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Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8. edicin

Endocrinologa,
metabolismo y nutricin
Autor
Manuel Luque Ramrez
Revisin tcnica
Jos Ignacio Botella Carretero
David Pascual Hernndez

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
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Pgina Web: www.grupocto.es
ISBN Endocrinologa, metabolismo y nutricin: 978-84-15062-23-3
ISBN Obra completa: 978-84-15062-11-0
Depsito legal: M-39578-2010
Impreso en Espaa - Printed in Spain
CAIZARES ARTES GRFICAS, S.L.
C/ Prez de Herrera, 7; 28002 Madrid
Tfno.: 91 415 68 86

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8. edicin

Endocrinologa,
metabolismo y nutricin

NDICE
01.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.

02.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.

VI

Fisiologa del sistema


endocrino
Introduccin
Hormonas hipotalmicas e hiposiarias
Hormonas tiroideas (T3 y T4)
Hormonas suprarrenales
Hormonas gonadales
Hormonas fundamentales implicadas en el
metabolismo hidrocarbonado
Homeostasis clcica
Otras sustancias biolgicas de accin
hormonal
Nutricin y metabolismo lipdico

Enfermedades de la hipsis
y del hipotlamo
Hiperprolactinemia
Hipoprolactinemia
Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo
Dcit de hormona del crecimiento (GH)
y enanismo hiposiario
Alteraciones de las gonadotronas
Alteraciones de la tirotrona
Alteraciones de la corticotrona
Enfermedades del hipotlamo
Adenomas hiposiarios
Hipopituitarismo
Sndrome de la silla turca vaca
Diabetes inspida
Sndrome de secrecin inadecuada
de vasopresina (SIADH)

1
1
3
6
8
11
12
13

03.

Enfermedades de tiroides

3.1.

Sndrome eutiroideo enfermo o enfermedad


sistmica no tiroidea
Bocio simple
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Tiroiditis
Tumores malignos del tiroides

3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

04.

15
16

19
19
23
23
26
27
28
28
29
29
31
32
32
35

Enfermedades de las
glndulas suprarrenales

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.

Sndrome de Cushing
Insuciencia suprarrenal
Hiperaldosteronismo
Hipoaldosteronismo
Incidentalomas suprarrenales
Hiperandrogenismo
Feocromocitoma

05.

Diabetes mellitus

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.

Epidemiologa
Diagnstico
Clasicacin
Patogenia
Manifestaciones clnicas
Complicaciones metablicas agudas
Complicaciones crnicas de la diabetes
Tratamiento

39
40
40
42
45
53
54

63
64
69
72
74
75
75
77

83
84
84
85
87
88
89
93
96

06.
6.1.
6.2.

07.

Hipoglucemia en el sujeto
no diabtico

10.
108

Clasicacin y aproximacin diagnstica


Insulinoma

108
110

Nutricin, dislipemia
y obesidad

113

7.1.
7.2.
7.3.

Principios generales de nutricin


Dislipemias y su tratamiento
Obesidad y su tratamiento

113
116
120

08.

Trastornos del metabolismo


del calcio

8.1.
8.2.

Hipercalcemia
Hipocalcemia

10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.

Gastrinoma. Sndrome de Zollinger-Ellison


Insulinoma
Vipoma. Sndrome de Werner-Morrison
Glucagonoma
Somatostatinoma
Tumores no funcionantes y otros
Tumores carcinoides

11.

Trastornos del desarrollo


sexual

125
125
130

11.1.
11.2.
11.3.

09.

9.1.
9.2.

Trastornos neoplsicos
que afectan a mltiples
rganos endocrinos
Trastornos neoplsicos que afectan a
mltiples rganos endocrinos
Sndromes poliglandulares autoinmunitarios

11.4.

135
135
138

Tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreticos
(TNEGEP). Tumores y
sndrome carcinoide

11.5.
11.6.
11.7.

Diferenciacin sexual normal


Trastornos del desarrollo sexual 46XX
(XX virilizada)
Trastornos del desarrollo sexual 46XY
(XY subvirilizado)
Trastornos del desarrollo sexual del sexo
cromosmico
Otros TDS
Pubertad precoz
Retraso de la pubertad

Bibliografa

139
139
140
140
141
141
141
141

145
145
146
147
148
149
149
150

152

VII

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

01.
FISIOLOGA DEL SISTEMA
ENDOCRINO
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Se trata de un tema
fundamental para la
comprensin de la asignatura,
aunque poco relevante en
cuanto al nmero de preguntas
en exmenes anteriores. Hay
que prestar especial atencin
a la siologa de la vitamina
D y de la prolactina. Se
recomienda repasar de forma
detallada la siologa de cada
glndula antes de iniciar el
estudio de su patologa.

Las hormonas peptdicas emplean receptores de membrana para ejercer su accin; las ms importantes son
las ligadas a las protenas G. Las hormonas de naturaleza esteroidea, por el contrario, realizan su accin a
travs de receptores citoslicos.

La prolactina es la nica hormona que presenta un control hipotalmico fundamentalmente inhibitorio que
est mediado por la dopamina. La secrecin del resto de hormonas hiposarias es estimulada por distintas
hormonas hipotalmicas que alcanzan la hipsis mediante un sistema portal.

La principal funcin de la prolactina consiste en estimular la lactancia, mientras que los estrgenos son los
encargados de potenciar el crecimiento ductal mamario. Los estrgenos tambin estimulan la secrecin de
prolactina a nivel hiposario y son causa de hiperprolactinemia, pero inhiben su accin a nivel perifrico,
impidiendo de esta manera la lactancia hasta que sus niveles disminuyen tras el parto.

El aumento de la osmolaridad plasmtica es el principal estmulo para la secrecin de ADH. Tambin favorecen su secrecin la disminucin del volumen plasmtico, la bipedestacin y la hipotensin, junto a distintos
factores nerviosos y frmacos.

La tiroxina (T4) se sintetiza nicamente en el tiroides. La triyodotironina (T3) se genera de forma fundamental
en los tejidos perifricos a partir de la T4, y es la hormona responsable de la mayor parte de las acciones
sobre los tejidos.

El principal estmulo para la secrecin de renina es la disminucin de la presin de perfusin renal. Adems,
el sistema nervioso simptico estimula tambin su secrecin, mientras que el exceso de sodio en el tbulo
distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II, la inhiben.

La ACTH es la hormona que se encarga de estimular de forma preferente la secrecin de glucocorticoides,


que ejercen sus acciones metablicas sobre los hidratos de carbono, protenas y lpidos, al unirse a los receptores tipo II. La secrecin de mineralocorticoides est regulada fundamentalmente por el sistema reninaangiotensina, y controla el volumen y el metabolismo del potasio por su unin a los receptores tipo I.

El metabolismo fosfoclcico est regulado por la PTH, la vitamina D y la calcitonina. La PTH y la vitamina
D se encargan de elevar la calcemia, y se diferencian fundamentalmente en sus acciones a nivel renal, al
producir la PTH un aumento de la fosfaturia. La calcitonina realiza acciones antagonistas a las anteriores.

Entre las principales lipoprotenas, se deben recordar los quilomicrones, constituidos fundamentalmente por
triglicridos exgenos, y sus apoprotenas CII y E, y las LDL con su apoprotena B100.

1.1. Introduccin

Preguntas

- MIR 07-08, 248


- MIR 06-07, 247, 248
- MIR 05-06, 246
- MIR 04-05, 248
- MIR 02-03, 137, 157
- MIR 01-02, 223

Existen tres tipos fundamentales de hormonas:


Aminas: derivadas de aminocidos. Fundamentalmente son las tiroideas (derivadas de la tirosina), la dopamina y las catecolaminas suprarrenales (adrenalina y noradrenalina). Se forman gracias a la accin de enzimas
situadas en el citoplasma de las clulas glandulares.
Protenas y pptidos: neuropptidos pequeos (GnRH, TRH, somatostatina, vasopresina) y protenas ms
grandes (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagn, entre otras). Estas hormonas se sintetizan en el retculo endoplasmtico rugoso, generalmente como protenas de gran tamao sin actividad biolgica (prohormonas).
Posteriormente, en el aparato de Golgi, se encapsulan en vesculas y diversas enzimas fragmentan la prohormona en dos fragmentos: el fragmento activo y el inactivo. Se liberan por exocitosis.
Esteroideas: hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y metabolitos activos de la vitamina D. El precusor comn es el colesterol que, a travs de pasos sucesivos en el citoplasma, retculo endoplasmtico
liso y mitocondria da lugar a las distintas hormonas. Una vez formadas, no se almacenan en cantidades
apreciables (a excepcin de la vitamina D), por lo que su secrecin depende directamente de la regulacin enzimtica y de la velocidad de sntesis. Su secrecin se produce por difusin a travs de la
membrana y no por exocitosis.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Transporte hormonal
Una vez secretadas, circulan por el plasma, bien en forma de molculas libres, bien ligadas a protenas transportadoras. Generalmente, las
hormonas peptdicas y proteicas y las catecolaminas circulan libremente, ya que son hidrosolubles (existen excepciones), mientras que las
hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas especcas sintetizadas por el hgado o a la albmina.

Receptores serinacinasa (hormona antimlleriana, activina,


TGF-E): formados por dos subunidades que actan a travs de
protenas denominadas smads. Implicadas principalmente en
funciones autocrinas y paracrinas.
Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN): aumentan la actividad de la xido ntrico sintetasa.

Citoslicos. Para hormonas esteroideas (glucocorticoides, andrgenos, estrgenos, progesterona). Se forma el complejo hormonareceptor que se dirige al ncleo. Estos receptores contienen un rea
de unin al ligando y otra para unin al ADN (Figura 2).

Receptores hormonales
En general, las hormonas peptdicas y aminas interaccionan con receptores de membrana, mientras que las esteroideas y tiroideas lo hacen
con receptores que actan en el ncleo (citoslicos o nucleares).

De membrana. Para hormonas polipeptdicas (como, por ejemplo, la


insulina). La accin de las hormonas comienza en la activacin de sus
receptores, tras lo que sigue una cascada de acontecimientos intracelulares que termina en la expresin de determinados genes a nivel nuclear y otras acciones no dependientes de la activacin de la trascripcin. Se pueden clasicar los receptores hormonales de membrana
en (Figura 1):

Figura 2. Receptores hormonales citoslicos

Nucleares. Para hormonas tiroideas (estas tambin poseen receptores


mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a la que se une el
ligando y otra, mediante la que se unen al ADN en una zona especca
del mismo, denominada elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha
unin se estabiliza mediante protenas auxiliadoras (TRAP) (Figura 3).

Figura 1. Receptores hormonales de membrana.


Se muestran los diferentes subtipos con las vas de transactivacin

01. Fisiologa del sistema endocrino

Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,


TRH, somatostatina, TSH, glucagn, receptores adrenrgicos,
entre otros): unidos a las protenas G (MIR 02-03, 137; MIR 0102, 223). Estas protenas tienen una subunidad D que hidroliza el
GTP a GDP, y las subunidades -J que modulan la actividad de
la primera. Tras la unin de la hormona con el receptor, la subunidad D se libera activando otras seales intracelulares como
la generacin de AMPc a travs de la adenilciclasa (Gs-D), o
actuando en la fosfolipasa C (Gq-D).
Receptores tirosinacinasa (insulina, IGF y de factores de crecimiento): unidos a una tirosinacinasa que posteriormente interacta con otros factores intracelulares como el Shc y los IRS,
activando posteriormente otras cinasas, como las MAPK.
Receptores de citocinas (GH, prolactina): son anlogos a los
anteriores, pero aumentan la actividad de las cinasas tipo Janus
(JAK) que posteriormente fosforilan seales de transduccin y activadores de la trascripcin (STAT).

Figura 3. Receptores de hormonas tiroideas

Los receptores citoslicos y nucleares actan en el ncleo celular


principalmente y conceptualmente son ambos autnticos receptores nucleares. Desde el punto de vista de su actividad pueden ser:
Homodmeros (glucocorticoides, andrgenos, estrgenos, progesterona): son dos dmeros que actan ambos con la hormona en
cuestin, activando su unin al ADN en regiones palindrmicas.
Heterodmeros (hormonas tiroideas, vitamina D, retinoides,
PPAR): se combinan con los receptores X de retinoides (RXR) y la
unin a la hormona disocia a los correpresores e induce la unin del
coactivador. Ello hace que exista una cierta actividad basal sobre el
ADN, que se potencia por la unin de la hormona y se suprime por
la unin del correpresor.

RECUERDA
Las hormonas peptdicas y glicoprotenas actan principalmente a travs de receptores de membrana, mientras que las hormonas esteroideas
y tiroideas lo hacen a travs de receptores citoslicos nucleares.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

1.2. Hormonas hipotalmicas


e hiposarias
Los factores hormonales hipotalmicos actan ejerciendo un control sobre
la secrecin hormonal hiposaria. Existe una regulacin hipotalmica estimuladora sobre las hormonas hiposarias que es predominante, salvo en
el caso de la prolactina, en la que predomina el tono inhibitorio (Tabla 1).

Hormonas adenohiposarias
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipsis anterior que secretan seis hormonas distintas:
1. Las somatotrcas, hormona de crecimiento (GH).
2. Las corticotrcas, adrenocorticotrona (ACTH).
3. Las gonadotrcas, hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH).
4. Las clulas lactotrcas producen prolactina (PRL).
5. Las tirotrcas, tirotrona (TSH).
Vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) y oxitocina se producen
por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el lbulo posterior
de la hipsis (Figura 4).

RECUERDA
Aunque se almacenen en la neurohipsis, la oxitocina y la vasopresina se
sintetizan en el hipotlamo.

Hormona de crecimiento
La GH se secreta por las clulas somatotrcas, que representan
aproximadamente el 50% de las clulas de la hipsis. El gen hGHN es el responsable de la produccin hiposaria de dos productos
por splicing alternativo: la GH monomrica (22 KDa) y una forma
ms pequea menos abundante (20 KDa) con actividad biolgica
similar. Existe una forma distinta que se produce en la placenta por
el gen hGH-V que da lugar a la somatotropina corinica humana.
La GH muestra una liberacin pulstil caracterstica. Los niveles circulantes son prcticamente indetectables durante gran parte del da y
se producen de cuatro a ocho picos de liberacin durante el ejercicio,
el sueo de ondas lentas, por trauma, estrs fsico o la sepsis; los picos mayores se dan de noche, alrededor de una hora tras iniciarse el
sueo profundo.
La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal actuando conjuntamente con otros factores de crecimiento similares a la insulina (IGF),
as como otros de efecto en el hueso. La IGF-I es la ms importante
del crecimiento posnatal y se produce fundamentalmente en el hgado.
Estos IGF van unidos a protenas de transporte especcas (IGF-BP) que
aumentan su vida media y hacen que las concentraciones se mantengan relativamente constantes a lo largo del da, a diferencia de la GH.
De ellas, la ms importante es la IGF-BP3 que es dependiente de GH y
es responsable de la mayor parte de la IGF-I circulante. El crecimiento
en la etapa prenatal y neonatal es independiente de la GH, pues depende principalmente de la insulina. La elevacin de los niveles de IGF-I
ocurre durante el brote de crecimiento puberal y es responsable de la
aceleracin del crecimiento en esa etapa de la vida.
La GH posee varios efectos metablicos: estimula la incorporacin de
los aminocidos a las protenas y aumenta la liberacin de los cidos
grasos libres por los adipocitos. Posee un efecto antagonista de la insulina e inhibe la captacin de glucosa por los tejidos. En el dcit
de GH, hay ms susceptibilidad a la hipoglucemia inducida por la
insulina, y en el exceso de GH, de resistencia insulnica.

Figura 4. Relaciones entre el hipotlamo y la hipsis

REGULACIN

Estimulacin

Inhibicin

La GH est controlada por una regulacin hipotalmica dual: su


secrecin se estimula por la hormona liberadora de la hormona

HORMONA HIPOTALMICA

HORMONA HIPOFISARIA

Hormona liberadora de corticotrona (CRH), 41 aminocidos, liberada


de neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas

Adrenocorticotrona (ACTH), suponen el 20% de la hipsis anterior,


procede del gen de la proopiomelanocortina (POMC)

Hormona liberadora de somatotrona (GHRH), con dos formas de 40


y 44 aminocidos

Hormona de crecimiento (GH) representa el 50% de la hipsis anterior

Hormona liberadora de gonadotronas (GnRH), 10 aminocidos,


liberada de neuronas prepticas

Hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) el 10%

Hormona liberadora de tirotrona (TRH), tres aminocidos, liberada


del hipotlamo anterior

Tirotrona (TSH), 5% de la hipsis anterior

Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrgenos,


acetilcolina, opiceos, etc.

Prolactina, las clulas lactotrofas suponen el 10-30% del total

Somatostatina, 14 aminocidos

Inhibe la GH principalmente

Dopamina, del ncleo arcuato

El control de la prolactina es inhibitorio de forma predominante


Tabla 1. Hormonas hipotalmicas e hiposarias

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

de crecimiento (GHRH), que es el efecto predominante, y se inhibe por la somatostatina. La GH es la primera hormona que se
altera cuando existe una lesin estructural del hipotlamo, o bien
cuando aparece un panhipopituitarismo secundario a radioterapia
o ciruga, dando un dcit de GH. Otros reguladores de la GH
son: 1) la ghrelina, induce la secrecin de GHRH y tambin de GH
directamente. Adems de secretarse en el hipotlamo, tambin se
produce en el estmago y tiene tambin funciones relacionadas
con el hambre y la saciedad (vase la Seccin de Nutricin); 2)
los estrgenos inducen liberacin de GH; 3) los glucocorticoides
administrados o liberados de manera crnica inhiben la GH; 4) la
IGF-I inhibe la GH dentro de la retroalimentacin negativa que
tiene con esta (Figura 5).

RECUERDA
La GH u hormona de crecimiento realiza mltiples de sus acciones a
travs de IGF-I, lo que permite que en la clnica la determinacin de esta
ltima sea til en el diagnstico de exceso de hormona de crecimiento,
dado que las concentraciones de IGF-I son ms estables que las de GH
que es secretada de forma pulstil.

Gonadotronas
LH y FSH son liberadas por las clulas gonadotrcas, que constituyen
el 10% de la hipsis anterior. Son glucoprotenas de tamao similar
y comparten una subunidad D comn (que tambin existe en TSH y
gonadotrona corinica humana o hCG) y poseen una subunidad E
caracterstica.
LH y FSH son liberadas de forma pulstil bajo la inuencia de la
hormona liberadora de gonadotronas (GnRH). La respuesta de LH
y FSH vara considerablemente a lo largo de la vida; caractersticamente, la sensibilidad a GnRH disminuye hasta el inicio de la
pubertad y, antes de la pubertad, la respuesta de FSH es mayor
que la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta la sensibilidad a
GnRH y comienza la secrecin pulstil de LH, inicialmente durante
el sueo.
Durante la vida frtil las pulsaciones de LH aparecen durante el
da, y la respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FSH. La secrecin continua de GnRH, por el contrario, inhibe la secrecin de gonadotronas. La sntesis de FSH, a diferencia de la de LH, tambin
est regulada por dos pptidos gonadales, la activina e inhibina,
que activan e inhiben, respectivamente, la sntesis de FSH (para
ms informacin, vase la Seccin de Ginecologa y obstetricia).

RECUERDA
Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotronas LH y
FSH, pero la secrecin continua de GnRH o la administracin de anlogos de liberacin lenta inhiben la secrecin de gonadotronas, lo que
tiene un gran inters en el tratamiento de ciertas patologas dependientes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cncer de prstata o
la pubertad precoz.

Prolactina (PRL)

Figura 5. Regulacin de la hormona de crecimiento

01. Fisiologa del sistema endocrino

Adrenocorticotrona (ACTH)

Las clulas lactotrofas representan el 10-30% de la glndula hiposaria normal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta
un 70%. La PRL es una hormona proteica de 198 aminocidos y es
fundamental para la lactancia. El aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo estimula el crecimiento y la replicacin de
las clulas lactotrcas de la hipsis, lo que incrementa la secrecin
de PRL.

La ACTH se produce en las clulas corticotrcas, que constituyen el


20% de las clulas de la hipsis anterior. Se sintetiza a partir de una
molcula precursora, la proopiomelanocortina (POMC), que se escinde dando origen, adems de ACTH, a varios otros pptidos como la
E-lipotropina, la E-endorna, metencefalina, y la D-MSH (hormona estimuladora de los melanocitos). Controla la liberacin de cortisol a partir
de la corteza suprarrenal y, aunque tambin estimula la liberacin de
aldosterona, se regula bsicamente por el sistema renina-angiotensina.
La ACTH se libera en pulsos con un ritmo circadiano predominante, su
concentracin mxima es a primera hora de la maana y la mnima,
por la tarde-noche.

Esta prepara la glndula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los niveles elevados de estrgenos inhiben el efecto de la PRL
sobre la mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los niveles
de estrgenos descienden despus del parto.

La CRH hipotalmica es el regulador principal de la ACTH. La vasopresina tambin estimula la secrecin de ACTH. El estrs, la ciruga,
la hipoglucemia y los problemas psquicos estimulan la liberacin
de ACTH. La sepsis y la inamacin aguda aumentan la secrecin de
ACTH a travs de mediadores proinamatorios entre los que se incluyen a la interleucina 6. El cortisol regula, mediante un sistema de retroalimentacin negativa, la liberacin de ACTH y CRH.

Existen varios factores y circunstancias que estimulan la prolactina:


el estrs, las comidas, el ejercicio fsico, la anestesia general, la ciruga menor, la lesin en pared torcica y la succin del pezn (reejo
de Ferguson-Harris), todos ellos, posiblemente, a travs de una vas
neurales; los opiceos, por su efecto de inhibir la dopamina (al igual
que otros frmacos como neurolpticos o depletores de neurotransmisores, caso de la metildopa y reserpina); los estrgenos, por su

En condiciones normales, la secrecin de PRL se frena por el hipotlamo. Por eso, la concentracin de PRL aumenta cuando se destruye
el hipotlamo o se secciona el tallo hiposario. El principal factor
hipotalmico inhibidor de la PRL es la dopamina, que se sintetiza
en el hipotlamo y se transporta por la circulacin portal, actuando
para inhibir la secrecin de PRL sobre los receptores D2.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

accin central directa; la TRH hipotalmica, que explica la hiperprolactinemia que acompaa al hipotiroidismo primario; y el pptido
intestinal vasoactivo (VIP); mientras que los glucocorticoides y las
hormonas tiroideas inhiben dbilmente la secrecin de prolactina
(Figura 6).

nan en grnulos secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la


hipsis posterior, desde donde son liberadas a la circulacin. La ADH
controla la conservacin del agua, mientras que la oxitocina estimula
las contracciones uterinas y la eyeccin de la leche.

Vasopresina (ADH, AVP)


La ADH es un nonapptido cuya principal, si no, nica funcin, es
conservar el agua por un mecanismo de concentracin de la orina.
Para ello, la hormona se une en el tbulo contorneado distal y en
los conductos colectores al receptor V2, potenciando la reabsorcin de agua desde la luz tubular hacia el intersticio medular, contribuyendo a mantener constante la osmolaridad plasmtica. Ello es
posible gracias a la estimulacin de la produccin de AMPc intracelular con la consiguiente insercin y apertura de las aquaporinas
(aquaporina tipo 2) en el tbulo colector medular. La ADH en dosis
suprasiolgicas puede actuar sobre los receptores V1a y producir
vasoconstriccin, como ocurre en respuesta a la hipotensin grave.
Se piensa que tambin ejerce efectos sobre la formacin sea a travs de los receptores V1, de ah que los pacientes con dcit central
cursen con osteoporosis. Tambin estimula la liberacin de ACTH
y GH (receptores V1b).
Figura 6. Regulacin y acciones de la prolactina

Los niveles de prolactina disminuyen a partir de la segunda semana


despus del parto. Si la lactancia materna comienza, los niveles de
prolactina permanecen elevados y la succin del pezn produce aumentos en la secrecin de prolactina que se mantienen entre 30 y 45
minutos. Con el tiempo, este reejo de succin se hace menos ecaz y
los niveles de prolactina vuelven a la normalidad.

RECUERDA
La prolactina es la nica hormona hiposaria cuyo control hipotalmico
es fundamentalmente inhibitorio por parte de la dopamina. Ello hace
que en las lesiones que afectan al hipotlamo o al tallo hiposario encontremos hiperprolactinemia y no dcit de prolactina, que se objetiva
en las lesiones con compromiso puramente hiposario.
Figura 7. Regulacin y acciones de la vasopresina

Tirotrona (TSH)
La TSH se produce en las clulas tirotrcas, que constituyen el 5% de
las clulas de la hipsis anterior. Es una glucoprotena compuesta por
una subunidad D que comparte con FSH, LH y gonadotrona corinica
(hCG) y una subunidad E caracterstica.
Es la responsable de la regulacin de la sntesis de las hormonas tiroideas y determina el tamao del tiroides. TRH es un tripptido que
constituye el factor hipotalmico principal que regula la liberacin de
TSH. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) inhiben
la produccin de TSH por un mecanismo hiposario directo. Somatostatina, dopamina y glucocorticoides disminuyen la liberacin de TSH.

Hormonas neurohiposarias
Oxitocina y vasopresina (AVP, hormona antidiurtica o ADH) son sintetizadas como prohormonas en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, emigran por los axones neuronales y se almace-

La liberacin de ADH depende de varios estmulos (Figura 7):


Regulacin osmtica. La osmolaridad plasmtica es el principal regulador de la liberacin de ADH. Los osmorreceptores son neuronas hipotalmicas situadas en estrecho contacto con las neuronas
productoras de ADH, y son muy sensibles a la variacin de la concentracin de solutos, fundamentalmente el sodio, pero insensibles
a otros solutos como la urea y la glucosa. Pequeas variaciones en
la osmolaridad plasmtica inducen a cambios de volumen en los
osmorreceptores que estimulan la liberacin de ADH. En sujetos
sanos, el umbral osmtico de ADH se encuentra alrededor de los
280 mOsm/kg, equivalente a 135 mEq/l de concentracin plasmtica de sodio. Pequeos aumentos de la osmolaridad por encima del
umbral (1-2%) inducen a un incremento lineal de la liberacin de
ADH. Si bien el umbral de liberacin es relativamente constante,
puede verse disminuido en el embarazo, durante el ciclo menstrual,
el aumento de estrgenos y por reducciones agudas de la presin
arterial o el volumen circulante.
Regulacin de volumen circulante y presin arterial. La disminucin
del volumen plasmtico y/o presin arterial estimula la liberacin de
ADH (receptores de presin del corazn y grandes arterias) cuando

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

se produce una cada de aquellos superior al 10-20%. Es, por tanto,


de menor importancia que la regulacin por osmorreceptores, que
no obstante predomina en situaciones de mayor riesgo vital.
Frmacos. Estimulan la liberacin de ADH: nicotina, morna,
vincristina, ciclofosfamida, clobrato, clorpropamida, algunos antiepilpticos (carbamazepina) y algunos antidepresivos tricclicos.
Inhiben la liberacin de ADH e incrementan la diuresis: etanol, naloxona, difenilhidantona y clorpromacina.
Otros. Las nuseas, la hipoglucemia aguda, el dcit de glucocorticoides, el tabaquismo y la hiperangiotensinemia estimulan la liberacin de ADH. Las nuseas son un potente estmulo que puede
aumentar ms de 50 veces su secrecin incluso sin que existan vmitos.
Sed. Existe una estrecha relacin entre la liberacin de ADH y la
sed, ya que ambas se encuentran reguladas por pequeos cambios
de la osmolaridad plasmtica. La sed est regulada tambin por un
osmostato situado en el hipotlamo ventromedial, cuyo umbral est
jado alrededor de un 5% superior al de la ADH, para asegurar que
la polidipsia y la dilucin del volumen circulante no ocurra hasta
que la osmolaridad plasmtica no ha superado el mecanismo defensivo antidiurtico.

fundamental para la sntesis de T4 y T3. En el tiroides existen adems


otras clulas, las clulas parafoliculares o C, encargadas de liberar calcitonina.

Sntesis de hormonas tiroideas


La sntesis de hormonas tiroideas (Figura 8) depende de la captacin
adecuada de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las clulas tiroideas en forma de yoduro inorgnico que procede de la desyodacin
de T4 y T3 y de la administracin exgena (alimentos, agua, frmacos). La sntesis de hormonas tiroideas se puede dividir en cuatro
etapas:
El yodo se transporta al interior de la clula folicular a travs de
la membrana basolateral acoplado al ujo de sodio, mediante un
transportador de membrana (simporte de sodio-yodo o NIS), que
lo hace contra gradiente qumico y elctrico, es decir, mediante
transporte activo que consume energa. Este transportador tambin se expresa en clulas salivares, mucosa gstrica, placenta y
glndula mamaria. Aniones como el tiocinato o perclorato com-

RECUERDA
La vasopresina u hormona antidiurtica es fundamental para controlar el volumen de agua total del organismo. Su control principal se realiza
mediante los osmorreceptores, que se activan
con osmolaridades superiores a los 280 mOsm/l
y concentraciones de sodio superiores a los 135
mEq/l. Aumentan la reabsorcin del agua ltrada
mediante la insercin de canales de agua (aquaporina 2) en el tbulo colector medular de las
nefronas, permitiendo el paso del agua hacia el
intersticio.

Oxitocina

01. Fisiologa del sistema endocrino

Secretada por la zona paraventricular hipotalmica.


El mecanismo de estmulo es el contacto del pezn
(succin del lactante), aunque a veces se segrega
con el simple juego de la madre con su hijo, al margen del acto de mamar.
Asimismo, el estmulo del tracto genital (endometrio) favorece su liberacin. Su accin se ejerce sobre las clulas mioepiteliales de la mama,
permitiendo la eyeccin lctea, y sobre el tono y
contracciones uterinas. Asimismo, acta sobre el
peristaltismo intestinal, pieloureteral y de la vescula biliar.

1.3. Hormonas tiroideas


(T3 y T4)

NIS: yodo-sodio simporte; MIT: monoyodotirosina;


DIT: diyodotirosina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina.

El tiroides adulto (peso 15-20 g) contiene dos lbulos unidos por un


istmo y se sita inmediatamente por debajo y por delante de los cartlagos larngeos. Est formado por acinos o folculos cuyo epitelio se
encarga de sintetizar las hormonas tiroideas, y cuyo interior est formado por una sustancia coloide que contiene la tiroglobulina, protena

Figura 8. Sntesis de hormonas tiroideas

piten con el yodo en el transportador NIS y bloquean el paso de


yodo al interior de la clula folicular. Mutaciones que alteran la
funcin de este transportador dan lugar a hipotiroidismo congnito ms bocio.
El yoduro se oxida en un proceso de organicacin por la peroxidasa tiroidea (TPO) y se une a la tiroglobulina (TG) en la interfase clula-coloide para realizar la yodacin de los residuos

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

tirosilo de la tiroglobulina. Las oxidasas tiroideas (THOX) tambin contribuyen en esta fase. El paso del yodo en la membrana
apical de la clula folicular a la interfase clula-coloide para su
organicacin se realiza gracias a un transportador de membrana que se conoce como pendrina, presente tambin en el odo
interno. Mutaciones en esta protena producen el sndrome de
Pendred, de herencia autosmica recesiva, y que cursa con
bocio, hipotiroidismo y sordera neurosensorial. Se forman las
sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina
(DiT).
La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar T4
y T3.
La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la clula folicular, donde se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se realiza la hidrlisis de la tiroglobulina y la liberacin
a la sangre de T4 y T3.

su unin a uno o varios receptores intracelulares, que a su vez se


unen a lugares reguladores especficos de los cromosomas, modificando la expresin del genoma. Existen dos tipos de receptores
nucleares de hormonas tiroideas: el TR-D y el TR-E. El primero se
expresa, sobre todo, en cerebro, rin, gnadas, corazn y msculo esqueltico, mientras que el ltimo predomina en hipfisis e
hgado. Los TR tienen un dominio que liga la hormona tiroidea y
otro que une el ADN en los denominados elementos de respuesta
tiroidea (TRE). La afinidad de la T3 por los receptores es 10-15
veces mayor que la de la T4, lo que explica la mayor potencia de
aqulla. En ausencia de hormonas tiroideas, los TR se unen a correpresores, lo que explica los efectos inhibitorios profundos que
tiene la ausencia de hormonas tiroideas, mayor que la deleccin
de los genes de los TR.

AUMENTO
DE TBG

RECUERDA
La peroxidasa es la enzima ms importante en la sntesis de hormonas tiroideas, al ser fundamental en la organicacin y sntesis de la T4 y T3.

DISMINUCIN
DE TBG

Transporte y metabolismo
de hormonas tiroideas

Hiperestrogenismo: embarazo, recin nacido, ACO


Tamoxifeno
Aumento sntesis heptica o disminucin de aclaramiento:
hepatitis crnica activa, cirrosis biliar, porria
Causa hereditaria
Hiperandrogenismo
Disminucin de sntesis heptica: cirrosis, enfermedad
sistmica grave
Sndrome nefrtico y acromegalia
Corticoides a dosis altas
Causa hereditaria

Tabla 3. Estados de alteracin de la concentracin de TBG

El tiroides es la nica fuente de T4 endgena, pero slo produce un


20% de T3. La formacin extraglandular, por la 5-monodesyodacin
de T4, es la responsable del 80% de los niveles sanguneos de T3,
que posee una potencia metablica tres veces superior a T4 y es la
responsable de la mayor parte de su accin sobre los tejidos. La T4
tiene una vida media de siete das, mientras que la de la T3 es de
menos de 18 horas.
T4 y T3 se unen a las protenas de la sangre. Se unen en orden creciente de intensidad a la globulina jadora de hormonas tiroideas
(TBG), a la transtiretina (TTR o prealbmina) y a la albmina, aunque
no es as en cantidad (Tabla 2). Las hormonas tiroideas se encuentran
en equilibrio reversible con sus protenas transportadoras, estando la
mayor parte de la hormona ligada y una pequea proporcin libre,
que es la que acta.
T3

T4

Libre

0,4%

0,04%

TBG

80%

70%

TTR

10%

10%

ALB

9,6%

19%

Tabla 2. Unin de hormonas tiroideas a protenas

Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG (Tabla 3),


pueden existir alteraciones en la cantidad total de hormona tiroidea
(TBG, T4 total), pero la concentracin de hormona libre se mantendr
intacta y la TSH normal. Este hecho es importante para la interpretacin
de los resultados de laboratorio.
Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situacin en la que
la T4 total est elevada, mantenindose la T4 libre normal. Entre
las causas de la misma se encuentra la elevacin de concentracin de TBG, as como mutaciones en la TBG, TTR o albmina.
La accin primaria de las hormonas tiroideas se ejerce a travs de

Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por


la desyodacin de sus tomos de yoduro. Las desyodasas tiroideas son
responsables de la activacin de la T4 en T3 en los rganos perifricos,
as como de la inactivacin de la T4 en T3 reversa (rT3) y de la inactivacin de la T3 en T2 (vense Tabla 5 y Figura 9).
La conversin perifrica de T4 en T3 disminuye por la inhibicin principalmente de la desyodasa tipo 2, lo que ocurre con la administracin
de propranolol, amiodarona, glucocorticoides, propiltiouracilo, contrastes yodados, as como por el ayuno y el estrs grave como en los
traumatismos o enfermedades graves (Tabla 4).

Feto y neonato prematuro


Ayuno y desnutricin
Enfermedad sistmica grave, traumatismo o post operatorio
Frmacos: amiodarona, dexametasona, propranolol, contrastes yodados,
propiltiouracilo
Tabla 4. Estados asociados a una disminucin
de la conversin perifrica de T4 en T3

La segunda va metablica de T4 y T3 es la conjugacin en el hgado y su eliminacin por la bilis. La eliminacin fecal de ambas
hormonas y sus metabolitos supone el 20% de la eliminacin total
de T4. Por ltimo, un pequeo porcentaje es sometido a desaminacin oxidativa y descarboxilacin para producir tetrayodoactico y
triyodoactico.

Regulacin de la funcin tiroidea


La funcin tiroidea est regulada por dos mecanismos fundamentales: un mecanismo supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria, y un mecanismo intratiroideo que depende de los cambios del
yodo orgnico glandular. La secrecin de TSH depende de dos me-

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CARACTERSTICA

TIPO 1 (5)

TIPO 2 (5)

TIPO 3 (5 )

Funcin

Proveer T3 plasma
Forma T3 en el tiroides

Proveer T3 intracelular en tejidos


especcos (activacin hormonal).
Supone 50% de T3 plasma

Produce rT3 y T2 (inactivacin de T4 y T3,


respectivamente)

Localizacin

Hgado, rin, tiroides, hipsis, pulmn,


SNC?

SNC, tejido adiposo marrn, hipsis,


placenta, tiroides, msculo, corazn

SNC, hgado fetal, placenta, hemangiomas

Sustrato

rT3 >> T4 > T3

T4 = rT3

T3 > T4

Inhibicin

PTU, contrastes yodados

Contrastes yodados

Contrastes yodados

Actividad en hipotiroidismo

Disminuye*

Aumenta

Disminuye

Actividad en hipertiroidismo

Aumenta

Disminuye

Aumenta

Tomada de Bianco et al.


*Disminuye en tejidos perifricos, pero en el tiroides aumenta su actividad en el hipotiroidismo incipiente

Tabla 5. Caractersticas principales de las selenodesyodasas

ta a TRH, si bien esto es llamativo de forma farmacolgica, ms que siolgica. Los niveles elevados
de GH y, sobre todo, de IGF-I se asocian a bocio
y predisposicin a bocio multinodular. El dcit de
yodo aumenta la vascularizacin del tiroides y la expresin del NIS, estimulando la captacin de yodo.
El exceso de yodo produce una inhibicin transitoria de la produccin de hormonas tiroideas (efecto
Wolff-Chaikoff) en el tiroides sano, que puede ser
ms duradero en tiroides patolgicos, como aquellos con enfermedades autoinmunitarias (Figura 10).

1.4. Hormonas
suprarrenales
Divisin funcional
de las suprarrenales

01. Fisiologa del sistema endocrino

Figura 9. Estructura de las hormonas tiroideas y acciones de las selenodesyodadas

canismos opuestos sobre la clula tirotrca: la TRH hipotalmica se


encarga de estimular la secrecin de TSH, mientras que las hormonas
tiroideas inhiben su liberacin por un mecanismo de retroalimentacin
negativa. Esta regulacin negativa se produce sobre la clula tirotrca
(el mecanismo fundamental) y sobre la secrecin de TRH. El responsable principal de esta accin a nivel hiposario es la T3. Este mecanismo
inhibitorio es el principal, de tal manera que en el exceso de hormonas
tiroideas, la respuesta de TSH a la estimulacin con TRH est totalmente abolida. Por el contrario, el dcit de hormonas tiroideas en el
hipotiroidismo primario suele producir una hipertroa compensadora
de las clulas tireotropas de la adenohipsis. La TSH se libera en pulsos y tiene ritmo circadiano, siendo mxima en la noche, si bien estos
pulsos no tienen gran amplitud y la vida media relativamente larga de
la TSH (50 minutos) hace que las determinaciones aisladas de TSH
sean un buen reejo de la homeostasis del eje hipotlamo-hipsotiroideo. Los glucocorticoides, la somatostatina y la dopamina inhiben
la secrecin de TSH, mientras que los estrgenos aumentan la respues-

Corteza. Origen mesodrmico. Capas: glomerular


(mineralocorticoides: aldosterona), fasciculorreticular (glucocorticoides: cortisol y andrgenos:
DHEA).

Figura 10. Regulacin de las hormonas tiroideas

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Mdula. Origen ectodrmico. Pertenece al sistema simptico. No


es imprescindible para la vida. Contiene clulas cromanes pertenecientes al sistema APUD. Segrega principalmente adrenalina y en
menor proporcin noradrenalina.

tipo I como a los tipo II, mientras que la aldosterona se une slo a los
tipo I. La 11B-HSD-2 inactiva el cortisol en tejidos como el rin y, por
tanto, evita el efecto mineralocorticoideo del mismo (Figura 12).

Fisiologa de los esteroides


La estructura bsica de los esteroides es un ncleo de ciclopentanoperhidrofenantreno (tres anillos de seis carbonos y un anillo de cinco tomos de carbono). El precursor de las mismas es el colesterol.
Los esteroides suprarrenales contienen 19 o 21 tomos de carbono:
los esteroides C19 muestran actividad fundamentalmente andrognica, mientras que los esteroides C21 poseen actividad glucocorticoide
y mineralocorticoide.
Cada zona de la corteza suprarrenal se encarga de la sntesis de una
hormona especca, la zona externa (glomerular) se encarga de la sntesis de aldosterona, y la zona interna (fasciculorreticular) participa en
la sntesis de cortisol y de los andrgenos suprarrenales (Figura 11).

RECUERDA
Los glucocorticoides pueden ejercer efectos tanto glucocorticoideos puros
a travs del receptor tipo II, como mineralocorticoideos a travs del receptor tipo I. La selectividad se consigue en el rin por la inactivacin del cortisol a la cortisona mediante la 11B-HSD-2. Ello explica que en situaciones
de existencia de grandes cantidades de cortisol, bien en el Cushing o como
administracin farmacolgica, se evidencie el efecto mineralocorticoideo.
Tambin en situaciones en las que se pierde la actividad de la 11B-HSD-2
se produce el llamado exceso aparente de mineralocorticoides.

Figura 12. Receptores de esteroides suprarrenales

Fisiologa del eje


renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada
en los grnulos de las clulas yuxtaglomerulares.
Acta sobre el angiotensingeno (globulina sintetizada en el hgado) produciendo angiotensina
I. Esta se transforma por la enzima de conversin
(ECA), presente en mltiples tejidos, especialmente
en el endotelio vascular del pulmn, hacia angiotensina II, que estimula la sntesis de aldosterona
en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La
liberacin de renina est controlada por diversos
* SCC: side change deavage enzime o citocromo P450-scc (precisa que la protena reguladora aguda
factores (Figura 13):
de la esteroidognesis o protena StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
** Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona tambin se produce en menor grado en la capa fascicular
Estmulos de presin, vehiculizados por las clulas
por la CYP11B1
yuxtaglomerulares, que actan como barorrecep*** Slo una muy pequea cantidad de testosterona es producida por las glndulas suprarrenales
tores. La disminucin de la presin de perfusin
Figura 11. Esteroidognesis suprarrenal
renal estimula la sntesis de renina. Es el factor
ms importante.
Clulas de la mcula densa que actan como quimiorreceptores: son
La secrecin diaria de cortisol presenta un ritmo circadiano muy pronunclulas ntimamente relacionadas con las clulas yuxtaglomerulares
ciado, de forma similar al de ACTH (niveles mximos por la maana,
y son sensibles a la concentracin de sodio o el cloro en el tbulo
bajos por la tarde). El cortisol circula unido a dos tipos de protenas:
distal inicial. El exceso de sodio en el lquido tubular aumenta la protranscortina o globulina transportadora de cortisol (CBG), de alta aniduccin de adenosina en la mcula densa, y ello inhibe la producdad, y a la albmina, de baja anidad y alta capacidad. Slo un 5% de la
cin de renina en las clulas yuxtaglomerulares. Por el contrario, la
hormona circula libre, que es la hormona activa. Es metabolizado fundadisminucin de la concentracin de sodio o cloro en dicho segmento
mentalmente en el hgado por la 11-E-hidroxiesteroide-deshidrogenasa
aumenta la produccin de prostaglandinas (PGE2), lo que estimulara
tipo 1 (11B-HSD-1), que transforma la cortisona en cortisol, mientras que
la produccin de renina. Los diurticos de asa impiden el ujo del
la isoforma tipo 2 (11B-HSD-2) convierte el cortisol en el metabolito incloro desde el lquido tubular, aumentando la concentracin de reniactivo cortisona. La aldosterona se une a protenas en una proporcin
na (adems de hacerlo por una disminucin de volumen).
de un 50%; por ello, ms del 75% de la hormona circulante se inactiva
Sistema nervioso simptico: estimula la liberacin de renina, en resdurante el primer paso a travs del hgado.
puesta a la bipedestacin.
Potasio: el aumento de potasio disminuye directamente la liberaLos esteroides difunden pasivamente a travs de la membrana celular y
cin de renina y viceversa.
se unen a receptores intracelulares. Existen dos subtipos de receptores
La angiotensina II: ejerce una retroalimentacin negativa sobre la
de esteroides suprarrenales: tipo I (a travs del que se ejerce el efecto
liberacin de renina.
mineralocorticoide) y el tipo II (a travs del que se ejerce el efecto glu Los pptidos natriurticos: inhiben la liberacin de renina.
cocorticoide) (MIR 06-07, 247). El cortisol se une tanto a los receptores

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

La angiotensina II inuye en la homeostasis del sodio. Sus acciones


se ejercen a travs de sus receptores tipo 1 y 2 (AT1 y AT2), aunque
la mayora de las acciones se realizan a travs del receptor tipo 1.
Entre ellas destacan: aumento de la reabsorcin de sal en el tbulo
proximal, contraccin de las arteriolas aferente y eferente renales
(ms esta ltima), favoreciendo la reabsorcin renal, estimula la liberacin de aldosterona, estimula el centro de la sed y parece que
tambin la sntesis y liberacin de ADH. Adems, produce vasoconstriccin directa.

La sobrecarga de sodio, el pptido atrial natriurtico y la dopamina


inhiben la secrecin de aldosterona. Cuando se realiza una infusin
intravenosa de aldosterona, se produce un aumento de la reabsorcin
renal de sodio que desaparece en 3-5 das. A esto se le denomina fenmeno de escape, y slo ocurre con el sodio, lo que explica que en
el hiperaldosteronismo primario no existan edemas. Se ha implicado
un aumento del PAN en la gnesis de este fenmeno. El potasio y los
hidrogeniones no sufren dicho mecanismo de escape.
Existen efectos de la aldosterona sobre clulas no epiteliales, como el
control de determinados genes de factores de crecimiento tisular en
clulas como neuronas, cardiomiocitos, clulas endoteliales y clulas
de msculo liso de la pared vascular.

RECUERDA
La aldosterona produce un aumento de la reabsorcin de sodio y un
aumento en la eliminacin de potasio e hidrogeniones, lo que explica
que en el hiperaldosteronismo primario aparezcan hipopotasemia y alcalosis metablica. El fenmeno de escape, que aparece entre 3-5 das
tras la infusin de aldosterona y est mediado en gran parte por pptidos
natriurticos, evita la aparicin de edemas por la retencin de sodio en
esta patologa.

Fisiologa de los glucocorticoides


Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rpidamente en situaciones de estrs fsico (traumatismos, ciruga) o psquico (ansiedad,
depresin), hipoglucemia y ebre. Los niveles elevados de glucocorticoides protegen al organismo en situaciones de estrs. El cortisol, que es el
principal glucocorticoide, ejerce su efecto sobre el metabolismo intermediario al actuar sobre los receptores de tipo II. Regulan el metabolismo de
las protenas, hidratos de carbono, lpidos y cidos nucleicos.
Los glucocorticoides aumentan la glucemia, ya que actan como hormonas contrainsulares, inhibiendo la liberacin de insulina, estimulando la
gluconeognesis heptica y disminuyendo la captacin de glucosa en los
tejidos perifricos. Adems, favorecen la sntesis de glucgeno heptico.
A nivel perifrico, inhiben la captacin y utilizacin de glucosa, motivo
por el que los estados de exceso crnico de glucocorticoides pueden llevar a un aumento de la secrecin de insulina.

01. Fisiologa del sistema endocrino

Figura 13. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

La aldosterona realiza dos acciones, fundamentalmente: acta como


regulador del volumen del lquido extracelular y controla el metabolismo del potasio. El volumen se regula por la accin directa de la aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio; acta sobre el tbulo
contorneado distal, aumentando la reabsorcin de sodio y aumentando
la eliminacin de potasio (y de hidrogeniones) en la orina. Los mecanismos primarios de control de la aldosterona son tres:
El sistema renina-angiotensina (estimulacin, el ms importante).
El potasio (estimulacin).
ACTH (estimulacin, importancia secundaria).

10

RECUERDA
Como la ACTH no es el estmulo principal para la secrecin de los mineralocorticoides, en la insuciencia suprarrenal secundaria (dcit de
ACTH), los niveles de aldosterona son normales, por lo que no suelen
existir alteraciones en el equilibrio cido-base ni en el potasio.

El efecto sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente catablico,


aumenta la degradacin de protenas y la eliminacin de nitrgeno (MIR
06-07, 247). Inhiben la sntesis de cidos nucleicos en la mayora de los
tejidos, excepto en el hgado, donde estimulan la sntesis de ARN. Estimulan la movilizacin de los lpidos y estimulan la lipasa celular (estimulan
la liplisis). Los glucocorticoides tienen, adems, otra serie de propiedades: antiinamatorias, alteran la inmunidad celular (disminuyen los
linfocitos T) y humoral (inhiben la produccin de interfern por los
linfocitos e interleucinas y otros mediadores) y suprimen la ebre; sobre las clulas sanguneas, producen leucocitosis con neutrolia y eosinopenia; modican la conducta (existen trastornos emocionales en los
sndromes por exceso o defecto de cortisol, etc.); contribuyen a mantener el volumen del lquido extracelular, favoreciendo el aclaramiento
de agua libre (inhiben ADH y estimulan PAN), evitando la intoxicacin hdrica; poseen tambin acciones mineralocorticoideas dbiles.
Cuando sus concentraciones estn elevadas (p. ej., sndrome de Cushing) sobrepasan la capacidad metablica de la 11-E-hidroxiesteroidedeshidrogenasa tipo 2 y se unen al receptor tipo I ejerciendo un efecto
mineralocorticoide: aumento en la reabsorcin de sodio y eliminacin
urinaria de potasio.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Andrgenos suprarrenales
Los andrgenos suprarrenales principales son la dehidroepiandrosterona (DHEA) y su forma sulfatada (DHEA-S) y la androstendiona. El 90%
de estas hormonas se producen en las glndulas suprarrenales.
Estas hormonas tienen una mnima actividad andrognica, aunque
pueden transformarse en testosterona en tejidos perifricos (folculo piloso, tejido adiposo, prstata, glndulas sebceas y genitales externos).
DHEA y DHEA-S se metabolizan por reduccin y conjugacin heptica, y sus metabolitos se eliminan como 17-cetosteroides en orina.

Estrgenos
En la mujer no gestante el ovario es el principal productor de
estrgenos. En la gestante se producen en mayor cantidad en la
placenta. El 17-E-estradiol es el principal estrgeno ovrico. Son
necesarios para el ciclo menstrual y la gestacin. En la pubertad,
estimulan el crecimiento de tero, trompas, vagina y genitales
externos y son los responsables de la fusin de las epfisis y del
cese del crecimiento tanto en varones como en mujeres (MIR 0607, 248).

Mdula suprarrenal
La secrecin de catecolaminas se produce tras la liberacin de acetilcolina en bras posganglionares simpticas de la mdula suprarrenal
durante el estrs, ejercicio, hipoglucemia, angor, hemorragias, ciruga,
anestesia, anoxia.
En caso de anoxia-asxia, se libera ms noradrenalina que adrenalina. Estas se producen en cantidades sucientes y se almacenan como
para cubrir las necesidades de varios das. Producen un aumento de
la glucemia por produccin de glucosa heptica (efecto E) e inhibicin de insulina (efecto D) y estimulan la liplisis (Tabla 6). Catabolismo de catecolaminas: COMT (catecolortometiltransferasa) y MAO
(monoaminooxidasa) (Figura 14).
D-1

Constriccin del msculo liso

D-2

Presinpticos inhibitorios

E-1

Aumento de frecuencia y contractilidad cardaca

E-2

Vasodilatacin del msculo esqueltico, broncodilatacin, relajacin


uterina

E-3

Activan la termognesis

Tabla 6. Efectos de la estimulacin de los diferentes receptores adrenrgicos

Figura 15. Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal

Progesterona
Esencial para la reproduccin y la gestacin. Su produccin comienza en la segunda parte del ciclo menstrual, con la aparicin
del cuerpo lteo (Figura 15). En el embarazo se produce, primero,
por el cuerpo gravdico y, despus, en la placenta. Favorece los
cambios secretores en trompas y endometrio, necesarios para la
implantacin del huevo fecundado, y estimula el desarrollo nal
de los lobulillos y alvolos de la glndula mamaria. Aumenta la
temperatura corporal y estimula la respiracin. Produce una relajacin del msculo liso y, al contrario que
los estrgenos, un aumento del espesor del tapn de
moco cervical.

Andrgenos
Androstendiona y testosterona. Los andrgenos y estrgenos circulan en su mayora unidos a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).
COMT: catecolortometiltransferasa; MAO: monoaminooxidasa

Figura 14. Sntesis y metabolismo de las catecolaminas

1.5. Hormonas gonadales

Otras hormonas no esteroideas

Ovario

En este rgano se producen diversas hormonas con acciones determinadas sobre los tejidos (vase la Seccin de Ginecologa y obstetricia
para ms informacin).

Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontneas, estimula el crecimiento tubuloalveolar de la mama.
Inhibina folicular (inhibina B). Efecto de retroalimentacin
negativa sobre FSH, inhibe la luteinizacin de clulas de la
granulosa.
Activina. Producida por las clulas de la granulosa, ejerce un
efecto autocrino incrementando la expresin del receptor de
FSH en las propias clulas de la granulosa y acelerando la foliculognesis.

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Testculo
Funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de clulas con funciones
diferentes (Figura 16):

1.6. Hormonas fundamentales


implicadas en el metabolismo
hidrocarbonado
Insulina
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarbonado, codicada en el cromosoma 11, es sintetizada en las clulas
E del pncreas. Est formada por dos cadenas polipeptdicas: A
de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene
insulina y el pptido C.

Efectos biolgicos
Favorece la captacin de glucosa en hgado, msculo y tejido
adiposo. Estimula la glucogenognesis e inhibe la neoglucognesis y glucogenlisis.

01. Fisiologa del sistema endocrino

Figura 16. Espermatognesis y secrecin de testosterona

En presencia de glucosa e insulina, el hgado es el ms importante formador de cidos grasos libres. Aumenta la captacin de
aminocidos en tejido muscular y aumenta la sntesis proteica. Es
necesaria para la sntesis de IGF-I, mediador de la GH.

Clulas intersticiales de Leydig

Receptores

En contacto con el lquido extracelular. Controladas por LH. Sintetizan testosterona (principal hormona testicular). La LH se una a
un receptor de siete dominios transmembrana unido a protenas G
que nalmente induce la sntesis de la protena reguladora aguda
de esteroides (StAR) que es la que produce la entrada del colesterol
dentro de la mitocondria, y es el factor limitante de la sntesis de
testosterona. La testosterona se une en la sangre a dos protenas
transportadoras: la globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG) y la albmina. Slo un 1-3% de la testosterona es libre. La
testosterona se convierte en la dihidrotestosterona, ms potente que
aquella mediante la 5-D-reductasa.

En la membrana de hepatocitos, adipocitos, clula muscular, monocito,


broblastos, incluso hemates. La unin insulina-receptor es rpida y reversible, dependiente de la temperatura y el pH. Cuando la hormona se
une al receptor, el complejo formado se internaliza dentro de la clula.

El receptor de andrgenos (AR) codicado en un gen en el brazo largo


del cromosoma X, se encuentra distribuido en el citoplasma y ncleo
de la clula y puede unir tanto testosterona como dihidrotestosterona,
siendo la anidad de esta ltima por el AR del doble aproximadamente.

Glucagn
Se produce en las clulas D de los islotes pancreticos. Regulacin de
su secrecin y accin:
Aumenta en la ingesta de protenas y el ejercicio y, sobre todo, en
la hipoglucemia.
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y por
la somatostatina.
Produce glucogenlisis, gluconeognesis, estimula la liplisis y la
formacin de cuerpos cetnicos (al aumentar la carnitina y disminuir el malonil-CoA), a la vez que inhibe el almacenamiento de
triglicridos en el hgado.

Clulas de Sertoli
Presentes en tbulos seminferos, favoreciendo la espermatognesis. Estimuladas por la FSH. Producen protenas fijadoras de
andrgenos (ABP), la inhibina testicular y el inhibidor del plasmingeno.

12

RECUERDA
La testosterona va unida en plasma fundamentalmente a la SHBG y slo
una pequea parte, entre el 1 y el 3% es libre, que es la que realiza la
accin andrognica. Para calcular la fraccin libre existen frmulas que
la estiman a partir de las concentraciones de testosterona total y de los
niveles de SHBG en sangre.

Otras hormonas contrainsulares


Catecolaminas, estrgenos, gestgenos, GH, esteroides suprarrenales
(producen bloqueo perifrico de insulina y estimulan neoglucognesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se estimula
su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno heptico y aumentar
la gluconeognesis.
En el ayuno, caen los niveles de insulina en favor de las hormonas
contrainsulares.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Fisiologa del ayuno

1.7. Homeostasis clcica

En situacin de ayuno las hormonas contrarreguladoras previenen y corrigen el descenso de las cifras de glucemia. El primer
mecanismo defensivo es el descenso de la secrecin de insulina
(a partir de glucemias plasmticas de 80-85 mg/dl). El segundo
mecanismo es el incremento de la produccin de glucagn que
estimula la glucogenlisis y la gluconeognesis a partir de aminocidos y glicerol, lo que precisa de una funcin heptica normal (comienza a actuar a partir de los 65-70 mg/dl). La tercera
defensa es el incremento en la secrecin de adrenalina con unos
efectos hepticos similares al glucagn. Incrementa, asimismo,
la liberacin de sustratos para la gluconeognesis desde la periferia, inhibe la utilizacin de glucosa por varios tejidos e inhibe
la secrecin de insulina. El nivel de glucemia para que comience
su secrecin es similar al del glucagn. El cortisol y la hormona
de crecimiento slo intervienen si la hipoglucemia persiste varias
horas.

Calcio

Estas hormonas limitan la utilizacin de glucosa e incrementan la


produccin heptica de glucosa.

Del calcio de la dieta (requerimientos 1 g/da), se absorbe netamente el 30% en el intestino delgado proximal, y este proceso es facilitado por la vitamina D. Se elimina en el rin y sufre una elevada
reabsorcin tubular: 2/3 en el tbulo contorneado proximal y 1/3
en el asa de Henle. La excrecin habitual de calcio en orina es de
unos 175 mg/da.

Los sntomas iniciales de hipoglucemia, como sudoracin, ansiedad, palpitaciones, sensacin de hambre, y temblor distal aparecen cuando la glucemia plasmtica desciende por debajo de 55
mg/dl, y son consecuencia del aumento de la actividad simptica.
La hipoglucemia desencadena alteracin de la funcin cognitiva
cuando la glucemia desciende por debajo de 50 mg/dl.

Incretinas
Desde hace tiempo se conoce que la secrecin de insulina en respuesta a una carga oral de glucosa es mayor a la que se produce
cuando se administra la misma cantidad de glucosa por va intravenosa, lo que se conoce como efecto incretina. Este efecto est
producido por la liberacin de una serie de pptidos gastrointestinales en respuesta al paso de nutrientes por el tubo digestivo que
estimulan directamente la liberacin de insulina dependiente de
glucosa, entre los que se encuentran el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) y el polipptido insulinotrpico dependiente de
glucosa (GIP).
GLP-1 se sintetiza a partir del gen que codica el proglucagn en
las clulas L del intestino delgado. Junto con la induccin de la
liberacin de insulina por las clulas E pancreticas dependiente
de glucosa, inhibe la liberacin inapropiada de glucagn posprandial, produce un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y disminuye la ingesta de comida. Sus concentraciones estn disminuidas
en la diabetes mellitus tipo 2. En modelos animales ha demostrado
estimular la proliferacin y diferenciacin de las clulas E pancreticas. Su vida media es muy corta (1-2 minutos) siendo degradado por la enzima dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-IV).

RECUERDA
Las incretinas tienen excelentes caractersticas que las hacen tiles
en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, dado que adems en
estos pacientes se ha demostrado una disminucin de los niveles de
GLP-1. Dado que la vida media es muy corta por la inactivacin por
parte de la DPP-IV, se han desarrollado frmacos que son anlogos
del GLP-1 resistentes a dicha inactivacin para el tratamiento de la
diabetes mellitus, as como otros que inhiben a la DPP-IV elevando
la vida media de la incretinas endgenas.

El 98% del calcio corporal est en el hueso. El calcio extracelular, que


es fundamental en diversas funciones orgnicas, est presente en tres
formas: 1) calcio ligado a protenas (40-50%), principalmente a la albmina; 2) calcio libre o ionizado (40-50%), y 3) calcio formando complejos difusibles con citrato, acetonas y fosfatos (8-12%).
El calcio libre o ionizado es la forma activa y est sometido a un control hormonal riguroso, sobre todo, por la parathormona (PTH). Existen
varios factores no hormonales importantes que inuyen sobre la concentracin de calcio libre: la concentracin de albmina (la hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un calcio libre normal)
y el pH (el equilibrio cido-base modica el calcio ionizado, disminuyendo ste en la alcalosis).

Fsforo
El 85% del fsforo corporal se encuentra en el esqueleto. El fosfato
plasmtico, que interviene en casi todos los procesos metablicos, se
compone tambin de tres fracciones: unido a protenas (12%), ionizado (55%) y formando complejos (35%). La absorcin del fsforo de
la dieta por el intestino es bastante ecaz (70-80% de lo ingerido). Se
elimina por el rin (que es el rgano que ejerce sobre el fsforo un
control ms importante) y sufre reabsorcin tubular proximal que es
variable (50-90%), y no existen pruebas de que en el tbulo distal sea
secretado. La cantidad de fosfato eliminada en la orina depende de la
dieta. Si la sobrecarga de fsforo disminuye, aumenta la reabsorcin
tubular proximal y disminuye la fosfaturia; si la cantidad de fsforo
que llega al rin aumenta, ocurrir lo contrario. La PTH favorece la
eliminacin de fsforo en la orina.

Magnesio
Como ocurra con el calcio y el fsforo, la mayor parte del contenido
corporal del magnesio se localiza en los huesos (67%). Del magnesio
srico, la principal forma es la ionizada (55-65%), una fraccin ms
pequea (25-35%) ligada a protenas y un 10-15% en forma de complejos. El magnesio unido a ATP es fundamental para las reacciones
metablicas. Los factores que inuyen sobre las fracciones del calcio
inuyen de forma similar sobre el magnesio.

Parathormona (PTH)
Es un polipptido de 84 aa producido por las glndulas paratiroides.
La PTH intacta se metaboliza en las glndulas paratiroides y en loca-

13

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

lizaciones extraglandulares, formando los fragmentos carboxiterminal (biolgicamente inactivo) y aminoterminal (biolgicamente
activo).
La funcin principal de esta hormona consiste en mantener la concentracin de calcio del lquido extracelular. La secrecin de PTH
est regulada fundamentalmente por la fraccin de calcio libre: la
disminucin del calcio estimula la liberacin de PTH. El magnesio
regula de forma similar la secrecin de PTH, aunque se ha demostrado secrecin de PTH defectuosa en situacin de hipomagnesemia
grave y mantenida. Acta sobre receptores de membrana de siete
dominios.
En el hueso, favorece la resorcin sea con liberacin de calcio.
En el rin, inhibe la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal
(aumenta la fosfaturia), aumenta la reabsorcin de calcio y favorece la eliminacin de bicarbonato (acidosis metablica); tambin
estimula la conversin de 25(OH)D3 a 1,25(OH)2-D3 al estimular la
1-D-hidroxilasa (Tabla 7 y Figura 17).

Vitamina D
La vitamina D es una hormona encargada de regular la homeostasis del calcio.
El origen de la vitamina D es doble:
1. Cutneo: el colecalciferol o D3 es una prohormona producida
por la piel bajo la accin de la luz solar. La exposicin solar a
una dosis eritematosa mnima libera grandes cantidades de vitamina D3 a la circulacin, y se considera la forma ms eficaz
de generar vitamina D. Ello hace que exista dficit de vitamina
D estacional, con una mayor prevalencia al final de los meses
de invierno por una menor exposicin solar. Tambin explica
la mayor prevalencia del dficit a medida que las poblaciones
se acercan a los polos terrestres.
2. Dieta: cantidades adicionales de vitamina D, D 2 o ergocalciferol (vegetal-cereales) y D 3 o colecalciferol (animal-hgado
de pescado, leche) se obtienen a partir de alimentos. Estas
cantidades son insuficientes per se para asegurar
unos niveles adecuados de vitamina D en la poblacin general. Ello unido a una baja suplementacin
de vitamina D en la mayora de los alimentos hace
que el dficit de vitamina D supere en algunas poblaciones el 40%.
Una vez que la D 3 penetra en la circulacin, es metabolizada en el hgado a 25(OH)D 3 (o D 2) tambin
llamada calcifediol, que es la forma circulante principal de esta familia de esteroles y carece de efectos
metablicos in vivo. La 25(OH)-D 3 es metabolizada
en el rin a 1,25(OH) 2D 3, tambin llamada calcitriol, por la enzima 25(OH)D 3-1-D-hidroxilasa, y es
el metabolito ms activo y a 24,25(OH) 2 vitamina D,
que es una forma menos activa (MIR 05-06, 246; MIR
02-03, 157).

01. Fisiologa del sistema endocrino

La formacin de calcitriol est estrechamente regulada por PTH (aumenta PTH, aumenta calcitriol), y por
la concentracin de fosfato y de calcio (baja el fsforo y el calcio, aumenta calcitriol). La hidroxilacin
renal est inhibida por calcitonina.
La vitamina D realiza a su vez una regulacin con
retroalimentacin inhibitoria sobre la secrecin de
PTH (Figura 17). El receptor de la vitamina D pertenece a la superfamilia de los receptores intracitoplasmticos esteroideos. Dado que los niveles de 25(OH)
vitamina D son ms estables que los de 1,25(OH) 2

Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones

HORMONA

PHT

VITAMINA D

CALCITONINA

Regulacin

Se activa por la disminucin del calcio,


la adrenalina y los agonistas E
Se inhibe por la hipercalcemia y por una
gran disminucin del Mg intracelular

Se activa por la actividad de la hidroxilasa


renal, activada por la PTH

Estimulada por el calcio, la gastrina,


catecolaminas, glucagn y CCK

Acciones seas

Aumenta la resorcin sea, produciendo


hipercalcemia

Aumenta la resorcin sea

Inhibe la resorcin sea

Acciones renales

Aumenta la resorcin de calcio y disminuye


la reabsorcin del fosfato, produciendo
hipofosfatemia

Aumento reabsorcin tubular de calcio

Aumenta excrecin de calcio y fsforo

Acciones intestinales

No directamente
De forma indirecta, al estimular la vit. D

Aumenta la absorcin de calcio y fosfatos,


produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia

Tabla 7. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

14

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

vitamina D, sobre todo, por su mayor vida media, y dado que la


PTH puede elevar los niveles de sta ltima en caso de dficit
de 25(OH) vitamina D, el diagnstico de dficit de vitamina D
se realiza mediante la determinacin de la 25(OH) vitamina D
en plasma.

1.8. Otras sustancias biolgicas


de accin hormonal
Pptidos opioides (endornas y encefalinas)

Acciones hormonales
Sntesis
A nivel intestinal, aumenta la absorcin de calcio y fsforo (estimula la sntesis de protena transportadora de calcio desde la
luz intestinal hacia el plasma) (Tabla 7). Este es un mecanismo
activo y saturable y consigue su mayor eficacia cuando la ingesta de calcio de la dieta no es muy alta. En casos de ingesta
de calcio elevada, el mecanismo de difusin pasiva del calcio
en el intestino delgado, sobre todo proximal, puede asegurar
una adecuada absorcin del mismo incluso con niveles levemente disminuidos de vitamina D.
En el hueso, facilita la resorcin sea de forma sinrgica con
la PTH, pero la regulacin de esta accin no se conoce exactamente.
La vitamina D posee tambin acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras, y su dficit se ha implicado en estudios
epidemiolgicos con un incremento de riesgo cardiovascular
y para el padecimiento de diversas neoplasias y enfermedades
de origen autoinmunitario. No obstante, por el momento, la
evidencia acerca de un papel protector de su administracin
para la prevencin de este tipo de enfermedades es bastante
limitada.

Las endornas y los aminocidos de la leuencefalina se encuentran en


la molcula POMC, sintetizada en la adenohipsis por clulas corticotropas bajo la accin de la CRF.
La principal endorna, la E-endorna, existe en mximas concentraciones a nivel de la porcin intermedia de la adenohipsis.
Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan preferentemente en el asta posterior medular.

Acciones
Intervienen en la modulacin de la percepcin del dolor, la regulacin hormonal (aumentan PRL y GH) y de la motilidad intestinal
(encefalinas); la E-endorna estimula el apetito (efecto inhibido por
la naloxona). Para su accin, se jan a receptores especcos de
membrana.

Prostaglandinas

Calcitonina
Son cidos grasos cclicos bsicos de 20 tomos de carbono con un
anillo de ciclopentano.
Es un polipptido de 32 aa sintetizado por las clulas C o parafoliculares del tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que acta como antagonista de la PTH. Su secrecin est controlada por el calcio, siendo
estimulada por la hipercalcemia.

Acciones hormonales
Inhibe la resorcin sea, ocasionando una disminucin del calcio y
el fsforo sricos.
A nivel renal, disminuye la reabsorcin tubular de calcio y fsforo,
as como inhibe la hidroxilacin del calcitriol.

En el hombre, el exceso de calcitonina (tumores secretores de calcitonina) o el dcit de la misma (tiroidectoma) no se asocian a
alteraciones del metabolismo fosfoclcico.
La calcitonina es un agente farmacolgico ecaz para reducir la resorcin sea en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis, contando
con un potente efecto analgsico para el tratamiento de fracturas osteoporticas.

RECUERDA
Dado que los niveles de 25(OH) vitamina D son ms estables que
los de 1,25(OH)2 vitamina D, sobre todo por su mayor vida media,
y dado que la PTH puede elevar los niveles de esta ltima en caso
de dcit de 25(OH) vitamina D,el diagnstico de dcit de vitamina D se realiza mediante la determinacin de la 25(OH) vitamina
D en plasma.

Sntesis y acciones
Se forman a partir del cido araquidnico por medio del enzima ciclooxigenasa (el enzima lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).
Un derivado prostaglandnico, el tromboxano A2, se sintetiza en
las plaquetas, con efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.
La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el endotelio vascular, tiene
acciones opuestas.

Regulacin
Los salicilatos (cido acetilsaliclico), por medio de la inhibicin de
la ciclooxigenasa, deprimen la formacin de TXA2 y PGI2, predominando un efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediacin del AMPc, son la vasodilatacin renal, regulando la excrecin
de agua y sodio, el estmulo de la lutelisis (PGE y F2D) y contraccin
uterina. Tambin inuye en la liberacin de LH y TSH.

Pptidos natriurticos
Existen varios pptidos natriurticos con funciones similares. El
principal es el pptido auricular natriurtico. Este se sintetiza en el
tejido auricular, aumentando la natriuresis y el ltrado glomerular,

15

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

crecimiento y el metabolismo. La leptina aumenta la secrecin


de la insulina de forma indirecta al aumentar la actividad simptica (Tabla 8).

por lo que tiende a la reduccin de la tensin arterial. Los glucocorticoides y la endotelina estimulan su secrecin. Sus principales
acciones son:
A nivel cardiovascular: capacitancia de las venas, paso de lquido
al espacio extravascular, tono simptico, inhibe el sistema reninaangiotensina-aldosterona, el umbral vagal y es antimitgeno.
A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente, aumenta el ltrado glomerular, GMPc en mesangio y aumenta el
rea de ltracin.
A nivel del SNC: crecimiento glial, disminuye la sed, disminuye el
apetito por la sal, inhibe la secrecin de AVP, ACTH y el simptico
del tronco.

POTENCIA

1.9. Nutricin
y metabolismo lipdico
Nutricin

Actividad tiroidea (TRH)


Liberacin de GH
Termognesis (E-3)
Actividad hormonas sexuales

Hambre
Produccin glucocorticoides

Tabla 8. Acciones de la leptina

Existen otros pptidos natriurticos con acciones similares, pero menos


importantes que el auricular: BNP, CNP, guanilina y uroguanilina. La
denominada urodilatina se cree que es un pptido similar al PAN que
acta en el rin.

INHIBE

Otros factores neuroendocrinos y neurales no dilucidados totalmente podran jugar tambin un papel en la regulacin del apetito. Por
ejemplo, las melanocortinas son pptidos derivados de la molcula
POMC. La estimulacin de los receptores MC3 y MC4 se asocia a
disminucin de la ingesta.

Metabolismo lipdico
Las lipoprotenas (Figura 18) son partculas globulares de alto peso molecular que transportan lpidos no polares (TG y colesterol) en el plasma. En su ncleo, se encuentran los lpidos no polares en proporcin
variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolpidos y unas
protenas especcas (apoprotenas) (Tabla 9).

El metabolismo es el conjunto de reacciones qumicas que permiten


la vida de las clulas. Se denomina catabolismo a aquellas reacciones
encaminadas a la obtencin de energa a travs de la degradacin de
determinados compuestos, y anabolismo a las reacciones de sntesis de
compuestos. Las clulas necesitan energa para su funcionamiento y molculas que sirvan de base para la creacin de estructuras propias. Dichos
elementos se obtienen de las sustancias ingeridas que luego sern transformadas en las reacciones celulares.

01. Fisiologa del sistema endocrino

Regulacin de la ingesta de los alimentos


En los ltimos aos, se ha demostrado la enorme complejidad de la regulacin de la ingesta, tanto por las mltiples vas de regulacin como por
la interaccin conjunta de varios sistemas (neurolgico, endocrinolgico
y digestivo).
El centro del hambre, situado en el hipotlamo, parece regulado
fundamentalmente por el neuropptido Y (NPY) que se produce en
el ncleo arcuato. Este neurotransmisor llega a travs de las proyecciones de las neuronas de dicho ncleo hasta el ncleo paraventricular, que es la zona donde se libera. Existen varios estudios
que han demostrado que el aumento de NPY lleva a un aumento
de la sensacin de hambre y, con ello, a la hiperfagia y obesidad.
La leptina, as como otros factores neurales y hormonales (como
la ghrelina), actan a nivel central, posiblemente en dicho ncleo
arcuato.
La ghrelina, pptido secretado en el estmago, adems de participar en la regulacin de la GH a nivel central (parte se produce
tambin en el hipotlamo), se ha implicado recientemente en la
estimulacin del apetito, producindose sus pulsos de secrecin
unas horas tras la ingesta. Los pacientes gastrectomizados podran tener mayor saciedad debido a una falta de produccin de
ghrelina.
La leptina: esta hormona, que se produce fundamentalmente en
el tejido adiposo, acta como seal de reservas energticas, aumentando cuando existen sucientes, y favorece la fertilidad, el

16

Figura 18. Representacin esquemtica del metabolismo de las lipoprotenas

TIPO LIPOPROTENA

LPIDOS

APOPROTENAS

Quilomicrones
y partculas residuales

Triglicridos
dietticos

AI, AII, B48, CI, CII, CIII, E

VLDL

Triglicridos
endgenos

B100, CI, CII, CIII, E

IDL

steres de colesterol,
triglicridos

B100, CIII, E

LDL

steres de colesterol

B100

HDL

steres de colesterol

AI, AII, E

Tabla 9. Principales lipoprotenas (MIR 04- 05, 248)

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Va exgena del transporte de los lpidos

monal. Las LDL son tambin captadas por el hgado, que posee,
asimismo, muchos receptores LDL.
El colesterol liberado de la hidrlisis de las LDL, al igual que
el de origen exgeno, se elimina en parte, formando cidos biliares, o como colesterol libre hacia la bilis. El 70-80% de las
partculas LDL son eliminadas del plasma por la va del receptor
LDL.
El resto de las LDL son degradadas por clulas del sistema reticuloendotelial (Figura 19).

Los TG y el colesterol ingeridos con la dieta se incorporan


dentro de las clulas de la mucosa intestinal a unas grandes
partculas lipoproteicas, denominadas quilomicrones, que son
segregadas hacia la linfa intestinal, y de all pasan a la circulacin general.
Quilomicrones: los quilomicrones se dirigen hacia los capilares
del tejido adiposo y del msculo, donde se adhieren a la supercie endotelial. La apoprotena CII activa la enzima lipoproteinlipasa (LPL) que, al actuar sobre los quilomicrones, libera cidos
grasos libres y monoglicridos. Los cidos grasos se incorporan
al adipocito o a la clula muscular, donde son reestericados a
TG o bien oxidados.
Quilomicrones residuales: una vez desprendidos los triglicridos del quilomicrn, este se incorpora de nuevo a la circulacin, transformado en una partcula residual, que contiene
una cantidad relativamente escasa de TG y est enriquecida por
steres de colesterol y en apoprotenas B48 y E.
Esta partcula se desplaza hacia el hgado, donde es captada
mediante la unin de la Apo E a un receptor especco de la
supercie del hepatocito, donde es degradada en los lisosomas
(MIR 07-08, 248).
El resultado neto: consiste en la liberacin de los TG de la dieta
al tejido adiposo y del colesterol al hgado. Parte del colesterol
que llega al hgado es convertido en cidos biliares que se eliminan por el intestino para actuar como detergentes, facilitando
la absorcin de las grasas, y otra pequea parte es eliminada
por la bilis sin transformar en cidos biliares. El resto del colesterol es distribuido por el hgado a otros tejidos.

Va endgena del transporte de los lpidos


El exceso de hidratos de carbono en la dieta facilita la sntesis de triglicridos por el hgado, que convierte los azcares en cidos grasos
y los esterica con glicerol, formando estas partculas. Estos TG son
liberados a la circulacin general, formando parte de unas lipoprotenas de gran tamao denominadas VLDL (lipoprotenas de muy baja
densidad).
VLDL: contienen 5 a 10 veces ms TG que colesterol y poseen
una Apo B100 diferente de la del quilomicrn. Las lipoprotenas VLDL se desplazan hacia los capilares endoteliales, donde
interaccionan con la enzima lipoproteinlipasa y liberan TG al
adipocito.
IDL: las partculas resultantes de la accin de la lipoproteinlipasa sobre las VLDL. Son unas partculas de densidad intermedia
o IDL que pueden seguir dos caminos: una parte se capta y
cataboliza por el hgado a travs de receptores diferentes a los
de los quilomicrones y la mayor parte se transforma en el plasma, al perder todos los TG, en lipoprotenas de baja densidad o
LDL.
LDL: durante la transformacin, la partcula pierde todas las Apo,
excepto Apo B100. El ncleo de LDL se compone casi exclusivamente de steres de colesterol y es la encargada de transportar
3/4 del colesterol total del plasma humano. Una de las funciones
de las lipoprotenas LDL consiste en transportar colesterol a las
clulas parenquimatosas extrahepticas (corteza suprarrenal,
linfocitos, clulas renales). Las LDL se unen a un receptor de
supercie especco que poseen estas clulas y son captadas
por endocitosis.
Los steres de colesterol son hidrolizados por la lipasa cida, el
colesterol liberado se dirige entre otros destinos a la sntesis hor-

ACAT: acil-colesterol acil-transferasa,


HMG CoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa

Figura 19. Metabolismo intracelular del colesterol


y va de los receptores para LDL

HDL: las HDL nacientes se producen en el intestino y en el hgado,


que son los nicos rganos capaces de eliminar el colesterol del organismo. El resto de tejidos deben transferir el colesterol hasta estos
tejidos para eliminarlos en lo que se conoce como el transporte de
colesterol inverso.
Las molculas de Apo A1 rpidamente captan fosfolpidos y
colesterol no esterificado mediante la protena casete fijadora
de ATP tipo A1 (ABCA1) en el hgado e intestino. Posteriormente, captan ms colesterol no esterificado procedente de las
clulas barrenderas y de las clulas parenquimatosas de los
tejidos perifricos. Este colesterol es esterificado por la enzima
plasmtica lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT) dentro de
las HDL.
Este colesterol estericado en las partculas HDL se transere
hacia las VLDL y LDL mediante una protena transferidora de
steres de colesterol (CETP), y nalmente, a las LDL. Es decir,
que se forma un ciclo en el que las LDL transportan el colesterol
a las clulas extrahepticas, y este regresa de nuevo a las LDL
mediante la va indirecta.
Existe otra va directa mediante la que las HDL son aclaradas
directamente por el hgado gracias a los receptores scavenger o
barrenderos tipo B1 (SR-B1) (Figura 20; vase Tabla 9).

17

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

El contenido intracelular de colesterol libre reeja el balance entre


el colesterol sintetizado por la clula, el transportado a la clula, la
tasa de conversin de colesterol libre en colesterol estericado por
la acil-colesterol-acil-transferasa (ACAT) y la tasa de la salida de la
clula.
El contenido intracelular de colesterol libre o no estericado es el principal modulador de la sntesis de colesterol celular y de receptores para
LDL. Cuando es alto, se inhibe la sntesis tanto de receptores como de
colesterol por la enzima hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA)
reductasa.

01. Fisiologa del sistema endocrino

Figura 20. Transporte de colesterol HDL

18

RECUERDA
Las LDL son las lipoprotenas encargadas de llevar colesterol a los tejidos mientras que las HDL son las encargadas de su retirada. Por tanto,
situaciones con LDL elevadas favorecen los depsitos de colesterol y
la aterosclerosis, mientras que las cifras elevadas de HDL favorecen lo
contrario y son cardioprotectoras.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

02.
ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS
Y DEL HIPOTLAMO
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Se trata de un captulo amplio
en el que algunos subtemas
presentan mayor importancia
que otros. Los ms relevantes
son la hiperprolactinemia,
en especial el diagnstico
diferencial y el tratamiento
de los prolactinomas, y la
patologa de la neurohipsis.
De esta ltima, conviene
estudiar con atencin el
diagnstico diferencial de
los sndromes polidpsicospoliricos y el tratamiento
del SIADH. Por ltimo, se
debe conocer con detalle la
acromegalia y su asociacin
con el MEN tipo 1.

Existen muchas causas de hiperprolactinemia (vase la Tabla 10), siendo la ms frecuente la secundaria
a frmacos.

La clnica de exceso de prolactina consiste en la aparicin de oligomenorrea o amenorrea con galactorrea en


la mujer en edad frtil, y disminucin de la libido e impotencia en el varn, pudiendo originar un hipogonadismo central, por inhibicin directa de la secrecin de GnRH.

Los prolactinomas son los tumores hiposarios funcionantes ms frecuentes, presentndose en la mayora de
los casos como microadenomas (menores de 10 mm), aunque en los varones los macroadenomas son ms
habituales.

La ginecomastia aparece por un descenso de testosterona o un aumento de los estrgenos en el varn.


Dentro de su etiologa, es muy importante descartar la existencia de un tumor con la determinacin de
E-hCG.

El tratamiento de eleccin de los prolactinomas son los agonistas dopaminrgicos. Las indicaciones de
ciruga son: 1) apopleja hiposaria por infarto o hemorragia de prolactinoma que cursa con alteraciones
visuales, cefalea y alteracin del nivel de consciencia; 2) ausencia de respuesta o intolerancia a terapia
mdica; 3) prolactinomas en crecimiento que provocan alteraciones neurolgicas y dcit visuales sin
respuesta a agonistas DA.

El diagnstico de acromegalia se realiza demostrando una ausencia de supresin de la GH al realizar una


sobrecarga oral de glucosa y una elevacin de la IGF-I.

Aunque la ciruga es el tratamiento de eleccin de la acromegalia, se suelen emplear frmacos como los
anlogos de somatostatina (octretida y lanretida) y el pegvisomant. Los agonistas dopaminrgicos pueden
resultar de utilidad, aunque no son de primera eleccin.

El diagnstico diferencial de los sndromes polidpsicos-poliricos se establece con la prueba de la sed, salvo
que el paciente se encuentre deshidratado.

El aumento espontneo durante la prueba de la sed de la osmolaridad urinaria confirma la existencia de


una polidipsia primaria y el mantenimiento de una osmolaridad urinaria baja durante la misma confirma el diagnstico de diabetes inspida. Para distinguir entre diabetes inspida central o nefrognica, se
precisa valorar la respuesta de la osmolaridad urinaria a la administracin de desmopresina.

10

La etiologa del SIADH es amplia, aunque se suele preguntar como caso clnico en pacientes con patologa
pulmonar (cncer microctico, neumona). En casos leves se trata con restriccin hdrica, aporte de sal y
furosemida, siendo de eleccin en los graves el empleo de suero salino hipertnico.

2.1. Hiperprolactinemia
Etiologa
?

Preguntas

- MIR 11-12, 19, 20


- MIR 10-11, 66, 76
- MIR 09-10, 60, 73
- MIR 08-09, 66
- MIR 07-08, 63, 68, 72
- MIR 06-07, 54
- MIR 04-05, 70
- MIR 03-04, 48
- MIR 02-03, 117, 118, 122
- MIR 01-02, 61, 72, 73, 74,
255

Existen diversas causas que pueden dar origen a la elevacin en las cifras de prolactina, siendo la ms frecuente
la secundaria a frmacos (Tabla 10), exceptuando las causas siolgicas (MIR 04-05, 70). Algunos pacientes
con hiperprolactinemia (10-25%) presentan una elevacin plasmtica de formas de prolactina de alto peso molecular, entidad denominada macroprolactinemia. Estos complejos parecen estar constituidos por la unin de
la prolactina a anticuerpos de tipo IgG. La macroprolactinemia se debe sospechar ante cualquier paciente con
hiperprolactinemia sin sintomatologa asociada, y el diagnstico se conrma con la determinacin de prolactina
tras precipitacin con polietilenglicol (PEG), que desciende  40% respecto a los niveles basales. Tras el diagnstico, no es preciso realizar ninguna prueba de imagen ni se requiere tratamiento.

19

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

HIPERSECRECIN
FISIOLGICA

Embarazo
Lactancia
Estimulacin pared del trax
Sueo
Estrs

Tumores

LESIN
DEL HIPOTLAMO
O TALLO HIPOFISARIO

TRASTORNOS
SISTMICOS

FRMACOS

Periodo neonatal

Craneofaringioma
Meningioma
Disgerminoma
Metstasis

Seccin del tallo


hiposario
Ciruga supraselar

Edad avanzada

Idioptica
Frmacos: estrognos, antiandrgenos, cimetidina, omeprazol, IECA,
antagonistas del calcio, tricclicos, opiceos, anabolizantes esteroideos, etc.
Alteracin en accin o sntesis de testosterona: hipogonadismos,
pseudohermafroditismo masculino, etc.
Aumento de produccin de estrgenos: tumores testiculares productores
de estrgenos, tumores productores de hCG, hermafroditismo, aumento
de sustrato para la aromatasa tisular (enfermedad suprarrenal, heptica,
desnutricin e hipertiroidismo)
Tabla 11. Causas de ginecomastia (MIR 02-03, 122)

Diagnstico diferencial

Prolactinoma
Acromegalia

Adolescencia
ESTADOS PATOLGICOS

Silla turca vaca


Hipositis linfocitaria
Adenoma con compresin del tallo
Granulomas
Quistes de Rathke
Radiacin

Traumatismos
HIPERSECRECIN
HIPOFISARIA

ESTADOS FISIOLGICOS

Insuciencia renal crnica


Hipotiroidismo
Cirrosis
Crisis comiciales

Bloqueantes
del receptor
de la dopamina

Fenotiazinas:
clorpromazina
Butirofenonas:
haloperidol
Tioxantenos
Metoclopramida

Inhibidores
de la sntesis
de dopamina

Metildopa

Deplecin
de catecolaminas

Reserpina

La concentracin de PRL es algo mayor en la mujer (< 20-25 g/l) que


en el varn (< 15-20 g/l) en condiciones normales. Se eleva en el
segundo trimestre del embarazo y alcanza su mximo en el momento
del parto; los valores mximos oscilan entre 100 y 300 g/l. Se
debe sospechar una enfermedad hipofisaria o hipotalmica ante
cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado el embarazo, el
puerperio, la cirrosis, los estados poscrticos, la ingestin de determinados medicamentos, el hipotiroidismo y la insuficiencia renal
(MIR 01-02, 74).

