo hueso son excepcionales y se combinan con luxacin proximal distal del otro hueso. La fractura
diafisaria del radio se combina con la luxacin radiocubital distal conocida como fractura-luxacin de
Galeazzi (fig. 21). La fractura diafisaria del cbito se
combina con la luxacin anterior de la cabeza radial
que se conoce como fractura-luxacin de Monteggia
(fig. 22).
Olcranon
Epicndilo
Cabeza
del
radio
Su cuadro clnico es de dolor, gran impotencia funcional y deformidad. Cuando se explora el codo en
flexin, las prominencias seas epicndilo, olcranon y epitrclea forman lo que se conoce como
tringulo de Nelaton, y si se explora en extensin,
esas estructuras forman la lnea de Hueter, que en
fracturas no desplazadas se respeta, no as en fracturas de alta energa con desplazamiento de los
fragmentos.
La evaluacin radiolgica requiere proyecciones
anteroposterior y lateral; en ocasiones, para ver la
cabeza radial ante la duda de su posible fractura,
se realiza una proyeccin oblicua craneocaudal en
45.
Algn tipo de fractura poco desplazada como la supracondlea y la intraarticular del capitellum resultan
difciles de visualizar radiolgicamente, por lo que
es imprescindible la TC o, en su defecto, la radiografa anteroposterior con traccin suave del antebrazo.
En los nios se debe pedir radiografas del codo
contralateral para comparar.
Las fracturas de la difisis del cubito y radio tienen
un diagnstico fcil de ver en la radiografa, que debe incluir el codo y la mueca con el fin de descartar
lesiones concomitantes.
Seales de alarma
de complicaciones
Es importante no olvidar la exploracin de estructuras que pueden resultar lesionadas, como la arteria
braquial y los nervios radial, mediano e incluso cubital, dependiendo del tipo de fractura.
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Hay que descartar lesiones asociadas vasculonerviosas u seas ipsolaterales. El tratamiento es con
analgsicos e inmovilizacin (de ser posible, con frula y codo a 90, Velpeau o cabestrillo).
Cundo y cmo derivar

Tras la apropiada inmovilizacin, se procede a la
derivacin urgente al centro hospitalario.

de inmovilizacin
El tratamiento debe realizarlo el traumatlogo y depende del grado de desplazamiento de la fractura. Cuando
estn poco desplazadas, se usa una frula posterior
braquiopalmar con codo flexionado o semiflexionado.
En los casos de desplazamiento, el tratamiento es con
ciruga: reduccin abierta y fijacin interna.
El tratamiento de las fracturas diafisarias no desplazadas se realiza con yeso braquiopalmar desde la
axila hasta la mano con el codo en 90 y el antebrazo en pronosupinacin intermedia.
Figura 21. Fractura-luxacin de Galeazzi.
La movilizacin precoz tras las lesiones de codo resulta muy importante para evitar rigideces en la articulacin26.
Las complicaciones ms frecuentes son la afeccin
del nervio radial27, la seudoartrosis28 o la falta de
consolidacin, las infecciones, sobre todo si son
fracturas abiertas, la sinstosis o formacin de un
puente seo en la membrana intersea que bloquea
la pronosupinacin, y el sndrome de Volkman, complicacin precoz que puede aparecer en el postoperatorio inmediato.

posterior
Si la lesin sea requiere inmovilizacin o ciruga, la
rehabilitacin es fundamental para evitar la incapacidad del miembro, trabajando inicialmente la amplitud del arco de movimiento y luego la fuerza.

laboral
Desde las 4 semanas en fractura estables no desplazadas de cabeza de radio hasta 20 semanas si ha requerido inmovilizacin prolongada o ciruga (figs. 21 y 22).
Figura 22. Fractura-luxacin de Monteggia.
23
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esguinces de los ligamentos
del codo
Esguince del complejo ligamentoso
colateral cubital del codo
Formado por los fascculos anterior, posterior y
transverso. Se produce por traumatismos con valgo
forzado.
Sospecha diagnstica
Clnicamente se caracteriza por dolor en la epitrclea y sensacin de chasquido. En la exploracin
hay dolor en el valgo forzado con el codo flexionado
30. Puede haber neuritis cubital asociada y, en
casos ms severos, puede haber inestabilidad articular.
Aunque puede completarse el estudio con radiografas en estrs, ecografa o resonancia magntica, el
diagnstico es fundamentalmente clnico.
Seales de alarma
de complicaciones
Se debe sospechar y descartar un exceso de laxitud, los episodios de luxaciones o subluxaciones y,
por el otro extremo, una rigidez postraumtica por
inmovilizacin prolongada, por las consecuencias
nefastas que ocasionan. Por el mecanismo lesional,
hay que descartar siempre lesiones vasculonerviosas.

Exploracin tras anamnesis, analgesia e inmovilizacin.
La recuperacin puede tardar 6 meses. En algunos

casos, hay que recurrir a la reconstruccin quirrgica de los ligamentos.
Hay que evitar la rigidez, ms complicada de tratar
que la laxitud.

posterior
Muy importante, por lo comentado anteriormente, siguiendo el patrn habitual de movilizacin pasiva,
pasiva asistida, activa y terapia ocupacional.

laboral
De 4 a 24 semanas segn el grado de la afeccin.
Esguince del complejo ligamentoso

colateral radial del codo
Formado por los ligamentos laterales (radial y cubital), anular y colateral accesorio. Son los ligamentos que se lesionan en las luxaciones de codo. Los
esguinces son menos frecuentes.
El manejo diagnstico y teraputico es similar al
del esguince del complejo ligamentoso colateral cubital.
luxacin de codo
Despus de la luxacin del hombro, son las ms frecuentes, y la posterior es la ms habitual. Se producen por mecanismo indirecto al caer sobre la mano
con el codo en extensin.
Sospecha diagnstica
Cundo y cmo derivar
Si hay gran inestabilidad o aprensin, se deriva al
paciente tras colocarle una inmovilizacin en cabestrillo o frula a 90.

de inmovilizacin
El tratamiento habitualmente es conservador, con
medidas habituales de reposo, AINE y fisioterapia.
24
El diagnstico es clnico, dada la aparente deformidad, con el antebrazo acortado.
El estudio radiolgico es fundamental para descartar fracturas concomitantes que, en orden de
frecuencia, son29: osteocondrales, epitrclea, epicndilo, coronoides, cabeza del radio y olcranon
(fig. 23).
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Figura 23. Luxacin del codo.

