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Biofsica Mdica

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AUDIOMETRA1
La Audiometra es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin
con los estmulos acsticos, resultados que se anotan en un grfico denominado audiograma.
Para realizar e interpretar la audiometra es necesario entonces conocer:
a. Las vibraciones acsticas.
b. La fisiologa de la audicin.
c. La fisiopatologa de la audicin.
El odo est constituido por dos grupos de estructuras anatmicas:
1. El aparato de conduccin (odo externo y odo medio) que transmite las vibraciones acsticas al
odo interno; su fisiologa est esencialmente regida por las leyes de la fsica; sus trastornos
pueden estar cifrados claramente en relacin con las unidades fsicas.
2. El aparato de percepcin que constituye el rgano sensorial (odo interno, cclea, fibras
nerviosas y centros auditivos superiores).
El fenmeno acstico cesa a nivel de odo interno, donde la estimulacin fsica es traducida en un
impulso nervioso; all la cclea transforma el mensaje sonoro en potenciales nerviosos caractersticos
que ya no son regidos por las leyes de la fisicoacstica, sino por la neurofisiologa.
La imagen del impulso nervioso recorre la va auditiva, donde sufre algunas modificaciones, resultantes
de otras referencias perifricas o de otras funciones nerviosas, que terminan integrndola en el
funcionamiento del Sistema Nervioso Central.
Esta imagen llega a nivel de las reas corticales auditivas, donde toma cuerpo la conciencia elemental
del sonido que le ha hecho nacer, esto corresponde al fenmeno auditivo neurosensorial puro. El
mensaje sonoro se carga entonces de un valor informativo, descifrado por los centros auditivos
superiores.
Se pueden jerarquizar los mecanismos fundamentales de la audicin en 4 estados:
1. Obtencin y reconocimiento de las cualidades acsticas de un estmulo sonoro simple (Por
ejemplo: tono puro)
2. Identificacin de elementos acsticos ms complejos (Por ejemplo: fonemas)
3. Simbolizacin de los elementos sonoros, unindose una significacin a cada uno de ellos. Este
tercer estado conduce a la nocin de conceptos abstractos (vocablos)
4. Comprensin del conjunto de los elementos simblicos individualmente estructurados en el
estado precedente; es la construccin del lenguaje. Este estado parece ser exclusivo del hombre
y no tiene que ver con la audicin en s misma.
Puede decirse que para cada uno de estos estados, el mecanismo receptor debe manifestar una actitud
particular.
1 grado: La audibilidad. 2 grado: La nitidez. 3 grado: La inteligibilidad. 4 grado: La
comprensin
1

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EL EXAMEN AUDIOMTRICO
Unidades y grficas.
La audiometra es un examen que cifra las prdidas auditivas y determina la magnitud de stas en
relacin con las vibraciones acsticas.
Todos los ruidos de la vida corriente, estn constituidos por una unin ms o menos compleja de
sonidos puros; "el sonido es fsicamente, una sacudida drstica de los elementos del medio donde
existe", siendo ste un gas, un lquido o un slido, lo que significa que es una oscilacin de partculas
materiales alrededor de su posicin normal de equilibrio o reposo. Este movimiento oscilante es
elstico y comparable al de la superficie del agua, debido a sus choques regulares. Se trata pues, de una
onda sinusoidal que se traduce groseramente en el plano fisiolgico, en dos cualidades sensoriales
importantes.
La altura, que traduce la presencia de las vibraciones (ciclos / segundo o hertz)
La sonoridad, (intensidad, sensacin) que est en funcin de la intensidad fsica, es decir la amplitud
de las vibraciones
Los fenmenos, auditivos como otras sensaciones, estn regidos por la famosa ley psicofsica de Weber
y Fechner: "La sensacin crece en progresin aritmtica, cuando la excitacin lo hace en progresin
geomtrica." Dicho de otra manera, la sensacin crece como el logaritmo de la excitacin medida en
unidad fsica.
Para objetivar mejor los crecimientos de sensacin auditiva en altura e intensidad se han elegido las
siguientes unidades:

La octava para las frecuencias.