Datos de laboratorio

Opiceos
Antagonistas H2

Cimetidina
Ranitidina

Imipraminas

Amitriptilina

Inhibidores de la recaptacin de serotonina


Antagonistas
del calcio

Verapamilo

Estrgenos y antiandrgenos

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

Tabla 10. Etiologa de la hiperprolactinemia

Manifestaciones clnicas
El exceso de prolactina causa trastornos de la funcin sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer con hiperprolactinemia son
habituales las anomalas del ciclo menstrual como oligomenorrea,
infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
La sintomatologa ms precoz en el varn es la disminucin de la
libido, impotencia e infertilidad, as como la posible aparicin de alteraciones del campo visual (por la compresin quiasmtica de un macroprolactinoma). El hipogonadismo asociado a hiperprolactinemia
se debe a una inhibicin de la liberacin hipotalmica de GnRH. La
galactorrea (produccin de leche fuera del periodo posparto) se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinmicas. La asociacin
de amenorrea y galactorrea indica exceso de PRL en el 75% de los
casos. La hiperprolactinemia del varn rara vez produce ginecomastia
o galactorrea.
Las causas de ginecomastia aparecen en la Tabla 11.

20

Las concentraciones sricas de PRL se deben medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea. En principio se deben realizar
determinaciones basales en ayunas de prolactina. Hay que tener en
cuenta que la PRL es una hormona de estrs, por lo que puede ser
necesario hacer varias determinaciones en situacin basal (2-3 determinaciones separadas por al menos 15-20 minutos) para establecer el diagnstico de hiperprolactinemia (PRL > 25 g/l). Adems la
prolactina se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha clnica
elevada debe obligar a repetir las determinaciones de prolactina si el
resultado es normal. Ello implica que se puede encontrar tanto falsos
positivos como falsos negativos en las determinaciones de prolactina
basales (MIR 11-12, 20).

No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de


hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos superiores a 250
g/l son prcticamente diagnsticos de un adenoma hiposario
productor de PRL, casi siempre un macroadenoma, y los niveles superiores a 100 g/l en ausencia de embarazo es muy probable que
se deban a un microprolactinoma. Niveles elevados de prolactina
pero inferiores a 100 pueden deberse a microadenomas, as como
a lesiones del tallo y del hipotlamo, y al resto de causas de hiperprolactinemia no neoplsicas. La mayora de los pacientes con
prolactinoma muestran una elevacin nula o mnima en respuesta
a TRH, en comparacin con el aumento normal del 200%. No obstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable y no posee
valor diagnstico.
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada
se les debe realizar estudios de imagen del hipotlamo y la hipsis
mediante resonancia magntica (RM) para descartar la existencia de

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

lesin a ese nivel (MIR 11-12, 19). Se habla de hiperprolactinemia


idioptica cuando no se detectan anomalas radiolgicas, a pesar
de que pueda existir un microadenoma oculto, y se ha descartado
la existencia de macroprolactina. En los pacientes en tratamiento
con un frmaco que puede elevar los niveles de prolactina se debe
realizar otra determinacin tras la suspensin del mismo durante un
mes. Si no es posible la retirada por motivos clnicos, hay que realizar una prueba de imagen hiposaria para descartar la existencia
de un prolactinoma concomitante.

RECUERDA
La causa ms frecuente de hiperprolactinemia es el embarazo y la
causa patolgica ms frecuente en la ingesta de frmacos. Por ello,
ante cualquier hiperprolactinemia se debe descartar el embarazo y
la ingesta de frmacos. Niveles de prolactina > 100 g/l en ausencia
de embarazo son muy sugerentes de prolactinoma, y los niveles >
250 g/l son prcticamente patognomnicos de macroprolactinoma.

de los pacientes con microprolactinomas son mujeres y el 60% de los


pacientes con macroprolactinomas son varones. La galactorrea y las
alteraciones menstruales suelen conducir a un diagnstico precoz en la
mujer (MIR 07-08, 63). El retraso del varn en acudir al mdico explica probablemente la mayor frecuencia de tumores voluminosos en el
sexo masculino y la presencia de alteraciones visuales. En las mujeres
posmenopusicas y en la infancia la forma de presentacin ms frecuente al diagnstico tambin son los sntomas de ocupacin central.
Los estrgenos estimulan las clulas lactotrofas, aunque no parece que
aumenten el riesgo de crecimiento tumoral en los microprolactinomas.
No se sabe si los anticonceptivos orales desempean un papel etiolgico en la aparicin de los prolactinomas. Es obligatorio medir los niveles
de PRL en toda mujer que presenta galactorrea y recibe tratamiento
con anticonceptivos. Los prolactinomas pueden ser causa de amenorrea primaria (5-7%). El 15% de los prolactinomas son diagnosticados
durante el puerperio.

Tratamiento

Prolactinomas
Los prolactinomas son los adenomas hiposarios secretores ms
frecuentes. Se dividen arbitrariamente en microadenomas (< 10
mm) (Figura 21) y macroadenomas ( 10 mm). El tamao del prolactinoma no se relaciona de manera lineal con la secrecin hormonal, aunque cifras de prolactina elevadas de forma considerable
(> 100-200 g/l) orientan hacia su existencia. Los macroadenomas
hiposarios con elevacin discreta de PRL (50-100 Pg/l) no suelen
ser prolactinomas, sino adenomas no funcionantes con hiperprolactinemia secundaria a compresin del tallo hiposario. En ocasiones, unos niveles muy elevados de prolactina provocados por
un macroprolactinoma (> 1.000 g/l) pueden saturar el mtodo
de determinacin de laboratorio y dar lugar a un falso negativo
(efecto gancho), por lo que ante la presencia de sintomatologa
compatible y macroadenoma hiposario con niveles normales de
prolactina, se debe descartar esta situacin mediante la dilucin
de la muestra.

Las indicaciones de tratamiento son (Tabla 12):


Efecto masa por el prolactinoma: dcit de otras hormonas hiposarias, defectos visuales, afectacin de nervios craneales, cefalea,
rinolicuorrea.
Efectos de la hiperprolactinemia: hipogonadismo, oligomenorrea/
amenorrea, disfuncin erctil e impotencia, infertilidad, osteoporosis u osteopenia.
Indicaciones relativas: hirsutismo y galactorrea.
Microprolactinomas: en los siguientes casos:
- Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo
de osteoporosis, galactorrea molesta, disminucin libido
- Varones: disminucin libido o potencia sexual, esterilidad
Macroprolactinomas: se tratan siempre
Tabla 12. Indicaciones de tratamiento de los prolactinomas (MIR 09-10, 73)

Los macroadenomas hiposarios siempre deben tratarse, mientras


que aquellos microprolactinomas poco sintomticos (mujeres
premenopusicas con ciclos regulares y galactorrea tolerable o
mujeres posmenopusicas con
galactorrea tolerable) o asintomticos pueden vigilarse peridicamente mediante determinaciones de prolactina puesto que
la posibilidad de crecimiento es
bastante baja (MIR 09-10, 73). El
mismo proceder se aplica a aquellos pacientes con hiperprolactinemia idioptica. Los pacientes
asintomticos con hiperprolactinemia secundaria a frmacos no
requieren tratamiento. En aqueFigura 21. Regin selar normal (izquierda); microadenoma hiposario (derecha, puntas de echa).
llos pacientes con sintomatoloLa echa muestra la desviacin del tallo
ga en los que no es posible la
retirada del frmaco, se pueden
utilizar agonistas dopaminrgicos
si la situacin clnica lo permite, o bien tratamiento estrognico o
Presentacin clnica
andrognico con el n de evitar la prdida de masa sea secundaria
al hipoestrogenismo. En este sentido hay que recordar que en casos
Los prolactinomas son ms frecuentes en las mujeres. Los microprode patologa psiquitrica, el uso de agonistas dopaminrgicos puede
lactinomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas, el 90%

21

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1) No hayan normalizado las concentraciones de prolactina durante el tratamiento.


2) Adenomas que hayan crecido o no hayan reducido su tamao
tumoral al menos un 50% respecto al tamao inicial, pacientes
con adenomas  5 mm del quiasma ptico o aquellos con invasin del seno cavernoso o cualquier otro rea crtica.

empeorar el cuadro psiquitrico por lo que debe vigilarse estrechamente a estos pacientes.

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

Tratamiento mdico
Los agonistas de la dopamina reducen la concentracin de PRL prcticamente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamiento de
primera eleccin.
Agonistas dopaminrgicos clsicos: la bromocriptina es un derivado ergotamnico con efecto dopaminrgico. El tratamiento se inicia
de forma progresiva para reducir los efectos colaterales de nuseas,
vmitos, fatiga, congestin nasal e hipotensin ortosttica. Tomar la
medicacin con las comidas reduce esta sintomatologa. Una vez
que se ha conseguido la normoprolactinemia, cesa la galactorrea y
los ciclos ovulatorios reaparecen, restaurndose la fertilidad y el riesgo de embarazo. La bromocriptina reduce los niveles de prolactina
srica y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. La
bromocriptina consigue normalizar las cifras de prolactina en un 70%
de los pacientes con macroadenoma y reducir el tamao tumoral en
un 50% de los casos. Lisurida y pergolida, son otros agonistas dopaminrgicos de similar ecacia a la bromocriptina, pero que ya no se
emplean en el tratamiento de la hiperprolactinemia (MIR 02-03, 117).
Agonistas dopaminrgicos modernos: quinagolida y cabergolina:
aunque su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que
los anteriores y su ecacia es mayor. Los macroprolactinomas que no
responden a los agonistas clsicos s pueden hacerlo a estos frmacos, por lo que ante la falta de respuesta a bromocriptina, el primer
paso es el cambio a un agonista ms potente, generalmente cabergolina, con el que se va a obtener respuesta hasta en el 60% de los
casos resistentes. Globalmente, la cabergolina consigue una normalizacin de las cifras de prolactina en ms del 80% de los pacientes
con microadenoma y la reduccin de tamao tumoral en el 70% de
los pacientes con macroprolactinomas. Por tanto, alrededor de un
20% de los pacientes son resistentes a agonistas dopaminrgicos.
Se ha descrito un discreto incremento de la presencia de anomalas
valvulares en pacientes en tratamiento prolongado con cabergolina
por hiperprolactinemia, aunque este aspecto permanece an por
aclarar. No obstante, se recomienda tratar a los pacientes con la mnima dosis ecaz, as como la realizacin de una ecocardiografa
previa al iniciar el tratamiento, contraindicando el mismo en aquellos
con anomalas valvulares de base, que se debe repetir a los 3-6 meses
del inicio y posteriormente cada 6-12 meses, si bien nuevas evidencias futuras puedan cambiar este protocolo si se demuestra que se
trata de un efecto secundario menor a largo plazo.

Tratamiento quirrgico
La mortalidad y morbilidad de la intervencin de los microprolactinomas son mnimas; existen recidivas en el 40% de los casos a los seis
aos de seguimiento. La ciruga (transesfenoidal [Figura 22], endoscpica o transcraneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La
ciruga es necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes
a pesar del tratamiento con agonistas dopaminrgicos, y en aquellos
que no toleran los agonistas dopaminrgicos; tambin puede ser necesaria la ciruga descompresiva en los tumores con gran componente
qustico o hemorrgico para aliviar los sntomas visuales y la cefalea.
La tasa de recidiva puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactinomas. Suele ser necesario el tratamiento prolongado con agonistas
dopaminrgicos posquirrgicamente.

Figura 22. Ciruga transesfenoidal

Radioterapia
Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los
niveles de prolactina y se produce una desaparicin del adenoma
hiposario o una importante reduccin del mismo tras al menos
dos aos de tratamiento con agonistas dopaminrgicos se ha observado como hasta en un 25% de los casos los niveles de prolactina
se mantienen dentro del rango de la normalidad y no se produce
crecimiento tumoral tras la suspensin del mismo, si bien a largo
plazo esta cifra podra reducirse hasta slo un 5%. Por ello, tras este
periodo de tratamiento se puede intentar la suspensin del mismo
siempre que se cumplan los siguientes criterios:
- Normalizacin de los niveles de prolactina durante el tratamiento.
- Reduccin del tamao tumoral  50% respecto al tamao inicial.
- Seguimiento estrecho del paciente durante al menos cinco aos
tras la retirada del mismo.
No seran candidatos a suspensin del tratamiento aquellos pacientes que:

22

Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas.


Su indicacin fundamental es la de aquellos pacientes con prolactinomas resistentes a agonistas DA y ciruga, con tendencia probada
al crecimiento. Puede ser necesaria en los macroadenomas de crecimiento persistente a pesar del tratamiento mdico o quirrgico, o
si tras la ciruga el paciente no curado no tolera los agonistas DA
(Figura 23).

RECUERDA
No todos los prolactinomas requieren tratamiento (los microadenomas
poco sintomticos o asintomticos pueden revisarse sin tratamiento). El
tratamiento de eleccin, en aquellos pacientes con indicacin, son los
agonistas dopaminrgicos, bromocriptina o cabergolina, esta ltima ms
ecaz que la primera. Indicaciones de tratamiento quirrgico son la persistencia de alteraciones campimtricas pese a tratamiento mdico, la intolerancia a agonistas dopaminrgicos o la presencia de tumores con gran
componente qustico o hemorrgico para disminuir la clnica compresiva.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Prolactinoma y embarazo
El 95-98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un embarazo sin
complicaciones. El aumento asintomtico de
tamao del microprolactinoma se observa en
un 5% de los casos. Las complicaciones del
macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo son ms frecuentes.
El 15-30% de estos pacientes muestran sntomas de crecimiento tumoral. Pese a que
la cabergolina ha demostrado ser segura durante el embarazo, el agonista DA de eleccin en la gestacin es la bromocriptina. La
bromocriptina no se ha asociado con efectos
deletreos para el feto, pero an as las recomendaciones actuales es que se interrumpa
el tratamiento con bromocriptina en el caso
de mujeres embarazadas con microprolactinomas. Para el seguimiento de las mujeres
embarazadas con prolactinomas no es til
la determinacin de las concentraciones de
prolactina y las campimetras peridicas no
son coste-efectivas, aunque algunos recomiendan su realizacin trimestral en el caso
de los macroprolactinomas o cuando existen
cefalea o alteraciones visuales. La actitud
ante el deseo de embarazo depende del tamao del prolactinoma:
Pacientes con microprolactinomas. Suspensin del tratamiento al conrmarse
embarazo. En aquellas pacientes que desarrollen sntomas visuales o por efecto
masa se debe realizar una RM hiposaria
y reintroducir el agonista DA si es preciso.
Pacientes con macroprolactinomas intra(1) En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al ao del inicio de tratamiento.
En macroprolactinomas realizar RM tras seis meses de tratamiento y posteriormente segn niveles de prolactina
selares. Mantener tratamiento con bromoy sintomatologa. Si hay afectacin campimtrica, repetir entre 1-3 meses tras inicio de tratamiento
criptina. Otros especialistas preeren sus(2) Algunos autores recomiendan slo suspensin si hay desaparicin de adenoma
pender el tratamiento con bromocriptina
y realizar vigilancia peridica durante el
Figura 23. Actitud teraputica ante un prolactinoma
embarazo al igual que en las pacientes
con microprolactinomas.
Pacientes con macroprolactinomas de gran tamao o/y con afeccausas de panhipopituitarismo que producen destruccin hiposaria
tacin extraselar. No existe consenso acerca del proceder ms ade(vase el apartado correspondiente).
cuado. La mayora de los autores recomiendan mantener el tratamiento con agonistas dopaminrgicos, si bien algunos abogan por
la ciruga transesfenoidal previa al embarazo.
Aquellas pacientes que experimentan sntomas por crecimiento tumoral pese a tratamiento farmacolgico pueden requerir ciruga transesfenoidal o/y adelantar el parto. Es posible que el adenoma sufra un infarto
o involucin durante el embarazo, con la consiguiente curacin.

2.2. Hipoprolactinemia
El dcit de PRL se maniesta por la incapacidad para la lactancia. Esta
es la primera manifestacin del infarto hiposario posparto (sndrome
de Sheehan). Para diagnosticar una hipoprolactinemia, se necesitan
pruebas de estimulacin (TRH) si bien, no suele ser necesario dada
la ausencia de repercusin clnica. Tambin puede observarse en las

2.3. Exceso de hormona


de crecimiento: acromegalia
y gigantismo
Etiologa

Casi todos los pacientes acromeglicos padecen adenomas hiposarios


perfectamente denidos (95% de los casos). Los niveles de GH se correlacionan, en general, con el tamao del tumor. El 75% de los adenomas
productores de GH son macroadenomas. El tamao suele ser ms voluminoso y el comportamiento ms agresivo en los pacientes ms jvenes.
Los carcinomas productores de GH son raros y se diagnostican slo por

23

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

la presencia de metstasis. Los tumores que producen invasin local se


denominan adenomas invasores.

por cosecrecin de prolactina o por desconexin hipotalmico-hiposaria en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hiposario.

Manifestaciones clnicas

Diagnstico

El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crnica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas.
Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epsis en los nios,
se produce un aumento del crecimiento lineal y gigantismo. Los pacientes
presentan un crecimiento de las manos, pies y permetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos (Figura
24). La hipertroa larngea determina una voz cavernosa. Es frecuente
tambin observar manos hmedas y pastosas, aumento de los surcos cutneos, acantosis nigricans y piel untuosa. Los pacientes muestran debilidad y cansancio. El metabolismo basal se eleva, por lo que aumenta la
sudoracin. Puede existir apnea del sueo hasta en el 50% de los casos.
Muchos acromeglicos padecen sntomas neurolgicos y osteomusculares: cefalea, sndrome del tnel carpiano, debilidad muscular y artralgias.
Existe hipertensin arterial (HTA) en la tercera parte de los casos. Existe
aumento del grosor de la pared ventricular (miocardiopata e insuciencia
cardaca), bocio, hepatomegalia y esplenomegalia (MIR 07-08, 72).

Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el


diagnstico de la acromegalia. Se dispone de dos pruebas de deteccin selectiva: la determinacin de los niveles de IGF-I y la supresin
de la secrecin de GH tras sobrecarga de glucosa. Los criterios diagnsticos de acromegalia son la presencia de unos niveles de GH a las
dos horas de una sobrecarga oral con glucosa > 1 g/l (> 0,3 g/l con
ensayos ultrasensibles) y la existencia de niveles elevados de IGF-I para
el sexo y edad del paciente. Pueden existir respuestas paradjicas de
GH a otros estmulos hipotalmicos que, en condiciones normales, no
la estimulan: TRH (50%) y GnRH (10-15%). En acromeglicos, la bromocriptina y DA suelen inhibir la secrecin de GH (50% de los casos)
al contrario que en sujetos sanos que la estimulan (Figura 25).
Una vez diagnosticada la acromegalia, es necesario realizar estudios de
imagen (RM hiposaria) y estudios del campo visual en aquellos casos en
los que la lesin afecte a la va ptica. Es necesario realizar una evaluacin completa de la funcin hiposaria para
descartar la existencia de panhipopituitarismo. Todos los pacientes acromeglicos deben
realizarse una colonoscopia en el momento
del diagnstico y proceder a un despistaje de
complicaciones de acromegalia (por ej., apnea del sueo, diabetes mellitus, etc).

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

RECUERDA
La acromegalia en ms del 95% de los
casos esta originada en un adenoma hiposario productor de GH, en la mayora
de las ocasiones un macroadenoma. Junto con el aspecto externo caracterstico
de estos pacientes, la enfermedad cursa
con un aumento de la mortalidad, fundamentalmente, de origen cardiovascular. El
diagnstico bioqumico se basa en la presencia de unos niveles de IGF-I elevados
para edad y sexo junto con una GH que
no suprime tras la realizacin de una SOG.

Tratamiento (Figura 25)


Figura 24. Fenotipo del paciente acromeglico: facies caracterstica, prognatismo, aumento de separacin
interdentaria, crecimiento acral y osteoartropata

La amenorrea puede cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo


es frecuente. Aparecen con ms frecuencia plipos nasales y aneurismas
intracraneales. La acromegalia se ha asociado con un riesgo de tres a
diez veces mayor de la aparicin de plipos premalignos y cncer de
colon. Se recomienda vigilar la aparicin de estos en todos los pacientes
con edad superior a 50 aos, historia familiar de cncer de colon y en los
que tienen tres o ms plipos cutneos (acrocordomas o acrocordones).
Se observa resistencia insulnica en el 80%, intolerancia a la glucosa
(50%) y diabetes mellitus clnica (10-15%). Puede existir hipercalciuria
y clculos renales, y es frecuente la existencia de niveles de fosfato
elevados. Cuando existe hipercalcemia, suele deberse a la asociacin
con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN tipo 1 (MIR 02-03,
118). Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 30% de los casos

24

La ciruga transesfenoidal es un mtodo potencialmente curativo y se considera como


tratamiento de eleccin en los microadenomas y macroadenomas potencialmente resecables. En aquellos macroadenomas con amplia extensin extraselar aunque la ciruga no es curativa puede mejorar la
respuesta al tratamiento mdico. La tasa de curacin es slo de un 40%
en los macroadenomas, aunque llega al 90% cuando se trata de un
microadenoma. Tras la operacin, se produce hipopituitarismo en un
10-20% de los casos con macroadenomas. Los resultados de la ciruga
pueden aparecer en pocos das.

La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la ciruga


o cuando est contraindicada o el paciente la rechaza. Hoy en da, es un
tratamiento de segunda o tercera eleccin. La radiacin con partculas
pesadas es til para disminuir la concentracin de GH en la acromegalia, aunque su efecto tarda mucho tiempo en aparecer. No se utiliza

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Figura 25. Diagnstico y tratamiento de la acromegalia

en los pacientes con extensin supraselar. El riesgo de hipopituitarismo


a diez aos ronda el 20-50%. La radioterapia convencional tambin es
til, reduciendo la GH a un ritmo del 20% anual y normalizando IGF-I
en el 60% de los casos a diez aos. El riesgo de hipopituitarismo ronda
del 20-80% segn las series. Otra opcin es la radioterapia estereotxica
aunque existe escasa experiencia con esta modalidad.
El tratamiento mdico de eleccin en la acromegalia son los anlogos
de la somatostatina. Normalizan las concentraciones de GH e IGF-I
en la mitad de los acromeglicos, y en un 30-50% de los pacientes
produce una regresin moderada del tumor. Las indicaciones de tratamiento mdico como primera opcin teraputica, aunque no totalmente consensuadas, son un riesgo quirrgico inaceptable, el rechazo de
la ciruga por parte del paciente o la presencia de un macroadenoma
con escasa probabilidad de ser resecado completamente, aunque en
estos ltimos casos tambin se puede plantear la ciruga descompresiva
como primera opcin y aadir el tratamiento mdico, puesto que algunos trabajos muestran una mejor respuesta al tratamiento mdico tras
la disminucin de la masa tumoral (debulking).
Los efectos colaterales ms frecuentes son la esteatorrea y el dolor abdominal que desaparecen en las primeras semanas de tratamiento. Sin
embargo, el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto (25%). Estn indicados como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento quirrgico
no satisfactorio. Parece tambin que su utilizacin preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora el resultado quirrgico. Preparados:

Octretida: se aplica por va subcutnea, en dosis repetidas diariamente.


Octretida de liberacin lenta: va intramuscular profunda, en dosis nica, cada 28 das.
Lanretida: va intramuscular profunda, en dosis nica, cada 14
das. Se puede aumentar su frecuencia de administracin en una
inyeccin cada diez das, si no responden a la pauta anterior. Existe
un nuevo preparado de administracin subcutnea cada 28 das.

El pegvisomant es un frmaco que acta como antagonista del receptor


de GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-I en ms del
95% de los pacientes. Se administra va subcutnea en inyecciones diarias. Est indicado como tratamiento de segunda eleccin tras los anlogos de somatostatina, en caso de no alcanzar con estos frmacos criterios
de curacin, o por la aparicin de efectos secundarios graves. En menos
del 2% de los casos se puede observar crecimiento tumoral por lo que se
debe evaluar anualmente mediante RM el rea selar en los pacientes en
tratamiento con este frmaco. Otros efectos secundarios asociados al frmaco son la elevacin de enzimas hepticas que requiere monitorizacin
peridica y la aparicin de lipodistroa en el sitio de administracin e incluso a distancia del mismo. La monitorizacin del tratamiento se realiza
slo con los niveles de IGF-I. El tratamiento combinado con pegvisomant
y anlogos de somatostatina se ha empleado en pacientes resistentes pero
se carece de datos a largo plazo.
Los agonistas dopaminrgicos, fundamentalmente la cabergolina,
que en acromeglicos suelen inhibir la secrecin GH a diferen-

25

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

cia de los sujetos sanos, pueden ser utilizados como tratamiento


coadyuvante en dosis superiores a las utilizadas para el prolactinoma. Son ms eficaces en pacientes que presentan cosecrecin
de prolactina. Se suele usar en combinacin con agonistas de la
somatostatina en pacientes con respuesta subptima a estos ltimos.
Se consideran criterios de curacin de la enfermedad alcanzar niveles de IGF-I normales para edad y sexo y una reduccin de GH
e por debajo de 1 g/l, tras SOG o por debajo de 0,4 g/l, con
mtodos ultrasensibles. Si el paciente se encuentra en tratamiento
con anlogos de SS, no se debe realizar SOG, denindose como
enfermedad controlada si el paciente presenta IGF-I normal para
edad y sexo y una GH basal < 1 g/l. Cuando se alcanzan estos
criterios, la mortalidad se equipara a la de la poblacin general (en
la acromegalia, existe aumento de mortalidad por causas cardiovasculares [1. causa], respiratorias y tumores). Sin embargo, algunos
trabajos con criterios menos estrictos han demostrado que cifras de
GH < 2,5 g/l con IGF-I normales se asocian a una esperanza de
vida normal. Todos los pacientes acromeglicos precisan un seguimiento y evaluacin a largo plazo para detectar la recidiva de la
enfermedad (Tabla 13).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
SOG para GH (120 min): GH > 1 g/l o > 0,3 g/l con ensayos ultrasensibles
Aumento de IGF-I de acuerdo a edad y sexo
CRITERIOS DE CURACIN
SOG para GH (120 min): GH < 1 g/l o < 0,4 g/l con ensayos ultrasensibles
IGF-I normal de acuerdo a edad y sexo
CRITERIOS DE CONTROL DE ENFERMEDAD EN PACIENTES
EN TRATAMIENTO CON ANLOGOS DE SS
GH basal aleatoria < 1 g/l

Manifestaciones clnicas
Los pacientes con dcit de GH presentan una velocidad de crecimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desva progresivamente del canal normal. Si el dcit es congnito, se maniesta principalmente a partir de los 6-12 meses, aunque la talla neonatal suele
ser baja y el crecimiento posnatal es anormal. Si es adquirido, existe
una detencin del crecimiento despus de un periodo de crecimiento
normal (radioterapia craneal o posciruga). La edad sea est retrasada
aunque la edad-talla suele ser normal. Es tpica la presencia de una
obesidad troncular y un fenotipo peculiar con frente amplia y abombada, raz nasal hundida y mejillas redondeadas (aspecto de mueco). La
voz es aguda y chillona y la denticin suele estar atrasada. En algunas
formas congnitas, la primera manifestacin del dcit de GH puede
ser una hipoglucemia, sobre todo, si se acompaa de dcit de ACTH.
Tambin asocian ictericia neonatal prolongada. Puede existir micropene en el varn.

Diagnstico
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinacin basal
no tiene ningn valor. De ah que deban realizarse pruebas de estimulacin de GH, bien farmacolgicas (clonidina, arginina, glucagn, hipoglucemia insulnica), bien siolgicas (ejercicio), que valoran la capacidad de reserva de GH. La respuesta de GH a estos estmulos se considera
normal si el valor mximo obtenido es igual o superior a 10 g/l. En los
sujetos prepuberales y peripuberales, estas pruebas de estimulacin deben realizarse con primacin previa con esteroides gonadales. Siempre
debe descartarse primero el hipotiroidismo, que de por s ya es causa de
dcit en la secrecin de GH. La determinacin integrada de GH en 24
horas es til en el diagnstico de la disfuncin neurosecretora.

IGF-I normal de acuerdo a edad y sexo


CRITERIOS DE CONTROL DE ENFERMEDAD EN PACIENTES
EN EL TRATAMIENTO CON PEGVISOMANT
GH no sirve puesto que est elevada con este tratamiento
IGF-I normal de acuerdo a edad y sexo

La determinacin de IGF-I y de IGFBP3 (protena de transporte de IGF-I)


son tambin tiles como mtodo de deteccin selectiva, ya que los pacientes con dcit de GH presentan niveles reducidos de ambas, aunque
no siempre. En los sndromes de insensibilidad a la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles reducidos de IGF-I y elevados de GH.

Tabla 13. Criterios diagnsticos y de curacin

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

Una vez conrmado el diagnstico bioqumico de dcit de GH siempre se debe realizar una prueba de imagen hiposaria (RM).

2.4. Dcit de hormona


del crecimiento (GH) y enanismo
hiposario
La hormona del crecimiento (GH) es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipsis y del hipotlamo cuando el proceso es gradual. La carencia absoluta o relativa de GH es
una de las causa de retraso del crecimiento en la infancia, aunque
su incidencia es baja y representa el 10% de los pacientes remitidos a una clnica de crecimiento. Actualmente, se puede llegar a
identicar una lesin hiposaria en el 25-35% de los casos (displasia septoptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma). Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70% restante
se consideran idiopticos. No obstante, actualmente se estima que
hasta un 15% de los casos idiopticos se deben a mutaciones en el
gen SHOX.

26

El diagnstico diferencial con otras causas de hipocrecimiento se contempla en la Seccin de Pediatra.

Tratamiento
La mayora de los nios que sufren dcit de GH responden al tratamiento con GH sinttica con una aceleracin de la velocidad de crecimiento hasta un lmite normal o incluso por encima de lo normal.
En los casos de insensibilidad a GH, como el sndrome de Laron, el
tratamiento se realiza con IGF-I recombinante o dosis elevadas de GH.

Dcit de hormona del crecimiento en el adulto

Etiologa. La causa ms frecuente de disfuncin hipotlamo-hiposaria en el adulto son los tumores hiposarios y paraselares

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

o/y el tratamiento quirrgico/radioterpico de los mismos (90%


de los casos). Alrededor del 80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el momento del diagnstico y un 50% tienen
dcit de GH, gonadotronas o cortisol. Tras la ciruga, un 80%
tienen dcit de GH y casi un 100% lo presenta a los cinco aos
de la radioterapia hiposaria. Con frecuencia, el dcit de GH
se asocia al dcit de otras hormonas hiposarias de tal forma
que, cuando hay tres o ms alteradas, la GH lo est en el 100%
de los pacientes.
Los nios con dcit aislado de GH que han recibido tratamiento con GH recombinante en la infancia deben repetirse las pruebas en la edad adulta puesto que aproximadamente un 20% de
los casos presentan una secrecin normal en la edad adulta. Esta
cifra se eleva hasta ms del 70% en los casos en los que el dcit de GH en la edad peditrica fue idioptico, es decir, que la
mayora de estos nios no precisarn tratamiento con GH en la
edad adulta. Por otro lado, los pacientes con anomalas estructurales o con dcit combinados suelen mantener el dcit de GH
en la edad adulta.
Clnica. Existe evidencia cientca de que el dcit de GH en el
adulto produce un conjunto de alteraciones metablicas, alteracin de la composicin corporal, disminucin de la capacidad
de ejercicio y actividad fsica, y alteraciones psicolgicas y de la
calidad de vida (Tabla 14).

SNTOMAS

Aumento de la grasa corporal


Disminucin de la masa muscular
Disminucin de fuerza fsica
Disminucin de la sudoracin
Disminucin de la vitalidad
Alteracin psicolgica y de calidad
de vida

SIGNOS

Sobrepeso
Aumento de adiposidad abdominal
Hipotroa muscular
Piel na y seca
Afectividad deprimida

Tabla 14. Clnica del dcit de GH del adulto (MIR 01-02, 73)

Diagnstico:
- Hipoglucemia insulnica: es el test de referencia (patrn
oro). El dcit de GH se dene como la incapacidad de llegar
a un pico mximo estimulatorio > 5 g/l.
- IGF-I basal: es una prueba que suele usarse por su sencillez
y su especicidad, aunque hasta un 40% de los adultos con
dcit de GH pueden tener valores normales de IGF-I, por lo
que no es sucientemente sensible para el diagnstico.
- Otros test de estimulacin: estn menos estandarizados, pero
se pueden utilizar, siempre determinando el lmite de corte
para cada test que dene el dcit de GH. El ms utilizado,
por presentar menos falsos positivos, es el test de estimulacin con arginina-GHRH denindose como una respuesta
normal una elevacin de GH > 4 g/l.
- Otras pruebas complementarias: bioqumica con lpidos
(LDL elevada con HDL disminuida), aumento de la insulinemia en ayuno, disminucin de la densidad sea.
Tratamiento. El benecio del tratamiento sustitutivo est claramente establecido en trminos de incremento de la masa muscular y disminucin del tejido adiposo. Sin embargo, en trminos de densidad mineral sea, sensacin de bienestar o perl
lipdico los resultados son menos convincentes, por lo que no
existe consenso sobre a quin tratar. En Espaa la indicacin actual de tratamiento con hormona de crecimiento en el adulto se
establece para: 1) aquellos pacientes con un dcit grave debido a una alteracin orgnica o morfolgica del eje hipotlamo-

hiposario, con coexistencia al menos de otro dcit hormonal


hiposario (excepto de prolactina), adecuadamente sustituido
antes de valorar el inicio de GH; 2) pacientes con dcit de GH
aislado de la infancia que persiste tras reevaluacin en la edad
adulta; 3) pacientes con delecciones del gen de la GHRH, su
receptor y del gen de GH; 4) pacientes con dcit de GH de la
infancia asociado a algn otro dcit que no precisan ser reevaluados.
La dosis recomendada es menor que en nios y se debe aumentar, si es necesario, para mantener los niveles de IGF-I aproximadamente en la mitad del rango normal para sexo y edad.
La monitorizacin del tratamiento se hace con los niveles de
IGF-I.
Pueden aparecer edema y sndrome del tnel del carpo al inicio del tratamiento, que suelen remitir en un corto periodo de
tiempo. Ms rara es la hiperglucemia, aunque conviene monitorizarla y ajustar el tratamiento de aquellos pacientes con diabetes mellitus. No hay evidencia de que aumente la recidiva de
tumores. La GH est contraindicada con enfermedad maligna
activa, enfermedad tumoral hipotlamo-hiposaria no controlada, hipertensin intracraneal, retinopata diabtica preproliferativa o proliferativa e hipersensibilidad a GH o algunos de sus
excipientes.

2.5. Alteraciones
de las gonadotrofinas
Tumores hipofisarios secretores
de gonadotrofinas
Los tumores secretores de gonadotropinas son generalmente macroadenomas que producen habitualmente FSH o FSH junto a LH;
rara vez LH sola. En otros, se encuentran cantidades normales de
gonadotropinas intactas con aumento de la produccin de subunidades de estas, sobre todo, de la subunidad D. En la mayora de los
casos no producen clnica derivada de la secrecin hormonal (parecen no secretores), estimndose que ms del 80% de los macroadenomas hiposarios no secretores son en realidad gonadotropomas,
y producen clnica por efecto masa. Otras veces se diagnostican,
sobre todo, en varones con disminucin de la libido y reduccin
de la concentracin de testosterona (en ocasiones, la LH secretada
es inactiva).
Puede haber aumento del tamao de los testculos debido al exceso
de produccin de FSH y elevacin de la testosterona por exceso de
produccin de LH, aunque esto es ms raro. En el 40% de los tumores secretores de gonadotropinas, existe una respuesta anmala
a TRH de FSH. El diagnstico diferencial se debe establecer con el
hipogonadismo primario, y es necesario realizar pruebas de imagen
para excluirlos.
El tratamiento de los macroadenomas productores de gonadotropinas es similar al de los adenomas no funcionantes: ciruga, radioterapia o ambas. El tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos, anlogos de GnRH o anlogos de somatostatina es poco
efectivo.

27

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Hipogonadismo hipogonadotropo
o central

HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO

El hipogonadismo hipogonadotrco o central se caracteriza por


niveles sricos bajos de testosterona o estradiol, acompaados de
concentraciones bajas de FSH y de LH. El dcit de gonadotropinas puede ser congnito o adquirido. Entre los trastornos hereditarios asociados a hipogonadismo, encontramos trastornos hipotalmicos como el sndrome de Prader-Willi y el sndrome de
Laurence-Moon-Bield.
El sndrome de Kallman, o hipogonadismo hipogonadotrco
idioptico, se debe a un dcit aislado de gonadotropinas por un
defecto en la sntesis o liberacin de GnRH (mutacin del gen
KAL). La secrecin del resto de las hormonas hiposarias suele
mantenerse intacta. Frecuentemente implica anosmia o hiposmia,
criptorquidia y malformaciones renales. Los valores de LH, FSH
y testosterona estn por debajo de lo normal y no responden al
estmulo con GnRH; sin embargo, la administracin de GnRH sinttica restaura la respuesta de las gonadotropinas y puede iniciar
la espermatognesis. Este trastorno se hereda de forma recesiva
ligado al cromosoma X, o como rasgo autosmico dominante de
expresividad variable.
Los defectos adquiridos de produccin de GnRH son frecuentes:
hiperprolactinemia, desnutricin, anorexia nerviosa, ejercicio fsico intenso y el estrs parecen inhibir la liberacin de GnRH.
Puede existir un dficit relativamente precoz de FSH y LH en
los macroadenomas hipofisarios. Tambin existe este dficit en
la hemocromatosis y en algunos trastornos endocrinos poliglandulares.
Los pacientes con dcit de GnRH pueden alcanzar la fertilidad
mediante el tratamiento con anlogos de GnRH de forma pulstil.
Si el trastorno es hiposario, es necesario administrar FSH y LH.

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

2.6. Alteraciones
de la tirotrona
Hipotiroidismo hipofisario
(central o secundario)

28

T4, T3
TSH
Colesterol
Bocio
Dcit
hormonales
asociados

Disminuidos
Aumentada
Aumentado
S o no

Disminuidos
Normal o disminuida
Normal
No

No frecuentes

S frecuentes
(ACTH-cortisol)

Tratamiento

Levotiroxina

Levotiroxina
(+ otras hormonas, si precisa)

Seguimiento
de tratamiento

TSH

T4 libre

Tabla 15. Caractersticas diferenciales entre hipotiroidismo primario


e hipotiroidismo central

Hipertiroidismo hiposario
El adenoma hiposario secretor de TSH es muy poco frecuente (< 2% de
los adenomas hiposarios) y habitualmente se presenta como macroadenoma. Clnicamente, cursa con sntomas derivados del efecto masa del
tumor, junto con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto de vista
bioqumico, el dato caracterstico es la asociacin de niveles elevados de
T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. Es caracterstica la liberacin de cantidades excesivas de subunidad D (cociente subunidad D/TSH
> 5,7). En algunos casos, el tumor puede producir, tambin, hormona de
crecimiento o prolactina. Se plantea el diagnstico diferencial con otras
formas de hipertiroidismo con cifras altas de TSH, fundamentalmente
con la resistencia a las hormonas tiroideas, de la que clnicamente slo
se diferencia por la ausencia de tumor hiposario demostrable y cociente
subunidad D/TSH < 1 en el ltimo. El test de TRH es menos able para el
diagnstico diferencial (MIR 01-02, 72). En ambos casos, la secrecin de
TSH disminuye tras tratamiento con octretida. El tratamiento de los adenomas productores de TSH va dirigido generalmente al tumor (ciruga
radioterapia), aunque a veces es necesario el tratamiento mdico del
hipertiroidismo (tiroidectoma, antitiroideos, E-bloqueantes), si bien algunos especialistas desaconsejan el mismo, puesto que puede ocasionar
un crecimiento del adenoma hiposario al inhibir la retroalimentacin
negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipsis.

2.7. Alteracionesde la corticotrona


Exceso de ACTH

Los pacientes con hipotiroidismo central no padecen bocio, no


presentan elevacin del colesterol y suelen presentar dficit asociados de otras hormonas hipofisarias (Tabla 15). Se caracteriza
por la existencia de niveles bajos de T4 con cifras normales o
bajas de TSH; en algunas raras ocasiones pueden existir cifras
elevadas de TSH, pero sta es biolgicamente inactiva. Durante
el tratamiento sustitutivo, no debe emplearse la concentracin
de TSH para controlar la eficacia del tratamiento, sino los niveles
de T4 (o conjuntamente con T3) libre. Las enfermedades graves
pueden producir alteraciones en las pruebas de laboratorio indistinguibles del hipotiroidismo central (sndrome de enfermedad sistmica eutiroidea), salvo que, en este caso, la rT3 est
elevada.

HIPOTIROIDISMO
CENTRAL

Sndrome de Nelson. El sndrome de Nelson est causado por el crecimiento del tumor hiposario residual, tras la suprarrenalectoma bilateral en los pacientes con sndrome de Cushing central. Se caracteriza
por la hiperpigmentacin cutnea, a pesar de un tratamiento sustitutivo
adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden presentar un patrn de crecimiento agresivo y se diagnostican fcilmente con TC o RM.
Sndrome de Cushing ACTH dependiente: vase el Captulo de Patologa suprarrenal.

Dcit de ACTH
La insuciencia suprarrenal secundaria a dcit de ACTH se puede
observar de modo aislado o asociado, a otros dcit hormonales hi-

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

posarios. La causa ms frecuente de dcit reversible de ACTH es


el tratamiento prolongado con glucocorticoides. El dcit aislado de
ACTH puede ser de origen hipotalmico o hiposario, o aparecer tras
la ciruga de un adenoma hiposario productor de ACTH, en cuyo caso
sugiere una alta probabilidad de curacin. Clnicamente, se distingue
de la insuciencia suprarrenal primaria por la ausencia de hiperpigmentacin y la ausencia de hiperpotasemia (ya que la va mineralocorticoidea no se altera en el dcit de ACTH). Los pacientes pueden
presentar hiponatremia, ya que el cortisol es necesario para eliminar
agua libre (por tanto, es una hiponatremia dilucional).

2.8. Enfermedades del hipotlamo


Las enfermedades del hipotlamo anterior comprenden los craneofaringiomas, los gliomas del nervio ptico, los tumores de clulas germinales, las enfermedades granulomatosas, los meningiomas del ala del
esfenoides y los aneurismas de la cartida interna. Las lesiones del hipotlamo posterior comprenden los gliomas, los hamartomas, los ependimomas, los tumores germinales y los teratomas (vase la Seccin de
Neurologa y neurociruga).

2.9. Adenomas
hiposarios

cen varias hormonas; la combinacin ms frecuente es la de GH y


prolactina. El 30-40% de los adenomas hiposarios operados son, en
apariencia, no secretores. Algunos de estos tumores secretan grandes
cantidades de subunidad D que clnicamente pasa desapercibida. La
mayor parte de los adenomas no funcionantes suelen ser voluminosos
en el momento del diagnstico. Los adenomas hiposarios pueden
formar parte del MEN 1.

Manifestaciones locales
de los adenomas hiposarios
Pueden existir defectos campimtricos, ya que el quiasma ptico se sita por delante y encima de la hipsis, y la expansin supraselar de
los adenomas lo comprime. El defecto campimtrico ms frecuente es
la hemianopsia bitemporal (Figura 26) (MIR 10-11, 76; MIR 09-10, 60;
MIR 01-02, 61). Si la extensin del adenoma se realiza lateralmente invadiendo los senos cavernosos, se producen parlisis oculomotoras, la
ms frecuente la del III par (simula una mononeuropata diabtica). Puede existir afectacin del IV y del VI pares, y si se afecta el V, aparecen
dolor y parestesias en su zona de distribucin; adems tambin puede
existir compresin de la arteria cartida. La cefalea es frecuente en los
tumores voluminosos. Si el adenoma invade el hipotlamo, pueden producir hiperfagia, alteraciones de la regulacin hormonal y prdida de
las aferencias hormonales hipotalmicas. La existencia de hidrocefalia y
diabetes inspida es ms frecuente en los craneofaringiomas.

Los adenomas hiposarios representan


aproximadamente el 10-15% de las neoplasias intracraneales y pueden producir
sntomas relacionados con el crecimiento tumoral y sndromes de exceso hormonal.

Anatoma patolgica
Se clasican segn su tincin inmunohistoqumica. Otra clasicacin se basa en el
tamao del adenoma (microadenoma < 10
mm; macroadenoma  10 mm) o segn sus
caractersticas invasivas (intrahiposario,
intraselar, difuso, invasor).

Figura 26. Hemianopsia bitemporal secundaria a macroadenoma hiposario

Manifestaciones clnicas

Diagnstico diferencial

Manifestaciones endocrinas

La existencia de un tumor hiposario debe incluir un diagnstico diferencial con otros tumores y masas selares (Tabla 16), as como la
realizacin de determinaciones hormonales, tanto para aclarar si son
tumores secretores como una evaluacin de funcin hiposaria completa para descartar deciencias hormonales. Hay que recordar que
entre un 10-20% de la poblacin general alberga incidentalomas hiposarios, es decir, microadenomas no secretores en los que la actitud
implica slo el seguimiento con pruebas de imagen y hormonales, al
menos una vez anualmente los dos primeros aos y posteriormente de
forma ms espaciada.

Los tumores hiposarios secretores ms frecuentes son los prolactinomas (galactorrea, hipogonadismo).
Los tumores productores de GH (acromegalia) son los segundos en
orden de frecuencia. Le siguen los adenomas corticotrcos (secretores de ACTH-enfermedad de Cushing), los adenomas productores de
gonadotropinas (la mayora clnicamente silentes) y los productores
de TSH (hipertiroidismo). El 15% de los tumores hiposarios produ-

29

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

TUMORES
BENIGNOS

Adenoma hiposario (lo ms frecuente)


Craneofaringioma
Meningioma

TUMORES
MALIGNOS

Primario: sarcoma, cordoma, carcinoma


hiposario (muy raro), tumor de clulas
germinales
Metstasis: pulmn, mama, linfoma

OTRAS
LESIONES

Lesiones qusticas: de la bolsa de Rathke,


dermoide, aracnoideo
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis,
histiocitosis
Hiperplasia hiposaria: lactotropa (embarazo),
gonadotropa, tirotropa, somatotropa (secrecin
ectpica de GHRH) (Figura 27)
Abcesos hiposarios
Hipositis linfoctica
Fstula arteriovenosa

Tabla 16. Diagnstico diferencial de las masas selares

productores de gonadotropinas presentan escasa respuesta con el tratamiento con agonistas dopaminrgicos y anlogos de somatostatina.

Tratamiento quirrgico
La ciruga transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de
mortalidad del 0,27% y una morbilidad del 1,7%. Las complicaciones fundamentales comprenden rinorrea de lquido cefalorraqudeo,
parlisis del III par y prdida de visin. Es una tcnica bastante segura
que corrige la hipersecrecin hormonal rpidamente. Sin embargo, la
recidiva posciruga puede alcanzar un 50% despus de 5-10 aos en
los microprolactinomas y es tambin muy importante en los tumores
productores de GH y en la enfermedad de Cushing.
La ciruga de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad < 1%
y una morbilidad en torno al 6%. Las complicaciones ms frecuentes
son: hipopituitarismo (10%), diabetes inspida transitoria (5%) y permanente (1%), rinorrea de LCR (3,3%), prdida visual (1,5%), parlisis del
III par permanente (0,6%) y meningitis (0,5%). La ciruga hiposaria es
poco til en la curacin de los tumores secretores de gran tamao (slo
un 30% de los tumores productores de GH y PRL y entre un 40-60%
de los productores de ACTH). Las alteraciones de los campos visuales
suelen revertir con la ciruga.

Radioterapia

Figura 27. Hiperplasia hiposaria tirotropa y


lactotropa secundaria a hipotiroidismo primario

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

Apopleja hiposaria
El infarto hemorrgico agudo de un adenoma hiposario produce un sndrome llamativo que consiste en cefalea intensa, nuseas, vmitos, disminucin del nivel de consciencia, sntomas menngeos, oftalmoplejia y
alteraciones pupilares. Aunque es ms frecuente en los tumores productores de GH y en los productores de ACTH, puede ser la primera manifestacin de cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es una secuela
bastante frecuente. La apopleja hiposaria es una urgencia neuroquirrgica que precisa descompresin de la hipsis por va transesfenoidal junto
con tratamiento corticoideo de estrs (MIR 10-11, 66; MIR 06-07, 54).

Tratamiento
Tratamiento mdico
Los agonistas dopaminrgicos son considerados el tratamiento de eleccin
de los prolactinomas. Los anlogos de la somatostatina son el tratamiento
complementario ms ecaz en la acromegalia. Estos pueden ser tiles en
los adenomas productores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los

30

La radioterapia convencional resulta ecaz para frenar el crecimiento


tumoral (70-90%), pero no es til para controlar de forma aguda la hipersecrecin hormonal. Las principales complicaciones son el hipopituitarismo (50%) y la astenia posteraputica, que puede llegar a durar varios
meses. Se suele utilizar este tipo de radioterapia para el tratamiento de
pacientes con acromegalia que presentan adenomas con tendencia al
crecimiento pese al tratamiento farmacolgico, en prolactinomas con
indicacin de tratamiento y escasa respuesta o intolerancia a tratamiento farmacolgico o ciruga, en pacientes con adenomas productores de
ACTH en los que persiste hipersecrecin tras ciruga y que no son accesibles a reintervencin, y en general en macroadenomas secretores o no
con tendencia a la expansin pese al tratamiento quirrgico.
El cuchillo J (gamma-knife) administra una dosis dos o tres veces superior a la de la radioterapia convencional en una sola sesin. Los resultados en acromegalia son similares a los obtenidos con la radioterapia
convencional, y se han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de la enfermedad de Cushing. El tratamiento con partculas pesadas
es ecaz en los tumores secretores, pero la respuesta es muy lenta. No
se utiliza en los adenomas invasores y con extensin supraselar. El tratamiento con esta tcnica es ecaz en la curacin de la acromegalia, de la
enfermedad de Cushing y en el sndrome de Nelson. Las complicaciones
al tratamiento con partculas pesadas es el hipopituitarismo (20%) y defectos campimtricos y oculomotores transitorios (1,5%).

RECUERDA
Los adenomas hiposarios secretores ms frecuentes son los prolactinomas seguidos de los secretores de hormona de crecimiento. Junto con la
clnica relacionada con la hipersecrecin hormonal, los macroadenomas
hiposarios producen clnica por efecto masa: alteraciones visuales (el
defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal por
afectacin del quiasma), alteraciones neurolgicas (cefalea, alteracin de
pares craneales y rara vez otra clnica focal neurolgica) y dcit de otras
hormonas hiposarias. Salvo en el caso de los prolactinomas, el tratamiento de eleccin de los adenomas funcionantes y de los macroadenomas independientemente de su funcionalidad es la reseccin quirrgica
generalmente por va tranesfenoidal.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

En los adenomas hiposarios descubiertos casualmente y en los que no


se objetiva hipersecrecin hormonal ni defectos campimtricos, suele
recomendarse ciruga transesfenoidal, sobre todo, si estn cerca del
quiasma, aunque otra opcin es el seguimiento de los < 20 mm con
RM seriadas sin tratamiento. Si el tumor se reproduce, puede estar indicada la reintervencin o la radioterapia. El 10-20% de los adenomas
no funcionantes se reducen de tamao tras tratamiento con agonistas
dopaminrgicos o anlogos de somatostatina.

2.10. Hipopituitarismo
Etiologa
El hipopituitarismo es el dcit de una o varias hormonas hiposarias, y
su etiologa puede ser mltiple. En la forma aguda, la prdida de hormonas se produce segn la secuencia: ACTH, LH/FSH, TSH. En la forma progresiva, tpica en los adenomas, el orden caracterstico es el fallo inicial
de GH, seguido de LH y FSH. Posteriormente aparece el dcit de TSH
y, nalmente, el de ACTH. El dcit aislado de ACTH es frecuente tras
tratamiento prolongado con esteroides. El dcit de prolactina es raro,
salvo en el sndrome de Sheehan. Si aparece diabetes inspida, el defecto
suele ser hipotalmico o afectar a la parte superior del tallo (Tabla 17).

IDIOPTICAS O GENTICAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS, GRANULOMATOSAS
E INFILTRATIVAS

NECROSIS Y ALTERACIONES VASCULARES


ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

El hipopituitarismo funcional es frecuente. Se debe a: anorexia


nerviosa, estrs y enfermedades graves. Suele producir defecto generalmente de GnRH, GH, y a veces TSH (sndrome de enfermedad sistmica eutiroidea).
La hipositis linfocitaria o hipositis linfoide autoinmunitaria es
una enfermedad de las mujeres embarazadas o del posparto. Se
debe a una destruccin linfocitaria de la hipsis. Algunas formas
pueden producir hiperprolactinemia y diabetes inspida (infundbulo-neurohipositis). En la TC o RM aparece una masa que, tras
la biopsia, muestra una inltracin linfocitaria. Puede ser causa
de hipopituitarismo. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunitarias, como la tiroiditis de Hashimoto y atroa gstrica.
Los pacientes pueden evolucionar hacia una atroa hiposaria que
requiere reposicin hormonal o recuperar los dcit hiposarios
espontneamente, al menos parcialmente. Algunos autores indican
tratamiento con corticoides a altas dosis.
El sndrome de Sheehan es una necrosis hiposaria que aparece
cuando el parto se complica con hemorragia intensa e hipotensin.
La disminucin brusca del ujo sanguneo a la hipsis, hipertroada durante la gestacin, produce una hipoxia hiposaria y
el infarto glandular. Como consecuencia de ello, se produce un
hipopituitarismo completo. Las pacientes diabticas muestran
un mayor riesgo de infarto hipofisario. Su primera manifestacin
suele ser la incapacidad para la lactancia por la ausencia de
prolactina.

Dcit de hormona hipotalmica o hiposaria


Sntesis anmala de hormonas
Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis
Slis, micosis, bacterianas
Hemocromatosis
Necrosis posparto (sndrome de Sheehan)
Enfermedad vascular (DM), aneurisma cartida interna
Necrosis postraumtica (TCE)
Hipositis linfocitaria

NEOPLASIAS

Metstasis
Tumores hipotalmicos (glioma, craneofaringioma)
Macroadenomas hiposarios

IATRGENAS

Seccin del tallo


Radiacin
Hiposectoma
Tabla 17. Causas de hipopituitarismo

HORMONA

DETERMINACIONES BASALES

PRUEBAS FUNCIONALES

TRATAMIENTO

GH

IGF-I (puede tener falsos negativos


en el diagnstico de dcit de GH)

Hipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad) para GH


Otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH, hexarelin

Nios: dcit aislado o combinado


Adultos: dcit GH con hipopituitarismo

ACTH

Cortisol basal < 3,5 es diagnstico,


> 18 g/dl excluye

Hipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad)


para cortisol
Test de ACTH con 1 g para cortisol

Hidrocortisona oral o i.v. en caso de crisis


Primer dcit a sustituir

PRL

Prolactina basal (a veces no excluye el dcit)


Si alta, indica lesin en hipotlamo o tallo

Estimulacin con TRH o metoclopramida para excluir


el dcit

No se sustituye
Lactancia articial

TSH

TSH y T4L basales (un 30% de pacientes


con TSH basal normal)

Test de TRH (en desuso porque no discrimina bien


entre lesin hipotalmica e hiposaria)

Levotiroxina oral despus de corticoides,


si dcit de ACTH

LH/FSH

Testosterona varones
Menstruacin mujeres/estradiol
LH y FSH basales, si las anteriores alteradas

Test de estimulacin con GnRH


Estimulacin con clomifeno

Esteroides gonadales, si no deseo


de fertilidad
LH y FSH, si deseo de fertilidad
GnRH en bomba con pulsos en algunos
casos

Tabla 18. Diagnstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07-08, 68)

31

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Manifestaciones clnicas

2.12. Diabetes inspida

Las manifestaciones clnicas del hipopituitarismo dependen de la etiologa, el tiempo de instauracin, la edad del paciente y la hormona
u hormonas decitarias (vanse apartados previos) (MIR 01-02, 255).

La diabetes inspida (DI) se caracteriza por la liberacin por el organismo de grandes cantidades de orina diluida (poliuria hipotnica), es
decir, un volumen de orina > 50 ml/kg/da y osmolalidad urinaria < 300
mOsm/kg. Puede estar causado por una falta de liberacin de la ADH
(diabetes inspida central) o bien por la ausencia de respuesta del rin
a la ADH (diabetes inspida nefrognica).

Diagnstico
Debe realizarse un estudio morfolgico y funcional de la hipsis. Desde
el punto de vista morfolgico, es necesario realizar estudio oftalmolgico
y campimtrico completo, as como estudio de imagen (RM). Desde el
punto de vista funcional, determinacin de niveles basales hormonales
(PRL, IGF-I, T4 libre, TSH, cortisol, LH, FSH, testosterona o estradiol) y
pruebas dinmicas para valorar la reserva hiposaria (Tabla 18).

Diabetes inspida central


Fisiopatologa
La DI central puede aparecer a partir de defectos de las neuronas secretoras de ADH o por defectos de los osmorreceptores hipotalmicos.

Tratamiento
Etiologa
En la mayora de los casos, las carencias hormonales del hipopituitarismo se tratan administrando las hormonas decitarias propias de los rganos diana afectados (tiroides, suprarrenales, ovario, etc.) (Tabla 18).
Es importante comenzar sustituyendo los glucocorticoides antes que las
hormonas tiroideas, para evitar una crisis suprarrenal.

2.11. Sndrome de la silla turca vaca


Cuando la hipsis no llena la silla turca, el espacio restante es ocupado por LCR. Esta situacin se denomina silla turca vaca. Una silla turca
vaca puede presentarse en dos formas: primaria o secundaria.

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

Silla turca vaca primaria


En la que no hay evidencia de tumor preexistente. Clsicamente, se
asoci este sndrome a mujeres obesas, multparas e hipertensas. Sin
embargo, estas situaciones se acompaan de un aumento de presin
del LCR, que es uno de los mecanismos patognicos implicados en el
origen de la silla vaca. La funcin hiposaria suele ser normal, pero
puede existir hiperprolactinemia, posiblemente por compresin del tallo, y una pequea proporcin de pacientes presenta dcit de GH y
gonadotronas. Rara vez el quiasma ptico se desplaza hacia abajo
traccionando las vas pticas y causando defectos visuales. Tambin
puede existir rinorrea de LCR espontnea.
Estas dos raras complicaciones son las nicas indicaciones de ciruga
en los pacientes con silla turca vaca primaria.

Silla turca vaca secundaria


Se produce despus de un infarto o destruccin (ciruga, radioterapia)
de una hipsis aumentada de tamao o portadora de un adenoma. En
estos casos, suele ser necesaria la reposicin de las hormonas decitarias.

32

La DI central es idioptica en el 25-30% de los casos (aproximadamente, en el 50% de los casos en la infancia), es de comienzo brusco y puede aparecer a cualquier edad, aunque es ms frecuente
en la edad adulta temprana. El 15-20% son secundarios a tumores
cerebrales o hiposarios o enfermedades inltrativas, otro 15-20%
a ciruga hipotlamo-hiposaria y el 20-25% a traumatismos craneoenceflicos. Otras causas son las alteraciones vasculares, la encefalopata hipxica, infecciones y sustancias como el alcohol, la
clorpromacina y la fenitona. La DI central familiar es un trastorno
poco frecuente, autosmico dominante, por mutaciones en el gen
de la AVP-neurosina II (AVP-NPII), que aparece en la infancia y
que se debe a una degeneracin de las neuronas magnocelulares
hipotalmicas. Existen tambin formas recesivas por mutaciones
en el mismo gen y ligadas al X por mutaciones en un gen distinto.
En el sndrome de Wolfram (DIDMOAD) se ha descrito la presencia de DI central. Este sndrome se caracteriza por herencia autosmica recesiva (gen en Cr 4p) y la asociacin de diabetes mellitus,
DI central, atroa ptica y sordera neurosensorial. En la diabetes
inspida gestacional, se produce un aumento del metabolismo de
la ADH por la secrecin excesiva de una aminopeptidasa en la placenta. El cuadro de poliuria y polidipsia suele desaparecer varias
semanas despus del parto.

Diabetes inspida nefrognica


Fisiopatologa
Existe una falta de respuesta a la ADH en el rin. En algunos casos, la
orina no puede ser concentrada debido a la existencia de un gradiente osmolar medular renal deciente o por alteracin del sistema de
contracorriente, aunque la ADH acte en el tbulo. En otros casos, la
ADH no puede actuar por defectos en el receptor o a nivel posrreceptor
(protena G-sistema adenilato-ciclasa-AMPc).

Etiologa
La forma adquirida es mucho ms frecuente que la congnita. La
DI nefrognica raramente es grave y se asocia a un sndrome po-

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

lirico moderado. Las causas ms frecuentes son la hipercalcemia


y administracin de litio (las dos causas ms frecuentes en el adulto), la hipopotasemia y enfermedades tubulointersticiales renales.
Otros frmacos relacionados con la produccin de diabetes inspida nefrognica son: demeclociclina, metoxiuorano, foscarnet,
cidofovir, anfotericina B, didanosina, ifosfamida, ooxacino, orlistat y los antagonistas de los receptores V2 (vaptanes). La forma
congnita (la causa ms frecuente en la infancia) se trasmite por un
mecanismo de herencia ligado al cromosoma X, produce cuadros
de deshidratacin grave en la infancia que pueden causar dao
cerebral y se debe a alteraciones en el gen del receptor V2 de la
ADH. Otra forma menos frecuente, de herencia autosmica recesiva o autosmica dominante, se debe a una alteracin en el gen
de la aquaporina-2.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas cardinales de la DI son la poliuria persistente, sed excesiva y polidipsia. Lo ms caracterstico es que los sntomas aparezcan de
forma brusca, sobre todo, en la DI central. El grado de poliuria, denida
como diuresis > 3 l/da en adultos y > 2 l/da en nios, vara en relacin
con la intensidad de la DI. En las formas parciales oscila entre 2-6 l/
da, mientras que en casos graves se puede llegar hasta los 18 l/da, lo
que obliga a efectuar micciones cada poco tiempo, tanto por la noche
como por el da. La orina presenta una densidad baja (< 1.010) y una
osmolalidad disminuida (generalmente < 300 mOsm/kg), junto con osmolalidades plasmticas elevadas (> 290 mOsm/kg), si bien aquellos
pacientes con libre acceso al agua (periodos de
inconsciencia o edades
extremas de la vida) e
integridad del mecanismo de la sed van a presentar generalmente una
osmolaridad plasmtica
normal. El aumento de la
osmolaridad plasmtica
secundaria a la poliuria
hipotnica estimula el
centro de la sed y los pacientes ingieren grandes
cantidades de lquido.
La funcin normal del
centro de la sed permite que la polidipsia se
ajuste a la poliuria y se
evite la deshidratacin.
Esta puede ocurrir en los
casos de falta de acceso
al agua. Si los pacientes
no pueden vaciar correctamente la vejiga, puede
complicarse con hidronefrosis e insuciencia
renal.
En la polidispia primaria, el mecanismo es el
contrario, pues se trata
de un conjunto de enfermedades y situaciones

que aumentan la ingesta de agua de forma inadecuada para la osmolaridad plasmtica, con el subsiguiente aumento del volumen circulante, la disminucin de la osmolaridad plasmtica y la supresin de
la secrecin de vasopresina, con la consiguiente disminucin de la osmolaridad urinaria. La poliuria crnica puede producir eventualmente
una disminucin de la capacidad de concentracin de la orina por
diminucin de la hipertonicidad de la mdula renal. Existen tres tipos
de polidipsia primaria:
La denominada diabetes inspida dipsognica, en la que existe una
alteracin de la sed con un aumento excesivo de la misma por un
cambio en el umbral del mecanismo osmorregulador. Puede ocurrir
de forma idioptica o por enfermedades granulomatosas, infecciosas o desmielinizantes del SNC, as como tras traumatismo craneoenceflico.
La polipipsia primaria psicognica, generalmente asociada a enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-compulsivo, en el que los pacientes no muestran sensacin de
sed, pero beben excesivas cantidades de agua dentro del patrn
comportamental de su psicopatologa.
La polidipsia primaria iatrgena, en la que se consumen excesivas
cantidades de agua por recomendaciones que se piensan que producen benecio en la salud (adelgazar, eliminar toxinas, etc.).

Diagnstico (Figura 28)


La primera aproximacin es la determinacin del volumen urinario, as
como la osmolaridad plasmtica y urinaria. En los pacientes con clnica
clara, volumen de orina >50 ml/kg/da y que presentan de entrada una

* Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administracin de DDAVP con incrementos de la Osm en orina de
hasta un 45%. No obstante, persiste una hipoosmolalidad muy marcada respecto a la osmolalidad plasmtica y, pese al incremento, se sita por debajo de los
300 mOsm/kg, al contrario de la DIC parcial, que tras la administracin de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima de estos niveles

Figura 28. Diagnstico de la diabetes inspida

33

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

osmolaridad plasmtica elevada (> 295 mOsm/l, es decir, ya deshidratados), con osmolalidades urinarias bajas (< 300 mOsm/kg) no es necesario
realizar el test de deshidratacin (incluso puede ser peligroso). Se descarta
una polidipsia primaria razonablemente, y es suciente la realizacin de
una prueba teraputica con desmopresina (si responde doblndose la osmolaridad urinaria, es una DIC completa grave; si no lo hace, es una DIN,
aunque puede existir una respuesta parcial a DDAVP con un incremento
de hasta un 45% pero con osmolalidad urinaria nal < 300 mOsm/kg).
En el resto de pacientes, una forma sencilla y able para diagnosticar
la diabetes inspida y diferenciar el dcit de ADH de otros sndromes
poliricos es la prueba de deshidratacin o prueba de la sed (test de
Miller). Esta consiste en comparar la osmolaridad urinaria despus de
la deshidratacin (generalmente suele comenzarse con la deprivacin
de agua temprano por la maana y determinar cada hora el peso, el volumen de orina emitido y las osmolaridades plasmtica y urinaria) y la
obtenida tras la administracin de DDAVP (4 g s.c. o 10 g intranasalmente). Esta ltima se administra cuando se alcanza una osmolalidad
plasmtica superior a 300 mOsm/kg o si el peso corporal disminuye
un 5%. En esta prueba, debe estudiarse tambin la relacin entre la
osmolaridad plasmtica y la urinaria. Tambin es posible la prueba
con infusin de salino para conseguir una elevacin de la osmolalidad
plasmtica superior a 300 mOsm/kg.

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

En casos dudosos la conrmacin diagnstica se puede llevar a cabo


mediante la determinacin plasmtica de ADH en presencia de hiperosmolaridad plasmtica (> 300 mOsm/l) siendo generalmente necesaria la
administracin de suero salino hipertnico para conseguir estas cifras,
dado que se estara ante formas parciales de DI central o nefrognica en
su diagnstico diferencial con la polidipsia primaria. Una elevacin adecuada de ADH en presencia de hiperosmolaridad plasmtica descarta la
DI central. Si existe un descenso de ADH en respuesta al incremento de
la osmolaridad plasmtica, se descarta la DI nefrognica. Otros hallazgos
son la prdida de seal hiperintensa en la neurohipsis y engrosamiento
del tallo en la RM (ambos inespeccos), junto a la posibilidad de existencia de anticuerpos citoplasmticos frente a clulas productoras de
vasopresina en los casos de DIC idioptica.
La hipernatremia adpsica es un sndrome caracterizado por la prdida
de sed con deshidratacin hipertnica que asocia signos de hipovolemia, generalmente, junto con hipokalemia e hiperuricemia. Se debe a
agenesia o destruccin de los osmorreceptores hipotalmicos que regulan la sed y la secrecin de ADH. En la mayora de los pacientes no
existe DI asociada, pues se produce ADH cuando la hipovolemia la
estimula, si bien en cuanto se rehidratan, se vuelve a perder el efecto regulador de los osmorreceptores y vuelven a tener poliuria. Existen
casos raros que asocian adipsia con DI por afectacin hipotalmica de
la secrecin de ADH, pacientes que son de manejo clnico muy difcil.

Tratamiento
La DI central se trata mediante la sustitucin hormonal. Existen tratamientos alternativos no hormonales que pueden disminuir la diuresis en los
casos de DI parcial.

Prdida de agua aguda


Los pacientes hipotensos o con sintomatologa grave del SNC precisan
administracin de suero salino siolgico al 0,9% intravenoso. Si no, utilizar soluciones hipotnicas (hiposalino o SG).

34

Preparados hormonales
Existen preparados para administracin por va parenteral, intranasal
u oral. Una vez que se ha comenzado el tratamiento antidiurtico, se
deben tomar precauciones para evitar un consumo excesivo de agua
y prevenir la intoxicacin hdrica, si bien la sed suele ser normal en
los pacientes con DI central, por lo que basta con ensearles a que no
beban ms lquidos que los que su sensacin de sed les obliga (evitar
exceso de refrescos, bebida social, etc.). En los pacientes con DI que
son adpsicos, es necesario ajustar la ingesta a las prdidas corporales,
de lo contrario pueden desarrollar hipernatremia y shock hipovolmico
sin sentir sed.
Desmopresina o DDAVP, anlogo de ADH con dos aminocidos
modicados con potente efecto antidiurtico, pero sin efecto presor al no presentar anidad por los receptores V1, en spray, gotas
intranasales o por va oral. Tambin existe una preparacin para
administracin subcutnea o intravenosa que se utiliza en el control
de los pacientes inconscientes con DI de comienzo brusco por traumatismo u operacin neuroquirrgica.

Preparados no hormonales
Los pacientes con cierta reserva de ADH (DI parcial, DI con alteracin
del osmorreceptor) pueden responder al tratamiento con carbamazepina,
clobrato y clorpropamida. Frmacos antidiurticos cuyo efecto no est
mediado por ADH son las tiazidas y AINE (indometacina) que pueden
utilizarse como complemento del resto de tratamientos farmacolgicos.

Diabetes inspida nefrognica


El nico tratamiento posible para la mayora de estos pacientes es la restriccin de sal-protenas y la administracin de diurticos que aumenten
la natriuresis, y presentar un efecto antidiurtico secundario:
Tiazidas y otros diurticos: hidroclorotiazida y amilorida.
Hay que evitar la ingesta excesiva de lquido, en los pacientes en tratamiento antidiurtico, por el peligro de ocasionar una intoxicacin
acuosa.
Los AINE como tratamiento coadyuvante en DIN (indometacina).
En todo caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes el tratamiento con dosis altas de DDAVP (aunque es raro que respondan).
En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra de sodio plasmtica, y a aquellos que tiendan a la hiponatremia por ingesta excesiva de
agua, debe recomendrseles disminuir la misma. El objetivo debe ser
mantener una ingesta suciente para evitar la deshidratacin, sin que
sea excesiva y provoque una hiponatremia dilucional.

RECUERDA
La diabetes inspida se caracteriza por la ausencia de secrecin de
hormona antidiurtica (parcial o completa), o bien un defecto en
su accin a nivel renal de la accin de la hormona antidiurtica,
y clnicamente cursa con poliuria de orina hipotnica y polidipsia
(salvo alteracin concomitante del mecanismo de la sed) junto con
osmolalidad plasmtica normal o aumentada (alteracin de la sed o
problema con acceso al agua). La causa ms frecuente de la DI de
origen central son los tumores hiposarios y su tratamiento quirrgico
y el origen idioptico, mientras que las causas ms frecuentes de la
DI nefrognica en el adulto son las adquiridas (frmacos, nefropatas intersticiales, hipercalcemia e hipopotasemia). El diagnstico se
establece mediante el test de deshidratacin y la administracin de
vasopresina. Se debe establecer diagnstico diferencial con la polidipsia primaria en la que existe una ingesta excesiva de agua para la
osmolalidad plasmtica.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

2.13. Sndrome de secrecin


inadecuada de vasopresina (SIADH)
El sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) viene denido como un conjunto de procesos patolgicos cuya caracterstica
comn es la presencia de hiponatremia, secundaria a la retencin
de agua libre debido a una secrecin de ADH inapropiadamente
elevada, en relacin a la osmolaridad del plasma e independiente, al menos parcialmente, del control osmtico. El origen de esta
ADH puede ser la neurohipsis, tejidos neoplsicos o tejidos inamatorios.

Neoplasias: microctico de pulmn, tumores de cabeza y cuello, neoplasias


de duodeno y pncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, timoma
Enfermedades pulmonares no malignas: neumonas, asma, atelectasias, fallo
respiratorio agudo, neumotrax, ventilacin mecnica
Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, ciruga
hiposaria
Frmacos: clorpropamida, carbamazepina y derivados, clobrato,
ciclofosfamida, tricclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina
Otros: hipotiroidismo, insuciencia suprarrenal, ciruga mayor torcica
y abdominal, VIH, SIADH hereditario (activacin constitutiva del receptor V2
y mutaciones de osmorreceptores hipotalmicos), arteritis de la temporal
Tabla 19. Causas de secrecin inadecuada de AVP (SIADH)

Manifestaciones clnicas

Fisiopatologa
La produccin excesiva de ADH provoca una reabsorcin de agua en
el tbulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye
la diuresis, aumenta la eliminacin de sodio urinario (> 40 mEq/l) con
aumento de la osmolalidad urinaria (> 100 mOsm/kg), y disminuye
la osmolaridad plasmtica, desarrollndose una hiponatremia dilucional. Se ha demostrado que la hiponatremia se asocia a un aumento
de mortalidad tanto en pacientes ingresados como ambulantes, por lo
que debe ser tratada tanto etiolgica como sintomticamente cuando
se diagnostica.

La clnica depende, en general, de la rapidez con la que descienden


los niveles de sodio plasmtico. Si la hiponatremia es grave (< 125
mEq/l) o de comienzo agudo, predominan los sntomas de edema cerebral como agitacin, irritabilidad, confusin, coma y convulsiones,
junto con cambios inespeccos del EEG. Si la hiponatremia es leve
(130-135 mEq/l) o de instauracin progresiva, los sntomas son ms
inespeccos como la anorexia, nuseas y vmitos, cefalea, sensacin
de inestabilidad.

Diagnstico (MIR 08-09, 66)

Etiologa
Existen mltiples procesos patolgicos que pueden producir SIADH
por diferentes mecanismos (Tabla 19).

El SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hiponatremia (< 135 mmol/l), hipoosmolalidad plasmtica (< 275 mOsm/
kg) y orina sin mxima dilucin (> 100 mOsm/kg), pero sin edemas,
ni hipotensin ortosttica, ni signos de deshidratacin, hipofuncin

Figura 29. Algoritmo de diagnstico diferencial de la hiponatremia

35

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

tiroidea o suprarrenal. Otros hallazgos son la deteccin de niveles


bajos de nitrgeno ureico, creatinina, cido rico y albmina en
presencia de funcin renal normal, equilibrio cido-base y potasio
normales.
El diagnstico de SIADH se establece tras la exclusin de otras
causas de hiponatremia (Figura 29). La prueba de supresin en el
SIADH es la sobrecarga hdrica, en la que se administra 1,5 litros de
agua en 15-20 minutos, aunque prcticamente nunca es necesario
realizarla establecindose el diagnstico en funcin de la historia
clnica, hallazgos exploratorios y analticos (Tabla 20). Es normal si,
a las cinco horas, se elimina el 80% de lo ingerido. Contraindicada
su realizacin con Na+ < 125 mEq/l.
MAYORES
1.
2.
3.
4.
5.

Hiponatremia
Hiposmolaridad plasmtica
No edemas
No deplecin de volumen (TA normal)
Falta de dilucin mxima de orina
(Osm orina > 100 mOsm/kg)
6. Exclusin de hipotiroidismo e insuciencia
suprarrenal

MENORES

1. Sobrecarga hdrica
patolgica
2. Niveles de AVP plasma
y orina elevados

* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son opcionales

Tabla 20. Criterios diagnsticos de SIADH*

Tratamiento
Etiolgico

Hiponatremia aguda con alteracin del SNC o crisis comicial o


hemorragia subaracnoidea o hiponatremia grave (< 125 mEq/l):
- Salino hipertnico en bomba de perfusin: corregir el Na+ 1-2
mEq/l/h en sintomticos y 0,3 mmol/l/h en asintomticos con
lmite mximo de 8 mEq/l/12 h, 12 mEq/l/24 h y 18 mEq/l en las
primeras 48 horas. No ms rpido para evitar mielinolisis central
pontina (locked-in syndrome).
- Aadir furosemida en pacientes con osmolaridad urinaria muy
elevada (x 2 plasmtica) con el objetivo de disminuir la misma
favoreciendo el aclaramiento de agua libre.
- Calcular el Na total a corregir = (Na+ nal Na+ real) x 0,6 x peso.

Hiponatremia crnica cuando el paciente est asintomtico y los


niveles de sodio son superiores a 125 mEq/l, est indicado lo siguiente:
- Restriccin hdrica 500-800 ml al da (contraindicada en pacientes con hemorragia subaracnoidea por el riesgo de vasospasmo),
o al menos 500 ml menos que el volumen urinario en 24 h.
- Aportes de sal y dosis bajas de furosemida.
- Litio o demeclociclina (preferido este ltimo, por presentar menos efectos adversos aunque no disponible en Espaa), si bien la
respuesta es poco predecible y variable entre pacientes.
- Antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes). Existen preparados orales (tolvaptan) que actan selectivamente sobre los receptores V2 y preparados para administracin i.v. (conivaptan) que
bloquean receptores V2 y V1a (el tolvaptan ha sido aprobado por la
agencia Europea con indicacin para el tratamiento del SIADH, y
est disponible en Espaa). La mayora de los estudios han empleado estos frmacos en pacientes con hiponatremias leves o moderadas, si bien algn estudio ha incluido pacientes con hiponatremias
graves, incluso en pacientes con hiponatremias causadas por otras
patologas distintas al SIADH (insuciencia heptica y cardaca).
Su indicacin actual es el tratamiento del SIADH de cualquier
etiologa refractario a otras terapias, requiriendo ingreso hospitalario al inicio del tratamiento (primeras 24 h) para evitar una
correccin excesiva de la natremia.

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

Identicar y tratar correctamente la causa desencadenante de base es


primordial, siempre que sea posible. El tratamiento sintomtico suele
ser necesario y depende de lo siguiente (Figura 30):

Figura 30. Tratamiento del SIADH

36

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Un paciente con un sndrome polidpsico-polirico presenta los sguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administracin
de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnstico ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)

Diabetes inspida verdadera.


Polidipsia primaria.
Insensibilidad de los osmoreceptores.
Diabetes inspida nefrognica.
Secrecin inadecuada de hormonas antidiurticas.

Tras dilucin de la muestra se determinan de nuevo los niveles de prolactina que


resultan en unos valores de 2,330 g/l. Ante el diagnstico de macroadenoma
hiposario con compromiso de la va ptica, cul sera el tratamiento indicado
en este momento?
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga transesfenoidal.
Tratamiento con agonistas dopaminrgicos.
Radioterapia hiposaria seguida de ciruga transesfenoidal.
Ciruga transcraneal.
Tratamiento con anlogos de somatostatina.

MIR 03-04, 48; RC: 2


RC: 2
Mujer de 38 aos que consulta por amenorrea secundaria de 3 aos de evolucin.
La concentracin de prolactina es de 130 ng/ml (normal hasta 20 ng/ml). RNM
detecta macrotumor de 2,8 cm de dimetro, con expansin lateral izquierda. Sin
alteraciones visuales. Cul sera el tratamiento de eleccin?
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga, por tratarse de un macrotumor.


Radioterapia hiposaria.
Radioterapia hiposaria previa a ciruga.
Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos.
Somatostatina subcutnea previa a ciruga.

Los agonistas dopaminrgicos son el tratamiento de primera eleccin del prolactinoma. Consiguen normalizacin de las concentraciones de prolactina en
un 80-95% de los pacientes y reducen el tamao tumoral en el 70-80% de los
casos. La ciruga transesfenoidal se reserva para aquellos pacientes con sntomas
agudos neurolgicos por apopleja hipofisaria secundaria a sangrado del tumor,
afectacin de la va ptica que no mejora con tratamiento farmacolgico, y resistencia o intolerancia al tratamiento farmacolgico. La radioterapia hipofisaria
nicamente presenta indicacin en pacientes con macroadenomas hipofisarios
con resistencia al tratamiento farmacolgico y/o quirrgico que presentan crecimiento tumoral.

MIR 02-03, 117; RC: 4

Varn de 45 aos, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diagnosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgencias por
deterioro progresivo, durante las dos ltimas semanas, de sus funciones cognitivas.
La familia niega traumatismo previo. La exploracin muestra normotensin arterial
y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na+ plasmtico 120 mEq/l, osmolaridad
plasmtica 245 mOsm/kg, glucemia normal, urea 20 mg/dl. Orina: 250 mOsm/kg,
Na+ 35 mEq/l. Cul de los siguientes cuadros es el ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Insuciencia suprarrenal crnica.


Diabetes inspida central.
Polidipsia compulsiva.
Sndrome de secrecin inadecuado de hormona antidiurtica (SIADH).
Reajuste del osmostato.

RC: 4

Varn de 60 aos de edad que consulta por clnica de 6 meses de evolucin consistente
en cefalea frontal de carcter opresivo. En anamnesis dirigida reere disminucin de la
libido e impotencia de un ao de evolucin. Dentro del estudio de su cuadro clnico se
realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma hiposario de 15 mm que
impronta quiasma ptico. Se realiza estudio hiposario basal en el que presenta niveles
de prolactina y gonadotropinas normales con concentracin de testosterona total en
el lmite inferior de la normalidad, IGF-I por debajo del lmite inferior de acuerdo a su
edad y sexo, cortisol plasmtico basal de 23 g/dl, TSH y T4 libre dentro del rango de
la normalidad. Con estos datos cul sera el manejo inicial del paciente:

Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite campimetra que muestra normalizacin del campo visual, RM a los 6 meses que
muestra una reduccin del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de
prolactina de 800 g/l. Ante la nueva situacin, cul seria el proceder teraputico apropiado?
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga transesfenoidal.
Radioterapia hiposaria.
Mantener tratamiento con bromocriptina.
Aadir tratamiento con anlogos de somatostatina.
Sustituir bromocriptina por cabergolina.

RC: 5
La cabergolina es un agonista dopaminrgico selectivo que muestra una mayor efectividad tanto en disminucin de los niveles de prolactina como en reduccin de tamao tumoral que bromocriptina, con una menor incidencia de
efectos secundarios. En algunas series se describe reduccin tumoral hasta en
un 60% de prolactinomas tratados previamente con otros agonistas dopaminrgicos, por lo que ante resistencia a tratamiento farmacolgico con un agonista
dopaminrgico se debe iniciar un ciclo teraputico con otro agonista de mayor
potencia.

Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consigue normalizacin de los niveles de prolactina, presentando a los 2 aos una RM
hiposaria en la que mantiene lesin hiposaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de
quiasma ptico sin afectacin de estructuras adyacentes, cul sera el proceder
teraputico ms apropiado en este momento?

1) Ciruga transesfenoidal de macroadenoma hiposario no funcionante con compromiso de la va ptica.


2) Tratamiento corticoideo ante sospecha de hipositis linfoctica.
3) Radioterapia convencional hiposaria de macroadenoma hiposario no funcionante.
4) Nueva determinacin de prolactina previa dilucin de la muestra para descartar
macroprolactinoma.
5) Tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona y GH.

1) Radioterapia hiposaria.
2) Suspensin del tratamiento farmacolgico y seguimiento estrecho de las concentraciones de prolactina del paciente.
3) Suspensin del tratamiento farmacolgico y ciruga transesfenoidal.
4) Mantener tratamiento con cabergolina de manera indenida.
5) Las respuestas 2 y 4 son correctas.

RC: 4

RC: 5
Los prolactinomas son los
tumores hiposarios funcionantes ms frecuentes. Hasta
un 15% de los macroprolactinomas con niveles circulantes
muy elevados de prolactina
pueden presentar una determinacin normal por saturacin del mtodo de determinacin (efecto gancho del
ingls Hook Effect), por lo
que ante cualquier macroadenoma con sintomatologa
compatible se deben determinar tras dilucin los niveles de
prolactina.

Si bien no se han demostrado importantes efectos secundarios del tratamiento con


agonistas dopaminrgicos a largo plazo, recientemente se ha descrito un ligero incremento de anomalas valvulares tras su administracin que permanece por aclarar. Por
este hecho, unido a que tras suspensin del tratamiento en aquellos pacientes que
alcanzan niveles de prolactina normales y una reduccin importante o desaparicin
del adenoma no se observan recidivas ni recrecimiento tumoral en un nmero importante de casos, algunos autores indican la suspensin del tratamiento en pacientes que
cumplan los siguientes criterios:
1) Tratamiento farmacolgico durante al menos 2 aos.
2) Normalizacin de las concentraciones de prolactina.
3) Reduccin del tamao tumoral 50% respecto al basal, con lesin a ms de 5
mm del quiasma ptico y sin invasin de estructuras adyacentes.
No obstante, un factor crtico de recidiva tumoral es la persistencia de lesin hiposaria por lo que otros autores no recomiendan la suspensin del tratamiento en
aquellos pacientes que mantienen imagen hiposaria.

37

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

Mujer de 36 aos que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos de inters presenta hipertensin arterial de 10 aos de evolucin e intolerancia a los hidratos de carbono.
Es derivada a Endocrinologa por su mdico de atencin primaria con sospecha de
exceso de secrecin de hormona de crecimiento ante la presencia de facies caracterstica. Su endocrinlogo le solicita fotografas previas para estimar el inicio de la
enfermedad (vase imagen). Cul sera el diagnstico de presuncin y las pruebas
hormonales indicadas para conrmar el mismo?

nes del metabolismo de los hidratos de carbono. Ante sospecha se debe solicitar los
niveles basales de IGF-I. Si estos se encuentran elevados el diagnstico se conrma
con la ausencia de supresin de las concentraciones de GH a las dos horas de una
sobrecarga oral de glucosa.

Tras la conrmacin bioqumica del diagnstico se solicita una RM hiposaria


objetivndose la presencia de un macroadenoma hiposario de 11 milmetros sin
extensin supraselar ni afectacin de senos cavernosos. Cul sera el proceder teraputico inicial?
1)
2)
3)
4)
5)

Radioterapia estereotxica seguida de reseccin quirrgica.


Tratamiento farmacolgico con agonistas dopaminrgicos.
Tratamiento farmacolgico con antagonista del receptor de GH.
Ciruga transesfenoidal con intencin curativa.
Radioterapia convencional sobre el rea selar.

RC: 4
El tratamiento de eleccin en aquellos pacientes con adenomas hiposarios secretores en los que ciruga pueda tener intencin curativa es la reseccin transesfenoidal de la lesin hiposaria. Esta situacin se plantea en pacientes con acromegalia
con microadenomas y en macroadenomas mnimamente invasivos o sin invasividad.
No obstante, en estas situaciones la tasa de curacin vara de hasta un 90% en microadenomas intervenidos en centros de referencia a un 20-40% en el caso de los
macroadenomas. En aquellos pacientes en los que el xito quirrgico se prev que sea
poco probable se puede plantear tratamiento mdico con anlogos de somatostatina
como primer escaln teraputico. Los anlogos de somatostatina se pueden emplear
tambin prequirrgicamente puesto que en algunos trabajos han mostrado mejorar el
xito quirrgico.

