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ENFOQUE PARA EL SANGRADO UTERINO ANORMAL EN LAS MUJERES EN EDAD

REPRODUCTIVA NO EMBARAZADAS
Autor
Andrew Kaunitz M, MD
Editores
Robert
Deborah Levine, MD
Subeditor
de arena J Falk, MD, FACOG

de
L

Barbieri,

seccin
MD

Revisin de la literatura corriente a travs de: febrero de 2016. | Este tema fue actualizada
el 15 de Ago de 2014.
INTRODUCCIN - sangrado uterino anormal (SUA) (un trmino que se refiere al sangrado
menstrual anormal de la cantidad, la duracin, o el programa) es una queja ginecolgica
comn, representando un tercio de las visitas ambulatorias a los gineclogos [ 1 ]. AUB puede
ser causada por una amplia variedad de enfermedades locales y sistmicas o relacionada con
medicamentos ( figura 1 ) [ 2 ]. Las etiologas ms comunes en las mujeres no embarazadas
son patologas estructurales del tero (por ejemplo, fibromas, plipos endometriales,
adenomiosis), anovulacin, trastornos de la hemostasia, o neoplasia.
El enfoque inicial para la evaluacin de las mujeres en edad reproductiva no embarazadas con
AUB ser revisado aqu. Una visin general de sangrado del tracto genital en las mujeres, la
terminologa relativa a AUB, sangrado durante el embarazo, y el sangrado despus de la
menopausia se discuten por separado. (Ver "El diagnstico diferencial de la hemorragia del
tracto genital en las mujeres" y "hemorragia uterina posmenopusica" y "Visin general de la
etiologa y la evaluacin de sangrado vaginal en mujeres embarazadas" .)
TERMINOLOGA - Un sistema revisado la terminologa de sangrado uterino anormal (SUA)
en mujeres en edad reproductiva no grvidas fue introducido en 2011 por la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) [ 3 ]. Este fue el resultado de un proceso de
consenso internacional con el objetivo de evitar trminos mal definidos o confusas utilizados
anteriormente (por ejemplo, la menorragia, menometrorrhagia, oligomenorrea). El sistema de
clasificacin se conoce por el acrnimo PALM-COEIN (plipo, adenomiosis, leiomioma,
malignidad y la hiperplasia, coagulopata, disfuncin ovulatoria, de endometrio, iatrognica, y
no ha sido clasificado) (figura 1 ).
En este tema, las mujeres premenopusicas trmino se refiere a las mujeres de edad
reproductiva y los que estn en la transicin a la menopausia ( figura 2 ).
Prevalencia y etiologa - sangrado uterino anormal (SUA) es comn. Un estudio basado en
la poblacin de los Estados Unidos de las mujeres de entre 18 a 50 aos report una tasa de
prevalencia anual de 53 por cada 1000 mujeres [ 4 ]. La importancia de la UAB se refiere a su
fuerte incidencia en la calidad de vida, la productividad, y la utilizacin de los servicios de salud
[de las mujeres 5 ].
El diagnstico diferencial de la UAB en una mujer en edad frtil no embarazadas est aqu
( tabla 1 y tabla 2 ) y discutido con ms detalle por separado (ver "Diagnstico diferencial de la
hemorragia del tracto genital en las mujeres" ):
Las anomalas estructurales - Estas anormalidades son comunes y una gran proporcin
de ellos pueden ser asintomticos. Incluso cuando se observa una lesin, el mdico debe
determinar si es la causa de los sntomas del paciente:

leiomiomas uterinos (Ver "Epidemiologa, clnica, diagnstico, y la historia natural de


los leiomiomas uterinos (fibroides)" .)
plipos endometriales (Ver "plipos endometriales" .)
La adenomiosis (Ver "adenomiosis uterina" .)
Otras lesiones - defecto de cicatriz de cesrea, malformacin arteriovenosa
disfuncin ovulatoria (AUB-O) (Ver '(disfuncin ovulatoria sangrado irregular) " a
continuacin y " Diagnstico diferencial de la hemorragia del tracto genital en las mujeres
", en la seccin' disfuncin ovulatoria ' ).
Los trastornos hemorrgicos (Ver "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis
hemorrgica", en la seccin "La menorragia ' ).
iatrognica (por ejemplo, anticoagulantes, anticonceptivos hormonales, dispositivos
intrauterinos [DIU]) - AUB es comn en las mujeres que los anticonceptivos de
progestgeno solo, sobre todo al principio y los usuarios pueden llegar a desarrollar
amenorrea. (Vase "Gestin de sangrado no programado en mujeres que usan mtodos
anticonceptivos" .)
Neoplsicas (hiperplasia endometrial o carcinoma o sarcoma uterino) (Ver "El carcinoma
de endometrio: Epidemiologa y factores de riesgo" y "Clasificacin y diagnstico de
hiperplasia de endometrio" y "el sarcoma uterino: clasificacin, manifestaciones clnicas y
el diagnstico" .)
La infeccin y la inflamacin - La endometritis, enfermedad inflamatoria plvica (Ver "La
endometritis relacionados con el embarazo" y "enfermedad inflamatoria plvica:
manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Los trastornos de la hemostasia endometrial local (vase "Diagnstico diferencial de la
hemorragia del tracto genital en las mujeres", en la seccin de 'trastornos de hemostasia
endometriales locales' .)
EVALUACIN INICIAL - En un paciente con una denuncia de una posible hemorragia uterina,
varias preguntas deben ser respondidas inicialmente para confirmar el estado de embarazo,
estado reproductivo, y la fuente de la hemorragia. Esta gua la nueva evaluacin, diagnstico
diferencial, y la disposicin del paciente (es decir, si se necesitan evaluacin e intervencin
inmediata). El algoritmo incluye los componentes bsicos de la evaluacin ( algoritmo 1 ).
Es el tero de la fuente de la hemorragia? - Las mujeres con sangrado uterino anormal
(SUA) suelen presentar una queja de sangrado vaginal. Hay muchas fuentes potenciales de
sangrado del tracto genital y el sitio real debe ser determinada ( tabla 1 ). Los sitios que son
comnmente confundido con sangrado uterino incluyen el tracto genital inferior (vulva, la vagina
o el cuello uterino), las vas urinarias y del tracto gastrointestinal. Los siguientes elementos de
la historia y examen fsico ayuda a excluir las fuentes extrauterinas de sangrado:
El sangrado de la vulva, la vagina o el cuello uterino
sangrado del tracto genital es ms desde el tero o el tracto genital inferior (vulva,
la vagina, el cuello uterino). Extrauterino sangrado del tracto genital superior es
menos comn. La etiologa ms frecuente de sangrado del tracto genital superior es
un embarazo ectpico, el cual puede ser excluido con la prueba de embarazo
negativa (ver "Prueba de embarazo ' ms adelante). Etiologas extrauterinas poco
frecuentes de sangrado del tracto superior son el cncer de trompas de Falopio o los
ovarios.

