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PRLOGO

El trastorno obseshto-compulsfuo ba sido un enotrne qaebradero de cabeza para la psicologa durante casi un siglo.
La gente tiene pensarnientos intrusioos, imgenes, impulsos o d.udds (obsesiones) a las que tiene que contestd,r con
condnctas de neutralizacin (compulsiones), con el objeti,uo de preeenir desgracial Sin embargo, la person., a
menudo, sabe que tales d.esgracias son poco probables.
Parece sencillo de entender. La ?ersona que sufre de obsesiones est preocupada (sobre estar stlcio, sobre si la puerta
se ba quedado abierta o el gds encendido, sobre pensalnientos bonibles, etc.) as que segu.rd/nente lo que habia

que bacer es asegurarles d estds personds que sr.ts preocupdciones no estn justificadas y pedirles que dejen de hacer

sus conductas compulsivas. En seguida la persona ilebera


" tranquilizarse" , dejar de preocuparse
! pdrar sus rituales.

Sin embargo, cualquier persona que sufra esta clase de


problernas te contdl qwe ba intentado hacer esto durante
muchos aos y, sencilkmente, no funciona. La explicacin
es ntuy simple, qaien sufre obsesiones no sabe cmo ?drdrlas. No sabe cmo tranquilizarse. Es trabajo del terapetfid
ayudar a la persona d encontrdr la mejor manera de ltacerlo, brindndole la oportunidad de cmprender h trampa en
la que ha cado y k lndner.t de sdlir d.e ell. Sin embargo,
incluso los teraPentds, eryecialnTente, los buenos terdpet4tas,
pueden encontrar difcil esta tarea. Este libro ba sido escrito
para ayudar a h gente a salir de ld trd.mpa de las obsesiones
! est escrito por dos d,e los rnejores terdpe tas de Espaa.
Su obietiao
ayudarte a ser tu propio terapeutd.
_es

A Pin y Pon
Alprofesor Paul M. Salkoosh.is,
amigo, rnentor

himcm cdicin, 2002.


Scgunda

Dc h
@

clicih,

2004.

tma cdicin:
Jun Soill

2006

Gasc

Canta

Rsmados todos lot dqchos.


Dcpsito Legal : V4 I 8 l -2006
I.S. B.N. : 84-933026-GX
Imprcso ct GrJiqua Gimn|, S.A.L.

Pastor

Gimao

rnd.estro.

PRLOGO PARA EL LECTOR


CON PROBLEMAS OBSESIVOS

t"
I

Probablemente llettas mwcho tiempo sufriendo este Problema y puede que hayas intentado distintos tratamientos
farmacolgicos o psicolgicos Pa,ra resoltterlo.

Desafortwnadamente la probabilidad de que bayas


obtenido pocos resultados o rnuy mediocres tambin es
alta. Peor an, es casi segwro que diferentes profesionales
te bayan dicbo que el trastorno obsesiao-compwlsivo es
crnico, no tiene solwcin, y que depende de oscwros lnecanismos biolgicos o psicolgicos.
I
I

I
I

i
I

Nuestra experiencia corno clnicos es diferente, o?uesta.


[Jna alta proporcin de las personas qwe sufren un problema obsesiao-compwlsiao, y que son tratados con la tecnologa adecuada, resuelaen sw problema. La inttestigacin
de estos himos oeinte aos nos ha clarificado las claves
para cornprender el fenmeno obsesiao-compulsivo. No es
una enfermedad, no hay malformaciones en el cerebro ni
desarreglos bioqwmicos qwe lo prodwzcan. Tampoco ltay
fallos en el procesanxiento de la informacin, ni en la
memoria !, por suPuesto, no tiene nada que aer con la
regresin

a.

etaPas eaolwtiaas no swperadas.

El trastorno obsesiao-compulsivo

es

el reswltado

de

wna sofisticada garna de experiencias y vhtencias que, a.


pesar de su extrenxa. complejidad, obedece a leyes psicolgicas claras. Comprender estos conce?tos nos ba ayudado a
d e s arr o llar

tr at ami e nt o s ah anx e nt e efi

c a c e s.

Cmo es posible ser tu propio terapeutd en wn problema tan cornPlicado, severo y torturador? Durante aos se
pensaba que el trastorno obsesioo-compulsioo era un trastorno neurolgico, como la epilepsia. Sin embargo, h
inoestigacin sugiere que no es as. El cerebro de h gente
con obsesiones funciona de h misma nanera qae el cerebro de la gente que no las sufre. Por sapuesto, cuando
ests preocr4Pad.o (y tod.a la gente con un trastorno obsesizto-compulsioo est int4y ?reocu?ada), tu cerebro se dctiod
d.e una forma mal particttldr. Sin embargo, hay que resaltar que la aaioid,ad del cerebro de la gente con este Problema, es exactd.mente k misma que el de h gente sin el
problema cuando estn preocupad.os porqae paeda suceder algo honible. Por qu es esto irnportante ? Es muy
inxPortdnte porque es una prueba slida de lo que poden1.os es?erd,r, Ahora sabetnos que k gente con trdstorno
obseshto-compulsizto puede tener ttnd oi.da nonnal, puede
hacer cualquier cosa qr.r.e haga la gente sin el problema.
Hay mucbas razones para. ser optirnistd sobre el pronstico
d.el trastorno obseshto-compulsizo. Puedes ser normal.
Puede ser un trabaio daro para mucltos, pero nunca he
encontrado d, ,4na Persona con obsesiones que tuaiera
miedo d.e trabaiar duro. Esta es realmente la claoe del
trastorno,
La in'uestigacin en psicologa (y por muchos aos yo
he tenido el priztilegio de trabajar en esta inoestigacin)
nos demuestra que los problemas obsesiaos son el resuhado d.e trabajar demasid.o durarnente en laoarse, estar
seguro d.e lo que ha hecho, recordar o controlar ciertos
pensamientos. Hacer todo esto etnpeord el problema. Por
ejemplo, leer en este libro cmo no pensdr en ciertas cosas,

podra hacer que las Pensaras ms. Si en lo que t ests


intentando no pensar es un ?ensamiento obseshto (por
ejemplo, que podnas agredir a tu madre), te dars cuenta
d.e que cuanto ms intentas no pensarlo, ms viene y ms
te preocfupds ("no tengo control sobre lo que pienso; no
puedo dejar de tener este pensd.miento horrible" ). Esto es,
por su?tresto, un error. La persona no pued.e dejar de pensar en la obsesin precisanTente Porq e intenta claramente
no hacerlo, y eso es Porque est. intentdndo controhr su
rnente de una forma en q e no se puede. De la misma
md.nera, la persona q .e trdta de estar comPletdmente limpiz o completartente segura de algo, cuanto ms lo intente, rnenos lo consegair. Es de gran ayuda bablar con la
gente con,rn trastorno obsesioo-compulsioo sobre que "la
solucin crea el problerna". En otras pakbras, es lo que k
persond hace para luchar con sus pensarnientos y dudas, lo
qae cat sd sus problemas, ms que los pensamientos Por s
mismos. Yo estoy seguro de que h gente que lea este libro
,er una solucin diferente. Los autores del libro lo han
becbo posible. Por faoor, recaerda algo que he descubierto
a lo largo de mucltos aos. No hay ningn trastorno obsesioo-compulsioo que no pueda ser tratado.

Profesor PAUL SALKOVSKIS


Catedtico de Psicolog Clnica y Ciencias Aplicadas. Instituto de psiquiatra,
Kings College. Universidad de Londres

Director del Centro para el Trataniento de los Tastornos de Ansiedad y Trauma


del hospital Maudsley

12

PRLOGO PARA EL LECTOR PROFESIONAL

libro te ofrece en forrnato de autoayuda el resumen de 40 aos de investigacin, filtrado por nuestrd
Este

experiencia clnica. Estamos seguros de que te sentir de


ayuda.

El trastorno obsesivo-compwlsir.,o ba sido considerado tradicionalrnente corno el problema de ansiedad ms resistente al tratamiento. De becbo, muchos profesionales, psiclogos y psiquiatras, bistricamente ban afirmado qwe
era. un desorden impermeable a la terapia. Sin ernbdrgo,
la conceptualizacin del trastorno y su tratamiento ba ido
mejorando desde estos psirnos augurios basta wna aba

JUAN SEVILLA y CARMEN PASTOR


EI Vedat, agosto de 2001

eficacia.
En los aos 60

I
I

70,

frwto del trabajo de autores ta.n

eminentes corno los doctores Marks, Racbman, De Silaa o


Hodson, ernPezarnos a. tener tratamientos Prornetedores.
En los aos 80 contarnos ya con wna modalidad de tratamientos altarnente eficaz, tanto clnica como experimentalmente: la Terapia de Exposicin. Estos datos llegan a la

i
I
I

i
t

I
:

comwnidad cientfica gracias al trabajo de los ya clsicos


doctores Emmelleamp, Foa y otros autores como Twrner,
Beidel o Steketee. En la dcada de los 90, el foco de la
inr.testigacin tiene un doble objetiao: conseguir un modelo explicatiao de la etiologa y el desarrollo del trastorno, y
aurnentar la ya alta eficacia de la Terapia de Exposicin.
Estos dos propsitos se logran gracias al pionero trabajo
del genial psiclogo de Oxford Paul M. Salkoaskis. A l le
sigwe toda wna saga de awtores de orientacin cognitiva
qwe demuestran la aalidez de sus ideas, corno la Dra. Van
Oppen y el Dr. Freeston.
En este libro, oeado de formato de awtoaywda, se resurne en aersin clnica los reswltados de casi 40 aos de
ina e stiga cin. E I I e ct o r pr of e sion al e n c o n tr ar in di c a cio n e s

14

exactds de cmo concePtudlizar, eztaluar


tar el trastorno ob s esia o-comp ulshto.

xotcr,

y sobre todo tra-

dedicados al tratamiento del trastorno (captwlos 4 y 5). Hemos


distinguido por razones prcticas, que no tericas, el tratamiento de las obsesiones con ritwales motores y el tratamiento de las obsesiones sin ritual nr7otor. En ambos caPtwlos bemos intentado describir paso a Paso la aplicacin
de la terapia de Exposicin aadiendo adems todo un
repertorio de estrategias profesionales que hemos ido desarrollando en nuestra prctica clnica para suPerar todos los
problemas imaginables qwe puedan a.parecer.
Aunque el libro es muy especfico, excepto en casos
mwy ligeros, creem-os que no debera usdrse por parte del
cliente sin la direccin de un experto. En ese sentido, st/'gerimos un uso ideal corno material cornplernentario al tratamiento guiado por el tera.Peuta.
Finalmente quere?r-tos llamar Ia atencin del lector profesional sobre el captulo 7 dedicado a las estrategias de
Mantenimiento de los Exitos y Preztencin de Recadas.
Dada la alta cantidad de recadas qae tradicionalmente
ban sufrido las persond.s con problemas obsesittos, considerl?r7os imprescindible reducir esa owlnerabilidad Por
medio de los recursos que se Presentdn.
Nos gwstara acabar animando a los profesionales a
trdtdr problemas obsesioo-compulshtos eliminando esa
awreola de dificwltad que, desafortunadamente, los ha
acompaado durante rnucbos aos.

A nwestro entender,

los captulos crwciales son los

1.

QU ES UN TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSNO?
1.1. El trastorno obsesivo-compulsivo en datos
1.2. El,trastorno obsesivo-compulsivo y otros

1,7

20

21
trastornos psicolgicos
1.3. Anatoma de un trastorno obsesivo-compulsivo 24
')

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS


35

OBSESIONES
2.1. Cmo se inicia el trastorno obsesivo-

compulsivo?

35

2.1.1. Vulnerabilidad

36

biolgica
2.l.2.Vulnerabilidadpsicolgica....
2.1.3. Variables precipitantes . '

38

40

2.2. Mantenimiento del trastorno obsesivo-

compulsivo

44

.'.
2.2.2. EI efecto de las conductas

44

2.2.1.Descripcinfuncional

46

3. PRINCIPALES TIPOS DE TRASTORNO

4.
i

JUAN SEVILLA y CARMEN PASTOR

El Vedat, aBosto de 2001

I
I

OBSESIVO-COMPULSIVO

55

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES


CON RITUAL MOTOR

73

4.1. Explicacin de la tcnica de Exposicin


Prevencin de Respuesta

y
73

-16

Tnmm,utNto

stcoLGlco DL

tttoRNo ossryO-cottpulsryO

]uen Sevilll v Crmen

Ptor

4.2. Construccin de Ia jerarqua .


4.3. Identificacin de las conductas de

77

neutahzacin..
4.4.Tu primera sesin de Exposicin y Prevencin

83

de Respuesta. .

I
!

j
I

I
I
I

i
I

84

QU ES UNI TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSNO?

4.5. Las siguientes sesiones de Exposicin.


87
46. Colaboracin de los familiares en la Exposicin

y Prevencin de Respuesta
92
4.7. Exposicin imaginada
94
4.8. Algunos problemas y cmo resolverlos . . . . . . 94
5.

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES


SIN RITUAL MOTOR
5.1. Exposicin a los pensamientos

6.

CMO AUMENTAR LA EFICACIA DE LA


TERAPIA DE EXPOSICIN
6.1. Terapia cognitiva

105
1,07

11,3

115

6.2. C6mo discutir creencias que impiden hacer


Exposicin en el ffastorno obsesivo-compulsivo 777

Fina, un ama de casa de 44 aos, sube ala terraza de su


finca para tender. IJna vez acabada su tarea, con toda la
ropa organzada y tendida, se dispone a volver a su
piso, pero su forma de hacerlo es algo peculiar. Tiene
la necesidad de ir restregando las suelas de sus zapatllas en cada escaln a lo largo de los cuatro pisos que
le separan de su casa. Al llegaa tiene que limpiar las
llaves de la terraza y el cubo en el que subi la ropa.
Est muy preocupada por la posibilidad de que, como
estos objetos han estado en contacto con el suelo,
puedan haber quedado, como dice ella, "impregnados
de ratn".

DE MANTENIMIENTO DE
y pREVENCTN DE RECAoas . . .

7. ESTRATEGIAS

xrros
7.1.

No intentes no tener obsesiones . . . .

1,29
1.29

7.2.1r ms all
130
7.3. Cambiar grandes creencias disfuncionales . . . . 132
7.4. Reorganizar ru vida
138
8.

ALGUNAS DUDAS

1,43

Elena, una mujer de 54 aos muy amante de su


familia y de gran bondad, lo est pasando muy mal.
Sin que ella quiera,y a pesar de sus titnicos esfuerzos
por evitarlo, con mucha frecuencia le asalta una imagen horrorosa. En ella, Elena ve con todo lujo de detalles como acuchilla a su propia hija con un enorme
cuchillo de carnicero. El sufrimiento es insoportable,
cree que se est volviendo loca. La nica manera que
tiene de eliminar esta pavorosa escena de su mente es

nrtT.tiitttMJo pslcoLGtc0

oEL TtutsTotlro

crear otra escena en que ella

0s15ry0-c0ut'usry0

Jurn

s.'i[ , cr*rn

prrtot

y su hija estn charlando

amigablemente.
Ricardo, profesor de historia en un instituto, siente
el impulso de hacer dao. A veces, demasiadas veces,
ante ciertos alumnos, en esPecial ante los que tienen un
aspecto ms desvalido, tiene el impulso de golpearlos.
Dar clase es un suplicio, ha estado de baja varios meses
y en estos momentos consigue impartir las clases preparando de una forma casi matemtca el tema que va a
explicar.

Ramiro, un joven gestor de 32 aos, tiene la sensacin de que su vida va a contrarreloj. Le resulta muy

difcil cumplir los plazos que su tabaio le

exige.

Aunque tiene muchos clientes, sa no eslaraz6n fundamental para este agobio. El problema es que nunca est
seguro de haber hecho bien las cosas, en su mente aParecen dudas y posibles errores, y acaba verificando una
y otravez que, efectivamente, todo est bien hecho.
Q" tienen en comn Fina, Elena, Ricardo y
Ramiro? Que todos ellos sufren un trastorno obsesivocompulsivo. IJn trastorno obsesivo-compulsivo es un
desorden de ansiedad, un problema donde el eje central
es el miedo a que suceda algo terrible. Lo caracterstico
del problema obsesivo-compulsivo es la presencia de
obsesiones y de compulsiones.
Las obsesiones son pensamientos involuntarios,
repetitivos y de alta frecuencia que aParecen en nuestra
mente sin que lo deseemos. Pueden estar expresadas en
forma de palabras y frases o de imgenes. El contenido

QU rS UN TRASTORNO OBSESTVO-COMPULSIVOI

es ameflazante, inaceptable moralmente, grotesco

19

extrao parala persona que 1o sufre; por ejemplo, creer


que uno se ha contagiado del SIDA, que la colilla que
dej en el cenicero va a provocar un incendio o que se
desea insultar a alguien. Las compulsiones son comportamientos estereotipados, voluntarios, que pueden
llegar a ser muy organizados y elaborados y que tienen
como fin reducir la posibilidad de que suceda la catstrofe temida o bloque ar la ansiedad causada por la
propia obsesin. Pueden ejecutarse fsicamente, como
lavarse las manos o comprobar que el telfono est bien
colgado, y mentalmente, como hacer operaciones mentales o rezar.
En el caso de Fina la obsesin era impregnarse de
ratn y las compulsiones, restregarse las suelas, lavar
las llaves y el cubo, adems de un sinfn de compulsiones de autolavado y limpieza de la casa. La obsesin de
Elena era una escena a modo de pelcula en la que acuchillaba a su hija, y la compulsin mental ea crear otra
escena en la que se demostraba a s misma el amor que
senta hacia ella. Ricardo se obsesionaba pensando:
abora, pgale wn puetazo en la cara, y su compulsin
era preparar como para una oposicin sus clases, de
manera que no pudiera surgir la obsesin. En Ramiro
la obsesin era: lo be hecbo bien? y si por mi culpa
tiene un proble?rta. con Haciendai, y el ritual era repetir
y revisar una y otra yez los clculos, los formularios y
los documentos de cada uno de sus clientes.

20

nATAMIEI.TTO PSICOLGICO DTL TRASTORNO OBSI$VO.COMPUI.STVO Jun

SeYiII Y

Cmen PtOr

1.1. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN DATOS


La investigacin nos demuestra que entre el 1'6 y el
2'5%o de la poblacin general sufre un trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, la mayor Parte de los
especialistas coinciden en que probablemente la cifra
real es mayor.
La cantidad de personas con este problema que
busca ayuda es escasa. Nuestra sensacin es que esto
sucede por varias razones. En primer lugar, muchas
veces el contenido de las obsesiones y eI tipo de rituales son muy peculiares, y la persona puede avergonzarse y encontrar tremendamente difcil comPartir con
un experto el problema que est sufriendo. Es peor
an cuando las obsesiones tienen un contenido rePu-

diable moralmente

ES

UN TMSTORNO OBSESIVO.COMPULSryO

nen un problema pero creen que no hay tecnologa


para resolverlo.
Adems de no buscar ayuda, cuando lo hacen Ia
buscan tarde. Se estima que acuden a la consulta de un
profesional entre 8 y 10 aos despus de estar sufriendo el problema.
El trastorno obsesivo-compulsivo suele iniciarse a
finales de la adolescencay principios de Ia edad adulta.
Se reparte igualmente entre hombres y mujeres. Sin
embargo, en aquellos casos en que las obsesiones se
centran en la posibilidad de contaminacin y los rituales son de limpieza,las mujeres son notablemente superiores en nmero, y en los casos en que el ritual predominante es la ejecucin de acciones muy lentamente
sucede prcticamente sIo en hombres.

o incluso ilegal, como agredir a

alguien o tener impulsos sexuales hacia nios. Por otra


parte, muchos sufridores consideran que ms que un
problema psicolgico concreto es parte de su Personalidad y, por lo tanto, intratable. Cuando el problema se conceptu aliza en estos trminos puede haber
dos reacciones opuestas. O bien se cae en un estado de
desesperacin, o bien la persona se ajusta a su peculiar
estilo de vida y convive con l simbiticamente. En
esta lnear pro con un matiz algo diferente, tambin
hay gente que no busca ayuda porque se deja llevar
por ese refrn popular que versa: las manas no las
curan los mdicos. Es decir, son conscientes de que tie-

1,.2. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y OTROS TRASTORNOS PSICOLGICOS


Aunque no hay datos totalmente concluy.ttr.r, l,
comunidad cientfica est de acuerdo al afirmar que la
mayor parte de las personas que llegan a desarrollar un
trastorno obsesivo-compulsivo, antes de su inicio,
sufrieron distintos problemas de ansiedad en La
infancia y en la adolescencia, como por ejemplo fobias
especficas.

es extrao que adems de sufrir un trastorno


obsesivo-compulsivo, la persona sea vctima de otros

No

22

TRr{TA.lvftENt0

pstc0lctco

DEL Ttu\TOR}{o

OBSESW0-C0MI'}UM

Juan Scvill

v cllmen P$tor

trastornos en los que la ansiedad es un ingrediente


esencial. Desde nuestro punto de vista, en ocasiones es
difcil diferenciar formalmente un problema obsesivo
de otros problemas de ansiedad, como es el caso del
trastorno de ansiedad gener alizada y el de la hipocondra.
Lo que es un dato completamente demostrado es la
correlacin que existe entre el trastorno obsesivo-compulsivo y la depresin. La mayor parte de los estudios
.rnr.r.r,ran que, entre el 35 y el e6%" de los sufridores
del problema, presentan al mismo tiempo distintos grados de depresin. Aunque la relacin entre ambos problemas llega a ser bidireccional, normalmente la depre-

sin es un desorden secundario con resPecto al


problema obsesivo-compulsivo, es decir, primero aparece el problema obsesivo ), a continuacin como rea
secundaria, la depresin. Hay explicaciones para todos
los gustos. Las reoras biolgicas afirman que la causa
bioqumica del trastorno obsesivo-compulsivo y de la
depresin es la misma: el dficit de ciertos neurotransrnisores cerebrales. Desde un Punto de vista psicolgico, y a esa lnea nos adscribimos, no resulta difcil
comprender cmo un trastorno obsesivo-compulsivo
severo que limite extraordinariamente la vida personal,
familiar, social y laboral del sufridor puede causar
depresin. Adems de que es muy fcil dudar de uno
mismo, que la autoestima se resie rTta y que el nivel de
desesperanza sea muy elevado cuando uno piensa cosas
irorribles que no quiere pensar y se ve obligado ahacer

U i]S UN TMSTORNO OBSESTVO-COMPULSIVO?

comportamientos que la lgica denomina absurdos e


i.rracionales. Por otra partq tambin sabemos que si el
estado de nimo es deprimido, el problema se agudiza. Este es un fenmeno general. En poblacin no
obsesiva, si el estado de nimo est bajo, la cantidad
de pensamientos indeseados, de contenido extrao,
aumenta y lgicamente en Personas con un problema
obsesivo-compulsivo este fenmeno es mucho ms
prominente. As pues, resumiendo: el trastorno obsesivo-compulsivo provoca depresin, pro a su vez, la
depresin favorece o incluso emPeora el trastorno
obsesivo-compulsivo' E,n trminos de tratamiento psicolgico, evaiuar el grado de depresin resulta crucial,
pues como norma, no se puede iniciar el tratamiento
psicolgico del trastorno obsesivo-compulsivo si la
persona est clnicamente deprimida.
Durante dcadas, aproximadamente hasta mitad de
los aos 80, se especulaba que el trastorno obsesivocompulsivo tena que ver con enfermedades mentales
graves y muy en Particular con la esquizofrenia. Ahora
sabemos que esta idea es falsa. A nuestro entender este
tremendo error de ubicacin tena que ver en primer
lugar con el desconocimiento. En aquella poca no
sabamos demasiad o aceca del cmo y el porqu del

trastorno obsesivo-compulsivo. Y en segundo lugar, la


gran espectacularidad de ciertos rituales obsesivos y la
raeza del contenido de las obsesiones hicieron caer en
el error a la comunidad cientfica de que todos estos
comportamientos extraos tenan que ver con delirios

24

mrUlrUlNJO pSlcolclco

putot
DEL Tru$ToBlVo oBsmryo-CoUlUtsryo [u* Sni[ r Cr*cn

y alucinaciones esquizofrnicas. Para conciuir, nos gustaratranquilizar al lector afirmando rorundamente que
el trastorno obsesivo-comPulsivo es un problema psicolgico o trastorno emocional, como la depresin, la
fobia social o los problemas sexualesr 1, rlo tiene nada
que ver con las enfermedades mentales graves como Ia
esquizofrenia o el trastorno bipolar.

QUE ES

I
I

t.
!

