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Obstruccin Intestinal

Clasificacin
- Segn su localizacin
- Obstruccin de Intestino Delgado: usualmente lesiones benignas
- Obstruccin de Intestino Grueso : usualmente Ca
- Segn el grado de obstruccin
- Parcial: manejo mdico
- Alto grado
- Bajo grado
- Total: requiere Cx. Ms de 12h sin signos de trnsito (flatos, deposicin,
ruidos), ausencia de gas distal
- Tipos de obstruccin
- Mecnica
- Lesiones intrnsecas
- Lesiones obturadoras
- Lesiones extrnsecas
- Funcional: leo adinmico (hipomotilidad intestinal)
Fisiopatologa Obstruccin simple (1 punto)
- Oclusinacumulacin de gas, lquidoaumento de secrecin, disminucin de
absorcin
- Estasissobrecrecimiento bacteriano, con gran aumento de anaerobiosmayor
produccin de gas
- Dilatacin con gas y lquido acumuladosinflamacin local y reflejos
neuroendocrinoprimero hipermotilidad que busca vencer la obstruccin, luego
hipomotilidad por fatiga muscular
- Aumento de presin intraluminal e intramuralcompromiso de retorno venoso
(edema transmural) y aporte arterial (isquemia)
Fisiopatologa Obstruccin de asa cerrada (2 puntos)
- Hernia encarcelada, volvulus
- Obstruccin de intestino grueso se comporta como de asa cerrada si la vlvula
iliocecal es competente. Sitio de mayor tensin es el ciego (lugar de mayor radio de
colon): lugar ms fc necrosado y perforado
- Genera isquemia ms rpidamente
Aproximacin
1. Determinar si la obstruccin es total, parcial o leo
2. Nivel de obstruccin: distinguir intestino delgado vs grueso
3. Causa de obstruccin: maligna vs benigna
4. Presencia de complicaciones: obstruccin de asa cerrada, necrosis, perforacin

Obstruccin de Intestino Delgado (75%)


Etiologa
- Adherencias peritoneales POP 75%
- Hernias 15%: ms fc externas (femorales, inguinales, periumbilicales, incisionales,
ventrales) que
internas (del obturador, paraduodenales, trasmesentericas,
transomentales)
- Neoplasias 5-10%: compresin extrnseca, ppalmente colon y de ovario. Raro
primario de intestino delgado
- Infrecuentes: Crohn, AINES, enteritis por radiacin, isquemia, bezoar, cuerpos
extraos, intususcepciones, infecciones (TBC peritoneal, actinomicosis, parasitos)
- Nios: atresia intestinal, intususcepciones, leo meconial son causas comunes
Manifestaciones Clnicas
- Presentacin clsica: dolor tipo clico, nausea/vmito, distensin abd y constipacin
progresiva
- Dolor tipo clico
- Sbito, periumbilical, puede disminuir de intensidad por fatiga muscular.
- Proximal: dolor epigstrico c/3-4 min con emesis biliosa
- Distal: dolor periumbilical c/15-20 min infc con emesis fecaloide
- Perforacin o isquemia: empeora severamente, sin bajar nunca la
intensidad.
- Obstruccin de asa delgada: dolor desproporcionado a hallazgos al examen
fsico por isquemia mesentrica
- Nauseas/vmito: puede mejorar temporalmente el dolor por mejora de distensin
- Examen fsico
- Distensin abdominal, RsIs aumentados o ausentes, timpanismo
- Deplecin vascular: taquicardia, hipotensin, mucosas secas, disminucin de
la turgencia de la piel
- Ictericia: leo por colecistitis
- Origen maligno: hepato/esplenomelgalia, masa palpable, linfadenopatas
periumbilicales (ganglio de Sister Mary Joseph), inguinales o supraclavicular
derecho (Virchow); ictericia
Diagnstico
- Lab
- Tercer espacio: disbalances hidroelectrolticos, azoemia
- Isquemia: leucocitosis con neutrofilia, hyperamilasemia, HCO 3, pH, acidosis
lctica

