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Distrito Sanitario Mlaga

Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERA DE SALUD

GUA DE PRCTICA CLNICA

ETERIORO
E LA

D
I NTEGRIDAD
C UTNEA
LCERAS POR PRESIN
VERSIN ENERO 2005
PRXIMA REVISIN: JUNIO 2006

Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin
Distrito Sanitario Mlaga 2004
C/ Sevilla, 23
29009 Mlaga
Depsito Legal MA- 273-2005

PROHIBIDA SU REPRODUCCIN TOTAL O PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO, SIN AUTORIZACIN

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DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

PREVIA DEL DISTRITO SANITARIO MLAGA

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

AUTORES
JUAN CARLOS MORILLA HERRERA Director Unidad De Residencias DS Mlaga
FRANCISCO JAVIER MARTIN SANTOS Coordinador de Enfermera DS Mlaga
JUAN BLANCO MORGADO Adjunto a la Coordinacin de Enfermera DS Mlaga
JOS MIGUEL MORALES ASENCIO Responsable de Efectividad e Investigacin DS Mlaga
PANEL DE REVISIN
MATILDE AREVALO LINARES CS Portada Alta
INMACULADA ARRANZ MONTES CS Puerto de la Torre
SONIA BUENO PEREZ CS Cruz Humilladero
TRINIDAD CAMPOS HERRERA CS Huelin
JULIO DE LA TORRE ROVIRA CS Churriana
DAVID DIAZ FERNANDEZ CS Miraflores
ISABEL MARIA GALLEGO GUTIERREZ CS Nueva Mlaga
M ALLENDE GARCIA LOPE CS El Palo
ALFONSO GARCIA GUERRERO CS Puerta Blanca
JOSE MIGUEL GOMEZ COIDURAS CS Trinidad
ANTONIA LPEZ LEN CS Unidad de Residencias
MANUEL LUQUE LOPEZ CS Delicias
JUAN JOSE MERINO CARRILLO CS Campanillas
MARIA CARMEN MORENO VZQUEZ CS Alameda-Perchel
M JOSE MOTTO DE FRANCISCO CS Miraflores
ASUNCIN PONCE PREZ CS La Luz
M TERESA PUEBLA ARGANDOA CS La Luz
MILAGROS REYES SANCHEZ CS Nueva Mlaga
FRANCISCO SALIDO PUERTAS CS Ciudad Jardn
JOSE LUIS SANCHEZ DEL CAMPO CS Cruz Humilladero
FRANCISCA SANTOS VILLALOBOS CS Tiro Pichn
MARIA JESS SESE GARCA CS Rincn de la Victoria
TOMS AMORES JORQUERA CS San Andrs-Torcal
MARTA VILA CLAVERO CS Limonar
FRANCISCA VILLA ESTRADA CS Capuchinos
MARIA del MAR YAGES FERNANDEZ CS Portada Alta
CASILDA ORTEGA DE LA CRUZ Farmacutica DS Mlaga
CARMEN SUREZ ALEMN Farmacutica DS Mlaga
AUTORES DE LAS RECOMENDACIONES PARA PACIENTES Y CUIDADORAS
DOLORES ALEJANDRO MAZILLI CS La Luz
NGEL D SAAVEDRA VALDAYO CS La Luz

Los autores declaran explcitamente la ausencia de conflicto de intereses con ninguna entidad privada con de
nimo de lucro. Su adscripcin institucional es al Servicio Andaluz de Salud y la ayuda recibida para la elaboracin
de esta Gua es exclusivamente pblica, provista por el Distrito Sanitario Mlaga

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INTEGRIDAD
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PRESIN

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NDICE
Introduccin....................................................................................................5
Prevencin ......................................................................................................9
Valoracin del riesgo .................................................................................10
Estados de la lcera ..................................................................................11
Escalas de valoracin .................................................................................12
Valoracin global.......................................................................................13
Seguimiento...............................................................................................15
Intervenciones preventivas ........................................................................17
Algoritmos.....................................................................................................27
Plan de Cuidados: Deterioro de la Integridad Cutnea.................................37
Tratamiento...................................................................................................21
Informacin para pacientes y cuidadoras......................................................42
Referencias ....................................................................................................45

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ntroduccin
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El deterioro de la integridad cutnea es un diagnstico incluido en la NANDA desde sus inicios y


abarca una multitud de posibles situaciones que se dan en la clnica diaria, que no siempre
requieren el mismo abordaje. En el caso de las lceras por presin (UPPs), es precisamente donde
se da mayor variabilidad de la prctica enfermera, tanto en la valoracin, como en la prevencin y
tratamiento de las mismas .
1

Los estudios epidemiolgicos sobre las UPPs en nuestro pas no han sido realizados hasta hace
poco tiempo y arrojan cifras preocupantes:
En el realizado en la comunidad de La Rioja, afectan a ms de un 12% de la poblacin
atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario y a ms del 0,27% de los mayores de
65 aos. En este grupo es donde se encuentran el 45,8% de todos los pacientes con
UPP, generalmente ancianos entre los 76 y 80 aos. Cerca de un 50% de estas lesiones
se encuentran en estados III o IV y con una antigedad media de ms de 170 das de
evolucin .
2

En la provincia de Cceres se han detectado prevalencias en Atencin Primaria de hasta


4-6 pacientes por cada 10.000 habitantes, incrementndose el valor hasta 22-26 por
cada 10.000 habitantes en poblacin mayor de 65 aos .
3

Ms recientemente, los datos del Estudio Nacional de Prevalencia de UPPs aportan una
prevalencia media en Atencin Primaria de un 8,34% entre los pacientes que reciban
atencin domiciliaria, un 0,54% de los mayores de 65 aos y un 0,11% de los mayores de
14 aos. A nivel hospitalario fue del 8,81% (con un valor mnimo del 0% y un valor
mximo del 45,45%) y en el nivel socio-sanitario de 7,6% . No obstante, la baja tasa de
4

respuestas de los cuestionarios de este estudio, hace pensar que probablemente la


frecuencia del problema sea an mayor.
En el Distrito Mlaga, en la auditora de 2001, con las limitaciones de inferencia
epidemiolgica que implica una recogida retrospectiva de datos, la prevalencia de UPPs
en el domicilio fue del 3,04%, lo que invita a pensar que realmente esta cifra sera mucho
mayor en un estudio transversal de base poblacional.
Por tanto, la sinergia de un problema frecuente con una alta variabilidad de la prctica clnica y la
profusin de intervenciones y productos de dudoso beneficio, genera el caldo de cultivo idneo para

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la instauracin de prcticas inefectivas que, como consecuencia, no trasladan ningn beneficio a la


poblacin.

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OBJETIVOS Y DESTINATARIOS DE LA GUA


El propsito de esta gua de actuacin clnica es servir de ayuda para la toma de decisiones de
profesionales, pacientes y cuidadoras en el marco de Atencin Primaria, con el objetivo de ofrecer
las intervenciones basadas en el mejor conocimiento disponible y aumentar la efectividad de los
cuidados prestados a personas con riesgo de deterioro de la integridad cutnea o existencia real del
problema.
ELABORACIN
Para su elaboracin se ha utilizado la metodologa de panel de expertos en dos fases: una primera
en la que un grupo de expertos clnicos, en gestin, en efectividad clnica y farmacuticos disearon
la adaptacin de las recomendaciones de las guas de Prctica Clnica de la Universidad del Iowa ,
5, 6

de la Agency for Health Research & Quality estadounidense , del Royal College of Nursing britnico ,
7

del European Pressure Ulcer Advisory Panel , de la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society
9

(WONC) , de la Registered Nurses Association of Ontario , del Grupo Nacional para el Estudio y
10

11

Asesoramiento en lceras por Presin del Nacional Institute for Clinical Excellence y de las
12

revisiones sistemticas disponibles en la base de datos Cochrane, as como de la Agencia de


Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III . Para aquellas reas de
13

incertidumbre que no figuraban en estas fuentes, se han utilizado recomendaciones de los ensayos
clnicos disponibles.
Una vez finalizada esta fase, se procedi a su revisin mediante metodologa activo-participativa en
un taller de expertos procedentes de los Centros en los que va a ser aplicada, en la que se refinaron
algunos conceptos y se dise la estrategia de difusin, implementacin y evaluacin.

