7.

Tcnicas de manipulacin
Presentacin
Presentacin

En este captulo se trataran los temas relacionados con:

Normas de trabajo en la cabina de seguridad biolgica

(CSB).

Dispositivos para la preparacin de citostticos.

1 de 30

Objetivos
Los objetivos del captulo son:

Conocer las normas de trabajo en la CSB.

Conocer las normas de trabajo en el rea de manipulacin con agentes

citostticos.

Conocer las tcnicas de manipulacin y los dispositivos de liberacin de

presiones que se encuentran en el mercado para no producir aerosol
durante el manejo con los citostticos.

2 de 30

3 de 30

Caso prctico
Caso prctico. Planteamiento 1
El mdico decide prescribir el primer ciclo de quimioterapia a SARA una
paciente con cncer de mama. La farmacutica ANDREA valida la prescripcin
mdica y la pasa a la unidad de citostticos para su posterior preparacin por
los tcnicos.
En la unidad se encuentra un tcnico especialista con experiencia y una
suplente, MAR#?A, que est aprendiendo como se trabaja para hacer las
suplencias del prximo verano.
Se ensear a Mara, cmo es la preparacin de un citosttico dentro de la
CSB.

4 de 30

Caso prctico. Planteamiento 1

Buenos das chicas! Os envo una quimioterapia urgente.

En cuanto podamos nos ponemos en marcha. Hoy estoy con Mara, que es la
tcnico que est aprendiendo.

Muy bien, recuerda hacer la explicacin de una manera sencilla y paso a paso
para que le quede lo ms claro posible.

Sin problemas, mi objetivo ser explicarle bien como se lleva a cabo todo el
proceso de preparacin y la utilizacin correcta de los diferentes dispositivos.

No olvides que unas buenas pautas en el momento de la preparacin, son las

que os ayudan a la no formacin de aerosoles y as asegurar vuestra mxima
seguridad.

S, intentar tener esto siempre muy presente.

5 de 30

Caso prctico. Planteamiento 1

Pasa a la siguiente pantalla para responder las preguntas del caso prctico.

6 de 30

Caso prctico
Actividad 1
Cules de estas normas consideras correctas a la hora de trabajar en una CSB?
Introducir el material necesario (excepto papel y cartn), trabajar a 20 cm del punto ms
exterior de la CSB, con movimientos de brazos lentos y la utilizacin de una talla para
recoger cualquier derrame.
Introducir todo el material necesario para todas las preparaciones del da e ir reciclando las
jeringas para todos los pacientes ya que el ambiente dentro de la CSB es limpio y as no
hay que sacar las manos durante el tiempo que se est trabajando dentro de la CSB.
La misma persona debe trabajar dentro de la CSB durante la mitad de la jornada y la otra
mitad asistir a las cabinas para evitar que el manipulador que est realizando el citosttico
saque, lo menos posible, los brazos de la cabina.
Tener a mano dentro de la unidad de preparacin una botella de agua y algo para comer
por si acaso tenemos hambre o sed durante la jornada de trabajo.

7 de 30

Caso prctico
Actividad 2
Cules de estas recomendaciones consideras correctas a la hora de preparar un
citosttico?
Utilizar jeringas con conexin Luer-Lock, limpiar el punto de adicin del suero con alcohol
de 70 y utilizar una tcnica adecuada para evitar la formacin de aerosoles.
La manipulacin de ampollas se har introduciendo el lquido en un vial vaco y se cargar
utilizando la tcnica de presin negativa de Wilson y Solimando..
La reconstitucin de viales con citosttico liofilizado se realizar introduciendo el disolvente
lo ms rpido posible.
Una vez acabada la adicin del citosttico al suero de infusin, desconectaremos la
aguja de la jeringa para tirarla en el contenedor homologado encapuchando la aguja para
facilitarnos as su extraccin.

