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Rev Mex de Ciruga del Aparato

Digestivo, 2014; 3(2): 38-45


ARTCULO DE INVESTIGACIN
Revista Mexicana de
Ciruga del Aparato
Ciruga general

MELD: valor predictivo en pacientes con


hipertensin portal y derivacin esplenorrenal distal
Bruno Adonai Gonzlez-Nolasco,* Alejandro Elnecav-Olaiz,* Carlos Arturo Hinojosa-Becerril,* Miguel ngel Mercado-Daz*
*Departamento de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

MELD: predictive value in patients with portal


hypertension and distal splenorenal shunt
Revista Mexicana de Ciruga del Aparato Digestivo / Vol. 3, Nm. 2 / Abril-Junio, 2014 / p. 38-45

RESUMEN

ABSTRACT

Introduccin. En el caso de los pacientes con


hipertensin porta hemorrgica que cumplen con los
criterios para la realizacin de un procedimiento quirrgico, tal como una derivacin esplenorrenal distal, la
evaluacin de la funcin heptica juega un papel fundamental en su sobrevida.
Objetivo. Determinar el valor predictivo de la escala
modelo de enfermedad heptica terminal (MELD), utilizada como herramienta para estimar la supervivencia de
los pacientes con cirrosis heptica, despus de realizada
una derivacin esplenorrenal distal.
Material y mtodos. Anlisis retrospectivo de una
cohorte de 58 pacientes con derivacin esplenorrenal
distal por hipertensin portal hemorrgica de 1995 al
2000 en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn (INCMNSZ). Se compar
la sobrevida de estos pacientes mediante el mtodo de
Kaplan Meier con respecto a su calificacin en la escala
de MELD y Child-Pugh. Se estudi adems la relacin
de la tasa de cambio de la puntuacin de MELD a travs
del tiempo con la mortalidad utilizando un modelo de
regresin logstica.
Resultados. Se encontr diferencia estadsticamente significativa en la supervivencia de los pacientes segn su
MELD al alta hospitalaria, a un ao y al final del estudio
(p < 0.05). De igual manera, la tasa de cambio de MELD
entre el prequirrgico y el alta hospitalaria (OR = 1.22,
p = 0.013), as como entre el periodo prequirrgico y

Introduction. In patients with hemorrhagic portal


hypertension that are suitable for surgical treatment such
as a distal splenorenal shunt, the assessment of the liver
function plays a critical role in their survival.
Objective. To determine the predictive value of the MELD
score used as a tool to estimate the survival of cirrhotic
patients with distal splenorenal shunt.
Material and methods. Retrospective analysis of a cohort
of 58 patients with distal splenorenal shunt due to
hemorrhagic portal hypertension between years 1995
and 2000 at the Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn (INCMNSZ). Patient
survival was analyzed using Kaplan Meier method
comparing their MELD and Child-Pugh scores. The
statistical relationship between the rate of change of
MELD through time and patient survival was also studied
using a logistic regression model.
Results. Statistical significance was found in the survival
of patients according to their MELD scored determined
at hospital discharge, 1 year follow-up and at the end of
the study (p < 0.05). The rate of change in MELD score
between the preoperative score and the hospital discharge
score (or = 1.22, p = 0.013), as well as the preoperative
score and the end of study score (or = 1.12, p = 0.004)
was statistically significant, bearing increased mortality
risk for this patients.
Conclusion. MELD score is a multi-purpose scale that
can also be used to assess the mortality risk of patients

Correspondencia:
Dr. Miguel ngel Mercado-Daz
Departamento de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Vasco de Quiroga, Nm. 15. Col. Seccin XVI, C.P. 14080, Mxico, D.F.
Tel.: 5487-0900, Ext. 2130. Correo electrnico: miguel.mercadod@incmnsz.mx

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el final del estudio (OR = 1.12, p = 0.004), aumenta el


riesgo de mortalidad.
Conclusin. MELD es una escala multipropsito que
puede utilizarse tambin en los pacientes con
hipertensin portal con tratamiento quirrgico en las
fases apropiadas para estimar su sobrevida.

with portal hypertension after distal splenorenal shunt


in the appropriate phases of their study.

