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AREA: CIENCIAS DE LA SALUD.

PROGRAMA: MEDICINA.
UNIDAD CURRICULAR:
PRCTICA MDICA II PM 696.

TRAUMATISM
O
ABDDOMINAL
INTEGRANTES:
LVAREZ, MARA. C.I V-20.550.633.
GALICIA, CORLLYS. C.I V-22.606.363.
MEDINA, EDDY. C.I V-20.553.895.
ROMERO, SHAROLIN. C.I V-20.797.323.
TOVAR YANNEIDYS. C.I V-18.770.796.

PUNTO FIJO, MARZO DEL 2016.


1. ABDOMEN: ANATOMA.
El abdomen es la mayor cavidad corporal; tiene forma oval y, a diferencia de
otras cavidades, est limitado principalmente por msculos y fascias. La
cavidad abdominal est limitada por los domos diafragmticos, que se
proyectan a la altura de la unin del cuarto cartlago costal con el esternn
arriba; por las costillas inferiores, los msculos abdominales y los huesos
ilacos adelante y a los lados; por la columna vertebral, los msculos psoas,
cuadrado lumbar y diafragma atrs y por el diafragma plvico (msculos
elevadores del ano y coxgeos), abajo. Contiene gran parte de los rganos del
tracto digestivo; algunos rganos accesorios de la digestin (hgado y
pncreas); el bazo, los riones, las glndulas suprarrenales y los rganos
reproductores internos. La mayor parte de estas estructuras, al igual que la
superficie interna de la pared, estn recubiertas por una extensa y complicada
capa serosa: el peritoneo. Poseen particular importancia los repliegues
peritoneales subfrnicos, paraclicos, subheptico (espacio de Morrison),
esplenorrenal y retrovesical (fondo de saco de Douglas), donde se acumulan
las colecciones lquidas en el sujeto en decbito, fenmeno til para el
diagnstico de hemoperitoneo, por mtodos de imagen.
2. REAS TOPOGRFICAS.
Se consideran para el enfoque del paciente traumatizado cuatro reas
topogrficas: toracoabdominal, abdomen anterior, abdomen posterior y flancos,
pelvis y glteos.

rea toracoabdominal: Va desde el quinto espacio intercostal por


delante y la punta de las escpulas por detrs, hasta el reborde costal.
Abarca los rganos abdominales, que se proyectan al trax, y el
diafragma. Tambin se le llama abdomen intratorcico.
Abdomen anterior: Sus lmites son los rebordes costales hacia arriba,
los ligamentos inguinales y las crestas ilacas hacia abajo y las lneas
axilares anteriores lateralmente. La pared est constituida por lminas
musculares que permiten la exploracin de las heridas traumticas. En
esta rea los rganos son completamente intraabdominales, lo cual
permite el escape fcil del lquido intestinal, en caso de ocurrir una
perforacin intestinal.
Abdomen posterior y flancos: rea limitada hacia arriba por las puntas
escapulares (7 espacio intercostal), hacia abajo por las crestas ilacas y
el borde superior del sacro y anteriormente por las lneas axilares
anteriores. Las estructuras ubicadas en esta rea se encuentran parcial
o totalmente extraperitoneales (duodeno, colon ascendente,

descendente y recto, riones, urteres, pncreas, aorta y cava), por lo


que la lesin de alguna de estas estructuras puede ocurrir sin
penetracin de la cavidad, la contaminacin puede operarse lentamente
y las manifestaciones aparecer tardamente. Los msculos que la limitan
son fuertes y voluminosos, condiciones que hacen la exploracin difcil e
innecesaria.
Pelvis y regin gltea: Limitadas hacia arriba por las crestas ilacas, los
ligamentos inguinales y el pubis, limitan inferiormente con la tuberosidad
isquitica, la pelvis y los repliegues glteos y la regin gltea. Esta
ltima limita lateralmente con los trocnteres mayores. La pelvis
contiene rganos extra e intraperitoneales (asas de intestino grueso y
delgado, vejiga, urteres, recto, vasos sanguneos y linfticos, nervios,
tero y anexos en la mujer, prstata y vesculas seminales en el
hombre). En esta regin, al igual que en la posterior, pueden ocurrir
lesiones, sin que haya penetracin a la cavidad.

La regin gltea est constituida principalmente por estructuras musculares


(glteos mximo, medio y mnimo y piriformes) y se divide por una lnea
horizontal que une los trocnteres mayores. Las heridas de la mitad superior
tienen riesgo de producir lesin de las estructuras contenidas en la pelvis, con
la que guarda estrecha relacin; las de la mitad inferior pueden lesionar el
nervio citico o los vasos glteos.
3. MECANISMOS DE TRAUMA.
El trauma puede definirse en su concepto ms sencillo como el intercambio
de energa entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del
dao tisular proporcional a la cantidad de energa intercambiada.
Por lo tanto, podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin
orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en
mltiples rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un
paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento
del ingreso en la unidad de urgencias. Un tercio de los pacientes que requieren
una exploracin abdominal urgente tienen un examen fsico inicial anodino, por
lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento
impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado. Es importante
conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.
En las heridas cortopunzantes el dao tisular es secundario a la penetracin
del objeto a los tejidos; hay transferencia mnima de energa y el dao de los
tejidos se limita al tracto mismo de la herida. La probabilidad de injuria visceral
es relativamente baja y muchas lesiones son triviales. En cambio, en el trauma
por arma de fuego, el potencial destructivo de las heridas depende de la

