Mci Formato de Estandares de Certificacion

INSTITUTONACIONALDEREHABILITACIN
COMITDECERTIFICACIN
ESTNDARESPARALACERTIFICACINDEHOSPITALES
ESTNDARESINTERNACIONALES
ESTNDARESDEGESTINDELESTABLECIMIENTODEATENCINMDICA
MCIMANEJODELACOMUNICACINYLAINFORMACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
PAGINA
217
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
COMUNICACINCONLACOMUNIDAD
El establecimiento
de atencin 1.El establecimiento ha identificado sus grupos
mdica se comunica con la comunidad comunitariosypoblacindeinters.
a la que da servicio para facilitar el
acceso a la atencin y a la
informacin sobre sus servicios de
atencinmdica.
AREA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
ATENCIN
MEDICA
CUMPLE
En cada servicio de especialidad se proporciona

informacin a traves de recepcionistas y trabajo
social.
Como medio de la comunicacin
la informacin se encuentra en el Portal del
Instituto, as como linea telefnica para dar
informes,laVisindelInstituto.
www.inr.gob.mx
ATENCIN
2.El
establecimiento
implementa
una
MEDICA
estrategia de comunicacin con estos grupos,
INFORMTICA
acordeasuscondicionessocioculturales.
A traves del Portal del Instituto, as como Carteles

deTratoDigno.
3.El establecimiento proporciona informacin,

de manera efectiva, sobre sus servicios,
horarios de atencin y el proceso para obtener
laatencin.(VasetambinGLD.3.1)
AtravesdelPortaldelInstituto.
4.El establecimiento proporciona informacin,

ATENCIN
de manera sistemtica y continua, sobre la MEDICACOMIT
calidaddesusservicios.
DECALIDAD
ENFERMERIA
Se cuenta con Indicadores de Trato

Carteles
de
Trato
Aval
Ciudadano,
Platicas programadas de informacin al
ExpoSalud, carteles, franelografos,
Indicadores
de
si
Indicadoresdetratodigno.
www.inr.gob.mx
www.inr.gob.mx/g07.htm
Digno, y
Digno.
carteles.
paciente.
trpticos.
calidad.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
MCI
PAGINA
ENUNCIADO
218
El establecimiento informa a los

pacientes y familiares sobre su
atencin y sus servicios, y como
accederalosmismos.
219
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
1.El establecimiento proporciona informacin INFORMTICA

sobre la atencin y los servicios que ofrece a
ATENCIN
los pacientes y sus familiares. (Vase tambin
MEDICA
ACC.1.2,ME2)
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
En cada servicio de especialidad se proporciona

informacin a traves de recepcionistas y trabajo
social.
Como medio de la comunicacin
la informacin se encuentra en el Portal del
Instituto, as como linea telefnica para dar
informes.
2. Los pacientes y sus familiares reciben

informacin completa y acorde a sus
condiciones socioculturales sobre cmo
acceder a los servicios del establecimiento.
(VasetambinACC.1.2,ME2)
www.inr.gob.mx
3.La informacin sobre fuentes alternativas de

atencin y servicios se proporciona cuando el
establecimiento no puede prestar la atencin o
losservicios.
La informacin se encuentra en los archivos

de ISO 9001 en Atencin de pacientes de
preconsultaPRDM01
http://iso9001.inr.gob.mx/iso05.html
La comunicacin y la educacin del 1.La comunicacin y la educacin del paciente ATENCIN

paciente y de su familia se ofrecen en y de su familia se dan en un formato
MEDICA
unformatoeidiomacomprensibles. comprensible.
INFORMTICA
2.La comunicacin y la educacin del paciente

y d
de su familia
f ili se dan
d
en un idioma
idi
comprensible.
CUMPLE
La informacin se encuentra en los archivos de

