Patologa Quirrgica Torcica

EU CLAUDIO SUAZO PIA

DOCENTE ENFERMERIA

Ciruga torcica
Una incisin quirrgica practicada en la pared torcica se denomina toracotoma.
Una toracotoma se puede realizar por varias razones, por ejemplo, biopsia, remocin de
tumores, lesiones o cuerpos extraos, reparacin del traumatismo despus de lesiones
penetrantes o por aplastamiento, o reparacin y reversin de problemas estructurales.

Tipos de procedimientos quirrgicos

torcicos
Neumonectomia
Una neumonectomia es la extirpacin quirrgica del pulmn.
Se realiza para tratar el Ca pulmonar, y tambin se puede indicar para tratar casos graves
de TBC, bronquiectasia o abscesos pulmonares.
El drenaje del trax no se efecta despus de esta ciruga debido a que una vez extrado el
pulmn, el aire de la cavidad torcica se absorbe y la cavidad se llena con liquido
serosanguinolento.
A los 6 meses despus de la ciruga, el liquido se coagula y la cavidad torcica se
estabiliza.

Lobectoma
Es la eliminacin quirrgica de un lbulo pulmonar.
Se realiza cuando el problema se limita a un rea del pulmn, como el Ca pulmonar, TBC,
u otro problema localizado.

Segmentectoma

Es la reseccin de un segmento pulmonar.

Se realiza cuando las lesiones se localizan en un solo segmento del pulmn.
Se debe tener cuidado de preservar tanto tejido pulmonar funcional y sano como sea
posible.

Reseccin en cua

Es la reseccin de una lesin pequea y circunscrita.

Se efecta para biopsia pulmonar y la remocin de ndulos perifricos pequeos.

Reseccin en manga o broncoplstica

Se extirpa slo un bronquio lobular junto con una parte del bronquio derecho o
izquierdo.

Toracoscopia asistida con video

Procedimiento endoscpico para observar dentro del trax sin necesidad de realizar una
incisin grande.
Se efecta para obtener tejido para biopsia, tratar neumotrax espontaneo recurrente y
para diagnosticar derrame o masa pleural.

Cuidados preoperatorios de ciruga de

trax

Es necesario realizar una valoracin minuciosa antes de la ciruga, especial atencin en el

sistema respiratorio, ya que entrega una base contra la cual se comparan cambios en
postoperatorios.
Se debe educar al pcte respecto a la ciruga y que debe entender que despertara en un
ambiente de cuidados intensivos.
Se indica al pcte que despertara despus de la ciruga con un tubo endotraqueal conectado
a un VM u oxigeno, sondas torcicas, infusin EV, monitor cardiaco, S. Foley y
posiblemente un catter epidural para controlar el dolor.

 Se debe instruir al pcte a respecto a que no podr hablar mientras tenga el tubo
endotraqueal, por lo que debe conocer el timbre de llamada y tcnicas de figuras para
comunicacin.
Se le explica al pcte que los cambios de posicin y la deambulacin temprana ayudan a
prevenir complicaciones despus de la ciruga.
Se motiva acerca del uso del espirmetro de incentivo y las tcnicas de tos y ejercicios
respiracin profunda.

Valoracin
Presencia de tos, expectoracin, y/o dolor torcico.
Antecedentes de tabaquismo.
Tolerancia cardiovascular.
Caractersticas de respiraciones.
Disnea.
Posicin necesaria para dormir.
Estado general del paciente.
Patologas crnicas.

 Se realizan pruebas para contar con datos que permitan hacer comparaciones en el
postoperatorio e identificar alguna anormalidad.
Entre estas pruebas se incluyen:

Broncoscpia.
Radiografa torcicas.
Electrocardiograma.
Valoracin del estado nutricional.
Medicin funcin renal (creatinina BUN).
Medicin de glicemia, electrolitos y protenas.
Hemograma completo.

Asistencia
Antes de la ciruga se deben limpiar las vas respiratorias de las posibles secreciones que
se presentan, para reducir la posibilidad de atelectasia o infeccin postoperatoria.
Las estrategias para reducir el riesgo de presentar alguna de estas complicaciones
incluyen realizar:

Humidificacin.
Drenaje postural.
Percusin torcica despus de broncodilatadores.
Valoracin del volumen de expectoracin.

Cuidados postoperatorios de ciruga de trax

Despus de la ciruga torcica, los pctes se encuentran al inicio en una UCI/UTI.
Es aqu donde reciben vigilancia estrecha en busca de signos de complicaciones.
Se debe realizar una valoracin frecuente de SV, estabilidad hemodinmica, FR,
profundidad, esfuerzos respiratorios y ruidos pulmonares.
Los ruidos pulmonares estn ausentes en el lado de la neumonectomia.
Se observan las secreciones y se informa al medico si se vuelven espesas, amarillas,
verdes o de mal olor.
Los gases arteriales se vigilan de manera permanente.
Las sondas torcicas se vigilan su permeabilidad.

 Se valora el dolor mediante escala EVA y la zona operatoria se vigila en busca de eritema,
edema o secrecin.
Si pcte esta conectado a VM, se valora el tubo endotraqueal y los ajustes del ventilador.
La reduccin de la capacidad pulmonar requiere un periodo de ajuste fisiolgico, y se debe
vigilar la administracin de lquidos para evitar la sobrecarga de volumen y el posible
edema pulmonar.
Un aumento de la frecuencia del pulso o una disminucin de la PA pueden indicar sangrado
interno, que debe informarse de inmediato.
Se administra oxigeno por mascarilla o bigotera durante el tiempo necesario.
La SatO2 se vigila de forma continua.
Los pctes refieren una mejora inmediata en la respiracin debido a que el suministro
pulmonar de sangre no se lleva ya al pulmn enfermo.

