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TRAUMA DE TORAX.

Dr. Milton Baltodano S.


Hospital Lenn Fonseca.
boltoda@ibw.com.ni

Trauma de Torax, Representa 25% de todas las muertes por trauma:

Muertes Inmediatas usualmente implican desgarros del corazn o de


los grandes vasos.

Muertes Tempranas (aquellas que ocurren en los primeros 30 minutos


a 3 horas.) son debidas a taponamiento cardiaco, Neumotorax a tensin,
Broncoaspiracion, u Obstruccin de la va area.

Muertes tardas se presentan por sepsis pulmonar o lesiones


inadvertidas.

Aproximadamente el 85% de todos los traumas torxicos pueden ser


manejados con Toracotoma mnima (sonda toraxica conectada a sello de agua).

Solamente 10% al 15% de pacientes victimas de trauma penetrante o


cerrado de torax van a requerir Toracotoma y /o Estereotoma.

Politraumatizado con tos, disnea, dolor torxico, buscar lesin.

Trauma Torax.
Clasificacin: Abierto Cerrado)

Las lesiones se pueden presentar en las siguientes


estructuras anatmicas:

La Pared Torcica.
El Espacio Pleural.
El Parnquima Pulmonar.
Estructuras Mediastinales.

54%
41%
21%
18%

Mecanismos de lesin.

Aceleracin y desaceleracin. (Auto.).

Compresin corporal (Aplastamientos).


Impacto a gran velocidad (HPAF).
Penetracin a baja velocidad (HPAB).
Obstruccin Vas areas.
Lesin por custicos.(Quemaduras).
Electrocuciones.
Independiente de la causa del trauma ( abierto o cerrado), el cirujano se va a
enfrentar a los siguientes eventos:
* Trauma de partes blandas del trax.
* Fracturas simples de una, dos o ms costillas sin.
complicaciones.
* Neumotrax - Abierto o Cerrado.
* Hemotrax - Mnimo, Mediano, o Masivo.
* Hemo - Neumotrax.
* Contusin o pequeos desgarros del parnquima.
pulmonar.
Estas lesiones constituyen el 87% de todos los casos y pueden ser resueltos con la simple
colocacin de un tubo de drenaje torxico.

Anatomia del Torax.


Subdivisiones anatmicas del Mediastino segun Shields.
Mediastino.
Mediastino Normal.

FISIOPATOLOGIA
1.-Hipoxia tisular.
Disminucin oxigeno. Dolor. Alteracin relacin V/P pulmonar,
restriccin. Presin intra torcica (Neumotorax a tensin).
2.- Hipercarbia.
Hipoventilacin, hipoxia aguda. Acidosis.
3.-Acidosis respiratoria y metablica por hipo-perfusin tisular.

LESIONES TORACOABDOMINALES.

Mtodos Diagnsticos.

Radiografa de Torax.
E.K.G.
Ecocardiograma.

Ultrasonido.
T.A.C. - M.R.I.
Esofagograma.
Arteriografa.
Esofagoscopia y Broncoscopia.
Toracoscopia, Laparoscopia, Mediastinoscopia.

EVALUACION INICIAL

A.- va area. Control columna cervical.


B.-Ventilacin.
C.-Circulacin. Control hemorragia.
D.-Valoracin neurolgica.
E.- Exposicin. Desvestir al paciente.

(Abordaje)

Obtener Radiografa de torax inmediatamente.


Obtener muestra para gases arteriales (ABG).
Electrocardiograma (EKG).
Administrar oxigeno.
Historia mdica pasada.
Monitorear pulso-oximetra y EKG.
Catter I.V. y PVC, Analgesicos.

7. Examen Fsico:
buscar presencia de ruidos pulmonares,
enfisema subcutneo,
pared toraxica inestable, o respiracin paradjica,
distensin venas yugulares,
Desviacin de la traquea.
LESIONES TORAXICAS QUE AMENAZAN LA VIDA EN FORMA
INMEDIATA.
(Grupo I) ATLS.
A.B.C.D.E.-

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA.


NEUMOTORAX A TENSION.
NEUMOTORAX ABIERTO.
HEMOTORAX MASIVO.
TORAX FLACIDO.