ISO 9001 en los procesos de Atencin Medica y en
Manual de Operaciones de Trabajo social. La
informacin se puede consultar en el Portal del
Instituto.
www.inr.gob.mx
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
PAGINA
220
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
La comunicacin es efectiva en todo el 1.Las autoridades se aseguran de que haya

establecimiento.
procesos implementados para comunicar
informacin
relevante
en
todo
el
establecimiento, de manera oportuna. (Vase
tambinACC.2,ME1yMMU.5.1,ME1)
AREA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
ATENCIN
MEDICA
CUMPLE
Lineamientosdetrabajo(ComitdeCalidad),y
DocumentosISO9001,Manualesde
ProcedimientosdelaatencinMdica.
Conveniosjurdicos.
DocumentosISO9001Manualdeoperaciones
d
deTrabajoSocial.
b
l
DocumentosISOManualdeGestindela
Calidad.
Ycomomediodecomunicacintienenelcorreo
electrnicoInstitucionalovatelefnica.
2.Hay una comunicacin efectiva en el

establecimiento, entre sus profesionales, reas
yservicios.(VasetambinACC.2,ME1)
3.Se da una comunicacin efectiva con las

organizaciones externas. (Vase tambin
ACC.3.1,ME2y3;yMMU.5.1,ME1)
HojadeReferenciayContrareferenciaFO1PRSOR
02,procedimientoalasInstitucionesy/o
Hospitalesdeespecielidadcorrespondiente.
4.Se da una comunicacin efectiva con los
pacientes
i
y sus ffamiliares.
ili
(Vase
(V
tambin
bi
ACC.2,ME4).
5.Las autoridades comunican la misin del INFORMTICA
establecimiento y las polticas, planes y
objetivosadecuadosatodoelpersonal.
SeencuentraenelPortaldelInstituto.
www.inr.gob.mx
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
MCI
PAGINA
220
221
AREA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
Losdirectoresyresponsablesdereas 1.Los directores y responsables de reas

seasegurandequehayauna
aseguran una comunicacin efectiva y
comunicacinycoordinacinefectivas eficiente, tanto entre los servicios clnicos y no
entrelaspersonasydepartamentos clnicos, como entre los individuos. (Vase
p
p p
,
)
responsablesdeproporcionar
tambinACC.2.1,ME1)
2.Los
directores
y
responsables
de reas
serviciosclnicos.
fomentan la comunicacin durante la
prestacindeserviciosclnicos.
ATENCIN
MEDICA
CUMPLE
Documentos ISO 9001 Procesos Sustantivos de

Atencin Mdica, as mismo los medicos se
identificanconcredencia.
La informacin sobre la atencin al

paciente y la respuesta a la atencin
se comunica entre los prestadores
mdicos, de enfermera y dems
profesionales de la salud, durante
cadaturnoyentrelosturnos.
ATENCIN
MEDICA
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
Existe un proceso para comunicar informacin

del paciente entre los profesionales de la
salud, de manera permanente o en momentos
claves del proceso de atencin mdica. (Vase
tambinAOP.1.4,ME3)
2.La informacin comunicada incluye el estado
desaluddelpaciente.
3.La informacin comunicada incluye un
resumendelaatencinprestada.
4.La informacin comunicada
evolucindelpaciente.
incluye
la
CUMPLE

Atencin Mdica, y tambien queda registrado en
elExpedienteClnicoElectrnico.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
PAGINA
222
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
El expediente clnico del paciente est 1.La poltica determina qu prestadores tienen
a disposicin de los prestadores de acceso al expediente clnico electrnico del
atencin, a fin de facilitar la paciente.
comunicacindeinformacinesencial. 2.El expediente clnico electrnico est a
AREA
EVALUACIN
ATENCIN
MEDICA
CUMPLE
DOCUMENTOSSOPORTE
Procedimientosypolticasdelreamedica.
Sistema
Automatizado
de
Informacin
Hospitalaria (SAIH WEB) ISO 9001 PRSI18
Hospitalaria(SAIHWEB)ISO9001PRSI18
disposicin de dichos prestadores. (Vase

tambinAOP.1.5,ME2)
3.El expediente clnico electrnico est
actualizado para asegurar la comunicacin de
lainformacinmsreciente.
PRSI10 Desarrollo y Adecuacin a los Sistemas

deInformacin(SAIHySIA)
COMUNICACINCONLACOMUNIDAD
ESTNDAR
MCI
222
La informacin relacionada con la 1.El expediente clnico electrnico del paciente

atencin al paciente se transfiere ounresumendesuinformacindeatencinse
juntoconelpaciente.
transfieren junto al paciente a otro servicio
dentrodelestablecimiento.
ATENCIN
MEDICA
CUMPLE

