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INDICE
Hipertensin Pulmonar Persistente en el Recin nacido.
14
17
20
Riesgo de Infeccin.
23
26
Deterioro Parental.
29
31
32
Participantes.
PLACE: NHPP
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PLACE: NHPP
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asociadas con la HPPRN. Si se comprueba que el sulfato de magnesio es eficaz para el tratamiento de la HPPRN, podra constituir
un tratamiento capaz de salvar vidas y eficaz en funcin de los costos.
Factores de riesgo
I. Muscularizacin excesiva de las arterias pulmonares (mortalidad mayor del 50%)
Hipoxia fetal o estrs intrauterino crnico, toxemia, hipoxemia materna,
gestacin prolongada, disfuncin placentaria, SAM. Constriccin intrauterina
del ductus arterioso: aspirina, salicilatos, indometacina, ibuprofeno, naproxeno.
Idioptica Malformaciones: displasia alveolo capilar (mortalidad mayor del 90%)
II. Desarrollo vascular pulmonar normal con vasoconstriccin pulmonar
funcional condicionada por substancias vasoactivas o Mala adaptacin
(80% buen pronstico) Asfixia perinatal (mal pronstico en casos severos)
Enfermedades pulmonares (SAM, Neumona, SDR, TTRN) Infeccin por
estreptococo del grupo B Problemas metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia,
acidosis metablica) Sepsis, choque sptico (mal pronstico en casos severos).
III. Disminucin del nmero total de vasos pulmonares o hipodesarrollo (mortalidad del 40-60%) Hernia diafragmtica
congnita Hipoplasia pulmonar congnita o SDM de Potter Quistes pulmonares.
IV. Obstruccin al flujo pulmonar (buen pronostico) Policitemia Hiperfibrinogenemia.
PLACE: NHPP
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Signos y sntomas
El cuadro clnico es variable y depende muchas veces de la patologa asociada. Los recin nacidos afectados generalmente
son de trmino o postrmino con buen peso al nacer o con RCIU. En la historia clnica materna podemos encontrar antecedentes
de madre fumadora, ingesta prenatal de antiinflamatorios no esteroides o antidepresivos (SRI), tero inhibicin con indometacina,
hipoxia fetal crnica o aguda con SFA, liquido amnitico teido de meconio, oligohidramnios, HDC, ruptura prematura de
membranas, colonizacin vaginal o corioamnionitis.7-8 En el 30% de los casos existe el antecedente de asfixia perinatal y en el
60% de hipoxia severa por enfermedad parenquimatosa pulmonar (SAM, neumona, SDR o TTRN).
El signo clnico predominante es la cianosis que se acompaa de grados variables de dificultad respiratoria con
taquipnea y taquicardia. Inicialmente presentan cianosis intermitente que progresa a cianosis persistente, rpidamente progresiva
y que mejora poco con altas concentraciones de oxgeno. Otro signo observado es la labilidad de la oxigenacin que se
caracteriza por cambios intermitentes de coloracin (de rosados a cianticos en minutos) y oscilaciones amplias de la PaO 2 y SO2
en forma espontnea durante el llanto, estimulacin, tratamientos efectuados (aspiracin, pasaje de sondas, inyecciones) o
cambios de posicin del neonato. Aunque este signo se seala como patognomnico es posible observarlo en casos de
enfermedad parenquimatosa pulmonar grave, cuando el desequilibrio entre la ventilacin y perfusin es importante.
La auscultacin cardiovascular cuidadosa revelar precordio prominente o desdoblamiento simple del componente
pulmonar del 2 ruido cardiaco el cual puede ser intenso con caractersticas de repique denominado de tamborn (S2 simple) y
que al parecer desaparece cuando hay resolucin de la HPPRN. En el 50% de los casos encontramos soplo sistlico de
PLACE: NHPP
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eyeccin en el borde esternal inferior izquierdo por regurgitacin tricuspdea. En casos severos de este sndrome podemos
observar datos de mala perfusin e hipotensin, disminucin del gasto cardiaco y dificultad para mantener un volumen
intravascular adecuado.