Palabras clave. Hipertensin portal, cirrosis, ciruga,


derivacin esplenorrenal distal, Warren, MELD, supervivencia, mortalidad.

Key words. Portal hypertension, cirrhosis, surgery, distal


splenorenal shunt, Warren, MELD, survival, mortality.

INTRODUCCIN
La hipertensin portal (HTP) es el aumento en el gradiente
de presin porto-sistmica en cualquier porcin del sistema
venoso portal, siendo la cirrosis la causa heptica desencadenante ms comn.
El gradiente de presin porto-sistmica se evala a travs
del clculo de la medicin de la presin venosa en cua (una
medicin de la presin heptica sinusoidal), menos la presin
heptica libre (presin sistmica),1 obteniendo como resultado el gradiente de presin venosa heptica (GPVH). Un GPVH
normal es de 3 a 5 mmHg. La hipertensin portal se define
como un aumento de presin por arriba de 5 mmHg; sin embargo, los cambios ms evidentes de este trastorno aparecen
al rebasar los 10 mmHg, con un cuadro clnico ms caracterstico.2-4
El estudio de la fisiopatologa de esta enfermedad ha revelado un aumento en las resistencias venosas dado por un
cambio estructural caracterizado por un proceso fibrtico
aunado a la presencia de ndulos de regeneracin.5 Por otro
lado, existen cambios hemodinmicos que aumentan la resistencia vascular caracterizados por vasoconstriccin heptica
y una falta de respuesta a la vasodilatacin; estos fenmenos
son mediados principalmente por una disminucin en la
generacin de xido ntrico (NO),4 en combinacin con un
aumento en la produccin del vasoconstrictor endotelina 1.6,7
El aumento de la presin venosa portal repercute en todo
el sistema portal, con la formacin de colaterales para
desahogar parte del flujo. Los puntos donde se forman colaterales
con mayor frecuencia son: el recto (vena mesentrica inferior), el remanente de la vena umbilical, el retroperitoneo
(vasos ovricos y venas iliacas), el esfago distal y el estmago proximal (venas periesofgicas y gstricas).
Cuando se realiza el diagnstico de cirrosis se encuentra
concomitantemente la presencia de vrices en 30-40% de los
pacientes compensados, y en 60% de los pacientes ascitis.8
Dichas vrices pueden provocar sangrados de tubo digestivo alto, con una mortalidad en 1988 de hasta 30% en el primer
evento y un alto porcentaje de recurrencia en pacientes sin

tratamiento,9 siendo la mortalidad de 20% a pesar de las


nuevas opciones teraputicas.8
La clasificacin de Child-Pugh se ha utilizado como factor
de riesgo prequirrgico, con base en los estudios clsicos de
Garrison, et al.10 y Manssur, et al.11 Los resultados de ambos
estudios muestran que los pacientes con Child A tuvieron un
riesgo de mortalidad de 10% despus de un evento quirrgico, los pacientes con Child B un riesgo de 30 a 31%, y los
pacientes con Child C un riesgo de 76 a 82%. En un estudio
ms reciente en Mount Sinai Medical Center, el riesgo
de morbilidad operatoria en pacientes con Child B y C fue de
12% a 30 das.12
Existe una serie de factores relacionados con el desenlace
de pacientes que han sufrido de sangrado secundario a vrices por hipertensin portal. Aquellos que han sido reportados ms consistentemente en la literatura como factores de
riesgo de mortalidad son una calificacin alta en la escala de
Child-Pugh o sus componentes, un puntaje alto en el modelo
de enfermedad heptica terminal (MELD), falla renal, infeccin bacteriana a su ingreso hospitalario o prximamente despus, choque hipovolmico, sangrado activo al realizar endoscopia, carcinoma hepatocelular y GPVH 20 mmHg.13-17
Con el fin de evitar estas complicaciones se cuenta con
opciones teraputicas especficas para cada grupo de pacientes.
En cuanto a la prevencin primaria del sangrado variceal, el
uso de tratamiento farmacolgico y endoscpico sigue siendo
la alternativa de eleccin.18-20 La ciruga juega un papel dentro
de la gama de tratamientos en los pacientes con bajo riesgo
quirrgico y con funcin heptica conservada que han sufrido de uno o ms episodios de sangrado de tubo digestivo
alto secundario a hipertensin portal.21 La ciruga de derivacin selectiva del flujo portal hacia otro sistema supone la
disminucin de la GPVH con conservacin de flujo heptico.
La derivacin esplenorrenal distal o ciruga de Warren consiste en la anastomosis del extremo distal de la vena esplnica
a la vena renal izquierda; adems, se interrumpe el flujo de los
vasos colaterales como las venas coronarias y gastroepiplicas para asegurar el flujo portal. De esta manera, se disminuye
la presin del circuito venoso gastroesplnico y se crea un

