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QUE ES LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?

Este es un trmino que se utiliza para referirnos en conjunto a la angina de pecho


y el infarto de miocardio.
Ambos podran considerarse como la etapa inicial y final respectivamente de una
misma enfermedad, que se caracteriza por una disminucin del aporte de oxgeno
al msculo cardiaco causada por una obstruccin de los vasos que lo irrigan
(arterias coronarias).
Hoy se tiende a hablar de cardiopata isqumica crnica o aguda. La primera hace
referencia a la angina de esfuerzo, o angina estable que se define como un dolor
torcico opresivo, y que se desencadena con esfuerzo y se alivia con reposo en
menos de 3 - 5 minutos.
Dentro del sndrome agudo tenemos la angina inestable y el infarto agudo de
miocardio. Llamamos angina inestable a un dolor de caractersticas similares a las
anteriores pero que se pueden presentar en reposo, o sus sntomas han cambiado
en los ltimos das. Por otra parte hablamos de infarto agudo de miocardio para
definir un cuadro de dolor similar al anterior pero mucho ms intenso que no cede
con el reposo, y que suele persistir ms de 30 minutos.En el se da una muerte o
necrosis de los tejidos que han dejado de irrigarse.
PORQUE SE TIENE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?
La causa fundamental es una interrupcin del flujo de sangre por las arterias
coronarias. El principal factor determinante de esa obstruccin es la aterosclerosis,
que en el caso de la angina produce un estrechamiento del calibre de los vasos, y
en el caso del infarto una obstruccin prolongada y completa de los mismos. La
aterosclerosis consiste en el depsito de material fibroadiposo en el interior de los
vasos sanguneos.
QUE SINTOMAS SUELE PRESENTAR?
El sntoma fundamental es el dolor de carcter opresivo. Se localiza en la zona
anterior del trax, retroesternal o precordial. Suele irradiar a hombros, cuello, y
brazos, preferentemente el izquierdo.
La duracin del mismo y el alivio tras reposos ayudan a diferenciar los distintos
sndromes que engloba esta enfermedad.
La presencia de sntomas acompaantes del tipo de nauseas, vmitos y sudoracin
fra, es tpica de los casos de infarto y ayuda a su diagnstico.
COMO PUEDE EVOLUCIONAR LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?
Como hemos dicho esta enfermedad est dividida en una serie de etapas
sucesivas, que desembocan en el infarto agudo de miocardio, o muerte sbita. El

control en las etapas iniciales de la enfermedad puede detener su progresin y


dejarla estancada, pero el abandono a su evolucin natural llevar al desarrollo de
los estados finales.
QUE COMPLICACIONES TIENE LA CARDIOPATICA ISQUEMICA?
Todas las complicaciones que podemos encontrar suelen darse en los estados
finales de la enfermedad, es decir, en los casos de infarto agudo de miocardio, y
ms cuanto ms extenso sea este. En la mayora de los casos necesitarn un
tratamiento adicional para controlarlas, e impedir el agravamiento de la
enfermedad de base.

Alteraciones del ritmo cardiaco: Se puede dar cualquier tipo de arritmia,


algunas de las cuales pueden constituir un riesgo vital importante, por lo
que deben de ser tratadas inmediatamente.

Complicaciones mecnicas: Como pueden ser insuficiencia cardiaca, rotura


cardiaca, o aneurisma (dilatacin) ventricular. La primera suele resolverse
aplicando tratamiento mdico. Pero las otras dos, aunque en ocasiones
pueden beneficiarse de diferentes frmacos, suele ser necesaria la
aplicacin de tcnicas quirrgicas para resolverlas.

Complicaciones isqumicas: Este tipo de complicaciones hace referencia a la


presencia de nuevas obstrucciones en la circulacin coronaria una vez
pasado el episodio agudo de enfermedad.

Complicaciones extracardiacas: Aqu se pueden incluir aquellos cuadros de


trombosis venosa causados por la inmovilizacin que requiere el
tratamiento, y embolismos arteriales por desprendimiento de trombos
formados en las lesiones que se desprenden y viajan por las arterias hasta
que ocluyen territorios vasculares a distancia del corazn. Tambin se
incluyen en este grupo los casos de inflamacin del pericardio.

COMO SE DIAGNOSTICA LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?


Es diferente segn hablemos de angina o infarto, aunque en los dos los datos
clnicos son fundamentales.
La angina se diagnostica por el dolor, de caractersticas como las que ya hemos
mencionado. El resto de datos que podemos obtener del electrocardiograma,
anlisis de sangre, o radiografa de trax no suelen ser significativos, aunque
deben ser realizados para descartar la posibilidad de otras patologas.
La ergometra o test de esfuerzo, que consiste en el registro continuo de un
electrocardiograma mientras se realiza un ejercicio cada vez ms intenso, pretende
desencadenar los sntomas de una angina y registrar los cambios que se producen
en el electrocardiograma con el objeto de evaluar los riesgos y el tratamiento
futuro del paciente.

En el caso del infarto son tres los parmetros en los que se basa el diagnstico,
aunque con la presencia de dos de ellos suele ser suficiente:

La clnica: el dolor de las caractersticas y duracin ya reseados, y


acompaado frecuentemente de nauseas, vmitos, o sudoracin.

Los cambios en el registro electrocardiogrfico, que suelen ser progresivos y


de inicio precoz. No solo sirven para el diagnstico, sino que ayudan a la
localizacin del infarto, y nos pueden servir como estimacin del tamao del
mismo.

Los cambios enzimticos: Los enzimas son unas molculas encargadas de


acelerar los procesos qumicos que ocurren en el interior de todas las
clulas vivas. Algunos de estos enzimas se elevan en procesos de
destruccin de clulas cardiacas y pueden ser determinadas mediante un
simple anlisis de sangre. Tienen el inconveniente de que hasta pasadas
unas horas del infarto no se suelen elevar. En otras ocasiones se pueden
elevar
falsamente
como
son
lesiones
musculares,
inyecciones,
traumatismos, enfermedades tiroideas. Actualmente la CPK es el enzima de
uso ms extendido en la prctica clnica diaria.