8 de 30

Caso prctico
Actividad 3
Qu medidas de las que aparecen a continuacin, te parece que debe adoptar el
manipulador para protegerse a s mismo durante la preparacin?
No utilizar maquillaje, laca de uas, laca o gomina en el pelo, no masticar chicle, no fumar,
no llevar joyas o relojes.
Si se produce un corte de luz en la CSB pararemos de trabajar y aprovecharemos para ir a
desayunar hasta que se restablezca el suministro de luz para poder seguir trabajando.
Puede trabajar cualquier persona sin excepcin en la unidad de citostticos, no es
necesario recibir formacin especfica y adecuada para conocer las normas correctas de
trabajo y manipulacin con citostticos.
En las operaciones de recepcin y almacenamiento de medicamentos citostticos no es
necesario ponerse guantes ya que no hay riesgo de exposicin.

9 de 30

10 de 30

7. Tcnicas de Manipulacin
Accede a los distintos apartados del catulo 7 mediante el siguiente ndice:

1. Normas de trabajo en la CSB.

2. Normas para una correcta manipulacin.
3. Tcnica de preparacin.
4. Bibliografa consultada.

11 de 30

1. Normas de trabajo en la CSB.

La American Society of Health-System Pharmacy (ASHP) y la Occupational Society of Health

Administration (OSHA) recomiendan que la CSB est en funcionamiento las 24 horas del da los
7 das de la semana. Si esto no fuese posible, tanto al conectarla como al desconectarla debe estar
colocada la tapa frontal. En caso que se desconecte la CSB, sta debe estar en funcionamiento como
mnimo 20 minutos antes de iniciar la sesin de trabajo, a fin de permitir el arrastre de las partculas
en suspensin.

En el interior de la CSB slo se debe introducir el material imprescindible para preparar un

tratamiento, dicho material se debe distribuir de manera que no obstaculice el flujo de aire. Tambin
habr dentro de la CSB un contenedor para desechar agujas.

La manipulacin de los medicamentos se debe realizar en la parte central de la CSB a una distancia
de 20 cm o ms del extremo exterior de la misma.

El material y objetos necesarios para la preparacin debe ser colocado en los laterales, de forma que
quede alejado de la parte central donde se realiza la manipulacin de los frmacos a fin de evitar
alteraciones del flujo.

No se deben introducir papeles, cartones u otros materiales que desprendan partculas de polvo en el
interior de la CSB.

La entrada y salida de los brazos se debe hacer en direccin paralela a la superficie de trabajo,
evitando movimientos bruscos en el interior de la CSB a fin de mantener la integridad del flujo.

La superficie de trabajo se cubrir con una talla estril, con la cara absorbente hacia arriba y la cara
plastificada hacia abajo, con la finalidad de recoger cualquier salpicadura o derrame que se produzca.
La talla se cambiar despus de cada sesin de trabajo o cuando se produzca un derrame.

12 de 30

1. Normas de trabajo en la CSB.

Es necesario que una empresa especializada realice controles de mantenimiento de la CSB

de manera que se pueda verificar que se cumplen las especificaciones del fabricante con una
periodicidad anual como mnimo.

El tiempo de trabajo continuado en la CSB no debera superar las dos horas, de forma que por cada
2 horas de trabajo continuado en la CSB se debera descansar 15 minutos.

13 de 30

2. Normas para una correcta manipulacin.

Adems de la proteccin del manipulador mediante el uso de equipos de proteccin individual (EPI's)
adecuados, dentro de las medidas preventivas que debe adoptar el personal manipulador para protegerse
a s mismo y al ambiente de posibles exposiciones durante la preparacin de citostticos destacamos las
siguientes:

No utilizar maquillaje facial, laca de uas, laca o gomina en el pelo. Todos estos productos podran
aumentar la exposicin al citosttico en caso de contaminacin.

Si la persona lleva habitualmente lentes de contacto debe utilizar gafas durante el tiempo que est
trabajando en la unidad de preparacin.

No comer ni beber dentro de la unidad de elaboracin ni almacenar comida ni bebida en el rea de

trabajo.

