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CAPITULO 5

LA REFORMA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS. LA


COMPETENCIA PBLICA COMO PARADIGMA DE LA EFICIENCIA
EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO COMO JUSTIFICACIN DE
LOS PROCESOS DE REFORMA
Se ha considerado que el crecimiento del gasto sanitario experimentado en
las ltimas dcadas en la mayor parte de los pases de la OCDE responde
bsicamente a tres factores, con independencia de las peculiaridades
organizativas de los sistemas de salud:
1. El incremento de la cobertura. En la mayor parte de los pases de la
OCDE, los sistemas sanitarios se articulan sobre el principio de
cobertura universal de sus ciudadanos,
2. El envejecimiento de la poblacin. En las ltimas dcadas, los
cambios demogrficos, y esencialmente el envejecimiento de la
poblacin, han tenido una notable repercusin en los gastos
sanitarios, y existe un amplio consenso en que su peso como factor
de cambio de los sistemas aumentara en los prximos aos, lo que
sin duda impulsara reformas que, entre otras cosas, sirvan para
redefinir el carcter asistencial de los sistemas.
3. El desarrollo de las tecnologas mdicas. Los cambios tecnolgicos
son considerados cada vez ms como el factor principal del
incremento de los presupuestos. El problema se debe en parte a la
ausencia hasta tiempo muy reciente de una evaluacin sistmica de
las tecnologas, de tal forma que se pueden adoptar sin que en todos
los casos los pacientes experimenten una mejora de los resultados.
Ante este escenario, se plantea la cuestin de si, con ese nivel de
participacin, los ciudadanos sanitarios han desplazado a otros gastos
pblicos importantes, a lo que se une la evidencia de que en los pases
desarrollados no basta con gastar ms en cuidados sanitarios para
alargar la vida.
Por lo general se admite que de no existir un esquema de aseguramiento
publico universal, significara para las economas domsticas una carga
financiera imprevisible que, en muchos casos, no solo agotara sus
ahorros sino que tambin les obligara a endeudarse si tuvieran que
pagarlos de su bolsillo.
El envejecimiento de la poblacin constituye el segundo factor del
incremento de los gastos sanitarios. Es una de las evidencias aceptadas
en el mbito de la Economa de la salud que los gastos mdicos
representan para los hombres de entre 65 y 74 aos ms del triple de
los destinados a los hombres de entre 15 y 44 aos.
El desarrollo de la tecnologa mdica, sobre todo en los ltimos cuarenta
aos, constituye el tercer factor de peso en el aumento de los costes.

LA BUSQUEDA DE LA EFICIENCIA COMO OBJETIVO DE LAS


REFORMAS
La mayora de los sistemas sanitarios en los diferentes pases
desarrollados han iniciado durante la ltima dcada algn proceso de
reforma con la intencin de poder cambiar, a medio o largo plazo, y de
forma relevante la estructura, los planteamientos y la forma de
actuacin de los mismos.
Las motivaciones para el inicio de los procesos de reforma pasan por
aspectos econmicos derivados de la limitacin de recursos y el continuo
crecimiento del gasto sanitario y/o por objetivos sanitarios derivados de
problemas de cobertura, satisfaccin de los usuarios y calidad de los
servicios.
Es decir, problemas de falta de eficiencia que responden a un anlisis
previo de cules son los objetivos polticos de un sistema pblico de
salud.
La peculiaridad en cuanto a estas caractersticas en un sistema sanitario
pblico es la existencia de un financiador que obtiene los fondos
procedentes de los ciudadanos en forma de tasas o impuestos y los
distribuye, de forma que cada persona reciba servicios en funcin a su
necesidad, pagando en este caso los ricos por los pobres o los sanos por
los enfermos.
La mejora de la eficiencia no tiene por qu suponer gastar menos en
salud, sino fundamentalmente optimizar los recursos. No obstante, este
escenario econmico concreto va a determinar las posibilidades y las
tendencias de cambio. Y en esta situacin parece lgico que los
financiadores hayan intentado incorporar mecanismos capaces de
generar incentivos claros sobre los que deciden y sobre los que
consumen con la finalidad de trasladar parcial o totalmente el riesgo
financiero de las decisiones de asignacin o consumo de recursos.
LA INTRODUCCIN DE LA IDEA DE CMPETENCIA EN LA BSQUEDA
DE EFICIENCIA
La distancia observada entre los objetivos de los sistemas pblicos de
salud y sus necesidades de cambio ha favorecido la adopcin de los
enfoques de managed care en sistemas sanitarios pblicos de forma
que, manteniendo los criterios de equidad del sistema, se incorporen
ciertos elementos de competencia que garanticen la eficiencia en la
utilizacin de recursos.
Para tener una visin adecuada de este enfoque, debe recordarse que en
los entornos pblicos en los que los precios no actan como indicador de
eficiencia, son los sistemas de asignacin de recursos empleados por el
financiador los que han de cumplir tal funcin, y que el proveedor deber
a su vez, establecer los mecanismos mediante los cuales las seales que