ESTRATEGIAS DE DIFUSIN E IMPLEMENTACIN


Para la diseminacin de las recomendaciones y su aplicacin en la prctica clnica diaria se
utilizarn intervenciones multicomponente, de cara a potenciar las garantas de consolidacin de las
mismas.
Diseminacin
9
9
9

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PRESIN

Designacin de responsables de la implementacin en cada centro


Envo por escrito a cada responsable y a cada Adjunto de Enfermera de los Centros de Salud
Presentacin institucional al Distrito, a otros Distritos, Hospitales e instituciones (Universidad, Sociedades
cientficas, Colegios Profesionales, etc), asociaciones de pacientes y entidades afines (Asociacin de
cuidadoras de Mlaga, CUDECA, Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer)
Medios de difusin escritos: a profesionales (envo de 1 ejemplar a cada profesional, junto con una tabla
con las recomendaciones y algoritmos principales, adems de carteles con las principales
recomendaciones para los centros de Salud), a usuarios (folletos informativos y educativos para
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cuidadoras de pacientes con deterioro de la movilidad real o potencial y carteles informativos en las salas
de espera de los Centros de Salud).
Difusin electrnica: remisin a la Intranet del Sistema Sanitario Pblico Andaluz y webs de entidades
profesionales interesadas

Implementacin
9
9

9
9
9

Taller de formacin-revisin, con metodologa activo-participativa, para los implantadores de la Gua en


los Centros, acreditado por la Agencia de Calidad Sanitaria
Reconocimiento formal de la figura del implantador: inclusin en contrato programa 2005 de objetivos
relacionados con la implantacin de la Gua, introductor de la presentacin formal en los Centros de
Salud, responsables de las microauditoras de indicadores de la Gua y conductores de sesiones clnicas
en el Centro, sobre casos relacionados con la toma de decisiones de reas incluidas en la Gua,
vinculacin al Programa de Gestin de Riesgos Sanitarios del Distrito Sanitario Mlaga.
Auditora+
Informacin e implicacin de ciudadanos
Se analizarn a lo largo de 2005 intervenciones con alumnos en el pregrado, mediante implementacin
de recomendaciones en la Universidad en disciplinas de Ciencias de la Salud y la instauracin de
recordatorios electrnicos en la aplicacin DIRAYA.

NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES


Para la gradacin de las recomendaciones, se ha utilizado la misma que propone la Gua de Iowa:

RECOMENDACIN

DE

RESULTADOS

DE

REVISIONES

SISTEMTICAS, METAANLISIS DE ENSAYOS CLNICOS


RECOMENDACIN

PROCEDENTE
PROCEDENTE

EXPERIMENTALES Y CONTROLADOS,

DE

RESULTADOS

DE

ESTUDIOS

CON O SIN ALEATORIZACIN, CON

RESULTADOS QUE AVALAN CONSISTENTEMENTE UNA ACCIN ESPECFICA

C
D

RECOMENDACIN PROCEDENTE DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES O ENSAYOS


CLNICOS CON RESULTADOS INCONSISTENTES
RECOMENDACIN PROCEDENTE DE GRUPOS DE EXPERTOS O INFORMES DE
SERIES DE CASOS

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revencin
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VALORACIN
La mayora de UPPs son evitables; es una cuestin de instauracin precoz de medidas preventivas
que, realizadas correctamente, aportan un efecto protector lo suficientemente efectivo .
14

CUALQUIER PERSONA EN RIESGO DEBER SER VALORADA PARA


ESTABLECER EL ESTADO DE INTEGRIDAD CUTNEA EN TODA SU
SUPERFICIE CORPORAL. ESTA VALORACIN DEBER HACERSE
SISTEMTICAMENTE EN LA PRIMERA VISITA DOMICILIARIA O EN EL

PRIMER CONTACTO DE LA PERSONA CON SU ENFERMERA DE FAMILIA, O


BIEN, EN LA DERIVACIN O TRANSICIN A OTRO ENTORNO DE
CUIDADOS, O ANTE CUALQUIER CAMBIO EN SU ESTADO DE SALUD

Diferentes investigaciones han puesto en evidencia algunos factores que sitan a las personas en

riesgo de padecer lceras de presin:


FACTORES EXTRNSECOS
1. Excesiva exposicin a la humedad (incontinencia, transpiracin, exudado de heridas)
2. Pacientes sometidos a friccin y mecanismos de cizallamiento (incapaces de estirar por si
mismos la cama, pacientes con movimientos involuntarios que causan friccin contra las
sabanas).
FACTORES INTRNSECOS
3. Edad avanzada
4. Antecedentes de deterioro de la integridad cutnea
5. Personas con deterioro de la movilidad (en cualquiera de sus modalidades)
6. Personas con riesgo o presencia de desequilibrio nutricional por defecto.
7. Personas con dficit de volumen de lquidos
8. Personas con trastornos de la percepcin sensorial (tctil, nociceptiva, disminucin del nivel de
consciencia)
9. Presencia de enfermedad vascular
10. Enfermedad terminal

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ESTADOS DE LA LCERA
Se realizar una valoracin de cabeza a pies, para determinar estados de la piel. El estadiaje de las
UPPs se clasifica en 4 niveles:
Grado I: Se caracteriza por eritema que no desaparece con la presin y
anuncia el inicio de la lcera de presin. En los individuos con la piel ms
oscura, el decolaramiento de la piel, el calor moderado, el edema, la
induracin o la dureza pueden servir de indicadores. La definicin segn
la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) status : es un estado
15

de la piel sometida a la presin que an est intacta pero que presenta en


comparacin con la piel adyacente alguno de los siguientes cambios:
calor moderado o frialdad, consistencia empastada o edematizada y/o
sensacin de dolor o comezn. La lcera aparece como un rea definida
de rojez persistente o ligeramente pigmentada de rojo, azul o colores
purpreos en los tonos de piel ms oscura.
Grado II: La prdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis
o ambos (por ejemplo la abrasin, ampolla, o el crter poco profundo).

Grado III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y


al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero
no ms all.
Grado IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso o estructuras
adyacentes, tendn, nervios. En este estadio las lceras pueden
complicarse con graves infecciones.

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ESCALAS DE VALORACIN DEL RIESGO


De los mltiples instrumentos existentes para evaluar el riesgo de lceras por presin, ninguno ha demostrado
en estudios slidos la superioridad al juicio de la enfermera en la prediccin. La escala de Braden ha sido la
ms evaluada y puede ayudar a estimar el nivel de riesgo de desarrollar lceras de presin en los pacientes.
Investigaciones previas indican que

los pacientes con puntuaciones de 16 o menores desarrollaran

inminentemente una lcera de presin, puntuaciones por debajo de 18 indican riesgo de ulceracin. Sin
embargo, como con otras herramientas, la fiabilidad y validez del Braden puede variar segn los escenarios, por
lo que la valoracin regular de la piel en busca de seales tempranas de lesin de presin es un aadido
esencial para evitar riesgos.
SE UTILIZAR PARA LA VALORACIN DEL RIESGO, COMO INSTRUMENTO
COMPLEMENTARIO, LA ESCALA DE BRADEN16

CUANDO LA VALORACIN DEL RIESGO RECAIGA FUNDAMENTALMENTE


EN CUIDADORAS INFORMALES O DE RESIDENCIAS DE ANCIANOS, SE
INDICAR LA UTILIZACIN DE LA ESCALA DE NORTON, POR SU MAYOR

SIMPLICIDAD
LA VALORACIN DEL RIESGO NO SUSTITUYE, SINO QUE COMPLEMENTA
LA VALORACIN GLOBAL DE NECESIDADES DE LA PERSONA Y NUNCA
DEBER REALIZARSE DE FORMA AISLADA DE OTRAS CIRCUNSTANCIAS

