Cncer de la Glndula Tiroides

En los 2/3 superiores de la glndula tiroides se encuentras las clulas parafoliculares, que regulan el
metabolismo del calcio. Producen tirocalcitonina. Las clulas foliculares tienen origen endodrmico,
mientras que las parafoliculares son ectodrmicas (de la cresta neural).
Ndulo Tiroideo
Asintomtico.
Incidencia: 5% en la poblacin general. Este % aumenta con la edad.
o <5-10% son malignos.
Palpable solo en el 7% de casos. Palpable significa que el ndulo mide mnimo 2cm. Los menores a
2cm son no palpables/difcilmente palpables.
Segn si es maligno/benigno, se indica el tratamiento:
o Observacin: si es <1cm, solo lo observamos. Se controla con ecografas.
o Tratamiento mdico.
o Administracin de I131: indicamos este tratamiento si el ndulo es funcionante.
o Intervencin quirrgica.
Diagnstico diferencial:
o Quiste tirogloso: no se mueve con la deglucin, pero s con la protrusin de la lengua (sube).
o Adenomegalia.
o Adenoma paratiroideo.
o Quiste dermoide.
o Linfangioma.
o Tiroiditis de Hashimoto.
o Carcinomas.
o Metstasis.
Durante el examen fsico, si palpamos el ndulo y asciende con la deglucin, podemos concluir que
es de tiroides.
La mayora de casos se dan despus de los 45 aos (78%), siendo ms frecuente en las mujeres que
hombres (60% vs 40%).
Etiologa
Radiaciones: 75% de los jvenes que eran tratados para el acn con radiacin, desarroll
cncer de tiroides 15 aos despus.
o Accidentes nucleares:
1. Leucemia.
2. Cncer de tiroides.
Factores genticos.
Tiroiditis: sobretodo la de Hashimoto. No se sabe cul predispone a cual, pero si que hay
asociacin.
Estrgenos: es el motivo de porqu es ms frecuente en mujeres. Si bien algunos cncer de
tiroides tienen receptores de estrgeno, trabajos han mostrado que mujeres histerectomizadas
con TRH no hicieron cncer. Por ende, decimos que no son causa directa.
Dficit de yodo: casi el 50% de nios en edad pre-escolar tienen bocio musgoso?. El bocio
endmico es causante de cncer folicular (menos del 10% de todos los cncer de tiroides), lo
cual ha ido disminuyendo por la yodizacin de la sal.
Aumento de TSH: el estrgeno y alcohol causan aumento de TSH, la cual estimula el
crecimiento de la glndula. La TSH causa hipertrofia, hiperplasia y luego ndulos.
Clasificacin de Cncer Tiroideo
El papilar es el ms frecuente de todos. Es el ms frecuente
en mujeres, el menos agresivo (puede ser hasta
asintomtico) y puede diseminarse por los ganglios y
raramente por la va hematgena.
El folicular es ms agresivo que el papilar. Se disemina por
va hemtica. Por ende, puede llegar a cualquier rgano
rpidamente. Afecta ms a mujeres. Se presenta en reas de
bocio endmico. Histolgicamente es similar a la glndula
normal, pero su diagnstico AP se adquiere por:
Infiltracin de la cpsula.

Invasin vascular: se ven clulas tiroides en los vasos, indicando metstasis.

El carcinoma anaplsico de tiroides es el ms agresivo de los cnceres humanos. Afecta ms a hombres

