deshidratacin

& fluidoterapia
en el paciente peditrico

PROTOCOLO HUNSC 2016

Sueroterapia de necesidades basales:

10 primeros kg

100mL/kg

10 siguientes

50mL/kg

a partir de los 20kg

20mL/kg

Na

2-3mEq/100mL/da

1-2mEq/100mL/da

Cl

2-3mEq/100mL/da

sueroterapia de necesidades basales:

Regla de Holliday-Segar
10 primeros kg

100mL/kg

10 siguientes

50mL/kg

a partir de los 20kg

20mL/kg

o 1500mL/m de superficie corporal

AUMENTAN las NB

DISMINUYEN las NB

Fiebre (12% cada C por encima de 37)

Sudoracin (10-25%)
Hipertiroidismo
Hiperventilacin(50%)
Quemados
Tercer espacio
Hipermetabolismo...

Hipotermia (12% cada C por debajo de 36)

Hipometabolismo
Humedad ambiental elevada
Ventilacin mecnica

*Sin sobrepasar en 24h 2000mL en nias ni 2500mL en varones

iones en la sueroterapia de necesidades basales

Se recomienda que el suero empleado debe tener:
- SODIO entre 131 y 154mEq/L
- POTASIO 20mEq/L
- GLUCOSA 5g/100mL (20% Kcal/da)

tipos de sueros ev y su composicin

Sueros

glucosa

Glucosado 5%

50g/L

Glucosado 10%

100g/L

Glucosmn R50

500g/L

Salino fisiolgico

Na

Cl

154mEq/L

154mEq/L

Glucosalino

50g/L

154mEq/L

154mEq/L

Glucosalino
hiposdico (3,5%
/0.18%)

35g/L

30mEq/L

30mEq/L

10mEq/L o
20mEq/L

130mEq/L

109mEq/L

4mEq/L

Ringer lactato

Otros

lactato
28mEq/L
Ca 3mEq/L

DESHIDRATACIN -> DFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS

QUE COMPROMETE FUNCIONES ORGANICAS
POR AUMENTO DE LAS PRDIDAS

TRACTO DIGESTIVO
PIEL
RIN

POR DISMINUCIN DE LA INGESTA

CALCULO DEL DFICIT DE LQUIDOS:

ML a reponer = %DFICIT X 10 X PESO(kg)

Lo ideal es conocer el peso del paciente antes del

inicio del cuadro que causa la deshidratacin

GRADO DE
DESHIDRATACIN

LEVE
<5%

MODERADA
6-9%

SEVERA
>10%

Bueno, alerta y
responde

Afectado, irritable o
letrgico

Afectado, nivel de
conciencia disminuido

Normales

Hundidos

Hundidos

Normal

Algo hundida

Muy hundida

Hmedas

Secas

Secas

Normal
color normal

Menos tersa
color normal

Pliegue +
Plida/moteada
Extrem. fras

Mantenida

Disminuida

Disminuida

FC

Normal

Taquicardia

Taquicardia

PA

Normal

Normal/bajadas
ortostticas

Baja

RESPIRACIN

Normal

Taquipnea

Taquipnea

RELLENO CAPILAR

Normal

Normal/algo lento

Lento

Normales

Normales

Dbiles

si desconocemos la prdida de peso

gravedad de la deshidratacin

ASPECTO / SNC

OJOS
FONTANELA
MUCOSAS
PIEL

DIURESIS

PULSOS PERIF.

PACIENTE
DESHIDRATADO
Hemodinmicamente
estable?

NO

SI

bolo SSF 20mL/kg

iv en 10 minutos. repetir si
precisa.
Si no responde, continuar medidas
de estabilizacin HD.

Valorar bolo iv
SSF 20mL/Kg

SUEROTERAPIA IV
Pruebas
complementarias:
EAB
Hemograma,
glucosa, urea,
creatinina, Na, K, Cl,
Ca, Mg, osmolaridad
Orina: sistematico y
sedimiento, iones.

NECESIDADES
BASALES +
REPOSICIN DEL
DFICIT
CORRECCIN
ALTERACIONES
INICAS

Clculo del
grado de
deshidratacin

LEVE-MODERADA
<10%

SEVERA
>10%

ES POSIBLE
LA VA ORAL?

