Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
COLOMBIA
DEPARTAMENTO DEL
MAGDALENA
POR MEDIO DEL CUAL SE ADOPTA EL PROCEDIMIENTO PARA EL COBRO Y PAGO DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS NO
CUBIERTAS EN
EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD A LOS AFILIADOS AL RGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD EN EL DEPARTAMENTO DEL
MAGDALENA.
servicios de salud. Que la resolucin 5395 de 2013, proferida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social,
determina en su artculo noveno (9) los criterios para la aprobacin de las tecnologas en salud No POS, entre
los cuales se cuenta el que sigue.
2. Haberse agotado o descartado las posibilidades tcnicas y cientficas para la promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, de las tecnologas contenidas
en el POS, sin obtener resultado clnico o paraclnico satisfactorio en el trmino previsto de sus
indicaciones o luego de prever u observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente o porque
existan indicaciones o contraindicaciones expresas, de lo cual deber dejarse constancia en la historia
clnica".
Que mediante la Resolucin 1479 de 2015, el Ministerio de Salud dise dos modelos para el cobro y pago de
servicios y tecnologas que no cuentan con cobertura en el Plan Obligatorio de Salud - POS del
Rgimen Subsidiado para ser adoptado.
Que esta norma le apunta a la oportunidad en la atencin al paciente y que el pago se haga directamente
de la Entidad
Territorial (ET) al prestador de servicios de salud que brind el servicio o la
tecnologa.
Que el Departamento del Magdalena mediante resolucin 888 del 11 de junio del 2.015 adopt
el modelo II para el cobro y pago de servicios y tecnologas que no cuentan con cobertura
en el Plan Obligatorio de Salud - POS a travs de las Administradoras de Planes de
Beneficio que tienen afiliados al Rgimen Subsidiado de Salud, para lo cual usar la red de
prestadores de la Entidad Promotora de Salud (EPS).
Que la resolucin 888 del 11 de junio del 2.015 fue debidamente comunicada a las Entidades
Promotoras de Salud (EPS)
que operan en el
Departamento del
Magdalena.
Que con la adopcin de este modelo la solicitud de cobro ser presentada por la EPS, pero el
pago lo realizar directamente la entidad territorial al prestador de servicios de salud, en aras de
agilizar el flujo de los recursos.
Que lo anterior busca que la aprobacin o no aprobacin del pago de los servicios y tecnologas
est basado en un procedimiento transparente y transversal, respetando el debido proceso de
las entidades que elevan la solicitud.
Que en dichos procedimientos se deben aplicar los acuerdos, resoluciones y dems actos
administrativos emanados de Ministerio de Salud que establecen o precisan los contenidos del
POS; los criterios establecidos por el Comit de Definicin de Criterios y Lineamientos Tcnicos
para el Reconocimiento de Tecnologas en Salud No POS del Ministerio de Salud y Proteccin
Social, creado por el artculo 44 de la Resolucin 5395 de 2013.
Que los conceptos emitidos por la Direccin de Regulacin de Beneficios Costos y Tarifas del
Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Proteccin Social, buscan unificar los criterios
que deben regir los procesos de auditora para la aprobacin de las tecnologas sin cobertura
en el POS tanto del rgimen contributivo como del rgimen subsidiado y evitar la aplicacin de
glosas injustificadas.
Que el Departamento del Magdalena- secretaria de salud ha venido aplicando el procedimiento
establecido en la Resolucin 5395 del 2013 y la Resolucin 1479 del 2.015 en cuanto a la
definicin de documentos soportes para el posterior pago a las IPS por parte de la entidad
territorial, as como el resto del procedimiento establecido en las precitadas resoluciones.
Que la resolucin 888 del 2.015 estableci las reglas para determinar el valor a pagar de los
servicios y tecnologas sin cobertura en el POS las cuales deben ser aplicadas por la entidad
territorial.
Que se hace necesario adoptar para el Departamento del Magdalena-secretaria de salud un
mecanismo donde se regule el procedimiento para el cobro de los servicios y tecnologas sin
cobertura en el POS sealado en la Resolucin 1479 del
2
.
0
1
5
.