A los 6 meses de la ciruga transesfenoidal con aparente reseccin completa del


tumor la paciente presenta niveles de IGF-I elevados para su edad y una GH de 2
g/l tras sobrecarga oral de glucosa. Se realiza nueva RM hiposaria que muestra
cambios posquirrgicos a nivel hiposario, y una pequea zona hipodensa en regin
inferior de hemihipsis izquierda compatible con resto tumoral. Cul sera el proceder teraputico indicado en este momento?

1) Sndrome de Cushing. Determinacin de cortisol libre urinario.


2) Adenoma secretor de TSH. Perl tiroideo y determinacin de subunidad alfa.
3) Acromegalia. Determinacin de IGF-I basal y supresin de GH tras sobrecarga
oral de glucosa.
4) Fallo ovrico precoz. Niveles de FSH y estradiol.
5) Acromegalia. Determinacin de GHRH.
RC: 3

02. Enfermedades de la hipsis y del hipotlamo

La acromegalia suele tener una evolucin insidiosa lo que retrasa su diagnstico desde
el comienzo de la enfermedad una media de 7-10 aos, siendo til para estimar el
tiempo de evolucin la evaluacin de fotografas seriadas de los pacientes. Los rasgos
faciales toscos con protusin de los arcos supraciliares, prognatismo, malaoclusin
dental, desarrollo exagerado de nariz y labios, aumento de los surcos cutneos, son
consecuencia del aumento de partes blandas y seas por los niveles crnicamente elevados de IGF-I. Son caractersticos tambin el aumento de partes acras y osteoartrosis,
sndrome del tnel carpiano bilateral y dolores musculares. La hipertensin arterial est
presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnstico y las alteracio-

38

1)
2)
3)
4)
5)

Reintervencin quirrgica por va transesfenoidal.


Tratamiento con anlogos de somatostatina.
Tratamiento con pegvisomant.
Radioterapia convencional sobre el rea selar.
Radioterapia con Gamma-Knife.

RC: 2
En aquellos pacientes intervenidos en los que persiste actividad acromegalia el
siguiente escaln teraputico es la administracin de anlogos de somatostatina
(octretida o lanretida), que normalizan las concentraciones de IGF-I y suprimen
GH en un 50% de los pacientes, y en un 30-50% producen una disminucin de
tamao del tumor. Sus principales efectos secundarios son las molestias gastrointestinales, generalmente transitorias, y la produccin de colelitiasis hasta en un
25% de los pacientes. El control de la enfermedad en pacientes en tratamiento con
anlogos se establece con las concentraciones basales de IGF-I y GH (no se utiliza
SOG). Si no se alcanza el control de la enfermedad, se inicia tratamiento con pegvisomant, antagonista del receptor de GH, que normaliza los niveles de IGF-I en
el 98% de los pacientes. La radioterapia hiposaria se reserva para pacientes no
controlados con tratamiento farmacolgico, en aquellos que rechazan la ciruga,
o/y que presentan tendencia a invadir estructuras circundantes o al crecimiento.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

03.
ENFERMEDADES DE TIROIDES

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema muy amplio en el
que destacan, por su gran
importancia, el manejo del
ndulo tiroideo (Figura 48) y
las caractersticas, tratamiento
y seguimiento de los tumores
malignos del tiroides; el
manejo del hipertiroidismo
y las caractersticas de la
enfermedad de Graves, y el
hipotiroidismo. El apartado de
tiroiditis tiene una importancia
media, siendo sus preguntas
fcilmente resueltas a partir
del cuadro resumen del texto.

La puncin-aspiracin con aguja na (PAAF) del ndulo tiroideo constituye la primera aproximacin diagnstica ante esta patologa.

La presencia de proliferacin folicular en la PAAF de un ndulo tiroideo obliga a realizar hemitiroidectoma


ms istmectoma para determinar si existe malignidad (inltracin vascular o capsular en el tejido).

El carcinoma papilar es ms frecuente y de mejor pronstico. Habitualmente es multifocal y con afectacin


linftica regional (no hematgena). El carcinoma folicular es ms agresivo, aumenta su frecuencia en zonas
con dcit de yodo y presenta diseminacin hematgena (no linftica).

El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides se basa en la tiroidectoma total, seguida de tratamiento ablativo con I-131 y tratamiento con levotiroxina en dosis supresoras (conseguir TSH suprimida con T4
normal).

La tiroglobulina es el mejor marcador de seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y folicular) y su positividad obliga a exploraciones complementarias (ecografa, radiologa o/y TC de trax, rastreo
corporal, PET) para localizar enfermedad residual.

El carcinoma medular de tiroides deriva de las clulas C o parafoliculares, y en su histologa, es caracterstica


la presencia de sustancia amiloide. Su tratamiento es quirrgico (mala respuesta a quimioterapia y radioterapia y ausencia de respuesta al I-131, al no derivar del epitelio folicular).

Antes de la intervencin de un carcinoma medular de tiroides, debe descartarse la presencia de un feocromocitoma asociado. El seguimiento se realiza mediante la determinacin de calcitonina, y todos los pacientes tienen indicacin de estudio del protooncogn RET (asociado a formas familiares: carcinoma medular
familiar y MEN 2A y 2B).

La determinacin de TSH es el mejor mtodo de cribado de hipertiroidismo.

La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en edades medias de la vida (poco


frecuente en nios), es mucho ms frecuente en mujeres, presenta clara predisposicin gentica y es caracterstica la presencia de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH (TSI), presentando una gammagrafa
hipercaptante de forma difusa.

10

Los tratamientos de primera eleccin en la enfermedad de Graves son los antitiroideos (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo en embarazadas), excepto en grandes bocios con clnica compresiva, en los que ser
la ciruga, y en mayores de 40 aos o cuando se produce recidiva de la enfermedad, en los que se preeren
tratamientos con menores ndices de recurrencia (I-131 o ciruga).

11

El I-131 est contraindicado como tratamiento del hipertiroidismo en gestantes y durante la lactancia, o ante
sospecha de malignidad (por ej., presencia de ndulo hipocaptante). No se recomienda su administracin en
menores de 20 aos, aunque por el momento no se ha demostrado un incremento de la incidencia de cncer
de tiroides. Debe administrarse con mucha precaucin y con cobertura de corticoides en bocios compresivos y en pacientes con oftalmopata de Graves grave (se preere la ciruga en estos casos).

12

La presencia de caractersticas clnicas de hipertiroidismo en un paciente con TSH suprimida y T4L elevada,
gammagrafa hipocaptante y tiroglobulina baja debe orientarnos hacia un hipertiroidismo facticio (ingesta
subrepticia de tiroxina).

13

La tiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de dolor y aumento de la sensibilidad local, junto a
ebre y malestar general. Presenta gammagrafa tiroidea hipocaptante con VSG aumentada, y el tratamiento
son los AINE (AAS) a dosis altas, y si no cede la sintomatologa local, corticoides junto con los E-bloqueantes
para el control sintomtico del hipertiroidismo.

14

La TSH constituye el mejor marcador analtico en caso de sospecha de hipotiroidismo primario. Este ser
tambin el marcador de seguimiento y el objetivo del tratamiento es normalizar sus valores.

Preguntas

- MIR 11-12, 83, 133, 213


- MIR 10-11, 74, 160, 213
- MIR 09-10, 19, 20, 71
- MIR 08-09, 66, 67, 74, 229
- MIR 07-08, 65, 66, 234
- MIR 06-07, 69, 73
- MIR 05-06, 65, 66, 235, 254
- MIR 04-05, 65, 66, 76
- MIR 03-04, 38, 39
- MIR 02-03, 120, 121, 153
- MIR 01-02, 67, 68, 69

Las enfermedades de la glndula tiroidea son importantes dada su prevalencia y su importancia pronstica en algunos casos, como en el ndulo tiroideo. Sus causas van desde las originadas por dcit nutricionales (dcit de
yodo), las autoinmunitarias (enfermedad de Graves-Basedow, tiroiditis de Hashimoto, etc.) y neoplsicas, entre

39

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

muchas otras. La patologa tiroidea puede presentarse con hormonas


tiroideas normales (normofuncin tiroidea o eutiroidismo), con hipofuncin tiroidea o hipotiroidismo (TSH elevada en caso del hipotiroidismo primario, y TSH baja o normal con T4L y T3L disminuidas en el
caso del hipotiroidismo central) o como hiperfuncin tiroidea o hipertiroidismo (TSH suprimida en caso de hipertiroidismo primario, y TSH
elevada o normal con T4L y T3L en el caso de hipertiroidismo central).
Se denomina disfuncin tiroidea primaria subclnica (tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo) cuando se objetivan alteraciones en la TSH
(elevada en el hipotiroidismo y suprimida en el hipertiroidismo) que
no se acompaan de alteraciones en las hormonas tiroideas T4L y T3L.

Diagnstico diferencial y tratamiento

3.1. Sndrome eutiroideo enfermo


o de enfermedad sistmica
no tiroidea

Denicin y etiologa

Denicin y etiologa
El sndrome eutiroideo enfermo o de enfermedad sistmica no tiroidea
es un conjunto de cambios en la funcin tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos y estrs siolgico.
Las anomalas detectadas consisten en alteraciones del transporte y
metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas e incluso de su regulacin por TRH a nivel hipotalmico. Estas anomalas condicionan
cambios en las concentraciones de hormonas tiroideas circulantes.

Hallazgos de laboratorio

03. Enfermedades de tiroides

La disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5-monodesyodacin de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona una
disminucin de la concentracin de T3 libre (Figura 31). La concentracin de T4 total se encuentra dentro de los lmites normales en los
sujetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en los
pacientes ms graves. La TSH puede ser normal o baja, segn la gravedad del proceso. rT3 est aumentada siempre, ya que la va metablica
de 5-monodesyodasa no est inhibida.

Las variaciones de la concentracin de T4 y T3 no deben confundirse con las originadas por patologa primaria tiroidea o hiposaria. En la actualidad, no existe indicacin de tratamiento de este
sndrome.

3.2. Bocio simple

El trmino bocio define el incremento de volumen de la glndula


tiroidea de cualquier etiologa (Tabla 21). Bocio simple define a
un bocio difuso con funcin tiroidea normal, sin ndulos y cuya
etiologa no sea inflamatoria ni tumoral. Es decir, los niveles de
hormonas tiroideas (T3 y T4), as como la de TSH, son normales.
Las causas son el dficit de yodo, la ingesta de bocigenos o los
defectos en la sntesis de hormonas tiroideas, generalmente de la
organificacin, aunque frecuentemente la etiologa es desconocida.
Dcit de yodo
Bocigenos: mandioca, col, repollo, frmacos antitiroideos, amiodarona,
litio, compuestos yodados (contrastes yodados)
Enfermedades inamatorias
- Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias)
- Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vrica)
- Tiroiditis posterior al uso de radioyodo
Enfermedades inltrativas: tiroiditis de Riedel, amiloidosis,
hemocromatosis, histiocitosis, cistinosis
Alteraciones congnitas
- Hemiagenesia tiroidea
- Quiste tirogloso
- Mutaciones del gen NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX),
pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, protena de membrana Gs,
desyodinasas, etc.
Neoplasias benignas y malignas
Otras: acromegalia, adenoma hiposario productor de TSH, mola
hidatiforme y coriocarcinoma
Tabla 21. Causas de bocio

Hay que diferenciar el bocio simple espordico del endmico (el que
se da en ms del 5% de una poblacin). Lo ms frecuente en este ltimo es que sea por dcit de yodo.

Figura 31. Monodesyodacin de la tiroxina

40

RECUERDA
El patrn hormonal de T3 baja con T4 y TSH normales o bajas es compatible con el sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea y con el
hipotiroidismo primario central, permitiendo llegar al diagnstico por
la clnica (por ej., paciente con sepsis ingresado en UVI o politraumatizado grave orienta hacia el sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea). Adems es caracterstico de este ltimo encontrar unos niveles
de rT3 elevados.

Se produce cuando uno o ms factores alteran la normal produccin


de hormonas tiroideas, lo que hace al tiroides ms sensible al efecto estimulador de la TSH. Cuando la alteracin es mayor o progresa,
el paciente puede entrar en hipotiroidismo subclnico (T4 normal con
TSH elevada) o incluso llegar a desarrollar hipotiroidismo. De hecho,
las causas de bocio simple tambin lo son, en general, de hipotiroidismo con bocio.
El sndrome de Pendred se produce por un defecto en la organicacin del yodo por dcit de la enzima pendrina y se hereda de forma
autosmica recesiva. Clnicamente se caracteriza por bocio, sordera
neurgena y eutiroidismo o hipotiroidismo leve.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA
El bocio simple exige la presencia de patrn
hormonal tiroideo normal.

Clnica
La clnica resulta de los sntomas compresivos producidos a nivel local por el aumento de tamao de la glndula tiroidea (Figura 32): disfagia, disnea, molestias locales,
etc. Por afectacin de las estructuras vasculares cervicales se puede producir lo que
se conoce como signo de Pemberton (aparicin de congestin facial al mantener los
brazos levantados, pudiendo llegar incluso
a producirse un sncope). No existe clnica de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea
porque los niveles hormonales son siempre
Figura 32. Bocio simple de gran tamao con clnica compresiva
normales (si no, no se puede hablar de bocio simple). La afectacin de los nervios larngeos recurrentes (disfona) es excepcional y su presencia siempre
total. Si no existe clnica compresiva, pueden valorarse las siguientes
debe hacer pensar que se est ante un cncer de tiroides.
opciones teraputicas:
Levotiroxina oral en dosis supresoras (para disminuir la TSH por
debajo de los valores normales) aunque no es ecaz en todos los pacientes y presenta efectos secundarios a largo plazo (osteoporosis en
Diagnstico y tratamiento
mujeres posmenopusicas, arritmias cardacas, fundamentalmente
brilacin auricular en ancianos).
La administracin de I-131, que puede disminuir el tamao del boEl diagnstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploracin y
cio hasta en un 50% de los casos, aunque presenta el riesgo de
tcnicas de imagen como ecografa tiroidea o gammagrafa. Esta ltima
hipotiroidismo iatrgeno.
es normocaptante o levemente hipercaptante, aunque no suele reali La vigilancia clnica, ya que el bocio simple puede ser estable en
zarse de rutina en la prctica clnica. Las determinaciones hormonales
una parte importante de los pacientes.
son normales. Se deben determinar autoanticuerpos antitiroideos para
descartar procesos autoinmunitarios en fase de eutiroidismo. La realiLa administracin de dosis altas de yodo a estos pacientes puede desenzacin de una radiografa de trax (Figura 33) o TC es til para valorar
cadenar una tirotoxicosis (efecto Jod-Basedow).
si existe desplazamiento traqueal o compresin de la va area. Una
excrecin urinaria de yodo baja (< 100 g/l) apoya el diagnstico de
dcit de yodo, si bien es una determinacin poco disponible en los
laboratorios en general y no es obligada su realizacin.

Figura 34. Tratamiento del bocio simple

Bocio multinodular

Figura 33. Desplazamiento traqueal por bocio endotorcico

El tratamiento (Figura 34) es quirrgico si existen sntomas compresivos, realizndose habitualmente una tiroidectoma subtotal o casi

La presencia de ndulos tiroideos mltiples es muy frecuente, encontrndose en ms de un 50% en series de autopsias y ecografas
de cuello en personas de ms de 55 aos, sobre todo mujeres. Dentro de las causas de bocio multinodular, la ms importante es la existencia de un bocio simple (ms frecuentemente por dcit de yodo)
que con el tiempo produce ndulos mltiples, y que incluso pueden

41

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

acabar en la autonoma funcional (vase Apartado Bocio multinodular txico). Otras causas son la tiroiditis crnica linfocitaria, quistes
coloides, simples o hemorrgicos, y los adenomas mltiples (ms
raramente carcinomas multifocales).
En el diagnstico se debe solicitar un perl tiroideo y autoanticuerpos
antitiroideos al igual que en el bocio simple. La realizacin de ecografa
cervical y radiografa de trax/TC (descartar bocio intratorcico y compresin traqueal) forman parte del estudio de imagen (Figura 35).

RECUERDA
El tratamiento de eleccin de cualquier patologa tiroidea compresiva
es la ciruga.

3.3. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la situacin que resulta de la falta de los efectos de la hormona
tiroidea sobre los tejidos del organismo.
Cuando el hipotiroidismo se maniesta a
partir del nacimiento y causa anomala del
desarrollo, se denomina cretinismo.
El trmino mixedema se reere a un hipotiroidismo grave con acumulacin de mucopolisacridos hidrlos en la dermis, ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y
una induracin pastosa de la piel.

Etiologa
Las causas tiroideas primarias constituyen ms
del 95% de los casos, y menos del 5% son
de origen hiposario o hipotalmico (Tabla
22). La causa ms frecuente de hipotiroidismo
a nivel mundial es el dcit de yodo (Tabla
23). Actualmente, se conoce que la forma ms
efectiva de eliminar los trastornos por dcit
de yodo es la yodacin universal de la sal de
consumo humano.

Figura 35. Bocio endotorcico con compresin de la va digestiva (echa roja)

03. Enfermedades de tiroides

La mayora de los ndulos tiroideos son benignos y los ndulos mltiples de menos de 1-1,5 cm no requieren investigacin con PAAF (vase
Apartado Ndulo tiroideo). Sin embargo, los ndulos predominantes
en un bocio multinodular s deben investigarse, ya que presentan globalmente una tasa de malignidad del 5%, es decir, similar a la del
ndulo tiroideo solitario.
El tratamiento es similar al del bocio simple, aunque el I-131 ha demostrado ecacia clara en estudios amplios, tanto en el bocio multinodular eutiroideo como en el pretxico (hipertiroidismo subclnico
con TSH suprimida y T4L y T3L normales) y el tratamiento supresor
con levotiroxina es menos ecaz en el bocio multinodular que en el
bocio simple difuso.

PRIMARIO > 95%

HIPOFISARIO E HIPOTALMICO < 5%

GRUPO DE EDAD

Pg/DA

Menores 6 aos

90

De 6 a 12 aos

120

Adultos

150

Embarazo y lactancia

250

Tabla 23. Recomendaciones diarias de ingesta de yodo (OMS)

El indicador ms til para determinar si la ingesta diaria de yodo es


adecuada, as como para monitorizar su correccin, es la determinacin de la eliminacin urinaria de yodo. Datos de la OMS del ao
2007 consideran a Espaa como un rea con una adecuada ingesta de

Dcit de yodo (causa ms frecuente a nivel mundial)


Tiroiditis de Hashimoto (causa ms frecuente en los pases desarrollados)
Paso transplacentario de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH (transitorio)
Posterior a radioyodo o radioterapia cervical
Posquirrgico
Ingesta excesiva de yodo (efecto Wolff-Chaikoff ): transitorio en tiroides sanos, ms prolongado en tiroides
con afectacin autoinmunitaria de base
Tiroiditis: subaguda o silente (generalmente transitorio)
Hipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ectpico
Dcit congnito de biosntesis de hormonas tiroideas
Frmacos: litio, antitiroideos, amiodarona, inhibidores de las tirosina cinasas

Hipopituitarismo (congnito, adenoma hiposario, ciruga o radioterapia hiposaria, enfermedades inltrativas, etc.)
Tabla 22. Causas de hipotiroidismo

42

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

yodo si bien no descarta que existan zonas con una deciencia leve.
En los pases desarrollados la causa ms frecuente de hipotiroidismo
es la etiologa autoinmunitaria. Tambin es una causa importante el
hipotiroidismo postablativo (radioyodo o ciruga), o tras administracin
de I-131 como tratamiento del hipertiroidismo. Otras causas menos
frecuentes son la irradiacin cervical externa, los frmacos como el
litio, la amiodarona o los inhibidores de las tirosinacinasas (empleados
como tratamiento oncolgico), enfermedades inltrativas, granulomatosas o metastsicas del tiroides, y las alteraciones congnitas de la
sntesis de hormonas tiroideas y agenesia tiroidea. Cuando el hipotiroidismo primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a
otros procesos autoinmunitarios.

seca y spera, el vello se cae. La voz se hace ms profunda y puede


aparecer apnea del sueo (Figura 36).

En caso de sospecha de insuciencia suprarrenal concomitante (sndrome pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo, hiperpigmentacin), no se debe iniciar el tratamiento con levotiroxina sin haber
descartado esta previamente. En el caso de que la sospecha clnica sea
alta, se iniciar, primero, el tratamiento con corticoides y, luego, con levotiroxina, para impedir el desencadenamiento de una crisis suprarrenal.

RECUERDA
En caso de sospecha de insuciencia suprarrenal concomitante (sndrome pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o coma mixedematoso) y hasta descartar su presencia, siempre se debe iniciar el
tratamiento con corticoides, previamente a la administracin de levotiroxina, para evitar desencadenar una insuciencia suprarrenal aguda.

Manifestaciones clnicas
Figura 36. Clnica del hipotiroidismo

Hipotiroidismo congnito
Existe hipotiroidismo en uno de cada 3.000-3.500 nios recin nacidos. Se maniesta por la persistencia de la ictericia siolgica, llanto
ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de alimentacin. El
diagnstico clnico es difcil, por lo que se realizan pruebas de despistaje sistemtico en todos los recin nacidos a las 48-72 horas de vida
dado que el tratamiento debe instaurarse precozmente para preservar
el desarrollo intelectual.

Mixedema
Si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel,
escasez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazn puede aumentar de tamao por dilatacin y derrame pericrdico (incluso taponamiento). Puede existir leo adinmico, megacolon y obstruccin intestinal.

Coma mixedematoso
Cretinismo
Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del cretinismo: talla baja,
rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, abdomen
prominente, retraso en la edad sea, alteracin del desarrollo mental
y retraso de la denticin. Se ha descrito que un dcit de hormonas
tiroideas en la madre, que disminuiran el paso transplacentario de T4
disponible para el feto, puede producir una disminucin del cociente
intelectual en dichos nios.
En los nios mayores, las manifestaciones son intermedias entre el hipotiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el
retraso puberal (MIR 11-12, 133).
En el adulto, los sntomas iniciales son poco especcos y de aparicin
progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreimiento, intolerancia al fro,
rigidez y contractura muscular, sndrome del tnel carpiano y trastornos menstruales. Se produce un deterioro progresivo de las actividades
intelectuales y motoras, como demencia y movimientos involuntarios
anormales, prdida de apetito y aumento de peso. La piel se vuelve

Si el paciente con un hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar


un cuadro grave con estupor e hipotermia, que puede ser mortal. La
causa ms frecuente del coma mixedematoso es la exposicin al fro o la
realizacin de una ciruga en un paciente con hipotiroidismo no tratado
o incorrectamente tratado. Tambin puede aparecer en un paciente hipotiroideo en tratamiento que suspende bruscamente la medicacin. Se
debe pensar en ella, pero es una patologa poco frecuente (Figura 37).

Diagnstico
La determinacin ms til de forma aislada para el diagnstico del hipotiroidismo es la determinacin de la concentracin de TSH que aumenta en el hipotiroidismo primario y est normal o disminuida en el
hipotiroidismo hiposario (Tabla 24). Si se sospecha este ltimo caso,
se debe solicitar T4L a la vez, ya que la TSH puede ser normal hasta
en un 30% de los casos. Tambin se mide la T4L cuando el cribado
con TSH aislada da un resultado elevado. Es caracterstico el aumento
del colesterol srico (slo en el de origen tiroideo), de CPK, LDH y

43

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Figura 37. Coma mixedematoso

RESISTENCIA
A HORMONAS TIROIDEAS

HIPOTIROIDISMO
SUBCLNICO

HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO
CENTRAL

ENFERMEDAD SISTMICA
EUTIROIDEA

n/Normal

/Normal

/Normal

T4

Normal

/Normal

T3

Normal

TSH

Tabla 24. Perl hormonal tiroideo en el diagnstico diferencial del hipotiroidismo

Antecedentes de hipotiroidismo o hipertiroidismo, tiroiditis posparto o lobectoma


Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Presencia de bocio
Presencia de autoinmunidad tiroidea positiva conocida
Signos o sntomas de disfuncin hormonal tiroidea incluyendo la presencia de anemia, hiponatremia e hipercolesterolemia
Mujeres con diabetes mellitus tipo 1
Mujeres con otras enfermedades autoinmunitarias
Mujeres en estudio de infertilidad
Antecedentes personales de radiacin cervical o craneal
Mujeres con antecedentes personales de aborto espontneo o parto pretrmino
Tabla 25. Indicaciones de cribado de disfuncin tiroidea en la mujer embarazada o con deseos de gestacin

GOT. Existe anemia perniciosa aproximadamente en un 12% de los


hipotiroidismos de origen autoinmunitario. En el ECG, es caracterstica
la bradicardia, la disminucin de amplitud de los complejos QRS y la
inversin de la onda T. Las pruebas de captacin de yodo radiactivo no
son tiles en el diagnstico del hipotiroidismo. En la actualidad no existe consenso acerca del despistaje universal de la disfuncin tiroidea en
la mujer embarazada o con deseos de gestacin, pero se recomienda
realizar un despistaje selectivo en mujeres de riesgo (vase Tabla 25).

03. Enfermedades de tiroides

Se trata de una situacin en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero


la TSH en suero est elevada (MIR 02-03, 120). La actitud respecto a
ella es variable y depende de la situacin del paciente (Tabla 26).

Mujeres embarazadas
o con deseos de gestacin
Nios y adolescentes
TSH 10 PU/ml

TSH ENTRE 5 Y 10 U/ml


(SALVO NIOS, ADOLESCENTES,
EMBARAZO Y DESEOS
DE GESTACIN)
Si presencia de clnica compatible
con hipotiroidismo, bocio,
autoinmunidad tiroidea, valorar
ensayo teraputico y reevaluar
clnicamente
No tratar y vigilar evolucin
en ancianos y cardipatas

Tabla 26. Tratamiento del hipotiroidismo subclnico

44

RECUERDA
El hipotiroidismo subclnico no debe tratarse (TSH < 10 U/ml) en pacientes ancianos o con cardiopata isqumica.

Tratamiento
En la actualidad, se dispone de hormonas sintticas para el tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-T3). El
preparado utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme y larga vida
media (siete das) (MIR 11-12, 83).

Hipotiroidismo subclnico

INDICACIONES

El tratamiento se debe instaurar de forma progresiva en pacientes con


cardiopata y ancianos para evitar el desencadenamiento de angor. La
dosis necesaria para mantener un estado eutiroideo suele ser 1,7 g/
kg/da de L-T4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de 50 g/
da, a no ser que exista cardiopata de base o en ancianos, en cuyo
caso se comienza por 12,5-25 g. La dosis se aumenta de 12,5-50 g
(segn el caso) cada cuatro semanas hasta obtener la dosis denitiva
(dada la larga vida media de la T4 no se alcanza un nuevo equilibrio
para la TSH hasta que no pasa ese tiempo). La tiroxina se puede administrar una vez al da por su larga vida media, y es la determinacin
de TSH el parmetro ms til para el control del tratamiento del hipotiroidismo primario (en el hipotiroidismo central, el parmetro ms
til es la T3 o T4 libres), siendo el objetivo su normalizacin (MIR
01-02, 68).

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Durante el embarazo, los requerimientos diarios de levotiroxina


aumentan entre un 30-50% a partir de la 4-6 semana de gestacin
(por aumento del volumen de distribucin y aumento de la TBG
que jara ms cantidad de T4 disminuyendo la parte libre), retornando a los valores habituales tras el parto, y el objetivo de control
deseable es mantener unas concentraciones de TSH < 2,5 PU/ml.

(MIR 05-06, 254) (Figura 38). Se trata de una enfermedad multisistmica de origen autoinmunitario, que se caracteriza por la asociacin
de: hipertiroidismo, bocio difuso y signos extratiroideos que incluyen alteraciones oftlmicas en un 50% de los casos (oftalmopata)
(Figura 39) y drmicas en el 5-10% de los casos (mixedema pretibial)
(Figura 40).

En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere un


tratamiento inmediato. Est indicada en estos casos la utilizacin
de L-T4 intravenosa (o T3 por sonda nasogstrica, de menor uso
actualmente dada la alteracin de la absorcin intestinal en situacin mixedematosa), junto con la administracin de hidrocortisona, para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal. Si se
sospecha un hipotiroidismo hiposario o hipotalmico, no debe
iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta que se demuestre la normalidad del eje hiposario-suprarrenal.

3.4. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es la situacin clnica y analtica que resulta del
efecto de cantidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes
sobre los tejidos del organismo.
El trmino tirotoxicosis es sinnimo de hipertiroidismo, aunque algunos autores limitan su uso a aquellas situaciones en las que el exceso
de hormonas tiroideas no se debe a autonoma funcional del tiroides,
como es el caso de la ingesta excesiva de medicacin con hormona
tiroidea o el struma ovarii. La prevalencia del hipertiroidismo en la poblacin general es de alrededor de 1%.
El hipertiroidismo, al igual que el resto de las enfermedades tiroideas,
se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (5:1) en todas
las edades de la vida.

Etiologa
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en
mujeres jvenes, siendo muy infrecuente su aparicin en la infancia

Figura 38. Enfermedad de Graves-Basedow (MIR 09-10, 19)

Figura 39. Oftalmopata inltrativa tiroidea

45

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

El adenoma autnomo hiperfuncionante (adenoma txico) ocurre en un


20% de los pacientes portadores de un adenoma tiroideo. Aunque puede
ocurrir en cualquier edad adulta e incluso en nios, la mayora de los
pacientes con adenomas hiperfuncionantes pertenecen a los grupos de
edad avanzada, con una proporcin mujer/varn alta, como en la enfermedad de Graves. Los adenomas txicos suelen ser de gran tamao, con
ms de 3 cm de dimetro. El hallazgo caracterstico de estos pacientes
es la presencia de un ndulo nico, que en la gammagrafa concentra
intensamente el radiotrazador y se acompaa de una supresin casi total
de la captacin del istopo en el resto de la glndula (Figura 41).

Figura 40. Mixedema pretibial asociado a enfermedad de Graves

Para el diagnstico clnico no es necesaria la presencia de todas las


caractersticas clnicas que se mencionan en la denicin. Una caracterstica de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero
de autoanticuerpos (inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides, que son capaces de interaccionar con el receptor de membrana
para TSH e inducir una respuesta biolgica consistente en la elevacin de los niveles intracelulares de AMP cclico y en la hipersecrecin hormonal. Se denominan actualmente TSH-R-Ab (anticuerpos
frente al receptor de TSH), si bien otras denominaciones usadas son
las de TSI (thyroid stimulating immunoglobulins) o TSAb (thyroid stimulating antibodies). Existe una clara predisposicin gentica para
desarrollar la enfermedad de Graves, habindose relacionado su
aparicin con determinados haplotipos HLA, sobre todo, HLA DR3
y HLA B8. Esta entidad puede asociarse a otros trastornos autoinmunitarios organoespeccos, como anemia perniciosa, vitligo, miastenia gravis, insuciencia suprarrenal u ovrica primarias o a alteraciones no organoespeccas como artritis reumatoide o lupus eritematoso.

03. Enfermedades de tiroides

Desde el punto de vista anatomopatolgico, se caracteriza por hipertroa e hiperplasia del parnquima (aumento de la altura del epitelio,
repliegues papilares) asociado a inltracin linfocitaria que reeja su
naturaleza autoinmunitaria.
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa ms frecuente de
hipertiroidismo en el anciano, aparece habitualmente en la sexta o
sptima dcada de la vida y afecta con ms frecuencia a las mujeres.
La forma ms caracterstica de presentarse este trastorno es sobre un
bocio multinodular de larga evolucin, que desarrolla hipertiroidismo
de manera larvada. En algunas ocasiones, los pacientes con bocio multinodular presentan datos analticos compatibles con hipertiroidismo
subclnico, es decir, supresin de los niveles de TSH con concentraciones normales de hormonas tiroideas, mientras que en otros casos, el
paciente presenta una franca hiperfuncin tiroidea.
El tiroides humano presenta una tendencia, que se acenta con la edad,
a la formacin de ndulos cuya causa no es bien conocida, si bien tanto la secrecin de TSH como la presencia de inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo representan posibles factores implicados en su gnesis. Algunos de los ndulos pueden derivar de folculos
tiroideos con capacidad autnoma de sntesis hormonal, mientras que
otros provienen de folculos con escasa capacidad biosinttica, con lo
que la consecuencia nal ser un tiroides multinodular con varios ndulos hiperfuncionantes (calientes en la gammagrafa) que alternan
con otros normofuncionantes o hipofuncionantes (fros gammagrcamente) (MIR 06-07, 69).

46

Figura 41. Gammagrafa de adenoma txico que muestra un ndulo caliente


que suprime el resto de la glndula tiroidea

RECUERDA
El adenoma txico es ms frecuente en edades avanzadas (como el bocio multinodular) y tiene una proporcin mujer/varn alta (como la enfermedad de Graves). Se caracteriza por un ndulo de gran tamao que
presenta captacin muy aumentada del radiotrazador.

El fenmeno Jod-Basedow
La administracin de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan ndulos con capacidad de funcionamiento autnomo puede
desencadenar tambin un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones en contrastes radiolgicos orales o intravenosos, en
preparados expectorantes y en la amiodarona. El mecanismo mediante
el que el yodo puede inducir hipertiroidismo parece relacionado con un
aumento de la produccin hormonal en los ndulos tiroideos con gran
capacidad de sntesis, que previamente se encontraban expuestos a un
escaso aporte relativo de yodo, y a los que se les ofrecen grandes cantidades del mismo. No obstante, este fenmeno, denominado efecto
Jod-Basedow, puede aparecer tambin en reas de consumo normal y
elevado de yodo (Tabla 27).
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff ).
Este efecto dura poco tiempo porque existen fenmenos de escape
Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas
Inhibe la captacin de yodo por el tiroides
El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la conversin
perifrica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolucin
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo
(mixedema por yodo) con la administracin crnica en pacientes
con enfermedad autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la ciruga en la enfermedad de Graves, produce
una brosis de la glndula y disminuye la vascularizacin
Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA
A pesar de que existe una hiperfuncin tiroidea, la gammagrafa del Jod
Basedow suele ser hipocaptante debido a que el tiroides se encuentra
saturado de yodo y es incapaz de captar el radiotrazador administrado
para la prueba.

La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de


hCG. Cuando las concentraciones sricas de hCG exceden las 3.000
UI/ml, puede existir hipertiroidismo. La hCG es una estimuladora dbil
del tejido tiroideo, que acta activando los receptores de TSH. La extirpacin de la mola o el tratamiento quimioterpico del coriocarcinoma
curar este trastorno. Al nal del primer trimestre del embarazo el incremento de las concentraciones circulantes de hCG produce de forma
siolgica una tirotoxicosis o hipertiroidismo gestacional transitorio
que en la inmensa mayora de las ocasiones no precisa tratamiento.
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente con tirotoxicosis transitoria pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo, como
consecuencia de la destruccin inamatoria de la glndula y la liberacin plasmtica de las hormonas previamente sintetizadas. La destruccin tisular que ocurre tras el tratamiento con I-131 puede inducir
a una exacerbacin de hipertiroidismo (tiroiditis postyodo radiactivo).
El struma ovarii y las metstasis de un carcinoma tiroideo son raras
entidades capaces de producir hipersecrecin de hormona tiroidea de
forma ectpica, con el consiguiente desarrollo de hipertiroidismo.
El hipertiroidismo yatrgeno puede producirse en casos de administracin de dosis txicas de hormonas tiroideas, pero tambin puede
aparecer tras la administracin de dosis teraputicas, especialmente,
en pacientes con bocios uninodulares o multinodulares en situacin de
autonoma funcional, es decir, con supresin de TSH.
La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clnica de hipertiroidismo, gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas sern: TSH baja con
T4 y T3 altas (si toma un preparado con T4) o bien T3 alta y T4 baja (si
toma slo T3) y no hay bocio. Se debe a la ingesta de hormona tiroidea
por el paciente de forma subrepticia.

RECUERDA
La tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroidea cursa con un hipertiroidismo primario a expensas de T4 o T3 (depende del preparado
que se est ingiriendo) con gammagrafa no captante y tiroglobulina baja
(la tiroglobulina en las tiroiditis estar elevada, aunque tambin puede
encontrarse disminuida si los anticuerpos antitiroglobulina son positivos).

HIPOTIROIDISMO POR AMIODARONA

HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA


Prevalencia del 2-10% de los pacientes
tratados
Ms frecuente en zonas decitarias de
yodo y en hombres
Puede aparecer en cualquier momento
del tratamiento

Hipertiroidismo por amiodarona


La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molcula. La
administracin de este frmaco se ha asociado a la produccin de
hipotiroidismo, bocio simple y tambin hipertiroidismo. En este caso,
la induccin de tirotoxicosis puede ser de dos formas (Tabla 28): tipo
1 o hipertiroidismo con hiperfuncin, en el que el alto contenido de
yodo de la amiodarona parece ser la causa fundamental. En estos casos, la gammagrafa suele ser normocaptante o hipercaptante (aunque,
al igual que en el Jod-Basedow, tambin puede ser hipocaptante), la
ecografa doppler del cuello muestra una hipervascularizacin del tiroides y el tratamiento se realiza con antitiroideos; y tipo 2, o tiroiditis
por amiodarona, en la que la gammagrafa est abolida, los niveles
de IL-6 estn elevados, la ecografa doppler tiroidea muestra hipovascularizacin y el tratamiento se realiza con glucocorticoides (MIR
01-02, 67).

Manifestaciones clnicas
Generales
La exposicin tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona un estado catablico con incremento en el consumo de oxgeno y aumento del tono simptico, que condiciona en gran parte la
clnica. El paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletrico con
nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, disminucin del rendimiento, sudoracin excesiva e intolerancia al calor. Suele tener un
trnsito intestinal aumentado y, aunque no es frecuente la diarrea, s
existe un incremento en el nmero de deposiciones. El apetito est
incrementado, pero la prdida calrica generalmente condiciona una
prdida de peso paradjica (Figura 42).
Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrpico e inotrpico
positivos e incrementan la demanda perifrica de oxgeno debido al
estado hipercatablico que provocan. El exceso de hormonas tiroideas puede causar diversos tipos de arritmia como taquicardia sinusal, brilacin auricular, taquicardia supraventricular paroxstica y
extrasstoles ventriculares. No es infrecuente la presentacin de un
hipertiroidismo en un paciente anciano con una brilacin auricular
como nica manifestacin signicativa. Tambin es habitual que se
trate de pacientes con brilacin auricular resistente al tratamiento
digitlico en dosis convencionales. El hipertiroidismo puede ser una
causa tratable de insuciencia cardaca, tanto en pacientes con car-

Etiopatogenia

Efecto Wol-Chaiko por contenido de yodo del frmaco

Epidemiologa

Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados


Ms frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con sucientes ingesta de yodo
Aparicin en el primer ao de tratamiento

Tratamiento

Levotiroxina. No es imprescindible la suspensin de amiodarona

Tipo I

Etiopatogenia: efecto Jod-Basedow


Epidemiologa: ms frecuentes en sujetos con antecedentes de enfermedad de Graves o BMN
Diagnstico: gammagrafa hipercaptante o normocaptante (aunque puede ser hipocaptante).
Aumento de vascularizacin en ecografa doppler
Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

Tipo II

Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco que conduce a tiroiditis destructiva
Epidemiologa: ms frecuentes sin antecedentes de enfermedad tiroidea
Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin de la vascularizacin en ecografa doppler
Incremento de IL-6 circulante
Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontneamente
sin tratamiento (50% de los casos) aunque pueden desembocar en un hipotiroidismo. Formas
sintomticas: glucocorticoides. Contrastes yodados
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por amiodarona

47

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

RECUERDA
El hipertiroidismo en los pacientes ancianos puede simular un hipotiroidismo (hipertiroidismo aptico) con lentitud mental, apatia, depresin, aunque se acompaa de las manifestaciones cardiovasculares
del aumento de hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo en insuciencia cardaca o arritmia cardaca de etiologa no liada).

En la enfermedad de Graves existe un bocio que es caractersticamente difuso, esponjoso a la palpacin, y presenta, como consecuencia de su extraordinaria vascularizacin, en ms del 50% de
los casos, un soplo sistlico a la auscultacin de la glndula y un
frmito palpable.

Figura 42. Clnica del hipertiroidismo

diopata previa como en los que no presentaban signos iniciales de


alteracin cardaca. Esta complicacin tiene lugar con mayor frecuencia en edades avanzadas que en adultos jvenes y suele responder
adecuadamente al tratamiento antitiroideo. Es comn el empeoramiento de una cardiopata isqumica preexistente debido a los efectos miocrdicos de las hormonas tiroideas.

03. Enfermedades de tiroides

La resorcin del hueso excede a la formacin, provocando hipercalciuria y, ocasionalmente, hipercalcemia. El hipertiroidismo no
tratado de larga evolucin puede cursar con reduccin de masa
sea. El exceso de hormonas tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada, miopata proximal, temblor no distal,
mioclonas, movimientos coreoatetsicos (sobre todo, en los nios)
e hiperreexia.

Otras caractersticas tpicas de la enfermedad son las siguientes:


Oftalmopata de la enfermedad de Graves (vase Seccin de Oftalmologa). Ms del 50% de los pacientes con enfermedad de
Graves presentan oftalmopata, y su aparicin y grado de afectacin no se correlaciona con el grado de hiperfuncin tiroidea.
Mixedema pretibial. Se produce por acumulaciones localizadas
de mucopolisacridos cidos; clnicamente, aparecen como placas de coloracin rojiza, marrn o amarilla (piel de naranja),
habitualmente en la parte anterior de las piernas, que no dejan
fvea y son indoloras. En su gnesis se han implicado a los anticuerpos estimulantes del tiroides. Su tratamiento son los glucocorticoides tpicos.
Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco comn que a veces, no siempre, se observa en nios nacidos de madres con historia de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en < 5% de los
mismos). En su patogenia se ha relacionado el paso transplacentario de TSI; la determinacin de TSI en las mujeres embarazadas
con enfermedad de Graves en el ltimo trimestre del embarazo
puede ayudar a predecir qu nios desarrollarn hipertiroidismo
neonatal (aquellos con ms de cinco veces el lmite superior de la
normalidad).

Diagnstico
Diagnstico del hipertiroidismo

A nivel cutneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema localizado o pretibial (enfermedad de Graves), acropaquias, alopecia
y alteraciones del lecho ungueal (onicolisis). El hipertiroidismo altera la fertilidad de las mujeres y puede causar oligomenorrea. En los
varones, el recuento espermtico est reducido y puede presentarse
impotencia.

Hipertiroidismo aptico o enmascarado


Es una forma frecuente de manifestacin en la senectud. El paciente
presenta prdida de peso, debilidad muscular, depresin, lentitud
mental, apata y, con frecuencia, sntomas cardiovasculares en ausencia de las manifestaciones sistmicas clsicas de la hiperfuncin tiroidea, como la hiperactividad generalizada, nerviosismo y
aumento de apetito. Se debe descartar hipertiroidismo, por tanto,
en todo paciente con insuciencia cardaca no liada o arritmias
auriculares.

48

Determinacin de TSH. Es la prueba de laboratorio ms importante


cuando se sospecha el diagnstico de hiperfuncin tiroidea (MIR
09-10, 20). El desarrollo de mtodos inmunomtricos ha permitido
la estandarizacin de tcnicas muy sensibles de determinacin de
TSH, y actualmente es el mtodo de despistaje inicial. Los niveles
de TSH se encuentran suprimidos en el hipertiroidismo debido a la
accin inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la clula tirotropa hiposaria, exceptuando los casos en los que la hiperfuncin se
debe a la secrecin de TSH por la hipsis. La presencia de concentraciones normales de TSH siempre excluye la existencia de un
hipertiroidismo primario. Lo contrario, sin embargo, no es cierto, ya
que los niveles de TSH pueden estar disminuidos en enfermedades
no tiroideas, con la toma de algunos frmacos como AAS, corticoides y dopamina, y en algunos ancianos (Figura 43).
Determinacin de niveles sricos de hormonas tiroideas. La conrmacin diagnstica del hipertiroidismo requiere la determinacin
de los niveles de T4 libre. La concentracin de T3 tambin suele
elevarse en el hipertiroidismo. Su determinacin completa la informacin suministrada por la T4 libre y podra ser solicitada en los
casos en que la T4 fuese normal y se mantuviese la sospecha de
hiperfuncin tiroidea. Algunos pacientes, especialmente los ancianos que presentan ndulos hiperfuncionantes, o algunos casos de

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Figura 43. Diagnstico diferencial del hipertiroidismo

Captacin aumentada globalmente (en ellos, la causa es la estimulacin


del receptor de membrana de la TSH):
- Enfermedad de Graves (debido a los TSI)
- Tumores productores de TSH (hipertiroidismo central)
- Tumores productores de hCG (semejanza estructural con la TSH)

enfermedad de Graves, pueden presentar elevacin aislada de T3,


fenmeno conocido como tirotoxicosis T3.

Diagnstico etiolgico del hipertiroidismo

Captacin aumentada de manera localizada:


- BMNT y adenoma txico

La captacin tiroidea de yodo radiactivo estudia el aclaramiento de una


dosis de I-131 midiendo la captacin de yodo por el tiroides a las 2, 24
y 48 horas de la administracin del trazador.

La gammagrafa tiroidea realizada con istopos de yodo (I-131 y


I-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato es una prueba til para
el diagnstico del bocio multinodular y el adenoma txico hiperfuncionantes y su diferenciacin de la enfermedad de Graves. En el
caso del bocio multinodular hiperfuncionante, la imagen gammagrca muestra una captacin muy irregular con mltiples ndulos
en diversos estados funcionales (calientes, templados y fros). En el
adenoma txico, el radiotrazador se acumula en un solo ndulo que
suprime el resto de la glndula, mientras que en la enfermedad de
Graves, la captacin es homognea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de tamao (Figura 44 y Tabla 29).

Captacin disminuida:
- Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfuncin, sino inamacin)
- Fenmeno de Jod-Basedow (el tiroides est saturado de yodo)
- Tirotoxicosis facticia (las hormonas tiroideas se han administrado
exgenamente)
- Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovrico)
- Metstasis funcionantes de carcinoma folicular (el tejido tiroideo
estar localizado en la metstasis)
Tabla 29. Clasicacin de los estados de tirotoxicosis
segn la captacin gammagrca

Autoanticuerpos: aunque se han descrito una gran cantidad de anticuerpos contra diferentes componentes estructurales del tiroides,
en la actualidad solamente pueden ser considerados por su utilidad
clnica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidasa

Figura 44. Gammagrafa de la enfermedad de Graves (izquierda) y gammagrafa de bocio multinodular txico (BMNT) (derecha)

49

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

(anti-TPO) y los anticuerpos frente al receptor de TSH (TSH-R-Ab),


tambin llamados estimulantes del tiroides (TSI). Los TSH-R-Ab son
marcadores de la enfermedad de Graves. Los anticuerpos anti-TG y
anti-TPO (estos ltimos poseen ms especicidad y representan el
90% de los clsicos anticuerpos antimicrosomales) son marcadores
de autoinmunidad tiroidea que pueden presentarse en las enfermedades autoinmunitarias del tiroides y tambin en enfermedades no
tiroideas (anemia perniciosa, miastenia gravis, lupus eritematoso) y
en la poblacin normal. Los niveles de anticuerpos pueden descender en el curso de tratamientos esteroideos, antitiroideos, ciruga
tiroidea y con el embarazo. Las principales indicaciones de la determinacin de TSI son el diagnstico etiolgico de pacientes con
oftalmopata eutiroidea, la prediccin de la recidiva de enfermedad
al nalizar ciclo de tratamiento con antitiroideos y evaluar el riesgo
de hipertiroidismo neonatal por paso transplacentario de anticuerpos en gestantes con enfermedad de Graves.

Diagnstico diferencial del hipertiroidismo

03. Enfermedades de tiroides

La resistencia a hormonas tiroideas (sndrome de Reffetof) se debe


a mutaciones en los genes de la subunidad E de los receptores de
hormonas tiroideas (TR-E) que funcionan como inhibidores de los
receptores no mutados (fenmeno de dominancia negativa). Se trata de una patologa con herencia autosmica dominante (aunque
puede resultar de una mutacin de novo en un 20% de pacientes),
caracterizada por la presencia de niveles elevados de hormonas tiroideas con una falta de supresin adecuada de la TSH (normal o
elevada). Los pacientes no suelen presentar clnica de hipotiroidismo dado que la resistencia perifrica a las hormonas tiroideas suele
ser parcial y compensada por la elevacin de las mismas. De hecho,
dado que las mutaciones no afectan habitualmente al TR-D, que es
el predominante en el tejido cardiovascular, los pacientes pueden
presentar taquicardias y otros signos de hipertiroidismo leve. La clnica es variable y puede consistir en alteraciones de la maduracin
esqueltica, disminucin del intelecto, bocio y dcit de atencin
en los nios, en los que suele diagnosticarse este sndrome. El diagnstico diferencial fundamental es con los tumores productores de
TSH o TSHomas (vase el Captulo de Enfermedades de la hipsis
y del hipotlamo). El tratamiento se basa en la disminucin de los
sntomas y, por tanto, vara de no requerir ninguno en absoluto a
precisar dosis bajas de E-bloqueantes para controlar la taquicardia,
el uso de dosis elevadas de hormonas tiroideas (si predomina la clnica de hipotiroidismo que no suele ser habitual) o el uso de TRIAC
(agonista del receptor de hormonas tiroideas que tiene ms anidad
por los receptores E que por los D).

Tratamiento farmacolgico

intereren la organicacin del yoduro y la unin de las yodotironinas.


El PTU, adems, posee una accin extratiroidea, inhibiendo parcialmente la conversin perifrica de T4 a T3 (inhibicin de las desyodasas). Aparte del efecto antitiroideo, estos frmacos tienen una accin
inmunomoduladora, reducen las concentraciones de los anticuerpos
estimulantes del tiroides (TSI), caractersticos de la enfermedad de Graves, y aumentan la actividad supresora de los linfocitos T.

Efectos adversos
La reaccin ms grave al tratamiento con antitiroideos es la agranulocitosis (denida como una cifra de granulocitos < 500/mm3), que se
presenta en uno de cada 500 pacientes. El cuadro es de aparicin brusca, por lo que la realizacin de recuentos leucocitarios frecuentes no
es til para prevenir su aparicin. Los pacientes con agranulocitosis
suelen debutar con ebre y dolor de garganta, por lo que deben ser
advertidos para que consulten en caso de aparicin de estos sntomas.
Otros son la eritrodermia, el rash urticariforme, hepatitis (PTU), etc.

RECUERDA
Los efectos adversos ms frecuentes de los antitiroideos, junto con el
hipotiroidismo iatrgeno, son las alteraciones cutneas (rash, eritrodermia), y los ms graves la agranulocitosis y la hepatitis fulminante (PTU).

Los bloqueantes de receptores E-adrenrgicos son tiles como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rpida
mejora de la sintomatologa adrenrgica del cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad). No pueden ser utilizados como tratamiento exclusivo del hipertiroidismo, ya que no alteran la sntesis ni la liberacin
de las hormonas tiroideas. Su accin se centra en la modicacin de
la accin perifrica de las hormonas tiroideas. Adems, el propranolol
inhibe la conversin perifrica de T4 a T3.
El yoduro inorgnico produce un llamativo y rpido alivio en el paciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacolgicas, es capaz
de limitar su propio transporte en las clulas tiroideas y de inhibir la
organicacin, impidiendo la sntesis de yodotirosinas (efecto WolffChaikoff) y la liberacin de hormonas tiroideas. El principal inconveniente del empleo teraputico del yoduro es la limitacin de su accin,
ya que se produce el fenmeno de escape de la accin antitiroidea en
el plazo de una o dos semanas. Se emplea tambin en el tratamiento
de la crisis tirotxica y, a veces, tras el tratamiento de radioyodo, pero
nunca debe utilizarse como tratamiento nico del hipertiroidismo. El
yodo liberado a partir de los contrastes yodados ejerce una accin similar y adems tiene una accin perifrica, inhibiendo el paso de T4 a T3.

Casi todos los pacientes con hipertiroidismo por hiperfuncin tiroidea,


independientemente de su etiologa, pueden ser controlados ecazmente con tratamiento farmacolgico.

Los glucocorticoides en dosis altas tambin inhiben la conversin perifrica de T4 a T3, as como la secrecin hormonal tiroidea en pacientes con enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en el tratamiento de la crisis tirotxica. Dosis altas de prednisona se utilizan en el
tratamiento de la oftalmopata de Graves grave, siendo de eleccin su
administracin en bolos intravenosos sobre la va oral.

Los frmacos antitiroideos o tionamidas (metimazol o MMI, carbimazol


y propiltiouracilo o PTU) constituyen la base del tratamiento antitiroideo.

Yodo radiactivo

Mecanismo de accin
Son capaces de inhibir la sntesis de hormonas tiroideas mediante la
inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea. En consecuencia,

50

El istopo ms indicado en esta modalidad de tratamiento es el I-131.


Mecanismo de accin. El I-131 es captado por las clulas tiroideas,
donde la radiacin E emanada de su desintegracin produce un
efecto de lesin celular, con la consiguiente reduccin de la cantidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

con I-131 es destruir la cantidad suciente de tejido tiroideo que


consiga curar el hipertiroidismo y mantenga una funcin tiroidea
normal posteriormente. Su administracin es sencilla y su ecacia en el tratamiento del hipertiroidismo es alta.
Preparacin. Se suele recomendar un periodo previo de tratamiento con antitiroideos (al menos un mes) con el objeto de
normalizar la funcin tiroidea antes del tratamiento con radioyodo especialmente en pacientes ancianos. En pacientes adultos jvenes, con hipertiroidismo leve sin complicaciones y que
no presenten cardiopata ni arritmias de base, puede bastar con
la administracin de E-bloqueantes antes del radioyodo sin
antitiroideos previos, aunque algunos autores lo recomiendan
igualmente, sobre todo, tras la administracin del radioyodo,
para evitar la posibilidad de crisis tirotxica posterior al uso del
mismo, aunque es una entidad poco frecuente. Los frmacos
antitiroideos deben suspenderse tres a siete das antes de la administracin de la dosis teraputica. El tratamiento antitiroideo
debe restaurarse unos siete das despus, en espera del efecto
de la destruccin glandular por el I-131, que puede tardar entre
3 y 12 meses.
Efectos adversos. Los efectos indeseables ms importantes de la
administracin de radioyodo son la persistencia del hipertiroidismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo es de un 10-20% tras un ao de tratamiento (cuando
se utilizan dosis elevadas, la incidencia en el primer ao puede
alcanzar el 50%) y se incrementa a razn de 2-4% cada ao. Los
pacientes tratados con I-131 deben ser revisados de por vida.
Aparte del hipotiroidismo, el tratamiento con I-131 tiene pocos
efectos adversos; el dao inicial de la radiacin puede producir tiroiditis con liberacin al plasma de hormonas tiroideas y
exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo en las dos semanas despus de administrar el yodo. Esta tiroiditis posterior al
uso de I-131 puede acompaarse de dolor local y aumento de
tamao del tiroides, en cuyo caso existe benecio del tratamiento con AINE.
Contraindicaciones. El I-131 est contraindicado como tratamiento
del hipertiroidismo en gestantes y durante la lactancia, o ante sospecha de malignidad (por ej., presencia de ndulo hipocaptante). No
se recomienda su administracin en menor de 20 aos, aunque por
el momento no se ha demostrado un incremento de la incidencia de
cncer de tiroides. Debe administrarse con mucha precaucin y con
cobertura corticoidea en bocios compresivos y en pacientes con
oftalmopata de Graves grave (se preere la ciruga en estos casos).
El embarazo es una contraindicacin absoluta para la utilizacin
del I-131, y su administracin despus de la dcima semana de gestacin, cuando el tiroides ya se ha formado, se asocia a la ablacin
del tejido tiroideo fetal y a la aparicin de hipotiroidismo congnito.
Se recomienda a las mujeres tratadas con radioyodo que eviten el
embarazo, al menos hasta seis meses despus de la administracin
del istopo.

Tratamiento quirrgico

intervencin. En el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo, es


frecuente la utilizacin de lugol (yoduro potsico) porque, adems
de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye la vascularizacin de la glndula, reduciendo as el riesgo de sangrado durante la
intervencin.
Las complicaciones derivadas de la intervencin incluyen el dao del
nervio larngeo recurrente con parlisis transitoria o permanente de la
cuerda vocal correspondiente (disfona), el sangrado masivo, el hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente. La experiencia del equipo
quirrgico es un factor fundamental en la aparicin de complicaciones.
El hipoparatiroidismo transitorio no es infrecuente despus de la manipulacin quirrgica de la glndula, por lo que es obligado monitorizar
los niveles de calcio hasta varios meses despus de la tiroidectoma
(Figura 45).

Figura 45. Complicaciones posibles de la ciruga de tiroides

Tratamiento en situaciones concretas


Enfermedad de Graves
En Europa y en Espaa, el tratamiento de primera eleccin son los
antitiroideos durante periodos prolongados, de 12 a 18 meses (aunque en Estados Unidos, es el radioyodo), excepto en personas mayores de 40-50 aos, en las que el radioyodo puede considerarse de
primera eleccin. En el caso de falta de control con antitiroideos o
de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo (radioyodo o ciruga).
En la mayora de los casos se escoge el radioyodo, a no ser que
existan contraindicaciones para el mismo. En bocios grandes con
sntomas compresivos, la ciruga puede considerarse el tratamiento
ablativo de primera eleccin (Figura 46).

La tiroidectoma subtotal o casi total (menor riesgo de recurrencia)


son las tcnicas quirrgicas de eleccin como forma teraputica del
hipertiroidismo en el caso de enfermedad de Graves o BMNT, bastando con la hemitiroidectoma en el adenoma txico.
Como en el caso del tratamiento con I-131, el paciente debe recibir,
previamente a la ciruga, tratamiento mdico hasta alcanzar el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotxica durante la

Antitiroideos. La forma de administracin clsica consiste en la


reduccin progresiva de la dosis del frmaco una vez alcanzada
la normofuncin tiroidea, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que se mantendr un tiempo prolongado (12-18 meses).
Otros autores mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian
tratamiento con tiroxina para evitar un hipotiroidismo iatrgeno
(pauta bloqueo-sustitucin), aunque esta pauta no presenta mayor efectividad teraputica y aumenta el riesgo de efectos adversos. Tras un ciclo de tratamiento, menos del 50% de los pacientes obtiene la remisin completa (MIR 03-04, 39).

51

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

*
**

Antitiroideo de eleccin durante el embarazo, especialmente en el 1. trimestre, el PTU


No se suele recomendar su administracin en menores de 20 aos pese a que
no se ha demostrado un aumento de la incidencia de neoplasias tiroideas. Si persiste
hipertiroidismo transcurridos seis meses del tratamiento con I-131, administrar
segunda dosis
*** Se puede administrar I-131 con cobertura corticoidea aunque generalmente
se preere la opcin quirrgica

muchos casos, esta exacerbacin de la enfermedad es tarda, muchos aos despus, por lo que los cirujanos experimentados abogan
por la realizacin de tiroidectomas totales.
En el tratamiento durante el embarazo, el frmaco de eleccin es el
PTU, ya que atraviesa la placenta en cantidades mnimas. Algunos
autores proponen el cambio de tratamiento a MMI tras el primer
trimestre de embarazo por el riesgo de hepatotoxicidad relacionado
con el PTU. En el caso de que la paciente estuviera ya diagnosticada
de enfermedad de Graves en tratamiento con MMI y quedara embarazada, se suele mantener dicho tratamiento durante la gestacin
(MIR 08-09, 66), dado que ningn estudio ha conrmado la dudosa
relacin de aplasia cutis fetal con el metimazol. Si no se controla
con frmacos antitiroideos, se indica ciruga en el segundo trimestre
de gestacin. Durante la gestacin, la enfermedad de Graves, como
la mayora de los trastornos autoinmunitarios, tiende a remitir, y el
hipertiroidismo puede ser controlado fcilmente con dosis bajas de
antitiroideos, e incluso, se puede llegar a suspender el tratamiento,
siendo el objetivo teraputico mantener los niveles de T4L en el rango superior de la normalidad. No se deben utilizar E-bloqueantes ni
yoduro. El hipertiroidismo suele empeorar o recidivar despus del
parto (MIR 03-04, 39). El hipertiroidismo subclnico no se debe tratar durante el embarazo. Los antitiroideos no estn contraindicados
durante la lactancia siempre que no se empleen dosis muy elevadas
de los mismos. No obstante, se aconseja monitorizar los niveles de
hormonas del neonato o administrar lactancia articial, ya que los
antitiroideos se secretan en la leche humana, sobre todo en casos de
dosis superiores a 30 mg/d de MMI o 300-500 mg/d de PTU.

Figura 46. Actitud teraputica en la enfermedad de Graves

Bocio multinodular txico (BMNT)

03. Enfermedades de tiroides

52

Radioyodo. La dosis de I-131 a emplear en el tratamiento de la


enfermedad de Graves es motivo de debate. El abordaje teraputico ms empleado es la administracin de una dosis de 5 a 10
mCi, lo que induce a un paulatino restablecimiento del estado
eutiroideo en un periodo de unos seis meses en la mayora de los
pacientes. Si, pasado este tiempo, no se ha curado el hipertiroidismo, se repite el tratamiento con una nueva dosis, que puede
ser similar o inferior a la primera. Por el contrario, otras autoridades en la materia sugieren la administracin de dosis superiores,
hasta de 15 mCi de entrada, con objeto de producir una ablacin
completa inicial, dado que ningn estudio ha demostrado la posibilidad de calcular una dosis de radioyodo que trate denitivamente el hipertiroidismo y evite el hipotiroidismo. De hecho, la
aparicin de hipotiroidismo posterior al uso de radioyodo ocurre en la mayora de los pacientes a los 5-10 aos. El efecto del
tratamiento con I-131 sobre la oftalmopata de Graves es objeto
de controversia; datos recientes indican una mayor frecuencia de
aparicin y/o empeoramiento de la enfermedad ocular entre los
pacientes tratados con I-131. El mecanismo propuesto para este
efecto deletreo es la liberacin de antgenos debido a la tiroiditis
postradiacin. En general, se evita esta posibilidad de tratamiento
en los casos de oftalmopata grave y progresiva. La asociacin de
corticoides puede prevenir este empeoramiento.
Ciruga. Es un mtodo de tratamiento apropiado para pacientes jvenes con enfermedad de Graves recidivada, que rechazan el tratamiento con yodo radiactivo o son portadores de bocios grandes; en
casos de enfermedad muy activa y contraindicacin de tratamiento
mdico, o en pacientes de ms edad, cuando existen fenmenos
de compresin, y es preferible en casos de oftalmopata grave, as
como ante la existencia de ndulos fros en la gammagrafa. La recidiva del hipertiroidismo despus del tratamiento quirrgico mediante tiroidectoma subtotal ocurre en un 2% de los pacientes y, en

El tratamiento de eleccin es el radioyodo, dada la edad avanzada de


los pacientes que lo presentan (MIR 07-08, 66). La dosis de I-131 que se
necesita para conseguir la curacin es superior a la de la enfermedad de
Graves. La dosis recomendada oscila entre 10 y 50 mCi. En estos casos,
es preferible utilizar dosis elevadas con objeto de conseguir una curacin del hipertiroidismo rpida, ya que la mayora de estos pacientes
suelen ser ancianos y suele presentar manifestaciones cardiovasculares
graves. Cuando el BMN es normofuncionante, se realiza seguimiento.

Adenoma txico
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de radioyodo,
con dosis similares a las empleadas en el BMNT.
El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es leve y
poco duradero, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifestaciones son llamativas, puede ser bien controlado con bloqueantes
E-adrenrgicos. No est indicado el tratamiento con antitiroideos.

Crisis cardaca
El tratamiento de una descompensacin cardiolgica (arritmias tipo
brilacin auricular) en un paciente con tirotoxicosis consiste en: 1)
control de la tirotoxicosis con antitiroideos, a veces, acompaado de
yodo (no administrar nunca antes de los antitiroideos para evitar exacerbar el hipertiroidismo), si la situacin es urgente; 2) control de la
descompensacin cardaca con digital (que no es tan ecaz como en
la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero evitando la intoxicacin digitlica, y antagonistas adrenrgicos (E-bloqueantes) si no
existe insuciencia cardaca.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Crisis o tormenta tiroidea


Es una situacin de emergencia y elevada mortalidad (20-30%) que
se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, ebre, taquicardia,
hipotensin, vmitos y diarrea. El tratamiento va dirigido, en primer
lugar, a asegurar las medidas de soporte y, en segundo lugar, al alivio
de la tirotoxicosis de forma rpida. El tratamiento del hipertiroidismo
consiste en la administracin de grandes dosis de antitiroideos, yodo
o contrastes yodados, E-bloqueantes (preferentemente propranolol,
ya que inhibe la desyodacin perifrica de T4) y dexametasona en
dosis altas. Como tratamiento de la hipertermia, no se debe emplear
nunca AAS ni salicilatos puesto que alteran la unin de las hormonas
tiroideas a protenas plasmticas aumentando la fraccin libre de las
mismas.

RECUERDA
En el tratamiento de la hipertermia de una crisis tiroidea nunca se deben
administrar AAS ni salicilatos puesto que alteran la unin de las hormonas tiroideas a protenas plasmticas y aumentan la fraccin libre circulante de la hormona. Adems el E-bloqueante de eleccin es el propranolol porque bloquea la desyodacin de T4 a T3 a nivel perifrico.

3.5. Tiroiditis
La tiroiditis es un conjunto heterogneo de procesos de etiologa y caractersticas clnicas diversas (Tabla 30).

Tiroiditis aguda bacteriana


(o pigena o supurativa)

Tiroiditis subaguda viral


(de Quervain o granulomatosa
o de clulas gigantes)
Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los sntomas
de tiroiditis suelen aparecer despus de una infeccin de vas respiratorias altas y se caracterizan por malestar general, febrcula y
dolor, generalmente unilateral, sobre el tiroides o referido hacia
los odos o la mandbula. En la exploracin, destaca una gran sensibilidad a la palpacin del tiroides, que se encuentra aumentado
de tamao y es nodular (MIR 08-09, 74). En algunas ocasiones no
aparece dolor. Es raro que debute con signos de hipertiroidismo
grave (MIR 03-04, 38).
Es caracterstico el aumento de la velocidad de sedimentacin y la
disminucin de la captacin tiroidea de yodo radiactivo. Respecto a
los niveles hormonales, en una primera etapa T4 y T3 estn elevadas,
y TSH suprimida; posteriormente, a medida que se vaca la glndula
de hormona, se produce una fase de hipotiroidismo. El diagnstico
diferencial debe establecerse con la enfermedad de Graves y con la
tiroiditis silente.
Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce
recuperacin completa de la funcin tiroidea, persistiendo un hipotiroidismo crnico en < 5% de los casos. En aquellos casos ms
leves, los sntomas se suelen controlar con AAS, siendo necesaria la
utilizacin de esteroides en los casos que presentan ms gravedad.
No est indicado el tratamiento con antitiroideos y se pueden utilizar E-bloqueantes para controlar los sntomas de hipertiroidismo
(MIR 05-06, 66).

!
Es un trastorno muy raro. La infeccin se produce por la extensin (va
hematgena o linftica) de una infeccin bacteriana de otra localizacin o por la entrada directa del germen (traumatismo, conducto tirogloso persistente). Se maniesta por dolor, calor y tumefaccin local,
as como sntomas generales de infeccin.
El tratamiento consiste en el tratamiento antibitico y el drenaje, si
existen colecciones purulentas. Los grmenes implicados ms frecuentemente son S. aureus, estreptococo hemoltico y neumococo.
En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por Pneumocystis carinii.
ETIOLOGA

RECUERDA
La presencia de dolor y el aumento de la sensibilidad local son los mejores indicadores de la tiroiditis subaguda, y habitualmente se acompaan
de malestar general, ebre y aumento de la VSG.

Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis


transitoria (silente o indolora)
Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad, y es ms frecuente en las
mujeres. Las manifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque ocasionalmente pueden ser graves. La palpacin tiroidea demuestra una

CLNICA

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Aguda

Bacteriana

Dolor, calor, rubor y tumefaccin en cara anterior


del cuello, sntomas sistmicos de infeccin

Fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda

Antibiticos
Drenaje quirrgico

Subaguda

Viral

Bocio doloroso nodular


Dolor cervical anterior, febrcula,
hipertiroidismo

VSG aumentada, captacin nula


en gammagrafa, autoanticuerpos negativos

cido acetilsaliclico
Corticoides
E-bloqueantes

Linfocitaria
transitoria

Autoinmunitaria

Bocio no doloroso, hipertiroidismo


Posible hipotiroidismo transitorio

VSG normal, captacin nula en gammagrafa,


ttulos bajos de antiperoxidasa

E-bloqueantes
Levotiroxina

Linfocitaria
crnica

Autoinmunitaria

Bocio indoloro, hipotiroidismo


A veces hipertiroidismo inicial autolimitado
(Hashitoxicosis)

Altos ttulos de antiperoxidasa

Tiroxina

Fibrosante

Desconocida

Bocio muy duro, sntomas de compresin


cervical
Hipotiroidismo 25%

Captacin nula en gammagrafa,


anticuerpos +/-

Ciruga, si produce
compresin o existen
dudas sobre malignidad

Tabla 30. Caractersticas de las principales tiroiditis

53

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

glndula aumentada de tamao, indolora y de consistencia aumentada.


La velocidad de sedimentacin es normal, la captacin de yodo radiactivo est disminuida, los anticuerpos antitiroideos suelen ser positivos
en ttulos bajos (aunque pueden ser negativos) y las hormonas tiroideas
estn elevadas con TSH suprimida.
Su etiologa es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad
desempea un papel importante en su gnesis. El cuadro evoluciona insidiosamente durante dos a cinco meses. Tras la primera fase
hipertiroidea, un 20-40% de los pacientes sufren una fase de hipotiroidismo sintomtico y bioqumico que a veces requiere tratamiento
sustitutivo.
Es frecuente su aparicin despus del embarazo (tiroiditis posparto).
El hipotiroidismo puede cronicarse hasta en un 20% de las formas
espordicas y en un 50% de las formas posparto, recomendndose
despistaje con TSH anual. Puede haber recurrencias hasta en un 70%
de las formas posparto en embarazos posteriores. Puede asociarse
a diabetes mellitus tipo 1 hasta en un 25% de los casos, por lo que
en mujeres con DM tipo 1 se recomienda despistaje a los tres y seis
meses del parto con determinacin de TSH.
El diagnstico diferencial se debe establecer en la fase tirotxica con
la enfermedad de Graves, y con el resto de causas de hipertiroidismo
con tirotoxicosis con captacin disminuida. A veces, para su diagnstico denitivo, se debe realizar biopsia tiroidea.

Tiroiditis linfocitaria crnica


(de Hashimoto o bocio linfoide) (MIR 11-12, 213)

Tiroiditis brosante
(de Riedel o estruma de Riedel)
Es un trastorno inamatorio raro y de etiologa incierta. Clnicamente,
se presenta con sntomas de presin y en la exploracin se encuentra
una glndula aumentada de tamao, dura e inmvil. Se asocia a veces
con brosis mediastnica y retroperitoneal. Existe hipotiroidismo en un
25%, los anticuerpos antitiroideos pueden ser negativos o positivos,
y la captacin de yodo est disminuida. El diagnstico diferencial se
debe establecer con las neoplasias de tiroides, y el tratamiento es quirrgico si existen sntomas de compresin.

RECUERDA
Un paciente de mediana edad con un tiroides aumentado de tamao,
de consistencia ptrea y sin afectacin de ganglios linfticos regionales,
siempre debe hacernos pensar, en primer lugar, en la tiroiditis de Riedel.

3.6. Tumores malignos del tiroides


La incidencia de carcinoma de tiroides en la poblacin representa
slo una fraccin de los pacientes que tienen ndulos tiroideos. En los
ndulos nicos, la incidencia de carcinoma tiroideo es aproximadamente del 5%; en los bocios multinodulares, la incidencia del cncer
de tiroides es igualmente del 5% por cada ndulo individual.

Clasicacin

03. Enfermedades de tiroides

Esta enfermedad es un proceso inamatorio crnico en el que intervienen factores autoinmunitarios. Aparece con ms frecuencia
en mujeres de edad media. El bocio es su principal manifestacin.
Suele ser asimtrico, de consistencia elstica y con aumento del
lbulo piramidal. Al comienzo de la enfermedad, la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo subclnico
(MIR 06-07, 73). Conforme avanza la enfermedad, se desarrolla
hipotiroidismo franco. Existen casi siempre ttulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la frecuencia con la que se
desarrolla hipotiroidismo y de la existencia de bocio, est indicado el tratamiento con tiroxina. Histolgicamente se observan
una inltracin linfocitaria difusa y algunas clulas epiteliales con
alteraciones oxlas en el citoplasma, caractersticas de la tiroiditis
de Hashimoto.
Entre los signos que demuestran la participacin de factores autoinmunitarios, se encuentran la inltracin linfocitaria de la glndula y la
presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitiroglobulina
y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se puede asociar a otras
enfermedades autoinmunitarias (anemia perniciosa, sndrome de Sjgren, lupus, insuciencia suprarrenal, etc.). Existe un aumento de incidencia del linfoma tiroideo. Algunos pacientes presentan hipertiroidismo (10%) y ttulos elevados de TSI; este proceso se denomina
Hashitoxicosis y puede sugerir la combinacin de dos procesos autoinmunitarios: enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto.
El hipertiroidismo asociado a la tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque tanto el I-131 como la ciruga se emplean
raras veces, ya que el proceso inamatorio crnico suele limitar la duracin de la hiperfuncin tiroidea.

54

Tumores metastsicos
El tiroides es una localizacin frecuente de metstasis; las fuentes
ms habituales son: melanoma, carcinoma de pulmn, mama y esfago.

Linfoma tiroideo
Representa < 5% de todos los tumores tiroideos. La forma ms frecuente (> 70% de los casos) es el linfoma B difuso de clulas grandes, que
aparece en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y 75 aos,
que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuerpos
antiperoxidasa positivos (MIR 04-05, 66). El tratamiento se basa en la
quimioterapia y radioterapia. La ciruga se reserva para linfomas completamente resecables con mnima morbilidad (subtipos MALT en estadios bajos), conrmacin diagnstica mediante biopsia abierta y como
opcin paliativa en lesiones obstructivas.

RECUERDA
El linfoma tiroideo es ms frecuente en las personas con tiroiditis linfocitaria crnica.

Carcinoma medular de tiroides


La lesin se origina sobre las clulas C parafoliculares y produce calcitonina.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Clnica: puede presentarse de cuatro formas: en el 80% de los


casos es espordico, y en el 20% es familiar (ms frecuentemente
multicntrico), como parte de un MEN tipo 2A o 2B, o como un
tipo familiar sin otros tumores asociados (MIR 07-08, 234; MIR 0405, 76). La mxima incidencia de la forma espordica se da entre
la sexta y sptima dcada de la vida, suelen existir adenopatas en
el momento del diagnstico, tiene tendencia a calcicarse (Figura
47) y puede producir metstasis a distancia en pulmn, hgado,
hueso y SNC.

medular est en el contexto de un MEN, primero hay que operar


el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e hiperparatiroidismo. Recientemente, el tratamiento con el inhibidor de las tirosinacinasas, vadetanib, ha demostrado disminuir la progresin de la
enfermedad frente a placebo en pacientes con CMT avanzado.

RECUERDA
Ante todo carcinoma medular de tiroides es obligado el estudio gentico de mutaciones en el protooncogen-RET en clulas germinales.

Tumores del epitelio folicular


Carcinoma papilar
Es el tumor tiroideo ms frecuente (70%) y de mejor pronstico; tiene
una frecuencia de presentacin bimodal, con un pico entre la segunda y
la tercera dcada y un segundo pico ms tardo en la edad media de la
vida, siendo ms frecuente su aparicin en reas ricas en yodo. Es una
lesin de crecimiento lento que se propaga a travs de la cpsula tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfticos,
siendo infrecuente la diseminacin hematgena (MIR 09-10, 71; MIR
05-06, 65) . El pronstico depende de la edad del paciente, la afectacin
ganglionar fuera del compartimento central y la presencia de metstasis
a distancia. Los pacientes con tumores < 4 cm, limitados a glndula tiroidea o con mnima extensin extratiroidea y sin afectacin metastsica a
distancia tienen un pronstico excelente (MIR 08-09, 229).

Figura 47. Carcinoma medular de tiroides con extensas calcicaciones bilaterales

Diagnstico: histolgicamente, se caracteriza por acmulos de clulas C junto con sustancia amiloide (MIR 05-06, 235). La inmunohistoqumica reeja tincin para tiroglobulina negativa, y positividad para
cromogranina A, calcitonina y CEA (MIR 02-03, 153). Se ha identicado el gen responsable en los casos familiares, encontrndose mutaciones en el protoncogn-RET. Ello permite el diagnstico precoz
en los familiares del paciente (vase el Captulo 9, Apartado MEN 2)
(MIR 10-11, 160). La calcitonina y CEA sirven de marcadores tumorales para detectar enfermedad residual despus del tratamiento. Puede
producir otra serie de pptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.).

RECUERDA
Debido a la presencia de formas familiares que pueden asociarse a feocromocitoma, siempre que se sospecha un carcinoma medular de tiroides, se debe realizar determinacin de catecolaminas o metanefrinas
en plasma u orina de 24 horas, antes de enviar al paciente a ciruga e
intervenir en primer lugar el feocromocitoma si este est presente.

RECUERDA
La presencia de tejido amiloideo en una histologa del tiroides siempre
debe hacernos pensar en el carcinoma medular de tiroides, independientemente de que se describan papilas, acmulos de clulas foliculares o focos de anaplasia.

Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la ciruga (tiroidectoma


total con linfadenectoma central prolctica), siempre descartando previamente la presencia de feocromocitoma (MIR 08-09, 67).
La radiacin externa y la quimioterapia tienen un papel paliativo
en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuando el carcinoma

La presencia de afectacin linftica se asocia con un mayor riesgo de


recurrencia. El carcinoma papilar es el que aparece ms frecuentemente relacionado con la radiacin craneocervical durante la infancia.
Anatomopatolgicamente, se caracteriza por la presencia de papilas
recubiertas de clulas atpicas. Es rara, pero diagnstica, la presencia
de calcicaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma, y siempre
existen asociados elementos foliculares.

Carcinoma folicular
Representa el 15-20% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Anatomopatolgicamente, se
asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y slo se diferencia del adenoma folicular benigno por la presencia de invasin de la
cpsula o vascular (MIR 10-11, 74). El carcinoma folicular se propaga
rpidamente por va hemtica y el paciente puede presentar metstasis
en pulmn, hueso (osteolticas) o sistema nervioso central.
Las metstasis pueden llegar a producir hiperfuncin tiroidea por el
exceso de produccin de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo de
carcinoma folicular, el carcinoma de clulas de Hrthle, tiende a ser
ms invasor, presenta diseminacin linftica y es menos radiosensible.

Carcinoma anaplsico
Representa aproximadamente el 5% de los cnceres tiroideos. Es una
lesin de aparicin tarda en la sexta-sptima dcada de la vida, aunque puede diagnosticarse a cualquier edad. Es de crecimiento rpido,
invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar
de la ciruga radical, el pronstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meses. No es til en su tratamiento el I-131, pues no
lo concentra. Puede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo

55

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

que a veces es necesario recurrir a tinciones inmunohistoqumicas para


tiroglobulina.

RECUERDA
La neoplasia maligna ms frecuente y de mejor pronstico de la glndula tiroidea es el carcinoma papilar de tiroides que deriva de las clulas foliculares, y junto con el carcinoma folicular constituyen lo que
se conoce como carcinomas diferenciados de tiroides. El carcinoma
papilar suele ser multifocal y presentar afectacin linftica regional.
El carcinoma folicular es ms agresivo, su diagnstico requiere demostrar inltracin vascular o capsular (se debe biopsiar, no se puede diagnsticar por PAAF) y presenta diseminacin hematgena, no
linftica.

Diagnstico

cas en mujeres de ms de 50 aos, la presencia de ndulos tiroideos


se demuestra hasta en el 50% de los casos.

ANTECEDENTES

ANAMNESIS

EXPLORACIN FSICA

El diagnstico del cncer de tiroides se solapa con la evaluacin


del ndulo tiroideo (Figura 48). Algunos hallazgos clnicos sugieren
malignidad: crecimiento rpido de la lesin, jacin a estructuras
adyacentes, parlisis de cuerdas vocales, sndrome de Horner, adenopatas presentes, antecedentes de radiacin en la infancia, tamao > 4 cm, antecedentes familiares de CMT (Tabla 31).

Edad > 70 o < 20 aos


Sexo masculino
Ndulo palpable de aparicin reciente,
de crecimiento rpido e indoloro
Afectacin del nervio larngeo recurrente
(disfona)
Tamao mayor de 4 cm
Consistencia ptrea
Fijacin a estructuras vecinas
(no desplazable con la deglucin)
Adenopatas palpables

ANALTICA

Elevacin calcitonina y/o CEA


Normofuncin o hipofuncin tiroidea

ECOGRAFA TIROIDEA

Hipoecogenicidad, halo irregular,


microcalcicaciones, hipoecogenicidad,
adenopatas sospechosas o aumento
de la vascularizacin intranodal

GAMMAGRAFA TIROIDEA

Hipocaptacin (ndulo fro)

Tabla 31. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides ante un ndulo tiroideo

03. Enfermedades de tiroides

La presencia de ndulos tiroideos es frecuente en la poblacin general,


siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series ecogr-

Familiares con cncer de tiroides o MEN 2


Radiacin en cabeza o cuello o radioterapia
de acondicionamiento para trasplante de mdula sea infantil (papilar)
Dcit de yodo (folicular)

1.
2.
3.
4.

Mediante ecografa
Incluido PAAF con clulas de Hrthle (oncocticas) y neoplasia folicular
Repetir PAAF precozmente
Valorar repetir PAAF (atipia de signicado incierto)

Figura 48. Aproximacin al diagnstico del ndulo tiroideo desde PAAF (Bethesda, 2010) (MIR 07-08, 65)

56

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Dado un ndulo tiroideo solitario, la frecuencia de malignidad es baja,


en torno al 5-6,5% de los casos. Puesto que la mayora de los ndulos
solitarios que aparecen fros en una gammagrafa son benignos (quistes
coloides o adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja
esta prueba como primer paso en la investigacin del ndulo tiroideo.
Aunque en la prctica clnica, el proceso diagnstico incluye unos niveles de TSH y una ecografa cervical, la prueba que ofrece la mayor
rentabilidad diagnstica es la puncin-aspiracin del ndulo con aguja
na (PAAF), y constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el ndulo tiroideo solitario (Tabla 32).
La PAAF permite diferenciar de forma able los ndulos malignos de
los benignos en todos los casos, excepto en las lesiones con abundante celularidad o foliculares, en las que es necesario demostrar la
invasin vascular para separar las lesiones malignas de las benignas
(MIR 10-11, 213).

RECUERDA
La prueba de eleccin para el diagnstico del ndulo tiroideo es la puncin-aspiracin con aguja na del mismo.

Por otro lado, dado que pueden existir falsos positivos y negativos con
la PAAF, la clnica, los factores de riesgo del paciente y la evolucin
del ndulo son tambin importantes en la toma de decisiones (vase la
Tabla 31), as como la repeticin de la PAAF en casos concretos (vase
la Figura 48 y la Tabla 32).

presencia de microcalcicaciones, hipoecogenicidad, la presencia de un


halo irregular y el incremento de la vascularizacin intranodal (Figura 50).
INDICACIONES DE PAAF ANTE UN NDULO TIROIDEO
Si adenopata cervical presente entonces se realiza independientemente
del tamao del ndulo
Ndulo slido 0,5 cm en paciente con factores de riesgo (cncer de tiroides
en un familiar de primer grado, radiacin de nio o joven, cacitonina > 100
pg/mL, MEN2/FMTC)
Ndulo slido 1 cm (sin hipoecoico) 1,5 (si iso- o hiperecoico)
Ndulo mixto (qustico-slido) 1,5 cm (si caractersticas sospechosas
en ecografa) y 2 cm en resto
Ndulo espongiforme (mltiples microquistes agregados en ms del 50%
del volumen del ndulo) 2 cm
OTRAS CONSIDERACIONES
No existe indicacin de PAAF en ndulos qusticos (salvo indicacin
teraputica)
No es necesario puncionar los ndulos hiperfuncionantes
En pacientes con mltiples ndulos, con o sin bocio multinodular,
se recomienda la PAAF para los ndulos > 1-1,5 cm con caractersticas
sospechosas en ecografa o en caso contrario slo los predominantes (los
ms grandes). En casos de TSH baja o lmite bajo de la normalidad
se recomienda gammagrafa y realizar PAAF en los iso- o no funcionantes
Tabla 32. lndicaciones de PAAF de ndulo tiroideo

Pruebas de laboratorio
Carecen de utilidad en la diferenciacin entre los ndulos tiroideos
malignos y benignos. La funcin tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de inters en el diagnstico inicial, excepto la
calcitonina y el CEA, en los pacientes con carcinoma medular.

En caso de ndulos no accesibles por palpacin


o con componente qustico, la rentabilidad de
la PAAF puede aumentarse si se hace guiada
por ecografa. Tras una PAAF no concluyente
la segunda PAAF debe realizarse bajo control
ecogrco.

RECUERDA
La presencia de adenopatas constituye un
factor de riesgo muy importante para que un
ndulo tiroideo sea maligno, y tambin indica
mayor riesgo de recurrencia local en un paciente tratado de cncer diferenciado de tiroides, pero existe controversia sobre si inuye
en la supervivencia, sobre todo, en sujetos
jvenes.

Figura 49. Ndulo tiroideo fro en gammagrafa tiroidea

Gammagrafa
La demostracin de un ndulo fro en la gammagrafa constituye un parmetro sugestivo de carcinoma, aunque slo el 20% de los ndulos fros
son malignos. Las lesiones calientes rara vez
son malignas (< 1% de los casos) (Figura 49).

Ecografa
Los ndulos mixtos o slidos sugieren un tumor,
los ndulos qusticos suelen indicar lesin benigna. Permite diferenciar el ndulo solitario del
predominante en un bocio multinodular. Signos
ecogrcos de sospecha de malignidad son la

Figura 50. Ndulo tiroideo con signos ecogrcos de sospecha

57

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Tratamiento y seguimiento
del carcinoma diferenciado de tiroides
(CDT) (papilar y folicular) (Figura 52)
El tratamiento inicial es siempre la ciruga
El tratamiento quirrgico de eleccin es la tiroidectoma total, cuando
la PAAF es maligna. Si la PAAF es dudosa, folicular o no concluyente
con factor de riesgo para lesin maligna, se realiza una extirpacin amplia de la lesin (hemitiroidectoma con istmectoma) y se realiza biopsia de la pieza quirrgica, completando la tiroidectoma en un segundo
tiempo si se conrma la malignidad de la lesin. Si el tumor acontece
en un sujeto joven (< 45 aos), es un carcinoma papilar intratiroideo
< 1 cm, no presenta una variante histolgica de riesgo, es unifocal, sin
metstasis a distancia y sin afectacin ganglionar clnica o radiolgica,
y en ausencia de antecedentes de radiacin cervical, la lobectoma ipsilateral a la lesin es una opcin quirrgica aceptada. En relacin con
la extirpacin de ganglios linfticos (Figura 51) existe ms controversia
pero como norma general se acepta que:
No sera necesaria una linfadenectoma central prolctica (compartimento VI) en caso de carcinoma papilar  4 cm sin extensin
extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica o radiolgica y en
la mayora de los carcinomas foliculares.
Se debe realizar una linfadenectoma central prolctica en carcinoma papilar > 4 cm o con extensin extratiroidea aunque no exista
afectacin ganglionar clnica.
Se debe realizar una linfadenectoma central teraputica, as
como de los compartimentos ganglionares, si existe afectacin
ganglionar clnica o radiolgica independientemente de las caractersticas del tumor primario. Tras la ciruga inicial las indicaciones de reintervencin se muestran en la Tabla 33:
Aparicin de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles
a la ciruga y sin riesgo de morbilidad grave
Masas mediastnicas no captadoras de I-131
Metstasis pulmonar nica o costal no captadora de I-131
Metstasis seas de tamao grande, con riesgo de fractura patolgica
Metstasis con riesgo de lesin medular
Algunas metstasis cerebrales

Tratamiento supresor con L-T4


Los carcinomas operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea en dosis suprasiolgicas con el objetivo de mantener una TSH
suprimida. La dosis necesaria de hormona tiroidea diaria para lograrlo
suele ser de 150-200 Pg/da. Este tratamiento debe interrumpirse antes de
la realizacin de rastreos con radioyodo o tratamiento ablativo para permitir la captacin del istopo por las clulas malignas (MIR 02-03, 121).
Para ello, se suspende el tratamiento con levotiroxina de tres a cuatro
semanas, o se sustituye la levotiroxina por la liotironina durante 2-4
semanas suspendiendo posteriormente esta ltima durante otras dos
semanas. Existe tambin la posibilidad de administrar TSH humana recombinante (rhTSH) sin suspender el tratamiento supresor, previa a la
realizacin de un rastreo corporal total (RCT).