Otros estudios complementarios incluyen una analtica sangunea general,


unas pruebas de coagulacin, y una radiografa de trax. La Ecocardiografa,
o los estudios con istopos radioactivos son tiles para la deteccin del rea
infartada, y valorar la el grado de funcionamiento del corazn tras un infarto
agudo de miocardio.

Por ltimo el cateterismo cardiaco (coronariografa) es la nica tcnica que


nos va a mostrar las lesiones anatmicas de los vasos coronarios y localizar
donde se encuentran la o las obstrucciones.

COMO SE TRATA LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?


Como en el punto anterior es diferente el tratamiento de la angina estable, de la
inestable, del infarto. Existen unas medidas generales que se basan en evitar los
factores de riesgo que pueden ser tiles en los tres casos, as tenemos que el
abandono del tabaco, el control de las cifras de tensin arterial, de las de glucosa,
y de las de colesterol, contribuyen a un mejor pronostico y a hacer ms sencillo el
tratamiento farmacolgico.

Angina estable: Se basa en disminuir el dolor y mejorar la circulacin por


las arterias coronarias, para lo que disponemos de tres grupos de frmaco:
nitratos, b bloqueantes y antagonistas del calcio.
En el momento de la crisis el frmaco de eleccin es la nitroglicerina por va
sublingual, que alivia rpidamente el dolor, se puede repetir si no se
consigue el efecto deseado. En el tratamiento de mantenimiento se utiliza
alguno de los otros tres grupos de frmacos, solos o asociados. Se

administran por va oral, excepto los nitratos, que tambin se pueden


administrar mediante parches cutneos.
Aparte de estos frmacos la administracin de aspirina a dosis bajas,
siempre que no este contraindicada, mejora el pronostico de estos
enfermos, disminuyendo las posibilidades de nuevas lesiones coronarias
posteriores.
Otras alternativas de tratamiento si fallan los frmacos son la angioplastia,
y la ciruga. La angioplastia consiste en la dilatacin de las estenosis
coronarias mediante un catter introducido en dichos vasos. Las tcnicas
quirrgicas se basan en puentear los estrechamientos con injertos de otros
vasos.

Angina inestable: En estos casos es necesario un ingreso hospitalario,


donde adems de unas medidas generales con reposo fsico y psquico,
laxantes y sedantes leves, administraremos el tratamiento farmacolgico
adecuado.
Dentro de este tratamiento farmacolgico ser fundamental la
administracin de anticoagulantes para frenar la evolucin del cuadro y
evitar su progresin, para ello utilizamos la heparina inicialmente y luego la
aspirina. Adems de esto tambin son utilizados los frmacos que indicamos
en el apartado anterior, pudindose utilizar solos o asociados segn cada
caso particular.
Se pueden utilizar tcnicas quirrgicas en aquellos casos en los que el
tratamiento mdico no estabilice los sntomas.

Infarto Agudo de Miocardio: Por supuesto es un criterio de ingreso


inmediato en un hospital, a poder ser que posea una unidad de cuidados
coronarios. Las medidas generales ya indicadas en los casos anteriores
siguen vigentes.
Cuando el ingreso en el hospital se realiza antes de las seis horas del
desencadenamiento de la clnica, se puede intentar la restauracin del flujo
coronario por la zona obstruida disolviendo el cogulo causante con la
aplicacin de fibrinolticos. La administracin de este tipo de frmacos tiene
unas contraindicaciones y un tiempo de administracin concretos, por lo que
solo pueden ser aplicados por personal preparado en servicios de Urgencias
o Unidades de Control de Coronariopatias.

Aparte iniciaremos el tratamiento general del infarto para lo cual suelen emplearse
los siguientes frmacos:

OXIGENO

ANALGSICOS
OPIACEOS

SEDANTES

NITROGLICERINA

BLOQUEANTES
INHIBIDORES
ECA

DE

ASPIRINA
LA

QUE PERSPECTIVAS DE NUEVOS TRATAMIENTOS EXISTEN?


Actualmente los avances en el tratamiento se basan en el desarrollo de las
tcnicas de reperfusin quirrgica para aumentar su porcentaje de xito y
disminuir el nmero de reintervenciones.
Tambin se est investigando en el campo de los fibrinolticos y otras sustancias
que ayuden a disolver los obstculos que impiden la llegada de sangre a todas las
clulas cardiacas. Sobre todo se buscan nuevas sustancias con menos efectos
secundarios a la hora de su administracin.
PUEDE CURARSE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?
A la hora de emitir un pronstico es importante la valoracin de la funcin
ventricular que presente el paciente tras el episodio agudo. Este es el factor
determinante ms importante, pero tambin la extensin de la obstruccin y la
presencia de arritmias acompaantes son determinante a la hora de establecer el
pronstico.
Entre las tres entidades que componen esta enfermedad, el pronstico es mejor en
la angina estable donde se puede reducir paulatinamente la medicacin, y es peor
en los casos de infarto en los que se establece una necrosis del msculo cardiaco
que no son recuperables.
Una duda muy habitual de la persona que ha sufrido un infarto de miocardio es la
que hace referencia a cual es el grado de actividad fsica que podr realizar tras el
episodio, y cuanto tiempo debe pasar antes de reanudar su actividad normal. Se
tiende a intentar que las personas deben reanudar su vida y trabajo con
normalidad, excepto que este exija una actividad fsica extenuante o pueda afectar
a la seguridad de otras personas. En cuanto al tiempo que debe pasar se indica
que se puede reincorporar a la actividad profesional en el plazo de tres meses.
Durante este periodo se podrn realizar paulatinamente ejercicios ms intensos
hasta llegar al nivel que exija su trabajo.
QUE FACTORES DE RIESGO TIENE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?
Se han realizado mltiples estudios en este sentido, y se han identificado
clsicamente cuatro claros factores de riesgo para esta enfermedad.

