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E 44-360

Sinovectoma de los extensores


y de los exores de la mano

y de la muneca
D. Bourguignon, E. Roulot
Los tendones de la ma
no y de la mu
neca pueden ser asiento de tendinopatas como las
tenosinovitis. Pueden afectar a los exores o los extensores, ser aisladas, concernir a un
tendn o un grupo de tendones afectados por una patologa mecnica o inamatoria.
Segn la localizacin anatmica y el cuadro clnico, las soluciones teraputicas son diferentes. En general, el tratamiento permite resolver denitivamente el problema, aunque
para ello a veces se necesita un procedimiento seo asociado para suprimir la causa de
la irritacin tenosinovial. El tratamiento de estas patologas precisa un adecuado conocimiento no nicamente de la anatoma y de las indicaciones quirrgicas, sino tambin
de sus tcnicas de realizacin.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Sinovitis; Tendones; Tenosinovitis; Artritis reumatoide

Plan

Introduccin

Anatoma
Anatoma tenosinovial de la cara palmar
Anatoma tenosinovial de la cara dorsal

1
2
3

Histologa
Histologa normal
Histologa anormal

4
4
4

Exploraciones fsicas y pruebas complementarias


Exploraciones fsicas
Pruebas complementarias

5
5
5

Etiologas
Causas inamatorias
Causas metablicas
Causas infecciosas
Causas tumorales
Causas mecnicas y degenerativas

5
5
5
5
5
6

Generalidades del tratamiento

Tenosinovectoma de los extensores


Tenosinovitis del primer compartimento: tendinitis
de De Quervain
Tenosinovitis del segundo compartimento y tendinitis
de los radiales
Tenosinovitis del tercer compartimento: tendinitis del
extensor largo del pulgar
Tenosinovitis del sexto compartimento: tendinitis del
extensor cubital del carpo
neca: particularidades
Tenosinovitis dorsal de la mu
del tratamiento en la artritis reumatoide
Sndrome de la interseccin

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Volume 8 > n 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)76572-8

6
7

Tenosinovectoma de los flexores


En el canal digital
En el tnel carpiano
En la mu
neca

9
9
10
11

Conclusin

11

 Introduccin
Los tendones de la mano estn rodeados de una vaina
de proteccin denominada vaina sinovial. Las patologas
de esta vaina son variadas: pueden ir desde la patologa
tumoral a la afeccin inamatoria, pasando por las etiologas degenerativas e infecciosas.
El conocimiento de las patologas tenosinoviales es un
captulo importante en el aprendizaje de la ciruga de la
neca.
mano y de la mu
Las patologas tenosinoviales se pueden clasicar en dos
grandes grupos: las tenosinovitis exudativas y las tenosinovitis estenosantes.
La sinovectoma (extirpacin quirrgica del tejido sinovial) est indicada con frecuencia con nes teraputicos,
pero tambin con nes diagnsticos. En este sentido,
es frecuente que se enve el material extirpado para un
examen patolgico y/o bacteriolgico, micolgico o parasitario.

7
7

 Anatoma

7
9

Para comprender la ciruga tenosinovial, es indispensable un adecuado conocimiento de la anatoma.

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A5

C3

A4

C2
4

A3

C1

A2

A1
A2
6

Figura 1. Tendones exores en la mu


neca: corte transversal
neca. 1. Flexor radial del carpo; 2. nervio mediano;
de la mu
3. exor supercial y profundo de los dedos; 4. vaina digitocarpiana interna; 5. pedculo cubital.

2
A1
1

5
1

Figura 3. Vainas sinoviales palmares y aparato exor. 1,


2. Vainas sinoviales digitocarpianas; 3. vaina sinovial digital;
4. sistema de poleas de los dedos largos; 5. retinculo exor;
6. sistema de poleas del pulgar.

Vainas sinoviales
Figura 2. Tendones exores en el dedo. 1. Flexor supercial
del dedo; 2. vinculum; 3. exor profundo del dedo; 4. vincula
brevis.

Anatoma tenosinovial de la cara palmar


Tendones exores
Se pueden separar en tres grupos.
Tendones exores de la mu
neca (Fig. 1)
Son el exor radial del carpo, que se inserta en la base
del segundo metacarpiano, el exor cubital del carpo, que
se inserta en el gancho del hueso ganchoso y la base
del quinto metacarpiano, y el inconstante palmar menor,
que termina en abanico en la aponeurosis palmar media
(ausente en el 10% de los casos).
Tendones exores de los dedos largos (Fig. 2)
Los exores profundos de los dedos se insertan en la
base de la falange distal (F3) de los dedos largos. Los exores superciales de los dedos terminan en la base de la
falange media (F2) de los dedos largos. stos se dividen
en dos fascculos que rodean al exor profundo pasando
de la supercie a la profundidad al nivel del quiasma de
Camper.
Tendn exor largo del pulgar
El exor largo del pulgar se inserta en la base de la
falange distal (F2) del pulgar.

Vainas digitocarpianas (Fig. 3)


La vaina sinovial digitocarpiana externa rodea al exor
largo del pulgar y se extiende 30-40 mm por encima del
borde superior del retinculo de los exores hasta la base
de la falange distal del pulgar.
La vaina digitocarpiana interna envuelve, en el tnel
carpiano, a los tendones exores de los dedos largos,
pasando por detrs de los exores profundos, entre los
dos planos tendinosos supercial y profundo, y recubriendo a los exores superciales del cuarto y quinto
dedos en un fondo de saco pretendinoso. Se extiende
tambin unos 30-40 mm por encima del borde superior
del retinculo exor hasta la base de la falange distal del
me
nique.
De hecho, esta disposicin slo corresponde a un 75%
de los casos. En este sentido, las dos vainas digitocarpianeca, lo que explica la
nas pueden comunicar en la mu
formacin de emones en bscula o en herradura. Ms
raramente, existe una vaina media anexa al aparato exor
del ndice, al igual que puede no existir ninguna comuninique y la vaina carpiana de
cacin entre la vaina del me
los dedos medios.
Vainas digitales (Fig. 3)
Slo corresponden a los tres dedos medios. Sus fondos
de saco proximales se inician 1 cm proximal a la articulacin metacarpofalngica (MCF), mientras que sus fondos
de saco distales se localizan en la base de la falange distal
correspondiente. Una vaina brosa gruesa, ja a los bordes laterales de las falanges, envuelve a cada aparato exor
y su vaina sinovial, mantenindolos aplicados contra el
esqueleto.
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 E 44-360
Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca

Retinculo de los exores [1, 2] (Fig. 3)


El retinculo exor es la primera polea de reexin
de los tendones exores y constituye el techo del tnel
carpiano. El piso osteoaponeurtico de este canal est
formado, en proximal, por los dos huesos del antebrazo
reunidos por la membrana intersea y la articulacin
radiocubital distal (ARCD), recubierta por la parte baja del
pronador cuadrado. En distal, se encuentra la cara palmar
de los huesos del carpo.
El tnel carpiano constituye as un tnel con un piso
y un techo divididos por un tabique vertical en dos compartimentos diferenciados:
en el lado radial, donde se encuentra el exor radial
del carpo, est rodeado por una corta vaina sinovial
(que slo sobrepasa 1 cm en proximal a la estiloides
radial),
en el lado cubital, el compartimento est atravesado por
el nervio mediano y todos los tendones exores de los
dedos.
Los lmites laterales son, en radial, el tubrculo del escafoides y el trapecio, y en cubital, el pisiforme y el gancho
del ganchoso.
En estos dos relieves seos se inserta el retinculo de los
exores, reforzado en palmar por el msculo palmar cutneo y en supercial por la terminacin del palmar menor,
que se prolonga sobre la aponeurosis palmar media. El
conjunto constituye una estructura gruesa y resistente: de
1,4-2,8 mm, con 0,7-2,5 mm en el borde radial y cubital,
respectivamente.
Con una longitud de 3,5 cm, el retinculo exor no
realiza funcin solamente de primera polea de reexin
para los tendones exores, sino que tiene tambin una
funcin mecnica de proteccin del contenido del tnel
carpiano y es la base de insercin de los msculos tenares
e hipotenares.