El volumen de sangrado da alguna sugerencia de la fuente de sangrado del tracto


genital. El sangrado abundante deriva normalmente del tero, mientras que la
tincin, manchado o sangrado de luz puede ser de cualquier sitio del tracto genital.
El color de la sangre proporciona una cantidad limitada de informacin con respecto
a la fuente. Manchas marrones puede representar la sangre de edad como
consecuencia de un ligero sangrado o manchado de la parte superior de la vagina,
el cuello uterino o el tero. Rojas de la sangre puede derivar de cualquier sitio del
tracto genital.
Si el sangrado postcoital es consistente, esto sugiere patologa cervical, incluyendo
la neoplasia cervical. Sin embargo, el sangrado postcoital puede ocurrir con el
contacto durante las relaciones sexuales de cualquier sitio a lo largo del tracto
genital inferior que es friable (por ejemplo, debido a la atrofia vulvovaginal cervicitis
o) o tiene una lesin (por ejemplo, plipos cervicales o lcera
vulvar). (Vase "sangrado postcoital en las mujeres" .)
El examen plvico debe incluir una evaluacin de todos los sitios del tracto genital
inferior para evaluar reas de friabilidad o lesiones. Adems, un hallazgo en el
examen bimanual de sensibilidad plvica o una masa plvica garantiza una
evaluacin adicional para la enfermedad plvica inflamatoria (EPI) o del tero o
patologa anexial.
sangrado del tracto urinario o gastrointestinal
Las siguientes preguntas de la historia clnica ayudan a determinar si el sangrado
es de una fuente no genital: (1) El paciente est seguro de que el sangrado es de
la vagina? (2) Tiene el paciente vea la sangre en el inodoro slo sea durante o
despus de orinar o defecar? (3) Tiene el paciente vea el sangrado slo cuando se
limpia con el papel higinico? Si es as, ha tratado por separado para dar unos
toques de la uretra, la vagina y el ano con papel higinico para comprobar la fuente
de la hemorragia? (4) Todava ver el sangrado mientras que ella tiene un tampn
en la vagina?
El examen fsico ayuda a identificar algunas, pero no todas, las vas urinarias o
gastrointestinales fuentes de sangrado. La inspeccin de la uretra puede revelar una
carncula uretral (ver "carncula uretral" ). Un hallazgo en el examen anorrectal de
una lesin (por ejemplo, hemorroides o cncer de recto) o la prueba de sangre
oculta en heces positivo proporciona evidencia de una fuente no genital.
En general, si el sangrado se produce exclusivamente a orinar o defecar y el patrn
de sangrado o hallazgos en la exploracin fsica son consistentes con una fuente del
tracto urinario o gastrointestinal, este debe ser el foco de una evaluacin
adicional. Si se excluyen estas etiologas, la evaluacin del tracto genital debe
continuar. Evaluacin de hematuria y sangrado rectal se discute en detalle por
separado. (Ver "Etiologa y evaluacin de la hematuria en adultos" y"Aproximacin al
sangrado rojo brillante por el recto mnimos en adultos" .)
Es el premenarquia o posmenopusica paciente? - El diagnstico diferencial de la UAB
para las mujeres en edad reproductiva difiere de la de los pacientes premenarchal o
posmenopusicas. Por lo tanto, es importante establecer el estado reproductivo de la paciente.
El promedio de edad de la menarquia es de 12 aos [ 6 ]. Para las nias premenarchal, hay
una variedad de causas de sangrado vaginal, por ejemplo, problemas hormonales, infeccin,
cuerpo extrao, trauma, o malignidad. (Ver "Evaluacin de sangrado vaginal en nios y
adolescentes", en la seccin 'El sangrado vaginal antes de la menarquia normal " .)

La edad promedio de la menopausia es de 51 aos [ 7 ]. La menopausia se define como 12


meses de amenorrea en ausencia de otras causas biolgicas o fisiolgicas.Esto normalmente
precedido por varios aos de sangrado uterino irregular y sntomas de la menopausia (por
ejemplo, sofocos). En las mujeres sanas de edad de 45 aos, las pruebas de laboratorio de
Hormona foliculoestimulante en suero no se requiere para hacer el diagnstico. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y diagnstico de la menopausia" .)
Las mujeres con AUB que no han tenido la amenorrea durante 12 meses deben ser
considerados antes de la menopausia con el propsito de la evaluacin, pero deben tener toma
de muestras endometriales si los factores de riesgo del cncer de endometrio estn presentes
( tabla 3 y la tabla 4 ). Todo sangrado posmenopusico es anormal, y requiere una evaluacin
para el cncer de endometrio. (Ver "hemorragia uterina posmenopusica" y "toma de muestras
endometriales ' a continuacin).
El paciente est embarazada? - Todos los pacientes con AUB deben tener una prueba de
embarazo. La historia de los ltimos perodos menstruales se debera poder contar para
obtener una idea de si la menstruacin se retrasa. Sin embargo, las pruebas de embarazo debe
realizarse incluso en mujeres con sangrado vaginal reciente, ya que esto puede representar
una hemorragia durante el embarazo en lugar de la menstruacin. Tambin se debe realizar en
las mujeres que indiquen que no tienen actividad sexual y en los que informan el uso de
anticonceptivos.
Las mujeres que estn embarazadas son evaluadas principalmente por causas relacionadas
con el embarazo de la hemorragia, pero la evaluacin debe incluir la evaluacin de las
etiologas no relacionados con el embarazo si es apropiado. (Ver "Descripcin general de la
etiologa y la evaluacin de sangrado vaginal en mujeres embarazadas" .)
Una evaluacin ms profunda - En las mujeres en edad reproductiva no embarazadas con
sangrado uterino anormal (SUA), los objetivos de la evaluacin son para determinar el patrn,
la gravedad y la etiologa de la hemorragia, y por lo tanto para guiar el tratamiento. Las
preguntas claves que ayudan a guiar al mdico incluyen:
Cul es el patrn de sangrado?
llevar a cabo el muestreo debera endometrio?
Se debe realizar una evaluacin de la coagulacin?
es la hemorragia relacionada con un mtodo anticonceptivo?
A medida que avanza la evaluacin, la posibilidad de factores concurrentes debe ser
considerado. A modo de ejemplo, una mujer con un tero fibroide tambin puede tener un
defecto de la hemostasia que es la razn principal de su sangrado abundante o ella puede
estar sangrando de una neoplasia endometrial o endocervical no relacionado con el tero
fibroide. Por lo tanto, varias etiologas potenciales a menudo necesitan ser investigados y, si se
determina una causa de AUB, pero el sangrado persiste a pesar del tratamiento, el paciente
debe ser evaluado para etiologas adicionales.
Los componentes bsicos de la evaluacin se muestran en el algoritmo ( algoritmo 1 ). La tabla
proporciona informacin sobre cmo elegir pruebas adicionales y utilizar la informacin de la
evaluacin para hacer un diagnstico ( tabla 5 ).
HISTORIA - La historia mdica relevante en las mujeres en edad reproductiva no
embarazadas con sangrado uterino anormal (SUA) incluye lo siguiente:
historia general

ginecolgica y obsttrica de la historia, incluyendo:


La historia menstrual. (Ver "La historia menstrual ' a continuacin).
Historia sexual - Esta informacin puede ayudar a determinar el riesgo del paciente
para el embarazo o enfermedades de transmisin sexual.
Historia de la ciruga ginecolgica obsttrica o - Un parto por cesrea anterior,
particularmente varias entregas abdominales previas, se plantea la posibilidad de
que un defecto cicatriz de una cesrea puede ser responsable de la UAB [ 8 ]. Una
miomectoma previa plantea la posibilidad de que los fibromas uterinos son
responsables de la UAB.
Historial de anticonceptivos - Las mujeres que usan anticonceptivos de estrgeno y
progestina pueden desarrollar sangrado no programado, mientras que el uso de
anticonceptivos con slo progestina a menudo resulta en el sangrado uterino
irregular o amenorrea. El uso del dispositivo intrauterino de cobre (DIU) aumenta el
flujo menstrual. Los DIU de levonorgestrel tpicamente causan un perodo inicial de
manchado o sangrado irregular, seguido de una disminucin gradual en el flujo
menstrual y posible amenorrea. (Vase "Gestin de sangrado no programado en
mujeres que usan mtodos anticonceptivos" .)
Los factores de riesgo para el cncer de endometrio. Las indicaciones para la toma
de muestras endometriales se discuten a continuacin. (Ver 'toma de muestras
endometriales' a continuacin).
Otros antecedentes mdicos; cuestiones que ayudan a determinar la etiologa de la AUB
incluyen:
Los sntomas, factores de riesgo (terapia anticoagulante, heptica o renal), o un
historial familiar de un trastorno hemorrgico. Las indicaciones para las pruebas de
coagulacin se discuten a continuacin. (Ver '' Las pruebas de coagulacin de
abajo.)
Los sntomas o antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides. (Ver "pruebas
endocrinas ' a continuacin y " Patognesis, la epidemiologa y las manifestaciones
clnicas de la enfermedad celaca en adultos ", apartado de los" manifestaciones no
gastrointestinales' ).
La enfermedad celaca. (Ver "La patognesis, epidemiologa y manifestaciones
clnicas de la enfermedad celaca en adultos", en la seccin 'menstrual y problemas
reproductivos' .)
Medicamentos - Los medicamentos pueden causar AUB en una variedad de maneras:
(1) los anticoagulantes pueden causar sangrado uterino profuso o prolongado;(2) una
variedad de medicamentos puede causar hiperprolactinemia ( tabla 6 ), resultando en
oligomenorrea o amenorrea.
preguntas adicionales que pueden ayudar a sugerir una etiologa incluyen:
Fueron factores, tales como el trauma no precipitantes? Hemorragia relacionada con el
trauma sugiere una vaginal o cervical, uterino en lugar de, origen del sangrado.
Hay sntomas asociados? Bajo el dolor abdominal, fiebre, y / o flujo vaginal podra
indicar una infeccin (enfermedad inflamatoria plvica [PID], endometritis).Dismenorrea,
dispareunia o infertilidad sugieren endometriosis y adenomiosis posible. Los cambios en
la vejiga o la funcin intestinal sugieren hemorragia uterina extrauterino o un efecto de
masa de una neoplasia. Galactorrea, calor o intolerancia al fro, hirsutismo, o sofocos
sugieren un problema endocrinolgico.

Se ha realizado una enfermedad reciente, el estrs, el ejercicio excesivo, o posible


trastorno de la alimentacin? Esto sugiere disfuncin hipotalmica.
La historia menstrual - AUB vara de menstruacin normal en trminos de frecuencia,
regularidad, volumen, o la duracin. Las caractersticas de sangrado menstrual normal son
( tabla 7 ) [ 9,10 ]:
Frecuencia cada 21 a 35 das
Se produce a intervalos ms o menos regulares
Volumen de 80 ml de sangre
La duracin es de 5 das
El mdico debe determinar el patrn de sangrado pidiendo al paciente las siguientes preguntas:
Cul fue el primer da del ltimo perodo menstrual y varios perodos menstruales
anteriores?
Por cuntos das no contine el sangrado? Cuntos das de sangrado completo y
cuntos das de sangrado ligero o manchas marrones incluyen?
El sangrado se produzca entre perodos menstruales?
Cunto pesa el sangrado? La definicin de la menstruacin normal es <80 mL de
sangre. Los estudios basados en la poblacin que emplearon evaluacin precisa de la
prdida de sangre menstrual encontraron que las mujeres con una prdida por ciclo de>
80 ml eran ms propensos a sufrir de anemia [ 11 ]. Sin embargo, el volumen de sangre
es difcil de medir. En la prctica clnica, la menstruacin pesados se definen
generalmente como empapa una toalla o un tampn ms de cada dos horas o como un
volumen de sangrado que interfiere con las actividades diarias (por ejemplo, se despierta
del sueo del paciente, las manchas de la ropa o sbanas). Preguntas que ayudan a
caracterizar el volumen de sangrado uterino se muestran en la tabla ( tabla 8 ).
Si el sangrado es irregular, el nmero de episodios de sangrado no han sido en el
pasado de 6 a 12 meses? Cul es el tiempo medio desde el primer da de un episodio
de sangrado a la siguiente?
Una mujer puede tener gran preocupacin por los cambios en la prdida de sangre menstrual,
sin embargo, los pacientes auto-informes son inexactos indicadores de la cantidad de sangre
perdida en la menstruacin y el examen patolgico del tero a menudo muestra ninguna
anormalidad [ 12-16 ]. Esto fue ilustrado por un estudio basado en la poblacin en la que una
cuarta parte de las mujeres con perodos normales considera su prdida excesiva de sangre,
mientras que el 40 por ciento de los que tienen un sangrado excesivo (> 80 ml) describe sus
perodos tan ligera o moderada [ 11 ]. En otro estudio, slo un tercio de las mujeres que se
consideran sus perodos pesados tenan prdida de sangre> 80 ml [ 17 ].
Hay varios patrones de sangrado tpicos que se correlacionan con determinadas etiologas de
la AUB, incluyendo:
El sangrado menstrual abundante - En base a la terminologa actual, sangrado regular que
es intenso o prolongado (se hace referencia como el sangrado menstrual pesado) se refiere
slo a la menstruacin (ovulatorios) cclicos. El trmino sangrado menstrual abundante (SMA)
se introdujo como parte de la palma de la mano COEIN (plipo, adenomiosis, leiomioma,
malignidad y la hiperplasia, coagulopata, disfuncin ovulatoria, de endometrio, iatrognica, y
no ha sido clasificado) sistema de clasificacin de la UAB [ 3 ]. Esto reemplaza el trmino
menorragia, que fue utilizado anteriormente para describir el sangrado uterino profuso o
prolongado. La menorragia es una palabra menos precisa porque no diferencia entre el

volumen y la duracin de la hemorragia


anovulatorio. (Ver 'terminologa'ms arriba).

sangrado

entre

cclica

Las causas ms comunes de HMB son:


leiomiomas uterinos - HMB asociado con leiomiomas uterinos es ms probable que
ocurra con leiomiomas submucosos, pero leiomiomas en otros sitios tambin puede
causar AUB. (Ver "Epidemiologa, clnica, diagnstico, y la historia natural de los
leiomiomas uterinos (fibroides)" .)
La adenomiosis - Esto suele ir acompaada de la dismenorrea o dolor plvico
crnico. (Ver "adenomiosis uterina" .)
defecto cesrea cicatriz - Alrededor de dos tercios de las mujeres que han tenido uno o
(en particular) mltiples partos por cesrea pueden tener un defecto cicatriz de una
cesrea, y aproximadamente un tercio de las mujeres con esta condicin la experiencia
cclica, sangrado post-menstrual [ 18 ].
Trastorno hemorrgico. (Ver '' Las pruebas de coagulacin de abajo.)
Otras etiologas asociadas con HMB incluyen:
La hiperplasia endometrial o carcinoma o, en raras ocasiones, el sarcoma uterino
pueden estar asociados con HMB, pero el patrn de sangrado tpico para estas
condiciones es sangrado irregular o despus de la menopausia. (Ver "El carcinoma de
endometrio: Caractersticas clnicas y el diagnstico" y "Clasificacin y diagnstico de
hiperplasia de endometrio" y "El sarcoma uterino: clasificacin, manifestaciones clnicas y
el diagnstico" .)
DIU - El (Paraguard) DIU TCu-380A est asociado con la menstruacin prolongados o
iatrognicas; Por el contrario, los DIU de levonorgestrel disminuyen la prdida de sangre
menstrual. (Ver "anticonceptivo intrauterino: Dispositivos, candidatos, y la seleccin" .)
plipos endometriales, endometritis, o EPI - Estas entidades pueden presentarse con
menstruaciones intensas o prolongadas, pero sangrado intermenstrual es la
manifestacin
clnica
ms
comn. (Ver "plipos
endometriales" y "endometritis
posparto" y "La endometritis relacionados con el embarazo" .)
malformacin arteriovenosa uterina congnita o adquirida - Esta es una causa rara de
HMB [ 19-21 ]. Esta lesin se debe sospechar cuando un procedimiento invasivo para el
sangrado sin explicacin parece agravar el problema. Adquiridos malformaciones
arteriovenosas uterinas ocurren tpicamente despus de un procedimiento
intrauterino. (Ver "El diagnstico diferencial de la hemorragia del tracto genital en las
mujeres", en la seccin 'malformacin arteriovenosa' ).
Trastornos de la hemostasia locales endometriales - Las alteraciones de las
prostaglandinas pueden provocar HMB. (Ver "El diagnstico diferencial de la hemorragia
del tracto genital en las mujeres", en la seccin de 'trastornos de hemostasia
endometriales locales' .)
Enfermedad de la tiroides, tradicionalmente se ha pensado que es una causa comn de
HMB. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que no es una etiologa poco comn de este
patrn de sangrado. Como ejemplo, un estudio inform que la prevalencia de trastornos
menstruales era similar entre 586 mujeres con hipertiroidismo y 111 mujeres con hipotiroidismo
en comparacin con 105 controles sanos [ 22 ]. Las tasas de hypermenorrhea fueron
comparables en las mujeres con enfermedad tiroidea en comparacin con los controles, pero
haba pocas mujeres con este patrn de sangrado (hipertiroidismo: 2 de 586 mujeres;
hipotiroidismo: 0 de 111, y 1 de 105 controles). Otro estudio encontr que la menorragia es ms

comn en 171 mujeres con hipotiroidismo que en 214 controles sanos (7 frente a 1 por ciento),
pero la proporcin de mujeres con este sntoma fue baja [ 23 ]. (Ver "Las manifestaciones
clnicas del hipotiroidismo", apartado de los "anormalidades reproductivas ' y ' pruebas
endocrinas ' abajo.).
Otras causas de HMB se enumeran en la tabla ( tabla 9 ).

El sangrado intermenstrual - sangrado uterino intermenstrual puede estar relacionado con


una variedad de etiologas ( cuadro 10 ), incluyendo:
plipos endometriales. (Ver "plipos endometriales" .)
sangrado no programado debido a un mtodo anticonceptivo. (Vase "Gestin de
sangrado no programado en mujeres que usan mtodos anticonceptivos" .)
La hiperplasia endometrial o carcinoma o, en raras ocasiones, el sarcoma
uterino. (Ver "El
carcinoma
de
endometrio:
Caractersticas
clnicas
y
el
diagnstico" y"Clasificacin y diagnstico de hiperplasia de endometrio" y "El sarcoma
uterino: clasificacin, manifestaciones clnicas y el diagnstico" .)
La endometritis o EPI - AUB en mujeres con endometritis crnica sintomtica pueden
presentar sangrado o manchado intermenstrual como, sangrado poscoital, o sangrado
menstrual abundante (SMA). En las mujeres con AUB, la presencia de dolor plvico,
cervicitis o leucorrea vaginal debe alertar al clnico sobre la posibilidad de endometritis. La
endometritis es ms probable que ocurra en las mujeres con una historia reciente de un
parto o un procedimiento intrauterino (por ejemplo, la interrupcin del embarazo, la
insercin del DIU). En cuanto PID, por ejemplo, en una serie, 15 por ciento de las mujeres
con posible infeccin del tracto genital superior presentado con AUB [ 24 ]. (Ver "La
endometritis relacionados con el embarazo" y "endometritis posparto" y "Enfermedad
inflamatoria plvica: manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
patologa endometrial relacionados con el trauma de endometrio anterior (por ejemplo,
una cicatriz histerotoma o "nicho" despus del parto por cesrea) (Ver "El diagnstico
diferencial del tracto genital sangrado en las mujeres", la seccin de "defecto cicatriz de
una cesrea" .) Entre las mujeres con menstruaciones regulares, manchado
intermenstrual se produce en menos de 3 por ciento de los ciclos y puede representar
sangrado intermenstrual fisiolgico asociado con la ovulacin [ 25 ].
El sangrado intermenstrual es a menudo debido a las condiciones del cuello del tero,
incluyendo el cncer de cuello uterino, plipos cervicales, cervicitis o ectropin.Estas
condiciones se analizan por separado. (Ver "El cncer invasivo de cuello uterino:
Epidemiologa, factores de riesgo, manifestaciones clnicas y el diagnstico", seccin sobre
'Las manifestaciones clnicas " y " anomalas congnitas cervicales y lesiones cervicales
benignos ", apartado de los" plipos " y " anomalas congnitas cervicales y lesiones cervicales
benignos ", en la seccin" La cervicitis " y " anomalas congnitas cervicales y lesiones
cervicales benignos ", en la seccin 'ectropin' ).
El sangrado irregular (disfuncin ovulatoria) - sangrado uterino irregular es ms
comnmente asociado con la disfuncin ovulatoria (AUB-O). Las mujeres pueden tener o
anovulacin, que se refiere a la ausencia de ciclos ovulatorios, o oligoovulacin, en la que se
desplazan entre los ciclos ovulatorios y anovulacin. (Ver "El diagnstico diferencial de la
hemorragia del tracto genital en las mujeres", en la seccin 'disfuncin ovulatoria' ).