I
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il

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I
I
n

1.3. ANATOMA DE UN TRASTORNO OBSE-

SryO-COMPULSIVO

I
I

El trastorno obsesivo-comPulsivo, como cualquier


otro problema emocional o cualquier comportamiento
humano complejo, es extremadamente intrincado.
Aparentemente, sobre todo Para ti que lo sufres, es
anrquico, misterioso y casi impredecible. En realidad
no es as. Hay unas leyes psicolgicas que gobiernan al
detalle este sofisticado Proceso. Lo que pretendemos
mostrarte en esta seccin es un cuidadoso anlisis, paso
a paso, de los distintos eventos psicolgicos que concatenados forman tu malestar, llamado trastorno obsesivo-compulsivo.
El primer elemento es la situacin disparadora. Es
decir, aquellas situaciones o Parcelas de Ia realidad que
hacen que aparezca el malestar. Al contrario de lo que
podramos pensar, las obsesiones no aParecen en el
vaco, en la nada. Por eiemplo, Mara tiene dudas sobre
si cerr o no la puerta slo cuando se va de casa, Neus

r.rNrmsroRNo

oBSESlryq

qq4lq6ryor

25

I
I

tiene la necesidad de ieer todos los carteles o vallas


publicitarias, cuando pasea por Ia calle y Antonio se
siente sucio cuando ha tocado dinero. Este proceso no
ha llegado a suceder por casualidad. La persona ha asociado esas siiuaciones con sus temores. De manera que
automticamente, en cuanto entra en contacto con una
de esas situaciones, en su mente aparece la obsesin. En
el siguiente captulo intentaremos explicarte por qu
procesos suelen asociarse las obsesiones a determinadas
situaciones.
A veces, el problema todava es ms rebuscado.
Puede suceder que las situaciones disparadoras no sean
situaciones fsicas observables como las de los ejemplos
anteriores. Pueden ser tambin pensamientos o incluso
sensaciones corporales. Por ejemplo, Amparo, que es
pediatra, vuelve a casa conduciendo despus de pasar
consulta. Mientras conduce recuerda a los pequeos
pacientes que ha visto a 1o largo de la maana y, de
pronto, al pensar en un nio en particular le asalta la
duda obsesiva: le be recetado la cantidad adecuada de
pa.racetdrnol? En este ejemplo, es el recuerdo el que
suscita la obsesin de nuestra pediatra.

En casos extremos, la asociacin de las obsesiones


con otros pensamientos es tan amplia, que la persona
tiene la sensacin de estar constantemente pensando en
trminos obsesivos. Muchos de los clientes que hemos
visto en consulta utilizaban expresiones como: d no ser
que est rnuy concentrado en algo, ah est ese Pensrtmiento que rne atorrnenta. En nuestra opinin, es muy

TRATAMINr0 pstcolctco

DEL TRASforu{0

0BSESIv0-C0lvtl'U$Iv0

y
Juan Syill

probable que la propia actitud de no querer Pensar en


trminos obsesivos se conviertaparad'iicamente en un
pensamiento disparador. Cuanto ms queremos no
pensar en algo, ms pensamos en ese algo' Te sugerimos
un pequeo experimento. Cierra los ojos y concntrate
en la siguiente imagen: un elefantito africano de color
rosa. Tmate tu tiempo, imagina cada uno de los detalles: la cabezacon sus orejas, sus colmillos, su cara bondadosa, el cuerpo rechoncho y gracioso y en Ia actitud
quieras, por ejemplo, mirndote' Mantn esta
imrg"n durante dos o tres minutos y, a partit de ah,
en que esa
elimnala! No pienses en ella! iEsfurzate
imagen no aParezca en tu cabeza! Qu ha pasado?
tu mente una y
Quizs el elefantito rosa apateca en
otra vez? Probablemente. Cuanto ms te esfuerces en
no tener obsesiones, ms obsesiones tendrs'
Tambin hay otro Proceso mental que favorece Ia
aparicin de las obsesiones. Es la constante autoevaluacin. La persona, Por ejemplo, se despierta por la
maianay 1o primero que piensa es: est ah ese pensa'miento? Y s, habitualmente, aParece de inmediato'
Una variante de este Proceso es descubrirse a uno
mismo no pensando en la obsesin, sorPrenderse por
ello, y de nuevo, automticmente aParecer la obsesin'
Por ltimo, otra modalidad de siruacin disparadora es la formada por sensaciones fisiolgicas. Estas sensaciones son sensaciones fsicas que nos enva nuestro
propio organismo. Por ejemplo, Mariv sufre obsesiones relacionadas con la posibilidad de contagio del
que

ES

Cmer Pstor

UN TMSTORNO OBSESIVO-COMPULSNO

SIDA que le provocan compulsiones de lavado y constante reaseguracin mdica. Muchas veces, la obsesin
se inicia porque nota alguna sensacin fsica incmoda
como un mareo. El mareo ie hace pensar inmediatamente que de hecho es seropositiva. Vctor padece
obsesiones relacionadas con la suciedad. Una de sus
situaciones disparadoras es notar su propio sudor, 1o
que le hace pens ar: estoy sucio y buscar el refugio de la
ducha.

El segundo elemento es la propia obsesin' La


situacin disparadora provoc a la aparicin de la obsesin. Este es un proceso automtico e involuntario. La
persona no elige tener ese PensamienNo, el pensamiento
aparece aun en contra de su propia voluntad. Y adems,
intenta resistirse o eliminar esos pensamientos. Aunque
todo resulta muy confuso, normalmente el sufridor
reconoce que esos pensamientos Provienen de la propia
mente) pero no del razonamiento voluntario, del yo
real.

En muchas ocasiones, tras la obsesin aParece un


segundo bioque de pensamientos que, en este caso, s
proceden del yo real y son una evaluacin del contenido de ia obsesin. Por ejemplo, tras Pensar: qu fcil
sera abogar a mi hijalvicenta evalu la obsesin de la
siguiente forma: cmo he podido pensar esto? Soy un
trlonstruo. No ser que la quiero matar? Este tipo de
evaluaciones sobre el contenido de la obsesin tienden
a aparecer ms cuanto ms entronca la obsesin con el
cdigo moral de la Persona. Especialmente en casos de

t.
l

I
I

l
1

28

TR,{TAMIENIO ?SICOLGICO DELruSIOTNO OBSESIVO.COM}ULIVO

]u$"

y CATmtr

POT

obsesiones de contenido reiigioso, de violencia o


sexual. Es 1gico, si la hiiita de Vicenta es la Persona
que ms quiere en este mundo, al pensar que podra
ahogarla, automticamente "horroriza" sobre ello sintindose culpable. Estas interpretaciones aumentan
extraordinariamente ei dolor emocional.
La mayor parte de los obsesivos ven con claridad
que sus obsesiones son irracionales, Poco reales, absurdas o, por lo menos, con una baja probabilidad de que
se conviertan en un hecho real cuando no estn en
pleno proceso obsesivo, lo que no impide que las
sufran y acten en consecuencia. Es similar a lo que
sucede con las conductas suPersticiosas. Casi todo el
mundo hace alguna conducta suPersticiosa' como tocar
madera, a pesar de ser conscientes de que es absurdo.'
Saber que no tiene sentido no sirve para evitar tocar
madera ante la situacin oportuna. Sin embargo, otros
obsesivos tienen serias dudas acerca de la supuesta irracionalidad de sus obsesiones. Es decir, les confieren una
credibilidad excesiva. Paco sabe que el cncer no se
contagia por contacto fsico, pero incluso cuando est
tranquilo, tiene dudas: y si los mdicos se eqwivocasen?
contacto y
y si bubiera un oirus que se contagiara Por
que iniciara la enfermedad?
En este punto) es de extrema importancia clari{icar
un concepto que se comentar en distintas ocasiones a
lo largo de este libro: la probabilidad de ocurrcncia real
del contenido de las obsesiones. IJn trastorno de ansredad es un miedo extremo a que suceda algo terrible:

,OU

ES LTN

TMSTORNO

OBSESIVO-COMPULSryO?

29

que un avin se'caiga, hacer el ridculo, tener un ataque


..al coraz o que un perro nos ataque. En la mayor
parte de los casos, la probabilidad real de que suceda lo
que la persona teme no es cero, los aviones se caen!,
pero es tan baja que no es significativa por lo tanto,

la mayor parte de Ia gente acepta vivir con ese minirrsimo riesgo y viaia en avin. En el trastorno obsesivocompulsivo este fenmeno se ve de manera muy clara.
Alguien podra olvidar cerrar la Puerta y que entrasen a
robar u olvidar apagar el horno elctrico y que se Produjera un cortocircuito o atropellar a alguien sin darse
cuenta. Todo eso, sobre el papel, en teora, es posible,
pero cul es la probabilidad real de que suceda? S, es
posible que conozcas a alguien o que hayas ledo en el
peridico que ha sucedido algo similar. No obstante,
para ver la probabilidad real deberas comParar esos
casos anecdticos con el resto de la poblacin, a la que
nunca le ha sucedido, ni le suceder nada parecido.
Dado que es extremadamente difcil que la casa se
incendie por apagar mal una colilla de cigarrillo, qu
sentido tiene comprobar veinticinco veces si efectivamente se apag? Qu sentido tiene protegerse ante un
peligro que es prcticamente imposible que se convierta en una amenaza real?
En otro tipo de obsesiones este Proceso todava es
ms obvio. En estos casos lo que se teme ya no es que
sea poco probable, es que es imposible. Es imposible
matar a alguien si uno no lo desea, es imposible suicidarge si uno no lo desea, es imposible ofender a Dios si

Itu\TAMENJ0 pstcolclc0

DEL Ttu{SToR}IO

oBsEswo-coMl'uitswo

QU ES UN TMSTORNO

Iuan sevill v crmer Pastor

uno no lo desea o es imposible abusar sexualmente de


otra persona si uno no 1o desea. La confusin, perfectamente comprensible, viene de que esta clase de pensamientos aparece en la mente de ia persona, Pero no son
parte de su voluntad, de sus deseos. Son obsesiones,
pensamientos involuntarios que nunca podrn suceder.
El tercer elemento es el malestar. La reaccin emocional que lidera el ffastorno obsesivo-comPulsivo es la
ansiedad. En realidad, la ansiedad es una respuesta til,
adaptativa. Es parte del mecanismo de supervivencia de
la especie. En nuestros genes tenemos una voz de alarma que nos hace ponernos en guardia cuando detectamos un peligro inminente. Esa reaccin de nuestro
organismo y nuestro cerebro que implica cambios en
prcticamente cada clula de nuestro ser, nos cuaiifica
para afrontar ese peligro escapando o luchando.
Nuestro corazn se acelera, nuestros msculos se tensan, respiramos ms rpido, aumenta nuestra temPeratura corp oral, y un sinfn de cambios ms provocados
por complejsimos procesos bioqumicos y hormonales
que suceden en nuestro interior.
La ansiedad no es mala. Cuando estamos en una
situacin de peligro real, la ansiedad que sentimos es
idntica a la que sentimos cuando Pensamos que nuestras manos estn contaminadas de cncet. La nica
diferencia es que, si nos estn atracando, la ansiedad
nos va a servir para afrontar mejor la situacin Porque
hay una situacin peligrosa. En el trastorno obsesivocornpulsivo y en el resto de los problemas de ansiedad

OBSESM-CO\4IULSWO?

3.1

la dificultad estriba en que hemos aprendido a conceptualizar como peligrosas situaciones que no lo son. En
consecuencia, nuestro organismo hace su trabajo y nos
provoca esa reaccin fsica desagradable e incmoda
que llamamos ansiedad, miedo o nerviosismo, y que
nos obliga a buscar una solucin para ponernos a salvo.
As pues, no te preocupes por notar sensaciones fsicas
desagradables aunque sean muy intensas, puede que te
cueste respirar, que notes sensaciones raras en el estmago, que notes el corazn desbocado o que, a pesar
de que tus manos estn heladas, ests sudando. Nada
de esto es peligroso. El problema no es notar esas sensaciones, el problema es cundo notas esas sensaciones.
Ni siquiera intentes controlar estos cambios que se
producen en tu cuerpo, puesto que directamente no
son controlables. Dependen del Sistema Nervioso
Autnomo y se disparan automticamente cuando en

nuestro cerebro hay una percepcin de peligro,

las

obsesiones.

No

es extrao tampoco sentir, como parte del


malestar emocional, culpabilidad. Como comentbamos unos prrafos atrs, frecuentemente la culpabilidad viene de la evaluacin de las obsesiones. E,n estos
casos, el grado de malestar es especialmente alto y
desestabilzador, una contundente combinacin de
ansiedad y culpa que suele favorecer la aparrcn de Ia
tristeza y la depresin.
El cuarto elemento son las compulsiones o rituales
y otras conductas de neutr alizacin. Cuando la persona

l,
I
I

-c0MPrnsru0

est teniendo la obsesin


en su menre
dolor emociona-I,. riene que

y sufriendo

ES

tas de bloqueo, as como


los efecr
a la hora a. ..pri.rr porqu

r:::.n;il::::fj:iX:

,r
obr.rirro_.o*i.ilrilro.

Como adelanto a esta crucial informacin,


en este
punto y como ltimo elemento,
te diremos que las
compulsiones provocan una
rpida y porent. ..rirr.ir,
de alivio. Cuando una persona
rirualiza, sus fantasmas
y su dolor emocional se reducen y,
en ese sentido, su
es que aquello funciona,
que lo est haciendo
ffnsaciOn
olen' l'ronro descubrirs porqu
a este proceso re ilamamos
la "tramp a de la ansiedad..

ese

hacer algo para sentirse


mejor' Esto tambin es parre
de la h.rlrr.i, de la especie' ante el malesta. ,..,.*os
el impuiso de ..d.,.i.ro.
Los obsesivos van desarrollando
.*.rr.gi;; ;;., neu_
tralizar o bloquear los malos
momenros por los que
atraviesan' La ms caracterstica
del trastorno es ra
compulsin. Como hemos
comentado al principio de
este captulo, una compulsin
es una conducta o una
secuencia de coductas
que se hacen con un orden pre_
.it:, y cuyo objetivo ., po.r..re a salyo
del temor indu_
cido por la obsesi.r, y p.rrr
el mal rrago lo ms rpi_
damente posible. E" .l ,igui..rt.
captulo enconrrars
un montn de ejemplos de rituales,
y d., orr^, .o.rd.r._

ma del trasrorno

UN TMSTORNO OBSESryO.COMPULSIVO

Frcuna

Secuencia Funcional de los disdntos elementos que conforman el

trastorno obsesivo-compulsivo.

ORIGEN Y MANTENIMIENTO
DE LAS OBSESIONES

2.1. CMO SE INICIA EL TRASTORNO


OBSESIVO-COMPULSIVO
Los esrudios nos indican que prcticamente el90 'A
de la poblacin general sufrimos con una frecuencia
variable ideas intrusivas. Definiendo ideas intrusivas
como pensamientos que aparecen en nuestra mente sin
que 1o deseemos I 9ue, adems, en trminos de contenido no se diferencian en nada de las obsesiones clnicas que se definen en este libro. Otra semejanza entre
estas ideas intrusivas normales y las obsesiones patolgicas es que ambas aumentan si la persona est triste o
deprimida. Sin embargo, a partr de este punto ya todo
son diferencias. Las obsesiones patolgicas son ms
intensas, vvidas y se perciben como ms reaies. El
grado de malestar que provocan es mucho mayor y son
mucho ms difciles de cortar. Tambin la frecuencia es
ms alta.

Una pregunta interesante que surge de estos datos


sera cmo es posible que si el 9O% de la poblacin

ORIGENY MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

sufre el asalto de este tipo de ideas slo una pequea


proporcin desarrolla obsesiones Patolgicas? La respuesta probablemente tiene que ver con la interpretacin que se da a ese tipo de ideas. Si se interPretan en
trminos catastrficos, dndole credibilidad al contenido de la obsesin, sintindose responsable o culpable
por la idea, entonces esos Pensamientos Provocarn un
fuerte malestar y la persona emP ezar a desarrollar
estrategias de neutrahzacn para eliminar las ideas y
sentirse seguro, con lo que el problema empezar a
asentarse. La repeticin de este Proceso har que se
automatice y se instale definitivamente en la personalidad del individuo.

Para que una persona llegue a hacer este tipo de


interpretaciones debe reunir una serie de caractersticas, debe ser vulnerable y adems estar sometida a ciertas condiciones que denominamos variables precipitantes. A continuacin, haremos un recorrido por las
variables de vulnerabilidad y precipitantes ms destacadas.

2.1.1..

VULNERABILIDAD BIOLGICA

Desde los aos 60 se ha especulado sobre la probabilidad de que las personas que llegan a sufrir un
trastorno obsesivo-compulsivo estn biolgicamente
predispuestas a ello. La hiptesis ms aceptada es que
efectivamente hay personas que nacen con un Sistema

I
t
B

37

Nervioso Autnomo ms reactivo. Como recordars el


Sistema Nervioso Autnomo da el sustrato orgnico,
fundamentalmente hormonal y bioqumico, a la ansiedad. Siguiendo estas ideas, las Personas predispuestas
activaran su Sistema Nervioso Autnomo ante la ms
mnima insinuacin de peligro. Sera algo as como una
alarma muy sensible. La ms leve variacin ambiental
hara que el organismo se PreParase para la accin, la
lucha o la huda. En este sentido, podramos decir que
sera gente ms innatamente nerviosa.
Sin embargo, este factor no es suficiente por s solo
para producir un trastorno de ansiedad. IHay mucha
gente dotada de un Sistema Nervioso tan efcaz como
ste y que nunc a llegar a tener problemas obsesivocompulsivos ni de ansiedad. Un Sistema Nervioso de
estas caractersticas tambin tiene efectos ventajosos.
Son personas activas, con rapidez de reflejos, emprendedoras, sensibles y q:uizs con menor necesidad de
sueo. Desde nuestro Punto de vista, este factor podra
facilitar la. aparicin de trastornos de ansiedad, pero no
causarlos de una manera directa y lineal.
Otra lectura de la vulnerabilidad biolgica, muy
usada en la literarura psiquitrica, es explicar el trastorno obsesivo-comPulsivo en funcin de problemas en el
metabolismo de ciertos neurotransmisores cerebrales,
en particular de la serotonina. A Partir de la publicacin de algunos estudios de caso, en que Ia administracin de un antidepresivo tricclico, la clomipramina, se
mostr efcaz en el tratamiento del trasrorno obsesivo-

iR

TRATAMEIro PslcoLGICO

DEL@

compulsivo, la comunidad psiquitrica concluy que,


como la droga actuaba sobre la serotonina, la causa del
trastorno obsesivo-compulsivo eran dficits en la serotonina. Lo cierto es que todava no hay conclusiones
definitivas, aunque los antidepresivos de eleccin son
aquellos que actan ms o menos directamente sobre la
serotonina. Empiazamos al lector a consultar el 1timo
captulo de este libro donde se aborda el tratamiento
mdico del trastorno obsesivo-compulsivo'

2.1.2.

VULNERABILIDAD PSICOLGICA

La mayor parte de los estudiosos del tema estn de


acuerdo en que hay una serie de variables educativas
que favorecen el desarrollo de un estilo personal que, a
su vez, facilita la aparicin del trastorno obsesivo-compulsivo. A este grupo de factores se les denomin t genricamente vuinerabilidad psicolgica.
Parece claro que muchas personas que padecen un
trastorno obsesivo-compulsivo han observado modelos en su infancia o adolescencia que ofrecan conductas, si no clnicamente obsesivo-compulsivas, que se
acercaban muchsimo. Este efecto de aprendiza;'e observcional se ve especiaimente claro en obsesivos con
riruales de lavaclo. No

que sus padres necesariamente


sufrieran un trastorno obsesivo-compulsivo, que en
algunos casos es cierto, sino que eran exageradamente
escrupulosos con aspectos relacionados con la limpieza
es

ORIGEN Y MANTENIMIENIO DE LAS OBSESIONES

39

y el aseo personal. Nadie pasa de ser una persona des. preocupada de ese tipo de cuestiones a iavarse las manos
60 veces al da.

Tambin sbemos que otra variable de rulnerabilidad es la dificultad para tomar decisiones y resolver
problemas. Como grupo, y al margen de las obsesiones
concretas que se sufran, una parte importante de los
obsesivos se queja de tener problemas a la hora de decidir. Esta dificultad probablemente tambin tiene su origen muchos aos atrs y los tericos coinciden en
explicarlo como resultado de ciertas pautas de crianza.
En particular, padres sobreprotectores o padres excesivamente exigentes. Ambos estilos, aunque de forma
diferente, podran dar lugar a personas que nunca aprendieron un mtodo eftcaz para decidir, para resolver los
problemas inherentes a la vida. Como resultado de
esto, su grado de duda y vacilacin siempre ha sido
muy alto.
A lo largo de nuestra educacin, entendiendo sta
como experiencia a todos los niveles: familiar, educativo, relacin con amigos, lecturas, etc., aprendemos una
serie de grandes ideas filosficas que luego sirven para
guiar nuestra vida. Ideas sobre nosotros mismos, los
dems o el mundo. Sabemos que algunas de estas creencias podran facilitar la aparicin del trastorno obsesivo-compulsivo. La creencia de que las personas deberan tener un control perfecto sobre sus pensamientos;
es decir, que slo tendramos que Pensar exactamente
lo que deseamos pensar. O 1o que los estudios del rea

f,
I

t
I
f

40

TI-ATAMIEI{I0 Pstcolctco DEL TMs"IoRto oBSBN0-COM?u[stv0 Ju

k"illi

y crmcn Piror

denominan concepto de fusin pensamiento-accin.


.Una especie de idea mgca o supersticiosa a veces faciIitada por creencias religiosas o filosficas en la que se
sostiene que entre pensar y hacer no hay diferencias.
Tambin un sistema moral rgido con una marcada
lnea entre lo que est bien y lo que est mal entrara
dentro de este grupo de ideas. A menudo Ia gente que
desarrolla un Trastorno Obsesivo-Compulsivo es gente
honrada, con un estricto sentido moral. La llamada
"responsabilidad excesiva", o facilidad para sentirse
responsable de hechos en los que uno tiene poco que
vet es otra idea importante. No es raro encontrar acontecimientos, a veces, en Ia infancia y la adolescencia,
que hicieron que estas personas se responsabilizaran
prematuramente de circunstancias que por su edad no
1es corresponda; trabajar en un negocio familiar, cuidar
de nios pequeos o tener la obligacin de sacar buenas notas porque de ello dependa una beca y Ia posibilidad de seguir estudiando. Los altos estndares o el
perfeccionismo tambin es habitual. Autoimponerse la
obligacin de conseguir la perfeccin en Ia mayora de
1as

cosas que hacen.

2. 1.3. VARIABLES PRECIPITANTES


Que una persona posea una o varias de las variables
de rulnerabilidad que hemos descrito en los apartados
anteriores no significa que necesariamente vaya a sufrir

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

41

un Trastorno Obsesivo-Compulsivo, sino que tiene


ms posibilidades. Para que esro ocurra es necesaria la
conjuncin de otras variables que denominamos preci-

pitantes. Es decir, debe suceder algo mucho ms concrefo y que acte como iniciador del trastorno. En
ocasiones este acontecimiento puede haber sido uaumtico en mayor o menor grado, y en ese sentido, se
parecera mucho a cmo se originan otros trastornos de
ansiedad. Por ejemplo, Inocencio empez a lavarse
compulsivamente despus de ensuciarse con sus propios excrementos por accidente. Estaba defecando en el
campo y perdi el equilibrio. Por distintas circunstancias no se pudo limpiar adecuadamente hasta pasadas
unas horas. Antonio desarroll su problema obsesivo

tras encontrar que el equipo de msica de su coche


haba sido robado porque 1 olvid poner la alarma.
Lourdes comenz a tener problemas porque una
noche, muy cansada, decidi no rezaf sus oraciones
habiruales y, al da. siguiente, un amigo falleci en un
accidente de coche-

Sin embargo, ms habitual que un acontecimiento


traumtico es que un buen da, sin ms, se le cuele a la
persona un pensamiento intrusivo que le resulte perturbador. Sabemos que de forma habitual aproximadamente el 9O%o de la poblacin general recibe la visita de
esta clase de pensamientos, ms an cuando nuestro
estado de nimo est bajo y nos enconrramos tristes. Si
no somos vulnerables, probablemente no le daremos
ms importancia al pensamiento y ste entrar y saldr

42

TmTttt'tTO PUCOLGICO DEL TlrtsT0tlr0 0BSESJVO-C0III'UryO

Juen

Sevi[], Camen tastor

ORIGENY MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

)t
}I

de nuestra mente. Pero si nos asustamos, nos sentimos


culpables, nos los creemos o los interpretamos como
una anomala personal, e intentamos eliminar el pensamiento, el efecto ser inverso al deseado y el pensamiento se har ms frecuente y ms difcil de reducir

lt
It

hasta convertirse en una autntica obsesin. Enriqueta

acudi a misa de t2 como todos los domingos' La


rnica diferencia con los ltimos diez aos es que el
prroco era nuevo. El padre Julin estaba enfermo y lo
sustitua un joven y aPuesto prroco. Sin darse cuenta,
en la mente de Enriqueta, como Por arte de magia, apareci la siguiente intrusin: "Cmo sera tener relaciones sexuales con este cura?". Lo que Para otra Persona
con conyicciones religiosas menos intensas y un sistema moral ms laxo hubiera sido una idea tonta o incluso graciosa, para ella fue una autntica hecatombe'
Qu clase de persona podra Pensar algo semejante?
sedienta de
Significaba aquello que era una ninfmana
sexo? Y adems de sexo Perverso, con un ministro del
Seor? No slo produjo ansiedad, sino tambin culpabilidad, preocupacin y rechazo hacia s misma'
Primero intept no mirar aI cura, despus distraerse
pensando en otras cosas, evit tomar la comunin y
todo esto la aliviaba durante unos segundos porque la
idea parec a crecer en su cabeza.
En la figura 2 aparecen rePresentadas grficamente
las principales variables de vulnerabilidad y precipitantes de los trastornos obsesivo-compulsivos

43

Frcuna

44

TR

{TAMINIO pstcotctco

DEL TRA$IORNO 0BSESIVO-C0MIUI-$VO

Iu S.vilj

ORIGEN Y MANIENIMINTO DE LAS OBSESIONES

y cmcr prtor

2.2. MANTENIMIENTO DEL TRASTORNO


OBSESIVO-COMPULSNO
En el apartado anterior hemos teorizado acerca de
los principales factores que la investigacin y 1a literatura cientfica nos sugieren sobre el origen del rrasrorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, y quizs en trminos ms prcticos, por qu un trastorno obsesivo
compulsivo sigue afectando a una Persona incluso
muchos aos despus de que empezara? Esa es la cuestin fundamental. En este apartado intentaremos responder con datos slidos y concretos esta difcil pregunta.