Poleas del aparato exor (Fig. 3)


La primera descripcin del sistema de poleas del aparato
exor de los dedos es la de Leonardo da Vinci (14521529). La descripcin actual se basa en la de Doyle de
1985 [3] .
Al nivel de los dedos largos [4, 5]
Se trata de un canal osteobroso con mltiples condensaciones brosas, que corresponden a las poleas: cinco
poleas arciformes o anulares (A1, A2, A3, A4, A5) y tres
poleas cruciformes (C1, C2, C3), numeradas de proximal
a distal.
La polea A0, aunque tiene una estructura anular similar a las otras, se diferencia por su anclaje profundo no
seo, lo que la hace ms mvil. No corresponde a la denicin de refuerzo del canal digital, ya que se sita 1-3 mm
proximal a este ltimo.
La polea A1 nace alrededor de 5 mm proximal a la
articulacin MCF y se extiende unos 10 mm. Tiene una
funcin importante de estabilizacin transversal.
La polea A2 comienza a 2 mm del borde distal de A1 y
se extiende unos 20 mm. Se inserta en la falange proximal (F1) y tiene una funcin importante de estabilizador
anteroposterior.
La polea A3 se sita al nivel de la articulacin interfalnno, slo mide 3 mm
gica proximal (IFP). De menor tama
de ancho y parece tener una funcin accesoria.
La polea A4 se sita al nivel del tercio medio de F2 y
mide unos 12 mm de longitud. Al igual que A2, garantiza
una funcin importante de estabilizados anteroposterior.
Por ltimo, la polea A5, ausente en el 20% de los casos,
se sita al nivel de la articulacin interfalngica distal
(IFD).
A2 y A4 son las poleas ms largas. Guan y estabilizan
al aparato exor gracias a su slida insercin en toda la
longitud de las falanges (respectivamente, F1 y F2). Slo
una ruptura conjunta de estas dos poleas desestabilizara
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de una forma importante al aparato exor, que en este


caso se traslada hacia delante durante la exin digital,
convirtindola en poco ecaz [4] .
Las poleas cruciformes tienen una anatoma mucho
menos constante que las poleas anulares. La polea C1 se
encuentra entre A2 y A3; C2, entre A3 y A4, y C3, entre
A4 y A5.
Al nivel del pulgar
Se encuentran las dos poleas anulares: A1 al nivel de
la articulacin MCF y A2 al nivel de la interfalngica
(IF). Existe una polea oblicua de dentro hacia fuera y
de proximal a distal que recubre la primera falange del
pulgar.

Anatoma tenosinovial de la cara dorsal


Tendones extensores de la mu
neca
y de los dedos
Aqu slo se detallar la anatoma de los tendones
neca, ya que las tenosinovitis del apaextensores de la mu
rato extensor de los dedos largos o del pulgar no son
frecuentes.
neca
Los tendones de los msculos extensores de la mu
son, de radial a cubital, los de los siguientes elementos:
abductor largo del pulgar, que se inserta en la base del
primer metacarpiano;
extensor corto del pulgar, que se inserta en la base dorsal
de la F1 del pulgar;
extensores radiales del carpo largo y corto, que terminan, respectivamente, al nivel de la cara dorsal de la
base de los metacarpianos segundo y tercero;
extensor largo del pulgar, que se inserta al nivel de la
cara dorsal de la base de la falange distal (F2) del pulgar;
extensor comn de los dedos, que termina al nivel de
las tres falanges de los dedos largos mediante diferentes bandeletas tendinosas que no se detallan en este
artculo;
extensor propio del ndice, que se fusiona con el tendn
del extensor comn para el ndice al nivel de la MCF, al
nique, al nivel del
igual que el extensor propio del me
quinto radio;
extensor cubital del carpo, que se inserta en la cara
dorsal de la base de quinto metacarpiano.
Al nivel del dorso de la mano, los tendones extensores
comunes estn conectados entre s por juncturae tendinosum. Los extensores propios de los radios segundo y
quinto se insertan en el borde cubital de los extensores
comunes.

Retinculo de los extensores (Fig. 4)


Al igual que su homlogo palmar, el retinculo de los
extensores es un engrosamiento de la fascia antebraquial
y sirve de polea de reexin para los tendones extensores
neca. Presenta inserciones que van
de los dedos y de la mu
hacia las estructuras seas ms profundas que constituyen tabiques o septos que separan los extensores entre s,
formando de este modo compartimentos que se numeran
del uno al seis.
Compartimentos [68] (Figs. 4 y 5)
Existen seis de ellos, separados por cinco tabique verticales. Se numeran de radial a cubital.
Primer compartimento. Contiene el abductor largo
del pulgar y el extensor corto del pulgar. Este compartimento mide 16 mm de ancho y 8 mm de largo. En un
50% de los casos puede estar subdividido en dos por un
tabique que separa el extensor corto del pulgar del abductor largo del pulgar, que a su vez a menudo est formado
por varios fascculos tendinosos [9] .
La vaina sinovial de estos tendones asciende hasta
2 o 3 cm por encima del borde superior del retinculo
extensor y desciende hasta la interlnea radiocarpiana. El

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1 2 3

5 6

1
2

Figura 4. Vainas sinoviales y aparato extensor. 1. Retinculo


extensor y sus seis correderas osteobrosas (1 a 6, en rojo);
2. vainas sinoviales de los extensores.

pulgar, que de este modo se reeja sobre el tubrculo de


Lister. Esta corredera, muy rgida y estrecha, constituye
una zona de vulnerabilidad del extensor largo del pulgar.
Ms distalmente, la corredera se contina por una parte
brosa que comunica frecuentemente con el segundo
compartimento.
Cuarto compartimento. Contiene el extensor
comn de los dedos y el extensor propio del ndice y
mide unos 25 mm de largo y 50 mm de ancho. Estos
tendones estn recubiertos por una vaina sinovial comn
que sobrepasa alrededor de 1 cm el borde superior del
retinculo de los extensores para descender hasta la parte
media de los metacarpianos.
El extensor propio del ndice es el tendn ms profundo, y su cuerpo muscular desciende frecuentemente
dentro del compartimento.
Quinto compartimento. Contiene el extensor pronique. Situado por detrs de la ARCD, mide
pio del me
29 mm de largo y 4 mm de ancho.
Sexto compartimento. Contiene el extensor cubital
del carpo y mide unos 21 mm de largo y 6 mm de ancho,
y es el nico compartimento que est completamente
separado del retinculo extensor por debajo del cual se
sita. Est formado por una cincha aponeurtica que se
inserta a un lado y otro de la corredera del extensor cubital del carpo, a su vez excavada en la cara posterior de
la cabeza cubital, lo que ofrece a esta corredera as formada una posibilidad de rotacin con la cabeza cubital
independiente en su movimiento del retinculo extensor.
Excepcionalmente, puede existir una anomala anatmica
que se caracteriza por la presencia de una lengeta tendinosa anormal tendida entre el extensor cubital del carpo
nique [11, 12] .
y el extensor propio del me

 Histologa
Histologa normal [13]

6
2

Cbito

Figura 5.