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sistema de alta presin desde la vena mesentrica superior


para continuar la perfusin del hgado.
En el caso de los pacientes que cumplen con los criterios
para la realizacin de un procedimiento quirrgico tal como
una derivacin esplenorrenal distal, la evaluacin de la funcin heptica juega un papel fundamental en su sobrevida.22
Se ha demostrado que los pacientes con cirrosis tienen una
mortalidad y morbilidad postoperatoria ms elevada que el
resto de la poblacin.23-25
La evaluacin de la funcin heptica mediante la escala de
Child-Pugh tiene varias limitaciones. Las variables fueron
seleccionadas de manera emprica, dos de ellas son subjetivas, todas las variables tienen el mismo peso, estn organizadas de manera tricotmica usando puntos de corte arbitrarios
y no estn validadas en determinados puntos del tiempo.26-28
En este sentido, la necesidad de escalas que reflejen de
manera objetiva el estado del paciente han llevado a la utilizacin del MELD,29 el cual fue creado, en un inicio, para calcular
la mortalidad a corto plazo de pacientes que seran sometidos
a una derivacin portosistmica intraheptica transyugular
(TIPS). Actualmente el modelo ha sobrepasado estas expectativas, utilizndose para la evaluacin de la sobrevida en
pacientes con cirrosis avanzada,30 para valorar el desenlace
de pacientes con disfuncin heptica y falla cardiaca,31 como
factor predictor despus de ciruga electiva y de emergencia
en pacientes cirrticos,32 en pacientes con sangrado variceal
secundario a hipertensin portal,33,34 e incluso, desde 2007,
para determinar la prioridad de pacientes en espera de un
trasplante heptico en Estados Unidos.35 El modelo consta
de las siguientes variables:
9.57 Ln (Creat) + 3.78 Ln (Bili) + 11.2 Ln (INR) + 6.43
El rango de valores va de 6 a 40, redondeando el resultado
al entero ms cercano. Se usa para pacientes mayores de 12
aos. Adems, existen diferentes consideraciones de acuerdo con el estatus del paciente que otorgan puntos extra en la
calificacin.
A pesar de que la escala de MELD es cuantitativa, no
existe de manera concreta un valor de corte a partir del cual el
riesgo quirrgico es inaceptable. Diversos estudios han concluido que un valor alrededor de 15 marca una divisin entre
dichos grupos. La utilidad de este valor se ha demostrado en
pacientes en espera de trasplante heptico, en los cuales aquellos que tienen un MELD de 15 a 34 tienen una mortalidad
mayor que los pacientes con un valor por debajo de 15 (17.4 y
8.8%, respectivamente).36,37
El uso de herramientas ms modernas y objetivas para la
seleccin de pacientes candidatos a ciruga para hipertensin portal y la evaluacin de su sobrevida despus de este
procedimiento es una necesidad.

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OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es determinar el valor predictivo de la escala MELD, utilizada como herramienta para
estimar la supervivencia de los pacientes con cirrosis heptica, despus de realizada una derivacin esplenorrenal
distal en una cohorte retrospectiva en un centro de referencia.

MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un anlisis retrospectivo de una cohorte de
58 pacientes en quienes se realiz una derivacin esplenorrenal distal de 1995 al 2000 en el INCMNSZ. En todos
los pacientes se confirm el diagnstico de cirrosis heptica mediante estudio histopatolgico. Se excluyeron los
no cirrticos y los pacientes con expedientes incompletos donde no se pudo determinar el valor de MELD
preoperatorio.
La informacin se captur por un investigador en una base
de datos prediseada en forma transversal y se valid seis
meses despus para identificar inconsistencias o prdida de
informacin en las variables.
Las variables incluyen informacin demogrfica del paciente, datos clnicos y tcnicos relacionados con el procedimiento quirrgico, el valor de MELD y Child-Pugh preoperatorio, as como la variable desenlace, la cual fue determinada
como la mortalidad posterior a la ciruga.
Se tomaron como referencia los siguientes puntos en el
tiempo: prequirrgico, el alta hospitalaria, tres meses de evolucin, un ao de evolucin y el ltimo rcord disponible.
Para el anlisis estadstico de la sobrevida, se dividieron a
los pacientes segn su puntuacin de MELD y Child-Pugh
en los distintos puntos de seguimiento. De esta manera se
realiz la comparacin de sobrevida de ambos grupos con la
prueba de log-rank. De igual forma se estudi la recurrencia
de sangrado de tubo digestivo en ambos grupos.
Se estudi la relacin de la tasa de cambio de la puntuacin de MELD a travs del tiempo con la mortalidad utilizando un modelo de regresin logstica.
El anlisis estadstico de estos datos se realiz en el programa stata 12.

RESULTADOS
Se revis una cohorte retrospectiva de 58 pacientes operados de derivacin esplenorrenal distal (DERD). La edad promedio de la muestra fue de 56 aos (DE = 13.74), compuesta
por 21 hombres (36%).
Las causas de cirrosis heptica fueron: cirrosis secundaria
a virus de hepatitis C en 22 pacientes (38%), cirrosis heptica alcohol nutricional en 14 pacientes (24%), cirrosis

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secundaria a virus de hepatitis B en un paciente, y otras


causas de cirrosis en 21 pacientes (cirrosis criptognica,
cirrosis biliar primaria y secundaria, cirrosis de etiologa autoinmune, cirrosis congnita, cirrosis por deficiencia de
protena C, entre otras).
El promedio del MELD prequirrgico de la muestra fue de
9.05 puntos (DE = 2.7), al alta hospitalaria 12.92 (DE = 5.34), a
los tres meses de seguimiento fue de 11.6 (DE = 3.18), al ao
fue de 11.74 (DE = 3.69), y el promedio de los valores actuales/
finales fue de 16.83 (DE = 9.04). La asimetra y curtosis de
dichas variables mostraron una distribucin no normal, por lo
que se utilizaron medidas no paramtrica para su anlisis.
La puntuacin de Child-Pugh en las diferentes fases del
estudio se distribuy de acuerdo con el cuadro 1. Se determinaron las comorbilidades de los pacientes clasificndolos
segn su calificacin de MELD prequirrgica (agrupados
dependiendo si su calificacin prequirrgica era mayor o
menor a la mediana), as como por su estadio Child-Pugh.
Se describi la supervivencia en la poblacin estudiada
utilizando el mtodo de Kaplan Meier con un seguimiento
de 4,000 das. En el anlisis no se incluy a los pacientes
cuya causa de muerte no fue relacionada con su condicin
heptica, particularmente si no fue una complicacin de hipertensin portal (Figura 1). Se encontr a un paciente que
falleci por consecuencia de insuficiencia renal crnica terminal,
el cual no fue considerado en el anlisis.
La mortalidad total fue de 15 individuos (25.86%), 14 de
ellos fallecidos por causas secundarias a su condicin heptica, con una mortalidad a un ao de ocho pacientes (13.79%).
Las causas de muerte se describen en el cuadro 2.