proporciona su sistema de ingresos y la variabilidad que estos


incorporen, se transmita a los mdicos.
Separacin de las funciones de financiacin y provisin
Se trata de establecer una separacin explcita entre las funciones de
financiacin/compra y provisin de servicios mediante un financiador
pblico que establece una relacin contractual con los proveedores de
sistemas sanitarios. En este esquema, el financiador ejerce tambin la
funcin de compra y puede (o no) tener la funcin de regulacin.
El objetivo perseguido por esta medida es el de mejorar la eficiencia de
los proveedores de servicios sanitarios, estimulando la incorporacin a su
prctica de mecanismo de gestin mediante la asignacin de recursos
que incentive la produccin, cuantitativa y cualitativamente deseable y
un control por resultados.
A tal fin, la funcin de compra se establece mediante contratos o
compromisos de gestin que incluyen la definicin de la poblacin
cubierta, los servicios contratados, la forma de pago y los mecanismos
de evaluacin.
La descentralizacin de la funcin de compra en los sistemas
pblicos
Esta medida es similar a la anterior, pero ahora se descentraliza la
funcin de compra al mbito territorial, de moda que sta est lo ms
prxima posible a la poblacin de responsabilidad.
El objetivo perseguido es el de acercar la funcin de compra a la
poblacin objeto de los servicios. Adems este sistema puede permitir
una mejora en la eficiencia asignativa y en la equidad del sistema al
establecer criterios de necesidad a la hora de calcular la asignacin de
recursos a un mbito territorial y establecer una cierta competencia
entre los diferentes territorios por los recursos, as como un incentivo a
eficiencia al transferir al mbito descentralizado la responsabilidad de
garantizar un conjunto de servicios a una poblacin por un pago
predeterminado.
La competencia entre niveles de asistenciales: la respuesta de la
competencia en entornos de proveedores monopolsticos.
Esta propuesta responde al mismo esquema que los anteriores, con una
variacin fundamental: el comprador introduce en una red asistencial
inicialmente monopolstica mecanismos de asignacin de recursos que
garanticen una competencia entre el nivel primario y especializado por
los mismos.
Este mecanismo se basa, por una parte en la no existencia de redes
asistenciales alternativas que compitan por los clientes y, por tanto, la

inexistencia de competencia en precios o calidad y, por otra parte, la


necesidad derivada de proporcionar incentivos al interior de la red
asistencial transfiriendo un cierto riesgo financiero a los diferentes
niveles que la integran para obligar a que acten como se espera de
ellos.
Competencia entre niveles y entre proveedores dentro de los
diferentes niveles
Los modelos anteriores pueden introducir variantes de competencia en el
mismo territorio de diferentes organizaciones de atencin primaria por la
captacin de los clientes, y tambin puede introducir competencia en el
segundo nivel cuando la atencin primaria puede seleccionar proveedor
especializado en funcin de precio solicitado por los servicios y la
calidad, reforzando su papel de asegurador de la poblacin.
As se pretenden introducir, adems de los incentivos a la eficiencia
asistencial, los correspondientes a proporcionar la calidad necesaria para
no perder clientes, rompiendo as el monopolio asistencial y los
incentivos perversos sobre la calidad que este genera.
LOS
MERCADOS
INTERNOS
COMPETENCIA PBLICA