Atencin Mdica.
Se
encuentra todo en el Expediente Clnico
Electrnico integrado para disponibilidad de
cualquierservicioenelInstituto.
2.Elresumenincluyeelmotivodeadmisin.
3.Elresumenincluyeloshallazgosrelevantes.
4.Ell resumen
realizados.
incluye
l
llos
d
diagnsticos
5. El resumen incluye todos los procedimientos

realizados.
6. El resumen incluye todos los medicamentos
ydemstratamientosadministrados.
7.El resumen incluye el estado del paciente al
momentodelatransferencia.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR No.
PAGINA
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
LIDERAZGOYPLANIFICACIN
ESTNDAR
MCI
223
El establecimiento planifica y disea 1.En el proceso de planificacin se tienen en ENSEANZA

procesos de manejo de la informacin cuenta las necesidades de informacin de INFORMATICA
para cumplir con las necesidades de quienesprestanserviciosclnicos.
informacin tanto internas como
externas.
2.En el proceso de planificacin se tienen en
cuenta las necesidades de informacin de
quieneshacenlagestindelestablecimiento.
3.En el proceso de planificacin se tienen en
cuenta las necesidades y requisitos de
informacin de las personas y organismos
ajenosalaorganizacin.
CUMPLE
SistemaAutomatizadodeInformacin
Hospitalaria(SAIH WEB)
Hospitalaria(SAIHWEB)
PRSI10DesarrolloyAdecuacinalosSistemas
deInformacin(SAIHySIA)Portaldel
Instituto:
InformesalaCoordinacindeInstitutos:
JuntadeGobierno.
Publicaciones.
Programadeactividadesacademicas
Encuestasparaexresidentes
CursosTalleres
http://www.inr.gob.mx/encuesta.php
http://www.inr.gob.mx/e01.htm
4.La planificacin es adecuada para el tipo,

tamaoycomplejidaddelestablecimiento.
COMITDECERTIFICACIN
INDISPENSABLE
TIPO
ESTNDAR
INDISPENSA
BLE
ESTNDAR No.
MCI
10
PAGINA
224
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
Se mantiene la privacidad y la 1.Existe una poltica escrita que se ocupa de la INFORMTICA

confidencialidaddelainformacin.
COMITDE
privacidad y confidencialidad de la informacin
INFORMACIN
conformealasleyesyreglamentaciones.
UNIDADDE
ENLACE
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
Norma Oficial Mexicana NOM024SSA210, NOM

168SSA11998 Expediente Clnico y la Ley de
Transparencia Acceso a la Informacin y datos
p
p
personales
en los captulos
V, VI, VIII as como sus
lineamientos. El manejo de los datos personales
del paciente se rige en acuerdo a la Ley de
Transparencia, Acceso a la Informacin y Datos
personalesensuCaptuloI,Artculo3,FraccinII.
http://www.ifai.org.mx/
2.Lapolticaestimplementada.
3.Secontrolaelcumplimientodelapoltica.
En el Sistema Automatizado de Informacin

Hospitalaria se hace referencia a la Ley Federal de
Transparencia, Acceso a la Informacin Pblica
Gubernamental y Datos personales los cuales se
informan dentro del mismo sistema. La
informacinsetieneendocumento.
http://www.inr.gob.mx/ue00.htm
4.El establecimiento cuenta con un proceso,
g
, q
conforme a la normatividad vigente,
que
define los requisitos para que el paciente
acceda a su informacin. (Vase tambin
PFR.1.6,Propsito).
http://www ifai org mx/

http://www.ifai.org.mx/
http://www.ifai.org.mx/Publicaciones/public
aciones
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/p
df/244.pdf
COMITDECERTIFICACIN
INDISPENSABLE
TIPO
ESTNDAR
INDISPENSA
BLE
ESTNDAR No.
MCI
11
PAGINA
224
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
Se mantiene la seguridad de la 1.El establecimiento cuenta con una poltica INFORMTICA