 La valoracin en busca de desviacin traqueal debe alertar sobre la posible complicacin

de un cambio mediastinico.
Si la tos resulta dolorosa, es necesario reforzar la enseanza al paciente sobre como
apoyar el trax.
Se debe valorar en busca de signos de complicaciones, como:
Cianosis, disnea, dolor torcico agudo: Atelectasia
Aumento de la temperatura o recuento leucocitos: Infeccin
Palidez y aumento pulso: Hemorragia interna.
Se debe valorar adems los vendajes en busca de sangre fresca.

Traumatismo Torcico
Los traumatismos torcicos se clasifican en:

A.Contusos: resultan de la compresin repentina infringida sobre la pared torcica.

Las causas ms comunes son:
Choques vehculos motorizados.
Cadas de altura.

B.Penetrante: cuando un objeto extrao penetra en la pared torcica.

Las causas ms comunes son:
Heridas por arma de fuego.
Apualamientos.

A. Traumatismo Contuso

Los ms comunes, pero difcil de identificar la extensin de la lesin debido a que los
sntomas pueden ser generalizados y vagos.

Las lesiones del trax ponen en peligro la vida, debido:

Hipoxemia derivada de trastornos respiratorios, lesiones parnquima pulmonar, caja torcica y

neumotrax.
Hipovolemia derivada de la perdida de lquidos de grandes vasos o hemotorax.
Insuficiencia cardiaca derivada de taponamiento cardiaco, contusin cardiaca.

Todo ello conduce a ventilacin y perfusin deficiente, lo que produce insuficiencia

respiratoria aguda, shock hipovolemico y muerte.

Valoracin

El tiempo es critico, por lo que es importante valorar:

Momento que ocurri lesin.
Mecanismo lesin.
Estado de conciencia.
Lesiones especificas.
Perdida de sangre estimada.
Tratamiento prehospitalario.
Uso reciente de medicamentos o alcohol.

 Exploracin fsica:

Inspeccin de vas respiratoria, trax, venas del cuello.

Dificultad respiratoria.
Valorar velocidad y profundidad de respiraciones.
Aleteo nasal y uso de msculos accesorios.
Cianosis.

Trax debe valorarse:

Movimientos simtricos.
Simetra ruidos respiratorios.
Heridas abiertas.
Objetos insertados.
Enfisema subcutneo.

 Pared torcica valorar:

Hematomas.
Petequias.
Laceraciones.
Quemaduras.

Lesiones torcicas:

Obstruccin de va respiratoria.
Neumotrax.
Hemotorax.
Contusin pulmonar.
Lesiones traqueal esofgica diafragmtica.

Pruebas diagnosticas

Radiografa de trax.
Saturacin de oxigeno.
Gasometra arterial.
Electrocardiograma.
TAC.
Estudios de coagulacin.
Pruebas de compatibilidad.

1. Facturas esternales y costales

Las facturas esternales son comunes en choques de autos con golpes directo por efecto
del volante.

Las facturas costales son frecuentes en trauma torcico, la mayor parte son benignas y
se tratan en forma conservadora.

Las facturas de las tres primeras costillas son de alta mortalidad ya que se asocian con
laceracin de la arteria o vena subclavia.

Las facturas costillas inferiores se relacionan con lesiones en Bazo y el Hgado, por
laceraciones por fragmentos.

Sitios ms frecuentes de fractura son de 5 a 9 costilla.

Manifestaciones clnicas
El paciente con fractura presenta:

Dolor intenso.
Sensibilidad en sitio.
Equimosis/hematomas.
Edema y deformidad.
Crepitacin.

Para reducir el dolor el paciente respira en forma superficial con fin de mantener el trax
inmvil y evita la respiracin profunda, la tos y el movimiento.
La restriccin de respirar profundamente resulta en menos ventilacin, colapso alveolar
(atelectasia) e hipoxemia, dando como resultado una insuficiencia respiratoria.

Tratamiento

Se dirige a:
Controlar el dolor.
Evitar la actividad excesiva.
Descubrir y tratar la lesin.

Se utilizan sedantes para aliviar el dolor y permitir una respiracin profunda y la tos.

El dolor cede en 5 a 7 das, y la mayora de las fracturas se consolidan en 3 a 6

semanas.

2. Trax inestable o flotante

Es la complicacin del traumatismo torcico contuso debido a lesin por el volante.

Ocurre cuando se fracturan 3 o ms costillas adyacentes en dos o ms sitios, lo que

resulta en segmentos costales flotantes.

Como resultado, la pared torcica pierde su estabilidad y hay afeccin respiratoria

subsiguiente y dificultad respiratoria grave.

Fisiopatologa
En inspiracin se expande el trax, el segmento costal se mueve y es arrastrado hacia
adentro, reduciendo la cantidad de aire que se lleva a los pulmones.
En espiracin, la presin intratoracica es superior, el segmento inestable protruye y
disminuye la capacidad espiratoria.
Se ocasiona aumento del espacio muerto, reduccin de la ventilacin alveolar y
disminucin de la adaptacin pulmonar.
La retencin de secreciones en vas y la atelectasia acompaan al trax inestable.
Finalmente el paciente presenta hipoxemia y si el intercambio gaseoso esta comprometido
se desarrolla acidosis respiratoria, como resultado de CO2.

Tratamiento

Suele ser de sostn, incluye proporcionar:

Apoyo ventilatorio.
Eliminacin de secreciones.
Controlar el dolor.

El tratamiento especifico depende del grado de disfuncin respiratoria.

En lesiones leves a moderadas, la contusin pulmonar subyacente se trata mediante:

Vigilancia del consumo de liquido.