energa que porte el proyectil al momento de penetrar en los tejidos; y sta


depende de la masa y la velocidad del mismo. Como se puede deducir de la
frmula, la energa incrementa linealmente con el aumento de la masa y lo
hace exponencialmente con los cambios de velocidad. Es por eso por lo que
las armas de fuego se clasifican en alta, intermedia o baja velocidad. Cuando
un proyectil penetra a los tejidos se desplaza transmitiendo energa, que a su
vez desplaza partculas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras
partculas vecinas, creando una cavidad definitiva donde las estructuras
presentan solucin de continuidad, rodeada por una capa de tejido necrtico y
un cono de tejido circundante de tejido, eventualmente viable pero susceptible
de experimentar necrosis. Este efecto de las heridas por arma de fuego se
denomina efecto cavitacional. El fenmeno guarda relacin con la energa
que porte el proyectil al penetrar a los tejidos y es prcticamente inexistente en
las heridas por armas de baja velocidad. Sumado a la trayectoria impredecible
que siguen los proyectiles despus de penetrar a las cavidades, determina que
no puedan suponerse trayectorias imaginarias rectilneas y, en consecuencia,
lesiones orgnicas especficas, ante orificios de entrada y salida conocidos. La
probabilidad de lesin visceral despus de heridas abdominales por arma de
fuego es superior a 95% y en comparacin con las injurias producidas por
objetos cortopunzantes, la cantidad de rganos comprometidos y severidad de
las lesiones suele ser mayor. Las armas de perdigones tienen unas
caractersticas particulares que deben ser mencionadas. Individualmente cada
perdign posee propiedades balsticas desfavorables: masa muy pequea y
configuracin esfrica que lo hace perder energa y, por ende, velocidad, muy
rpidamente. En conjunto, la masa de perdigones tiende a dispersarse en la
medida que se aleja del arma. Las heridas por perdigones a menos de 2.7m,
tienden a ser muy graves, con penetracin de los proyectiles en un rango de
dispersin pequeo y destruccin tisular masiva; cuando la distancia est entre
2.7 y 6.3 m, el rango de dispersin es mayor, los proyectiles suelen portar an
suficiente energa para penetrar las cavidades corporales y producir lesiones.
En el abdomen es comn la presencia de numerosas heridas del tracto
gastrointestinales y vasculares. Cuando la distancia supera los 6.3 m, la
probabilidad de penetracin, a pesar de que puedan registrarse muchos
impactos, es baja, excepto en estructuras como la laringe o el globo ocular. En
un traumatismo cerrado la vctima sufre un impacto primario o secundario, que
deforma las estructuras o las somete a desaceleracin diferencial, creando
fuerzas de compresin, elongacin o guillotina, que pueden producir dao
visceral, si sobrepasan el umbral de tolerancia de los rganos. Con mucha
frecuencia este mecanismo de lesin compromete ms de un sistema,
situacin denominada politraumatismo. Adems del patrn sistmico de
trauma asociado al mecanismo cerrado, el compromiso intraabdominal difiere
en relacin al penetrante, con predominio de lesin de vsceras slidas en el
trauma cerrado y de las huecas en el penetrante.

4. CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL.


Entonces podemos clasificar el traumatismo abdominal en:
Traumatismo cerrado.
Traumatismo penetrante.
5. MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIAS.
Es til hacer un enfoque sistemtico, como lo propone el Colegio
Americano de Cirujanos, en el curso de soporte vital avanzado en trauma
(ATLS). Este protocolo sugiere realizar una revisin primaria, orientada a
identificar alteraciones que amenacen la vida de manera inminente,
acompaada por la reanimacin del paciente, seguida por una evaluacin
secundaria, de la que se deriva la decisin de hacer estudios diagnsticos o de
efectuar un procedimiento quirrgico. La decisin crtica se resume, finalmente,
en someter o no al paciente a una laparotoma.
Revisin primaria
En la revisin primaria el ATLS propone una evaluacin con base en una
nemotecnia para evitar el olvido de una lesin obvia. Para todo tipo de trauma
el primer paso es identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la
vida, en la siguiente forma:
A= Va Area.
B= Ventilacin (Del ingls Breathing).
C= Circulacin.
D= Buscar Dficit Neurolgico.
E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.
Se ha demostrado que, al seguir esta secuencia de manejo, se evita
dejar pasar inadvertidas lesiones potencialmente mortales. Si bien es cierto que
sera posible seguir otros mtodos con resultados igualmente satisfactorios, el
manejo de acuerdo a esta secuencia asegura un buen resultado. Por este
motivo, se recomienda su uso rutinario en los pacientes traumatizados, tanto en
el manejo prehospitalario como en las salas de emergencias. Una vez realizado
el manejo inicial de acuerdo al ABC, procede evaluar el abdomen, cuyo manejo
es diferente segn si el paciente est agnico, inestable o estable. La ejecucin
de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimacin se efectan
a menudo simultneamente. Se presentan por separado, por razones
didcticas.
A. Evaluacin y mantenimiento de la va Area, con control de la columna
cervical.