Diagnstico
El diagnstico de HPPRN puede establecerse en base a los antecedentes, evolucin clnica con
dificultad respiratoria, cianosis y labilidad de la oxigenacin. Pruebas gasomtricas (hiperoxia, pre y
posductal, hiperventilacin-hiperoxia) y radiografa de trax. Sin embargo el diagnstico definitivo se realiza al demostrar la HP por ecocardiograma.
Gases Sanguneos Arteriales. En neonatos con HPPRN observamos hipoxia progresiva que lleva
a hipoxemia persistente con PaO2 menor de 50 mmHg a pesar de FiO 2 al 100%. La PaO2 puede disminuir de 100 a 40 mmHg en
cuestin de minutos y puede desarrollarse acidosis mixta con pH menor de 7.25 Es necesario un monitoreo cuidadoso de los
gases en sangre arterial para calcular el gradiente alveolo-arterial de oxgeno (AaDO2) y el ndice de oxigenacin (IO), los cuales
son tiles para valorar la gravedad de la HPPRN. Un IO mayor de 25 o AaDO2 mayor de 610 mmHg, indican una enfermedad
grave.
Pruebas Gasomtricas. Desde hace ms de 2 dcadas estas pruebas se han utilizado con la finalidad de establecer el
diagnstico presuntivo de HPPRN, aunque hasta la fecha no han sido adecuadamente validadas.
PLACE: NHPP
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Prueba de hiperoxia. Al paciente se le administra FiO2 al 100% por 5 a 10 minutos, posteriormente la PaO 2 es comparada
con la PaO2 obtenida previamente. Un incremento en la PaO2 >150mmHg sugiere enfermedad parenquimatosa pulmonar, pero si
la PaO2 no aumenta y el neonato persiste hipoxmico (PaO2 <50 mmHg) esto probablemente se debe a un shunt verdadero de
derecha a izquierda y el diagnstico diferencial se limita a cardiopata congnita ciangena e HPPRN.
Diferencia de oxigenacin pre y postductal. En la HPPRN puede producirse un cortocircuito en el AO, el CA, o ambos.
Cuando el cortocircuito ocurre exclusivamente en el CA los gases sanguneos arteriales extrados preductalmente (arteria radial
derecha o temporal derecha) son mayores que los gases postductales (umbilical o extremidades inferiores). Una diferencia mayor
de 15-20 mmHg debe considerarse significativa; una prueba negativa no excluye el diagnstico pues el cortocircuito a nivel
auricular no produce esta diferencia (40% de los casos). Esta prueba tambin puede realizarse con oximetra transcutnea. Se
emplean dos oxmetros con un sensor colocado en la parte superior derecha de la pared torcica (preductal) y el otro en la parte
inferior izquierda del abdomen (postductal). Como alternativa puede usarse el oxmetro de pulso con un sensor colocado en el
pulgar derecho (preductal) y otro en el dedo grande del pie izquierdo (postductal). Una saturacin mayor del 10% preductal que la
postductal sugiere un cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto arterioso.
Prueba de hiperventilacin hiperoxia. Con FiO2 al 100% se hiperventila al neonato hasta llegar a una PaCO 2 crtica por lo
general de 20 a 25 mm Hg, si se produce un aumento acelerado en la PaO2 al disminuir la PaCO2 se infiere que existe HPPRN. Un
incremento de la PaO2 de ms de 40 mmHg o de la saturacin transcutnea de ms del 15% en respuesta a la hiperventilacin
sugiere este sndrome, mientras que una prueba negativa apoya cardiopata congnita ciangena. El peligro de sta tcnica es
PLACE: NHPP
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que frecuentemente conduce a un trata-miento con hiperventilacin constante con los riesgos consecuentes de la exclusin de
otras modalidades teraputicas, lo que puede evitarse si se hiperventila manualmente al paciente con bolsa y mscara con
diferentes frecuencias y presiones para saber que combinacin es la que proporciona mayor oxigenacin.