El sangrado irregular asociado con AUB-O se caracteriza tpicamente por fases de sangrado
que puede durar dos meses o ms y otras fases, ya sea con manchado o episodios de
sangrado abundante. Molimina son tpicamente ausente.
AUB-O se debe sospechar en las mujeres con un patrn de sangrado irregular, sobre todo los
que estn en los extremos de la edad reproductiva (postmenrquicas y en la transicin a la
menopausia). Adems, el sndrome de ovario poliqustico y otros trastornos endocrinos pueden
causar AUB-O (enfermedad de la tiroides, hiperprolactinemia). Las causas de la disfuncin
ovulatoria se muestran en la tabla ( tabla 11 ).
El diagnstico de sangrado anovulatorio se hace principalmente por el patrn de sangrado, a
condicin de que se han excluido causas de sangrado intermenstrual (ver"sangrado
intermenstrual ' ms arriba). La evaluacin de laboratorio generalmente no se requiere para
confirmar la anovulacin, pero es til para excluir la enfermedad de la tiroides o la
hiperprolactinemia. (Ver "pruebas endocrinas ' a continuacin y " Evaluacin de la infertilidad
femenina ", en la seccin" Evaluacin de la funcin ovulatoria').
Si un paciente tiene un patrn de sangrado consistente con AUB-O, la evaluacin posterior se
dirige hacia la identificacin de la causa. Adems, las mujeres con amenorrea prolongada
debido a la anovulacin estn expuestos a los estrgenos sin oposicin y estn en riesgo de
hiperplasia endometrial o cncer, y la toma de muestras endometriales pueden ser requeridos
( tabla 4 ). Lo ideal es que la causa de anovulacin puede ser identificada y tratada de manera
que menstruaciones cclicas normales pueden ser restablecidos. (Ver 'toma de muestras
endometriales' a continuacin).
Otros patrones de sangrado - Otros tipos de patrones de sangrado incluyen:
La amenorrea - Amenorrea se refiere a la ausencia de sangrado durante al menos tres
longitudes de ciclo habituales. La amenorrea puede ser primaria (es decir, la menarquia
est ausente) o secundaria (menstruaciones cesan despus de la menarquia). La
evaluacin de la amenorrea se examina por separado. (Ver "Evaluacin y gestin de la
amenorrea primaria" y "Evaluacin y gestin de la amenorrea secundaria" .)
menor volumen - Las mujeres a veces informan de que los perodos que son regulares,
pero se han vuelto inusualmente ligera o de corta duracin. Esto puede ocurrir con el uso
de la anticoncepcin hormonal. Otras causas incluyen la estenosis cervical parcial o
sndrome de Asherman. Sin embargo, el patrn de sangrado debe ser revisada para
determinar si el sangrado ligero representa sangrado irregular o sangrado
intermenstrual. (Ver "anomalas congnitas cervicales y lesiones cervicales benignos", en
la seccin 'estenosis cervical " y " Las adherencias intrauterinas " .)
menstruaciones regulares con mayor frecuencia - Durante la transicin a la
menopausia ( figura 2 ), las mujeres pueden experimentar una disminucin en el intervalo
entre la menstruacin ( figura 3 ). La duracin del ciclo que se ha acortado, pero no a
menos de cada 21 das, puede ser normal durante esta fase. Si el sangrado tambin es
irregular u ocurre con menos frecuencia que cada 21 das, otras etiologas deben ser
investigadas. (Vase "sangrado (disfuncin ovulatoria irregular) ' arriba y ' sangrado
intermenstrual ' ms arriba).
EXPLORACIN FSICA - Los signos vitales se debe evaluar y un examen plvico completo
debe ser realizado, con un enfoque particular en:
Los sitios potenciales de sangrado en la vulva, la vagina, el cuello uterino, uretra, ano, o
el perineo

cualquier resultado anmalo a lo largo del tracto genital (por ejemplo, masa, laceracin,
ulceracin, rea friable, flujo vaginal o cervical, cuerpo extrao)
El tamao y el contorno del tero - un tero agrandado puede ser debido al embarazo,
leiomiomas uterinos, adenomiosis, o malignidad uterino. La movilidad uterina limitada
Debe tenerse en cuenta, si est presente; este hallazgo sugiere que las adherencias
plvicas o una masa plvica est presente. Las adherencias plvicas pueden deberse a
una infeccin anterior, la ciruga o la endometriosis, y tambin puede afectar la
planificacin quirrgica si est indicado el tratamiento quirrgico.Una, globulares,
sensibilidad en el tero pantanosa es tpico de la adenomiosis. Palpacin uterina est
presente en las mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP), pero no se encuentra
constantemente en los pacientes con endometritis crnica.
sangrado uterino actual - La presencia y volumen de sangrado por el orificio cervical
Debe tenerse en cuenta. Los cogulos de sangre o sangre en la cavidad vaginal deben
tenerse en cuenta. Los pacientes que presentan una queja de sangrado vaginal
abundante deben ser evaluados para la hemorragia aguda. Los pacientes que estn
hemodinmicamente inestables o que tienen abundante, el flujo de sangre en curso
desde el tero o en otro sitio del tracto genital debe ser evaluado y administrado en un
centro de atencin urgente. (Ver "Administracin de un episodio de hemorragia uterina
grave o prolongada", en la seccin '' las mujeres hemodinmicamente
inestables y "Aproximacin al sangrado vaginal en el servicio de urgencias" .)
La presencia de una masa anexial o sensibilidad
Un examen general se debe realizar para buscar signos de enfermedad sistmica, como fiebre,
equimosis, de la glndula tiroides, o evidencia de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn,
clitoromegalia, o calvicie de patrn masculino). acantosis nigricans se pueden ver en las
mujeres con sndrome de ovario poliqustico (PCOS).Galactorrea (secrecin del pezn lechosa
bilateral) sugiere la presencia de hiperprolactinemia.
La evaluacin de laboratorio
Las pruebas iniciales - La mayora de las mujeres en edad reproductiva con sangrado
uterino anormal (SUA) deben ser evaluados inicialmente con las siguientes pruebas:
La gonadotropina corinica humana (hCG) para excluir el embarazo
recuento sanguneo completo, hemoglobina y / o hematocrito para evaluar la anemia; La
excepcin a esto son los pacientes que no tienen sangrado abundante o frecuente
Prueba de embarazo - embarazo debe ser excluida en todas las mujeres en edad
reproductiva con AUB.
Una prueba de orina hCG se puede realizar como una prueba inicial en una clnica o de
urgencia, ya que estos resultados estn disponibles rpidamente.Independientemente del
resultado, un suero hCG cuantitativa tambin debe realizarse:
Si la prueba de orina es negativo, pero el clnico a sospechar contina el embarazo
temprano puede estar presente, la hCG srica debe ser medida. Un ensayo de HCG en
suero puede detectar un embarazo en una semana despus de la concepcin, mientras
que una prueba de orina hCG es capaz de detectar la mayora de los embarazos dentro
de las dos semanas despus de la concepcin ( cuadro 12 ) [ 26,27 ].
Si la prueba de orina es positivo, la prueba de HCG en suero cuantitativa de serie es
adecuada si se sospecha de embarazo ectpico o aborto espontneo. (Ver "El aborto

espontneo: Los factores de riesgo, etiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y