de edad avanzada. Una vez diagnosticado, los pacientes no suelen sobrevivir ms de 1 ao. Se disemina
por va linftica y hemtica.
El carcinoma medular deriva de las clulas parafoliculares. Se presenta ligeramente ms en hombres. Lo
puedo diagnosticar por niveles altos de tirocalcitonina. Se disemina por va linftica y hemtica. El
pronstico a 5 aos de supervivencia es del 50%. A dems, se pueden clasificar en dos formas:
Espordico (20%). Muy agresivo y multicntrico.
Hereditario (80%). Se asocia al MEN-2A y MEN-2B. se hereda de manera AD.
o MEN-2A: adenoma por hiperplasia de paratiroides, carcinoma medular de tiroides,
Feocromocitoma. Dosamos calcio, fsforo, catecolaminas, cido propanilmandlico y
metanefrina.
o MEN-2B: adenoma o hiperplasia de paratiroides, carcinoma medular de tiroides y neuromas
en mucosas y hbito marfanoide. Ganglioneuromatosis.
Evaluacin del Ndulo Tiroideo
1. Historia clnica y examen fsico.
a. Evaluar FR.
i. Crecimiento rpido del ndulo en poco tiempo.
ii. Sntomas de compresin.
iii. Historia familiar.
iv. Antecedentes de irradiacin.
b. Examen fsico.
i. El ndulo es de la misma consistencia que la tiroides.
1. Consistencia superior o baja movilidad es motivo de alarma.
ii. Si el ndulo es duro, consistente y hay ganglio satlite en el mismo lado del lbulo
tiroideo y el ganglio es duro, deformado, no doloroso y de lento crecimiento,
debemos sospechar metstasis.
c. A los ndulos se les trata con hormona tiroidea para que disminuya la TSH y el ndulo
disminuya. Si este ndulo crece, sospechemos de malignidad.
d. Disfona. El cncer de tiroides puede causar parlisis de cuerdas vocales.
2. Dosaje de TSH.
a. TSH normal: en la mayora de carcinomas y ndulos benignos.
El examen clnico, ecografa y
b. TSH alta: hipotiroidismo, Hashimoto (pedir antiTPO).
BAAF son suficientes para
c. TSH baja: hipertiroidismo.
diagnosticar el 99.9% de
3. Ecografa.
cncer de tiroides.
a. Caracteriza el ndulo.
b. Busca ganglios.
c. Localiza ndulos pequeos para la BAAF: puede encontrar ndulos de hasta 2 mm.
d. Signos de malignidad ecogrficos: ausencia del signo del halo, ndulo hipoecognico,
ecoestructuras heterogneas, bordes irregulares, calcificaciones finas, extensin
extraglandular y distensibilidad (rgido cncer. Blando benigno).
e. Todos los cncer de tiroides se producen en ndulos hipoecognicos. Los hiperecognicos
son los adenomas hiperfuncionantes.
f. El cncer tiene un halo incompleto o no tiene halo. La presencia es indicadora de
benignidad.
g. Ndulo mal delimitado indica carcinoma tipo papilar.
h. Existen microcalcificaciones en lesiones benignas y malignas, pero ms en las malignas.
i.
El Doppler muestra ms vascularizacin en el cncer. No se ve esto en el bocio.
j.
Este es el mejor examen para encontrar ganglios en el cuello!!!!!
4. BAAF.
a. Utilizamos una inyeccin de 10 mm x 10 mL.
b. Aguja 25, 26.
c. Todos los ndulos > 1 cm (palpables o no) deben estudiarse.
d. Mediante BAAF, cualquier resultado de malignidad o no claro (sospecha nada ms), deben
pasar a ciruga. Se operan los sospechosos porque el 15% de los casos sospechosos son
realmente malignos. Los benignos se operan si:
i. No responden a la supresin tiroidea.
ii. Sospecha de malignidad.
iii. Sntomas obstructivos.
iv. Razones cosmticas.
e. La literatura dice ndulos de 1 mm no se le hace ningn estudio, pero si estos tienen
alguna caracterstica maligna, le hacemos biopsia bajo gua ecogrfica.
5. Gammagrafa.
a. Examen funcional.

6.

7.

b. El 60% son ndulos fros, de los cuales 10% son malignos.

c. No detecta ndulos intraparenquimatosos y menores de 2 cm.
TAC y RM.
a. No se usan salvo en lesiones muy grandes.
b. til para la extensin y compromiso de estructuras adyacentes a la glndulas.
c. Detecta adenomegalias que no se pueden localizar clnicamente.
Otros.