COMO

INSTRUMENTOS

DE

Con los mercados internos de competencia pblica se establece un


espacio de competencia controlada entre empresas pblicas, donde el
usuario y los agentes que le representan actan como jueces del mismo.
La clave de los mercados internos reside en la separacin entre la
produccin y la financiacin o compra de los servicios, tradicionalmente
asumidas por el sector pblico. Una de las caractersticas ms relevantes
de esta nueva forma de gestin es que estas empresas no pueden
quebrar, lo que implica la necesidad de establecer mecanismos que
simulen este riesgo, una de las claves del mercado.
Como se ha sealado, la nueva gestin pblica ofrece dos dimensiones
esenciales del paradigma de la gestin pblica eficiente: la flexibilizacin
y la descentralizacin. Este instrumento pretende conseguir ambos
objetivos y con la introduccin de
las caractersticas propias del
mercado pretende eliminar los problemas que se imputan a las
estructuras tradicionales de planificacin y control, a travs de los
siguientes mecanismos:

Estableciendo seales claras entre el proveedor, el financiador y el


usuario de los servicios
Incrementando la eficiencia tcnica en el interior de las empresas
proveedoras
Introduciendo incentivos a la mejora en el desempeo del personal
de las empresas productoras
Introduciendo incentivos al cambio tecnolgico

Teniendo en cuenta los factores, y a la luz de experiencias comparadas,


puede definirse el siguiente proceso de implantacin:
1. Definicin de la estructura legal del nuevo mercado interno
2. Descentralizacin de la funcin compradora en agencias o entes
locales
3. Elaboracin de documentos de publicidad del nuevo sistema para dar
a conocer al usuario las nuevas caractersticas de los servicios.
4. Puesta en marcha de programas piloto. Elaboracin de informes y
extensin del sistema al resto de proveedores pblicos.
5. Incentivar entre los compradores el uso de contratos ptimos basados
en el desempeo.
6. Incentivar la publicacin de indicadores de calidad entre los
proveedores.
Mediante la implantacin de un mercado interno de competencia pblica los
proveedores pasan a tener mayores funciones en el mbito contable. Entre
estas funciones destacan:
a) Presupuestacin prospectiva para el clculo de necesidades de
activos materiales y ahora tambin financieros;
b) Compra de recursos a proveedores pblicos o privados mediante
contratos de compra privados;
c) Capacidad de endeudamiento con el departamento de la
Administracin financiadora del servicio o con entidades privadas;
d) Contabilidad de costes con el objetivo de determinar el coste unitario
de cada servicio.
La competencia pblica en el National Health Service (NHS)
britnico
Las reformas introducidas en el NHS en los primeros aos de la dcada de
los noventa ofrecen un claro ejemplo de competencia pblica en un
mercado de servicios sanitarios.
La clave de las reformas que condujeron al establecimiento de un mercado
interno fue la separacin de los papeles de comprador y proveedor de
servicios de salud, reemplazando las relaciones de gestin entre ambos por
relaciones contractuales, reformas que han permanecido intactas hasta
1997.
En este mercado interno, que ha prevalecido desde 1991 hasta 1999, las
figuras fundamentales son:
Compradores:

Autoridades Sanitarias de Distrito (DHA)


GP Fundholders
Primary Care Groups y Primary Care Trusts
Autoridades del Servicio de Atencin Sanitaria Familiar (FHSA)

Proveedores:

NHS trusts
Directly Managed Units (DMU)
Autoridades Especiales de Salud (Special Health Authorities)
Contratistas independientes

Evaluacin de la experiencia
La creacin de un mercado interno provoca asimetra de la informacin
entre comprador y proveedor de servicio, lo cual no permite llegar a una
asignacin ptima en el sentido de Pareto.
La existencia de competencia real y contratos eficientes permite mejorar la
situacin, pero sin llegar al ptimo descrito. Para que un agente revele su
informacin necesita mecanismos que le incentiven a ello. La presencia de
contratos en bloque permite al comprador traspasar todo el riesgo al
proveedor y evitar los problemas de asimetra de la informacin. En el largo
plazo esto perjudica al comprador, ya que no le permite observar las
mejoras de eficiencia de los proveedores y renegociar los contratos en
funcin de ello. Por este motivo, el NHS intenta incentivar el uso de
contratos por caso.
A pesar del aumento de la actividad en ciertos servicios, del nmero de
altas y de la reduccin de las listas de espera no pueden extraerse
conclusiones certeras por la distorsin que supone el aumento de los
recursos que el Gobierno destino al NHS durante estos aos.
La introduccin de
sanitarios en Suecia