Radiografa de Trax.
normal, o puede mostrar leve o moderada cardiomegalia con disminucin del flujo sanguneo
pulmonar. En los casos en que existe afectacin del parnquima pulmonar los hallazgos
radiolgicos son variables (SAM, neumona, SDR) y no correlacionan con la gravedad de la
hipoxemia. La radiografa de trax tambin es til para descartar hernia diafragmtica congnita
y sndromes de escape de aire pulmonar.
Ecocardiograma bidimensional con doppler pulsado en color. Con el doppler
pulsado en color podemos establecer el diagnstico definitivo de HPPRN. El nivel del
cortocircuito se puede delinear claramente, se puede definir la direccin y el nivel del shunt de derecha a izquierda en el DA, FO, o
ambos. La magnitud de la hipertensin pulmonar puede estimarse en base a la velocidad del chorro regurgitado en la vlvula
tricspide o pulmonar en el 80% de los casos. Por otra parte el ecocardiograma nos provee tambin informacin muy especfica
acerca de la integridad estructural del corazn. Estudios seriados de ecocardiografa bidimensional son benficos para determinar
el volumen cardiaco minuto, la funcin de bomba y la respuesta cardiaca a los agentes inotrpicos.
PLACE: NHPP
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Tratamiento
Los neonatos con HPPRN representan tal vez el problema de manejo mdico ms difcil de la UCIN y su tratamiento
requiere de todos los recursos disponibles de la neonatologa moderna. Ellos deben ser manejados por mdicos experimentados
en este problema y atendidos en un medio hospitalario adecuado. Un diagnstico temprano y la referencia oportuna del paciente a
un centro hospitalario que cuente con los recursos necesarios para su manejo, puede limitar la mortalidad y disminuir la morbilidad
asociada con la HPPRN. Una vez efectuado el diagnstico debemos establecer la etiologa o causa de este sndrome, ya que el
tratamiento puede ser diferente segn los mecanismos fisiopatolgicos involucrados.
Los principios generales del tratamiento se resumen en:
1) Mantener una oxigenacin adecuada y minimizar el barotrauma
Ventilacin conservadora o gentil
Hiperventilacin
Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria
ECMO
El tratamiento es principalmente de soporte y dirigido a apoyar aquellas medidas que permiten disminuir la resistencia
vascular pulmonar y mantener una adecuada oxigenacin tisular adems de tratar la causa pulmonar asociada.
General: Resucitacin precoz, monitoreo, adecuado aporte de oxgeno y ambiente termal neutro.
PLACE: NHPP
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10
Oxgeno: Es un vasodilatador por lo que debe ser administrado al 100% con la intencin de revertir la vasoconstriccin
pulmonar. La PaO2 debe mantenerse en rango de 50 90 mm Hg. Debe evitarse la hipoxemia persistente, especialmente en el
prematuro.
Ventilacin asistida: La acidosis respiratoria puede aumentar la resistencia vascular pulmonar por lo que debe mantenerse
una ventilacin normal (PaCO2 35 40 mm Hg). Se debe notar que la estrategia ventilatoria va a depender de la presencia o
ausencia de enfermedad del parnquima pulmonar. En nios sin enfermedad pulmonar (hipoxemia dado principalmente por el
shunt) se debe facilitar el gasto cardiaco usando presiones bajas y tiempos inspiratorios cortos. En pacientes con enfermedad
pulmonar asociada (hipoxemia principalmente dado por la mala distribucin) se deben usar estrategias de reclutamiento alveolar
con mantencin de un buen volumen residual pulmonar de reposo. Si la enfermedad es severa se recomienda ventilacin
oscilatoria de alta frecuencia.