informacin, incluida la integridad de escrita que se ocupa de la seguridad de la
informacin, incluida la integridad de los datos,
losdatos.
que se basa en las leyes y reglamentaciones
vigentes.
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
NormaOficialMexicanaNOM024SSA210,NOM
168SSA11998ExpedienteClnicoylaLeyde
TransparenciaAccesoalaInformacinydatos
personalesenloscaptulosV,VI,VIIIascomosus
lineamientos.PRSI12RespaldodelasBasesde
Datos de los Sistemas de Informacin (SAIH y SIA).
DatosdelosSistemasdeInformacin(SAIHySIA).
Losprocedimilentosderespaldosyseguridaddela
informacinpodraserconsultadaen:
2.La poltica incluye niveles de seguridad para
cada categora de datos e informacin
identificada.
PRSI18 Procedimiento para asignar clave de

accesoausuariosdelSAIHySIA
3.Se identifican las personas que pueden

acceder a cada categora de datos e
informacin y las que tienen un cargo laboral
quelespermiteelacceso.
4.Lapolticaestimplementada.
5.Secontrolaelcumplimientodelapoltica.
ESTNDAR
MCI
12
225
El establecimiento cuenta con una

lti sobre
b ell tiempo
ti
d retencin
t i
poltica
de
de los expedientes, datos e
informacin.
ATENCIN
1.El establecimiento cuenta con una poltica
sobre
b
lla conservacin
i y retencin
t i d
de llos
MEDICA
MEDICA
expedientes clnicos de pacientes y dems INFORMTICA
datoseinformacin.
2.El proceso de conservacin y retencin
establece la confidencialidad y seguridad
esperadas.
3.Los registros, datos e informacin se
destruyendebidamente.
CUMPLE
Norma 168SSA11998 Expediente Clnico punto

5 3 y ttambien
bi
t en ell portal
t l d
5.3
se encuentra
dell
Instituto, en los documentos de ISO 9001. MOP
SDP07.ManualdeOperacindeArchivoClnico.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
13
PAGINA
ENUNCIADO
226
El establecimiento cuenta con un

listado de cdigos de diagnstico
estandarizados (conforme lo dispuesto
a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades 10),
10), cdigos de
procedimiento, smbolos, abreviaturas
de unidades de medida aceptados por
elestablecimiento.
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
1.Se emplean cdigos de diagnstico INFORMTICA

estandarizados,ysecontrolasuuso.
ATENCIN
MEDICA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
CatlogoInternacionaldeEnfermedadesCIE10,
CatlogodeProcedimientosQuirrgicosCIE9.
SAIHWEBExpedienteClnicoElectrnico.
2.Se emplean cdigos de procedimiento

estandarizados,ysecontrolasuuso.
3.Seempleandefinicionesestandarizadas.
SecuentaconProcesosinternoelcualpodraser
consultadoenlasiguientedireccinelectrnica.
DocumentosISO9001.ManualdeOperaciones
MOPSSQ01
4.Se emplean smbolos estandarizados, y estn

identificados y controlados los que no deben
emplearse.
http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MO
PSSQ01.pdf
5.Se emplean abreviaturas estandarizadas, y
estn identificadas y controladas las que no
debenemplearse.
ESTNDAR
MCI
14
227
Las necesidades de datos e

informacin de las personas dentro y
fuera del establecimiento se satisfacen
de manera oportuna, en el formato
que necesite el usuario y con la
frecuenciadeseada.
1.La difusin de datos e informacin satisface INFORMTICA

lasnecesidadesdelosusuarios.
2.Los usuarios reciben los datos
informacindemaneraoportuna.
la
3.Los usuarios reciben los datos y la

informacin en un formato que colabora con
suusodeseado.
4.El personal tiene acceso a los datos y la
informacin necesarios para cumplir las
responsabilidadesdesutrabajo.
Seutilizancomunmenteenlasnotasde
Anestesiologa
CUMPLE
SAIHWEB Expediente Clnico Electrnico, Portal

delInstitutoyCorreoElectrnico.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
15
PAGINA
227
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
En la seleccin, integracin y 1.El personal clnico participa en las decisiones INFORMTICA

utilizacin de la tecnologa de manejo detecnologadelainformacin.
de la informacin participa el personal
clnicoydirectivo.
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
Acuerdos de Direccin General , Comit de