TABAQUISMO
HIPERCOLESTEROLEMIA

HIPERTENSIN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
Tambin parece existir cierta predisposicin familiar para el desarrollo de este tipo
de afecciones, de forma que el efecto combinado de esta tendencia familiar junto
con los factores de riesgo ambiental determina que se desarrolle la enfermedad.
Estos factores influyen en la formacin de placas de ateroma en el interior de los
vasos y posteriormente oclusiones que desencadenan en obstrucciones en el flujo
de los vasos sanguneos. Cuando estas obstrucciones se desarrollan en la
circulacin que irriga el corazn se desencadena una cardiopata isqumica.
Otros factores de importancia menor son el estrs, la vida sedentaria, la obesidad,
etc.
QUE FACTORES PREVIENEN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?
La correccin de estos factores de riesgo arriba descritos y su control dentro de los
lmites normales establecidos es importante en la prevencin de esta enfermedad,
y sobre todo es fundamental en los enfermos que ya han tenido uno o ms
episodios para disminuir el riesgo de repeticin.
QUE DEBE HACERSE?
Ante la aparicin de un dolor de caractersticas semejantes a las ya descritas sin
haberlo sufrido previamente, debe acudir al centro de salud para que un mdico
valore la necesidad de realizar ms estudios o derivar a un hospital.
Si ya ha tenido episodios anteriores de cualquiera de estas patologas la primera
medida a tomar es la administracin de nitroglicerina por va sublingual, que se
puede repetir dos o tres veces, tras las cuales si no ha cedido la clnica se acudir
lo ms rpidamente posible a un servicio de urgencias. En el caso de ceder la
sintomatologa se puede demorar la consulta con un mdico.
El traslado a un servicio de urgencias debe de hacerse de forma segura pero
primando la rapidez sobre la idoneidad del medio de transporte.
Es fundamental el adiestramiento del paciente con problemas coronarios previos
en el reconocimiento de la sintomatologa de esta enfermedad, pues gran parte del
xito del tratamiento depende de la instauracin precoz del mismo.
Tras el alta hospitalaria el paciente debe ser visto por su mdico de cabecera
peridicamente con el objeto de efectuar un control intenso sobre los factores de
riesgo. Se considera que puede volver a la actividad normal social y profesional en
el plazo de uno a dos meses. Si permanece asintomtico no sern necesarias
revisiones por el cardilogo, estas solo se realizarn en aquellos pacientes que
hayan tenido un infarto de miocardio complicado.

QUE NO DEBE HACERSE?


No debe abandonarse ni cambiar el tratamiento sin la autorizacin del mdico,
aunque no existan manifestaciones clnicas en ese momento, o desde hace tiempo.
No se debe soportar dolores torcicos compatibles con los descritos con la
esperanza de la remisin espontnea de los mismos. No hay que olvidar que la
persistencia de la oclusin en la circulacin determina la muerte de clulas
cardiacas que luego ser irreversible.
No se debe ignorar la importancia de los factores de riesgo previamente
expuestos, pues aunque no den ninguna sintomatologa sus efectos dainos van
acumulndose y terminan desencadenando nuevos episodios que seran fcilmente
evitables.
QUE DEBE USTED SABER?
Usted debe saber que existe un tipo de angina de caractersticas especiales
llamado angina variante o de Prinzmetal que se describe como un dolor en reposo,
a la misma hora varios das (generalmente de noche), autolimitado y de intensidad
y localizacin semejante al de la angina normal. El mecanismo de produccin no se
conoce bien, pero se sabe que existe un espasmo de los vasos coronarios. El
tratamiento es con nitratos o antagonistas del calcio, estando contraindicados los b
bloqueantes. Parece ser que suele darse en grandes fumadores, y el abandono del
tabaco mejora sustancialmente el problema.
Existen una serie de situaciones clnicas en las que existe una cardiopata
isqumica pero que se presentan sin dolor, por lo que puede pasar inadvertida.
Puede ser debido a que existan pacientes con un nivel disminuido de la percepcin
del dolor. La importancia de estos cuadros es que al no existir dolor los daos
pueden ser mayores, pues no se detectan y la isquemia permanece durante
tiempo prolongado.
Bibliografia:
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Barcelona 1997:976-82.
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Sociedad Espaola de Cardiologa eds. 1997:118-135.
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Hamley
&
Belfus,
INC.
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10.- Olivia Vynn Adair, Cardiology Secrets. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2001.

TRABAJO DE
CARDIOPATIA

LA

EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Factores de riesgo, progresin e inestabilizacin de la aterosclerosis
En el ltimo ao, se han producido importantes avances en el conocimiento de factores que
contribuyen al desarrollo y las complicaciones de la enfermedad coronaria. Un trabajo realizado a
partir de datos de 36 estudios epidemiolgicos muestra la importancia relativa de diferentes
factores ambientales en el desencadenamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) 1. Para un
individuo, el factor de mayor riesgo es el consumo de cocana seguido de una comida pesada, el
consumo de marihuana, las emociones y el ejercicio fsico. A escala poblacional, los factores
ambientales de mayor riesgo son la exposicin al trfico, el ejercicio, el consumo de alcohol o
caf y el aumento de partculas contaminantes en el aire (fig. 1). En nuestro medio, dos estudios
recientes han destacado una prevalencia relativamente alta de consumo de cocana en pacientes
atendidos por dolor torcico en nuestros hospitales y la asociacin de este hbito con el
diagnstico de IAM y con un pronstico peor2,3. Por otro lado, trabajos recientes de genoma
completo han permitido identificar nuevos genes asociados a la cardiopata isqumica 4,5.