CLNICAS
NO EXISTEN DATOS SLIDOS QUE AVALEN EL USO DE LAS ESCALAS DE
VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN COMO

INSTRUMENTOS DE CRIBADO17

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VALORACIN GLOBAL
La Valoracin general deber incluir

el estado actual de salud y posibles enfermedades

concomitantes. La Valoracin por necesidades deber cubrir, como mnimo, los siguientes aspectos
(la valoracin de la integridad cutnea se excluye de este apartado):
Alimentarse e
Hidratarse
Moverse y
mantener postura
adecuada
Eliminacin

Evitar peligros
Creencias y
Valores
Mantener T
adecuada
Comunicarse y
Relacionarse

Aprender

Trabajar y
realizarse
Vestirse y
arreglarse

ESTADO NUTRICIONAL
NIVEL DE HIDRATACIN
CAPACIDAD AUTOCUIDADO
NIVEL DE MOVILIDAD (en cama, en silla de
ruedas, sentado)
DEAMBULACIN
PATRN DE ELIMINACIN URINARIA
PATRN DE ELIMINACIN FECAL
CAPACIDAD AUTOCUIDADO
NIVEL DE DOLOR
SITUACIN INMUNOLGICA
AFRONTAMIENTO
CREENCIAS SOBRE SALUD
IMAGINACIONES SOBRE UPPs Y SU TTO
CAPACIDAD DE REGULAR T EN FUNCIN DEL
ENTORNO Y DE LA T CORPORAL
SENSOPERCEPCIN

MOTIVACIN DE LA PERSONA POR LA


CURACIN DE SU/S LCERA/S
CAPACIDAD INTELECTUAL Y DE INTEGRACIN
DE CONOCIMIENTOS RELACIONADOS
IMAGEN CORPORAL
ROL
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

MNA/MAST
0602: Hidratacin (01-03)
ndice de Barthel
02: Posicin corporal
ndice de Barthel
0502: Continencia Urinaria
0500: Continencia Intestinal
ndice de Barthel
2102: Nivel de dolor
0702: Estado Inmunolgico (01-11)
1302: Afrontamiento
1704: Creencias sobre salud:
amenazas percibidas

2400: Funcin sensorial: cutnea


2404: Funcin sensorial: visin
1609: Conducta teraputica:
enfermedad o lesin
1606: Participacin: decisiones
sobre el cuidado de salud
0900: Capacidad cognitiva
1200: Imagen corporal
1205: Autoestima
ndice de Barthel

En el cuidador, se valorar la capacidad de desempeo del rol de cuidador.

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ESCALA DE BRADEN
SENSOPERCEPCIN: Capacidad de responder significativamente a las alteraciones en el bienestar relacionadas con la UPP
Completamente limitada: No responde a estmulo doloroso por disminucin del nivel de consciencia o sedacin
1
incapacidad de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo
Muy limitada: Responde tan solo a estmulo doloroso. No puede comunicar alteraciones en el bienestar excepto por la deprivacin de
2 sueo/reposo y gemidos
Incapacidad de sentir dolor en el 50% del cuerpo.
3
4

Moderadamente limitada: responde a rdenes verbales pero no siempre puede comunicar dolor o incomodidad que necesita ser
cambiado de posicin
Tiene alguna alteracin sensorial que limita su capacidad de percibir dolor o disconfort en 1 2 extremidades
Sin alteraciones: Responde a rdenes verbales. No tiene dficits sensitivos que pudiesen limitar su capacidad para sentir
Verbaliza dolor o incomodidad

HUMEDAD: Grado de exposicin de la piel a la humedad


Constantemente hmeda: la piel est hmeda permanentemente por la perspiracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que el
1
paciente es sometido a un cambio postural o movilizacin.
2 Hmeda: la piel est a menudo hmeda pero no siempre. Necesita cambios de sbanas al menos una vez por turno.
3 Humedad ocasional: la piel est mojada a veces, requiriendo un cambio de sbanas estraordinario al da.
4 Humedad infrecuente: la piel est habitualmente seca, precisando cambios de sbana rutinarios.
ACTIVIDAD: Grado e actividad fsica
1
Postrado en cama
Postrado en silln: incapacidad de caminar. No puede soportar su propio peso.
2
Deambula ocasionalmente durante el da pequeas distancias con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del turno en cama o silln
Camina con frecuencia: camina por el exterior de la habitacin al menos dos veces al da y en el interior de la misma al menos una vez
4
cada dos horas
MOVILIDAD: Capacidad de cambiar y controlar la posicin corporal
1 Completamente inmvil: No realiza ni siquiera pequeos cambios de posicin en el cuerpo o extremidades sin ayuda
Muy limitada: hace leves cambios ocasionales en la posicin corporal o de extremidades pero es incapaz de hacer cambios frecuentes
2
o significativos de forma independiente
3 Levemente limitada: hace cambios frecuentes aunque muy leves en la posicin corporal o de las extremidades de forma independiente
3

4 Sin limitaciones: realiza cambios importantes y frecuentes en la posicin corporal sin ayuda.
NUTRICIN: Patrn habitual de ingesta
Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Rara vez come ms de 1/3 de la comida ofrecida. Come 2 suplementos o menos de
protenas al da(carne o lcteos). Ingiere lquidos escasamente. No toma suplementos dietticos
1
Dieta absoluta y/o exclusivamente con fluidoterapia durante ms de 5 das
Probablemente inadecuada: raras veces come una comida completa y generalmente como solo la mitad de los que se le ofrece. La
ingesta protica incluye slo 3 aportes de carne o lcteos al da. Ocasionalmente toma suplemento diettico lquido.
2
Recibe lquidos por debajo de la cantidad optima o por sonda
Adecuada: come ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de 4 aportes proticos (carne o lcteos). Rehsa
ocasionalmente una comida, pero toma suplementos dietticos si se le ofrecen.
3
NPT o NE
Excelente: come la mayor parte de las comidas. Nunca rehsa una comida. Come un total de 4 ms aportes proticos al da.
4
Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementso dietticos.
FUERZAS DE CIZALLAMIENTO
Problema: Requiere asistencia moderada-mxima para moverse. Es imposible elevarlo sin deslizarlo contra las sbanas. Se desliza
1
con frecuencia en la cama o el silln, requiriendo restaurar la posicin de su cuerpo con ayuda total. Espasticidad, contracturas o la
agitacin le producen una friccin constante.
Problema potencial: Se mueve con soltura o requiere mnima ayuda. Durante un movimiento es posible que la piel se deslice contra
2
las sbanas, el silln, las sujeciones mecnicas y otros dispositivos. Mantiene relativamente una buena posicin en el silln o la cama
la mayora del tiempo, aunque en ocasiones, se resbala.
No presenta problemas aparentes: se mueve en la cama y el silln de forma independiente y tiene suficiente fuerza muscular para
3
elevarse durante la movilizacin. Mantiene un postura adecuada en el silln o la cama durante todo el tiempo.

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DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

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SEGUIMIENTO
Debera usarse un instrumento de valoracin del riesgo para monitorizarla la desaparicin,
persistencia o aumento de factores de riesgo de la persona. Segn el escenario, la periodicidad de las
reevaluaciones debera ser:
RESIDENCIAS DE ANCIANOS REEVALUACIN CADA 48 HORAS DURANTE LA
PRIMERA SEMANA, SEMANALMENTE DURANTE UN MES, TRIMESTRALMENTE
DESPUS O MS FRECUENTEMENTE SI HAY CAMBIOS1
EN EL MBITO DOMICILIARIO UNA VALORACIN SUPERFICIAL DE LA PIEL DEBE
PRACTICARSE EN CADA VISITA Y DEBE INSTRUIRSE AL CUIDADOR EN LA
VALORACIN DE LA PIEL (ESCALA DE NORTON).
EN PACIENTES CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN CAMA, DEBER
INCREMENTARSE

LA

FRECUENCIA

DE

VALORACIONES.