R
E
S
U
E
L
V
E
ARTCULO 1o.- Objeto: La presente resolucin tiene por objeto Establecer los procedimientos
que se llevaran a cabo por parte de la Secretaria de Salud del Magdalena para el cobro y pago a
los prestadores de servicios de Salud Pblicos, Privados o mixtos, por los servicios y
tecnologas sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud POS provistas a los afiliados al
Rgimen Subsidiado, autorizados por los Comits Tcnicos Cientficos-CTC u ordenados
mediante providencia de autoridad judicial en el Departamento del Magdalena, sustentado en la
Resolucin 1479 de 2015.
CTC (Comit Tcnico Cientfico): debern analizar las solicitudes de los mdicos tratantes de
medicamentos No-POS en los casos en que se utilicen y agoten las posibilidades teraputicas
del POS sin respuesta clnica satisfactoria, reacciones adversas o indicaciones expresas,
siempre y cuando exista un riesgo inminente para la vida y la salud.
ARTICULO 4.-Comits Tcnico Cientficos. Los servicios y tecnologas en salud sin cobertura
en el Plan Obligatorio de Salud, previamente a su prestacin, debern someterse a
aprobacin o desaprobacin por parte del Comit Tcnico Cientfico (CTC) de la EPS, a la
cual se encuentre afiliado el usuario. La integracin de los Comits Tcnico Cientficos, los
requisitos que deben cumplir sus miembros, su eleccin, funciones, reuniones, los criterios
para la aprobacin y los procedimientos, para la aprobacin y desaprobacin de las
tecnologas sin cobertura en el POS se surtirn de acuerdo a lo previsto en el Titulo II de la
resolucin 5395 de 2.013 artculos 4 al 11 o la norma que la modifique o sustituya, garantizando
en todo caso la oportunidad en la atencin del usuario.
Pargrafo Primero. - Los Comits tcnico cientfico CTC se gestionaran por parte de la EPS
en el cual participar un representante del ENTE territorial CON VOZ Y SIN VOTO en las
decisiones. Para su participacin se concertar un mtodo ya sea virtual para que se
cumpla el condicionamiento en caso de que el CTC se realice por fuera de la sede donde
est ubicada la Secretaria de Salud del Magdalena.
Para la participacin en los CTC de las EPS el ente territorial delegar un (1) representante el
cual asistir a cada comit que se lleve a cabo de las EPS que se le asigne.
las
PRE RADICACION: Se tendr en cuenta la pre radicacin de la factura la cual inicia desde
el momento en el que el prestador presenta su facturacin con los soportes a la EPS, esta lo
revisa y lo entrega al ente territorial en un plazo mximo de 15 das calendarios; este periodo
no se tiene en cuenta para efectos de tiempos de pago y no se contaran los tiempos
establecidos por la resolucin 4747 de 2007.
RADICACION: el tiempo de radicacin efectivo comienza a partir de la fecha en el que la EPS
entrega al Ente territorial. Las glosas generadas de la facturacin presentada por el
proveedor sern enviadas directamente a la EPS, el
procedimiento correr de la siguiente manera: el ente territorial hace la devolucin a la EPS y
ste a la IPS, los tiempos d e
contestacin se tendrn en cuenta desde el momento en
que la factura llega a la IPS.
ARTCULO 8.- Requisitos Generales para las EAPB para la verificacin y control de los
servicios y tecnologas sin cobertura en el POS.- Las EAPB dentro de los veinte (20)
das siguientes a la entrada en vigencia de la presente resolucin debern presentar a la
Secretara de Salud Departamental por nica vez los siguientes documentos:
Las EAPB presentaran al Ente Territorial el listado de la Red de prestadores de los
servicios y tecnologas No Pos debidamente habilitada por cada uno de los servicios que se
prestan.
Las EAPB debern mantener actualizada la informacin de su red de prestacin de
servicios y notificaran cualquier modificacin frente al tema de oferta y demanda con una
periodicidad mensual.
Los proveedores de servicios y tecnologas no cubiertas por el pos en donde estn incluidas las
enfermedades hurfanas y otras enfermedades donde se incluya el tema de anticipos debern
partir de un acuerdo de voluntades y se concertarn con el ente territorial.