Figura 1. Relacin entre las odds ratio (OR) y las fracciones atribuibles poblacionales (PAF) para
cada uno de los factores desencadenantes de infarto analizados en el estudio de Nawrot et al
(adaptado con permiso)1.
Con la idea de perfeccionar la capacidad de predecir el riesgo cardiovascular en nuestro medio,
se ha validado la funcin REGICOR adaptada de la original de Framingham para la estimacin
del riesgo cardiovascular a 10 aos6, y se ha demostrado que un ndice tobillobrazo disminuido
reclasifica como de alto riesgo a una proporcin significativa de individuos con respecto a las
funciones de riesgo clsicas7. Tambin se han hecho esfuerzos importantes en la descripcin de
la prevalencia y el control actual de los factores de riesgo en nuestro pas 8,9.
Se han publicado los resultados del estudio PROSPECT 10, que valor con ecografa intravascular
e histologa virtual el rbol coronario en 697 pacientes con sndrome coronario agudo (SCA)
tratados con intervencin coronaria percutnea (ICP) en la lesin causal y seguidos durante una
mediana de 3,4 aos. Casi la mitad de los eventos recurrentes se debieron a complicaciones en
lesiones distintas de la causal, la mayora de ellas ligeras en la evaluacin angiogrfica inicial.
Los predictores de complicaciones en estas placas fueron una carga de placa 70%, un rea
luminal mnima 4,0 mm2 y una clasificacin de la placa como fibroateroma con cpsula fina.
Respecto a las estrategias antiaterognicas, un metaanlisis de 26 ensayos clnicos demostr
que, cuanto mayor es la reduccin del colesterol ligado a las lipoprotenas de baja densidad
(cLDL), menor es la incidencia de infarto, revascularizacin e ictus, subrayando la superioridad de
los regmenes hipolipemiantes agresivos en prevencin cardiovascular 11. Otro estudio mostr una
asociacin inversa entre la capacidad de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) de aceptar
colesterol de los macrfagos y la presencia de aterosclerosis, lo que indicara que el efecto
antiaterognico de las HDL puede no depender slo de su concentracin sangunea, sino

tambin de su funcionalidad12. Estos aspectos y ms han quedado bien plasmados en la reciente


publicacin de las guas de manejo de las dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiologa 13.
Isquemia, reperfusin y remodelado ventricular
En el estudio REVEAL, la administracin de un bolo endovenoso de eritropoyetina, un frmaco
que haba mostrado efectos protectores en modelos animales, no redujo el tamao del infarto en
222 pacientes con IAM con elevacin del ST (IAMCEST) tratados con ICP primaria 14. Dado que la
mayor parte del dao por reperfusin acontece en los primeros minutos tras la restauracin del
flujo, este estudio est limitado por una administracin tarda del frmaco (en las primeras horas
tras la reperfusin). Por otro lado, investigaciones de laboratorio con animales transgnicos han
identificado nuevas estrategias potencialmente protectoras contra el dao por isquemia y
reperfusin, como la neuregulina endotelial15 o la sintasa de xido ntrico neuronal16; tambin se
han descrito17 marcadores de miocardio rescatado, como la endotelina 1.
En el estudio de los mecanismos que conducen al remodelado ventricular postinfarto, un estudio
muestra que la inactivacin gentica del receptor mineralocorticoideo en el miocardio mejora la
cicatrizacin previniendo el remodelado adverso y la insuficiencia cardiaca postinfarto 18. Estos
resultados subrayan la importancia de este receptor miocrdico y su probable participacin en el
beneficio clnico del bloqueo mineralocorticoideo observado en los pacientes tras un IAM.
TCNICAS DIAGNSTICAS
Un estudio reciente indica que la cuantificacin del calcio coronario podra identificar a los
pacientes que ms podran beneficiarse del tratamiento de prevencin primaria con estatinas 19.
Tambin se ha comprobado la utilidad de la tomografa computarizada para descartar
enfermedad coronaria antes de la ciruga de recambio valvular 20, y se est investigando en la
deteccin de placas vulnerables o en la caracterizacin del trombo coronario mediante tomografa
de emisin de positrones y resonancia magntica21. Por otro lado, se ha demostrado que la
administracin de atropina mejora la sensibilidad de la tomogammagrafa de esfuerzo para
detectar isquemia cuando no se alcanza una taquicardizacin suficiente 22.
Un estudio que ha despertado gran polmica fue el que analiz la utilidad de la tomogammagrafa
de perfusin o la ecocardiografa con dobutamina para evaluar la viabilidad miocrdica y predecir
el beneficio de la revascularizacin quirrgica en un subgrupo de pacientes con disfuncin
ventricular isqumica del ensayo STICH23. Si bien la deteccin de viabilidad se asoci con la
mortalidad en el seguimiento, esta asociacin dej de ser significativa tras ajustar por otras
variables clnicas y, lo que es ms llamativo, la deteccin de miocardio viable no predijo un mayor
beneficio de la revascularizacin. Estos resultados contradicen los de otros estudios previos y
podran explicarse por mltiples factores (sesgos de inclusin, frecuentes cruzamientos tras la
aleatorizacin en el tratamiento asignado, etc.), pero sin duda merecen ser contrastados en
futuros estudios. Ms acordes con la opinin tradicional son los resultados de un reciente estudio
observacional, que mostr que la revascularizacin es ms beneficiosa cuanto ms severa es la
isquemia y menos extensa la necrosis en la tomogammagrafa de estrs 24.
Tambin se sigue investigando la utilidad de diversos biomarcadores en prevencin primaria. En
un estudio, la deteccin de troponina T elevada con mtodos de alta sensibilidad predijo la
incidencia de eventos en una poblacin sin enfermedad cardiovascular conocida 25. Por otro lado,
en un anlisis de los 20.536 pacientes del Heart Protection Study no se encontr interaccin
entre valores basales de protena C reactiva y el beneficio de la simvastatina 26, lo que contradice
la supuesta utilidad de ese biomarcador para indicar el tratamiento con estatinas en prevencin
primaria.
SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL ST

Actualizacin de las guas de prctica clnica


Tanto el American College of Cardiology/American Heart Association como la Sociedad Europea
de Cardiologa han actualizado en 2011 sus guas sobre el manejo de pacientes con SCA sin
elevacin del segmento ST (SCASEST)27,28. En ambas guas se incluyen importantes novedades
relativas a la estratificacin pronstica, el tratamiento antiagregante y anticoagulante y las
estrategias de revascularizacin. Los aspectos novedosos de las guas europeas se resumen en
la tabla 1; de especial inters es el protocolo de rpida resolucin para el manejo del dolor
torcico utilizando la troponina medida con mtodos de alta sensibilidad (fig. 2).

