Vol. lO, No.

PRODUCTOS DE CONTRASTE INTRAVASCULAR, JOSE M. PALIZA

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SECCION DE IMAGENES

LOSPRODUCTOSDECONTRASTEINTRAVASCULAR
Dr. Jos M. Paliza
Director, DiagnsticaS.A., Santo Domingo, R.D.

La descripcin por Roentgen de los Rayos X da inicio a

la bsqueda de medios de contraste para visualizar las vsceras huecas y el sistema vascular.
La primera radiografa de las arterias de la mano es
publicada por Haschek y Lindenthal en 1896, inyectando
una mano amputada!
Los descubrimientos y descripciones continan. En
1906 Voelcker y Lichtenberg hacen la primera pielografa
retrgrada. En 1923 Sicard y Forestier inyectan Lipiodol
por una vena antecubital y lo siguen hasta el corazn y el
pulmn, y en el mismo ao Berberich y Hirsch hacen arteriografas y flebografas con bromuro de estroncio al 20%1.
Brooks utiliza ioduro de sodio intra-arterial en 1924.
Roseno introduce en 1927 una combinacin de rea y
ioduro de sodio y Monitz efecta las primeras ar\eriografas
cerebrales y renales con ioduro de sodio en 1928.
Todos estos autores coincidan en catalogar el iod!Jro
de sodio como muy txico y Swick introduce en 1929 el
primer ioduro orgnico que presentaba efectos txicos
mucho menores, dando inicio de manera prctica a los estudios radiolgicoscon contraste intravascular.1
Durante las dcadas del 20 y del 30 se describen la
mayora de las tcnicas para estos procedimientos, las cuales no han sufrido grandes cambios posteriormente, siendo
la mejora prctica a nivel de equipos y material de trabajo.
A principios de la dcada del 50 se introducen los diatrizoatos,l derivados del cido tri-iodo benzoico, representando un nuevo paso de avance por su mejor tole~ancia, a
pesar de presentar an ciertas caractersticas de toxicidad,
en particular a nivel del sistema nervioso central.1 La inves-

tigacin continuada llevaal desarrollo de contrastes no inicos los cuales presentan efectos adversos mucho menores,
tanto a nivel sistmico como a nivel del sistema nervioso
central.1
COMPOSICION QUIMICA:

a) lnicos:
El ncleo bsico de los usados en nuestro pas es el
cido 2,4,6 tri-iodo benzoico (Fig. 1). con sustituciones
a nivel 3 y 5 por aminas y la inclusin de un catin a nivel
del radical cido en posicin 1 para hacerlos hidrosolubles.

COOH

Fig. 1. Acido Tri-iodo benzoico

108

ACTA MEDICA

DOMINICANA

MAyo-JUNIO,

En nuestro mercado existen desde el punto de vista

prctico dos sales disponibles: Diatrizoatos (Fig. 2 Y 3)
[Trazograf@, Radialar@, Pielograf@, HypaquID, Urografin~ y lodamida (Fig. 4) [Uromiron<EJ.Estas sales presentan caractersticas muy similares y las diferencias entre
una y otra vienen dadas por el catin de sustitucin o por
los radicales en posicin 3 y 5.
b) No inicos:
Son igualmente derivados del tri-iodo benzoico, pero
las sustituciones son diferentes, en particular no existe un
catin para hacerlos hidrosolubles y por tanto no hay disociacin, lo cual elimina el carcter inico. Existen dos
series, la primera se presentaba como liofilizado ya que e<
inestable en solucin y es la Metrizamida (Amipaque ); la
segunda serie es estable en solucin existiendo dos sales
en el mercado, lopamidol lopamiron (Fig. 5) e lohexol

1988

CO-Meglumina

NHCOCH3

H3CCONHCH2

Fig. 4. lodamida Meglumnica

CO-Sodio

CH20H
I
CO.NCHCH20H

H3COOHN

NHCOCH3
CONHCHCH20H
I
CH20H

H3CCHOCONH

Fig. 2 Diatrizoato de Sodio

Fig. 5. lopamidol
CO-Meglumina'

CO.CONHCH2CHOHCH20H

H3CCOHN

NHCOCH3
CONHCH2CHOHCH20H

Fig. 3 Diatrizoato de Meglumina

Fig. 6. lohexol

Vol. lO, No. 3

Omnipaque

PRODUCTOS

DE CONTRASTE

(Fig. 6).