Radioyodo
Despus del tratamiento quirrgico inicial se recomienda la ablacin
de los restos tiroideos con I-131 en hipotiroidismo o bajo estmulo con
rhTSH. Los pacientes con carcinomas papilares  1 cm o multifocales
con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase la Tabla 34) no precisan la administracin de dosis
ablativa de I-131. Para ello, puede realizarse un rastreo corporal total
(RCT) con 1-3 mCi de I-131, con objeto de demostrar la existencia de
restos tiroideos o de metstasis. Siempre que en un RCT se demuestren
zonas que captan el istopo, se debe administrar una dosis ablativa de
radioyodo (100-200 mCi).

Edad 45 aos
Amplia extensin extratiroidea
Invasin vascular
Variante histolgica agresiva (pobremente
diferenciado, variates slidas, carcinoma insular, clulas altas, columnar)
Afectacin ganglionar
Metstasis a distancia
Reseccin tumoral incompleta
Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tabla 34. Factores de riesgo de recurrencia tras ciruga inicial en el carcinoma
diferenciado de tiroides

Tabla 33. Indicaciones de reintervencin quirrgica en el carcinoma


diferenciado de tiroides

Seguimiento del CDT.


Determinacin de tiroglobulina (TG)

03. Enfermedades de tiroides

En las revisiones peridicas de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer determinaciones de TG. La presencia de TG
detectable en supresin obliga a realizar pruebas de imagen. Los
mtodos de determinacin de TG modernos (inmunomtricos) son
muy sensibles y la existencia de niveles de TG superiores a 2 ng/ml,
en situacin de hipotiroidismo o tras la administracin de rhTSH,
sugieren la presencia de cncer residual. Se ha propuesto que, en el
seguimiento de los pacientes con CDT de bajo riesgo, la determinacin de TG tras rhTSH junto con la realizacin de ecografa cervical
sea suciente y no se precise la realizacin de RCT (MIR 01-02, 69).

Figura 51. Compartimentos ganglionares del cuello

58

Es obligado determinar la existencia de anticuerpos antitiroglobulina


(TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en la interpretacin
de las cifras de tiroglobulina (disminuye los valores de esta ltima
cuando se determina por mtodos modernos de IRMA), y de hecho si
los anticuerpos se mantienen positivos, la interpretacin es que existe
igualmente una elevacin de TG que estimulara la produccin de dichos anticuerpos y, por ello, la presencia de restos tumorales.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

(1) En paciente menor de 45 aos, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histolgica de riesgo, unifocal, sin metstasis a distancia, sin afectacin ganglionar
y sin antecedentes de radiacin cervical se puede realizar lobectoma ipsilateral
(2) No necesaria linfadenectoma central prolctica en carcinoma papilar 4 cm sin extensin extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica o radiolgica y en la mayora de los carcinomas
foliculares
(3) No necesaria en carcinoma papilar 1 cm o multifocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase Tabla 34)
(4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente
ITK, inhibidores de las tirosinas kinasas, RFA, ablacin por radiofrecuencia, RXT, radioterapia convencional

Figura 52. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de tiroides

RECUERDA
Siempre que se determinan las concentraciones de tiroglobulina en
el seguimiento del cncer diferenciado de tiroides se deben evaluar
conjuntamente los ttulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto
que su presencia puede dar lugar a falsos negativos en los niveles
de tiroglobulina.

En este tipo de tumores, por la tendencia a metastatizar en hueso y pulmn, se debe realizar seguimiento radiolgico peridico (Rx de trax
anual). En el caso de ausencia de captacin de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que buscar enfermedad residual o metastsica con
otras tcnicas de imagen (ecografa cervical, TC, RM, PET). El paciente,
en estos casos, puede beneciarse de una reintervencin quirrgica
para resecar el tumor residual, frecuentemente en adenopatas, o valorar radioterapia externa o quimioterapia (menor ecacia).

Otras actuaciones
En los pacientes con carcinoma folicular, el tratamiento debe ser
ms agresivo, ya que su pronstico suele ser menos favorable.

La administracin de dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivos con RCT negativo puede ser til cuando existen micrometstasis pulmonares que pueden pasar desapercibidas en el RCT.

59

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Recientemente se ha demostrado benecio de ciertos quimioterpicos (inhibidores de las tirosina quinasas) en el tratamiento de los
carcinomas del epitelio tiroideo refractarios a las terapias hasta aqu
comentadas. La rediferenciacin de carcinomas del epitelio que no
captan radioyodo, o dejan de captarlo en su evolucin, mediante la

PAPILAR

Epidemiologa

Distribucin bimodal:
2. - 3. dcada/edad
media
70% tumores
del epitelio folicular
Relacin con radiacin
en la infancia

Derivado
del epitelio
folcular

FOLICULAR

administracin de retinoides (cis-retinoico) no ha demostrado un benecio universal. La radioterapia externa puede indicarse en casos de
metstasis concretas, como en el hueso, en caso de ser especialmente
dolorosas o suponer riesgo neurolgico importante (como las metstasis vertebrales) (Tabla 34).

MEDULAR

ANAPLSICO

LINFOMA

Edad avanzada
15-20% tumores
del epitelio folicular

Cuatro formas:
Espordico 80%
MEN 2A
MEN 2B
Familiar no MEN

6.-7. dcada
5% tumores del epitelio
folicular

Mujeres 55-75 aos


5% de todos los tumores
tiroideos
Relacin con tiroiditis
Hashimoto y anticuerpos
antiperoxidasa positivos

No

No

Anatoma
patolgica

Papilas con clulas


y elementos foliculares
Calcicaciones
en granos de arena
o cuerpos de psamoma
(tpicas pero raras)

La invasin capsular
y/o de la cpsula
lo diferencia del
adenoma folicular
benigno

Acmulo de clulas C
con sustancia amiloide
Multicntrico en formas
familiares

Clulas gigantes
y fusiformes
Difcil de diferenciar
de linfomas o sarcomas

Linfoma B difuso de clulas


grandes

Crecimiento,
diseminacin
y metstasis

Crecimiento lento con


invasin de estructuras
vecinas y diseminacin
linftica

Crecimiento lento pero


diseminacin hemtica
precoz, con metstasis
a pulmn, hueso y SNC

Adenopatas calcicadas
y metstasis a SNC y hueso

Crecimiento rpido
con gran invasin local,
ulcerando la piel

Marcador

Tiroglobulina

Tiroglobulina

Calcitonina/CEA

I-131

No

No

No

El mejor

Subtipo Hrthle: peor


evolucin

Malo

El peor (supervivencia
de meses)

Variable

Pronstico

Tabla 35. Tumores malignos del tiroides

Casos clnicos representativos

Una mujer de 43 aos acudi a consulta por un cuadro de ebre, nerviosismo y dolor
cervical anterior. La glndula tiroides estaba agrandada y su palpacin era dolorosa.
La exploracin funcional del tiroides mostr una TSH inhibida y T4 libre elevada.
Seale la respuesta correcta:

03. Enfermedades de tiroides

1) El cuadro sugiere una tiroiditis de Hashimoto que se conrmar por la presencia


de anticuerpos antitiroideos.
2) Los sntomas relacionados con la situacin de hipertiroidismo mejoran con los
frmacos E-bloqueantes. En esta entidad, no est indicado generalmente el uso de
antitiroideos.
3) La tiroiditis de Quervain conduce indefectiblemente a un estado de hipotiroidismo
crnico.
4) La tiroiditis subaguda se caracteriza por un aumento homogneo de la captacin
de yodo radiactivo por el tiroides.
5) La tiroiditis subaguda es la nica forma de tiroiditis que es ms frecuente en los
varones.
MIR 04-05, 65; RC: 2

4) Tiroiditis subaguda.
5) Enfermedad de Plummer.
RC: 2

Mujer de 45 aos, con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow a los 37


aos, tratamiento con I-131, quedando eutiroidea. Actualmente presenta exoftalmos
leve, bocio difuso con un ndulo de unos 3 cm en lbulo izquierdo, slido en la ecografa. En la gammagrafa, la captacin es uniforme, con un rea de hipocaptacin
a nivel del ndulo palpable. En la PAAF, la citologa sugiere carcinoma papilar. La
conducta ms aconsejable, entre las siguientes, es:
1)
2)
3)
4)
5)

Observacin peridica.
Tiroidectoma total seguida de I-131 y L-T4.
Hemitiroidectoma izquierda.
Inyeccin de etanol en el ndulo tiroideo.
Administrar L-T4 en dosis supresoras de TSH.

RC: 2
Una mujer de 43 aos es vista en consulta por presentar brilacin auricular. Mide
158 cm, pesa 112 kg y tiene una TA de 140/60. La piel es hmeda y caliente. Se
observa temblor al extender las manos. Los reejos son vivos. No hay adenopatas
ni bocio. La T4 libre est alta y la TSH suprimida. La captacin del yodo radiactivo
es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng/ml (normal 1-30 ng/ml). Cul es el diagnstico ms probable?
1) Bocio multinodular txico.
2) Ingesta subrepticia de tiroxina.
3) Enfermedad de Graves.

60

Mujer de 60 aos por otro lado asintomtica que presenta en radiologa simple de trax
realizada como parte de estudio preoperatorio de extraccin de cordales imagen en
suelta de globos (vase Imagen 1) compatible con metstasis mltiples pulmonares. Se
procede a localizacin de posible primario realizndose TC cervicotoracicoabdominal en la que se objetiva lesin tiroidea izquierda conrmndose mltiples lesiones en
ambos campos pulmonares compatibles con metstasis (vase Imagen 2) sin otros hallazgos a nivel seo ni a nivel visceral. Se realiza ecografa tiroides en la que se observa
lesin nodular tiroidea nica en lbulo tiroideo izquierdo heterognea y con aumento

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

de vascularizacin en doppler, sin adenopatas asociadas (vase Imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones pulmonares, cul sera
el resultado citolgico ms probable de la PAAF del ndulo?

1)
2)
3)
4)
5)

Proliferacin linfocitaria compatible con linfoma tiroideo.


Bocio coloide.
Frotis sugestivo de carcinoma papilar de tiroides.
Frotis sugestivo de carcinoma medular de tiroides.
Intensa proliferacin folicular de patrn microfolicular.

Imagen 1
RC: 5
El carcinoma folicular de tiroides es la segunda neoplasia en frecuencia (15-20%
del total de neoplasias malignas de tiroides); se suele presentar como una lesin
nodular nica de consistencia rme sin afectacin ganglionar al diagnstico puesto que su diseminacin, al contrario que en el carcinoma papilar de tiroides que se
realiza por va linftica y, por tanto, metastatiza inicialmente a nivel ganglionar, se
realiza por va hematgena siendo el lugar ms frecuente de afectacin a distancia
la localizacin pulmonar. Su diagnstico no se puede realizar por citologa puesto
que la nica diferencia entre un carcinoma folicular y un adenoma folicular benigno es la presencia de invasin capsular y vascular que es un diagnstico histolgico. El linfoma tiroideo se suele presentar como una gran masa de crecimiento
rpido que da sntomas por compresin local y no suele presentar afectacin
extratiroidea en el momento del diagnstico. El carcinoma medular de tiroides es
una neoplasia tiroidea poco frecuente (5% del total de neoplasias malignas de
tiroides) y aunque puede presentar afectacin a distancia al diagnstico, lo ms
habitual es que se produzca inicialmente afectacin ganglionar.

Imagen 2

Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferacin folicular, y ante la sospecha


de carcinoma folicular con afectacin metastsica pulmonar se procede a la realizacin de tiroidectoma total que conrma el diagnstico de sospecha (carcinoma
folicular de 35 mm de dimetro con fenmenos de invasin vascular y microinvasin
capsular). Se procede a la administracin de dosis ablativa de I-131 objetivndose
en el rastreo corporal total captaciones focales mltiples a nivel de ambos campos
pulmonares. Se instaura tratamiento supresor con levotiroxina y se reevala a la
paciente a los seis meses presentando tiroglobulina de 215 ng/ml con anticuerpos
antitiroideos negativos, ecografa cervical normal y radiografa convencional de trax en la que persisten lesiones metastsicas. Se realiza RCT estimulado en el que no
se observan captaciones patolgicas (vase Imagen 4). Cul sera el proceder ms
adecuado en este momento?

Imagen 4

Imagen 3
1)
2)
3)
4)
5)

Quimioterapia.
Radioterapia convencional a nivel mediastnico.
Mantener tratamiento supresor.
Dosis ablativa de I-131.
Realizar otras pruebas de imagen para localizar enfermedad residual.

RC: 4
Tras el tratamiento inicial del carcinoma diferenciado de tiroides que consiste
en la tiroidectoma total linfadenectoma central prolctica, dosis ablativa de
I-131 y tratamiento supresor con levotiroxina, se procede a la reevaluacin entre
los 6 y 12 meses. Se debe realizar una determinacin de tiroglobulina estimulada
salvo que esta sea ya positiva en supresin y una ecografa cervical. Siempre que
exista tejido susceptible de reseccin quirrgica, se procede a la misma previa
conrmacin citolgica de malignidad. En los casos en que la tiroglobulina sea
positiva y en la ecografa no se observe tejido sospechoso, se deben realizar
otros estudios de imagen para localizar enfermedad persistente o residual. En este
caso se encuentra enfermedad residual a nivel pulmonar que no se capta en el
rastreo corporal total. La ausencia de captacin puede ser debida a la presencia
de micrometstasis pulmonares (no es el caso) o bien a la desdiferenciacin del
tumor y prdida de la capacidad para retener el yodo por parte de las clulas
tiroideas tumorales. No obstante, si el rastreo corporal total previo fue positivo
o se ha observado un efecto benecioso del yodo (descenso de tiroglobulina)
an en ausencia de captacin se procede a la administracin de una nueva dosis
ablativa de I-131.

61

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

Mujer de 45 aos, diabtica conocida, que consulta por haber notado un bulto en el
cuello hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatologa clnica relevante, excepto la palpacin de un ndulo de aproximadamente 3 cm de dimetro en
el lbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patologa tiroidea.
El estudio bioqumico y hematolgico es normal, con buen control glucmico. Los
niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafa tiroidea
con I-131, observndose que el ndulo no capta (ndulo fro). Qu debe hacer a
continuacin?
1)
2)
3)
4)
5)

Realizar una ecografa tiroidea.


Repetir la gammagrafa con Tc-99.
Comenzar tratamiento con tiroxina.
Biopsiar el ndulo mediante puncin aspiracin con aguja na.
Indicar tratamiento quirrgico.

RC: 4

Un varn de 75 aos, que vive solo, es trado a urgencias del hospital en coma. Presenta palidez, hinchazn de cara, pies y manos e hipotona y arreexia generalizadas, con ausencia de focalidad neurolgica. Su tensin arterial es de 80/50 mmHg; el
pulso de 56 lpm; la temperatura rectal de 34 C. Las determinaciones de laboratorio
muestran: hemoglobina 11 g/dl; leucocitos 5.300/mm3 con frmula normal; glucosa
61 mg/dl; BUN 20 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; sodio 129 mEq/l; potasio 4,7 mEq/l;
pH 7,37, PaCO2 49 mmHg, PaO2 65 mmHg. Una TC cerebral y una radiografa de
trax son normales. Cul debe ser la medida teraputica ms urgente?
1)
2)
3)
4)
5)

Imagen 6

Solucin salina hipertnica.


Corticoides y glucosa hipertnica.
Hormonas tiroideas y ventilacin mecnica.
Hormonas tiroideas y corticoides.
Calentamiento y corticoides.

1)
2)
3)
4)
5)

Tratamiento supresor con levotiroxina.


Hemitiroidectoma para liberacin de va digestiva.
Tiroidectoma subtotal o casi total.
Istmectoma.
Dosis teraputica de I-131.

RC: 3
El tratamiento de eleccin de cualquier bocio compresivo es la ciruga practicando una
tiroidectoma subtotal o casi total. En relacin con los estudios de imagen, la ecografa
tiroidea es la exploracin radiolgica de eleccin para la glndula tiroidea. No obstante,
para valorar clnica compresiva de la va area o digestiva son de utilidad la radiologa
simple de trax, que permite objetivar la disminucin de calibre de la va area y/o desplazamiento traqueal, y la TC torcica que permite valorar mejor la extensin endotorcica y permite planear la ciruga. En aquellos pacientes con comorbilidades importantes
y/o elevado riesgo quirrgico la administracin de I-131, incluso con normofuncin
tiroidea, ha demostrado ser ecaz en la disminucin de tamao de la glndula tiroidea.

RC: 4

Mujer de 64 aos con antecedentes de bocio multinodular normofuncionante de ms


de 10 aos de evolucin, y sin otros antecedentes patolgicos de inters, que consulta por disfagia progresiva de 6 meses de duracin. Se solicita estudio con bario en el
que se observa compresin de va digestiva a nivel esofgico alto junto con desplazamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesin extraesofgica
mediastnica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endotorcico se solicita
TC torcica para valoracin de mediastino superior en el que se observa bocio multinodular endotorcico que compromete va digestiva (Imagen 6). El perl tiroideo es
normal Cul sera la actitud teraputica ms adecuada en este caso?

Imagen 5

Mujer de 54 aos con antecedentes


Imagen 7
personales de tiroiditis de Hashimoto
en tratamiento sustitutivo con 75 g/
da de levotiroxina. Reere tumoracin
anterocervical con crecimiento progresivo no doloroso de un mes de evolucin junto con disnea y estridor en decbito. En el estudio de la tumoracin
se realiza TC cervicotorcica (Imagen
7) que muestra importante aumento
de tamao de glndula tiroidea que
engloba completamente la trquea sin
nodularidad aparente aunque s imgenes hipodensas compatibles con zonas
qusticas. Esta imagen tiroidea conocida
como signo del donut es caracterstica de una neoplasia tiroidea:
1)
2)
3)
4)
5)

Linfoma tiroideo.
Carcinoma papilar de tiroides.
Carcinoma medular de tiroides.
Carcinoma anaplsico de tiroides.
Carcinoma folicular de clulas de Hrthle.

RC: 1

03. Enfermedades de tiroides

El linfoma tiroideo es una neoplasia poco prevalente (< 5% de las neoplasias primarias
tiroideas), ms frecuente en mujeres de edad media con antecedentes de tiroiditis de
Hashimoto. Su variante ms frecuente es el linfoma tiroideo difuso B de clulas grandes, y cursa clnicamente con una masa de crecimiento progresivo que provoca sintomatologa por compresin local, aunque tambin se puede acompaar de sntomas B.
Radiolgicamente es caracterstico que englobe por completo a la va area (signo del
donut). Su pronstico suele ser bueno puesto que se diagnostica en estadios precoces
sin afectacin extratiroidea. Su tratamiento es similar al del linfoma no Hodgkin de otra
localizacin basndose en la radioterapia y quimioterapia. La ciruga se reserva para linfomas completamente resecables con mnima morbilidad (subtipos MALT en estadios
bajos), conrmacin diagnstica mediante biopsia abierta, y como opcin paliativa en
lesiones obstructivas.

62

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

04.
ENFERMEDADES
DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Este tema tiene una gran
importancia en el MIR,
destacando de manera muy
especial los apartados de
diagnstico (Figura 56 y
Tabla 37 y 38) y causas del
sndrome de Cushing, el
diagnstico de insuciencia
suprarrenal, el tratamiento
del feocromocitoma (Figura
68) y el manejo de los
incidentalomas suprarrenales
(Figura 64). Para los apartados
de hiperaldosteronismo
e hiperandrogenismo
suprarrenal, los casos clnicos
seleccionados son un buen
ejemplo de cara al MIR.

Ante la sospecha de hipercortisolismo clnico (obesidad, estras abdominales, fragilidad capilar, HTA, intolerancia a los hidratos de carbono) primero se debe conrmar bioqumicamente el diagnstico con dos pruebas bioqumicas de primera lnea (cortisol urinario, supresin con dosis bajas de dexametasona [prueba de
Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno). Si los resultados son discordantes o no denitivos, se utilizar
un test de segunda lnea (cortisol srico nocturno o test de Liddle + CRH).

La causa ms frecuente de sndrome de Cushing es la administracin exgena de esteroides, que cursa


con clnica de Cushing, pero con ACTH, CLU y cortisol suprimidos basalmente. La causa ms frecuente
de sndrome de Cushing endgeno es la causada por un tumor hiposario productor de ACTH (habitualmente microadenoma) y se denomina enfermedad de Cushing, siendo ms frecuente en mujeres en
edad frtil.

La presencia de ACTH suprimida en un paciente con sndrome de Cushing endgeno debe sugerir una causa
suprarrenal (tumor o hiperplasia) y se debe realizar TC abdominal/suprarrenal.

La supresin del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXT (2 mg de DXT/6 horas durante 48 horas) debe
sugerir una causa hiposaria y se debe realizar una RM hipotlamo-hiposaria. En caso de no localizar el
adenoma hiposario con esta tcnica, estara indicada la realizacin de un cateterismo de los senos petrosos
que orientar a una causa hiposaria o ectpica.

Tumores agresivos que producen ACTH ectpica (por ejemplo, el cncer microctico de pulmn) pueden
no mostrar los sntomas y signos tpicos del sndrome de Cushing, siendo en estos casos las manifestaciones
cardinales hiperglucemia, alcalosis metablica, hipopotasemia, miopata proximal e hiperpigmentacin.

Caractersticas comunes de la insuciencia suprarrenal primaria y central son astenia, anorexia, malestar
general, artromialgias, alteraciones psiquitricas e hiponatremia. Diferencias clnicas que orientan hacia
una forma central son ausencia de hiperpigmentacin e hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan
tampoco deshidratacin y las manifestaciones gastrointestinales son menos frecuentes. La hipoglucemia es
ms frecuente en las formas centrales.

La prueba de estimulacin con 250 g de ACTH es la prueba de referencia en la sospecha de insuciencia


suprarrenal primaria.

La hipoglucemia insulnica es la prueba de referencia en la sospecha de insuciencia suprarrenal central


(secundaria o terciaria).

La HTA es la manifestacin ms frecuente del feocromocitoma, siendo las crisis hipertensivas acompaadas de cefalea pulstil, sudoracin y palpitaciones la clnica tpica. Otras manifestaciones son la HTA
desencadenada tras la toma de E-bloqueantes, la hipotensin ortosttica y la miocardiopata dilatada
idioptica.

El diagnstico bioqumico del feocromocitoma se establece con la determinacin de catecolaminas y/o


metanefrinas en orina o plasma, y tras ello, se realiza el diagnstico de localizacin con TC abdominal/
suprarrenal y con MIBG, en casos especiales.

10

El tratamiento de eleccin del feocromocitoma es quirrgico, pero se precisa preparacin preoperatoria


con fenoxibenzamida durante 10-14 das (para evitar crisis hipertensivas en la ciruga), E-bloqueantes (slo
si aparece taquicardia o arritmias) tras el bloqueo D con fenoxibenzamina, dieta con sal y aporte de suero
salino previo a la intervencin.

11

Ante un incidentaloma suprarrenal, la PAAF no permite diferenciar la enfermedad primaria benigna de la


maligna.

12

La actitud nal ante un incidentaloma suprarrenal  4 cm debe ser la ciruga debido al riesgo de malignidad
derivado del tamao.

13

La presencia de HTA e hipopotasemia debe hacer sospechar un hiperaldosteronismo primario que cursar
con aldosterona elevada y renina baja (prueba de despistaje de eleccin: cociente aldosterona/renina > 30).
El diagnstico se debe conrmar con una sobrecarga con suero salino que en estos pacientes no suprime la
secrecin de aldosterona. Otras pruebas equivalentes son la prueba de captopril, la sobrecarga oral de sodio
y la prueba de supresin con udrocortisona.

14

La hiperplasia suprarrenal congnita se debe a una alteracin de la esteroidognesis suprarrenal, siendo la


alteracin ms frecuente el dcit de 21-hidroxilasa.

15

El dcit de 21-hidroxilasa se maniesta en mujeres adultas con hirsutismo y alteraciones mestruales, y en el


recin nacido, con ambigedad genital y/o sndrome pierde-sal (hipotensin arterial, deshidratacin, hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metablica) y su diagnstico se establece determinando la concentracin
de 17-hidroxiprogesterona en suero.

Preguntas

- MIR 11-12, 84
- MIR 10-11, 77, 129
- MIR 09-10, 72, 134
- MIR 08-09, 68, 69, 76
- MIR 06-07, 66, 75
- MIR 05-06, 67, 68, 69, 70
- MIR 04-05, 63-NR, 67, 189
- MIR 03-04, 42, 49
- MIR 02-03, 126, 128, 183
- MIR 01-02, 70, 71

63

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

4.1. Sndrome de Cushing


Se denomina sndrome de Cushing (SC) a un conjunto de sntomas diversos, debido a un exceso de produccin de glucocorticoides por la
corteza suprarrenal (Cushing endgeno) o por la administracin mantenida de glucocorticoides (Cushing exgeno y facticio).

Etiologa

Carcinoma microctico de pulmn (hasta en el 50% de casos)


Tumores carcinoides
- Pulmn
- Timo
- Intestino
- Pncreas
- Ovario
Tumores de los islotes pancreticos
Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma y tumores relacionados
Tabla 36. Tumores que producen secrecin ectpica de ACTH
(por orden de frecuencia)

Sndrome de Cushing exgeno o iatrgeno

Manifestaciones clnicas (Figura 53)


La causa ms frecuente de SC es la administracin iatrgena de esteroides
por otro motivo. Los pacientes presentan fenotipo Cushing (cara de luna llena, obesidad troncular, estras, equimosis, etc.), los niveles de
ACTH estn suprimidos y su diagnstico se realiza con una anamnesis
detallada, conrmando la supresin del cortisol plasmtico o urinario
(MIR 08-09, 76), salvo en el caso de ingesta de preparados de hidrocortisona o cortisona que darn concentraciones elevadas.

Sndrome de Cushing endgeno


Comprende tres trastornos patognicos distintos: el sndrome de
Cushing hiposario o enfermedad de Cushing (65-70%), el sndrome
de Cushing suprarrenal (15-20%) y el sndrome de Cushing ectpico
(15%).

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

64

RECUERDA
La enfermedad de Cushing, al igual que los prolactinomas en las mujeres, suele estar causada por microadenomas hiposarios al diagnstico
inicial, debido a que en ambos la clnica es muy llamativa, y eso hace
que se detecten precozmente.

La enfermedad de Cushing est causada por un tumor hiposario


(un microadenoma en el 90% de los casos) que produce grandes
cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en aproximadamente el 70% de los pacientes; en algunos casos, la secrecin
excesiva puede ser hipotalmica (disregulacin de la secrecin de
CRH).
El SC ectpico surge de la produccin autnoma de ACTH o CRH
a partir de enfermedades tumorales extrahiposarias, con niveles
plasmticos de ACTH y de sus precursores muy elevados.
Cada vez reconocemos con mayor frecuencia tumores de mltiples estirpes que producen ACTH. Los ms frecuentes son los
carcinomas bronquiales de clula pequea (50%) seguidos de los
tumores carcinoides de pulmn o de cualquier otra localizacin
(causa ms frecuente en mujeres), los feocromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, pncreas, carcinoma de pulmn de
clula no pequea y los carcinomas medulares de tiroides. Cuando el SC ectpico es por tumores que producen CRH (los menos
frecuentes), las manifestaciones pueden ser muy similares al SC
hiposario (Tabla 36).
El SC suprarrenal est causado por un tumor suprarrenal (adenoma [75%], carcinoma [25%]) o por hiperplasia nodular suprarrenal y se asocia caractersticamente con niveles de ACTH
suprimidos. En la infancia el origen suprarrenal es la causa ms
frecuente de sndrome de Cushing (65% de los casos), y dentro
de este los carcinomas suprarrenales son la etiologa ms frecuente.

Figura 53. Clnica del sndrome de Cushing

Las caractersticas habituales del sndrome de Cushing incluyen:


Sntomas: ganancia de peso (90%), irregularidad menstrual (85%),
hirsutismo (80%), alteraciones psiquitricas (60%), debilidad muscular (30%).
Signos: obesidad (97%), pltora facial (95%), facies de luna llena
(90%), hipertensin (75%), hematomas y fragilidad capilar (40%),
estras rojo-vinosas (60%) (Figura 54), edemas en miembros inferiores (50%), miopata proximal (60%), hiperpigmentacin (5%).
Otros: alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono
(DM e intolerancia a los hidratos de carbono) (50%), osteoporosis
(50%), nefrolitiasis (15%).

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

La evidencia de virilizacin (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie) es


ms habitual en el carcinoma suprarrenal (existe produccin de andrgenos concomitantemente). En el varn, el carcinoma suprarrenal
productor de estrgenos produce ginecomastia, y en la mujer, hemorragias disfuncionales.

RECUERDA
El sndrome de Cushing debido a una liberacin ectpica de ACTH por
un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones tpicas del sndrome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las manifestaciones metablicas del exceso de glucocorticoides (hiperglucemia,
hipopotasemia, alcalosis metablica), adems de miopata proximal e
hiperpigmentacin en un paciente que impresiona de patologa neoplsica (fumador, astenia, prdida de peso). No deben confundirse la presencia de hipopotasemia y alcalosis metablica con el hiperaldosteronismo primario, en el que tambin aparecen.

Datos de laboratorio

Figura 54. Estras abdominales en sndrome de Cushing

De todos ellas las caractersticas clnicas que presentan una mayor


especicidad para el diagnstico de un sndrome de Cushing son la
pltora facial, la fragilidad capilar (Figura 55), la debilidad muscular o
miopata proximal, las estras rojo-vinosas, y en los nios la ganancia
de peso con retraso en la velocidad de crecimiento.

Aumentan los niveles plasmticos y urinarios de cortisol de forma variable, excepto en el SC iatrgeno, que estarn disminuidos, salvo en el
caso de que se trate de productos como la cortisona o hidrocortisona
que tambin estarn elevados como se coment anteriormente. En el
carcinoma suprarrenal es frecuente la elevacin de andrgenos fundamentalmente el sulfato de DHEA (DHEA-S) en plasma. Los carcinomas
suprarrenales funcionantes pueden tener elevacin de los precursores
de la esteroidognesis como 17OH-progesterona, 11-desoxicortisol o
androstendiona.
Es frecuente la leucocitosis con neutrolia y eosinopenia; tambin la
hiperglucemia o diabetes franca. Por sus efectos mineralocorticoides,
puede haber alcalosis metablica hipopotasmica con hipocloremia.
La presencia de hipopotasemia es tpica del sndrome de Cushing de
origen ectpico que se presenta en ms del 90% de los casos o carcinomas suprarrenales productores de cantidades muy elevadas de cortisol
o/y aldosterona, mientras que aparece en menos del 10% de los casos
de sndrome de Cushing central.

Diagnstico

Figura 55. Hematomas espontneos y ante mnimos traumatismos en paciente


con sndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal

El proceso diagnstico est dividido en dos etapas: una primera, en la


que hay que conrmar la existencia del hipercortisolismo patolgico:
diagnstico bioqumico del SC, y una segunda etapa de diagnstico
etiolgico y de localizacin.

Diagnostico bioqumico (Figura 56)


En los casos de SC ectpico, los sntomas y signos tpicos del SC pueden no aparecer, y las manifestaciones cardinales consisten en intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasmica, miopata proximal e hiperpigmentacin cutnea (MIR 08-09, 69; MIR 02-03, 126) (Tabla 37).
TUMORES AGRESIVOS

TUMORES NO AGRESIVOS

Ejemplo: microctico de pulmn

Ejemplo: carcinoide

Hiperpigmentacin
Alteraciones metablicas
- Hiperglucemia
- Alcalosis metablica
- Hipokalemia

Fenotipo cushingoide
(parecido a la clnica del Cushing
hiposario)

Tabla 37. Clnica del Cushing ectpico

Sea cual sea la causa del exceso de produccin de cortisol, siempre


se encontrar una excrecin aumentada de cortisol, la abolicin de su
ritmo circadiano y una ausencia de la inhibicin de la secrecin de cortisol con dosis bajas de glucocorticoides (MIR 05-06, 69). Las pruebas
iniciales o de primera lnea a realizar son las siguientes, conrmndose
el diagnstico en el caso de presentar dos pruebas inequvocamente
positivas:
Cortisoluria 24 h (excrecin de cortisol libre en orina de 24 horas)
(MIR 11-12, 84; MIR 01-02, 70): se considera positiva cuando es
mayor del lmite normal (vara segn los laboratorios entre 100 y
140 g/da). Se debe obtener muestras de dos das diferentes. Un valor tres veces superior al lmite mximo junto con otra prueba anor-

65

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

mal conrma el diagnstico


de sndrome de Cushing y se
puede proceder al diagnstico etiolgico. Sin embargo, niveles inferiores a este
rango pueden observarse en
pacientes con pseudocushing
o que ingieran grandes cantidades de lquido (> 5 l/da)
y no debe emplearse en pacientes con insuciencia
renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min). Tiene
mayor sensibilidad en nios
que en adultos. No se recomienda para el cribado de
hipercortisolismo en el incidentaloma suprarrenal.
Pruebas de supresin con
dosis bajas de dexametasona (DXM) (supresin nocturna con 1 mg de dexametasona o test de Nugent y
prueba larga de supresin
dbil o test clsico de 2 mg
DXM de Liddle dbil). En el
primero de los casos se administra 1 mg de dexametasona entre las 23 y 24 horas
del da anterior y se realiza
una determinacin del cortisol plasmtico a la maana
siguiente en ayunas (entre
las 8 y 9 a.m.). La falta de
supresin por debajo de un
lmite (< 1,8 g/dl) hace esta
prueba positiva. Esta prueba
es la prueba inicial de elec(1) El test de Liddle (0,5 mg/6 horas/2 das de DXM) se recomienda en casos de trastorno psiquitrico, obesidad mrbida, alcoholismo
cin segn la Sociedad Espao diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha demostrado superioridad a otras pruebas y es ms complicado
ola de Endocrinologa para
de hacer ambulatoriamente
(2) En rgimen de ingreso
el despistaje de sndrome de
Cushing y es tambin el test
Figura 56. Diagnstico bioqumico del sndrome de Cushing
de eleccin en el estudio inicial de los incidentalomas
habitualmente ingreso hospitalario) para establecer el diagnstico sinsuprarrenales y en caso de insuciencia renal. La prueba larga
drmico denitivo:
consiste en la administracin de 0,5 mg DXM cada seis horas du Cortisol srico nocturno: siolgicamente, el cortisol plasmtico
rante dos das con la determinacin de cortisol entre las dos y seis
entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobacin
horas de la ltima administracin de DXM. Se utiliza el mismo
de este hecho descarta el sndrome de Cushing, y la falta de suprepunto de corte que en el test de Nugent. Es ms complicada su reasin lo diagnosticara. til en pacientes con pruebas de supresin
lizacin de manera ambulatoria que la primera por menor cumplicon DXM positivas y resultados normales en las determinaciones de
miento del paciente en las tomas de medicacin. Por este motivo
cortisol libre urinario.
algunos autores aconsejan realizarla slo en algunas situaciones
Prueba combinada de supresin con 2 mg de DXM + estmulo con
concretas (trastorno psiquitrico, obesidad mrbida, alcoholismo
CRH: Determinacin de cortisol tras la administracin de CRH a las
o diabetes mellitus concomitante).
dos horas del test de Liddle clsico. Los pacientes con pseudocus Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24 horas y se debe dehing mantienen niveles de cortisol suprimidos mientras que aqullos
terminar al menos en dos das diferentes. Su elevacin por encima
con sndrome de Cushing experimentan una elevacin de la concendel lmite del laboratorio se ha demostrado til en el diagnstico
tracin plasmtica de cortisol y ACTH tras la administracin de CRH.
de Cushing, especialmente en pacientes con sospecha de Cushing
Es til en pacientes con valores de cortisol urinario elevados pero por
cclico o episdico.
debajo de tres veces el lmite superior de la normalidad.
Consideraciones especiales:
En los pacientes en los que existan resultados equvocos con las pruebas
- Embarazo: en estos casos se recomienda el empleo del cortisol
anteriores y exista elevada sospecha clnica de sndrome de Cushing se
libre urinario y NO los test de supresin con dexametasona.
recurre a la realizacin de pruebas de segunda lnea (que requieren

66

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Epilepsia: se recomienda el empleo del cortisol libre urinario o


del cortisol en saliva pero NO los test de supresin con dexametasona.
Insuciencia renal: se recomiendan los test de supresin con
dexametasona y NO el cortisol libre urinario.
Sospecha de sndrome de Cushing cclico: se recomienda el empleo de cortisol libre urinario o cortisol en saliva.
Incidentalomas suprarrenales: se recomienda el empleo de la supresin nocturna con dexametasona y NO el cortisol libre urinario.

Diagnstico etiolgico
Es un proceso complicado por la falta de especicidad de las pruebas utilizadas y por los cambios espontneos de la secrecin hormonal
(hormonognesis peridica) (Tablas 38 y 39):
El primer paso debe ser, en todos los casos, proceder a la separacin entre el Cushing ACTH-dependiente (central o ectpico)
y el Cushing ACTH-independiente (suprarrenal). Si la ACTH es
< 5 pg/ml (IRMA, mtodo inmunorradiomtrico, ms sensible)
es ACTH independiente y directamente se procede a realizar
una prueba de imagen suprarrenal; si > 20 pg/ml, es ACTH
dependiente. Ante resultados intermedios (de 5 a 20 pg/ml, y
aunque lo ms probable es que se trate de un Cushing ACTHdependiente, realizaremos una prueba de CRH (vase ms adelante).
Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresin fuerte). Se
realiza con 2 mg/6 h durante 48 h (8 mg/da durante dos das). Es
una prueba til para diferenciar los pacientes con microadenoma
hiposario secretor de ACTH. Se considera una respuesta positiva
cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del 90%
de su valor basal tras la administracin de la DXM. Tambin es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de 8 mg nocturno de DXM. Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas
hiposarios productores de ACTH y los tumores productores de
ACTH ectpica no suprimen, aunque existen excepciones, como
es el caso de algunos carcinoides bronquiales (MIR 04-05, 67).
CARACTERSTICAS

Pruebas de valoracin del eje: Test de CRH. Se basa en el principio de que el Cushing central mantiene un eje hipotlamohipso-adrenal relativamente intacto y, por ello, la administracin de estimuladores centrales de la ACTH puede servir para
el diagnstico diferencial de la etiologa del Cushing. Se realiza
administrando CRH intravenosa y determinando la ACTH y el
cortisol posteriormente. Una respuesta positiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre el valor basal) ocurre en la mayora
de los pacientes con disfuncin hipotalmica o tumor hiposario productor de ACTH (macroadenoma y microadenoma). Un
10% de los pacientes con enfermedad de Cushing no responden
al test. Hoy en da no se recomienda el uso rutinario de otros
test como el de la desmopresina o de loperamida, quedando
relegado su empleo a la investigacin.
Cateterismo de senos petrosos inferiores (Figura 57). El principal problema diagnstico consiste en la diferenciacin de
la enfermedad de Cushing por microadenoma de los tumores
que producen ACTH de forma ectpica. Las manifestaciones
clnicas son muy similares y variables, segn la agresividad del
tumor, y hay neoplasias muy pequeas difciles de localizar, y
algunos tumores, especialmente los carcinoides, pueden presentar respuestas positivas a las pruebas funcionales que antes
se han citado, imitando la respuesta de un adenoma hiposario.
Los microadenomas hiposarios suelen ser de pequeo tamao
y a veces no se visualizan en la RM selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH dependiente (es decir, niveles de ACTH no
suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en la hipsis
( 6 mm), las pruebas de supresin fuerte y CRH no son denitivas o existe hipopotasemia y/o alcalosis metablica (ms frecuentes en el Cushing ectpico) se debe realizar un cateterismo
bilateral de los senos petrosos inferiores. La demostracin de
un gradiente petroso-perifrico de ACTH (mayor nivel en seno
petroso que en vena perifrica) permite localizar el lugar de
hipersecrecin de ACTH en la hipsis. Si no hay gradiente, se
orienta el SC como de origen ectpico productor de ACTH. El
gradiente se debe estimular mediante la administracin de CRH
(MIR 06-07, 75).

MICROADENOMA HIPOFISARIO

MACROADENOMA HIPOFISARIO

ECTPICO AGRESIVO

ECTPICO OCULTO

Supresin con 8 DXT

No

No

S / No

Estimulacin del eje *

S responde

S responde

No

S / No

Otras pruebas

RM selar, CSPI**

RM selar

TC corporal con trax en cortes nos.


Gamma con pentetretido

TC corporal , gamma,
CSPI **

* Se considera respuesta cuando hay elevacin de ACTH y cortisol sobre los valores basales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-perifrico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectpico

Tabla 38. Diagnstico diferencial del Cushing ACTH-dependiente

CARACTERSTICAS

ADENOMA

CARCINOMA

HIPERPLASIA NODULAR

Bioqumicas

DHEA-S normal o 

DHEA-S y precursores esteroidognesis 

Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas, angiotensina-II,


hormonas gastrointestinales, LH, hCG
(hiperplasia macronodular)

Imagen

Pequeo tamao
Baja atenuacin en TC

Microndulos o macrondulos bilaterales

Tratamiento

Suprarrenalectoma
unilateral habitualmente
laparoscpica

Suprarrenalectoma unilateral si enfermedad


potencialmente resecable + terapia adyuvante
(mitotano radioterapia) si alto riesgo
de recurrencia
Enfermedad irresecable mitotano + quimioterapia

Gran tamao
Necrosis, hemorragias y calcicaciones
Invasin de estructuras adyacentes y/o metstasis
Alta atenuacin en TC

Adrenalectoma bilateral

Tabla 39. Diagnstico diferencial del sndrome de Cushing ACTH-independiente

67

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

RM abdominal. En casos de Cushing adrenal puede aportar informacin adicional en caso de sospecha de malignidad.
Octreo-scan. Se realiza mediante imagen gammagrca tras la inyeccin de pentetretido
marcado con un radiotrazador (In-111) y se
basa en que muchos tumores ectpicos que
producen ACTH expresan receptores para somatostatina. Sin embargo, estudios recientes
demuestran que no aporta mayor ecacia que
la TC en cortes nos.
PET. Algunos trabajos han demostrado utilidad en
la localizacin de algunos Cushing ectpicos y en
el diagnstico diferencial entre adenomas y carcinomas suprarrenales, y as como en la estadicacin de estos ltimos.

Diferenciacin del pseudocushing

Figura 57. Cateterismo de los senos petrosos inferiores

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

68

RECUERDA
Algunos tumores carcinoides causantes de sndrome de Cushing dependiente de ACTH responden a las pruebas de supresin y de estimulacin
igual que los microadenomas hiposarios. Por ello, si no existe una clara imagen hiposaria en un Cushing ACTH-dependiente que sea  a 6
mm, las pruebas de supresin y estmulo con CRH no son denitivas,
y/o existen hipopotasemia-alcalosis metablica, mucho ms caractersticas de un tumor ectpico que central, se debe realizar un cateterismo
de los senos petrosos.

Pruebas de imagen: la radiologa, con sus mtodos actuales, permite visualizar en bastantes casos los tumores responsables de la
secrecin de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir al diagnstico diferencial.
- RM selar con gadolinio. Es de eleccin para la deteccin de
tumores hiposarios. De todas formas, es preciso recordar que
hasta un 10% de personas sanas tienen incidentalomas hiposarios, es decir, tumores no funcionantes que no son responsables
de patologa alguna. Precisamente por ello, el diagnstico bioqumico y diferencial funcional debe realizarse siempre previamente a las pruebas de imagen.
- TC de corte no. De eleccin en caso de Cushing ACTH independiente para la valoracin de las glndulas suprarrenales (MIR
10-11, 77). Tambin debe realizarse (toracoabdominal) cuando
se sospecha un tumor ectpico secretor de ACTH o CRH para
proceder a su localizacin (MIR 03-04, 49).

La diferenciacin entre el Cushing leve y el pseudocushing puede ser muy difcil en algunos casos. Los estados de
pseudocushing ms relevantes son: la obesidad grave, la
depresin, el alcoholismo crnico y las enfermedades que
causan gran estrs. Cabe resear cmo los pacientes con
pseudocushing no suelen mostrar las alteraciones cutneas
y musculares caractersticas del sndrome. Para la diferenciacin de estos estados, se han propuesto:
Test combinado de supresin con 2 mg de DXM y estimulacin posterior con CRH. Ninguno suprime adecuadamente, pero los pacientes con Cushing central
tienen cortisol plasmtico tras CRH que responde a la
estimulacin, mientras que los pacientes con pseudocushing por obesidad o depresin no lo hacen.
Alcoholismo. La prueba de eleccin es la supresin
del alcohol, tras lo cual el cortisol a las 0:00 h es
indetectable a los cinco das.

Tratamiento
Neoplasias suprarrenales
El tratamiento de eleccin es el quirrgico. En el caso del adenoma, se
produce curacin (hay que tener cuidado con la supresin del eje posquirrgica y la atroa glandular contralateral: insuciencia suprarrenal
transitoria). Los pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elevada a pesar del tratamiento quirrgico. Suelen metastatizar a
hgado y pulmn. El tratamiento antineoplsico ms utilizado es el mitotano (o,p,-DDD), que inhibe la sntesis de cortisol, actuando bastante
selectivamente sobre la zona reticular-fascicular de la corteza adrenal,
sin tener gran efecto sobre las metstasis a distancia. Hoy en da, es
posible la extirpacin laparoscpica de los tumores suprarrenales.

Sndrome de Cushing ACTH-dependiente


El tratamiento de los tumores productores de ACTH de origen hiposario consiste en su extirpacin quirrgica por va transesfenoidal. Si la
exploracin quirrgica de hipsis no demuestra un microadenoma se
debe realizar hiposectoma subtotal siempre y cuando el paciente no
manieste deseos de fertilidad. La radioterapia se utiliza en los casos

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

en los que no se alcanza curacin tras la ciruga transesfenoidal o en


aquellos pacientes con exploracin quirrgica normal que hayan manifestado deseos futuros de fertilidad.
El tratamiento del SC ectpico es la extirpacin quirrgica del tumor, si
es posible. Cuando nos encontramos ante un SC ectpico oculto, es
decir, que no se localiza tras seis meses al menos de intensa investigacin, la suprarrenalectoma bilateral puede ser una opcin teraputica.
Cuando el tratamiento etiolgico no es posible o no ha sido efectivo,
es necesario recurrir a la suprarrenalectoma mdica (mitotano) o a los
inhibidores de la sntesis de cortisol (ketokonazol, aminoglutetimida o
metopirona). El etomidato es un anestsico intravenoso que inhibe la
sntesis de cortisol bloqueando el paso de 11-desoxicortisol a cortisol
y puede ser utilizado cuando se requiere un control muy rpido del
hipercortisolismo en pacientes ingresados. El control farmacolgico
del hipercortisolismo, que se suele iniciar con ketoconazol, est indicado en los casos graves antes de la ciruga (para controlar la secrecin
exagerada de cortisol y las alteraciones metablicas secundarias), as
como tras persistencia de la enfermedad tras ciruga en espera de resolucin del mismo con un tratamiento curativo (radioterapia o suprarrenalectoma quirrgica).
Ocasionalmente, se precisa la suprarrenalectoma quirrgica bilateral
cuando los tratamientos denitivos (ciruga o radioterapia) fallan o se
desarrollan efectos adversos a los frmacos anteriores. Aunque la tasa
de curacin es del 100%, es preciso el tratamiento sustitutivo con glucocorticoides y mineralcorticoides (insuciencia suprarrenal) y existe la
probabilidad de desarrollar un tumor hiposario (sndrome de Nelson).

Supresin prolongada del eje hipotlamo-hipso-adrenal por la


administracin exgena de esteroides o por la produccin endgena de esteroides.

Etiologa
En la actualidad, la enfermedad subyacente ms comn en los casos de
insuciencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmunitaria (> 70%
de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatas (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, hipogonadismo, etc.,
en el llamado sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 o sndrome
de Schmidt; o bien asociada a candidiasis mucocutnea e hipoparatiroidismo en el sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1) y a enfermedades autoinmunitarias (vitligo, anemia perniciosa, miastenia gravis,
prpura trombocitopnica, hepatitis autoinmunitaria) (Figura 58). Estos
pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos anti 21-hidroxilasa) hasta en el 75% de los casos y tambin pueden tener anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. (MIR 09-10, 72). La tuberculosis era
la causa ms frecuente de insuciencia suprarrenal en las series antiguas;
hoy en da, slo es responsable del 10-20% (Tabla 40).
En los pacientes con SIDA, puede existir insuciencia suprarrenal por
afectacin glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, criptococo y sarcoma de Kaposi (MIR 06-07, 66).

4.2. Insuciencia suprarrenal


La insuciencia suprarrenal (IS) puede estar causada por:
Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya ms del 90% de la
corteza (enfermedad de Addison).
Enfermedad hipotalmica o hiposaria que ocasione un dcit de
ACTH o CRH (aislado o dentro de un hipopituitarismo, vase el
Captulo de Enfermedad de la hipsis y el hipotlamo).

Adrenalitis autoinmunitaria

Insuciencia suprarrenal aislada


Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II

Adrenalitis infecciosa

PRIMARIA

Figura 58. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitligo

Tuberculosis
Infeccin fngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
VIH/SIDA
Slis
Tripanosomiasis

Enfermedad metastsica: pulmn, mama, melanoma, estmago, colon o linfoma


Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, sndrome antifosfolpido, sndrome Waterhouse-Friderichsen)
Frmacos: ketokonazol, rifampicina, fenitona, barbitricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina, mitotano
Otras: adrenoleucodistroa/adrenomieloneuropata, hipoplasia adrenal congnita, dcit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar
a los glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol

SECUNDARIA

Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohiposarios y su tratamiento (ciruga/radioterapia), enfermedades


inltrativas e infecciosas, apopleja hiposaria, sndrome de Sheehan, metstasis hiposarias, traumatismos craneales
Dcit congnitos de varias hormonas hiposarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripcin
Dcit aislados de ACTH: autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMC y TPIT
Frmacos: acetato de megestrol, opiodes

TERCIARIA

CENTRAL

Administracin crnica de glucocorticoides


Curacin de sndrome de Cushing
Afectacin hipotalmico por tumores, infecciones, enfermedades inltrativas, radioterapia
Sndrome de Prader-Willi (raramente)
Tabla 40. Etiologa de la insucencia suprarrenal

69

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas (Figura 59) aparecen de forma gradual e
insidiosa. Los sntomas comunes de la IS primaria y secundaria incluyen: astenia y debilidad progresiva, hipoglucemia, prdida de peso y
molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos).

RECUERDA
La presencia de hiponatremia se debe al dcit de cortisol. Por eso, no
permite orientar el diagnstico hacia una causa primaria o central, a
diferencia de lo que ocurre con la hiperpotasemia y la acidosis metablica, que siempre orientan hacia la insuciencia suprarrenal primaria.

Insuciencia suprarrenal aguda. Crisis suprarrenal


Cualquiera de las formas de IS crnica puede evolucionar hacia una
crisis adrenal. La causa ms frecuente es la suspensin brusca de un
tratamiento corticoideo prolongado. La segunda ms frecuente es la
aparicin concomitante de una situacin de estrs (enfermedad grave, ciruga, sepsis, traumatismo) en el seno de una IS ya diagnosticada. En otras ocasiones se produce la destruccin hemorrgica de las
glndulas suprarrenales (en los nios, septicemia por Pseudomonas
y meningococemia: sndrome de Waterhouse-Friederichsen; en adultos, el tratamiento anticoagulante). La presentacin clnica de la crisis
adrenal incluye: ebre elevada, deshidratacin, nuseas, vmitos e hipotensin que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia,
hiponatremia, hemoconcentracin, urea elevada, acidosis metablica
e hipercalcemia (MIR 08-09, 68).
Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia, hipotensin y
acidosis metablica orienta hacia una causa primaria, ya que en las
crisis por insuciencia suprarrenal secundaria, no aparecen alteraciones hidroelectrolticas, salvo la hiponatremia.

Diagnstico

Figura 59. Clnica de la insuciencia suprarrenal

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

La enfermedad primaria incluye afectacin del tejido secretor de mineralcorticoide que ocasiona hipoaldosteronismo con prdida de sodio,
hiperpotasemia, avidez por la sal, hipotensin ortosttica y acidosis
metablica leve.
La falta de cortisol produce un aumento compensatorio de la sntesis
de ACTH y sus pptidos, dando lugar a la hiperpigmentacin mucocutnea caracterstica (alrededor de los labios, reas de presin,
pliegues cutneos, nudillos, codos, rodillas y cicatrices). Puede existir prdida del vello axilar y pubiano en la mujer por disminucin
de la secrecin de andrgenos suprarrenales. Pueden existir calcicaciones de los cartlagos articulares y del pabelln auricular (MIR
09-10, 134).

Datos de laboratorio
Reduccin de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevacin del potasio en suero. El 10-20% presentan hipercalcemia de
causa poco clara. Es frecuente la hipoglucemia. Se observa anemia
normoctica, linfocitosis y eosinolia. Pueden existir cambios inespeccos del ECG, y en el EEG aparecen reduccin y lentitud de
onda.

70

Los niveles basales de cortisol y aldosterona en sangre y en orina


son inferiores a lo normal. La concentracin de ACTH se eleva en
la IS primaria y est reducida o es inapropiadamente normal en la
IS secundaria. Sin embargo, los valores de cortisol basal pueden
solaparse con los valores normales. Por ello, clsicamente, se exige
una prueba de estimulacin para el diagnstico, salvo que las concentraciones de cortisol plasmtico basal se encuentren prximas
al lmite superior de la normalidad (14,5-18 g/dl) o por encima
de este, situacin en la que se excluye la insuciencia suprarrenal
(Figura 60). Adems, es importante conocer que la aproximacin
diagnstica puede ser distinta, segn se hable de IS primaria o secundaria.

Diagnstico de la IS primaria
En la enfermedad de Addison existe una destruccin de todas las zonas
de la corteza suprarrenal. Ello lleva, como se ha dicho, a una disminucin de glucocorticoides, andrgenos y mineralocorticoides. Los test
diagnsticos son los siguientes:
Cortisol plasmtico basal: se procede a la medicin del cortisol
plasmtico basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos das diferentes. Si es < 3,5 g/dl, se procede al diagnstico de insuciencia
suprarrenal. Si es > 18 g/dl, se excluye la insuciencia suprarrenal. Con valores intermedios, es preciso realizar test de estimulacin.
Prueba de estimulacin con 250 g de ACTH: la respuesta es normal cuando el cortisol plasmtico, a los 30 o 60 minutos, se eleva
por encima de 18 g/dl. Es la prueba de referencia o gold standard
en la IS primaria (MIR 02-03, 128). Tambin hay una ausencia de
elevacin de la aldosterona.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Prueba de metopirona. La metopirona bloquea el


paso nal de la sntesis de cortisol. Su administracin
nocturna en un sujeto sano estimula la sntesis y liberacin de ACTH aumentando la concentracin de
los metabolitos previos al bloqueo (11-desoxicortisol),
elevacin que no se observa en los pacientes con insuciencia suprarrenal central.

RECUERDA
Aquellos pacientes que han recibido dosis suprasiolgicas de esteroides durante un tiempo prolongado precisan
administracin de esteroides de manera prolctica en
caso de patologa aguda, debido a la posibilidad de un
mal funcionamiento del eje hipotlamo-hipso-suprarrenal. Para valorar si el eje est recuperado tras un tratamiento prolongado con corticoides debemos realizar una
prueba de estmulo con ACTH; an siendo esta normal
y aunque en este momento se puede suspender los glucocorticoides, dichos pacientes pueden volver a precisar
dosis suplementarias de los mismos hasta un ao despus
ante un estrs importante.

Tratamiento
(1) Si cortisol < 3-3,5 g/dl, se evidencia insuciencia suprarrenal y no es necesaria prueba de estmulo.
Niveles en el lmite superior de la normalidad excluyen el diagnstico de insuciencia suprarrenal
(2) En casos de elevada sospecha de insuciencia suprarrenal central pese a respuesta normal a ACTH
realizar hipoglucemia insulnica o test de metopirona
(3) El incremento considerado normal de la aldosterona tras la ACTH es de > 5 ng/dl

Figura 60. Diagnstico de la insuciencia suprarrenal

Diagnstico de la IS secundaria
Es preciso el conocimiento de las causas de panhipopituitarismo y la
evaluacin completa de la funcin hiposaria. Aunque es muy raro,
existe el dcit aislado de ACTH. Las pruebas diagnsticas son las
siguientes:
Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin que en la IS primaria.
Prueba de estimulacin con ACTH. No se debe realizar antes
de cuatro meses de una ciruga hiposaria o nueve meses de radioterapia hiposaria para valorar una posible insuciencia suprarrenal central, ya que la ausencia de atroa total de la pars
reticulofascicular suprarrenal por la falta de estmulo por ACTH
puede dar lugar a falsos negativos. En la IS secundaria, el cortisol
no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal
(elevacin de > 5 ng/dl tras la ACTH), ya que la pars glomerular
de la suprarrenal no est atroada. Algunos autores han sugerido
que la estimulacin con 1 g de ACTH aumenta la sensibilidad
de esta prueba para el diagnstico del dcit de ACTH, aunque
este aspecto es controvertido y sigue teniendo una rentabilidad
inferior a la hipoglucemia insulnica, por lo que es una prueba
poco empleada.
Hipoglucemia insulnica. Las pruebas de funcin hiposaria son
las ms ables para el diagnstico de insuciencia suprarrenal secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados
no concluyentes, es preciso realizarlas. Si el panhipopituitarismo
es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS secundaria, la hipoglucemia insulnica est indicada. Esta prueba estara
contraindicada en sujetos con cardiopata isqumica, epilepsia
o enfermedad cerebrovascular, y debe realizarse con extremo
cuidado en pacientes con sospecha de otros dcit hormonales
hiposarios.

Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposicin de glucocorticoides y de mineralocorticoides. Los glucocorticoides se administran en dos-tres dosis diarias divididas:
la mayor parte por la maana, y el resto al nal de la tarde,
para simular el ritmo circadiano de secrecin del cortisol. Se
utilizan esteroides de vida media-corta o media: cortisona,
hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o prednisona. La
administracin nica nocturna de dexametasona tambin es posible. Las
determinaciones de ACTH, cortisol en plasma o en orina no son tiles para
monitorizar la dosis. Si los pacientes presentan insomnio o irritabilidad tras
el inicio del tratamiento, debe reducirse la dosis. Los pacientes hipertensos
y diabticos pueden precisar menores dosis y, por el contrario, los obesos
o aquellos con tratamientos anticomiciales dosis mayores.
Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitucin del componente mineralcorticoide, por lo que se requiere suplementos hormonales que se administran en forma de udrocortisona. El tratamiento de
sustitucin mineralocorticoide se controla midiendo la presin arterial
(no debe existir hipotensin ortosttica) y los electrlitos, as como la
actividad de la renina plasmtica (ARP).
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras,
a excepcin de la gastritis, y al empezar el tratamiento, insomnio e
irritabilidad. Si se produce sobredosicacin, puede aparecer diabetes
e hipertensin. Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide
son ms frecuentes: hipopotasemia, edema, hipertensin arterial, cardiomegalia e incluso insuciencia cardaca congestiva.
Todos los pacientes deben recibir educacin acerca de la enfermedad
(aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosicacin de esteroides
en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar una tarjeta de identicacin. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes
de la ciruga y de las extracciones dentales (estrs). Si existen nuseas o
vmitos y no se puede administrar por va oral, es necesaria la hospitalizacin y la administracin por va parenteral. En situaciones de estrs
mayor (ciruga, traumatismo), es necesario elevar la administracin de
glucocorticoides hasta diez veces la dosis habitual. Los mineralocorticoides en esta situacin no son necesarios porque la hidrocortisona en
dosis tan elevadas ( 100 mg/da) tiene suciente actividad mineralo-

71

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

corticoidea. En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudoracin,


pocas de calor o tras problemas gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de udrocortisona.
Los pacientes con IS secundaria no requieren mineralocorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se diferencia del anterior. Puede ser preciso el
tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si
hay dcit hormonales asociados. Los pacientes tratados con esteroides de
forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos fsicos
del sndrome de Cushing. Esto se debe a la supresin mantenida del eje
hipotlamo-hipso-adrenal. Para evitar la aparicin de IS, se debe realizar una supresin programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar
un tratamiento en das alternos (que ha demostrado una menor supresin
del eje y disminuir la tasa de atroa suprarrenal frente al tratamiento diario)
hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitucin
habitual y suspender. Todos los pacientes con IS inducida por esteroides
terminan por recuperar la funcin del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar esta recuperacin es la prueba rpida de ACTH.
Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma crnica pueden desarrollar IS aguda, si hay una situacin de estrs intercurrente en el
ao siguiente tras la suspensin del tratamiento esteroideo; por tanto, es
necesario proporcionar cobertura esteroidea en esas situaciones.

Crisis suprarrenal
El tratamiento consiste bsicamente en la reposicin de los niveles circulantes de glucocorticoides y del dcit de sodio y agua. Se inicia el
tratamiento con la infusin de una embolizacin de hidrocortisona i.v. de
100 mg, seguido de una perfusin continua de hidrocortisona a 10 mg/h o
bolos de 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dcit de sodio
y agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin salina
siolgica o glucosalina. A veces es necesario utilizar vasoconstrictores.
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla.

RECUERDA
Cuando se administran corticoides en dosis de estrs, estos ya cuentan
con actividad mineralocorticoidea, y no es necesario administrar udrocortisona (mineralocorticoide sinttico).

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

4.3. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secrecin autnoma de aldosterona por la glndula suprarrenal. Segn las
ltimas series, su prevalencia es > 10% en los pacientes con hipertensin
arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estmulo para la secrecin de aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados de hipermineralocorticismo con los que es preciso realizar el diagnstico diferencial
(Figura 61).

Etiologa
Hiperaldosteronismo primario (HAP)
Existen cinco formas distintas:
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de Conn).
Es la forma ms prevalente (60%) y afecta con ms frecuencia a la
mujer que al varn, en la edad media de la vida.

72

Hiperplasia micronodular o macronodular suprarrenal bilateral.


Hiperplasia suprarrenal unilateral.
HAP remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar tipo I) o sndrome de Sutherland, una rara entidad familiar
(autosmica dominante) caracterizada por hiperplasia bilateral con
desaparicin de las anomalas bioqumicas tras la administracin de
glucocorticoides. Se debe a una translocacin por la que el promotor de la aldosterona sintetasa se altera, y esta pasa a ser regulada
principalmente por la ACTH y sintetizarse en la capa fasciculorreticular. Suele producir HTA en la infancia y se ha asociado con HTA
grave y accidentes cerebrovasculares en esta edad. El hiperaldosteronismo familiar tipo II es de herencia autosmico dominante, sin
respuesta a glucocorticoides con estudio gentico para HAP remediable para glucocorticoides negativo.
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona (muy raro).

Hiperaldosteronismo secundario
El denominador comn del HAS es una produccin aumentada de renina por el rin, en respuesta a prdida de sodio, deplecin de
volumen, disminucin del ujo sanguneo renal o algunos casos de hipersecrecin de renina no provocada, como ocurre en los tumores
productores de renina (reninismo primario) y en el sndrome de
Bartter (vase la Seccin de Nefrologa).

Otros hipermineralocorticismos
Presentan niveles de aldosterona disminuidos y son: el sndrome de Liddle
(en el que la bomba del tbulo distal sensible a aldosterona est constitutivamente activada), los tumores productores de DOCA (muy raros), las
formas de dcit de 11 y 17-hidroxilasa dentro de la hiperplasia suprarrenal congnita, el sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
(hereditario o adquirido por la ingesta de regaliz o carbenoxolona, en el
que se produce una deciencia o alteracin de la actividad de la 11BHSD-2, con lo que se impide el paso de cortisol a cortisona, activando el
primero los receptores tipo I del tbulo renal) y el Cushing (por exceso de
cortisol que, en cantidades elevadas, ejerce efecto mineralocorticoide).

Manifestaciones clnicas
La mayora de los cambios clnicos y analticos del HAP son secundarios
al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el transporte de sodio y
potasio. La HTA es el hallazgo predominante y universal; puede llegar a
ser grave con TA diastlicas superiores a 110 mmHg. La reabsorcin aumentada de sodio a nivel tubular y la expansin de volumen son la causa
de la HTA. Existe excrecin renal aumentada de potasio; si la hipopotasemia es signicativa, aparecen debilidad muscular, fatiga, calambres y,
en casos graves, parlisis muscular. La deplecin de potasio produce un
defecto de concentracin renal que puede causar poliuria y polidipsia
(diabetes inspida nefrognica). La hipopotasemia mantenida produce
cambios electrocardiogrcos con ondas U prominentes, prolongacin
de QT y arritmias cardacas. Si no existe insuciencia cardaca congestiva, enfermedad renal u otras anomalas asociadas (tromboebitis), caractersticamente no existe edema (fenmeno de escape). La hipopotasemia
prolongada puede alterar algunas respuestas circulatorias reejas, apareciendo hipotensin postural y bradicardia. La prevalencia de afectacin
de rganos diana (retinopata hipertensiva, cardiomiopata hipertensiva,
nefropata hipertensiva) es mayor en los pacientes con hiperaldosteronismo primario que en aquellos con hipertensin arterial esencial.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Datos de laboratorio
Existe hipopotasemia que puede ser grave (< 3
mEq/l), aunque aproximadamente el 60% de los
pacientes presenta cifras de potasio plasmtico normal. Otros hallazgos son la eliminacin exagerada
de potasio en orina, hipernatremia (retencin de sodio, prdida de agua) y alcalosis metablica (prdidas urinarias de H+ y aumento de la reabsorcin de
bicarbonato secundaria a la hipopotasemia). El pH
urinario es neutro o alcalino por la excesiva eliminacin de bicarbonato y amonio que intenta compensar la alcalosis metablica. La hipopotasemia puede
producir intolerancia oral a la glucosa. Cuando la
hipopotasemia es grave, se asocia a hipomagnesemia. Las pruebas de secrecin de glucocorticoides y
andrgenos son normales.

Diagnstico
Dentro del diagnstico del hiperaldosteronismo (Figura 61), primero hay que determinar a quin realizar el
cribado mediante el cociente aldosterona plasmtica/
actividad de renina plasmtica o renina plasmtica
(Tabla 41), y luego proceder al diagnstico diferencial
con el hiperaldosteronismo secundario y otros estados
de hipermineralcorticismo. Por ltimo, es preciso llegar al diagnstico etiolgico del hiperaldosteronismo
en cuestin para su mejor tratamiento.

Figura 61. Esquema diagnstico de los posibles estados de exceso de mineralocorticoides

Hipertensin arterial moderada/grave (TAS 160 y/o TAD 100 mmHg)


Hipertensin resistente a tratamiento farmacolgico (TAS > 140 o TAD > 90
mmHg a pesar de tres frmacos antihipertensivos)
Pacientes con hipertensin arterial e hipopotasemia espontnea o inducida
por diurticos
Incidentalomas suprarrenales
Pacientes con hipertensin arterial e historia familiar de hipertensin arterial
de inicio precoz o accidentes cerebrovasculares en menores de 40 aos
Familiares de 1.er grado hipertensos de un paciente diagnosticado
de hiperaldosteronismo primario
Hipertensin arterial en nios y jvenes (menores de 20 aos)
Tabla 41. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario

Diagnstico bioqumico del hiperaldosteronismo primario:


Suspender tratamiento antiHTA (fundamentalmente espironolactona, eplerenona y diurticos ahorradores de potasio) cuatro semanas
antes. Replecionar al paciente de sodio y potasio antes de la evaluacin. Si se precisa tratamiento antihipertensivo usar prazosina,
doxazosina, hidrazalazina, terazosina o verapamilo.
Relacin aldosterona plasmtica (ng/dl) / ARP (ng/ml/h) > 30 constituye un despistaje positivo y la necesidad de conrmar bioqumicamente el hiperaldosteronismo; algunos autores sugieren que,
para proseguir el estudio, el paciente debe presentar tambin unos
niveles de aldosterona en plasma > 15 ng/dl. Estas determinaciones
deben obtenerse por la maana en sedestacin y tras al menos dos
horas de haberse despertado.
Diagnstico bioqumico de conrmacin con cualquiera de las siguientes cuatro pruebas:
Infusin de suero salino siolgico. La supresin correcta de aldosterona excluye el diagnstico.

Test de captopril. La inhibicin de la ECA produce, en personas


sanas, una disminucin de la aldosterona, hecho que no sucede en
el hiperaldosteronismo primario. Se utiliza en vez de la infusin de
salino en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen.
Prueba de supresin con udrocortisona.
Prueba de sobrecarga oral de sodio. No se debe realizar en pacientes con hipertensin grave no controlada, insuciencia renal o
cardaca, arritmias cardacas o hipopotasemia grave.

RECUERDA
Ms del 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario cursa sin hipopotasemia. Para su diagnstico bioqumico, que siempre
se debe realizar antes de solicitar una prueba de imagen, es precisa
una prueba de despistaje positiva (cociente aldosterona/renina) y una
prueba de conrmacin (infusin de suero salino, prueba de captopril,
supresin con udrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).

Diagnstico etiolgico del hiperaldosteronismo primario:


TC abdominal (Figura 62): realizarla siempre tras diagnstico bioqumico. Superior a RM (Figura 63). Los adenomas unilaterales secretores de aldosterona (sndrome de Conn) suelen ser de pequeo
tamao (< 2 cm).
Cateterismo de venas suprarrenales: es el mejor test, pero es invasivo. Algunos autores recomiendan siempre su realizacin si el
paciente es candidato a ciruga con el objeto de no intervenir a
pacientes con enfermedad bilateral no visible en la TC cuyo tratamiento de eleccin es farmacolgico. Otros, sin embargo, dada su
invasividad reservan el cateterismo para lesiones < 1 cm (o con TC
negativa) en sujetos > 40 aos, en los que la prevalencia de adenomas suprarrenales no funcionantes es muy elevada.

73

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

ciruga est contraindicada o que se niegan a ella,


la restriccin de sodio y la administracin de espironolactona o eplerenona (alternativa a la espironolactona con menos efectos secundarios, pero
menor potencia farmacolgica) suelen controlar la
hipopotasemia y la HTA. En el HAP por hiperplasia
bilateral, el tratamiento de eleccin es farmacolgico
(espironolactona, u otros ahorradores de potasio: triamtereno, amilorida) (MIR 05-06, 68). En estos casos la
ciruga slo est indicada cuando la hipopotasemia no
se logra controlar con tratamiento mdico. En los casos
de HAP sensible a glucocorticoides, se pueden tratar
con pequeas dosis de esteroides o con diurticos ahorradores de potasio.

Figura 62. TC abdominal que muestra un aldosteronoma o sndrome de Conn

4.4. Hipoaldosteronismo
Introduccin y etiologa
Los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por
hiperpotasemia que suele empeorar en las situaciones de
restriccin salina, ya que son incapaces de aumentar la
secrecin de aldosterona.

Figura 63. RM abdominal que muestra una hiperplasia


micronodular bilateral productora de hiperaldosteronismo primario

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

En aquellos pacientes en los que el cateterismo de venas suprarrenales no establece claramente la lateralizacin de la enfermedad
se pueden utilizar otras pruebas: test postural (no respuesta en el
adenoma suprarrenal e hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides frente al incremento de aldosterona observado en la
hiperplasia bilateral) o gammagrafa con yodocolesterol.
En los pacientes con hiperaldosteronismo primario diagnosticado antes de los 20 aos o con historia de hiperaldosteronismo primario o
accidentes cerebrovasculares a edades tempranas se recomienda la
realizacin de estudio gentico para descartar el hiperaldosteronismo
remediable por glucocorticoides o hiperaldosteronismo familiar tipo I.

En el hiperaldosteronismo secundario, la produccin aumentada de


aldosterona se produce en respuesta a la activacin del eje reninaangiotensina. Esta activacin se produce en multitud de situaciones
clnicas. El HAS se caracteriza por alcalosis hipopotasmica, aumento
de la ARP de moderada a grave y aumento moderado de aldosterona.
El diagnstico diferencial con el HAP se puede realizar determinando
los niveles de renina.

Tratamiento
El HAP por adenoma se trata mediante la extirpacin quirrgica de este por va laparoscpica. En los pacientes en los que la

74

El dficit aislado de la sntesis de aldosterona con produccin normal de cortisol puede aparecer asociado a:
Dcit de renina o hiporreninismo.
Defectos enzimticos suprarrenales hereditarios.
La extirpacin quirrgica de un adenoma productor
de aldosterona (hipoaldosteronismo transitorio).
La administracin prolongada de heparina (suprime
la secrecin de renina).
En pacientes crticamente enfermos, puede aparecer el sndrome
de hipoaldosteronismo hiperreninmico (estos pacientes tienen una
tasa de mortalidad ms elevada).

Hipoaldosteronismo hiporreninmico
(acidosis tubular renal tipo IV)
La causa ms frecuente de hipoaldosteronismo aislado es la que se
asocia a un dcit de produccin de renina. Este sndrome puede aparecer en diferentes entidades como amiloidosis, LES, mieloma mltiple,
SIDA, administracin de AINE, pero la causa en ms del 75% de los
casos es la presencia de nefropata diabtica. Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis metablica desproporcionada respecto al grado
de insuciencia renal. Se desconoce la patogenia de esta enfermedad,
aunque parece que pueda tratarse de un trastorno a nivel renal (alteraciones de la sntesis de renina a partir de sus precursores, destruccin
del aparato yuxtaglomerular?). El diagnstico se realiza demostrando
la incapacidad de la renina y de la aldosterona para aumentar tras los
cambios posturales y tras la deplecin de volumen (test de deambulacin ms furosemida).
El tratamiento de los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico, cuando la hiperpotasemia es signicativa, depende de la TA del
paciente. Junto con la restriccin diettica de potasio, si el paciente
es hipertenso, el tratamiento con furosemida corrige la hiperpotasemia

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

y la acidosis. Si el paciente es hipotenso o normotenso, se utiliza la


udrocortisona, pero la dosis necesaria es ms alta que para la enfermedad de Addison (MIR 02-03, 183).

4.5. Incidentalomas
suprarrenales
La utilizacin cada vez ms frecuente de tcnicas de imagen abdominal: ecografa, TC, RM, ha puesto de maniesto de forma accidental muchas masas suprarrenales (4-5% de todos las TC abdominales) (MIR 04-05, 63). Lo primero que hay que hacer es saber
si la masa es o no funcionante. Para ello, se analizarn los datos
clnicos y se realizarn las pruebas funcionales correspondientes
(Figura 64). Aunque no hay un acuerdo generalizado, un protocolo
de estudio debera incluir: para descartar sndrome de Cushing, una
supresin con 1 mg de DXM nocturno; catecolaminas o metanefrinas en orina para descartar feocromocitoma (metanefrinas plasmticas si la imagen radiolgica es muy sugerente de feocromocitoma,
incluso algunos autores proponen esta prueba de eleccin por su
alta sensibilidad), iones, ARP y aldosterona para descartar un sndrome de Conn en pacientes hipertensos. En pacientes con masas
sugerentes de malignidad o sintomatologa por exceso de glucocorticoides, mineralocorticoides o esteroides sexuales solicitar DHEAS y el esteroide correspondiente con la clnica hormomal. El 90%
de las masas suprarrenales encontradas accidentalmente no son
funcionantes. Rara vez son malignas.

las tcnicas de imagen TC y RM: bordes, densidad, tamao, adenopatas, ujos arteriales; captacin en PET, o podemos realizar PAAF
de la masa con control radiolgico. La PAAF slo permite diferenciar una neoplasia primaria corticosuprarrenal de una metstasis
pero NO diferencia entre lesiones corticales benignas o malignas
(MIR 03-04, 42). Antes de realizarla, siempre se debe descartar la
posibilidad de un feocromocitoma.
La ciruga est indicada en los tumores funcionantes y en las masas  4 cm (MIR 01-02, 71). Si las caractersticas radiolgicas son
tpicas de mielolipoma o quiste, y el paciente est asintomtico, el
manejo no quirrgico es apropiado independientemente del tamao de la lesin. En las masas pequeas (< 4 cm) no funcionantes
se recomienda tratamiento conservador con evaluacin mediante
TC a los 6-12 meses (excepto si son metstasis), repitiendo otra
evaluacin al ao en funcin de las caractersticas radiolgicas y
juicio clnico. Se recomienda la exresis quirrgica en toda masa
que aumente 1 cm. En aquellas lesiones de pequeo tamao, pero
con caractersticas radiolgicas de sospecha, se recomienda repetir TC en tres meses procedindose a la exresis quirrgica ante
crecimiento. En aquellos pacientes con estudio funcional negativo
se recomienda reevaluacin funcional anual durante cuatro aos.

4.6. Hiperandrogenismo
Etiologa

Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. Para estudiar la posible malignidad de una masa suprarrenal asintomtica no
funcionante, podemos acudir a las caractersticas morfolgicas en

El hiperandrogenismo puede ser suprarrenal u ovrico. La causa ms frecuente de hiperandrogenismo en general es la de origen ovrico en el contexto
del sndrome del ovario
poliqustico (vase captulo correspondiente en la
Seccin de Ginecologa y
Obstetricia). Este sndrome
de herencia compleja se
caracteriza por la presencia de hiperandrogenismo
de origen ovrico, aunque
un tercio de las pacientes
puede presentar un componente suprarrenal, oligomenorrea secundaria a
oligoovulacin-anovulacin y poliquistosis ovrica. Caractersticamente las
pacientes presentan resistencia a la insulina con las
alteraciones
metablicas
y cutneas asociadas a la
misma (obesidad, acantosis nigricans, hipertensin
arterial, dislipidemia, alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono).
Las neoplasias ovricas productoras de andrgenos son
muy raras siendo la causa
Figura 64. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal

75

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Manifestaciones clnicas

ms frecuente en este contexto el arrenoblastoma. El exceso de


produccin de andrgenos suprarrenales se puede producir por
hiperplasia, adenoma o carcinoma productor de andrgenos. La
hiperproduccin de andrgenos est causada a veces por defectos
enzimticos de la biosntesis de los esteroides (hiperplasia suprarrenal congnita HSC). La HSC es el trastorno suprarrenal ms frecuente en la infancia y puede acompaarse de dficit graves que
comprometan la vida del recin nacido. Los defectos enzimticos
suprarrenales parciales se manifiestan despus de la adolescencia
por hirsutismo y virilizacin en la mujer (hasta 5-25% de los casos). La forma ms frecuente de HSC es el dficit de 21-hidroxilasa.

El exceso de andrgenos produce hirsutismo (aparicin de pelo terminal


en la mujer en zonas dependientes de andrgenos), que debe diferenciarse
de la hipertricosis (aumento de la cantidad de vello en zonas normales en
la mujer). Se cuantica clnicamente por la escala de Ferriman-Gallwey,
que evala nueve zonas asignando puntos de 0-4, segn su gravedad. Se
considera hirsutismo cuando la puntuacin total es superior a 7 (Figura 65).
Otras alteraciones son los trastornos menstruales (oligomenorrea/amenorrea), subfertilidad secundaria a anovulacin, acn y virilizacin
(clitoromegalia, alopecia, agravamiento de la voz, hbito masculino).
La presencia de virilizacin y oligomenorrea generalmente se asocia a
elevaciones ms importantes de la secrecin de andrgenos, o a resistencia a la insulina en el contexto del sndrome del ovario poliqustico.

El hirsutismo idioptico se dene por el incremento patolgico del


pelo terminal sin alteraciones menstruales, hiperandrogenemia ni
poliquistosis ovrica, siendo un diagnstico de exclusin.

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

RECUERDA
La causa ms frecuente de hiperandrogenismo en la mujer es el sndrome del ovario poliqustico que se caracteriza por una excesiva produccin de andrgenos, fundamentalmente de origen ovrico, cuya
principal manifestacin clnica es el hirsutismo y oligomenorrea, y alteraciones metablicas como consecuencia de su frecuente asociacin
con resistencia a la insulina.

RECUERDA
La clnica de un recin nacido con un dcit absoluto de 21-hidroxilasa
(hiperplasia suprarrenal clsica) es la misma que se encuentra en una
crisis suprarrenal por el dcit de cortisol y aldosterona (hipotensin,
hipoglucemia, hiperpotasemia, acidosis metablica), adems de la presencia de genitales ambiguos en caso de ser una nia, por el exceso de
andrgenos de origen suprarrenal.

Figura 65. Escala de valoracin del hirsutismo: Ferriman-Gallwey modicada

OPQ

TUMOR OVRICO

HSC

TUMOR SUPRARRENAL

CUSHING

IDIOPTICO

DHEA-S y precursores
esteroidognicos

N, n

N, n

nn

N, n

Testosterona

N, n

nn

N, n

N, n

N,n

Precursoresde la biosntesis
de cortisol tras ACTH

nn

N, n

Cortisol tas DXM

n

n

Tabla 42. Diagnstico diferencial de las causas de hirsutismo y virilizacin

76

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Diagnstico diferencial

Tratamiento

El hiperandrogenismo de origen suprarrenal debe diferenciarse de otras


causas de hirsutismo: idioptico, ovrico y iatrgeno (Tabla 41). En los
dos primeros casos existe hirsutismo, pero no suelen aparecen datos de
virilizacin. Una vez descartados los frmacos (sobre todo, esteroides,
andrgenos, minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantona), el diagnstico
se debe establecer entre la produccin excesiva de andrgenos por la
glndula suprarrenal y el ovario.

El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma) productores de andrgenos es el quirrgico. En los pacientes con hiperplasia
suprarrenal de aparicin tarda, el tratamiento consiste en la administracin de esteroides para suprimir la secrecin aumentada de ACTH;
para ello se administra una dosis nica nocturna de un glucocorticoide
de accin media o prolongada (dexametasona, prednisona). El tratamiento del sndrome del ovario poliqustico depende del motivo de
consulta de la paciente (vase Tabla 43).

La causa ovrica, y en general, ms frecuente de hiperandrogenismo


es el ovario poliqustico. A diferencia de los tumores, la virilizacin es
poco frecuente, mientras que la aparicin de hirsutismo es comn. Su
diagnstico requiere la existencia de hiperandrogenismo clnico (hirsutismo, acn, alopecia) o bioqumico (elevacin de testosterona, androstendiona, ms raramente DHEA-S) y la existencia de oligomenorrea o
anovulacin. La realizacin de ecografa transvaginal para el diagnstico de poliquistosis ovrica no es obligatoria aunque s recomendable.
Los adultos con hiperplasia suprarrenal de aparicin tarda (dcit de
21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa y 3E-hidroxiesteroide deshidrogenasa)
se caracterizan por la elevacin de andrgenos suprarrenales (DHEA-S)
aunque tambin pueden presentar elevacin de testosterona y androstendiona. El diagnstico se conrma por la elevacin de los precursores
de la sntesis del cortisol tras el estmulo con ACTH (17OH-progesterona en el caso del dcit de 21-hidroxilasa, que es la causa ms
frecuente).
El inicio sbito de hirsutismo y virilizacin progresivas, as como los niveles muy elevados de andrgenos, sugieren la presencia de una causa
grave subyacente (neoplasia suprarrenal u ovrica).
Los carcinomas suprarrenales virilizantes se caracterizan por niveles muy elevados de DHEA-S, y precursores de la esteroidognesis
(11-desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona, androstendiona), y suelen tener un tamao grande. La produccin de cortisol puede estar
normal o discretamente aumentada (tumores virilizantes mixtos).
No son capaces de suprimir las cifras de DHEA-S tras la administracin de dexametasona (0,5 mg/6 h durante dos das), lo que los
diferencia de la HSC.
La virilizacin asociada a tumores ovricos se caracteriza por niveles normales de DHEA-S, con niveles muy elevados de testosterona,
que tampoco muestra supresin con dexametasona. El tumor ovrico virilizante ms frecuente es el arrenoblastoma, aunque otros tumores pueden producir virilizacin (tumor de restos suprarrenales,
tumor de las clulas del hilio, tumor de Brenner).

SINTOMATOLOGA

ACTUACIN

Hirsutismo, acn o alopecia

ACOs antiandrgenos

Oligomenorrea/amenorrea

ACOs

Subfertilidad

Prdida de peso, metformina, acetato


de clomifeno, estimulacin ovrica
con gonadotropinas.

Alteraciones metablicas

Medidas generales
higinico-dietticas (prdida de peso,
actividad fsica, abstinencia
tabquica) y tratamiento especco
segn alteracin (hipolipemiantes,
antihipertensivos, etc.)

Tabla 43. Tratamiento del sndrome del ovario poliqustico

4.7. Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes que sintetizan y liberan catecolaminas, habitualmente benignos, que proceden de las clulas
cromanes del sistema nervioso simptico (mdula suprarrenal y ganglios
simpticos-parasimpticos). Ocurren solamente en un 0,1-0,2% de la poblacin hipertensa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los localizados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glndula suprarrenal, se denominan feocromocitomas extraadrenales y los derivados del
tejido simptico-parasimptico cervical se denominan paragangliomas.
La mayor parte se producen en la cuarta y quinta dcadas de la vida y
aproximadamente el 10% aparecen en nios. En adultos, el 50-60% de
estos tumores aparecen en mujeres; en los nios, la mayora son varones.
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones nicas
y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera de las

Figura 66. RM y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN 2A

77

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

glndulas suprarrenales (7% en tejidos cromanes dentro del abdomen,


1% en vejiga, 2% estn situados fuera del abdomen, en cuello y trax).
Menos del 10% sigue un curso evolutivo maligno (en los adultos, es
el tumor del 10%). La malignidad tumoral de los feocromocitomas,
como ocurre en otros tumores endocrinos, no depende del aspecto histolgico, sino de la invasin local y de la presencia de metstasis.
En los nios, el 25% son bilaterales y el 25% son extrasuprarrenales.
Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno hereditario
hasta en el 25% de los casos (vase Apartado de Enfermedades asociadas), aumentando la incidencia de bilateralidad (Figura 66).
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrenalina (NA) como adrenalina (A). La mayora de los feocromocitomas extrasuprarrenales secretan slo NA. Cuando aparecen asociados
a MEN, producen, a veces, exclusivamente adrenalina. El aumento
de produccin de dopamina y su metabolito, el cido homovalnico,
puede presentarse en el feocromocitoma maligno. Los paragangliomas
cervicales no suelen ser secretores.