Figura 2. Protocolo de rpida resolucin en pacientes con sospecha de SCA utilizando la


troponina medida con mtodos de alta sensibilidad. Tras aplicar este protocolo, se debe decidir si
el paciente debe ir o no a la sala de hemodinmica para cateterismo. GRACE: Global Registry of
Acute Coronary Events; LSN: lmite superior de la normalidad (percentil 99 con controles sanos);
Tn-us: troponina ultrasensible. Adaptado con permiso de Hamm et al 28.
Diagnstico y valoracin pronstica
En el estudio ASPECT29 se incluy a 3.582 pacientes con sospecha de SCA en 14 hospitales de
la regin de Asia-Pacfico, y se utiliz un protocolo de rpida resolucin (2 h) con troponina
medida con mtodo de alta sensibilidad. En total, 421 pacientes (11,8%) presentaron un evento
mayor a los 30 das de seguimiento; con el protocolo acelerado, se identificaron como de bajo
riesgo y candidatos a alta precoz 352 pacientes (9,8%); de ellos, 3 pacientes (0,9%) presentaron
un evento, lo que supone una sensibilidad del 99,3% (intervalo de confianza del 95% [IC95%],
97,9-99,8), valor predictivo negativo del 99,1% (97,3-99,8) y especificidad del 11,0% (10-12,2)
para este protocolo. Tambin se ha validado el valor pronstico de la escala de riesgo GRACE
utilizando la troponina determinada con mtodo ultrasensible 30. Por otro lado, la combinacin de
varios biomarcadores ha demostrado mejorar el valor predictivo de eventos en un estudio con
1.090 pacientes con SCASEST31. En este estudio, la troponina T > 0,01 mg/l (hazard ratio [HR] =
1,8), la interleucina 10 < 3,5 ng/l (HR = 1,7), la mieloperoxidasa > 350 mg/l (HR = 1,5) y el factor
de crecimiento placentario > 27 ng/l (HR = 1,9) fueron predictores de muerte o infarto a los 4 aos
de seguimiento y, utilizando un modelo multimarcador, el riesgo de eventos se document entre
un 6% (todos los marcadores normales) y un 35,8% (tres o ms marcadores alterados).
Reconocido el impacto pronstico del sangrado en los pacientes que ingresan con un SCA, un
anlisis de los datos del ensayo TRITON32 mostr que la mortalidad se multiplica por 5,84
(IC95%, 4,11-8,29) durante los primeros 40 das de seguimiento en los pacientes con sangrado
mayor, mientras que esta asociacin no es significativa ms all de estas primeras semanas de
tratamiento. En este estudio se identificaron como variables predictoras de sangrado el sexo
femenino, la utilizacin de inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa (anti-GPIIb/IIIa), la duracin de
la ICP, la edad, el tratamiento con prasugrel, la regin geogrfica, el diagnstico de IAMCEST, el
abordaje femoral, el aclaramiento de creatinina, la hipercolesterolemia y la hipertensin arterial.