No fumar ni masticar chicle.

No llevar relojes, anillos, pulseras u otros objetos que puedan romper los guantes durante la
manipulacin.

Si se produce un corte de luz o se detecta alguna anomala en la CSB, colocar inmediatamente la

tapa. A continuacin comunicar la incidencia al responsable de la unidad de citostticos a fin de tomar
las medidas de correccin adecuadas, tambin se debera llevar un registro de todas las incidencias
que se produzcan.

En las operaciones de recepcin y almacenamiento de medicamentos citostticos el personal debera

llevar guantes para evitar exposicin.

14 de 30

2. Normas para una correcta manipulacin.

Con el fin de minimizar el riesgo de exposicin del personal manipulador se deberan establecer
turnos de rotacin del personal que trabaja en la Unidad, la periodicidad de las rotaciones se
establecer en cada centro segn la disponibilidad existente en cada servicio.

Es importante que el personal conozca los riesgos que supone para

l determinadas prcticas (uso de maquillaje, laca de pelo, masticar
chicle o ingerir comida, etc.)

15 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
A pesar de las publicaciones y la implementacin de medidas para la reconstitucin y administracin de
frmacos antineoplsicos, varios estudios han demostrado niveles medibles de contaminacin ambiental
en las reas de trabajo, aunque la reconstitucin del frmaco se realizara en CSB.
Por ello, es importante adoptar una tcnica de preparacin adecuada, a fin de evitar aumentos de presin
durante la manipulacin, que podran producir aerosoles en los viales o derrames en el caso de jeringas.
Asimismo, se recomienda la utilizacin de jeringas Luer-Lock para disminuir el riesgo de exposicin.
En los ltimos aos han aparecido en el mercado cantidad de dispositivos para la preparacin de
citostticos, destinados a evitar la produccin de aerosoles y por tanto minimizar la exposicin.

A continuacin realizaremos un repaso de los diferentes sistemas

que podemos encontrar. La tcnica de manipulacin ser diferente
dependiendo si tratamos con viales o con ampollas y dependiendo de
las caractersticas especficas de cada frmaco.

16 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Tcnicas de manipulacin
Las diferentes tcnicas que podemos utilizar para evitar la formacin de aerosoles cuando manipulamos
viales se describen a continuacin:

Tcnica de presin negativa Wilson y Solimando.

Sistemas de liberacin de presiones

Agujas de venteo Sistemas aguja-filtro-vlvula Sistemas cerrados

Tcnica de presin negativa de Wilson y Solimando.

Introducir la aguja en el vial extrayendo una pequea cantidad de aire, a continuacin introducir un
volumen de disolvente ligeramente inferior al volumen de aire extrado, repitiendo la operacin hasta
aadir el volumen deseado. Antes de retirar la aguja es necesario extraer una pequea cantidad de aire
para crear una presin negativa en el interior del vial.

17 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Sistemas de liberacin de presiones ,hay de varios tipos:
Agujas de venteo
Constan de una aguja unida a un filtro hidrfobo de 0.22 m que impide la creacin de presin positiva
dentro del vial.

Filtro hidrfobo: es aquel que no se humedece con agua. Los filtros

hidrofbicos son los ms idneos para filtracin de gases y para
venteo.

Acta reteniendo las partculas de lquido y polvo evitando la emisin de aerosoles. Se debe trabajar, por
tanto, con doble aguja, la de venteo que acta regulando presiones y la de carga unida a la jeringa para
cargar el medicamento.