Se debe realizar exploracin del paquete vasculonervioso, comprobando la existencia de pulsos distales, ya que su ausencia indica lesin de la arteria
braquial. En caso de producirse, se debe reducir urgentemente, aplicando suave traccin distal.

primaria
Hay que descartar que la la arteria braquial est
afectada y, si es posible, intentar la reduccin. Si se
carece de experiencia, se inmoviliza en la posicin
que est, se practica analgesia y se deriva de urgencia a un centro hospitalario.
Cundo y cmo derivar

Tanto si se ha reducido como si no se ha podido o
intentado, hay que derivar a un centro hospitalario
con el codo convenientemente inmovilizado.
Figura 24. Reduccin de la luxacin del codo.

posterior
Importante para evitar rigidez.

laboral
Si no hay lesiones concomitantes (que por otro lado
resultan frecuentes), 10-12 semanas.
pronacin dolorosa
Cuando la articulacin est reducida (fig. 24), se inmoviliza con frula de yeso y el codo flexionado a
90. Si hay fractura de la cabeza del radio concomitante, sta puede comprometer la estabilidad tras la
reduccin30.
La pronacin dolorosa es una subluxacin de la cabeza radial que ocurre con frecuencia en los nios de
entre 1 y 5 aos. El traumatismo se produce como
consecuencia de una traccin y una pronacin forzada. Es tpico en el nio que inicia la marcha y cae,
por quedar colgado por su mano del acompaante
que intenta evitar la cada. El traumatismo ocasiona
un arrancamiento parcial del ligamento anular que se
interpone en la articulacin radiohumeral.
Sospecha diagnstica
La movilizacin posterior debe hacerse lo antes posible31.
El nio deja caer el brazo inmvil a lo largo del cuerpo, colocndolo en extensin y pronacin. Cualquier

de inmovilizacin
25
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intento de movilizacin, especialmente la flexin del

codo, provoca el llanto. Existe tambin un dolor
electivo en la epfisis radial superior.
Aunque el diagnstico es clnico, si hay dudas, se
puede solicitar proyecciones anteroposterior y lateral del codo.
Seales de alarma
de complicaciones
Si el mecanismo de produccin no es claro o en la
exploracin hay gran deformidad y crepitacin o tope seo al intentar reducirla, habr que descartar,
aunque sea muy infrecuente, una posible fractura.

primaria
El tratamiento es sencillo: primero se tracciona del
antebrazo sobre el brazo unos segundos, al tiempo
que se lleva la mano a supinacin forzada; luego,
manteniendo la supinacin, se flexiona el antebrazo
sobre el brazo. La reduccin va seguida de un resalte o chasquido, y en pocos minutos el nio recupera
la movilidad normal del codo y desaparecen los sntomas.
Cundo y cmo derivar

Si en varios intentos es imposible reducir la pronacin, se deriva al traumatlogo. En raras ocasiones
la pronacin es irreductible y requiere tratamiento
con anestesia general.
Tabla 3. Causas de dolor en el codo

Tendinitis de msculos epicondleos
Tendinitis del ligamento colateral
Periostitis
Bursitis subradial
Sndrome compartimental ancneo
Rotura fibrilar
Atrapamientos nerviosos
Dolor referido
Otras causas: tumores, infecciones, fibromialgia
epicondilitis
La causa ms frecuente de dolor a nivel del epicndilo es la tendinitis de insercin que afecta a los
msculos epicondleos. Existen otras causas de dolor en el codo a tener en cuenta (tabla 3).
Los msculos ms involucrados son el extensor comn de los dedos y el segundo radial (fig. 25).
Aparece con la misma frecuencia en varones que
en mujeres y el brazo dominante es el ms afectado. Aunque la epicondilitis es conocida por su relacin con la prctica de ciertos deportes, como el tenis, es ms frecuente en la poblacin general en relacin con trabajos manuales (p. ej., peluqueros) o
actividades domsticas habituales por posiciones incorrectas y sobrecarga mantenida. En algunos casos no existe claro antecedente deportivo o laboral
que lo justifique.
Tiempo de inmovilizacin
y rehabilitacin posterior
Una vez reducida, la inmovilizacin y la rehabilitacin posterior no suelen ser necesarias. Lo habitual
es que el nio deje de tener dolor a los pocos minutos y recupere la funcionalidad totalmente.
M. primer radial
M. segundo radial
M. ancneo
M. cubital
anterior
M. cubital
posterior
No precisa, salvo persistencia del dolor o limitacin
de la movilidad o recidiva de la pronacin dolorosa.

posterior
No precisa.
26
M. extensor propio
del quinto dedo
Figura 25. Msculos epicondleos.
Extensor comn
de los dedos
Abductor largo
del pulgar
Extensor corto
del pulgar
Extensor largo
del pulgar
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Sospecha diagnstica
Se caracteriza por dolor en la cara lateral de epicndilo que empeora con esfuerzos como coger
pesos o en movimientos de pronosupinacin con
resistencia. Tambin puede doler en reposo y por
la noche y producir una sensacin de prdida de
fuerza.
A la exploracin, la palpacin directa del epicndilo
es dolorosa y tambin la extensin resistida de la
mueca.
Su diagnstico es clnico y no suelen ser necesarias
pruebas complementarias (ecografa o resonancia
magntica), que se realizaran en caso de cronificacin por falta de respuesta al tratamiento.
basa en aplicar las tiras activas unos centmetros

por debajo de la insercin de los msculos en el epicndilo, para limitar la expansin de las fibras musculares y disminuir, as, su tensin proximal.
El segundo pilar en el tratamiento consiste en disminuir la inflamacin, para lo cual se puede usar
crioterapia, AINE tpicos y orales e infiltraciones
con corticoides. Con respecto a los AINE tpicos,
parece que su uso a corto plazo es eficaz en la mejora del dolor, cosa que no ocurre con los AINE
orales33.
Las infiltraciones con corticoides (fig. 28) tambin han
demostrado eficacia en el tratamiento de la epicondilitis, al menos a corto plazo, entre 2 y 6 semanas34.
Para la recuperacin funcional se indica terapia fsica como manipulacin, programa de ejercicios que
incluya estiramientos y fortalecimiento con ejercicios isomtricos. La manipulacin consiste en masajes sobre el epicndilo, a modo de fricciones
transversales en profundidad, cuyo objetivo es romper adherencias. Sin embargo, su uso combinado
No suelen asociarse complicaciones que exijan situaciones urgentes, salvo la mayor o menor incapacidad y el dolor del paciente.