2.2.1. DESCRIPCIN FUNCIONAL


Para entender mejor estos conceptos utilizaremos
como ejemplo el problema de Manolo. Manolo sufre
desde hace ms de 15 aos un grave e incapacitante
trastorno obsesivo-compulsivo con rituales de limpieza. Cuando sale a la calle, Manolo est aterrorizado por
la posibilidad de pisar un excremento de perro y acra
en consecuencia escudriando a la bsqueda de excrementos o manchas que delaten su presencia. El problema es que;'ams est seguro de no haber pisado una de
estas porqueras con lo que al volver a csa se vc obligado a limpiar concienzudamente las suelas de sus zapatos, el tramo de suelo de su casa que ha pisado al entrar

45

finalmente, lavarse las manos utilizando una gran


cantidad de un jabn antibacterias. Est convencido de
que si tocara directa o indirectamente alguna de estas
sustancias se contagiara de "alguna enfermedad grave" .
Su problema no slo le afecta a 1. Maribel, su mujer,
tiene que hacer lo mismo cuando entra en casa, y los
pocos familiares o amigos que se atreve a recibir tambin tienen que pasar por ese proceso de purificacin.
Todo este lo de complejos procesos psicolgicos,
en realidad sigue una lgica precisa. Una lgica obsesiva, desde luego, pero que obedece a unas leyes claras y

predecibles.

Todo empieza con situaciones disparadoras. Para


Manolo estas situaciones son: excrementos y orina,
manchas sospechosas y cualquier persona u objeto que
potencialmente pueda haber estado en contacto con
estos restos biolgicos: personas que tienen perro,
nios, ancianos, etc. Siempre hay situaciones disparadoras. Los temores que se su{ren en el trastorno obsesivo-compulsivo y el malestar que conllevan aparecen si
y slo si la persona entra en contacto con estas situaciones. Cuando Manolo se encuentra en una de estas
circunstancias, en su mente y de forma involuntaria,
aparece el segundo elemento: las obsesiones. Su pensamiento obsesivo esi rne 'uoy a ensuciar, me contaminar
y pillar una enfermedad. Este tipo de pensamientos
provoca Ia tercera parte de esta compleja ecuacin: la
respuesta emocional o fisiolgica. Manolo nota ansiedad: taquicardia, sudor y tensin muscular. Este proce-

46

TrutmUIffO

pSICOLGICO DfL TruUT0RlrO

0Snry0-COtrtlUJryO

Juen

S,vifli

t Crrren

t,rtor

involuntario, aunque Manolo


se empea en no ponerse nervioso, nunca lo consigue'
Ha aprendido a 1o largo de aos de ser vctima de este
malestar que la rinica forma de sentirse mejor es rirualizando. Manolo se ve compelido a limpiar sus suelas, el
suelo que ha pisado, lavarse las manos y un sinfn de
conductas que ha ido elaborando, cadavez ms sofisticadas, para que le confieran seguri dad, para sentirse a
salvo. Estos comportamientos llamados compulsiones
son voluntarios y ocuparan el cuarto lugar en el orden
de ocurrencia de todas las piezas que configuran este
trastorno. En cuanto Manolo elimina la posibilidad de
contagiars e realizando estos rituales de lavado se siente
mucho mejor, apareceuna enorme sensacin de alivio y

so tambin es totalmente

ah acabala secuencia... hasta que vuelve a emPezar.


Grficamente sucede de esta manera:

2.2.2. EL EFECTO DE LAS CONDUCTAS


Juan y Pedro tabaianjuntos y adems son buenos
amigos. Pedro es muy bromista, qulzs demasiado, de
los que les gusta hacer bromas pesadas. Un da convence a Juan de que un amigo comn, Vicente, est muy

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

47

enfadado con 1, tanto como Para agredirle. Vicente es


un tipo grande y fuerte y Juan est asustado. A Partit
de ese momento, Juan elabora un plan, un plan para
sentirse seguro, un plan para evitar la supuesta agresin
de Vicente. Evita ir a los sitios que suele ir Vicente,
cambia sus horarios y cuando ve a Vicente a lo lejos,
sale corriendo en direccin contraria, escaPa de la
situacin. Aparentemente Juan lo est haciendo bien, se
est dejando llevar por el viejo programa de la ansiedad: cuando algo es peligroso la solucin es luchar o
escapar, en este caso mejor escapar. Analicemos con
detalle lo que est sucediendo aqu. Cada vez queJuan
evita o escapa de un encuentro peligroso con Vicente se
siente seguro y aliviado, po en realidad esto Provoca
dos efectos de los que Juan es vctima. Primero, el proceso se automatiza: Ia prxima vez que Juan Yea a
Vicente de lejos, con ms facilidad pensar que su integridad fsica corre peligro, con ms facilidad se sentir
ansioso y con ms facilidad abandonar la situacin.La
repeticin provoca automatismo, de manera metafrica
pero real, en su cerebro se conecta ms una mta que
gua e instala estos comportamientos. El segundo efecto, y quzs el peor, es que Juan no puede comprobar
que todo es una broma y que Vicente no tiene ninguna
intencin negativa para con 1. Pero claro, esto no
puede verificarlo porque nunca est en contacto con
Vicente debido a que escapa o lo evita. Paradjcamente, lo que Juan cree que le salva es lo que le condena a ser vctima de este temor.

48

TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL IRAS"IORNO OBSESIVO.COMPUI.STO fum

seYiII Y Ceflncn

Ps[or

Manolo tambin esr arrapado en este mismo espejismo. Lo que l cree que le salva y le da seguridad de
no contagiarse de una grave enfermedad es justamente
lo que hace que siga temiendo esta terrible catstrofe.
Cada vez que rtualiza lavndose o pidiendo a su familia que acte tambin ritualsticamenre, sus remores no
slo continan sino que se fortifican y aumentan.
Adems, Manolo no puede comprobar, como le pasaba
a Juan, que la probabilidad de que se contamine de una
enfermedad grave slo por el hecho de no limpiar la
suela de sus zapatos es prcticamenre imposible.
Este fenmeno psicolgico es el responsable de que
las personas sufran un trastorno obsesivo-compulsivo.

Los sufridores van elaborando con mayor o menor


celeridad estrategias para senrirse a salvo, estrategias de
neutralizacin o bloqueo de sus temores y malestar.
Son comportamientgs destinados a impedir que sus
miedos se conviertan en realidad y a dejar de sufrir
ansiedad. Segn el momenro en que la persona acta
con ese fin, podemos distinguir entre conductas de evitacin y de escape. Por ejemplo, cuando Manolo sale a
Ia calle evita pisar porqueras de perro o manchas sospechosas, es decir, que la catstrofe temida ni siquiera
empiece, genuinamente sera un buen ejemplo de conducta de evitacin. Sin embargo, como nunca tiene la
seguridad de haberlo conseguido, al volver a casa tiene
la necesidad de escapar de la posible carstrofe, suelas
contaminadas, lavndose. Esto sera un ejemplo claro
de conducta de escape.

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

49

De una manera ms sistemtica a continuacin


describiremos las principales esrraregias de escape y
evitacin que, desde nuestra experiencia clnica, hemos
encontrado en personas que sufren un trastorno obsesivo-compulsivo:

-Estrategias de evitacin: no afrontar parcial o


completamente situaciones disparadoras del malestar obsesivo. Por ejemplo, si la persona teme contaminarse de cncer evita completamente ir a departamentos de oncologa de un hospital, o tener contacto
con personas enfermas de cncer o familiares directos. [Jna evitacin parcial en estos casos sera, si no
tiene ms remedio que dar la mano, darfa "ahuecndola", es decir, ofreciendo la menor superficie de
contacto con la mano contamin ada, o respirar menos
para no inhalar los grmenes. Obsesivos que temen
hacer dao a los dems, evitaran de forma completa
quedarse a solas con la supuesta vctima, una evitacin parcial sera permitirse esrar con la vctima a
condicin de que haya una tercera persona o tras
retirar las posibles armas. En ocasiones, un ejemplo
sutil de conducta de evitacin, pero de extrema rele-

vancia para poder explicar el mantenimiento de


algunos casos concretos, es lo que denominamos
evitacin mental o cognitiva. Consiste en esforzarse enormemente en no tener los pensamientos perturbadores, en no pensar en trminos obsesivos, en
que no se les metan en la cabeza esas ideas. Objetivo

,O

TRATAI,ilINTO P$COLGICO DEL TMSTOR}IO OBSESIVO-COMPULSNO luen

SYiII Y

Camen Pastor

que por definicin es imposible de conseguir' En realidad, en mayor o menor medida, ocurre este Proceso
en todos los casos. En personas en las que la frecuencia de obsesiones es muy alta, desde que se levantan
por la maana intentan no tener esos pensd'mientos'

Es decir, hacen esfuerzos voluntarios Para que su


mente no se vea una vez ms invadida. No funciona,
incluso podemos decir que emPeora el problema'

-Estrategias de escape: las ms caractersticas del


trastorno son los rituales o compulsiones. Son conductas estereotipadas y repetitivas que tienen como
fin bloquear el malestar emocional provocado por la
obsesin. Como las conductas de evitacin, son
totalmente voluntarias. Muchas veces el individuo se
ve "obligado" a realizarlas, como si no tuviera control, pero en realidad eso significa que los rituales
son la nica manera de sentirse mejor.
Hay rituales que tienen una conexin lgica muy
clara con la obsesin que los Provoca: si la persona
teme haberse dejado abierta la puerta, el ritual suele
ser comprobar que est cerrada; si la persona teme,
como Manolo, contaminarse, el ritual ser lavarse.
En otras ocasiones, sin embargo, Parece que esa
conexin lgica o no existe o es menor. En estos
casos los rituales tendran mucho que ver con las
conductas supersticiosas. Por ejemplo, si el temor es

que alguien querido sufra un accidente, ei ritual


puede ser pisar tres veces un determinado detalle de

oRTGIN Y MANTENIMIENIO DE LAS OBIIIIONES

51

una alfombra, o si el temor es que pase algo malo, el


ritual podra ser tener que leer todos los carteles que
encuentra a su Paso. Estos rituales Parecen ser esPecialmente irracionales, pero en realidad siguen una
lgica clara aunque obsesiva, y casi siempre encontramos experiencias educativas que explican cmo la

persona aprendi a realizar estos comPortamientos


para bloquear la posibilidad de las catstrofes que
torturan su mente y sentirse mejor.
E,n muchas ocasiones, los rituales son mentales, es
decir, la estrategia que la persona usa para sentirse
seguro no es hacer algo, sino pens ar algo' En estos
casos hablamos de rituales encubiertos o cognitivos.
A menudo, son concatenaciones de pensamientos
estereotiPados y rePetitivos que las personas hacen
con el mismo fin que los rituales visibles. Por ejemplo, si la obsesin es una blasfemia, el ritual encuti..ro puede sef rezar mentalmente una oracin; si la
obsesin es una imagen haciendo dao a alguien, el
ritual podra ser crear otra imagen charlando amigablemente con la vctima.
Lo que define un ritual encubierto y nos ayuda a
distinguirlo de la obsesin es que el ritual encubierto

siempre es voluntario, la persona lo pone en su


mente queriendo, 1, su efecto es reducir el malestar'
Mientras que las obsesiones son involuntarias y
generan malestar. El ritual encubierto tiene un principio y un final claro, y las obsesiones no Parecen
acabar nunca.

,2

TTAM]EI.ITO PSICOLGICO

DEL TRASTORNO OBSESTVO COMIULSryO IueO SeviII y Camen Pator

escape es la distraccin.
Consiste en introducir siempre voluntariamente una
actividad fsica o mental para neutralzar el malestar
obsesivo. Esta es una estrategia comn en todos los
trastornos de ansiedad. Ejemplos corrientes seran
leer, escuchar msica, hablar con alguien, reProducir
mentalmente una imagen de una pelcula o una escena de un partido de ftbol. Incluso hay personas que
utilizan estrategias de distraccin muy elaboradas,
como hacer operaciones matemticas mentalmente,
preparar la agenda de ese da o intentar deducir la
clase de persona que tienen enfrente Por su forma de
vestir y maneras. Ms de 1o mismo. Mantienen o

OPJGTN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

53

Otra estrategia de

aumentan el problema.
Finalmente, otra estrategia de escape es la reaseguracin. Se define por utilizar una fuente externa y
fiable de informacin para reducir el malestar. Por

ejemplo, confirmar que apag el cigarrillo preguntndole a su mujer, o pedirle a su hijo que compruebe
si est cerradaia espita del gas enYez de comprobar1o ella misma, o preguntar a mdicos Para reasegurar
que el sida no se contagia por contacto fsico. Otra
estrategia ms para conseguir el mismo resultado.
Resumiendo, stas son las principales estrategias de
neutralizacin o bloqueo que conforman la esencia del
trastorno obsesivo-compulsivo:

EVITACIN
RITUALES: VISIBLE,S O ENCUBIERTOS

Hay sufridores y tericos que aseguran que existen rituales que no reducen la ansiedad. De hecho, es
un tema polmico clsico en el estudio del trastorno
obsesivo-compulsivo. En nuestra opinin es imposible que cualquier conducta de neutralzacn, includos los rituales, no reduzca el malestar. Sin embargo,
hay personas que aI rtualzar no disfrutan de un claro
descenso del dolor emocional en consecuencia,
tienden a decir que el ritual no les alivia. Existen dos
explicaciones para este fenmeno. La primera es que
en casos crnicos, los rituales se van complicando y
alargando cada vez ms para conseguir el efecto deseado, y tambin el perodo de calma que crean dura
cadavez menos, con lo que se acaba teniendo la sensacin de que no existe. IJna segunda expli cacin para
no sentir el alivio producido por el ritual es que ste
se vea boicoteado por la consciencia de anormalidad,
de "hacer cosas raras", que a menudo provoca la realizacin de los rituales. No es que la ansiedad no se
reduzca, es que no se percibe porque es mucho ms

J4

1I]\*IAMI[NIO PSICOLGICo DELTXASTOINo OBSLSwo-CoM?UIVo Jur so,illv cmer Ptor

prominente el malestar, culpabilidad en muchos casos,


o pensar que se est loco, al autoobservar su conducta
atmala.
Los ltimos datos de investigacin parecen indicarnos que, aunque los rituales son las conductas de
nertr alizaci n ms caractersticas del trastorno obs esivo-compulsivo, se usan menos veces de lo que tradicionalmente creamos. Aproximadamente una de cada tres
obsesiones que la persona sufre es bloqueada con un
ritual, y las otras dos sern neutralizadas por las otras
conductas de neutralizacin descritas'
Tambin es posible encontrar conductas de neutralizacin, aunque en menor frecuencia, diferentes a las
relatadas en este captulo. Por ejemplo, intentar racionaltzar o alterar la obsesin de alguna {orma'

PRINCIPALES TIPOS DE
TRASTORNO OBSESIVO_COMPULSNO

En este punto describiremos los principales tipos de


trastorno obsesivo-compulsivo a partif de nuestra
experiencia clnica y el relato de la literarura cientfica.
Los clasificaremos en funcin del tipo de ritual bsico.
Como la respuesta emocional es siempre de ansiedad,
nos limitaremos a describir las situaciones disparadoras, las obsesiones y los rituaies.
Los que se Iavan o limpian. Las obsesiones estn
centradas en el tpico de la contaminacin, suciedad,
enfermedades, putrefaccin o temas similares. A menudo, hay miedos punruales a contagiarse de una deterrninada enfermed ad Qy si me contagin de cncer?, aoy a
coger el sida), pero otras veces las obsesiones son rns
difusas, no hay un temor tan operativo y podran plasmarse en pensamientos como qu asco, no soporto estar
sucio o esto es d.squeroso. Los rituales suelen ser de lavado o de limpieza. Tpicamente aprenden a lavarse de
una manera cada vez ms elaborada. Lo que en un principio era un lavado normal, con el tiempo puede llegar a
convertirse en un intrincado y sofisticado grupo de
conductas estereotipadas que puede durar varios minu-

,6

TTATAMIENTO P$COLGICO DELIMSIORNO OBSESIVO.COMPULSryO IN

SCViT Y

CfmCN PEJtOf

tos: eniuagarse las manos un determinado nmero de


veces, con el agua auna cierta temPerarLlra,ulltzando un
tipo concreto de antispticos, incluidos desinfectantes
altamente corrosivos como la leja o el amonaco' Las
duchas pueden ser igualmente rirualsticas: seguir un

d.t.r-inrdo orden en el enjabonado y enjuague

de cada

una de las partes, ser de larga duracin o ser igualmente


selectivos a la hora de elegir los productos de limpieza.
Muchas de estas personas tienen problemas dermatolgicos importantes debido a la exagerada frecuencia del
Irrrdo, sobre todo de manos. Nos vienen a la memoria
algunos casos en que parecan haberse limado las huellas
que la piel apenas contuviese la carne.
dactilares

paradjicamente, en algunos de estos casos la evitacin


incluye no usar antispticos Por considerar que dentro
de ellos podra esrar la fuente de contaminacin (qn
pasara si el operario qwe rellena las botellas de cbamp
^tuviera
el sid,a y se hicierL il.na. peqaea berida en la
mano?). No es raro que las personas con esta clase de
problemas pidan a sus familiares que realicen riruales de
semeiantes. Igualmente es habirual lavar

.r.r.t.rrticas

de manera compulsiva la casa, la roPa y los enseres'


Recordamos un caso muy especial en el que la Protagonista literalmente haba decapado todos los muebles de
su casa usando estroPaios fuertes de cocina' Someta a
todos los muebles a cclicas pasadas de estropajo consiguiendo finalmente eliminar el barniz de la madera. En
.rriorr.r, las siruaciones disparadoras que Provocan el
malestar obsesivo y los riruales son tantas que tienen una

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESIVO-CMPULSryO

57

"ropapara salir" qr. usan cuando abandonan su hogar y


salen al exterior y que se quitan en un lugar a modo de
cmara de desinfeccin cuando llegan a casa. En estos
casos da la sensacin de que el mundo exterior es un
lugar sucio y peligroso y que sus casas, convenientemente lavadas, constirLryen un reducto de desinfeccin y limpieza. Es fcil imaginar cun restringida queda la vida
familiar, social y profesional en estas condiciones.
Los que comprueban. Junto con la categora anterior suman ms del 80% del total de personas que
sufren un problema obsesivo-compulsivo. Las obsesiones estn centradas en la ocurrencia de posibles catstrofes que varan segn el tipo de situaciones en las que
aparecen. Los ms frecuentes son miedo a incendios o
explosiones relacionados con espitas de gas, aparatos
elctricos o cigarrillos, y los rituales lgicamente tienen
que ver con comprobar el buen estado de estos enseres:
que la espita del gas est cerrada, que los fogones de la
cocina estn desconectados, que la plancha o el radiador estn desenchufados o que el telfono est bien
colgado, porque qu pasara si me llamaran por telfono Para decirrne algo muy irnPortante y estuaiese
descolgadol Otras veces los temores hablan de la posibilidad de ser robado y las compulsiones son de comprobacin de puertas, ventanas o cerraduras de coche.
Ms infrecuente pero no raro es encontrar comprobadores de documentos, trabajos numricos y en general
cualquier ejecucin profesional. Por ejemplo, comprobar compulsivamente si hay faltas de ortografa, real-

59

, Currn lrrto,

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESTVO.CMPULSryO

zar rtna y otra vez operaciones aritmticas Para asegurarse de que no hay errores o comProbar reiteradamente que cada una de las cartas se mete en el sobre
correcto. Mencin especial merecen aquellos casos de
personas que rirualizan enormemente su trabajo o una
parte de su trabajo. Sirvan como eiemplo algunos casos
tratados en la consulta como el de una ginecloga que
antes de prescribir la medicacin que, Por suPuesto
dominaba a Ia perf.eccin en tiPo y dosis tras ms de
veinte aos de prctca, se vea obligada a revisarla compulsivamente en textos cientficos; o de un profesor universitario que comprobaba una y mil veces que los ex-

y la evrtacin de siruaciones problemticas

menes de sus alumnos estaban correctamente evaluados;


o el caso de un estudiante de MIR que tena la necesidad
de volver a releer cada prraf.o para asegurarse de que lo

cajones, escritorios u objetos de decoracin estn colocados siguiendo unas normas inflexibles. Sin embargo, a
pesar de que en este grupo la obsesin tiende a ser gen-

TMT,INI0 pSlCotClCO On nATOruVo OSfsryO-Cot tl'Usry0

haba entendido correctamente;

Jrrn S,riill

o un empleado

de

banca, cajero, que cuadraba repetidamente las cuentas


aunque en la primera intentona hubiese salido perfecta.
Dentro de esta categora, se encuentra un subtipo infrecuente pero muy espectacular. La situacin disparadora
suele ser condu cir., a veces en circunstancias concretas
como adelantar o coger baches, que Provoca la duda
sobre si se ha atropellado a alguien o se ha causado un
accidente. La comprobacin puede ser: mirar por el
espejo retrovisor, sacar la cabeza por la ventanilla t parar
y balar del coche para revisar que no ha atropellado a
alguien o ha provocado un accidente, o incluso repetir
varias veces el mismo trayecto con idntico objetivo. En
general todos los comprobadores, adems de los riruales

tienden

utllizar mucho la estrategia de reaseguracin: cario, tti


me bas aisto dpd.gar el fuego?, be cerrado la puerta?,
lo be becho bien?
este adekntamiento
Los que ordenan. Las obsesiones suelen ser un
tanto abstractas y genrcamente podran resumirse en
absolutamente imprescindible que todo est ordenado,
arreglado, en su. sitio. A partir de ah es fcil deducir el
tipo de rituales que desarrollan: que los muebles estn
organizados de una determinada manera, a menudo
buscando simetra, que los libros guarden un orden preestablecido que va mucho ms allde la igica, o que los
es

rca, a veces encontramos obsesiones mucho ms concretas como: el despacbo debe estdr en perfectas condicio-

?orque si no al estudiar o trabajar no rendir, qu


pensar de m mi aecina si encuentra la casa desarreglada? o es mi obligacin que todo est en perfeao orden.
Los que repiten, Los temores u obsesiones versan
sobre que va a suceder una catstrofe y la forma de
neutralizarla es repetir varias veces una accin cotidiana. Las catstrofes ms temidas son que ellos mismos o
gente querida tengan accidentes de trfico, enfermedades o problemas en el trabajo o estudios. La gama de
acciones repetidas es muy amplia: tocar x veces el picaporte de la puerta, dar tres golpecitos, santiguarse
repetidamente, hacer ciertas muecas, o entrar y salir
nes

60

TR{TAMIMO tslCOLcrCO DELTRAsIopNO

OBSSIVO.COM?UI

sNo lu,nSyiIyCrmtl

pror

I
f
t
t

de casa cinco veces. En estos casos resuita obvio que


la conexin lgica entre el evento temido y el ritual
que se lleva a cabo para remediarlo es prcticamente
nula. De hecho este tipo de rrasrorno obsesivo-compulsivo podra considerarse como casos exagerados de
conductas supersticiosas, qu diferencia hay entre
tocar madera cuando se habla de un proyecto y sonrer
tres veces ante el espejo cuando se sale de casa? Por
otra parte, esta desconexin lgica no hace que estos
casos sean ms patolgicos ni ms difciles de tratar.
Los que acumulan. Las obsesiones se relacionan
con el temor a tirar algo importante o que en el futuro
puedan necesitar. Las compulsiones consisten en acumulaq guardar y almacenar objetos que, en la mayor
parte de las ocasiones, no tiene ningn sentido conservar. Por ejemplo, toda clase de papeles, no slo ya aquellos que sera razonable preservar durante algn tiemp<-r
como declaraciones de renta, facturas o aquellos que
podran tener un valor sentimental como cartas de amor
o fotografas, sino papeles tan intiles como billetes
usados de metro o autobs, entradas de cine, etique?s
de ropa, o aquellas pegatinas en desuso que indicaban
los precios de productos de alimentacin. Adems de
papeles se puede acumular objetos de cualquier ndole:
espejos, botellas vacas de gel y cosmticos, ropa vieja,
utensilios de cocina estropeados y cualquier cosa que el
lector pueda imaginar. No confundamos un trastorno
obsesivo-compulsivo de acumulacin con coleccionismo o trabajar en compra-venta de objetos.