Factores Pronsticos
De Bajo Riesgo
Edad 15 - 45 aos.
Histologa papilar.
Tumor < 4 cm.
o Los menores a 2 cm tienen una expectativa de vida pronstico de 30 aos en el
95% de personas.
o Los mayores a 2 cm tienen expectativa de vida de 90% a 30 aos.
Sin extensin extratiroidea.
Sin metstasis a distancia.
De Alto Riesgo
Edad mayor a 45 aos.
Histologa folicular.
Tumor > 4 cm.
Extensin extratiroidea.
Metstasis a distancia.
Tratamiento Quirrgico
El tratamiento mnimo a hacer es la tiroidectoma total o casi total con diseccin ganglionar del
compartimiento central en cncer de tiroides o sospecha de carcinoma de Hrthle. Sin embargo, en
pacientes < 30 aos y el tumor es < 1 cm podran beneficiarse con tan solo una lobectoma.
El objetico quirrgico es:
Local: eliminacin glandular.
Regional: eliminacin ganglionar.
En cncer de mama, se extirpa el tumor y luego reseccin ganglionar. En la tiroides no solo se hace
reseccin ganglionar cuando hay ganglios comprometidos confirmados. La escisin profilctica
tambin se hace en cncer de lengua.
El tratamiento estandarizado es el siguiente:
Tiroidectoma total.
I131 a las 4 semanas.
T4 de reemplazo.
Si hay invasin: radioterapia.
La incisin es sobre la horquilla esternal. Tener cuidado con el nervio recurrente larngeo.
Cuando los tumores tiroideos son mayores a 2 cm, hay que hacer reseccin ganglionar del grupo VI. Este
se encuentra por encima del esternn.
Manejo Regional
Exploracin cervical del grupo IV en todos los casos.
Los ganglios sospechosos en el grupo VI se congelan.
Sin importar el tamao del tumor, si hay ganglios (+), la tiroidectoma se acompaa de
diseccin del cuello. Sin embargo, no se indica de manera profilctica.
o Que haya ganglios (+) no siempre es de mal pronstico, salvo si es bilateral o el
tipo histolgico es folicular.
Procedimientos:

o
o
o
o

Diseccin selectiva anterolateral: II, III, IV y VI.

Diseccin anterolateral ampliada: II, III, IV, V y VI.
Diseccin modificada: I, II y III.
Los ms comnmente sacados son el I, II y III.

Control Postoperatorio
Evaluacin Clnica.
Evaluacin con imgenes: gammagrafa.
Evaluacin con marcadores: tiroglobulina y anticuerpos anti tiroglobulina.
Complicaciones
Hipoparatiroidismo.
Lesin del nervio larngeo recurrente.
Lesin del nervio larngeo superior.
Hemorragia.
Infeccin.
Tanto el excesos como la deficiencia de yodo pueden causar cncer de tiroides. La soya interfiere con la
captacin de yodo, causando que se formen ndulos (y 5% de estos se vuelven cncer).
FIN