Reemplazo adecuado del volumen.
Alivio el dolor torcico.
Vigilancia de mayor compromiso respiratorio.

 En lesiones graves, se utilizan:

Intubacin endotraqueal.
Ventilacin mecnica, para apoyar la pared torcica y para corregir las anomalas en el intercambio
gaseoso.

Todo esto ayuda a:

Tratar la contusin pulmonar subyacente
Estabilizar la caja torcica para permitir que las fracturas se consoliden.
Mejorar la ventilacin alveolar y el volumen intratoracico al disminuir el trabajo respiratorio.

 El xito del tratamiento radica en calmar el dolor, a traves de analgesia epidural.

Durante tratamiento se debe vigilar al paciente mediante:
Radiografas de trax seriadas.
Gasometra arterial.
Saturacin de oxigeno.

Para estabilizar el segmento inestable se puede requerir ciruga.

3. Contusin pulmonar

Se define como dao a los tejidos pulmonares que resulta en hemorragia y edema
localizado.

Se observa contusin pulmonar en 20% de pacientes con lesiones traumticas mltiples

y se asocia con traumatismo contuso.

Fisiopatologa

El efecto patolgico primario es la acumulacin anormal de liquido en los espacios

intersticial e intraalveolar.

La lesin del parnquima pulmonar y sus capilares ocasiona extravasacin de protenas,

provocando aumento de la presin osmtica, lo que conlleva a perdida de lquidos de los
capilares.

Entra sangre, liquido de edema y restos celulares a los pulmones, que se acumulan en
los bronquiolos y la superficie alveolar, donde:

Obstaculizan el intercambio gaseoso.

Aumentan la resistencia vascular pulmonar.
Aumentan la presin en la arteria pulmonar.

Manifestaciones clnicas
Contusin pulmonar leve presenta:
Taquipnea.
- Dolor torcico.
Hipoxemia.
- Taquicardia.
Secreciones teidas de sangre.

Contusin pulmonar moderada presenta:

Gran cantidad de moco.
Suero y sangre en rbol bronquial.
Tos frecuente, sin expulsar secreciones.

Contusin pulmonar grave presenta:

Taquipnea ms grave.
- Hipoxemia grave.
Cianosis central.
- Acidosis respiratoria.
Hemorragia franca.
- Agitacin.
Estertores crepitantes.
Tos productiva con secreciones sanguinolentas y espumosas.

Tratamiento

Los objetivos incluyen:

Mantener las vas respiratorias permeables.
Proporcionar oxigenacin adecuada.
Controlar el dolor.

Contusin pulmonar leve:

La hidratacin adecuada mediante lquidos EV y oral, es importante para movilizar las secreciones.
El ingreso de lquidos debe vigilarse para evitar hipervolemia.
Para retirar las secreciones se utiliza drenaje postural, fisioterapia que incluya la tos y aspiracion
endotraqueal.
Dolor se trata mediante sedantes administrados.
Se administra tratamiento antibitico, ya que el pulmn lesionado es susceptible a infeccin.
Oxigeno se administra con mascarilla por 24 a 36 horas.

 Contusin pulmonar moderada:

Broncoscopia para retirar las secreciones.
Intubacin y VM con presin positiva al final espiracin, para mantener la presin y mantener los
pulmones inflados.
Administracin de diurticos para disminuir el edema.
Insercin de SNG para aliviar la distencin gastrointestinal.

Contusin pulmonar grave:

Puede desarrollar insuficiencia respiratoria.

Requerir tratamiento intensivo con intubacin endotraqueal y apoyo VM.
Requerir tratamiento con diurticos y restriccin de lquidos.
Se utilizan soluciones coloides y cristaloides para tratar la hipovolemia.

Se prescriben antibiticos como tratamiento de infecciones pulmonares, una complicacin

comn, debido a la extravasacin de liquido y sangre.

B. Traumatismo Penetrante

Las heridas por proyectil de arma de fuego e instrumentos cortopunzantes son el tipo
ms comn de traumatismo torcico penetrante.

La apariencia de la herida externa puede ser engaosa, ya que puede ocurrir:

Neumotrax.
Hemotorax.
Contusin pulmonar.
Taponamiento cardiaco.
Hemorragia grave.

La herida por proyectil puede ocasionar daos en lugar de penetracin y a lo largo de

toda su trayectoria.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento inmediato es restaurar y conservar la funcin cardiopulmonar.

Lograr la permeabilidad de las vas respiratorias y corregir la ventilacin, revisar al pcte

en busca de signos de shock y lesiones intratoracicas o intraabdominales.

En heridas penetrantes por debajo del nivel del 5 espacio intercostal anterior, es alto el
riesgo de lesiones intraabdominales.

Se determina el tipo de sangre y la compatibilidad en caso de que se necesite una

transfusin.

 Se introduce una sonda vesical a permanencia para vigilar el gasto urinario.

En todos los pacientes con heridas penetrantes del trax se introduce una sonda de
Pleurostoma para la reexpansin pulmonar, donde se evacua todo el aire y la sangre.
La pleurostoma permite la identificacin temprana
persistente, y hace necesaria la exploracin quirrgica.

de

hemorragia

intratoracica

Si el paciente tiene una herida penetrante del corazn, grandes vasos, esfago y rbol
traqueal, es necesario intervenirlo quirrgicamente.

Procedimientos diagnsticos
Radiografa de trax.
Gasometra arterial.
Saturacin de oxigeno.
Perfil bioqumico.
Electrocardiograma.
TAC.

Neumotrax

Ocurre cuando se rompe la pleura parietal o visceral, y la cavidad pleural queda expuesta
a la presin atmosfrica positiva.