PRINCI?ALES TIPOS DE

]MSTOPNO OBSESIVO CMPULSNO

61

Los que se aseguran de no hacer dao. Las obsesiones son de hacer dao a ciertas personas o a uno
mismo. Muchas veces se teme hacer dao a Personas
especialmente desvalidas Por su condicin, nios o
ancianos, o que Por su posicin (estar situado de espaldas) o su actividad (dormir, estudiar) sean especialmente vulnerables. Es muy frecuente que algunas de estas
obsesiones aparezc n al ser padres, especialmente en
situaciones de manipular al beb: baarlo, cambiarlo o
tenerlo en brazos. Estas obsesiones son muy perturbadoras, sobre todo si aprecen en la mente de Ia persona
con un formato imperativo: golpalo, anjalo por la
aentana, clrale el cucbillo. En otras ocasiones aparecen en forma interrogativa: y si le diera con la azada
en la cabeza? El malestar que Provocan es muy intenso,
y adems de la ansiedad suele aparecer tambin una
fortsima culpabilidad porque la persona tiende a pensar que si esos pensamientos estn en su cabeza es Porque realmente desea cometer esa accin. Nada ms
lejos de Ia verdad. En realidad significa todo lo contrario, una de las razones por la cual una persona sufre
esta clase de obsesiones es Porque el contenido de las
mismas est totalmente en contra de su sistema tico.
No hay peligro, jams cometerla accn temida. Las
estrategias de neutralizacin, consecuentemente, van
destinadas a impedir los actos de violencia: evitan quedarse a solas con la supuesta vctima, ponen a buen
recaudo los instrumentos o utensilios que se usaran
para hacer dao (cuchillos, tijeras, instrumentos de jar-

62

TMTAMIEI,ITo PSICoLclco DEL TMST0RNo oBSEsIVo-CoMPUI-slvo

Jua sevill y Carmen Pestor

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESTVO-CMPULSNO

63

dinera, productos corrosivos u objetos contundentes)


o intentan especialmente estar amistosos o agradables
con su posible vctima.
[Jna variante de estas obsesiones son las obsesiones
de violencia sexual. Aqu se teme agredir sexualmente
de forma impulsiva y sin control a una persona, normal*
mente una mujer o un nio. La evitacin y los rituales
son fciles de imaginar: evitar cualquier contacro fsico,
no quedarse a solas con la persona o "resistirse" a la
obsesin planificando cada comportamiento cuando se

circunstanpersona profundamente deprimida. En estas


,^r, l^ persona extremadamente deprimida no puede

est cerca de la vctima.

se quieren suicidar y, Por suPuesto,

Como aquel profesor de primaria que tena obsesiones de agredir sexualmente a sus
alumnos y recurra, sufriendo un horrible calvaro, a
estrategias como las anteriormente citadas para no
dejarse llevar por su temor.
Tambin incluimos en esre gran grupo a aquellas
personas cuyo miedo es perder el control en forma de
agresiones verbales y ponerse a insultar al interlocutor o
interlocutores, o a contar pblicamente intimidades o
secretos que se le han revelado en confianza. Las estrategias de neutralizacin usadas tpicamente incluyen Ia
evitacin de situaciones peligrosas, abandonar estas
mismas situaciones precipitadamente, o hablar de determinados temas para conrener la prdida de control o
incluso taparse la boca.

A esta categora perrenecen

tambin las obsesiones


de suicidio, en las que la obsesin conriene la idea o el
impulso de suicidarse. Igualmenre, no hay que confundir estas obsesiones con el deseo real de suicidio de una

soportar su malestar, no ve soluciones a sus problemas y


quiere voluntariamente acabar con su sufrimiento
cometiendo suicidio. Mry diferente ocurre en las obsesiones de suicidio donde, en contra de la voluntad, se
cuela un pensamiento cuyo contenido es de suicidio:
crrza el paso cebra ahora, me podra tirar por el balcn,
la botella de salfwmn?, y si doy un
qu tal si me bebo
oolantazo y choco contra ese camin? Estas Personas no

no hay peligro de
que lo hagan. Las conductas de evitacin y los rituales
estn en consonancia con las autoagresiones temidas:
cerrar las ventanas y no acercarse a ellas, conducir
acompaado, pensar que realmente eso no se quiere
hacer o que no tiene razones Para querer morir, o agarrarse al semforo Para no saltar al trtico-

En todos los tipos de trastorno obsesivo-compulsivo descritos hasta el momento, las conductas de neuvalizacin tienden a ser predominantemente fsias, es
decir, las personas evitan situaciones de riesgo y actan
compulsivamente para deshacerse del malestar o remediar la catstrofe. Sin embargo, es prcticamente imposible enco ntrar un solo caso en el que adems no haya
rituales encubiertos, reaseguracin y distraccin. En las
diferentes categoras que vamos a describir a partir de
este punto sucede un Poco lo contrario, las estrategias
de bloqueo ms relevantes son Pensadas: rituales encu-

64

TMTAr,fiEttToIscolctcoDELTMstoRNooBsEslvo-coMlul$vo Iu0s.,ilyc,r,,oP"to,

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESIVO CMPULSNO

65

biertos. Es decir, la forma predominante que Ia persona

ocasiones, pueden aparecer obsesiones de contenido

ha aprendido para bloquear el malestar es pensar

demonaco, esotrico o del ms all. Podran servir


como ejempios, la imagen del diablo, ia idea de ser
posedos o que se les aparezca el espritu de una persona faliecida. Los rituales incluyen tpicamente rezar,
crear imgenes antagonistas a las obsesivas o repetirse
me[talmente que lo que temen no va a suceder. Como
es fcil imaginar para el lector, en este tipo de casos
tambin es muy habirual evitar situaciones como materiales grficos que hagan referencia al diablo y su
mundo, utilizar reaseguracin consultando a sacerdotes, y recurrir a rituales fsicos como santiguarse, o
rocar objetos antidemonacos: estampas de santos,
medallas, la Biblia.
Una modalidad de restitutores mentales son los que
temen ser homosexuales, no porque tengan dudas acerca de su orientacin sexual, en este caso heterosexual,
sino porque la obsesin es una duda acerca de ser
homosexual: y si fuera rnarica? Una de las estrategias
de neutralizacin restitutoria es rescatar datos, muchas
veces en forma de imagen, de que efectivamente son
heterosexuales, por ejemplo, esa imagen podra ser un

voluntariamente un pensamiento, una serie de pensamientos o una imagen, que tienen el efecto de hacerle
sentir mejor. Pero adems de esta estrategia, sin duda
alguna, tambin encontraremos evitacin, rituales fsicos, distraccin y reaseguracin.
Muchas de las siguientes categoras clsicamente se
etiquetaban como "obsesivos puros" o tambin llamados "rumiadores". Se sostena que sufran obsesiones
pero no realizaban compulsiones. La investigacin ha
demostrado que esto era una teora falsa. Lo que sucede
en estos casos es que las compulsiones dominantes son
mentales y, en ese sentido, es cierto qtoe no bacen riruales
sino que piensan rrtuales. Pero en concordancia con los
modelos psicolgicos vigentes de explicacin del trastorno obsesivo-compulsivo es imposible que exista el problema sin ninguna clase de conducta de neutralizacin.

Los que restituyen mentalmente. El ejemplo ms


caracterstico de esta categora implica tener una obsesin en forma de blasfemia: Dios es un hijoputa;
Jeswcristo tiene la picba cortd; la Virgen es una ProstituI. A veces puede tener forma de imagen, por ejemplo,
Ia de la virgen practicando sexo oral con la persona. El
ritual cognitivo es crear una imagen "buena" que sustituye a la imagen mala o pensar en "ideas buenas": Dlos
es amor o la Virgen es pwra. Este tipo de problema lo
suelen sufrir personas con profundas convicciones religiosas. Relacionadas tambin con el tema religioso, en

recuerdo real de una reciente experiencia heterosexual.


Los que comprueban mentalmente. Sera la versin encubierta o mental de los comprobadores fsicos.
Se temen catsofes concretas: robos, incendios, explosiones, inundaciones, no poder recibir una importante
llamada telefnica o que los alimentos se echen a perder porque la nevera se quede abierta. La diferencia

66

TtAtlvunNto pstcoLGlco

oEL TMSTORN0

osEslvo-col,tpujry0 Ju, $vi[l r Carmen

Putot

fundamental con el grupo conductu al ya descrito es


que bloquean el malestar y reducen la posibilidad de
catstrofe comprobando mentalmente que las situaciones potencialmente peligrosas estn en condiciones de
seguridad. una secuencia tpica podra ser: al saiir de
casa y ya enel ascensor piensa: he cerrado la puerta con
llave?, aparece el malestar y lo soluciona rescatando de
su memo ria a corto plazo una imagen de s mismo
echando la llave a la puerta que le permite comprobar
que efectivamente la puerta est cerrada. Tanto el grupo
qr. h.-os denominado comprobadores fsicos como el
J. .o*p.obadores menrales comparte riruales fsicos y
encubiertos. El hecho de clasificarlo en un grupo u otro
depende del tipo de rituales que predomine'

Los que repiten mentalmente. Como los repetidores fsicos se temen catstrofes Personales o en Personas
queridas, slo que la estrategia princip al para liberarse
del temor y del desasosiego es repetir encubiertamente
frases, palabras, operaciones matemticas o incluso
imgenes. Conduciendo, al Parar en un semforo ve la
matrcula del coche de delante y piensai voy a tener un
accidente, aparece la perturbacin, y el alivio se consigue sumando los nmeros de la matrcula de derecha a
izqtierdacuatro veces. En casa, esperando que le llame
un chico que se ha comprometido a ello: no nne llamar. Y a contifruacin repite mentalmente siete veces la
frase s lo bar.

Otros tipos. Los grupos que acabamos de describir


no deben entenderse como categoras estancas, ni con

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESIVO-CMPULSTVO

67

bordes perfectamente delimitados, ni como categoras


mutuamente excluyentes. En muchas ocasiones es difcil decidir a qu grupo pertenece cada persona. Muchas
personas comparten caractersticas de distintos grupos,
pudiendo tener por ejemplo rituales de Limpeza y de
comprobacin. E,n realidad, las categoras son completamente arbitrarias y sio sirven para definir genricamente un problema. Adems de estos tipos, ms frecuentes, existen muchas ms formas de trastorno
obsesivo-compulsivo. A continuacin describiremos
las que ms hemos encontrado en nuestra prctca profesional. Los que buscan simetra. La obsesin se relaciona con encontrar la perfeccin corporal, que se define en trminos de simetra. El ritual caracterstico es
comparar, mirndose, tocando y midiendo, las partes
izquierda y derecha del miembro o zona corporal en
cuestin. Puede llegar a ser muy complejo y buscar
niveles de precisin milimtricos. Nos viene ala cabeza
un caso tratado en la consulta que con la lengua buscaba simetra entre el lado derecho e izquierdo del velo
del paladar, u otro caso donde la compulsin predominante era comparar el tamao de sus testculos. Los
que realizan acciones lentamente. La obsesin perturbadora es conseguir la ejecucin perfecta. Ciertas tareas
que para ellos son relevantes pero que objetivamente
suelen ser acciones cotidianas, intentan realizarlas lenta
y deliberadamente para conseguir una realizacin
modlica. En este sentido un afeitado, una ducha o vestirse puede durar horas. Los que intentan responder a

68

TRATAMIINIo I,SlcoLctCO

DEL

ntSTOtNO OBs$tvO,COMIULswO Iu& s&ill

y Crr P,5or

dudas filosficas o intelectuales. La obsesin es una


pregunta sobre cualquier rea del conocimiento humano, incluida Ia filosofa o la metafsica quines somos,
de qw estamos hechos, por qu ai,uimos si tenemos que
morir? Los rituales son intentonas de responder a esa
duda y rumian una y otra vez posibles respuestas
basndose en conocimientos sobre e1 tema que ya poseen, consultando textos, o incluso preguntando a autoridades. Aqu incluimos tambin a aquellas personas que
tienen dudas sobre el significado de palabras que pertenecen tpicamente a su jerga profesional, pero que
conocen perfectamente. Por ejemplo, para un mdico
pensar: qu significa inflamacin? El ritual es responder a la duda. Los que intentan " negar" la
muerte. Las obsesiones son pensamientos sobre su
propia muerte o sobre la muerte de seres queridos.
Frecuentemente, tienen forma de imagen: entierros,
fretros o cadveres. Los rituales consisten fundamentalmente en racionalizar: ya me preocnpar cuando sea
ms mayor, no tiene sentido pensar en algo ineoitable, o
crear imgenes compensatorias donde aparecen ellos
mismos o las personas queridas llenas de vida. Los que
intentan responder a dudas cotidianas o sobre relaciones personales. Aqu las dudas son sobre cmo
decidir aspectos diarios de su propia vtda qu ropa me
pongo? nae compro estos zlpatos o los otros? qu pel
cula toy a ter? me he casado con la persona adecwada?, cmo s si quiero a mi mwjer? Las conductas de
neutralizacin son un constante anlisis de pros y con-

PRINCIPALES TIPOS DE

TMSIORNO OBSESIVO,CMPULSIVO

69

tras de cada una de las alternativas que parece no tener


fin. Aunque tomen una decisin por cuestiones prcticas, nunca quedan satisfechos de que decidieron la
correcta. Utilizan mucho la reaseguracin en forma de
pedir consejo a los dems. Esta es su estrategia de neu-

*alizacin ms poderosa. Los que intentan comprobar que no son engaados. Sufren celos. No todas las
personas que tienen el problema de los celos lo tienen
en forma de astorno obsesivo-compulsivo. Los celos
patolgicos son un problema muy complejo y multicausal. Se pueden relacionar con falta de autoestima e
inseguridad personal, sentimiento de posesin hacia la
otra persona o con un estilo genricamente suspicaz
hacia todo el mundo. Los celos a que nos eferimos
aqu tienen el mismo formato que el resto de las categoras descritas. La obsesin es un pensamiento o imagen sobre que la pareia de la persona podra estar con
otro, o gustarle o interesarle, y el ritual tiene que ver
con verificar que esto no es as: interrogando, llamando
por telfono o revisando sus cosas. Los que intentan

" cerrar asuntos". Son obsesiones que provienen de


relaciones con otras personas, incluso de relaciones
pasadas. Su malestar proviene de pensar si su actuacin
fue la adecuada o la que ellos queran hacer'. qu le
dije?, qued clara mi posicin?, por qu me trat as?
Los rituales, siempre cognitivos, intentan revisar cmo
fue la conversacin, recordar qu se dijo y qu no, o
buscar una alternativa mejor de respuesta para manejar
1 situacin. No hay fin, nunca llegan a una conclusin.

70

TMTAMIINI0 mlCoLGlCO

DEL TMSToRNO OBSESIV0-C0WULSIVO

Juatr sevill ), Crmen Perror

PRINCIPALES TIPOS DE

PRINCIPATES TIPOS DE TRASTORNO

Categora

OBSESIVO.CMPULSNO

Obsesiones

71

Compulsiones

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSryO
Categora

Obsesiones

Compulsiones

Los que restituyen


mentalmente

Blasfemar contra
Dios, dudar de la

identidad sexual

Crear imgenes
positivas que resticuyan a las anteriores

I
Los que
limpian

se lavan o

Los que comprueban

Los que ordenan

Lavado

Incendios, explosiones, robos, mala


ejecucin profesional, comprensin
de conceptos, atropellos

Comprobar el
buen estdo de las

Que todo est de la


manera adecuada

Los que repiten

y/ohm-

Contaminacin,
suciedad, enfermedades, putrefaccin

Que sucedan eYentos negatiYos: Problemas de trabajo,


econmicos, senti-

pieza

Tirar algn objeto

Los que

se aseguran

Hacer dao a ciertaspersonasoas


mrsmos

Que sucedan eYentos negativos: Problemas de trabajo,


econmicos, senti-

Comprobar mentalmente el buen estado de las coses

Repetir mentalmente frases, palabras,

nmeros

mentales

Otros tipos:
Ordenar determinados objetos
Repetir acciones
cotidianas

Acumular objetos

potencialmente
valioso

de no hacer dao

Los que repiten


mentalmente

cosas

mentales

Los que acumulan

Los que comprueban mentalmente

Incendios, explosiones, robos

Eliminar posibles
objetos contundentes. Evitar
situaciones peligrosas

Los que buscan


simetra

Perfeccin corporal

Los que realizan


acciones lentamente

Encontrar la ejecucin perfecta

Comparar partes del


cuerPo

I
Hacer esa accin
muy lenta y deliberadamente

Encontrar una respuesta satisfactoria

Los que intentan


responder a dudas
filosficas

Dudas filosficas

Los que "niegan" la


muerte

Imgenes macabras

Imgenes de vida

Los que intentan


responder a dudas
cotidianas o sobre

Dudas sobre acciones coddianas o


sobre relaciones

Anlisis de pros y
contras, Preguntar

relaciones personales

personales

22

TMT,ttvtlttto lslcoLctco ot

ttlstotNo

Categora

Obsesiones

Los que intentan


comprobar que no
son engaados

Los que intentan


cerrar asuntos

osnsryo-cotvtpuLsryo

Juan Sevill '/ Cnnen

putor

Compulsiones

Celos, miedo a ser


vctimas de la infidelidad

Buscar pruebas

Dudas sobre la propia actuacin personal en relaciones

Revisar Io que se
dijo, pensar qu se
podra haber hecho

TRATAMIENTO DE LAS OBSE,SIONES


CON RITUAL MOTOR

En este primer apartado abordaremos el tratamiento de aquellos tipos de trastorno obsesivo-compulsivo


en que predominan los rituales motores, a saber, que la
principal estrategia de neutralizacin es realizar una

compulsin o ritual fsicamente, como lavarse las manos,


comprobar que el radiador est apagado o colocar los
objetos simtricamente sobre un mueble.

4.1,. EXPLICACIN DE, LA TCNICA DE


EXPOSICIN Y PREVENCIN DE, RESPUESTA
En el captulo 2 nos ponamos de acuerdo acerca de
Ias causas principales que hacan que las personas
siguieran sufriendo este tipo de problemas psicolgicos: las conductas de neutralizacin. Cada vez que una
persona evita una sifuacin disparadora, rtualiza fsica
o mentalmente, se distrae o pide reaseguracin, el efecto a corto plazo es una sustancial reduccin del malestar, pero a cambio una vez ms se ve atrapado en el crculo vicioso de la ansiedad. Toda esta secuencia de

74

IUN }ViU Y CANEO PJIOT


TXATAMIENTO P$COLGICO DEL TMSTORNO OBSESTVO.COMPI.fl.SIVO

eventos psicolgicos se aprende ms y no hay manera


de comprobar que no hay peligro y que todas esas
estrategias de autoproteccin son totalmente innecesarias. La nica manera de romper definitivamente con
esa tramp a es " arfesgarse" a af.rontar esas situaciones
sin realizar ninguna conducta de neutralizaci|n' A esta
tcnica le llamamos Terapia de Exposicin con Prevencin de Respuesta. La palabra Exposicin alude a
afrontar las situaciones temidas y el trmino Prevencin de Respuesta se refiere a eliminar rituales, distrac-

cin o reaseguracin.
Lo sabemos, suena muy duro. Sin embargo, el lector
se sorpren d,er d.e la cantidad de veces en que a lo largo
de su vida ha utilizado este tratamiento sin darse cuenta.
a conducir, o la piCmo te sentas cuando emPezaste
mera vez que tuviste una cita, o en tu primer trabajo, o
la primer a yez que subiste en un avin? Ansioso, Preo.rprdo, tenso. Ahora, despus de un nmero variable
de ensayos de exposicin a esas situaciones, probablemente no te producen ninguna emocin especial o
incluso te gusran. Este es el efecto de la Terapia de
Exposicin. Si una situacin tiene Ia propiedad de provocar en nosotros una respuesta emocional y en vez de
escapar de ella, la afrontamos, inevitablemente nos habituaremos a ella y ia respuesta emocional se extinguir.
sube
Quizs al leer esto alguien piense que aunque
frecuentemente a los aviones, sigue pasndolo mal.
Esto es habitual, el problema aqu es que la persona no
hace Prevencin de Respuesta. S, sube al avin, Pero

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL uOTOR

75

sigue protegindose de manera ms o menos sutil: se


toma un ansioltico o una copa, o se intenta distraer
leyendo, oyendo msica o charlando con un compaero de vuelo. Para que la estrategia sea eftcaz debe
aplicarse en su totalidad, afrontar a fondo el foco del
malestar y dejar que ste desaparezca sin interferir
bloquendolo de ninguna forma. Esto no es teora'

No te proponemos experimentar con la tcnica, te


proponemos aplicar una estrategia probada en cientos
de estudios de investigacin desde los aos 60' No
necesitamos dejar caer mil objetos Para comprobar
que inevitablemente caernal suelo, nadie duda de ello,
caen debido a un principio fsico inmutable conocido
como Ia ley de la gravedad. salvando las distancias,
porque en psicoioga nada es matemtico, cuand'o se
aplica adecuadamente la Terapia de Exposicin con
prevencin de Respuesta tambin es inevitable que el
malestar se reduzca y que esas conexiones mentales que
se han ido atornillando durante aos se empiecen a
debilitar y finalmente desap atezcan del todo'
Cuando se aplica Terapia de Exposicin con Prevencin de Respuesra, al afrontar la situacin temida, la

ansiedad se dispara y sube hasta un Punto en que se


estabiliza llegando a una fase de meseta que dura unos
pocos minutos, y a Partir de ah, Poco a Poco, empieza
a descender hasta desaparecer.
lJno de los temores ms frecuentes es creer que el
malestar subir en intensidad indefinidamente, que no

I
I

I
I

I
I
I

l
I
I
I

rcndr lmite, y el otro, que nunca parar.

/6

m.atumufo pycotclco ltL TR.tsfomo Osnyvo-cotvtpusryo

Aunque la ansiedad puede llegar a ser alta, nunca va


a ser superior a los niveles que la personayaha sufrido
como parte del problema. Esto es as porque el S.N.P.,
tal como recordars del captulo 1, es el mecanismo de
seguridad que garantiza que Ia ansiedad no puede subir
hasta niveles perniciosos.
Por otra parte, el hecho de afrontar voluntariamente
estas situaciones crea una sensacin de control y dominio, y la ansiedad se percibe subjetivamente como
menor o menos dolorosa.
La ansiedad tampoco puede durar mucho, de nuevo
gracias al mismo mecanismo regulador del S.N.P.
Desde un punto de vista de la especie no podemos estar
luchando o corriendo mucho tiempo, tan slo unos
minutos.
A pesar de que es difcil hacer una estimacin del
tiempo total que puede durar este proceso, como trmino medio la primera.vez que afrontes una determinada situacin te durar entre 30 y 60 minutos. Es
muy variable, depende de cada persona y tambin del
tipo de situacin que vaya a afrontar: algunas personas
con veinte minutos completan todo el proceso y otras
personas necesitan una hora y media. Lo que va a
suceder en los siguientes ensayos es que cada vez Ia
ansiedad y las ganas de ritualizar sern menos intensas
y el tiempo necesario para que desap arezcan ir dismi-

nuyendo, hasta llegar un momento en que en el


siguiente ensayo ya no habr nada de ansiedad ni ningn deseo de ritualizar nada ms enfrentarse a la situa-

77

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

Jun Sevi[ y Carmen tastor

cin. En Ia figura

mostramos cmo fue todo este


proceso en el caso de Manolo.
1

1C

o
o
t.I
v)

7
6
5

r.

rl

30 40 50 60 70 80 90 100

110

TIEMPO DE EXPOSICIN (minutos)

Frcun

Exposicin y Prevencin de Respuesta de Manolo en el tem


'Estar cerca de una mancha sospechosa"

4.2. CONSTRUCCIN DE LA JERARQUA


primer paso para usar la Exposicin con Prevencin de Respuesta es construir la jerarqua. Utilizar esta
aproximacin no significa lanzarse a todo trapo a las
situaciones problemticas. Significa afrontar gradualE,l

78

TIATAMIENTO

pstcolGtc0

DEL TMSTORNo OBSESIVO-C0MPULSIV0 Jm sevi[ y rmen Prtor

mente esas situaciones. Para ello necesitamos ordenarlas en cuanto al grado de malestar y ganas de ritualizar
que te producen. Esto es Io que denominamos jerarqua. Una buena manera de hacerlo es que te imagines
una hipottica escala donde "10" significase la mayor
de las ansiedades y el mayor deseo de ritualizar y "0"
nada de ansiedad ni ganas de rituaiizar.lJna especie de
termmetro de malestar. Unavez tengas claro este concepto, piensa cul sera en tu caso la situacin " 70" y la
situacin "0". Antalas incluyendo todos los detalles
que consideres oportunos. La situacin "10" debe ser
una situacin reai, es decir, que en la vida cotidiana tengas ocasin de afrontar. No te imagines situaciones tericas o imposibles. Cuando tengas ambos extremos de
tu jerarqua claros, intenta poco a poco ir rellenando
los puntos intermedios con situaciones que de enfrentarlas te produ ciran diferentes niveles de ansiedad.
Puede salirte una cantidad muy variable de situaciones.
Algunas personas pueden tener muy pocas, como tres
o cuatro. Pero otras pueden llegar a tener veinte o ms.
El promedio habitual gra en torno a diez.
Veamos algunos ejemplos de jerarquas:

Manolo, que como el lector recordar sufra un


trastorno obsesivo-compulsivo de la categora de los
que se lavan, construy la siguiente jerarqua:

79

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

Ansiedad

Situaciones

Estar en casa, viendo la

- Salir

a la calle

andar Por una zona limpia.