NO

SI

SUERO DE
REPOSICIN ORAL

si vmitos:
ondansetrn
dosis nica vo 0.10.15mg/kg

rehidratacin va oral suero de reposicin oral

En pacientes estables con deshidratacin LEVE-MODERADA que toleran la va oral, sin
signos ni sntomas de gravedad.
Si vmitos -> DOSIS NICA 0.1-0.15mg/kg de ondansetrn va oral antes de iniciar
rehidratacin oral (en < 2 aos no indicado en ficha tcnica)
FASE DE REHIDRATACIN: Debe durar 3-4 horas en las que se administra lquido en
pequeas cantidades (jeringa o cuchara) unos 5mL/2 minutos hasta reponer el dficit.
FASE DE MANTENIMIENTO: Reiniciar ingesta de slidos y lquidos y adems reponer las
prdidas continuadas con SRO. Si solo tolerase lquidos, reponer segn sus necesidades
basales y adems:

10 mL/Kg por cada deposicin diarreica

2 mL/kg por cada vmito.

rehidratacin va oral suero de reposicin oral

Las SRO deben:
- Tener osmolaridad similar al plasma
- Tener una relacin glucosa/sodio inferior a 2:1

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Cuando vayamos a recurrir a la
fluidoterapia iv:

Deshidratacin severa,
Signos / Sntomas de shock
Imposibilidad de
rehidratacin por va oral

GASOMETRA Acidosis metablica. HCO3- <17mmol/L

ANLISIS DE SANGRE: Hemograma, glucosa, urea,
creatinina, cloro, sodio, potasio,calcio, magnesio y
osmolaridad.
ORINA: sistemtico y sedimento e iones

resucitacin inicial
En el paciente
HEMODINMICAMENTE
INESTABLE se recomienda
usar inicialmente bolos
de SSF 20mL/kg en 10
minutos hasta
normalizacin
hemodinmica.
Valorar reducir dosis en
casos indicados*
Continuar medidas de
ESTABILIZACIN ABCDE

TIPOS DE DESHIDRATACIN y su correccin

HIPOTNICA O
HIPONATRMICA

ISOTNICA O
ISONATRMICA

HIPERTNICA O
HIPERNATRMICA

Na <130mEq/L

Na 130-150mEq/L

Na>150mEq/L

10%
GEA, insuficiencia
suprarrenal aguda

La ms frecuente
diarrea

25%
Predomina clnica
neurolgica

Osmolaridad <280

Osmolaridad 280-310

Osmolaridad 310

Hipocloremia

Cloro normal o algo

Hipercloremia

Correccin en
24-36horas

Correccin en 24 horas
( del dficit en las
primeras 8 horas)

Correccin en 72h
(se corrige del dficit
cada 24horas)

Reponer por cada 100mL

de dficit:
Na 10-12 mEq
K 8-10 mEq
Cl 10-12 mEq

Reponer por cada 100mL

de dficit:
Na 8-10 mEq
K 8-10 mEq
Cl 8-10 mEq

Reponer por cada 100mL

de dficit:
Na 2-4 mEq
K 0-4 mEq
Cl 2-6 mEq

evaluacin de la respuesta
-

Signos y sntomas
Diuresis
Recuperacin del peso
Densidad urinaria
Equilibrio cido-base
Determinaciones de iones en sangre.
Balances POSITIVOS

Clculo de las prdidas insensibles:

10 primeros kg 1mL/kg/h
los 10 siguientes kg 0.5mL/kg/h
A partir de ah 0.2mL/kg/h

ALTERACIONES INICAS
Y SU CORRECCIN
en el paciente peditrico

PROTOCOLO HUNSC 2016

HIPONATREMIA (SODIO<130MEQ/l)
Sntomas: cefalea, nuseas, vmitos, irritabilidad,
convulsiones, obnubilacin, coma, PCR.
MANEJO INICIAL DE LA HIPONATREMIA SINTOMTICA:
Hiponatremia con
sntomas agudos:
URGENTE

Hiponatremia con
hipovolemia aguda:
URGENTE.

Oxigenoterapia si precisa
Elevar rpidamente Na srico (hasta 125mEq/L) administrando bolo iv (2
opciones): 2-3mL/kg de suero salino al 3% en 30minutos (elaborado con
1parte de NaCl 20% con 9 partes de SSF 513mEq/L). O 2-3mEq/kg.
Repetir si no hay mejora clnica.
En SIADH aadir furosemida (1-2mg/kg)
Pasar a tratamiento de hiponatremia asintomtica.