Inicio del tratamiento rehabilitador si procede.
Cundo y cmo derivar

De manera convencional si el tratamiento conservador no es eficaz tras al menos 3 meses.

de inmovilizacin
Las recientes revisiones32 y los estudios de las diferentes tcnicas y tratamientos empleados en la epicondilitis slo manifiestan buenos resultados de algunos de ellos a corto plazo y no puede establecerse una gua de actuacin clara en el manejo de esta
afeccin. No obstante, el tratamiento que se emplea
habitualmente se fundamenta en 3 pilares: proteccin, disminucin de la inflamacin y fortalecimiento
de msculos y tendones.
Las medidas de proteccin estn encaminadas a reducir las actividades que causan o agravan la afeccin, disminuir la intensidad del ejercicio, realizar
estiramientos y utilizar refuerzos durante la actividad
fsica, que son de distintos tipos: desde la colocacin de un vendaje funcional (fig. 26) a dispositivos
ortsicos ms sofisticados (fig. 27). La base biomecnica del vendaje de los msculos epicondleos se
Figura 26. Vendaje funcional de la epicondilitis.
Figura 27. Ortesis del codo.
27
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con otras alternativas de fisioterapia no ha demostrado beneficio en el tratamiento de la epicondilitis

en cuanto a control del dolor o mejora funcional del
paciente35 por ausencia de estudios metodolgicamente adecuados. Otros tratamientos descritos
son: acupuntura, que ha demostrado beneficio en
la disminucin del dolor con respecto a placebo,
aunque durante perodos cortos36. Tcnicas como
el lser y la electroterapia no tiene suficientes estudios para poder decidir con respecto a su
eficacia37.
La ciruga se aplica en casos rebeldes al tratamiento conservador, cuando han fallado otras intervenciones ms conservadoras. La tcnica quirrgica
que con mayor frecuencia se usa es la liberacin del
extensor corto del carpo, dado que se afecta en la
epicondilitis; sin embargo, hasta el momento no se
ha publicado ningn ensayo clnico que avale la tcnica quirrgica ms adecuada para el control del dolor en la epicondilitis38.
No se debe abandonar el tratamiento antes de 6 semanas, pese a la mejora inicial, por el riesgo de recada.
Hay que insistir en la identificacin de las actividades que pueden producir dolor en la insercin de los
msculos epicondleos, para evitarlos o, si no es posible, utilizar ortesis al realizarlos.

posterior
La rehabilitacin es casi siempre el tratamiento de
eleccin, con estiramientos y masaje, terapia ocupacional. La ortesis externa puede ser beneficiosa.

Con tratamiento conservador o quirrgico, 10-12 semanas.
epitrocletis
Sospecha diagnstica
Menos frecuente que la epicondilitis, la epitrocletis
afecta a los msculos flexores del carpo (pronador
redondo y cubital anterior) en su zona de insercin.
Se caracteriza por dolor a la palpacin en la zona y
con la flexin resistida de la mueca.
28
Figura 28. Infiltracin de la epicondilitis.
El manejo diagnstico y teraputico es similar al de

la epicondilitis.
Traumatismos de la
mueca y la mano
Los 19 huesos que forman las diferentes articulaciones estn a su vez unidos por mltiples complejos ligamentosos por los que discurre y se inserta un elevado nmero de msculos y tendones que, distribuidos
en diferentes planos, aseguran los diferentes movimientos de precisin y fuerza de la mueca y la mano.
Los traumatismos de la mueca y la mano son muy
frecuentes. La complejidad anatmica y funcional
hace que, en ocasiones, sean de difcil abordaje y
manejo en atencin primaria (fig. 29).
Lesiones seas: fractura

del extremo distal del radio
o de Colles
Es la ms frecuente lesin sea de la mueca39, y
se estima que son hasta un 17% del total de las fracturas que se atiende en los servicios de urgencias40.
Se producen por cadas sobre la palma de la mano
en extensin. Los ancianos, sobre todo las mujeres
posmenopusicas con osteoporosis, tienen predisposicin a esta lesin cuando sufren traumatismos,
aunque a veces sean de baja intensidad. Existen
muchas clasificaciones, pero ninguna de ellas contempla el pronstico y el tratamiento que seguir en
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Cbito
Semilunar
Pisiforme
Piramidal
Ganchoso
Grande
Radio
del radio. En algunos casos hay fragmentos conminutos e impacto con los huesos del carpo, lo que
hace necesario recurrir a otras pruebas de imagen
como la TC, que visualiza muy bien las fracturas intraarticulares42 (fig. 31).
Escafoides
Trapecio
Trapezoide
En toda fractura de la extremidad inferior del radio

se debe explorar el pulso radial, as como la posible
afeccin del nervio mediano.

Figura 29. Anatoma de la mueca y la mano.
Inmovilizacin con frula de yeso (es importante retirar anillos o pulseras antes de la inflamacin) y
analgesia.
los distintos tipos de fracturas que puedan darse. La

fractura de Colles es la ms frecuente de las lesiones que se producen en el extremo distal del radio41.
Cundo y cmo derivar
Sospecha diagnstica

de inmovilizacin
Se caracteriza por ser una fractura de la extremidad

distal de radio, a menos de 2,5 cm del carpo, con
desplazamiento dorsal del fragmento distal y acortamiento radial, lo que da una deformidad aparente y
caracterstica en dorso de tenedor (fig. 30).
Derivacin urgente con inmovilizacin y analgesia.
El diagnstico radiolgico sirve para confirmar la lesin. Se realizan proyecciones anteroposterior y lateral de mueca antes y despus de la reduccin.
Se debe insistir en que sea lateral pura para medir
los grados de desviacin volar de la carilla articular
El tratamiento conservador o quirrgico se valora en

funcin del grado de inestabilidad de la fractura. El
objetivo es restaurar la anatoma, mitigar el dolor y
restablecer una buena funcionalidad. Otras consideraciones a tener en cuenta tambin para decidir un
tratamiento son: el tipo de fractura, la densidad mineral sea, la concomitancia de complicaciones como una lesin nerviosa, la edad del paciente, su estado funcional y su grado de actividad.
El tratamiento conservador clsico consiste en la reduccin externa de la fractura, seguida de inmovilizacin durante un perodo de 3-6 semanas. Existen
Figura 30. Deformidad en dorso de tenedor.
Figura 31. Radiografa de la fractura de Colles.
29
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distintos mtodos de combinar la opcin conservadora, aunque no se han encontrado diferencias significativas entre ellos a la hora de evaluar resultados
anatmicos y funcionales43.
El diagnstico diferencial de las fracturas de escafoides debe hacerse con otras fracturas como la del extremo distal del radio o la del primer metacarpiano.
Sospecha diagnstica
Como complicaciones, pueden aparecer el sndrome doloroso regional complejo (antes conocido como distrofia simpaticorrefleja de Sdeck), la rotura
del flexor largo del pulgar, el sndrome del tnel del
carpo o rigidez persistente de la mueca.

posterior
Suele requerir un programa de terapia ocupacional
domiciliaria para la incorporacin a actividades cotidianas.