Surfactante: Debe ser administrado segn la recomendacin en patologa pulmonar, pero parece no tener efecto sobre la
hipertensin pulmonar persistente.
Sedacin: La agitacin puede agravar la hipertensin pulmonar por lo que sedacin con morfina (carga 100 150 mcgr/kg
en una hora, infusin continua 10 20 mcgr/kg/hr) o fentanil (1 5 mcgr/kg) est indicada. Si no se logra acoplar al recin nacido
con el ventilador se puede utilizar pancuronium, pero esta prctica debe ser evaluada cuidadosamente por sus efectos adversos.
PLACE: NHPP
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11
Indice de oxigenacin: Este ndice es utilizado para evaluar la severidad de la hipoxemia en la hipertensin pulmonar
persistente y guiar decisiones como la administracin de Oxido Nitroso y utilizacin de ECMO. La frmula para calcularla es:
(presin media de la va area x FiO2 PaO2) x 100. Un ndice de oxigenacin alto indica una falla respiratoria hipoxmica severa.
Soporte hemodinmico: Una resistencia vascular disminuida o un gasto cardiaco bajo pueden aumentar el shunt de
derecha a izquierda, de ah que el soporte hemodinmico es necesario en pacientes con hipertensin pulmonar persistente. Se
debe mantener un buen volumen intravascular con el adecuado aporte de volumen y reemplazo de glbulos rojos para mantener
una concentracin de Hb de 15 g (hematocrito de 40 45%). Se recomienda comenzar con Dopamina (2.5 a 10 mcg/kg/min) en
dosis crecientes hasta alcanzar una presin media mayor de 50 mm Hg, presin que minimizara el shunt.
Correccin de la acidosis: La acidosis aumenta la resistencia vascular pulmonar por lo que debe ser controlada y
corregida, pero la infusin de lcalis no est recomendada ya que su uso est asociado a un mayor requerimiento de ECMO y
suplementacin de oxgeno a los 28 das, aunque no est claro si estos resultados son efectos de la terapia o de la gravedad de
los recin nacidos en los que se utiliz.
Oxido ntrico (ON) inhalado: El xido ntrico endgeno reg ula el tono vascular
produciendo relajacin. Inhalado es un vasodilatador pulmonar selectivo, su administracin
disminuye la presin de la arteria pulmonar y la razn presin de arteria pulmonar/presin arterial
sistmica. La oxigenacin mejora en la medida que los vasos se dilatan en reas bien ventiladas
del pulmn, redistribuyendo flujo sanguneo desde regiones con ventilacin disminuida y por lo
PLACE: NHPP
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12
PLACE: NHPP
Grado
A
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13
Oxigenacin por membrana extracorporea (ECMO). Aproximadamente el 40% de los recin nacidos con falla respiratoria
severa y HPPRN, con aporte de ON requieren ECMO por 5 a 6 das.
PLACE: NHPP
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14
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
DEFINICIN:
Incapacidad
para
eliminar
las
secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vas areas permeables.
Etiqueta (problema) (P)
Limpieza ineficaz de las vas areas (00031)
PLACE: NHPP
INDICADOR
Frecuencia respiratoria.
Capacidad para eliminar secreciones.
Estado
respiratorio:
Permeabilidad
de las vas
respiratorias.
Acumulacin de esputos.
Cianosis.
PUNTUACIN
DIANA
ESCALA DE MEDICIN
Desviacin grave del rango
normal.
Desviacin sustancial del
rango normal.
Desviacin moderada del
rango normal.
Desviacin leve del rango
normal.
Sin desviacin del rango
normal.
Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
1
2
3
4
5
2
3
MANTENER A:
AUMENTAR A: 10
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 10
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15
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
J
J
J
J
J
J
Consultar con otros cuidados para la seleccin de ventilacin (modo inicial habitual
de control de volumen con frecuencia respiratoria, nivel de FIO2, y volumen corriente
diana especificado.