Comparado con clopidogrel, el prasugrel se asoci sobre todo con ms sangrados relacionados
con la ICP y con sangrados gastrointestinales. Este importante tema es objeto de revisin en un
reciente artculo del grupo de trabajo de trombosis de la Sociedad Europea de Cardiologa 33.
Tratamiento antitrombtico
Siguiendo la controversia sobre la interaccin de los inhibidores de la bomba de hidrogeniones
con el metabolismo del clopidogrel, se han publicado los resultados del estudio COGENT 34. En
este ensayo, el omeprazol asociado a clopidogrel y cido acetilsaliclico en pacientes con
enfermedad coronaria redujo de forma significativa los problemas digestivos relevantes (el 1,1
frente al 2,9%; p < 0,001), fundamentalmente las hemorragias digestivas. Adems, no se apreci
un incremento de eventos coronarios en los sujetos que tomaban omeprazol, aunque cabe
resaltar que el estudio se detuvo por motivos econmicos antes de lo previsto. En la misma
direccin, los resultados del registro FAST-MI en pacientes con IAM reciente 35 ponen de
manifiesto que el tratamiento concomitante con clopidogrel e inhibidores de la bomba de
hidrogeniones no interfiere en el pronstico de estos pacientes.
En 2011 han aparecido varias publicaciones secundarias del ensayo clnico PLATO. Entre ellas,
destaca el anlisis de los resultados por regiones geogrficas con menor beneficio del ticagrelor
comparado con clopidogrel en los pacientes de Estados Unidos 36. Este hallazgo podra explicarse
por el azar, aunque no se descarta una posible interaccin con las dosis de cido acetilsaliclico,
que fueron mayores en los pacientes americanos. Tambin se ha analizado el beneficio del
ticagrelor en los pacientes del PLATO con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60
ml/min)37. En este subgrupo, el ticagrelor redujo la incidencia del objetivo primario (muerte, infarto
o ictus) de forma significativa (el 17,3 frente al 22,0%), con una reduccin del riesgo en trminos
absolutos mayor que la de los pacientes sin insuficiencia renal (el 7,9 frente al 8,9%), y tambin
redujo significativamente la mortalidad (el 10 frente al 14%) sin un incremento en las hemorragias
mayores (el 15,1 frente al 14,3%). El ticagrelor fue aprobado por la EMA en diciembre de 2010
para reducir el riesgo de eventos en pacientes con IAM o angina inestable, incluidos los tratados
medicamente, con angioplastia o con ciruga de revascularizacin coronaria, y por la FDA en julio
de 2011 para reducir el riesgo de muerte o infarto en pacientes con SCA, especialmente en los
que toman dosis de cido acetilsaliclico entre 75 y 100 mg diarios.
Respecto al tratamiento anticoagulante, se han publicado los resultados del estudio
FUTURA/OASIS-838, que muestran que la utilizacin de una dosis baja no es mejor que la dosis
estndar de heparina no fraccionada en el momento de la ICP en pacientes con SCASEST
previamente anticoagulados con fondaparinux. Se ha publicado tambin un estudio de fase II con
el inhibidor oral del factor Xa darexabn (YM150) en pacientes con SCA tratados con doble
antiagregacin39. Este estudio mostr un incremento, dependiente de la dosis, del riesgo de
hemorragias con darexabn, sin una eficacia clnica mayor aparente, aunque el estudio no estaba
diseado para comprobar la eficacia del frmaco.
Estrategia revascularizadora
Un metaanlisis con datos de 4.013 pacientes con SCASEST procedentes de los ensayos
ABOARD, ELISA, ISAR-COOL y TIMACS40 confirma las ventajas de una estrategia invasiva
precoz (entre 2 y 14 h) frente a una estrategia ms retrasada (entre 20 y 86 h) en reducir la
isquemia recurrente y la estancia hospitalaria, con tendencia a menos hemorragias. Por otro lado,
se han publicado los datos del estudio RIVAL41, que aleatoriz a 7.021 pacientes con SCA a
abordaje femoral o radial. Ambas tcnicas se mostraron igualmente seguras, pero en los
hospitales con mayor volumen y ms experiencia en el abordaje radial y en los pacientes con
SCACEST, la va radial present mejores resultados, con menor incidencia de muerte, infarto,
ictus o hemorragias mayores. Adems, las complicaciones vasculares locales tambin fueron
menores con la va radial en el total del grupo de pacientes.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST


Estratificacin pronstica
En el contexto de los marcadores bioqumicos, la eleccin de los ms potentes dentro de una
estrategia multimarcador para predecir el riesgo postinfarto sigue en debate. En una serie de
1.034 pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria se determinaron la troponina T, la
protena C reactiva, los pptidos natriurticos, la glucosa y el filtrado glomerular; los tres ltimos
fueron lo que permiti mejorar la prediccin del riesgo de muerte (mejora neta de la
reclasificacin = 0,49; p < 0,001) respecto a una estratificacin de riesgo clsica 42. En otro estudio
con 834 pacientes con IAMCEST, se observ que una glucemia > 140 mg/dl al ingreso fue
predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria (el 15 frente al 5%; p = 0,05) y arritmias
ventriculares malignas (el 28 frente al 18%; p = 0,001) 43. En un estudio aleatorizado de 115
pacientes con SCA, se observ que el control intensivo de la glucemia (entre 80 y 120 mg/dl)
disminuye la reactividad plaquetaria en estos pacientes44. Por otro lado, la valoracin con
ecocardiograma del cociente E/Em (velocidad de la onda E del llenado mitral/velocidad diastlica
precoz del anillo mitral) en la primera semana y al sexto mes fue predictor independiente del
remodelado ventricular con ms valor que los pptidos natriurticos en una serie de 159
pacientes tratados con ICP primaria45. Tambin los micro-ARN circulantes, en este contexto,
podran tener aplicacin diagnstica y pronstica en un futuro cercano. Algunos de ellos, como el
-133a y el -133b, se incrementan entre 15 y 140 veces, respectivamente, en el IAMCEST 46.
El valor pronstico de la obstruccin microvascular en el IAMCEST est bien establecido y la
resonancia magntica cardiaca es un mtodo de referencia para su deteccin 47,48. Los
mecanismos que subyacen a este fenmeno siguen sin estar claros, aunque parece que el dao
por reperfusin desempea un papel preponderante (fig. 3), lo que justifica terapias como los
bloqueadores beta o el poscondicionamiento en este contexto 49,50. Por otro lado, la elevacin
residual del segmento ST tras la reperfusin es un ndice simple y fiable para valorar la
obstruccin microvascular47, y la presencia de defectos de captacin de contraste en el centro de
la zona infartada (con captacin tarda de gadolinio) se ha mostrado tambin como el ndice de
resonancia magntica ms til para la prediccin de eventos en estos pacientes 48.

Figura 3. El infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST, en ausencia de terapias
de reperfusin, comporta una gran muerte celular por isquemia prolongada. La reperfusin
permite salvar miocardio, pero conlleva un dao asociado, el dao por reperfusin. La utilizacin
de terapias de cardioproteccin durante la reperfusin, como los bloqueadores beta o el
poscondicionamiento, puede permitir reducir an ms la extensin de la necrosis mediante una
atenuacin del dao por reperfusin. Adaptado con permiso de Ibez et al 49.
En aspectos ms relacionados con el dao estructural asociado al IAMCEST, la resonancia
magntica ha permitido comprobar que el infarto de ventrculo derecho no es exclusivo de los
infartos inferiores: en infartos anteriores se ha detectado edema en el ventrculo derecho en el
33% y necrosis en el 12% de los casos51. Por otro lado, el estudio minucioso del derrame
pericrdico postinfarto en una serie de 446 pacientes con IAMCEST (228 con derrame) 52 nos
muestra que, aunque la presencia de taponamiento y disociacin electromecnica se asocia a
una mortalidad superior al 85%, los pacientes con taponamiento sin disociacin manejados
conservadoramente (slo con pericardiocentesis) tienen una alta supervivencia (89%), lo que
hace reflexionar sobre el manejo ideal en esta complicada situacin. Gracias a la creciente
disponibilidad de angiografa inmediata, el sndrome de Tako-Tsubo es una entidad cada vez ms