F.- TAPONAMIENTO CARDIACO.

LESIONES TORAXICAS
POTENCIALMENTE MORTALES.
Grupo II. ATLS.

CONTUSION PULMONAR.
CONTUSION MIOCARDICA.
RUPTURA DE AORTA.
HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA.
RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL.
RUPTURA DEL ESOFAGO.

El paciente debe clasificarse como Agnico, Inestable,


Estable.
El paciente Agnico No presenta movimientos respiratorios o son
movimientos agnicos y su presin arterial no es medible.

A. Control de va area y resucitacin con volumen.


B. Toracotoma Inmediata para control de la
taponamiento cardiaco.
C.

hemorragia o corregir el

Realizar Toracotoma bilateral si es necesario.

Toracotoma en la sala de Emergencias:


1. -Trauma Pericardico penetrante y deterioro agudo .
2. -Trauma Torxico penetrante que present paro cardiaco PRE-hospitalario,
cinco minutos antes de su arribo.
3. -Sospecha de Embolia area en un paciente previamente estable con una
lesin torxica penetrante (HPAB).
4. -Casos seleccionados de trauma abdominal penetrante que presenta paro
cardiaco al llegar a emergencias.

Toracotoma Inmediata o Esternotoma.


Indicaciones

Taponamiento Cardiaco.
Deterioro agudo por herida penetrante.
Lesin Vascular en estrecho toraxico (salida del torax,
base del cuello) con inestabilidad hemodinmica.
Toracotoma traumtica. (disrupcin de la pared).
Fuga masiva de aire atraves del tubo toraxico.
Lesin traqueobronquial Endoscopicamente comprobada.

Toracotoma Inmediata o Esternotoma.

Indicaciones

Lesin Esofagica comprobada endoscpica o Rx.


Lesin de grandes vasos evidenciada radiograf.
Hemotorax Masivo (Obtencin de 1500 ml. sangre a la colocacin
del tubo).
Sangrado persistente atraves del tubo
(>200 mL/hr por 4 horas o mas).
Embolismo cardiaco o de arteria pulmonar.
Sospecha de embolia gaseosa.

Toracotoma de urgencia.
Maniobras:

Abrir el Torax.

Abrir el pericardio.

Aliviar el taponamiento.

Control de lesiones cardiacas. (si es necesario).

Masaje cardiaco, Desfibrilacin (si es necesario).

Aortic cross-clamping.

Hilum cross-clamping (if applicable).


El paciente Inestable:
tiene presion arterial medible pero esta hemodinmicamente Inestable.
a. Control de la Va Area y resucitacin con volumen.
b. Toracotoma Bilateral (Colocar dos tubos).
c. Realizar Toracotoma de urgencia en dependencia del retorno de
sangre al colocar el tubo.

Realizar una ventana Pericrdica, si el trayecto de la bala atraves


el mediastino medio o inferior.

El paciente Inestable:
tiene presion arterial medible pero esta hemodinmicamente Inestable.

Pacientes Inestables con lesin de mediastino representan el 2.7 % de


lesiones mayores, con afeccin de los siguientes rganos: Pulmn,
Corazn, Vasos de la pared toraxica, Grandes vasos, Esfago, Traquea,
Bronquios, y arteria o vena pulmonar.

Esofagoscopia y Broncoscopia debern realizarse si estn Indicadas.

Pacientes Estables:
Descartar lesin de Corazn, Grandes Vasos, Esfago, Traquea, y
Bronquios.

Permeabilizar Va area e iniciar lquidos I.V.

Realizar Toracotoma mnima a todo paciente con H.P.A.F. Que


penetr el Torax. (colocar un tubo)

Transportar al paciente a sala de operaciones para ventana


pericrdica, esofagoscopia y broncoscopia.

Pacientes Estables:
Descartar lesin de Corazn, Grandes Vasos, Esfago, Traquea, y
Bronquios.

Si ventana pericrdica, broncoscopia, y esofagoscopia son negativos, el


paciente deber llevarse a rayos X para angiografia.

Angiografa preoperatoria es invaluable para planear el abordaje


operatorio.

Esofagografia deber realizarse con medio de contraste hidrosoluble si


estuviera indicada.
(Esofagografa y Esofagoscopia por si solas pueden obviar
hasta el 40% de las lesiones Esofgicas.)