Radio

Los seis compartimentos de los extensores.

ramo sensitivo del nervio radial pasa por encima de este


compartimento, a menudo ya dividido en varios de sus
ramos [10] .
Segundo compartimento. Contiene el extensor
radial del carpo largo y el extensor radial del carpo
corto. Este compartimento mide unos 23 mm de largo y
12 mm de ancho. El receso distal de su vaina sinovial
termina a alrededor de 7 mm proximal a las articulaciones
carpometacarpianas.
Tercer compartimento. Contiene el extensor largo
del pulgar. Mide unos 25 mm de largo y tiene como particularidad el efectuar un ngulo de 45 , lo que permite
aumentar el momento de fuerza del extensor largo del

La membrana sinovial es una na membrana sinovial


que tapiza, entre otros, la cara interna de la vaina sinovial.
Tiene un aspecto liso y brillante en las zonas de alta carga
y se organiza en repliegues o franjas al nivel de las zonas de
actividad mecnica limitada. Est formada por dos capas.
La ntima es la capa funcional. A este nivel se encuentran
los sinoviocitos macrofgicos y broblsticos.
La capa subntima forma a su vez el tejido conjuntivo
subyacente.
La membrana sinovial tiene diferentes funciones:
elaboracin del lquido sinovial;
lubricacin;
nutricin;
funcin inmunitaria.

Histologa anormal [14]


En lenguaje corriente, una tenosinovitis es una inamacin del tendn y de la vaina sinovial que lo envuelve.
Pero, en realidad, las patologas sinoviales se pueden separar en dos grandes familias:
las tenosinovitis denominadas exudativas, que se
caracterizan por una vaina sinovial engrosada, edematosa e hipervascularizada, asociadas a un derrame
intravaginal de una abundancia variable. Dentro de
este grupo se puede encontrar una sinovitis homognea o con numerosos granos riciformes o incluso una
sinovitis con inltracin tendinosa, como en la artritis
reumatoide, en este caso con un alto riesgo de ruptura
tendinosa;
las tenosinovitis denominadas estenosantes, que se
producen por un engrosamiento de la lmina parietal
de la vaina sinovial, lo que da lugar a una desproporcin
entre las estructuras brosas bajo las cuales deslizan
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los tendones (poleas, retinculo extensor). El carcter


crnico del frotamiento resultante produce una degeneracin progresiva del tendn y de su vaina. En el
plano histolgico, los estudios muestran, por ejemplo
en el caso de la patologa del dedo en resorte, una
desorganizacin de las capas internas de la polea asociada a una ausencia constante de clulas inamatorias,
que conrma el carcter degenerativo de estas lesiones [1518] .

 Exploraciones fsicas
y pruebas complementarias
Exploraciones fsicas
Las formas exudativas se presentan bajo la forma de
una tumefaccin lquida de la vaina sinovial, a menudo
dolorosa a la palpacin y a la movilizacin.
En el marco de las tenosinovitis estenosantes, la tumefaccin es ms discreta y corresponde a un engrosamiento
de la pared de la polea. En algunas ocasiones, la tumefaccin es mvil con el tendn (tenosinovitis nodular),
lo que corresponde a tumefaccin tendinosa reactiva al
roce que se sita proximal al conicto. En todos los
casos, se puede producir dolor al poner el tendn en
tensin.

 Etiologas
Las afecciones tenosinoviales (tendinitis, tenosinovitis)
son muy variadas en la patologa de la mano. No obstante,
se pueden clasicar en cinco grupos diferenciados.

Causas inflamatorias
Las etiologas inamatorias, entre ellas la artritis reumatoide (AR), ocupan el primer puesto por su siopatologa
y la frecuencia de la localizacin al nivel de la mano [20] .
Tambin se pueden citar la artritis psorisica y las
dems espondiloartropatas seronegativas, la enfermedad
de Still, la sarcoidosis (canal digital) y el lupus eritematoso
agudo diseminado.

Causas metablicas
Entre las patologas metablicas que pueden producir
una tenosinovitis, las causas ms frecuentes son la insuciencia renal en el paciente en dilisis y la enfermedad
gotosa. El cuadro clnico puede ser el de una tenosinovitis digital que puede llegar hasta la ruptura tendinosa o
el de una compresin del nervio mediano en el tnel carpiano [21] . La diabetes, la condrocalcinosis, los depsitos
de hidroxiapatita y la amiloidosis (tambin frecuente en
el paciente renal en dilisis) pueden ser tambin responsables de tenosinovitis [22] .

Pruebas complementarias
Radiografa estndar bilateral

Causas infecciosas

Aunque no permite visualizar las vainas sinoviales,


puede permitir poner de maniesto calcicaciones a lo
largo de los trayectos tendinosos o por un arrancamiento
de una polea al nivel de la zona de insercin de sta en
el hueso, una anomala sea como una exostosis prominente, una giba carpiana (carpe bossu) o una anomala
articular como una artrosis de la articulacin escafotrapeciotrapezoidea (ETT), etc.

El emn de las vainas por grmenes comunes (estalococo dorado, estreptococo betahemoltico, Pasteurella)
es la ms frecuente de las tenosinovitis infecciosas. No
obstante, en la literatura se involucran muchos otros
grmenes: las tenosinovitis por micobacterias (tuberculosis, Mycobacterium marinum) [23] , las tenosinovitis fngicas
(esporotricosis, Candida albicans, etc.) y las tenosinovitis
parasitarias por Toxoplasma gondii. Tambin es interesante observar la posibilidad de una sinovitis reactiva
no (picadura vegetal: acacia; animal:
por cuerpo extra
peces). Aparte de los casos de sobreinfeccin, la semiologa
suele ser crnica, y en el examen patolgico se encuentra una sinovitis o un granuloma por reaccin a cuerpo
extra
no.

Ecografa y Doppler
En el marco de las formas exudativas, la ecografa
muestra un tendn rodeado de una vaina sinovial, hipoecognico, engrosado, irregular e hipervascularizado en el
Doppler.
As, en las formas estenosantes se puede detectar el
engrosamiento de las estructuras brosas con la ecografa.

Resonancia magntica
til en raras ocasiones, las secuencias en potenciacin
T2 permiten, no obstante, visualizar los derrames lquidos, el edema y la inamacin.

Tomografa computarizada
Este examen tiene un menor rendimiento que la resonancia magntica (RM) en el estudio de los tejidos
blandos. Es til sobre todo para denir con precisin las
anomalas osteoarticulares asociadas o para analizar el trayecto de los tendones en caso de ruptura de las poleas por
una posibilidad de anlisis en contraccin contra resistencia, poco realizable mediante la RM debido a sus largos
tiempos de adquisicin [19] .

Pruebas de laboratorio
Slo son necesarias en caso de sospecha de una patologa infecciosa, reumtica o metablica y, por lo tanto, se
adecuarn al cuadro clnico.
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Causas tumorales
Tumores benignos
El tumor villonodular pigmentado o tumor de clulas gigantes (TCG) [24] es un tumor benigno cuya causa
es an desconocida y afecta preferentemente a mujeres
jvenes. Desde el punto de vista histolgico, se caracteriza por una coloracin amarilla moteada de marrn
debida a la presencia de clulas gigantes, de depsitos de
hemosiderina, de clulas espumosas y de inltrados de
histiocitos.
Desde el punto de vista clnico, se presenta como una
tumefaccin multilobulada en ocasiones produce rigidez.
El estudio mediante pruebas complementarias debe constar de una radiografa estndar y una RM.
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica completa de la lesin sin necesidad de asociar un tratamiento
adyuvante.
La principal complicacin es la recidiva, que vara del
17 al 46%, segn las series [25] .
Entre los tumores benignos que se observan se encuentran los quistes sinoviales, los lipomas, los tumores
brosos de las vainas tendinosas y las condromatosis tenosinoviales [26] .

