MDULO III - CARBOHIDRATOS

Cul de las siguientes reacciones

hepticas provocaran una falta
absoluta de insulina en los tejidos.

Cul de los 3 siguientes se

encuentra ms a menudo en
pacientes con DIABETES TIPO 2
NO TRATADA:
Una persona obesa con DIABETES
MELLITUS TIPO 2:

Una persona con RESISTENCIA A

LA INSULINA, por lo general:

En un paciente DIABTICO TIPO 1

NO TRATADO, seale como se
encuentran los siguientes analitos:
Aparee la clasificacin de la diabetes

1. Aumento de la glucogenlisis
2. Descenso de la gluconeognesis a partir
de lactato.
3. Disminucin de la gluconeognesis
4. Aumento
de
la
D-3
hidroxiacil
deshidrogenasa
A) Hiperglucemia, niveles muy bajos de
sntesis y aceptacin de insulina.
B) Sntesis de insulina con una secuencia
anormal de a.a.
C) Cetoacidosis
A) Casi siempre tiene valores normales en
la prueba de tolerancia a la glucosa.
B) Casi
siempre
tiene
un
volumen
plasmtico de insulina ms bajo que una
persona normal.
C) Casi siempre muestran una mejora
significativa y una tolerancia a la glucosa
entre el valor normal si el peso se reduce
a su nivel normal.
D) Casi siempre tienen niveles plasmticos
de glucagn ms bajos que un sujeto
normal.
A) Tiene niveles altos de glucemia basal en
ayunas.
B) Casi siempre muestra niveles altos de
insulina en ayunas.
C) Rara vez es obeso.
D) Al final se vuelve diabtico.
____Hb A1C
1. Aumentado
2. Disminuido
____Insulina
3. Normal
____Glucosa en ayunas
____Cuerpos cetnicos
con los rasgos ms caractersticos:

a) Se presenta con una disminucin de

los receptores de insulina IR
b) Usualmente aparece en la juventud
c) Asociado a la resistencia a la
insulina
d) Comnmente
asociado
a
la
obesidad
e) Propenso a Cetoacidosis
f) Se realiza una prueba con una carga
de 50g de solucin glucosada.
g) Valores de GBA 200 mg/dL
h) Coma hiperosmolar

1. ___Diabetes Mellitus Tipo 2

2. ___Diabetes Mellitus Tipo 1
3. ___Diabetes secundaria a
patologas
4. ___Diabetes Gestacional

otras

En qu se fundamenta la prueba de la Tolerancia a la glucosa?

Cundo se indica en una mujer gestante?
FUNDAMEN Prueba de 2h que mide el nivel de glucosa en la sangre antes de beber
TO una solucin glucosada de 75g y 2h despus de tomarla. Mide la
capacidad del organismo de metabolizar la glucosa.
EN Se indica en toda gestante no diabtica entre la semana 24 y 28 de
GESTANTES embarazo.

Qu es la Hb A1C y cules son sus aplicaciones clnicas? Indique

los valores de referencia.
DEFINICIN Es un indicador de la concentracin promedio de glucosa registrada
durante los ltimos 2-3 meses, ha sido utilizada como un ndice del
control metablico en individuos con Diabetes Mellitus Tipo 2
FUNDAMEN Mide el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los ltimos 2
TO 3 meses. Es una prueba de rutina que determina que tan bien lleva el
paciente el control de insulina.
UTILIDAD 1. Indicador confiable que mide el estado de hiperglucemia crnica en
CLNICA
forma ms eficaz que la glucosa plasmtica.
2. Monitoreo del tratamiento
3. Diagnstico de la diabetes Mellitus (A1C 6.5% ADA).
VENTAJAS

Puede realizarse en cualquier momento del da (no requiere ayuno).

Requiere una muestra muy pequea de sangre.
No requiere de la administracin de una carga glucosada.
Est menos influenciada por las variaciones del da a da, generadas
por el estrs agudo y la enfermedad.

DESVENTAJ El laboratorio que la practica requiere estar certificado por el

National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)
AS
y por el ensayo de referencia de Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT), para que se cumpla plenamente dicho
criterio diagnstico.
Pudiera no estar fcilmente accesible en ciertas regiones alejadas

del mundo.
Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza: es bien sabido que
los afroamericanos tienen mayores tasas de glucosilacin en
relacin a otras razas.
Su interpretacin en presencia de anemia y hemoglobinopatas es
problemtica
(gestacin,
prdidas
sanguneas
recientes,
transfusin). En este caso particular, el diagnstico ha de
sustentarse en la determinacin de la glucemia basal en ayunas.
VALORES
DE
REFERENCI
A

Adultos normales: 2.2-4.8%

Nios normales: 1.8-4.0%
Diabticos bien controlados: 2.5-5.9%
Diabticos con control insuficiente: 6-0-8.0%
Diabticos mal controlados: 8.0%

Cules son los criterios para el Dx. de la diabetes segn la ADA?