Normalmente la presin en la cavidad es negativa o subatmosferica y sta presin

negativa es necesaria para mantener la expansin pulmonar.

Cuando la pleura se rompe, el aire penetra en la cavidad pleural, la presin se vuelve

mayor y el pulmn o una parte se colapsa.

La totalidad de los colapsos pulmonares producen de forma inmediata una dificultad

respiratoria.

Los tipos de neumotrax son:

Espontaneo o simple.
Traumtico.
A tensin.

1. Neumotrax espontaneo
a) Primario

Se produce en ausencia de traumatismo, por la ruptura de una pequea zona debilitada

del pulmn llamada vescula pulmonar o bulla.

Frecuente entre hombres altos de menos de 40 aos de edad.

Se originan por los cambios de presin en los pulmones durante la inmersin (buceo),
escalar o vuelo a grandes alturas.

b) Secundario

Se ocasiona en personas que padecen una enfermedad pulmonar extensa previa.

Es resultado de la ruptura de una bulla en personas mayores con enfisema.

Tambin ocurre en personas que padecen otras afecciones pulmonares, como fibrosis
qustica, tuberculosis o absceso pulmonar.

Debido a la enfermedad pulmonar de base, los sntomas y las consecuencias son peores.

Tratamiento
a) Neumotrax primario

Uno pequeo no requiere tratamiento, no provoca trastornos importantes en la

respiracin y el aire se puede reabsorber en pocos das.

Se necesita slo oxigeno y reposo.

Uno ms grande, se puede reabsorber en 2 a 4 semanas, por lo que se inserta de un

tubo pleural dentro del neumotrax.

Un neumotrax recidivante puede dar lugar a incapacidad, por ello personas con alto
riesgo, como buzos, alpinistas y pilotos de avin, la ciruga es la eleccin desde el primer
episodio.

b) Neumotrax secundario
Con un escape persistente de aire o de un neumotrax recidivante, la ciruga suele tener
mayor riesgo debido a la enfermedad pulmonar subyacente.
Se sella el espacio pleural mediante la Pleurodesis qumica, procedimiento utilizado en
pctes con EPOC, edad avanzada y en los que no pueden ser sometidos a toracotoma.
Se introduce al interior del espacio pleural, a travs del tubo un agente qumico irritante
pleural, el ms usado es el talco estril.
Esta sustancia irritante sella las dos capas de la pleura, de modo que no quede espacio
para que se siga acumulando aire y/o liquido.

2. Neumotrax traumtico

Ocurre cuando escapa aire de una laceracin en el propio pulmn y entra en la cavidad
pleural o ingresa a ella a travs de una herida en la pared torcica.

Puede ser ocasionado por:

Traumatismo cerrado (fractura costal).

Traumatismo penetrante.
Traumatismo abdominal.
Desgarros diafragmticos.
Procedimientos mdicos (toracocentesis biopsia pulmn insercin subclavia, donde se punciona la
pleura en forma inadvertida o barotrauma por VM).

 El neumotrax traumtico ocasionado por lesin torcica mayor se acompaa de

Hemotorax.
La ciruga torcica puede causar lo que se clasifica como neumotrax traumtico.
El neumotrax abierto ocurre cuando una herida en pared torcica es lo suficientemente
grande para permitir que el aire pase con libertad hacia dentro y fuera de la cavidad, con
cada respiracin.

Manifestaciones clnicas
Dolor punzante y repentino en trax.
Dificultad respiratoria de comienzo brusco.
Tos seca.

Los signos y sntomas asociados con el neumotrax dependen de:

Cantidad de aire que haya penetrado en el espacio pleural.
Tamao de la zona pulmonar colapsada.
Funcin pulmonar antes del neumotrax.
Causa del neumotrax.

Un neumotrax extenso, el pulmn presenta colapso total, provocando:

Insuficiencia respiratoria aguda.
Disnea.
Dolor torcico intenso.
Taquipnea.
Aumento de uso de msculos accesorios.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios.
Cianosis central por hipoxia grave.
Disminucin del movimiento del lado afectado.
Ansiedad.

Tratamiento

En urgencia, previo al ingreso al hospital, se debe realizar en la zona de la penetracin

un parche de 3 puntas, para evitar el mayor ingreso del aire a la cavidad pleural.

Depende de su causa y gravedad, su objetivo es evacuar el aire o la sangre de la cavidad

pleural.

Se inserta una sonda de pleurostoma (28 F) en 2 espacio intercostal, lnea media

clavicular del lado afectado.

La pleurostoma se conecta a un sistema de drenaje con sello de agua para permitir que
se retire el aire.

 La gravedad del neumotrax traumtico abierto depende de la cantidad de aire y de la

cantidad y velocidad de la hemorragia torcica en la cavidad pleural.
Se pueden prescribir antibiticos para combatir la infeccin por contaminacin.
Despus del drenaje, el pulmn puede volverse a expandir y reanudar la funcin de
intercambio gaseoso.

3. Neumotrax a tensin

Ocurre cuando el aire es absorbido a la cavidad pleural a travs de un pulmn lacerado o

por un agujero pequeo en pared torcico.

A diferencia del neumotrax abierto, el aire que entra en la cavidad torcica con cada
inspiracin queda atrapado.

Se establece un mecanismo de vlvula unidireccional en que el aire entra a la cavidad,

pero no puede salir.

Es una forma grave y potencialmente mortal de neumotrax.

 Con cada respiracin se acumula tensin (presin positiva) dentro del espacio pleural
afectado, provocando colapso pulmonar y el corazn, los grandes vasos y la trquea se
desvan hacia el lado no afectado del trax (desviacin mediastinica).
La respiracin como la funcin circulatoria se ven alteradas por el aumento de la presin
intratoracica.
El aumento de presin disminuye el retorno venoso al corazn, lo que disminuye el gasto
cardiaco y afecta la circulacin perifrica.
Si no se trata rpidamente puede causar la muerte en pocos minutos.