Historia Clnica, Reuniones de Trabajo con Areas
Mdicas, Quirurgica, Investigacin, Enseanza.
Solicitudesdenecesodadesdelasreas.
2.El personal de directivo participa en las

decisionesdetecnologadelainformacin.
ESTNDAR
MCI
16
228
Los expedientes clnicos electrnicos y 1.Los expedientes clnicos electrnicos y la INFORMTICA

la informacin electrnica del informacin estn protegidos contra prdidas
establecimiento estn protegidos odestruccin.
contra
prdidas,
destruccin,
alteracin y acceso o uso no
autorizado.
PETIC,ProgramadeTrabajo,Anteproyectode
Presupuesto.
CUMPLE
Se cuenta con Procesos interno de proteccin a

la informacin, el cual podra ser consultado en la
siguiente direccin electrnica. Documentos ISO
9001. PRSI12 Respaldo de las Bases de Datos
delosSistemasdeInformacin(SAIHySIA)
2. Los expedientes
d
clnicos
l
electrnicos
l
y lla
informacin
estn
protegidos
contra
alteracionesyaccesoousonoautorizados.
CUMPLE
Se cuenta con Procesos interno d

de proteccin
a
la informacin, el cual podra ser consultado en la
siguiente direccin electrnica. Documentos ISO
9001. PRSI18 Procedimiento para asignar clave
deaccesoausuariosdelSAIHySIA
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
17
PAGINA
228
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
Los encargados de tomar desiciones y 1.Los responsables de tomar decisiones y

COMITDE
otros
miembros
del
personal dems personas reciben educacin sobre los INFORMACIN
adecuados reciben educacin y principiosdelmanejodelainformacin.
UNIDADDE
capacitacin sobre los principios del
ENLACE
manejodelainformacin.
2.La educacin se adecua a las necesidades y

responsabilidadesdeltrabajo.
ENSEANZA
3.Los datos y la informacin clnica y de gestin

ATENCIN
se integran segn sea necesario para respaldar
MEDICA
latomadedecisiones.
INVESTIGACIN
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
Si existe la evidencia en disposiciones aplicables

con la que se convoca a cursos, seminarios, etc. A
fin de dar a conocer las condiciones y
cumplimiento de la Ley Federal de Transparencia y
Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
Lainformacinsetieneendocumento.
Capacitacin al profesorado.
de
Memorandumsycirculares.
ExpedienteClnico
Clnica
Docencia.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
INDISPENSA
BLE
ESTNDAR No.
MCI
18
PAGINA
229
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
Una poltica o protocolo, por escrito, 1.Existe una poltica o protocolo, por escrito, DIRECCINDE
define los requisitos para elaborar y que define los requisitos para la elaboracin y ADMINISTRACI
mantenerpolticasyprocedimientos. actualizacin de polticas y procedimientos,
N
que incluyen al menos los puntos a) hasta h)
delpropsito,yestnimplementados.
INDISPENSABLE
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
Los documentos se encuentarn en ISO 9001

ProcesosNormativos
2.Existe
2
Existe un protocolo escrito que describe el
modo en que se controlarn las polticas y
procedimientos
originados
fuera
del
establecimiento,yestimplementado.
http://iso9001.inr.gob.mx
3.Existe una poltica o protocolo, por escrito,

que define la retencin de polticas y
procedimientos obsoletos durante al menos el
tiempo
exigido
por
las
leyes
y
reglamentaciones, mientras se asegura que no
seutilicenporerror,yestnimplementados.
4.Existe una poltica o protocolo, por escrito,
que describen el modo en que se identificarn
y seguirn todas las polticas y procedimientos
encirculacin,yestnimplementados.
ESTNDAR
MCI
19
230
El establecimiento inicia y mantiene 1.Se abre un expediente clnico electrnico

un expediente clnico electrnico de para cada paciente que la organizacin evale
cadapacienteevaluadootratado.
otrate.
ATENCIN
MEDICA
CUMPLE
Sistema automatizado de Informacin Hospitalaria

(SAIH WEB) expediente Clnico Electrnico
ProcedimientosISO9001
2.Los expedientes clnicos de los pacientes se
conservan mediante el uso de un identificador
exclusivo o nmero de expediente clnico del
pacienteoalgnotromtodoefectivo.