Las tarifas autorizadas para la prestacin de los servicios y tecnologas no cubiertas por el pos
se manejaran de acuerdo al manual tarifario.
El Ente territorial respetar las tarifas contratadas con los proveedores estipulados en la
contratacin que tiene la EAPB en sus contratos vigentes hasta el 31 de diciembre de 2015.
Las IPS debern gestionar ante las EAPB responsables del aseguramiento de los Afiliados, la
comprobacin de permanencia en el rgimen subsidiado de acuerdo a lo indicado en la
normatividad vigente.
Pargrafo: A partir del ao 2.016 en adelante los documentos aqu solicitados deben
presentarse actualizados durante los primeros veinte (20) das del mes de enero.
4. Copia del acta de Comit Tcnico Cientfico en el formato establecido por la Direccin de
Administracin de Fondos de la Proteccin Social con toda la informacin sealada en el
artculo 14 numeral 1 de la resolucin 5395 del 2.013.
5. Documento donde conste que el servicio o tecnologa sin cobertura en el Plan Obligatorio de
Salud fue efectivamente suministrado y recibido por el usuario as:
5.1 Cuando la tecnologa NO POS autorizada sea de tipo ambulatorio: firma y nmero de
identificacin del paciente, o su representante, responsable o acudiente de quien recibe la
tecnologa, como constancia de recibido en la factura de venta o documento equivalente,
certificacin del prestador.
5.2 Cuando la tecnologa NO POS autorizada se haya proporcionado en atencin inicial de
urgencias: Copia del informe de atencin inicial de urgencias.
5.3 Cuando la tecnologa NO POS autorizada se haya proporcionado en atencin de urgencias
con observacin, servicios de internacin y/o ciruga hospitalaria o ambulatoria: Copia del
resumen de atencin, de la epicrisis o de la historia clnica.
Pargrafo Primero. En caso de prestaciones sucesivas, la copia del acta del Comit TcnicoCientfico (CTC) se radicar por una nica vez ante la Secretaria de Salud Departamental.
Pargrafo Segundo. Las actas que se generen de las reuniones del Comit TcnicoCientfico (CTC) junto con sus soportes debern estar a disposicin de la Secretara de Salud
Departamental, de la Superintendencia Nacional de Salud y de las dems entidades de control,
en el momento en que estas las requieran.
Pargrafo Tercero. Las actas del Comit Tcnico-Cientfico (CTC), debern estar debidamente
firmadas por sus integrantes. Cuando la copia del acta que se remita como soporte de la
solicitud del pago no cuente con la totalidad de las firmas, se deber adjuntar certificacin del
representante legal de la EPS donde indique bajo la gravedad del juramento que la sesin se
realiz en la fecha indicada y las razones por las cuales no est suscrita por alguno de los
integrantes autorizados.
Pargrafo Cuarto. La copia del acta del Comit Tcnico-Cientfico (CTC) en el formato
que adopte la Direccin de Administracin de Fondos de la Proteccin Social, ser exigible
para las solicitudes de pago por prestacin de servicios o tecnologas sin cobertura en el POS
presentadas a partir del primero (1) de Agosto del 2015.
. Se anexar a las facturas medio magntico de acuerdo con la estructura definida en
la Resolucin 3374 de 2000 (RIPS).
Una vez vencidos los trminos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudir a la
Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliacin o
jurisdiccional a eleccin del prestador, en los trminos establecidos por la ley.
PARGRAFO. Si el ltimo da habilitado para la radicacin de las respuestas a las
objeciones es un da no hbil, se podrn presentar el da hbil siguiente al ltimo da
autorizado.
Artculo 14.- Reglas para determinar el valor a pagar de los servicios y tecnologas sin
cobertura en el POS. Para el pago de servicios o tecnologas sin cobertura en el POS se
aplicarn las siguientes reglas:
a) Si el precio del servicio o la tecnologa sin cobertura en el POS a cobrar ha sido regulado por
la autoridad competente, el valor a reconocer por dicho servicio o tecnologa ser como mximo
la diferencia entre el precio regulado y el valor calculado para las tecnologas incluidas en el
POS del mismo grupo teraputico que lo reemplaza(n) o sustituya(n) o el monto del comparador
administrativo que seale el listado de comparadores administrativos adoptados por la Direccin
de Administracin de Fondos de la Proteccin Social si lo hubiere y las cuotas de recuperacin,
estas ltimas segn lo dispuesto en los artculos 18 del decreto 2357 de 1995 y 3 del decreto
4877 de 2.007.