Manifestaciones clnicas

Disnea.
Hipoxemia creciente.
Agitacin.
Cianosis central.
Hipotensin.
Taquicardia.
Diaforesis profunda.

Tratamiento

Se administra de inmediato oxigeno en concentraciones altas para tratar la hipoxemia, y

vigilar la saturacin de oxigeno.

En situacin de urgencia, el neumotrax a tensin se puede descomprimir o convertirse

en abierto mediante la insercin de una aguja de gran calibre (n 14) en el 2 espacio
intercostal y lnea media clavicular.

Despus se inserta una sonda de Pleurostoma y se conecta a succin para retirar el aire,
restablecer la presin negativa y volver a expandir el pulmn.

Hemotrax
Es una acumulacin de sangre en la cavidad pleural por desgarro de los vasos intercostales
y laceraciones pulmonares o de grandes vasos.
La causa ms comn es un traumatismo torcico mayor, que provoca una herida en el
trax con hemorragia.
Debido a que la sangre en el espacio pleural no se coagula completamente, resulta
relativamente fcil extraerla mediante una aguja o un tubo de trax.
Se puede presentar adems en pacientes con:
Ca pulmonar avanzado.
Instalacin de CVC.
Ciruga de trax o corazn.

Manifestaciones clnicas

Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado.

Dolor torcico.
Dificultad para respirar.
Ansiedad.
Taquicardia.

Tratamiento
El objetivo es estabilizar al paciente, detener el sangrado y extraer la sangre del espacio
pleural.
Se inserta una sonda de gran calibre de pleurostoma (32 F) en 4 espacio intercostal, en
lnea meso axilar y se dirige en sentido posterior para drenar la sangre.
Si una cantidad excesiva de sangre entra en el drenaje en un lapso breve de tiempo,
puede provocar hipotensin severa y requerirse una transfusin.

 Cuando un hemotorax es severo y el sangrado no se puede controlar con una sola sonda
pleural, se necesitar ciruga para detener la hemorragia.
Se realiza Toracotoma, cuando el debito inicial de la pleurostoma es mayor de 1500 ml de
sangre, o cuando de manera continua es ms de 250 ml/hr.
La urgencia con que debe retirarse la sangre, se determina por el estado de deficiencia
respiratoria
.

Flujograma Manejo Trauma Torcico Contuso Estable - MINSAL

Examen fsico - Rx

Mediastino
Ancho

Hemotorax
Neumotrax

Lesin
Aortica

Pleurostoma

Traslado

Observar
Hemorragia

Ciruga

Eventual
Ciruga

Facturas
Costales

1
2

Buscar
Lesin
Vascular

Trax
volante

VM
UTI

Sospecha
Contusin
Cardiaca

Fx
Bajas

Buscar
Lesin
abdominal

ECG
ECO
Enzimas

Monitoreo
6 hr

Flujograma Manejo Trauma Torcico Penetrante Estable - MINSAL

Examen fsico - Rx

Hemotorax

Neumotrax

Riesgo
Lesin
Cardiaca

Pleurostoma

Yugulares
ECO

Pleurostoma
Observacin

1
2

Trax
volante

Buscar
Lesin
Vascular

VM
UTI

Flujo
Persistente

Ciruga

Flujograma Manejo Trauma Torcico Penetrante Inestable MINSAL

Auscultar Percutir
SI
Neumotrax a tensin

Puncin
Drenaje

NO
ECO - Rx

Normal

Hemotorax

Taponamiento
cardiaco

Descartar

Pleurostoma
Vigilar debito

Ciruga

Otras causas shock

Lesiones abdominales

Ciruga

Trastornos Pleurales

Normalmente la cavidad pleural contiene pequeas cantidades de liquido, de 5 a 15 ml,

que para lubricar y posibilitar el desplazamiento de las superficies de la pleura sin
friccin.

Derrame Pleural

Es la acumulacin anormal y excesiva de liquido en el espacio pleural, generalmente

secundario a otras enfermedades.

Este derrame puede originarse como complicacin de:

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Neumonas.
Neoplasia pulmonar.
Infecciones pulmonares.
Insuficiencia renal.

Fisiopatologa
El liquido del derrame puede ser claro, sanguinolento o purulento.
Se pueden presentar dos tipos de derrame:
a) Derrame pleural trasudativo:

Causado por liquido (filtrado de plasma) que se filtra hacia el espacio pleural, provocado por presin elevada
o contenido bajo de protenas en los vasos sanguneos.
Su aparicin indica que no se encuentra afectada la pleura.
Causa ms comn es la insuficiencia cardiaca descompensada.

b) Derrame pleural exudativo:

Es la extravasacin de liquido en los tejidos o cavidades.

Causado por inflamacin por productos bacterianos, lesin pulmonar, tumores en superficie de pleura y
reacciones a frmacos.
Debido a la acumulacin de liquido linftico (Quilotorax).

Manifestaciones clnicas

Dolor torcico agudo.

Dificultad respiratoria.
Tos.
Disnea.
Taquipnea.
Fiebre.

La gravedad de los sntomas depende del tiempo de desarrollo del derrame pleural.
Un derrame escaso no presenta disnea o incluso algunas personas no manifiestan
sntomas.

Valoracin

La valoracin del rea de derrame revela ruidos respiratorios disminuidos o ausentes a la

auscultacin.

En caso de derrame abundante, se encuentra al paciente con insuficiencia respiratoria

aguda.