168SSA11998 Expediente Clnico. Sistema
automatizado de Informacin Hospitalaria (SAIH
WEB)expedienteClnicoElectrnico
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
19.1
PAGINA
ENUNCIADO
231
El expediente clnico electrnico

contiene informacin suficiente como
para identificar al paciente, apoyar el
diagnpstico, justificar el tratamiento,
documentar el curso y los resultados
del tratamiento, y promover la
continuidad de la atencin entre los
prestadores de atencin mdica
acordealaNOM168SSA11998.
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
1.Los expedientes clnicos electrnicos INFORMTICA

contienen la informacin adecuada para
ATENCIN
identificaralpaciente.
MEDICA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
168SSA11998ExpedienteClnico.Reuniones
semestralesdeComitdeHistoriaClinica.
2.Los expedientes clnicos electrnicos
contienen
ti
la
l informacin
i f
i adecuada
d
d para
apoyar el diagnstico. (Vase tambin ASC.7,
ME3)
justificarlaatencinyeltratamiento.
documentar el curso y los resultados del
tratamiento. (Vase tambin AOP.1.5, ME 1;
AOP.2, COP.5, ME 2; ASC.5.2, ME 1; ASC.5.3,
ME 2; ASC.6, ME 2; ASC.7.3, ME 3 Y MMU.4.3,
ME1).
5.El establecimiento determin el contenido
especfico de los expedientes clnicos
electrnicos de los pacientes y da
cumplimientoalaNOM168SSA11998.
NOM168SSA11998
Expediente
Clnico.
Reuniones semestrales de Comit de Historia
Clinica.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
19.1.1
PAGINA
ENUNCIADO
231
El expediente clnico electrnico de

cada paciente que recibe atencin de
urgencias incluye la hora de llegada,
las conclusiones al terminar el
tratamiento, el estado del paciente al
alta y las instruccciones de
seguimiento.
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
1.Los expedientes clnicos electrnicos de INFORMTICA

urgenciaincluyenlahoradellegada.
ATENCIN
MEDICA
(URGENCIAS)
2.Los expedientes clnicos electrnicos de
EVALUACIN
CUMPLE
DOCUMENTOSSOPORTE
SistemaAutomatizadodeInformacin
Hospitalaria(SAIHWEB)ExpedienteClnico
Electrnico.
168SSA11998ExpedienteClnico.
urgencia incluyen las conclusiones al terminar

eltratamiento.
urgenciaincluyenelestadodelpacientealalta.
http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc
/PRSOR01.pdf

urgencia incluyen todas las instrucciones para
laatencindeseguimiento.
ESTNDAR
MCI
19.2
232
La poltica del establecimiento

identifica al personal autorizado para
ingresar informacin en el expediente
clnico electrnico del paciente, y
determina el contenido y el formato
deregistro.
Las personas autorizadas para ingresar INFORMTICA

informacin en el expediente clnico de un
ATENCIN
paciente estn identificadas en la poltica del
MEDICA
establecimiento. (Vase tambin la Meta
internacional para la seguridad del paciente 2,
ME2).
CUMPLE
Sistema
Automatizado
de
Informacin
Hospitalaria (SAIH WEB). PRSI18 Procedimiento
para asignar clave de acceso a usuarios del SAIH y
SIA
PRSI19 Procedimiento para deshabilitar cuentas
de usuarios de red, internet, correo electrnico,
SAIH, SIA y carpetas que contienen informacin en
servidoresdered.
2.El formato y la ubicacin de la informacin
ingresada estn determinados por la poltica
delestablecimiento.
3.Existe un proceso para garantizar que slo las
personas autorizadas ingresen informacin en
losexpedientesclnicosdelospacientes.