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00
0

1000

2000
3000
4000
Das de supervivencia
Figura 1. Supervivencia acumulada a 4,000 das de seguimiento.
Cuadro 2. Causas de muerte heptica.
Causa de muerte

Pacientes (n)

Choque hipovolmico por STD


Choque sptico
Hemorragia secundaria a trombocitopenia
Sndrome hepatorrenal
Choque distributivo
Hipertensin endocraneal por falla heptica
Falla heptica fulminante por trombosis portal
Total

2
4
1
3
2
1
1
14

STD: Sangrado de tubo digestivo.

Cuadro 1. Distribucin de pacientes y sus comorbilidades de acuerdo con Child-Pugh y MELD en las diferentes etapas del estudio.
Variable
A

Child-Pugh
B

MELD

Pacientes
Prequirrgico
Alta
Tres meses
Un ao
Final estudio

53
45
33
23
22

5
5
9
17
11

0
2
1
3
24

28
24
19
20
27

30
26
21
23
29

Comorbilidades
Diabetes
HAS
Dislipidemia
Sx. metablico
ERGE
ERC
Neoplasia
Neoplasia heptica
Budd Chiari

18
3
1
4
9
4
11
5
1

1
1
0
0
1
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

12
2
1
2
6
3
6
3
0

7
2
0
2
4
1
5
2
1

< Mediana

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> Mediana

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Es correcto Modelo?

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Cuadro 3. Modelo de regresin logstica para -MELD.


Modelo

OR (IC 95%)

MELD preqx-alta
MELD preqx-tres meses
MELD preqx-un ao
MELD preqx-final del estudio

1.22 (1.04-1.44)
1.01 (0.78-1.31)
1.27 (0.98-1.65)
1.12 (1.04-1.20)

0.013
0.920
0.069
0.004

C. Sangrado segn Child-Pugh a un ao.

A. Sangrado segn MELD a un ao.


1.00

1.00

0.75

0.75
Log-rank p = 0.9614
0.50

0.50
Long-rank p = 0.4376
0.25

Child A
Child B
Child C

0.25

MELD > mediana


MELD < mediana

0.00

0.00
0

1,000
2,000
3,000
Das libres de sangrado

4,000

B. Supervivencia segn MELD a un ao.

1,000
2,000
3,000
Das libres de sangrado

D. Supervivencia segn Child-Pugh a un ao.

1.00

1.00

0.75

0.75
0.50

0.50
Log-rank p = 0.321

Child A
Child B
Child C

0.25

0.25
MELD > mediana
MELD < mediana

0.00
0

Log-rank p = 0.0479

0.00

1,000
2,000
3,000
Das de supervivencia

4,000

E. Supervivencia segn MELD preqx-MELD un ao.

1,000
2,000
3,000
Das de supervivencia

4,000

F. Superviviencia segn MELD preqx-MELD un ao.

1.00

1.00

0.75

0.75
0.50

0.50
Log-rank p = 0.170
0.25

1,000
2,000
3,000
Das de seguimiento

Log-rank p = 0.006
0.25

MELD < 2
MELD > 2

0.00

MELD < 3
MELD > 3

0.00
4,000

1,000
2,000
3,000
Das de supervivencia

Figura 2. Anlisis de sobrevida segn diferentes variables de importancia.