LESIONES TORACICAS

TAPONAMIENTO CARDIACO.

P.V.C. Elevada.
Hipotensin.
Ruidos cardiacos apagados o velados.
Dilatacin venas del cuello.
Pulso paradjico.
Aumento de presin venosa con la inspiracin.
Manejo: Pericardiocentesis o ventana pericrdica subxifoidea.

LESIONES TORACICAS
Neumotorax a Tensin.

Escape de aire unidireccional a travs del pulmn o pared trax.

Mediastino y traquea se desplazan hacia el lado opuesto.

Causas: Traumas, bulas, cateterismo.

Puede ocurrir despus de intubacin y


ventilacin mecnica con
presin positiva.

Neumotorax a Tensin.
Es un Diagnostico Clnico, No Radiolgico.

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

Distress Respiratorio Severo.


Hipotensin.
Ausencia Unilateral de ruidos respiratorios.
Hiper-resonancia a la percusin sobre el hemitorax afectado.
Distensin de las venas del cuello.
Desviacin de la traquea (Hallazgo tardo).
Cianosis (preterminal).

Tratamiento.
(1)

Descompresin Inmediata. al insertar una Brnula 12-o-14 gauge

en el segundo espacio intercostal lnea media clavicular o


en el
quinto espacio intercostal lnea axilar
anterior; Esto convierte el
neumotrax a tensin en un simple neumotrax.

(2)

Insertar inmediatamente un tubo de torax.

(3)

Evitar el uso de rayos x para hacer

diagnostico.

Signos radiolgicos sugestivos de lesin aortica:

Multiples fracturas costales. Hemotorax.

Neumotorax.
Fractura del esternon con
desplazamiento posterior
* Trax Inestable Trax Flccido Trax Batiente
(fracturas de 3 ms costillas en 2 ms segmentos).

LESIONES TORACICAS

TORAX INESTABLE.

DIAGNOSTICO.
Respiracin paradjica.

Dolor.
Crepitacin en reas fracturada.
Datos clnicos de otras lesiones.
* Trax Inestable Trax Flccido Trax Batiente
(fracturas de 3 ms costillas en 2 ms segmentos).

LESIONES TORACICAS
Tratamiento del Torax batiente:

A.-va area. Control columna cervical.


B.-Ventilacin Mecnica. (frula neumtica).
C. Circulacin. Control hemorragia.

Asegurar Expansin pulmonar y oxigenacin.


Administrar lquidos con precaucin.
Analgesia.

LESIONES TORACICAS
HEMOTORAX MASIVO
Mas de 1500 ml. Sangre en cavidad, o ms de 200 ml/hora.
Lesin de vasos importantes.
Diagnostico: Hipovolemia, Shock, Ausencia de ruidos
respiratorios, Matidez.

Tratamiento: Estabilizacin hemodinmica. Cristaloides. Sangre,


Insercin tubo torxico.

Hemotorax coagulado Compresin del pulmon.

Hemotorax, contusin pulmonar masiva, trauma


cerrado
Sitios para la insercin de tubo torxico.

Tcnica para insercin tubo Torxico.

Criterios para Retiro del tubo.


Clnicos: ventilacin adecuada, sin dificultad respiratoria, sin datos de
sepsis, fiebre, empiema. pleuras adosadas, (que no oscile el tubo), que la

produccin por el tubo sea menor de 150 cc / 24 horas, y seroso o sero


hematico claro.
Radiolgicos: expansin pulmonar completa, sin datos de coleccin,
(empiema, hemotrax coagulado) ngulos costofrenicos limpios.

Cronolgicos: retirarlo despus del 4to.-5to. Da.

Ruptura
Intrapleural
de
bronquio,
Extrapleural, Neumomediastino.

Neumotorax.

Lesiones Esofgicas.

Exclusin Esofagica.

Lesin de Grandes Vasos.

Reparacin arterial.

Anatoma del Diafragma.


Hernia diafragmtica.
Cmara gstrica en trax.

Ruptura diafragmtica.
Penetracin del coln a cavidad torxica.

Ruptura Diafragmtica.
Reparacin del Diafragma. (frenorrfia)