Al paciente consciente se le pregunta cmo est? o qu le pas?.


Una respuesta verbal apropiada indica que la va area est permeable, que
existe ventilacin y que la perfusin cerebral es adecuada. En el sujeto
inconsciente, en cambio, es necesario retirar la obstruccin y mantener la va
area permeable. Maniobras sencillas, tales como la elevacin del mentn, la
remocin de secreciones y cuerpos extraos, pueden desobstruirla y resultar
salvadoras. Se debe buscar la presencia de fracturas faciales, lesiones de la
boca, la faringe, la laringe y la trquea y hematomas del cuello, que pueden
obstruir la va area y hacer necesario un acceso quirrgico de la misma. Hasta
no haber descartado una lesin de la columna cervical es indispensable
manejar al paciente como si la tuviera. La hiperextensin del cuello est
contraindicada en pacientes traumatizados. Se debe colocar un inmovilizador
cervical, que slo se retira cuando se comprueba la ausencia de lesiones de la
columna cervical, en particular en pacientes que han recibido trauma cerrado y
en quienes hay trauma cervical penetrante. Las manipulaciones del paciente o
la cabeza, para acceder la va area, se acompaarn de inmovilizacin del
cuello mediante traccin axial de la cabeza.
B. Ventilacin La inspeccin de la pared torcica anterior permite verificar
los movimientos respiratorios.
La auscultacin pulmonar comprueba esta actividad. El paciente que
respira espontneamente debe recibir oxgeno suplementario. La ventilacin
inadecuada se resuelve en la mayora de casos con las maniobras para
despejar la va area. Si el problema persiste se inicia apoyo ventilatorio con
mscara facial y amb, y si no se resuelve, est indicada la intubacin
orotraqueal. El fracaso en obtener acceso a la va area o la presencia de
lesiones crneofaciales o cervicales, son indicacin de un acceso quirrgico
(cricotiroidostoma). La revisin inicial debe identificar, adems, alteraciones
torcicas que causan dificultad respiratoria y amenazan la vida, tales como
neumotrax soplante o a tensin y trax inestable.
C. Evaluacin del estado cardiocirculatorio.
Se efecta inicialmente palpando los pulsos (radial, femoral y carotideo),
lo cual da una rpida gua de la presin arterial. La duda se resuelve mediante
toma de la presin. Los sangrados externos se controlan mediante compresin
local.
D. Evaluacin del dficit neurolgico.
En la revisin primaria basta con ubicar rpidamente al paciente en una
de cuatro categoras. Alerta. Responde al llamado. Responde al estmulo
doloroso. No responde. Se debe identificar la presencia de seccin medular
que compromete la respuesta hemodinmica y altera la evaluacin abdominal.

E. Exposicin.
Se debe despojar al paciente de sus ropas, para inspeccionarlo
completamente por delante y por detrs, teniendo la precaucin de movilizarlo
en bloque. Este paso de la evaluacin evita concentrarse en la lesin ms
obvia, dejando sin diagnstico y tratamiento otras, potencialmente ms
importantes.
6. CLASIFICACIN DEL PACIENTE Y DECISIONES INICIALES.
De acuerdo con la descripcin anterior y para efectos del manejo inmediato,
los pacientes se deben clasificar en agnicos, inestables y estables.
Pacientes agnicos.
Se entiende por paciente agnico aquel que no presenta esfuerzo
ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulacin externa.
Este tipo de pacientes tambin llamados moribundos, tienen una posibilidad
de recuperacin si se realizan acciones inmediatas y se dispone en el lugar de
las facilidades apropiadas. La probabilidad de sobrevida depende, sin embargo,
de si el trauma es cerrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en
la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital y al llegar a
urgencias. As, por ejemplo:
- Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.
- Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva directamente a ciruga,
la probabilidad de sobrevida supera un 20%.
- Si el trauma es cerrado, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%,
mientras que, si no se detectan signos de vida en el trayecto, la probabilidad de
sobrevida es casi de cero.
El manejo en estos casos incluye:
a. Asegurar y mantener la va area, como ya fue descrito.
b. Verificar que el problema no sea de origen ventilatorio, y si lo es, tratarlo.
c. Ciruga inmediata para laparotoma o toracotoma de resucitacin, ms
laparotoma segn el caso.
Pacientes inestables.
Se entiende por paciente inestable quien presenta alteracin en
cualquiera de sus signos vitales:

Pulso elevado por encima de 90 por minuto.


Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12.

Tensin arterial sistlica por debajo de 90 mm Hg.