El decibelio para la intensidad.

EL AUDIMETRO
Aparato de alta tecnologa que consiste bsicamente en:
a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite tonos puros,
sonidos que el ser humano no est acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal
en la vida diaria.
Las frecuencias estudiadas son: 125 - 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 - 6000 y 8000 ciclos /
segundo o hertz.
a.

Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110.


b. Un generador de ruidos enmascarantes.
c. Un vibrador seo para el estudio de la audicin sea.
d. Un micrfono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminacin de la
palabra.

La audiometra electrnica permite estudiar:


1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia,
tcnica que se conoce con el nombre de audiometra tonal umbral.
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2. Ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales


(pruebas supraliminares).
3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva
de discriminar un trmino de otro.
AUDIOMETRIA TONAL UMBRAL
La grfica clnica est adoptada universalmente. En las abscisas estn colocadas las frecuencias de 125
a 8000 HZ o bien desde 128 a 8192 por intervalos iguales de octavas; en las ordenadas, en sentido
descendente estn ubicadas las prdidas en decibeles (dB) en relacin al eje O, el que representa el
umbral normal para las vas seas y areas.
Cada seal est representada por un pequeo crculo para el odo derecho y por una pequea cruz para
el izquierdo. As pueden inscribirse ambos odos en el mismo grfico, el derecho en rojo y el
izquierdo en azul.
Luego de estudiarse la va area, se debe examinar la va sea si es que se obtiene una hipoacusia en la
va area, de lo contrario no es necesario.
La investigacin del umbral seo es mucho ms delicado de realizar y de interpretar, debido a que casi
siempre debe eliminarse la audicin del odo opuesto a travs del enmascaramiento (esto es
absolutamente indispensable). Sin enmascaramiento se toma, de hecho, el umbral de audicin del odo
opuesto (mejor que la del interrogado) atravesando el sonido la base del crneo por conduccin sea
transcraneana.
La mayora de los audimetros traen ciertos ruidos enmascaradores tales como el ruido blanco, banda
estrecha, sierra, etc.
AUDIOMETRA TONAL SUPRALIMINAR
Esta tcnica se utiliza siempre que se encuentre una hipoacusia sensorioneural uni o bilateral y permite
as efectuar el diagnstico diferencial entre una lesin sensorial (cortipata) y una lesin neural (1 y 2
neuronas).
Ciertamente, la nocin de distorsiones de la sensacin sonora existen desde hace mucho tiempo, pero
es, no obstante, el gran mrito de la audiologa moderna haber permitido elaborar pruebas especiales
para testear lo que pasa en el campo auditivo.
Esquemticamente, existen 3 categoras de perturbaciones o distorsiones supraliminares:
a.
Distorsin segn el eje de las frecuencias: altura de un sonido anormalmente percibido, o un
sonido tomado por un ruido, etc. La ms conocida de estas distorsiones es la diploacusia.
b. Distorsin segn el eje de las intensidades, es decir, una relacin anormal entre
sonoridad (sensacin psquica de intensidad) e intensidad fsica del estmulo. El
reclutamiento es el ejemplo ms conocido (cortipata).
c. Distorsin segn el eje del tiempo: duracin de una sensacin anormalmente larga o en
otros casos fatiga auditiva.
d. Tinnitus o acfenos que afectan la inteligibilidad.
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ESTUDIO DE LAS CORTIPATAS (Reclutamiento)


La prdida de la proporcionalidad entre un sonido de determinada intensidad fsica y su sensacin
(sonoridad) se conoce como reclutamiento. Consiste en la percepcin desproporcionadamente
aumentada de un sonido de determinada intensidad fsica.
Si consideramos que por una parte la lesin coclear o del rgano de Corti ha producido una hipoacusia
y que, por otro lado, los sonidos le provocan disconfort a intensidades menores que lo normal, es fcil
comprender que el campo auditivo se ha estrechado.
Las pruebas supraliminares que se realizan para detectar el reclutamiento buscan la desproporcin entre
la intensidad objetiva (dB) y la intensidad subjetiva (sonoridad). Algunas de ellas son el test de Fowler,
el test de Sisi, de Reger, LDL.
ESTUDIO DE LA ADAPTACIN AUDITIVA PATOLGICA
En condiciones normales, la fibra nerviosa auditiva es capaz de transmitir el impulso nervioso en que
se ha codificado el estmulo sonoro continuo, por lo menos durante 60 segundos sin fatigarse.
Algunas pruebas, entre las ms interesantes, en el plano clnico son:

La prueba por impulsos repetidos de ruidos, para el estudio de la remanencia del odo.