J
J
Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo
endotraqueal, tubo de traqueostoma o va area del paciente.
J
J
Controlar los sntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio ( p. ej.,
aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, hipertensin, diaforesis).
Hiperoxigenar con el ventilador mecnico entre cada pase y despus del ltimo pase
de aspiracin.
J
J
J
J
J
J
J
J
PLACE: NHPP
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16
J
J
J
J
J
Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de valores de
gases en sangre arterial, si procede.
PLACE: NHPP
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17
DOMINIO 3:
Eliminacin e
Intercambio.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
DEFINICION: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o
eliminacin de bixido de carbono en la membrana
alveolo capilar.
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del Intercambio de Gases (0030)
RESULTADO
(NOC)
PH arterial.
Estado
Respiratorio:
Intercambio
Gaseoso.
Estado
Respiratorio:
Ventilacin.
Saturacin de O2.
Equilibrio entre
perfusin.
ventilacin
Disnea en reposo.
Cianosis.
Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Profundidad de la respiracin.
Utilizacin de los
accesorios.
Diaforesis.
Disnea de reposo.
PLACE: NHPP
PUNTUACIN
DIANA
ESCALA DE MEDICIN
INDICADOR
msculos
Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
MANTENER A:
AUMENTAR A: 10
MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
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18
ACTIVIDADES
J
J
J
J
J
J
J
PLACE: NHPP
ACTIVIDADES
J
J
J
J
J
J
J
J
J
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19
J
J
Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao y tipo correcto del tubo
endotraqueal.
J
J
J
J
J
PLACE: NHPP
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20
CLASE II:
Lesin Fsica.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
DEFINICIN:
adversa.
Riesgo
de
alteracin
RESULTADO
(NOC)
cutnea
Consecuencias
de
la
Inmovilidad:
Fisiolgicas.
Inmovilidad Fsica.
Cambios en el tersor de la piel.
Cambios en la pigmentacin.
PLACE: NHPP
INDICADOR
Integridad
tisular: piel
membranas
mucosas.
Estado Nutricional.
Tono Muscular.
Temperatura de la piel.
Hidratacin.
Textura.
Perfusin tisular.
Integridad de la piel.
Pigmentacin anormal.
Lesiones cutneas.
PUNTUACIN
DIANA
ESCALA DE MEDICIN
Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
1
2
3
4
5
Gravemente comprometido.
Sustancialmente
comprometido.
Moderadamente
comprometido.
Levemente comprometido.
No comprometido.
Gravemente comprometido.
Sustancialmente
comprometido.
Moderadamente
comprometido.
Levemente comprometido.
No comprometido.
Grave.
MANTENER A:
AUMENTAR A: 05
MANTENER A:
AUMENTAR A: 10
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 25
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 20
[Escribir texto]
21
J
J
J
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
Eritema.
Induracin.
2
3
4
5
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener las prominencias seas libres
de presiones continuas.
Mantener las sbanas libres de pliegues y humedad para evitar la presin sobre
los dedos de los pies.
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
PLACE: NHPP
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22
J
J
J
J
J
J
J
J
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ej., colchn anti escaras,
horario de cambio de posicin, etc.)
PLACE: NHPP
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23
CLASE I:
Infeccin.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
DEFINICIN: Aumento del riesgo de ser invadido
por organismos patgenos.
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de Infeccin (0004)
Factores relacionados (causas) (E)
PLACE: NHPP
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento:
control de la
infeccin.
INDICADOR
Importancia de la higiene de las manos.
Signos y sntomas de infeccin.
Procedimientos del control de la infeccin.
Practicas que reducen la transmisin.
Importancia de finalizar el rgimen de
tratamiento.
Riesgo de resistencia farmacolgica.
PUNTUACIN
DIANA
ESCALA DE MEDICIN
Ningn conocimiento.