Una proporcin importante de pacientes presentan alteracin de sus signos


vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que existan
indicaciones reales de realizar una laparotoma. En efecto, esta inestabilidad se
puede producir por asfixia o por choque hipovolmico. Por este motivo las
acciones iniciales son establecer una va area (A), asegurar la ventilacin (B),
control de la hemorragia visible y aplicacin de lquidos endovenosos (C), como
se anot.
La mayora de la mortalidad prevenible posterior a la etapa inicial se
produce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en el
tratamiento en esta fase. Por tal motivo, el mdico de urgencias en este
momento debe realizar el manejo primario y evaluar si existe o no la necesidad
de una intervencin quirrgica de urgencia. Este manejo primario consiste en la
canalizacin de una o dos venas con agujas de calibre 18, 16 o 14 y la
aplicacin de lactato ringer o solucin salina normal 2.000 cc en un adulto y 10
a 20 cc por kilo de peso en los pacientes peditricos. Una vez iniciados los
lquidos endovenosos, se debe medir la respuesta con base en los signos
vitales, el estado de consciencia y la diuresis. La respuesta a esta infusin
puede ser:
a. Los signos vitales y en particular la tensin arterial sistlica contina
alteradas o hay una respuesta mnima. Este comportamiento indica que existe
un choque severo por una prdida hemtica importante, muy probable por
encima del 40% de la volemia; o bien existen factores asociados que impiden
una recuperacin adecuada, por ejemplo, herida cardaca asociada. En el
primer caso la presin venosa est baja y en el segundo elevada. Es de capital
importancia determinar en este momento el origen de la hemorragia, a efecto
de evitar una prdida de tiempo precioso realizando maniobras, procedimientos
o cirugas que no resuelven el problema, por ejemplo, realizar una laparotoma,
mientras el paciente se desangra por una herida torcica.
b. La respuesta es transitoria, es decir, con mejora parcial y luego un deterioro.
En estos casos las prdidas se estiman entre 20% y 40% de la volemia, o bien
existe una hemorragia oculta no controlada. En tal caso se debe investigar
rpidamente el origen de esta hemorragia y proceder a su tratamiento. Cuando
es de origen abdominal, la laparotoma es urgente, pues es el nico medio para
obtener un buen resultado. Como se ver ms adelante se puede realizar el
lavado peritoneal o la sonografa abdominal, pero la tomografa axial
computarizada est contraindicada.
c. Respuesta rpida con normalizacin de los signos vitales. Cuando esto
ocurre, las prdidas se estiman en menos de 20%. Si este es el caso, entonces
el paciente se maneja como si hubiera ingresado estable.

Pacientes estables.
Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se
estabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una
historia clnica ms detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnsticos
para determinar si existe o no indicacin para realizar una intervencin
quirrgica. En efecto, se estima que solamente 5%-10% de los pacientes con
trauma cerrado y que alrededor de 35% de los pacientes heridos por arma
cortopunzante, requieren de una intervencin quirrgica. El resto se puede
manejar en forma selectiva, lo que significa seleccionar aquellos que realmente
requieren una intervencin quirrgica. Existe, sin embargo, un grupo de
individuos en los cuales est indicado realizar laparotoma en forma rutinaria, y
que por lo tanto se debe realizar la intervencin quirrgica cualquiera sea el
resultado del manejo inicial o de los exmenes paraclnicos:
- Inestabilidad hemodinmica: se manifiesta como hipotensin que no responde
a la administracin de dos litros de una solucin electroltica balanceada, o que
reaparece despus de haber mejorado. Implica la presencia de una hemorragia
intraabdominal no controlada, ante la cual es completamente inapropiado
persistir en la administracin de lquidos endovenosos, tratando de normalizar
los signos vitales. En estas circunstancias el paciente debe ser sometido de
inmediato a una laparotoma, para hacer la hemostasia.
- Signos de irritacin peritoneal: Consisten en la presencia de defensa, dolor y
rebote, que pueden estar presentes al ingreso o aparecer durante las
siguientes horas. Se consideran de importancia cuando ocurren en una zona
distante al sitio de penetracin.
- Evisceracin (excepto del epipln): Aunque una tercera parte de los pacientes
que son sometidos a laparotoma por esta indicacin no presentan hallazgos
intraabdominales, deben ser sometidos a la intervencin para reducir el
contenido eviscerado y corregir el defecto de la pared abdominal.
- Hematemesis o enterorragia: Excepto que el paciente haya deglutido sangre,
este hallazgo implica una lesin gastrointestinal.
- Herida transabdominal por arma de fuego: 95% de los proyectiles que
penetran a la cavidad abdominal producen lesiones viscerales.
Despus de excluir a este grupo de pacientes, se debe proceder a
identificar a quienes requieren ciruga, para realizar as un manejo selectivo,
que significa seleccionar o identificar a aquellos pacientes en los cuales la
intervencin quirrgica es necesaria. En realidad, realizar laparotomas
innecesarias puede ser tan nocivo como no realizarlas en los que las requieren,
como lo demuestran las cifras de morbilidad e inclusive mortalidad por
laparotomas no teraputicas. Para el efecto, se procede a una revisin