No complicadas: 35-50 das6.
Lesiones seas: fractura

de Smith o Colles invertido
En esta fractura, la desviacin de la extremidad distal del radio es volar (deformidad en vientre de tenedor). El mecanismo de la lesin es una cada sobre el dorso de la mano.
El manejo diagnstico y teraputico es similar al de
la fractura de Colles.

de escafoides
Es la ms frecuente de los huesos del carpo y la segunda ms frecuente de la mueca despus de la
fractura distal de radio44. Se produce por traumatismos con la mano en hiperextensin o por fuerzas que
lo comprimen hasta fracturarlo. En nuestro medio es
ms frecuente en varones jvenes como consecuencia de accidentes de alta energa45. La elevada incidencia de fractura en el escafoides con respecto al
resto de los huesos del carpo, su importancia en el
movimiento de la mueca, adems de sus frecuentes
complicaciones como la necrosis avascular y la seudoartrosis, son caractersticas que deben estar presentes en la sospecha diagnstica y en el tratamiento.
30
Hay inflamacin y dolor a la presin en tabaquera

anatmica, que son un signo muy sensible aunque
poco especfico46.
Para la confirmacin radiolgica se debe realizar 4
proyecciones: 2 en anteroposterior con el puo cerrado e inclinacin radial y despus cubital (proyeccin de Sneck), lateral y oblicua a 30 (fig. 32).

Dolor y limitacin a la movilidad por seudoartrosis u
osteonecrosis.

Inmovilizacin con frula de escayola que incluya el
primer dedo.
Cundo y cmo derivar

Salvo en pacientes de muy baja exigencia funcional,
se deben derivar todas para evitar complicaciones o
secuelas.

de inmovilizacin
La radiologa puede ser negativa en un primer momento, pero si persiste la sospecha clnica, se puede colocar una frula antebraquial que incluya el
pulgar y repetir el examen radiolgico47 a las 2 semanas o confirmar con otras tcnicas de imagen,
como la resonancia magntica o la gammagrafa
sea, mtodo este ltimo con buena relacin costeeficacia para diagnosticar fracturas ocultas con respecto a la repeticin radiolgica48, aunque la dosis
de exposicin a las radiaciones es muy alta.
El tratamiento conservador de la fractura consiste
en la inmovilizacin con yeso antebraquial que incluya el primer dedo hasta la articulacin interfalngica con flexin dorsal de la mueca a 30 y en desviacin radial (posicin de sostener un vaso) durante 8-12 semanas con control radiolgico
peridico. Se aplica cuando la fractura es estable
(se considera como tal cuando no varan la forma ni
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Figura 32. Proyecciones de escafoides.
el volumen del escafoides), as como en las incompletas del cuerpo y en las del tubrculo. Se debe
tratar con ciruga las fracturas inestables.
Como complicaciones, pueden producirse necrosis
avascular sobre todo en fracturas que afectan al
polo proximal, retardo en la consolidacin, seudoartrosis por no inmovilizar la fractura tras el traumatismo y, en su evolucin natural, artrosis. Todos
esos casos suelen requerir tratamiento quirrgico.
que requiere 3 proyecciones: anteroposterior, lateral

y oblicua. La fractura puede localizarse en la difisis,
la base y el cuello y/o la cabeza. La localizacin topogrfica, el trazo de la fractura, la deformidad resultante y su estabilidad son los criterios a tener en
cuenta para establecer el tratamiento adecuado.
La fractura ms frecuente es la del cuello del quinto metacarpiano, conocida como la fractura del boxeador porque suele ocurrir tras un traumatismo directo con el puo cerrado contra el borde cubital de
la mano.
Sospecha diagnstica
posterior
En fracturas no complicadas, terapia ocupacional
domiciliaria.

No complicadas: 84-105 das; complicadas: 105-180
das6.

de los metacarpianos
Son fracturas frecuentes en trabajadores manuales
y tambin en deportistas. Representan el 30-50%
de todas las fracturas de la mano49.
Se producen por traumatismo directo en la cabeza
de los metacarpianos o en el dorso de la mano. Hay
sospecha clnica cuando existe dolor e inflamacin
en la zona y se confirma con el estudio radiolgico,
Hay deformidad anatmica que se manifestar ms

al cerrar el puo.
Suele ser fcil de evidenciar en la radiologa convencional (fig. 33).

Deformidades angulares o, sobre todo, rotacionales.
Ms infrecuentemente, alteraciones nerviosas o ligamentosas.

Reduccin si procede.
Cundo y cmo derivar

Inmovilizado y con analgesia. En caso de duda, derivar todas (urgentes la no reducidas).
31
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La mayora de estas fracturas consolidan de forma
satisfactoria y se permite cierta angulacin dorsal
residual, por lo que es frecuente una ligera limitacin a la extensin despus de la consolidacin.

posterior
La rehabilitacin es fundamental en el caso de la mano, puesto que cualquier limitacin supone una merma para las actividades cotidianas y laborales. En funcin del tiempo de inmovilizacin, basta con terapia
ocupacional o requiere la supervisin de un fisioterapeuta para progresar en arco de movilidad y fuerza.

No complicadas: 28-35 das.
Figura 33. Fractura del cuello del quinto metacarpiano.

de inmovilizacin
Actualmente se discute el tratamiento para inmovilizar
estas fracturas: clsico (manguito de yeso que abarca
el cuarto y el quinto dedo con extensin de 30 de la
mueca, flexin en 80 de la articulacin metacarpofalngica y extensin de las interfalngicas de los dedos)
o con ortesis funcionales que dejan libre la mueca y
los dedos, sin que hasta ahora los resultados obtenidos en cuanto a funcionalidad de la mano muestren
clara superioridad de un mtodo con respecto a otro50.
Si la fractura est desplazada, se recurre a la reduccin cerrada con anestesia locorregional y se aplica
la tcnica de Jash (presin digital del cuello del metacarpiano con flexin de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica proximal a 90 apoyadas en un plano duro).
Si no se consigue una reduccin adecuada con deformaciones no tolerables como angulaciones mayores de 70 o desviaciones rotacionales, se debe
corregirla de forma quirrgica.
32
La mayora de las fracturas de la difisis de los

metacarpianos pueden tratarse con reduccin cerrada e inmovilizacin, excepto las inestables, desplazadas, abiertas y mltiples, que requieren intervencin quirrgica (fig. 34).
Las fracturas de la base de los metacarpianos
pueden ser extraarticulares, intraarticulares y fracturas-luxaciones, en las que un pequeo fragmento se
queda unido a los huesos del carpo mientras que el
resto del metacarpiano se desplaza dorsalmente.
Las extraarticulares no desplazadas se tratan con
frula de yeso durante 3 semanas. La fractura-luxacin debe ser reducida antes de inmovilizarla.
Figura 34. Fractura de la difisis del cuarto

metacarpiano.
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Las fracturas del extremo distal de la ltima falange son las ms frecuentes fracturas de la mano, por
ser la zona ms expuesta53. Se producen por aplastamientos y se combinan con hematomas subungueales que resultan muy dolorosos, por lo que se
debe intentar evacuarlos lo antes posible con un clip