Restablecer volemia SSF 20ml/kg repetir?

Pasar a tratamiento de hiponatremia asintomtica.

Hiponatremia
MANEJO DE LA HIPONATREMIA CRNICA:
Dficit Na mEq = (Na terico - Na real) x peso real x 0.6 correccin en 24 horas

Hipovolemia

Normovolemia

Hipervolemia

Na urinario >20

Na urinario <10

Na urinario > 20

Na urinario >20

Na urinario <10

Diurticos
Dficit
mineralocortic.
Nefritis pierde sal
Acidosis tubular
renal
Alcalosis
metablica
Cetonuria
Diuresis osmtica

Vmitos
Diarrea
Tercer espacio
Quemaduras
Sudor (FQ)

Dficit de glucocorticoides
Hipotiroidismo
Estrs fsico o emocional
Drogas
Intoxicacin con agua
SIADH

Fallo renal
agudo o
crnico

Sndrome
nefrtico,
Insuficiencia
cardaca,
Cirrosis.

LQUIDOS DE REPOSICIN Y
NECESIDADES BASALES
vigilar que el incremento de Na srico no
supere 0.1-1mEq/l/hora

RESTRICCIN DE AGUA
Tratamiento especfico de la causa.

hipernatremia (sodio>150)
Sntomas: principalmente
neurolgicos irritabilidad,
llango agudo, convulsiones, coma e
incluso hemorragia intracraneal.

Deshidratacin hipernatrmica

Ver manejo especfico ya

mencionado

Diabetes inspida central

Desmopresina y agua

Hipervolemia (HTA, IC, edema

agudo de pulmn)

Diurtico de asa
Valorar necesidad de dilisis si
fallo renal

hipopotasemia (K<3.5mEq/L)
Causas dficit de ingesta, prdidas excesivas (vmitos,
diarreas...), o redistribucin con entrada al espacio
intracelular (furosemida, salbutamol)
Clnica Debilidad muscular, leo paraltico y arritmias.
va oral

Acidosis metablica bicarbonato, acetato o citrato potsico

Alcalosis metablica sales de cloruro potsico
Valorar aadir diurtico ahorrador de K

iv

Si si K<2.5 o si existen sntomas musculares o cardacos o imposibilidad va oral.

- Va central si sntomas cardacos
- Administrar 0.5-1mEq/kg diluidos en SSF No diluir en suero glucosado ya
que la glucosa introduce el K en la clula
- Si se administra por va perifrica, no sobrepasar 40mEq/L
- No superar el ritmo 1mEq/kg/h
- Monitorizar ECG
- Valorar aadir diurtico ahorrador de K.

hiperpotasemia (k>5meq/L)
Causas disminucin de su
eliminacin renal (IR, alteraciones
tubulares, hipoaldosteronismo),
alteracin de su distribucin
(dficit de insulina, acidosis) o
aumento de entradas (transfusiones,
estados catablicos)
Sntomas mareos, nuseas,
debilidad muscular, arritmias.
La hipocalcemia, la hiponatremia y
la acidosis la agravan.
Tratar si K>6.5mEq/L o alteracin
en 2 derivaciones sucesivas eeg.

TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA
Accin:

Tratamiento:

Dosis:

Inicio:

Duracin:

Observaciones:

Estabiliza
el miocardio

Gluconato clcico
10% iv

0.5-1mL/kg en 5-10
minutos

inmediato

0.5-1hora

Monitorizar ECG.
Detener si bradicardia

Salbutamol
nebulizado

0.15mg/kg (mximo
5mg)

30 minutos

2 horas

Salbutamol iv

5mcg/kg en 15mL
SG10% en 15
minutos

30 minutos

2 horas

Vigilar FC y arritmias.
Posible hiperK inicial.