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Tumores malignos
Se trata en su gran mayora del sarcoma sinovial. Este
tumor representa alrededor del 8% de todos los sarcomas
de tejidos blandos. El tumor se localiza con frecuencia
prximo a una articulacin, un tendn o una bolsa. El
sarcoma sinovial, al ser un sarcoma de alto grado, se caracteriza por invasin local y propensin a formar metstasis.
En el momento del diagnstico, menos del 10% de los
casos se presentan con metstasis. La RM es la tcnica
de diagnstico por la imagen que ofrece un mayor rendimiento para estimar su extensin local. Su tratamiento
debe ser personalizado, decidido en reunin de consulta
multidisciplinar, aunque en la mayora de los casos consiste en una exresis radical del tumor con una zona de
seguridad perifrica.

Causas mecnicas y degenerativas


En la mayora de los casos son responsables de tenosinovitis estenosantes. De hecho, estas ltimas con frecuencia
son la consecuencia de movimientos repetitivos en el
adulto. Los ejemplos son numerosos: la tenosinovitis de
De Quervain al nivel del primer compartimento, los dedos
en resorte al nivel de las MCF de los dedos largos y del
pulgar, la tenosinovitis del extensor cubital del carpo del
deportista [12] .
Otras anomalas tambin pueden estar implicadas,
como el roce crnico del tendn sobre un relieve seo
anormal: osteoto de la articulacin ETT en la tenosinovitis del exor radial del carpo, un carpo giboso (carpe
bossu) en la tenosinovitis del extensor radial del carpo
largo y del extensor radial del carpo corto, un discreto
callo vicioso de una fractura del extremo inferior que
produzca una modicacin de la corredera del tercer compartimento en la tenosinovitis o la ruptura del extensor
largo del pulgar, la prominencia del escafoides al nivel
del critical corner de Mannerfelt en los colapsos carpianos [27, 28] .

 Generalidades
del tratamiento
La sinovectoma (extirpacin quirrgica del tejido sinovial) est indicada frecuentemente; se puede realizar con
nes diagnsticos o teraputicos, de forma aislada o asociada a otro procedimiento quirrgico, dorsal o palmar.
Puede ser tenosinovial o articular, con numerosos objetivos diferentes:
hace desparecer los sntomas relacionados con la distensin causada por la proliferacin sinovial y alivia
ante todo el dolor;
limita la destruccin articular en caso de sinovectoma articular y las deformidades osteoarticulares por
su accin directa de la sinovectoma articular e indirecta por la sinovectoma tendinosa, en particular en el
marco de la enfermedad reumatoide en la que rompe,
al extirpar el pannus sinovial, el mantenimiento del
crculo vicioso de las lesiones;
es indispensable e incluso urgente para liberar un nervio amenazado por la compresin o ponerlo al abrigo
de los tendones amenazados de ruptura por salientes
seos y la fragilizacin a la que da lugar la inamacin
tenosinovial;
permite una mejora funcional y accesoriamente esttica de la mano, tanto tras sinovectoma dorsal como
palmar.
La sinovectoma debe responder a los principios generales de la ciruga de la mano: manguito de isquemia
neumtico, anestesia locorregional en la mayora de los
casos, respeto de los elementos nobles, estudio histolgico
de principio y, en caso necesario, bacteriolgico, prolaxis

antibitica en los casos de pacientes frgiles. Tambin se


deben recordar las precauciones peroperatorias (estudio
radiolgico sistemtico que permite apreciar una posible afectacin osteoarticular asociada) y postoperatorias
(necesidad de una movilizacin inmediata, que es mucho
ms importante, ya que la sinovectoma facilita las adherencias tendinosas).
En las formas estenosantes, el tratamiento de entrada
es siempre mdico. En la mayora de los casos consiste
en poner en reposo el tendn con la supresin de los
gestos traumatizantes, con o sin asociacin de una ortesis de reposo. Tambin se prescriben antiinamatorios no
esteroideos (AINE) si no existen contraindicaciones, asociados a un tratamiento analgsico clsico. A menudo se
propone la inltracin local de corticoides dentro de la
vaina sinovial o en su proximidad, fuera del contexto de
las patologas en las que el riesgo de ruptura es muy alto
(tendinitis del extensor largo del pulgar).

 Tenosinovectoma
de los extensores
Tenosinovitis del primer
compartimento: tendinitis
de De Quervain [29, 30]
Esta patologa se explica por la frecuencia de las
variaciones anatmicas del primer compartimento (cf
Anatoma, Retinculo de los extensores).
nos,
Afecta especialmente a las mujeres entre 40-50 a
que presentan un dolor al nivel de la estiloides radial
asociado en ocasiones a una tumefaccin lquida o un
engrosamiento de la polea. La puesta en tensin dolorosa de los tendones del primer compartimento es una
maniobra bastante caracterstica (prueba de Finkesltein y
de Brunelli) [31] .
Las radiografas suelen ser normales o mostrar un engrosamiento de los tejidos blandos. En la ecografa es posible
que se pueda objetivar un derrame peritendinoso.
El tratamiento es inicialmente mdico, como se ha descrito previamente, y permite la curacin en el 95% de los
casos [29] .
En caso de fracaso del tratamiento mdico bien realizado, se propondr el tratamiento quirrgico. Las vas de
acceso se centran sobre la estiloides radial y pueden ser
mltiples: transversal (la ms esttica) (Fig. 6), longitudinal [32] , que permite una neurlisis en buenas condiciones
del nervio radial cuando existe una compresin asociada.
Es imprescindible identicar y rechazar los ramos sensitivos del nervio radial. Tras realizar la exposicin de los
bordes proximal y distal del primer compartimento, se
realiza una incisin longitudinal en la corredera en su
parte medial. Si se encuentra un tabique vertical, hay que
extirparlo. En caso de sinovitis exudativa, se debe asociar
un procedimiento de tenosinovectoma. Existen diversos
mtodos para prevenir la luxacin palmar. El ms simple

1
2

Figura 6. Tratamiento quirrgico de la enfermedad de De


Quervain: incisin longitudinal (1) y transversal (2).
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 E 44-360
Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca

consiste en inmovilizar la mu
neca en posicin de reposo
durante un perodo de 15 das. Si no, se puede jar al
plano subcutneo la pared palmar del compartimento [33]
o reconstruir la corredera tras una plastia de ampliacin.

Tenosinovitis del segundo


compartimento y tendinitis
de los radiales [34]
Se traduce por un dolor al nivel de la corredera del
segundo compartimento de los extensores radiales del
carpo durante una dorsiexin contra resistencia de la
mu
neca. En la exploracin fsica se debe buscar la presencia de un saliente doloroso que puede hacer sospechar
un carpo giboso (carpe bossu), en el cual el dolor se localiza ms bajo y no se puede hablar propiamente de una
patologa compartimental. Esto se traduce en la radiografa por una exstosis carpometacarpiana entre el hueso
grande y el tercer metacarpiano, o entre el trapezoide y el
segundo metacarpiano, asociado en ocasiones a un hueso
estiloideo.
La radiografa tambin puede ser normal. Se recomienda la realizacin de una ecografa para descartar un
riesgo de ruptura tendinosa. Casi siempre se realiza de
entrada un tratamiento mdico. En caso de fracaso de un
tratamiento mdico prolongado o de amenaza de ruptura
(ecografa), se propondr el tratamiento quirrgico, que
consiste en una tenosinovectoma, asociada en ocasiones
a un pelado tendinoso y/o a una extirpacin de la prominencia sea, si existe. Es un tratamiento etiolgico en caso
de carpo giboso, mediante una reseccin cuneiforme del
hueso grande y del tercer metacarpiano o del trapezoide
y del segundo metacarpiano.