o una aguja incandescente que perfore la ua. Su
tratamiento requiere inmovilizacin durante 3 o 4 semanas, con frula metlica digital que abarque la articulacin interfalngica distal. Las fracturas de la
base de la falange distal pueden presentarse en forma de arrancamiento seo. La avulsin dorsal puede llevar consigo que se afecte la insercin del tendn extensor y produce el llamado dedo en martillo
(fig. 37).
El tratamiento debe hacerse con frula digital metlica en hiperextensin o con ortesis de Stack tipo
dedal, durante 4-6 semanas, o con tratamiento quirrgico si hay gran inestabilidad.
El tratamiento de las fracturas de las falanges proximal y distal requiere una cuidadosa alineacin de
los fragmentos e inmovilizacin adecuada, ya que,
dada la relacin entre los tendones extensores y los
flexores que en ellas se insertan, un tratamiento incorrecto puede llevar a deformidad y disminucin de
la funcionalidad de la mano.
Las fracturas estables suelen ser las espiroideas
largas diafisarias y las intraarticulares con mnimo
desplazamiento, que se pueden tratar con un ven-
Figura 35. Fractura-luxacin de Bennet.
Figura 36. Fractura-luxacin de Rolando.
De gran importancia son tambin las fracturas del

primer metacarpiano, por su repercusin funcional
en el pulgar; las ms frecuentes son las que se localizan en su base51.
La fractura-luxacin de Bennet deja un fragmento
de tamao variable del metacarpiano en su zona cubital unido al trapecio, mientras el resto se desplaza.
Casi siempre requiere fijacin interna (fig. 35).
La fractura-luxacin de Rolando, mucho menos frecuente que la de Bennet52, engloba todas las fracturas de la base conminutas o con trazos en T o Y. Su
tratamiento es con reduccin abierta y fijacin interna (fig. 36).

de las falanges
33
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Figura 37. Dedo en martillo.
Figura 38. Dedo en boutonnire.
daje que una el dedo enfermo al sano o la sindactilizacin o la frula que abarque varios dedos, incluido el lesionado en posicin de intrnsecos plus
(flexin de la metacarpofalngica a 70-90 y extensin de interfalngica).
La inmovilizacin se mantiene durante 3 semanas,
en las cuales se debe realizar control radiolgico
con el fin de detectar desplazamientos. Al cabo, se
puede iniciar la rehabilitacin para evitar rigideces y
alteraciones funcionales.
Las fracturas desplazadas pueden tratarse con reduccin cerrada o abierta ms inmovilizacin. Se
puede considerar como tales las oblicuas de la difisis por acortamiento, algunas transversales, las
condleas y la fractura del borde dorsal de la falange media, que produce avulsin del aparato extensor y da lugar, en caso de que no se reinserte, a
la deformidad llamada dedo en boutonnire
(fig. 38).
Es ms adecuado el trmino sndrome de inestabilidad postraumtica del carpo que el clsico esguince
de mueca, ya que comprende una amplio conjunto
de lesiones en las cuales se pierde la relacin normal
entre los huesos del carpo (inestabilidad disociativa) o
entre stos y la articulacin radiocubital distal (inestabilidad no disociativa)54. El mecanismo de lesin ms
frecuente es la cada con la mueca en hiperextensin y, en funcin de la intensidad del traumatismo,
van apareciendo lesiones de los distintos ligamentos
del carpo hasta llegar a las de mayor complejidad.
La inestabilidad escafolunar suele ser el primer grado lesional; se produce por alteracin de los ligamentos interseos que unen ambos huesos y se
suele diagnosticar en fases subagudas y crnicas.
La inestabilidad carpiana se puede valorar por criterios radiolgicos y topogrficos segn la clasifica-
Igual que las de los metacarpianos.

primaria
Igual que la de los metacarpianos.
Cundo y cmo derivar

Igual que con los metacarpianos.

de inmovilizacin
Igual que los de los metacarpianos.
34
Igual que las de los metacarpianos.

posterior
Igual que los de los metacarpianos.

Sin lesin articular: 3-28 das; con lesin articular:
35-63 das6.
esguince de mueca o
inestabilidades carpianas
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cin de Taleisnik55, y la ms frecuente es la inestabilidad escafolunar por subluxacin rotatoria de escafoides carpiano.
Sospecha diagnstica
Hay que sospecharla cuando haya un antecedente
traumtico al que se dio poca importancia, dolor difuso en el dorso de la mueca e impotencia funcional.
Los sntomas de la inestabilidad escafolunar son dolor en el dorso radial de la mueca y disminucin de
la movilidad y la fuerza.
La prueba de Watson para detectar inestabilidad del
escafoides es mal tolerada por el paciente y consiste en imprimir a la mueca dolorosa movimientos de
inclinacin, primero cubital y despus radial, mientras el pulgar del explorador, colocado sobre la cara
palmar del escafoides, nota el resalte doloroso del
escafoides por su subluxacin dorsal.
El diagnstico radiolgico necesita proyeccin lateral, as como anteroposterior en posicin neutra y
desviacin cubital y radial. La radiologa debe hacerse adems en la otra mueca para poder hacer
comparaciones.
De los signos que se puede encontrar en las 2 proyecciones radiolgicas56, destaca el signo de TerryThomas57, donde se visualiza una superposicin del
polo distal sobre la cintura del escafoides con imagen
en anillo (se acorta debido a su verticalizacin), con
aumento de la distasis escafolunar (fig. 39).
Otras pruebas diagnsticas ms complejas son la
artrografa y la resonancia magntica.

Dolor, aprensin y limitacin funcional tras tratamiento estandarizado de mueca aguda.

Es importante una correcta inmovilizacin tras los
traumatismos de mueca para la correcta cicatrizacin de los ligamentos carpianos.
Cundo y cmo derivar

Ante la sospecha de lesin ligamentosa a pesar de
un tratamiento correcto o cuando el paciente acuda
tras varios das desde el traumatismo sin que haya
recibido ningn tratamiento o no se inmoviliz adecuadamente y hay persistencia del dolor.
Figura 39. Radiografa de inestabilidad del carpo

(signo de Terry-Thomas).

de inmovilizacin
Se debera inmovilizar los traumatismos de mueca
no menos de 10 das, y a veces es necesario prolongarlo hasta 3-4 semanas, segn la gravedad de la
lesin. Hay que evitar los vendajes excesivamente
blandos que no limiten los movimientos articulares y
puedan impedir la normal cicatrizacin ligamentosa.
Las inestabilidades del carpo ya establecidas son
entidades de controvertido tratamiento y se deben
tratar segn su causa y el tipo de inestabilidad. En
el caso de la escafolunar, que es la ms habitual,
los tratamientos convencionales que consisten en la
reduccin cerrada e incluso la colocacin de agujas
percutneas no han dado buenos resultados58, por
lo que se recomienda la reparacin ligamentosa
abierta.
Tras la fase aguda, no se debe retirar la inmovilizacin hasta que el dolor haya cedido y la recuperacin funcional sea clara.

posterior
Muy importante para evitar secuelas y rigideces.