Manifestaciones clnicas

mas suelen aparecer de forma sbita y son de duracin variable. Aparece


cefalea, sudoracin profusa, palpitaciones, angustia, sensacin inminente
de muerte, palidez, dolor torcico y abdominal, acompaado de nuseas
y vmitos (Figura 67). La tensin arterial se eleva hacia cifras alarmantes.
Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el
contenido abdominal, el estrs psicolgico, el ejercicio fsico, los cambios
posturales, los estornudos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos
(queso), bebidas alcohlicas, la anestesia, las angiografas, la ciruga y los
frmacos. En otros casos, no se puede determinar el factor desencadenante. Puede existir, en ciertas ocasiones, hipotensin ortosttica. Ms del
50% de los pacientes presenta intolerancia glucdica secundaria al efecto
contrainsular de las catecolaminas. Suele desaparecer tras el tratamiento
quirrgico y no suele precisar tratamiento con insulina.
Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasstoles ventriculares. Como consecuencia del aumento
del consumo de oxgeno por el miocardio inducido por las catecolaminas, puede aparecer angina e infarto con coronariografa normal. En el
ECG aparecen alteraciones inespeccas del ST y de la onda T, ondas
U prominentes, crecimiento ventricular izquierdo y bloqueos de rama.
Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentracin, hipercalcemia, ebre, velocidad de sedimentacin elevada, colelitiasis (15-20%),
poliuria, rabdomiolisis con insuciencia renal mioglobinrica (isquemia muscular por vasoconstriccin extrema).

Feocromocitoma vesical
Los paroxismos hipertensivos se desencadenan caractersticamente con
la miccin. Los sntomas aparecen cuando el tumor es pequeo, puede
causar hematuria (50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia.

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

Interacciones medicamentosas
Los opiceos, la histamina, la ACTH, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves y a veces, mortales, ya que producen liberacin directa de catecolaminas desde el tumor. Las aminas simpaticomimticas de accin indirecta, como la D-metildopa, pueden producir
un aumento de la presin arterial, al liberar las catecolaminas de sus
depsitos en las terminaciones nerviosas. Deben administrarse tambin
con precaucin los frmacos que bloquean la captacin neuronal de
catecolaminas (antidepresivos tricclicos y guanetidina).

Enfermedades asociadas

Figura 67. Clnica del feocromocitoma

La hipertensin es la manifestacin ms frecuente. Aproximadamente


el 60% de los pacientes con feocromocitomas sufre HTA mantenida. La
mitad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos. El 30% restante presenta una elevacin de la tensin arterial nicamente durante las
crisis. Un 10% son silentes (incidentalomas). La HTA suele ser grave, a
veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento convencional.
Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o espordicos, los sntomas suelen ser similares en cada crisis y, con el tiempo, aumentan en intensidad, hacindose ms frecuentes y duraderos. Los snto-

78

Aproximadamente el 25% de los feocromocitomas se hereda de forma


aislada o en combinacin con otras patologas (Tabla 44), y en ms del
50% de los casos en menores de 30 aos. El feocromocitoma se asocia a
hiperparatiroidismo en el sndrome MEN tipo 2A y a carcinoma medular
de tiroides en los MEN 2A y 2B. La asociacin de feocromocitoma con
la neurobromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen es conocida,
pero poco frecuente. Se debe sospechar la existencia de dicho tumor
ante la presencia de manchas caf con leche, y anomalas vertebrales,
si se asocian a HTA. En la enfermedad de Von Hippel-Lindau la incidencia de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25%. El tipo de herencia de
estos sndromes es autosmica dominante. Si el feocromocitoma es capaz de secretar ACTH de forma ectpica, puede asociarse a un sndrome
de Cushing. Se recuerda la frecuente asociacin con colelitiasis. Siempre
que existan antecedentes familiares de feocromocitoma o sndromes asociados, o el paciente con feocromocitoma presente otros tumores o lesio-

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Edad media al diagnstico, aos


Multifocalidad, %

Extradrenal intrabdominal
Torcico
Paraganglioma cabeza y cuello, %

MEN 2

VHL

SPG4

SPG3

SPG1

NF1

34

16

34



26

43

> 50

50

10

10

50

20

S (raro)

NO

S (raro)

NO

NO

NO

NO

NO

< 10

100

50

NO

Posibilidad de malignidad

S (raro)

S (raro)

NO

NO

Tumores asociados

CMT (A
y B)
HPT (A)

Hemangiomas retinianos, hemangioblastomas-SNC,


carcinoma renal de clulas claras, tumores de los
islotes pancreticos, tumores del saco endolinftico

Carcinoma
renal de
clulas claras
(raro)

NO

NO

Herencia

AD

AD

AD

AD

AD

AD

Gen

RET

VHL

SDHB

SDHC

SDHD

NF1

Neurobromas, manchas
caf con leche, pecas
axilares, tumores de la
va ptica, hemangiomas
iridianos

CMT, carcinoma medular de tiroides; HPT, hiperparatiroidismo; NF1, neurobromatosis tipo 1; SDH, succinato deshidrogenasa; SPG, sndrome de paraganglioma hereditario; VHL, Von Hipple-Lindau.
Adaptado del Registro Internacional de Feocromocitoma y Paraganglioma de la Universidad de Freiburg

Tabla 44. Sndromes asociados con feocromocitoma-paragangliomas hereditarios

nes asociadas con estos sndromes, en pacientes menores de 20 aos, en


aquellos con paragangliomas de cabeza y cuello y en feocromontomas
bilaterales se debe realizar estudio gentico.

RECUERDA
Siempre que se est ante patologas que puedan asociar un feocromocitoma (por ej., carcinoma medular de tiroides), se debe descartar la presencia
de este antes de tomar ninguna actitud teraputica o diagnstica invasiva.

Diagnstico
Catecolaminas libres y/o sus metabolitos (metanefrinas) en orina de 24
horas o plasma (MIR 05-06, 70) (Figura 68). La precisin diagnstica
mejora cuando se utilizan dos de las tres determinaciones, en concreto
las metanefrinas y catecolaminas, aunque si lo que se quiere es una
prueba selectiva de cribado, con la determinacin de catecolaminas

(1) Las metanefrinas plasmticas son de eleccin en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma (probabilidad pretest elevada) como en sndromes familiares o pruebas
de imagen muy sugestivas, al ser ms sensibles aunque menos especcas
(2) El bloqueo a tambin se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina). Los antagonistas del calcio se pueden emplear como tratamiento adyuvante
si no se puede incrementar bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA o como tratamiento nico fundamentalmente en pacientes normotensos con paroxismos aislados. Algunos
grupos emplean metirosina en la preparacin prequirrgica

Figura 68. Diagnstico y tratamiento del feocromocitoma

79

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

en orina es suciente. La determinacin de metanefrinas plasmticas se


preere para pacientes con una probabilidad pretest elevada (sndromes hereditarios), puesto que posee una elevada sensibilidad aunque
menor especicidad.
El rendimiento diagnstico aumenta tambin si la recogida de orina se
realiza durante las crisis. Puede existir una falsa elevacin de catecolaminas libres, si se administran catecolaminas exgenamente o si se
utilizan frmacos como metildopa, levodopa, labetalol, y aminas simpaticomimticas. Tambin puede existir una falsa elevacin cuando se estimula el sistema simptico suprarrenal (hipoglucemia, ejercicio intenso, abstinencia de clonidina). La eliminacin de metanefrinas se eleva
falsamente con el tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa; el propranolol produce tambin una falsa elevacin de las mismas.
La utilidad de la determinacin plasmtica aumenta cuando se aplican agentes supresores de la actividad del sistema nervioso simptico
(prueba de supresin con clonidina) que reducen considerablemente
las concentraciones de catecolaminas en los sujetos sanos y con HTA
esencial, pero no lo hacen en los pacientes con feocromocitoma. Este
test se utiliza para diferenciar entre feocromocitomas y elevaciones falsamente positivas de catecolaminas o metanefrinas.
La cromogranina A es un marcador inespecco de tumoracin neuroendocrina que se encuentra elevado en el 80% de los feocromocitomas. Algunos grupos han demostrado utilidad diagnstica de este
marcador en combinacin con determinaciones de catecolaminas o
sus metabolitos y/o la gammagrafa con MIBG.

na), que es captada selectivamente por el tumor. Este es el mtodo


ms ecaz para detectar feocromocitoma extrasuprarrenal (bien primario o metstasis). La puncin-aspiracin de los feocromocitomas
est contraindicada. Estudios recientes muestran que la PET podra
ser superior a la hora de identicar paragangliomas y enfermedad
metastsica.

Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
La base del tratamiento preoperatorio (Figura 69) y de la ciruga
consiste en la induccin de un bloqueo D-adrenrgico estable y
prolongado. Para ello se utiliza el bloqueante de los receptores D
no competitivo fenoxibenzamina, al menos 10-14 das antes de la
intervencin (MIR 10-11, 129). Si los paroxismos aparecen antes
de conseguir un bloqueo Dcompleto, se puede utilizar la fentolamina i.v. La prazosina y la doxazosina, antagonistas D-1 selectivos,
pueden resultar tiles para el control de la TA durante el estudio
diagnstico. Otros antihipertensivos, como antagonistas del calcio
y nitroprusiato, reducen la TA en los feocromocitomas y pueden ser
coadyuvantes en el tratamiento preoperatorio.

Diagnstico diferencial
Debe realizarse estudio de las catecolaminas en orina de 24 horas en
pacientes con HTA esencial y rasgos hiperadrenrgicos y en pacientes
con ataques de ansiedad asociados a elevacin de la tensin arterial,
para diferenciarlos del feocromocitoma (Tabla 45). Dos entidades muy
difciles de distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de
la fosa posterior y hemorragias subaracnoideas) que cursan con HTA
y liberacin de catecolaminas y la epilepsia dienceflica o autnoma,
que tambin cursa con crisis, HTA y aumento de la concentracin plasmtica de catecolaminas.

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

Figura 69. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma


Paroxismos hiperadrenrgicos (episodios autolimitados de palpitaciones
en reposo, sudoracin, cefalea, temblor o palidez)
Hipertensin refractaria, maligna o grave con hipotensin ortosttica
HTA o sntomas desencadenados por induccin anestsica, ciruga, embarazo
o frmacos
Sndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma
Historia familiar de feocromocitoma
Incidentaloma suprarrenal
Inicio de hipertensin arterial en menores de 20 aos
Miocardiopata dilatada idioptica
Tabla 45. Indicaciones de despistaje de feocromocitoma

Localizacin
Las tcnicas de imagen ms utilizadas son la TC y la RM abdominal
(esta produce una seal caracterstica hiperintensa en T2), que suelen
detectar las lesiones abdominales.
Otra tcnica de imagen empleada para el diagnstico del feocromocitoma es la gammagrafa con MIBG (metayodobenzilguanidi-

80

Los bloqueantes E-adrenrgicos slo pueden utilizarse cuando se


ha conseguido un bloqueo D completo (la utilizacin aislada de
los bloqueantes E puede producir un aumento paradjico de la
TA, por antagonismo de la vasodilatacin mediada por los receptores E). El bloqueo E se inicia cuando aparece taquicardia tras
el tratamiento con fenoxibenzamina; generalmente se necesitan
dosis bajas de propranolol. Los bloqueantes E estn especialmente
indicados para el tratamiento de las arritmias inducidas por las
catecolaminas. La administracin de sal en los das previos y, sobre todo, el suero salino previo a la ciruga, ayudan a prevenir la
hipotensin posquirrgica.

RECUERDA
Manejo preoperatorio del feocromocitoma:
1) Bloqueo D.
2) Bloqueo E si es preciso (taquiarritmias).
3) Carga de volumen preoperatoria.
Es muy importante recordar que nunca se debe administrar E-bloqueantes
antes de haber realizado el bloqueo D, puesto que se desencadenara
una crisis hipertensiva.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento quirrgico
La ciruga debe llevarse a cabo en centros especializados y una vez que
se ha realizado el tratamiento preoperatorio correcto. Debe existir un
registro continuo de TA, ECG y presin venosa central. La hipertensin
y las arritmias cardacas suelen ocurrir durante la induccin de la anestesia, la intubacin y con la manipulacin del tumor.

tumor durante el mismo acto quirrgico. El parto espontneo y vaginal


puede ser fatal para la madre y el hijo.

Los paroxismos hipertensivos suelen controlarse con fentolamina


o nitroprusiato intravenosos. Cuando aparece taquicardia o ritmo
ectpico ventricular, se utilizan los E-bloqueantes como el propranolol o esmolol, y la lidocana. La ciruga laparoscpica es actualmente el procedimiento de eleccin en feocromocitomas menores
de 8 cm.

Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se realiza tratamiento mdico con bloqueantes D. Si estos no son capaces de controlar
la TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante para la sntesis de las catecolaminas). La radioterapia tiene un valor limitado. La administracin de quimioterapia con
el empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina se ha mostrado
de utilidad. La administracin de MIBG se puede utilizar si la captacin
tumoral es positiva, en dosis repetidas. Se recomienda la reseccin del
mximo tejido tumoral posible con el objeto de mejorar el control de la
sintomatologa aunque no existen datos sobre la inuencia en trminos
de supervivencia.

Si se diagnostica un feocromocitoma durante el embarazo, cuando


ocurre durante el primer y segundo trimestre, es necesario tratar a la
paciente con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado
(no hace falta esperar al trmino de la gestacin). Si el diagnstico es
durante el tercer trimestre, se efectuar un tratamiento con bloqueantes
adrenrgicos y se realizar cesrea, extirpndose inmediatamente el

La supervivencia a los cinco aos, tras la ciruga, es del 95% en benignos y < 50% en malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La extirpacin completa cura la hipertensin en el 75% de los casos; en el resto,
tras la ciruga, la HTA recidiva, pero se controla adecuadamente con
tratamientos convencionales (presentan HTA esencial o dao vascular
residual secundario al exceso de catecolaminas).

Casos clnicos representativos

Un lactante de 15 das de vida presenta ambigedad genital desde el nacimiento. Comienza con cuadro de vmitos, deshidratacin y tendencia al colapso cardiocirculatorio. Desde un punto de vista analtico, presenta acidosis metablica, hiponatremia
y natriuresis elevada. Qu enfermedad padece este paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Un trastorno de la esteroidognesis suprarrenal.


Una disgenesia gonadal.
Una estenosis hipertrca del ploro.
Una anomala del receptor andrognico.
Un hermafroditismo verdadero.

adems de la patologa heptica ya conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5


cm de dimetro. Cul debe ser la actuacin sobre ella?
1) Realizar una gammagrafa con selenio-colesterol.
2) Realizar un estudio funcional para el diagnstico de hiperfuncin suprarrenal. Si
no se conrma, no es preciso tratamiento.
3) Extirpacin quirrgica de la suprarrenal izquierda.
4) Ecografa cada 6 meses.
5) TC cada 6 meses.
MIR 01-02, 71; RC: 3

MIR 04-05, 189; RC: 1

Un hombre fumador, de 60 aos, consulta por astenia, prdida de peso y deterioro


general progresivo. En la analtica se observa alcalosis e hipopotasemia de 2,8 mEq/l.
Cul es su diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
5)

Hiperaldosteronismo primario.
Hipertiroidismo inmunitario.
Secrecin ectpica de ACTH.
Enfermedad de Addison.
Secrecin inadecuada de ADH.

MIR 02-03, 126; RC: 3

Paciente de 30 aos que acude a su consulta por presentar, desde hace varios meses, un cuadro inespecco de astenia y malestar general. El paciente carece de antecedentes familiares o personales de inters, si bien reere que se encuentra cada
da ms bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70/40 mmHg. Cul de las
siguientes pruebas le permitira descartar o conrmar su diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)

Determinaciones de iones (Na y K) en suero.


Determinacin de los niveles de zinc.
Prueba de estimulacin con ACTH ovina o humana.
Determinacin de los niveles de cortisol y su protena transportadora a lo largo del
da.
5) Prueba de estimulacin con TRH.

Mujer de 65 aos, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial


leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmentacin cutnea, tensin arterial de 70/50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los
anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 mEq/l y un potasio de 5,8 mEq/l, una
hemoglobina de 10,2 g/100 ml con VCM 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500/
mm3 con 800 eosinlos/mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la
maana son de 12 Pg/dl (rango normal: 5-25 Pg/dl). Cul de las siguientes pruebas
utilizara para establecer el diagnstico?

RC: 3

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

Niveles de cortisol en orina de 24 horas.


Cortisol a las 21 horas.
Anticuerpos antisuprarrenal.
Niveles de cortisol plasmtico, tras administracin de ACTH.
Niveles de cortisol plasmtico, tras administracin de dexametasona.

Varn de 43 aos, llevado a urgencias por sncope. Antecedentes de cefalea pulstil


y palpitaciones. Exploracin: paciente sudoroso, con palidez facial y sin alteraciones
neurolgicas. Tensin arterial 170/110 mmHg y frecuencia cardaca 130 lpm. Analtica: Hto 48%, Hb 14,7 g/100 ml, Glu 140 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, protenas
totales 6,7 g/dl, K+ 3,6 mEq/l, Na+ 137 mEq/l, Ca++ 9 mg/dl. Qu entidad clnica es
prioritario descartar en el estudio diagnstico posterior?
Hiperaldosteronismo primario.
Carcinoide.
Tirotoxicosis.
Feocromocitoma.
Tumoracin cerebral con hipertensin intracraneal.

RC: 4

RC: 4

Un pastor de 52 aos es remitido al hospital para evaluar una lesin qustica heptica
descubierta por ecografa durante un estudio por clicos biliares. La exploracin fsica es normal. Se le realiza una tomografa axial computarizada, en la que se aprecia,

Una mujer de 46 aos consulta por habrsele detectado, en una exploracin rutinaria,
una tensin arterial de 150/110 mmHg. En la anamnesis reere cefaleas, fatigabilidad y,
ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene la siguiente analtica

81

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

en suero: Hto 45%, Hb 13 g/dl, Glu 105 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, protenas totales
6,2 mg/dl, Ca++ 9,2 mg/dl, colesterol 240 mg/dl, Na+ 137 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l y HCO3
plasmtico 34 mEq/l. Hacia qu entidad clnica orientara su estudio diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)

Sndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Hipertensin renovascular.
Hiperaldosteronismo primario.
Hipertensin esencial.

no: 25 g/dl; DHEA-S: 920 g/dl (lmite superior: 450 g/dl); testosterona total: 6
ng/ml (lmite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (lmite superior: 4,5 ng/
ml); 17OH-progesterona: 6 ng/ml (lmite superior 3 ng/ml): 17-E-estradiol: 415 g/
ml (lmite superior: 400 g/ml) y ACTH < 1 pg/ml. Cul sera la prueba de imagen a
realizar a continuacin para conrmar el diagnstico etiolgico de sospecha?
1)
2)
3)
4)

TC abdominal de corte no ante la sospecha de carcinoma adrenal.


TC torcico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de clula pequea.
OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
RM hiposaria ante la sospecha de macroadenoma hiposario productor de
ACTH.
5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.

RC: 4

Mujer de 73 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial y DM tipo 2


bien controlada con terapia oral que acude al servicio de urgencias por clnica progresiva de dos meses de evolucin consistente en astenia y debilidad progresiva con
incapacidad para la deambulacin en los das previos, hirsutismo facial progresivo,
aparicin de hematomas generalizados, sangrado vaginal de un mes de evolucin
y deterioro de las cifras de tensin arterial y cifras de glucemia. En el servicio de
urgencias se objetivan cifras de tensin arterial de 190/100 mmHg y los siguientes
resultados analticos: glucemia venosa: 384 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,6 mg/
dl; Na plasmtico: 145 mEq/l; K plasmtico: 2,9 mEq/l; recuento leucocitaria total:
12.320/mm3 (N: 90%); pH venoso: 7,6; HCO3: 36 mmol/l. Cul es el diagnstico
sindrmico ms probable de la paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Hiperaldosteronismo primario.
Feocromocitoma.
Sndrome de Cushing.
Insuciencia suprarrenal primaria.
Sndrome de Nelson.

RC: 3

RC: 1
La paciente presenta dos pruebas bioqumicas inequvocamente positivas (cortisol urinario ms de tres veces por encima del rango superior de la normalidad y ausencia de
supresin tras la administracin de 1 mg de DXM nocturno), que conrma el diagnstico de presuncin junto con un nivel de ACTH plasmtico < 5 pg/ml, que establece la
etiologa adrenal del sndrome de Cushing. La presencia de niveles de DHEA-S y precursores de la esteroidognesis elevados, junto con la clnica comentada previamente,
orienta hacia la presencia de un carcinoma suprarrenal siendo la prueba de imagen de
eleccin la TC abdominal de corte no.

Se procede a realizacin de TC abdominal (vase Imagen) que muestra una masa


de contornos lobulados dependiente de glndula suprarrenal derecha de 14 cm de
dimetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcicaciones heterogneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se observa una LOE heptica de
2 cm en lbulo heptico izquierdo compatible con metstasis. Se completa estudio
con TC torcica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metstasis. Cul
sera el proceder teraputico inicial de eleccin en este momento?

04. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

La presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de predominio proximal, fragilidad capilar, hipertensin arterial y deterioro del control
glucmico, junto con hipopotasemia
con alcalosis metablica deben conducirnos inmediatamente a la sospecha
clnica de un sndrome de Cushing. De
las caractersticas clnicas que acontecen en el sndrome de Cushing del
adulto la pltora facial, la aparicin de
estras rojo-vinosas, la fragilidad capilar y la debilidad muscular o miopata
proximal son las que presentan una
mayor especicidad para el diagnstico
aunque no son muy sensibles. Por otro lado, la aparicin brusca de la clnica junto
con las alteraciones inicas y del equilibrio cido-base (hipopotasemia con alcalosis
metablica) son tpicas de un sndrome de Cushing agresivo bien de origen ectpico
(carcinoma de clulas pequeas) o adrenal (carcinoma adrenal).

Se procede al ingreso en planta de la paciente para conrmacin diagnstica. Cul


sera el proceder diagnstico ms adecuado en este momento?
1)
2)
3)
4)
5)

Realizacin de TC torcica.
Conrmacin bioqumica del sndrome de Cushing.
Realizacin de TC abdominal.
OctreoScan.
Cateterismo de los senos petrosos inferiores.

1)
2)
3)
4)
5)

Tratamiento quimioterpico paliativo.


Adrenalectoma bioqumica como tratamiento exclusivo.
Radioterapia local paliativa.
Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intencin curativa.
Adrenalectoma unilateral y escisin de lesin metastsica previa normalizacin
de cortisolemia farmacolgicamente.

RC: 2
RC: 5
Ante la sospecha clnica de sndrome de Cushing se debe proceder siempre antes de
la realizacin de ninguna prueba de imagen a la conrmacin bioqumica del mismo.
Para ello se utilizan como pruebas de primera lnea la determinacin de cortisol urinario, pruebas de supresin con dosis bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o
la determinacin de cortisol salival nocturno. El diagnstico se conrma con la positividad de dos de estas pruebas. En casos con resultados no denitivos se utilizan pruebas
de segunda lnea como el cortisol srico nocturno o la administracin de CRH tras
supresin dbil de Liddle. Una vez establecido el diagnstico bioqumico, se procede
al diagnstico etiolgico, inicialmente mediante la determinacin de ACTH que nos
permite establecer la causa del Cushing como ACTH-independiente (origen adrenal)
o ACTH-dependiente (origen central o ectpico).

Los resultados del estudio bioqumico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 g (lmite superior de la normalidad 140
g/24 horas); cortisol plasmtico tras supresin con 1 mg de dexametasona noctur-

82

El carcinoma adrenal presenta muy mal pronstico, con supervivencias inferiores al


30% a los cinco aos, en estadios avanzados (invasin local o metstasis ganglionares
o a distancia). No obstante, la reseccin completa del tejido tumoral en aquellos
pacientes en los que esta es posible, como el caso presentado, puede incrementar la supervivencia de los pacientes y disminuye la morbilidad relacionada
con la hipersecrecin hormonal. La preparacin prequirrgica con inhibidores
de la sntesis de cortisol (ketokonazol, aminoglutetimida, metopirona o etomidato) o adrenolticos (mitotano) disminuye las complicaciones relacionadas con
el hipercortisolismo en el periodo perioperatorio. El mitotano presenta un efecto
citotxico directo aadido al control de la hipercortisolemia y es el frmaco de
eleccin en el carcinoma suprarrenal. Su administracin ( quimioterapia) estara indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia (tamao
mayor de 12 cm o alta tasa mittica) pese a reseccin completa del tejido tumoral y en los pacientes en los que no se ha realizado reseccin del tumor o esta
no ha sido completa.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

05.
DIABETES MELLITUS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, especialmente
en lo referido a tratamiento
general de la diabetes
mellitus (dieta, ejercicio,
antidiabticos orales, insulina
y monitorizacin), criterios
y categoras diagnsticas, y
denicin y tratamiento de las
complicaciones metablicas
agudas (sobre todo, la
cetoacidosis diabtica). Los
apartados de clasicacin y
patogenia, aunque resultan
interesantes, han tenido
hasta el momento menos
importancia en el MIR.

Preguntas

- MIR 11-12, 86, 87, 88


- MIR 10-11, 72,
- MIR 10-11, 72, 75, 79
- MIR 09-10, 4, 74, 75
- MIR 08-09, 70, 75, 254
- MIR 07-08, 70, 71
- MIR 06-07, 76, 258
- MIR 05-06, 72, 73
- MIR 04-05, 71, 72, 73
- MIR 03-04, 40, 41, 43, 46
- MIR 02-03, 115, 116, 123, 125
- MIR 01-02, 63, 64

La dieta del paciente diabtico debe ser equilibrada en sus macronutrientes, y su aporte calrico debe intentar llevar al paciente a su peso ideal (hipocalrica, si existe obesidad). La distribucin de las caloras a lo
largo del da es importante, y a veces son necesarios suplementos para evitar hipoglucemias.

Existen dos grupos principales de insulina segn su farmacocintica: 1) de accin rpida, regular o cristalina,
asprtica, lispro y glulisina. 2) de accin prolongada, NPH, NPL, glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
se basa en modicar la dosis de insulina de accin rpida para modicar la glucemia posprandial y modicar
la dosis de insulina de accin prolongada para modicar la glucemia prepandial.

El autocontrol glucmico domiciliario es imprescindible para el manejo teraputico de los pacientes con DM
tipo 1 y de los DM tipo 2 en tratamiento con insulina o antidiabticos orales que puedan producir hipoglucemia.

La hiperglucemia antes del desayuno clsicamente se ha dividido en dos grupos: 1) aquellas secundarias a
una hipoglucemia previa nocturna (fenmeno Somogyi), y en las que, por tanto, habra que disminuir la dosis
de insulina nocturna, si bien este efecto est muy cuestionado en la actualidad, y 2) fenmeno del alba en el
que la hipoglucemia se debe al aumento que ocurre en las ltimas horas de la noche del cortisol y de la GH
(hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay que aumentar la dosis de insulina de la cena.

Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o en los que han sufrido una prdida de peso intensa, en personas con nefropata o hepatopata de base, que
contraindica el uso de antidiabticos orales, y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda.

La cetoacidosis diabtica (CAD) se dene por una glucemia > 250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina, acidosis metablica (pH  7,30) con anin gap elevado ( 10) y disminucin del bicarbonato plasmtico
(  18 mEq/l).

El pilar bsico del tratamiento de la CAD es la insulina, que debe mantenerse i.v. hasta corregir la acidosis
metablica, y hasta aproximadamente dos horas despus de iniciar el tratamiento con insulina subcutnea
(asegura as que la insulina subcutnea ya est en plasma).

En el tratamiento de la CAD se administran tambin sueros (inicialmente suero salino siolgico y posteriormente
suero glucosado), potasio (excepto si est elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si pH < 6,9, bicarbonato < 5,5-6
mEq/l, hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardaco).

La descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (DHH) se caracteriza por hiperglucemia importante (>


600 mg/dl) y osmolaridad plasmtica elevada. Puede existir acidosis metablica de origen lctico y los cuerpos cetnicos son negativos o levemente positivos (en la CAD son francamente positivos). Su tratamiento
se basa en la rehidratacin (su principal problema) y tambin se utilizan insulina, potasio (excepto si est
elevado) y bicarbonato (en caso de que exista acidosis lctica, pH < 7,20).

10

La sobrecarga oral de glucosa tiene indicado su uso en caso de dudas diagnsticas (paciente con glucemia
entre 100 y 125 mg/dl en repetidas ocasiones).

11

La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5-10% del total y se debe a un dcit (habitualmente absoluto) de
la secrecin de insulina como consecuencia de la destruccin de las clulas E del pncreas, que se puede
demostrar al objetivar niveles muy bajos de pptido C tras el estmulo con glucagn. Precisan la administracin de insulina para vivir.

12

La diabetes tipo 2 constituye el 90-95% del total de cursos de diabetes y aparece en sujetos que presentan
resistencia a la accin de la insulina y un dcit relativo (ms que absoluto) de insulina. No precisan la
administracin de insulina para prevenir la cetoacidosis, si bien pueden llegar a necesitarla para mantener
un buen control glucmico.

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto heterogneo de sndromes de etiopatogenia multifactorial. El nexo


comn es el trastorno metablico, fundamentalmente la hiperglucemia crnica, aunque tambin las alteraciones en el metabolismo lipdico y proteico. Dichas alteraciones son debidas a un dcit relativo o absoluto de
insulina, junto con alteraciones en su mecanismo de accin fundamentalmente en el caso de la DM tipo 2. Es
caracterstico el desarrollo de complicaciones crnicas, macrovasculares y microvasculares a largo plazo.

83

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

I.

II.

DIABETES MELLITUS TIPO 1


(destruccin de la clula E, con insulinopenia)

A. Mediada inmunolgicamente
B. Idioptica

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (resistencia insulnica


dcit en la secrecin de insulina)

III. OTROS TIPOS ESPECFICOS

A. Defectos genticos en la funcin


de la clula E

1. MODY
2. Diabetes mitocondrial

B. Defectos genticos en la accin


de la insulina

1. Resistencia insulnica
tipo A
2. Leprechaunismo

3. Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrca

C. Enfermedades del pncreas exocrino

1. Pancreatitis
2. Pancreatectoma
3. Tumores

4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis

D. Asociada a endocrinopatas.

1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma

5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma

E. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas,


D-interfern, etc.)
F. Infecciones. (rubola congnita, citomegalovirus, etc.)
G. Formas poco comunes de diabetes mediada por mecanismo inmunitario
H. Otros sndromes genticos asociados
a diabetes mellitus

1. Sndrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram

5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Distroa miotnica
8. Sndrome de Prader-Willi

IV. DIABETES GESTACIONAL


Tabla 46. Clasicacin de la diabetes mellitus

5.1. Epidemiologa
La DM es la enfermedad endocrina ms frecuente y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la sociedad contempornea. La verdadera prevalencia de DM es difcil de estimar. En
nuestro pas, la prevalencia global de DM conocida se sita en torno al 6%, superior al 12% a partir de los 55 aos en ambos sexos,
si bien algunos estudios estiman la prevalencia total (diabetes conocida e ignorada o no diagnosticada) en aproximadamente el doble
de la DM conocida.

05. Diabetes mellitus

La forma ms frecuente de DM es la tipo 2, que representa aproximadamente el 80-90% del total de casos. Un 5-10% se corresponde con
los casos de DM tipo 1, y el resto est representado por otras causas
(Tabla 46). Su prevalencia est aumentando de forma rpida, en parte
debido a los cambios en los hbitos de vida y a la mayor esperanza de
vida de la poblacin. Se calcula que la incidencia mundial de diabetes

se doblar en el ao 2030 respecto a la del ao 2000, estimndose


en Espaa un incremento aproximado de un 40% en el mismo periodo de tiempo. Hay que destacar que el 50% de los individuos con
DM tipo 2 no han sido diagnosticados, debido al carcter silente de
la enfermedad, y el 20% de los pacientes que se diagnostican de DM
tipo 2 presentan datos de complicaciones crnicas en el momento del
diagnstico.

5.2. Diagnstico
Los criterios diagnsticos de DM empleados en la actualidad son los
de la Organizacin Mundial de la Salud y Federacin Internacional de
Diabetes (OMS-FID ltimo documento ocial de 2006, aunque existe
una modicacin provisional del ao 2010) y de la Asociacin de Diabetologa Americana (ADA 2010) (Tabla 47) (MIR 01-02, 64).

ADA 2010

OMS-FID (modicacin provisonal del ao 2010)

1. Glucemia plasmtica al azar 200 mg/dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica

1. Glucemia plasmtica 200 mg/dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica

2. Glucemia plasmtica en ayunas 126 mg/dl

2. Glucemia plasmtica en ayunas 126 mg/dl

3. Glucemia plasmtica a las 2 h de SOG 200 mg/dl

3. Glucemia plasmtica a las 2 h de SOG 200 mg/dl

4. HbA1c 6,5%

4. HbA1c 6,5% si:


Se garantizan estndares de calidad en su determinacin y referencias
internacionales
No existe hemoglobinopata o enfermedad de base que pueda alterar
su determinacin (por ej., anemia falciforme, cirrosis heptica, insuciencia
renal crnica avanzada)

En ausencia de descompensacin metablica estos criterios, salvo 1, deben conrmarse


repitiendo el anlisis otro da, preferiblemente con la misma prueba diagnstica

El criterio 1 es suciente para el diagnstico de DM. La SOG se recomienda en la prctica


habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test
con glucosa siguen siendo de eleccin frente a la HbA1c. Una HbA1c < 6,5% no excluye
el diagnstico de DM

Tabla 47. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus (MIR 10-11, 75; MIR 03-04, 43)

84

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA
Si el paciente debuta con cetoacidosis diabtica o descompensacin hiperglucmica
hiperosmolar, el diagnstico es cierto y no
precisa conrmacin analtica posterior.

Se establecen, asimismo, dos nuevas categoras


diagnsticas:
Intolerancia a hidratos de carbono, cuando
la glucemia plasmtica, a las 2 horas de la
sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 g
es  140 y < 200 mg/dl (MIR 06-07, 76).
Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia
plasmtica en ayunas es  100 y < 126 mg/
dl segn ADA y  110 y < 126 mg/dl segn
OMS-FID.
La ADA considera estas categoras diagnsticas,
junto con la presencia de una HbA1c entre 5,7
y 6,4%, como prediabetes, y constituyen un
factor de riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad
cardiovascular (Figura 70).

Figura 70. Niveles normales y patolgicos de glucemia

La ADA recomienda tanto la glucemia plasmtica en ayunas, la SOG o


la HbA1c como pruebas de cribado para pacientes asintomticos en la
poblacin general, y la OMS-FID recomienda la SOG. La ADA tambin
recomienda la SOG para aquellos pacientes con glucosa alterada en
ayunas de forma repetida con el objetivo de estraticar correctamente
su riesgo cardiovascular y de progresin a DM (MIR 11-12, 88; MIR
04-05, 73). Por otro lado, el uso de la HbA1c se recomienda en este
momento para el diagnstico de la diabetes por parte de la OMS-FID
(Septiembre 2010), siempre y cuando se garantice una tcnica de determinacin de calidad, la sujeccin a estndares de referencia internacionales y no exista enfermedad de base que pueda alterar su determinacin; la ADA recientemente tambin ha incluido un nivel de HbA1c
 6,5% dentro de los criterios diagnsticos de DM.

El comit de expertos de la ADA establece la siguiente clasicacin


etiolgica de la DM (Vase la Tabla 45). Las dos principales categoras
de esta clasicacin son:
DM tipo 1. Constituye el 5-10% del total y aparece como resultado del dcit (habitualmente absoluto) en la secrecin de insulina
debido a la destruccin de las clulas E del pncreas, que se puede
demostrar al objetivar niveles muy bajos de pptido C tras el estmulo con glucagn. Estos pacientes precisan la administracin de
insulina para prevenir la aparicin de cetoacidosis. Se subdivide a
su vez en el tipo 1A con autoinmunidad positiva y la 1B o idioptica.
DM tipo 2. Constituye el 80-90% del total y aparece en sujetos
que presentan resistencia a la insulina y un dcit relativo (ms que
absoluto) de insulina. Los diabticos tipo 2 no precisan la administracin de insulina para prevenir la aparicin de cetosis, si bien pueden llegar a necesitarla en algn momento de su vida para controlar
la glucemia (MIR 02-03, 115).

Se debe realizar el cribado de DM tipo 2 cada tres aos en personas


asintomticas de  45 aos, e independientemente de la edad en caso
de pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC  25 kg/m2) y algn otro
factor de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2 de los que aparecen en
la Tabla 48. Si los resultados de la prueba de cribado son normales, se
deben repetir cada tres aos, considerando un cribado ms frecuente
en funcin de los resultados iniciales (proximidad de los valores de
glucemia a los niveles diagnsticos) o riesgo basal de DM (por ej., prediabetes, pacientes en los que se recomienda cribado de DM anual).
1. Edad 45 aos
2. Independientemente de la edad en sujetos con IMC 25 kg/m2 y algn
factor de riesgo adicional:
Sedentarismo
Antecedentes familiares de 1. grado de diabetes
Grupo tnico de alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos,
nativos americanos, asiticos americanos y nativos de las islas del
Pacco)
Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de
carbono o glucosa alterada en ayunas o HbA1c 5,7%
Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosmicos
Hipertensin arterial
Aumento de triglicridos o disminucin de HDL
Mujeres con sndrome de ovario poliqustico
Condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina
(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
Tabla 48. Indicaciones de cribado de diabetes mellitus
en pacientes adultos asintomticos (ADA, 2010)

5.3. Clasicacin

En ocasiones, la distincin entre DM tipo 1 y 2 no es clara en funcin


de las caractersticas clnicas del paciente, recomendndose en estas
situaciones la determinacin de autoanticuerpos, fundamentalmente
antidecarboxilasa del cido glutmico (anti-GAD).
Entre los adultos que aparentemente padecen una DM tipo 2, especialmente en aquellos pacientes no obesos y con pobre respuesta a
dieta y antidiabticos orales, se estima que aproximadamente un 7,510% realmente presentan una DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Por ello, algunos autores recomiendan
la determinacin de autoanticuerpos en diabticos con dos o ms de
las siguientes caractersticas: edad < 50 aos, sintomatologa cardinal,
IMC < 25 kg/m2, e historia personal o familiar de enfermedades autoinmunitarias.
El trmino insulinodependiente ha denido la necesidad de insulina
para evitar el desarrollo de una cetoacidosis. Sin embargo, el uso de
este trmino ya no se emplea para diferenciar a los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, ya que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden
requerir insulina en su evolucin para conseguir un adecuado control
glucmico y, por otra parte, el desarrollo de cetoacidosis no es exclusivo de los pacientes con diabetes tipo 1.

85

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Defectos genticos de la clula


La DM inicialmente conocida como tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) es una forma de diabetes secundaria a la mutacin
de genes que intervienen en la secrecin de insulina por la clula E y
que ocasionan, por ello, una disminucin en su secrecin, estimndose
que constituye un 5% de los pacientes diagnosticados de DM tipo 2. Su
presentacin clnica es heterognea aunque generalmente se caracteriza por un debut de diabetes en edades precoces, habitualmente antes
de los 25 aos, en sujetos no obesos, con una hiperglucemia leve y sin
tendencia a la cetosis, puesto que los pacientes mantienen una cierta
reserva de insulina. Su herencia es autosmica dominante.
Actualmente, su clasicacin se realiza en funcin del defecto gentico
etiolgico, habindose identicado hasta el momento seis tipos causados por la mutacin en seis genes diferentes (Tabla 49). Los dos tipos
ms frecuentes de MODY son el tipo 2 (debido a mutaciones en el gen
de la glucocinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor
nuclear heptico 1-D), variando su porcentaje en funcin de la edad de
los pacientes estudiados (MODY 2 es ms frecuente en edad peditrica
y MODY 3 en adultos).
DENOMINACIN
ANTIGUA

GEN IMPLICADO
/CROMOSOMA

MODY 1

FHN-4-D/20

Hiperinsulinismo neonatal
DM en adultos jvenes

Glucocinasa/7

Segunda en frecuencia (15%)


Hiperglucemia leve desde infancia
temprana
No asocia complicaciones vasculares
Tratamiento diettico

FHN-1-D/12

Mutacin ms frecuente (65%)


DM en adultos jvenes
Glucosuria previa a la aparicin
de DM tras SOG
(prueba de despistaje)
Cursa con incremento de la
sensibilidad insulnica (proclives
a hipoglucemia con sulfonilureas)

MODY 2

MODY 3

FPI-1/13

DM
Agenesia pancretica
en homocigotos

MODY 5

FHN-1-E/17

Atroa pancretica
Quistes renales
Insuciencia renal lentamente
progresiva
Hipomagnesia
Hipertransaminasemia
Anomalas genitales
Asociada con la nefropata
hiperuricmica juvenil familiar
Tratamiento insulnico

MODY 6

NEURO D1
o E-2/2

DM en la infancia y adultos jvenes

MODY 4

05. Diabetes mellitus

CARACTERSTICAS
CLNICAS

FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor heptico nuclear; Neuro D1:
factor de neurodiferenciacin tipo 1

de la 3.-4. dcada de la vida. Alto riesgo de acidosis lctica asociada


a tratamiento con metformina.

Defectos genticos
en la accin de la insulina
Son mutaciones en el gen que codica el receptor de la insulina que pueden producir sndromes insulinorresistentes. En este grupo se incluyen:

El leprechaunismo, forma ms extrema de resistencia a la insulina,


que asocia retraso del crecimiento intrauterino y posnatal, acantosis nigricans, facies de anciano, distensin abdominal, lipodistroa,
macrogenitosoma y ovarios poliqusticos en las nias.
El sndrome de Rabson-Mendenhall, que asocia hiperglucemia persistente y cetoacidosis refractaria al tratamiento con insulina, alteraciones faciales, hiperplasia de la glndula pineal, acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones dentarias y ungueales y crecimiento
acelerado, con una esperanza de vida muy corta (< 10 aos).
En el sndrome de resistencia a insulina tipo A, tambin se han
identicado ocasionalmente mutaciones del receptor de la insulina.
Estas pacientes se caracterizan por niveles marcadamente elevados
de insulina, signos de virilizacin y ovarios poliqusticos, siendo
adems la mayora de raza afroamericana. Su tratamiento se basa en
el uso de metformina y tiazolidinedionas. En los pacientes que presentan resistencia a la insulina en relacin con diabetes lipoatrca,
no se han podido detectar mutaciones en el receptor, por lo que se
supone que el defecto gentico debe estar a nivel del posrreceptor.

Enfermedades
del pncreas exocrino
Cualquier proceso que afecte de manera difusa al pncreas puede provocar diabetes. En el caso del cncer de pncreas, puede aparecer diabetes a pesar de que la afectacin no sea extensa.

Endocrinopatas
En la acromegalia, el sndrome de Cushing, el glucagonoma, el feocromocitoma y el hipertiroidismo se puede producir hiperglucemia por el
efecto contrainsular de las hormonas liberadas. En el caso del somatostatinoma y del aldosteronoma la hiperglucemia se debe a un defecto de
secrecin de la insulina, secundario a la hipopotasemia crnica que se
produce en estas enfermedades.

Diabetes mellitus secundaria a frmacos

Tabla 49. Caractersticas de la diabetes mellitus por defectos monognicos


en la funcin de la clula E (MODY)

Defectos en ADN mitocondrial


DM de herencia materna que cursa con sordera neurosensorial en los
afectados y defectos en la secrecin de insulina, de comienzo a partir

86

Son mltiples los frmacos que pueden producir hiperglucemia, tales


como glucocorticoides, tiazidas, fenitona, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, cido nicotnico, inhibidores de la proteasa,
clozapina, pentamidina, diazxido, etc. La pentamidina es un frmaco
usado para la infeccin por Pneumocystis carinii y produce hipoglucemia inicial por destruccin de la clula E y liberacin de la insulina e
hiperglucemia posterior.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Formas poco comunes


de diabetes mediada por mecanismo
inmunitario
DM causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado
previamente sndrome de resistencia a la insulina tipo B). Estos
anticuerpos pueden actuar bloqueando el receptor de la insulina,
provocando por ello hiperglucemia, o pueden estimular el receptor
al unirse a l, dando lugar a hipoglucemias. Estos pacientes pueden
padecer otras enfermedades autoinmunitarias, y su tratamiento se
basa en el uso de glucocorticoides, inmunosupresores y/o plasmafresis.
Los sndromes de resistencia insulnica grave son aquellos en los que
se precisan cantidades muy elevadas de insulina para el control metablico. Arbitrariamente, se dene la resistencia insulnica como la
necesidad de ms de 200 UI al da o de ms de 1,5 UI/kg/da. La
obesidad mrbida y los cuadros previamente descritos de defectos
genticos del receptor de insulina y las formas poco comunes de diabetes mediada inmunolgicamente pueden asociar resistencia insulnica grave. En la mayora, se asocia a acantosis nigricans (hay que
recordar que esta tambin puede asociarse a tumores, pero NO en
estos casos de asociacin a resistencia insulnica) (Figura 71). La resistencia insulnica por autoanticuerpos frente a insulina exgena es
poco importante en los pacientes en tratamiento con insulina recombinante humana o anlogos de insulina, pues aunque hay anticuerpos
antiinsulina en la mayora de los pacientes tras 60 das de tratamiento,
la aparicin de resistencia insulnica signicativa ocurre en menos de
un 0,1% de los casos.

5.4. Patogenia
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1
La secuencia patognica actualmente ms admitida para el desarrollo
de DM tipo 1A sera la siguiente: predisposicin gentica ms agresin
ambiental que implica una destruccin de las clulas E por mecanismo
autoinmunitario, que conduce a la aparicin de DM. Los individuos
con diabetes mellitus tipo 1B carecen de marcadores inmunolgicos
que indiquen la presencia de un proceso destructivo autoinmunitario
de las clulas E. Sin embargo, desarrollan deciencia de insulina y son
propensos a la cetosis. La mayora de estos pacientes son de ascendencia afroamericana o asitica.

Factores genticos
El mecanismo hereditario de la DM tipo 1 no es bien conocido.
El lugar gentico asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo 1 es el locus de histocompatibilidad HLA del
cromosoma 6, aunque tambin se ha descrito relacin con ciertos
polimorsmos en la regin promotora del gen de la insulina y del
gen que codica para la tirosina fosfatasa especca del linfocito
(PTPN22). Ms del 90% de diabticos tipo 1A porta el haplotipo HLA DR3-DQ2 o el HLA DR4-DQ8, o ambos (heterocigotos
DR3/4). Tambin existen genes que coneren proteccin contra
el desarrollo de la enfermedad, como los haplotipos DRB1*0402,
DRB1*0403 o DQB1*0602. Por otra parte, la DM tipo 1 es una
enfermedad, con impronta sexual, lo que quiere decir que el riesgo
de transmitir la diabetes a la descendencia es cinco veces mayor
si es el padre el que padece diabetes. Este mayor riesgo ligado a
la paternidad parece estar restringido a los padres portadores del
HLA DR4. En los familiares de primer grado de diabticos tipo 1,
la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 5-10 %, pero
se debe tener en cuenta que no desarrollarn diabetes la mayora
de los individuos con los haplotipos de riesgo y que casi todas las
personas con diabetes tipo 1A carecen de antecedentes familiares
de esta enfermedad.

Factores ambientales

Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a diabetes mellitus

RECUERDA
La resistencia insulnica grave se dene arbitrariamente por la necesidad de ms de 200 UI de insulina al da para poder controlar la
glucemia.

La tasa de concordancia de DM tipo 1 en gemelos monocigticos


oscila entre el 30 y 70%, lo que apunta a que existen otros factores implicados, ya que si la enfermedad fuera puramente gentica,
la tasa de concordancia debera ser aproximadamente del 100%. Se
han sealado numerosos factores ambientales que desencadenaran
el proceso autoinmunitario en sujetos genticamente predispuestos:
infecciones vricas, exposicin temprana a la seroalbmina o/y casena de la leche de vaca, introduccin en la dieta de cereales antes del
3.er mes de vida o despus del 7. mes, baja ingesta de vitamina D o
cidos omega-3, o la exposicin a nitratos contenidos en el agua. Sin
embargo, hasta el momento no se ha podido relacionar de manera
concluyente con ninguno de ellos.

Activacin de la inmunidad
En la destruccin inmunitaria de las clulas E, intervienen probablemente tanto la inmunidad humoral como la celular:

87

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotxicos activados y los macrfagos inltran los islotes pancreticos, produciendo una insulitis. Esto concuerda con la inltracin linfocitaria que
aparece en otras enfermedades autoinmunitarias.
Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la diabetes mellitus tipo 1
(Tabla 50). La determinacin de autoanticuerpos en plasma permite
identicar a los individuos con riesgo de DM tipo 1 entre los familiares de los pacientes, y tambin en la poblacin general, pero en la
actualidad, su determinacin en personas sin diabetes queda limitada a la investigacin, dado que no existe ningn tratamiento ecaz
para prevenir el desarrollo de la enfermedad. El hecho de que no
haya expresin de ningn autoanticuerpo no excluye el desarrollo
de DM, ya que los anticuerpos pueden aparecen ms tardamente
(MIR 03-04, 40).

NOMENCLATURA

ANTGENO

CARACTERSTICAS

ICA

Islotes pancreticos

Presentes en el 85%
de los pacientes al diagnstico

IAA

Insulina
y proinsulina

Aparicin muy temprana

Anti-GAD

Decarboxilasa
del cido glutmico

Presentes en el 70% de los casos


al diagnstico
Los ms utilizados en el momento
actual en la clnica

Anti-IA2

Protena asociada
al insulinoma tipo 2

Protena neuroendocrina
con actividad tirosina fosfatasas
Presentes en el 60% de los casos
en el momento del diagnstico
De aparicin ms tarda que
los antiGAD o IAA

Anti-ZnT8

Canal de zinc

Presentes en el 60-80% de los casos


en el momento del diagnstico

Aproximadamente un 70% de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos
marcadores, y menos de un 10% slo para uno

Tabla 50. Autoanticuerpos en la diabetes mellitus tipo 1

Patogenia de la diabetes mellitus


tipo 2 (MIR 05-06, 72)
La patogenia de la DM tipo 2 es compleja puesto que diferentes grados
de dcit relativo en la secrecin insulnica y resistencia a la insulina, provocados por factores genticos y ambientales, contribuyen de
diferente forma en la aparicin de la enfermedad entre los distintos
individuos.

Factores ambientales
La inmensa mayora de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros
factores ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad
fsica y las dietas hipercalricas. La reduccin de peso permite una
correccin importante de la hiperglucemia, incluso la reduccin muy
importante del peso como en el caso de la obesidad mrbida tras ciruga de la obesidad puede lograr la resolucin completa (al menos
temporalmente durante muchos aos) de la diabetes.

Fisiopatologa
En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos: 1) dcit en la
secrecin de insulina por el pncreas, y 2) resistencia a la accin de
la insulina en los tejidos perifricos. No se conoce cul de los dos defectos es primario, aunque la mayora de los autores considera que la
resistencia a la insulina es primaria, aunque en la progresin posterior
hacia DM el desequilibrio entre la secrecin de insulina y la propia
resistencia insulnica sea fundamental, y termine conduciendo a la
hiperglucemia. La masa de clulas E se conserva intacta, a diferencia
de lo que ocurre en la DM tipo 1.
Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina en
la DM tipo 2 no estn claras. La amilina es un pptido de 37 aminocidos que se almacena normalmente con la insulina dentro de
los grnulos secretores de las clulas E y se libera en respuesta a
los mismos estmulos secretagogos. Se han demostrado depsitos
de sustancia amiloide formada por amilina en el pncreas de pacientes con DM tipo 2, pero se ignora si estos depsitos son un
fenmeno primario o secundario. Su papel exacto en la patogenia
de la diabetes no se ha establecido, aunque en algunos animales
induce resistencia insulnica y su acmulo puede facilitar el fracaso tardo en la produccin de insulina. Otros factores implicados
son un agotamiento de la capacidad de la clula E por la propia
glucotoxicidad, defectos primarios en el metabolismo mitocondrial
no oxidativo de los cidos grasos, alteraciones en el procesamiento de la insulina o sustancias proinflamatorias liberadas desde el
tejido adiposo.

5.5. Manifestaciones clnicas


DM tipo 1

05. Diabetes mellitus

Factores genticos
La DM tipo 2 se trata de una enfermedad de herencia compleja en
la que se establece una relacin entre factores de riesgo polignicos
no claramente establecidos en genes relacionados con el desarrollo
y funcin de la clula E, y liberacin y accin de la insulina, junto
con mecanismos ambientales. No obstante, la inuencia gentica
es an ms importante que en la DM tipo 1, como deriva del hecho
que aproximadamente un 40% de los pacientes tenga un progenitor
con la enfermedad, que la concordancia entre gemelos homocigotos
ronde aproximadamente el 90% o que el riesgo de un familiar de
un diabtico tipo 2 de presentar la enfermedad sea de cinco a diez
veces superior que el de personas sin antecedentes familiares de
DM tipo 2.

88

Suele comenzar antes de los 30 aos. El inicio de los sntomas suele


ser brusco, con sntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia
de das o semanas de evolucin, tales como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y prdida de peso. En nios, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria. Frecuentemente, la enfermedad
puede debutar como una cetoacidosis diabtica. Los pacientes con
DM tipo 1 suelen ser delgados o tener un peso normal, pero debemos
tener en cuenta que ni la edad superior a los 30 aos ni la presencia
de obesidad excluyen la posibilidad de presentar diabetes tipo 1. El
tratamiento con insulina es necesario desde el diagnstico de la enfermedad. Tras el inicio de la insulinoterapia, existe con frecuencia
un periodo de remisin parcial llamado luna de miel, que puede
durar desde pocos meses hasta incluso dos aos. Durante este perio-

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

do, las necesidades de insulina son bajas y el control metablico es


fcil de conseguir.

DM tipo 2
Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clnica cardinal se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses,
e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes
asintomticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debutar como una descompensacin hiperosmolar. La mayora de los pacientes suelen presentar sobrepeso u obesidad. El tratamiento de los pacientes va dirigido a la
normalizacin de la glucemia y al control de los factores de riesgo cardiovascular, que frecuentemente se asocian con esta enfermedad, tales
como obesidad, hipertensin arterial, hiperlipidemia, etc. (MIR 11-12,
87). Segn las ltimas recomendaciones, el tratamiento inicial diettico,
la actividad fsica y el cambio en los hbitos de vida debe acompaarse, salvo contraindicacin, de la administracin de un sensibilizador de
insulina, metformina, desde el momento del diagnstico. En la mayor
parte de los casos se produce un fracaso secundario a hipoglucemiantes
orales, tras varios aos de evolucin de la diabetes, y es necesario iniciar
tratamiento con insulina para controlar las cifras de glucemia.
La reserva pancretica de insulina puede estimarse mediante la prueba
de secrecin de pptido C tras la administracin de glucagn o prueba de glucagn para pptido C. La respuesta de pptido C a los seis
minutos del estmulo con glucagn ser baja o indetectable en la DM
tipo 1 o en aquellos pacientes en los que no exista reserva pancretica,
puesto que las clulas E pancreticas han sido destruidas, mientras que
habr respuesta detectable en la DM tipo 2. Otras caractersticas que
ayudan al diagnstico diferencial entre DM tipo 1 y 2 se muestran en
la Tabla 51.
DIABETES MELLITUS
TIPO 1

DIABETES MELLITUS
TIPO 2

DM tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje bajo de diabticos


tipo 2 que presentan resistencia grave a la accin de la insulina o situaciones de estrs que incrementan los requerimientos insulnicos. La
descompensacin hiperosmolar, que puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicacin caracterstica de la DM tipo 2, aunque puede
aparecer en diabticos tipo 1 que se ponen insulina suciente para
evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia.

RECUERDA
La cetoacidosis diabtica es una descompensacin metablica aguda tpica aunque no exclusiva de la DM tipo 1, mientras que la descompensacin hiperglucmica hiperosmolar es tpica de la DM tipo 2, aunque
tampoco exclusiva.

Cetoacidosis diabtica (CAD)


Denicin
La CAD viene denida bioqumicamente por una glucemia mayor de
250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina o suero, acidosis metablica (pH  7,30) con anin gap elevado ( 10) y disminucin del
bicarbonato plasmtico ( 18 mEq/l).

Mecanismo siopatolgico
Para que acontezca una CAD, es necesaria la combinacin de un dcit
de insulina y un aumento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmente glucagn. El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente:
Aumento de la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas, junto
con una disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa, todo
ello conduce a la hiperglucemia, y esta a la diuresis osmtica.
Activacin del proceso de cetognesis y el desarrollo de acidosis
metablica. El dcit de insulina e incremento de catecolaminas estimula la liplisis y como consecuencia aumenta la produccin de
glicerol y cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado, y
all son transformados en cuerpos cetnicos, accin facilitada por la
accin del glucagn (MIR 10-11, 79). No obstante, la presencia de
glucagn no es imprescindible para el desarrollo de una cetoacidosis
(por ej., sujetos pancreatectomizados), pero s retrasa su aparicin.

Edad

< 40 aos (tpicamente


nios o adolescentes)

> 40 aos

Morfotipo

Normopeso o bajo peso

Sobrepeso u obesidad

Inicio

Brusco, incluso
con cetoacidosis

Insidioso, incluso hallazgo


asintomtico

Tratamiento

Siempre insulina

Dieta, antidiabticos
orales o insulina

Tendencia a la
cetosis

No

Factores desencadenantes

Herencia

Predisposicin HLA

Concordancia > 90%


de gemelos idnticos

Autoinmunidad
contra la clula E

No

Insulinorresistencia

No

La CAD puede ser la primera manifestacin de la DM tipo 1 en un 2530% de los casos. En diabticos ya conocidos, las causas precipitantes
suelen ser el abandono del tratamiento con insulina, las transgresiones
dietticas, infecciones (30-40% de los casos), traumatismos, ciruga,
gestacin, endocrinopatas como el sndrome de Cushing o la enfermedad de Graves-Basedow, etc.

Tabla 51. Diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y 2

5.6. Complicaciones
metablicas agudas
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabtica y la descompensacin hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la
diabetes. La cetoacidosis diabtica suele ser una complicacin de la

Manifestaciones clnicas
Clnicamente, la cetoacidosis se maniesta por nuseas, vmitos y dolor abdominal, junto con sintomatologa cardinal diabtica. Si no es tratada precozmente, se desarrolla obnubilacin y coma (MIR 10-11, 72).
En la exploracin fsica destaca taquipnea, respiracin de Kussmaul y
signos de deshidratacin como sequedad de mucosas, hipotensin y
disminucin de la presin del globo ocular. La reduccin del volumen
plasmtico puede llevar a un fracaso renal prerrenal. La temperatura

89

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

corporal suele ser normal o baja, por lo que la presencia de ebre suele
indicar infeccin.

Insulinoterapia. Es absolutamente necesaria para la resolucin de


la CAD. Se utiliza insulina rpida o regular. La insulina se debe
utilizar por va intravenosa en perfusin continua (asegura unos
aportes constantes y fciles de regular); no se debe utilizar por va
subcutnea, salvo en casos leves y no complicados, en los que no
se ha objetivado aumento de las complicaciones con la administracin de anlogos ultrarrpidos de insulina subcutnea cada 1-2
horas. Debe mantenerse la insulinoterapia hasta corregir el cuadro
de CAD (pH normalizado). El ritmo recomendado de perfusin de
insulina es de 0,14 U/kg/hora si no se administra bolo inicial, o de
0,1 U/kg/hora si se administra embolizacin inicial de 0,1 U/kg.
Sin insulina, la CAD no se revierte, y por ello hay que mantenerla
i.v. hasta corregir el cuadro, y hasta al menos dos horas tras iniciar
insulina subcutnea. De esta manera, se asegura que la insulina
administrada subcutnea ya presente niveles adecuados en plasma
(MIR 02-03, 116).

Datos de laboratorio
Existe hiperglucemia, generalmente por encima de 250 mg/dl y acidosis metablica. El anin gap est elevado por aumento en plasma de
cuerpos cetnicos, acetoacetato y E-hidroxibutirato, aunque este ltimo es el cetocido predominante, especialmente en los casos graves.
Inicialmente, la concentracin de potasio puede ser normal o alta, pero
una vez que se empieza el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia el dcit de potasio que existe en el organismo. Tambin hay
una reduccin de fsforo y de magnesio. El sodio tiene tendencia a
disminuir, pues si la hiperglucemia es importante, produce una reduccin de la natremia por desplazamiento del agua intracelular hacia el
plasma (es una hiponatremia con osmolaridad plasmtica elevada). Si
existe hipertrigliceridemia, que es frecuente en la CAD, puede producirse tambin una pseudohiponatremia.
En ocasiones, la concentracin de amilasa y lipasa se encuentra elevada
sin que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnsticas, hay
que guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC). Tambin se elevan las transaminasas y la CPK. Es caracterstica la existencia de leucocitosis intensa con desviacin izquierda debida a la hipercortisolemia y
aumento de catecolaminas circulantes que no indica infeccin. No obstante, una leucocitosis > 25.000/Pl es sugestiva de infeccin subyacente.

RECUERDA
En la hiperglucemia puede aparecer hiponatremia con osmolaridad
plasmtica elevada.

Diagnstico diferencial

05. Diabetes mellitus

Se plantea con otras causas de acidosis metablica con anin gap


positivo, tales como acidosis lctica, uremia, cetoacidosis alcohlica y algunas intoxicaciones (salicilatos, metanol, etilenglicol). Para
diferenciar la CAD, en primer lugar, hay que determinar glucemia y
cetonemia/cetonuria. La determinacin de mayor abilidad es la de
E-hidroxibutirato, ms que la de acetoacetato, dado que la hipoxemia
tisular puede favorecer una mayor conversin del acetoacetato en Ehidroxibutirato, dando un falso negativo de la determinacin de aqul
en sangre u orina. Si no se conrma la presencia de cuerpos cetnicos,
lo ms probable es que se trate de otra causa de acidosis. Si es positiva,
hay que descartar la cetosis de ayuno (cetoacidosis leve), que se presenta con glucemia normal o baja, y la cetoacidosis alcohlica.
La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms frecuente de estado
cetoacidtico. Aparece en alcohlicos crnicos despus de un ayuno
prolongado; suele cursar con vmitos y dolor abdominal, y el 75% de
los casos presentan pancreatitis. La glucemia es inferior a 150 mg/dl en
la mayora de los casos, pero en un pequeo porcentaje se eleva, aunque no por encima de los 300 mg/dl. Las cifras de cuerpos cetnicos
son semejantes a las de la CAD.

Tratamiento
El lugar ms apropiado para el tratamiento de una CAD es una unidad
de cuidados intensivos. Requiere monitorizacin continua e identicacin y tratamiento del factor desencadenante.

90

RECUERDA
El criterio para la suspensin de la insulinoterapia i.v. es la correccin
de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida esta, se administra
insulina subcutnea manteniendo a la vez la perfusin intravenosa durante dos horas ms para conseguir que la insulina subcutnea alcance
niveles adecuados en sangre.

Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin de lquidos por va intravenosa. Inicialmente se utilizan soluciones salinas
isotnicas a un ritmo de infusin variable, segn el grado de deshidratacin del paciente (MIR 01-02, 63). El dcit de lquidos suele
ser de tres a seis litros. Cuando la glucemia disminuye por debajo de
200 mg/dl, puede comenzarse la administracin de suero glucosado
al 5% o suero glucosalino. De este modo, se puede seguir administrando insulina hasta controlar la cetosis, al tiempo que se protege
al paciente de la hipoglucemia, y un descenso demasiado rpido de
la glucemia que puede provocar la aparicin de edema cerebral,
aunque esta complicacin es excepcional en pacientes mayores de
20 aos.
Potasio. Inicialmente, el potasio plasmtico puede estar elevado
como consecuencia de la acidosis, pese a que existe un dcit
de potasio corporal total. Cuando el potasio es > 5,5-6 mEq/l en
plasma, no es necesaria la administracin del in hasta 3-4 horas
despus de comenzar el tratamiento con uidoterapia e insulina intravenosa, momento en que el potasio comienza a entrar en la clula. Si la cifra de potasio inicial es normal, la perfusin intravenosa
de potasio se debe iniciar rpidamente, pues las concentraciones
plasmticas descienden rpidamente tras el tratamiento y pueden
producirse arritmias cardacas por hipopotasemia. Concentraciones
bajas de potasio (< 3,3 mEq/l) obligan a suspender la perfusin de
insulina hasta que se repongan sus niveles. Es frecuente la deplecin
de fsforo en estos pacientes aunque presenta escasa repercusin
clnica y no se ha demostrado benecio de la suplementacin de
forma protocolizada. Indicaciones para la administracin de fsforo
seran la presencia de hipofosfatemia grave (< 1mEq/l), disfuncin
cardaca o depresin respiratoria, y anemia hemoltica. En estos casos se puede administrar junto con el potasio en forma de fosfato
potsico aadido a la uidoterapia.
Bicarbonato. No est indicado el tratamiento sistemtico con bicarbonato. Slo se utiliza en casos de acidosis grave, con un pH
inferior a 6,9 o bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia grave con
riesgo vital, depresin respiratoria o fallo cardaco. El uso de bicarbonato tiene el inconveniente terico de reducir la cesin de
oxgeno a los tejidos por desplazamiento de la curva de disociacin
de la oxihemoglobina secundario a la alcalinizacin, e incrementar
la acidosis intracerebral por un aumento de CO2 secundario al cese

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

de la hiperventilacin, as como haberse asociado a la precipitacin


de edema cerebral, sobre todo, en nios.

Evolucin y pronstico
El seguimiento analtico de la CAD se realiza mediante las determinaciones seriadas de glucemia, pH, bicarbonato, anin gap e iones, y si
est disponible E-hidroxibutirato srico. La determinacin seriada de
cuerpos cetnicos en orina no es til, pues tarda horas o incluso das
en desaparecer, pese a la correccin de la acidosis.
En respuesta a la insulina, la glucosa debe disminuir a un ritmo de 5075 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato y el pH. Si
no se ha obtenido respuesta en 4-6 horas, o al menos un descenso de
la glucemia plasmtica de 50-70 mg/dl en la 1. hora de tratamiento, es
posible que exista una resistencia a la insulina, que es una complicacin de la cetoacidosis diabtica y que requiere un aumento al doble
del ritmo de infusin de insulina.
La mortalidad global de la cetoacidosis diabtica es inferior al 1%, pero
puede ser > 5% en sujetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomitantes, la mayora de las ocasiones por el proceso desencadenante del episodio. Tampoco se debe olvidar que es la principal
causa de muerte en nios y adolescentes con DM tipo 1. Las principales
causas de muerte son el infarto agudo de miocardio y las infecciones,
sobre todo, neumona. En los nios, una causa frecuente de muerte es
el edema cerebral (mortalidad en torno al 20-40%), relacionado probablemente con la reduccin rpida de las cifras de glucemia y el desequilibrio osmtico entre cerebro y plasma (que puede producirse por la
administracin excesiva de bicarbonato). El diagnstico de esta entidad
se hace por TC y el tratamiento consiste en la administracin de manitol, dexametasona e hiperventilacin. Otras complicaciones agudas de
la cetoacidosis diabtica son: dilatacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome de distrs respiratorio del adulto, mucormicosis, etc.

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH)

te en aproximadamente el 60% de los casos), como una neumona,


infeccin gastrointestinal o de origen urolgico. Otro 20-40% de
los episodios de SHH se relacionan con incumplimiento teraputico o tratamiento inadecuado. Aproximadamente, un 20% de los
sujetos que sufren un SHH no haban sido previamente diagnosticados de DM.

Manifestaciones clnicas
La principal caracterstica es una deshidratacin profunda, causada
por la diuresis osmtica secundaria a una hiperglucemia mantenida
cuando el paciente no ingiere suciente cantidad de lquido. Es
habitual la alteracin del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones
neurolgicas como convulsiones o hemipleja transitoria. Como
consecuencia de la hiperosmolaridad plasmtica, pueden aparecer
microtrombosis, as como coagulacin vascular diseminada. Los
datos epidemiolgicos ms recientes sitan la mortalidad del cuadro entre un 5 a 20% de los casos, a lo que contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente (MIR
11-12, 86; MIR 09-10, 74).

Datos de laboratorio
Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmtica
puede existir acidosis metablica leve, generalmente sin elevacin
de los cuerpos cetnicos. Esta acidosis suele deberse al aumento
de cido lctico debido a una mala perfusin tisular. Como consecuencia de la deshidratacin, se produce un deterioro de la funcin
renal de origen prerrenal con elevacin de la creatinina, la urea y
el BUN.

RECUERDA
Aunque no es habitual, en la descompensacin hiperglucmica hiperosmolar pueden aparecer cuerpos cetnicos levemente positivos debido
al ayuno, y esto no debe confundirnos con la cetoacidosis diabtica en
la que son claramente positivos.

Denicin
Tratamiento
El SHH viene denido bioqumicamente por una glucemia > 600 mg/dl,
cuerpos cetnicos negativos o levemente positivos en orina o suero, pH
arterial > 7,30, osmolalidad srica efectiva > 320 mOsm/kg y bicarbonato plasmtico (> 18 mEq/l).

Mecanismo siopatolgico
El mecanismo siopatolgico bsico, al igual que en la CAD, es una
respuesta insuciente de accin de la insulina, en este caso por resistencia insulnica, que es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas contrarreguladoras provocado por un factor estresante desencadenante. La principal diferencia es que en el caso del SHH la secrecin
residual de insulina es capaz de minimizar o impedir la cetosis pero no
impedir la hiperglucemia.

Factores desencadenantes
La descompensacin hiperosmolar aparece habitualmente en ancianos diabticos que sufren un cuadro infeccioso (desencadenan-

Medidas generales de soporte vital e identicacin y manejo del proceso desencadenante.


Hidratacin del paciente. Es la medida ms importante y ms
urgente en el tratamiento de la descompensacin hiperosmolar
aguda. El dcit de lquidos es de aproximadamente 10 a 12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando soluciones salinas
isotnicas como suero siolgico. Cuando la cifra de glucemia
baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl, se puede utilizar suero
glucosado al 5% o suero glucosalino (MIR 02-03, 123).
Insulina. Aunque el SHH puede llegar a solucionarse con la administracin de lquidos exclusivamente, se recomienda la utilizacin de insulina intravenosa en perfusin continua con dosis
habitualmente inferiores a las utilizadas en la CAD, con el objeto
de disminuir la hiperglucemia y la diuresis osmtica provocada
por la misma que diculta la rehidratacin del paciente.
Potasio. El dcit de potasio en el SHH es inferior al de la CAD.
No obstante, suele ser necesaria su administracin ms precoz,
puesto que al no existir acidosis, el potasio plasmtico se introduce ms rpidamente en el medio intracelular durante el
tratamiento.

91

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CARACTERSTICAS

SNDROME HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR

CETOACIDOSIS DIABTICA

Mortalidad

< 1%

Entre el 5-20%

Requerimientos de insulina

Imprescindible para el manejo del cuadro


Bolo de 0,1 U/kg + perfusin: 0,1 U/kg/hora
Perfusin: 0,14 U/kg/hora sin bolo

No imprescindible para manejo del cuadro, pero reduce


el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica
provocada por la hiperglucemia

Fluidoterapia

Dcit de agua: 3-6 l


Reposicin inicial con suero salino isotnico
Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino

Dcit de agua: 10-12 l


Reposicin inicial con suero salino isotnico.
Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino

Suplementos de potasio

Cuando potasio normal o disminuido

Inicio de administracin ms precoz que en CAD

Bicarbonato

Si pH < 6,9, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia


con compromiso vital, fallo cardaco o depresin respiratoria

Slo si acidosis lctica concomitante

Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identicacin y tratamiento de proceso desencadenante

Tabla 52. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar

Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis lctica,


mientras se restaura la perfusin tisular.
Si se sospecha una infeccin subyacente, debe iniciarse antibioterapia emprica.
Debido al incremento del riesgo de episodios de trombosis venosa
profunda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de los
pacientes se suele recomendar la prolaxis con heparinas de bajo
peso molecular.

Las diferencias en el tratamiento de la CAD y SHH se resumen en la


Tabla 52.

Hipoglucemia

05. Diabetes mellitus

La hipoglucemia se dene bioqumicamente como la presencia de


unos niveles de glucemia plasmtica < 70 mg/dl, si bien en individuos
normales pueden darse cifras inferiores a estas de forma siolgica,
sobre todo, en el periodo posprandial tardo, por lo que se considera
cuando la glucemia es < 60-55 mg/dl con sntomas de hipoglucemia
que revierten con la elevacin de la glucemia (tras administracin de
glucosa, sacarosa y otros) (trada de Whipple). No obstante, en los pacientes diabticos en tratamiento farmacolgico con insulina o terapias
hipoglucemiantes se recomienda que la glucemia no descienda de 70
mg/dl dado que ello aumenta el riesgo de hipoglucemias graves.
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo, en los pacientes con DM tipo
1 cuando se realiza un tratamiento intensivo (estos pacientes presentan
tres veces ms hipoglucemias que los pacientes en tratamiento convencional) para mantener los niveles glucmicos dentro de la normalidad.
Entre los factores desencadenantes ms frecuentes se encuentran la
omisin o retraso de una comida, el exceso de insulina o de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Cuando existe insuciencia renal,
las necesidades de insulina disminuyen, pues se alarga la vida media
plasmtica de la insulina, por lo que hay predisposicin a la hipoglucemia si no se disminuye la administracin de insulina exgena. La existencia de una insuciencia suprarrenal o un dcit de GH asociados a
la DM pueden predisponer a la hipoglucemia (Tabla 53).
Hipoglucemia grave: el paciente no es capaz de resolver por s mismo
la hipoglucemia, necesitando la atencin de otras personas
Hipoglucemia moderada: el estado neurolgico del paciente est alterado,
pero este continua teniendo el grado de alerta suciente para tratar su
hipoglucemia
Hipoglucemia leve: no afecta al estado neurolgico del paciente, y este
puede resolverla sin dicultad
Tabla 53. Gravedad de la hipoglucemia

92

Mecanismo siolgico
Existen dos mecanismos siolgicos defensivos ante la hipoglucemia: la
disminucin de la liberacin de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el
aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagn (a partir de 65-70 mg/dl) que estimula la glucogenlisis y gluconeognesis hepticas, para lo que se requiere integridad de la funcionalidad
heptica. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan como
apoyo del glucagn, provocando efectos similares y con umbral de glucemia similar.
Cortisol y GH no actan de forma aguda, sino que intervienen en casos
de hipoglucemia prolongada. Los diabticos estn desprotegidos contra
la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad de reducir la cantidad de
insulina, una vez administrada. Por otra parte, a medida que la diabetes
avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de
las catecolaminas. Como los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberacin de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente
en pacientes con hipoglucemias previas o disfuncin autnomica.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia se dividen en dos grupos (MIR 04-05, 72):
Sntomas neurognicos o autonmicos (glucemia < 60-55 mg/dl):
adrenrgicos: palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad; colinrgicos: sudoracin, sensacin de hambre, parestesias.
Sntomas neuroglucopnicos (glucemia < 50 mg/dl). Como cefalea, disminucin de la capacidad de concentracin, trastornos de
la conducta y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida de conocimiento, convulsiones e incluso focalidad neurolgica. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormonas
contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono. Si la
hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse como
sudoracin, pesadillas y cefalea matutina, o bien ser asintomtica.
Las hipoglucemias desapercibidas, en las que no aparecen los sntomas adrenrgicos, pueden observarse en diabticos con neuropata
autonmica o en aquellos con control muy estricto e hipoglucemias
frecuentes.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar sntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia ms altas que
los individuos sanos o los diabticos bien controlados, puesto que se
produce una elevacin del umbral de contrarregulacin de la glucosa.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento
Si el paciente est consciente, deben administrarse hidratos de carbono de absorcin rpida por va oral (azcar, lquidos azucarados, caramelos). En caso de que el paciente est con tratamiento
con inhibidores de las disacaridasas se precisa la administracin
de glucosa en lugar de sacarosa. Si el paciente est inconsciente o
con bajo nivel de consciencia que diculte o complique la ingesta
oral, otra persona debe administrarle glucagn por va subcutnea
o intramuscular y acudir a un centro hospitalario para la administracin intravenosa de suero glucosado. Hay que tener en cuenta
que la hipoglucemia producida por sulfonilureas puede ser muy
prolongada. En esta situacin, es necesaria la administracin de
glucosa intravenosa y observacin hospitalaria hasta que se hayan
cumplido al menos dos vidas medias del frmaco causante de la hipoglucemia (en el caso de las sulfonilureas generalmente 48 horas)
para evitar la recidiva de la hipoglucemia.

5.7. Complicaciones crnicas


de la diabetes

sinergia entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares como la hipertensin arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo
y tabaquismo favorecen la aparicin de arteriosclerosis acelerada, y las
complicaciones asociadas a esta son la principal causa de mortalidad
en la DM (MIR 08-09, 254). Otros factores de riesgo especcos del
paciente diabtico son la microalbuminuria y macroalbuminuria, el aumento de creatinina, la alteracin plaquetaria y la disfuncin endotelial
y del msculo liso vascular. No obstante, tanto en la DM tipo 1 como
2, el control glucmico intensivo no ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares durante el periodo de realizacin de los ensayos
clnicos aleatorizados (MIR 06-07, 258), si bien, el seguimiento a largo
plazo de las cohortes de pacientes incluidos en el DCCT (DM tipo 1)
y UKPDS (DM tipo 2) sugiere que el control estricto de las concentraciones de glucemia alcanzando menores niveles de HbA1c en los
aos iniciales tras el diagnstico de la enfermedad est asociado con
una disminucin a largo plazo del riesgo de enfermedad macrovascular
(memoria metablica).
La arteriosclerosis produce sntomas variados, dependiendo de la
localizacin: angor o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopata coronaria; claudicacin intermitente e incluso gangrena, si
existe isquemia en miembros inferiores; accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotdea; impotencia de origen vascular en el varn, etc. (Figura 72).

La patogenia de las complicaciones diabticas no es bien conocida y


probablemente sea multifactorial (Tabla 54). Las complicaciones crnicas de la diabetes se dividen en complicaciones vasculares y no vasculares. Dentro de las vasculares, se encuentran las complicaciones
microangiopticas, tales como la retinopata, nefropata y neuropata
diabticas y las complicaciones macroangiopticas, tales como la cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad
arterial perifrica.
Va de los polioles, mediante la que la glucosa se reduce y forma sorbitol,
por accin de la enzima aldosa reductasa. El sorbitol se acumula dentro de
la clula y disminuye la concentracin de mioinositol. El mioinositol es un
precursor de fosfatidilinositol, molcula necesaria para la actuacin de la
bomba Na-K ATP-asa de membrana.
La glicacin no enzimtica de las protenas, mediante la que se altera
su funcin. Por ejemplo, las LDL glicadas no son reconocidas por el receptor de las LDL normales, por lo que su vida media est alargada. La
glicacin de las protenas da lugar tambin a los productos nales de la
glicacin avanzada (AGE, del ingls advanced glucation end products). La
unin de los AGE a sus receptores en los macrfagos puede dar lugar a la
liberacin de citocinas.
Tabla 54. Mecanismos de dao vascular en la DM

Dentro de las complicaciones no vasculares, encontramos la gastroenteropata diabtica, y las afecciones de la piel. Por trmino medio,
las complicaciones de la diabetes se desarrollan entre 15 y 20 aos
despus del inicio de la diabetes, aunque hay pacientes que tienen
complicaciones en el momento del diagnstico y otros que nunca
desarrollan complicaciones, en probable relacin con la presencia de
una predisposicin gentica para el desarrollo de las mismas.

Macroangiopata
La arteriosclerosis se produce en los diabticos de manera ms extensa y precoz que en la poblacin general; adems, la frecuencia de
aparicin en varones y mujeres se iguala. En el paciente diabtico, la

Figura 72. Complicaciones macroangiopticas en la diabetes mellitus

Hay que recordar que se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre que aparezcan sntomas repentinos de insuciencia
ventricular izquierda, an en ausencia de dolor torcico, pues los
diabticos pueden desarrollar infarto agudo de miocardio silente.
Los bypass y las tcnicas de revascularizacin son mucho menos
ecaces en los diabticos que en la poblacin no diabtica por la

93

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

existencia de malos lechos distales y la alta incidencia de reestenosis. Recientes revisiones sistemticas no han podido demostrar
diferencias en trminos de supervivencia, independientemente de
la amplitud de afectacin del lecho vascular, entre la realizacin
de bypass coronario o tcnicas percutneas en pacientes diabticos
con enfermedad coronaria. Por otro lado, en pacientes con enfermedad coronaria estable las tcnicas intervencionistas no se han
mostrado superiores al tratamiento mdico en trminos de mortalidad ni eventos cardiovasculares. La ADA recomienda estraticar el
riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos anualmente, y tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Se recomienda despistaje de enfermedad coronaria mediante
exploraciones complementarias cardacas en sujetos sintomticos
con sntomas tpicos o atpicos, o en aquellos con ECG anormal en
reposo, pero no en pacientes asintomticos con ECG normal.

RECUERDA
No se recomienda el despistaje de enfermedad coronaria mediante exploraciones complementarias en el paciente diabtico asintomtico con
ECG normal.

Retinopata diabtica
y otras alteraciones oculares
Vase Seccin de Oftalmologa (Figura 73).

Nefropata diabtica
Vase la Seccin de Nefrologa.

Neuropata diabtica
(MIR 07-08, 71). Vase Seccin de Neurologa y neurociruga (Figura 73).

Otras alteraciones asociadas

05. Diabetes mellitus

La arteriopata perifrica es frecuente, y causa de importante morbilidad en los pacientes diabticos. Se debe realizar una historia clnica
exhaustiva tanto en el momento del diagnstico como peridicamente con el objeto de detectar sntomas de claudicacin y examinar los
pulsos perifricos. La enfermedad arterial perifrica asintomtica se
puede detectar mediante la determinacin del ndice tobillo-brazo,
que estara indicado de forma anual en sujetos mayores de 50 aos
y menores de esta edad que cuenten con otro factor de riesgo para
arteriopata perifrica: tabaquismo, hipertensin arterial, hiperlipidemia o DM de ms de diez aos de evolucin.

Pie diabtico
La aparicin de lceras en los pies es uno de los principales problemas que se les plantea a los pacientes diabticos (Figura 74). La neuropata diabtica conduce a la disminucin de la sensibilidad de las
extremidades y a la distribucin anmala de la carga. La afectacin
macrovascular favorece, a su vez, la disminucin de la perfusin
tisular. Es frecuente que se produzcan pequeas heridas por cuerpos
extraos, sin que el paciente lo perciba. Por ello, es fundamental la
educacin del paciente acerca del cuidado y la observacin diaria
de los pies. Asimismo, se debe realizar una exploracin completa de
los pies en el momento del diagnstico y posteriormente anualmente, con valoracin vascular y neurolgica.

Figura 74. Pie diabtico

Figura 73. Complicaciones microangiopticas en la diabetes mellitus


y no vasculares

94

Cuando aparecen lceras, hay que iniciar un tratamiento precoz


para evitar la amputacin de la extremidad. El tratamiento se basa
en el reposo, elementos ortsicos de descarga, el desbridamiento
quirrgico, las curas locales y el tratamiento antibitico de amplio
espectro teniendo en cuenta que las bacterias ms frecuentemente
son S. aureus, enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores, hecho a tener en cuenta en caso de antibioterapia emprica,

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

aunque es fundamental iniciar el tratamiento antimicrobiano dirigido tan pronto como sea posible. Debe realizarse siempre radiografa
bilateral de los pies para descartar la existencia de osteomielitis. La
gammagrafa sea puede ser til, pero a menudo resulta difcil distinguir osteomielitis de la infeccin subcutnea. Los estudios con
leucocitos marcados con Indio pueden resultar ms tiles. La tcnica de imagen ms sensible y especca, sin embargo, es la resonancia magntica (Figura 75).

de pancreatitis aguda. En pacientes sin hipertrigliceridemia grave el


tratamiento farmacolgico para el descenso de triglicridos o aumento
de HDL presenta escasa evidencia cientca en trminos de reduccin
de eventos cardiovasculares.

Alteraciones dermatolgicas
Vase la Seccin de Dermatologa la Tabla 55, y la Figura 76.
Necrobiosis lipodica. Placa con centro amarillento y borde oscuro
Dermopata diabtica o shin spots: placas de bordes elevados y ulceracin
central que curan dejando una lesin deprimida de color marrn
Bullosis diabtica. Ms rara de aparicin
Infecciones por Candida, sobre todo la candidiasis vaginal, en la mujer
diabtica
Escleredema. Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior
de la espalda
Contractura de Dupuytren. Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1,
as como la piel crea y tensa del dorso de las manos
Tabla 55. Alteraciones cutneas en la diabetes mellitus

Figura 75. RM de osteomielitis en paciente con DM tipo1: destruccin


del escafoides, as como de todas las cuas y huesos del tarso con extensin
a la base de metatarsianos, acompaado de un importante aumento de partes
blandas. Intensa captacin tras la administracin de gadolinio a excepcin de
coleccin de bordes mal denido sin captacin de contraste que puede
corresponder a destruccin necrtica y/o absceso de partes blandas en el seno
de osteomielitis. Las partes blandas abomban el tejido celular subcutneo
en su cara anterior y en la planta del pie

RECUERDA
La tcnica de imagen ms sensible y especca para el diagnstico de
osteomielitis es la resonancia magntica.

Figura 76. Necrobiosis lipodica

Infecciones

Trastorno de la conducta alimentaria

No son ms frecuentes en los diabticos, pero s que pueden ser ms


graves por su afectacin del sistema inmunitario. Hay cuatro procesos que tienden a relacionarse especcamente con la diabetes: otitis
externa maligna por Pseudomonas aeruginosa, mucormicosis rinocerebral, colecistitis ensematosa y pielonefritis ensematosa. La bacteriuria asintomtica es frecuente en las mujeres con DM, aunque en el
momento actual no se recomienda su tratamiento ni despistaje sistemtico.

Existe una prevalencia muy alta de anorexia y bulimia entre las mujeres jvenes con DM tipo 1, siendo un frecuente factor precipitante de
descompensaciones cetoacidticas.

Otros
Hiperviscosidad, alteraciones de la agregacin plaquetaria, alteracin de la cicatrizacin de las heridas?

Hipertrigliceridemia

Prevencin de las complicaciones diabticas


Es frecuente en los pacientes diabticos. Es secundaria al aumento de
la produccin heptica de VLDL y la disminucin de su utilizacin
perifrica. Estos efectos son causados por el dcit de insulina y de la
lipoprotena lipasa dependiente de esta. La hipertrigliceridemia grave
(> 500 mg/dl) requiere tratamiento diettico y farmacolgico inmediato con bratos o cido nicotnico con el objeto de disminuir el riesgo

Un estricto control metablico puede prevenir el desarrollo de las


complicaciones microvasculares crnicas de la diabetes y evitar la
progresin de las lesiones preexistentes, tal como han demostrado el
estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, realizado en

95

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

PREVENCIN (fases precoces)

TRATAMIENTO SINTOMTICO (fases avanzadas)

Retinopata diabtica

Control estricto de la glucemia

Fotocoagulacin

Nefropata diabtica

Control estricto de la glucemia e hipertensin arterial


Bloqueo del SRAA (IECA o ARA-II) si microalbuminuria
o macroalbuminuria o HTA
Reduccin de ingesta proteica en enfermedad renal crnica

Dilisis o trasplante

Neuropata y pie diabtico

Control estricto de la glucemia y cuidado de los pies


Suspensin de hbito tabquico

NEUROPATA
Dolor: opiceos, tricclicos, anticonvulsivos, duloxetina, capsaicina
Hipotensin ortosttica: medidas posturales, udrocortisona
Diarrea: loperamida
Gastroparesia: procinticos, eritromicina
LCERAS
Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularizacin

Macroangiopata

Control estricto de la HTA


Suspensin del hbito tabquico
Terapia antiagregante (Tabla 57)
Terapia hipolipemiante (Tabla 58)

Tcnicas de revascularizacin arterial

Tabla 56. Prevencin y tratamiento de las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus

Independientemente de los niveles de colesterol LDL:


- En pacientes con enfermedad cardiovascular maniesta (prevencin
secundaria)
- En > 40 aos con algn otro factor de riesgo cardiovascular
En el resto de pacientes se debe considerar el tratamiento si niveles de LDL
> 100 mg/dl o si presentan mltiples factores de riesgo cardiovascular

control glucmico y las complicaciones crnicas macrovasculares.