evaluacin" y "Embarazo ectpico: manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Si la hCG srica es negativo, la prueba debe repetirse en una semana si se sospecha de
un embarazo temprano.
El diagnstico de embarazo se discute en detalle por separado. (Ver "manifestaciones clnicas
y diagnstico del embarazo precoz" .)
La enfermedad trofoblstica gestacional, que en algunos casos presenta semanas a aos
despus de un embarazo, tambin se asocia con sangrado uterino y una prueba de embarazo
positiva. (Ver "La mola hidatidiforme: Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico" .)
Recuento sanguneo completo - Las mujeres con sangrado abundante o prolongado deben
ser
evaluados con
un
nivel
de
hemoglobina y /
o hematocrito
para
la
anemia. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con anemia" .)
Adems, un recuento de plaquetas es muy til si se sospecha de un trastorno de la
coagulacin. Un recuento de glbulos blancos es til si se sospecha de una infeccin. La
enfermedad inflamatoria plvica (EIP) con endometritis es una posible etiologa de la
UAB. Endometritis aguda despus del parto o de un procedimiento intrauterina pueden estar
asociados con leucocitosis, pero el recuento de glbulos blancos es tpicamente normales en la
endometritis crnica. (Ver "La endometritis relacionados con el embarazo" y "Enfermedad
inflamatoria plvica: manifestaciones clnicas y diagnstico", en la seccin "Punto de atencin y
pruebas de laboratorio ' .)
Pruebas adicionales - prueba adicional es selectivo y depende de la informacin obtenida
sobre la historia y examen fsico.
Pruebas endocrinas - Las pruebas de la funcin endocrina se lleva a cabo basndose en los
hallazgos del examen fsico y la historia:
Pruebas de funcin tiroidea - No es necesario evaluar la enfermedad de tiroides en
todas las mujeres con AUB. Enfermedad de la tiroides parece estar asociada
principalmente con oligomenorrea o amenorrea. Si la historia menstrual sugiere disfuncin
ovulatoria, la comprobacin de una hormona estimulante del tiroides (TSH) es
apropiado. Algunos datos sugieren que el sangrado menstrual abundante (SMA) se
asocia con hipotiroidismo en una pequea proporcin de las mujeres. Para las mujeres
con menorragia, una TSH debe realizarse si hay otra etiologa ha sido
identificado. (Vase "sangrado (disfuncin ovulatoria irregular) ' arriba y ' El sangrado
menstrual abundante ' ms arriba).
nivel de prolactina - Un nivel de prolactina se debe medir en las mujeres que se quejan
de sangrado anovulatorio, amenorrea, galactorrea o, o si est tomando medicamentos
que pueden causar hiperprolactinemia ( tabla 6 ). (Ver "Las manifestaciones clnicas y la
evaluacin de la hiperprolactinemia" .)
andrgenos niveles - andrgenos sricos deben medirse en las mujeres con AUB y
signos de exceso de andrgenos. El hirsutismo (exceso de patrn masculino vello facial y
corporal) es mucho ms comn que la virilizacin (engrosamiento de la voz, calvicie
temporal, atrofia mamaria, cambios hacia un habitus cuerpo masculino, y /
o clitoromegalia) [ 28 ]. El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la causa ms comn
de hirsutismo y amenorrea o sangrado anovulatorio. Sin embargo, las manifestaciones
clnicas de hiperandrogenismo Tambin se pueden observar en las mujeres con
hiperplasia adrenal congnita. Si virilizacin est presente, un exceso de andrgenos ms

grave se debe sospechar y el paciente debe ser evaluado por un tumor secretor de
andrgenos de la glndula suprarrenal o de ovario ( cuadro 13 ). (Ver "El diagnstico de
sndrome de ovario poliqustico en los adultos", en la seccin '' sricos de
andrgenos y "Patognesis y las causas de hirsutismo" .)
hormona folculo estimulante o la hormona luteinizante - hormona folculo
estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) son liberadas por la glndula
pituitaria. Si se sospecha una insuficiencia ovrica prematura, una FSH srica debe ser
realizada. Para las mujeres con sospecha de disfuncin hipotalmica (debido a la mala
alimentacin o el ejercicio intenso), una FSH y LH se deben realizar, as como
un estrgeno / progestina prueba de retirada. (Ver "Las manifestaciones clnicas y la
evaluacin de la insuficiencia ovrica primaria espontnea (insuficiencia ovrica
prematura)", en la seccin "diagnstico" y "Evaluacin y gestin de la amenorrea
secundaria", en la seccin 'Las pruebas de seguimiento basado en los resultados
iniciales' .)
Los niveles de estrgeno - estrgeno en exceso debido a un tumor de ovario que
secretan estrgeno es una causa rara de AUB, pero se debe considerar si una masa
anexial est presente y si otras etiologas han sido excluidos ( cuadro 13 ). (Ver "tumores
del estroma del cordn del sexo del ovario: tumores de clulas granulosas-estromales" .)
Evaluacin de la funcin ovulatoria - La anovulacin se diagnostica normalmente
basndose en el patrn de sangrado caracterstica; Evaluacin de laboratorio no se
requiere tpicamente. La confirmacin de laboratorio de anovulacin puede ser til en
mujeres con infertilidad. (Ver "Evaluacin de la infertilidad femenina", en la seccin
"Evaluacin de la funcin ovulatoria ' ).
Las pruebas de coagulacin - Trastornos hemorrgicos son comunes en las mujeres en
edad reproductiva. Hasta un 15 a 24 por ciento de las mujeres que presentan menorragia
pueden tener algn tipo de ditesis hemorrgica (por ejemplo, enfermedad de von Willebrand,
trombocitopenia inmune, o defecto de la funcin plaquetaria) [ 29-31 ]. Adems, sangrado
excesivo puede ser causado por la leucemia, enfermedad heptica o renal, anticoagulantes,
medicamentos de venta con receta y de venta libre que la coagulacin de impacto o la funcin
plaquetaria, y agentes quimioteraputicos. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una
ditesis hemorrgica", en la seccin "La menorragia" y "Diagnstico diferencial de la
hemorragia del tracto genital en las mujeres", en la seccin '' Los trastornos hemorrgicos .)
Trastornos de la coagulacin normalmente presentan sangrado tan pesado de la menarquia o
en mujeres en edad reproductiva posteriores. Para la enfermedad de von Willebrand, la
disminucin de los niveles de estrgeno durante la sntesis del factor de von Willebrand
impacto transicin a la menopausia. El sangrado excesivo relacionado con medicamentos o
enfermedad sistmica puede presentar a cualquier edad. (Ver "La presentacin clnica y el
diagnstico de la enfermedad de von Willebrand", en la seccin 'Las variaciones en los niveles
de FVW en la salud y la enfermedad .)
Un trastorno de la coagulacin se debe sospechar si la menstruacin prolongados o
comenzaron en la menarquia, se asocia con una historia familiar de coagulopata, el paciente
tiene signos de una ditesis hemorrgica (por ejemplo, moretones o sangrado prolongado en
las superficies mucosas), o si est tomando medicamentos asociados con un mayor tendencia
al sangrado ( cuadro 14 ) [ 32-34 ].
Las mujeres que toman warfarina deben tener los parmetros de coagulacin evaluados para
ver si el efecto est dentro de la ventana teraputica. Adems, los pacientes se les debe
preguntar acerca de otros medicamentos con o sin receta que puedan afectar a la coagulacin