- Su mujer o familia caminan Por esa misma zona.


- Caminar por una zona por donde hay ms posibilidad de encontrar excrementos u orina de perro.

- Qr" su mujer haga lo mismo.


- Saludar en la calle a su hermano o a otras Personas

que tienen perro.

- Estar cerca en la calle de una mancha sospechosa.

- Cruzarse o rozarse con Personas de aspecto sucio,


por ejemplo en el autobs.

'7

- Abrazar a su sobrino

o a otros nios.

- Invitar

y a toda su familia

a su hermano

a casa.

-Tocar a un perro o estar muy cerca de su orina o


defecacin.

10

Aqu tenemos la jerarqua de Marta perteneciente


tambin al grupo de los que se lavan en la que solamente pudo diferenciar tres niveles distintos en cuanto a la
ansiedad, aunque en cada uno de ellos haba muchas
situaciones disparadoras.

- Dar la mano o tener algn tipo de contacto fsico


con personas que tengan un familiar con cncer.
- Tocar objetos que sepa que pertenecen
enfermas de cncer.

- Tocar a personas enfermas de cncer.

bajo

II

a Personas

medio

alto

:l
I

B0

TRqtAMi[]fl0

pSICOICICO OL TMSTORNO OSSryO-C0MPUSryO

Ju Seril y Cmen Pesmr

Para que el lector se haga una idea de lo compleja


que puede ser una jerarqua, basta con decir que si
Marta visitara a un amigo enfermo en el hospital: saludar a otros visitantes o al personal mdico estara en eI
nivel bajo de malestar, tocar una revista que haya ledo
el enfermo le producira un nivel medio, mientras que
darle dos besos sera ya un nivel muy alto de ansiedad.
Haz tu propia jerarqua como te resulte ms sencillo. Lo ms importante es que el orden sea razonablemente progresivo. Pero no te agobies mucho pensando
en cuntas situaciones tiene que haber o en cmo de
grandes tienen que ser los saltos de una situacin a otra.
Como has visto en el ejemplo de Marta, ni siquiera es
necesario graduarlos numricamente. Te ponemos algunos ejemplos ms de jerarquas para que te inspires.
Antonio, con un trastorno obsesivo-compulsivo de
los que comprueban, teme que sucedan catstrofes de
distinta ndole. Su jerarqua fue la siguiente:

81

TRATAMIE-NTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

- Salir de casa sin comprobar las ventanas.

- Aparcar el coche sin comprobar que las puenas


estn cerradas.

- Dejar una colilla apagada en el cenicero.

- Dejar una colilla medio apagada en el cenicero.

- Dejar un cigarrillo encendido en el cenicero.

- No comprobar el calentador de gas tras su uso.

- de* con la cocina.

- fd.- con el horno de gas.

10

En este caso, como puedes ver hay distintas siruaciones puntuadas con el mismo valor de ansiedad. No
hay problema. Muchas veces varias situaciones producen el mismo malestar, y otras veces es muy difcil discriminar con tanta exactifud el malestar que producen
algunas situaciones.
Amparo pertenece a la categora de los que se aseguran de no hacer dao y teme suicidarse impulsivamente estando a solas. Su listado fue el siguiente:

Sittraciones
- Ver un cartn o bolsa de plstico en medio de Ia
calzada.

frmacos.
|
- Tener al alcance de la mano cuchillos afilados. |
- Tener al alcance de la mano

- Ver una piedra u otro objeto duro en medio de la


calzada.

- Ver un bache profundo en medio dela calzada.

- Tener al alcance de la mano leja, salfumn

otros productos

- Ver una obra mal sealizada, material de construccin, invadiendo la calzada sin sealizar.

- Salir de casa sin comprobar la puerta.

semejantes.

- Estar'esperando cruzar un semforo con

trfico.

mucho
I

82

TTATAMIENIO PSICOLGICO DEL TXASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Je[ SviII Y CrICN PSIO

6'5

- Estar de pie en un andn del metro cuando


acerca el tren.

d.*

a una ventana

se

cerrada de un piso alto.

con la ventana abierta.

- Estar en el balcn de un piso alto.


- Apoyarse en la barandilla del balcn de un piso alto.

83

tirita. Quitarla pelo a pelo es alargar la


agona innecesariamente. Un rpido tirn significa un
poco ms de dolor pero fin definitivo del problema.
despegarte una

- Estar esperando crcnar un Paso cebra con mucho


trfico.

- Acercarse

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

7
8

4.3. IDENTIF'ICACIN DE LAS CONDUCTAS DE NEUTRALIZACIN

10

La investigacin es muy clara resPecto a este asPecto. Se meiora igualmente con jerarquas de muchos
tems o de menos, o cuyos escalones sean ms o menos
abruptos. Lo que importa es tu criterio. Si construyes
una jerarqua muy larga y con Pasos muy ProgresiYos,
aunque te costar ms tiempo superar el problema,
probablemente ser un tratamiento ms cmodo. Si
decides realizar una jerarqua ms corta, el tratamiento
ser igualmente eficazpero sin duda aiguna ms rpido
aunque quizs tengas que tolerar un poco ms de
malestar. Todo depende de tu motivacin y de tu tolerancia al dolor emocional. Nuestro consejo es que no
sea un lerarqua excesivamente larga (ms de veinte
tems). Nos consta que en ocasiones las jerarquas largas tienen un cierto elemento de conducta de evitacin
o de retrasar lo inevitable, y adems consideramos de
vital importancia que la mayor parte de las mejoras se
consigan en unas pocas semanas. Si dura mucho, la
motivacin acaba reducindose. Imagnate esto como

Antes de exponerte a cada situacin de la ierarqua


tienes que identificar con sumo detalle todas las conductas de bloqueo que solas- usar. Al exponerte a la
situacin ya eliminamos la evitacin, as que debers
identificar todos los rituales fsicos o encubiertos, la
distracci n y l,a reaseguracin si la usabas.
Veamos cmo se realiza este paso en algunas situaciones de las jerarquas anteriores. En el tercer tem de
Manolo, caminar Por una zona donde hay ms posibilidad de encontrar excrernentos u orina de perro, los
rituales a prevenir seran: andar mirando el suelo, dar
rodeos alejndose ms de lo necesario si ve excrementos
u orina de perro, lavarse las suelas de los zapatos cuando rruelve a casq lavarse 1 mismo y cambiarse la ropa.
En el primer tem de Antonio, aer Ltna piedra u
objeto duro en mitad de la calzada,los rituales seran
nicamente . recoger la piedra u objeto y depositarla
fuera de la calzada, y distraerse.
Amparo en su primer tem, tener al alcance de la
ma.no frmacos.,la evitacin era ponerlos bajo llave, no
tocarlos nunca sola, y el ritual encubierto era revisar

84

rn

nlt'trro pslcorclco l rnsloRN0

0BSESIVo-G0MpuLSIVO

Jr* s*

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

mentalmente que solamente se haba tomado la dosis


de antidepresivos prescrita.
Recuerda que una conducta de neutralizacin se
define como cualquier comporramiento voluntario que
hagas para sentirte seguro y reducir el malestar.

4.4. TU PRIME,RA SESIN DE EXPOSICIN


Y PREVENCIN DE RESPUESTA
Busca un momento en que tengas tiempo suficiente

por delante, como mnimo una hora libre, idealmente


dos. Elige el primer tem de la jerarqua del que ya
habrs identificado todas las conductas de neutralizacin. Define claramenre en qu va a consistir la tarea de
Exposicin y la Prevencin de Respuesta. Para los
ejemplos del apartado anterior:
PREVENCIN
EXPOSICIN
Manolo va al parque del ro
y anda en lnea recta mirando al frente.

DE RESPUESTA

No limpiar la suela de sus


zapato\ ni cambiarse de
ropa, ni lavarse al llegar a
casa.

Antonio busca una piedra

No retirar la piedra de la

enla calzada y la observa.

calzada y mantener su atencin en ella.

Amparo coge los frmacos

No revisar mentalmente

en su mano, mantenindose
en esta posicin, a solas.

tom la dosis prescrita.

si

85

No te asustes y mantnte firme. Ya sabes que vas a


notar ansiedad, pero por primera yez desde que eres
vctima de este problema, la ansiedad que notars
durante la exposicin ser saludable. Ser un signo de
que empiezas a mejorar. No intentes hacer nada para
reducir la ansiedad, de)a que fluya libremente.
Limtate a observarla y a comprobar que sucede 1o que
hemos predicho: sube, se estabilizay empieza a descender hasta que desaparece.
No intentes distraerte, cuanto ms te concentres
en lo que ests haciendo, ms rpiday efrcaz serLatcnica. Recuerda que distraerte sera una conducta de
neutralzacin. Ni siquiera sera bueno que intentaras
utilizar estrategias psicolgicas probadamente eficaces
como la Relajacin Muscdlar. La Relajacin es una tcnica muy til para otro tipo de problemas, pero el riesgo de uttlizarla aqu sera que se convirtiera en una
estrategia ms de neutralizacin.
Por otra parte, es probable que notes cuando llegues a niveles bajos de ansiedad que, sin querer, tu
mente piense en otras cosas, que se te yaya el santo al
cielo. No te preocupes, esto es un indicador de que el
trabajo ya esthecho, que te ests aburriendo porque la
situacin y^ no te produce malestar. A pesar de ello,
procura mantenerte en la situacin de exposicin hasta
que desap arezca por completo la ansiedad.
El tiempo no es lo importante, sino la reduccin
del malestar.La sesin deber durar tanto tiempo como
necesites para que la ansiedad y las ganas de ritualizar

86

TMTA]r,IENTo P$CoLGICo DIL Tfu\STOTrIO OBSESIVO-COMPULSJVO

No obstante, nuestra experiencia


nos dice que cuando ya se lleva un hora o ms de
Exposicin se tiende a confundir las sensaciones de
ansiedad con los signos de cansancio provocados por la
tensin. Si transcurrido este tiempo, tu nivel de ansiedad
ya se ha reducido al menos a la mitad del valor mximo
aLcanzado, puedes dar por ftnalzada la sesin. Este consejo debe tomarse como una excepcin a la norma, porque lo ideal es que llegues a cero en cada ensayo.
Para gttiarte mejor puedes utlhzar el siguiente autorregistro donde cada diez minutos debes ir graduando, en esa
escala de cero a diez que ya conoces, tu nivel de malestar.

10

a
6

Podra suceder, si empiezas Por situaciones calificadas con muy baja ansiedad, que al sumergirte en la
siruacin no aparezca nada de malestar. Cuando esto
sucede, suele ser por algo que yate hemos comentado'
A veces, una combinacin de motivacin, afrontamiento volunt ario y ver una solucin slida produce que
estos niveles baios de ansiedad ni siquiera lleguen a
aparecer. Si en tu caso es as, de todas formas, qudate

y 20 minutos en la situacin.
-s muy comun, sobre todo en el grupo de los que se
lavan o limpian: QUe [a Exposicin y la Prevencin de
Respuesta se pongan en marcha en momentos diferentes. Un buen ejemplo es el tem de Manolo que te
hemos presentado: la Exposicin sera Pasear por el
parque y la Prevencin de Respuesta comenzara una
vez llegase a casa. En estos casos, 1o ms habitual es que
el malestar surja no tanto en la Exposicin como a la
hora de hacer la Prevencin de Respuesta- Esto no
entre

1,5

cambia nada, slo que el tiempo empezara a cont'ar al


empezar- la Prevencin de Respuesta. Aplica los mis-

lE-

FJ
frj

B7

'

desaparezcan del todo.

a
o
r-l

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

C,'*.n Puto,

J,,n S.oi[

mos preceptos comentados.

3
a
1

20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
TIEMPO DE ExPosIcIN

Frcun

(minutos)

Autoregistro de Exposicin con Prevencin de Respuesta

120

4.5. LAS SIGUIENTES SE,SIONES DE EXPOSI-

CIN
Corno habrs observado en algunos ejemplos relatados, la person a deba exPonerse a situaciones fuera de
su casa y en otras lo poda hacer en su propio hogar'

88

DEL

TMSIoRNo oBsEsrvo-coMPu$wo ]um

scvi[ y cro

Plro.

As debe ser, tenemos que exponernos a las siruaciones


reales que provocan la aparicin del malestar estn
donde estn. Si ests haciendo una terapia dirigida por
un psiclogo al mismo tiempo que lees este manual,
el planteamiento ser similar. En algunas ocasiones,
podris hacer exposicin en su despacho introduciendo
un objeto-situacin y en otras tendris que ir a tu casa
o a donde sea. Puede que para exPonerte a determinadas situaciones disparadoras se necesite una cierta dosis
de creatividad, o incluso hacer cosas que puedan parecer un poquito raras. Te ofrecemos algunas ideas ms,
que provienen como siempre de casos tratados por
nosotros.
Para los rituales de orden, tpicamente la Exposicin consiste en desordenar una determinada seccin
de la casa de Ia persona, y esperar viendo este desorden
sin reorganizarlo de nuevo. Por ejemplo, Javier, estudiante de Filosofa, en un tem puntuado alto en ansre-

ganas de ritualizar, la Exposicin consisti en


desordenar la parte de su biblioteca donde estaban los
libros que ms consultaba, y sentarse a observar semejante desastre sin remediarlo.
Para los que tienen rituales de acumulacin' la

dad

ruTAMIEII0 P$coLGIco

estrategia habitual es agrupar los obietos acumulados


segn la peligrosidad que entraara tirarlos y gratadamente ernpezar a deshacerse de todo ese material.
Para Nuria, en un tem puntuado con ansiedad media,
Ia Exposicin consisti en tirar todas la etiquetas de
compra de ropa y la Prevencin de Respuesta era esPe-

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

89

rar que se redujera Ia ansiedad sin pensar qlue de todas


.
formas, nunca ks necesitar.
En los casos en que el ritual consiste en comprobar
que no se ha atropellado a nadie o se ha provocado un
accidente, la Exposicin y la Prevencin de Respuesta
consistiran en conducir en un trayecto determinado
no evitando ningn tipo de maniobra de conduccin
habitual como adelantar o ir a cierta velocidad, ni ir
acompaado, ni mirar por el retrovisor, ni volver atrs.
Sergio, en su primer tem, deba conducir solo desde su
casa al trabajo, unos veinte kilmetros, parte en ciudad
y parte en un polgono industrial, sin bajarse del coche,
ni pensar qt,e si hubiera atropellado a alguien, habra
odo wn ruido.

La Exposicin con Prevencin de Respuestate va ^


exigir no slo esfuerzo sino tambin tiempo de dedicacin. Si ests en un momento de tu vida en que no Puedes pagar este precio, quizs sera mejor idea dejarlo
para ms adeiante. Lo ideal es que practiques a diario,
si esto no es posible por razones muy slidas, como
mnimo debers aplicar la tcnica tres o cuatro veces
por semana. Una buena forma de organizarte es que
asignes todos los das un par de horas Para este menester y no que vayas buscando huecos en tu ritmo diario'
Despus de la primera sesin de Exposicin ya
habrs comprobado que no te engaamos, la ansiedad
habr seguido la curva esperada. Pero el trabajo no se
ha acabado. Deberemos repetir el procedimiento en la
misma situacin disparadora tantas veces como sea

90

TRr\TAIflrNtO PSIC0LGICO DIL IxASToaNo oBSEsivO-cOMI'ULslYo

Jeo sevifl v carmen Pa$or

necesario para que al exponerte a ella directamente no


te produz ca nada de ansiedad y ningn deseo de ritualizar. El nmero de ensayos necesarios Para conseguir
ese efecto no solamentevarade persona a Persona sino
tambin de siruacin a situacin en la ierarqua de la
misma persona. A aigunos les es suficiente con cinco o

seis exposiciones al mismo tem, y otros, en cambio,


necesitarn quince o ms, aunque la media se sita
entre 10 y 15 ensayos. Si superas los veinte ensayos,
deberas pararte a revisar qu est sucediendoEn cuanto suPeres el primer tem, deberas pasar al
siguiente y seguir con las mismas normas. Y luego, al
tercero, y al otarto, y as hasta el final. Es muy importante que registres cada sesin en los autorregistros
que ya te hemos presentado. Aunqu e Patezca mentira,
la terapia funcionar mejor.
En los que se lavan suele ser difcil mantener la
jerarqtzacin por las caractersticas de los rituales.
Recordemos a Manolo: cuando 1 estaba trabaiando,
haciendo Exposicin y Prevencin de Respuesta, en un
tem puntuado como 5 de ansiedad, en teora debera
poder seguir rlualizando con los tems superiores a los

que todava no se haba exPuesto. Pero cmo conseguir que si ritualizaba por entrar en contacto con una
situacin puntuada como 8, este lavado no sirviera de
conducta de neutralizacin del tem 5 en el que estaba
trabajando en ese momento de la terapial No es posible hacerlo. Para solucionar este problema, tenemos
que recurrir a un pequeo truco. Manolo podr lavarse

TRATAMIENIO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

91

si toca un tem superior al que est haciendo Exposicin a condicin de que inmediatamente vuelva a tocar
el tem en el que est trabajando. Adems surgen Problemas prcticos. La mayor parte de las situaciones de
Exposicin de Manolo son fuera de casa, con lo que
sera muy poco prctico, Por no decir imposible: QUe
tuviera que desplazarse hasu la situacin de Exposicin que est intentando suPerar cada vez que se lave
por tocar accidentalmente un tem ms alto. Para solu-

cionar esto, usamos otro Pequeo truco: "el trapito"'


E,l trapito suele ser un pauelo o una servilleta que
cuando la persona se expone a un tem determinado
impregna de la "sustancia contaminante" y carga constantemente con 1, llevndolo en el bolso o en el bolsillo. Con ello conseguimos que la Exposicin sea constante, que pueda volver a "recontaminarse" despus de
un lavado accidental y tambin 1o podemos usar Para
contamin ar toda la casa, de manera que la Exposicin
es completa.

En el resto de los trastornos obsesivo-compulsivos,


mantener la Exposicin gradual es ms sencillo porque
ritualizar respecto a un tem superior no sirve normalmente para neutralizar uno inferior. No obstante, si en
algn caso ocur riera, instamos al lector a que utilice
una cierta dosis de creatividad para resolver el problema a nivel prctico.

92
t

tMT,ttlNto pslcoLclco Du mrono osswo-coltlulswo l,* s.,ili

y C,m.o

0,

4.6. COLABORACIN DE LOS FAMILIARES


EN LA EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RESPUESTA
Los que conviven conrigo tambin sufren el problema. No entienden qu te pasa, ni que tus rarezas se
deben a un trastorno obsesivo-compulsivo. Esta sirucin de indefensin les lleva a arravesar por momenros
de tristeza, enfado o nerviosismo. Incluso pueden haber
llegado a habituarse a ru esrilo de vida sin darse cuenta, a hacerse cmplices de tu problema.
Los siguientes consejos harn que ru terapia sea ms
exitosa y que ellos se sientan mejor. Ante todo, es de vital
importancia entender el problema. Tu familia debera
leer con sumo cuidado los caprulos iniciales de este libro,
y mejor an, con ru permiso, hablar con el psiclogo que
est dirigiendo tu traramiento. Deben conocer e1 cmo
y el porqu de tu sufrimiento. Deben saber que no
ests loco, que no ests enfermo y, por supuesto, que
tus excentricidades no son para fastidiar, sino que eres
vctima de un trastorno obsesivo-compulsivo.
Tus familiares pueden hacer de coterapeutas. Para
algunas personas es de gran ayuda que la primera vez
que se exponen a una situacin nueva haya alguien con
elios que les apoye y les d nimos. Muchas veces esta
tarea la hace el terapeuta, pero otras puede ser ms til
que sea un familiar quien la realice. Si es as, el terapeuta te lo sugerir e instruir al familiar que t elijas para
tal fin. En cualquier caso, sera muy interesante que

TRATAMIENTO DE LA OBSESIONES CON NTUAL MOTOR

93

libro
que implica hacer terapia de

esta persona de confianza leyera este captulo del

para que sepa

lo

Exposicin con Prevencin de Respuesta.


Es muy importante que ru {amilia aprecie, recofiozca y alabe el tremendo esfuerzo que ests haciendo
con la Exposicin y la Prevencin de Respuesta. Desde
tuera, para alBuren que no conoce que es un trastorno
de ansiedad, la Exposicin puede parecer una tarea
sencilla, incluso tonta. Pero el grado de malestar que
le puede suscitar a la persona que sufre un trastorno
obsesivo-compulsivo sera equiparable a la que sufrira
una Persona sin trastornos de ansiedad a la que le pidisemos encerrarse con u n tiSre en una habitacin, eso s,
asegurndole que ese tigre es inofensivo.
Como parte de la Exposicin, cuando llegues a un
tem en el que tus familiares tambin hacen conductas
de neutralizacin -rituales o reaseguracin-, ser el
momento de eliminarlas. La mujer de Manolo, en esta
lnea, tuvo que dejar de limpiarse las suelas de los
zapatos, lavarse y cambiarse de ropa cuando volva de
la calle, y dejar de decirle que no haba pisado ninguna
porquera de perro. T, como Manolo, debes saber
que esto es una parte fundamental de la terapia, el problema no desaparecer si no quitamos todas las conductas de neutralizacin, incluidas las que dan tus
familiares. Recuerda esto para no enfadarte cuando tu
mujer/marido se niegue a reasegurarte.
Cuando el problema obsesivo-compulsivo ha ocu-

pado mucho tiempo

y te ha imposibilitado hacer

94

TRr\TA]I,ENTO P$COLGICO DIL TRr\STOR}IO OBSESIVO.COMPULSIVO

Juan SeviII

P,Jtor
'i Camen

muchas cosas, al empezar a mejorar te vas a encontrar


de pronto con que eres libre para hacerlas y tienes el
tiernpo suficiente. A la hora de volver a instaurar un
ritrno de vida no obsesivo, la ary.tda de tus familiares
ser crucial. Ellos te animarn ahacer actividades sus-

titutivas de las obsesivas.

4.7

. EXPOSICIN IMAGINADA

La Exposicin Imaginada consiste en afrontar

la

situacin temida en imaginacin, es decir, la persona no


afronta fsicamente el tem temido sino que se imagina
que est all. La nica diferencia: por 1o tanto, con la
Exposicin y Prevencin de Respuesta que hemos descrito hasta el momento) es que la va o canal mediante
el que Ia persona entra en contacto con la situacin disparadora y hace que aparezca el malestar es la imaginacin. Por supuesto, para poder aplicar con xito esta
variante, el candidato debe tener una gran capacidad de
imaginacin. No sIo debe crearr la imagen con verosimilitud, sino que adems, una-vez creada, sta tiene que
provocarle un malestar similar al que le producira la

situacin real.
Siempre que podamos elegit nos decidiremos por la
Exposici n in viao con Prevencin de Respuesta, es
decir, enfrentarse a la situacin real. Pero a veces la
Exposicin Imaginada puede ser tambin una excelente
herramienta teraputica. Desde nuestro punto de vista

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIOMS CONRITUAL MOTOR

95

la podemos aadir al programa de trabajo cuando por


cuesriones prcticas la Exposicin in vivo es complicada de aplicar o cuando las obsesiones aParecen esPontneamente sin afrontar la situacin disparadora.
Pedro teme contagiarse de alguna enfermedad infecciosa. Un tem alto de su jerarqua es Pasear por el
cementerio. Aunque siempre que puede se acerca' al
cementeri o y realiza diligentemente su tarea de Exposicin, para l supone un grave problema prctico. Vive a
ms de una hora de autobs del cementerio, con 1o que
una sesin de Exposicin le cuesta casi cuatro horas de

tiempo. IJna solucin que ideamos juntos fue hacer


Exposicin Imaginada. Despus de ir varias veces al
cementerio, poda crear una imagen muy ntida de esta
situacin. As que a partr de este momento, continu
haciendo Exposicin Imaginada en su casa.
Marga est en su trabajo y de pronto en su cabeza
surge la siguiente duda: he apagado la plancba? Normalmente, neutr alzara distrayndos e, repitindose a s
misma que s la desenchuf o llamando Por telfono a
su casa Para Preguntarle a la asiste fLta acerca del tema'
Ahora, hace Exposicin en Imaginacin.
E,n el caso de Pedro, la Exposicin Imaginada consiste en imaginar con sumo detalle que realmente est

andando por el cementerio, sin prisa, dando tiempo a


que la escena se vaya recomPoniendo. Intentando imaginar usando los sentidos, t1o solamente ver imgenes
sino sentir, oler, notar. A partir de ah, surgen las obsesiones y el malestar, y 1o que Pedro tiene que hacer es

lr

I
TRATAMIENIO DE LAS OBSESIOMS CONRITUAL MOTOR

97

mantenerse imaginando la escena como si de


verdad
estuviera paseando por el Campo Santo hasta
que el
malestar y las ganas de ritualizar-d,esaparezcan.

poco pro-o-able que surjan pegas. Sin embargo, ocasionalmente pueden aparecer los siguientes problemas:

La forma en que Marga hace Expsicin Imaginada


es ligeramente distinta. Ella .ro ti.rr.
que crear ,ri .r.._
nario como Pedro, en su cabeza aparece directamente
la obsesin que adems va acomp a.ad.a de diversas
imgenes: la plancha encendida stbre una pieza

La ansiedad y las ganas de ritualizar no disminuyen durante la sesin de Exposicin y Prevencin


de Respuesta. IJna primera explicacin es slue, senciIlamente, no hayas aguanrado el tiempo suficiente.
Recuerda, el criterio para dar por finalizada una sesin

de

ropa, la ropa ardiendo

y su casa ardiendo. Lo que


Marga tiene que hacer es mantener voluntariamente
el
pensamiento he apagado la plancba?, y las imgenes
del desastre, hasra que su ansiedad y las ganas de ritualizar desaparezcan completamente. Este trabajo es
parecido

al que vamos a describirte en el

muy

captulo

siguiente.

si usas Exposicin Imaginada, ras instrucciones son


las mismas que paralaExposici n in oiao:identificar
y
eliminar las conductas de neutralizacin, usar autorregistro, manrener la Exposicin hasta que ra ansiedad
baje d cero y repetir el procedimiento a diario hasta
que ai crear la imagen directamenre provoque cero de
ansiedad.