Otra conclusin del UKPDS es la importancia del control de los
factores de riesgo cardiovascular asociados, tales como obesidad,
hipertensin arterial y dislipemia, pues contribuyen al desarrollo de
complicaciones crnicas.

Tabla 57. Indicaciones de tratamiento con estatinas en la diabetes mellitus

En el estudio DECODE, se ha demostrado recientemente que la hiperglucemia posprandial constituye un factor de riesgo cardiovascular
independiente en pacientes diabticos. En este sentido, es importante,
adems de una dieta adecuada y de un buen control de los niveles
de glucemia en ayunas, terapias dirigidas al aumento de la secrecin
precoz de insulina y a la disminucin de la resistencia perifrica a
dicha hormona (MIR 01-02, 66).

En prevencin primaria: varones > 50 aos o mujeres > 10 aos tras la


menopausia (en general > 60 aos) con algn factor de riesgo cardiovascular
mayor (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin,
dislipemia, tabaquismo o albuminuria) o aquellos con riesgo de padecer
un evento cardiovascular a diez aos mayor del 10%
En prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular
maniesta, siempre debe realizarse salvo contraindicacin del cido
acetilsaliclico. Se recomienda el tratamiento combinado con AAS +
clopidogrel durante el 1. ao tras sndrome coronario agudo
En pacientes con alergia a cido acetilsaliclico administrar clopidogrel
Tabla 58. Indicaciones de tratamiento antiagregante en la diabetes mellitus

05. Diabetes mellitus

diabticos tipo 1) y el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective


Diabetes Study, realizado en diabticos tipo 2) (Tabla 56).
El DCCT es un estudio que inclua a ms de 1.400 diabticos tipo
1 a quienes se sigui durante una media de 6,5 aos. Los pacientes
fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: uno al que se asign
un tratamiento intensivo, con tres o ms inyecciones de insulina
al da o con bomba de infusin continua subcutnea, y otro grupo
al que se asign un tratamiento insulnico convencional con una
o dos inyecciones diarias de insulina. Se demostr que el grupo
en tratamiento intensivo presentaba una reduccin en un 76% del
riesgo de presentar retinopata diabtica, de un 39% en el riesgo de
desarrollar microalbuminuria y de un 60% en el riesgo de desarrollar neuropata clnica. Esta proteccin se debi a un mejor control
glucmico, pese a no conseguir normalizar la glucemia hasta los
niveles de los individuos no diabticos. El principal efecto adverso del tratamiento intensivo fue un aumento del nmero de hipoglucemias, que fue tres veces superior al del grupo en tratamiento
convencional.
El UKPDS, en el que se incluyeron a unos 5.000 diabticos tipo
2, a quienes se sigui durante un periodo superior a diez aos. Se
vio una correlacin entre la HbA1c y el riesgo de complicaciones microangiopticas. No se ha encontrado correlacin entre el

96

Recientemente, tres estudios (ACCORD, ADVANCE y VADT) diseados con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento intensivo
sobre el control glucmico en el riesgo de eventos microvasculares
y macrovasculares no han podido demostrar un benecio del control estricto de la glucemia sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular, presentando incluso un incremento de mortalidad en la
rama intensiva de tratamiento en probable relacin con el incremento de hipoglucemias en sujetos con enfermedad cardiovascular
preexistente, largo tiempo de evolucin de la enfermedad o edad
avanzada. Finalmente, los estudios STENO en pacientes con DM
tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (microalbuminuria)
han demostrado cmo el tratamiento sistemtico de los factores
de riesgo cardiovascular asociados a DM (tabaquismo, dislipemia,
hipertensin arterial, disfuncin plaquetaria) se acompaa de una
disminucin de la incidencia de eventos cardiovasculares y un aumento de la supervivencia.

5.8. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son evitar los sntomas
atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas
y crnicas, y mantener una esperanza de vida y una calidad de
vida similares a las de los individuos no diabticos. Los pilares del
tratamiento del diabtico son la dieta, el ejercicio, los frmacos,
tanto hipoglucemiantes orales como insulina, y el autocontrol, as
como el control del resto de factores de riesgo, tal y como se ha
comentado anteriormente.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Dieta
La dieta es un factor fundamental para alcanzar el control metablico
en el paciente diabtico. El aporte calrico no tiene por qu diferir
del de la poblacin general, siempre que tienda a llevar al paciente
a su peso ideal. Se aconsejar, por tanto, una dieta hipocalrica, si el
paciente est obeso; una dieta hipercalrica, si est desnutrido, y una
dieta normocalrica, si el paciente est en normopeso.
Se recomienda disminuir la ingesta calrica en pacientes con sobrepeso u obesidad, incrementar la actividad fsica y la monitorizacin
de la ingesta de hidratos de carbono para conseguir los objetivos de
control glucmico. Existen recomendaciones nutricionales especcas
para ciertas situaciones:
Se recomienda una dieta que incluya hidratos de carbono derivados de la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y productos
lcteos desnatados.
Tanto las dietas pobres en hidratos de carbono como las pobres
en grasas son efectivas a corto plazo para la prdida de peso (hasta un ao de seguimiento). Sin embargo, la seguridad y efectividad de las dietas pobres en hidratos de carbono a largo plazo
se desconoce. Los pacientes en tratamiento diettico con dietas
pobres en hidratos de carbono precisan monitorizacin del perl
lipdico, funcin renal y ajuste de la medicacin hipoglucemiante
si es necesario.
El aporte de grasas saturadas debe ser inferior al 7% del aporte calrico total y se debe reducir al mximo la ingesta de cidos grasos
trans. La ingesta de colesterol debe ser inferior a 200 mg/da.
Una ingesta proteica del 15-20% del aporte calrico total es apropiada en pacientes diabticos en ausencia de insuciencia renal.
En estadios tempranos de insuciencia renal se recomienda una reduccin de la ingesta proteica a 0,8-1 g/kg de peso da, y a 0,8 g/kg
de peso/da en estadios ms avanzados puesto que ha demostrado
mejorar la funcin renal.
La ingesta de bra diaria debe ser al menos de 14 g por cada 1.000
kcal de ingesta calrica.
Se aconseja reducir la ingesta de sodio alrededor de 2.300 mg/da.
No se contraindica el empleo de sacarosa, pero debe evitarse el
exceso de ingesta calrica.
Los edulcorantes no calricos o alcohlicos son seguros. La ingesta
de alcohol debe limitarse a una unidad alcohlica/da en mujeres y
dos en varones.
Es til aumentar el consumo diario de bra soluble, ya que al ralentizar la absorcin de los carbohidratos, se reduce el pico de gluceTIPO

mia posprandial. La distribucin de las caloras a lo largo del da es


importante en los diabticos tratados con insulina, si se quiere evitar
la hipoglucemia. En algunos pacientes se recomendar la ingesta de
suplementos a media maana, en la merienda y antes de acostarse,
especialmente en aquellos en tratamiento con insulinas humanas biosintticas.

Ejercicio
Hoy da, el ejercicio fsico es considerado como una parte fundamental del tratamiento integral del paciente diabtico, puesto que
reduce las necesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso,
reduce el riesgo cardiovascular y mejora la sensacin de bienestar.
Se recomienda la realizacin de 150 minutos de ejercicio aerbico
moderado (50-70% de la frecuencia cardaca mxima calculada) a
la semana, y en ausencia de contraindicacin, la realizacin de actividad fsica de resistencia-anaerbica tres veces a la semana. El diabtico debe programar el ejercicio para ajustar la ingesta calrica y
la dosis de insulina a la duracin y la intensidad del mismo, y evitar
as la hipoglucemia. Actualmente, no se recomienda la realizacin
de pruebas de despistaje de enfermedad coronaria en sujetos asintomticos de forma sistemtica antes de iniciar un plan de ejercicio
fsico. Sin embargo, en caso de disfuncin neuroptica autonmica
frecuentemente asociada con enfermedad cardiovascular, s se recomienda descartar enfermedad coronaria previa a iniciar un programa de ejercicio. Contraindicaciones relativas para la realizacin de
ejercicio fsico vigoroso o anaerbico seran retinopata diabtica no
proliferativa grave o retinopata diabtica proliferativa, y neuropata
perifrica grave.

Insulina
Tipos de insulina
En la actualidad, se utilizan insulinas biosintticas obtenidas por ingeniera gentica, cuya secuencia de aminocidos es idntica a la
de la insulina humana, y anlogos de insulina en los que se han
realizado modicaciones en su cadena de aminocidos con el objeto de modicar su farmacocintica para asemejarla a la secrecin
endgena de insulina tanto basal como posprandial (Tabla 59). La
insulina recombinante humana es la referencia con la que se comparan el resto de anlogos. Esta insulina tras su inyeccin subcutnea

INICIO

PICO

DURACIN

Insulinas de accin intermedia o prolongada (controlan glucemia en ayunas y preprandial)


Accin intermedia
NPH o NPL

2 horas

4-6 horas

12 horas

Glargina

2 horas

No presenta

20-24 horas

Detemir

2 horas

No presenta

12-24 horas

Anlogos de accin prolongada

Insulinas de accin rpida (controlan la glucemia posprandial aunque la insulina regular o cristalina puede controlar la glucemia preprandial
de la comida siguiente)
Insulina recombinante humana
(rpida, regular o cristalina)

30 minutos

Asprtica, lispro y glulisina

10 minutos

2-3 horas

6-8 horas

Anlogos de accin ultrarrpida


30-40 minutos

2-3 horas

Tabla 59. Tipos de insulina

97

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

forma hexmeros que ralentizan su absorcin al torrente sanguneo


y, por tanto, precisa de su inyeccin unos 20-30 minutos antes de las
comidas para hacer coincidir el pico de accin con la hiperglucemia
posprandial y tiene una cola de accin de hasta seis horas, por lo que
suele ser necesaria la toma de suplementos entre comidas para evitar
las hipoglucemias.
Los anlogos de insulina de accin ultrarrpida, como la insulina
lispro, la insulina asprtica y la insulina glulisina, todas ellas con
similar perl farmacocintico, tienen un comienzo de accin ms
rpido y una menor duracin que la insulina regular, pues su molcula no forma hexmeros en el tejido subcutneo y se absorbe, por
ello, con ms rapidez. De este modo, el paciente no necesita administrar la insulina 20-30 minutos antes de comer para conseguir
una insulinemia posprandial paralela a la hiperglucemia posprandial, como ocurre con la insulina regular, ni tampoco hace obligada
la ingesta de suplementos a media maana y a media tarde para
evitar hipoglucemias. Se administran en el momento de iniciar la
ingesta, y su uso parece reducir la incidencia de hipoglucemia en
el tratamiento intensicado en pacientes con DM tipo 1 pero no en
diabticos tipo 2.
La insulina glargina y detemir son anlogos de accin prolongada que
se administran una o dos vez al da, de acuerdo a las necesidades del
paciente. Presentan una liberacin retardada y mantienen concentraciones de insulina estables durante 24 horas. Su empleo est indicado
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 como insulinas basales. Han demostrado ecacia similar a la administracin de insulina
NPH, con una menor incidencia de hipoglucemias tanto en DM tipo
1 como tipo 2. De todos modos, hay que tener en cuenta que el pico
de accin y la duracin de cada tipo de insulina vara en cada individuo, segn la dosis administrada y el sitio de inyeccin (Figura 77).

En las descompensaciones hiperglucmicas agudas y durante las


intervenciones quirrgicas, se usa insulina de accin rpida por
va intravenosa. Es importante recordar que salvo excepciones
(procedimientos diagnsticos de corta duracin en pacientes en
tratamiento diettico o con dosis bajas de antidiabticos orales),
se debe considerar siempre la insulina como el tratamiento de
eleccin en el paciente hospitalizado. Como norma general, en el
paciente hospitalizado debemos cubrir tres aspectos con la insulinoterapia: la secrecin basal de insulina, la secrecin prandial o
aportes de hidratos de carbono o glucosa por va i.v., y establecer
una pauta de correccin para manejar hiperglucemias inesperadas.
Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de
insulinopenia, y por tanto, van a requerir insulinoterapia con pautas de insulina que cubran las 24 horas del da seran aquellos que
cumplan alguna de las siguientes condiciones: pacientes con DM
tipo 1 conocida, historia de pancreatectoma o disfuncin pancretica exocrina, historia de uctuaciones importantes en el control
glucmico, historia previa de cetoacidosis diabtica, historia de
tratamiento con insulina durante ms de cinco aos o ms de diez
aos de historia de DM. Las pautas correctoras con insulina rpida o ultrarrpida en funcin de los controles de glucemia capilar
sin insulinoterapia basal y nutricional asociadas, aunque de uso
muy extendido, son poco efectivas en la mayora de los pacientes
y peligrosas en pacientes con insulinopenia como los previamente
comentados (MIR 09-10, 4).

RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas con modicaciones en la cadena
de aminocidos que cambian su farmacocintica, que han demostrado
disminuir la incidencia de hipoglucemias, pero no un mayor descenso
de la HbA1c frente a las insulinas humanas biosintticas.

05. Diabetes mellitus

Pautas de insulinoterapia

Figura 77. Localizacin de las zonas de administracin de insulina subcutnea

98

Tratamiento insulnico convencional.


Sus objetivos son controlar los sntomas
de la hiperglucemia, evitar la cetognesis, mantener un crecimiento y desarrollo
adecuados, mantener un peso adecuado
y evitar las hipoglucemias frecuentes y
graves. Para ello, se administrarn una
o dos inyecciones al da de insulina de
accin intermedia o prolongada (NPH,
NPL, glargina o detemir), o bien de insulinas comercializadas en combinaciones
jas (30/70, 25/75, 50/50, 70/30), donde
el denominador representa el porcentaje de insulina NPH o NPL. Habitualmente, dos tercios de la dosis total se
administran antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena, ajustando
posteriormente las dosis en funcin del
control glucmico. En algunos pacientes con reserva de insulina endgena,
puede obtenerse un adecuado control
metablico con una sola inyeccin de
insulina al da.
Inyecciones subcutneas mltiples. Es una
modalidad de tratamiento intensivo que
consiste en la administracin de insulina
de accin corta (regular, lispro, asprtica
o glulisina) antes de cada comida para

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

controlar el pico de glucemia posprandial, junto con insulina de


efecto prolongado o insulina de accin intermedia (NPH, NPL glargina o detemir) en una o varias dosis al da, para mantener la insulinemia basal (Figura 78).

control preprandial y posprandial y son las pautas insulnicas de


eleccin en el paciente con DM tipo 1 salvo contraindicacin (Tabla 60).
Nios menores de 8 aos, por el efecto deletreo que la hipoglucemia puede
tener sobre el desarrollo cognitivo
Diabticos con neuropata autonmica grave, por el riesgo de sufrir
hipoglucemias inadvertidas
Pacientes con trastornos mentales graves, que no pueden responsabilizarse
de un tratamiento intensivo
Ancianos
Cardipatas o pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares,
en los que la hipoglucemia puede tener consecuencias serias
Tabla 60. Contraindicaciones para el tratamiento insulnico

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2


Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la diabetes
tipo 2, sobre todo, en sujetos delgados o en los que han sufrido una
prdida de peso intensa, en personas con nefropata o hepatopata de
base, que impiden el empleo de antidiabticos orales, y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda.
La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabticos de tipo 2, por la naturaleza progresiva del trastorno
y el dcit relativo de insulina que se desarrolla en los diabticos de
larga evolucin (MIR 05-06, 73).

Efectos secundarios de la insulina

Figura 78. Pautas de tratamiento con insulina

Infusin subcutnea continua de insulina. Modalidad de tratamiento intensivo que consiste en la administracin de insulina
de accin corta (regular, lispro, asprtica o glulisina) mediante
una pequea bomba conectada a un catter que se sita en
el tejido subcutneo de la pared abdominal. La bomba libera
insulina con un ritmo basal continuo a lo largo del da, que se
puede programar hora a hora en funcin de las necesidades de
insulina. Junto a esta infusin basal, el paciente debe programar
la admistracin de bolos de insulina inmediatamente antes de
cada comida. Los metanlisis publicados reejan una ligera mejora del control glucmico, sin claras diferencias en cuanto a la
incidencia de hipoglucemias cuando se comparan con la terapia multidosis subcutnea en DM tipo 1. No se han demostrado
diferencias entre ambas modalidades de insulinoterapia en DM
tipo 2.

Las dos ltimas pautas se incluyen en lo que se denomina tratamiento intensicado, cuyo objetivo es lograr la euglucemia, o al
menos una glucemia dentro de los objetivos indicados de buen

Hipoglucemia. Se debe a un exceso de dosicacin de insulina respecto a la ingesta de carbohidratos o al ejercicio realizado.
Alergia a la insulina. Es poco frecuente desde que se usan insulinas
humanas. Se produce por anticuerpos IgE. Las manifestaciones clnicas pueden oscilar desde reacciones de hipersensibilidad inmediata localizadas en el sitio de inyeccin, con picores y pinchazos,
hasta urticaria generalizada y reacciones analcticas graves. La
alergia generalizada es muy rara; lo ms frecuente son las reacciones locales, que suelen ceder con antihistamnicos.
Lipodistroa. Es una alteracin del tejido graso subcutneo que se
produce en las zonas de inyeccin de la insulina. Para evitarlas, es
necesario un sistema de rotacin de la zona de inyeccin (vase la
Figura 77).
Resistencia a la insulina. Debida a la creacin de anticuerpos frente
a la insulina, que ocurre hasta en un 60% a los seis meses de tratamiento. Sin embargo, su relevancia clnica es escasa (< 0,1% de
insulinorresistencia) con las insulinas actuales.
Edema insulnico. En los pacientes diabticos con mal control crnico, especialmente tras una descompensacin hiperglucmica importante, el tratamiento insulnico puede producir, en las primeras
24-48 horas, edemas en extremidades inferiores, regin sacra y prpados, que se resuelve espontneamente.
Presbicia insulnica. Como consecuencia de variaciones importantes en la glucemia, se producen cambios osmticos en el cristalino, por lo que se altera la capacidad de acomodacin visual.
Esta alteracin puede ser muy notoria al iniciar el tratamiento de la
diabetes, por la reduccin rpida de la glucemia. El trastorno de la
acomodacin desaparece de forma espontnea en 2-4 semanas, por
lo que no precisa correccin ptica, incluso debe recomendarse al

99

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

paciente que no se realice nueva graduacin de lentes correctoras


hasta pasado ese tiempo.
Fenmeno Somogyi. Es la elevacin de la glucemia en ayunas por
un aumento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la
hipoglucemia nocturna, si bien hoy en da la existencia de este cuadro est muy cuestionada. Si se sospecha un fenmeno de Somogyi,
se debe reducir la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia nocturna.
Fenmeno del alba. Es la elevacin de la glucosa plasmtica en
las primeras horas de la maana, posiblemente en relacin con
la secrecin nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
Es un fenmeno independiente de la elevacin de la glucemia
en respuesta a hipoglucemia (fenmeno Somogyi). La distincin
entre ambos se realiza determinando la glucemia a las 3 de la
madrugada. La glucosa estar baja si es un fenmeno Somogyi y
estar normal si es un fenmeno del alba. Ante la evidencia de un
fenmeno del alba, debe aumentarse la insulina para mantener la
normoglucemia.

por va oral es rpida y su vida media plasmtica es de aproximadamente una hora. Dada su corta accin, deben tomarse antes de cada
comida. La incidencia de hipoglucemias con estos frmacos es baja.
Estos frmacos estn especialmente indicados en aquellos pacientes
con predominio de hiperglucemia posprandial. La nateglinida, derivado de la D-fenilalanina, presenta un pico de secrecin ms precoz
que el producido por repaglinida, pero se asocia con menor descenso
de la HbA1c y, por tanto, es menos ecaz.
En la actualidad, la nateglinida est indicada en nuestro pas como un
frmaco para asociar a metformina. Ambos frmacos estn contraindicados en el embarazo y en pacientes con hepatopata grave, y pueden
utilizarse en caso de insuciencia renal leve a moderada, fundamentalmente la repaglinida puesto que no presenta derivados activos tras
su metabolismo renal, algo que s ocurre con nateglinida, necesitando
esta ltima ajuste de dosis en insuciencia renal.

Biguanidas. Metformina

Antidiabticos orales
y terapia farmacolgica
no insulnica

Mecanismo de accin. Es un frmaco que acta disminuyendo la


resistencia a la insulina a nivel heptico y, de este modo, la gluconeognesis heptica, potenciando la accin perifrica de insulina
y reduciendo la absorcin intestinal de glucosa. Presenta un efecto
neutro sobre el peso. Cuando se utiliza en monoterapia no produce
hipoglucemia, pues no aumentan la liberacin de insulina por la clula E.
El efecto adverso ms grave, aunque poco frecuente, es la aparicin
de acidosis lctica, aunque slo aparece cuando se utiliza el frmaco
fuera de las indicaciones de uso (insuciencia renal importante, situaciones de estrs agudo, etc.). El efecto secundario ms frecuente es
gastrointestinal, con nuseas y diarrea, que suelen desaparecer si se
comienza con dosis bajas del frmaco durante unas dos o tres semanas.
Indicaciones. Las biguanidas son el frmaco de eleccin en todo
diabtico tipo 2 junto con las medidas dietticas como primer
escaln teraputico (MIR 09-10, 75; MIR 08-09, 75). Se puede
administrar sola o en combinacin con otros antidiabticos orales
o insulina.
Est contraindicada la administracin de metformina en aquellas situaciones que puedan favorecer el desarrollo de acidosis lctica o
deterioro de la funcin renal, tales como alcoholismo, insuciencia
cardaca y respiratoria descompensada, hepatopata, nefropata, etc.
(MIR 03-04, 41). Debe suspenderse su administracin durante enfermedades intercurrentes o ciruga mayor, y tambin siempre que vayan a utilizarse contrastes yodados por la posibilidad de deterioro de
la funcin renal. No se recomienda su uso durante el embarazo. No
obstante, un estudio reciente en pacientes con diabetes gestacional
ha demostrado que la metformina consigue un control metablico
similar a la insulina, sin mayor frecuencia de complicaciones obsttricas y sin producir efectos teratognicos.

Sulfonilureas

Se absorben por va oral y se ligan a protenas plasmticas, compitiendo con determinados frmacos (AINE, dicumarnicos). Las sulfonilureas
se metabolizan en el hgado a compuestos que se eliminan por el rin. Las sulfonilureas de segunda generacin son las ms utilizadas.
Estn indicadas en pacientes con reserva pancretica (DM tipo 2). Se
pueden usar en monoterapia o asociadas a otros antidiabticos orales
o insulina.

05. Diabetes mellitus

Mecanismo de accin. Es la estimulacin de la liberacin de insulina por las clulas E pancreticas, al actuar a travs de la interaccin con un canal de K sensible a ATP de su supercie celular.
Los principales efectos secundarios de las sulfonilureas son las
hipoglucemias. Son menos frecuentes que las debidas a insulina,
aunque ms graves y duraderas, y habitualmente ocurren en pacientes ancianos, sobre todo, si existe cierto grado de deterioro de
la funcin renal.
La utilizacin de sulfonilureas est contraindicada en DM tipo
1, pues no existe reserva pancretica de insulina. Tambin lo
estn en el embarazo, por su potencial teratognico y por la
induccin de hipoglucemia neonatal. No deben utilizarse en
pacientes con alergia a las sulfamidas. Tampoco deben administrarse a diabticos con hepatopata avanzada o insuciencia
renal, pues se aumenta el riesgo de hipoglucemias. En situaciones de estrs, como ciruga o infecciones, suele precisarse
insulina. La gliquidona se metaboliza predominantemente por
va heptica, por lo que no est contraindicada en insuciencia
renal leve a moderada.

RECUERDA
Segn las ltimas recomendaciones de la Asociacin Americana de
Diabetes, la metformina es el tratamiento de eleccin en la diabetes
mellitus tipo 2 y se debe administrar desde el diagnstico junto con las
medidas higinico-dietticas.

Metiglinidas
La repaglinida y nateglinida pertenecen a otro grupo de frmacos secretagogos que actan tambin sobre el canal de K sensible a ATP de
la clula E pero en diferente sitio de unin al de las sulfonilureas. Sus
indicaciones son las mismas que las de las sulfonilureas. Su absorcin

100

Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona

Mecanismo de accin. Son frmacos que reducen la glucemia mediante la disminucin de la resistencia insulnica a nivel muscular

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

y del tejido graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales
efectos a travs de la activacin de unos receptores nucleares denominados PPARJ (receptor activado por la proliferacin de peroxisomas tipo J).
Efectos secundarios. La hepatotoxicidad grave es un efecto de
este grupo de frmacos. A pesar de que la troglitazona se retir
del mercado mundial por este motivo y que las nuevas glitazonas
comercializadas han demostrado ser muy seguras en este aspecto,
se recomienda la monitorizacin de los niveles de transaminasas
y evitar estos frmacos en pacientes con enfermedades hepticas.
Otros efectos secundarios: aumento de peso por retencin hdrica estando contraindicadas en pacientes con insuciencia cardaca
o historia de insuciencia cardaca (grados III-IV de la NYHA). La
administracin de glitazonas se asocia a disminucin de densidad
sea y aumento del nmero de fracturas osteoporticas en mujeres.
Tampoco se debe utilizar durante el embarazo. Rosiglitazona se ha
asociado en un metanlisis a un aumento de la incidencia de eventos coronarios, por lo que recientemente ha sido retirada del mercado en Europa. En la actualidad est permitido el uso de pioglitarona
en combinacin con insulina, pero con especial precaucin en pacientes con riesgo de insuciencia cardaca, puesto que aumenta la
incidencia de esta especialmente en combinacin con insulina.

Anlogos de GLP-1: exenatida y liraglutida

Inhibidores de las D-glucosidasas: acarbosa y miglitol

Mecanismo de accin. Es un inhibidor competitivo de las glucosidasas situadas en el borde en cepillo del enterocito del intestino delgado. Su accin impide la fragmentacin de los disacridos (sacarosa,
lactosa y maltosa) a monosacridos (glucosa, fructosa y galactosa),
con lo que retrasa la absorcin de los hidratos de carbono, disminuyendo as el pico glucmico posprandial.
Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales y
atulencia.
Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabticos orales o
insulina para mejorar el control glucmico. Se ha demostrado que la
asociacin de acarbosa a otros frmacos mejora la HbA1c de 0,5-1%.
Contraindicaciones. En monoterapia no produce hipoglucemia,
pero si se utiliza junto con insulina o sulfonilureas y se produce hipoglucemia secundaria a estas, no debe administrarse sacarosa sino
glucosa pura para corregirla, ya que la sacarosa necesita ser degradada por las disacaridasas. No est indicado el uso en menores de
18 aos ni embarazadas, y tampoco se deben utilizar en pacientes
con ciertas patologas intestinales crnicas en los que el meteorismo
pueda ser perjudicial.

Inhibidores de dipeptidilpedtidasa-IV (DPP-IV):


sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina

Mecanismo de accin. Inhibidores de la DPP-IV, enzima encargada


de metabolizar el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1), incretina segregada por las clulas L del ileon en respuesta a la ingesta
de hidratos de carbono, y que estimula la secrecin de insulina,
retrasa el vaciamiento gstrico y ejerce efectos hiporexgenos a nivel hipotalmico. La inhibicin de esta enzima se acompaa de un
incremento de la vida media de GLP-1 aumentando el estmulo sobre la secrecin de insulina en respuesta a comida. No producen
hipoglucemias cuando no se administran junto con insulina o secretagogos y presentan un efecto neutro sobre el peso. Se acompaan
de descenso de HbA1c entre 0,5-1%.
Efectos adversos. Se ha descrito un aumento de episodios de cefalea, infecciones del tracto respiratorio y urinario de escasa signi-

cacin clnica. Se ha descrito elevacin de enzimas hepticas tras


administracin de vildagliptina y saxagliptina por lo que se recomienda la monitorizacin de transaminasas, estando contraindicado su uso en pacientes con insuciencia heptica.
Indicaciones. Sitagliptina puede usarse en monoterapia, asociada
a otros antidiabticos orales o insulina para mejorar el control
glucmico. Vildagliptina y saxagliptina tienen indicacin para su
administracin en combinacin con sulfonilureas, metformina o
glitazonas.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al frmaco. Debido a la escasez de datos en la actualidad no se recomienda su empleo en
pacientes con insuciencia renal moderada o grave y en insuciencia heptica grave. Contraindicado su empleo en el embarazo y en
poblacin infantil-adolescente.

Mecanismo de accin. Exenatida es una molcula derivada de


la saliva del lagarto denominado monstruo de Gila, que presenta un 53% de homologa con el GLP-1 endgeno, resistente a la
accin de DPP-IV lo que prolonga su vida media. Se administra
dos veces al da antes de las comidas principales, siempre que
exista un intervalo temporal entre ambas de ocho horas, o antes
de desayuno y cena. Liraglutida es un anlogo de GLP-1 que se
une a la albmina srica a travs de una cadena lipdica, lo que
enlentece su degradacin y permite su administracin en una
nica dosis diaria. Se asocian a mejoras de HbA1c en torno a
0,5-1%, y debido a su enlentecimiento del vaciamiento gstrico, y probablemente, actuando a nivel del centro de saciedad
hipotalmico, producen disminucin de peso. No producen hipoglucemia si no se asocian con secretagogos o insulina. Existen anlogos de GLP-1 de mayor vida media que slo precisan
inyeccin una vez a la semana, aunque todava no estn comercializados.
Efectos adversos. Su principal efecto adverso son las molestias gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea, que suelen mejorar con
el aumento progresivo y paulatino de dosis, y el mantenimiento
del tratamiento, aunque provocan la suspensin del mismo en un
10-15% de los casos. Con la administracin de exenatida se han
comunicado casos aislados de pancreatitis aguda (si bien datos
recientes parecen demostrar que no son superiores a los que se
observan en los pacientes diabticos tratados con antidiabticos
orales) y deterioro de la funcin renal.
Indicaciones. En combinacin con metformina o sulfonilureas.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al frmaco. Insuciencia renal grave. No recomendada en nios-adolescentes. Contraindicados en el embarazo (Tablas 61 y 62).

Tratamiento no habitual
El trasplante de pncreas completo presenta indicacin cuando
existe un fallo de la terapia intensiva en mantener un control metablico aceptable y prevenir complicaciones crnicas o ante problemas clnicos o emocionales que incapaciten para la administracin exgena de insulina. En aquellos pacientes con enfermedad
renal terminal el trasplante combinado de pncreas-rin incrementa el porcentaje de pacientes libres de insulina, que supera
el 50% a los diez aos, e incrementa la supervivencia del rin
transplantado al protegerlo de los efectos de la hiperglucemia. No
obstante, es una tcnica que requiere una experiencia considera-

101

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

SULFONILUREAS

Principio activo

Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida
Gliquidona
Glimepirida

Mecanismo
de accin

Estmulo de
secreccin de
insulina de
manera
mantenida
mediante unin
a receptor de
clula E

MEGLITINIDAS

Repaglinida
Nateglinida

BIGUANIDAS

Acarbosa
Miglitol

Metformina

Estmulo de
secrecin de
insulina de
manera aguda
mediante unin
a receptor de
clula E

Disminuye
la resistencia
heptica a la
insulina

Efectos adversos

Hipoglucemia
grave y matenida

Hipoglucemia
(poco frecuente)

Contraindicaciones

Embarazo
Hepatopata
IR

Embarazo
Hepatopata
IR grave

Situaciones que
predispongan a
acidosis lctica

Segundo escaln
teraputico en
DM tipo 2 con
reserva
pancretica

Control de
glucemia
posprandial
Ancianos con
algn grado de
deterioro de
funcin renal

1. eleccin en
DM tipo 2

TIAZOLIDINEDIONAS

Embarazadas y
nios

Poco ecaces
Control
hiperglucemia
posprandial

ANLOGOS DE
GLP-1

Exenatida
Liraglutida

Aumentan la
vida media
GLP-1 endgeno
mediante
inhibicin
de dipeptidil
peptidasa-IV

Efecto similar a
GLP-1 endgeno
(incremento de
secrecin de
insulina mediado
por ingesta,
enlentecimiento
de vaciamiento
gstrico)
resistentes a
DPP-IV

Elevacin de
transaminasas
(vildagliptina)
Discreto
aumento de
infecciones
respiratorias y
urinarias

Nuseas
y vmitos
(frecuente)
Pancreatitis
(muy raro)
Deterioro de
funcin renal

Hepatopata
Insuciencia cardaca
Rosiglitazona retirada
en Europa por
posible aumento de
eventos coronarios

Embarazadas y
nios

No aprobado su
uso con insulina

Asociadas a metformina
o en caso de
contraindicacin para
la misma
IR leve-moderada

2. escaln
teraputico
en DM tipo 2
Sitagliptina
aprobada en
monoterapia
y en
combinacin
con insulina

Obesidad junto
con metformina
Aprobado
tambin su uso
con sulfonilureas
(aumento riesgo
hipoglucemias y
menor prdida de
peso)

Disminuyen la
resistencia perifrica
(msculo y tejido
adiposo) a la insulina
mediante unin a
receptor nuclear PPAR-J

Molestias GI

INHIBIDORES
DPP-IV
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina

Pioglitazona
Rosiglitazona

Inhibicin
transitoria de las
D-glucosidasa
intestinales

Molestias GI
(lo ms
frecuente)
Acidosis
lctica
(la ms grave,
pero rara)

Uso

INHIBIDORES DE
GLUCOSIDASAS

Hepatotoxicidad
Retencin hdrica
Insuciencia cardaca
Osteoporosis en
mujeres

Tabla 61. Caractersticas de los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en diabetes mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)

PRIMER ESCALN
Medidas higinico-dietticas
+
metformina
Tras tres meses si HbA1c 7%
SEGUNDO ESCALN

05. Diabetes mellitus

Sulfonilureas

Insulina basal

Meglitinidas

Terapia menos cara


Validada

Terapia ms efectiva
De eleccin si
HbA1c > 8,5-9%

Seguridad
(ancianos e IR)
Control
posprandial

Hipoglucemia
Ganancia de peso

Hipoglucemia
Ganancia de peso

Menos validada
Menos efectiva

Glitazonas

IDPP-IV

Anlogos de GLP-1

A favor

Fisiopatologa DM
Efecto sobre perl
lipdico, sndrome
metablico y
esteatosis heptica
no alcohlica

Efecto neutro
sobrepeso
No hipoglucemias
Control
posprandial

Prdida de peso
No hipoglucemia
Control posprandial

En contra

Ganancia de peso
Retencin hdrica
Osteoporosis

Menos efectiva
Se desconocen
efectos a largo plazo

Molestias GI
Menos efectiva
Se desconocen
efectos a largo plazo

Tras tres meses si


HbA1c > 7%
TERCER ESCALN
Intensicar tratamiento insulnico si este se haba comenzado
Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP-IV
y anlogos de GLP-1

Si no se haba iniciado tratamiento insulnico:


Comenzar insulinoterapia basal. No aprobada en combinacin con anlogos de GLP-1
Valorar triple terapia oral en pacientes con HbA1c prxima a objetivos y si el paciente no
desea comenzar insulinoterapia

Tabla 62. Intervencin teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

102

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

ble y va acompaado de los efectos secundarios de la inmunosupresin. El trasplante de islotes pancreticos mantiene dicultades
importantes en el aislamiento de los islotes y en la supervivencia del
injerto, recomendndose por la ADA nicamente en el contexto de
ensayos clnicos controlados.

Autocontrol y objetivos
El autocontrol domiciliario del paciente se basa en el anlisis de la
glucemia capilar con reectmetro (Figura 79). La realizacin seriada de glucemias capilares en diferentes horas del da es la mejor
arma para la modicacin de la pauta de tratamiento con insulina.
La ADA recomienda la determinacin de autocontroles de glucemia
capilar al menos tres veces al da en pacientes con DM tipo 1. Los
benecios del autocontrol de glucemia capilar en la DM tipo 2 no
son tan claros, con resultados controvertidos en diferentes metanlisis realizados hasta la fecha. Como norma general, los autocontroles de glucemia capilar no estaran indicados en pacientes con DM
tipo 2 en tratamiento diettico o con antidiabticos orales que no
produzcan hipoglucemia, y estaran indicados en pacientes en tratamiento con insulina o antidiabticos orales que pueden producir
hipoglucemia.

Objetivos de control metablico


El mejor parmetro para la evaluacin del control glucmico a largo
plazo es la hemoglobina A1c o hemoglobina glicada.
HbA1c. Se trata de una fraccin de la hemoglobina que se forma
por la glicacin no enzimtica e irreversible de los aminocidos
valina y lisina de la cadena B de la hemoglobina A. La hemoglobina A1c estima la glucemia media de los dos o tres meses anteriores
(aproximadamente los 120 das de la vida media de los hemates).
Los valores normales de HbA1c varan en funcin de cada laboratorio, aunque, por trmino medio, las personas no diabticas tienen valores de hemoglobina A1c inferiores al 5%.
Fructosamina. Otro parmetro de control glucmico, aunque con
un valor ms limitado, que estima el control glucmico en las dos o
tres semanas anteriores, y que puede ser til en el seguimiento de la
diabetes, en el embarazo.
Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 63). Debe intentarse, a
su vez, mantener la tensin arterial por debajo de 130/80 mmHg,
el ndice de masa corporal (IMC) por debajo de 25, un adecuado
control lipdico y el abandono del hbito tabquico.
PARMETROS

OBJETIVO

HbA1c

< 7%

Glucemia prepandrial

70-130 mg/dl

Glucemia pospandrial

< 180 mg/dl

Tensin arterial

< 130/80 mmHg

Colesterol LDL

< 100 mg/dl


Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes
con enfermedad cardiovascular
maniesta

Colesterol HDL

> 40 mg/dl en varn y > 50 mg/dl


en mujer

Triglicridos

< 150 mg/dl

Suspensin hbito tabquico


Paciente hospitalizado
Paciente crtico

< 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

Paciente no crtico

Preprandial < 140 mg/dl


Glucemia en cualquier momento
< 180 mg/dl
(No clara evidencia
para la recomendacin)

Tabla 63. Objetivos control metablico ADA, 2010 (MIR 03-04, 46)

Figura 79. Medida de la glucemia capilar

En la actualidad, se utilizan en la prctica clnica dispositivos de


monitorizacin continua de la glucosa en lquido intersticial en tiempo real, que en ensayos clnicos con un nmero no muy amplio de
pacientes parecen demostrar una disminucin en la duracin de los
periodos de hipoglucemia e hiperglucemia inadvertida y una mejora
del control glucmico en trminos de HbA1c en adultos mayores de
25 aos.
La determinacin de cetonuria en orina sigue siendo til como parmetro de control en la DM tipo 1 en periodos de hiperglucemia y enfermedad intercurrente, as como en la diabetes gestacional, en la que
la tendencia a la cetosis est aumentada. La medicin de glucosuria no
tiene valor como marcador del control glucmico, pues el dintel renal
de glucosa es alto y muy variable (180-200 mg/dl) y puede modicarse
en la nefropata diabtica.

Aspectos relacionados
con la diabetes mellitus y embarazo
Debemos distinguir dos situaciones, la de pacientes con DM ya diagnosticada que programan un embarazo, y aquellas que desarrollan una
diabetes gestacional (DG) durante el mismo sin diagnstico previo de
DM:
Aquellas pacientes con DM que desean quedar embarazadas deben ser atendidas por un equipo multidisciplinar con el objetivo de
alcanzar unos niveles de HbA1c lo ms prximo a lo normal, y en
todo caso < 7%, por el incremento exponencial de la morbilidad
(malformaciones) y mortalidad fetal con el incremento de los niveles medios de glucemia materna.
El tratamiento de la DG tiene como objeto disminuir las complicaciones obsttricas perinatales relacionadas con el aumento del
tamao fetal (Tabla 64).

103

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal (vase la Tabla 48)
En las mujeres de riesgo (aquellas que presentaran indicacin de screening de DM aunque no estuvieran embarazadas) se debe realizar despistaje de DM
en su primera visita prenatal mediante pruebas diagnsticas estndar al igual que en la poblacin general (glucemia basal en ayunas, HbA1c, SOG con 75 g
durante 2 horas)
Si alguna de las pruebas de despistaje es positiva, previa conrmacin, la paciente es diagnosticada de DM, y no de DMG, y debe ser tratada como tal
En aquellas mujeres de riesgo con pruebas de despistaje normales y en el resto de mujeres, se debe realizar despistaje de DMG entre la 24-28 semana
de gestacin
En la 24-28 semanas el despistaje se realizar mediante SOG con 75 g de glucosa, y determinacin de las concentraciones de glucemia plasmtica en los tiempos 0, 60
y 120 minutos. El diagnstico de DMG se establece cuando se alcanzan al menos 1 de los siguientes valores a lo largo de la SOG:
- Ayunas 92 mg/dl
- 1 hora 180 mg/dl
- 2 horas 153 mg/dl
Tabla 64. Cribado y criterios diagnsticos de diabetes mellitus gestacional (DMG) (ADA, 2011)

El tratamiento inicial de la DG se basa en el ajuste calrico en funcin


del IMC del paciente previo al embarazo y el peso en el momento de
la evaluacin, y actividad fsica moderada en funcin del periodo de
gestacin. Los objetivos de control glucmico de la mujer con DG
son: glucemias capilares preprandiales < 95 mg/dl, < 140 mg/dl una
hora posprandialmente y/o < 120 mg/dl, dos horas posprandialmente.
Al inicio de instaurar el tratamiento diettico, se recomienda la determinacin de cuerpos cetnicos en ayunas con el objetivo de ajustar la
cantidad de hidratos de carbono a ingerir en la cena y el suplemento
antes de dormir. En el momento actual, el nico tratamiento farmacolgico aprobado en aquellas pacientes que no cumplen criterios de
control metablico es la insulina. Criterios de insulinizacin son:
Presencia de dos o ms valores superiores a los objetivos de control
en un periodo de 15 das.
Presencia de hidramnios o macrosomia fetal en valoracin ecogrca.
Tradicionalmente, en el embarazo se han utilizado insulinas humanas
biosintticas (NPH e insulina regular o cristalina). Aunque los anlogos
de insulina de accin prolongada (glargina, determir) no han demostrado teratogenicidad, no existen ensayos clnicos que puedan excluir el
riesgo, por lo que se recomienda precaucin en su empleo en la mujer
embarazada, aunque no estn contraindicados. Por lo general, se preere el empleo de insulina humana de accin intermedia (NPH) como
insulina basal. Los anlogos de insulina de accin rpida (asprtica
y lispro) pueden usarse con seguridad en el embarazo. El empleo de
glulisina, aunque no contraindicado, no dispone de datos sucientes
en el embarazo.

05. Diabetes mellitus

Aspectos relacionados
con la medicina preventiva
en la diabetes mellitus
Sujetos apropiados para la realizacin de medidas preventivas en
relacin con el desarrollo de DM tipo 2 son aquellos con obesidad,
glucemia basal alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, grupos tnicos de riesgo o con historia familiar cercana de DM tipo 2.
El mayor benecio de las estrategias preventivas se alcanza con las

104

modicaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio con el objetivo


de prdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad)
(MIR 08-09, 70).
Algn estudio ha demostrado un benecio de la suspensin del hbito
tabquico a largo plazo sobre la incidencia de diabetes. Frmacos
que tambin han demostrado disminuir la incidencia de nueva DM
tipo 2 en sujetos de alto riesgo son la metformina, tiazolidinedionas,
inhibidores de las glucosidasas intestinales y orlistat (este ltimo es
un inhibidor de la lipasa pancretica [vase el Captulo de Nutricin,
dislipemia y obesidad para ms informacin]). Las recomendaciones
actuales en trminos de prevencin de diabetes mellitus en sujetos de
alto riesgo son:
Reduccin de peso (5-10%).
Actividad fsica moderada (150 minutos/semana).
Abandono del hbito tabquico.
Se debe considerar tratamiento farmacolgico con metformina en
aquellas personas con glucemia basal alterada + intolerancia a los
hidratos de carbono, que sean obesos y que presenten otro factor de
riesgo, de diabetes (HbA1c > 6%, HTA, descenso de HDL, hipertrigliceridemia, historia de DM en familiar de primer grado y que sean
menores de 60 aos).
En el momento actual, no existe ninguna terapia validada que haya demostrado disminuir la incidencia de DM tipo 1 en sujetos de alto riesgo
(con autoinmunidad positiva) o retrasar la progresin de la misma en
pacientes de reciente diagnstico.

Inmunizacin en la diabetes mellitus


Recomendaciones ADA:
Vacuna de la gripe estacional anualmente en todos los diabticos
mayores de seis meses.
Vacunacin frente al neumococo en todos los diabticos mayores de
dos aos. Revacunacin en sujetos mayores de 64 aos si se vacunaron antes de los 65 aos y la vacuna fue administrada hace ms de
cinco aos. Otras indicaciones de revacunacin seran el sndrome
nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados de inmunosupresin como despus de cualquier tipo de transplante.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Varn de 70 aos que acude al Hospital de da de endocrinologa, tras hallazgo


en analtica de control de una glicemia de 456. El paciente reere polidipsia y
poliuria, as como prdida de 15 kg de peso en los ltimos 3 meses. Presenta un
IMC de 22 kg/m2). La actitud inicial que deberamos tomar es:
1) Repetir la glucemia en ayunas o realizar test de tolerancia oral a la glucosa
para conrmar el diagnstico.
2) Iniciar tratamiento con sulfonilureas y revaluar en seis meses.
3) Lo ideal es empezar un tratamiento combinado con acarbosa y metformina en
dosis plena.
4) Inicialmente debemos pautar tratamiento diettico y ejercicio fsico, valorando
aadir algn frmaco, segn la evaluacin posterior.
5) En este momento, lo ms adecuado es iniciar insulinoterapia, junto con tratamiento diettico y modicacin del estilo de vida.
MIR 05-06, 73; RC: 5

De acuerdo a los criterios diagnsticos de la American Diabetes Association (2002),


ante qu resultado diagnsticara una diabetes mellitus, en ausencia de una descompensacin aguda metablica?
1) Una determinacin al azar de glicerina venosa de 156 mg/dl, asociada a clnica
de poliuria, polidipsia y prdida de peso.
2) Glicemia venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la
glucosa.
3) Dos determinaciones en das diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130 mg/
dl y 135 mg/dl, respectivamente, sin clnica hiperglucmica.
4) Hallazgo de una nica glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clnica de poliuria, polidipsia y prdida de peso.
5) Glicemia venosa de 42 mg/dl, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa.
MIR 03-04, 43; RC: 3

Paciente diabtico que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resultados en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dl, pH 7.075 mg/dl, Na+136
mEq/l, K+ 4,5 mEq/l, y bicarbonato estndar 11,2 mmol/l, con cetonuria. En relacin con el tratamiento y la evolucin, cul de los siguientes enunciados NO es
correcto?
1) Se indicar control de ionograma, constantes y glucemia cada 1-2 horas.
2) El edema cerebral es raro, pero ocurre con ms frecuencia en nios.
3) Se proporcionar aporte de suero glucosado o dextrosa a 5% cuando la glucemia
sea igual o inferior a 250 mg/dl.
4) En este contexto clnico, y una vez resuelto el cuadro, es conveniente parar la
insulinoterapia endovenosa antes de continuar con insulina subcutnea.
5) La cetoacidosis se resuelve a medida que la insulina reduce la liplisis y aumenta
la utilidad perifrica de las cetonas, entre otros fenmenos.
MIR 02-03, 116; RC: 4

Una mujer de 62 aos acude a urgencias letrgica y con una TA de 100/60. Su glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de 130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l, el
cloro srico de 100 mEq/l, el bicarbonato srico de 18 mEq/l, la urea de 67 mg/dl y
la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1)
2)
3)
4)
5)

Suero salino hipotnico.


Suero salino hipotnico e insulina.
Suero salino isotnico e insulina.
Suero salino hipotnico, bicarbonato e insulina.
Suero salino isotnico, bicarbonato e insulina.

MIR 02-03, 123; RC: 3

Qu modicacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico


tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de
cristalina y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7
horas a.m.?
1)
2)
3)
4)
5)

Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno.


Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.
Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.
Aumentar la ingesta de caloras en el desayuno y la cena.
Adelantar la hora del desayuno.

RC: 3

Varn de 53 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial esencial en


tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), cardiopata isqumica
con IAM inferoseptal a los 50 aos tratado con bypass coronario con un grado
funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado
1 (IMC: 32 kg/m2). Evaluacin ambulante preoperatorio para ciruga programada
de hernia de disco cervical se objetiva en la analtica preoperatoria los siguientes
hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,2 mg/dl; colesterol total: 243 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; TG: 198 mg/dl; perl
heptico con todos los parmetros dentro de la normalidad y hemograma normal.
Respecto al diagnstico de la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono
de este paciente, cul es la respuesta correcta?
1) El paciente tiene una glucemia basal alterada.
2) El paciente presenta criterios diagnsticos de diabetes mellitus.
3) El paciente presenta criterios diagnsticos de intolerancia a los hidratos de carbono.
4) El paciente no presenta ninguna alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono.
5) El paciente presenta una glucemia venosa  126 mg/dl, que si se conrma en
una segunda determinacin realizada otro da, sera diagnstica de diabetes
mellitus.
RC: 5
Hay que recordar que los criterios diagnsticos de diabetes mellitus son tanto para
la ADA como para la OMS la presencia de una glucemia venosa basal  126 mg/
dl o  200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (criterios que han de ser conrmados en dos das distintos, preferiblemente aunque no de manera imprescindible
por el mismo mtodo); o una glucemia venosa al azar  200 mg/dl junto con
clnica cardinal o crisis hiperglucmica (este criterio no precisa ser conrmado otro
da y el paciente ya tiene diagnstico de diabetes mellitus). La ADA en el 2010 ha
incluido tambin como criterio diagnstico una HbA1c  6,5% (criterio que tambin debe ser conrmado otro da), criterio recientemente aceptado por la OMS.
Se establecen, asimismo, como categoras diagnsticas:
La intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica, a las
dos horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 g es  140 y < 200
mg/dl.
La glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas es  100 y
< 126 mg/dl segn ADA y  110 y < 126 mg/dl segn OMS-FID.
La ADA considera estas categoras diagnsticas, junto con la presencia de una
HbA1c entre 5,7 y 6,4%, como prediabetes, y constituyen un factor de riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad cardiovascular.

Se repite la glucemia venosa en ayunas otro da obtenindose un valor de 156


mg/dl y una HbA1c de 7,3%. Respecto al tratamiento durante el ingreso para
ciruga programada de este paciente, cul sera la respuesta correcta?
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendr hasta
el momento de la ciruga y se reintroducir en cuanto comience tolerancia
oral.
2) El tratamiento indicado durante el ingreso ser la administracin de insulina a
demanda o con una pauta de administracin programada ms correcciones en
funcin del control glucmico durante el ingreso.
3) No precisa ningn tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
4) Se iniciar tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidil peptidasa-IV
dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos frmacos.
5) Se iniciar tratamiento con un anlogo de GLP-1 inyectado puesto que se
desconoce cundo comenzar la ingesta oral tras la ciruga, y estos frmacos
presentan bajo riesgo de hipoglucemia.
RC: 2
Es importante recordar que salvo excepciones (procedimientos diagnsticos de
corta duracin en pacientes en tratamiento diettico o con dosis bajas de antidiabticos orales), se debe considerar siempre a la insulina como el tratamiento de
eleccin en el paciente hospitalizado. En el paciente hospitalizado se debe cubrir
tres aspectos con la insulinoterapia: la secrecin basal de insulina, la secrecin
prandial o aportes de hidratos de carbono o glucosa por va i.v. y establecer una
pauta de correccin para manejar hiperglucemias inesperadas, si bien en este
paciente de reciente diagnstico es posible que una pauta de insulina rpida
de rescate en funcin de los controles de glucemia capilar sea suciente para
mantener unos niveles de glucemia venosa dentro de objetivos (objetivos en
el paciente no crtico hospitalizado: glucemias preprandiales < 140 mg/dl y en
cualquier momento < 180 mg/dl). Pacientes en los que se debe tener un alto
grado de sospecha de insulinopenia, y que van a requerir insulinoterapia con
pautas de insulina que cubran las 24 horas del da seran aqullos que cumplan
alguna de las siguientes condiciones: pacientes con DM tipo 1 conocida, historia
de pancreactectoma o disfuncin pancretica exocrina, historia de uctuaciones

105

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

importantes en el control glucmico, historia previa de cetoacidosis diabtica,


historia de tratamiento con insulina durante ms de cinco aos o ms de diez aos
de historia de DM. Las pautas correctoras con insulina rpida o ultrarrpida en
funcin de los controles de glucemia capilar sin insulinoterapia basal y nutricional
asociadas, aunque de uso muy extendido, son poco efectivas en la mayora de
los pacientes y peligrosas en pacientes con insulinopenia como los previamente
comentados.

Imagen 1

Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?
1) Se debera iniciar la administracin de una estatina con un objetivo de LDL prximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl.
2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones
dietticas y sobre actividad fsica con el objetivo de la prdida de peso.
3) Se debe suspender la antiagregacin puesto que el paciente es menor de 55
aos.
4) Se debe intensicar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
5) El paciente debe recibir vacunacin anual de la gripe estacional.
RC: 3
Puntos importantes que hay que recordar de esta pregunta:
El tratamiento inicial de eleccin en cualquier diabtico tipo 2 sin descompensacin metablica aguda es la metformina junto con las medidas higinico-dietticas
encaminadas hacia la prdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad.
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabtico
con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular independientemente de la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad cardiovascular maniesta o > 40 aos con algn otro factor de riesgo cardiovascular.
Las indicaciones de antiagregacin en el paciente diabtico son las siguientes:
En prevencin primaria: varones > 50 aos o mujeres tras la menopausia
(en general > 60) con algn factor de riesgo cardiovascular mayor (historia
familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, dislipemia, tabaquismo
o albuminuria) o aqullos con riesgo de padecer un evento cardiovascular a
diez aos mayor del 10%.
En prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular
maniesta siempre debe realizarse, salvo contraindicacin de la aspirina
(en este caso administrar clopidogrel). Se recomienda el tratamiento combinado con AAS + clopidogrel durante el 1. ao tras sndrome coronario
agudo.

05. Diabetes mellitus

El tratamiento antihipertensivo de eleccin en el paciente con diabetes mellitus


son los IECA-ARA-II con unos objetivos tensionales de TAS < 130 y TAD < 80
mmHg. Adems en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular conocida
se debe iniciar tratamiento con un IECA, si no existe contraindicacin, con el
objetivo de reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.
Todos los pacientes diabticos deben recibir vacunacin para la gripe estacional
anualmente desde los seis aos, y frente al neumococo en los mayores de dos aos
de edad con revacunacin a partir de los 64 aos si recibieron la vacuna antes de
los 65 aos y sta fue administrada hace ms de cinco aos.

Mujer de 40 aos con DM tipo 1 de 23 aos de evolucin con irregular control


metablico. Tras traumatismo mnimo accidental en pie derecho reere clnica
de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acudiendo al servicio de
urgencias donde es diagnosticada de celulitis en pie derecho pautndose tratamiento antimicrobiano emprico oral con cotrimoxazol ms ciprooxacino y
reposo durante 14 das. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de nuevo
al servicio de urgencias con persistencia de sintomatologa previa, sin cuadro
distrmico ni ebre termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo
pie de 48 horas de evolucin (vanse Imagenes 1 y 2). Se le realiza una radiografa del pie (vase Imagen 3) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de
las bases de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, as como una
disminucin-desaparicin de la interlnea articular tarsometatarsiana, acompaada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis, fragmentacin
sea en la base de los metatarsianos, y analtica sangunea en la que destacan
una glucemia venosa de 287 mg/dl, Cr: 1,3 mg/dl, ionograma normal, VSG: 90
mm/hora y leucocitosis 19.820 /mm3 con desviacin izquierda (N: 96%). Ante
este cuadro clnico, cul es la complicacin crnica neuroptica-articular de
base que presenta la paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Condrocalcinosis.
Condromalacia.
Amiotroa diabtica.
Artropata de Charcot.
Fascitis necrotizante.

RC: 4

106

Imagen 2

Imagen 3

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

La neuroartropata de Charcot se asocia a la prdida de sensibilidad dolorosa, trmica y propioceptiva, siendo la diabetes mellitus su causa ms frecuente, aunque no exclusiva (neuroslis, siringomielia). Cursa con inamacin, escaso o nulo
dolor a nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulacin. Dentro de su
diagnstico diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis sptica, osteoartritis, gota y la distroa simpticorreeja. Su tratamiento es la inmovilizacin y
descarga de la articulacin. En caso de inestabilidad permanente de la articulacin
se indica la artrodesis quirrgica de la misma.

Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complicacin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual?
1)
2)
3)
4)
5)

Celulitis aislada.
Onicomicosis.
Osteomielitis.
Artritis gotosa aguda.
Oclusin arterial aguda.

RC: 3
Aproximadamente entre un 50-60% de las infecciones graves se acompaan de afectacin sea, y un 20% de las leves. En las lceras de larga evolucin, grandes y profundas o asociadas a elevacin de la VSG es imperativo descartar la osteomielitis.

Aunque la biopsia sea para cultivo e histologa es el mtodo de referencia para el


diagnstico de osteomielitis, la RM constituye la tcnica de imagen ms able para el
diagnstico de osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especicidad superior
al 80%. La radiografa simple es de valor cuando inicialmente es normal para seguir
los cambios evolutivos a lo largo del seguimiento.La gammagrafa sea tiene una alta
sensibilidad, pero una menor especicidad, puesto que puede ser positiva en procesos traumticos o inamatorios de origen no sptico. La gammagrafa con leucocitos
marcados es ms especca pero est limitada en regiones con intensa actividad leucocitaria siolgica, ricas en mdula sea como los huesos planos.

Cul sera el procedimiento diagnostico teraputico ms indicado en esta paciente?


1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-cido clavulnico va oral y curas locales.
2) Obtencin de cultivo por biopsia percutnea a travs de tejido sano, ortesis transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y administracin de antibioterapia emprica de amplio espectro por va intravenosa durante dos semanas en espera
de antibiograma, continuando por va oral otras cuatro semanas segn evolucin.
3) Cultivo de lesin plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales con povidona yodada y administracin de antibioterapia oral en su domicilio durante dos
semanas en espera de resultado de cultivo.
4) Curas locales y descarga de la articulacin exclusivamente, puesto que ya ha recibido tratamiento de amplio espectro durante dos semanas.
5) Amputacin tarsometatarsiana.
RC: 2

Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especicidad para descartar osteomielitis en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Gammagrafa sea.
Gammagrafa con leucocitos marcados.
Resonancia magntica.
Tomografa axial computarizada.
Ecografa de partes blandas.

RC: 3

El tratamiento de la osteomielitis aguda es la teraputica antibitica dirigida en funcin


de los cultivos de tejido seo. En la mayora de los casos la infeccin es polimicrobiana siendo el S. aureus el agente causal ms frecuentemente aislado, seguido del
S. epidermidis, estreptococos y Enterobacteriaceae. El tratamiento quirrgico de la
lesin (desbridamiento del tejido infectado) acorta la duracin de la antibioterapia a
dos semanas. Sin embargo, aproximadamente un 80% de estas infecciones pueden
curarse con tratamiento antibitico prolongado (seis semanas) sin necesidad de ciruga. En pacientes con osteomielitis crnicas se puede optar por tratamiento antibitico
intermitente.

107

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

06.
HIPOGLUCEMIA EN EL SUJETO
NO DIABTICO
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de importancia
moderada en el MIR,
destacando nicamente
el diagnstico diferencial
de la hipoglucemia,
hiperinsulinmica (Tabla 66)
y el diagnstico y manejo del
insulinoma (Figura 80).

La primera aproximacin al insulinoma debe ser su diagnstico bioqumico, que se realiza al objetivar:
hipoglucemia acompaada de insulina, pptido C y proinsulina elevados.

Una vez realizado el diagnstico bioqumico del insulinoma, se procede a su localizacin mediante TC
o RM abdominal o/y OctreoScan. En caso de no conseguir la localizacin con las tcnicas anteriores se
procede a ecografa pancretica endoscpica o estimulacin intraarterial selectiva con calcio con muestreo
venoso heptico.

Los insulinomas benignos de cabeza pancretica se tratan mediante enucleacin. En aquellos de localizacin distal se realiza enucleacin o pancreatectoma distal.

6.1. Clasicacin y aproximacin diagnstica


Denicin
Se dene la hipoglucemia como la existencia de signos o sntomas de hipoglucemia, en presencia de cifras
bajas de glucosa plasmtica y mejora inmediata de los sntomas, tras la elevacin de las concentraciones de
glucosa (trada de Whipple). Clnicamente, existe una primera fase en la que se dan sntomas neurognicos
o autonmicos y, despus, otra con sntomas neuroglucopnicos (vase el Apartado de Hipoglucemias en
diabetes mellitus).
La primera fase sintomtica puede no desarrollarse en las hipoglucemias desapercibidas de los diabticos (por
neuropata autonmica o por hipoglucemias frecuentes) o en la instauracin lenta de una hipoglucemia (ms raro).

RECUERDA
La hipoglucemia se dene como cifras bajas de glucosa plasmtica junto con signos y sntomas de hipoglucemia y
mejora inmediata de los sntomas tras la elevacin de las concentraciones de glucosa (trada de Whipple).

No existe un claro punto de corte para denir la hipoglucemia en la poblacin no diabtica. Los sntomas de
hipoglucemia en sujetos sanos comienzan a partir de cifras de 55 mg/dl, pero la existencia de combustibles alternativos a nivel del SNC, como los cuerpos cetnicos, hace que se puedan observar cifras ms bajas (35-40 mg/
dl) en nios o mujeres, por otro lado completamente asintomticos, as como en sujetos sanos en el posprandio
tardo, por lo que es fundamental una historia clnica detallada y el cumplimiento de los criterios de Whipple
para no someter a un sujeto sano a exploraciones innecesarias. Por el contrario, la presencia de unas cifras de
glucemia plasmtica > 70 mg/dl durante un episodio sintomtico descartan totalmente la hipoglucemia como
causante del cuadro. La aparicin de sntomas en el periodo posprandial, fundamentalmente neurognicos, y
ms frecuentemente en mujeres jvenes, con cifras de glucemia normales, lo que se conoce como hipoglucemia
reactiva no est relacionada con el descenso de las concentraciones de glucosa y no se puede considerar un
desorden hipoglucmico.
?

Preguntas

- MIR 11-12, 85

108

El diagnstico de hipoglucemia en la edad peditrica y periodo neonatal se establece con un valor de glucemia
plasmtica < 45 mg/dl, aunque se pueden detectar valores entre 40-45 mg/dl en un 5-15% de recin nacidos sanos.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

PACIENTE ENFERMO O MEDICADO

PACIENTE APARENTEMENTE SANO

Frmacos (causa ms frecuente de hipoglucemia en el paciente hospitalizado)

Hiperinsulinismo endgeno

Insulina o secretagogo
Alcohol
Otros (vase la Tabla 65)

Insulinoma
Alteraciones funcionales de la clula E (nesidioblastosis): hipoglucemia
pancreatgena sin insulinoma (incluyendo pacientes tras bypass gstrico)
Hipoglucemia por autoinmunidad:
- Anticuerpos antiinsulina
- Anticuerpos antirreceptor de insulina

Enfermedades crticas
Fallo cardaco, heptico o renal
Sepsis
Desnutricin grave

Secretagogos de insulina
Otras (posgastrectoma o bypass gstrico con insulinemia precoz y aumento
GLP-1 tras llegada de alimentos directamente al intestino delgado)

Dcit hormonal
Dcit de cortisol
Dcit de GH
Dcit de glucagn y adrenalina

Hipoglucemia accidental o facticia

Otros tumores no relacionados con los islotes pancreticos


Tabla 65. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia en el paciente no diabtico (MIR 11-12, 85)

Aproximacin diagnstica

Para el diagnstico diferencial de los pacientes adultos puede ser til


la caracterizacin de los episodios de hipoglucemia como de ayuno o
posprandiales, aunque actualmente el diagnstico de la hipoglucemia
en el sujeto no diabtico (Tablas 65 y 66) se basa en la presencia o no
de una enfermedad de base o tratamiento farmacolgico. Por otro lado,
a pesar de que clsicamente el insulinoma se ha asociado con hipoglucemia de ayuno, puede producir clnica en el periodo posprandial (y,
de hecho, en una minora de pacientes puede ser la forma exclusiva de
presentacin). Por el contrario, los pacientes con cirugas gstricas que
habitualmente presentan hipoglucemia posprandial, tambin pueden
tener sntomas en ayuno. Otros desrdenes hipoglucmicos, como la
hipoglucemia facticia, no pueden clasicarse dentro del grupo de hipoglucemias de ayuno ni posprandiales.
Antibiticos: cibenzolina, gatioxacino, pentamidina, sulfonamidas,
cotrimoxazol, levooxacino, antipaldicos (quinina, artemisina)
Antihipertensivos: IECA, ARA-2, E-bloqueantes
Derivados hormonales: glucagn (durante endoscopia), somatostatina,
IGF-I, mifepristona
Otros: indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina,
cido acetilsaliclico
Tabla 66. Frmacos relacionados con el desarrollo de hipoglucemia
a excepcin de antidiabticos orales y alcohol

El sndrome de hipoglucemia pancreatgena sin insulinoma se caracteriza por la presencia de sintomatologa tpicamente neuroglucopnica, aunque no de forma exclusiva, en el periodo posprandial. Cursa histolgicamente con hipertroa e hiperplasia de los
islotes pancreticos y pruebas de imagen negativas. El tratamiento
es la pancreatectoma parcial guiada por los resultados de la estimulacin intraarterial selectiva con calcio del pncreas. Transcurridos meses de una ciruga de bypass gstrico en Y de Roux se
puede generar un cuadro similar. Si las hipoglucemias aparecen
inmediatamente tras la ciruga, es ms probable que se trate de
insulinoma preexistente.
La hipoglucemia asociada a autoanticuerpos frente a la insulina es
una rara entidad caracterstica de pacientes japoneses y coreanos,
que cursa con hipoglucemia en el periodo posprandial tardo, en
el que la insulina segregada en respuesta a una comida unida a
estos anticuerpos se disocia de los mismos de manera aleatoria.
Los pacientes con anticuerpos antirreceptor de insulina suelen ser
mujeres afroamericanas con otras enfermedades autoinmunitarias

que presentan niveles elevados de insulina en presencia de hipoglucemia con niveles de pptido C apropiadamente suprimidos.
La insuciencia renal grave cursa con hipoglucemias por la prdida
de la contribucin del rin a la gluconeognesis, por bloqueo de
la gluconeognesis heptica por toxinas o por disminucin del aclaramiento renal de insulina.
La hipoglucemia de la hepatopata grave se debe a la disminucin
de la gluconeognesis heptica y de la reserva heptica de glucgeno, as como a la hiperinsulinemia secundaria a cortocircuito portosistmico y a una ingesta insuciente.
El alcohol y la glucosa se metabolizan a travs de NAD, que es
necesaria para la gluconeognesis heptica. Cuando se agotan las
reservas de glucgeno por un ayuno prolongado, se produce hipoglucemia.
La hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes pancreticos (generalmente de origen mesenquimal) suele
estar causada por un exceso de produccin de IGF-II incompletamente procesado. En estos casos, las concentraciones plasmticas
de insulina estn adecuadamente suprimidas en presencia de hipoglucemia.

En el paciente aparentemente sano, el diagnstico bioqumico diferencial se establece con la determinacin, en presencia de hipoglucemia,
de insulina, pptido C, proinsulina, E-hidroxibutirato, secretagogos circulantes o urinarios (sulfonilureas y meglitinidas), y la correccin de la
hipoglucemia tras la administracin de glucagn i.v. con evaluacin de
la respuesta a la misma. Si no se presencia la hipoglucemia, es necesario realizar una prueba de provocacin en funcin de la situacin que
provoque al paciente los sntomas. Si son habitualmente de ayuno, una
prueba de ayuno prolongada de 72 horas, y si son predominantemente posprandiales administrando la comida que tpicamente le produce
los sntomas, aunque esta prueba no est completamente estandarizada. No se debe realizar sobrecarga oral de glucosa prolongada para el
diagnstico de la hipoglucemia alimentaria (o reactiva) dado que puede presentar falsos positivos. No obstante, la sobrecarga oral de glucosa
puede ser til en casos de sospecha de insulinoma con test de ayuno
normal (una minora), y en los casos de hipoglucemia pancreatgena
sin insulinoma en los que la prueba de ayuno puede ser negativa, mientras que la hipoglucemia s se maniesta tras sobrecarga (sobre todo, en
pacientes tras bypass gstrico).
En la hipoglucemia en la edad peditrica es fundamental la edad de los
pacientes para su diagnstico y clasicacin. En los menores de tres aos
predominan el hiperinsulinismo, los dcit enzimticos y los problemas
de contrarregulacin. Los nios en edad preescolar y escolar son muy

109

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

6.2. Insulinoma

sensibles al ayuno y presentan fundamentalmente hipoglucemias cetognicas que son muy frecuentes en el primer ao de vida. Este tipo de
hipoglucemia se denomina tambin hipoglucemia funcional del ayuno.
En los nios mayores y puberales se debe descartar el fallo heptico y
el insulinoma. Otro dato importante a la hora del diagnstico en el caso
de los neonatos es determinar si la hipoglucemia es transitoria (remite en
menos de una semana), ya que en este caso suele deberse a la existencia
de unas reservas energticas escasas junto con inmadurez del sistema
de contrarregulacin. En este grupo se sitan las hipoglucemias de los
recin nacidos con bajo peso gestacional, aquellos que han padecido
hipoxia neonatal o una enfermedad grave (por ej., sepsis). Especial consideracin merecen los nios de madres diabticas, especialmente aqullas que han presentado mal control durante el embarazo, en los que la
hiperglucemia mantenida produce un aumento de la insulina fetal que,
tras el nacimiento, favorece el desarrollo de hipoglucemia. Se clasica
como hipoglucemia permanente aquella que se perpeta transcurridos
los siete das de vida, siendo sus causas ms frecuentes el hiperinsulinismo, alteraciones en la funcin enzimtica de la glucosa y de los cidos
grasos, y problemas relacionados con las hormonas contrarreguladoras.
Merece especial mencin el grupo de las glucogenosis caracterizado por
la existencia de depsitos cuantitativa o cualitativamente aumentados
de glucgeno secundarios a errores congnitos de su metabolismo. Se
dividen en hepticas (I o enfermedad de Von Gierke, III o enfermedad
de Forbes y IV o enfermedad de Andersen), que son las ms frecuentes,
que cursan con hepatomegalia, y las musculares: tipo II o enfermedad
de Pompe con afectacin del msculo cardaco, tipo V o enfermedad de
McArdle (dcit de fosforilasa muscular) con afectacin renal en la mitad
de los casos, y otras como las VIII y X menos frecuentes.

Epidemiologa
El insulinoma o tumor procedente de las clulas E pancreticas es
el tumor pancretico funcionante ms frecuente despus del gastrinoma. Los insulinomas son tumores en los que la liberacin incontrolada de insulina condiciona su rasgo clnico fundamental: la
hipoglucemia. En nios, el insulinoma se debe distinguir de la nesidioblastosis y de la adenomatosis difusa de clulas E. Casi todos los
insulinomas son pancreticos, siendo los tumores de localizacin
extrapancretica excepcionales. Menos de un 10% son malignos,
son mltiples o estn asociados al MEN 1, en cuyo caso suelen ser
multifocales. El diagnstico de malignidad en el insulinoma se basa
en los siguientes criterios: presencia de metstasis a distancia, afectacin ganglionar o invasin local de estructuras vecinas.

Clnica y diagnstico
La presentacin clsica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la
mayora de los casos de ayuno, aunque en raras ocasiones nicamente
durante el periodo posprandial. Es caracterstico el aumento de peso
por efecto anablico de la insulina y por la mayor ingesta para combatir la hipoglucemia.

Tratamiento

06. Hipoglucemia en el sujeto no diabtico

RECUERDA
El insulinoma es el tumor pancretico ms frecuente tras el gastrinoma.
En menos del 10% de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 1 en
cuyo caso puede ser multifocal.

El tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en


la administracin de glucosa por va oral, si el paciente est consciente, o por va intravenosa, si existe prdida de conocimiento.
El tratamiento especco depende de la etiologa (manejo del fallo
heptico, reseccin del tumor mesenquimal, tratamiento sustitutivo
corticoideo en la insuciencia suprarrenal, pancreatectoma parcial
dirigida por la estimulacin intraarterial de calcio en la hipoglucemia
pancreatgena sin insulinoma sin respuesta a tratamiento farmacolgico con inhibidores de las D-glucosidasas, diazxido o anlogos
de la somatostatina, corticoides e inmunosupresores en las de origen
autoinmunitario, retirada del agente causante en las de origen farmacolgico, aporte exgeno de glucosa y evitar los periodos de ayuno
prolongados en las glucogenosis, etc.).

El diagnstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y unos


niveles normales o altos de insulina plasmtica. Si no se puede realizar
el diagnstico bioqumico en una hipoglucemia espontnea, se practica una prueba de ayuno, en la que aproximadamente el 75% de los
pacientes con insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24
horas, mientras que slo en un 5% es necesario prolongar el ayuno
hasta el tercer da (vase la Tabla 67).
Es frecuente encontrar aumento de los anticuerpos antiinsulina y de los
niveles de proinsulina por un procesamiento incompleto de la insulina
en las clulas del insulinoma.

GLUCOSA
PLASMTICA
(mg/dl)

INSULINA

PPTIDO C

PROINSULINA

E-OH
BUTIRATO

n GLUCOSA
TRAS
GLUCAGN

HIPOGLUCEMIANTE
ORAL EN SANGRE
U ORINA

AC.
ANTIINSULINA

< 55

nn

No

No/S

Insulinoma

< 55

No

No/S

Hipoglucemiante oral

< 55

No

Autoinmunitaria

< 55

nn

nn

nn

No

IGF-II

< 55

No

No

No mediada
por insulina o IGF-II

< 55

No

No

Insulina exgena
a

a
b

Igual perl bioqumico en el sndrome de hipoglucemia pancreatgena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endgeno asociado a bypass gstrico
Incremento de pro-IGF-II, IGF-II y ratio IGF-II/IGF-I

Tabla 67. Diagnstico bioqumico diferencial de la hipoglucemia

110

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA
El diagnstico bioqumico del insulinoma se
establece con unos niveles de insulina y pptido C plasmtico elevados en presencia de
hipoglucemia y con pruebas de deteccin de
secretagogos y meglitinidas negativos en sangre u orina.

Diagnstico de localizacin
Una vez que se tiene la conrmacin bioqumica de hiperinsulinismo endgeno durante
Figura 80. Pruebas diagnsticas en el insulinoma
hipoglucemia, y descartadas otras causas, fundamentalmente la hipoglucemia facticia, se
procede al diagnstico de localizacin. Para
ello se utiliza (Figura 80):
TC abdominal de alta resolucin. Detecta
entre el 70-80% de los insulinomas, si bien,
como los insulinomas son frecuentemente
muy pequeos (< 1 cm), la ausencia de resultados en las tcnicas de imagen no descarta su presencia.
La RM abdominal detecta aproximadamente
el 85% de los insulinomas.
La gammagrafa con pentetretido-In es positiva aproximadamente en el 50% de los insulinomas. Es til en el diagnstico de metstasis y de tumores multicntricos, y tambin
en el seguimiento posquirrgico.
La ecografa pancretica endoscpica,
aunque se trata de una tcnica invasiva,
permite la realizacin de PAAF diagnstica
de la lesin pancretica, y en centros experimentados proporciona una sensibilidad
del 90% en la localizacin del insulinoma.
El muestreo venoso heptico tras estimulacin intraarterial selectiva con calcio,
pese a ser tambin una tcnica invasiva
permite localizar el insulinoma en aquellos pacientes en los que se han realizado
Figura 81. Paciente de 56 aos con clnica de hipoglucemias de ayuno de un ao de evolucin y
diagnstico bioqumico de hiperinsulinismo endgeno, en el que no se objetiv en pruebas de imagen
otras tcnicas de imagen que han resultado
no invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesin pancretica y es sometido a intervencin quirrgica
no concluyentes o negativas. Este es el proobjetivndose en ecografa intraoperatoria lesin hipodensa de 3,6 mm en cola pancretica con
cedimiento de eleccin en la hipoglucemia
diagnstico histolgico nal de insulinoma
pancreatgena sin insulinoma (por ej., tras
bypass gstrico).
la octretida hay que usar preparados de vida media-corta, dosis
La ecografa pancretica intraoperatoria detecta prcticamente el
crecientes y monitorizar la glucemia, dado que en algunos pacien100% de los insulinomas no localizados previamente, adems de
tes puede agravarse la hipoglucemia por inhibicin de hormonas
permitir identicar de forma precisa si la tumoracin es mltiple
contrarreguladoras. Si hay metstasis o si el tumor es irresecable, el
(Figura 81).
tratamiento a largo plazo que se preere es diazxido. La quimioterapia de eleccin cuando existen metstasis es estreptozocina ms
uoruracilo.
Tratamiento

Tratamiento mdico

Tratamiento quirrgico

Cuando existe hipoglucemia grave, es necesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa dentro de lmites normales
antes de la operacin, se pueden utilizar el diazxido y la octretida, que inhiben la secrecin de insulina por parte de la clula E
pancretica. Efectos secundarios caractersticos del diazxido son
la aparicin de hirsutismo en la mujer y los edemas. En el caso de

Es el tratamiento de eleccin en caso de localizacin del mismo.


Aqullos situados en la cabeza pancretica se tratan mediante enucleacin, reservando la pancreaticoduodenectoma para aquellas lesiones de gran tamao o ante sospecha de malignidad. En aquellos de
localizacin en cola pancretica se suele realizar una pancreatectoma distal.

111

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

Paciente de 52 aos en estudio psiquitrico por cambios de personalidad, que padece crisis de irritabilidad acompaadas de temblores. Despus de una extraccin de
sangre para analtica, sufre un desvanecimiento, con tensin arterial 100/60 mmHg,
del que se recupera tras una perfusin endovenosa de suero. La analtica presenta
Hto 42%, Hb 13 g/dl, glucosa 48 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, protenas totales 6,2
g/dl, Na 135 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Ca 9,6 mg/dl. Qu pruebas biolgicas pueden
llevarle al diagnstico del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Insulinemia y relacin insulina/glucosa durante el ayuno.


Gastrinemia basal y estimulada con secretina, BAO y MAO.
Determinacin de glucagn plasmtico y catecolaminas en orina.
Prueba de estimulacin con metirapona, aldosterona y renina.
Pptido intestinal vasoactivo en plasma, gastrina y glucagn.

RC: 1

En un paciente con hipoglucemia de ayuno coincidente con elevacin de los niveles


de insulina srica y disminucin de los niveles sricos de pptido C, el diagnstico
de sospecha:
1)
2)
3)
4)
5)

Hipoglucemia por insulinoma.


Hipoglucemia reactiva.
Hipoglucemia por ingesta de sulfonilureas.
Hipoglucemia por administracin de insulina exgena.
Hipoglucemia por deciencia de hormonas contrainsulares.

RC: 4

06. Hipoglucemia en el sujeto no diabtico

Mujer de 64 aos que es trada al servicio de urgencias del hospital en una ambulancia de emergencias avisada por su marido que reere que la ha encontrado esta
maana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del
servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel
de consciencia, escasa respuesta a estmulos verbales aunque mantiene respuesta
a estmulos dolorosos. La familia de la paciente no reere antecedentes mdicos de
inters salvo hipertensin arterial en tratamiento con un diurtico tiazdico, aunque
s comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los ltimos meses de
sudoracin y sensacin de mareo al despertar y a media maana que cedan con
la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/
dl, procedindose a la administracin de glucosa a travs de una va intravenosa.
Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia,
mantenindose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono
por va oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa
de 95 mg/dl sin otras alteraciones analticas, una exploracin fsica absolutamente
normal y el nico dato aadido a lo ya expuesto es que reere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo ltimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza
para evitar los sntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. Cul
sera la orientacin diagnstica inicial y qu exploraciones complementarias deben
realizarse para conrmar este juicio clnico?
1) Lo ms probable es que la paciente presente una insuciencia suprarrenal primaria
y se debe realizar una prueba de estmulo con ACTH.
2) Lo ms probable es que la paciente presente un dcit de hormona de crecimiento
y se debe realizar una hipoglucemia insulnica.
3) Lo ms probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo endgeno, y
dentro de este un insulinoma, y se deben obtener niveles de insulina y pptido
C en hipoglucemia espontnea o tras test de ayuno, descartando la ingesta de
secretagogos de insulina.
4) Lo ms probable es que la paciente presenta una hipoglucemia por anticuerpos
antiinsulina y se deben determinar sus ttulos plasmticos.
5) Lo ms probable es que la paciente presente una neoplasia retroperitoneal y se
deben determinar las concentraciones de IGF-II.
RC: 3
El diagnstico diferencial de la hipoglucemia se inicia categorizando al paciente en
aquel que presenta una enfermedad de base que puede justicar la hipoglucemia y aquel
sujeto aparentemente sano. La paciente presenta una exploracin fsica normal en el ser-

112

vicio de urgencias y ninguna alteracin analtica acompaante. Esto unido a la ausencia


de antecedentes quirrgicos, tuberculosis y/o patologa hipotlamo-hiposaria descarta
prcticamente la presencia de una insuciencia suprarrenal o dcit de GH. Lo mismo se
puede decir de la neoplasia retroperitoneal que suele ser tumores agresivos acompaados de sndrome constitucional. Tambin hay que recordar que en el paciente hospitalizado, aunque este no es el caso, la primera causa de hipoglucemia es la administracin
de frmacos que se debe revisar cuidadosamente. Finalmente, la hipoglucemia autoinmunitaria por anticuerpos antiinsulina es tpica de poblacin asitica y se produce caractersticamente en el periodo posprandial tardo. Por tanto, nos encontramos con una paciente aparentemente sana y que presenta hipoglucemias de ayuno, siendo la causa ms
frecuente, una vez descartada la ingesta subrepticia de secretagogos o la administracin
facticia de insulina, el hiperinsulinismo endgeno. La edad de la paciente y la ausencia
de antecedentes de ciruga gastrointestinal sugieren la presencia de un insulinoma. La
conrmacin diagnstica se realizar mediante la determinacin de insulina y pptido C
en hipoglucemia espontnea o tras la realizacin de una prueba de ayuno prolongada.

Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las 18 horas de


ayuno un episodio clnicamente compatible con hipoglucemia, con una glucemia venosa de 40 mg/dl, con una insulina y pptido C inapropiadamente elevados, niveles
bajos de E-hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmtica tras la administracin de glucagn. Se determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas y
metiglinidas que resultan negativos. Conrmado bioqumicamente el hiperinsulinismo endgeno, cul sera la prueba de imagen de eleccin para la localizacin del
posible insulinoma?
1)
2)
3)
4)
5)

Resonancia magntica abdominal.


TC toracoabdominal.
OctreoScan.
Arteriografa abdominal.
TC abdominal.

RC: 5
Ms del 90% de los insulinomas son de localizacin pancretica. La resonancia magntica no ha demostrado ser superior a la TC de alta resolucin para localizacin del
insulinoma, por lo que su mayor coste ha colocado a la TC como prueba de primera
eleccin para el diagnstico de imagen. No obstante, los insulinomas suelen presentar
un tamao muy pequeo por lo que la ausencia de imagen no descarta el diagnstico
que, como ya se ha comentado, es bioqumico. El OctreoScan es una prueba complementaria que puede mostrar una captacin patolgica en el 50% de los insulinomas
que presentan receptores de somatostatina en su supercie. Otras pruebas de imagen
de segunda eleccin son la ecoendoscopia con una sensibilidad de hasta el 90% o
la ecografa pancretica intraoperatoria que detecta prcticamente el 100% de los
insulinomas.

Se realiza TC abdominal en la que se objetiva un ndulo en cabeza de pncreas de 2


cm de dimetro sin otros hallazgos patolgicos, cul sera el proceder teraputico
ms adecuado?
1) Iniciar tratamiento con diazxido y si la paciente presenta buena respuesta, mantener el mismo sin intervenir dada la importante morbimortalidad de la ciruga.
2) Tratamiento crnico con anlogos de somatostatina que han demostrado ser superiores a la intervencin quirrgica.
3) Practicar una pancreactectoma total.
4) Enucleacin de la lesin localizada en cabeza pancretica.
5) Quimioterapia con estreptozocina ms 5-uoruracilo.
RC: 4
El tratamiento de eleccin en todo insulinoma potencialmente resecable es la ciruga, enucleacin de la lesin en tumores de cabeza pancretica, reservando la
pancreaticoduodenectoma para las lesiones de gran tamao o ante sospecha de
malignidad. En los localizados en la cola pancretica se realiza una pancreatectoma
distal. El tratamiento mdico con diazxido y/o anlogos de somatostatina se emplea
prequirrgicamente para evitar los episodios de hipoglucemia. La quimioterapia de
eleccin en los casos de malignidad con metstasis a distancia es la estreptozocina
ms 5-uoruracilo.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

07.
NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, pero que
habitualmente presenta
gran dispersin en las
preguntas. De una manera
general, resultan de mayor
importancia: la valoracin de
la desnutricin (peso y sus
variantes, protenas viscerales
y su vida media); conocer
las hiperlipoproteinemias
secundarias, la
hipocolesterolemia familiar
(Tabla 74) y los tratamientos
farmacolgicos de la
dislipemia, as como los
objetivos de control de la
dislipemia (Tabla 75) y del
resto de factores de riesgo
cardiovascular, especialmente
en diabticos. Por ltimo,
tambin destaca de manera
especial la morbilidad
asociada a la obesidad.

El peso y sus combinaciones (ndice de masa corporal = peso en kg/talla2 en metros; % de prdida de peso y
% de prdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor ndice para valorar el estado nutricional.

La albmina es una protena plasmtica que permite evaluar el estado nutricional, pero que tiene importantes limitaciones: siempre estar disminuda ante el sangrado y en las patologas hepticas, por lo que en esas
ocasiones pierde su utilidad. Su vida media plasmtica es de 20 das, de ah que no permita la evaluacin
de cambios nutricionales a corto plazo.

Otras protenas que evalan el compartimento visceral son: la transferrina (vida media de diez das); prealbmina (vida media de dos das); protena ligadora de retinol (vida media de diez horas).

Ante cualquier dislipemia, siempre se debe considerar la posibilidad de que sea secundaria (a obesidad, mal
control de la diabetes, hipotiroidismo, alcoholismo, etc.), en cuyo caso siempre se iniciar el tratamiento
intentando corregir la causa (prdida de peso, control de diabetes, abstinencia alcohlica, tratamiento del
hipotiroidismo, etc.).