o la funcin plaquetaria. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis


hemorrgica", en la seccin "Uso de medicamentos" .)
La evaluacin de los pacientes con sospecha de un trastorno de la coagulacin se examina por
separado. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica", en la
seccin 'Las pruebas de laboratorio' .)
Las pruebas para descartar hemorragia cervical - A menudo es difcil diferenciar el
sangrado cervical y uterino basado en la historia y examen fsico. Si hay incertidumbre sobre el
origen de la hemorragia, una evaluacin bsica para etiologas de sangrado cervical debe ser
realizada. (Ver "Es el tero de la fuente de la hemorragia?" Arriba).
deteccin del cncer de cuello del tero - neoplasia cervical puede causar sangrado
cervical, que es a menudo confundido con sangrado uterino. Todas las mujeres con AUB
deben ser examinados adecuadamente para cncer de cuello uterino, de acuerdo con las
directrices actuales. (Ver "La deteccin de cncer de cuello uterino" .)
Las pruebas para la cervicitis - infeccin del tracto genital con Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis pueden causar cervicitis y el presente con
sangrado cervical. Adems, estos son patgenos comunes en PID, que es una etiologa
de AUB. Aunque menos comn que N. gonorrhoeae y C. trachomatis como causa de
cervicitis, tricomonas y las infecciones de virus del herpes simple puede causar cervicitis y
provocar una hemorragia cervical. Las pruebas para estas infecciones se debe realizar en
mujeres con alto riesgo y en aquellos con un hallazgo en el examen de un cuello uterino
friable, flujo vaginal o cervical purulenta, o sensibilidad plvica [ 2 ]. (Ver "manifestaciones
clnicas y diagnstico de la infeccin por Neisseria gonorrhoeae en adultos y
adolescentes" y "La cervicitis aguda" y"Clnica y diagnstico de las infecciones por
Chlamydia trachomatis" .)
ENDOMETRIALES MUESTREO - Despus del embarazo ha sido excluido, toma de muestras
endometriales se debe realizar en las mujeres con AUB y un mayor riesgo de hiperplasia
endometrial o cncer ( tabla 3 y la tabla 4 ).
Las indicaciones para la toma de muestras endometriales en mujeres en edad reproductiva con
AUB varan segn el grupo de edad ( tabla 3 ):
Edad 45 aos hasta la menopausia - En las mujeres que son ovulatoria, cualquier
AUB, incluyendo sangrado intermenstrual. En cualquier mujer, sangrado que es frecuente
(intervalo entre la aparicin de episodios de sangrado es <21 das), pesado, o
prolongados (> 5 das) ( tabla 7 ).
menores de 45 aos - En las mujeres en edad reproductiva, la mayora de los casos de
neoplasias endometriales presentan en el entorno de la disfuncin ovulatoria debido a la
proliferacin estrognica con la proteccin progestacional ausente o inadecuada
[ 35 ]. Toma de muestras endometriales se indica si AUB es persistente, se produce en el
contexto de una historia de exposicin sin oposicin estrgeno (la obesidad, anovulacin
crnica) o fracasado el tratamiento mdico de la hemorragia, o en mujeres con alto riesgo
de cncer de endometrio (por ejemplo, tamoxifeno terapia, Lynch o el sndrome de
Cowden).
El uso de 45 aos de edad, como el umbral de una mayor preocupacin con respecto a la
neoplasia de endometrio es apoyada por la evidencia de que el riesgo de hiperplasia y
carcinoma de endometrio es bastante bajo antes de la edad de 45 aos y aumenta con la
edad; 19 por ciento de los casos ocurren en mujeres de 45 a 54 aos en comparacin con el 6

por ciento en los mayores de 35 a 44 aos [ 36-38 ]. Este lmite de edad tambin es consistente
con
Colegio
Americano
de
Obstetras
y
Gineclogos
(ACOG)
directrices
[ 9,35 ]. (Ver "Clasificacin y diagnstico de hiperplasia de endometrio", en la seccin
'Epidemiologa' y "carcinoma endometrial: Epidemiologa y factores de riesgo", en la seccin
'Epidemiologa' ).
Entre las mujeres <45 aos de edad, no existe una definicin estndar de AUB
persistente. Para las mujeres con disfuncin ovulatoria, dado que los seis meses de tratamiento
con estrgenos sin oposicin aumenta sustancialmente el riesgo de hiperplasia endometrial en
mujeres menopusicas, es razonable considerar seis meses o ms de AUB-O como
"persistente" [ 39 ]. Para otros tipos de AUB, el mdico debe utilizar su criterio con respecto al
sangrado anormal es persistente.
Neoplasia endometrial es poco frecuente en los adolescentes de entre 13 a 18 aos (0,05 por
ciento de los casos de cncer de endometrio ocurrir en pacientes con edades de 15 a 19 aos
[ 40 ]), pero se puede transformar en el entorno de la obesidad con anovulacin (sndrome de
ovario poliqustico [SOP] ) [ 41 ]. En este grupo de edad, al igual que con otras mujeres en edad
reproductiva, el nivel de sospecha es mayor en los pacientes que son obesos o que no
responden al tratamiento mdico.
Medicin de la ecografa transvaginal del grosor endometrial para evaluar la neoplasia de
endometrio es una alternativa a la toma de muestras endometriales en mujeres con sangrado
posmenopusico, pero no en las mujeres premenopusicas. En las mujeres premenopusicas,
la medicin de grosor endometrial no es una prueba til, ya que gran variacin del grosor se
produce durante el ciclo menstrual normal. En esta poblacin de pacientes, la ecografa
transvaginal proporciona informacin til sobre las causas estructurales de la UAB y puede
identificar un endometrio heterogneo debido a la hiperplasia o cncer. (Ver "Evaluacin del
endometrio para la enfermedad maligna o premaligna", en la seccin 'Las mujeres
premenopusicas' ).
La sospecha de la endometritis es otra indicacin para la toma de muestras
endometriales. Para las mujeres con AUB durante el perodo posparto o postaborto, toma de
muestras endometriales puede revelar productos de la concepcin retenidos. (Ver "La
endometritis postparto" y "La endometritis relacionados con el embarazo" y"retencin de
restos" .)
Toma de muestras endometriales se realiza tpicamente como una biopsia de la oficina, pero
dilatacin y curetaje o biopsia dirigida histeroscpicamente-puede llevarse a cabo si el
sangrado persiste despus de una biopsia de endometrio normal o si hay otras indicaciones
para un procedimiento quirrgico. (Ver "procedimientos de toma de muestras
endometriales" y "Evaluacin del endometrio para la enfermedad maligna o premaligna" .)
IMAGEN Y HISTEROSCOPIA - La decisin de proceder con imgenes de la pelvis deben
basarse en el juicio del mdico, dependiendo de la edad del paciente, la historia y los sntomas.
La eleccin de hacer imgenes es guiado por varios factores:
Si el abdomen y / o los hallazgos del examen plvico bimanual incluyen un tero
agrandado o globular o masa anexial, la imagen es adecuada para evaluar la presencia
de leiomiomas, adenomiosis, y la patologa anexial.
Imaging se puede omitir, por lo menos en la evaluacin inicial, si el sangrado se piensa
que es debido a una lesin observada en el examen fsico (plipo endocervical),
anovulacin, o la infeccin [ 42 ].