4.8. ALGUNOS PROBLEMAS


RESOLVERLOS

ta

CMO

Si a la hora de hacer Exposicin has tenido en cuenlas instrucciones que te hemos proporcionado, es

1.

nunca es el tiempo sino que el grado de malestar, a ser


posible, se haya reducido completamente. A veces
por falta de tiempo, inrenramos enca jar la sesin de
Exposicin en un tiempo predeterminado. Ese no es un
buen enfoque, reserva como y^ te dijimos un mnimo
de dos horas. Normalmenre te sobrar tiempo, pero
valdr la pena perderlo. Si en cada sesin re mantienes
hasta llegar a cero, es muy probable que las mejoras de
una sesin a otra sean mayores y necesites un nmero
menor de exposiciones para superar ese tem.
Tambin puede suceder que sin darte apenas cuenta
ests ritualizando de manera encubierra. La terapia de
Exposicin tiene un imporranre elemento de evaluacin. No es raro que al exponernos a una determinada
situacin, ap ar ezcan conductas de ritual izaci,n que previamente no habamos identificado. Si as fuera, la
ansiedad subira y bajara cclicamenre denrro de la
sesin, pero no se producira esa curva que andamos
buscando. El criterio en realidad es sencillo. Si te noras
pensando cosas voluntariamente con el fin de sentirte
mejor, incluido racionalizar, para y revisa lo que ests

il

98

0BSESM-C0MIUIJM har
TMTAMIENTO PSIC0LGIC0 DEL TRAS'r0RN0

Sll Y

Crmer Pat.r

conhaciendo. Es muy probable que descubras nuevas


ductas de neutrali'zacin con las que debers aplicar
contundentemente Prevencin de Respuesta'
Otra posible raznPara que el malestar no desaparezca.. q.r. ests excesivamente triste, deprimido' Esto
Exposies un importante contratiempo' La terapia de
cin no funciona si estamos deprimidos' No se sabe
muy bien porqu, pero lo cierto es que con el estado de
mtry baio no nos habituamos a la situacin' no

nimo
y, Por
se exringuen la ansiedad ni las ganas de ritualizat
En rea1o tanto, nuestra deseada curva no se producir'
lidad, esta variable debera tenerse en cuenta antes de
empezar el tratamiento de Exposicin' Si ests deprimio/a, el terapeuta te ProPondr ttabaiar primero en
conseguir que tu estado de nimo se estabilice y slo
..rr.rdo .ri, bien, empezaris con el programa de
Exposicin.

El exceso de ansiolticos podra ser una raznpor la


que se altere la eficacia de la terapia de Exposicin. Al
.o.rtrr.io de lo que puede Parecer desde fuera, las droayugas ansiolticas o tranquilizantes no solamente no
a
d.an a mejorar el efecto de la Exposicin sino que'
partir de cierta dosis (15 mg de diacepam o 1'5 mg de
ilpr^rrl^m), la entorPecen. La alteracin del sustrato
bioqumico de, la respuesta de ansiedad hace, de nuevo'
que la curva cle ansiedad no se produzca. si ste es el
caso, debers hablar con tu mdico/psiquiatra e ir
reduciendo los ansiolticos hasta llegar a una dosis infe-

rior

a la comentada.

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

99

2. La ansiedad no se reduce de una sesin a otra.


Es decir, en cada sesin s que desaparece el malestar,
pero de una sesin a otra Parece no haber mejoras: se
sigue empezando con los mismos niveles de ansiedad
y/o sigue tardando el mismo tiempo en reducirse cornpletamente.

Una primera explicacin de este problema es que la


reduccin de la ansiedad en cada sesin no se produzca
por efecto de la Exposicin sino porque sin darte
cuenta ests haciendo conductas de neuffalizacin:
rituales encubiertos o distraccin. Una buena manera
de ser ms consciente de estos comPortamientos es
que durante la Exposicin todo 1o que Pase Por tu
mente lo digas en yoz a\ta o que incluso lo escribas.
Este pequeo truco har que te des cuenta de que ests
bloqueando. Elimina estos elementos tan Pronto corno
los localices.
Otra explicacin, aplicable especialmente a los que
se lavan, es que la ansiedad se'reduzca al estar en contacto con la situacin temida, no Por el efecto positivo
de la Exposicin, sino porque pienses yd. me laaar ms
tarde. Esto sucede con mayor facilidad cuando la

Exposicin se hace fuera de casa. La manera de controlar esto es utilizar "el trapito" lievndolo siempre encirr,.a y "pringando" todas tus cosas del tem en el que
ests trabajando.
Podra suceder que no haya mejoras de una
Exposicin a otra porque no te exPongas lo suficiente.
Como yate comentbamos al principio de este captu-

OO

TR,{TAMINIO PS]COLGICC DL TMSTORNO OBSESTVO.COWULSIVO lun $vi]]

Cne Ps@r

lo, lo ideal es hacer Exposicin a diario, pero como


mnimo da s da no, tres/cuatro veces por semana. Si
la frecuencia es menor a esta, ser difcil que Progreses.
Revisa tu agenda y tus prioridades y decide uu.
Finalmente, puede que no haya mejoras de una
sesin a otra porque tomaste al pie de la letra aquel
consejo que haba que tomarse slo como ocasional'
Nos referimos a terminar la sesin de exposicin cuando tu nivel de ansiedad y tus ganas de ritualizar se
hubieran reducido al menos a\ 5O'/, del nivel mximo
alcanzado. Revisa tus autorregistros, y si constatas que
ha sido as, alarga tu trabajo de Exposicin en cada
sesin hasta que llegues a cero.
3. Problemas para hacer las tareas de Exposicin.
Nunca encuentras el momento, no te aPetece, te resulta

muy duro o siempre hay algo ms prioritario. Si no


haces la terapia de Exposicin, no vas a mejorar. Es
ms, no solamente es la mejor terapia Para ttt problema
sino la nica eficaz. Las razones para Poner pegas a la
hora de hacer Exposicin pueden ser muchas. Que a
pesar de 1o que te ha contado tu psiclogo o de lo que
has ledo en este libro, todava no acabes de entender el
porqu de tu trastorno obsesivo-compulsivo y, por lo
tanto, de la necesidad de hacer Exposicin. Hacer terapia de Exposicin por fe est condenada al fracaso, para
que funcione ptimarnente tienes que acePtar la necesrdad de hacer Exposicin, aunque lgicamente pienses

que

es

duro. Piensa sobre el tema y decdete.

TMTAMIENTO DE

LAS OBSESIONIS CON RITUAL

MOTOR

101

Podra suceder que hayas empezado por un tem


demasiado alto, y que, a pesar de que la primera sesin
haya sido como predijimos, puede que re resukara
demasiado dura, con lo que te cuesta volver a exponerte. Si fue asi lo que tienes que hacer es no dejarte llevar
de nuevo por el entusiasmo y bajar el nivel. Empieza
por una situacin puntuada ms 6aja en tu jerarqua.
Otra alternativa es que te mantengas en el mismo tem,
pero que pidas ayuda a un familiar para que haga de
coterapeuta y te ayude y apoye durante la Exposicin.

Tambin podra pasar que hagas terapia

de

Exposicin en un mal momento. Por ejemplo, estando


ms bajo de estado de nimo o estresado o cansado. Si
te das cuenta de que, como a mucha gente le sucede,
ests ms triste por la maana, no hagas Exposicin en
este momento. Si ess estresado en la pausa de la comida de tu trabajo, aunque tengas dos horas libres, busca
otro momento. Si por la noche te sientes muy fatigado,
busca a lo largo del da una mejor hora.
Es posible que te cueste hacer Exposicin porque
tengas un problema de disciplina. Si es as, a la hora de
hacer Exposicin te encontrars buscando excusas para
no hacerla y pensando cosas como: ahora no tne apetece, ya lo bar ms tarde, o maana har dos sesiones.La
mejor estrategia para solucionar este problema es que,
en primer lugar, asignes una hora fija para hacer Exposicin, y luego pongas en relacin conseguir tu propsito con premios o castigos. Haz tn listado de actividades que te guste mucho hacer: ir al cine, quedar con

02

Tfu\TA]i,fIENTO PSICOLGICO DEL TRr\STOP}IO OBSESIVO-COMPUIIiVO

Jm SeYiI] Y Cafinen Petor

amigos, hacer deporte o las que t prefieras, y otro


listado de actividades que te resulten pesadas, desagradab les o engorrosas: limpiar armarios, llamar a un
familiar plasta o poner al da tus facturas. Si haces la
Exposici n, realzas una de ias actividades gratificantes;
si no la haces, no solamente no recibes el premio, sino
que te obligas ahacer una actividad aversiva.
Finalmente puede que vayas retrasando el momento
de hacer Exposicin Por 1o que en la )erga psicolgica
se denomina "sobrevaloracin cognitiva". Se re{iere a
que el grado de credibilidad que le confieres al contenido de la obsesin es excesivo, tanto que te boicotea el

ponerte en marchaparahacer Exposicin. Puede suceder en cualquier tipo de trastorno obsesivo-compulsivo, pero en nuestra experiencia es ms frecuente en
aquellos tipos donde hay ms implicaciones morales:
obsesiones relacionadas con la religin, la violencia o el
sexo. Por ejemplo, en muchas Personas con obsesiones
de contenido religioso, la obsesin predominante es
una blasfemia. La Exposicin en estos casos, como
vers en el prximo captulo, consiste en rePetir voluntariamente esta blasfemia hasta que deje de provocar
malestar. Puedes imaginarte el grado de resistencia que
la persona pondr al uso de la Exposicin si sigue creyendo firmemente que al hacer esto realmente est
blasfemando.
Mry relacionada con este importante problema est
la dificultad de no poder desconfirmar el contenido de
la obsesin durante la Exposicin. Si la persone teme

TMTAMiENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

103

que su casa se incendie Por no comprobar el gas cuando sale ahacer Ia compra, se exPone y hace Prevencin
de Respuesta: sale de casa sin revisar la espita y no
vuelve hasta que su ansiedad ha desaparecido. Eso Ie
permite desconfirma'r que las probabilidades de que
suceda lo que teme son muy escasas y que no necesita
protegers e ritualizando con el gas. Pero en otros casos
es mucho ms difcil. Si una persona teme contagiarse

de SIDA por tocar un objeto, o de cncer al darle Ia


mano a alguien, o ms difcil an, perder su salvacin,
durante
cmo se pueden desconfirmar estos temores
la Exposicin?
Una ltima cuestin relacionada con las implicaciones del contenido de la obsesin es el exceso de resPonsabilidad. Como ya comentamos en el captulo 2, desde
principios de los aos 90, la comunidad cientfica ha
aceptado que una variable importante a la hora de
entender el trastorno obsesivo-comPulsivo es el concepto de "responsabilidad excesiva". Sin embargo, no
en todos los casos la responsabilidad que se asume
como parte del contenido de las obsesiones es igual' De
hecho, en algunos casos es mnima,y en otros es extraordinariamente elevada. Ese exceso de responsabilidad
dificulta muchas veces hacer Exposicin. Por eiemplo,
hay mucha gente que podra arriesgarse a tocar un
objeto que, desde el punto de vista obsesivo, est contaminado de una enfermedad peligrosa, Pero ese nme-

ro de personas se reducira extraordinariamente en


aquellos casos en que automticamente pensaran que si

04

m.,tTlt'lmtO pslc0Lclco

on Tms[on1o osslo-Cotrtulsryo

I.n

s.ril v c.rrcn Ptor

ellos se contagian, contagi aran como mnimo a su

gente querida. Es decir, asumiran Ia responsabilidad de


causarles dao.

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES


SIN RITUAL MOTOR

Para resolver estos problemas y facilitar el uso de la

Exposicin, instamos al lector a consultar el captulo 6.

Como ya se ha expuesto en distintos captulos de


este libro, existe un gran grupo dentro del trastorno
obsesivo-compulsivo en el que las conductas de neutralizacin son predominantemente rituales encubiertos.
Desde un punto de vista tradicional, y ahora sabemos
que errneo, se les denominaba rumiadores u obsesivos
puros. Esta importante confusin provena de que en
estos casos haba pocos rituales visibles, lo que hizo
pensar a los investigadores que el problema se reduca a
obsesiones puras. En realidad, desde un punto de vista
tcnico, no hay ninguna diferencia entre un trastorno
obsesivo-compulsivo mantenido mayoritariamente por
rituales motricos y otro mantenido por rituales encubiertos. S es posible que en este segundo caso todo
sea ms sutil y se necesite un poco ms de habilidad
por parte del lector para ordenar los distintos elementos psicolgicos que se concatenan en su problema.
Esta necesidad de pericia tambin ha confundido a clnicos y tericos llevndoles a utlizar tcnicas que la
investigacin ha demostrado que no son eficaces. El
caso ms desafortunado es el de una tcnica denomi-

106

TRATAMIEMIo

pstcolGlco

DEL TRASIoRN0 0BsEslv0

CoMPUlslv0

Juan sevill y Cnnen

nada Detencin de pensamiento, que bsicamente consiste en bloquear la obsesin con una palabra, y que, en
todos los estudios en que se ha intentado poner a prueba, se ha concluido que no funciona.
El tratamiento de eleccinpara este tipo de trastorno obsesivo-compulsivo es tambin la Exposicin con
Prevencin de l(espuesta, aunque por algunas ligeras
diferencias en su aplicacin preferimos denominarla
Exposicin a los Pensamientos. Tambin en algunos
textos cientficos se denomina Entrenamiento en Habituacin, porque Iaidea es que la persona se habire ala
obsesin hasta que sta deje de provocar malestar. En
esencia, una obsesin no es ms que un pensamiento
cargado de emocin. LJn pensamiento que tiene la
capacidad de provocar en nosotros una respuesta emocional y gue, en cuanto aparece en nuestra mente,
intentamos bloquearlo de una manera u otra. Justo lo
que tenemos que hacer es todo lo contrario: habituarnos a l hasta que deje de tener el poder de provocar en
nosotros emociones negativas. En este momento se
convertir, por lo tanto, en un pensamiento "normal",
y slo entonces se reducir. Cualquier estrategia que
busque directamente reducir, eiiminar, bloquear las
obsesiones no solamente est condenad a al f.racaso sino
que probablemente acabar convirtindose en un
nuevo ritual.

107

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES SIN RITUALMOTOR

Prror

5.1. EXPOSICIN A LOS PENSAMIENTOS

La diferencia fundamental con la Exposicin y


Prevencin de Respuesta descrita en el captulo anterior es que en la Exposicin a los Pensamientos debes
exponerte directamente a ios pensamientos perturbadores enyez de hacerlo a las situaciones que los Provocan, porque normalmente la conexin con situaciones
disparadoras es menor.

Para emp ezar debe.s construir una ierarqua de


pensamientos. Aunque algunas personas slo tienen
un pensamiento obsesivo, la mayor Parte tienen varios'
En nuestra experiencia suele ser un nmero variable
entre tres y cinco, pero podra haber ms. Se trata,
pues, de que los jerarquices en funcin del grado de
perturbacin que te provocan. Como bien sabes, Pueden tener forma de frase, es deciE pensamientos formulados en palabras, o de imagen. No importa, ordnalos
igualmente atendiendo al grado de malestar. A continuacin encontrars la jerarqua de Julio cuyo tema

principal era la muerte.

- Y si me

muriesel

- IJna imagen de mi esquela en el peridico

Se

entierro

pudrir mi cuerpo cuando me muera?

10

- Una imagen de mi
-

!r
I
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08

TMTA}IENIo PstcotCtco DIL

rufoRNo

oBsEswo.COM?uLstvo

Ju,n scyi[ y crpc

pror

t
t

t
t

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONIS SIN RITUAL MOTOR

109

Es muy importante que a la hora de describir los


pensamientos respetes su forma original. Esto significa
que no alteres en nada el formato en el que aparecen en
tu mente. Se trata de describir las palabras exactas o las
imgenes lo ms fidedignamente posibles. No suavices
ni empeores la forma o el contenido en que las obsesiones llegan a tu mente.
El siguiente paso es identificar las conductas de
neutralizacin, los rituales encubiertos. A veces, esta
tarea es complicada porque tanto las obsesiones como
los rituales son pensamientos y, aunque tratemos de
diferenciarlos, y sobre el papel puede parecer fcil, bien
sabes lo difcil que resulta hacerlo cuando est sucediendo de verdad. Hay dos criterios que puedes rtllizar para
no perderte en este laberinto. El primero es el efecto q,.,e
producen los pensamientos sobre Ia ansiedad. Las obsesiones aumentan la ansiedad, los rituales encubiertos la
reducen. El segundo criterio es la voluntariedad. Las
obsesiones son involuntarias, aparecen sin que las deseemos en nuestra mente, mientras que los riruales son
estrategias voluntarias, son pensamientos que creamos
adrede en nuestra mente. Por ejemplo, el ritual encubierto de Julio ante el pensamiento 7 si me muriese? era
pensar voluntariamente todaaa soy muy joven, mientras
que para la imagen de su entierro, la neutralizacin
encubierta consista en crear una imagen competitiva
en la que se vea pletrico de vida haciendo deporte.
Para tu primera sesin de Exposicin reserva entre
una y dos horas. Sintate cmodamente, cierra los ojos

l
I

y crea en tu mente el primer pensamiento. No

tengas

prisa, reptelo una y ofra yez hasta que te conectes con


1. En ese punto, cuando sientas el pensamiento, es
cuando realmente empteza la Exposicin. A partir de
ah, empieza a controlar el tiempo y a registrar 1os niveles de ansiedad en el mismo autorregistro que usbamos para la Exposicin con Prevencin de Respuesta.
Si es un pensamiento en forma de imagen, Puede suceder que la imagen sea algo esttico, como una fotografa, o que haya accin, como un cortometraje. Si la imagen es esttica, la Exposicin consistir en mantenerla
en tu mente como si realmente tuvieras una fotografa
que no pararas de mirar. Si la imagen es activa, puedes
imaginar que la tienes grabada en una cinta de vdeo,
que ves, rebobinas, vuelves a ver, rebobinas, etc., hasta
acabar. Si la obsesin est descrita en palabras, reptela
vfra y otfa Yez.

La Exposicin a los Pensamientos puede realizarse


de cuatro formas diferentes. La primera es rePetir el
pensamiento o la imagen mentalmente. Es decir, cierras
los ojos, te concentras y dentro de tu cabeza afrontas el
pensamiento una y otra vez. La segunda manera sera
hacerlo igual pero en voz alta. Cierras los ojos, te concentras y repites en voz alta la obsesin. lJna tercera
forma es escribirla. Sencillamente, en un papel vas
escribiendo la {rase o describiendo la imagen una y otra
vez. TJna ltima modalidad es que en una cinta sin fin,
de las que se usan en contestadores automticos, grabes
la obsesin y la escuches "desde fuera". En ocasiones,

-l

10

TRATAMENTO pSICoLclC0 DEL TRASTORNo 0BSESIV0-C0MPULSryO iuar seviil y Carmen Pastor

or la propia voz como espectador reproduce mejor el


efecto que provoca la obsesin original. Prueba en tu
caso cui es la mejor estrategia. Por ejemplo, Pepa, despus de ensayar con las cuatro modalidades decidi que
la que mejor reproduca la obsesin real era grabarse en
una cinta, y escuchar circularmente: qwiero a mi marido?, qwiero a mi marido?, quiero a mi marido?,
quiero a mi m.arido?, quiero a mi marido?...
Usando cualquiera de los mtodos anteriores
recuerda que el objetivo es habituarse a la obsesin y
que, para ello, no debes neutalizar. As que si se te
cuela algn ritual encubierto o intento de distraccin
en tu mente, qutalo de tu cabeza tan pronto como 1o
identifiques. Slo repite circularmente la obsesin. Pepa
deba impedir pensar voluntariamente: S, claro que lo
quiero, es el hombre de mi aida, estoy lrluy enarnorada
de

1.

Debes mantener la E,xposicin a la obsesin hasta


que llegues a cero de ansiedad y ganas de bloquear
encubiertamente. En das sucesivos, insistirs en el procedimiento hasta que llegue un punto en que al conectarte con tu obsesin ya no te produzca malestar. Este
ser el criterio para pasar al siguiente pensamiento de la
jerarqua.
En una prirnera fase, t eliges el momento de hacer
Exposicin. Cuando yahayas realizado varios ensayos
de Ia misma obsesin y el malestar est claramente
reducindose, puedes pasar a una segunda fase en la
que, cuando la obsesin viene de forma natural, debes

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES SIN RITUAL}4OTOR

dejarlo todo

111

aProve char para hacer Exposicin' Si

por cuestiones prcticas no puedes hacer Exposicin


en ese momento, hazla tan Pronto como puedas'
Observars que cuando la obsesin viene esPontneamente, los niveles de ansiedad suelen ser superiores'
Esta es la razn por lo que conviene emp ezar pot el'

primer estadio.
Finalmente, a Pesar de que este tiPo de obsesiones
est menos conecado a situaciones disparadoras, es
casi seguro que las habr. En un tercer estadio, afronta
voluntariamente estas situaciones y expnte en ellas a
los pensamientos. Pepa, en este Punto, se expuso a las
siguientes situaciones: mostrarse en desacuerdo con su
marido, discutir con 1, ver hombres guaPos en pelculas o en la realidad y comentar con una amiga que tal
hombre es atractivo.
La aproximacin gradual que te ProPonemos Para
hacer Exposicin a los pensamientos es idntica a la
que usamos en la Exposicin con Prevencin de
Respuesta. Mientras ests trabajando una obsesin,
puedes seguir utilizando conductas de neu1.Jalizacn
relacionadas con pensamientos que ocuPen un nivel
ms alto de la jerarqua. Por otra Parte, tambin es
posible trabqar con dos tems al mismo tiempo' Eso
depende de ti y del ritmo de trabajo que te resulte
cmodo.
Para acabar este captulo nos gustara darte nimos'
Tradicionalmente, el xito conseguido en este tipo de
problemas era menor al alcanzado en las obsesiones

mrrumvro

pucorcrco om m.rroRlo
oBsESIVo-coMpuLSryo

con rituales visibles; sin embargo, creemos que esto era


ms debido al escaso desarrollo cientfico que se tena
en esta rea que a la dificulmd real del traramiento.
Nuestra experiencia, de hecho, nos dice todo lo contrario. La Exposicin a los pensamientos tiende a ser ms
rpiday al menos igual de eficazque la Exposicin con
Prevencin de Respuesra aplicada a situaciones fsicas.
As que adelante!