168SSA11998ExpedienteClnico.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
19.3
PAGINA
ENUNCIADO
232
Cada nota clnica de cualquier

profesional que atienda a pacientes
identifica a su autora con: nombre,
firma y fecha en que se ingres en el
expedienteclnicoelectrnico.
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
1.Se puede identificar al autor de cada ingreso INFORMTICA

de informacin en el expediente clnico
electrnico de un paciente y se consigna el
nombreylafirma.
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
Usario y Contrasea y uso de Firma Electrnica

Simple de acuerdo a las especificaciones de la
NOM024. PRSI18 Procedimiento para asignar
clavedeaccesoausuariosdelSAIHySIA.
2.Se
2
Se puede identificar la fecha de cada ingreso
de informacin en el expediente clnico
electrnicodeunpaciente.
3.Cuando el establecimiento as lo exige, se
puede identificar la hora de ingreso de la
informacin.
COMITDECERTIFICACIN
INDISPENSABLE
TIPO
ESTNDAR
INDISPENSA
BLE
ESTNDAR No.
MCI
19.4
PAGINA
233
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
Como parte de sus actividades de 1.Los expedientes clnicos de los pacientes se

mejora
del
desempeo,
el revisanperidicamente.
establecimeinto
evala
peridicamente el contenido del
expediente clnico electrnico del
2.La
revisin
emplea
una
muestra
paciente.
representativa.
3.La revisin la realizan mdicos, enfermeras y
dems personas autorizadas a ingresar
informacin en los expedientes clnicos de los
pacientesoamanejarlosmismos.
4. La revisin se centra en lo oportuno, legible
y completo de la informacin clnica, as como
en la coherencia del manejo del paciente y la
continuidaddelasaccionespropuestas.
5. El contenido de los expedientes se revisa y
analiza de acuerdo a lo exigido por la NOM168
SSA11998.
6.Los expedientes clnicos de los pacientes
activos y dados de alta se incluyen en el
procesoderevisin.
7.Los resultados del proceso de revisin se
incorporan en el mecanismo de supervisin de
calidaddelestablecimiento.
AREA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
ATENCIN
MEDICA
(ARCHIVO
CLNICO)
CUMPLE
Se utiliza el Formato Modelo de Evaluacin del

Expediente Clnico Integrado y de Calidad
(MEECIC) y el Cuestionario Diagnstico para
evaluarelapegodelExpedienteClnicoElectrnico
conbasealaNorma024.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
20
PAGINA
234
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
Los datos y la informacin electrnica 1.Los datos e informacin agregados respaldan

agregados respaldan la atencin laatencinalpaciente.
brindada al paciente, la gestin del
establecimiento y el programa de
gestindecalidad.
AREA
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
ATENCIN
MEDICA
(COMITDE
CALIDAD)
CUMPLE
Secuentaconlafichadeidentificacindel
paciente,ysuprocedimientoseencuentraenla
paginadelInstituto.DocumentosISO9001.PRSI
10,PRSI11,PRSI12.
2.Los
2
Los datos e informacin agregados respaldan
lagestindelestablecimiento.
Manual de Gestin de la Calidad

ManualdeGestindelaCalidad
3.Los datos e informacin agregados respaldan

elprogramadegestindecalidad.
ESTNDAR
MCI
20.1
234
El establecimiento cuenta con un 1.El establecimiento cuenta con un proceso INFORMTICA

proceso para agregar datos, y ha para agregar datos, en respuesta a las
ATENCIN
determinado qu datos y qu necesidadesidentificadasdelosusuarios.
MEDICA
informacin
se
agregarn
peridicamente a fin de cumplir con
las necesidades de informacin del
personalclnico,responsablesdereas,
director del establecimiento y de 2.El establecimiento proporciona los datos PLANEACIN
organismosajenosalaorganizacin. necesarios a organismos ajenos a la
organizacin.
CUMPLE
Sistema
Automatizado
de
Informacin
Hospitalaria (SAIH WEB). PRSI10 Desarrollo y
Adecuacin a los Sistemas de Informacin (SAIH y
SIA)
Sedarespuestaatodaslasinstanciasdel
gobierno:INEGI,CCINSHAE,SSA,HACIENDA,
SECRETARIADELAFUNCINPBLICA.
http://iso9001 inr gob mx/iso11 html
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
20.2
PAGINA
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
234
El establecimiento respalda la
atencin brindada al paciente, la
educacin, la investigacin y la gestin
con informacin oportuna de fuentes
actuales.
1.La informacin cientfica actual y otros tipos