18 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Sistemas aguja-filtro-vlvula ("spikes")
Son igualmente sistemas de venteo en los que no es necesario trabajar con doble aguja, estos sistemas
integran el punzn "spike" y el filtro de venteo en un mismo dispositivo manteniendo las presiones
igualadas en todo momento. Durante los procesos de reconstitucin y retirada de frmaco, los aerosoles
quedan retenidos en un filtro hidrfobo de 0.22 m, algunos de ellos incorporan tambin un filtro de 5 m
para la retencin de partculas, como las provenientes del caucho o vidrio. Todos ellos permiten conexin
Luer-Lock a las jeringas. Los hay de diferentes tipos segn el material, el tamao de poro del filtro y el
tamao del punzn. Se debe tener precaucin con los que contienen plstico ABS (acrylonitrile butadiene
styrene) que es incompatible con el etopsido. Asimismo, es importante tener en cuenta el dimetro del
punzn en relacin al tipo de vial que tengamos que utilizar.
Por otro lado, tambin debemos considerar el volumen muerto que queda en el punzn y que debera ser
el menor posible.
Se encuentra disponible en el mercado una amplia variedad de productos de este tipo algunos de ellos
son: Codan Chemoprotect Spike, Baxter Chemo-Aide Pin, Braun Chemo Mini Spike Plus, Millipore
Millex Vial Vent, KRZ Citofilter Chemo Pin, Punzn Hospira con conector Clave. Algunas marcas de
este tipo de dispositivos incorporan un tipo de conexin cerrada entre jeringa y punzn que evita que el
citosttico quede en contacto con el medio exterior, entre ellos el conector CLAVE de Hospira.

19 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Sistemas cerrados
Son sistemas en los que el citosttico nunca queda en contacto con el medio externo, permiten la
disolucin de sustancias liofilizadas con igualacin de presiones y sin riesgo de liberacin de aerosoles.
Pueden estar formados por un solo componente o por varios. Entre los sistemas cerrados disponibles en
el mercado podemos encontrar:
Grifols PhaSeal
Formado por diferentes componentes, que se conectan entre si mediante la tcnica de la doble
membrana, la cual proporciona una conexin seca y por tanto evita la contaminacin por contacto,
la aguja se encuentra protegida en todo momento evitando pinchazos accidentales, la liberacin de
aerosoles se previene porque stos quedan retenidos en una cmara de expansin cerrada que evita la
contaminacin por inhalacin.
Eurohospital Securmix
Formado por un solo componente. Conecta al mismo tiempo la solucin endovenosa, el frmaco y
la jeringa formando un sistema cerrado que permite transferir volmenes de lquido de la solucin
endovenosa al frmaco y viceversa sin desconectar la jeringa, la compensacin de presiones se realiza
a travs de un filtro hidrfobo de 0.2 m. Est disponible en dos versiones, para conexin de frascos de
vidrio y para bolsas. Posee conexin Luer-Lock para la jeringa y enganche de seguridad al frasco y al
punto de inyeccin de la bolsa.
Tevadaptor
Formado por varios componentes: adaptador de jeringa con conexin Luer a la jeringa, adaptador de
viales adaptable a viales de diferente dimetro y provisto de un tapn que permite conservar los viales
parcialmente utilizados para su uso posterior. Los dos adaptadores se conectan entre s sin necesidad de
agujas.

20 de 30

Siempre que se realice una preparacin de citostticos se debe aplicar

alguna de las diferentes tcnicas disponibles para evitar la formacin
de aerosoles.

21 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Manipulacin de ampollas

Antes de abrir la ampolla se debe comprobar que toda la solucin se encuentra en la parte inferior de
la ampolla.

Envolver el cuello de la ampolla con una gasa estril humedecida con alcohol de 70.

Abrir la ampolla en direccin contraria al manipulador.

Conectar un filtro de 5 m entre aguja y jeringa y extraer la cantidad necesaria de citosttico.

Retirar ligeramente el mbolo de la jeringa para recoger el volumen de citosttico que queda en la
aguja.

Eliminar el aire de la jeringa protegiendo la aguja con su tapn.

22 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Manipulacin de viales

Limpiar el tapn del vial con una gasa estril humedecida con alcohol de 70 y dejar evaporar.

Cargar en jeringa el volumen de disolvente necesario para la reconstitucin en caso de viales con
medicamento slido.