la

competencia

pblica

en

los

servicios

El sistema sanitario sueco es un sistema nacional de salud basado en las


ideas bismarquianas. El principio fundamental es el acceso universal de los
ciudadanos a un conjunto de atenciones de salud provedas y financiadas
por el Estado. La estructura del sistema est fundamentada en torno a las
autoridades locales de salud, encargadas tanto de la financiacin como de
la provisin de los servicios.
Se han introducido reformas en los sistemas encaminados a mejorar la
eficiencia del sistema y a aumentar la capacidad de eleccin del usuario.
Estas reformas han consistido en la separacin de las funciones de
comprador/proveedor, junto a la introduccin de un sistema de pago
basado en la actuacin.
Los objetivos que se persiguieron con la implantacin de un mercado interno
en el SNS Sueco pueden concretarse en los siguientes:

Mayor responsabilidad, por parte de los agentes compradores, a


partir de la reforma de los distritos sanitarios.

Mayor competencia entre proveedores, que pueden ver disminuidos


sus ingresos debido a dos motivos.
Mayor eficiencia, que se deriva del punto anterior por mayor presin
sobre los proveedores.
Mayores costes de transaccin.

CAPITULO 6
ANLISIS ECNMICO DE LOS COMPORTAMIENTOS NO
SALUDABLES
LA ECONOMA DE
ANTISALUDABLES

LA

SALUD

DE

LOS

COMPORTAMIENTOS

En los ltimos aos se ha asumido que el anlisis econmico puede


proporcionar alguna ayuda cuando nos aproximamos al anlisis de los
comportamientos antisaludables, como pueden ser el consumo de tabaco o
de alcohol.
Herramientas esencialmente econmicas como los modelos de
comportamientos adictivos, as como la teora de los fallos de mercado van
a ser de utilidad al poltico para justificar su decisin desde el punto de vista
de la eficiencia. Una vez adoptada la decisin de intervenir, podr elegir la
accin del individuo, y la mejor en trminos de coste efectividad entre las
herramientas econmicas de actuacin sobre los precios, imposicin, o
publicidad.
LA TEORA RACIONAL DE LA ADICIN
Los modelos de adicin racional suelen incorporar algunas de las habituales
condiciones del comportamiento econmico. As, esta categora de modelos
de consumo describen como un producto adictivo puede elegirse de forma
voluntaria y racional por un consumidor al que se le considera informado.
Los modelos de adicin racional proporcionan una explicacin como la
respuesta del consumo a los cambios en los precios y en la publicidad del
bien de que se trate, es diferente en el corto y en el largo plazo.
La teora de la adicin racional ha sido objeto de contrastacin emprica,
mostrando su superioridad sobre la teora de las necesidades preferentes de
Musgrave, al menos en los bienes de mrito, como puede ser la educacin,
pero no tanto con los bienes de mrito, como sera en el caso de consumo
de cigarrillos.
CONCEPTOS EMPLEADOS EN LA EVALUACIN ECONMICA DE LOS
CONSUMOS ANTISALUDABLES
Con frecuencia se emplea la afirmacin de que el consumo de tabaco es el
responsable de ciertas enfermedades para defender que dicho consumo
ocasiona un coste social considerable. Los economistas adems de

considerar los costes directos relacionados con la salud, tienen que tener en
cuenta, asimismo, la libertad de eleccin individual. Cuando una persona
opta por ciertos consumos, se supone que considera que los beneficios
asociados a tal actividad exceden de sus desventajas y riesgos. Desde este
punto de vista, el consumo de tabaco es una decisin individual que no
comporta ningn coste social.
Obviamente, existen costes privados que se componen del precio pagado
por el bien y de la evaluacin subjetiva del incremento del riesgo para la
salud. En principio se asume desde la perspectiva del anlisis econmico
que para un consumidor libre que adopta una decisin informada tales
costes privados se ven, como mnimo, compensados por los beneficios
privados derivados del consumo. De no ser as, el consumidor no comprara
ese bien.
Costes sociales
Los costes sociales del consumo de tabaco como los costes totales del
consumo de tabaco para el conjunto de la sociedad. Estos se pueden, a su
vez, subdividir en costes externos.
Los costes privados sern los costes soportados por el fumador: precio del
tabaco y los costes asociados a los riesgos que para su salud conlleva el
consumo de tabaco y que recaen sobre l. Los costes externos se refieren a
los costes relacionados con el consumo de tabaco que no soporta el
consumidor, sino un tercero, los no fumadores.
Puede hablarse tambin de costes directos, entre los que se engloban
fundamentalmente, los costes de prevencin, tratamiento y rehabilitacin
asociados a las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco; y de
costes indirectos, que se refieren al valor de la perdida de salud que se
deriva de la morbilidad y mortalidad asociadas al consumo de tabaco.
Fallos de mercado
Una hiptesis bsica de anlisis econmico convencional es el respeto por
las elecciones del consumidor individual, al asumir que ste conoce lo que
es mejor para l.
En trminos econmicos, esta hiptesis se expresa asumiendo que el
bienestar del consumidor se maximiza cuando ste consume cada bien en
cantidades tales que no puede incrementar su bienestar mediante la
modificacin de la estructura global de su consumo.
A continuacin se exponen los tipos de fallos de mercado que habitualmente
se mencionan en relacin con el consumo de tabaco.