Conocimiento escaso.
Conocimiento moderado.
Conocimiento sustancial.
Conocimiento extenso.
1
2
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 30
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24
Procedimientos invasivos.
Defensas
primarias
inadecuadas
(traumatismo tisular).
Destruccin Tisular.
Aumento de la exposicin ambiental a
agentes patgenos.
Integridad
tisular: piel
membranas
mucosas.
PLACE: NHPP
Nunca demostrado.
Raramente demostrado.
A veces demostrado.
Frecuentemente demostrado.
Siempre demostrado.
1
2
3
4
5
Temperatura de la piel.
Hidratacin.
Textura.
Perfusin tisular.
Integridad tisular.
Gravemente comprometido.
Sustancialmente
comprometido.
Moderadamente
comprometido.
Levemente comprometido.
No comprometido.
Pigmentacin anormal.
Lesiones cutneas.
Eritema.
Induracin.
Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
1
2
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 55
MANTENER A:
AUMENTAR A: 25
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 20
[Escribir texto]
25
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
J
J
J
J
J
Llevar a cabo las diversas curaciones de los sitios de puncin de acuerdo a los
indicadores universales.
PLACE: NHPP
J
J
J
J
J
J
[Escribir texto]
26
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
DOMINIO 4:
Actividad y
Reposo.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
PLACE: NHPP
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
[Escribir texto]
27
1
DEFINICIN: La cantidad de sangre bombeada por
el corazn es inadecuada para satisfacer las
demandas metablicas del cuerpo.
Etiqueta (problema) (P)
Disminucin del Gasto Cardiaco(00029)
Factores relacionados (causas) (E)
Estado
Cardiopulmonar.
Frecuencia respiratoria.
Palidez.
Cianosis.
Rubor.
Saturacin de oxgeno.
Perfusin tisular:
cardiaca.
PLACE: NHPP
Taquicardia.
Bradicardia.
Arritmia.
2
3
4
MANTENER A:
AUMENTAR A: 20
Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
1
2
3
4
5
Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
1
2
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
2
3
MANTENER A:
AUMENTAR A: 20
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
[Escribir texto]
28
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
J
J
J
Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto del ritmo como
de conduccin.
PLACE: NHPP
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.
Auscultar los sonidos cardiacos.
Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiacos y pulsos.
Vigilar los niveles de electrlitos.
Administrar medicamentos inotrpicos / de contractilidad positivos.
Evaluar los efectos secundarios de frmacos inotrpicos negativos.
Mantener el equilibrio de lquidos administrando lquidos IV, o diurticos segn sea
el caso.
Evaluar los efectos de la terapia de lquidos.
[Escribir texto]
29
J
J
DOMINIO 7: Rol /
Relaciones.
CLASE I: Roles de
Cuidador.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
PLACE: NHPP
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
[Escribir texto]
30
nio.
Nunca demostrado.
Raramente demostrado.
A veces demostrado.
Frecuentemente demostrado.
Siempre demostrado.
1
2
3
4
5
MANTENER A:
AUMENTAR A: 35
J
J
J
J
J
J
PLACE: NHPP
[Escribir texto]
31
J
J
J
PLACE: NHPP
[Escribir texto]
32
PLACE: NHPP
[Escribir texto]
33
3.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2009.
4.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.
5.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.
PARTICIPANTES:
Elabor:
ALUMNOS DE LA ESPECIALIDAD EN NEONATOLOGA
Lic. Enf. Sara De la Cruz Hernndez.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Glenys Guadalupe Flores Valenzuela.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Prez / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Araceli Jimnez Jimnez.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Prez. Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Patricia del Socorro Ricardez Marn.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Miguel Snchez Garca.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer / Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Carlos Mario Ventura Oln.- Hospital de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco.
Revisin y validacin:
PLACE: NHPP
[Escribir texto]
34
PLACE: NHPP
[Escribir texto]