Si se trabaja con aguja: Introducir la aguja en el vial con el bisel hacia arriba formando ngulo de 45
con la superficie del tapn hasta la mitad del bisel. A continuacin colocar la aguja perpendicular al
tapn e introducirlo en el vial.

Para la reconstitucin en caso de polvo liofilizado introducir el disolvente lentamente en el vial de

citosttico dejando que baje por las paredes interiores del vial. Para evitar la formacin de aerosoles
se debe utilizar una de las tcnicas de manipulacin arriba mencionadas.

Agitar de forma circular y suavemente cogiendo el vial, jeringa y aguja.

La extraccin de la solucin se puede realizar por cualquiera de las tcnicas de manipulacin arriba
mencionadas. En el caso de la tcnica de presin negativa la extraccin se debe hacer de forma
gradual, intercambindola por volmenes de aire de forma que siempre haya presin negativa en el
interior del vial.

Antes de extraer la aguja del vial, retirar un poco el mbolo de la jeringa para que no quede solucin
de frmaco en la misma.

23 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Inyeccin del fluido dentro del contenedor de infusin
Para la inyeccin del fluido dentro del suero de infusin se disponen en la actualidad de sistemas que
evitan la utilizacin de agujas a fin de evitar pinchazos durante la preparacin del frmaco. Algunos de
estos sistemas adems de permitir la adicin del frmaco, tambin sirven como lneas de purgado de
forma que el citosttico se dispensa purgado con suero, minimizando as el riesgo de contaminacin en la
zona de administracin.
Algunos de estos sistemas son:
Baxter Cytoluer
Permite la adicin del frmaco a la bolsa de infusin sin necesidad de utilizar agujas. Dispone de
conexin Luer-Lock a la jeringa con vlvula resellable de silicona que permite mltiples accesos a la
bolsa, sin riesgo de fugas. La conexin al punto de adicin de la bolsa es a travs de una aguja protegida
para evitar pinchazos, el canal de la aguja es de alto flujo (14 gauges) para una transferencia rpida
de la mezcla. El sistema queda fijado a la bolsa mediante una pinza de seguridad para evitar que se
desconecte.
Alargadera Codan Connect Z
Sistema de adicin de frmacos con lnea de purgado. Se conecta al punto de administracin de la bolsa
mediante un punzn y a la jeringa por un punto de adicin mediante un conector con vlvula retrable,
permite la adicin del frmaco a la bolsa de infusin sin necesidad de utilizar agujas.
Alargadera Abbott para equipo de administracin Oncoset
Es un sistema de adicin de frmacos con lnea de purgado, la conexin a la jeringa es de silicona
retrctil. Hay disponibles dos modelos de alargadera, una transparente, sin filtro de entrada de aire y con
vlvula antireflujo y otro modelo con tubo opaco, filtro de entrada de aire y vlvula antireflujo.

24 de 30

25 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Preparacin de bombas de infusin ambulatorias
La utilizacin bombas de infusin continua a pacientes ambulatorios es una prctica cada vez ms
extendida, a la vez que supone una ventaja para el paciente que puede recibir el tratamiento de
quimioterapia sin necesidad de quedar ingresado en el hospital.
Existen diferentes tipos de sistemas de infusin porttiles segn su mecanismo de accin:

Bombas de jeringa.

Bombas elastomricas.

Bombas peristlticas.

Bombascon sistema muelle.

Bombas volumtricas.

Bombas implantables.

La seleccin entre los distintos modelos existentes deber basarse no slo en criterios de coste, sino
tambin de seguridad.
Entre los criterios de seleccin de una bomba ambulatoria tendremos en cuenta entre otros:

El tipo y complejidad del rgimen de perfusin que ha de realizarse.

El rango de velocidades disponibles para cada aparato.

La presencia/ausencia y sofisticacin de los sistemas de alarma.

El tamao del reservorio disponible para cada aparato de administracin y control de la perfusin.

Las caractersticas de seguridad.

La inclusin de la proteccin del reservorio frente a posibles daos.