Traumatismo Maxilofacial
Los traumas faciales se caracterizan por:
1. No ser grave inmediatamente, excepto si hay:
a. Compromiso respiratorio: tenemos solo hasta 5 min para permeabilizar la va area.
b. Hemorragia severa. Suele haber sangrado profuso.
c. TEC y/o trauma vrtebro medular.
2. Secuelas estticas y funcionales que originan:
a. Problemas psicolgicos.
b. Compromiso de la visin.
i. Una fractura en el piso de la boca puede causar atrapamiento del msculo,
llevando a la diplopa.
c. Alteraciones masticatorias.
Cuidados en Emergencia
A. Va area: lo primero que se debe hacer es la intubacin. Si el paciente tiene fracturas en la boca y
nariz, no podemos intubar, por lo que acudimos a mtodos invasivos, como la traqueotoma (y mejor
es la cricotoma ya que est ms fija).
B. Cohibir el sangrado y tratar el shock.
C. Evaluar presencia de lesiones neurolgicas.
Heridas en Tejidos Blandos
En CyC, dada la alta vascularizacin, hay menor riesgo de infeccin. La sutura se hace sin prisa y
meticulosamente. A veces solo basta limpiar y afrontar. Cuando suturemos, debemos suturar siguiendo
los pliegues de la cara. Sin embargo, si el corte es perpendicular, hacemos mejor z-plastias mltiples, lo
que evitar la retraccin cutnea y dolor asociado a esta.
La principal causa de fracturas faciales son los accidentes de trnsito, principalmente en personas entre
15-65 aos. En el fenmeno de desaceleracin sufre la columna vertebral.
Arquitectura del Macizo Facial
Los huesos de la cara son soportados por pilares y vigas. Los ms prominentes son los que ms se
fractura dado que son los que menos soportan el impacto (son ms dbiles). Las fracturas ms complejas
son (en orden):
1. Los huesos nasales.
2. Complejo malar.
3. Mandbula. La regin subcondlea es la zona ms dbil. Evitando la impactacin y perforacin de la
cavidad glenoidea y dao del lbulo frontal.
4. Maxilar.
5. Piso de la rbita.

Fisiologa de la Curacin de Fracturas

Curacin sea secundaria (o Indirecta)
Este
proceso
demora 6-8 meses.
Curacin
sea
Primaria Directa
Se
produce
en
fracturas
inmovilizadas
rgidamente por el
uso de placas de compresin y tornillos. La curacin sea se produce por remodelacin
intracortical sin necesidad del callo. El material ms usado es el titanio, placas y tornillos
reabsorbibles.
Clasificacin de las Fracturas
Tercio superior: el mejor estudio es la TAC.
o Tratamiento consiste en reducir la fractura lo ms anatmicamente posible.
Tercio medio.
o Cuando se fractura el malar, se fractura a 3 niveles:

Fronto-malar: se aborda mediante incisin en la cuna de la ceja.

Maxilo-malar: incisin a nivel del prpado inferior. Llegamos al piso de la rbita.

Cigomtico-malar:
o Clasificacin de Le Fort:

Fractura de Le Fort I: fractura horizontal. Va desde la espina nasal hasta la regin

fronto-malar. Es bsicamente una fractura de la arcada dentaria. Esto causa una
inversin de la mordida (prognatismo). Hay hundimiento de la mandbula.

El tratamiento es reducir la fractura y corregir la oclusin dentaria y se

colocan placas de titanio. Al da siguiente el paciente ya puede abrir y
cerrar la boca.

Fractura de Le Fort II: fractura piramidal. Va desde el nasin hasta la regin retromalar. Va a tener mala oclusin dentaria y sintomatologa nasal (epistaxis y
dificultad para respirar).

El tratamiento incluye corregir la oclusin dental y luego hacer la fijacin

con las placas de titanio.

Fractura de Le Fort III: disyuncin craneofacial. Es la ms compleja y siempre se

asocia al TEC. Es una separacin de los huesos de la cara y huesos del crneo. El
signo caracterstico es la equimosis periorbitaria (equimosis de mapache). La
fractura va desde el nasin hasta la incisura fronto-malar de ambos lados. Lo ms
importante es corregir la oclusin dentaria.
Tercio inferior.
o Puntos dbiles:

Tercer molar.

Alveolo del diente canino.

Cuello del cndilo.

o Topogrficamente, la zona ms fracturada es la subcondlea (que es la ms dbil) 35% de
las veces.
o Tratamiento.

Corregir la oclusin dentaria, conseguido mediante:

Bloqueo interdentario e intermaxilar.

Reduccin.

Inmovilizacin.

Mantener la movilidad.
Fracturas Panfaciales
Se producen por alta energa (por impacto de vehculos a ms de 120-130 km/h o cadas de 10 metros de
altura o ms).
Abordar la zona subcondlea es complicado, ya que por ah transcurre el nervio facial. Tenemos solo un
espacio de 3 cm para poder trabajar y poner las placas de titanio.
FIN