Tenosinovitis del tercer compartimento:


tendinitis del extensor largo
del pulgar [34, 35]
Se trata de un conicto entre el extensor largo del pulgar
y el tubrculo de Lister. La causa ms conocida es postraumtica (fractura poco desplazada del extremo inferior del
radio), aunque tambin se puede imputar a los microtraumatismos repetitivos.
Desde el punto de vista clnico, se observa un dolor que
se despierta por la palpacin de la zona de reexin del
tendn por dentro del tubrculo de Lister y por la retropulsin contra resistencia de la columna del pulgar. Es
frecuente una tenosinovitis lquida.
En caso de presentacin inicial con ruptura, la prdida del relieve tendinoso y una tumefaccin al nivel de
nn tendinoso distal a la altura de
la retraccin del mu
la articulacin escafotrapeziana son menos frecuentes y
caractersticas que la imposibilidad de realizar una retropulsin del pulgar, especca de la accin del extensor
largo del pulgar, al contrario que la extensin IF del pulgar, que es posible por la accin aislada de las extensiones
dorsales del abductor y del aductor del pulgar.
La inyeccin de corticoides est formalmente contraindicada, ya que puede favorecer la ruptura tendinosa. El
tratamiento es, por lo tanto, esencialmente quirrgico. La
incisin es arciforme y longitudinal en el eje del tendn,
y permite su liberacin y una tenosinovectoma asociada.
Se puede cambiar el trayecto del tendn (en este caso
tomando un trayecto subcutneo externo a su corredera,
con prdida as de su potencia) o simplemente liberar el
extensor largo del pulgar abriendo simplemente su corredera.
Se utiliza una corta inmovilizacin postoperatoria, con
neca y de la columna del puluna frula palmar, de la mu
gar, que permite la movilizacin de la IF del pulgar, que
se mantiene durante 15 das.
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Tenosinovitis del sexto compartimento:


tendinitis del extensor cubital
del carpo [12, 36]
Se observa con frecuencia en el deportista (jugador de
tenis) y se caracteriza por dolor a lo largo del trayecto del
tendn al nivel del dorso de la cabeza cubital provocado
por la palpacin, por la supinacin y la extensin contra
neca en inclinacin cubital. En ocasioresistencia de la mu
nes es perceptible la inamacin de la vaina sinovial. Hay
que buscar siempre una luxacin interna del tendn del
extensor cubital del carpo, que se traduce por un resalto
en pronosupinacin y por un vaciamiento de la corredera
en pronacin.
En la radiografa se debe buscar un cbito corto, una
displasia de la cabeza cubital o una seudoartrosis de la
estiloides cubital. En la tomografa computarizada (TC)
o la RM se puede evidenciar una displasia de la corredera cubital (corredera plana). La ecografa puede permitir
un estudio dinmico en pronosupinacin que ponga
de maniesto una inestabilidad del extensor cubital del
carpo. Asociada al Doppler, puede conrmar el diagnstico de tenosinovitis.
El tratamiento es ante todo mdico. En caso de resistencia al tratamiento mdico, de ruptura o de luxacin, estar
indicado el tratamiento quirrgico. ste depender de las
causas que se encuentren. En caso de luxacin, es necesario reposicionar y estabilizar el tendn en su corredera
mediante un colgajo retinacular.
Cuando existe una corredera plana, en algunos casos
se realiza una profundizacin de sta antes de estabilizar el tendn en su corredera. Se puede asociar un
pelado tendinoso. Si existe una lengeta supernumeraria, ser necesario extirparla, asociada a una tenosinovectoma.
En ocasiones se completa con la reparacin de la parte
baja de la corredera, cuando sta est lesionada por el
proceso de distraccin provocado por esta lengeta supernumeraria.

Tenosinovitis dorsal de la mu
neca:
particularidades del tratamiento
en la artritis reumatoide
Las tenosinovitis dorsales amplias se encuentran casi
siempre en el marco de una AR.
La afectacin sinovial evoluciona en diferentes estadios [37] :
engrosamiento de la sinovial del tendn que no se
adhiere a su supercie que permanece lisa;
inamacin de la sinovial del tendn que deja adivinar
una afectacin supercial del tendn cuando se extirpa
la sinovitis;
lesiones granulomatosas que se extienden dentro del
tendn con ruptura de algunas bras nerviosas;
presencia de material necrtico intratendinoso en su
periferia:
adelgazamiento y elongacin del tendn;
ruptura tendinosa (con una frecuencia que se estima en
5/1.000) cuya causa se debe investigar en la inamacin
sinovial proliferativa as como en las alteraciones seas
asociadas (sndrome de impacto cubital por luxacin
posterior de la cabeza cubital).
Por lo tanto, el riesgo de lesiones tendinosas no es
raro (ruptura tendinosa, luxacin del extensor cubital del
carpo). Adems, la participacin articular es bastante sistmica en la afectacin tendinosa [38] .
La sinovectoma en la AR es una ciruga global, que tiene
como objetivo tratar en la medida de lo posible todos los
problemas presentes y futuros. La intervencin quirrgica
debe, en un nico tiempo quirrgico, tratar la sinovitis de

E 44-360  Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca

Figura 7. Va de acceso longitudinal de


la cara dorsal de la mu
neca (A, B).

los extensores, estabilizar la ARCD y, en funcin del tipo


evolutivo [37] , estabilizar de forma ms o menos extensa la
articulacin radiocarpiana.
Existen dos vas de acceso apropiadas, con el objetivo
de acceder a todos los compartimentos de los extensores
afectados y poder efectuar los procedimientos asociados
necesarios en el presente y en el futuro (Fig. 7):
la va oblicua larga, que parte de la disis cubital a 4 cm
proximal a la cabeza del cbito y que se extiende hacia
la base del segundo metacarpiano [39] ;
la va longitudinal, en el eje del quinto compartimento
extensor, que parte del mismo punto que la precedente
y que se extiende hacia la base del cuarto metacarpiano.
El primer tiempo consiste, tras conservar al mximo
la vascularizacin venosa dorsal, en identicar y proteger sistemticamente el ramo cutneo dorsal del nervio
cubital al nivel de la parte baja de la incisin. Se visualizan los lmites inferiores y superiores del retinculo de
los extensores antes de la seccin de ste en el eje del
quinto compartimento. A continuacin se levanta el retinculo de cubital a radial, seccionando sucesivamente los
diferentes tabiques sagitales. La abertura de los diferentes
compartimentos estar condicionada por la extensin de
la artritis. Se abren sistemticamente los compartimentos
tercero, cuarto y quinto, mientras que los dos primeros
se pueden dejar intactos. Cuando es necesaria, la sinovectoma del segundo compartimento, si es moderada, se
puede realizar en vaivn, sin abertura de la corredera. A su
vez, el sexto compartimento, que est contenido en una
corredera separada, se abre individualmente o se preserva.
De este modo, se realiza una exposicin amplia de los
tendones amenazados, lo que permite una sinovectoma
completa realizada desde el fondo de saco proximal al
fondo de saco distal. La sinovectoma se realiza de forma
atraumtica (para los tendones) con tijeras de diseccin.
En caso de presencia de ndulos intratendinosos, su exresis se debe realizar de forma prudente mediante una
incisin longitudinal en el sentido de sus bras. Si el tendn queda muy fragilizado tras esta maniobra, se debe
reparar con una sutura continua.
Con frecuencia se realiza una denervacin del nervio interseo posterior con nes analgsicos. De ste se
extirpa 1 cm despus de electrocoagulacin.
Se puede considerar la extirpacin del tubrculo de Lister, aunque a menudo es suciente conservarlo con la