Glucemia al azar 200 mg/dL en presencia de los sntomas caractersticos de
la diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso inexplicable).
Glucemia basal en ayunas 126 mg/dL
Glucemia a las 2h poscarga 200 mg/dL
Hb A1C 6.5%

Cmo se presenta un estado hipoglucmico? Diga las

consecuencias y su clasificacin.
El sndrome de hipoglucemia aparece cuando la concentracin plasmtica de glucosa
cae por debajo de 50mg/dL, lo que conduce a una situacin grave de coma. Aunque
la etiologa de la enfermedad es diversa, la concentracin de glucosa desciende en
todos los casos, como consecuencia de un desequilibrio entre la utilizacin de
glucosa por los tejidos y su liberacin al plasma. La sintomatologa ser siempre la
misma y va a depender de la velocidad del desarrollo de la glucemia y de su
duracin.
El SNC requiere de glucosa para la generacin de energa celular, pero tiene reservas
slo para unos pocos minutos y no puede sintetizar glucosa. Adems, el cerebro no
puede utilizar otro combustible diferente a la glucosa durante una hipoglucemia
aguda y cuando ste se priva del suministro de glucosa ocurre disfuncin neurolgica
severa. Por consiguiente, el organismo tiene mecanismos integrados para mantener
la glucosa del plasma dentro de un rango estrecho entre 60-140mg/dL tanto en
ayuno como pospandrial. Cuando el uso de glucosa excede a la produccin de la
misma, el cerebro detecta la cada de glucosa y activa las vas contrarreguladoras. El
umbral de glucosa para la activacin de estos mecanismos es de aprox. 67 mg/dL,
pero esto puede alterarse por hiperglucemia o hipoglucemia recientes. Cuando los
niveles de glucosa caen, el primer mecanismo contrarregulador es la supresin de la
secrecin endgena de insulina. Luego, se liberan hormonas contrarreguladoras que
se oponen a la accin de la insulina, estas hormonas activan la glucogenlisis y

gluconeognesis y estimulan la oxidacin de cidos grasos y la utilizacin de

protenas para mantener los sustratos para la gluconeognesis. El glucagn y la
epinefrina son cruciales agudamente para la correccin de la hipoglucemia. Con
hipoglucemia ms severa o prolongada (despus de 3h), se incrementa la secrecin
de hormona de crecimiento y cortisol.
CONSECUENCIAS El descenso de la glucosa plasmtica ( 45-50 mg/dL),
conlleva a un suministro inadecuado de glucosa al cerebro
con el consiguiente descenso del consumo de oxgeno.
Aparicin de sntomas como: nerviosismo, debilidad, hambre,
sudor frio, palidez, temblor, palpitaciones, taquicardia,
nuseas y vmitos.
Aumento de la gluconeognesis a expensas lactato,
aminocidos y glicerol.
Aumento de la glucogenlisis.
CLASIFICACIN 1.
2.
3.
4.
5.

Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia

severa
sintomtica documentada
asintomtica
sintomtica probable
relativa

Categoras de incremento en el riesgo de diabetes (prediabetes)

Estos pacientes tienen un riesgo a 5 aos del 25-50% de desarrollar DM

Glucemia en ayunas alterada: 100-125 mg/dL
Tolerancia a la glucosa alterada 2h poscarga: 140-199 mg/dL
HbA1C: 5.7-6-4%

Algoritmo diagnstico de la diabetes Gestacional segn la ADA

Deteccin y diagnstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DG):

Realizar tamizacin en la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de
gestacin.
Realizar tamizacin para Diabetes Gestacional persistente a las 6-12
semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C.
Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM prediabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir la
diabetes en las pacientes pre-diabticas.
Cmo establecer el diagnstico de DMG: la gua actual de la ADA (2015), plantea dos
estrategias para el diagnstico de la DMG. Una primera estrategia, o de un paso
(one-step); y una segunda estrategia, de dos pasos (two-step), las cuales se
discuten a continuacin:
A. PRIMERA ESTRATEGIA (ONE-STEP). Test de tolerancia con SOG de 75g, con

mediciones plasmticas de glicemia basal en ayunas 1 y 2h poscarga en

mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes evidente (caen en
esta categora aquellas pacientes que en el primer trimestre de gestacin
cumplen criterios diagnsticos para DMG. Se establece el diagnstico si
cualquiera de los valores mencionados est presente:
Glucemia basal en ayunas 92 mg/dl
Glucemia 1h poscarga 180 mg/dl
Glucemia 2h poscarga 153 mg/dl