- Perfil de coagulacin: PT, PTT, INR, plaq


- HCG
Radiolgicos
- Rx simple: asas proximales dilatadas (>3cm), con acumulacin de gas y
asas distales colapsadas sin gas. Puede haber zona de transicin. Ms
sensible para obstruccin incompleta
- Asa cerrada: ausencia de gas por acumulacin de lquido
- Pneumoperioneo: si hay perforacin
- En el delgado tiene mayor localizacin central y por menor dimetro y
presencia de vlvulas de Kerckring que se extienden a todo el largo del
dimetro luminal se ve como collar de perlas
- En el grueso las haustras son parciales, por lo que se ve continuidad en el
asa
- Niveles escalonados
US
- Pacientes crticos
- Diferenciacin entre leo POP y obstruccin mecnica
- Hernias
TAC (sens 92%, esp 93%)
- Zona de transicin
- Ausencia de medio de contraste oral en el colon despus de 12h
- Contraste IV: dx de estrangulacin, causas especficas de obstruccin
(trombosis mesentrica, etc)
- Asa cerrada: distribucin radial del asa encarcelada, mesentricos
convergen hacia el punto central de la torsin, imagen de semilla de caf del
asa, dos asas adyacentes colapsadas, circulares, triangulares en
configuracin de flecha; signo de pico
- Signos
de
estrangulacin:
engrosamiento
de
la
pared,
inflamacin/hemorragia intramural, neumatosis intestinal, ausencia de
resalte del medio de contraste IV por hipoperfusin, grasa sucia, gas venoso
portal

Tratamiento
- Hidratacin IV
- Antiemticos
- NPO
- SNG para descompresin, dx de contenido gstrico y prevencin de aspiracin
- SVU para monitorear diuresis
- 90% resuelven con manejo conservador
- Si la obstruccin aparece 30 das antes de POP inmediato, se sospecha adhesiones
y se da manejo conservador, pues generalmente autoresuelven
- Ciruga
- Laparotoma abierta: isquemia, necrosis, perforacin, peritonitis, obstruccin
completa, pneumatosis intestinal. No resolucin de la obstruccin en 24-48
horas con manejo mdico
- Hernorrafia
- Laparoscopia: obstruccin proximal, obstruccin parcial, adhesin anticipada
de una sola banda, distensin abd leve. CI relativa en Crohn, historia previa
de obstruccin, malignidad intraabd
- Manejo AB
Obstruccin de Intestino Grueso (25%)
Etiologa
- Neoplasias 60% en descendente y rectosigmoide

Volvulus 10-15% (76% sigmoide, 22% ciego factores de riesgo: dieta rica en fibra,
abuso de laxantes, cx abd previa, embarazo, chagas, parkinsonismo, Hirshprung)
Estenosis secundarias a enfermedad diverticular crnica 10%
Diverticulitis: por compresin externa de absceso periclico o espasmo colnico
Infrecuentes: Crohn, intususcepcin, impactacin fecal, tumores extrnsecos
Raros: infecciones (actinomicosis, Taenia saginata, botulismo, Salmonella),
vasculitis, gastroenteritis eosinoflica, hemangioma, endometriosis

Manifestaciones Clnicas
- Dolor abd, distensin abd, constipacin progresiva
- Emesis ocurre ms tarde que en intestino delgado
- Puede ser agudo (volvulus) o subagudo (Ca)
- Fiebre: sugiere complicaciones
- Acitis y hepatomegalia en paciente con historia de malignidad previa sugiere
metstasis
- Resto de manifestaciones y hallazgos similares a los encontrados en obstruccin de
intestino delgado
Dx
-

Rx abd enema con medio de contraste hidrosoluble


TAC
US
RMN

Tx
- Ca colon derecho: colectoma derecha con anastomosis primaria o con
procedimiento de Hartmann si hay perforacin gangrena
- Ca colon izq:
- Lavado intraoperatorio+reseccin con anastomosis primaria o Hartmann
- Colectoma subtotal
- Volvulus sigmoide: rectosigmoidoscopia preoperatoria descompresiva, reseccin y
anastomosis primaria Hartmann
- Volvulus cecal:
- Reseccin con anastomosis primaria
- Reseccin con ileostoma terminal y exteriorizacin del colon proximal si hay
perforacin o gangrena