simple abertura del tercer compartimento en su borde


cubital para proteger el extensor largo del pulgar y conservar su potencia.
Una vez se ha realizado la sinovectoma, se rechazan los
tendones extensores y se abre longitudinalmente la cpsula radiocubital distal, lo que permite la sinovectoma
articular, que es incompleta si se realiza slo por va de
acceso dorsal; el mximo de sinovitis se sita frecuentemente en el receso anterior.
Si se ha establecido la indicacin, se corrige la estabilidad de la ARCD en el mismo tiempo quirrgico. Diferentes
tcnicas quirrgicas pueden cumplir con este objetivo
(Fig. 8):
la intervencin de Darrach [40] consiste en una reseccin de la cabeza cubital realizada con sierra oscilante,
con un corte oblicuo desde arriba abajo y desde detrs
nn sucientemente
hacia delante, dejando un mu
largo como para que no sea demasiado inestable;
la tcnica de Sauv-Kapandji [41] consiste en una artrodesis de la ARCD que se ja con un tornillo transversal
de 3,5 mm de dimetro en posicin de reduccin de la
cabeza cubital, asociada a una seudoartrosis intencionada de la metsis cubital gracias a una reseccin de
unos 1,5 cm de metsis;
la tcnica de Bowers [42] consiste en una hemirreseccin
artroplstica de la cabeza cubital conservando la estiloides en continuidad con la disis en proximal y el
plano capsuloligamentario cubitocarpiano en interno.
En las dos primeras intervenciones citadas, se aconseja
nn proximal mediante
realizar una estabilizacin del mu
una slida reconstruccin capsuloperistica dorsal o
mediante transferencia del hemitendn del extensor cubital del carpo, que se deja pediculado en distal y a
nn para a concontinuacin se pasa transseo por el mu
tinuacin resuturarlo sobre s mismo [43] .
La tenosinovectoma de las articulaciones radio y
mediocarpianas es origen de rigidez, pero se realiza
frecuentemente con objetivo antlgico; resulta ms indispensable si la sinovitis articular es importante.
El acceso a la articulacin se realiza a travs de una
incisin transversal simple o doble a la altura de las interlneas.
Los tendones extensores rotos se suelen reparar
mediante transferencia (extensor propio del ndice) o adosamiento tendinoso [44] .
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 E 44-360
Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca

Figura 8. Ciruga de la articulacin


radiocubital distal.
A. Reseccin de la cabeza cubital
(Darrach).
B. Sauv-Kapandji.
artroplstica
C. Hemirreseccin
(Bowers).

10 mm

En caso de rupturas mltiples, en ocasiones es necesanadir un injerto interpuesto de palmar menor o una
rio a
transferencia del exor cubital del carpo o del exor supercial del dedo medio [45] . La ruptura del extensor largo del
pulgar, casi siempre en contacto con el tubrculo de Lister, justica, si no existe una destruccin de la articulacin
IF (en este caso, se impone la realizacin de una artrodesis IF), una transferencia del extensor propio del ndice,
suturado con la tcnica de Pulvertaft [44] .
Al nal de la intervencin quirrgica, es importante
la reparacin del retinculo extensor para preservar un
espacio de deslizamiento y realinear los tendones extensores. Si los tendones reposan sobre una supercie irregular
y peligrosa, ser preciso, si no se llega a poder reconstruir una cpsula correcta, subdividir en dos el retinculo
para tapizar la cara profunda de los extensores, para as
protegerlos. El resto del retinculo se reconstruye meticulosamente para reajustar los tendones, con cuidado de
evitar cualquier conicto con las posibles suturas tendinosas. En general, la simple reconstruccin del retinculo
es suciente para dorsalizar el extensor cubital del carpo.
Una inmovilizacin postoperatoria mediante una frula
braquioantebraquiopalmar que coja el codo, con el antebrazo en supinacin y, en ocasiones, ms extensa en caso
de reparacin tendinosa, es necesaria durante 3 semanas.

Sndrome de la interseccin [4648]


El sndrome de la interseccin o sndrome del cruce se
ha considerado durante mucho tiempo como una tenosinovitis de los tendones extensores radiales del carpo. Se
trata en realidad de una tenobursistis que se desarrolla
entre el tendn del abductor largo del pulgar y los extensores radiales al nivel de la cara posteroexterna del radio
en el tercio inferior del antebrazo, a 6 cm de la estiloides
radial, donde se localiza una bolsa serosa anatmicamente
constante. Se maniesta por un dolor, a menudo vivo,
localizado en el cuarto inferior del borde externo del
antebrazo. Se observa una tumefaccin fusiforme, en ocasiones con signos inamatorios locales (eritema, calor). Se
puede sentir la crepitacin dolorosa (quejido crepitante
de Tillaux) en la palpacin del tercio distal del antebrazo
con los movimientos de exin-extensin y de pronosuneca. En la ecografa se puede observar
pinacin de la mu
claramente el edema peritendinoso.
El tratamiento mdico es casi siempre suciente, con lo
que el tratamiento quirrgico es excepcional.
La incisin cutnea es longitudinal, centrada sobre la
tumefaccin. Se identican las ramas sensitivas del nervio radial, que se separan, y a continuacin se extirpa
la bolsa serosa bien visible e inamatoria que se insina
entre los tendones extensores radiales del carpo, el abductor largo del pulgar y la cara posterior del radio. No es
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necesario descender hasta el retinculo de los extensores,


que est situado bastante ms distal que la bolsa. En geneneca se
ral, los tendones tienen un buen aspecto. La mu
inmoviliza con objetivo antlgico durante 2 semanas.

 Tenosinovectoma
de los exores
En el canal digital
Dedo en resorte: al nivel de los dedos
largos [5, 49, 50]
El dedo en resorte es un motivo frecuente de consulta
en ciruga de la mano. Es tambin el ejemplo perfecto de
una tenosinovitis estenosante. Se produce de hecho por
no entre los tendones euna falta de adecuacin de tama
xores y el canal digital, en la gran mayora de los casos
al nivel de la polea A1. De hecho, se han descrito raros
casos de dedo en resorte al nivel de A0, A2 y A3. La forma
primaria es la ms frecuente. Se encuentra esencialmente
en la mujer en perodo perimenopusico que tiene un trabajo manual. Algunas patologas se asocian con frecuencia
a los dedos en resorte [51] : la diabetes, la amiloidosis y la
AR. Algunas patologas locales tambin pueden dar lugar
a la aparicin de un resorte: secuela traumtica tendinosa (ndulo cicatricial tras una lesin parcial del exor),
tumor (lipoma, condroma, etc.), variacin anatmica [52]
y todas las sinovitis, independientemente de su causa.
En la anamnesis, el paciente puede quejarse inicialmente de un dolor o una molestia a la movilizacin ms
o menos asociada a una sensacin de resalto en los movimientos de exin-extensin del radio afectado. Desde el
punto de vista clnico, el resorte puede ser reproducible,
aunque en la mayora de las ocasiones slo se palpa un
ndulo doloroso al nivel de la MCF.
El tratamiento mdico es sistemtico de entrada. Se pueden proponer diferentes ortesis: extensin de la IFD [53] ,
exin a 15 de la MCF [54] . Esta prctica es poco utilizada,
y la literatura, poco abundante. La inyeccin de corticoides es un tratamiento de referencia. La inyeccin puede
ser subcutnea o dentro del canal digital [55] .
En principio, el tratamiento quirrgico slo est indicado tras fracaso de un tratamiento mdico realizado
correctamente. En la forma primaria, la va de acceso
puede ser transversal, longitudinal u oblicua, adaptndola
al pliegue cutneo al nivel de la MCF (Fig. 9). Esta ltima
est indicada sistemticamente cuando se va a realizar una
exposicin ms completa del canal digital mediante va de
acceso de Bruner (AR, dilisis renal).
Tras rechazar los dos pedculos vasculonerviosos a
ambas partes del canal digital, se secciona la polea anular A1 en su borde radial para preservar el mximo de