Bicarbonato Na
1M iv

1-2mEq/kg al 1:1
con SG5% en 1020min

20 minutos

1-4 horas

Vigilar hipocalcemia

Glucosa + insulina
iv

0.5-1g/kg glucosa +
0.1-0.2U/kg insulina
en 30min-1hora

30 minutos

2-4 horas

Controlar glucemia

Resinas al 20 %
vo o rectal
Resincalcio o
Resinsodio

1g/kg en sorbitol
20% (rectal) o 70%
(oral)

60 minutos

4-6 horas

Repetir cada 4-6

horas

Furosemida iv

1mg/kg

20 minutos

4 horas

Introduce
el K en la
clula

Eliminan
K

Dilisis

anomalas del calcio: Hipocalcemia

Calcio circulante 45% inico (forma activa), 15% libre no
ionizado y 40% unido a protenas.
HIPOCALCEMIA (<1mmol/L, calcio total <8mg/dL)
Sntomas tetania, convulsiones, alteraciones de la
contractilidad cardaca y laringoespasmo (raro). Alarga QT.
Tratamiento:
- Tratamiento iv si es grave (<0.75mmol/L o sntomas)
- 1 gluconato clcico 10% 1-2mL/kg lento.
- 2 seguir con 5mL/kg/da de gluconato clcico al 10%.
- Siempre valorar y corregir hipomagnesemia e
hiperfosforemia.
- Controles peridicos.

ANOMALAS DEL CALCIO: HIPERCALCEMIA

Ca total > 11mg/dL o Ca inico > 1.3mmol/L
Clnica variable: HTA, insuficiencia renal, arritmias
Ca inico > 1.75mmol/L produce obnubilacin y coma.
Si adems hay hiperfosfatemia hay riesgo de calcificaciones
metastsicas en tejidos blandos, vasos y crneas.
TRATAMIENTO:
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Eliminar aportes de calcio. Tto de la enfermedad de base y retirar vitamina D y

tiazidas.
Aumentar lquidos de necesidades basales 1.5-2 veces con suero isotnico
induce diuresis salina y aumento de calciuria, y a su vez Furosemida 1--2
mg/kg/dosis controlar Na y K.
Bifosfonatos: clodronato 5 mg/kg/da diluido en glucosado/salino 2 h
Calcitonina: 4-8 u/kg/12 h sc/IM/intranasal.
Mitramicina: 15--25 mcg/kg/da diluida es SSF a pasar en 6 h
Si no cede hemodilisis o hemofiltracin

Si arritmias o HTA bloqueadores de canales de calcio.

alteraciones del fsforo

Hipofosforemia
(<2.5mg/dL)
En nios
pequeos,
<4mg/dL

Etiologa: hiperparatiroidismo, tubulopatas proximales, ayuno prolongado,

anticidos quelantes de fsforo, alcalosis respiratoria, correccin de cetoacidosis
diabtica...
Clnica con niveles <1.5mg/dL o 0.48mmol/L dficit intracelular de ATP
alteraciones neurolgicas, hematolgicas, respiratorias y cardacas.
Tratamiento: perfusin de fsforo 0.3-0.5mmol/kg durante 6 horas o hasta
que la fosforemia supere 2mg/dL

Hiperfosforemia
(>5mg/dL)

Etiologa: enemas, sndrome de lisis tumoral, rabdomiolisis, quemaduras,

hipertermia maligna, fallo renal agudo.

En nios
pequeos,
>7mg/dL

Clnica debida a la hipocalcemia acompaante.

Tratamiento:
Suero fisiolgico (5mL/kg/h), furosemida 1mg/kg/dosis y/o manitol 20%
0.5g/kg/dosis.
Tratar la hipocalcemia.
Puede precisar dilisis.

ALTERACIONES DEL MAGNESIO

Hipomagnesemia
(<1.7mg/dL)

Etiologa: prdidas renales por frmacos nefrotxicos, hipotermia teraputica,

administracin de glucosa y animocidos en pacientes desnutridos.
Clnica semejante a hipocalcemia.
Aumenta la resistencia a insulina, la dependencia de la ventilacin mecnica y
produce hipocalcemia.
Tratar si Mg<1mg/dL sulfato de Mg en perfusin 4-6h (25-100mg/kg)

Hipermagnesemia
(>2.5mg/dL)

Suele ser iatrognica por administracin excesiva en insuficiencia renal.

Niveles >5mg/dL producen debilidad, alt neuromusculares, prdida de ROT,
depresin neurolgica y arritmias.
Niveles >7.5mg/dL paralisis muscular.
No hay tto especfico 1mL/kg de gluconato clcico 10%.
Valorar necesidad de dilisis.

Gracias!