Lesin menos grave, 45-60 das. Lesin compleja,
90-120 das.
35
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esguince de los dedos segundo
y quinto

posterior
Son lesiones actualmente muy frecuentes por la

prctica de deportes como el baloncesto, el ftbol,
el vleibol, etc.
Los que se producen en las articulaciones interfalngicas proximales y distales de los dedos se debena un mecanismo de hiperextensin o de estrs
lateral.

laboral
Sospecha diagnstica
Igual que las fracturas.
Las no complicadas, 2-4 semanas.
Lesiones ligamentosas
del pulgar
Se caracterizan por dolor a la presin articular e inflamacin. Si hay inestabilidad lateral articular, se
puede sospechar un arrancamiento seo, que
se debe confirmar radiolgicamente.
Los esguinces del pulgar se deben a movimientos

de hiperextensin o hiperabduccin, y con frecuencia se afecta el ligamento metacarpofalngico colateral cubital.
Sospecha diagnstica
Suficiente con la clnica si no hay inestabilidad, en

cuyo caso ser necesario un estudio radiolgico para descartar arrancamientos.
Los sntomas pueden variar desde leve dolor hasta

inestabilidad franca.
Una marcada desviacin en varo o valgo en la exploracin puede implicar la completa rotura ligamentosa o una fractura.
Clnica y radiografas en estrs si se sospecha lesin de Stener (arrancamiento del ligamento colateral cubital del pulgar).

primaria
Reduccin si existe luxacin e inmovilizacin en funcin de dolor.
Cundo y cmo derivar
La inestabilidad puede ocasionar secuelas en la funcin de pinza de la mano.

primaria
Inmovilizacin con vendaje rgido.
En cualquier caso que curse con inestabilidad.
Cundo y cmo derivar

de inmovilizacin
Los esguinces de grado I pueden tratarse con inmovilizacin sujetando el dedo lesionado al sano o sindactilizacin durante 5-7 das.
Los esguinces grado II se pueden tratar con frula
metlica digital en posicin de flexin a 15 de la interfalngica y la metacarpofalngica y con 45 de
flexin de IFP durante 10-14 das.
Los esguinces de grado III y las avulsiones seas
deben ser tratadas por el traumatlogo.
36
Tras tratamiento con inmovilizacin durante 3 semanas, si persiste dolor o se sospecha inestabilidad,
se deriva a traumatologa.

de inmovilizacin
En las lesiones leves se usa un guantelete de yeso
para inmovilizar el pulgar 4 semanas o vendaje funcional (fig. 40). Las roturas completas se tratan con
ciruga59.
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Figura 40. Vendaje funcional del esguince colateral

cubital del pulgar.
Figura 41. Maniobra de Finkelstein.

posterior
contrarresistida con la mueca en desviacin radial

mxima desencadena dolor.
Como el resto de las lesiones ligamentosas de la

mano.
No suele ser necesaria ninguna prueba complementaria. En caso de duda, se puede recurrir a la ecografa.
tendinitis de De Quervain
La tenosinovitis de De Quervain es una tendinitis
estenosante que afecta al primer compartimento extensor de la mueca y compromete a los 2 tendones
que por l circulan: abductor largo y extensor corto
del pulgar.
Ambos tendones discurren unidos en una misma vaina tendinosa por una corredera situada en el radio.
Sospecha diagnstica
La repeticin de movimientos a dicho nivel produce
el engrosamiento y la inflamacin de la vaina tendinosa en ese compartimento, lo que causa el dolor
en la estiloides radial, a veces con irradiacin hacia
el lado radial del antebrazo y el dorso de la articulacin metacarpofalngica del pulgar.
Existe una maniobra exploratoria que ayuda al diagnstico: la prueba de Finkelstein (fig. 41).
Despus de una aduccin pasiva del pulgar hacia la
palma de la mano, la desviacin cubital de la mueca causa un dolor agudo que reproduce los sntomas del paciente. Tambin la extensin del pulgar
No suele haber complicaciones, salvo la excepcional rotura tendinosa.

Tratamiento conservador mediante inmovilizacin
funcional e infiltracin.
Cundo y cmo derivar

Si persiste tras 3 meses de tratamiento conservador.

de inmovilizacin
El tratamiento inicial se basa en el reposo, la inmovilizacin con vendaje funcional y la administracin
de antiinflamatorios. En algunos casos, se precisar
tambin la colocacin de una frula inmovilizadora
en posicin neutra del pulgar (fig. 42).
La inyeccin de corticoides en la vaina del tendn
es una opcin teraputica en los pacientes que no
responden a esos tratamientos. Si con todo ello
no se consigue la mejora del cuadro, se puede recurrir a la intervencin quirrgica con liberacin de
los tendones de la corredera.
37
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posterior
No suele requerirla, salvo terapia ocupacional.

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FMC Protocolos
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LA NUEVA DINMICA DE ACREDITACIN

DE LOS PROTOCOLOS DEL PROGRAMA FMC
l Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes elementos
con acreditacin:
10 nmeros de la revista: 1,3 crditos cada nmero.
4 protocolos: traumatismo de la extremidad superior, extremidad inferior, tronco y cabeza, y
patologa oftlmica en AP.
1 curso: alimentacin saludable y dietas teraputicas (se acompaar de un CD-ROM)
Casos clnicos: 50 casos clnicos prcticos.
Cada nmero de la revista tiene 1,3 crditos (13 crditos para los 10 nmeros) y el Protocolo Traumatismos
de miembros superiores tiene 1,7 crditos. Sobre el resto de elementos se ir informando de la acreditacin
concedida a cada uno de ellos.
En el ao 2005, la totalidad del programa obtuvo 23,8 crditos, equivalente a ms de 100 horas.
El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cmodo, conservando la adecuacin
metodolgica y el rigor caracterstico del Programa.
Ventajas del Curso en internet
Los suscriptores podrn realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados, y conocer de
forma inmediata si han superado los requerimientos mnimos exigidos (80%).
Los Diplomas acreditativos de cada evaluacin realizada podrn descargarse inmediatamente desde
Internet.
En la web (www.doyma.es/fmc/evaluacion), adems de las preguntas correspondientes a cada elemento
acreditado, los suscriptores dispondrn de los enlaces a los nmeros publicados.
Evaluaciones:
Las evaluaciones se realizarn a travs de internet (www.doyma.es/fmc/evaluacion) , respondiendo a un
cuestionario de 20 preguntas por cada nmero de la revista.
Para aquellos suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a travs de internet
podrn imprimir los PDFs correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los Diplomas
acreditativos sufrir un retraso de 3 meses.
Diplomas acreditatvos:
Los Diplomas acreditativos podrn obtenerse despus de haber superado el 80% de las preguntas.
Podrn descargarse inmeditamente desde internet despus de haber superado cada una de las evaluaciones.
Por cada nmero evaluado se dispondr de un Diploma acreditativo.
Publicacin de respuestas correctas razonadas:
Las respuestas correctas correspondientes a todo el curso se publicarn en la revista y en internet el 1/3/07.
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ACTIVIDAD ACREDITADA 2006
1,7
Programa de actualizacin
en Medicina de Familia y Comunitaria
CRDITOS
POR
FASCCULO
FMC
COMISIN
DE
FORMACIN
CONTINUADA
Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria
Protocolos 1/20061
www.doyma.es/fmc/evaluacion
CONSELL
CATAL
DE LA FMC
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T E S T
D E
A U T O E V A L U A C I N
Traumatismos de miembros superiores en atencin primaria