PARA

ELLO,

SE

UTILIZARN LOS SIGUIENTES CRITERIOS: LA NOC PREPARACIN DEL CUIDADOR


FAMILIAR Y EL VALOR DE LA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO QUE SE HAYA
UTILIZADO

PREPARACIN DEL
CUIDADOR FAMILIAR

VALOR DE E. DE
RIESGO

FRECUENCIA

>=3

>=16
>=12
<16
<12

VALORACIN C/14
DAS
VALORACIN C/7
DAS

<3

NOC 2202: PREPARACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR

Ninguno

Escaso

Moderado

Sustancial

Extenso

Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar


Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor de los cuidados
Conocimiento del rgimen de tratamiento recomendado
Conocimiento de cuidados en el seguimiento
Confianza en la capacidad de controlar la atencin domiciliaria
Bienestar del cuidador familiar

Para la monitorizacin de la evolucin de la cicatrizacin de las UPPs NO DEBE EMPLEARSE LA


REVERSIN DEL ESTADIAJE, ya que las lceras por presin cicatrizan haca una menor
profundidad, pero, NO SE PRODUCE UN REEMPLAZAMIENTO del msculo, tejido celular
subcutneo, o dermis destruidos hasta que no tiene lugar la reepitelizacin . En su lugar, durante la
18

15
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

Los pacientes institucionalizados presentan usualmente lesiones en la piel entre las 2 y 4 primeras semanas

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curacin, es tejido de granulacin el que ocupa el espacio y, por tanto, no se produce una evolucin
de estadio IV a estadio III y sucesivamente. Segn el GNEAUPP, cuando una lcera de estadio IV ha
cicatrizado debera ser clasificada como una lcera de estadio IV cicatrizada y no como una lcera
de estadio 0. La progresin de la cicatrizacin de una lcera solo puede documentarse en base a
las caractersticas de la lcera o bien mediante la mejora de las caractersticas de la lesin en base
a un instrumento validado para determinar la cicatrizacin de una lcera por presin . Para ello
19

propone el uso de un instrumento especfico, desarrollado por el Nacional Pressure Ulcer Advisory
Panel del EEUU : el PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) (IMEUPP).
20

PARA LA MONITORIZACIN DE LA CICATRIZACIN SE UTILIZAR EL PUSH


(IMEUPP): INSTRUMENTO PARA LA MONITORIZACIN DE LA EVOLUCIN

DE UNA ULCERA POR PRESIN

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LARGO x ANCHO
0 cm
<0,3 cm
0,3 - 0,6 cm
0,7- 1 cm
1,1- 2 cm
2,1- 3 cm
3.1- 4 cm
4,1 8 cm
8,1 - 12 cm
12,1 24 cm
>24 cm
2

2
2

TEJIDO
Cerrado
Epitelial
Granulacin
Esfacelos
Necrtico

EXUDADO
Ninguno
Ligero
Moderado
Abundante

2
2

TOTAL

16
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Para elaborar el Plan de Cuidados de la persona en cuestin, se dispone de las siguientes
recomendaciones:

3500: MANEJO DE PRESIONES


PACIENTES

INCAPACES

DE

REPOSICIONARSE:

REPOSICIONAR

AL

PACIENTE CADA 2 HORAS. DEBE USARSE ALGN REGISTRO ACCESIBLE A

LOS CUIDADORES2
PACIENTES ENCAMADOS: CABECERA EN UN NGULO MENOR DE 30, SI
NO

HAY

CONTRAINDICACIN

(INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA,

HIPERTENSIN INTRACRANEAL, INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA)


COLOQUE SUPERFICIES REDUCTORAS DE PRESIN ENTRE EL PACIENTE Y
LA CAMA O SILLA.
ESTAS SUPERFICIES PUEDEN INCLUIR MATERIALES TALES COMO: ESPUMA,
AIRE, AGUA, GEL EN LA FORMA DE COJINES O COLCHONES. PARA LA
SELECCIN DE LA SUPERFICIE, DEBE TENERSE EN CUENTA: INCREMENTO
DEL REA DE APOYO, BAJA RETENCIN DE HUMEDAD, ACUMULACIN
DE CALOR REDUCIDA, REDUCCIN DE LA FRICCIN, REDUCCIN DE LA

PRESIN, SUPERFICIE DINMICA (SI EL PACIENTE NO PUEDE CAMBIAR DE


POSICIN), ESTTICA (ESTAS LTIMAS, SI EL PACIENTE PUEDE ADOPTAR
POSICIONES DE PROTECCIN), COSTE POR DA. COMPRUEBE QUE EL
PACIENTE NO HA TOCADO FONDO: COLOQUE SU MANO DEBAJO DE
LA SUPERFICIE PROTECTORA POR DEBAJO DE LA LCERA: SI LA
DISTANCIA ES MENOR DE 2 CMS, EXISTE RIESGO.
DEBEN UTILIZARSE SUPERFICIES DE APOYO EN SITIOS ESPECFICOS COMO
EN LAS EXTREMIDADES DEL PACIENTE Y LAS PROMINENCIAS SEAS,
MANTENIENDO ALEJADAS LAS REAS SEAS ENTRE SI Y DEL CONTACTO
DIRECTO

CON

OTRAS

SUPERFICIES

DURAS.

POR

EJEMPLO,

USE

ARTCULOS COMO ALMOHADAS O CUAS DE ESPUMA, CODERAS,


TALONERAS, ETC.

17
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

debe tenerse en cuenta que aquellos pacientes que estn en riesgo de sufrir lceras pueden alcanzar el estadio 1 sobre una
superficie de apoyo estndar en un perodo de 2 horas
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Distrito Sanitario Mlaga

NO DEBEN EMPLEARSE BAJO NINGN CONCEPTO DISPOSITIVOS TIPO


ROSCO YA QUE ESTOS PUEDEN OCASIONAR CONGESTIN VENOSA

3584: CUIDADOS DE LA PIEL


MANTENGA LA PIEL SECA E HIDRATADA. USE CREMAS PROTECTORAS
PARA LA PIEL. NO FROTE LAS PROMINENCIAS SEAS.

DISMINUYA LA FRICCIN Y EL CIZALLAMIENTO. NO ARRASTRE LA PIEL


POR LAS SBANAS AL REPOSICIONAR O ELEVAR AL PACIENTE. USE
DISPOSITIVOS

DE

AYUDA

COMO

TRAPECIOS,

ALZAMIENTO

CON

ENTREMETIDA, U OTRAS ALTERNATIVAS.

1160: MONITORIZACIN NUTRICIONAL


EN

SUJETOS

DE

RIESGO,

DEBE

REALIZARSE

UNA

VALORACIN

NUTRICIONAL CON UN INSTRUMENTO VALIDADO, AL MENOS CADA 3

MESES
PARA

LOS

ASEGURARSE

PACIENTES
UNA

CON

INGESTA

NUTRICIN
DE

COMPROMETIDA

NUTRIENTES

DEBE

ADECUADA,

CON

SUPLEMENTOS SI ES PRECISO Y COMPATIBLE CON LOS DESEOS DEL

PACIENTE. TAMBIN DEBE VERIFICARSE EL ESTADO DE LA DENTADURA

0140: FOMENTO DE LOS MECANISMOS CORPORALES


SI EXISTE POTENCIAL PARA MEJORAR LA MOVILIDAD FSICA, INICIE LA
REHABILITACIN

(AMPLITUD

DE

MOVIMIENTOS,

DEAMBULACIN).

CONSIDERE LA DERIVACIN A FISIOTERAPIA.

0840: CAMBIO DE POSICIN


CUANDO EL PACIENTE DESEE ESTAR DE LADO EN LA CAMA, EVITE
POSICIONARLO DIRECTAMENTE SOBRE EL TROCNTER. SE RECOMIENDA

COLOCARLO EN UNA POSICIN DE 30 GRADOS.


