Dra. Andrea Centeno B.

Cod. 6638
ENREVISTA PSICOLOGICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
___________________________________
3. Edad en aos y meses: ___________ sexo: ____________
4. Direccin y telfono:
____________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ____________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ______________________________________ Edad: ___________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin._______________________________________
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.________________________________________
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin._________________________________________
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________

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Txicos: ________________________________________________________

6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________

2. Perodo perinatal: Parto: _______________________________________

(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta),
(malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores:
_______________________________
________________________________________________________________

2. Antecedentes Escolares :
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos),
(conductua_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura,
clculo?:________________________________________________________________

Cmo se relaciona con la maestra?:

_______________________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?:
________________________________________________________________________________
3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,

participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
De qu edad son los nios con los que se relaciona?
________________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza? ________________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: ________________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: ________________________
________________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: _____________________________
________________________________________________________________
Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la
actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
___________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,
mam y pap?
___________________________________________________________________

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Qu programas de televisin mira?

__________________________________________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _________________________ Qu tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________

Alguna vez ha dejado de alimentarse?:

__________________________________________________________________
Control anal: ___________________ vesical diurno: ___________________
Vesical nocturno: _______________ tcnica: __________________________
___________________________________________________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza,
miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _________________
Con quin duerme?: _____________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pre adolescencia y adolescencia:
Menarqua: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _______________________________________________________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________

6. Sntomas Neurticos:

Pesadillas: ______________________Sonambulismo: _________________________

Regresiones: _______________________Encopresis: __________________________
Tricotilomana: _____________________ Tics: _______________________________
Robo: ______________________________ Terrores nocturnos:__________________
Berrinches: ________________________Enuresis:__ __________________________
Onicofagia:________________________problemas de lenguaje:_________________

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Convulsiones: ______________________Mentira:________________
____________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
___________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?
___________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________
8. Observaciones finales:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________"