El test de Bekesy modificado e investigado en sonido continuo y discontinuo. La


diferencia entre estos dos estmulos es de orden temporal.

La investigacin de la adaptacin y de la fatiga, fenmeno en relacin con los


parmetros de intensidad y duracin.

Investigaciones que conciernen al tiempo de reaccin y de latencia del sistema auditivo.

Una de las pruebas ms utilizadas para objetivar la fatiga auditiva patolgica es el test
de Carhart, que consiste en emitir un tono continuo en el odo, a intensidad normal. Si
el sonido se hace inaudible, la intensidad es aumentada y as sucesivamente hasta que se
encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado por 60 segundos.

Las alteraciones en esta prueba indican una alteracin en el nervio auditivo.


AUDIOMETRA VOCAL O DE LA PALABRA
Tambin se considera una prueba supraliminar. Esta tcnica pretende estudiar, a travs de la
discriminacin de la palabra, graves alteraciones que se producen en el odo y va auditiva. A medida
que se incrementa la intensidad de un vocablo, aparecen tres variaciones diferentes:

Umbral de detectabilidad: el sujeto percibe alguna cosa, pero no logra identificarla.

Umbral de audibilidad: el sujeto comienza a reconocer el mensaje (acto neurosensorial


puro), pero no comprende la significacin en el lenguaje.

Umbral de inteligibilidad: el sujeto escucha y comprende el mensaje sonoro.

La tcnica del estudio de la discriminacin de la palabra consiste en dictar 25 monoslabos a una


intensidad confortable (aproximadamente 30 dB sobre el P.T.P. de 500, 1000 y 2000 H Z) y anotar el
porcentaje de palabras correctamente repetidas.
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La falla en la discriminacin depender del umbral auditivo y del tipo de hipoacusia.

Hipoacusias de conduccin: 92 - 100%

Cortipatas : 80 - 92%

Hipoacusias neurales : menos del 70%

SIGNOS AUDIOMTRICOS

EJEMPLOS
HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DEL ODO IZQUIERDO

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En este audiograma observamos audicin normal del OD. En el OI existe una prdida de la misma
magnitud tanto de la va sea como de la area; en este caso importan las pruebas supraliminares para
objetivar la presencia de reclutamiento y/o fatiga auditiva patolgica en caso de tratarse de una
cortipata o una lesin retrococlear. Ntese en el OD la presencia de LDL + (cortipatia).
TRAUMA ACUSTICO BILATERAL

En el trauma acstico es caracterstico el escotoma que se produce en las frecuencias agudas del 3000,
4000 y 6000 Hz, con recuperacin en la frecuencia de 8000Hz. En estos casos encontraremos positivos
los Test de reclutamiento como el LDL, SISI y Fowler.
ANACUSIA DEL OD

Podemos observar audicin normal del OI y en el OD una ausencia total de umbrales, lo que se
transcribe como flechas hacia abajo. En estos casos es de suma importancia utilizar las mejores tcnicas
para enmascarar, adems la logoaudiometra de la palabra que en el odo anacsico debe ser nula.

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HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DESCENDENTE SIMTRICA

Audiograma ms caracterstico de las presbiacusias.