Cuando el valor facturado sea inferior el precio mximo definido por la autoridad competente,
tambin se debern aplicar los descuentos de que trata el presente literal.
b) Si el precio del servicio o tecnologa sin cobertura en el POS a cobrar no ha sido regulado
por la autoridad competente, el valor a reconocer por dicho servicio o tecnologa ser la
diferencia entre las tarifas de referencia de la entidad territorial o
el valor facturado y el valor calculado para la o las tecnologas incluidas en el POS del mismo
grupo teraputico que lo reemplaza (n) o sustituya (n), o el monto del comparador administrativo
que seale el listado de comparadores administrativos adoptados por la Direccin de
Administracin de Fondos de la Proteccin Social si lo hubiere y las cuotas de recuperacin,
estas ltimas segn lo dispuesto en los artculos 18 del decreto 2357 de 1995 y 3 del decreto
4877 de
2
.
0
0
7
.
Todas las tarifas se tomarn a la vigencia
de la prestacin del servicio.
Pargrafo Primero.-Cuando el valor del servicio o tecnologa sin cobertura en el POS, sea
menor o igual a la alternativa cubierta en dicho plan, no procede el cobro ante el Departamento
del Magdalena. La EAPB reconocer al Prestador de Servicios de Salud el valor del servicio o
tecnologa correspondiente, con cargo la Unidad de Pago por Capitacin.
Pargrafo Segundo.-La diferencia no cubierta por el Ente territorial correspondiente al valor
de las tecnologas incluidas en el POS del mismo grupo teraputico que lo reemplaza(n) o
sustituya(n), o al monto del comparador administrativo, ser asumido por la Entidad Promotora
de Salud.
ARTCULO 16. Pagos anticipados hechos por las EPS. Cuando la EPS realice pagos
anticipados por prestacin de servicios y tecnologas sin cobertura en el POS, podr presentar
al Ente territorial las facturas a nombre propio con los soportes de CTC o fallo de tutela
establecidos en la presente resolucin, comprobante del pago anticipado realizado a la IPS, y
dems documentos que demuestren que efectivamente el paciente fue atendido y el
procedimiento realizado o la tecnologa requerida suministrada.
En los casos de pagos de anticipo por tecnologa y servicios sin cobertura en el pos, la EPSS
realizara el pago a los proveedores teniendo en cuenta que el Ente territorial garantice la
devolucin de lo pagado a los 90 das siguientes de la generacin del pago por parte de la
EAPB.
Artculo 18.- Adopcin del Manual de Auditoria. Para efecto de la auditoria mdica de que
trata la presente resolucin, se adopta para el Departamento del magdalena aplicar el manual
de auditora que contiene el listado de glosas aplicables a las solicitudes de pago del rgimen
subsidiado, expedido por la Direccin de Administracin de Fondos de la Proteccin Social del
Ministerio de Salud, para el pago de las solicitudes de recobro presentadas ante el FOSYGA.
Artculo 19.- Sistema de Informacin. El Ente territorial solicitar a las EPS una
Caracterizacin de Eventos No Contemplados en el Pos con una periodicidad semestral en el
cual debern detallar dichos eventos por grupo etario, por municipios, por patologas, por
procedimiento, por medicamento, costos; con el objetivo de presentar dicha informacin en la
plataforma PISIS del Ministerio de Salud y Proteccin Social de conformidad con las
especificaciones establecidas en el Anexo Tcnico de la Resolucin 1479 de 2015 para lo cual
se establecern las siguientes fechas
SEMESTRE
PRESENTACION DE LA
INFORMACION Enero Junio
a ms tardar el 31 de Julio ao en curso
Julio Diciembre
a ms tardar el
31 de Enero ao siguiente
COMUNIQUESE Y CUMPLASE