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4,000

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Se estudi la recurrencia de sangrado posterior al procedimiento quirrgico. Se tom como valor de corte la mediana de
la escala de MELD para dividir en grupos dos grupos, as
como la calificacin de Child-Pugh en los diferentes puntos
del tiempo. No se encontr diferencia estadsticamente significativa (prequirrgico MELD p = 0.7365, Child-Pugh p =
0.5126; alta hospitalaria MELD p = 0.6994, Child-Pugh p =
0.5842; tres meses MELD p = 0.4268, Child-Pugh p = 0.9742;
un ao MELD p = 0.4376, Child-Pugh p = 0.9614; final del
estudio MELD p = 0.2414, Child-Pugh p = 0.1476).
Se compar la supervivencia de la poblacin dividida segn la calificacin de MELD y Child-Pugh en el prequirrgico, al alta hospitalaria, a los tres meses y un ao de seguimiento, as como al final del estudio. Se tom nuevamente
como valor de corte la mediana de la escala de MELD para
cada grupo al realizar las comparaciones. Se encontr diferencia estadsticamente significativa en la supervivencia de
los pacientes segn su MELD al alta hospitalaria (p = 0.0107),
a un ao (p = 0.0321) y al final del estudio (p = 0.0169). De
igual manera, se encontr una diferencia en la supervivencia
al clasificar a los pacientes segn su calificacin de ChildPugh al alta (p < 0.005), a tres meses (p < 0.005), a un ao (p =
0.0479) y al final del estudio (p = 0.0194).
Se estudi tambin el impacto de la tasa de cambio de
MELD (-MELD) en la supervivencia de los pacientes. Se
realiz un modelo de regresin logstica que demostr que un
cambio en la calificacin de MELD entre el prequirrgico y el
alta hospitalaria (OR = 1.22, p = 0.013), as como entre el prequirrgico y el final del estudio (OR = 1.12, p = 0.004), aumenta el riesgo de mortalidad (Cuadro 3).
Se investig, adems, el impacto en la mortalidad de un
cambio en la calificacin de MELD prequirrgico con respecto a los diferentes puntos en el tiempo del estudio de 2 y 3
puntos. No se encontr diferencia estadsticamente significativa cuando el MELD aumenta en dos puntos (prequirrgico-alta p = 0.130, prequirrgico-tres meses p = 0.452, prequirrgico-un ao p = 0.170, prequirrgico-final del estudio p =
0.960). Por otro lado, se encontr que existe una diferencia
significativa cuando el MELD aumenta por tres puntos entre
el prequirrgico y el alta hospitalaria (p = 0.032), as como
entre el prequirrgico y un ao de seguimiento (p = 0.006)
(Figura 2).

DISCUSIN
El presente estudio describe la experiencia de un centro de
referencia que analiza la utilidad de la escala de MELD en
pacientes con hipertensin portal hemorrgica para estimar la
sobrevida tras una ciruga de derivacin esplenorrenal distal.
Durante la dcada de 1990 se demostr que los procedimientos quirrgicos de derivacin de flujo portal mantenan

su permeabilidad durante ms tiempo que los TIPS, con una


morbimortalidad adecuada; sin embargo, estos estudios no
influenciaron en la cantidad de TIPS que se realizaban. Adems, con el advenimiento de los Stents cubiertos de politetrafluroetileno, la cantidad de complicaciones para este procedimiento ha disminuido, no as la mortalidad ni recurrencia de
encefalopata.38
A pesar de que las cirugas de derivacin para hipertensin portal han cado en desuso, los centros de alta especialidad con cirujanos capacitados en el procedimiento tienen
esta opcin dentro de su armamentario teraputico. En este
sentido, resulta til determinar los factores pronsticos de
supervivencia de estos pacientes utilizando escalas fcilmente
aplicables en la prctica clnica.
El MELD ha sido valorado como una escala con valor predictivo a tres meses en los pacientes con enfermedad heptica,26 y sido utilizado con anterioridad como factor pronstico
de mortalidad en el marco de hepatitis alcohlica.39
En nuestro estudio, el grupo de pacientes descrito fueron
en su mayora pacientes con buena funcin heptica determinada por la escala de Child-Pugh cuyas comorbilidades fueron comparables entre los grupos. A pesar de que el grueso
de la poblacin fue pacientes con Child A, la calificacin
MELD present mayor variacin, distinguiendo el estatus
prequirrgico de los pacientes de una manera ms fina.
La calificacin MELD prequirrgica no predijo de manera
estadsticamente significativa la supervivencia de los pacientes; sin embargo, su determinacin en el posquirrgico s
tuvo un valor predictivo. Esta situacin puede atribuirse a la
seleccin de los pacientes previa a la ciruga de derivacin.
En general, se operaron pacientes en buenas condiciones
basales. De la misma manera, la escala de Child-Pugh tambin
fue un buen predictor de mortalidad a partir del postoperatorio.
Una de las complicaciones de la hipertensin portal cuya
mortalidad se ha mantenido alta a pesar de los avances en el
diagnstico y manejo de dicha patologa, es el sangrado variceal. Los pacientes candidatos a derivacin esplenorrenal
distal en este estudio ya haban presentado al menos un episodio de sangrado de tubo digestivo anteriormente. Se investig la incidencia de sangrado posterior al procedimiento
quirrgico, y no se encontr una diferencia significativa a
pesar de las diferentes calificaciones en las escalas de valoracin heptica. Esto significa que el procedimiento quirrgico
previene la mortalidad de estos pacientes atribuida al sangrado y no es un factor que impacte en el anlisis de sobrevida.
El uso de HVPG es un procedimiento que no puede ser
generalizado en todos los centros, y la aplicacin de la escala
de Child-Pugh involucra factores subjetivos. Esto da pie a la
utilizacin de modelos predictivos con mayor validez, tal como
la escala de MELD. Se ha demostrado que el MELD tiene un