B. SEGUNDA ESTRATEGIA (TWO-STEP).

1. Prueba de tolerancia oral con SOG de 50g (sin estar en ayuna): medir
la glucemia 1h poscarga (prueba de tamizacin). Slo si sta concentracin
es 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente pertenece a una etnia de alto
riesgo de DMG) se debe proceder con la prueba de tolerancia con una SOG
de 100g (sta ltima prueba se realiza en condiciones de ayuno).
2. Prueba de tolerancia oral con SOG de 100g (en estado de ayuna): Si
el resultado de la glucemia tomada a las 3h poscarga es 140 mg/dl, se
sustenta el diagnstico de DMG. Esta ltima estrategia, two-step, ha
mostrado en distintos estudios clnicos una reduccin de las tasas de
macrosoma neonatal y partos distcicos. Infortunadamente, la evidencia
disponible (y el concepto propio de los expertos de la gua ADA-2015), no
dejan claramente consignado cul de las dos estrategias se debe elegir.
CASOS CLNICOS
Paciente masculino de 47 aos de edad, ingresa a la emergencia del hospital con un
cuadro clnico de mareos consecutivos, poliuria, refiere prdida de peso
inexplicable (alrededor de 7kg en los ltimos meses). Adems, llama la
atencin una ulceracin en el pie izquierdo que no sana a pesar de estar en
tratamiento antimicrobiano desde hace tres semanas. Los exmenes de laboratorio
arrojaron los siguientes resultados:
Glucemia basal de 140mg/dl
HbA1C de 8.0%
El paciente fue diagnosticado con Diabetes Mellitus Tipo 2. Responda las siguientes
preguntas:
1. Cul es el mecanismo fisiopatolgico que conduce al estado hiperglucmico?
2. Est usted de acuerdo con el protocolo realizado para el diagnstico al
paciente? Razone su respuesta.
3. Recomienda usted una prueba de tolerancia a la glucosa? Cmo esperara
encontrar los resultados de dicho paciente en la curva de tolerancia a la
glucosa y la curva de insulina?
Paciente femenino de 45 aos de edad, ingresa al rea de emergencia del hospital
presentando un cuadro clnico de hipertensin y fuertes dolores de cabeza. La
paciente presenta sobrepeso (IMC 30), fibromas a nivel del tero y refiriendo un
cuadro trombtico en la pierna izquierda. Al realizarse las pruebas de laboratorio, las
mismas arrojaron los siguientes resultados:

TG elevados ( 150 mg/dl)

Colesterol total elevado ( 200 mg/dl)
Glucemia basal 130 mg/dl
Prueba de tolerancia oral a la glucosa:
1. 1h poscarga 210 mg/dl
2. 2h poscarga 160 mg/dl

De acuerdo a dichos resultados, qu fisiopatologa presenta la paciente en relacin a

cada uno de los sntomas clnicos con la patologa indicada por usted? Cmo

esperara los resultados de una curva de insulina. Realice la comparacin con un

paciente normal.
Andrea tiene 17 aos y tiene antecedentes de obesidad y consumo de anti-psicticos
atpicos (conocidos por su potencial desarrollo de DM2). Se obtuvo glucemia en
ayunas de 100 y HbA1C de 6,7%. Tiene la paciente DM2?
Lo primero, antes de confirmar el diagnstico en la paciente, ser resolver la
discordancia entre ambos resultados alterados (glucemia en ayunas y HbA1C). En
ste caso, ser prudente REPETIR HbA1C. En esta paciente, la prueba se repiti y fue
de 6,5%. Por tanto, luego de confirmarse el resultado, se sustenta el diagnstico.
Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, repita la
prueba que arrojo un resultado ms alto (en ste caso HbA1C) y si persiste positiva,
sobre sta ltima se sustentar el diagnostico.
Recuerde: si dos pruebas diferentes cumplen umbral diagnstico, ya hay un
diagnstico ms que confirmado de DM2 y no es necesario repetirlas
A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes? A aquellos con
sobrepeso u obesidad (IMC > 25 kg/m2) y con uno o ms de los siguientes factores de
riesgo adicionales:
Sedentarismo
Parientes en primer grado con diabetes.
Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos...
Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de
DMG.
Hipertensos (>140/90) en pacientes con anti-hipertensivos
Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
Ovario poliqustico
A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
Obesidad grave, acantosis nigricans.
Enfermedad cardiovascular previa.
Al frente de cada caso (adulto asintomtico), defina si el paciente tiene o no
indicacin de pruebas para descartar DM2 (compare sus respuestas con el listado
anterior):
Masculino, 50 aos con IMC de 24 ________
Femenina, 40 aos con antecedentes de DM2 en sus abuelos __________
Masculino, 45 aos, francs __________
Femenina, 22 aos, cuyo recin nacido pes al nacer 3 kg _________
Masculino, 35 aos, pre-hipertenso___________
Femenina, 55 aos, con CT mayor de 250 __________
Masculino, 45 aos, previamente sano____________