UN PACIENTE EN SILLA CON CAPACIDAD DE REPOSICIONARSE DEBE SER
ANIMADO A HACERLO CADA 15 MINUTOS. UNA LCERA PROVOCADA

18

POR LA PRESIN DE SEDESTACIN DEBE CONTRAINDICAR LA ESTANCIA


EN SILLA, EN TODO CASO SI LA PRESIN PUEDE LIBERARSE SE
RECOMIENDA

DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

LA

SEDESTACIN

POR

PERODOS

LIMITADOS.

LA
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ALINEACIN POSTURAL APROPIADA, LA DISTRIBUCIN DEL PESO,


EQUILIBRAR LA ESTABILIDAD Y ALIVIAR LA PRESIN, SON CONDICIONES
NECESARIAS

PARA

SENTAR

AL

INDIVIDUO.

SI

NO

ES

POSIBLE

REPOSICIONAR AL PACIENTE CADA HORA, DEBE PLANTEARSE LA


ESTANCIA EN CAMA.

1400: MANEJO DEL DOLOR


TODOS LOS PACIENTES CON UPPs DEBEN SER VALORADOS PARA
DESCARTAR LA PRESENCIA DE DOLOR. SI SE COMPRUEBA SU PRESENCIA,

DEBE ACTUARSE SOBRE LA CAUSA, ALIVIANDOLA O SUPRIMINDOLA

5618 ENSEANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO


5602: ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS PARA LA PREVENCIN DE LCERAS POR
PRESIN DEBEN SER

IMPARTIDOS Y DIRIGIDOS A PROVEEDORES DE

CUIDADO DE SALUD, PACIENTES, FAMILIAS, Y CUIDADORES


LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS DEBEN INCLUIR:
INFORMACIN SOBRE LA ETIOLOGA Y LOS FACTORES DE RIESGO
PARA LAS LCERAS DE PRESIN,
LA VALORACIN DEL RIESGO CON ALGN TEST Y SU APLICACIN,
LA VALORACIN, SELECCIN Y/O USO DE SUPERFICIES DE APOYO,
DESARROLLO Y APLICACIN DE UN PROGRAMA INDIVIDUALIZADO

DE CUIDADO SUPERFICIAL,
DEMOSTRACIN DE POSICIONAMIENTO PARA DISMINUIR EL RIESGO
DE ROTURA DEL TEJIDO,
ORIENTACIN SOBRE INFORMACIN Y DOCUMENTACIN ADICIONAL

ltimamente, se han publicado algunos estudios sobre el efecto de las CIDOS GRASOS
HIPEROXIGENADOS en la prevencin de lceras por presin , pero, slo muy recientemente, se ha
21,,22

evaluado la efectividad de este producto frente a placebo mediante estudio aleatorizado y controlado.
En dicho estudio, se ha comprobado que la reduccin del riesgo de aparicin de UPP con el uso de
cidos grasos es del 0,42 (IC95%: 0,22 - 0,80) . No obstante, en pacientes domiciliarios con deterioro
23

de la movilidad prolongado, es IMPRESCINDIBLE, evaluar el efecto de este producto a medio y largo

19
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

plazo y en condiciones de uso reales, tanto por profesionales, como por cuidadoras (estudios
pragmticos de efectividad).

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

SE PUEDE CONSIDERAR COMO OPCIN PREVENTIVA COMPLEMENTARIA


EL USO DE CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS, AUNQUE EN NINGN

CASO PUEDEN SUSTITUIR CUALQUIER OTRA MEDIDA PREVENTIVA.

As mismo, tambin hay lneas de investigacin abiertas sobre el uso de apsitos hidrocelulares como
estrategia de prevencin en talones, aunque slo se dispone de resultados slidos a nivel
experimental , ya que el estudio clnico realizado hasta ahora no ofrece suficientes pruebas para su
24,25

recomendacin .
26

20
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

21
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

ratamiento
Guas de Prctica Clnica
Distrito Sanitario Mlaga

3520: CUIDADO DE LAS LCERAS POR PRESIN


EL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS DE PRESIN DEBE CENTRAR SUS
INTERVENCIONES EN LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES27:
9

MANEJO DE LAS CARGAS DE LOS TEJIDOS (PRESIN, FRICCIN,


CIZALLAMIENTO)

VALORACIN Y SOPORTE NUTRICIONAL

CUIDADOS DE LAS LCERAS: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO DE LA


HUMEDAD, DESBRIDAMIENTO, CICATRIZACIN

9 MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA Y DE LA INFECCIN


Las fotografas en color tanto en la valoracin inicial como en las reevaluaciones son muy tiles para
la monitorizacin de los cambios del tejido de la herida. Sin embargo, debe asegurarse que la
fotografa describe con precisin la apariencia de la herida.

LIMPIEZA DE LA LCERA
SIEMPRE SE DEBE LIMPIAR LA LCERA CON SOLUCIN SALINA NORMAL3,
EXCEPTUANDO LOS PRODUCTOS QUE ONTENGAN PLATA, EN CUYO CASO

DEBER EMPLEARSE AGUA DEL GRIFO.


USE LA SUFICIENTE PRESIN EN LA IRRIGACIN PARA LIMPIAR LA HERIDA
SIN CAUSAR TRAUMA. ES SEGURO Y EFICAZ CUANDO LA IRRIGACIN DE LA
LCERA

EST

EN

EL

RANGO

DE

Kg/cm2

(EQUIVALE

APROXIMADAMENTE A UNA JERINGA DE 35 ML CON UNA AGUJA DE 19 mm)


EVITE EL USO DE ANTISPTICOS (POVIDONA YODADA, PERXIDO DE
HIDRGENO, CIDO ACTICO) POR SU ALTA TOXICIDAD PARA LOS

FIBROBLASTOS
MANTENGA LOS BORDES DE LA HERIDA LIMPIOS Y SECOS AL TIEMPO QUE
EL LECHO DE LA LCERA DEBE ESTAR HMEDO.

22
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

La curacin no acontecer hasta que todos los restos inflamatorios y cuerpos extraos sean
eliminados.
3

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USO DE APSITOS
DEBEN UTILIZARSE PREPARADOS QUE MANTENGAN UN AMBIENTE DE LA
HERIDA HMEDO Y LA PIEL CIRCUNDANTE NTEGRA

LAS CAVIDADES DEBEN RELLENARSE CON MATERIAL DE DRENAJE, AUNQUE


EVITANDO LA SOBREPRESIN. LOS DRENAJES ALREDEDOR DE LA ZONA
ANAL

DEBEN

VIGILARSE

CUIDADOSAMENTE

PARA

MANTENER

LA

INTEGRIDAD DEL MISMO


LA

DECISIN

DEL

CARACTERSTICAS

APSITO

DE

LA

UTILIZAR

CUIDADORA:

TENDR

EN

CUENTA

DISPONIBILIDAD

DE

LAS

TIEMPO,

CONOCIMIENTO DEL RGIMEN TERAPUTICO, SALUD FUNCIONAL

EN CASO DE LCERA EN ESTADO I SE EMPLEAR APSITO HIDROCOLOIDE


TRANSPARENTE
EN

CASO

DE

LCERA

EN

ESTADO

II

SE

EMPLEAR

APSITO

EN CASO DE LCERA EN ESTADO III-IV POCO EXUDATIVA SE EMPLEAR

HIDROCOLOIDE28

APSITO HIDROGEL O HIDROGEL EN GEL.


EN CASO DE LCERA EN ESTADO III-IV MUY EXUDATIVA

SE EMPLEAR

29

ALGINATO CLCICO

DESBRIDAMIENTO
RETIRE EL TEJIDO NECRTICO MEDIANTE DESBRIDAMIENTO. PARA RETIRAR
TEJIDO DESVITALIZADO, EL DESBRIDAMIENTO CON BISTUR ES EL MS

CONVENIENTE PERO REQUIERE DE PERSONAL ESPECIALIZADO.