E 44-360  Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca

Sin detallarla, aqu se puede citar tambin la tcnica


percutnea. Las principales complicaciones descritas son
la lesin de los nervios colaterales, la seccin incompleta
de la polea A1 y el dolor postoperatorio relacionado con
las posibles laceraciones del exor profundo de los dedos
por la aguja o el tentomo [59] .
4

Pulgar en resorte
2

En este caso, la va de acceso es transversa en el pliegue


de exin de la MCF. Despus de la imperativa identicacin de los pedculos vasculonerviosos, a este nivel muy
supercial, oblicuo y expuesto, se realiza una incisin en
la polea MCF A1 en su parte media. La liberacin se prolonga con tijeras en proximal hasta 1 cm, y en distal hasta
la polea oblicua, que se respeta. Tras la inspeccin del
exor largo, que en ocasiones puede estrechado al nivel
del conicto bajo A1, se realiza traccin del tendn para
despegar las adherencias. Tambin se debe inspeccionar
el piso del canal digital antes del cierre cutneo, que ir
seguido de una movilizacin inmediata.

Sinovectoma ampliada del canal digital

Figura 9. Incisiones cutneas palmares. 1. Del tnel carpiano


con extensin a la mu
neca y a los dedos; 2. en zigzag digitopalmar (Bruner); 3. en zigzag digital (Bruner); 4. laterodigital
prolongada a la palma; 5. para dedo en resorte.

contrafuerte cubital, lo cual limita la traslacin del tendn. Se debe abrir completamente con el bistur. Debido
al riesgo de efecto de cuerda de arco, es importante respetar la polea A2 en su totalidad. Algunos autores proponen
reconstruir A1 con una plastia de ampliacin.
En un 8% de los casos, la abertura de la polea
es insuciente [56] . En estas situaciones, se realiza un
procedimiento complementario sobre el contenido del
canal digital. Cuando existe una tenosinovitis exudativa
asociada (AR, sinovitis del dializado, amiloidosis), es necesaria una tenosinovectoma. En caso contrario, conviene
disminuir el volumen ocupado por los tendones exores.
Corrientemente, se utilizan dos tcnicas:
reseccin de la lengeta cubital del tendn del exor
supercial (USSR, ulnar supercial slip resection) [57] . La
incisin se puede prolongar mediante una incisin palmodigital de tipo Bruner para exponer el canal digital.
A continuacin se extirpa la lengeta cubital del exor supercial al nivel de la parte distal de la polea
A3, desinsertndola del quiasma y posteriormente se
secciona en la parte distal del canal de carpo;
tenoplastia de reduccin del exor profundo (adelgazamiento longitudinal que se cierra con una sutura
continua de 7/0) [58] .
Al nal de la intervencin quirrgica, se recoloca el colgajo de polea A1 con charnelas cubital y radial sobre la
supercie del aparato exor. La rehabilitacin comienza
inmediatamente a partir del primer cambio de apsito la
ma
nana siguiente a la ciruga.
Algunas situaciones particulares obligan a modicar
este tratamiento estandarizado:
la posibilidad de afectacin digital mltiple (frecuente
en los diabticos) necesita adaptar las incisiones que
preferentemente deberan convertirse en nicas y transversales en el pliegue de exin palmar distal;
los dedos en resorte son tambin frecuentes en la enfermedad reumatoide, debido a la presencia de ndulos
intratendinosos y de la sinovitis exuberante. Para evitar la acentuacin de la desviacin cubital de los dedos
que se produce por la abertura de la polea A1, es prudente conservarla sin abrirla y disminuir el volumen de
los exores mediante una sinovectoma y, en ocasiones,
realizar una USSR.

10

Sus indicaciones son a menudo infecciones (emn


evolucionado que afecta a la totalidad del canal digital)
o reumatismos (la AR puede tomar el aspecto de una sinovitis digital en la que el mximo de lesiones asientan al
nivel de la primera falange).
La va de acceso puede ser mediolateral, es decir, longitudinal uniendo los extremos de los pliegues de exin
del dedo, o anterior y en zigzag, de tipo incisin de Bruner
(Fig. 9) [60] . sta permite una exposicin ms fcil del canal
digital. Se desva oblicuamente al nivel de cada pliegue de
exin para evitar la aparicin de bridas retrctiles. Por la
misma razn, el vrtice MCF de la incisin se coloca del
nique, es
lado opuesto a la comisura para el ndice y el me
decir, en el borde libre del pliegue de exin MCF.
Los pedculos vasculonerviosos se localizan lateralmente, en particular al nivel de la IFP, donde son muy
superciales, y de la IFD, donde se medializan. Se deben
respetar la diferentes poleas anulares (imperativamente
A2 y A4) as como las vinculas [61] .
Tras el cierre cutneo, es imperativa la inmovilizacin
inmediata, ya que el riesgo de rigidez por adherencias es
importante tras una sinovectoma ampliada.

En el tnel carpiano
La tenosinovitis de los exores al nivel del tnel
carpiano es a menudo responsable de parestesias relacionadas con la compresin del nervio mediano. Por lo tanto,
es importante consignar la existencia de un dcit en
el preoperatorio y cuanticarlo mediante un electromiograma (EMG).
El tratamiento quirrgico consiste en una seccin
del retinculo de los exores asociada a una tenosinovectoma [62] : se debe evitar crear bridas seccionando
neca; pertransversalmente el pliegue de exin de la mu
mite una exposicin suciente del contenido del tnel
carpiano; por ltimo, no hay que lesionar el nervio
mediano y sus dos ramos importantes que son, en proximal, el ramo cutneo palmar sensitivo y, en distal, el
ramo tenar motor.
La incisin parte ligeramente en distal del pliegue de eneca, se dirige longitudinalmente un poco
xin de la mu
hacia dentro del pliegue de oposicin del pulgar para detenerse proximal o al nivel del pliegue palmar proximal
(Fig. 9). Para una sinovectoma ampliada, la incisin se
prolonga en proximal 3 cm por dentro del palmar menor
neca. Se
tras un desvo en el pliegue de exin de la mu
deja al tendn del palmar menor en continuidad con el
borde radial de abertura del retinculo de los exores. La
seccin del retinculo exor se realiza progresivamente
desde la supercie hacia la profundidad, bajo control
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 E 44-360
Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca

visual. En distal, debe respetar la arcada arterial palmar


transversa supercial y los ramos de divisin del nervio
mediano, cuyo ramo tenar se localiza ms proximal, bajo
el borde radial del retinculo exor.
A continuacin, con tijeras de diseccin se secciona el
ligamento volar del carpo (parte baja de la aponeurosis
antebraquial anterior), a lo largo del borde cubital del
palmar menor. El nervio mediano se individualiza con
facilidad bajo el borde radial del retinculo exor y se
libera simplemente evitando tocar el perineuro. Se desaconseja la neurlisis intrafascicular, ya que es fuente de
desvascularizacin y brosis intraneural.
Tras la neurlisis, la sinovectoma consiste en la extirpacin a demanda de las vainas sinoviales de todos los
tendones exores.
Debe completarse cuando exista una sinovitis importante que justique una va de acceso ampliada en la
mu
neca para extirpar desde los fondos de saco proximales
a los fondos de saco distales. Al nal de la sinovectoma,
se debe vericar el piso del tnel carpiano con el dedo y
visualmente.
Una cuestin que siempre se plantea es la de la reconstruccin del retinculo exor [2] . En este sentido, por
miedo a una posible disminucin de fuerza muscular [63]
(alteracin de la funcin mecnica de los exores y modicacin de la insercin de las masas musculares tenares
e hipotenares), algunos autores preconizan la confeccin
de una plastia de ampliacin del retinculo de los exores,
mientras que otros consideran que esta reconstruccin es
peligrosa debido a la constitucin de brosis, fuente de
recidiva [64] .
En la literatura se describen numerosas plastias del retinculo de los exores [65, 66] .
En algunas ocasiones son necesarios procedimientos
complementarios, en funcin de las lesiones asociadas:
es frecuente el dedo en resorte (20-30% de los sndromes
del tnel carpiano), lo que hace necesaria su deteccin
preoperatoria sistemtica mediante palpacin y su posible tratamiento quirrgico especco;
las rupturas del aparato exor son raras, fuera de ciertas causas particulares (seas, reumtica, presencia de
material de osteosntesis). Los tendones rotos del tnel
carpiano se reparan mediante un injerto.

En la mu
neca
Tendinitis del exor radial del carpo [34, 6769]
Esta patologa con frecuencia o no se reconoce o se confunde con un quiste sinovial de la corredera del pulso
radial. Se observa con ms frecuencia en mujeres en la
cincuentena con una rizartrosis o una artrosis de la articulacin ETT en la que los osteotos contiguos al tendn
en su corredera pueden hacerlo vulnerable. En ocasiones
se incrimina tambin a los microtraumatismos repetidos.
El dolor en el trayecto del exor radial del carpo es un
motivo clsico y puede acentuarse con los movimientos
neca y
de exin contra resistencia, de extensin de la mu
a la palpacin tendinosa. No es sistemtica la tumefaccin
al nivel del tendn. Cuando est presente, conviene buscar los signos de irritacin del ramo cutneo palmar del
nervio mediano. Es indispensable la radiografa estndar
para buscar los osteotos peritrapecianos, sobre todo ETT.
El estudio radiolgico se puede completar con una TC.
El tratamiento es mdico de entrada. Se puede proponer
la inltracin de corticoides si el tendn no est amenazado de ruptura, aunque es algo discutible. Se realiza
dentro de la vaina tendinosa o en la articulacin ETT [67, 69] .
En caso de fracaso, se debe proponer el tratamiento quirrgico. La va de acceso es antebraquiopalmar (Fig. 9)
siguiendo en 4 cm el relieve del exor radial del carpo,
neca para
fraccionada en el pliegue de exin de la mu
continuarse en la palma por dentro del pliegue de oposicin del pulgar.
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Uno de los puntos importantes de esta ciruga es identicar y proteger el ramo cutneo palmar del nervio
mediano que cruza la va de acceso para prevenir cualquier
neuroma cicatricial. Su proteccin permite la abertura del
retinculo de los exores y a continuacin de la vaina del
exor radial del carpo en el tnel carpiano. Se introduce
una pinza (na y roma) en el oricio de la corredera osteobrosa del tendn para permitir su incisin con el bistur
en el borde radial del tnel carpiano.
La liberacin progresiva del exor radial del carpo se
realiza de proximal a distal. sta permite la luxacin del
tendn liberado de sus adherencias, en particular al nivel
de la interlnea escafotrapeciana, asiento de prominencias
seas cortantes y de ulceraciones capsulares. A este nivel,
se extirpan los osteotos. En algunas ocasiones, el calibre del tendn est considerablemente reducido, incluso
puede romperse al nivel de la interlnea escafotrapeciana y
por lo tanto quedar adherido en el canal donde casi siempre se deja reposar sin reconstruccin tendinosa. Al nal
de la intervencin quirrgica, se recoloca el tendn del
exor radial del carpo en su vaina, que se deja abierta, a
excepcin de un punto proximal al nivel del pliegue de
neca que evita que la luxacin del tenexin de la mu
dn en inclinacin cubital o si el canal no es adecuado
para una corredera de buena calidad desviado en el tnel
carpiano y se cierra la corredera. Tras el cierre cutneo,
se coloca una frula de yeso con 20 de extensin de la
mu
neca, que se mantiene durante 2-3 semanas y permite
la movilizacin activa inmediata de los dedos. Puede asociarse a esto el tratamiento de una autntica rizartrosis o
de la artrosis de la articulacin ETT.

Tendinitis del exor cubital del carpo [34, 69]


Con frecuencia se encuentra en el marco de un reumatismo por hidroxiapatita. La causa puede ser tambin una
artrosis pisopiramidal.
El principal sntoma que se observa es el dolor de la cara
neca. No obstante, pueden obseranterocubital de la mu
varse importantes signos inamatorios locales (edema,
eritema, calor) as como parestesias en el territorio del
nervio cubital. En la exploracin fsica, el dolor se reproduce en extensin y/o en exin contra resistencia de la
mu
neca.
Las radiografas en proyeccin de Garault (lateral en
ligera supinacin) permiten poner de maniesto las posibles calcicaciones.
Las radiografas de la articulacin piramidopisiforme
pueden mostrar lesiones artrsicas. En caso de parestesias cubitales, un electromiograma permite autenticar la
compresin.
En la mayora de los casos es suciente el tratamiento
mdico (ortesis de reposo en ligera exin, AINE, inltraciones).
El tratamiento quirrgico es excepcional y se reserva
para los casos de fracaso del tratamiento mdico con un
importante trastorno funcional, una artrosis pisopiramidal o un sufrimiento del nervio cubital demostrado.
Por una va de acceso anterocubital longitudinal, se
accede al exor cubital del carpo, tras identicar y proteger el pedculo cubital. A continuacin se realiza la
tenosinovectoma. Los procedimientos asociados se realizan en funcin de las lesiones asociadas (psiformectoma,
neurlisis del nervio cubital).

 Conclusin
Las tenosinovitis de los exores y extensores de la mano
neca son un campo muy amplio, lo que las hace
y de la mu
difciles de aprehender. En la mayora de los casos se recomienda de entrada un tratamiento mdico, sea general
(etiolgico) o local. As, regularmente, el tratamiento quirrgico slo se propone en segunda lnea. En este caso, es

11

E 44-360  Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca

indispensable un profundo conocimiento de la anatoma


y de las tcnicas quirrgicas para minimizar la morbilidad
del procedimiento.

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Institut de la main, Clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bourguignon D, Roulot E. Sinovectoma de los extensores y de los
neca. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2016;8(1):1-13 [Artculo E 44-360].
exores de la mano y de la mu

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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complementarias

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Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

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