secundaria, ms completa, cuyo propsito final es determinar si el paciente


requiere observacin, exmenes complementarios, intervencin quirrgica o
una combinacin de stos.
Revisin secundaria.
Consiste en la evaluacin sistemtica, de pies a cabeza, buscando
lesiones o manifestaciones que permitan sospecharlas. El resultado de este
proceso es la decisin de realizar exmenes o ciruga. No se inicia la
evaluacin secundaria hasta no haber completado la primaria, la reanimacin y
haber evaluado la respuesta. Se practica durante esta revisin una anamnesis,
dirigida a obtener la informacin pertinente para el manejo del trauma. Es til la
sigla AMPLIA, como frmula nemotcnica que incluye la informacin
requerida: Alergias, Medicaciones importantes, Patologas previas, Libaciones,
Ambiente y eventos relacionados con el trauma. En la historia clnica, y de
acuerdo con los mecanismos de trauma descritos, es importante averiguar:
En trauma cerrado:

Si el paciente era peatn o pasajero; en este caso la posicin del


paciente dentro del vehculo. Por ejemplo, el impacto lateral produce
trauma heptico en el chofer y trauma esplnico en el acompaante.
Cantidad de energa aplicada durante el impacto, medida con base en la
deformacin del vehculo. En accidentes de trnsito de alta velocidad no
es inusual tener mnimos sntomas y hallazgos fsicos y luego ocurrir su
deterioro entre seis a 24 horas.

En trauma penetrante:

Si el trauma es cortante o contuso-penetrante y el tamao aproximado.


En los casos de herida por arma de fuego, como ya se explic, la
probabilidad de lesin es casi 100%, por lo que es indicacin de ciruga,
si el proyectil penetr la cavidad.

7. EXAMEN FSICO.
El examen cuidadoso repetido es probablemente la clave para el
diagnstico temprano de la lesin intraabdominal. Es esencial evaluar al
paciente como un todo y no distraerse con el hallazgo de lesiones
extraabdominales concomitantes. Aproximadamente 5% de los pacientes con
trauma abdominal cerrado significativo tienen trauma concomitante de crneo,
trax, extremidades, lo cual puede afectar el tiempo necesario para observar y
definir intervencin. Las lesiones de rganos intraabdominales nicos tienen
una mortalidad relativamente baja, cuando se asocian a lesiones
extraabdominales. Las lesiones que involucran cerebro, pulmn o grandes

vasos tienen tratamiento prioritario a menos que estn asociadas a sangrado


intraabdominal significativo.
El examen debe ser tan completo y preciso, como la condicin del paciente
lo permita. En caso de duda, el examen fsico debe ser ms cuidadoso y
frecuente. Los narcticos no se deben utilizar en pacientes con hipovolemia o
con trauma craneoenceflico o trauma abdominal, debido a que agravan la
hipotensin, pueden resultar en una depresin respiratoria e impiden la
valoracin clnica. El paciente debe ser rpidamente desvestido, sin movilizar
reas lesionadas ms de lo absolutamente necesario. Se requiere la
visualizacin inicial de todo el cuerpo, la inspeccin, la auscultacin de los
ruidos cardacos, respiratorios y frote pericrdico. Luego el abdomen debe ser
cuidadosamente inspeccionado. El dorso del paciente debe ser evaluado y en
ocasiones es necesaria la ayuda de dos o tres personas para la movilizacin en
bloque. De igual forma, en trauma penetrante se debe buscar los orificios de
entrada y salida por arma de fuego. En los casos de heridas por arma
cortopunzante se debe examinar y documentar cada una de ellas. Se debe ser
cuidadoso en examinar marcas, abrasiones y huellas o daos de la piel, por
ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad. Muchos de los
signos y sntomas vistos en lesiones de vsceras intraabdominales son
comunes con los ocasionados por hematomas de pared abdominal, fracturas
costales, pelvis o columna.
Se debe realizar el examen rectal para determinar el tono del esfnter, la
integridad de la pared del recto, la presencia de sangre, la posicin de la
prstata y el examen genital. El examen fsico es importante, pero no es
confiable. En conclusin, el examen fsico, aunque es importante para guiar el
diagnstico, no es 100% sensible y puede conducir a un manejo inaceptable
por retardo en el tratamiento, si no se acompaa de exmenes
complementarios y un seguimiento clnico apropiado.
8. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE IMAGEN.
Hemoglobina (HB), hematocrito (HTO) y hemograma.
Los niveles iniciales no reflejan la cantidad del sangrado intraabdominal.
Se necesitan varias horas para que ocurra hemodilucin y sta sea reflejada en
el hematocrito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para la
comparacin. Una cada progresiva del hematocrito en ausencia de hipotensin
puede significar sangrado continuo. Adems, este valor inicial puede ser til
cuando se requiere anestesia general. Por ejemplo, valores de Hb menores a
10 g/dL no proporcionan una oxigenacin adecuada en pacientes peditricos o
con bajo gasto cardaco.