1.
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d.
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2.
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d.
e.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
42
Respecto a las afecciones del carpo, seale la respuesta verdadera:

El hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura es el piramidal.
La fractura del escafoides precisa tratamiento quirrgico habitualmente.
La luxacin del trapecio es la ms frecuente.
El hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura es el semilunar.
La inestabilidad ms frecuente es la escafolunar.
Un paciente acude con el diagnstico radiolgico de avulsin de la base de la falange distal. Se decide
realizar tratamiento en el centro de salud y luego derivarlo de forma diferida al traumatlogo. Qu tipo de
inmovilizacin se coloca al paciente?
Inmovilizacin con una sindactilia a la falange del dedo de al lado durante 2-3 semanas.
Inmovilizacin con una frula de aluminio en posicin palmar y con flexin de las interfalngicas de 45.
Dado que se trata de una fractura, se inmoviliza toda la mueca y los dedos con una frula palmar de yeso.
Se coloca una frula dorsal de aluminio para el dedo para impedir ms golpes o traumatismos.
Las fracturas de la base de la falange distal deben ser inmovilizadas en extensin completa con una frula de
aluminio o una ortesis.
Paciente de 50 aos que refiere cada accidental 24 h antes, tras resbalar en suelo mojado. Esper en su
domicilio para ver si mejoraba con paracetamol. Presenta tumefaccin en cara anterosuperior del
hombro derecho, sin deformidad aparente. Exploracin dificultosa por el dolor, pero aparente limitacin
para la movilidad activa y pasiva. La actitud ser:
Forzar movilizacin tras aplicar analgesia intravenosa. El tiempo de espera en casa y la ausencia de deformidad
descartan procesos graves.
Artrocentesis diagnstica, para descartar proceso autoinmunitario larvado enmascarado por el traumatismo
reciente. El derrame sinovial justificara el bloqueo articular.
Inmovilizacin en posicin funcional (cabestrillo o vendaje Volpeau o similar), analgesia y estudio radiolgico.
Sospecha de fractura o luxacin glenohumeral.
Dado que en reposo no hay dolor, reposo en cabestrillo o similar, analgesia y revisin en 5-6 das si no mejora.
Sospecha de afeccin tendinosa postraumtica. El espasmo muscular justificara el bloqueo y el dolor
progresivo. Derivacin a programa rehabilitador tras fase aguda.
Mujer de 45 aos que refiere un dolor invalidante en la mueca derecha. Como actividad inusual, cuenta
que 24 h antes particip en una fiesta benfica del barrio sirviendo bebidas. La exploracin es compatible
con una tenosinovitis aguda del pulgar. Precisa usar la mano, porque tiene a su cargo familiares
invlidos. La recomendacin ser:
Frula de yeso y remitirla a urgencias hospitalarias para valorar intervencin quirrgica para una recuperacin
ms rpida, dado que de ella dependen los familiares.
Infiltracin con 1 ml de trign y 1 ml de mepivacana, y revisin en 1 semana para valorar si se repite.
Baos de contraste, AINE tpico y terapia ocupacional en 10 das.
Inmovilizacin con sujecin del pulgar y la recomendacin de reposo en la medida de sus posibilidades. Fro
local y AINE.
Actitud expectante ante un proceso por sobrecarga tan banal y de tan poca evolucin; no requiere tratamiento
especfico, salvo fro local y analgesia.
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5.
a.
b.
c.
d.
e.
6.
a.
b.
c.
d.
e.
7.
a.
b.
c.
d.
e.
8.
a.
b.
c.
d.
e.
El test de Gerber (rotacin interna contrarresistida) explora la funcin del msculo:

Subescapular.
Infraespinoso.
Supraespinoso.
Deltoides.
Pectoral mayor.
Paciente de 36 aos que ha sufrido una cada desde 1 m de altura, con apoyo con el taln de la mano
izquierda. A su llegada al centro salud, presenta dolor importante en el tercio medio-distal del brazo.
Tras la exploracin, se sospecha una fractura del tercio medio-distal del hmero izquierdo. Se procede a
inmovilizarlo con frula de yeso, pero cuando se prepara para acudir al centro hospitalario, comenta que
no puede levantar los dedos. La sospecha es de:
El yeso est muy apretado y no permite el trabajo muscular. Se decide abrir parcialmente el vendaje.
Posible neuroaparaxia del nervio radial por el hematoma fracturario. Puncin evacuadora.
El posible desplazamiento de la fractura al inmovilizar ha pinzado la musculatura. Se retira el yeso, se manipula
y se coloca nueva inmovilizacin.
Sospecha de compresin nerviosa tras colocar la frula. Se comprueba la vascularizacin distal y se le remite
con carcter urgente a centro hospitalario.
Paciente aprensivo. Aunque la valoracin distal era normal a su llegada, la parafernalia sanitaria le impone.
Actitud expectante y revisin cuando proceda.
Mujer joven que aproximadamente un mes antes sufri una cada con apoyo de la mano derecha; desde
entonces nota dolor en la mueca que no es muy intenso pero se acenta con los movimientos extremos
de flexoextensin. Qu se puede sospechar y cul debe ser la actitud diagnstica?
Seguramente persiste el dolor debido a la contusin de los tejidos blandos y no se requiere ninguna prueba
adicional, ya que el dolor acabar cediendo.
Se sospecha fractura de escafoides y se solicitar estudio radiolgico con proyecciones especficas.
Se sospecha que se trata de una inestabilidad carpiana, y ello obliga a realizar un estudio con proyecciones
dinmicas.
Se sospecha un esguince de mueca y se prescribe una muequera anatmica para que la utilice cuando ms le
duela.
Si persiste el dolor, seguramente se trate de un problema reumtico que ya exista y se ha agravado tras el
traumatismo.
Las indicaciones actuales del tratamiento quirrgico de la fractura de clavcula son todas las siguientes,
excepto:
Fracturas de tercio externo inestables.
Bilaterales en politraumatizados.
Lesin vascular.
Fracturas abiertas.
Fracturas del tercio medio sin desplazamiento importante.
43
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9.
a.
b.
c.
d.
e.
Joven de 25 aos que acude a la consulta porque esquiando se ha hecho dao en el pulgar de la mano
izquierda tras realizar un movimiento de hiperextensin y presenta dolor e impotencia funcional de la
articulacin metacarpofalngica del pulgar. Cul sera la actuacin menos apropiada?
Hay que buscar en la exploracin la existencia de inestabilidad, forzando la movilidad en varo y valgo y
comparando con el otro pulgar.
Se solicita una radiologa simple del dedo pulgar; si no hay fractura, no es preciso inmovilizar para evitar
rigideces.
Si existe inestabilidad, habra que confirmarla con el uso de proyecciones dinmicas.
Si no existe inestabilidad y el paciente slo presenta dolor leve, se inmovilizar con vendaje rgido con
guantelete de yeso o vendaje funcional.
En caso de existir gran inestabilidad debe sospecharse la rotura completa del ligamento colateral cubital y el
tratamiento ser la reconstruccin con ciruga.
10. Nos remiten del hospital a un paciente con sospecha de fractura de escafoides para derivarlo al
traumatlogo, pero ste tiene una demora de 2 meses. Qu actuacin es ms correcta?
Se deja inmovilizado al paciente hasta que el traumatlogo pueda verle en un par de meses.
Se retira la inmovilizacin en 3 semanas y, si no presenta dolor, no se realiza ninguna otra actuacin.
Se realiza una radiologa especfica de escafoides en 15 o 21 das, y si existe lesin, volvemos a poner la frula.
Si existe lesin del escafoides, lo adecuado ser inmovilizar con yeso cerrado, para lo cual deber acudir al
servicio de traumatologa.
e. Se retira la inmovilizacin en 1 semana, y si la radiologa es negativa a pesar del dolor, se descarta
definitivamente la fractura.
a.
b.
c.
d.
11. Seale la respuesta correcta en relacin con la epicondilitis:
a.
b.
c.
d.
e.
Se caracteriza por dolor a la palpacin sobre el epicndilo y al realizar flexin contrarresistida de la mueca.
Hay que hacer diagnstico diferencial con el atrapamiento del nervio cubital.
La radiologa simple no revela lesiones, salvo posibles calcificaciones peristicas.
La ecografa y la resonancia magntica son pruebas imprescindibles para llegar al diagnstico.
La recidiva tras el tratamiento es infrecuente.
12. Paciente de 25 aos que acude, tras cada, con dolor intenso en hombro izquierdo que aparece en ligera
a.
b.
c.
d.
e.
abduccin y rotacin externa. El diagnstico ms probable es:

Luxacin superior de hombro.
Luxacin posterior de hombro.
Luxacin acromioclavicular.
Luxacin anterior.
Luxacin inferior.
13. Mujer de 45 aos, con dolor en la zona de la estiloides radial que aumenta al desviar cubitalmente la
44
a.
b.
c.
d.
e.
mano y oponer el pulgar. No recuerda traumatismo, aunque es muy aficionada a la costura. El

diagnstico ms probable es:
Sndrome del tnel del carpo.
Esguince del ligamento cubital del pulgar.
Tendinitis del msculo extensor de los dedos.
Tendinitis del msculo supinador largo.
Tendinitis del msculo extensor corto y abductor largo del pulgar.
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14
a.
b.
c.
d.
e.
Adolescente que acude por dolor en la mano derecha tras tener un pelea. Presenta dolor y deformidad en
el extremo distal del quinto metacarpiano. Cules suelen ser el tratamiento y el pronstico si se
confirma la fractura del cuello del quinto metacarpiano?
Suele precisar tratamiento quirrgico y no deja secuelas.
Suele precisar tratamiento quirrgico, pero suele dejar limitacin de la extensin.
Con tratamiento ortopdico, suele consolidar bien, aunque quede una ligera limitacin a la extensin.
Con reduccin cerrada e inmovilizacin con manguito de yeso, se consigue una buena recuperacin sin
secuelas.
Precisa reduccin abierta para alinear correctamente los fragmentos y que no deje secuelas funcionales.
15. Anciana de 86 aos que sufre cada sobre el dorso de la mano. Presenta dolor, impotencia funcional y
a.
b.
c.
d.
e.
deformidad en vientre de tenedor de la mueca y la mano. Se trata de una fractura de:

Fractura del extremo distal del radio con desviacin volar del fragmento distal.
Luxacin del hueso semilunar del carpo.
Fractura-luxacin del escafoides.
Fractura de Colles.
Fractura del extremo distal del cbito.
45

Luxacion de Hombro

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Traumatismos de los miembros

Traumatismos del codo

Traumatismos de la mueca y la mano

Traumatismos de los miembros

En los traumatismos agudos, especialmente de alta

Lesiones seas: fracturas

Traumatismos del hombro

Seales de alarma de complicaciones

Figura 1. Anatoma del hombro.

Atencin inicial en atencin primaria

Cundo y cmo derivar

Figura 2. Fractura de clavcula.

Tratamiento de eleccin y tiempo

Figura 3. Vendaje en ocho.

Figura 4. Hombro flotante.

Necesidad y tipo de rehabilitacin

Tiempo previsto de incapacidad laboral

Lesiones seas: fracturas del

fractura articular, as como cuando entre los trazos

Seales de alarma de complicaciones

y el nervio circunflejo que da sensibilidad a la porcin anterolateral del hombro.

Atencin inicial en atencin primaria

Cundo y cmo derivar

Tratamiento de eleccin y tiempo

Figura 5. Fractura de cabeza humeral.

cen en fracturas desplazadas, que suelen necesitar

Necesidad y tipo de rehabilitacin

Seales de alarma de complicaciones

Atencin inicial en atencin

Cundo y cmo derivar

Tiempo previsto de incapacidad laboral

Lesiones seas: fracturas

Figura 6. Fractura de difisis de hmero.

Figura 7. Fractura de escpula.

Seguimiento clnico y radiolgico de la consolidacin.

Necesidad y tipo de rehabilitacin

Es importante evitar o tratar precozmente las rigideces

Las proyecciones radiolgicas que se puede realizar

Seales de alarma de complicaciones

Los sntomas vasculares o nerviosos en el miembro

Lesiones seas: fracturas

Atencin inicial en atencin primaria

Se producen por traumatismo directo en accidentes

Cundo y cmo derivar

Tratamiento de eleccin y tiempo

Necesidad y tipo de rehabilitacin

Figura 8. Anatoma de la articulacin acromioclavicular.

se de rehabilitacin precoz desde el mismo momento que el dolor es menos intenso.

Tiempo previsto de incapacidad

Tabla 1. Grados del esguince-luxacin acromioclavicular

Cundo y cmo derivar

Las lesiones de tipo III-VI pueden requerir tcnicas

Tratamiento de eleccin y tiempo

El tratamiento depende del tipo de esguince12. En

Atencin inicial en atencin primaria

Figura 9. Luxacin acromioclavicular.

Figura 10. Radiografa de la luxacin acromioclavicular.

Seales de alarma de complicaciones

Se deben vigilar especialmente las lesiones de tipo

Necesidad y tipo de rehabilitacin

Tiempo previsto de incapacidad laboral

Lesiones ligamentosas: luxacin

Cundo y cmo derivar