La exploracin fsica, la radiografa de trax y toracocentesis confirman la presencia de

lquido.

Entre los estudios del liquido pleural se incluyen:

Cultivos bacterianos.
Tincin de Gram.
Anlisis citolgico para detectar clulas malignas.
Biopsia pleural.

Tratamiento

Tiene como objetivo identificar la causa subyacente para evitar que se reacumule liquido,
aliviar la disnea y la afeccin respiratoria.

Un derrame leve puede requerir slo el tratamiento de la causa subyacente.

Los derrames mayores, que producen dificultad respiratoria, requieren de drenaje del
liquido acumulado.

El drenaje alivia la disnea y dificultad respiratoria, de forma rpida.

El liquido puede extraerse utilizando la Toracocentesis, donde se introduce una delgada

aguja para alcanzar el liquido.

 En resumen los derrames pleurales causados por:

ICC se tratan con diurticos y terapia propia para la insuficiencia.
Infeccin se tratan con antibiticos apropiados.
Ca o infecciones sistmicas se trata utilizando una sonda pleural durante varios das para drenar el
liquido.

La acumulacin de liquido provocado por los tumores de pleura puede ser difcil de tratar,
ya que el liquido vuelve a acumularse rpidamente.
Si el liquido se sigue acumulando, puede ser necesario sellar el espacio pleural por
Pleurodesis, de modo que no quede espacio para la acumulacin de liquido.

 La toracocentesis se practica con un propsito diagnostico, adems permite la extraccin

sin riesgo de hasta 1,5 lt de liquido cada vez.
Cuando se necesita extraer una gran cantidad de liquido, se introduce una sonda de
pleurostoma a travs de la pared torcica y se conecta al sistema de drenaje sellado que
impide el paso de aire a la cavidad pleural.
La extraccin del liquido permite que el pulmn de nuevo se expanda, mejorando
ventilacin, y posteriormente el objetivo es el tratamiento de la causa subyacente del
derrame.

Empiema
Es una acumulacin de liquido purulento dentro del espacio pleural, con desarrollo de
fibrina y un rea donde se ubica la infeccin.
La mayora de ellos se presentan como complicaciones de neumonas bacteriana o absceso
pulmonar.
Otras causas que la origina:

Traumatismo torcico penetrante.

Infeccin hematgena de la cavidad pleural.
Infecciones no bacterianas.
Causas iatrognicas, post ciruga torcica o toracocentesis.

El liquido infectado ejerce presin sobre los pulmones.

Manifestaciones clnicas

Dolor torcico, que empeora con la inhalacin profunda.

Tos seca.
Fiebre y escalofri.
Sudoracin nocturna.
Dificultad respiratoria.
Decaimiento general.
Anorexia.
Perdida de peso.

Son similares a los de una infeccin respiratoria o neumona.

Los sntomas pueden ser mas leves si se recibe tratamiento antibitico.

Tratamiento
Los objetivos son drenar el pus de la cavidad pleural, lograr la expansin total de los
pulmones y curar la infeccin.
Se drena el liquido y se prescriben grandes dosis de antibiticos adecuados segn m.o
causal.
La recuperacin de la cavidad pleural por el empiema requiere de 4 a 6 semanas de
antibiticos.

 El drenaje del liquido depende de la etapa de la enfermedad y se logra a travs de:

Toracocentesis, si el volumen es reducido y no es muy viscoso.
Pleurostoma, en derrame pleural loculado o complicado.
Toracotoma, con retiro de la pleura engrosada, pus y desechos, como tejido pulmonar que este
daado.

El drenaje torcico se deja hasta que el espacio lleno de pus sea eliminado por completo.
El drenaje total de la cavidad pleural se vigila mediante radiografas torcicas, y se debe
informarse al paciente que el tratamiento es de largo plazo.

Procedimientos invasivos
de tratamiento torcico

Toracocentesis
Es un procedimiento realizado para drenar el liquido que se encuentra en el espacio
pleural, a travs de una puncin.

Forma en que se realiza el examen

Paciente se sentar al borde de la cama o en silla, con la cabeza y brazos descansando
sobre una mesa, esto ayuda a separar los espacios intercostales para insertar la aguja.
Se desinfecta un rea pequea de la piel en la espalda, se cubre el rea y se inyecta un
anestsico local en la zona.

 Se introduce una aguja por encima de la costilla a travs de la piel y msculos de la pared
torcica dentro del espacio pleural, se recolecta liquido lentamente y se puede enviar al
laboratorio para su cultivo y anlisis (citoquimico), caso de sospecha de infeccin.
Paciente puede sentir dolor o presin cuando se introduce la aguja.
Se debe observar si paciente presenta dificultad respiratoria o dolor torcico en aumento.

Preparacin para el examen

No se requiere preparacin especial antes del examen.
Se debe firmar una autorizacin antes del examen.
Se tomar una Rx de trax antes y despus del procedimiento, para detectar posibles
complicaciones.
Se indica al paciente que no tosa, ni respire profundamente ni se mueva durante el
examen para evitar lesiones al pulmn.

Razones por las que se realiza el examen

Se realiza cuando se desarrolla un derrame pleural en la cavidad.
El procedimiento se realiza para determinar la causa del liquido extra, lo que se conoce
como toracocentesis de diagnostico, donde se extrae liquido para su anlisis (distinguir
entre exudado y trasudado).
Para aliviar las molestias y los sntomas a raz de la acumulacin del liquido, lo que se
conoce como toracocentesis teraputica, donde se ayuda a aliviar de la dificultad
respiratoria y el dolor.

Riesgos del procedimiento

Sangrado en sitio de puncin.

Hemotrax.
Contusin pulmonar.
Infeccin pulmonar.
Neumotrax.
Dificultad respiratoria en aumento.