Los leucocitos aumentan usualmente con el trauma, sta leucocitosis es


una respuesta metablica al trauma. Es comn que las cuentas blancas
asciendan en un paciente con traumatismo.
Exmenes radiolgicos.
El retardo en el diagnstico y la movilizacin excesiva causada por los
exmenes radiolgicos de rutina, pueden ser extremadamente nocivos en
pacientes con trauma abdominal. De otra parte, la reanimacin y la laparotoma
tienen prioridad en el paciente hemodinmicamente inestable. Por estas
razones, se recomienda el uso racional de estos auxiliares diagnsticos
Radiografa de trax.
Se debe realizar de rutina en el paciente con trauma importante o trauma
mltiple para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de
diafragma y presencia de neumoperitoneo.
Radiografa de abdomen.
Su utilidad est limitada a detectar cuerpos extraos radiopacos, tales
como proyectiles o esquirlas.
Radiografa de pelvis.
Se debe obtener de rutina en el paciente politraumatizado no evaluable
desde el punto de vista clnico, es decir con Glasgow inferior a 12 o con falta de
respuesta al estmulo doloroso. En el paciente factible de examinar, se
considera innecesaria.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD).
Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes
politraumatizados. Est indicado en pacientes con abdomen dudoso, en
quienes el resultado de punciones y del resto de los parmetros diagnsticos
es negativo, en pacientes inconscientes por trauma, en pacientes con seccin
medular a un nivel que causa abolicin de la sensibilidad del abdomen y,
finalmente, en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una ciruga
diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patologa
abdominal.
Hay centros donde se emplea rutinariamente como procedimiento
primario en pacientes con el sensorio alterado por trauma craneoenceflico, por
intoxicacin alcohlica, por abuso de drogas y en heridas toracoabdominales.
Su utilidad en el trauma cerrado del abdomen est claramente definida;
en casos de heridas penetrantes abdominales y toracoabdominales es menos

clara, especialmente en las ltimas. Se considera un mtodo ms efectivo que


las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal.
Ultrasonido. (Eco FAST).
La Ecosonografa Abdominal Dirigida al Trauma (FAST, por sus siglas en
ingls) es una herramienta porttil, muy accesible, confiable y no invasiva con
la cual puedes evaluar 4 zonas en el abdomen para buscar lquido libre. De
esta manera, puedes saber cules pacientes con un trauma abdominal cerrado
requieren manejo quirrgico inmediato. Ha demostrado ser til para la
deteccin de sangrado en el trax y el abdomen, adems de permitir detectar
taponamiento cardiaco en paciente con trauma torcico penetrante y sospechar
la presencia de neumotrax.
La tcnica de la ecografa FAST incluye la exploracin de cuatro zonas del
abdomen en busca de lquido libre.

Cuadrante superior derecho: En esta ubicacin uno logra visualizar el


hgado, rin y seno costofrnico derecho y se identifica el espacio
hepatorenal.
Epigastrio: en esta ventana se logra evaluar el lbulo izquierdo del
hgado, la parte alta de los grandes vasos y orientando el transductor a
ceflico e izquierda se ve el corazn y pericardio.
Cuadrante superior izquierdo: donde se debe visualizar bazo, rin
izquierdo y el espacio esplenorenal.
Pelvis: En esta ubicacin debe identificarse la vejiga y el espacio
rectovesical en hombres y el tero y el espacio de Douglas en la mujer.
Tomografa axial computarizada (TAC).

La tomografa axial computadorizada es un elemento fundamental en el


diagnstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado
intraperitoneal, retroperitoneal y los rganos slidos se pueden evaluar
adecuadamente mediante una tomografa axial computadorizada (TAC).
Mientras el LPD no evala el retroperitoneo, la tomografa con medio de
contraste oral y endovenoso puede visualizar claramente duodeno, hgado,
bazo, riones y reas aledaas. La gran ventaja de este examen es que
permite graduar las lesiones hepticas y esplnicas y ayudar as al cirujano a
tomar la determinacin operatoria. Es tambin de extrema ayuda en la
valoracin del trauma plvico y de columna. Sin embargo, tiene limitaciones
para el diagnstico de algunas lesiones, tales como intestino delgado, pncreas
y diafragma. La sensibilidad de la tomografa para lesiones pancreticas es
slo de 85% y esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el trauma y la
realizacin del examen. La tomografa axial computadorizada slo debe ser
hecha en pacientes estables; requiere traslado y su realizacin toma un

perodo de tiempo que puede ser importante en el manejo inicial del


traumatizado.
Laparoscopia.
El potencial teraputico de la ciruga laparoscpica ha estimulado la
investigacin en trauma abdominal. Sin embargo, su uso en el diagnstico del
trauma abdominal permanece limitado por varias razones:

Necesidad de equipo especial y dependencia de personal


entrenado.
Necesidad de sala de operaciones y de anestesia general
Costos.
Riesgo de embolia gaseosa y neumotrax a tensin por el
neumoperitoneo.
No puede ser realizado en pacientes inestables.

A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la tcnica y se ha


entrenado ms en esta disciplina algunas de sus limitaciones han ido
desapareciendo. As, por ejemplo:

La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido.