frecuentemente diagnosticada; datos recientes confirman su preponderancia en mujeres, los


antecedentes de eventos emocionales y la mayor extensin de rea disfuncionante al
compararlos con infartos con coronarias normales sin dicho sndrome 53. Finalmente, un estudio
minucioso de 811 pacientes con IAMCEST permiti demostrar diferencias en el tamao del infarto
en relacin con el ritmo circadiano, y aquel es mayor en el periodo oscuridad-luz (entre las 6.00 y
las 12.00 de la maana)54.
Tratamiento
La aplicacin sistemtica de las recomendaciones de revascularizacin en el tratamiento del
IAMCEST se ha reflejado en reducciones de mortalidad tanto en registros internacionales 55como
en nuestro entorno56. En el registro RESCATE II (periodo 2001-2003) se increment el
tratamiento de reperfusin respecto al RESCATE I (periodo 1992-1994), y se redujo
significativamente la mortalidad hospitalaria (el 10,9 frente al 7,5%; p < 0,001). Un aspecto que
hay que considerar en el IAMCEST es el retraso inherente en la ICP primaria en pacientes que
acuden inicialmente a centros sin esta opcin. En un registro de 298 pacientes, el tiempo desde
la llegada del paciente hasta la salida hacia el hospital con ICP fue < 30 min en el 11% de los
casos, y este pequeo grupo present menos mortalidad (el 3 frente al 6%; p < 0,001) 57. En
nuestro medio, en un registro de 457 pacientes58, el tiempo desde el contacto mdico a la ICP
primaria fue mayor en los pacientes que requirieron traslado (148 frente a 80 min; p < 0,001).
Estas observaciones hacen reflexionar sobre la necesidad de organizar redes asistenciales para
optimizar el tratamiento de reperfusin en los pacientes que acuden a centros sin disponibilidad
de ICP primaria.
La necesidad de terapias adicionales a la revascularizacin con ICP primaria para reducir el
tamao del IAM est universalmente aceptada. Mientras la trombectoma se demostr efectiva
para reducir eventos cardiovasculares (el 25 frente al 15%; p = 0,009) en un estudio de 501
pacientes aleatorizados a trombectoma y stent directo o slo stent directo59, en otro que incluy
a 112 pacientes tratados con ICP primaria 60, la adenosina intracoronaria no redujo el tamao del
infarto ni la obstruccin microvascular (evaluados con resonancia magntica cardiaca).
En los pacientes ancianos, la ICP primaria se confirma como la mejor estrategia de reperfusin
en el IAMCEST. En el estudio TRIANA se aleatoriz a 266 pacientes mayores de 75 aos (media,
81 aos) a ICP primaria o trombolisis61. Aunque el estudio se detuvo prematuramente por bajo
reclutamiento, los resultados apuntan a una reduccin de muerte, reinfarto y accidente
cerebrovascular con la ICP primaria y una significativa reduccin de la isquemia recurrente (el 0,8
frente al 9,7%; p < 0,001).
PREVENCIN SECUNDARIA
Estado del tema y posibilidades de mejora
La implementacin, la adherencia y el cumplimiento de los objetivos en prevencin secundaria
todava hoy distan de ser ptimos en los pacientes con cardiopata isqumica 62. Por ejemplo, en
nuestro pas la proporcin de pacientes de elevado riesgo tratados con estatinas que alcanzan
los objetivos teraputicos se sita por debajo del 40%63. Por otro lado, tras la ciruga de
revascularizacin coronaria, muchos pacientes no siguen programas adecuados de prevencin.
Un estudio que englob a ms de 450 hospitales norteamericanos y analiz a ms de 360.000
pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria64 nos ha permitido conocer que la
puesta en marcha de un programa de control de calidad de las medidas de prevencin
incrementa de forma significativa tanto la prescripcin como la adherencia. En la misma lnea, el
ensayo MIRVAS65 ha demostrado en nuestro pas que un tratamiento integral e intensivo de los
factores de riesgo en pacientes con enfermedad cardiovascular reduce la morbimortalidad a
medio plazo. Tambin es necesario recalcar que los esfuerzos dirigidos a la prevencin
secundaria exceden el mbito del profesional de la medicina, es preciso que se involucren

transversalmente la administracin y la propia sociedad. En este sentido, hemos conocido un