IMPEDANCIOMETRA2
En oposicin a los exmenes audiomtricos subjetivos, que implican la participacin del paciente,
existen otros mtodos, llamados "objetivos", cuyas respuestas al estmulo sonoro son independientes de
la conciencia del sujeto.
Estos mtodos tienen por objeto estudiar los mecanismos fisiolgicos del aparato de transmisin
(impedanciometra o timpanometra), los mecanismos reflejos motores o neurovegetativos a los
estmulos sonoros, y por ltimo, el funcionamiento neurofisiolgico de las vas auditivas a partir de los
potenciales elctricos emitidos por estas estructuras en el momento de su estimulacin.
La nocin de impedancia acstica deriva por analoga de la impedancia elctrica y de la impedancia
mecnica.
Cuando una fuerza se ejerce sobre un cuerpo, cuando una corriente continua recorre un circuito, una y
otra deben vencer un factor de oposicin constituido por los rozamientos en el primer caso y la
resistencia elctrica en el segundo.
Pero si se trata de una corriente y de una fuerza alternativa, el problema es ms complejo.
El conjunto tmpano-osicular constituye un sistema acstico de alta complejidad, cuya
impedancia representa la reaccin propia en relacin con la estimulacin sonora que la afecta.

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Los impedancimetros trabajan en base a lo que se denomina puente electroacstico.


El impedancimetro de 1 generacin trae una cnula auricular, provista de tres tubos finos que se
ajustan estrechamente al conducto auditivo externo.
El primero est comunicado a un generador integrado en el instrumento y enva por el conducto
auditivo un sonido de frecuencia fija (220 HZ) que moviliza al tmpano, mientras una onda reflejada
residual queda retenida en la cavidad.
El segundo tubo, gracias a un sistema de deteccin, mide esta onda de reflexin, cuyo valor es
inversamente proporcional a la energa sonora absorbida por el odo.
El ltimo tubo est en relacin con una bomba que hace variar las presiones en el conducto
hermticamente cerrado por la cnula.
Un electromanmetro indica el nivel de presin y permite verificar la calidad del sello.
IMPEDANCIA DINMICA
Es el estudio de las variaciones de la compliance en funcin de alteraciones artificiales del sistema
tmpano-osicular. Se dispone de un modo de accin para alterar sus caractersticas fsicas: la
modificacin de la presin del aire en el conducto (timpanometra). Se somete al tmpano a presiones
de aire variables y se anotan las variaciones simultneas de la compliance El mximo de flexibilidad
timpnica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpnicas estn equilibradas.
El resultado de la prueba se lleva a una grfica cuya abscisa lleva las presiones de aire negativas y
positivas, mientras que en la ordenada se anotan los valores crecientes de la compliance. Se definen as,
siete grficas tipo:
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1. Odo normal: la curva de compliance dibuja un peak agudo, centrado sobre la presin O
(tipo A).
2. Obstruccin tubrica simple: el peak se desplaza hacia la zona de presiones negativas (tipo
C).
3. Obstruccin tubrica y presencia de serosidad o mucosidad en la caja: el peak disminuye,
ubicndose a nivel de presiones fuertemente negativas (tipo Cs).
4. Odo medio totalmente obstruido por secreciones: timpanograma plano, ausencia de peak en
razn de la extrema rarefaccin area en el odo medio (tipo B).
5. Otoesclerosis: el peak queda centrado en la presin O, pero disminuye en amplitud (tipo As).
6. Ruptura o interrupcin de la cadena osicular: importante aumento de la amplitud del peak
de compliance ( tipo Ad).
7. Tmpano cicatricial: una perforacin cerrada por una membrana monomrica puede dar dos
peak de compliance.

IMPEDANCIOMETRA ESTTICA
Las variaciones de compliance producidas por la timpanometra, carecen de significado numrico
absoluto; no obstante, es posible, refirindose a las cifras obtenidas en unas cavidades cerradas de
volumen conocido, deducir los valores absolutos de la compliance.
Gracias a una maniobra simple, se puede obtener una cavidad tal que nos sirva de referencia. En efecto,
se sabe que una presin de 200 mm de agua en el conducto tensa lo suficiente al tmpano como para
oponer al sonido una barrera que presiones ms elevadas no reforzaran ms.
Una vez obtenida esta presin de aire, se establece en esta cavidad una presin sonora de valor
arbitrario y conocido, y se lee la cifra de compliance correspondiente, admitiendo que esta medida
interesa al conducto nicamente. Seguidamente se deja al tmpano retornar a su posicin de reposo, y
para la misma presin sonora que antes, se lee una cifra de compliance nueva, que corresponde
entonces al conjunto conducto y odo medio. La diferencia de los valores obtenidos de las dos
operaciones entrega la compliance del odo medio en centmetros cbicos.
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ESTUDIO DEL REFLEJO ESTAPEDIANO O ACUSTICOFACIAL