CUANDO EXISTEN SIGNOS DE CELULITIS O SEPSIS, EL DESBRIDAMIENTO CON
BISTUR ES DE ELECCIN, PERO DEBE REALIZARSE CON MTODO ESTRIL.
LAS LCERAS PEQUEAS PUEDEN REALIZARSE EN LA CAMA DEL PACIENTE

PERO LAS GRANDES LCERAS PRECISARAN DE QUIRFANO O SALAS


ESPECIALES

23
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

CUANDO EL DESBRIDAMIENTO SE ASOCIA A SANGRADO DEBE EMPLEARSE


UN APSITO SECO EN LAS SIGUIENTES 8 A 24 HORAS PARA PASAR DESPUS

A GENERAR HUMEDAD EN LA ZONA


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El desbridamiento autoltico consiste en colocar una superficie sinttica encima de la lcera y dejar
que acten las enzimas presentes de modo natural en el exudado de la lcera, aunque ms lento que
otros mtodos, puede ser apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no
desarrollen infeccin, en cuyo caso est contraindicado.
El desbridamiento mecnico incluye las preparaciones alternantes hmedas- seco a intervalos
prescritos (4-6 horas), hidroterapia, irrigacin de la herida, etc. El mtodo hmedo-seco arranca el
tejido necrtico al adherirse al mismo y suelen provocar dolor por lo que se debe tener en cuenta la
analgesia suficiente antes de retirar el apsito seco, as mismo debe evitarse su aplicacin encima del
tejido de granulacin.
La hidroterapia y la irrigacin pueden ser tiles para retirar esfacelos o restos necrticos de la herida.
El desbridamiento enzimtico es usado frecuentemente en cuidados de larga estancia o domiciliarios,
cuando el paciente no tolera la ciruga y no hay evidencia de infeccin (colagenasa). Tras la aplicacin
de las enzimas debe colocarse un apsito limpio hmedo. Actualmente, NO HAY ESTUDIOS QUE
APORTEN PRUEBAS SLIDAS SOBRE SU EFECTIVIDAD, PESE A SER UN PRODUCTO DE USO
TRADICIONAL EN EL CUIDADO DE HERIDAS.
Puede optarse por no desbridar las lceras en los talones que presentan una escara seca, sin ningn
edema, eritema, fluctuacin o exudado. Sin embargo, estos casos deben evaluarse a diario, buscando
signos de edema, eritema, fluctuacin o exudado, para evitar complicaciones.

INFECCIN DE LA LCERA
Si la lcera no mejora, el paciente debe reevaluarse para determinar si:
1) Hay sospecha de hipercolonizacin (por encima de 105 microorganismos por gramo de tejido)
2) Se llega al diagnstico de infeccin (esta debe tratarse para conseguir la curacin de la lcera).
3) Existe osteomielitis.
Si se llega al diagnstico de infeccin, esta debe tratarse para conseguir la curacin de la lcera. Las

heridas en estas condicones no evolucionaran bien


CONSIDERE EL USO DE 2 SEMANAS DE ANTIBACTERIANOS TPICOS PARA
LCERAS

DE

PRESIN

LIMPIAS

QUE

NO

SANAN

CONTINAN

PRODUCIENDO EXUDADO PURULENTO DESPUS DE 2 A 4 SEMANAS DE

CUIDADOS.. SI NO RESULTA LA TERAPIA TPICA DEBEN CULTIVARSE LOS


TEJIDOS Y EL HUESO. NUNCA DEBEN USARSE LOS ANTISPTICOS TPICOS.
NO USE EL CULTIVO CON TORUNDA PARA DIAGNOSTICAR LA INFECCIN DE
LA HERIDA PORQUE TODAS LAS LCERAS DE PRESIN SE COLONIZAN CON

24
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

BACTERIAS SI ES NECESARIO CULTIVO DEBE REALIZARSE POR ASPIRACIN O

MICROBIOPSIA.

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LOS ANTIBACTERIANOS TPICOS DE ELECCIN SON30:


B) SULFADIACINA ARGNTICA

C) GENTAMICINA
D) PERXIDO DE BENZOILO

E) MUPIROCINA

EL LTIMO ESCALN TERAPUTICO SER EL APSITO DE PLATA

LOS

ANTIBIOTICOS

BACTERIEMIA,

SISTMICOS

SEPSIS,

DEBEN

CELULITIS

USARSE

EN

OSTEOMIELITIS

PACIENTES

CON

PERO

SON

NO

NECESARIOS EN LAS INFECCIONES LOCALES.


DEBEN PROTEGERSE LAS LCERAS DE LAS FUENTES EXGENAS DE
CONTAMINACIN

COMO

LAS

HECES.

GUARDE

LAS

SIGUIENTES

PRECAUCIONES:
9

PROCURE

MEDIDAS

DE

ASILAMIENTO

SI

EL

PACIENTE

LO

REQUIERE,
9

USE GUANTES LIMPIOS EN CADA CURA,

EN PACIENTES CON LCERAS MLTIPLES DEJE PARA EL FINAL LA

MS CONTAMINADA (VG: PERIANAL),


9

LVESE LAS MANOS Y CMBIESE DE GUANTES ENTRE PACIENTES,

USE INSTRUMENTOS ESTRILES PARA DESBRIDAR,

9 USE MATERIAL Y PREPARACIONES LIMPIAS.

No se recomienda el uso de apsitos hidrocoloides en presencia de infeccin de la lcera. Las


propiedades antimicrobianas de la plata se han comprobado desde hace bastante tiempo en un
amplio espectro de grmenes, aerobios y anaerobios31

25
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

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Distrito Sanitario Mlaga

SEGUIMIENTO
Despus de que el tratamiento inicial de las lceras de presin empieza, el tamao de la lcera
puede aumentar, sobre todo cuando la lcera contiene, inicialmente, tejido necrtico. Sin
embargo, la lcera debe hacerse ms clara y limpia a pesar del aumento de tamao. El
tratamiento simplemente, hace ms visible la lcera mientras la limpia, por eso aumenta.
Si la lcera aumenta de tamao y no se ve ms limpia, entonces el tratamiento necesita ser
variado.
Proteja del aumento de extensin de la lesin o de la formacin de una lcera adicional utilizando
las intervenciones que se perfilaron para los pacientes con riesgo de lceras.
TERAPIAS COADYUVANTES COMO LA OXIGENACIN HIPERBARICA, LA
PRESIN

NEGATIVA,

LA

ESTIMULACIN

ELCTRICA

DEBEN

SER

CONSIDERADAS INDIVIDUALMENTE PARA AQUELLAS HERIDAS QUE NO


RESPONDEN A LAS TERAPIAS MS CONVENCIONALES Y EN LAS QUE LA
OSTEOMIELITIS SE HA DESCARTADO

26
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

27
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

lgoritmos de decisin
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Inicio de un episodio de cuidados

IDENTIFIQUE SI POBLACIN DE RIESGO

VALORACIN NECESIDADES
+
ESCALA DE BRADEN

Reevaluacin
peridica

REGISTRO EN H CLNICA

RIESGO?
NO

UPP?

S
Factores Intrnsecos
Factores Extrnsecos

Intervenciones Preventivas

NO

Tratamiento

PASA A ALGORITMO
DE TRATAMIENTO

Manejo de Presiones
Cuidados de la Piel
Monitorizacin Nutricional
Fomento del os Mecanismos Corporales
Cambio de posicin
Enseanza

Seguimiento

28
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

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Distrito Sanitario Mlaga

VALORACIN
DESBRIDAMIENTO

PUS?
MAL OLOR?
INFLAMACIN
PERIULCERAL?

LIMIPIEZA
+
DESBRIDAMIENTO

DESCOLONIZACIN
MONITORIZAR EVOLUCIN
2 SEMANAS

NO

CICATRIZACIN

LIMIPIEZA
+
DESBRIDAMIENTO

MEJORA?