Si el examen plvico es normal, las imgenes tambin es apropiado si los sntomas


persisten a pesar del tratamiento.
Eleccin de la modalidad - plvica ecografa es el estudio de imagen de primera lnea en
mujeres con AUB. Examen transvaginal debe realizarse, a menos que haya una razn para no
realizar el estudio vaginal (por ejemplo, pacientes virginal). La ecografa transabdominal
tambin debe realizarse si las imgenes transvaginales no permite una evaluacin adecuada
del tero o anexos o si una gran masa plvica est presente.
La ecografa es eficaz en la caracterizacin de las lesiones uterinas y anexiales. Como se
seal anteriormente, la evaluacin del grosor endometrial no es una prueba til en mujeres
premenopusicas. La ecografa es menos costosa que la imagen por resonancia magntica
(IRM), que debe ser usado para la evaluacin de la pelvis slo como una prueba de imagen de
seguimiento y slo cuando se va a dar informacin que no est disponible en la ecografa. La
tomografa computarizada se utiliza para evaluar la pelvis para la enfermedad metastsica en
algunos tumores malignos, pero no tiene ningn papel en la evaluacin plvico de
rutina. (Ver "Evaluacin del endometrio para la enfermedad maligna o premaligna", en la
seccin 'Las mujeres premenopusicas' ).
Si patologa intracavitaria (lesiones que sobresalen en la cavidad uterina, es decir, plipos
endometriales, miomas submucosos, miomas intramurales con un componente intracavitaria)
se sospecha en base a la ecografa inicial, el paciente se puede evaluar, ya sea con
sonohisterografa infusin de solucin salina o histeroscopia.
ecografa con infusin salina (SIS) - Saline infusin ecografa (tambin llamada
sonohisterografa) es una tcnica en la que una solucin salina estril se instila en la
cavidad endometrial y un examen de ultrasonido transvaginal se realiza [ 43 ]. Este
procedimiento permite una evaluacin arquitectnica de la cavidad uterina para detectar
lesiones (por ejemplo, plipos o miomas submucosos pequeos) que pueden ser
ignorados o mal definidos por ecografa transvaginal sola ( imagen 1 ). SIS tambin es til
en la evaluacin de AUB asociado con defectos cicatriz de cesrea
[ 8 ]. (Ver "sonohisterografa infusin salina" .)
La histeroscopia - La histeroscopia permite la visualizacin directa de la cavidad
endometrial. Histeroscopia diagnstica puede realizarse en un consultorio mdico.En un
entorno operativo, la histeroscopia permite la biopsia selectiva o escisin de las lesiones
detectadas durante el procedimiento [ 44,45 ]. (Ver "Descripcin general de la
histeroscopia" .)
Sugerimos SIS para la mayora de las mujeres para la evaluacin intracavitaria. Tanto SIS y la
histeroscopia son pruebas eficaces para el diagnstico de plipos endometriales y submucosa
leiomioma [ 46 ], mientras que el ultrasonido por s solo ha limitado la sensibilidad y
especificidad para la caracterizacin de estas lesiones [47,48 ]. En comparacin con la
histeroscopia, la principal ventaja de SIS es que se puede evaluar la profundidad de la
extensin de los leiomiomas en la superficie miometrio o serosa ( imagen 2 ). Algunos fibromas
parecen ser submucoso en la histeroscopia, pero en realidad son intramural con un
componente que sobresale en la cavidad uterina. Esta informacin y la capacidad de identificar
los fibromas en otros sitios ( figura 4 ) puede ayudar a la planificacin quirrgica. Algunos datos
sugieren tambin que el SIS es menos dolorosa que la histeroscopia [ 47,49 ]. SIS tambin es
capaz de identificar engrosamiento endometrial asimtrica o focal, un marcador potencialmente
importante de neoplasia endometrial ( imagen 3 ) [ 46 ].

Ventajas de la histeroscopia son que histeroscopia puede ofrecer a los pacientes una mayor
comodidad, sobre todo si se puede realizar en la misma visita que la evaluacin
inicial. histeroscopia quirrgica no suele estar disponible en un consultorio mdico y por lo tanto
no es parte de la evaluacin inicial de la UAB.
Factores tales como la comodidad, la disponibilidad de equipos y personal capacitado, y el
costo del SIS y la histeroscopia varan en diferentes situaciones clnicas, y estos factores a
menudo influyen en la eleccin del estudio.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo bsico" y ". Ms all de lo bsico" Las piezas educacin del paciente Basics estn
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos
son las mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales
de lectura corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son
ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a
12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes.(Tambin puede
localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: perodos pesados
(conceptos bsicos)" )
Ms all de los temas Basics (Ver "Informacin del paciente: sangrado uterino anormal
(aparte de las bsicas)" y "Informacin del paciente: menstrual abundante o prolongado
(menorragia) (aparte de las bsicas)" y "Informacin del paciente: Ausencia de perodos
menstruales irregulares o (Ms all los conceptos bsicos) " .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
sangrado uterino anormal (SUA) es una queja ginecolgica comn. AUB puede ser
causada por una amplia variedad de enfermedades locales y sistmicas o relacionada
con medicamentos ( tabla 1 ) [ 2 ]. Las causas ms comunes son condiciones asociadas
con el embarazo, patologa uterina estructural (por ejemplo, fibromas, plipos
endometriales, adenomiosis), anovulacin, trastornos de la coagulacin, o
neoplasia. (Vase 'Introduccin' arriba y 'Prevalencia y etiologa' ms arriba).
El enfoque inicial para la evaluacin de las mujeres en edad reproductiva no
embarazadas con AUB es para confirmar que el origen de la hemorragia es el tero,
descartar el embarazo, y confirmar que el paciente es premenopusica. Adems, las
mujeres con hemorragia aguda deben ser evaluados en un centro de atencin
urgente. (Ver "evaluacin inicial" ms arriba).
Los objetivos de la evaluacin adicional son para determinar el patrn, la gravedad y la
etiologa de la hemorragia para guiar el tratamiento. Un objetivo principal es identificar a
las mujeres que requieren evaluacin para el carcinoma de endometrio u otros cnceres
uterinos. (Ver "evaluacin adicional" ms arriba).
AUB vara de menstruacin normal en trminos de frecuencia, regularidad, volumen o
duracin ( tabla 7 ). Los patrones de sangrado anormal tpicas incluyen: menstruaciones
regulares que son pesados o prolongados, sangrado intermenstrual, sangrado irregular

(por lo general asociada con la disfuncin ovulatoria), y amenorrea. (Ver "La historia
menstrual ' ms arriba).
muestreo endometrial debe realizarse en mujeres no embarazadas con AUB y un mayor
riesgo de hiperplasia endometrial o cncer. Las indicaciones para la toma de muestras
endometriales pueden variar segn el grupo de edad ( tabla 3 y la tabla 4 ). (Ver 'toma de
muestras endometriales' ms arriba).
Los trastornos hemorrgicos, en particular la enfermedad de von Willebrand (VWD), son
comunes en las mujeres en edad reproductiva. Un trastorno se debe sospechar si la
menstruacin prolongados o comenzaron la menarquia o se asocia con una historia
familiar de coagulopata u otros signos de una ditesis hemorrgica (por ejemplo,
moretones con facilidad o sangrado prolongado en superficies mucosas). Adems, los
anticoagulantes pueden causar sangrado uterino profuso o prolongado. (Ver '' Las
pruebas de coagulacin anteriormente).
La anticoncepcin hormonal o un dispositivo intrauterino (DIU) pueden causar
AUB. (Ver "Historia general ' ms arriba).
Todas las mujeres con AUB deben tener una historia completa y un examen fsico. Se
debe obtener informacin sobre la frecuencia, duracin y volumen de AUB, as como la
presencia de los sntomas asociados y los factores que precipitan. (Ver 'Historia' arriba
y 'El examen fsico " ms arriba).
La mayora de las mujeres en edad reproductiva con AUB deben ser evaluados
inicialmente con las siguientes pruebas: la gonadotropina corinica humana (hCG),
recuento sanguneo completo, hemoglobina y / o hematocrito. Los exmenes adicionales
pueden ser realizados para evaluar etiologas particulares. (Ver '' Las pruebas
iniciales anteriores y "pruebas adicionales" ms arriba).
imagen plvica es til si una lesin estructural (plipos endometriales, miomas,
adenomiosis, o una masa anexial) se sospecha basan en la historia y examen fsico; no
se requiere en cada mujer con AUB. El ultrasonido plvico es el estudio de primera lnea y
se utiliza a menudo solos, o se puede combinar con cualquiera de ecografa infusin
salina o histeroscopia para proporcionar informacin sobre las lesiones que sobresalen en
la cavidad endometrial (leiomiomas submucosos, leiomiomas del miometrio que
sobresalen en la cavidad, y de endometrio plipos). (Ver "Imagen e histeroscopia ' ms
arriba).
RECONOCIMIENTO - El autor y UpToDate desean reconocer el Dr. Annekathryn Goodman,
que contribuy a las versiones anteriores de esta revisin del tema.
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia .
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