Hay que revisar los objetivos de control de la dislipemia (Tabla 75) y los objetivos de control de la diabetes
mellitus (Captulo 5).

La morbilidad asociada a la obesidad viene determinada por la mayor asociacin de DM, HTA, dislipemia,
enfermedad vascular, problemas respiratorios, osteoarticulares, problemas digestivos y mayor riesgo de determinados tipos de cncer. Es de gran importancia, en relacin al riesgo cardiovascular, la distribucin de
la grasa corporal (implica mayor riesgo el acmulo de grasa abdominal). En los nios, resulta de gran importancia la posibilidad de edad sea avanzada y de adelanto puberal secundario a dicha obesidad.

7.1. Principios generales de nutricin


Introduccin
La ingesta debe ser siempre necesaria para cubrir las necesidades metablicas del organismo, pero sin llegar a producir obesidad.
Adems, como los distintos alimentos tienen
distinta proporcin de principios activos, debe
existir un equilibrio adecuado (Tabla 68).
?

Hidratos de carbono 55%


Grasas 30-35%:
- Saturadas < 10%
- Monoinsaturadas 15-20%
- Poliinsaturadas < 10%
- Colesterol < 300 mg/da
Protenas 10-15%
Tabla 68. Proporcin de principios activos de una dieta equilibrada

Preguntas

- MIR 11-12, 89
- MIR 10-11, 75
- MIR 09-10, 76, 220
- MIR 07-08, 74, 75, 76, 183,
284
- MIR 06-07, 67
- MIR 05-06, 74, 77, 78, 184
- MIR 04-05, 74, 77, 78
- MIR 03-04, 45, 76
- MIR 02-03, 119, 127, 255
- MIR 01-02, 65

Carbohidratos y lpidos
Los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta y se deben aportar preferentemente los complejos o de absorcin lenta (por ej., almidones) y evitar el exceso de los de absorcin rpida (monosacridos
y disacridos). Las grasas se dividen en saturadas, fundamentalmente con un origen animal, monoinsaturadas
(un doble enlace) que proceden del aceite de oliva y vegetales, y poliinsaturadas (ms de dos dobles enlaces,
dentro de las que se incluyen el cido linoleico y linolnico y los cidos grasos omega-3 y omega-6) de grasas
vegetales y pescado azul.

113

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

VITAMINA

FUNCIN

DEFICIENCIA

TOXICIDAD

Vitamina B1 o tiamina

Coenzima en el metabolismo de los carbohidratos,


funcionamiento del corazn, nervios y msculos

Beri-beri, encefalopata de Wernicke

Niacina

Componente de las coenzimas de NAD implicadas


en la gluclisis

Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia

Vitamina B6 o piridoxina

Cofactor en el metabolismo de los aminocidos

Polineuropata, dermatitis, glositis

cido flico

Formacin de glbulos rojos

Anemia macroctica, trombocitopenia,


leucopenia, glositis, diarrea

Vitamina B12

Formacin de glbulos rojos

Anemia perniciosa, polineuropata, glositis

Vitamina C

Interviene en el metabolismo de los aminocidos y


formacin del colgeno

Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias,


sangrado gingival)

Vitamina A

Ceguera nocturna, xeroftalmia,


Desarrollo de las clulas de la retina, diferenciacin de
hiperqueratosis folicular, retraso del
epitelios, crecimiento seo, formacin de esperma
crecimiento, esterilidad masculina

Cefalea (pseudomotor cerebri),


astenia, hipercalcemia

Vitamina D

Absorcin de calcio y fsforo en intestino


y su utilizacin en la formacin de hueso

Raquitismo y osteomalacia

Hipercalcemia

Vitamina E

Antioxidante

Anemia hemoltica, retinopata, polineuropata

Vitamina K

Formacin de factores de coagulacin

Aumento de tiempos de coagulacin,


sangrado

Ataxia y neuropata sensitiva

Ictericia neonatal

Tabla 69. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas (MIR 07-08, 183; MIR 04-05, 74)

OLIGOELEMENTO

FUNCIN

DEFICIENCIA

TOXICIDAD

Hierro

Transporte de oxgeno

Anemia microctica, glositis, astenia

Hemosiderosis

Cobre

Cofactor de ceruloplasmina

Deterioro mental, hipotermia, anemia microctica,


neutropenia

Nuseas, vmitos, diarrea

Flor

Proteccin caries dental

Desarrollo de caries

Fluorosis (tincin irreversible


de los dientes)

Magnesio

Asociado a la funcin de ms de 300 enzimas implicadas en


el metabolismo de carbohidratos y protenas

Parestesias, tetania, convulsiones

Diarrea

Cofactor de enzimas

Retraso del crecimiento, hipogonadismo,


alteracin del gusto y el olfato, dermatitis
nasolabial, cicatrizacin enlentecida, alopecia,
acrodermatitis enteroptica

Zinc

Tabla 70. Funciones y estados patolgicos de los principales oligoelementos

07. Nutricin, dislipemia y obesidad

Protenas
La presencia de una cantidad suciente no asegura que la ingesta sea la
adecuada, sino que depende del tipo de protena que se ingiere, es decir,
de sus aminocidos. El valor nutricional de las protenas depende de la
presencia de aminocidos esenciales, que se recomiendan en un 25%.
El valor biolgico de una protena depende de lo equilibrada que est en
cuanto a su composicin de aminocidos y a su digestibilidad, es decir,
es una medida de la absorcin y sntesis de una protena que se ingiere.
La ovoalbmina sirve de referencia (100%), seguida de la lactoalbmina
(85%), despus las protenas de la carne y pescado (80-85%), de soja
(75%), de cereales y legumbres (entre el 30 y 60%, dependiendo del
tipo, que es, en general, mayor para los cereales como grupo una vez
descartada la soja de las legumbres), y por ltimo, las de las verduras.
La protena del suero extraida de la leche es la de mayor valor biolgico
(104%, que supera el 100% dado que la referencia es la del huevo).
Mientras que las protenas del huevo, lcteos y carnes aportan todos los
aminocidos, una dieta basada exclusivamente en cereales o legumbres
puede ser decitaria en algunos aminocidos.

Vitaminas y micronutrientes
Adems de las necesidades energticas y estructurales, existen una serie
de oligoelementos que son necesarios para el buen funcionamiento de

114

las enzimas celulares (Tabla 69 y 70). Su dcit produce diversas enfermedades, pero el exceso tambin puede producir patologa: la hipervitaminosis A produce pseudotumor cerebri, la D puede producir hipercalcemia en casos de intoxicacin, la K administrada en exceso durante el
embarazo puede producir ictericia neonatal, la B6 puede producir neuropata perifrica sensitiva, etc. Tambin el exceso de algunos micronutrientes puede producir patologa (por ej., uorosis por exceso de or).

RECUERDA
El sangrado de las encas, en un paciente con riesgo nutricional debe
sugerirnos un posible dcit de vitamina K o de vitamina C, pudiendo
diferenciar ambos valorando la coagulacin (tiempo de protrombina alterado en el dcit de vitamina K).

Desnutricin
Clsicamente, se describan dos sndromes, el marasmo (desnutricin
calrica) y el Kwashiorkor (desnutricin proteica). En la prctica clnica,
la mayora de los estados de desnutricin son una combinacin de malnutricin energtico-proteica (Tabla 71) y el peso (y sus combinaciones)
es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional. La malnutricin proteica grave se acompaa de un importante aumento del
lquido intersticial (edemas) por la disminucin de la presin osmtica
del plasma (MIR 09-10, 220). La desnutricin grave complica cualquier

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

CALRICA

PROTEICA O KWASHIORKOR

MIXTA

Alteraciones antropomtricas

Alteraciones de protenas plasmticas

Ambas

1. Peso:
% disminucin del peso previo
% disminucin del peso ideal
Velocidad de prdida de peso
IMC < 18,5 (grave si < 16)
2. Pliegues cutneos (tricipital, etc.)
3. Circunferencia media braquial

1. Combinacin de las anteriores


2. Disminucin de los linfocitos totales*
3. Anergia cutnea*

1. Compartimento muscular:
Balance nitrogenado
ndice creatinina-altura
2. Compartimento visceral:
Protenas de vida media intermedia
- Albmina (20 das)
- Transferrina (10 das)
Protenas vida media corta:
- Prealbmina (2 das)
- Protena ligadora de retinol (10 h)

* Se alteran en cualquier tipo de desnutricin e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutnea

Tabla 71. Valoracin de la desnutricin (MIR 05-06, 74; MIR 02-03, 127)

situacin mdica. El soporte nutricional precoz es necesario en las fases


prequirrgica y posquirrgica para disminuir las complicaciones, incluso con nutricin parenteral total, si es preciso. Es muy importante realizar una estimacin del riesgo nutricional de los pacientes ingresados.

RECUERDA
El peso es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional
de un individuo.

Evaluacin de los requerimientos


Cuando se quiere realizar una nutricin correcta, tanto en personas
sanas como en los casos de desnutricin, es importante realizar una
evaluacin de los requerimientos. Para ello, es preciso conocer el metabolismo basal y el gasto energtico aadido. Existen diversos mtodos para calcular el metabolismo basal:
Ecuacin de Harris-Benedict: utiliza varios parmetros como el
peso, la talla, la edad y un factor corrector, dependiendo de la situacin del paciente.
Ecuacin de Fick: til en pacientes en unidades de cuidados intensivos. Utiliza la diferencia de saturacin de oxgeno arteriovenosa,
el gasto cardaco y la hemoglobina.
Calorimetra indirecta: ms exacto, pero ms caro y menos disponible. Utiliza el consumo de oxgeno y la eliminacin de CO2.

Nutricin enteral
Es fundamental recordar que la va enteral siempre es la de eleccin
para administrar soporte nutricional, cuando es posible. La va preferida es la oral, reservando los accesos gstricos o intestinales (a
travs de sondas nasogstricas o nasoyeyunales, o bien gastrostoma
o yeyunostoma) cuando la anterior no sea posible (Figura 82). Para
la nutricin enteral, se utilizan preparados de nutricin articial, en
los que existen mezclas equilibradas de principios activos con osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse dependiendo de las
caractersticas del paciente (diabetes mellitus, hepatopata, nefropata, etc.).

RECUERDA
La va de eleccin, siempre que sea posible (longitud y funcionalidad
de tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por va oral,
reservando los accesos gstricos o intestinales cuando la anterior no
sea posible.

A continuacin, se enumeran las indicaciones, contraindicaciones y


problemas de la nutricin enteral, debido a su amplia utilizacin. Se
debe recordar que, en determinados casos, puede ser mejor el uso de
una gastrostoma (o yeyunostoma) si el tiempo requerido para la nutricin enteral se va a prolongar meses.

Figura 82. Seleccin de va de administracin de soporte nutricional

115

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Indicaciones

Administracin

Ingesta oral no adecuada (< 50% de los requerimientos nutricionales


calculados) durante ms de siete das o previsin de que va a durar ms
de este periodo, incapacidad para ingesta oral, fstula enterocutnea de
bajo dbito (< 500 ml/da), pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal) y en
combinacin con la parenteral, en la reseccin intestinal masiva.

Contraindicaciones

En pacientes hospitalizados se administra en perfusin continua en


24 h. En el caso de nutricin parenteral domiciliaria se preere la
administracin cclica frente a la continua, ya que permite a los pacientes una mayor libertad y parece que se asocia a menor tasa de
hepatopata a largo plazo. Existen soluciones estndar de aminocidos e hidratos de carbono, soluciones lipdicas (ambas deben administrarse) y las soluciones tres en uno (en una misma bolsa estn
todos los principios activos).

Obstruccin intestinal, leo, fstula de alto dbito, intolerancia a las


sondas.

Complicaciones

Administracin
Cuando la sonda es gstrica, la administracin se realiza de forma intermitente, con bolos cada 4-6 horas, o en perfusin continua en casos
seleccionados (traumatismos craneoenceflicos y otros con disminucin de la motilidad o capacidad gstrica). En sondas intestinales, la
administracin se realiza de forma continua, durante un periodo variable entre 8 y 24 horas.

Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los


diabticos (se adhiere a las paredes de la bolsa). Al inicio del ciclo puede haber hiperglucemia, por lo que debe monitorizarse la
glucemia estrechamente; las derivadas del acceso central (sepsis
por catter, trombosis, neumotrax, etc.); alteraciones electrolticas que hay que monitorizar, elevacin del BUN por exceso de
protenas; alteracin heptica por esteatosis (disminuir las caloras
totales si sucede, o emplear preparados lipdicos estructurados u
otros ms modernos). En algunos casos, calambres musculares en
las primeras horas, que se corrigen aumentando el aporte de iones.

Complicaciones
Diarrea (siempre excluir antes otras causas), aspiracin (mantener al paciente sentado durante la nutricin y al menos una hora despus), obstruccin de la sonda (realizar lavados con agua tras cada administracin
y no pasar por la sonda medicacin no indicada), residuo gstrico (aspirar siempre antes de cada administracin, excluir siempre obstruccin),
esofagitis (prevenir con anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones).

07. Nutricin, dislipemia y obesidad

Nutricin parenteral
La nutricin parenteral siempre debe valorarse en funcin de los riesgos
y benecios que va a obtener el paciente. Las formas de administracin
son a travs de vas perifricas (en periodos cortos, menos de siete das,
ya que a largo plazo produce ebitis) o a travs de vas centrales (en
cuyo caso reservar la va para la nutricin o, si es de varias luces, dejar
una luz exclusivamente para ello). Existe la posibilidad de nutricin
parenteral domiciliaria. A continuacin, se enumeran las indicaciones,
contraindicaciones y problemas de la nutricin parenteral total (NPT o
por va central).

Indicaciones
Imposibilidad de ingesta oral o nutricin enteral ms de 7-10 das en
normonutridos o ms de 3-4 das en pacientes desnutridos o en nios
normonutridos, tracto GI no funcionante, intolerancia a nutricin enteral, reseccin intestinal masiva o fstula enterocutnea de alto dbito
(> 500 ml/da) (MIR 07-08, 74).

Contraindicaciones
Restitucin de ingesta oral prevista en menos de 7-10 das en normonutridos o menos de 3-4 das en desnutridos o nios normonutridos,
adecuacin de va enteral, riesgo de NPT mayor que el benecio.

116

La complicacin ms grave de la nutricin articial es el sndrome de


realimentacin, que se produce por una excesiva administracin de
caloras a pacientes gravemente desnutridos, o con importante ayuno
previo (voluntario o involuntario) y en otros casos como alcoholismo, adiccin a drogas o anorexia nerviosa. El cuadro puede producir
insuciencia cardiorrespiratoria y fallo multiorgnico con muerte por
edema agudo de pulmn o parada cardaca por arritmias. Caractersticamente se asocian dcit de electrlitos, sobre todo hipofosfatemia, pero tambin hipopotasemia e hipomagnesemia. Para evitarlo
es importante identicar a los pacientes de riesgo, administrar menos
del 50% de las caloras calculadas, tiamina i.v. antes de la nutricin
y monitorizar los electrlitos.

RECUERDA
La complicacin ms grave y potencialmente mortal de la nutricin
artificial es el sndrome de realimentacin, que se produce por un
exceso de aporte de caloras a pacientes gravemente desnutridos,
o antecedentes de alcoholismo, adiccin a drogas o anorexia nerviosa. Para evitarlo se debe identificar a los pacientes de riesgo,
iniciar un aporte calrico inferior al 50% del calculado y suplementar con aportes vitamnicos y de electrlitos antes de comenzar
la nutricin.

7.2. Dislipemias y su tratamiento


Las hiperlipoproteinemias son anomalas del transporte lipdico que se
producen por aumento en la sntesis o retraso en la degradacin de
las lipoprotenas que transportan el colesterol y los triglicridos en el
plasma. La mayor parte de estas alteraciones se produce por diversas
enfermedades genticas y/o asociadas a otros trastornos metablicos
(hiperlipemia secundaria). Las hiperlipoproteinemias primarias se clasican en dos amplios grupos: 1) trastornos de un solo gen, que se
transmiten por mecanismos dominantes o recesivos simples, y 2) trastornos multifactoriales, con un patrn hereditario complejo que afecta
a diversos genes.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

PATRN LIPDICO

n Colesterol

n Colesterol
+ Triglicridos

ENFERMEDAD

GENTICA

FISIOPATOLOGA

CLNICA

TRATAMIENTO

Falta de aclaramiento
de LDL a nivel heptico

nnRCV especialmente
homocigota (enfermedad
coronaria y estenosis
artica)
Xantomas tendinosos
y tuberosos. Xantelasmas
Arco corneal

Dieta, estatinas a dosis altas,


niacina, resinas y ezetimiba.
Slo demostrado p RCV con
estatinas. Formas homocigotas:
afresis de LDL y trasplante
heptico

Falta de aclaramiento
de LDL a nivel heptico

Similar o intermedia
entre las formas homocigotas
y heterocigotas de la HCFM

Similar a la anterior,
dependiendo de la gravedad
de la hipercolesterolemia
(por ej., ARH suele precisar
afresis)
Dieta, estatinas a dosis altas,
niacina, resinas y ezetimiba.
Slo demostrado p RCV
con estatinas

Hipercolesterolemia
familiar monognica

Receptor LDL
(AD, ms de 900
mutaciones descritas;
formas homocigota
y heterocigota)

Otras formas de
hipercolesterolemia
familiar

Apo B-100 (AD)


PCSK9 (AD)
ARH (AR)

Hipercolesterolemia
polignica

Mltiples anomalas
polignicas
en el metabolismo
de LDL

Predisposicin
ms factores ambientales

n moderado RCV
Forma ms frecuente
de hipercolesterolemia
familiar (85%)
No xantomas

Hiperlipemia familiar
combinada (HFC)

Oligognica con
penetrancia variable

n produccin Apo B
y VLDL
p aclaramiento TG
Alteracin lipoprotena
lipasa (LPL)

La dislipemia gentica ms
frecuente (1-2%
de la poblacin general)
Aumento de LDL y/o TG
Asocian sndrome
metablico

Dieta, estatinas, bratos,


niacina y resinas

Hiperapo-lipoproteinemia

Variante HFC

n produccin Apo B

n moderado RCV
Xantelasmas
Obesidad

Dieta, estatinas, bratos,


niacina y resinas

Dis--lipoproteinemia
familiar

AR (lo ms frecuente
con homocigosis
para la variante
allica apoE2)
Variante AD poco
frecuente

p aclaramiento VLDL
n quilomicrones

Enfermedad cardiovascular
prematura
Xantomas tuberosos
y palmares estriados
(caractersticos de esta
entidad)

Dieta, estatinas, bratos,


niacina y resinas

Dcit de lipasa
heptica

AR

p aclaramiento VLDL
n quilomicrones

Dislipemia mixta, se desconoce


si aumenta el RCV

Dieta, estatinas, bratos,


niacina y resinas

Quilomicronemia
familiar

Defecto LPL (AR)


Defecto apo C-II (AR)

n quilomicrones (sobre
todo) y VLDL

Hipertrigliceridemia
familiar

AD
Mutaciones
inactivantes de LPL

Aumento de VLDL
Generalmente, con p
HDL y LDL normal o
baja

n Triglicridos

Xantomas eruptivos
Hepatoesplenomegalia
Plasma lechoso
TG > 1.000 mg/dl sndrome
de hiperquilomicronemia
y riesgo pancreatitis

No demostrado aumento
de RCV en muchas familias

Dieta estricta (< 15% grasas)


con vitaminas liposolubles y
cidos grasos omega-3. Dcit
de Apo C-II se puede tratar con
transfusin de plasma.
Afresis en embarazo
(aumentan mucho las VLDL)
Dieta, bratos, cido nicotnico
y cidos grasos omega-3

Tabla 72. Dislipemias familiares (MIR 11-12, 89; MIR 03-04, 45)

Hiperlipoproteinemias primarias (Tabla 72)


La hipercolesterolemia polignica se diferencia de la familiar en dos
aspectos: no afecta a ms de un 10% de los familiares de primer grado
y no aparecen los xantomas tendinosos. Se debe sospechar una hipercolesterolemia familiar en cualquier adulto con concentraciones de colesterol total 290 mg/dl o LDL 190 mg/dl, especialmente si cuenta
con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (Tabla 73
y 74).
La hiper-D
D-lipoproteinemia familiar es una entidad caracterizada por
un aumento de los niveles de HDL colesterol (por encima del percentil
90 de la poblacin general); estos pacientes no presentan una manifestacin clnica caracterstica e incluso presentan una reduccin del
riesgo cardiovascular. En sujetos japoneses se ha identicado una mutacin en el gen de la CEPT (protena transferidora de steres de colesterol) que cursa con HDL muy elevada.

DIAGNSTICO DEFINITIVO (uno de los dos criterios)


Concentraciones de colesterol total en adulto 290 (o LDL 190) mg/dl
o en nios/ adolescentes 260 (o LDL 155) mg/dl + xantomas tendinosos
o evidencia de estos en un familiar de 1. o 2. grado
Estudio gentico positivo
DIAGNSTICO PROBABLE
Concentraciones de colesterol como las referidas arriba ms uno de los dos
siguientes:
- Historia familiar de IAM en un familiar de 1.er grado < 50 aos o 2. grado
< 60 aos
- Historia familiar de hipercolesterolemia: CT 290 mg/dl en familiar adulto
de 1. o 2. grado o 260 mg/dl en hijo o hermano menor de 16 aos
Tabla 73. Criterios diagnsticos de hipercolesterolemia familiar (MIR 06-07, 67)

La a-E
E-lipoproteinemia se caracteriza por niveles muy bajos de LDL y triglicridos, y cursa con afectacin neurolgica (neuropata, ataxia, espasticidad, degeneracin espinocerebelosa y retinopata) por malabsorcin
de vitaminas liposolubles, sobre todo, la E. La hipo-E-lipoproteinemia

117

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR MONOGNICA

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
POLIGNICA

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
COMBINADA

Edad de comienzo

Nacimiento

> 20 aos

> 20 aos

Colesterol plasmtico (mg/dl)

Homocigotos: 600-1.200
Heterocigotos: 250-450

250-350

250-450

Xantomas tendinosos

NO

NO

Enfermedad coronaria

Homocigotos < 20 aos


Heterocigotos 30-50 aos

> 60 aos

< 50 aos

Antecedentes familiares 1. grado

50%

< 10%

50%

Sndrome metablico

NO

NO

Tabla 74. Diagnstico diferencial de la hipercolesterolemia primaria familiar

cursa con disminucin de LDL (generalmente < 80 mg/dl) y pueden presentar en ocasiones esteatosis heptica.
La sitosterolemia es una forma de dislipemia familiar de herencia autosmica recesiva que se produce por una alteracin en los transportadores
intestinales y hepticos de esteroles vegetales (sitosterol y campesterol).
En esta enfermedad, la absorcin intestinal de esteroles est elevada, pero
la secrecin biliar de los mismos est reducida, lo que hace que se acumulen en la circulacin y se depositen en los tejidos. Los niveles de LDL
son moderadamente elevados, presentan xantomas, incremento del riesgo
cardiovascular y anemia hemoltica (esta ltima es caracterstica y se debe
a la incorporacin de exceso de esteroles en la membrana del hemate). El
tratamiento se basa en una dieta baja en colesterol (disminucin de ms
del 40% del colesterol en plasma con dieta), resinas o inhibidores de la
absorcin de colesterol. No responden al tratamiento con estatinas.

Hiperlipoproteinemias secundarias

07. Nutricin, dislipemia y obesidad

Las hiperlipoproteinemias secundarias son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metablicos. Algunas de las ms caractersticas son:
Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
Embarazo: aumento de colesterol.
Hipotiroidismo: aumento de colesterol.
Sndrome de Cushing: aumento de colesterol.
Sndrome nefrtico: aumento de colesterol.
Cirrosis biliar primaria (y otra patologa de la va biliar): aumento
de colesterol.
Obesidad: aumento de triglicridos y colesterol.
Alcoholismo: aumento de triglicridos.
Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicridos.
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrn ms comn de dislipemia es la
hipertrigliceridemia (por exceso de produccin de VLDL), con descenso del colesterol HDL y con aparicin de partculas LDL pequeas y
densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosilacin y, por tanto,
ms aterognicas.
En la diabetes mellitus tipo 1, bien controlada (con insulina), los niveles
plasmticos de lpidos son similares a los de la poblacin general. En situacin de descompensacin aguda (cetoacidosis), la insulinopenia ocasiona
un aumento de VLDL y quilomicrones (hipertrigliceridemia), tanto por aumento de su produccin como por una menor actividad de la LPL, responsable de su aclaramiento. La prioridad en el tratamiento de la dislipemia
diabtica es el control adecuado de los niveles de LDL (MIR 01-02, 65).
Numerosos frmacos producen hiperlipemia como efecto secundario:
estrgenos, retinoides, glucocorticoides, tiazidas, ciclosporina. Entre
ellos, han adquirido mayor relevancia recientemente los inhibidores de

118

la proteasa utilizados en el tratamiento de la infeccin por VIH (HAART),


que se han asociado con un sndrome metablico caracterizado por hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, lipodistroa y redistribucin de la grasa corporal con acmulo abdominal y
retrocervical (giba de bfalo) y adelgazamiento de las extremidades y de
la cara. Tambin se asocian a necrosis avascular de la cabeza femoral.

RECUERDA
Ante una dislipemia secundaria, se debe actuar, en primer lugar, resolviendo la causa desencadenante: abandono del hbito enlico, prdida
de peso, tratamiento del hipotiroidismo, etc.

Prevencin primaria y secundaria en la dislipemia


Los datos epidemiolgicos establecen que existe una asociacin continua entre las concentraciones de colesterol total y el riesgo de un evento coronario. Esta asociacin es cierta tanto para el incremento de colesterol LDL o triglicridos, como para el descenso de colesterol HDL.
En aquellos pacientes con dislipemia sin enfermedad cardiovascular
conocida ni equivalente se deben recomendar medidas higinico-dietticas encaminadas a mejorar el perl lipdico y controlar otros factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento con estatinas en prevencin
primaria ha demostrado disminuir en un 20-30% la incidencia de eventos cardiovasculares, efecto no demostrado por ningn otro frmaco.
En prevencin secundaria, junto con las medidas higienicodietticas
en pacientes con enfermedad coronaria o equivalente que se encuentren por encima de los objetivos de control de LDL (Tabla 75) se debe
comenzar inmediatamente tratamiento con una estatina. Los pacientes
con un sndrome coronario agudo deben ser tratados con estatinas a
dosis altas. Si un paciente no tolera las estatinas, debe tratarse con otro
frmaco hipolipemiante aunque no existe clara evidencia de benecio
en reduccin de eventos cardiovasculares.

Tratamiento no farmacolgico
de las dislipemias
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias es
la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, adems de pobre en grasas saturadas
(animales) (< 7% del aporte calrico total), que deben ser sustituidas por
grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, y pobre en colesterol, debe
ser hipocalrica. Otras medidas dietticas que han demostrado discretos descenso de las cifras de colesterol LDL son el consumo de bra
soluble, esteroles vegetales y protenas de soja. El consumo de cidos
grasos Omega-3 se asocia con un descenso de las concentraciones de
triglicridos, poseyendo un efecto antiagregante y antiarritmognico. El

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

LPIDOS

ATP III (2004)

LDL < 100

Cardiopata isqumica o equivalente

LDL < 130

2 FRCV

LDL < 160

Uno o ningn FRCV

HDL

> 40

Triglicridos

< 150

Un objetivo de LDL < 70 mg/dl es deseable en pacientes de muy elevado riesgo cardiovascular como aquellos con cardiopata isqumica o equivalente que presentan
mltiples factores de riesgo aadido
En sujetos con triglicridos elevados (> 200 mg/dl) se puede usar como objetivo secundario el colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto de corte es el mismo
que LDL + 30 mg/dl)
Equivalentes de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, enfermedad carotdea sintomtica, aneurisma de aorta abdominal arteriosclertico, enfermedad arterial
perifrica o mltiples factores de riesgo cardiovascular que coneran un riesgo de padecer un evento coronario > 20% a diez aos
Factores mayores de riesgo cardiovascular (FRCV) que modican los objetivos de LDL: tabaquismo, hipertensin arterial ( 140/90 mmHg o tratamiento
antihipertensivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres 45 y mujeres 55 aos) e historia familiar de 1.er grado de enfermedad cardiovascular precoz
(en varones < 55 aos o mujeres < 65 aos). Un HDL 60 mg/dl es un factor protector que resta un factor negativo al recuento total
Tabla 75. Objetivos de control de la dislipemia

segundo objetivo teraputico es eliminar los factores agravantes: control


metablico estricto de la diabetes mellitus, control del hipotiroidismo,
abstinencia del alcohol, etc. (MIR 10-11, 75; MIR 02-03, 255). Adems,
se debe insistir a todos los pacientes en la suspensin de otros factores
de riesgo cardiovascular: HTA, tabaco, realizar ejercicio fsico adecuado
(MIR 04-05, 78).

Tratamiento farmacolgico

tatinas (MIR 03-04, 76). Las estatinas estn contraindicadas en nios


y embarazadas.
Ezetimiba. Frmaco que inhibe la absorcin intestinal de colesterol,
indicado en asociacin con estatinas y que no presenta absorcin
sistmica. Por el momento, no ha demostrado disminuir la tasa de
eventos cardiovasculares en prevencin primaria ni secundaria.
Fibratos. Estos frmacos actan mediante la unin a los receptores
nucleares PPAR D inhibiendo la produccin de VLDL y aumentando su depuracin (de esta manera, disminuyen fundamentalmente
los TG). Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales,
y aumentan la incidencia de colelitiasis. Tambin se asocian con
disfuncin heptica y muscular al igual que las estatinas.
cido nicotnico (niacina). No se conoce con exactitud el mecanismo de accin de este compuesto. Parece que es un agente antilipoltico, que inhibe la movilizacin de los cidos grasos desde el adipocito. Reduce tambin la sntesis directa de VLDL y es el frmaco
que aumenta la HDL en mayor grado (MIR 05-06, 78). Como efectos secundarios destacan el incremento de las cifras de glucemia y
cido rico, y la aparicin de rubor cutneo que se puede paliar con

El tratamiento farmacolgico (Figura 83) debe quedar reservado para

los casos en que no se logra disminuir sucientemente las cifras de


colesterol y TG, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacolgico
intensivo, salvo en los casos de enfermedad coronaria o equivalente
en los que se debe instaurar un tratamiento farmacolgico precoz si
el paciente se encuentra fuera de objetivos de LDL. A continuacin,
se resumen los principales grupos de tratamiento y su mecanismo de
accin:
Resinas (colestiramina, colestipol). Se unen
a los cidos biliares en el intestino, bloquean su recirculacin enteroheptica y
disminuyen su cantidad total. Adems, la
conversin de colesterol en cidos biliares
se acelera y disminuye el contenido total
de colesterol dentro del hepatocito.
Estatinas. Son inhibidores de la HMG CoA
reductasa, la enzima limitante para la sntesis
de colesterol endgeno. Esta disminucin de
sntesis estimula el aumento de receptores de
LDL, que favorece la eliminacin plasmtica
de colesterol. La atorvastatina y rosuvastatina son las ms potentes, y adems producen
disminucin concomitante de los niveles de
triglicridos (sobre todo, la rosuvastatina).
La combinacin de estatinas con bratos
aumenta el riesgo de aparicin de miopata
grave, incluso rabdomiolisis, siendo menos
frecuente con el empleo de pravastatina y
uvastatina, y/o con la combinacin con fenobrato frente al gembrozilo (MIR 07-08,
75; MIR 03-04, 76).
La cerivastatina se retir del mercado por un
aumento en la incidencia de rabdomilisis
en combinacin con bratos (gembrocilo)
superior al observado con el resto de las esFigura 83. Lugar de accin de los frmacos hipolipemiantes

119

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

la administracin previa de AAS o concomitante de un antagonista


del receptor de prostaglandina D2 (laropiprant).

RECUERDA
El tratamiento farmacolgico de eleccin para la disminucin de las
cifras de colesterol-LDL son las estatinas. Los dos frmacos ms potentes
de esta familia son la atorvastatina y rosuvastatina, que tambin producen una disminucin moderada de las cifras de triglicridos. Por el
momento, las estatinas son los nicos hipolipemiantes que han demostrado disminuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares tanto en
prevencin primaria como secundaria.

Niveles de intervencin en la dislipemia


Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos de
morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debe tenerse
muy en cuenta a la hora de conseguir unos u otros niveles de lpidos en
plasma (Tablas 75 y 76) (MIR 02-03, 119).
PRINCIPALES
Edad y sexo (varn > 45 y mujer
posmenopusica)
Antecedentes en familiares de 1.
grado de enfermedad cardiovascular
precoz
Aumento LDL
Disminucin de HDL
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Tabaquismo

SECUNDARIOS

Obesidad
Sedentarismo
Hipertrigliceridemia
LDL pequeas y densas
Aumento de Lp(a)
Aumento de homocistena
Aumento de PCR
Aumento de bringeno
Hiperlipemia posprandial

Tabla 76. Factores de riesgo cardiovascular

7.3. Obesidad y su tratamiento

07. Nutricin, dislipemia y obesidad

Introduccin
La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente en el mundo
occidental (en Espaa, un 17% de la poblacin presenta un IMC  30
kg/m2 y > 50% de la poblacin  25 kg/m2) y constituye una causa muy
importante de morbimortalidad en los pases desarrollados (segunda
causa de mortalidad evitable despus del tabaco, especialmente en sus
grados extremos).
La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la mayor
asociacin con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, sndrome
de apnea del sueo, afectacin osteoarticular, colelitiasis, hernia de
hiato, aumento de incidencia de determinados cnceres (en varones,
colon y prstata y, en mujeres, mama, vescula biliar, ovario y tero),
alteraciones en la circulacin venosa, mayor riesgo de malformaciones en el tubo neural en los hijos de madres obesas, lesiones cutneas
tipo intrtrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales,
trastornos psiquitricos (depresin, bulimia...) y anomalas endocrinas
(hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del eje
hipotlamo-hipso-adrenal, disminucin de testosterona por disminucin de la amplitud de los pulsos de LH, disminucin de GH, hiperestrogenismo en mujer por la conversin de androstendiona a estrona
en el tejido adiposo perifrico, edad sea avanzada en el nio, con
adelanto puberal secundario) (MIR 05-06, 184).

120

La distribucin de la grasa corporal es importante en el riesgo cardiovascular. Una disposicin abdominal del tejido adiposo (obesidad de tipo androide) incrementa el riesgo cardiovascular a igualdad de IMC tanto en el varn como en la mujer, incluso en peso
normal (mujeres > 88 cm o varones > 102 cm) (MIR 04-05, 77).

Etiologa
La mayora de los pacientes obesos tienen una obesidad exgena,
que de una forma simplista deriva de un balance energtico positivo
con un aumento de la ingesta calrica, acompaada o no de descenso del gasto energtico.
La regulacin de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque se han identificado gran variedad de sustancias que actan
estimulando o inhibiendo el apetito en el centro hipotalmico.
Dichas sustancias son: triptfano, dopamina, adrenalina, serotonina, noradrenalina, colecistoquinina, neurotensina, calcitonina,
glucagn, insulina, ghrelina, endorfinas, encefalinas, enterostatina, pptido YY, neuropptido Y, leptina, CRH (hormona liberadora de corticotropina) y MSH (hormona estimulante de los melanocitos).
Por otro lado, el gasto energtico integra tres conceptos fundamentales:
El gasto energtico basal es la energa necesaria para mantener la
funcin y la estructura del individuo. Constituye el 60-70% del
gasto energtico total.
El efecto trmico de los alimentos. Es la energa consumida en
los procesos de aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. Se
reere al 10-15% del gasto energtico basal.
La actividad fsica, que puede comprometer desde el 0-50% del
gasto energtico total.
Slo una minora de pacientes obesos presenta obesidad secundaria. No obstante, cabe destacar cmo un 5% de las obesidades se
han podido relacionar con polimorsmos en el gen que codica
para el receptor de la melanocortina tipo 4 (Tabla 77).

LESIONES HIPOTALMICAS

Tumor
Trauma
Lesin

ENDOCRINOPATAS

Hipercortisolismo
Hipotiroidismo
Dcit de GH
S. del ovario poliqustico
Hiperinsulinismo

S. GENTICOS

Prader-Willi
Laurence-Moon-Bardet-Bield
Stewart- Morgani
Down
Alstrom
Cohen
Carpenter
Pseudohipoparatiroidismo

INDUCIDA POR FRMACOS

Corticoides
Hidrazidas
Fenotiazinas
Ciproheptadina

Tabla 77. Etiologa de la obesidad secundaria

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tres criterios de los siguientes:


Obesidad central (permetro abdominal 102 cm en varones y 88 cm en mujeres)
Triglicridos 150 mg/dl
HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
HTA (PAS 130 y/o PAD 85 mmHg, o toma de antihipertensivos)
Glucemia venosa basal 100 mg/dl

ATP-III

IDF

Obesidad central (europeos: permetro abdominal 94 cm en varones y 80 cm en mujeres) junto dos o ms de los siguientes factores:
Triglicridos 150 mg/dl o tratamiento especco para los mismos
HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
HTA (PAS 130 y/o PAD 85 mmHg, o toma de antihipertensivos)
Glucemia venosa basal 100 mg/dl o DM previamente diagnosticada

OMS

Resistencia a la insulina (presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucmico) ms dos de los siguientes criterios:
ICC > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > 30 kg/m2
TG 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl en el varn o 40 mg/dl en la mujer
PA 140/90 mmHg
Microalbuminuria 20 g/min o cociente albmina/creatinina 30 mg/g

ATP-III, Adult Treatment Panel III; IDF, Federacin Internacional de Diabetes, OMS, Organizacin Mundial de la Salud; ICC, ndice cintura-cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA,
glucemia basal alterada

Tabla 78. Denicin del sndrome metablico

Diagnstico y clasicacin
La asociacin que existe entre obesidad y dislipemia, y tambin con
la resistencia insulnica e hiperinsulinemia, se debe tener en cuenta al
abordar al paciente obeso.
Se denomina sndrome metablico a la asociacin de varios factores de
riesgo cardiovascular, incluidos la obesidad abdominal, dislipemia, hipertensin arterial y alteracin de la glucosa que pueden coexistir en un
mismo paciente. Este sndrome, llamado tambin sndrome X, lo describi Reaven en la dcada de los ochenta, y tiene como sustrato siopatolgico principal la resistencia a la insulina. Existen varias deniciones del
sndrome metablico (Tabla 78) (MIR 07-08, 76; MIR 05-06, 77).
No se debe olvidar que la obesidad puede ser una manifestacin de otras
enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo, Cushing, etc.) o formar parte de sndromes genticos o congnitos (Prader-Willi, LaurenceMoon-Bardet-Bield, etc.) que hay que descartar, y si es el caso, tratar
adecuadamente.
El ndice de masa corporal (IMC) o de Quetelet se dene como el cociente entre el peso en kg por la talla al cuadrado en metros (IMC =
Peso (kg) / Talla2 (m) = kg / m2). El IMC permite dividir la obesidad en
grados (Tabla 79).
TIPO

SEEDO 2007

OMS 2000

Normal

18,5 - 24,9

Sobrepeso

Grado 1:
25 - 26,9

Obesidad grado I

30 - 34,9

30 - 34,9

Obesidad grado II

35 - 39,9

35 - 39,9

Obesidad grado 3 o grave

40 - 40,9

40

Obesidad grado 4 o extrema

50

-----

fras de presin arterial en pacientes hipertensos, disminuir la incidencia


de diabetes mellitus en pacientes de riesgo, mejorar el perl lipdico,
disminuir la resistencia a la insulina, disminuir el estado proinamatorio asociado a la obesidad y mejorar la funcin endotelial de los pacientes obesos, as como disminuir la mortalidad cardiovascular y por
neoplasias malignas. Por ello, es una obligacin del mdico incentivar
la prdida de peso y los hbitos de vida saludables en los pacientes
con factores de riesgo cardiovascular conocidos o enfermedad cardiovascular, as como en las personas libres de enfermedad desde edades
tempranas de la vida.
IMC

RECOMENDACIONES

Normal

Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica

Sobrepeso grado 1

Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica.


Controles peridicos. Justicada la prdida de peso
si adiposidad abdominal o FRCV asociados

Sobrepeso grado 2

Prdida del 5-10% del peso inicial. Alimentacin


hipocalrica, cambios en el estilo de vida y actividad
fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos
si no hay prdida en seis meses

Obesidad grado 1

Prdida del 10% del peso inicial. Alimentacin


hipocalrica, cambios en el estilo de vida y actividad
fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos
si no hay prdida en seis meses

Obesidad grado 2

Prdida del 10% del peso inicial. Alimentacin


hipocalrica, cambios en el estilo de vida y actividad
fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
muy hipocalrica o ciruga baritrica
si hay comorbilidades importantes

Obesidad grado 3

Prdida 10% del peso inicial. Alimentacin


hipocalrica, cambios en el estilo de vida y actividad
fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
muy hipocalrica o ciruga baritrica

18,5 - 24,9
Grado 2:
27 - 29,9

25 - 29,9

Tabla 80. Objetivos del tratamiento


e intervencin teraputica en funcin del IMC

SEEDO, Sociedad Espaola para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; OMS, Organizacin


Mundial de la Salud

Tabla 79. Clasicacin de la obesidad

Tratamiento
La prdida de peso intencionada mediante la implementacin de tratamientos dirigidos a este n (Tabla 80) ha demostrado disminuir las ci-

Medidas generales
La obesidad es una enfermedad crnica que precisa de una asistencia prolongada. Puede llegar a ser necesario el tratamiento psicolgico adecuado del paciente. Es preciso valorar otros factores de riesgo
cardiovascular, en cuyo caso el tratamiento debe ser ms agresivo.
Inicialmente, hay que modicar la actitud del paciente y el estilo de

121

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

vida que ha propiciado la obesidad. No olvidar descartar enfermedades


orgnicas o genticas a las que se asocia obesidad, as como rasgos
psicopatolgicos (ansiedad, depresin) que pueden inuir en la perpetuidad de la misma.

Frmacos sin indicacin para el tratamiento de la obesidad pero


que han demostrado efecto en la prdida ponderal:
- Antidepresivos: uoxetina y sertralina. Fundamentalmente, la
uoxetina se ha asociado a prdida de peso a corto plazo a dosis
superiores a las utilizadas en el tratamiento antidepresivo aunque con recuperacin de la prdida de peso tras seis meses de
tratamiento. tiles cuando los pacientes tienen conductas bulmicas o sufren depresin asociadas a obesidad.
- Bupropin: antidepresivo que cuenta con indicacin para el tratamiento del hbito tabquico que previene la ganancia de peso
asociada a la suspensin del mismo.
- Antiepilpticos: topiramato y zonisamida. No recomendado su
empleo para la prdida de peso, si bien en casos en que deben
prescribirse por motivos psiquitricos a pacientes obesos, son de
eleccin frente a otros psicofrmacos que pueden incrementar el
peso.
- Antidiabticos orales: metformina. Efecto anorexgeno leve,
disminuye el peso en pacientes diabticos con insulinorresistencia.
- Agonistas del receptor de GLP-1: exenatida y liraglutida. Prdida
de peso asociada a enlentecimiento de vaciamiento gstrico y
nuseas, as como probablemente a una accin directa a nivel
central sobre el centro de la saciedad. Frmacos actualmente
aprobados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en
pacientes con obesidad. No autorizado para tratar la obesidad si
no asocia diabetes.

Fibra diettica: la bra saciante puede utilizarse para disminuir el


hambre, ingirindola minutos antes de las comidas. Tambin puede ser necesario administrar bra para evitar el estreimiento. No
existe evidencia de la ecacia de ningn otro suplemento diettico
sobre la prdida de peso.

Dieta y ejercicio
La dieta debe ser hipocalrica y aceptada por el paciente, y es insustituible
en el tratamiento. Dietas con una restriccin calrica superior a 500 kcal
de los requerimientos energticos calculados, son sucientes para conseguir una disminucin ponderal de aproximadamente un 0,5-1 kg/semana,
con un objetivo inicial de prdida de peso entre el 5-10% del peso previo
al tratamiento. Aunque generalmente se recomiendan dietas equilibradas,
diferentes ensayos clnicos han demostrado cmo la importancia de la
distribucin de macronutrientes no es lo fundamental sino la reduccin
del aporte calrico. No obstante, el mantenimiento del hbito diettico
a largo plazo es bsico para que no existan rebotes ponderales, lo que
parece ms fcil de alcanzar con dietas equilibradas tipo mediterrnea.
Es ms, la dieta mediterrnea ha demostrado benecios cardiovasculares
adicionales ms all del contenido calrico de la misma, por lo que es
la ms recomendada en la actualidad. En todo caso, siempre debe individualizarse el tratamiento. Si se optan por dietas pobres en hidratos de
carbono, se debe insistir en que la eleccin de grasas y protenas sea saludable, y vigilar la funcin renal y perl lipdico del paciente. El ejercicio
fsico moderado y adaptado a las cualidades del paciente es benecioso
no slo porque aumenta la prdida de grasa corporal, sino por sus benecios sobre mltiples rganos y sistemas (cardiovascular, osteoarticular,
respiratorio, etc.) y porque aumenta la esperanza de vida. Se recomienda
ejercicio aerbico moderado diario y ejercicios de resistencia tres veces
a la semana. Finalmente, el tratamiento psicolgico-conductual de los
pacientes obesos que modique su estilo de vida hacia hbitos saludables
es otra de las piedras angulares del tratamiento.

Tratamiento quirrgico

07. Nutricin, dislipemia y obesidad

Tratamiento farmacolgico
Puede ser necesario en bastantes pacientes, no slo el tratamiento para
las dislipemias (ya comentado) y otros factores de riesgo asociados,
sino de la obesidad misma. Veamos los ms importantes:
Inhibidores de la absorcin (orlistat): se trata de un inhibidor de las
lipasas intestinales, con lo que acta disminuyendo la absorcin de
las grasas ingeridas con la dieta, en concreto aproximadamente un
30%. Es ecaz en la prdida de peso, pues el frmaco junto a la dieta consigue una disminucin mayor de peso que la dieta ms placebo. Su efecto adverso fundamental es la diarrea por esteatorrea, a
veces produciendo el abandono teraputico. Se ha observado disminucin de la absorcin de vitaminas liposolubles; la vitamina D
es la ms frecuentemente alterada. Es el nico frmaco aprobado
actualmente en Espaa para el tratamiento de la obesidad.
Anorexgenos. No estn actualmente disponibles en Espaa para su
uso. Los ms importantes son:
- Fentermina y dietilpropin: aumentan la liberacin de noradrenalina e inhiben su recaptacin a nivel presinptico. Uso para el
tratamiento a corto plazo.
- Sibutramina: se trata de un inhibidor de la recaptacin de la
5-HT y de la noradrenalina. Actualmente, retirada temporalmente del mercado por la Agencia Europea del Medicamento por
datos acerca de un incremento de eventos cardiovasculares.
- Rimonabant: antagonista de los receptores cannabinoides tipo 1
(mecanismo por el que inhibe el apetito). Retirada actualmente
del mercado por un incremento de la incidencia de trastornos
depresivos e intentos autolticos.

122

Los criterios de seleccin para ciruga baritrica se muestran en la Tabla 81:

Edad: 18-60 aos


IMC 40 o 35 kg/m2 ms comorbilidades asociadas
Evolucin de la obesidad mrbida > 5 aos
Fracaso continuado del tratamiento convencional supervisado
Ausencia de trastornos endocrinos causantes de la obesidad mrbida
Estabilidad psicolgica con ausencia de abuso de txicos y alteraciones
psiquitricas mayores, retraso mental grave o trastornos del comportamiento
alimentario
Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con
la ciruga y el porqu no siempre se alcanzan buenos resultados
Comprender que el objetivo de la ciruga no es alcanzar el peso ideal
Compromiso de adhesin a las normas de seguimiento tras la ciruga
Consentimiento informado
Las mujeres en edad frtil deben evitar la gestacin al menos durante el 1.er
ao tras la ciruga
Tabla 81. Criterios de seleccin para ciruga baritrica

Existen mltiples tcnicas quirrgicas (Figura 84) que, de forma didctica, se puede dividir en:
Restrictivas puras. Producen prdida de peso al disminuir la capacidad del reservorio gstrico. Gastroplastia vertical anillada, que
es una tcnica que cada vez se practica menos; la banda gstrica
ajustable, en la actualidad, la tcnica restrictiva que va indicndose
con ms frecuencia por su ecacia, baja tasa de complicaciones y
posibilidad de reversibilidad, si bien los resultados a largo plazo
no son tan satisfactorios como con el bypass gstrico y las compli-

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Figura 84. Tcnicas de ciruga baritrica

caciones a medio plazo obligan a la retirada de la banda entre un


30-50% de los casos; la gastrectoma tubular, tubulizacin o sleeve,
tcnica ms moderna de la que se disponen datos publicados slo
hasta cinco aos de seguimiento, con prdidas de peso mayores que
con la banda gstrica, si bien la complicacin ms importante es el
reujo gastroesofgico.
El baln intragstrico no es un tipo de ciruga baritrica, pero
constituye una tcnica endoscpica restrictiva, que suele emplearse como puente a una ciruga ms denitiva en los obesos
mrbidos con gran riesgo quirrgico que precisen una prdida de
peso inicial para disminuir dicho riesgo. La prdida de peso con
el baln intragstrico suele ser transitoria y no existe evidencia de
su ecacia en la prdida de peso a medio y largo plazo en el resto
de pacientes.
Malabsortivas puras. Producen prdida de peso al disminuir la
capacidad de absorcin de nutrientes, al acortar la longitud del
intestino delgado funcional. El cruce duodenal es una tcnica
casi abandonada por su alta tasa de complicaciones nutricionales y metablicas. La derivacin biliopancretica tipo Scopinaro
(antrectoma y gastroyeyunostoma con bypass biliopancretico)
consigue una gran prdida de peso, pero con muchas complicaciones asociadas a la malnutricin que deriva del bypass enzimtico, motivo por el que se realiza en un porcentaje pequeo

de los pacientes con obesidad mrbida. Existen modicaciones


de la anterior como la tcnica de Larrad, para aumentar la cantidad de intestino proximal y disminuir las complicaciones nutricionales a medio-largo plazo.
Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. Cuentan con
un componente malabsortivo y restrictivo. El bypass gstrico con
Y de Roux fundamentalmente por va laparoscpica, es de gran
ecacia y con muchos menos riesgos y complicaciones que las
tcnicas malabsortivas. Se considera la tcnica de referencia con
la que se comparan las dems y es la tcnica ms empleada en la
actualidad.

Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones quirrgicas, se debe informar de las posibles complicaciones que pueden
ocurrir tanto en el preoperatorio temprano como en fases ms tardas
(Tabla 82).
En ambos periodos, la aparicin de vmitos es la complicacin ms
frecuente, debiendo instruir al paciente acerca de la dieta que debe
tomar de por vida, tanto en su composicin como en el volumen. Estas complicaciones pueden mermar gravemente la calidad de vida del
paciente, debiendo estar seguros de la aceptacin de dicha posibilidad
antes de la ciruga.

FASE

COMPLICACIN

FASE 1
1-6 semanas posQx

Sangrado, dehiscencias, perforacin, obstruccin, infeccin herida


TEP, IAM, infeccin respiratoria

Quirrgico
Mdico especco

FASE 2
7-12 semanas

Vmitos persistentes (a diario):


Estenosis del estoma
lceras marginales de la anastomosis
Intolerancias alimentarias, mala tcnica de alimentacin
Sndrome de Dumping
Diarrea
Esteatorrea
Sobrecrecimiento bacteriano

Realizar estudio baritado


Dilatacin endoscpica. Tratamiento Qx
IBP, sucralfato, vagotoma
Consejo diettico
Evitar comidas ricas en H.C. simples
Anlogos de somatostatina si rebelde
Disminuir el contenido graso de las comidas
Si se conrma con test especco, antibiticos

Dcit nutricionales y alteraciones metablicas

Tratamiento mdico
Disminuir la grasa de la dieta para disminuir la esteatorrea.
Evitar alimentos con gran cantidad de oxalato: t, refrescos de cola,
algunas verduras
Prolaxis con cido ursodeoxiclico o colecistectoma simultnea
a la Qx baritrica
Quirrgico
Anticidos, IBP, Qx

Litiasis renal por hiperoxaluria


FASE 3
>12 semanas

Colelitiasis
Obstruccin intestinal por bridas y hernias internas
Reujo y esofagitis

MANEJO

TEP, tromboembolismo pulmonar, IAM, infarto agudo de miocardio, IBP, inhibidores bomba protones, Qx, ciruga

Tabla 82. Complicaciones de la ciruga baritrica (MIR 09-10, 76)

123

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

Un varn de 70 aos, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las caloras necesarias por va oral, por lo que se est considerando la posibilidad
de colocarle una gastrostoma percutnea. Entre los antecedentes, destaca una
cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes
de ms de 20 aos de evolucin, con gastroparesia y colecistectoma sin complicaciones. Cul de las siguientes es una contraindicacin primaria para la
gastrostoma?
1)
2)
3)
4)
5)

Retraso en el vaciamiento gstrico.


Aumento del tiempo de protrombina.
Mal control de la diabetes con alimentacin enteral continua.
Ciruga abdominal previa.
Inestabilidad cardiovascular durante la anestesia por la cirrosis.

A la exploracin fsica destacan una cifras de TA en consulta de 125/80 mmHg, la


presencia de xantelasmas parpebrales y las lesiones que se observan en la Imagen
en las supercies extensoras de ambos codos. No presenta soplos arteriales a la auscultacin de ningn territorio vascular. Analticamente presenta el siguiente perl
lipdico: colesterol total: 360 mg/dl; LDL: 215 mg/dl; HDL: 45 mg/dl; triglicridos:
180 mg/dl. Cul es el diagnstico del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Hipercolesterolemia familiar polignica.


Hipercolesterolemia familiar combinada.
Sitosterolemia.
Hipercolesterolemia familiar monognica homocigota.
Hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota.

RC: 5
RC: 1

Hombre de 62 aos, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continuamente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, despus de tres meses de dieta pobre
en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg/dl, colesterol LDL 186/
dl y colesterol HDL 40. Su tensin arterial es 150/100. Qu actitud la parece ms
oportuna, adems de suspender el tabaco y de dar un hipotensor?
1) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas de por vida, sin que sea
necesario aadir ningn hipolipemiante, por cuanto el LDL es < 190.
2) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo colestiramina en dosis mnima, con suplementos de vitaminas liposolubles y aceites de
pescado.
3) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo dosis bajas
de un brato, pues el principal objetivo teraputico ser, en este caso, elevar el
colesterol HDL por encima de 60 mg/dl.
4) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas y aadir una estatina en
dosis sucientes para reducir colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl.
5) Intensicar las medidas dietticas todo lo posible y repetir el examen de lpidos
en 8 semanas, antes de dar tratamiento hipolipemiante.

A la hora de realizar el diagnstico diferencial entre las diferentes formas de hipercolesterolemia primaria hay que jarse en las cifras de colesterol, la presencia
o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular y la exploracin fsica, puesto que la presencia de xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterolemia familiar monognica y no
aparece en la hipercolesterolemia familiar polignica (que es la hipercolesterolemia familiar ms frecuente) ni en la hipercolesterolemia familiar combinada que
se suele acompaar de hipertrigliceridemia y descenso de las concentraciones de
HDL colesterol. Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota hay
que jarse en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 600 mg/dl
en la forma homocigota y < 500 mg/dl en la forma heterocigota) y en la edad de
aparicin de las manifestaciones clnicas, mucho ms precoz en la forma homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y adolescencia, frente a
la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovasculares se desarrollan a partir de
la 3. dcada de la vida. Finalmente, La sitosterolemia es una forma de dislipemia
familiar de herencia autosmica recesiva en la que existe una alteracin en los
transportadores intestinales y hepticos de esteroles vegetales (sitosterol y campesterol), lo que hace que se acumulen en la circulacin y se depositen en los tejidos.
Los niveles de LDL son moderadamente elevados, presentan xantomas, incremento
del riesgo cardiovascular y anemia hemoltica.

MIR 02-03, 119; RC: 4

En un paciente hipercolesterolmico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio,


el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol:
1)
2)
3)
4)
5)

Total < 250 mg/dl.


Total < 230 mg/dl.
HDL > 50 mg/dl y LDL < 130 mg/dl.
LDL < 130 mg/dl.
LDL < 100 mg/dl.

Una vez establecido el diagnstico de hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente,
cul sera el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?
1)
2)
3)
4)
5)

Menor de 190 mg/dl.


Menor de 160 mg/dl.
Menor de 130 mg/dl.
Menor de 100 mg/dl.
Menor de 70 mg/dl.

RC: 3

07. Nutricin, dislipemia y obesidad

RC: 5

Varn de 46 aos derivado


a consulta de especialidad
desde atencin primaria
para valoracin y tratamiento de hipercolesterolemia. El paciente reere
antecedentes
familiares
de cardiopata isqumica
en rama paterna con IAM
a los 40 aos en padre y a
los 50 aos en to paterno.
Tiene, dos hermanos con
hipercolesterolemia sin enfermedad
cardiovascular
maniesta. No es fumador.

124

El objetivo de descenso de las cifras de LDL colesterol se establece en funcin de


la presencia o no de enfermedad cardiovascular maniesta o un equivalente y el
nmero de factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. En aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalente (diabetes mellitus,
estenosis carotdea, arteriopata perifrica, aneurisma de aorta arteriosclertico o
mltiples factores de riesgo cardiovascular) el objetivo es < 100 mg/dl. Con dos
o ms factores de riesgo cardiovascular el objetivo es < 130 mg/dl y con uno o
ningn factor de riesgo cardiovascular el objetivo es < 160 mg/dl. Los factores de
riesgo cardiovascular a tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo cardiovascular y que modican el objetivo de tratamiento de la hipercolesterolemia son el
tabaquismo, hipertensin arterial ( 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres  45 y mujeres  55 aos) e
historia familiar de 1. grado de enfermedad cardiovascular precoz (en varones
< 55 aos o mujeres < 65 aos). Un HDL  60 mg/dl es un factor protector que
resta un factor negativo el recuento total.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

08.
TRASTORNOS
DEL METABOLISMO DEL CALCIO
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
El nmero de preguntas
sobre este tema ha
aumentado en las ltimas
convocatorias, especialmente
en relacin al manejo
diagnstico y teraputico
de la hipercalcemia
(Figura 88 y Tabla
88). Es recomendable
estudiar tambin los
criterios quirrgicos
del hiperparatiroidismo
primario (Tabla 85)
as como la etiologa y
diagnstico diferencial de
la hipocalcemia (Tabla 88 y
Figura 90).

La etiologa de la hipercalcemia es amplia, aunque la causa ms frecuente es el hiperparatiroidismo primario


por adenoma paratiroideo, salvo en pacientes ingresados, donde son las neoplasias.

Los tumores pueden producir hipercalcemia por ostelisis (mama, mieloma), secrecin de PTHrP (carcinomas
epidermoides), o por exceso de vitamina D (linfomas y enfermedades granulomatosas).

Ante un paciente con hipercalcemia, la primera prueba a solicitar es la determinacin de PTH intacta, para
descartar un hiperparatiroidismo primario.

Cualquier paciente con signos (por ej., nefrolitiasis) o sntomas de hipercalcemia presenta indicacin quirrgica. Las indicaciones de ciruga en el hiperparatiroidismo primario asintomtico son: edad < 50 aos, calcio
srico > 11,5 mg/dl, disminucin del aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min), la existencia de osteoporosis
en columna lumbar, cadera, cabeza femoral o radio o una fractura previa por fragilidad.

La medida ms importante para el tratamiento de la hipercalcemia grave es la administracin de suero salino.


Despus de hidratar al paciente, se suele asociar furosemida intravenosa.

La causa ms frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirrgico.

Ante la presencia de una hipocalcemia con fsforo bajo, se debe sospechar la existencia de un dcit de
vitamina D. Si el fsforo se encuentra elevado, se debe solicitar la PTH intacta, para distinguir entre un hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.

La hipomagnesemia grave se asocia a un descenso en la secrecin de PTH intacta que conlleva la aparicin
de hipocalcemia. Para corregir la hipocalcemia, es fundamental la administracin inicial de magnesio i.v., en
los casos ms graves, o suplementos orales.

8.1. Hipercalcemia
Etiologa

Preguntas

- MIR 11-12, 90
- MIR 08-09, 65
- MIR 07-08, 135
- MIR 06-07, 68
- MIR 05-06, 75
- MIR 04-05, 75
- MIR 02-03, 114
- MIR 01-02, 69, 77

El diagnstico diferencial de la hipercalcemia


incluye un considerable nmero de etiologas
(Tabla 83). Las causas ms comunes son el
hiperparatiroidismo primario (causa ms frecuente en el paciente ambulatorio) y las enfermedades malignas (causa ms frecuente en el
paciente hospitalizado y secundaria en general), que explican el 90% de los casos. Las tiacidas aunque disminuyen la excreccin renal
de calcio, no producen hipercalcemia salvo
que el paciente presente un hiperparatiroidismo subyacente (MIR 01-02, 77).

RECUERDA
El litio puede producir distintas patologas
endocrinolgicas como la diabetes inspida
nefrognica, bocio con o sin hipotiroidismo
e hipercalcemia por secrecin de PTH.

EXCESO DE PTH

EXCESO DE
VITAMINA D

TUMORES

AUMENTO DEL
RECAMBIO
SEO
EN LA IRC

Hiperparatiroidismo primario
por adenoma, carcinoma o hiperplasia
Tratamiento con litio
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Intoxicacin vit. D
Enfermedades granulomatosas
Sndrome de Williams (hipercalcemia
de la infancia)
Ostelisis: mama, mieloma, etc.
Paraneoplsica por PTHrP: epidermoides,
renal
Paraneoplsica por vit. D: linfomas

Hipertiroidismo
Exceso de vitamina A
Tiacidas
Inmovilizacin prolongada

HiperPTH secundario grave


Intoxicacin por aluminio

Tabla 83. Causas de la hipercalcemia (MIR 01-02, 77)

125

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Figura 85. Lesiones seas en el hiperparatiroidismo primario

RECUERDA
La causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general es
el hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el
paciente hospitalizado las neoplasias malignas.

lcera pptica y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis.


Otras manifestaciones son: cefalea, astenia, depresin, anemia, queratopata en banda, estreimiento, debilidad muscular proximal, poliuria,
gota, condrocalcinosis, osteoporosis, incremento del riesgo cardiovascular. Pero los dos grupos ms representativos de manifestaciones son:

Clnica
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce cansancio,
depresin, confusin mental, anorexia, nuseas y vmitos, estreimiento, hipotona, letargia, defectos reversibles del tbulo renal, diabetes inspida nefrognica, alteraciones electrocardiogrcas (acortamiento QT) y
a veces, arritmias cardacas. La hipercalcemia persistente, asociada a niveles normales o altos de fosfatos, puede producir calcicacin en vasos,
articulaciones, crnea, rin, etc. Suele existir hipercalcemia sintomtica
con niveles de calcio entre 11,5 y 12,5 mg/dl, la hipercalcemia grave (>
15 mg/dl) constituye una urgencia mdica. A continuacin, se desarrollarn algunas de las causas ms frecuentes de hipercalcemia.

Etiologa
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa ms frecuente de hipercalcemia. La incidencia en la poblacin general es aproximadamente de
0,05-0,1% y se desarrolla cuatro veces ms en mujeres que en hombres.
Est causado por un adenoma paratiroideo nico o mltiple, en un 85%
de los casos (MIR 04-05, 75), mientras que la hiperplasia se encuentra
en un 15% de los casos, y el carcinoma de paratiroides en < 1%. Ambas
formas de enfermedad pueden aparecer de forma espordica o como
trastornos familiares: MEN 1, MEN 2A, hiperparatiroidismo familiar y sndrome de tumor mandibular.

Enfermedad sea. La forma ms grave (ostetis brosa qustica) es


actualmente poco frecuente. Se caracteriza por la aparicin de
quistes seos en los huesos largos o tumores pardos (acmulos
de osteoclastos gigantes multinucleares). Otros cambios son: osteopenia, que puede ser generalizada o circunscrita (crneo en sal y
pimienta), y fenmenos de resorcin subperistica (zona radial de
la falange media de los dedos de la mano) o global (clavcula). Aunque la ostetis brosa qustica completa es rara, en la mayora de los
pacientes con HPP existen alteraciones en el recambio seo, con
prdida progresiva del mineral seo con osteopenia (se pierde selectivamente el hueso cortical) (Figura 85). La afectacin sea puede ser silente o producir dolor local e incluso fracturas patolgicas.
Afectacin renal. Puede existir nefrolitiasis (clculos de oxalato y
fosfato clcico) y nefrocalcinosis (por depsitos de cristales clcicos
que a largo plazo puede producir insuciencia renal y trastornos de
la concentracin urinaria) (Figura 86).

Caractersticamente, la enfermedad sea y la enfermedad renal producidas por el HPP no se dan a la vez. Los pacientes del primer grupo tienden
a presentar tumores mayores y niveles de PTH ms altos, mientras que
los pacientes con nefrolitiasis suelen tener adenomas ms pequeos, menores niveles de PTH y una duracin ms larga de la enfermedad.

08.

Trastornos del metabolismo del calcio

Hiperparatiroidismo primario

RECUERDA
En la actualidad la mayora de los hiperparatiroidismos primarios se
diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatologa, como
hipercalcemia en una analtica rutinaria.

Diagnstico
Clnica
La mayora de los casos diagnosticados en la actualidad son asintomticos, descubrindose la hipercalcemia como una observacin meramente
fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es ms frecuente la

126

Diagnstico bioqumico
La hipercalcemia est presente en casi todos los pacientes. En el
HPP normocalcmico, la determinacin de calcio inico puede resultar muy til.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

do Tratamiento mdico de la hipercalcemia). Si, como ocurre en la


mayora de los pacientes, la hipercalcemia no es sintomtica, es suciente con una hidratacin ecaz para reducir los niveles de calcio
por debajo de 11,5 mg/dl. Habitualmente, el problema consiste en
decidir si el paciente con HPP requiere o no la intervencin quirrgica. En los pacientes de ms de 50 aos asintomticos que no desean
ser operados, con mnima elevacin del calcio, y con funcin renal
y masa sea prcticamente normales, puede estar justicada la vigilancia (deben ser controlados peridicamente, sobre todo, funcin
renal y masa sea) (Tabla 84). Dentro de este grupo de edad, en
las mujeres menopusicas, la administracin de estrgenos, moduladores selectivos del receptor estrognico (raloxifeno) o bifosfonatos
mejoran la densidad mineral sea, y en el caso de los estrgenos y
bifosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas. Todos ellos presentan
un escaso o nulo efecto sobre los niveles de calcio y PTH.

Figura 86. Nefrocalcinosis en hiperparatiroidismo primario

Hipofosfatemia, que no es universal, sobre todo si hay deterioro de


la funcin renal.
Niveles elevados de PTH (anlisis sensible, PTH intacta o inmunorreactiva) en ms del 90% de los pacientes. Una minora pueden tenerla en el lmite alto de la normalidad o inapropiadamente normal,
pero nunca baja ni suprimida, lo que descartara esta patologa.
Acidosis metablica (eliminacin de bicarbonato).
La 1,25-OH2-vitamina D suele estar normal o elevada mientras que las
concentraciones de 25-OH-vitamina D pueden estar normales aunque frecuentemente se encuentran disminuidas. La determinacin de
vitamina D es menos importante para denir el cuadro, sobre todo,
teniendo en cuenta que en muchos estudios el dcit de vitamina D
afecta a ms del 40% de la poblacin general por otra parte sana.
En orina: hipercalciuria, disminucin de la reabsorcin tubular de
fosfatos, AMPc urinario aumentado.

Diagnstico de localizacin. No es obligada la realizacin de una


prueba de localizacin preoperatoria, ya que la exploracin quirrgica
por un cirujano experto es la mejor opcin. Sin embargo, la localizacin previa permite la realizacin de ciruga mnimamente invasiva,
con reduccin del tiempo quirrgico, y ms recientemente, el abordaje
unilateral con anestesia local.
Ecografa cervical y gammagrafa con Tc-sestamibi: en la actualidad, la combinacin de ambas tcnicas ofrece la mayor rentabilidad diagnstica.
Otras tcnicas, como la TC o RM o arteriografa cervical con cateterismo venoso selectivo se reservan para la localizacin de adenomas en
pacientes ya intervenidos con recidiva o persistencia de enfermedad.
Localizacin intraoperatoria: introduccin de sondas con istopos radiactivos intraoperatoriamente, ecografa intraoperatoria
o la determinacin intraoperatoria de PTH para constatar la reseccin con xito son otras opciones en esta patologa.

Figura 87. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario

DETERMINACIN

Tratamiento mdico. Si la hipercalcemia es grave y sintomtica, es


necesario reducir el nivel de calcio rpidamente (vase el Aparta-

Calcio srico

Anualmente

Creatinina srica (clculo EFG)

Anualmente

Densitometra de tres localizaciones

1-2 aos

Tabla 84. Seguimiento de los pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico


primario no intervenidos (Workshop, 2008)

Tratamiento (Figura 87)

PERIODICIDAD

En el caso de que el principal problema teraputico sea la hipercalcemia los pacientes sin indicacin quirrgica por comorbilidades acompaantes, o bien aqullos que rehsen la ciruga
pueden ser tratados con un calcimimtico (cinacalcet) que incrementa la anidad del calcio circulante por su receptor produciendo un descenso signicativo de los niveles de calcio y
PTH, sin que se haya constatado hasta el momento efecto sobre
la mineralizacin sea ni excrecin renal de calcio. Otra de las
indicaciones de los calcimimticos es el tratamiento de la hipercalcemia refractaria del carcinoma paratiroideo. Sus principales
efectos secundarios son las molestias gastrointestinales y la hipocalcemia.
Tratamiento quirrgico. La ciruga es el nico tratamiento curativo del HPP (Tabla 84). Si existe adenoma paratiroideo, se
extirpa la glndula adenomatosa, siempre realizando la explora-

127

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

cin del resto de las glndulas que se suelen biopsiar, salvo en el


caso de una ciruga mnimamente invasiva. En este ltimo caso
se recomienda la determinacin de PTH intraoperatoria con el
objeto de conrmar la extirpacin del adenoma al observar un
descenso brusco de los niveles de PTH circulantes. Algunos autores recomiendan tambin la extirpacin de las dos glndulas
paratiroideas del mismo lado en la ciruga mnimamente invasiva, con objeto de no tener que volver a tocar ese compartimento
del cuello en el caso de recidiva posterior. En la hiperplasia,
el tratamiento quirrgico es ms problemtico y existen varias
tendencias de abordaje (paratiroidectoma total con implante en
los msculos del antebrazo o esternocleidomastoideo, paratiroidectoma subtotal).
Un hecho importante a considerar tras el tratamiento quirrgico
del HPP es la hipocalcemia posoperatoria. Despus de la ciruga,
el calcio srico suele disminuir en un plazo de 24 horas, normalizndose a los 3-5 das. Puede aparecer hipocalcemia posoperatoria que puede llegar a ser grave en caso de ostetis brosa
qustica (sndrome del hueso hambriento) o cuando se lesionan
todas las glndulas paratiroideas durante la ciruga (MIR 11-12,
90). La hipocalcemia, que puede ser un indicador del buen resultado de la ciruga, cuando es leve, requiere suplementacin
oral con calcio. El tratamiento parenteral con calcio es necesario
cuando aparece hipocalcemia sintomtica, signos de Trousseau
y Chvostek positivos y calcio inferior a 8 mg/dl. Si la necesidad
de calcio parenteral se alarga durante ms de dos o tres das,
hay que comenzar tratamiento con suplementos de calcio oral y
calcitriol. Siempre es necesario monitorizar los niveles de magnesio, ya que el dcit de magnesio puede alterar la secrecin de
PTH.
Menores de 50 aos
Edad de 50 aos con al menos uno de los siguientes criterios:
- Calcio srico > 1 mg/dl por encima del lmite superior de la normalidad
- Aclaramiento de creatinina disminuido (< 60 ml/min)
- Reduccin de densidad mineral sea por debajo de 2,5 DE en T-score
en columna vertebral, cadera, cabeza femoral o 1/3 distal del radio
y/o cualquier fractura previa por fragilidad
Cualquier hiperparatiroidismo primario que presenta signos o sntomas relacionados
con la hipercalcemia (por ej., nefrolitiasis) presenta indicacin quirrgica de entrada

Tabla 85. Indicaciones de ciruga en el hiperparatiroidismo primario


asintomtico (Workshop, 2008)

08.

Trastornos del metabolismo del calcio

Hipercalcemia hipocalcirica familiar


La hipercalcemia hipocalcirica familiar o hipercalcemia benigna
familiar es un trastorno poco frecuente que se confunde con frecuencia con el HPP. La base metablica de esta enfermedad se
debe a una mutacin en el receptor de calcio de las paratiroides
y del tbulo renal. Su herencia es autosmica dominante (cromosoma 3) y suele aparecer a edad temprana, permaneciendo la
mayora de los pacientes asintomticos, aunque en nios con la
mutacin en homocigosis se pueden desarrollar cuadros de hipercalcemia neonatal fatal.
Las caractersticas bioqumicas de este cuadro son: excrecin urinaria
de calcio (Ca/Cr en orina < 0,01 y calcio en orina 24 horas < 100 mg)
y magnesio reducida, hipercalcemia, hipermagnesemia, PTH inmunorreactiva elevada (aunque los niveles son normales o bajos para el
mismo grado de elevacin del calcio respecto al HPP) y metabolismo
de la vitamina D normal. No es recomendable la ciruga ni tampoco el
tratamiento mdico para reducir el calcio, ya que la mayora son asin-

128

tomticos y las medidas anteriores no suelen corregir la hipercalcemia,


a no ser que se produzca hipoparatiroidismo posquirrgico.

Hipercalcemia neoplsica
Despus del HPP, es la segunda causa ms comn de hipercalcemia y
la ms frecuente en pacientes hospitalizados. Es de aparicin frecuente,
generalmente grave y difcil de tratar. Su patogenia es multifactorial, se
relaciona con la enfermedad maligna subyacente, y cuando se desarrolla, suele ser un signo de mal pronstico en enfermedades avanzadas.
Aunque el tumor maligno suele ser evidente, a veces la hipercalcemia
es la manifestacin de un tumor oculto. Como en otros trastornos, la
inmovilizacin y la deshidratacin pueden contribuir al desarrollo y
empeoramiento de la hipercalcemia.

RECUERDA
La hipercalcemia tumoral es un signo de mal pronstico y suele aparecer en enfermedades neoplsicas avanzadas. Salvo produccin ectpica de PTH, lo que es extremadamente raro, cursa con niveles de PTH
suprimidos.

Fisiopatologa
Los mecanismos implicados en la aparicin de la hipercalcemia tumoral son:
Destruccin sea local. Los tumores slidos (sobre todo, el cncer
de mama) producen hipercalcemia por destruccin osteoltica mediada por productos tumorales secretados de forma local. El mieloma mltiple y otras enfermedades malignas hematolgicas que
invaden la mdula sea tambin producen destruccin sea por
mediadores diferentes a los tumores slidos (factor activador de osteoclastos, factor de necrosis tumoral, interleucina 1, linfotoxina).
Mediacin humoral. Los tumores slidos que no inltran hueso
pueden producir hipercalcemia mediante la secrecin de factores
que estimulan la resorcin osteoclstica del hueso. La PTHrP parece
ser la responsable de la hipercalcemia asociada a tumores epidermoides (son los que ms frecuentemente se asocian a hipercalcemia) de pulmn, rin y aparato genitourinario y algunos tumores
mamarios. Algunos linfomas, sobre todo los de clulas B, muestran
niveles aumentados de 1,25-(OH)2-vitamina D, que pueden ocasionar hipercalcemia. Tambin algunos linfomas parecen cursar con
hipercalcemia grave asociada a niveles altos de PTHrP.
Por superposicin de los anteriores mecanismos.
Produccin ectpica de PTH por algunos tumores (extremadamente raro).

Diagnstico
El diagnstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es difcil,
porque, en la mayora de los casos, los sntomas relacionados con el
tumor (prdida de peso, fatiga, debilidad) se maniestan antes del descubrimiento de la hipercalcemia. Los datos bioqumicos ms caractersticos son: hipercalcemia con niveles de PTH (tcnica ultrasensible)
bajos o indetectables (la hipercalcemia inhibe la secrecin de PTH),
concentraciones normales o bajas de vitamina D (excepto si se produce
por el tumor) y niveles de PTHrP elevados (si es el caso). El tratamiento
de la hipercalcemia paraneoplsica va dirigido al control del tumor. El
tratamiento convencional de la hipercalcemia se puede aplicar en los
casos ms graves y agudos.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Hipercalcemia asociada a insuciencia renal.


Hiperparatiroidismo secundario
El hiperparatiroidismo secundario (HPS) se caracteriza por una hipersecrecin de PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones de la
hormona. El HPS se observa en pacientes con insuciencia renal crnica,
osteomalacia (dcit de vitamina D por escasa ingesta diettica o exposicin insuciente a la luz solar, enfermedades del intestino delgado con
malabsorcin, enfermedad hepatobiliar, insuciencia pancretica crnica; tratamiento anticonvulsivo y otros trastornos del metabolismo de la
vitamina D, etc.) y pseudohipoparatiroidismo (resistencia a la accin de
la PTH). La hipocalcemia es el detonador comn del HPS y las manifestaciones clnicas varan segn la causa. Es importante recordar que las
causas de hiperparatiroidismo secundario que no asocian insuciencia
renal no producen hipercalcemia, sino que suelen presentar los niveles
de calcio normales, en el lmite bajo de la normalidad o incluso bajos.
Por el contrario, existen otras causas de hipercalcemia en la insuciencia
renal aparte del hiperparatiroidismo secundario, como el sndrome de
leche-alcalinos o la intoxicacin por aluminio.

Hipercalcemia grave
Enfermedad sea progresiva, denida radiolgica o histolgicamente
Prurito que no responde a dilisis y tratamiento mdico
Calcicaciones extraesquelticas
Miopata sintomtica no explicada por otras causas
Tabla 86. Indicaciones de la paratiroidectoma en IRC

Diagnstico diferencial de la hipercalcemia


El diagnostico diferencial de la hipercalcemia (Figura 88) se debe establecer, en primer lugar, de acuerdo a criterios clnicos. Los aspectos
clnicos ms importantes son:
La presencia o ausencia de sntomas: en la hipercalcemia asociada
a cncer suelen existir sntomas del cncer y de la hipercalcemia,
el HPP cursa con hipercalcemia asintomtica en ms del 90% de
los casos.
Los datos de cronicidad: si la hipercalcemia dura ms de un
ao, habitualmente se puede descartar un tumor maligno como
causa.

Fisiopatologa
La tendencia inicial a la hipocalcemia en la enfermedad renal se debe a
dos causas: retencin de fsforo y disminucin de los niveles de 1,25(OH)2- vitamina D, por escasa sntesis. Ambos trastornos disminuyen la
respuesta sea a la PTH. El estmulo continuado sobre la secrecin de
PTH hace que las glndulas paratiroides se hiperplasien (algunas incluso se vuelven autnomas: hiperparatiroidismo terciario). Los pacientes
con insuciencia renal presentan hiperfosfatemia con niveles normales o moderadamente bajos de calcio (por el efecto hipocalcemiante
del fsforo y por la disminucin de la disponibilidad del calcio seo).
Cuando existe HPS muy grave, los pacientes muestran, sin embargo,
hiperfosfatemia con hipercalcemia (ya que la hipersecrecin de PTH
supera la resistencia sea).

Clnica
Los pacientes adems de hiperfosfatemia y calcio normal o ligeramente elevado, presentan dolor seo, calcicaciones ectpicas y
prurito. La enfermedad sea en los pacientes con HPS e insuciencia renal se denomina osteodistroa renal (vrtebras en jersey de
rugby).

Tratamiento
El tratamiento mdico del HPS asociado a insuciencia renal consiste
en la reduccin de la ingesta de fosfato en la dieta, en la administracin de anticidos no absorbibles que disminuyen la absorcin intestinal de fsforo (quelantes de fsforo, como el sevelmero) o anticidos que contengan calcio (carbonato clcico) y la administracin de
metabolitos activos de la vitamina D (calcitriol y D-calcifediol) o agonistas selectivos del receptor de vitamina D (paricalcitol), que inhiben
la secrecin de PTH. La administracin del calciomimtico cinacalcet
est indicada en pacientes con hiperparatiroidismo secundario por
insuciencia renal crnica en hemodilisis, donde ha demostrado
disminuir las concentraciones circulantes de PTH, calcio, fsforo y el
producto Ca x P. En situaciones avanzadas, es necesaria la ciruga si
existe clnica refractaria a tratamiento mdico (Tabla 86).

Figura 88. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia

El diagnstico denitivo de la causa de hipercalcemia se realizar, no


obstante, de acuerdo a los datos de laboratorio. Tericamente el anlisis de los niveles de PTH permite separar los distintos grupos: en la
hipercalcemia relacionada con la glndula paratiroides las concentraciones se encuentran aumentadas o inapropiadamente normales. Las
determinaciones de PTH son, por el contrario, indetectables o disminuyen en la hipercalcemia paraneoplsica (adems suele ser de presentacin aguda) y son indetectables o normales en la hipercalcemia
relacionada con la vitamina D o con un recambio seo elevado (suele
ser de presentacin crnica).

Tratamiento mdico de la hipercalcemia


Los principios generales para el control de la hipercalcemia incluyen:
la correccin de la deplecin de volumen y deshidratacin, la correccin de las anomalas hidroelectrolticas, disminucin de la ingesta
de calcio (sobre todo, si la absorcin de calcio est aumentada, como
ocurre en la sarcoidosis y en la intoxicacin por vitamina D) y tratar
el factor desencadenante, si se puede (MIR 05-06, 75).

129

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

TRATAMIENTO

COMIENZO
ACCIN

DURACIN

MECANISMO DE ACCIN

COMENTARIO

Hidratacin
con suero salino

Horas

Durante la infusin

Aumentar las prdidas urinarias de calcio

Siempre es necesaria
Accin rpida

Hidratacin
con suero salino +
furosemida

Horas

Durante la infusin

Diuresis forzada
Aumentar las prdidas urinarias de calcio

Descompensacin cardaca
Vigilar electrlitos

Calcitonina
(i.v., i.m., s.c.)

Horas

2-3 das

Aumentar el ujo del calcio hacia el hueso


Disminuir la resorcin sea

Accin rpida
Taquilaxia

Dilisis

Horas

Durante su uso y las


24-48 horas siguientes

Extraer el calcio dializado

Muy til en la insuciencia renal


Hiperfosfatemia/ hipofosfatemia
Fiebre (20%)
Se utilizan sobre todo los de 2. generacin, ms
potentes

Bifosfonatos

1-2 das

Entre 14-15 das

Disminuir la resorcin sea al inhibir la accin


del osteoclasto

Glucocorticoides
(oral, i.v.)

3-5 das

Das, semanas

Accin antiinamatoria y control de tumor


de base (mieloma, linfoma). Control de
vitamina D

Activos slo en hipercalcemia tumoral


(T. hematolgicos) o exceso de vitamina D
No til en HPP

Plicamicina (i.v.)
(mitramicina)

3-4 das

Das

Disminuir la resorcin sea

Potente
Alta toxicidad
Hemorragias

Durante su empleo

Disminuir la absorcin de calcio intestinal


Aumentar el ujo de calcio hacia el hueso

Alta potencia (i.v.)


Escasa toxicidad si P < 4 mg/dl
Uso limitado: hipocalcemia grave
y calcicaciones ectpicas

Fosfato (oral)

Horas

Tabla 87. Tratamiento mdico de la hipercalcemia (MIR 07-08, 135; MIR 06-07, 68; MIR 02-03, 114)

08.

Trastornos del metabolismo del calcio

La seleccin del tratamiento (Tabla 87) depende de la enfermedad de


base, la gravedad de la hipercalcemia, los niveles de fosfato y la funcin renal, heptica y de la mdula sea. Los ms utilizados en el
control agudo de la hipercalcemia son: la hidratacin, la calcitonina
y los bifosfonatos. Una vez conseguida la hidratacin del paciente, se
puede forzar la eliminacin renal de calcio mediante la administracin de suero salino + furosemida (MIR 08-09, 65). En situaciones de
insuciencia renal con hipercalcemia refractaria a tratamiento mdico
o complicaciones potencialmente letales de la hipocalcemia estara
indicada la dilisis. En el tratamiento crnico de la hipercalcemia,
se suele conseguir un manejo mdico adecuado con la restriccin,
la hidratacin agresiva oral y posiblemente los bifosfonatos. En los
pacientes con hiperparatiroidismo primario no quirrgico se pueden
administran calcimimticos, como ya hemos comentado. Algunos tratamientos ecaces como la mitramicina o nitrato de galio son muy
poco utilizados en la actualidad por su importante toxicidad. Los corticoides tienen indicacin en hipercalcemias secundarias a exceso de
vitamina D o tumorales.

RECUERDA
La administracin de glucocorticoides est indicada en las hipercalcemias de origen tumoral y por exceso de vitamina D. No es til su administracin en las secundarias a hiperparatiroidismo primario.

8.2. Hipocalcemia
Etiologa
La hipocalcemia crnica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. Puede existir hipocalcemia transitoria en algunas enfermedades
graves, sepsis, quemaduras, insuciencia renal aguda y transfusiones

130

numerosas con sangre citrada. Algunos frmacos producen hipocalcemia: heparina, glucagn, protamina. Los pacientes con pancreatitis
aguda presentan hipocalcemia durante la inamacin aguda (Tabla 88).
Ausencia de PTH:
- Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido
- Hipomagnesemia
Inecacia de PTH:
- Insuciencia renal crnica
- Ausencia o inecacia de vit. D: desnutricin, raquitismos tipo I y II,
malabsorcin, anticomiciales
- Pseudohipoparatiroidismo
Superacin de la actividad de PTH:
- Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomilisis, FRA
- Sndrome hueso hambriento (tras paratiroidectoma)
Tabla 88. Causas de hipocalcemia

Manifestaciones clnicas
Los sntomas neuromusculares y neurolgicos constituyen las manifestaciones ms frecuentes de la hipocalcemia crnica y comprenden
espasmos carpopedales, espasmos musculares, parestesias periorales
y, en los casos ms extremos, espasmos larngeos y convulsiones. Se
ha descrito la posibilidad de parada cardiorrespiratoria y aumento de
la presin intracraneal con papiledema.
Las alteraciones intelectuales crnicas consisten en irritabilidad, trastornos de la memoria, depresin y psicosis. El intervalo QT del ECG se
prolonga y la onda T se invierte, a diferencia de la hipercalcemia. Pueden aparecer arritmias por disminucin de la ecacia de los digitlicos.
Se aprecian espasmos intestinales y malabsorcin crnica. Los signos
de Trousseau y de Chvostek sirven para conrmar una tetania latente.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

La manifestacin ocular ms comn en la hipocalcemia crnica es el


desarrollo de cataratas. Otra caracterstica de la hipocalcemia crnica
es la calcicacin de los tejidos blandos, de los ganglios basales y la
exostosis.

el rgano diana a la accin de la PTH. Existen dos formas principales de este trastorno, los tipos I (Ia y Ib) y el SHP tipo II (Figura 89).

Hipoparatiroidismo
HipoPTH posquirrgico
Es la causa ms frecuente de dcit de PTH. Hay que distinguir entre
el hipoPTH permanente (por extirpacin de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que resulta tras la extirpacin de un
adenoma productor de PTH o tras una intervencin quirrgica de tiroides.