ANTIBIOTERAPIA
TPICA

NO

PERSISTE EL
PUS, MAL OLOR O
INFLAMACIN
PERIULCERAL?

NO

CELULITIS?
SEPSIS?
OSTEOMIELITIS?

S
CULTIVO
ANTIBIOTERAPIA
SISTMICA

VALORACIN INICIAL

ESTADIAJE

ESTADO I

ESTADO II

ESTADO III

ESTADO IV

IMEUPP

IMEUPP

<2

<2

>=2

HIDROGEL

ALGINATO

>=2

HIDROCOLOIDE
TRASPARENTE

HIDROCOLOIDE

CONTINUAR MEDIDAS PREVENTIVAS

EVALUACIN IMEUPP C/ 2 SEMANAS

MEJORA?

NO
1

2
3
4

SULFADIACINA
ARGNTICA
MUPIROCINA
GENTAMICINA
NITRATO DE PLATA

ecogida, transporte y

31
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

conservacin de las muestras


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A) MATERIAL NECESARIO:
Suero fisiolgico
Jeringa y aguja estril
Torundas con medio de transporte Stuart

B) TCNICA
Lavar cuidadosamente la superficie de la herida
Recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferentemente de zonas
profundas, despus depositar en el medio de transporte Stuart.
Cuando la muestra sea insuficiente, instilar suero fisiolgico y aspirarlo
nuevamente con la jeringa
Cuando los procedimientos anteriores no sean factibles podr efectuarse un frotis
de las partes profundas de la herida con una torunda

C) NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN


Para muestras lquidas se intentar obtener entre 1 10 ml. En el resto de las
ocasiones la mxima cantidad posible

D) TRANSPORTE Y CONSERVACIN
El envo al laboratorio debe ser lo ms rpido posible. Hasta que esto suceda,
mantener las muestras en el medio de transporte Stuart a temperatura ambiente.
E) OBSERVACIONES
Las muestras recibidas en torundas son de escasa rentabilidad y especificidad y
deben obtenerse slo en circunstancias muy excepcionales, cuando no se pueda
recoger la muestra por otros mtodos

32
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

33
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

stndares de registro, indicadores y auditora


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ESTNDARES DE REGISTRO
La identificacin del problema se realizar en la HOJA DE PROBLEMAS del siguiente modo:
UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos)
Ej.: UPP3
En MOTIVO DE CONSULTA, se podr registrar tanto la valoracin inicial, como el seguimiento.
Para diferenciarlos, se registrar del siguiente modo:
UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos)(implica valoracin)
o
UPP (sin numeracin, implica seguimiento)

En ANAMNESIS se registrarn los datos procedentes de la valoracin focalizada (ver apartado


de valoracin de la Gua). Deber especificarse, adems, la procedencia de la UPP:
Hospital Pblico
Hospital Concertado
Residencia
Domicilio
En caso de falta de espacio en anamnesis, se registrarn los datos restantes en el apartado de
EXPLORACIN.
En la exploracin se incluir la localizacin, estadio, tamao, exudado, piel periulceral, y el tipo
de tejido.
El nivel de riesgo (Braden) se registrar en la hoja de constantes, para poder evaluar su
evolucin de forma global. Se crear un campo al efecto por parte del administrador TASS del
Centro.
En el PLAN DE CUIDADOS, deber especificarse el tratamiento instaurado, la dosis, las pautas
de curas y las acciones preventivas iniciadas.

34
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

INDICADORES

INDICADORES
Nombre del indicador y descripcin
Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

Nombre del indicador y descripcin

Frmula o evidencias del indicador


Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

Nombre del indicador y descripcin


Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

Nombre del indicador y descripcin


Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

Nombre del indicador y descripcin


Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

1. Identificacin de la lcera (Ident_UPP)


Evala si se ha identificado convenientemente el tipo, estadiaje y
caractersticas de la lcera
N UPPs con identificacin correcta/N Pac
TASS-DIRAYA
Adjunto de Enfermera
Anual
90%

2. Identificacin de tratamiento y cambios (Ident_TT_EV)


Evala la correcta descripcin de la existencia de medidas
teraputicas para la lcera, as como su seguimiento debidamente
acreditado
N pac con UPP tratada x 100/N pac con UPP diagnosticada
TASS- DIRAYA
Adjunto de enfermera
Semestral
95%

3. Identificacin del riesgo (Ident_Risk)


N pac con factores de riesgo identificados/N pacientes con
Barthel<60
TASS-DIRAYA
Adjunto de Enfermera
Semestral
100%

4. Realizacin de recomendaciones preventivas (Rec_prev)


Existencia de registro en H de recomendaciones preventivas en
pacientes con riesgo identificado
TASS-DIRAYA
Adjunto Enfermera
Semestral
100%

5. Grado cumplimiento recomendaciones tratamiento


(Cump_rec_tto)
N pacientes con recomendaciones adecuadas/N pacientes con
tratamiento para la UPP
TASS-DIRAYA
Adjunto Enfermera
Semestral
80%

35
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

Guas de Prctica Clnica


Distrito Sanitario Mlaga

Nombre del indicador y descripcin


Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

6. Identificacin y tratamiento del dolor (Id_tto_dolor)


N pacientes con UPP y nivel dolor valorado/N pacientes con UPPs
TASS-DIRAYA
Adjunto de Enfermera
Cuatrimestral
95%

Nombre del indicador y descripcin


Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad

7. Satisfaccin de profesionales con la Gua (sat_prof)

Estndar de cumplimiento

Nombre del indicador y descripcin


Frmula o evidencias del indicador

8. Satisfaccin de usuarios(sat_ciud)
N pacientes con satisfaccin superior al 90% / N pacientes
encuestados
Encuesta especfica diseada ad hoc
Distrito
Anual
100%

Fuente de captura de datos


Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento
Nombre del indicador y descripcin

9. Registro de IMEUPP (reg_IMEUPP)


Indica el grado de monitorizacin de la evolucin de la lcera

Frmula o evidencias del indicador


Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad

N pacientes con IMEUPP registrado/N pacientes con UPP


TASS-DIRAYA
Distrito
Segn necesidades de implementacin y retroalimentacin de la
mejora de la efectividad en el manejo del Deterioro de la Integridad
Cutnea
100%

Estndar de cumplimiento
Nombre del indicador y descripcin
Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos
Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

Nombre del indicador y descripcin


Frmula o evidencias del indicador

36

Reunin semestral con responsables de implementacin en Centros


Coordinador Enfermera
Segn necesidades de implementacin y retroalimentacin de la
mejora de la efectividad en el manejo del Deterioro de la Integridad
Cutnea

Fuente de captura de datos


Responsable de la Medicin
Periodicidad
Estndar de cumplimiento

DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

10. Tiempo de curacin (t_curac)


Fecha resolucin-Fecha inicio UPP
TASS/DIRAYA. Auditora programada
Distrito
Segn necesidades de implementacin y retroalimentacin de la
mejora de la efectividad en el manejo del Deterioro de la Integridad
Cutnea
Registro en el 100% de los casos. Se evaluar segn los tipos de
lcera la adecuacin de los perodos de curacin, con referencia a la
literatura publicada al respecto.

11. Origen de la lcera: hospital pblico, concertado,


residencia, domicilio (orig_UPP)
N UPPs procedentes de(hospital pblico, hospital concertado,
residencias, domicilio)/N Total de UPPs detectadas
TASS/DIRAYA
Adjunto de Enfermera
Anual
No procede
Guas de Prctica Clnica
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DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA


R/C

NOC
050212

Ropa interior seca durante el da

050213

Ropa interior de la cama seca durante la noche

Factores mecnicos (cizallamiento, presin, etc.)