AUMENTAR LA EFICACIA DE
LA TERAPIA DE EXPOSICIX

CVTO

Aunque la terapia de Exposicin es un tratamiento


tremendamente efcaz para el ffastorno obsesivo-compulsivo, Ia investigacin nos dice que entre un 10 y un
25 % de las personas a las que se les ofrece realzar el
tratamiento, lo rechazan. La terapia de Exposicin es
muy eficaz, pero no funciona si no se aplica. En nuestra
opinin, una parte muy importante de esta negativa a
aceptar el tratamiento tiene que ver con apresuramiento por parte del psiclogo. Algunas veces, siempre buscando la rpida mejora del cliente, el terapeuta plantea
demasiado pronto la terapia de Exposicin, causando
involuntariamente su rechazo.
Para que las cosas .vayan bien, hay que atravesar una
serie de fases. En primer lugar, debe dedicarse tiempo a

la evaluacin: el terapeuta y el cliente tienen que conocer a la perfeccin los elementos de los que consta el
problema. Igualmente el teraPeuta debera conocer
otras caractersticas ms personales del cliente que, en
muchas ocasiones, rran a decidir cmo discurrirn las
cosas: la edad, la motivacin, los intentos previos de
solucin, las expectativas o la medicacin que est

?l
I

14

Pa$0r
TXTAlv[tNIo pgCoLGtCO DEL TRAST0RNo oBSESIVO-CoMPULSM ]uen Seyill v Camm

CMO AUME}IAR LA EFICACIA DE LA TERAITA DE EX?OSICIN

115

tomando. Cuando toda esta informacin est ordenada, el terapeuta debera explicar con sumo detalle qu Ie
est sucediendo al ciiente y porqu. No basta con
decirle que sufre un trastorno obsesivo-compulsivo,
sino describirle en trminos de pensamientos, emociones y comPortamientos cmo es su trastorno obsesivocompulsivo y porqu sigue sufrindoio. Esta diseccin
psicolgica estar bien hecha cuando sea casi el propio
cliente quien propone con sus palabras que la soiucin
tiene que ver con hacer terapia de Exposicin.
Al margen cle resolver estas dificultades, y a las que
en este libro hemos dedicado los captulos iniciales, en
ocasiones, los problemas Para acePtar la terapia de
Exposicin provienen directamente de algunas caracte'
rsticas del trastorno de la persona, en Particular de creencias o ideas que ia Persona tiene sobre su problema'
En este caprulo vamos a ProPonerte tcnicas de Terapia

Cognitiva. En ningn caso debes concePtualizarlas


como sustitutivas o ni siquiera comPetitivas con la
Exposicin y Prevencin de Respuesta. La Terapia
Cognitiva sera una ayuda para emP ezar a hacer terapia
de Exposicin o mejorar el efecto de la terapia de
Exposicin. Por otra parte, en nuestra experiencia a
veces Ia Terupia Cognitiva puede crear problemas en
ciertas personas que sufren esta clase de trastornos.
Pueden literalmente llegar a obsesionarse con su aplicacin, especialmente en aquellos casos donde, al margen
de las caractersticas concretas del trastorno obsesivocompulsivo, existe un alto grado de perfeccionismo.

I
l
I

t.
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!

Adems, mal usada, la Terapia Cognitiva podra llegar a


convertirse en una conducta ms de neutralizacin. Por
eilo, nuestro consejo es que la Terapia Cognitiva slo
debe usarse en casos en los que la Persona se resista a
aceptar la Terapia de Exposicin, a Pesar de entender su
necesidad, y siempre dirigida Por un psiclogo exPerto'

6.1. TERAPIA COGNITIVA


La Terapia Cognitiva es un procedimiento por el que
examinamos Ia validez de ciertas creencias. A menudo,
confundimos el hecho de creer algo con el hecho de que
ese algo sea real. E,s muy corriente creer firmemente

ideas o creencias porque las hemos aprendido desde


edades muy tempranas ), sin embargo, nunca nos
hemos parado a analizar si realmente esas creencias son
verdaderas. En la Terapia Cognitiva aprendemos a
poner a prueba precisamente la veracidad de esas creencias. Examinamos con espritu cientfico las pruebas o
datos que avalan o contradicen esas creencias' Si ese
anlisis nos aporta pruebas slidas de que el contenido
de esas creencias es demostrable, entonces las aceptaremos como veraces. Pero si ese anlisis nos demuestra
que esas ideas no se sostienen con datos reales, a Pesar
de que creamos firmemente en ellas, tendremos que
c<ncluir que son errneas.
EI proceso prctico por el que Ponemos en marcha
la Terapia Cognitiva 1o denominamos Discusin' La

I
776

tuT,u.ttu0 tstcotclco DLmIoRto osslvo-coiluuryo 1,, s.,Il r c",*

p.'0,

Discusin, como el ntmbre sugiere, es un autointerrogatorio al que uno somere sus propias ideas. Tomamos
la idea en cuestin como una hiptesis y la analizamos
formulando preguntas a las que tambin respondemos,
Ilegando a una conclusin final acerca de la bondad o
no de la idea. Estas pregunras cuestionan cuarro parmetros diferentes de 1os pensamientos. La objetividad
o demostrabilidad emprica de los pensamienros, por
ejemplo, qw pruebas tengo a favor de este pensamiento?, en qu rne baso para ?ensar esto? o cul es la probabilidad real de que suceda lo que temo? Las creencias
a rechazar no tienen pruebas que las sostengan. El
grado de emocin que nos provocan sera el segundo
parmetro. Los pensamientos negativos provocan emociones muy intensas, descontroladas, que en una hipottica escala de cero a cien estn muy por encima del
cien. Preguntas habituales seran: cwl es el grado d.e
malestur que me produce pensar esto?, cmo rne siento?, me provoca. control o descontrol? EI tercer parmetro se refiere a la utilidad de las creencias. Las ideas
negativas no son tiles, provocan alto malestar, nos
incitan a hacer rituales, interfieren en nuestras vidas
cotidianas y provocan infelicidad. Este parmetro se
t.
Pueoe usar con preguntas como: Para que me s,ue
pensar esto?, me aywda a afrontar y a no ritualizar?,
me ayuda a resolaer mi problema? Finalmente, el ltimo parmetro se refiere al tipo de palabras o imgenes
con que exPresamos nuestras ideas. Las creencias negativas se expresan, en el trastorno obsesivo-compulsivo,

CMO AUMETAR LA EFICACIA DE LA TERA?IA DE EXIOSICIN

117

confundiendo 1o que meramente es posible con seguro.


Es decir, la probabilidad de que suceda un evento negativo, que es realmente casi cero, se convierte en nuestra
mente en cien por cien o ms (voy a contagiarme de
sid.a). Adems, las consecuencias catastrficas de ese
evento alcanzan proporciones de plaga bblica (no slo
se incendiar mi casa, sino todo el edificio y puede que
hasta la manzana). Las preguntas que cuestionan la
forma de los pensamientos van en la lnea de cmo
estoy expresando mi temor!, qu palabras estoy utilizand.o?, o qu creo que realnlente aa a suceder?

6.2. CMO DISCUTIR CREENCIAS QUE


IMPIDEN HACER EXPOSICIN EN EL
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Aida, que pertenece al grupo de los repetidores,
sufre una obsesin que le hace pensar que si no repite
ciertas acciones antes de salir de casa, como tocar tres
veces una ventana, le pasar algo malo a su familia, tendrn un accidente de trfico. Esta obsesin no solamente le provoca ansiedad sino tambin culpabilidad porque si se resistiera al ritual y sucediera lo que teme, ella
creera que tiene la culpa. As que no tiene eleccin,
antes de salir de casa, toca tres veces la ventana. A pesar
de entender el cmo y el porqu de su problema y, por
lo tanto, la importancia de hacer Exposicin, Aida no lo
consigue. Cada da lo intenta pero, al final, su yo obsesi-

I
I
i

Sevil]
Tfu\TA]vfETO P$CoLG]CO DEL Tfu\STOR}IO OBSESIVO.COMI,UWO luen

CMO AUMENIAR LA EFICACIA DE LA TEMPIA DE EXPOSICIN

Y Cef MCN PEIOT

119

I
!
!
I

vo es ms fuerte que su yo real y acaba toJlizando' La


Terapia cognitiva es una manera de fortalecer el pensa*i.rrto racional de Aida para doblegar el contenido de
sus obsesiones

arriesgarse a

I
I
I

I
I

I
!
I

dejar de ritualizar'

I
I
I

PrNsaum,NTO A DISCUTIR: si no toco tres teces


uentd.nd., mi farnilia tendr un accidente.

I
I
I

I
I
I

I
I

DISCUSIN RESPUESTAS
yo lo creo'
Qu relacin causal existe Ninguna, Pero

PREGTINTAS DE

entre una accin como tocar


la ventana tres veces Y que mi
familia tenga un accidente de
trfico?

I
I
I
I
I

I
I
I

I
I
I
f
I
I

I
I

Que lo
de que sea cierto?

creas es una

prueba

accidente?

cua-

Por qu tocar la Yentana y


la puerta?

no

Cmo te hace sen[ir pensar


esto

Te sirve para resolver ru

le-"?

Del trfico, de

errores
humanos, del estado de la
caretefa...

No hay lgica'

No lo s'
Muy mal, asushda, culPable.

Pro- 19, 'l


del

contrario, es Parte

Problema.

CoNct-uslN: No hoy relacin entre tocar tres


neces la aentana y que mi familia tenga un accidente de trfico.

Exposicin por primera Yez, sta sirvi como un Sran


.*p.ri*.rrto. Al arriesgarse a quitar las conductas de
neutralizacin, pudo experimentar que la "proteccin"
a la que someta a su familia era innecesaria, puesto que
no exista ninguna relacin entre sus maniobras y la
probabilidad real de tener un accidente'

De qu depende tener un

Por qu tocar tres y no


tro veces la ventana?

No, creo que no'

Despus de hacer esra primera Discusin cognitiva


en consulta, Aida deba practicarla unos das y en cuanto notase que la credibilidad que le daba a la obsesin
se reduc a, lanzarse rpidamente a hacer Exposicin:
salir de casa sin tocar tres veces |a ventana y esPefar a
que se redujera la ansiedad sin distraerse, ni bloquenJol, liamando a su familia por telfono' Al hacer

Fede tambin utiliz la Terapia Cognitiva Para vencer su resistenci a a hacer terapta de Exposicin' Con

l
I

t
120

rRrnuunopycolcrcooELrnroNo0BSES@

CMo AUMENIAR LA EFICACIA DE LA TEMPIA O TXPOSICII

121

I
t

lgica obsesiva, Fede no usaba gel ni champ porque


crea que podan estar infectados de VIH. Al preguntarle en qu se basaba para pensar eso, argumentaba
que era posible que un operario de la fbrica del producto en cuestin fuera portador del virus del SIDA, se
hiciera un corte en la mano, su sangre pasara al producto, el producto se embotellase y a l le tocase precisamente una botella infectada. La Terapia de Exposicin
era obvia: usar graduadamente los distintos productos.
Fede pareca comprender el procedimiento, pero no
haba manera. Veamos cmo fue el proceso de Terapia
Cognitiva:

PENsaumNTo A DrscurlR: Si uso gel o champ, me


contagiar del SIDA.
PREGUNTAS DE DISCUSIN

RESPUESTAS
1.

Paso a paso?
2.

Y de que la sangre caiga en


producto?

el I y"

Y de que el virus sobreviva


en el producto?
Y de que me llegue una

bote-

y"

O "A

lla infectada?

heri-

rc

"A

da?

Y de que me contagie?

Atendiendo
anteriores,

a los pasos

0o/o.

Que un operario de la
fbrica de gel tenga
SIDA.
Que tenga una herida

de

cada uno de los subpasos, las probabilidades de qwe


sucedd lo que terno son si no un 0 absoluto, s wn 0
praico. As que Pnedo arriesgarrne a ,tsar gel de
nueao.

3. Que la sangre caiga en el

producto.
4.

herida I %

sangrante?

CoNcrusIN: Si acumularnos los porcentaies


lo que temo sea cierto, qu tendra que suceder
Para que

sangrante.

Y de que tenBa una

Y de que yo tenga una

Cul es la probabilidad real Siendo realista en rrminos


de que un operario tenga de estadsticas, prcticaSIDA?
menre 0.

Que el virus sobreviva

en el producto.
5. Que a m me toque una

botella infectada.
6. Que yo tenga una herida.
7. Que me contagie.

El caso de Fede es un claro ejemplo de la confusin


entre posible y probable. La mayora de las desgracias
son posibles, incluidas algunas de las que Fede cree que
podran suceder, como el que un operario que trabaje
en una fabrica de productos de cosmtica sea seropositivo. Ahora bien, aunque eso tericamente sea posible,

f'

122

TRTAMIENTO PSICOLGICO DEL TTASIORNO OBSESIVO.COMPUIJTVO

]UN SCViII Y

GMCN PASbr

probabilidad estadstica de que eso suceda es ran baja


que la consideraramos despreciable. Sin embargo,
desde el razonamiento obsesivo de Fede, esa terica
posibilidad se convierte en un lOO% de probable.
Ia

EXPOSICIN
CMO AUMENTAR LA EFICACIA DE LA TERA?IA DE

123

no acaba de decidirse, porque duda sobre si hacer esto


ser pecado y estar poniendo en peligro su salvacin.
Pr,NseivtlBNTo A DISCUTIR: Si me exponso a la imagen estd,r baciendo algo irnPuro.
RESPUESTAS

PREGIINIAS DE DISCUSIN
Segun he hablado con el Psiclogo mi problema tiene dos
posibles explicaciones: o bien
mrs temores son crertos Y algo
en mi interior me quiere hacer
pecar, o esto es un trastorno
bsesivo-compulsivo, en el
que hay una obsesin que se
.t" mi cebeza involunta"t,
riamente. Qu pruebas tengo
de una

I
I

A favor de que me quiero


condenar: ninguna, excePto la imagen que me aPa-

rece.

I
I

y de otra?
I

Qu seran pruebas reales de


que me quiero condenar?

Vicente est atormentado por rmgenes religiosas


impuras. La ms frecuente muestra a Jesucristo en la
cruz desnudo y con una expresin lasciva. Habitualmente bloquea esta imagen reproduciendo otra en la
que Jess aparece de manera tradicio nal. La terapia de
Exposicin es muy dura para Vicente, porque consiste
en crear voluntariamente la imagen "pecaminosa" y
mantenerla hasta que deje de producir malestar. Vicente

Es esto cierto?

Que actuase inmoralmente,

adems, que
disfrutase hacindolo. Aplicado a esta imagen significara que yo creo la imagen
por voluntad propia y que
adems me hace disfrutar.
a

propsito

No, rotundamente no.

encaja: hay un
Qr pruebas tengo a favor Todas' Todo
d.- q" esto es u; ffastorno pensamiento indeseado que
obrir,o-.ompulsivo? me horroriza me he inven-

tado estrategias de neutralizaci6n, el tema que me Perturba est tipificado, etc.

I
I
I

l
I

"T

t
CTvIO

.Wrrur.R LA EFICACIA DE

LA TEMPIA

oe exposiclN

125

CONCLUSiN: Vs o con lgica tengo un trastorno


obsesiao-compwlsizto
adems, pued,o ,(,)er que
crear esa intagen a ooluntad es ana estrategia pa.rd.

eliminar el problema

l,

y no hay maldad.-en'ello,

Puesto que no pretendo ofender al Seor.

t
t

t
t

El caso de vicente presenra una dificultad clsica en


el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo: la
Exposicin no permite reevaluar que el perrr*i..rto
obsesivo es falso. Es decir, vicente al haceiExposicin,
no puede comprobar que no pierde su alma, p.r.rro qr.
esta catstrofe sucedera a muy largo plazo, en la otra
vida. Esto es un grave inconveniente, tanto para hacer
Exposicin por primera vez como para sacar conclu_
siones despus de la primera sesin de Exposicin. La
nica alternativa que tenemos es utilizar Terapia
Cognitiva.

Susana comprueba compulsivamente las cartas que

enva. Es administrativa en una empresa que instala


equipos de aire acondicionado y calefaccin, y constantemente tiene que enviar correspondencia a proveedores
y clientes. Una de las catstrofes que ms teme es enviar
una factura de un cliente a otro. As que su solucin es
comprobar, una y otra vez, que mete cada facrura en el
sobre adecuado. Como el lector puede imaginar a
Susana le resulta muy difcil hacer Exposicin. Veamos
el proceso que utiliz Susana para autoconvencerse.

Pr,NsnumNTo A DISCUTIR: Si no cornpruebo varias


'ueces las cartas, las enaiar equivocadamente.
PREGUNTAS DE DISCUSIN

Cul es la probabilidad real

Yo creo que alta

de que suceda esto?


Si? Cuntas veces has temi-

RESPUESTAS

do esto y cuntas te ha sucedi-

Ninguna, pero yo las compruebo!

do?

yo estoy

Vale, cambia de ptica,

Desde que

hace 10 aos, una vez.

Cuntas veces se ha recibido


en tu empresa una carta equivocada?

Bien, y r crees que todo el


mundo que manda cartas las
comprueba tanto como t?

No, de hecho, mi compaera de trabajo slo las com-

prueba unaYez.

aqu,

126

CMo AUMENIAR LA EFICACIA DE LA TEMPIA DE EX?OSICIN

TRATAMIEI.Io PSIC0LGICO DEL TRASTORNo 0BSESIV0-COMPUI-SIV0 Jum seril] y cnmen Prror

127

I
Vayamos ms all...qu es lo

peor que podra pasar

si

a un
cliente que no le corresponde?
enviaras una factura

Pues, bien pensado, nada


grave. Me imagino que me
llamara y que me comentara el error.
l

Ese cliente podra dejar de


ser cliente? o tu jefe te podra
despedir?

Es muy poco probable.

I
I

CoNcrusIN: Es rnuy poco probable que ff1.e eqil.ieoqu,e en la correspondencia, y en el ca.so de que as
fwera en und. factura, lo peor que podra Pasa.r sera
sufrir und. Queja o una pequea reprimenda.

Muchas veces, aunque el riesgo es escaso, la persona 1o sigue percibiendo como elevado si las
consecuencias temidas se Perciben como muy
catastrficas. Podra decirse que la ecuacin que
se usa para calcular el riesg o es riesgo - probabilidad x consecuencias- En estos casos, Para conseguir ver que las probabilidades de ocurrencia del
acontecimiento temido son m-uy bajas, tambin
tendremos que reducir el grado dg. aversi-n que

I
I

se antlclPa.

Julin tabaja como monitor en una otganizacn


sin nimo de lucro dedicada a rehabiiitar drogodependientes. Cree obsesivamente que si comete un error
charlando con un adolescente, esto har que el chaval
el uso de drogas. sus conductas de neutralzacin son muy amplias: sin ser un profesional del
tema, lee todo lo que encuentra sobre adicciones, asiste
a seminarios, ensaya las conversaciones y las revisa
mentalmente Para ver si ha cometido algn error y
subsanarlo. con 1 se us una variante grfica de la
rec|iga en

Queremos resaltar que, en este ejemplo, Susana utiIiz la Discusin en dos niveles diferentes. En el primero, examin la probabilidad real de equivocarse en su
trabajo, llegando a ia conclusin de que era mucho ms
baja de 1o que su obsesin le dictaba. En el segundo
nivel, asumi 1o peor, examinando las consecuencias
que conll evara si sucediera el evento temido. Su conclusin fue que sera desagradable o incmodo pero en
absoluto catastrfico.

l
I

Discusin Cognitiva que llamamos "tcnca de la


tarta,'.IJn crculo se dividi en porciones que rePre-

sentaban en porcentaje, segn su influencia, las diferentes causas por las que una Persona adicta a las drogas

,rri"r. Utilizando la objetividad, Julin pudo


,.. qr. l era una dimi nuta peza en un vastsimo

podra

engranaje.
I

t
7

28

fi.tttvttlt{t'0

PslcoLGlC0 DtL

rusromo

osEslvo-cottt uLstvo

psror
Jun sevi y Cumen

urN

ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO
DE XITOS Y PREVENCIN DE
RECADAS

Si el tratamiento que te hemos sugerido a Io largo de


este libro ha ido bien, en este punto ms del 90 % de tu

t
t

uortv.clN

pERSoNAL

problema tendra que haber desaparecido. A partir de


ahora, iniciamos la fase final de tu recuperacin cuyo
objetivo fundamental es afanzar y solidificar lo que ya
has conseguido, y reducir todo lo que podamos el riesgo de recaer. Para ello te proponemos una serie de
estrategias especficas que, desde nuestro punto de vista,
es muy importante que intentes poner en marcha.

CoNcI-usIN: Aunque yo cornetd un error o varios,


es lnuy poco probable que cause wna recada.
7.1.

NO INTENTES NO TENER OBSESIONES

t
t

Como ahora bien sabes, tener pensamientos indeseados, intrusivos, en contra de nuestra voluntad, es un
fenmeno normal. Estos pensamientos se convertirn
en obsesiones y, por lo tanto, en un trastorno psicolgico si nos asustamos ante ellos y er.rrpezamos a inventar estrategias de neutralizac.n. Ahora que la mayor
parte del problema se ha reducido, tendrs la sensacin
de que no tienes pensamientos de este tipo, pero, en

I
13

ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO DE XITOS Y PRIVE]'ICIN DE

TRATAMIENTo PSIC0I.GIC0 DEL TMSToRNO 0B5E5IV0-C0MPULSw0 luen Sevill y Carmen pator

realidad, 1o que sucede es que, como ya no te causan


perturbacin, muchas veces sencillamente pasan desapercibidos. Es extremadamente importante que mantengas claros estos conceptos en tu mente. Es muy probable, especialmente en pocas en que ests un poco
deprimido, que aparezcan de nuevo pensamientos
intrusivos ya conocidos o nuevos. Tu forma de reaccionar debera ser desdramatizar, quitarles importancia,
entender que son pensamientos sin ms y, sobre todo,
no intentar bloquearlos. Si lo haces as, entrarn y saldrn de tu mente sin hacerte dao.
Tampoco es buena idea que, en cuanto surja un pensamiento intrusivo, rpida e irreflexivamente te pongas
a hacer Exposicin. La Exposicin solamente deberas
usarla de manera formal cuando lleves varios das con
un pensamiento intrusivo que se est convirtiendo en
obsesin, porque casi sin darte cuenta ests utilizando
alguna estrategia de bloqueo. Slo en estos casos.
Vindolo de otra forma, si cuando aparece algn pensamiento indeseado en la cabeza, no io bloqueas, no
luchas contra 1, sino que lo dejas libre, en realidad te
ests exponiendo de forma natural.

7.2. TRMAS ALL


La idea es crear un margen de seguridad, fortalecerte ms de 1o necesario. A lo largo del trabajo de
Exposicin con Prevencin de Respuesta habrs ido

RECDAS .1.i/

superando un listado ms o menos largo de situaciones


que provocaban en ti la conocida cadena obsesin,
malestaS ritual. Si has estado trabajando bajo la direccin de un psiclogo, te habrs dado cuenta que llella
cada vez te ha ido dando mayor responsabilidad.
Probablemente ha habido algunas modificaciones con
respecto a la jerarqua origin al y la toma de estas decisiones has ido hacindol a t cada vez ms. Este pequeo
detalle de dirigir tu propio tratamiento en su fase final
es un ingrediente esencial para el resultado positivo.
Ahora nos proponemos que te expongas a situaciones ms duras que, probablemente en condiciones de
vida cotidiana, no vas a tener que afrontar, y que al
superar foralecern enormemente tu yo antiobsesivo.
Tampoco hay que exagerar. No se trata de buscar situaciones hiperaversivas y casi esperpnticas. Sern situaciones que, aunque no es corriente que afrontes en la
vida diaria, tampoco son imposibles. Las debes tratar
como un tem ms de la jerarqua, que abordars a continuacin de la ltima de las situaciones.
Para que te hagas una idea de qu tipo de siruaciones estamos hablando, te contamos algunos ejemplos
de "ir ms all" de algunas personas que ya conoces de
captulos anteriores de este libro. Manolo decidi que
al final de todo su proceso de Exposicin deba llegar a
tocar excrementos de perro secos y sin lavarse hacer
vida normal. Marta complet su trabajo de sobrexposicin visitando regularmente como volunta ria launidad
de oncolo ga de un hospital de su ciudad. Antonio gol-

I
I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

7.i2
I

TIATAMI\To lslcolctco DEI TMsloru{o oBsEstvo.coMput swo

por

ESTR{EGIAS DE MANTENIMIENTo DE ExITos Y PR.EWNCIN DE RICADAS 7-i.i

pe sus obsesiones de una manera definitiva arriesgndose a pasar fines de semana fuera de casa a sabiendas
de no haber cerrado voluntariamente Ia llave general de

ejemplo, ia idea No eliminar wn pensarniento malo

gas. Pedro
I

In svill y

cfll

cuando aparece es como desear qwe ocurra el contenido


del pensamiento o Uno debera tener un control perfecto sobre todos sus pensamientos, en estos momentos
sabes que son ideas absurdas. Nadie tiene un control

culmin su trabajo meriendo las manos en

un nicho vaco.