Recuperacin
Se debe vigilar al paciente hasta que la PA, pulso y respiracin estn estables.
Si se realizo estando hospitalizado permanecer en cama, si se realizo de forma
ambulatoria, se evaluara su alta despus de que sus parmetros estn estables.
Se debe controlar el vendaje de la zona de puncin para detectar sangrado u otra
secrecin.
El paciente deber acostarse sobre el lado no afectado durante una hora.
Se evalan las Rx para pesquisar cualquier complicacin a causa del procedimiento.
Se debe avisar en caso de presentarse eritema, AVO, sangrado en sitio de puncin, y si
aparecen signos de dificultad respiratoria o fiebre.

Pleurostoma /Drenaje torcico o pleural

Es la instalacin quirrgica de una sonda de drenaje flexible y hueca dentro del trax.
Las sondas o tubos pleurales se insertan para drenar sangre, liquido o aire y permitir la
expansin completa de los pulmones.
Se insensibiliza el rea donde se va a insertar la sonda con anestesia local, se inserta a
travs de una incisin entre las costillas dentro del espacio pleural, y se conecta a un
recipiente estril.
Para mantener la sonda en su sitio, se utiliza una sutura y cinta adhesiva.
A veces se coloca las sondas durante una ciruga mayor de pulmn o corazn, mientras la
persona est bajo anestesia general.

 La sonda pleural permanece en su sitio hasta que las radiografas muestren que toda la
sangre, el liquido o el aire del trax han drenado y que el pulmn se ha vuelto a expandir
por completo.
Cuando ya no se necesita, se retira el punto de fijacin y se extrae fcilmente, indicando al
paciente que retenga la respiracin o espire, y slo se deja una pequea cicatriz.
Mientras la sonda se encuentre en el trax, la enfermera revisara cuidadosamente posibles
filtraciones de aire, dificultad respiratoria y necesidad de oxigeno adicional.
Es necesario que el paciente respire profundamente y tosa con frecuencia para ayudar a
reexpandir el pulmn, colaborar con el drenaje y evitar que los lquidos se acumulen en los
pulmones.

Drenaje torcico
Una medida para mejorar el intercambio gaseoso y la respiracin, es el tratamiento
adecuado del drenaje torcico y el sistema de drenaje torcico.
La instalacin de la pleurostoma restaura la presin intratoracica negativa necesaria para
la reexpansin del pulmn despus de una ciruga o traumatismo.

Sistemas de drenaje torcico

Hay diversos tipos de sistemas de drenaje que pueden utilizarse para la retirada del aire y
el liquido.
Constan de:
Cmara de recoleccin para el drenaje pleural.
Mecanismo para evitar que el aire vuelva a entrar al trax.
Fuente de aspiracin.
Los sistemas de drenaje pueden presentar un control de aspiracin hmedo o seco.

 En sistemas de aspiracin hmedos, la cantidad de aspiracin se determina por la

cantidad de agua que se instila en la cmara de aspiracin, y utilizan un sello de agua para
evitar que el aire regrese al trax.
En sistemas secos utilizan una vlvula de una va y un indicador para controlar la
aspiracin, en vez del agua.
Ambos sistemas pueden funcionar mediante el drenaje por gravedad sin una fuente de
aspiracin.

Sistemas de drenaje torcico con sello de agua

1. Simple (una o dos camaras)
Es sistema de drenaje torcico tradicional con sello de agua, conocido comnmente como
trampa de agua, con uno o dos frascos.
Es sencillo, sin aspiracin, puede ser instalado rpido y en cualquier lugar, ubicados
siempre a un nivel inferior.
El nivel del agua no debe quedar demasiado cerca del extremo del tubo de drenaje, por el
riesgo de que la evaporacin haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, pero
tampoco demasiado profundo porque anulara la capacidad de drenar.
El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estril colocada, la fecha, hora y
nombre de quien instalo el sistema.
El liquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspeccin
adecuada y aumenta el nivel del agua en frasco.

Dos frascos
Se evita el riesgo de ingreso potencial de agua al trax, si el frasco de sello de agua es
levantado a nivel superior del paciente.
Uno es recolector y otro sello de agua, esto permite la evacuacin del liquido sin problema
y se evita que se incremente el nivel del sello de agua, lo que dificultara el drenaje desde
el trax.

2. Tres cmaras
El sistema de drenaje torcico con sello de agua y aspiracin hmeda, tiene tres cmaras:
una de recoleccin, una de sello de agua y una de control de la aspiracin hmeda.
Cmara de recoleccin
Acta como deposito para el liquido que drena de la pleurostoma.
Est graduada para permitir la medicin sencilla del drenaje.
Cmara de sello de agua
Evita que el aire regrese al trax cuando se inhala.
Se llena con agua estril hasta la marca de 2 cm.

 El nivel agua se incrementa con la inspiracin y regresa al nivel base durante la espiracin,
esto se conoce como marea.
El burbujeo intermitente en la cmara de sello de agua es normal, pero el burbujeo
constante puede indicar una fuga de aire.
El burbujeo desaparecer lentamente cuando deja de salir aire, se expandan los pulmones
y se llene el espacio pleural.
Si la sonda est conectada slo con drenaje por gravedad, no se utiliza la aspiracin, aqu
la presin slo es igual al sello de agua.

 Los drenajes de dos cmaras, se usan en pacientes que slo requieren drenaje por
gravedad.
El nivel de agua en la cmara refleja la presin negativa que hay en la cavidad
intratoracica, un aumento del nivel de agua mayor a 2 cm, indica presin negativa
aumentada en el espacio pleural.
La presin negativa excesiva puede provocar traumatismos en el tejido pulmonar.
Mantener el nivel del sello en 2 cm de agua, evita una presin negativa excesiva.

