NOTA DE INGRESO OBSERVACION

PACIENTE: SALAZAR GOMEZ ATENOGENES

21998129434M1956 OR

NSS:

24 DE MARZO DEL 2016

03:30 HRS

Se trata de masculino de 60 aos de edad, el cual ingresa por presentar

hemorragia activa en sitio de insercin de catter Mahurka.
Tipo de Interrogatorio: directo.
Ficha clnica: Originario de la ciudad de Mxico, residente actual de la ciudad
de Tijuana, Religion catlico, ocupacin retirada. Estado civil casado.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Enfermedad renal crnica de 1 ao de diagnstico, en hemodilisis

desde hace 1 semana
DM de 25 aos de evolucin, actualmente con insulina intermedia 10u-00
HAS de 2 aos de evolucin en tratamiento con losartan 50mg/12hrs y
nifedipino 30mg/12hrs
Ingesta de alcohol, tabaco, desde su juventud, actualmente suspendido
Alergias negadas
Transfusiones en 4 ocasiones sin reaccin(ltima el 20 de marzo del
2016)
Quirrgicos: apendicetoma / colectomia hace 15 aos

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia cuadro el dia de ayer, posterior a su segunda sesin de hemodilisis
presentando una hemorragia activa en el sitio de insercin del catter
Mahurkar ( supraclavicular derecha), el cual refiere que ha sido abundante, rojo
fresco, sin coagulos, aproximadamente 80cc, asi mismo refiere que para frenar
el gasto hemtico se realizo hemostasia por medio de compresin, el cual
hasta este momento no ha dado resultados ptimos, adems de transfusin de
plasma para evitar la hemorragia sin mejora, persistiendo el sangrado, solo
refiere ligero dolor tipo ardor en regin afectado de intensidad 2/10 de la
escala de EVA, sin irradiaciones, ni exacerbaciones, dolor constante, negando
cualquier otra sintomatologa, por lo cual acude a valoracin.
EXPLORACION FISICA

El servicio de enfermera reporta los siguientes signos vitales TA: 120/80 mmHg
FC: 84x FR:18x
TEMP: 36
, A la exploracin fsica, paciente
neurolgicamente integro, ubicado en iempo, espacio y persona, de edad
aparente a la cronolgica,
con tegumentos hipocromicos, mucosas
semihidratadas, pupilas isocoricas, cuello sin datos de IY, se observa sitio de
insercin de kateter con tapon de gasa con contenido hemtico, zona sin datos
de infeccin local, auscultacin cardiopulmonar sin estertores o sibilancias,
presencia de murmullo vesicular, ritmo cardiaco de buen tono e intensidad, sin
soplos o frotes, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacin
superficial, Hqx por apendicetoma y colectomia de bordes bien afrontados,
extremidades integras sin edema, fuerza y sensibilidad conservadas.
LABORATORIO GLUCOSA : 192, UREA: 186, CREATININA: 4.1 K: 5 NA: 136,
LEUCOS: 6.4 HEMOGLOBINA: 9.3 PLAQUETAS: 180 TP: 15.6 TPT:59.7
IDx:

Hemorragia activa de sitio de insercin de catter Mahurkar

Enfermedad renal crnica en hemodialisis
Diabetes mellitus 2 control
HAS arterial control
Anemia moderada segn OMS

PLAN Y ANALISIS:
Se trata de masculino de 60 aos el cual presenta mltiples factores
de riesgo para un deterioro progresivo de la salud, actualmente
presenta una coagulopatia con TTP alargado 59.7, por el momento
mantendremos hemostasia con medidas compresivas, asi mismo se
solicita transfundir 5 plasmas frescos, posteriormente continuaremos
con vigilancia de signos vitales y del estado neurolgico, paciente con
pronostico reservado a evolucin.
COMENTARIO:
La enfermedad renal crnica se define como disminucin de la funcin renal,
expresada por una tasa menor de 60 ml/min.. Los pacientes tienen riesgo
incrementado de hiperkalemia debido a su capacidad disminuida de excrecin
de potasio, particularmente en etapas avanzadas de dao renal y/o cuando
reciben concomitante IECA, antagonista del receptor de angiotensina y
diureticos ahorradores de potasio. En otras ocasiones, la hiperkalemia puede
ocurrir independientesmente del estadio de enfermedad renal crnica.
Prevencion diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Cronica Temprana. Guia
de la Practica Clinica. IMSS-335-09

DR. MONTAO MB/ R1 MEJIA UMQX