FARMACO-CI NETICA:

Para los procedimientos vasculares no es de primordial

importancia el conocimiento de la frmaco-cintica, pero
para la urografa, as como para la tomografa axial, s
lo es.
La inyeccin intravenosa de contraste iodado produce
un mximo de concentracin sangunea a los 2-3 minutos
aproximadamente,2-4descendiendo rpidamente la concentracin (un 50% a los diez minutos) debido a la difusin al
compartimento extracelular por los gradientes de presin
osmtica; a mayor osmolaridad mayor velocidad de difusin?
A partir de los diez minutos disminuye la concentracin de manera ms lenta,2-3correspondiendo a la eliminacin renal, la cual se efecta por filtracin glomerular, tanto
en los inicos como en los no-inicos, aunque existe una
mayor concentracin urinaria de los no inicos debido a
que no causan un aumento en la diuresis.!
EFECTOS:
IONICOS:
Sistmicos:
Los efectos ms frecuentes a nivel sistmico son las
nuseas y vmitos, los cuales se presentan en aproximada-

mente el 20% de los casos, siendo ms frecuentesen la

inyeccin intravenosa que en la intra-arterial.! Es muy
frecuente tambin la sensacin de calor corporal y el dolor,
los cuales se atribuyen al efecto vasodilatador perifrico y
a la hipertonicidad e hiperosmolaridad.1.5
Existe igualmente una disminucin relativa y temporal
de la funcin pulmonar en la mayora de los pacientes~
Las causas de estos fenmenos no han sido bien establecidas, pero se cree que son debidos a factores de liberacin de histamina y accin sobre el complemento?5 Esos
efectos aumentan con mayores concentraciones de iodo
(mayor osmolaridad?) y tambin con una mayor concentracin de sodio.s
Renales:
Los inicos producen un aumento neto en la diuresis?
El efecto ms grave a nivel renal es la insuficiencia
renal aguda por necrosis tubular, la cual persiste por 4-14
das y suele ser regresiva.5Los pacientes diabticos o con
mieloma mltiple tienen mayor riesgo de lesin renal. En
los pacientes con mieloma se cree que se produce precipitacin de la protena de Bence-Jones por la hiperosmolaridad, disminuyendo el riesgo con una buena hidratacin.s
Cardacos:

INTRAVASCULAR.

JOSE

M. PALIZA

109

Se producen trastornos con ms frecuencia en las arteriografas pulmonares, ventriculares y coronaras. Se observa un aumento de la presin terminal diastlica en ventrculo izquierdo,1,8al igual que cambios en el volumen sistlico
e hipotensin arterial~
Son frecuentes las arritmias por efecto sobre el ndulo
sino-auricular, las cuales guardan relacin aparentemente
con la concentracin inica? La presencia de sodio tiene
influencia, ya que son ms frecuentes cuando se utilizan
sales de meglumina sin sodio;s sin embargo, la bradicardia y
la hipotensin son ms frecuentes con sales de sodio.!
La hipertonicidad produce un efecto inotrpico negativo (1200-1900 mOsm/kglos productos y unos 300 mOsm/
kg la sangre).
Se le atribuye tambin cierta importancia al hecho de
que los inicos son agentes quelantes del calcio extracelular.!
Vasculares:
La inyeccin intravascular produce liberacin de histamina y consumo del complemento, pudiendo producir agregados plaquetarios y vasoconstriccin, siendo ms frecuente
en la inyeccin por bolo a dosis altas (5mg/kg).1,10
A concentraciones normales el efecto sobre los glbulos rojos es prcticamente nulo,l aunque la hipertonicidad
produce modificaciones en los glbulos rojos de pacientes
falcm icos.l1

Pared vascular:

La inyeccinintravenosaproduceflebitisen un 26% de
los casos a nivel de miembros inferiores en pruebas efectuadas con diatrizoato de sodio y meglumina a una concentracin de 280mg/ml. Si se disminuye la concentracin a
200 mg/mlla flebitis se presenta en slo un 9%.1.5
Se produce dao al endotelio vascular probablemente
debido a la viscosidad, hipertonicidad y a la composicin
qu mica.s
Cerebrovascular:
Se observa dolor al igual que en la periferia, debido
probablemente a la hipertonicidad y la hiperosmolaridad,
pero es ms notorio cuando se utilizan sales sdicas y
menor con salesde metilglucamina.s
Ocasionalmente se presentan crisis convulsivas y cambios electroencefalogrficos debidos probablemente a un
aumento de la permeabilidad o a la ruptura de la barrera
hematoenceflica [BHE ]5,ya que la hiperosmolaridad y la
disociacin inica afectan la BHE,12-13siendo mayor el
efecto de las sales sdicas.!2
NO IONICOS:
Sistmicos:

110

ACTA MEDICA

Producen menor vasodilatacin perifrica, hiperemia

y dolor, con menor incidencia de reacciones,debido probablemente a una menor hipertonicidad ya que no se disocian.s
Renales:
La proteinuria es menos frecuente, observndose una
mayor concentracin del contraste porque la diuresis es
menor~
Cardiacos:
Tienen efecto notropo positivo y la frecuencia de arritmias es menor que con los inicos.s
VascuJares:
Menos activacin y consumo del complemento. Producen menor disrupcin del endotelio, disminuyendo la frecuencia de flebitis;s en los pacientes falcmicos es menos
frecuente la deformacin de los glbulos rojos~
Cerebrovasculares:
Menos cambios electroencefalogrficos.s

REACCIONES
Las reacciones se presentan en aproximadamente un

5 % de los pacientes,5.6.14y aparentemente las reacciones

severastienen un carcter idiosincrticd.
La muerte sbita por fallo cardiaco es la reaccin severa ms frecuente en USA, presentando los pacientes de ms
de 50 aos un riesgo mayor. En estos casos el hallazgo ms
frecuente es la fibriJacin ventricular, con mayor propensin en pacientes hipertensos, alcohlicos y fumadores?
Existe aparentemente una relacin entre las arritmias y
el sistema simptico a origen hipotalmico~
Con cierta frecuencia se observa edema pulmonar agudo, el cual puede ser secundario a insuficiencia cardiaca
aguda; por un efecto directo del contraste sobre el pulmn
o por fenmenos de alergeno-anticuerpo y liberacin de
histamina.9
Tambin puede originarse a nivel del sistema nervioso
central [SNC] por va del simptico autnomo, el cual
produce contraccin de los esfnteres pre y postcapilares,
causando atrapamiento de sangre, disminucin del retorno
venoso e hipotensin arterial?
No existe evidencia sugestiva de que el edema agudo
pueda ser secundario a hipervolemia o hipernatremia por la
inyeccin del contrast!?
A nivel del SNC la toxicidad es de 400 a 1,400 veces
mayor a nivel cisternal que a nivel intravascular,excepto en
los no inicos. Existen algunas zonas en el cerebro que no
presentan BHE como el rea postrema cerca de la cual se

DOMINICANA

MAVo-JUNIO.1988

localiza el centro del vmito, y la irritacin producida por

el contraste a este nivel puede ser la responsable de la nusea y el vmito relativamente frecuentes~
La urticaria es muy frecuente y obedece aparentemente
a liberacinde histamina.9
En una serie de 302,083 pacientes se presentaron reac-

ciones adversasen aproximadamenteel 5% de los casos.

Aquellos pacientes que tenan antecedentes alrgicostuvieron una incidencia mayor, de 10 a 12%;6y aquellos pacientes quienes haban presentado reaccin en exmenes anteriores, incluso reacciones severas, presentaron reaccin en
un 15_16%.6.14Las reacciones severasraras veces se repiten
en el mismo paciente, el patrn de una reaccin anterior no
predice necesariamente lo que puede ocurrir en un segundo
estudio, pudiendo ser la reaccin una simple urticaria.5-6
Las reacciones fueron dos veces ms frecuentes en las
inyecciones intravenosasque en las arteriales y la frecuencia
global de muertes fue de un 0.006% (18/302,803)~4
La prueba cutnea o conjuntival, al igualque la premedicacin con antihistamnicos y/o esteroides, no mostr
ninguna variacin en la presentacin o no de reacciones a la
inyeccin de contraste.1.5,6
En algunas series, pacientes que haban presentado
reaccin con medios nicos no presentaron reaccin con
medios no inicos (metrizamida)?5
CONCLUSION
Cualquier estudio radiofgicoque necesite inyeccin de
producto de contraste requiere una indicacin especfica y
la existencia en la instalacin de todo lo necesario para
manejar cualquier tipo de reaccin que pudiera producirse.
Es evidente que los medios de contraste no inicos
presentan ventajas, en particular, una mayor seguridad para
el paciente que los inicos; sin embargo, en nuestro medio,
su mayor inconveniente consiste en lo elevado de su precio,
lo cual obliga a la utilizacin de los medios inicos, siendo
preferible utilizar las sales de meglumina para inyecciones
en la circulacin cerebral y las sales sdicas para uso cardiaco y en periferia.
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PRODUCTOS DE CONTRASTE INTRAVASCULAR. JOSE M. PALIZA

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