Cmara de control de aspiracin

Regula la cantidad de presin negativa o la intensidad de aspiracin que se aplica al trax.
La cantidad de aspiracin se determina por el nivel de agua, que se ajusta a 20 cm de
agua.
Despus de que se enciende la aspiracin, aparecen burbujas en la cmara de aspiracin,
en parte superior se localiza una vlvula de presin positiva que se abre cuando se
aumenta la presin positiva en el sistema.
El aire se libera en forma automtica a travs de la vlvula de liberacin de presin
positiva cuando los tubos de aspiracin se encuentran acodados o se oprimen en forma
accidental.

Manejo de los sistemas de

drenaje torcico
1. Llenar la cmara de sello de agua con agua estril, hasta el nivel especificado.
2. Si se utiliza aspiracin, llenar la cmara de control de aspiracin con agua estril hasta la
marca de 20 cm.
Si se utiliza sistema con aspiracin seca, fijar el regulador hasta 20 cm de agua.
3. Ajustar el catter de drenaje a los tubos de la cmara de recoleccin, asegurndolos
firmemente, manteniendo sistema cerrado.

4. Marcar el drenaje de la cmara de recoleccin con cinta, anotar los aumentos cada
hora/da.
Esta marca muestra la cantidad de liquido perdido y la velocidad con que se recolecta, se
puede determinar la necesidad de transfusin.
Si el paciente est sangrando hasta 100 ml cada 15 min, es necesario revisar el drenaje
con frecuencia de pocos minutos.
5. Asegurar que los tubos de drenaje no estn acodados o interfieran con los movimientos
del paciente.
La obstruccin sobre los tubos produce contrapresin, lo que puede forzar el regreso del
liquido al espacio pleural o impedir su drenaje.

6. Cambiar al paciente de posicin y girarlo cada 2 hrs.

Los cambios de posicin facilitan el drenaje, y ayudan a la ventilacin.
7. Asegurar que haya fluctuacin (marea) del nivel de liquido en cmara de sello de agua.
Esta fluctuacin del nivel muestra una conexin eficaz entre la cavidad pleural y la cmara
de drenaje e indica que el sistema de drenaje permanece permeable.
8. Observar si hay fugas de aire en el sistema.
El burbujeo constante en cmara de sello de agua indicara la presencia de fuga.
Esta fugas y atrapamiento de aire en cavidad pleural puede dar como resultado un
neumotrax a tensin.

9. Animar al paciente a respirar profundamente y a toser frecuente.

Esto ayuda a aumentar la presin intrapleural lo que facilita el drenaje.
Se debe proporcionar una analgesia adecuada para mejor resultado.
10.Colocar siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel torcico.
Al transportar al paciente debe mantenerse a nivel inferior de ste, para evitar que el
liquido regrese al espacio pleural.
No colocar una pinza en la sonda torcica durante el transporte, ya que puede dar por
resultado un neumotrax a tensin.
El pinzamiento de los tubos queda limitado cuando se cambia el sistema, perdida rpida
en hemotrax, para intentar localizar una fuga de aire o para valorar la retirada del
drenaje torcico, en ningn otro caso.

11.Observar e informar de inmediato si la respiracin es rpida y superficial, si hay presencia

de cianosis, presin torcica, enfisema subcutneo, sntomas de hemorragia o cambios en
signos vitales.
Pueden ser provocadas por neumotrax a tensin, hemorragia, embolia pulmonar o
taponamiento cardiaco, lo que requiere ciruga.
12.Retiro de sonda torcica, indicar al paciente que realice espiracin forzada o que respire
lentamente.
Se coloca una pinza en sonda y se retira rpidamente, se aplica una gasa y vendaje para
hacerlo hermtico.
El drenaje torcico se retira cuando el drenado disminuye al mnimo o es nulo, las
fluctuaciones en cmara sello de agua cesan, paciente respira fcilmente y la Rx muestra
reexpansin pulmn (medico).

13.Cuidados tras retiro del drenaje, durante la primera hora se controla cada 15 minutos la
respiracin por si aparecen signos y sntomas de neumotrax.
Vigilar aparicin de disnea, dolor torcico y disminucin de ruidos respiratorios a la
auscultacin.
Si se sospecha de que se produjo un neumotrax se avisa al medico y se toma Rx urgente.

Sistemas de sello de agua con aspiracin seca

El sistema con aspiracin seca, cuenta con tres cmaras: una de recoleccin para el
drenaje, una de sello de agua y una de control de la aspiracin seca.
Cmara de control de aspiracin seca
Contiene un regulador que ajusta en forma conveniente la aspiracin hacia el drenaje
torcico.
Una vez conectada a la fuente de aspiracin, la perilla del regulador permite ajustar el
nivel deseado de aspiracin, y sta se aumenta hasta que aparezca un indicador.
Este indicador seala que la aspiracin es adecuada para mantener el nivel deseado de
aspiracin.

Sistemas con aspiracin seca con vlvula de una va

Este sistema tiene una cmara de recoleccin, una vlvula mecnica de una va y una
cmara de control con aspiracin seca.
La vlvula acta en la misma forma que el sello de agua y permite la salida del aire y evita
su regreso al trax.
Este sistema tiene la ventaja de que opera sin agua, se instala con rapidez y el drenaje de
control seco seguir funcionando incluso si se voltea.
En los sistemas de aspiracin hmeda si se voltea, se pierde el sello de agua, esto es til
en pacientes que se trasladan.
Pero sin la cmara de sello de agua, no hay forma de determinar mediante simple
inspeccin si la presin torcica ha cambiado.