Las necesidades del paciente: grado de intervencin, bienestar, actividad fsica, etc.

El coste y disponibilidad de los aparatos y material fungible.

26 de 30

De los diferentes tipos de bombas utilizadas en quimioterapia domiciliaria se comentaran las

elastomricas y peristlticas por ser las ms utilizadas en tratamiento ambulatorio con frmacos
citostticos.

27 de 30

3. Tcnicas de preparacin.
Bombas elastomricas
Se utilizan en quimioterapia intravenosa e intraarterial. Son desechables, no
necesitan bateras y no tienen alarmas. Su tamao permite que el paciente pueda llevarla en una bolsa
a la cintura. Se componen bsicamente de una carcasa transparente de acetato de celulosa, en cuyo
interior hay un reservorio elstico de poliisopreno que se expande cuando se le introduce la solucin a
infundir. La energa almacenada al expandirse produce sobre la solucin una presin constante, que
impulsa la solucin a infundir a travs de un restrictor de flujo que controla la velocidad de salida del
fluido. El ritmo de infusin puede alterarse por la viscosidad, que a la vez es funcin del vehculo utilizado,
la temperatura y la concentracin del medicamento. Se dispone de sistemas de distintos volmenes de
capacidad (65-275 mL) y distintas velocidades de flujo (0.5-250 mL/h) que permiten una amplia variedad
de tiempos de perfusin (de 30 minutos a 7 das).

28 de 30

Bombas peristlticas
La presin positiva se produce por una serie de rodillos que presionan de forma
intermitente la lnea de infusin, empujando el fluido a travs del tubo. Las hay para paciente ingresado
y para paciente ambulatrio. Estn impulsadas por un sistema motorizado, provisto de bateras. Son
programables y se puede variar el ritmo de infusin, y, por tanto, la dosis. El reservorio del medicamento
es un cassette desechable de plstico rgido de 50 mL o 100 mL, que una vez lleno se inserta en la
bomba. Son sencillas de programar, se graban los mililitros en 24 horas y el volumen total a administrar.
La programacin de la bomba tiene varios niveles de acceso que se pueden bloquear de manera que el
paciente solo pueda pararla y/o cambiar la batera. Poseen una alarma que avisa en caso de problemas
de bateras, final de perfusin, mal funcionamiento, oclusin, etc., por lo que se debe instruir a los
pacientes para poder solucionar los posibles problemas que puedan presentarse. Se llevan en una
cartuchera sujeta al cuerpo.

29 de 30

4. Bibliografa consultada.

Cajaraville G, Tams MJ. Gua de manejo de medicamentos citostticos. Sanidad y Ediciones SL,
2002

Wilson JP, Solimando DA. Aseptic tecnique as a safety precaution in the preparation of antineoplastic
agents. Hosp. Pharm. 1981; 15: 575-81.

Hoffman DM. Handling of antineoplastic drugs in a major cancer center. Hosp. Pharm. 1980;
15:302-4.

Ladik CF, Stoehr GP, Maurer MA. Precautionary measures in the preparation of antineoplastics. Am.
J. Hosp. Pharm. 1980; 37:1184-1186. Letter.

Guia de manejo de citostticos. Ediciones Mayo, S.A. 2003.

ASHP Guidelines on Handling Hazardous Drugs. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:1172-93.

NIOSH Alert: Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in
Healthcare Settings. Department of helath and human services. CDC 2004.

Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service (QuapoS3). (2003).

Agentes citostticos. Comisin de salud pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud.

Vuelta M, Rey M, Canadell L, Gallart MJ, Ribas J. Gua de manejo de citostticos. Ediciones Mayo,
S.A., 2003

Montserrat Rey, Esther Corrales, M Antonia Serra y Ana Clops. Manipulacin y administracin de
citostticos. Agentes citostticos Combino 10 Pharm.

ISOPP Standars Practice. Safe Handling of Cytotoxics. J Oncol Pharm Practice 2007; Supplement
13:1-81.

30 de 30