7.3. CAMBIAR GRANDES CREENCIAS DISt

I
t

I
t

t
f

FUNCIONALES
Como te conramos en el captulo 2, la investigacin
ha demostrado que existe una serie de variables de vulnerabilidad que favorece la aparicin del trastorno
obsesivo-compulsivo. Una de esas variables, quizs ia
ms prominente, es el aprendizaje remprano de grandes
creencias disfuncionales que, desde el momento que
son interiorizadas, guan nuesrra vida. Si no eliminamos o reducimos el grado de credibilidad que le conferimos a esas ideas, seguimos estando en el punto de
mira de las obsesiones. Un buen tratamienro psicolgico debera no slo reducir el dolor emocional que sufre
la persona, en tu caso el trastorno obsesivo-compulsivo, a travs de la terapia de Exposicin, sino que adems debera tambin reducir las variables que hicieron
posible su aparicin.
Algunas de esas grandes creencias, indirectamente a
travs de la informacin que esre libro o tu psiclogo
te han dado, y de la propia terapia de Exposicin, se
habrn reducido o incluso habrn desaparecido. por

I
1

,l
,l

perfecto sobre todo lo que piensa, el cerebro es un


ordenador tan potente y con tanta capacidad de almacenar informacin que constantemente nos enva informacin por su cuenta. Algunas de estas ideas espontneas nos gustan y otras, sin embargo, tienen contenidos
desagradables, preocupantes o extraos. Por lo tanto,
no tener control sobre todo lo que pensamos es 1o normal, y estos pensamientos como bien sabes, no tienen
nada que ver con nuestros deseos profundos ni con
nuestra autntica voluntad. Sencillamente aparecen. EI
fenmeno que los causa probablemente no difiere
demasiado de cuando no podemos quitarnos una cancin pegadiza de la cabeza, de estar "obsesionados"
con la persona amada al principio de una relacin o de
los propios sueos.
Otra idea que habitualmente sostiene mucha gente
que 11ega a desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo es el denominado concepto de "fusin pensamientoaccin". Es decir, tener un pensamiento sobre una
accin es como realizar la accin. Muchas veces a la luz
de esta idea confundimos lo que pensamos con lo que
hacemos. Es ms, confundimos lo que pensamos invo
luntariamente, que no tiene nada que ver con nuestros
deseos, con 1o que yamos a hacer. Es como si le confi.

I
7JI4

TfuTTAMIENO PSICOLGICO DELTSASTORNO OBSESIVO-COMPUbIVO

JUAN SCYiI Y CArmCN PtOr

un poder mgico a los pensamientos, como


que los pensamientos, por s mismos, pueden hacer
dao. As, cuando en nuestra mente aParece una idea
de contenido dudoso: inmoral, obsceno, de violencia o
de cualquier contenido repudiable, tenemos la obligacin moral de eliminarla. Por eiemplo, si Antonio piensa que un amigo suyo al que est esPerando puede

risemos

tener un accidente de trfico, inmediatamente tiene que


bloquear ese pensamiento Porque cree que Pensar esto
de alguna manera podra facllitar el accidente. Y esto
no es raro, cuando en una reunin alguien habla de

una posible desgracia, algunos se aPresuran a "tocar


madera" para bloquear el maleficio. Este concePto
tiene mucho que ver con eI pensamiento supersticioso.
Incluso hay varianres ms sofisticadas de este extrao
proceso, en las que la Persona se ve obligada a Pensar
que un determinalo suceso va a ir mal (suspender el
examen) como una esPecie de ritual paradjico Para
precisamente reducir las posibilidades del desenlace
negativo.
Para disminuir el grado de creencia que le damos a
estas ntidamente irracionales ideas, aParte de constatar

su absoluta falta de \gica, otro procedimiento es


someter a prueba la hiptesis de que los pensamientos
y las acciones estn sintonizados en el mismo canal'
Por ejemplo, cierra los ojos y reptete mentalmer'rte'ud
a llooer, t,a a lloaer, ad. a lloaer y comPrueba si esto
surte efecto. O sintate ante el televisor, concntrate y
piensa: se ad d. estroped'r. Saca conclusiones. Si tienes

pRrvNCtN oe
esrruUrCns Os tunNnrmVrO or xtroS y

nCnlOm 13J

hbitos supersticiosos, que no obsesivos, como tocar


madera, usar ciertas prendas o colores Para que te den
buena suerte) santiguarte antes de subir a un coche o
beberte un vaso de agua antes de irte a la cama aunque
no tengas sed, ste tambin es el momento Para romper
con esos viejos hbitos que te ayudan a PerPetuar eI
pensamiento supersticioso. La norma podra ser: si no
hay seales de peligro inminente, no hay qu.e Protegerse'
Obviamente, Ias seales siempre vienen de los hechos,
de Ia situacin, de lo que est sucediendo y nunca de lo
que aparece en nuestra mente involuntariamente.
Otra creencia disfuncional que favorece la aparcin
de este tipo de problemas es la necesidad de control'
Mucha gente que sufre un trastorno obsesivo-compulsivo, adems del propio problema, se siente ms cmoda si vive en un entorno controlado. Esto signi{ica
fundamentalmente rutina. Y es comprensible, todos
tenemos una cierta necesidad de crear hbitos y rutinas

porque la repeticin

y la predictibilidad

Provocan
de
hablando
seguridad. Sin embargo, qtzs estamos
niveles exagerados de control. Qu pasara si rompieras con muchos de esos hbitos? Perderas calidad de
vida? Perderas productividad o eficacia? Por qu
todo tiene que hacerse de la misma forma? Nuestra
hiptesis es que vas a sentirte meior, ms libre, ms t
mismo, menos constreido si romPes con muchas de
estas rutinas que, a veces, no tienen una utilidad clata'
Te proponemos que analices en tu vida diaria qu acti-

I
I
I

I
I

I
I

I
I

vidades realizas con pautas estereotipadas sin que stas


I

1-16
I

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t

I
I
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t

TMTAMIINIo pstcolctco

DEL

Tx,{sIoRNo oBslswo-coMpuHrvo l0 s.yill, y crmen prror

obedezcan a razor,es igicas y que las cambies. Esto


puede incluir tu manera de asearte, qu diferencia hay
entre empezar a afeitarte por el lado izquierdo o por el
lado derecho ?, qu diferen c hay enrre ponerre sombra de ojos empezando por uno u otro ojo?, el cuidado
de la casa por qu es mejor cambiar las sbanas los
lunes que los mircoles ?, el tiempo libre no hay ms
restaurantes en tu ciudad que se al que sueles ir todos
los viernes por ia noche? Y, por supuesto, el trabajo
qu pasara si el bocadillo te 1o tomaras a las 1O:45 en
vez de a las 10:30? y si condujeras por un rrayecto
diferente al volver del trabajo? La iista puede ser infinita, tu forma de vestir, la manera de cocinar, tus relaciones sexuales, dnde pasas el fin de semana, etc. Cambia,
aunque te resulte difcil, tantas rutinas como puedas
durante un mes, siendo espontneo e improvisando al
mximo y evala el efecto que te provoca.
El exceso de responsabilidad es una creencia de la
que ya hemos hablado, pero la mejor manera de ser
menos responsable es siendo menos responsable. F{az
una lista de actividades que r haces y que quizs fuese
mejor idea que no hicieses. Para facilitarte Ia rarea puedes hacerlo por reas: familia, trabajo, amigos, ocio, etc.
Las actividades que seleccion Antonio para dejar de
responsabilizarse fueron: supervisar que sus hijos de 9
y 12 aos llevan el bocadillo y los materiales escolares
en Ia cartera antes de salir hacia el colegio, revisar la
lista de Ia compra que elabora su mujer, escuchar personalmente los mensajes de su contestador cuando lo

ESTRATEGIAS DE MAI.i'TENIMIENTO DE

t.
I

xlTos Y PRT\TNCIN

DE

RICADAS 7.]7

puede hacer su secretaria y encargarse de llamar a los


amigos para organizar cenas o via;'es. Al principio,
cuando empieces a soitar amarras te sentirs muy raro,
Puede que incluso tengas ia sensacin de que ests
incumpliendo con lo que se supone que tienes que
hacer, pero pronto comprbbars que no hay problema,
es ms, todo sigue funcionando igual de bien y r no
slo te sentirs mejor sino que tendrs ms tiempo para
ti mismo.
El nfasis en el detalle y el perfeccionismo suelen
hacernos dao. La necesidad de que todo est per{ecto
al decir todo debemos entenderlo como algo subjetivo, es terreno frtil para las obsesiones. Es Ia hora de
cometer errores, la terapia que te proponemos para
Iiquidar esta idea es fallar. No te sugerimos que cometas errores que den lugar a serias consecuencias, sino
pequeos detalles. Llega cinco minutos tarde a una
cita, falla en tu clase de ingls, comete algn error de
tabulacin en tus trabajos escritos, ponte ropa que no
combine muy bien, llama a alguien por un nombre
que no es el suyo, entrega una cantidad menor cuando
yayas a pagar una compra, o haz cinco fotocopias de
menos. Una vez cometido el error, analiza lo que pasa.
Comprobars que muchas veces pasa desapercibido
y cuando no es as, no hay consecuencias prcticas
negativas.

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Tfu\TA]vfBNIO PSICOLGICO DELTRASTORI{O OBSESIVO-COIYII,UITJTYO Jun

SeYiII

stntcns o trlnvrrNuvtnvro o xnos

y Camen Pstor

7.4. REORGANIZAR TU VIDA

Si como suele ser frecuente has estado sufriendo


unos cuantos aos el trastorno obsesivo-comPulsivo, lo
habitual es que tu vida se haya resentido. Es posible
que tu vida de parejay familia est alterada, que tu vida
social se haya reducido o que tu trabajo y rus actividades de tiempo libre se hayanvisto afectadas. Ahora que

tu problema tambin es el momento


adecuado para cambiar tu estilo de vida y volver a ser

has dejad

atrs

t mismo.
Muchas veces este reajuste en la forma de vivir es
espontneo: si el problema obsesivo entorpeca tu vida
sexual, al desaparecer esa interferencia, tu sexualidad
mejorar. Si ya no resulta problemtico invitar a gente
a casa o salir coll gente por ah, es casi seguro que tu
relacin social meiorari rpidamente. O si estando en
el trabajo tenas que abandonar tu Puesto muchas veces
para lavarte las manos, al eliminar esas "raezas" tt
desempeo profesional mejorar. Sin embargo, en ocasiones esta mejo ra no se produce de una manera automtica y es necesario dirigirla. Tu psiclogo te asesorar al respecto. En nuestra experiencia, el tipo de ayuda
especfica que ms se suele usar en esta fase final de la
terapia es:
Terapia Sexual. Si hay un problema sexual residual
al trastorno obsesivo-compulsivo, lo adecuado sera
recibir entrenamiento concreto para superarlo. La
Terapa Sexual es un grupo de habilidades teraputicas

destinadas fundamentalmente
i
I
I
I
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I

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v pRvrNctN or nrc,lo.s -l-39

a reducir ansiedad o

emociones negativas asociadas a la relacin sexual y/o a


aumentar la eficacia de las tcnicas amatorias. Es un
trabajo sencillo y cmodo. El terapeuta, en consulta, os
dar instrucciones a ti y a tu pare)a para que realicis
una serie de ejercicios en casa, que os harn ir recupe-

I
I
i

rando vuestra armona sexual. Suelen ser tratamientos


muy cortos, de semanas.
Terapia de Pareia o Familiar. Las parejas y familias
que mantienen una buena relacin, 1o hacen Porque
manejan mejor una serie de habilidades que hacen posible que la vida en comn sea satisfactoria. Las ms destacadas son: comunicacin, intercambio de positivo,
resolucin de problemas, negociaci n y reParto de
roles. Cuando ha habido un problema como el trastorno obsesivo-compulsivo, es muy fcil que el equilibrio
que la pareja o la familia mantena se haya resentido.
En trminos psicolgicos esto significa usar Peor esas
habilidades. La Terapia de Parejas o Familia consiste en
reaprender de una manera ptima esas habilidades. El
tratamiento suele ser algo ms complejo que en el caso
de problemas sexuales pero el procedimiento tiene
muchos elementos en comn: t y tu Pareia irats a la
consulta donde el psiclogo os enseara y Practicaras
esas habiiidades. IJnavez aprendidas en ese contexto, el
siguiente paso sera ya usarlas en casa.
Habilidades Sociales. Las habilidades sociales son
la forma de relacionarnos con los dems, lo que los
dems ven de nosotros cuando mantenemos cualquier

t
7

40

rn qmunru0 pycolclco

ot

TR4STORNO 0BSEStv0-C0Mput stv0 Juan Sevill y Carmen pror

ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO DE EXITOS Y PRIVENCIN OT

ruCEONS 141

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I

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f
I

tipo de relacin social. Fundamenralmenre incluyen la


comunicacin verb al y la comunicacin corporal. eu
decimos y cmo lo decimos. No es raro que si el trastorno obsesivo-compulsivo nos ha sometido a un aislamiento forzoso, incluso durante aos, al volver a estar
en contacto con la gente de una manera habitual, nos
sintamos raros, desentrenados. El entrenamiento en
habilidades sociales consiste en reaprender una manera
efcaz y honesta de interrelacionarnos socialmenre. Es
un tratamiento dinmico y divertido que se realiza en

formato de pequeo grupo. En esencia consisre

en
hacer representaciones a modo de trabajo actoral, en las
que se afrontan las situaciones sociales difciles mejo-

rando en cada ensayo pequeos detalles.


Resolucin de Problemas. La duda y la dificultad
para tomar decisiones, muchas veces, es parte de las
variables de vulnerabilidad para el trasrorno obsesivocompulsivo. Pero en los casos en que no es as, aos

de trastorno obsesivo-compulsivo suelen provocar


dificultades en la toma de decisiones. La terapia de
Resolucin de Problemas es probablemente el mejor
mtodo para conseguir ese objetivo. Consiste en una
serie de pasos consecutivos que debes poner en marcha
para llegar a resolver un problema o tomar una decisin: Orientacin positiva, Definicin del problema,
Bsqueda de alternarivas, Valoracin y roma de decisioncs, Aplicacin y cvaluacin. Normalmenre se aprende
en consulta con problemas muy sencillos y luego se va
aplicando el mtodo gradualmente a problemas ms

complejos. Aunque es una esrraregia de uso obligatorio


en la fase final del tratamiento, sera un grave error
aprenderla como mtodo para manejar directamente el
trastorno obsesivo-compulsivo. Donde ms claramente
se observa este concepto es en trastornos cuyas obsesiones son la duda. Desafortunadamente la terapia de
Resolucin de Problemas usada prematuramente en
estos casos se convertira en un estructurado y sofisticado ritual disfrazado de tcnica psicolgica.

tl
8

ALGUNAS DUDAS

I
I
I

ES

NECESARIO TOMAR

rnUacos?

tratamiento farmacolgico para el trastorno


obsesivo-compulsivo tiene una larga tradicin. EL frmaco clsicamente ms usado es un antidepresivo tricclico llamado clomipramina. Ms recientemente otros
antidepresivos, la fluvoxamina y la fluoxetina, Pertenecientes al grupo de los Inhibidores selectivos de la

El

Recaptacin de la Serotonina han demostrado mmbin


su utilidad. Se estima que entre un 20 y un 45% de los
obsesivos que toman clomipramina mejoran, y que
entre un 20 y un 4O"A de los que toman fluvoxamina o
fluoxetina tambin mejoran. Todos esros frmacos tienen en comn el hecho de que ejercen su efecto sobre
la serotonina, uno de los principales neurotransmisores

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I
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I

cerebrales.

Tradicionalmente, ha habido una polmica todava


vigente acerca de si estos frmacos funcionan como lo
que son, antidepresivos, o tienen un efecto especficamenre antiobsesivo. La rnayora de los estudios donde
se demuestra su eficacia no definen bien el trmino

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Uq rrsToRNO OBSESTVO-COMPULSNO

145

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"mejora". Muchos tericos consideran que las personas obsesivas que mejoran, lo hacen indirectamente
porque sube su estado de nimo, mientras que otros
afirman que rienen una accin directa sobre el propio
trastorno obsesivo-compulsivo. Lo que s es un hecho
rotundamente demostrado es que estos antidepresivos
funcionan mejor en personas obsesivo-compulsivas
con un importante grado de depresin.
En trminos prcticos, y desde nuestro punto de
vista, si ests tomando alguna de estas sustancias y en la
dosis adecuada que debe ser superior a la que se roma
en casos de depresin, nos parece bien que contines
tomndola. Pero si no ests tomando antidepresivos
y tu estado de nimo es bueno, no creemos que sea
necesario que empieces a tomarlos. Hay estudios que
demuestran claramente que aadir antidepresivos a ra
terapia de Exposicin no mejora los resultados. En este
caso, ms no es mejor.
Por otra parte, no es extrao que personas con trastorno obsesivo-compulsivo estn siendo tratados con
otra clase de frmacos como ansiolticos, neurolpticos o
estabilizadores del estado de nimo. Experimentalmente
no hay pruebas que avalen el uso de estas sustancias.

Tambin se ha ensayado Terapia Electroconvulsiva


y Psicociruga con obsesivos resistentes a tratamienros
ms clsicos. En nuestra opinin, teniendo en cuenta
que los datos sobre la utilidad de esras tcnicas son
como mnimo anecdticos y el gran riesgo que implican, nos parecen totalmente desaconsejables.

FUNCIONA LA DETENCIN DE PENSAMIENTO?


La Detencin de Pensamienro es una tcnica cuyo
objetivo es bloquear los pensamienros obsesivos. Bsicamente se trata de asociar una palabra con un estmulo
aversivo, por ejemplo, un ruido fuerte que sea 1o suficientemente desagradable como p^ra cortar la obsesin.
Despus de mltiples presentaciones simultneas de la
palabra y el ruido, la paiabra adquiere la capacidad por
s misma, ya sin el ruido, de eliminar momentneamente la obsesin. La Detencin de Pensamiento se convirti en los aos 70 en una tcnica muy popular entre los
terapeutas de conduca a la hora de tratar obsesiones
sin rituales motores. Esto sucedi como resultado de Ia
publicacin de una serie de estudios de caso en los que
se alababa su eficacia. Todava hoy en da se usa con
frecuencia en la prctica regular de la Psicoterapia

Conductual.
Sin embargo, hay dos problemas. En primer lugar,
los estudios experimentales realizados en los aos 80
demuestran que la tcnica es completamente ineficaz.
LJna cosa es que en casos aislados pueda funcionar, y
otra muy diferente es que haya datos para afirmar que
es una tcnica efcaz experimentalmente. En segundo
lugar, va en contra del modelo explicativo de las obsesiones. En esencia, como has ledo a lo largo de es"libro, las obsesiones se mantienen por el alivio momentneo del malestar que producen los rituaies y las otras

tl
.146

TRATAMIENI0 PSICoLGICO DEL TRASToRNo oBSESivo-CoMpUI^stvO

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Juan Sevill v Cameo

ES

TIN TMSTORNO

OBSESTVO.COMPULSIVO} 147

tt
SE PUEDE SABER QUE PERSONAS RESPONDENAN MEJOR AL TRATAMIENTO?

estrategias de bloqueo. Teniendo esto claro qu dife-

rencia habra entre ritualzar o distraerse y utiltzar


Detencin de Pensamiento para bloquear la obsesin?
Desde nuestro punto de vista, estaramos creando una
estrategia de neutralizacin ms, que, aunque en el
mejor de los casos produjera a corto plazo una sensacin de control en Ia persona que la usa, en realidad

Hay estudios que han conseguido demostrar las


principales variables que predicen el xito o el fracaso

lt

par a el trastorno obs esivo-compulsivo.


Las variables que influyen son:

lt

S.

estara anclndose ms su problema.

grado de depresin: a mayor depresin, peor


pronstico.
-La edad de inicio del problema: cuanto ms tarde
se inicia el problema, peor pronstico-Trastornos de personalidad asociados: si hay algn
trastorno de personalidad asociado, el pronstico

-El

pesar de esto, algunos clnicos dan un uso creati-

vo a la Detencin de Pensamiento. Mientras se entrena


a la persona en la Terapa de Exposicin a los pensamientos y, como una estrategia prctica para quitarse
de encima Ia obsesin en situaciones en que no es
posible exponerse (trabajo, reuniones sociales, etc.), se
puede aplicar la tcnica con xito para posponer la
obsesin hasta la hora de poder exponerse a ella.
Por otra parfe, en estos mismos casos de obsesiones
con rituales predominantemente encubierros, tambin
podra drsele un uso legtimo a la Detencin de
Pensamiento, como estrategia de autocontrol para bloquear los rituales encubiertos.
En resumen, excepto en estos casos anecdticos, los
datos cientficos nos indican que no es aconsejable su
uso, y, adems, desde un punto de vista terico, a
rnedio y largo plazo, la Detencin de Pensamiento
sudecera el trastorno obsesivo-compulsivo.

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I

es Peor.

-Grado de motivacin: a mayor motivacin por el


tratamiento, mejor pronstico.
-Conseguir resultados rpidos: cuando la terapia
consigue mejoras rpidas, el pronstico es mucho

l
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mejor.
I

E,stos estudios tambin demuestran que no

influyen

las siguientes variables:

i
I

-Edad, sexo y estado civil.


-El nivel educativo de la persona.
-El vivir solo o no.
-La duracin y la complejidad del trastorno.
'El grado de ansiedad que la persona sufre.

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p$CoLclc0lEL rnsToRtto Osrstvo-Cotv0utsryo

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Juanseri '/ Cem.n

Esperamos que estos datos re tranquilicen. Como


puedes ver, la complejidad del problema, entendida
como cantidad o espectacularidad de las obsesiones y
de los rituales, as como el grado de sufrimiento no predice en absoluto el xito del tratamiento. Es ms, a
veces, tenemos la sensacin en la prctica clnica de que
cuanto ms elaborado est el problema ms fcilmente
se resuelve.

t
t
t

M*y suculento es tambin el dato de que, aI contrario de lo que podramos pensar, cuanto ms pronto se
inicia el problema el pronstico es mejor. Eso significa
que si empezaste a sufrir el problema muy remprano,
eso juega a tu favor.
Finalmente, nos parece importante destacar que el
grado de motivacin hacia el traramienro influye
importantemente en el xito de la terapia. Cuanto ms
te involucres y trabajes en la rerapia mejores resultados
conseguirs.

PUEDE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSryO AFECTAR A MIS HIJOS?

Es muy difcil contestar categricamenre a esta


pregunta, pues cada familia es nica e irrepetible.
Clarificado esto, la respuesta es: probablemenre, s.
Dada la gran faciliCaC quc renemos las personas para
aprender por modelos, es decir, viendo como otros
actan, parece razonable conjeturar que si nuestros

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T,S LTN

TRASTORNO OBSESIVO.COMPULSryO

149

hijos nos observan durante aos actuando de manera


ritualstica, aprendan a hacerlo de una manera similar.
Sobre el papel tambin podramos hipotetizar qlre
la probabilidad de que nuestros hijos aprendan conductas obsesivo-compulsivas ser mayor o menor
segn la edad que tengan. Probablemente entre los tres
o cuarro aos y la pubertad sera el perodo ms crtico.
Los padres ocuparan el papel de modelos privilegiados, la influencia exterior sera todava relativamente
juicio personal
escasa y la capacidad de razoamtento y
de los nios todava muy incipiente. Adems, servira
de poco que los padres actuaran compulsivamente y
pidieran a sus hijos que ignoraran este tipo de compo.tr-i.ntos. En estas edades, los modelos son mucho
ms potentes que las instrucciones verbales'
Para acabar) nos gustara que entendieras bien esta
respuesta. Aunque las probabilidades son altas, tu trastorno obsesivo-compulsivo no es seguro que afecte a
sera buena idea que
otra
tus hijos,

Parte,
Pero, Por
te sirva para aumentar tu
informacin
conocer esta
decisin de resolver el Problema'

EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSNO
?
SE PUEDE SOLUCIONAR ESPONTNEAUPNTE

Los datos nos dicen que el ndice rle remisin


espontnea del problema es muy bajo' Por remisin
espontnea entendemos que, sin que la persona haga

rx*r

nMrENrq4oLGqELB4qqryo oBSsrvo-c0Mpulsrvo Ju,

algo voluntaria

I.

sd

o involuntariamente

para superar el
problema, ste se resuelva. Puede suceder que cambios
en la dinmica de vida de la persona hayanpropiciado
que, sin darse cuenta, iniciara un programa de Exposicin, y en consecuencia, mejorara al menos temporalmente. Tambin en pocas en que el estado de nimo
est mejor, tpicamente el problema obsesivo-compulsivo parece mejorar. Ya conoces la relacin existente
entre ei problema y la depresin. pero las mejoras

Otros libros de esta coleccin:

"PODRA AyUDARME UN PSICLOCO


UNA GUA HACIA LA PSICOTERAPIA"
Jwan Seaill y Carmen pastor
*TRATAMIENTO

PSICOLGICO
DEL PANICO-AGORAFOBIA.

nunca son definitivas.


Aunque no es imposible, es poco habitual que un
trastorno obsesivo-compulsivo desaparezca sin ms.
Desafortunadamente sucede lo contrario, con el tiempo
tiende a ampliarse y a complicarse. La gama de situaciones disparadoras va hacindose ms amplia, aparccen nuevas obsesiones y los rituales tienden a enrevesarse y tambin a aumentar.

UN MANUAL DE AUTOAYUDA
PASO A PASO.:'
Carrrlen Pastor y Juan Ser.,ill
l

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*TRATAMIENTO

PSICOLGICO
DE LA FOBIA SOCIAL.
UN MANUAL DE AUTOAYUDA
PASO A PASO."
Carmen Pastor y Juan Seoill

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.TRATAMIENTO

PSICOLGICO

DE LA DEPRESIN. UN MANUAL DE
AUTOAYUDA PASO A PASO."

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Juan Seaill y Carmen Pastor


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