Externalidades
Informacin imperfecta
Libertad de eleccin versus dependencia

ENFOQUE DE LOS ANLISIS


SOBRE
ECONMICAS DEL CONSUMO DE TABACO

LAS

ONSECUENCIAS

Las consecuencias econmicas del consumo de tabaco se han analizado


desde muy diversas perspectivas. As algunos estudios han evaluado el
impacto econmico del consumo de tabaco desde el punto de vista del
conjunto de la sociedad. Otros estudios calculan la carga financiera neta que
imponen los fumadores a los no fumadores, o calculan los efectos
econmicos desde el punto de vista de los seguros.
Calculo de los costes
Son tres los enfoques posibles en el clculo de costes de la enfermedad,
cuya caracterizacin corresponde a Lindgreen: costes de la prevalencia,
costes de la incidencia y costes soportados en el periodo.
Las diferencias entre los resultados de los tres enfoques aumentan tambin
si:
Disminuye la incidencia de la enfermedad
Disminuyen los costes de tratamiento por periodo
Aumentan los costes del tratamiento y las prdidas por incapacidad.
En realidad el enfoque del coste soportado puede considerarse como una
variante del enfoque de la prevalencia y para los estudios de los costes
sociales de comportamientos no saludables va a ser el ms representativo
de los costes acontecidos durante un periodo.
Costes y ahorros relevantes
Los procedimientos de clculos de costes entran dentro del campo de la
economa normativa y, por tanto, sus resultados son difcilmente
contrastables.
El proceso de clculo que se sigue habitualmente se suele basar en estudiar
las causas de los comportamientos no saludables, la prevalencia de
consumo elevado, la eleccin de parmetros esenciales para comparar los
dos estados aislando otros factores colaterales asociados, el descenso de la
longevidad, el aumento de costes sanitarios , etc., y los cambios de otros
costes relevantes.
Los costes sociales pueden conceptualizar como unos costes que estn en
funcin de ciertas condiciones:
a) Se supone que el individuo tiene conciencia del riesgo en que incurre
mediante su actividad.
b) El individuo no es consciente del riesgo, por falta de informacin u
otras razones.

c) Por ultimo en el caso de que el individuo no obtenga utilidad


derivada del consumo de ciertos productos, esto es, que vea anulada
su capacidad de eleccin como consecuencia de una adicin.
LOS EFECTOS DE UN IMPUESTO SOBRE LOS
INDESEABLES (Y LEGALES): LO QUE DICE LA TEORA

CONSUMOS

Desde un punto de vista econmico, la cuestin clave radica en si cabe o


no justificar la exigencia de impuestos sobre el tabaco. Da acuerdo con la
teora econmica, los impuestos indirectos sobre el consumo no son
normalmente deseables, ya que distorsionan las elecciones individuales
entre bienes y servicios en el mercado, impidiendo que los recursos se
asignen eficientemente.
La cuestin del fallo de mercado no se refiere al hecho mismo de optar
por la realizacin de una actividad peligrosa, sino ms bien al hecho de
realizar dicha eleccin, partiendo de una informacin incorrecta. A este
respecto, dos son los aspectos considerados: si la persona es conocedora
de los riesgos para la salud; y si la persona entiende los costes que
comporta el cambio de comportamiento en el futuro.