110110

Ausencia de lesin tisular

Inmovilizacin fsica

020301

De tumbado a tumbado

020302
020311
060201

De tumbado a sentado
De un costado a otro
Hidratacin cutnea

Humedad

Alteracin oral del estado de los lquidos


Alteracin del estado nutricional

Alteracin de la turgencia (elasticidad)

100401
100402

Ingestin de nutrientes
Ingestin alimentaria y de lquidos

110103

Elasticidad

110108
110109

Textura
Grosor

NIC
3520
3590
0610
0580
1876

Cuidados de las lceras por presin


Vigilancia de la piel
Cuidados en la incontinencia urinaria
Sondaje vesical
Cuidados del catter urinario

3540
3500
0804
3520

Prevencin de las lceras por presin


Control de presiones
Cambio de posicin
Cuidados de las lceras por presin

4120
1056
1100
1120
5346
1860
3584
3520

Manejo de lquidos
Alimentacin enteral por sonda
Control de la nutricin
Terapia nutricional
Asesoramiento nutricional
Terapia de deglucin
Cuidados de la piel: tratamiento tpico
Cuidados de las lceras por presin

0804
3500
0610
3520

Cambio de posicin
Control de presiones
Cuidados en la incontinencia urinaria
Cuidados de las lceras por presin

M/P
Alteracin de la superficie de la piel

Destruccin de las capas de la piel

Invasin de las estructuras corporales

1103.07

Resolucin del eritema cutneo circundante

1103.11

Resolucin de la piel macerada

1103.10
1101.13
1103.12
1103.13
1103.15
1103.03
1103.04
1103.05
1103.06
1103.01
1103.02
1103.18

Resolucin de las ampollas cutneas


Piel intacta
Resolucin de la necrosis
Resolucin de la costra
Resolucin de la excavacin
Resolucin de la secrecin purulenta
Resolucin de la secrecin serosa
Resolucin de la secrecin sanguinolenta
Resolucin de la secrecin serosanguinolenta
Granulacin
Epitelizacin
Resolucin del tamao de la herida

TODAS LAS ANTERIORES SEGN INCIDENCIA FACTORES


CAUSALES

DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

CONFIRMACIN DIAGNSTICA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

38

DATOS DE LA VALORACIN
IDENTIFICABLES MEDIANTE LOS INDICADORES

LA PERSONA MANIFIESTA

Alteracin de la superficie de la piel.


Destruccin de las capas de la piel.

Invasin de las estructuras corporales.

1103.07
1103.11
1103.10
1101.13

Resolucin del eritema cutneo circundante


Resolucin de la piel macerada
Resolucin de las ampollas cutneas
Piel intacta

1103.12
1103.13
1103.15
1103.03
1103.04
1103.05
1103.06
1103.01
1103.02
1103.18

Resolucin de la necrosis
Resolucin de la costra
Resolucin de la excavacin
Resolucin de la secrecin purulenta
Resolucin de la secrecin serosa
Resolucin de la secrecin sanguinolenta
Resolucin de la secrecin serosanguinolenta
Granulacin
Epitelizacin
Resolucin del tamao de la herida

SELECCIONAR LOS INDICADORES


NECESARIOS PARA IDENTIFICAR LAS
MANIFESTACIONES PRESENTES EN EL
PACIENTE

Confirmacin del Diagnstico: DIC

<=2

NO

Considerar otras opciones: ALTERACIN


DE LA PROTECCIN
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
TISULAR
RIESGO DETERIORO DIC

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DATOS DE LA VALORACIN
IDENTIFICABLES MEDIANTE LOS INDICADORES

39
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

CONFIRMACIN ETIOLGICA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

LA PERSONA MANIFIESTA
050212

Ropa interior seca durante el da

050213

Ropa interior de la cama seca durante la noche

110110

Ausencia de lesin tisular

Humedad

Factores mecnicos (cizallamiento, presin, sujeciones etc.)


Inmovilizacin fsica.

Alteracin oral del estado de los lquidos.

020301

De tumbado a tumbado

020302
020311

De tumbado a sentado
De un costado a otro

060201

Hidratacin cutnea

Alteracin del estado nutricional.

100401

Ingestin de nutrientes

Alteracin de la turgencia (elasticidad).

100402
110103

Ingestin alimentaria y de lquidos


Elasticidad

110108
110109

Textura
Grosor
SELECCIONAR LOS INDICADORES
NECESARIOS PARA IDENTIFICAR
FACTORES ETIOLGICOS

Confirmacin etiolgica

<=2

NO

Guas de Prctica Clnica


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Reevaluar los datos de valoracin

40
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

NFORMACIN PARA PACIENTES Y CUIDADORAS


Guas de Prctica Clnica
Distrito Sanitario Mlaga

INFORMACIN PARA PACIENTES Y


CUIDADORAS SOBRE LCERAS POR
PRESIN
RECUERDE LOS SIGNOS DE ALARMA !!
ZONAS DE APOYO ENROJECIDAS
GRIETAS EN LA PIEL
SEQUEDAD O HUMEDAD DE LA PIEL

EL 95% DE LAS
LCERAS POR
PRESIN SE
PUEDEN EVITAR !!

SI USTED SIGUE UNA SERIE DE


CUIDADOS, PUEDE
CONSEGUIRLO

SI YA HAN APARECIDO
1. CONTACTE CON SU ENFERMERA DEL CENTRO DE SALUD O
COMNTESELO EN LA PRXIMA VISITA QUE HAGA A SU
DOMICILIO.
2. ASEGRESE DE QUE EST TOMANDO LAS PRECAUCIONES
RECOMENDADAS ANTERIORMENTE

CONSULTE CON
SU ENFERMERA, ELLA LE AYUDAR A ELEGIR LOS
CUIDADOS MS ADECUADOS PARA SU SITUACIN
Centro de Salud:
Telfono:
Enfermera:

Distrito Sanitario Mlaga

QU ES UNA LCERA POR PRESIN?


Las lceras por presin son lesiones que aparecen en una
zona de la piel sometida a una presin prolongada, sobre
una superficie dura. Popularmente, se las conoce como
escaras, llagas o picaduras

Por tanto, hay 2 factores fundamentales que controlar:


LA PRESIN Y EL TIEMPO

CMO SON?
Pueden ir desde un simple enrojecimiento de la piel, hasta heridas
profundas que afectan al msculo y al hueso

QUIN TIENE MS RIESGO DE PADECERLAS?

Personas encamadas o en silla de ruedas durante perodos


42 largos, ancianos, las personas con incontinencia de orina o
desnutridas y las que tienen alteraciones del nivel de conciencia
(con demencia avanzada, en coma, etc)
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

CMO PREVENIRLAS?
VIGILAR LA PIEL CON FRECUENCIA, ESPECIALMENTE LAS
ZONAS DE RIESGO: CADERAS, TOBILLOS, ESPALDA,
HOMBROS, GLTEOS.
DETECTAR LAS PRIMERAS SEALES DE ALARMA:
ENROJECIMIENTO DE LA PIEL, SEQUEDAD 0
AGRIETAMIENTO
SI YA HAN APARECIDO, CMO CUIDARLAS?

EVITAR LA PRESINEN LA PIEL, CAMBIANDO A SU FAMILIAR DE


POSICIN CON FRECUENCIA
PROTEGERLE LOS SALIENTES SEOS CON COJINES O ALMOHADILLAS
TAMBIN EXISTEN COLCHONES ESPECIALES QUE PREVIENEN SU
APARICIN
EVITAR QUE LA PIEL EST HMEDA EN LA ZONA DEL ANO Y LOS
GENITALES
GARANTIZAR UN NIVEL ADECUADO DE NUTRICIN
NO DAR MASAJES EN LAS ZONAS ENROJECIDAS, NI EN LOS
SALIENTES SEOS
AIREAR DIARIAMENTE LA HABITACIN, PROCURANDO QUE LE D EL
SOL
FACILITAR EL ACCESO A LA CAMA POR AMBOS LADOS
NO MOVILIZARLO EN LA CAMA ARRASTRANDO LAS SBANAS

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REFERENCIAS

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44
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INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

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45
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN

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