Figura 89. Alteraciones en la va de accin de la PTH


en el pseudohipoparatiroidismo

HipoPTH transitorio
La hipomagnesemia tambin puede ser causa de un hipoPTH funcional (vase ms adelante).

Hipoparatiroidismo idioptico
Es un trastorno poco frecuente, en comparacin con otras causas de
hipocalcemia. Existen dos variedades, una forma de defecto aislado
de la funcin paratiroidea y otra forma de hipoparatiroidismo que se
asocia a otras endocrinopatas (sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1). Existe una forma de hipoPTH hereditario sin anomalas
asociadas y de aparicin familiar.
Formas poco frecuentes de dcit de PTH:
El sndrome de Di George se caracteriza por ausencia de las glndulas paratiroideas, asociado a una displasia tmica y malformaciones cardiovasculares (por falta de desarrollo de la 3. y 4. bolsa
farngea en el embrin).
El sndrome de Kearn-Sayre, en el que el hipoPTH se asocia a degeneracin retiniana, ataxia, oftalmoplejia y miopata.
Hemocromatosis (por inltracin de hierro en el tejido paratiroideo) y enfermedad de Wilson (por inltracin de cobre).
HipoPTH transitorio posterior al uso de I-131 para el tratamiento
del hipertiroidismo.
Metstasis tumorales en las glndulas paratiroides.

Pseudohipoparatiroidismo
El trmino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en

TIPO

SHP tipo Ia
Es la forma ms frecuente de SHP. Este trastorno se caracteriza por la
presencia de anomalas somticas caractersticas que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad, pseudopterigium colli y acortamiento del 4. y 5. metacarpiano. Puede existir o no retraso mental.
Este cuadro se conoce como osteodistroa hereditaria de Albright.
Los pacientes tienen un calcio bajo con fsforo alto, al igual que los
pacientes con HipoPTH. Sin embargo, los niveles de PTH son altos.
La alteracin modular de esta enfermedad reside en un defecto en la
funcin de la protena Gs por una mutacin inactivante (cromosoma
20), que presenta fenmeno de impresin paterna (slo se maniesta
la enfermedad cuando el gen mutado procede de la madre). Si procede del padre, el paciente presentar un pseudopseudohipoparatiroidismo con osteodistroa de Albright pero sin alteraciones en el
receptor de PTH, con normocalcemia y respuesta normal a la infusin de PTH (Tabla 89). Dado que muchos otros pptidos actan por
esa va, no es infrecuente que se asocie a otros defectos de funcin
hormonal: hipotiroidismo (resistencia TSH), amenorrea (resistencia
GnRH), diabetes inspida nefrognica (resistencia a ADH). El pseudopseudohipoparatiroidismo puede presentar alteraciones en estos
otros receptores hormonales pero no en el de PTH.

SHP tipo Ib
Las manifestaciones bioqumicas son similares al tipo Ia, pero carecen
de las caractersticas somticas asociadas con la osteodistroa. El defecto bioqumico de este proceso no se conoce, las determinaciones
de protena G son normales, pero existe tambin una incapacidad para
sintetizar AMPc nefrognico en respuesta a PTH (vase el Apartado
Diagnstico).

HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA

PTH

RESPUESTA AMPC

RESPUESTA P

DFICIT DE SUBUNIDAD G

HipoP

baja

No

SPHIa

alta

SHPIb

alta

No

SHPII

alta

No

SSHP

No

normal

Tabla 89. Caractersticas diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudohipoparatiroidismo

131

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

SHP tipo II
Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las
caractersticas somticas del morfotipo Albright, tienen hipocalcemia
con hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la produccin de AMPc nefrognico sin respuesta fosfatrica tras la infusin de
PTH, lo que indica que el defecto para la accin de la hormona reside
en un lugar situado ms all de la produccin de AMPc (Tabla 89).

Hipomagnesemia
La hipomagnesemia grave se asocia a hipocalcemia grave. El restablecimiento de los niveles de magnesio conduce a una rpida normalizacin de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos por los
que la hipomagnesemia puede producir hipocalcemia: alteracin de
la secrecin de PTH (si bien habitualmente la hipomagnesemia leve
estimula la secrecin de PTH igual que el calcio, cuando es grave,
la deplecin intracelular del mismo impide la fusin de las vesculas
intracelulares que contienen PTH con la membrana celular y la liberacin de la misma) y disminucin de la respuesta perifrica a esta. Por
tanto, se debe descartar la hipomagnesemia en todos los casos de hipoPTH. La hipomagnesemia se clasica como primaria o secundaria.
La hipomagnesemia primaria se produce por defectos de absorcin
intestinal o renal de carcter hereditario.

Malabsorcin intestinal: produce dcit de vitamina D por malabsorcin de vitaminas liposolubles y se asocia a hipofosfatemia.

Diagnstico
La hipocalcemia crnica ocurre en pocos trastornos, generalmente
por ausencia o resistencia a la PTH (hipoPTH y SHP). La hipocalcemia de inicio reciente en un adulto sugiere dcit nutricionales,
enfermedades renales o alteraciones intestinales que provocan inecacia de la vitamina D. El diagnstico bioqumico de la hipocalcemia inicialmente se basa en los niveles de calcio y fsforo (Figura
90). En aquellos pacientes con niveles bajos de ambos electrlitos
lo primero que se debe pensar es en un dcit de vitamina D (tratamiento anticonvulsivo, malabsorcin intestinal, malnutricin) y
tambin en la hipomagnesemia, que se conrmar determinando
sus niveles.
En los pacientes con niveles de calcio bajo con fsforo elevado se
debe determinar inicialmente las concentraciones de PTH. Si estas
se encuentran elevadas, se estar ante una insuciencia renal en
fases iniciales o un pseudohipoparatiroidismo que se diferenciarn por el contexto clnico. Si la PTH se encuentra disminuida, el
diagnstico ser un hipoparatiroidismo que cursar tambin con
hipercalciuria y un equilibrio cido-base normal o con tendencia
a la alcalosis.

RECUERDA
La hipomagnesemia leve estimula la secrecin de PTH, mientras que
la grave impide la liberacin de PTH y se asocia a hipoparatiroidismo.

Ms frecuentemente, aparece hipomagnesemia secundaria por dcit nutricionales, enfermedades intestinales y renales adquiridas, as
como el uso de diurticos. Las causas ms frecuentes de hipomagnesemia son el alcoholismo crnico con ingesta nutricional pobre,
los sndromes de malabsorcin intestinal y la utilizacin de nutricin
parenteral sin aporte de magnesio. El tratamiento consiste en la administracin de magnesio por va i.v. en los dcit graves o con hipocalcemia grave, junto con suplementos orales de magnesio, a veces
durante varios das (ms de 5-7 habitualmente para replecionar los
depsitos intracelulares).

08.

Trastornos del metabolismo del calcio

Otras causas de hipocalcemia


Se debe considerar como causa de hipocalcemia tambin:
Insuciencia renal crnica (vase el Apartado Hiperparatiroidismo
secundario).
Dcit de vitamina D por disminucin de la ingesta (problemas
dietticos), por falta de produccin endgena (escasa exposicin
solar) o falta de absorcin de la misma (malabsorcin, esteatorrea, etc.).
Tratamiento con frmacos anticomiciales, que aumentan la transformacin heptica de vitamina D en compuestos inactivos. La
difenilhidantona tiene, adems, un efecto inhibitorio sobre la absorcin intestinal de calcio.
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I (alteracin de la
hidroxilacin renal) o tipo II (defecto del receptor de vitamina D).
Hiperfosfatemia aguda y grave: aparece en situaciones de gran destruccin celular, hipotermia, insuciencia heptica aguda y enfermedades malignas hematolgicas.

132

Figura 90. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia

El test de infusin de PTH (test de Ellsworth-Howard) nos permite diferenciar los diferentes tipos de pseudohipoparatiroidismo (vase la Tabla
89). Consiste en la administracin de PTH y la medicin de la respuesta
renal a la accin de PTH, midiendo fsforo y generacin de AMPc
urinario.

RECUERDA
El dcit de vitamina D presenta calcio y fsforo plasmticos disminuidos.

Tratamiento
El tratamiento crnico del hipoPTH (hereditario o posquirrgico) o del
SHP se basa en el empleo de vitamina D o de sus metabolitos y en los

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

suplementos de calcio. Los pacientes con hipoPTH deben recibir de


2 a 3 g de calcio elemental por da. Para el tratamiento con vitamina
D, se puede utilizar esta o sus metabolitos (colecalciferol-vitamina D3,
ergocalciferol-vitamina D2, calcifediol-25 (OH) vitamina D). El calcitriol
(1,25-OH2 -vitamina D) tiene una vida media ms corta y es ms potente. Es de eleccin en caso de hipoparatiroidismo o insuciencia renal

ante la incapacidad de hidroxilacin renal de la 25 (OH) - vitamina


D que acontece en estos casos. Los pacientes con hipoPTH necesitan
habitualmente dosis altas de vitamina D. Otro grupo de frmacos utilizados son los diurticos tiazdicos, que reducen la eliminacin urinaria
de calcio, permitiendo disminuir la dosis de calcio y vitamina D; este
tratamiento protege de la formacin de clculos renales.

Casos clnicos representativos

Paciente de 75 aos, diagnosticado de carcinoma de prstata, que acude a la Urgencia del hospital por confusin mental, nuseas, vmitos y estreimiento. En la analtica se objetiva una calcemia de 15 mg/dl. Cul es, entre las siguientes, la primera
decisin teraputica que es preciso tomar?
1)
2)
3)
4)
5)

Solucin salina y furosemida por va intravenosa.


Mitramicina i.v.
Hormonoterapia (leuprolide y estrgenos).
Difosfonatos por va oral.
Glucocorticoides por va intravenosa.

MIR 02-03, 114; RC: 1

En la bioqumica sangunea practicada a una paciente de 47 aos, vista en un centro


de atencin primaria por padecer molestias en la columna lumbar y astenia, aparece
una calcemia elevada. Cul es la causa ms probable de dicha alteracin?

do se objetiva hipercalcemia tras el tratamiento con tiazida lo que ocurre es que se


desenmascara un hiperparatiroidismo 1 que no era sintomtico. Si se tiene dudas,
la hipercalcemia exclusivamente ocasionada por tiazidas debe cursar con PTH baja.
Finalmente, si bien es cierto que los niveles de vitamina D del paciente se encuentran
por debajo del lmite inferior de la normalidad, un hiperparatiroidismo 2. a dcit de
vitamina D nunca va a cursar con hipercalcemia.

Ante los antecedentes personales del paciente, clnica y bioqumica del paciente cul
es el tratamiento de eleccin:
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga.
Reposicin de niveles de vitamina D y bifosfonatos.
Cinacalcet.
Hidratacin abundante y vigilancia.
Cinacalcet + bifosfonatos.

RC: 1
1)
2)
3)
4)
5)

Hiperparatiroidismo primario.
Sarcoidosis.
Metstasis seas de una afeccin maligna.
Mieloma mltiple.
Enfermedad de Paget con inmovilizacin.

RC: 1

Un paciente alcohlico presenta obnubilacin, desorientacin, mioclonas y fasciculaciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio estn considerablemente disminuidos. Qu elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la correccin de todo el trastorno?
1)
2)
3)
4)
5)

Magnesio.
Calcio.
Potasio.
Vitamina D.
Fsforo.

RC: 1

Varn de 58 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial de 5 aos de


evolucin en tratamiento con hidroclorotiacida que en estudio de clicos nefrticos
de repeticin presenta el siguiente estudio bioqumico: Calcio plasmatico: 11,9 mg/
dl; Fsforo plasmtico: 1,6 mg/dl; Creatinina srica: 1,2 mg/dl; EFG: 66 ml/min/1,73
m2; Albmina: 4,6 g/dl; PTHi: 185 pg/ml; 25-OH-vitamina D: 19 ng/ml; calciuria:
290 mg/24 horas; Reabsorcin tubular de fsforo: 70%. Ca/Cr en orina 24 horas:
0,31. Cul es el diagnstico del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Hipercalcemia secundaria al empleo de tiacidas.


Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Hiperparatiroidismo 3. en insuciencia renal.
Hiperparatiroidismo 1..
Hiperparatiroidismo 2. a dcit de vitamina D.

El tratamiento de eleccin de cualquier hiperparatiroidismo 1. sintomtico es la ciruga (nefrolitiasis). Adems, aunque el paciente no presentara sintomatologa relacionada con el hiperparatiroidismo 1., presenta otro criterio de ciruga que sera unas
concentraciones de calcio por encima de 1 mg/dl del lmite superior de la normalidad. Otras indicaciones de ciruga en el hiperparatiroidismo 1. son la edad inferior
a 50 aos, el descenso del aclaramiento de creatinina por debajo de 60 ml/min y la
presencia de osteoporosis en cadera, columna lumbar o extremo distal del brazo, o
una fractura por fragilidad. El tratamiento mdico del hiperparatiroidismo se reserva
para los pacientes sin indicacin quirrgica o que rechazan la misma y consiste en la
administracin de bifosfonatos o THS para el manejo de la osteoporosis, y cinacalcet,
un calcimimtico, para el tratamiento de la hipercalcemia.

De cara a la intervencin quirrgica se plantea la realizacin de una ciruga mnimamente invasiva, para lo cual se solicita una prueba de imagen Cul sera la tcnica
de eleccin de entre las siguientes?
1)
2)
3)
4)
5)

TC cervical helicoidal.
RMN cervico-mediastnica.
PET-TC cervical.
Arteriografa cervical con cateterismo venoso selectivo.
Gammagrafa SESTA-MIBI de paratiroides.

RC: 5
Cuando se plantea la ciruga de un hiperparatiroidismo no es imprescindible la realizacin de una prueba de imagen preoperatoria. En los casos en los que no se ha indicado
esta prueba de localizacin es obligatoria la exploracin completa manual de las 4
glndulas paratiroides por parte del cirujano. Si se plantea preoperatoriamente una
ciruga mnimamente invasiva, es obligatoria la realizacin de una prueba de imagen.
Dentro del estudio de localizacin inicial las tcnicas indicadas son la gammagrafa de
paratiroides (Imagen. Adenoma de paratiroides superior derecho) ecografa cervical
supraselectiva que en algunas series presentan ms de un 90% de sensibilidad para la
localizacin del adenoma.

RC: 4
La causa ms frecuente de hipercalcemia con hipofosfatemia en presencia de PTH
elevada es el hiperparatiroidismo 1.. Otras dos situaciones en las que nos podemos
encontrar con un perl bioqumico similar son el tratamiento con litio que bloquea el
sensor de calcio haciendo creera la glndula paratiroidea que existe una situacin
de hipocalcemia con el consiguiente incremento en la secrecin de PTH y aparicin
de hipercalcemia e hipofosfatemia, o bien, una entidad conocida como hipercalcemia
hipocalcirica familiar de herencia autosmica dominante y cuya etiopatogenia descansa en la presencia de mutaciones en el sensor de calcio, que conducen a un perl
bioqumico similar con la excepcin de una excrecin de calcio disminuida (calcio
en orina < 100 mg/24 horas y Ca/Cr < 0,01). Si bien la administracin de hidroclorotiacida puede elevar las concentraciones circulantes de calcio, generalmente cuan-

133

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

Paciente de 45 aos que acude al servicio de Urgencias consultando por parestesias


periorales y espasmos musculares. Ante la exploracin cervical que presenta. Cul
sera la etiologa ms probable de su sintomatologa?

Ante la sospecha clnica planteada se solicita una bioqumica sangunea. Cul sera
el perl bioqumico y hormonal que presentara la paciente?
1) Calcio y fsforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y 25-OH-vitamina D
disminuida, hipocalciuria y acidosis metablica.
2) Calcio disminuido y fsforo aumentado con niveles de PTH disminuidos, 25-OHvitamina D normal y 1,25-(OH)2-vitamina D disminuida, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis metablica.
3) Calcio disminuido y fsforo y PTH aumentada, calciuria aumentada y tendencia a
la alcalosis metablica.
4) Calcio disminuido, fsforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria y acidosis
metablica.
5) Calcio disminuido, fsforo disminuido, PTH disminuida, 25-OH vitamina D normal, 1,25-(OH)-vitamina D aumentada, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis
metablica.
RC: 2
El hipoparatiroidismo 1. conduce a una disminucin de las concentraciones de calcio
al disminuir la resorcin sea y la reabsorcin tubular de calcio (hipercalciuria) junto
con hiperfosfatemia al disminuir la excrecin renal de calcio mediada por PTH. As
mismo, los niveles de 1,25-(OH)2 vitamina D se encuentran disminuidos por defecto
de accin de la hidroxilasa renal dependiente de PTH. En ausencia de PTH tambin se
puede observar una tendencia a la alcalosis metablica puesto que la PTH favorece la
excrecin renal de bicarbonato.

Cul es el tratamiento ms adecuado de esta paciente?


1)
2)
3)
4)
5)

Hipotiroidismo 1. posquirrgico.
Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crnico.
Hipocalcemia secundaria a dcit de vitamina D.
Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo Ib.
Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1. posquirrgico.

1)
2)
3)
4)
5)

Ergocalciferol ms suplementos de calcio.


PTH recombinante ms suplementos de calcio.
Cinacalcet ms suplementos de calcio.
Calcitriol, suplementos de calcio y diurticos tiazdicos en caso de hipercalciuria.
PTH recombinante ms calcitriol.

RC: 4

La causa ms frecuente de hipoparatiroidismo es el postquirrgico en el contexto de


una ciruga tiroidea o paratiroidea. Ante una paciente con sintomatologa compatible
con hipocalcemia y que presenta una cicatriz de cervicotoma se debe pensar inmediatamente en esta etiologa. Antiguamente, la causa ms frecuente del hipoparatiroidismo posquirrgico era la ciruga de tiroidea para el tratamiento del hipertiroidismo.
Actualmente, la causa ms frecuente es la ciruga del hiperparatiroidismo.

El tratamiento de la hipocalcemia crnica en el contexto clnico de la paciente se realiza con metabolitos activos de la vitamina D y suplementos de calcio. En pacientes
con hipoparatiroidismo se preere la administracin de calcitriol ante la ausencia de
hidroxilacin renal. La administracin de diurticos tiazdicos disminuyen la hipercalciuria en pacientes en tratamiento con calcio y vitamina D oral siempre que se
mantenga una dieta hiposdica.

08.

Trastornos del metabolismo del calcio

RC: 5

134

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

09.
TRASTORNOS NEOPLSICOS QUE AFECTAN
A MLTIPLES RGANOS ENDOCRINOS
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
En los ltimos aos, han
aparecido preguntas
aisladas de este tema en
forma de caso clnico. Es
aconsejable conocer con
detalle las distintas patologas
que constituyen tanto las
neoplasias endocrinas
mltiples como los sndromes
pluriglandulares.

El MEN tipo 1 se hereda de forma autosmica dominante. De las distintas manifestaciones clnicas (vase la
Tabla 89), la ms frecuente es el hiperparatirodismo primario, debido a la existencia de una hiperplasia paratiroidea.

El MEN tipo 2 se hereda de forma autosmica dominante debido a la existencia de una mutacin en el protooncogn RET.

La manifestacin clnica ms frecuente del MEN 2A es el carcinoma medular de tiroides, pudiendo asociarse
tanto a feocromocitoma como a hiperparatiroidismo primario.

La existencia de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos y hbito marfanoide,


caracterizan al MEN 2B.

El sndrome pluriglandular tipo 1 presenta una herencia autosmica recesiva y se distingue por la asociacin
de hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutnea y adrenalitis autoinmunitaria.

El sndrome pluriglandular tipo 2 se caracteriza por la existencia de adrenalitis autoinmunitaria, enfermedad


tiroidea autoinmunitaria y diabetes tipo 1. Es de naturaleza familiar, pero no presenta una herencia mendeliana (probablemente inuyan ciertos alelos del HLA y varios tipos de genes).

9.1. Trastornos neoplsicos que afectan


a mltiples rganos endocrinos
Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN 1)
El MEN 1 o sndrome de Wermer (Tabla 90) consiste en la asociacin de hiperparatiroidismo, adenoma de hipsis y tumores de clulas de los islotes pancreticos. El sndrome se hereda con carcter autosmico dominante.
Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una regin del cromosoma 11. Dicho gen pertenece a los genes de
supresin tumoral. El MEN 1 se debe a una mutacin que inactiva este gen que, junto con una segunda mutacin
somtica, produce el sndrome. La menina, su producto, no tiene todava funciones concretas conocidas. Sin
embargo, el estudio gentico en el MEN 1 no est universalmente indicado (como ocurre en el MEN 2, en el que
la tiroidectoma prolctica se realiza en edades tempranas antes de la aparicin de cncer de tiroides), salvo
en casos dudosos de MEN (hiperparatiroidismo primario familiar o sndrome de Zollinger-Ellison aparentemente
aislado) en los que su diagnstico puede modicar la actitud teraputica.
MANIFESTACIONES ENDOCRINAS

Preguntas

- MIR 10-11, 73, 160


- MIR 06-07, 254
- MIR 05-06, 76
- MIR 01-02, 75

1. Hiperplasia / adenoma paratiroideo (90%)


2. Tumor enteropancretico (70%):
Gastrinomas (40%)
Polipptido pancretico (20%)
Insulinoma (10%)
Otros ms raros (vipoma, glucagonoma, etc.)
3. Tumores hiposarios (40%):
Prolactina (20%)
Acromegalia (5%)
Combinado de prolactina y GH (5%)
No secretor (5%)
Otros (TSH, etc.)
4. Adenomas no funcionantes de suprarrenal

MANIFESTACIONES NO ENDOCRINAS
1. Angiobromas faciales (85%)
2. Colagenomas (70%)
3. Lipomas (30%)

Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 10-11, 73; MIR 05-06, 76; MIR 01-02, 75)

135

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

El hiperparatiroidismo es la manifestacin ms frecuente con una penetrancia prcticamente del 100% en la 4.-5. dcada de la vida, y sus caractersticas bioqumicas no dieren de las del hiperparatiroidismo espordico.
Sin embargo, al contrario que en los casos espordicos la hiperplasia paratiroidea es la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo en el MEN 1.

RECUERDA
A diferencia del hiperparatiroidismo primario aislado, donde en la mayora de los casos su origen reside en la existencia de un nico adenoma, en el MEN tipo 1 el hiperparatiroidismo suele deberse a una
hiperplasia paratiroidea de forma caracterstica.

La segunda manifestacin ms frecuente en el MEN 1 (70%) son los


tumores neuroendocrinos enteropancreticos, siendo el gastrinoma el
ms frecuente (vase el Captulo 10 para ms informacin).

09. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos

Aproximadamente el 40% de los pacientes con MEN 1 son portadores de tumores hiposarios. Estos tumores son multicntricos, lo que
diculta el tratamiento quirrgico. El tumor ms frecuente es el prolactinoma, seguido del productor de GH. Pueden existir menos frecuentemente tumores productores de ACTH (es importante diferenciar la
enfermedad de Cushing de la produccin de ACTH o CRH ectpico
por otros tumores del MEN).
Casi todos los sujetos que heredan el gen mutante del MEN 1 presentarn
afectacin al menos en uno de los rganos citados. La mayora de los pacientes precisan ciruga sobre dos o ms glndulas endocrinas a lo largo
de la vida. En el caso del hiperparatiroidismo, existe un condicionante
aadido que es la presencia de enfermedad ulcerosa grave o cualquier
otra manifestacin del gastrinoma de difcil control farmacolgico, puesto
que la hipercalcemia puede estimular la liberacin de gastrina y empeorar
la sintomatologa. En el hiperparatiroidismo primario del MEN no estn
indicadas las tcnicas mnimamente invasivas, siendo las tcnicas quirrgicas de eleccin la paratiroidectoma subtotal + timectoma (evitar el
riesgo de carcinoma tmico asociado a MEN) o la paratiroidectoma total
con implante en el antebrazo. El tratamiento de los tumores de clulas
pancreticas se plantea en el siguiente captulo. El tratamiento de los tumores hiposarios productores de GH, ACTH o de los no funcionantes, es
quirrgico. El tratamiento con agonistas dopaminrgicos en los tumores
hiposarios productores de PRL es satisfactorio en la mayora de los casos.

Neoplasia endocrina mltiple


tipo 2 (MEN 2)
SNDROME

MEN tipo 2A (sndrome de Sipple)


El CMT es la manifestacin ms frecuente. Esta neoplasia se localiza de
forma caracterstica en la unin del tercio superior y los dos tercios inferiores de cada lbulo tiroideo. Este tumor suele aparecer en la infancia y comienza como una hiperplasia de clulas C. El feocromocitoma
se presenta aproximadamente en el 50% de los pacientes con MEN 2A.
Tiene dos caractersticas diferenciales del feocromocitoma aislado: con
frecuencia es bilateral (un tercio de los casos) y produce mucha mayor
cantidad de adrenalina que noradrenalina. La malignidad (< 10%) y localizacin extraadrenal son poco frecuentes. El hiperparatiroidismo (la
forma ms frecuente es la hiperplasia al igual que en el MEN 1) aparece
en el 10% de los pacientes con MEN 2A.

MEN tipo 2B
El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto por su carcter agresivo. Puede haber producido metstasis antes del ao de edad. Los
neuromas de las mucosas constituyen el rasgo ms caracterstico (punta
de la lengua, prpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de
los neurobromas de la neurobromatosis (Figura 91).

CARACTERSTICAS

MEN 2A

Carcinoma medular
de tiroides familiar

Carcinoma medular de tiroides


Puede asociar enfermedad de Hirschprung

MEN 2B

Carcinoma medular de tiroides (ms precoz


y agresivo que en MEN 2A)
Feocromocitoma (40-50%)
Ganglioneuromatosis mucocutnea (95%)
Hbito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalas
articas)

Carcinoma medular de tiroides


Feocromocitoma (50%)
Hiperparatiroidismo (10%)
Amiloidosis liquenoide cutnea
Enfermedad de Hirschprung

Tabla 91. Asociaciones en el MEN 2


(MIR 06-07, 254; MIR 05-06, 76; MIR 01-02, 75)

136

La asociacin de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se


puede subdividir en dos sndromes principales: el MEN 2A que consiste
en la asociacin de carcinoma medular de tiroides (CMT), hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Existen subvariantes del MEN 2A, el carcinoma medular de tiroides familiar y el MEN 2A asociado a amiloidosis
tipo liquen plano. Otra asociacin del MEN 2A es la enfermedad de
Hirschprung o agangliosis colnica. En el MEN 2B, CMT y feocromocitoma se asocian a neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal
(> 95% de los casos) y rasgos marfanoides (Tabla 91). El locus de las
cuatro variantes del MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10 (protooncogen RET). El cribado peridico de los familiares de pacientes
afectados de MEN 2 se realiza mediante estudio gentico que estara
indicado en todos los familiares de primer grado de un probando con la
enfermedad. Cuando el despistaje gentico es positivo en un familiar,
se debe realizar tiroidectoma prolctica puesto que ha demostrado
mejorar el pronstico de estos pacientes, dado que la penetrancia del
CMT es superior al 95% de los casos y muchos pacientes tienen ya
lesiones premalignas e incluso malignas en el momento de la tiroidectoma prolctica (MIR 10-11, 160).

Figura 91. Neurobroma cutneo en neurobromatosis tipo 1

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

SNDROME
DE Mc CUNE-ALBRIGHT

DENOMINACIN

Herencia

Mutacin somtica
no hereditaria con activacin
constitutiva de protena G
de membrana

COMPLEJO
DE CARNEY

VON HIPPEL-LINDAU

Gen VHL
Autosmica dominante

Autosmica dominante

ENFERMEDAD
DE COWDEN

Autosmica dominante

SNC

Caractersticas
clnicas

Manchas caf con leche


Displasia brosa poliosttica
Pubertad precoz
Hipertiroidismo
Acromegalia
Sndrome de Cushing
adrenal
Prdida renal de fsforo

Hemangioblastomas
retinianos (60%)
Tumores del saco
endolinftico (10%)
Hemangioblastomas
cerebroespinales (70%)
VISCERAL
Carcinoma de clulas renales
o quistes (60%)
Feocromocitoma (20%)
Quistes pancreticos o tumores
neuroendocrinos pancreticos
(70%)
Cistoadenoma de epiddimo
(60% varones)

LESIONES MUCOCUTNEAS
Lesiones cutneas
pigmentadas (75%)
Mixoma cardaco (50%)
Hiperplasia adrenal
micronodular bilateral
pigmentada (25%)
Tumor de clulas de Sertoli
(25% de los varones)
Acromegalia (10%)
Ndulos y cncer
diferenciado
de tiroides (5%)

Tricolemomas
Queratosis acral
Lesiones papulomatosas

NEOPLASIAS ASOCIADAS Y OTRAS


CARACTERSTICAS
Cncer de mama
Cncer diferenciado de tiroides
(especialmente folicular)
Macrocefalia
Gangliocitoma displsico
de cerebelo
Carcinoma de endometrio

Tabla 92. Otros trastornos neoplsicos con afectacin endocrinolgica

Figura 92. Gammagrafa con afectacin sea por displasia brosa poliosttica en el contexto
de un sndrome de McCune-Albright

Figura 93. RM con lesiones mixtas slido-qustica en crneo


(displasia brosa en McCune-Albright)

137

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

RECUERDA
En caso de coexistir el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma, se debe intervenir quirrgicamente en primer lugar el feocromocitoma.

Aparte de la neoplasia endocrina mltiple (MEN) existen otros trastornos neoplsicos que pueden mostrar afectacin endocrinolgica mltiple (Tabla 92 y Figuras 92 y 93).

tipo 2 (tambin llamado sndrome de Schmidt) al ser esta una entidad


rara. A esta se asocian con gran frecuencia diabetes mellitus tipo 1
(50%) y enfermedad tiroidea autoinmunitaria (70%). Otras asociaciones son la enfermedad celaca (3%), anemia perniciosa (13%) y hasta
el 25% de los pacientes con miastenia grave presentan un sndrome
PGA de tipo 2. Otras menos frecuentes (menos que en el PGA tipo 1)
son el vitligo, la alopecia y el hipoparatiroidismo. Sin embargo, estos
pacientes no tienen candidiasis mucocutnea (Tabla 93).

PGA 1

9.2. Sndromes poliglandulares


autoinmunitarios

PGA 2 O
SNDROME
DE SCHMIDT

El PGA tipo 1 no presenta asociaciones con HLA, se hereda con carcter


autosmico recesivo (gen AIRE, cromosoma 21) y es ms frecuente en
mujeres. El sndrome PGA tipo 2 se asocia con los haplotipos HLA DR3/
DR4 y se han comunicado patrones de herencia autosmica dominante,
autosmica recesiva y polignica. Tambin es ms frecuente en mujeres.

09. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos

El PGA tipo 1 se diagnostica generalmente durante el primer decenio


de vida. Aunque sus sntomas varan, siempre se aprecia la trada de
candidiasis mucocutnea (70-80%), hipoparatiroidismo (80-85%) e insuciencia suprarrenal (60-70%). Aunque ms raramente que en el tipo
2, puede aparecer diabetes mellitus (< 20%) y enfermedad tiroidea autoinmunitaria (10%). El 60% de las mujeres desarrolla un hipogonadismo autoinmunitario, mientras que slo lo hace el 15% de los varones.
El hipoparatiroidismo es menos frecuente en el sndrome PGA tipo 2,
que es de presentacin en edad adulta. La insuciencia suprarrenal primaria es la manifestacin que se usa para denir la presencia del PGA

Candidiasis mucocutnea
Hipoparatiroidismo
Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, anemia
perniciosa, etc.

Adrenalitis autoinmunitaria
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Diabetes mellitus tipo 1
Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo,
alopecia areata, anemia perniciosa, enfermedad
celaca, etc.

Tabla 93. Asociacin de enfermedades en los sndromes poliglandulares


autoinmunitarios

RECUERDA
EL PGA tipo 1 es tpico en nios y es caracterstica la candidiasis mucocutnea, y el PGA tipo 2 aparece en adultos, siendo rara la existencia
de hipoparatiroidismo.

Algunos autores, han denido el PGA tipo 3 que sera similar al tipo 2,
pero sin necesidad de presentar insuciencia suprarrenal para denirlo
en el momento del diagnstico, es decir, bastara con presentar al menos otras dos endocrinopatas autoinmunitarias.

Casos clnicos representativos

En un hombre de 28 aos, operado y curado hace tres aos de acromegalia, en el


que se detecta hipercalcemia, con fosforemia baja y PTH elevada, y en quien la gammagrafa con Sestamibi, a los 150 minutos (2. fase de la prueba, tras el lavado de la
actividad tiroidea), demuestra captacin positiva en 3 puntos de la regin anterocervical, el diagnstico ms probable es:

sistente en la aparicin brusca de palidez cutnea, sudoracin profusa, palpitaciones, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15
minutos de duracin. Ante los estigmas cutneos que presenta el paciente (Imagen),
qu enfermedad endocrinolgica debemos descartar como causante ms probable
de su sintomatologa?

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

Carcinoma medular de tiroides.


Osteomalacia.
Insuciencia renal crnica.
Neoplasia endocrina mltiple.
Bocio multinodular txico.

MIR 05-06, 76; RC: 4

Una paciente de 36 aos, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfermedad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolucin. Un
estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La
paciente presenta un:
1)
2)
3)
4)
5)

MEN 1.
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I.
MEN 2 A.
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II.
MEN 2 B.

RC: 4

Paciente de 45 aos que es derivado a Endocrinologa desde la consulta de Dermatologa por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolucin con-

138

Hipertiroidismo 1.
Tumor carcinoide.
Feocromocitoma.
Hiperaldosteronismo 1.
Sndrome de Cushing.

RC: 3
La presencia de manchas caf
con leche, eflides axilares e
inguinales, neurobromas cutneos, subcutneos y de la
mdula espinal es tpica de la
neurobromatosis tipo 1 o enfermedad de von Recklinghausen que es una enfermedad de
herencia autosmico dominante que se produce por mutaciones en el gen de la neurobromina. Otros estigmas asociados son la aparicin de
tumores del SNC y va ptica, hamartomas iridianos (ndulos de Lysch), y tumores
malignos de la vaina de los nervios perifricos. Los pacientes con neurobromatosis
tipo 1 pueden presentar feocromocitoma que se engloba dentro del conjunto de sndromes de feocromocitomas hereditarios, que pueden ser multifocales y extraadrenales de localizacin abdominal, pero no se asocia con feocromocitomas de localizacin
torcica ni paragangliomas cervicales.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

10.
TUMORES NEUROENDOCRINOS
GASTROENTEROPANCRETICOS TNEGEP.
TUMORES Y SNDROME CARCINOIDE
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Prcticamente no presenta
relevancia en el MIR,
a excepcin del tumor
carcinoide. Es recomendable
centrarse en los Aspectos
esenciales y en las llamadas
de atencin.

El vipoma deriva de las clulas D pancreticas y suele ser de gran tamao y de comportamiento maligno. La
clnica principal consiste en la aparicin de diarrea secretora (clera pancretico), junto a hipopotasemia
e hipoclorhidria.

El glucagonoma se origina en las clulas D del pncreas, suele ser maligno y alcanza gran tamao. Su clnica
es conocida como el sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis y deep vein thrombosis). El eritema
necroltico migratorio, localizado en cara, abdomen, perin y extremidades inferiores, es su manifestacin
cutnea ms caracterstica.

El somatostatinoma suele derivar de las clulas D del pncreas. Al diagnstico, suele presentar metstasis y
ser de gran tamao. La clnica ms caracterstica de este tumor es la asociacin de diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis.

Los tumores carcinoides son los tumores endocrinos ms frecuentes del aparato digestivo, siendo el intestino
delgado seguido del apndice su localizacin ms habitual.

Los carcinoides de apndice y colon suelen ser benignos, mientras que los de intestino delgado presentan un
comportamiento ms agresivo.

El marcador tumoral de indicacin para el despistaje de los TNEGEP incluidos los tumores carcinoides es la
determinacin de cromogranina A. En los pacientes con sintomatologa compatible con sndrome carcinoide
se debe determinar adems los niveles de cido 5-hidroxiindolactico en orina.

La clnica tpica del sndrome carcinoide es la existencia de rubefaccin cutnea, diarrea y cardiopata valvular, aunque se puede asociar a hipotensin ortosttica, telangiectasias y sibilancias.

El OctreoScan es una tcnica de imagen de utilidad para su localizacin, al ser tumores que expresan receptores para somatostatina.

Los tumores neuroendocrinos (TNE) (Tabla 94) son un grupo heterogneo de neoplasias que derivan de clulas
de los islotes pancreticos y del sistema endocrino difuso gastrointestinal, broncopulmonar, tmico y urogenital.
Se caracterizan por su baja incidencia y producen sntomas relacionados con el exceso de produccin hormonal, aunque tambin pueden causar clnica relacionada con efecto masa por crecimiento local o metstasis a
distancia. El diagnstico de un sndrome especco precisa de la clnica y analtica y no puede hacerse solamente en base a la tincin inmunohistoqumica del tumor. Tampoco es posible la clasicacin en benigno o maligno
solamente por la anatoma patolgica, sino por la existencia de invasin o metstasis. La presencia de metstasis
hepticas es el factor pronstico principal.

10.1. Gastrinoma.
Sndrome de Zollinger-Ellison

Preguntas

- MIR 04-05, 69

Los gastrinomas son tumores de las clulas productoras de gastrina localizadas tanto en el duodeno como a nivel
pancretico (fundamentalmente en cabeza), que dan lugar al sndrome de Zollinger-Ellison caracterizado por la
presencia de hiperclorhidria y engrosamiento de las paredes de la mucosa gstrica. Tras el insulinoma es el 2. tumor en frecuencia de los islotes pancreticos (0,5 1,5 casos/milln/ao), el 1. en caso de MEN, si bien la mayora
se localizan en el duodeno (50-70%), y hasta un 25% se asocian al MEN tipo 1. Presentan un comportamiento
maligno con presencia de metstasis ganglionares y hepticas hasta en el 60-90% de los casos en el momento del
diagnstico. No obstante, la mayora de la sintomatologa que producen se relaciona con la hipergastrinemia e
hiperclorhidria que producen con la aparicin de mltiples lceras ppticas en pacientes jvenes en localizaciones

139

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CLNICA

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Gastrinoma

Dolor abdominal por lceras gstricas


y duodenales
Diarreas y esteatorrea
70% son malignos

Hipergastrinemia (> 1.000 pg/ml)


en presencia de pH gstrico cido
Respuesta exagerada de la gastrina
tras estimulacin de secretina y calcio

Sintomtico:
- Anti-H2
- Omeprazol
- Octretida
Quirrgica (nico curativo)

Insulinoma

Trada de Whipple:
- Sntomas de hipoglucemia
- Cifras bajas de glucosa
- Mejora inmediata tras la administracin
de glucosa
Aumento de peso
10% son malignos

Prueba de ayuno prolongado: insulina,


pptido C elevados en presencia
de hipoglucemia descartada
la administracin de hipoglucemiantes
orales

Sintomtico, para normalizar la glucemia:


- Octretida
- Diazxido (mejor a largo plazo)
Quirrgico (extirpacin directa
o tras bsquedas sistemticas)

Vipoma
Sndrome
de WernerMorrison

VIP en plasma aumentado


con un volumen de heces
de al menos un litro diario

Sintomtico:
- La prednisona mejora la diarrea
- La octretida inhibe secrecin de VIP
Quirrgico:
- Curativo o paliativo

Glucagonoma

Sndrome de las 4 D:
- Diabetes
- Depresin
Dermatitis (eritema necroltico migratorio)
- Deep vein thrombosis
Ms del 75% son malignos

Niveles elevados de glucagn en ayunas,


con imposibilidad de la glucosa
para suprimir el glucacn
o de la arginina para estimularlo

Sintomtico:
- Octretida
- Zinc o aminocidos i.v.
para el exantema
Quirrgico (curativo en el 30%)

Somatostatinoma

Niveles de somatostatina plasmtica


elevadas
Estudios inmunocitoqumicos del tumor
resecado

Quirrgico

Diarrea secretora
Debilidad
Hipopotasemia
Hipoclorhidria
60% son malignos

Diabetes
Diarrea-esteatorrea
Colelitiasis
70% son malignos

no habituales y resistentes al tratamiento convencional, junto a reujo


gastroesofgico grave, diarrea, prdida de peso y dolor abdominal. En los
casos de MEN tipo 1 se asocian a otros tumores de los islotes, se localizan
fundamentalmente en el duodeno (70-90% de los casos), parecen tener
mejor pronstico que los casos espordicos y en un 50% de los casos
anteceden a la aparicin del hiperparatiroidismo. El diagnstico de gastrinoma se establece con la presencia de unos niveles elevados de gastrina
(> 1.000 pg/ml) en presencia de pH gstrico bajo ( 2). Se debe realizar
diagnstico diferencial con otras causas de hipergastrinemia (tratamiento
con IBP o antihistamnicos, gastritis crnica atrca, insuciencia renal o
heptica, etc.) para lo que puede ser til la prueba de estmulo con calcio.
El manejo de los gastrinomas ha sido clsicamente conservador dado el
buen control sintomtico obtenido con el tratamiento farmacolgico con
los IBP. Sin embargo, trabajos recientes han mostrado un incremento de
la supervivencia en los pacientes tratados quirrgicamente, por lo que en
la actualidad se tiende a realizar reseccin duodenal + pancreatectoma
en diferente grado dependiendo de la localizacin junto con el tratamiento farmacolgico. La curacin quirrgica es posible en un 30% de pacientes sin MEN 1 o en aqullos sin metstasis hepticas (hasta un 40%).

RECUERDA
Los gastrinomas son los 2. TNE pancreticos en orden de frecuencia
tras el insulinoma, aunque su localizacin suele ser duodenal, y se asocian en el 25% de los casos a MEN 1. Su clnica caracterstica es la
presencia de mltiples lechos ulcerosos de localizacin atpica en un
paciente joven con dolor abdominal, prdida de peso y diarrea, y su
diagnstico bioqumico se establece ante unos niveles de gastrina muy
elevada en presencia de pH cido.

10.

Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos (TNEGEP). Tumores y sndrome carcinoide

Tabla 94. Tumores endocrinos del pncreas

10.2. Insulinoma
Vase el Captulo de Hipoglucemias.

140

10.3. Vipoma. Sndrome


de Werner-Morrison
Los tumores productores de VIP son los tumores pancreticos procedentes de las clulas D ms frecuentes (clulas D1). A diferencia de
los gastrinomas e insulinomas, suelen alcanzar un gran tamao, ya
que clnicamente tardan en manifestarse. Suelen ser malignos y el
40-70% presentan metstasis cuando se diagnostican. Se ha descrito
asociado a MEN 1, aunque no hay una relacin constante entre estos
dos sndromes. Un 10-15% de los vipomas son extrapancreticos,
originndose en las clulas neuroendocrinas de la mucosa intestinal
y a lo largo de las cadenas simpticas. En nios menores de diez aos
suele producirse por ganglioneuromas o ganglioblastomas.

Clnica y diagnstico
Las manifestaciones clnicas principales de este tumor son diarrea secretora (persistente durante el ayuno) en el 100% de los casos, hipopotasemia (80-100%) y deshidratacin (85%). El volumen de heces es
superior a 1 l/da y en un 70% de los pacientes mayor de 3 l/da (clera pancretico) y existen adems otras alteraciones hidroelectrolticas: acidosis con anin GAP normal (prdida fecal de bicarbonato),
hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede producirse insuciencia renal
prerrenal. Un 55-75% de los pacientes presenta tambin hipoclorhidria. El 25-50% de los pacientes presenta hiperglucemia (glucogenlisis heptica inducida por el VIP y la hipopotasemia); el 20% presentan
rubefaccin facial.
El diagnstico se realiza demostrando un aumento de la concentracin de VIP en plasma con un volumen de heces de al menos un
litro diario.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento

10.5. Somatostatinoma

El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica; sin embargo,


dada la alta frecuencia de metstasis, a veces esto no es posible.
La ciruga reductora puede estar indicada para aliviar los sntomas
que a veces dependen del tamao del tumor. Si existen metstasis,
la embolizacin de la arteria heptica y la quimioterapia son tiles
para reducir la masa tumoral. Adems del tratamiento quirrgico,
es necesario un tratamiento de sostn con uidoterapia y electrlitos. La prednisona mejora la diarrea, pero no disminuye los niveles
de VIP. Los anlogos de SS inhiben la secrecin de VIP y mejoran
los sntomas en un 80% de los pacientes.

Los tumores productores de somatostatina, al igual que glucagonomas


y vipomas, suelen ser nicos, grandes y metastsicos cuando se diagnostican. El 60% son de origen pancretico (clulas D); del resto, los
ms frecuentes son los originados en el intestino delgado. Su presencia
en el MEN 1 es poco frecuente. Sin embargo, s se ha encontrado asociacin con feocromocitoma y neurobromatosis tipo 1. Los somatostatinomas pueden secretar tambin insulina, calcitonina, gastrina, VIP,
glucagn, ACTH, etc. La trada clsica del somatostatinoma consiste en
diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis. Tambin aparece hipoclorhidria y prdida de peso. Estos sntomas se deben a la accin inhibitoria
de la somatostatina sobre la insulina, sobre las enzimas pancreticas y
sobre la motilidad de la vescula biliar, respectivamente. El tratamiento
es quirrgico.

10.4. Glucagonoma
Epidemiologa
Los tumores productores de glucagn (procedentes de las clulas D) son
raros, suelen ser nicos, de crecimiento lento y alcanzan gran tamao.
Entre un 50-80% presentan metstasis en el momento del diagnstico.
Se ha asociado al MEN 1. Pueden secretar otros pptidos simultneamente (PP, gastrina, somatostatina, etc.).

Clnica y diagnstico
La caracterstica clnica fundamental es la hiperglucemia. Puede existir
hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia. La diabetes suele ser leve;
a veces, slo se maniesta por intolerancia glucdica. No se produce cetoacidosis. El exantema cutneo tpico del glucagonoma (eritema necroltico migratorio) es eritematoso, elevado, escamoso, a veces
ampolloso. Se localiza preferentemente en cara, abdomen, perin y
extremidades distales. Los pacientes pueden presentar glositis, queilitis,
estomatitis, uas distrcas, pelo no, anemia, hipoaminoacidemia,
prdida de peso y enfermedad tromboemblica. Se conoce tambin
como sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis, deep vein
thrombosis).
El diagnstico se realiza demostrando niveles muy altos de glucagn (en ayunas > 1.000 ng/l se considera diagnstico, y por encima
de 500 ng/l muy probable); se diferencia de otras situaciones que
cursan con glucagn alto (aunque casi siempre menor de 500 ng/l:
cetoacidosis, celiaqua, sepsis, ayuno prolongado) por la imposibilidad de la glucosa para suprimir el glucagn o de la arginina para
estimularlo.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico es curativo slo en una minora de casos. Con
frecuencia, la ciruga tiene como objetivo reducir la masa tumoral. La
quimioterapia no es til. El tratamiento con anlogos de SS da buenos
resultados. El exantema responde en algunos casos al tratamiento con
zinc o con aminocidos intravenosos; sin embargo, la alteracin dermatolgica suele reaparecer a pesar del tratamiento.

10.6. Tumores no funcionantes


y otros
Ms del 15-20% de los tumores de los islotes del pncreas no se asocian con un sndrome mediado por hormonas, aunque muchos de
estos tumores secretan uno o ms pptidos reguladores (polipptido
pancretico, sustancia P, motilina). Suelen ser tumores grandes al
diagnstico y presentan metstasis en el 50% de los casos. Los sntomas que producen son por compresin: ictericia, varices esofgicas,
dolor abdominal, etc. El tratamiento quirrgico es curativo slo en
un 20% de los casos y la respuesta a quimioterapia escasa. Existen
otros tumores de los islotes pancreticos capaces de sintetizar GH
o GRH (acromegalia), ACTH o CRH (Cushing), sustancia PTHrP (hipercalcemia), etc.

RECUERDA
A diferencia de los tumores carcinoides, vipoma, glucagonoma, somatostatinoma, los no funcionantes suelen ser de gran tamao y presentar
metstasis en el momento del diagnstico.

10.7. Tumores carcinoides


Los tumores carcinoides son los tumores endocrinos del aparato digestivo ms frecuentes (55%). Son tumores de crecimiento lento y
evolucin indolora, con un intervalo medio desde la aparicin de los
sntomas hasta el diagnstico de 4,5 aos. Se originan en ms de un
65% en el tracto gastrointestinal y en un 30% en el aparato respiratorio. Si bien en el pasado los ms frecuentes se haban demostrado
en el apndice, las series ms modernas indican que la mayora aparecen en el intestino delgado, siendo el apndice el segundo origen
ms comn.
Los tumores carcinoides, adems de producir clnica por el exceso de
produccin hormonal, pueden producir en el aparato digestivo sntomas locales por crecimiento o invasin: dolor abdominal, hemorragia
u obstruccin intestinal. Los tumores carcinoides de apndice son muchas veces un hallazgo casual de apendicectoma y tienen un comportamiento muy benigno. Los de localizacin colorrectal suelen ser

141

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

asintomticos y tambin tienen una evolucin muy benigna. Los carcinoides del intestino delgado tienen, sin embargo, un comportamiento
ms agresivo, con invasin local, metstasis tempranas y sntomas de
exceso de produccin hormonal. El riesgo de diseminacin metastsica
depende del tamao del tumor, con una presencia de metstasis superior al 75% en caso de tumores > 2 cm.

Tumores y sndrome carcinoide


Etiologa
Los sntomas del sndrome carcinoide slo aparecen en los carcinoides intestinales cuando hay metstasis en el hgado, por eso
son muy poco frecuentes en los carcinoides de localizacin
apendicular y colorrectal, y muy frecuentes en los de intestino delgado. Los tumores carcinoides de localizacin extraintestinal y bronquial pueden tener manifestaciones del sndrome carcinoide, aunque no haya metstasis, y ms raramente
los gastrointestinales con metstasis linfticas e invasin retroperitoneal extensa (Figura 94) (MIR 04-05, 69).

RECUERDA
El sndrome carcinoide aparece en los tumores de localizacin intestinal con metstasis hepticas. Sin embargo, el
sndrome puede aparecer en los extraintestinales y pulmonares sin que existan metstasis, o raramente en tumores retroperitoneales que evitan la metabolizacin heptica de la
serotonina y sus derivados a travs de su liberacin directa a
la circulacin sistmica.

Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos (TNEGEP). Tumores y sndrome carcinoide

Clsicamente, se ha clasicado a los tumores carcinoides, segn su origen embrionario, en:


Derivados del intestino anterior: los que aparecen en
bronquios, timo, estmago, duodeno, yeyuno, pncreas
y vas biliares. Sndrome carcinoide poco frecuente.
Derivados del intestino medio: los que aparecen en
leon y apndice. Sndrome carcinoide frecuente.
Derivados del intestino posterior: los que aparecen en
colon y recto. Sndrome carcinoide raro.
Figura 94. Localizacin y clnica de los tumores carcinoides

Las manifestaciones del sndrome carcinoide son diferentes en


cada grupo. El producto que los carcinoides secretan con ms
frecuencia es la serotonina (5-hidroxitriptamina, derivada del
aa. triptfano). La derivacin que las clulas tumorales hacen
de los aminocidos de la dieta para la produccin de serotonina puede producir malnutricin proteica grave y pelagra (no
se produce niacina por deplecin de triptfano).
La serotonina induce la secrecin intestinal, estimula la
motilidad intestinal y disminuye la absorcin, hechos que
explicaran la diarrea. Tambin estimula la brognesis, lo
que puede llevar a la asociacin con brosis retroperitoneal,
enfermedad de Peyronie (brosis del pene) y brosis intraabdominal (peritonitis plstica o brosante). Otros productos
elaborados por los tumores carcinoides son pptidos y monoaminas como: histamina, catecolaminas, bradiquidinas, endornas, ACTH (recurdese sndrome de Cushing ectpico),
ADH (recurdese SIADH), gastrina, etc.

10.

Clnica

Figura 95. Clnica del sndrome carcinoide

142

La secrecin hormonal de las clulas enterocromanes de los


tumores carcinoides puede producir un sndrome debilitante
caracterstico que aparece mucho antes que los sntomas de
crecimiento local o de las metstasis del tumor. Las manifestaciones clnicas del sndrome carcinoide son tres (Figura 95):
rubefaccin cutnea (75-90%), diarrea (70-85%) y cardiopata valvular (15-40%) (por brosis endocrdica, que afecta

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

sobre todo a las vlvulas derechas: tricspide y pulmonar,


lo ms frecuente es la insuciencia tricuspdea) y, con menos frecuencia, hipotensin paroxstica, telangiectasias y
sibilancias. Estos episodios pueden desencadenarse por
estrs, ingestin de alimentos y alcohol. Las crisis carcinoides consisten en episodios de rubefaccin cutnea y diarrea intensas con dolor abdominal y alteraciones cardacas
que incluyen taquicardia, hipertensin o hipotensin y que
pueden ser potencialmente mortales. Ocurren raramente y
se asocian a pacientes con niveles muy elevados de 5-hidroxiindolactico.

Diagnstico
Si no existe clnica de sndrome carcinoide (tumor no funcionante), suele aparecer clnica derivada de los efectos
directos de la masa tumoral sobre el aparato digestivo, y
dependiendo de su localizacin, habr que utilizar una
determinada tcnica de imagen (ecoendoscopia, TC, RM,
PET, OctreoScan) (Figura 96). En los tumores acompaados de sndrome carcinoide, la medicin de la excrecin
urinaria del cido 5-hidroxiindolactico (metabolito de la
serotonina) es la prueba diagnstica ms til, con una especicidad de casi el 100%. La cromogranina A es una protena presente en los grnulos neurosecretores de las clulas
Figura 96. Algoritmo general de diagnstico de los TNEGEP y tumores carcinoides
neuroendocrinas. Se utiliza como marcador inespecco
tanto de tumores carcinoides como tumores neuroendocriEl interfern D ha demostrado disminucin de los niveles de 5-HIAA
nos derivados de los islotes pancreticos. Presenta sensibilidad en casos
en un 42% y regresin tumoral en un 12% de los pacientes tratados
de enfermedad metastsica y su elevacin puede preceder a la evidencia
con este frmaco, y se puede emplear en terapia combinada con otros
radiolgica de recurrencia. Se utiliza tanto en el despistaje de estos tumotratamientos (anlogos de SS, quimioembolizacin heptica). Incluso
res como en la monitorizacin del tratamiento.
el tratamiento combinado con anlogos de la somatostatina (octretida
y lanretida) ha sido ecaz a la hora de controlar los sntomas de los
Los carcinoides expresan receptores para la somatostatina en ms de
pacientes con resistencia a dichos anlogos de forma aislada. En la
un 80% de los casos. Ello hace posible utilizar octretida marcada raactualidad, la terapia con anlogos de SS marcados isotpicamente o
diactivamente para la localizacin de los tumores. Para ello, se utiliza
con I-131 (en los tumores con captacin en la gammagrafa con MIBG)
el OctreoScan (gammagrafa con In-pentetretido). La sensibilidad es
presenta resultados prometedores en trminos de regresin tumoral y
del 89%, para localizar tanto enfermedad primaria oculta como enestabilizacin de la enfermedad.
fermedad metastsica, aunque su sensibilidad para la deteccin de la
lesin tumoral no es superior a la TC helicoidal de corte no.
Tratamiento quirrgico. Puede ser curativo en los pequeos carcinoides del apndice o del recto y en tumores extraintestinales de < 2
cm de dimetro. En los tumores con sndrome carcinoide y metstasis
Tratamiento
voluminosas, el tratamiento quirrgico no es curativo y slo proporciona un alivio transitorio. No obstante, las metstasis fundamentalTratamiento mdico. Dado que la mayora de los pacientes con sndromente hepticas con posibilidad de reseccin completa de tumor
me carcinoide presentan metstasis, el tratamiento quirrgico rara vez
primario deben tratarse quirrgicamente. En caso de imposibilidad
es curativo. Los anlogos de SS controlan de modo ecaz la diarrea, la
para la reseccin completa del tumor las metstasis hepticas tambin
rubefaccin y las sibilancias en el 75% de los casos; es tambin ecaz
deben tratarse quirrgicamente especialmente si son sintomticas y
para el control de las complicaciones agudas del sndrome carcinoiexiste la posibilidad de reseccin de > 90% de la enfermedad metasde (crisis carcinoide). Recientemente, ha demostrado su ecacia en el
tsica. Son tumores radiorresistentes y responden de forma dbil a la
control de la progresin de la enfermedad avanzada independientequimioterapia. Puede utilizarse la embolizacin heptica para aliviar
mente de la presencia de captacin en OctreoScan, por lo que hoy da
los sntomas carcinoides.
presenta indicacin como terapia sistmica en enfermedad metastsica
incluso en ausencia de sntomas relacionados con la hiperproduccin
hormonal. Otros tratamientos utilizados son:
! RECUERDA
Diarrea: loperamida, atropina (reducen motilidad); metisergida, ciEl tratamiento mdico de eleccin para el control de la sintomatologa
proheptadina y ketanserina (antagonistas de los receptores 5-HT1
del sndrome carcinoide son los anlogos de somatostatina, que adems
recientemente han demostrado ser ecaces en el control de la progrey 5-HT2); ondansetrn, tropisetrn y alosetrn (antagonistas de los
sin de los TNE, por lo que presentan indicacin para el manejo de
receptores 5-HT3).
enfermedad independientemente de que esta sea o no sintomtica. La
Rubefaccin facial: antagonistas de los receptores histamnicos H1
ciruga rara vez logra la curacin en los pacientes con enfermedad diy H2 (difenhidramina, ranitidina).
seminada, no obstante, est indicada ante la posibilidad de reseccin
completa o de ms del 90% de las metstasis hepticas, especialmente
Sibilancias: broncodilatadores y esteroides.
si estas son sintomticas.
Sntomas pelagroides: niacina oral.

143

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

10.

Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos (TNEGEP). Tumores y sndrome carcinoide

Mujer de 64 aos, con historia de diarrea episdica y prdida de peso de dos aos de
evolucin, junto a crisis sbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta
de alcohol. Menopausia a los 50 aos. La exploracin muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un fondo rojo-violceo sobre mejillas y dorso de la nariz.
Datos de laboratorio: serotonina plasmtica y cido 5-hidroxiindolactico urinario
(5-HIAA) normales. 5-hidroxitriptfano (5-HTP) e histamina plasmticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmtico y VAM urinario dentro de lmites normales.
Seale, entre los siguientes, el diagnstico ms probable:

144

1)
2)
3)
4)
5)

Somatostatinoma.
Carcinoma medular tiroideo.
Feocromocitoma.
Sndrome carcinoide.
Vipoma.

RC: 4

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

11.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema poco importante, salvo
el dcit de 21-hidroxilasa,
y los sndromes de Turner y
Klinefelter, que merecen ser
estudiados.

La causa ms frecuente de hiperplasia suprarrenal congnita es el dcit de 21-hidroxilasa y se diagnostica


mediante la demostracin de la elevacin en sangre de la 17-hidroxiprogesterona.

Este dcit se puede presentar como una forma clsica que se diagnostica en el recin nacido e infancia, o
como una forma no clsica de aparicin tarda que cursa con hirsutismo y alteraciones menstruales. En la
forma clsica puede existir dcit de mineralocorticoides (pierde-sal) o nicamente exceso de andrgenos
(virilizante simple).

El cuadro clnico de la forma clsica pierde-sal consiste en la aparicin en un recin nacido de hiponatremia,
hiperpotasemia y shock hipovolmico.

En el sndrome de Klinefelter, la alteracin cromosmica ms frecuente es la 47XXY. Las manifestaciones clnicas ms tpicas son la existencia de talla alta con predominio del segmento inferior, testculos de pequeo
tamao, ginecomastia, junto a sntomas y analtica compatible con hipogonadismo primario.

En el sndrome de Turner, la variante cromosmica ms frecuente es la 45X. Adems de las manifestaciones


clnicas derivadas del hipogonadismo (vase Tabla 97 y Figura 97), se desarolla un fenotipo caracterstico
(talla baja, linfedema, Pterigium colli), pudiendo asociar de forma relevante coartacin de aorta e hipotiroidismo autoinmunitario.

Se denomina pubertad precoz a la aparicin de desarrollo sexual en los nios antes de los nueve aos o en
las nias antes de los ocho aos.

11.1. Diferenciacin sexual normal


La diferenciacin sexual normal durante la embriognesis se produce por tres procesos relacionados secuenciales:
El sexo cromosmico (o gentico) que se establece en el momento de la fecundacin (XY como varn y
XX como mujer). Durante las primeras ocho semanas de gestacin ambos sexos se desarrollan de la misma
manera.
El sexo gonadal que es determinado por el sexo cromosmico, que transforma la gnada indiferenciada en
testculo u ovario, comenzando alrededor de la semana 8. de gestacin, lo que da lugar a la secrecin de las
hormonas sexuales por parte de sta. La regin crtica del cromosoma Y que da lugar a los testes se conoce
como SRY (regin determinante del sexo del cromosoma Y), cuya funcin fundamental es suprimir el desarrollo del ovario, as como promover el desarrollo de las clulas de Leydig, Sertoli y tbulos seminferos.
El sexo fenotpico con la transformacin del tracto urogenital indiferenciado en las estructuras caractersticas femeninas y masculinas. Este proceso est prcticamente completado en la semana 12. del desarrollo
embrionario en el varn y algo ms tarde en la mujer. El paso del sexo gonadal al fenotpico en el varn est
determinado por la secrecin testicular de tres hormonas: la hormona antimlleriana, segregada por las clulas de Sertoli y que produce la regresin de los conductos de Mller (que derivan en la mujer a la formacin
de las trompas de Falopio, tero y porcin superior de la vagina), la testosterona que estimula el desarrollo de
los conductos de Wolff (de los que derivan el epiddimo, vasos deferentes, vesculas seminales y conductos
eyaculatorios) y la dihidrotestosterona responsable del desarrollo de los genitales externos y los caracteres
sexuales secundarios en la pubertad. En la mujer el proceso no parece estar relacionado con la secrecin hormonal gonadal, puesto que en ausencia de testes (o gnadas) se va a desarrollar un sexo fenotpico femenino.
?

Preguntas

- MIR 11-12, 138


- MIR 10-11, 156, 170
- MIR 07-08, 249
- MIR 05-06, 180, 182
- MIR 04-05, 189
- MIR 03-04, 47, 50

Los individuos con una discordancia entre los genitales externos, sexo cromosmico y gonadal se clasican dentro del grupo de Trastornos del Desarrollo Sexual (TDS). Algunos pacientes con TDS presentan al nacimiento una
apariencia genital que no permite establecer el sexo, lo que se denomina como presencia de genitales ambiguos
(Tabla 95). Los TDS en funcin de la evaluacin clnica y pruebas de laboratorio se clasican a su vez TDS 46XX,
TDS 46XY y TDS del sexo cromosmico (Tabla 96).

145

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Testes no palpables bilateralmente


Microfalo
Hipospadias perineales con escroto bdo
Clitoromegalia

Fusin labial posterior


Gnadas palpables en los pliegues labioescrotales
Hipospadia + gnada no palpable unilateralmente
Genitales discordantes con sexo cromosmico

Tabla 95. Situaciones en el recin nacido en las que se debe considerar la posibilidad de trastorno del desarrollo sexual

HISTORIA CLNICA
Exposicin prenatal a andrgenos
Virilizacin materna durante el embarazo
Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a
andrgenos)

Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)


Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)

EXPLORACIN FSICA
Exploracin genital

Anomalas no genitales asociadas

Facies dismrfica

PRUEBAS DE LABORATORIO
Pruebas de funcin adrenal

Pruebas de funcin gonadal

Obligado descartar inicialmente HSC por el riesgo vital que conlleva con
electrlitos y 17-OH-progesterona (dcit de 21-OH-asa)
Otras causas de HSC (11-OH-asa y 3-E-11-OH-esteroide deshidrogenasa):
ACTH; cortisol, DHEA-S, 17-OH-pregnenolona y 11-desoxicortisol

Gonadotropinas
Hormona antimlleriana (marcador de funcin testicular)
Esteroides sexuales
Test de hCG (evala la normalidad de la sntesis de andrgenos)

PRUEBAS DE IMAGEN
Ecografa abdominal y plvica para la localizacin de gnadas

Evaluacin de estructuras sexuales internas


CARIOTIPO

Permite categorizar al nio con sospecha de TDS en tres subgrupos

Evaluacin de estructuras sexuales internasXX virilizado


Evaluacin de estructuras sexuales internasXY subvirilizado
Evaluacin de estructuras sexuales internasPatrn mixto de cromosomas
sexuales

Tabla 96. Evaluacin inicial ante sospecha de trastorno del desarrollo sexual

RECUERDA
Se denomina trastorno del desarrollo sexual a la discordancia entre
los genitales externos (sexo fenotpico), el sexo cromosmico y/o el
gonadal.

enzimas (Figura 97). La ms frecuente es el dcit de 21-hidroxilasa


(MIR 03-04, 50).

Dcit clsico de 21-hidroxilasa


Los factores que gobiernan el inicio de la pubertad no se han denido
claramente, y probablemente se encuentren a nivel del sistema hipotlamo-hipsis, gnadas o suprarrenales. El inicio de la pubertad se anuncia por la aparicin de los pulsos de gonadotropinas asociados al sueo.
La patologa asociada a este periodo consiste en la ausencia de desarrollo puberal y en el desarrollo prematuro de esta o pubertad precoz.

11.

Trastornos del desarrollo sexual

RECUERDA
El inicio de la pubertad comienza con la aparicin de pulsos de gonadotropinas asociados al sueo.

11.2. Trastornos del desarrollo


sexual 46XX (XX virilizada)
Hiperplasia suprarrenal congnita
(con exceso de andrgenos)

Consiste en un grupo de trastornos de la esteroidognesis suprarrenal.


Cada alteracin es el resultado de un dcit hereditario de una de las

146

Estatus hormonal. En la forma virilizante o compensada, cortisol


normal y aldosterona normal o baja. En la forma grave pierde-sal,
existe dcit de mineralocorticoides y glucocorticoides. Es la causa
ms frecuente de genitales ambiguos en el recin nacido (nias con
sexo cromosmico XX virilizados).
Grado de virilizacin de la mujer. Es muy intenso y se maniesta en
el nacimiento (hipertroa de cltoris, fusin labioescrotal, virilizacin
de la uretra). Los genitales internos son femeninos con involucin de
los conductos de Wolff. Gnadas normales. Si no se trata, las mujeres
crecen rpidamente durante el primer ao de vida y sufren una virilizacin progresiva. Sufren cierre episario precoz y talla baja.
En los varones, este defecto no suele diagnosticarse hasta los 2-3 aos,
con crecimiento acelerado, maduracin de los genitales externos,
cambio de voz, maduracin de los caracteres sexuales secundarios,
etc. (pubertad precoz). Si no se tratan, tambin pueden tener talla baja.
Sndrome pierde-sal. Ocurre aproximadamente en el 80% de los
casos, el defecto enzimtico es ms grave y hay dcit de aldosterona y cortisol, ocasionando un cuadro de vmitos, anorexia, deplecin de volumen, hiponatremia, hiperpotasemia y colapso en las
primeras semanas de vida (MIR 04-05, 189).
Principal esteroide secretado: 17-hidroxiprogesterona. Para el
diagnstico, se emplea la respuesta de 17-OH-progesterona al estmulo con ACTH.
La forma no clsica de presentacin del dcit de 21-hidroxilasa
suele presentarse como un defecto menos grave de aparicin tarda
y que se maniesta por virilizacin y trastornos menstruales que

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Principal esteroide excretado. Dehidroepiandrosterona (DHEA).

Hiperandrogenismo
gestacional
Exposicin fetal a andrgenos maternos (luteoma,
quistes tecalutenicos o deciencia de aromatasa
placentaria) o progestgenos sintticos. Historia materna de exposicin a andrgenos o progestgenos
externos o virilizacin durante el embarazo.

* SCC: side change deavage enzime o citocromo P450-scc (precisa que la protena reguladora aguda de la esteroidognesis o protena StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
** Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona tambin se produce en menor grado en la capa fascicular
por la CYP11B1
*** Slo una muy pequea cantidad de testosterona es producida por las glndulas suprarrenales

Figura 97. Esteroidognesis suprarrenal

se diagnostica en la adolescente o adulta joven (vase el Apartado


Diagnstico diferencial del hiperandrogenismo en el Captulo 4, Enfermedades de las glndulas suprarrenales).

RECUERDA
La hiperplasia suprarrenal congnita es la primera causa de genitales
ambiguos en el recin nacido. La forma ms frecuente de hiperplasia
suprarrenal congnita es el dcit de 21-hidroxilasa que cursa en su
forma clsica con genitales ambiguos en las nias y pubertad precoz
en los nios. En el 80% de estos casos asocia sndrome pierde-sal por
dcit de mineralocorticoides y cortisol. El diagnstico se establece con
la elevacin de las concentraciones de 17-OH-progesterona y conrmacin gentica. La forma no clsica de la mujer adulta cursa con clnica
de hiperandrogenismo, oligomenorrea y subfertilidad, muy similar al
sndrome del ovario poliqustico.

Otras causas

TDS testicular (cariotipo XX con fenotipo masculino) (por translocacin de SRY o duplicacin del
gen SOX9 que se expresa inmediatamente tras la
expresin de SRY y que se precisa para la diferenciacin de las clulas de Sertoli) y TDS ovotesticular (antiguamente conocido como hermafroditismo verdadero) en la
que existe un sexo cromosmico XX con diferentes grados de virilizacin y tejido gonadal mixto ovrico y testicular. Su etiopatogenia
es desconocida.

11.3. Trastornos del desarrollo sexual


46XY (XY subvirilizado)
Hiperplasia suprarrenal congnita
(con dcit de andrgenos)

Dcit de 11-hidroxilasa

Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona disminuidos.


Grado de virilizacin. Similar al dcit de 21-hidroxilasa. Genitales
internos y gnadas normales.
Caracterstica clnica principal. Produce hipertensin, por el aumento de desoxicorticosterona (DOCA), un precursor de la aldosterona con potente efecto de retencin salina.
Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y desoxicorticosterona. Para el diagnstico, se analiza la respuesta de 11-desoxicortisol al estmulo con ACTH.

Dcit de 3-E-OH esteroide deshidrogenasa

Estatus hormonal. Existe un dcit de cortisol y de aldosterona. La


sntesis de andrgenos se detiene en la dehidroepiandrosterona, que
es un andrgeno dbil.
Asocia virilizacin leve en la mujer.
Ausencia de virilizacin en el varn (DHEA es andrgeno dbil).
Es la segunda causa ms frecuente de sndrome pierde-sal. Pueden existir formas de comienzo tardo que cursan con virilizacin
y trastornos menstruales. Los varones pueden presentan ginecomastia.

Aqu se incluyen cuatro defectos enzimticos de la esteroidognesis


suprarrenal que provocan una sntesis decitaria de testosterona, con
virilizacin incompleta del embrin masculino:
Dcit de P450scc (enzima de escisin de la cadena lateral de colesterol). Dcit de andrgenos y fallo adrenal primario con dcit
de glucocorticoides y mineralocorticoides.
Dcit de StAR-hiperplasia suprarrenal congnita lipoide. Mutaciones en el StAR (protena reguladora aguda de la esteroidognesis), necesaria para el transporte de colesterol de la membrana
externa a la interna de la mitocondria, se ha relacionado con una
forma de HSC que causa pseudohermafroditismo masculino. Las suprarrenales aparecen aumentadas de tamao y cargadas de lpidos,
desplazando los riones hacia abajo. Existe una alteracin en la
esteroidognesis grave y es frecuente la muerte en la infancia.
Dcit de 3-E-OH-esteroide deshidrogenasa. Elevacin de 17-OHpregnenolona y 17-OH-progesterona por conversin heptica de la
primera. Dcit de corticoides y mineralocorticoides.
Dcit de 17-D-hidroxilasa. Dcit de esteroides sexuales. Se acumulan corticosterona y 11-desoxicorticosterona (DOCA). El dcit
de andrgenos causa un pseudohermafroditismo en el varn e infantilismo con falta de feminizacin en la mujer no tratada. El acmulo de DOCA causa hipertensin e hipopotasemia.

147

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Funcin testicular anormal


(niveles bajos de hormona antimlleriana)

Disgenesia gonadal. Genitales externos femeninos, presencia de


conductos de Mller y estras gonadales.
Sndrome de regresin testicular. Prdida de tejido testicular en el
desarrollo embrionario temprano que cursa con fenotipo femenino
completo y conductos de Mller atrcos.
Sndrome de los testes evanescentes. Prdida de funcin testicular
en el desarrollo embrionario tardo con genitales externos normales,
ausencia de conductos de Mller y agonadismo.
Sndrome de los conductos de Mller persistentes. Mutaciones en
el gen de la hormona antimlleriana con genitales externos masculinos normales y variable descenso testicular.

Sntesis anormal de andrgenos (respuesta


anormal de andrgenos al estmulo con hCG)

Bioqumica: LH elevada, T baja y una ausencia de respuesta a


hCG.

Respuesta anormal a andrgenos


con sntesis normal (respuesta normal
de andrgenos al estmulo con hCG)

Dcit de 17-E
E-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo III. Es el defecto enzimtico ms frecuente de la sntesis de testosterona. Niveles de testosterona muy bajos con androstendiona elevada. Los
varones suelen mostrar un fenotipo femenino con ausencia de estructuras mllerianas y con testculos abdominales o inguinales.
Dcit de 5-D-reductasa tipo II. Herencia autosmica recesiva. Testes
bilaterales con formacin normal de testosterona pero ausencia de conversin a dihidrotestosterona (ratio testosterona/dihidrotestosterona > 10).
Defectos del receptor de LH. Genitales externos predominantemente femeninos, pero carecen de estructuras mllerianas.

11.4. Trastornos del desarrollo


sexual del sexo cromosmico

Sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mixta y mosaicismos 46XX/46XY o TDS ovotesticular (Figura 98 y Tabla 97)
TURNER

47XXY (lo ms frecuente) (fenotipo ms


grave) o mosaicos 46XY/XXY
Es el TDS ms frecuente

Gnadas

Testculos hialinizados
Azoospermia
Gonadotropinas elevadas y T disminuida

Estras gonadales sin folculos


Gonadotropinas elevadas y estradiol bajo

Testculo unilateral y estra gonadal


contralateral

Genitales externos

Fenotipo normal aunque puede existir


disminucin de tamao del pene

Fenotipo femenino pero inmaduro


Escaso desarrollo de caracteres sexuales
secundarios

Ambiguos
2/3 se desarrollan como mujeres

Genitales internos

Normales

Estructuras mllerianas infantiles

Persistencia de conductos de Mller

Mamas

Ginecomastia
Aumento del riesgo de cncer de mama

Ausencia de desarrollo mamario

Fenotipo masculino

Otros

Talla baja
Anomalas somticas: linfedema de manos y pies,
pterigium colli, pliegues cutneos, trax en coraza,
hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
Talla alta con predominio del segmento
prominentes de insercin baja, acortamiento del
inferior
4. metacarpiano, cubitus valgus, nevus mltiples
Retraso mental
Alteraciones CV: HTA y coartacin de Ao
Alteraciones de la funcin tiroidea, DM Malformaciones renales
y funcin pulmonar
Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crnica
SAOS
Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM
Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celaca
Alteraciones del aprendizaje

Tratamientos

Ginecomastia: ciruga
Andrgenos en pacientes
hipoandrogenizados

50% 45X (fenotipo ms grave)


30% mosaicos 45X/46XX o 45X/46XY
20% cromosoma X con anomalas estructurales
Causa ms frecuente de amenorrea primaria

DISGENESIA GONADAL MIXTA

Alteracin
cromosmica

11.

Trastornos del desarrollo sexual

KLINEFELTER

Sndrome de insensibilidad a andrgenos por alteraciones en el receptor de andrgenos. Puede ser parcial (sndrome de Reifenstein)
o completa (sndrome de Morris) con fenotipo completamente femenino siendo caracterstica la ausencia de pelo terminal en zonas
andrgenodependientes. Las formas completas presentan vagina
terminada en fondo de saco, ausencia de estructuras mllerianas y
amenorrea (3. causa en frecuencia de amenorrea primaria). Testculos de localizacin abdominal o plvica con tendencia a la malignizacin. Bioqumica: T, estrgenos y LH elevadas.
Mutaciones de la hormona antimlleriana o su receptor. Persistencia de estructuras mllerianas con genitales externos masculinos y
presencia de testes que suelen ser criptorqudicos.
Exposicin fetal a frmacos como la fenitona o fenobarbital.

Induccin de feminizacin con estrgenos


Talla baja: GH recombinante oxandrolona
(esteroide anabolizante)
Reseccin de tejido gonadal si hay presencia de
material del cromosoma Y por riesgo
de transformacin en gonadoblastoma

2/3 presentan 45X/46XY y el resto 46XY


Segunda causa de genitales ambiguos
tras la HSC

1/3 con caractersticas somticas similares


al sndrome de Turner

Si fenotipo femenino, reseccin


gonadal por riesgo de tumor gonadal
Si fenotipo masculino, se conservan
testculos escrotales y se extirpan
los intrabdominales y estras gonadales

Tabla 96. Resumen de los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosmico (MIR 10-11, 170)

148

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

11.6. Pubertad precoz


Se denomina pubertad precoz a la aparicin de signos de desarrollo
sexual secundario en nias antes de los 8 aos y en nios antes de los
9 aos (MIR 11-12, 138). El desarrollo sexual suele comenzar en las
nias con la aparicin del botn mamario (telarquia), seguido de la
pubarquia y nalmente la menarquia (MIR 10-11, 156). En los nios
el primer signo es el incremento del volumen testicular, seguido del
crecimiento peneano y nalmente la pubarquia. La pubertad precoz se
puede dividir en tres grupos etiopatognicos:

Figura 98. Clnica del sndrome de Turner

RECUERDA
El sndrome de Klinefelter es el trastorno del sexo cromosmico ms
frecuente.

11.5. Otros TDS


Alteraciones del desarrollo
de estructuras mllerianas
Este trastorno se maniesta por la ausencia de vagina, asociada o no a un
tero hipoplsico o ausente (sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser). Es la segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria despus del
sndrome de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, y las gnadas
son ovarios normales. Puede tener una presentacin familiar. La mayora de
estas pacientes son diagnosticadas en el momento de la pubertad por falta
de menstruacin. La talla es normal, el desarrollo mamario y el vello pbico
y axilar son normales. El tero puede variar desde un aspecto casi normal
hasta la existencia de unos cordones rudimentarios. El tratamiento de las
pacientes con agenesia vaginal consiste en la creacin de una neovagina.
Si existe un rudimento vaginal, suelen ser tiles las dilataciones repetidas.

RECUERDA
La causa ms frecuente de amenorrea primaria es el sndrome de Turner.
La segunda causa en orden de frecuencia es el sndrome de Rokitansky
en el que existe un trastorno del desarrollo de las estructurar mllerianas
con sexo cromosmico (46XX) y gnadas que son ovarios normales.

RECUERDA
El primer signo del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del
botn mamario, y en los nios el aumento del volumen testicular. Hay
que recordar tambin que se denomina pubertad precoz a la aparicin
de signos de desarrollo sexual secundario en las nias antes de los 8
aos y en los nios antes de los 9 aos.

Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (pubertad precoz central o verdadera), con activacin del eje hipotlamo-hiposario-gonadal. Las fases del desarrollo sexual se mantienen en
el orden normal pero aparecen precozmente. Las caractersticas
sexuales son apropiadas al gnero del nio (pubertad precoz isosexual).
Pubertad precoz independiente de gonadotropinas (pubertad precoz perifrica o pseudopubertad precoz). Causada por exceso de
produccin de esteroides sexuales (estrgenos o andrgenos) a nivel
de gnadas o suprarrenales. Las fases y ritmo del desarrollo sexual
pueden estar alterados. Si las caractersticas sexuales son acordes
al gnero, ser isosexual, y si no lo son, ser una pubertad precoz
contrasexual.
Pubertad precoz incompleta. Nias con telarquia o pubarquia
prematura aislada, que suelen ser una variante de la normalidad que no suele cursar con edad sea acelerada, aunque requiere vigilancia porque en algunos casos pueden evolucionar
a una pubertad precoz completa (20%). La pubarquia precoz
predispone a la existencia en el futuro de hiperinsulinismo y a
un incremento en el riesgo de presentar sndrome del ovario
poliqustico. No es necesario el tratamiento y estas pacientes
tienen su desarrollo puberal en el momento esperado (MIR 0506, 182).

Pubertad precoz dependiente


de gonadotropinas (pubertad precoz central
o verdadera)
Mucho ms frecuente en nias que en nios. Estos nios presentan
una velocidad de crecimiento acelerada, edades seas adelantadas a
la edad cronolgica y niveles puberales de gonadotropinas y esteroides sexuales. Entre el 80-90% de los casos son idiopticos (especialmente en las nias) aconteciendo diversas lesiones del SNC el resto
de los casos, por lo que es mandatoria la realizacin de una prueba
de imagen (TC o RM) craneal. Alteraciones del SNC relacionadas con
la aparicin de pubertad precoz central son: hamartomas del tuber
cinereum (tumor ms frecuente productor de pubertad precoz central),
astrocitomas, ependimomas, tumores pineales, gliomas del nervio ptico, irradiacin del SNC, hidrocefalia, traumatismos, displasia septoptica, alteraciones genticas (mutaciones activadoras del receptor
de membrana acoplado a protena G), exposicin previa a andrge-

149

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

nos, hipotiroidismo primario no tratado de larga evolucin por unin


de la TSH al receptor de FSH.

Historia mdica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,


desencadenantes (radiacin, traumatismos, exposicin a estrgenos o
andrgenos), focalidad neurolgica
Examen fsico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,
alteraciones drmicas (por ej., manchas caf con leche). Determinacin del
estadio puberal
Edad sea
Diferenciacin entre origen central o perifrico: determinacin de
gonadotropinas basalmente y tras estmulo con GnRH (pico de LH en casos
de origen central)
Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiacin craneal
previa. En PP perifrica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-progesterona,
cortisol
Pruebas de imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP
perifrica ecografa abdomino-plvica y/o testicular

RECUERDA
La pubertad precoz dependiente de gonadotropinas o central en las nias suele tener un origen idioptico mientras en los nios es ms frecuente que se relacione con tumores del SNC (el hamartoma es el ms
frecuente).

Pubertad precoz independiente


de gonadotropinas (pubertad precoz perifrica
o pseudopubertad precoz)

Tabla 98. Evaluacin de la pubertad precoz

PP independiente de gonadotropinas
Isosexual: En nias las causas incluyen los quistes foliculares (la causa
ms frecuente) y los tumores ovricos (tumores de clulas de la granulosa, tumores de clulas de Leydig y gonadoblastoma). En nios, tumores de clulas de Leydig (hay que considerarlo ante cualquier aumento
de tamao testicular unilateral), los tumores de clulas germinales secretores de hCG y la entidad conocida como pubertad precoz familiar
limitada a varones o testotoxicosis que se produce por una mutacin
activadora del receptor de LH.
Tanto en nios como en nias los siguientes procesos pueden producir pubertad precoz que puede ser isosexual o contrasexual: contacto con estrgenos exgenos, tumores adrenales productores de
estrgenos/andrgenos o HSC congnita (los nios no presentarn
aumento testicular pese a la virilizacin), gonadotropomas, sndrome
de McCune Albright.

Evaluacin

11.

Trastornos del desarrollo sexual

Es ms probable que la pubertad precoz presente una causa patolgica cuanto ms tempranamente se produzca. Los nios con inicio
de pubertad entre los 8 y 9 aos y las nias entre 7 y 8 aos precisan
la mayora de los casos slo la realizacin de historia clnica, exploracin fsica y seguimiento (Tabla 98). Los nios que presentan caracteres sexuales secundarios precozmente que son conrmados en
la exploracin fsica precisan realizarse la determinacin de la edad
sea. Si la edad sea es normal, es muy poco probable que presente
una PP dependiente de gonadotropinas. Si la pubertad es incompleta y la edad sea es normal, el paciente slo precisa seguimiento.

Tratamiento
PP dependiente de gonadotropinas
Terapia dirigida a la alteracin del SNC si est presente. Si el origen
es idioptico, el tratamiento depende del ritmo de progresin en el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la talla nal estimada. Si la estimacin de talla es baja, se indica tratamiento con
agonistas de GnRH.

150

Tumores adrenales o gonadales: ciruga.


Tumores productores de hCG: ciruga, quimioterapia y radioterapia.
McCune Albright o testotoxicosis: inhibidores de la esteroidognesis o accin de los esteroides sexuales: tamoxifeno, ketokonazol,
testolactona. Si hay activacin secundaria del eje hipotlamo-hiposario, tratamiento coadyuvante con anlogos de GnRH.

11.7. Retraso de la pubertad


El diagnstico diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal (hipogonadismo) y la aparicin tarda de la misma (variante de la normalidad)
es uno de los problemas diagnsticos que se plantea frecuentemente en
la consulta de endocrinologa. Se denomina retraso de la adolescencia
cuando el comienzo de la pubertad se produce en una edad cronolgica
posterior a la media de edad (despus de los 16 aos, generalmente, persistiendo el crecimiento en las formas ms graves hasta los 20-22 aos).
No obstante, un retraso del desarrollo sexual ms all de los 18 aos
tanto en nios como en nias es muy sugestivo de dcit de GnRH.
Este cuadro de retraso constitucional de crecimiento y desarrollo es ms
frecuente en los varones, aproximadamente un 15% de la poblacin
masculina (a diferencia de la pubertad precoz, que es ms frecuente en
las nias) y suele ser de carcter familiar (padre o hermanos afectados).
El diagnstico diferencial debe hacerse con todas las causas de hipogonadismo: panhipopituitarismo, hipotiroidismo, enfermedades primarias
del testculo (en este caso, los niveles de LH y FSH estarn altos) y la
resistencia andrognica (testosterona alta y LH alta).
El hallazgo ms frecuente en los pacientes con pubertad retrasada es
la disminucin de la testosterona con LH y FSH tambin bajas, por lo
que es fundamental diferenciar estos casos con la deciencia aislada
de gonadotronas (sndrome de Kallman), que puede cursar con o sin
anosmia (MIR 03-04, 47).
No existe ninguna prueba diagnstica selectiva que nos permita diferenciar esta variante del desarrollo del hipogonadismo idioptico, siendo necesario el seguimiento durante varios aos para ver la evolucin
autntica.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Una nia de seis aos, diagnosticada de coartacin de aorta, consulta por talla baja.
En la exploracin fsica, se observa talla en percentil 3 para su edad y Pterigium coli.
Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable y qu exploracin realizara
para conrmarlo?
1)
2)
3)
4)
5)

Dcit de GH y determinacin de IGF-I srica.


Sndrome de Turner y cariotipo.
Hipocondroplasia y radiografas de esqueleto seo completo.
Hipotiroidismo y determinacin de TSH y T4 sricas.
Disgenesia gonadal pura y cariotipo.

En el reconocimiento mdico a un hombre de 18 aos, de 180 cm de altura y 92 kg


de peso, se descubre una distribucin ginoide de la grasa, ausencia de vello facial y
corporal, ginecomastia y un tamao testicular de 1,5 cm. En las pruebas complementarias se conrma una elevacin de la LH y la FSH y una azoospermia. Cul sera
la conducta a seguir?
1)
2)
3)
4)
5)

Esperar a que cumpla 21 aos y repetir el estudio.


Iniciar, sin ms pruebas, un tratamiento con testosterona.
Se debera hacer un cariotipo.
Determinar la concentracin de cloro en el sudor.
Estudiar el perl hormonal de las suprarrenales.

MIR 05-06, 180; RC: 2


MIR 03-04, 47; RC: 3

151

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

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