Es segura y rpida.
Es especfica.
Puede ser realizada en el servicio de urgencias, con anestesia local y
con mnima incomodidad para el paciente.

9. MANEJO DEFINITIVO.
Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las decisiones
iniciales, se debe proceder al manejo definitivo con base en la revisin
secundaria y el arsenal de exmenes paraclnicos descritos en los prrafos
anteriores. Este manejo definitivo no necesariamente es quirrgico, pero no
realizar la intervencin quirrgica cuando est indicado puede producir
morbilidad y mortalidad. Por este motivo es determinante el uso racional de la
observacin clnica y los elementos de apoyo diagnstico con base en un rbol
de decisiones que se discutir a continuacin. Para facilitar estas decisiones se
divide el manejo en tres partes, por razones solamente de carcter didctico,
pues pueden coexistir simultneamente en un mismo paciente trauma cerrado
y penetrante.
Trauma cerrado.
Se entiende por trauma cerrado el trauma por contusin sobre el
abdomen, o que, sin tener una contusin directa, el mecanismo de trauma hace
sospechar un trauma abdominal.

Se considera que el trauma abdominal cerrado es el ms peligroso y


traicionero entre los diferentes tipos de trauma abdominal. A diferencia del
trauma penetrante puede no existir ningn estigma externo de trauma ni en el
abdomen ni en el resto del individuo. Esta condicin peculiar del trauma
cerrado obliga al mdico de urgencias a estar en capacidad de detectar la
lesin intraabdominal con base en los elementos de riesgo, un examen fsico
cuidadoso y un seguimiento del paciente. Consecuentemente se deben
considerar como factores de riesgo, los siguientes:

Cada de tres metros o ms.


Salida o eyeccin de un vehculo en movimiento.
Choque con otro vehculo a ms de 60 Km/h.
Accidente en motocicleta.
Trauma craneoenceflico.
Lesin de columna.
Fractura de un hueso mayor.
Fractura de primera costilla.
Fractura de costillas inferiores.

En presencia de estigmas de trauma abdominal, o de cualquiera de los


factores de riesgo anotados, el mdico de urgencias est obligado a:
1. Realizar una historia clnica y un examen fsico completos.
2. En ausencia de signos inmediatos, realizar un seguimiento del paciente por
lo menos durante 24 horas.
3. Realizar los exmenes paraclnicos apropiados cuando el caso lo requiera.
El hemoperitoneo generalmente produce pocos o ningn sntoma. Segn
Rossoff y colaboradores, 40% de los pacientes con hemoperitoneo significante
no presentan signos peritoneales. El permetro abdominal o la distensin
tampoco son signos confiables. En cambio, la presencia de equimosis en el
lugar del cinturn de seguridad es un elemento de mucho mayor significado por
cuanto implica que el impacto fue de gran magnitud. Asimismo, la presencia de
equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco (signo de Turner),
orientan hacia una hemorragia retroperitoneal. Sin embargo, estos dos ltimos
signos son tardos. Las fracturas en el hemitrax bajo obligan a sospechar una
lesin intraabdominal. En efecto, la lesin esplnica est presente en 20% de
los pacientes con fracturas costales bajas izquierdas; y la lesin heptica est
presente en 10% de aquellos que presentan fracturas bajas derechas.
Mtodos diagnsticos en trauma abdominal cerrado.
Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociada al trauma abdominal
cerrado, es esencial un diagnstico rpido y exacto, para lo cual existen varias
modalidades diagnsticas, segn fue descrito.

El lavado peritoneal diagnstico (LPD) fue introducido en 1965. Desde


ese momento se transform en el estndar de oro para evaluar a los pacientes
con trauma abdominal cerrado hemodinmicamente inestables. El LPD se
puede realizar en forma rpida, es altamente sensitivo y tiene un costo muy
bajo. Varios estudios han documentado el xito del LPD en el diagnstico del
trauma abdominal cerrado. Su debilidad radica en que es incapaz de identificar
la naturaleza de la lesin; falla al identificar las lesiones retroperitoneales,
diafragmticas y de vejiga.
En la ltima dcada, la tomografa computadorizada (TAC) suplant al
LPD en la identificacin de lesiones abdominales en el paciente traumatizado
estable. A diferencia del LPD, la TAC no es invasiva, suministra una visin
superior del retroperitoneo e identifica en forma mucho ms especfica la
naturaleza de la lesin, ayudando as en la decisin de un manejo no
operatorio de lesiones aisladas de vsceras slidas. La debilidad de la
tomografa consiste en que se requiere estabilidad hemodinmica; el examen
debe ser realizado en el departamento de radiologa y es costoso. Adems, es
difcil identificar lesiones de vscera hueca y de diafragma.
Con base en estos elementos se pueden definir tres tipos de pacientes:
1. Con abdomen susceptible de evaluacin, es decir, pacientes conscientes, y
abdomen clnicamente normal.
2. Con abdomen agudo, que requieren ciruga inmediata.
3. Con signos o elementos que obligan a un estudio adicional. Este grupo
incluye:

Conciencia alterada.
Examen inicial sospechoso.
Alto riesgo debido al mecanismo de trauma.
Anestesia o procedimiento prolongado (fracturas).
Prdida de sangre o volemia por alguna parte.
Hematuria.