de informacin, respaldan la atencin al
paciente.
deinformacin,respaldanlaeducacinclnica.
AREA
ATENCIN
MEDICA/
INVESTIGACI
N
EVALUACIN
CUMPLE
DOCUMENTOSSOPORTE
DocumentosISO9001ProcesosSustantivosde
AtencinMdica,eInvestigacin.

deinformacin,respaldanlainvestigacin.
Documentos Externos de Investigacin .

Norma
162.
Publicaciones.
4.La informacin profesional actual y otros

tiposdeinformacin,respaldanlagestin.
5.La informacin se proporciona en un marco

de tiempo que satisface las expectativas de los
usuarios.
ExpedienteClnico.
COMITDECERTIFICACIN
TIPO
ESTNDAR
ESTNDAR No.
MCI
20.3
PAGINA
234
ENUNCIADO
ELEMENTOSMEDIBLES
AREA
El establecimiento cuenta con un 1.El establecimiento cuenta con un proceso PLANEACIN

proceso para usar bases de datos para participar en bases de datos externas o
t
ti i
l
i
usarinformacindelasmismas.
i f
i d l
i
externasoparticiparenlasmismas.
EVALUACIN
DOCUMENTOSSOPORTE
CUMPLE
ReportesalaDireccinGeneraldeInformacin,
reportemensual:
http://plataforma.salud.gob.mx
2.El establecimiento contribuye brindando

datos o informacin a bases de datos externas,
conformealasleyesoreglamentaciones.
InformeIndicas:SistemaNacionalde
IndicadoresdeCalidadenSalud,reporte
cuatrimestral:
http://dgces.salud.gob.mx/INDICAS11/consulta
3.El establecimiento compara su desempeo

utilizando como referencia bases de datos
externas. (Vase tambin QPS.4.2, ME 2 y
PCI.10.4,ME1).
http://dgces.salud.gob.mx/indicas11/consult
a
Comisin
Coordinadora
de
instituto
Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad(CCINSHAE).
http://www.ccinshae.salud.gob.mx/
4.Al contribuir con bases de datos externas, o

al usarlas, se mantienen la seguridad y la
confidencialidaddelainformacin.
ESTNDAR
MCI
264
Lacomunicacinylaeducacinal
1.Las Cartas de los Derechos de los Pacientes ATENCIN
pacienteyalafamiliaseofrecenenun estn adaptadas para el uso expedito del MEDICA
formatoeidiomacomprensibles.
usuario y se caracterizan por su claridad,
facilidaddelecturayaccesibilidad.
InformeJurdicoSanitario:CasosNuevosde
EnfermedadesyVigilanciaEpidemiolgicaactiva,
reportesemanal.
CUMPLE
CartadelosDerechosdelosPacientes.
http://www.inr.gob.mx
http://www.inr.gob.mx/g23_03.htm

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3.La informacin sobre fuentes alternativas de

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2.La comunicacin y la educacin del paciente

La informacin se encuentra en los archivos de

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Se cuenta con Procesos interno d

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2.La educacin se adecua a las necesidades y

3.Los datos y la informacin clnica y de gestin

Si existe la evidencia en disposiciones aplicables

Los documentos se encuentarn en ISO 9001

3.Existe una poltica o protocolo, por escrito,

El establecimiento inicia y mantiene 1.Se abre un expediente clnico electrnico

Sistema automatizado de Informacin Hospitalaria

Norma Oficial Mexicana NOM024SSA210, NOM

El expediente clnico electrnico

1.Los expedientes clnicos electrnicos INFORMTICA