El arco reflejo acstico facial est constituido por una va acstica estimulada y por una va facial
efectora. La estimulacin del odo sigue la va acstica; los ncleos cocleares se comunican con la oliva
bulbar y a travs de la sustancia reticular con los ncleos del nervio facial. Los nervios estapedianos
son las primeras ramas motoras del nervio facial.
La estimulacin de un slo odo da una contraccin de los msculos del estribo a nivel de los dos odos
efectores. Bajo el efecto de estas contracciones, la rigidez del sistema tmpano-osicular aumenta. La
impedancia del sistema est entonces aumentada y la compliance disminuida. Una estimulacin
acstica unilateral entraa una variacin de impedancia objetivamente mensurable en ambos
odos, lo que se conoce como el registro del reflejo acstico ipsi y contralateral. Numerosas datos
pueden obtenerse del anlisis de los diferentes constituyentes del reflejo, as su medicin ipsi y
contralateral en patologa permite una localizacin anatmica de las estructuras afectadas.
UMBRAL ESTAPEDIANO
Un odo normal, cuyo umbral audiomtrico es de 0 dB, da un reflejo entre 85 y 100 dB sobre el umbral
auditivo. El umbral del reflejo estapediano ipsilateral es ligeramente mayor que el contralateral.
a. Anacusia del odo estimulado: en caso de cofosis del odo estimulado, el reflejo estapediano est
ausente, el estudio del reflejo ipsi y contralateral de ambos lados muestra una abolicin de los dos
reflejos por estimulacin del odo coftico y la presencia de los dos reflejos ipsi y contralateral por
estimulacin del lado sano, a condicin de que las vas y los efectores sean normales.
b. Hipoacusia de conduccin del odo estimulado: la presencia o no del reflejo ipsi y contralateral
depender exclusivamente del umbral audiomtrico.
c. Hipoacusia sensorial del odo estimulado: la diferencia entre el umbral audiomtrico y el umbral
estapediano suele ser menor de los 70 dB, lo que es sinnimo de reclutamiento (fenmeno de
Metz).
d. Fatigabilidad del reflejo: en los casos de patologa retrococlear, por ejemplo un neurinoma del
acstico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenmeno que se estudia en las
frecuencias de 500 y 1000 HZ.
e. Afeccin bulbar: en el caso de patologa bulbar, otros signos clnicos preceden a la abolicin del
reflejo estapediano. Es ms una confirmacin que un signo de alerta y esta imprecisin es debida a
nuestro poco conocimiento de las vas exactas del reflejo estapediano a este nivel. La comparacin
entre la afeccin ipsi y contralateral podr permitirnos definir si existen una o dos vas separadas.
f. Afeccin del nervio facial: en caso de parlisis facial, podemos explorar la integridad del arco
reflejo; la abolicin del reflejo ipsilateral respecto a la parlisis, nos permite hacer un diagnstico
topogrfico de la afeccin del nervio facial. La conservacin del reflejo estapediano es un signo de
benignidad. La recuperacin de este reflejo se hace siempre antes de la recuperacin de otras ramas
motoras del nervio.
g. Afeccin del msculo estapediano del odo efector: en los casos de otoesclerosis operadas, no
existe reflejo estapediano debido a la seccin del msculo del estribo.
h. Patologa del odo medio efector: toda enfermedad del odo medio va a comprender una

disminucin o en otros casos una abolicin del reflejo estapediano. El estudio del timpanograma
sobre el odo efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del reflejo estapediano.
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