interesante subestudio del ensayo GUSTO-III66 que pone de manifiesto cmo el nivel
socioeconmico y el nivel educativo son determinantes para el pronstico tras un IAM. En este
estudio, la mortalidad a 1 ao fue 5 veces mayor en los sujetos con menos de 8 aos de
vinculacin al sistema educativo en comparacin con los que haban tenido ms de 16 aos en
este.
Intervenciones especficas. Control de los factores de riesgo
El ltimo frmaco en sumarse a la lista de tratamientos para la enfermedad coronaria estable es
un viejo conocido: el alopurinol, un inhibidor de la enzima xantina oxidasa que se utiliza como
hipouricemiante en pacientes con gota67. En un ensayo publicado recientemente68, el alopurinol a
dosis elevadas (600 mg/da) redujo significativamente la carga isqumica en una prueba de
provocacin en pacientes con enfermedad coronaria estable y funcin ventricular conservada. El
mecanismo subyacente a este beneficio no fue la reduccin en el consumo de oxgeno; de
hecho, el grupo de pacientes tratados con alopurinol tuvo un doble producto ligeramente mayor.
Otro trabajo reciente indica que el alopurinol mejora la funcin endotelial y reduce el estrs
oxidativo en pacientes con enfermedad coronaria estable 69.
Aunque se ha sealado que en los pacientes con injertos de vena safena el clopidogrel podra
reducir la hiperplasia intimal de los puentes, los resultados del estudio CASCADE 70 no lo
corroboran. En este ensayo se analiz con ecografa intravascular el efecto de clopidogrel 75
mg/da en un grupo de pacientes con puentes de vena safena, sin que se observaran diferencias
en el grado de hiperplasia intimal, el porcentaje de injertos permeables y los eventos al ao de
seguimiento.
En el ensayo clnico Alpha Omega Trial71, que incluy a ms de 4.800 pacientes que haban
sufrido un IAM con una mediana de tiempo desde el evento ndice de 4 aos, la adicin al
tratamiento convencional de dosis bajas de cidos grasos omega 3, administrados en la
margarina de la dieta, no se asoci a efecto beneficioso alguno. Por otro lado, se ha valorado la
presin arterial ptima en pacientes con cardiopata isqumica en un subestudio del ensayo
PROVE IT-TIMI 2272 en pacientes tras un SCA; se ha ratificado la asociacin en forma de U o J
entre presin arterial y eventos, con una incidencia menor de eventos para cifras de 130-140
mmHg de presin sistlica y 80-90 mmHg de diastlica y un incremento significativo de
morbimortalidad para cifras inferiores a 110/70 mmHg.
Cardiopata isqumica y enfermedad extracardiaca
Un estudio observacional y retrospectivo73 analiz la asociacin de los antiinflamatorios no
esteroideos y el pronstico en ms de 83.000 pacientes que haban sufrido un IAM. El consumo
de antiinflamatorios, incluso en periodos < 1 semana, se asoci a un exceso de riesgo ajustado
del 45% en la incidencia de muerte o reinfarto. As las cosas, el paracetamol parece emerger
como el analgsico de eleccin en este contexto clnico, aunque datos recientes han alertado
tambin sobre su seguridad en este contexto. Los resultados de un pequeo pero interesante
ensayo clnico demuestran que el paracetamol en pacientes coronarios y a dosis de 1 g diario
durante 2 semanas incrementa significativamente la presin arterial 74.
La relacin entre cardiopata isqumica y enfermedad psiquitrica es bidireccional, en la medida
que la cardiopata predispone a cuadros de depresin o ansiedad que ensombrecen el pronstico
de la primera. En esta direccin, un registro multicntrico reciente pone de manifiesto que no
todos los sntomas depresivos tienen el mismo efecto negativo cardiovascular 75. Al menos en
pacientes con enfermedad coronaria estable, los sntomas somticos (falta de apetito, insomnio o
fatiga), pero no los cognitivos, se asocian de forma independiente a un incremento en la
incidencia de eventos cardiovasculares. Adems, este ao se ha comunicado por primera vez un
trabajo que alerta del riesgo de suicidio tras sufrir un IAM, riesgo que es mximo en el primer mes

tras el alta, independientemente del historial psiquitrico, y se mantiene al menos hasta los 5
aos del IAM76.
Prevencin de la insuficiencia cardiaca postinfarto
El ensayo EMPHASIS-HF77 ha demostrado que la eplerenona mejora el pronstico de los
pacientes con disfuncin sistlica moderada o grave (ms de 2/3 pacientes tenan como causa
una cardiopata isqumica) en clase funcional II y con tratamiento farmacolgico ptimo. La
eplerenona redujo la incidencia del objetivo primario (combinado de muerte cardiovascular y
hospitalizacin por insuficiencia cardiaca) del 25,9 al 18,3% (p < 0,001) y adems redujo la
mortalidad cardiovascular en un 24% (p < 0,01), objetivo secundario del estudio. En la misma
dinmica, el estudio RAFT78 en pacientes con disfuncin grave del ventrculo izquierdo (dos
tercios de origen isqumico), QRS ancho y clase funcional no muy deteriorada (el 80% en clase
II) muestra que la terapia de resincronizacin aadida al desfibrilador automtico implantable
mejora el pronstico al reducir la incidencia de muerte y hospitalizacin por insuficiencia cardiaca
(el 33 frente al 40%; p < 0,001) y disminuir significativamente la mortalidad total en un 25%.
Arritmias y muerte sbita postinfarto
Un subestudio del ensayo VALIANT79 aporta informacin relevante sobre las causas de muerte
sbita tras un IAM. Se trata de un estudio anatomopatolgico que incluy a 105 sujetos fallecidos
sbitamente; en la mitad se consigui determinar una causa orgnica (fundamentalmente un
nuevo infarto o una rotura cardiaca) y en el resto se supuso una causa arrtmica ante la ausencia
de hallazgos significativos en la necropsia. Adems, se document una cronologa especfica, de
manera que en los primeros 2 meses predominaron claramente las causas orgnicas, mientras
que a partir del tercer mes predominaron las arritmias (tabla 2). Estos datos ayudan a
comprender la eficacia no ptima del desfibrilador en la prevencin de la muerte sbita que
acontece precozmente tras un IAM.

Finalmente, en la bsqueda de marcadores especficos de riesgo de muerte sbita tras un IAM


que mejoren la capacidad predictiva del nico marcador que actualmente se emplea (la fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo), el estudio CARISMA 80 ha aportado datos interesantes sobre
la incidencia de arritmias tras un IAM. En este estudio, se implant un registrador de eventos
subcutneo a ms de 1.300 sujetos que haban sufrido un IAM reciente (11 das de media), con
una reduccin al menos moderada de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo. En el 46% de
los pacientes se detectaron bradiarritmias o taquiarritmias, la mayora asintomticas. La fibrilacin
auricular fue la arritmia ms frecuente (28%), mientras que el bloqueo auriculoventricular
paroxstico de segundo o tercer grado (que afect al 10% de los sujetos) fue el nico hallazgo
que se asoci con un exceso de mortalidad. Tal y como proponen los autores, sern necesarios
nuevos ensayos clnicos para ver si estos hallazgos se sustancian en medidas de intervencin
concretas.