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mejor desempeo que otras pruebas en la prediccin de sangrado variceal;34 sin embargo, este estudio demuestra que en
pacientes postoperados de ciruga de derivacin, el puntaje
MELD no tiene una relacin significativa con la recurrencia
de sangrado.
Se estudi tambin el impacto que tiene la tasa de cambio
de MELD (delta-MELD) en la supervivencia de los pacientes.
El deterioro progresivo de la funcin heptica es un factor
determinante en los pacientes con hepatopata crnica. En
este estudio, el aumento en la calificacin de MELD result
ser un factor de riesgo para mortalidad importante en esta
clase de pacientes. Adems, se encontr que el cambio en la
calificacin de MELD prequirrgico hasta el momento del alta
hospitalaria tiene un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes. En este sentido, determinar la calificacin de MELD en estas etapas es crtico para el seguimiento
de los pacientes.
Se intent determinar adems la cantidad de puntos en
MELD que podran conferir un riesgo mayor de mortalidad en
esta clase de pacientes. Se encontr que un cambio de tres
puntos fue determinante para la supervivencia de los pacientes.
Parte de las desventajas de utilizar la calificacin de MELD
como un valor pronstico es que no considera los eventos
mrbidos durante la evolucin del paciente, tal como la presencia de resangrado. Es de esperarse, adems, que la escala
de MELD no est calibrada para utilizarse en los casos de
ciruga de derivacin portosistmica selectiva. Otra cuestin
que debe ser tomada en cuenta es que los valores de la calificacin de MELD estn sujetos a cambios por el tratamiento
mdico instaurado. Un ejemplo de esto es el correcto manejo
de lquidos y electrolitos que puede mejorar la creatinina y,
por lo tanto, el puntaje de MELD sin que esto refleje necesariamente una mejor funcin heptica. Por esta razn, el punto
en el cual se decide valorar el MELD es crtico.
Una situacin que fue notada en el presente estudio es el
hecho de que la suma total del clculo de la escala de Child
era escasamente reportada en las notas mdicas. Esto habla
de falta de homogeneidad en la determinacin de la escala de
Child-Pugh y/o falta de practicidad, lo cual no ocurre con el
MELD, el cual puede ser calculado incluso de manera retrospectiva.
Recomendamos que se utilicen tanto la escala de MELD
como Child-Pugh en los pacientes con hipertensin portal en
las fases apropiadas de su estudio para estimar riesgos y
ayudar a la toma de decisiones. En ciruga heptica son una
herramienta de evaluacin y pronstico indispensable.
En ciruga de hipertensin portal, las nuevas escalas pronsticas que se fabriquen deben considerar otras variables
como el sangrado, comorbilidades, descompensacin heptica, entre otras, para tener un mejor valor predictivo.

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