Si este ltimo es el caso, entonces se debe realizar un LPD, TAC o


ultrasonido, de acuerdo a la disponibilidad de recursos en la institucin y la
estabilidad de los signos vitales, as:

Signos vitales normales: LPD, TAC o ultrasonido.


Signos vitales inestables: LPD o ultrasonido.

Si estos estudios resultan negativos, el paciente debe ser observado, pues


cada uno o la suma de los mismos puede descartar la necesidad de una
laparotoma inmediata, pero no excluyen la posibilidad de un deterioro
posterior.

Trauma penetrante.
El enfoque de quienes no presentan las indicaciones de laparotoma
inmediata, se facilita teniendo en cuenta el rea topogrfica en donde haya
ocurrido la penetracin. El enfoque corresponde al riesgo especfico de
lesiones en cada rea, as como de la probabilidad de encontrar
manifestaciones clnicas, o de que stas sean detectadas por los exmenes.
En abdomen anterior.
El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce
considerablemente las exploraciones innecesarias y ha demostrado ser
confiable y seguro. Este manejo se fundamenta en tres principios: exploracin
de la herida, examen fsico repetido y, ocasionalmente, lavado peritoneal.
Tcnica de exploracin de la herida: La pared abdominal se somete a
asepsia, se coloca un campo estril y se infiltra abundantemente la herida con
anestesia local. Se inspecciona plano por plano, empleando separadores,
hasta comprobar la lesin de la fascia posterior. De ser necesario se ampla la
herida para facilitar el examen. Si no se encuentra penetracin el paciente es
dado de alta.
Protocolo de observacin: El paciente que se encuentra en observacin no
debe recibir analgsicos ni antibiticos, que pueden enmascarar los hallazgos
abdominales; se mantiene sin recibir va oral durante 12 horas y se observa
otras 12 horas, despus de que se inicia la administracin de lquidos orales.
Durante el perodo de observacin los signos vitales y los hallazgos
abdominales son registrados cada hora, idealmente por el mismo observador.
Si durante ese perodo el sujeto desarrolla hipotensin, taquicardia, fiebre o
dolor a la palpacin abdominal se configura la indicacin quirrgica. Si al final
de ese lapso no aparece ninguna de las manifestaciones mencionadas, el
paciente es dado de alta, con indicacin de consultar de inmediato, ante la
aparicin de sntomas.
Las heridas por arma de fuego transabdominales se exploran en ciruga
por el riesgo de lesin intraabdominal, como ya se anot. Cuando clnicamente
se sospecha un trayecto tangencial, se puede realizar una exploracin local o
una laparoscopia, y explorar en caso de que se demuestre la penetracin.
Cuando la herida no es penetrante, se debe realizar el protocolo de
observacin por el riesgo de lesin producido por el efecto cavitacional.
En rea toracoabdominal o abdomen intratorcico o trax bajo.
El diafragma se inserta anteriormente a nivel del apndice xifoides, a
nivel de la lnea medioaxilar en el 9 espacio intercostal y posteriormente a
nivel del 11 espacio intercostal. Esta posicin sumada a la forma anatmica,
resulta en un riesgo de lesin cada vez que se produce un trauma penetrante

con orificio de entrada por debajo de las mamilas en el trax anterior o por
debajo de la punta de la escpula en la cara posterior. Como es bien conocido,
la cavidad torcica mantiene una presin negativa, mientras que en la cavidad
abdominal la presin es positiva.
Los efectos producidos por trauma cerrado usualmente son de gran
magnitud. En cambio, los efectos por trauma penetrante son pequeos, con
pocos sntomas, signo clnico ni radiolgico. Con la diferencia de presin
anotada, es fcil entender la produccin de una hernia de contenido intestinal.
El tamao reducido del orificio puede resultar en obstruccin y estrangulacin
de mortalidad muy elevada.
Diagnstico: El diagnstico es muy fcil cuando existen signos de irritacin
peritoneal o hay un lavado peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos,
puede ser muy difcil hacer un diagnstico preoperatorio. Las modalidades
diagnsticas incluyen la radiografa de trax, la exploracin local, la
laparoscopia y la toracoscopia. La radiografa de trax se debe realizar en
forma rutinaria, con el propsito de detectar neumo o hemotrax. Sin embargo,
la radiografa de trax negativa no descarta la lesin del diafragma.
Actualmente el manejo sugerido es el siguiente:

Trauma penetrante toracoabdominal ms abdomen positivo o


inestabilidad hemodinmica no resuelta, laparotoma.
Herida en rea toracoabdominal con hemotrax o neumotrax,
toracoscopia. Si hay herida de diafragma, laparotoma.
Herida en rea toracoabdominal sin hemotrax o neumotrax
laparoscpico. Si hay herida de diafragma, laparotoma, o si es posible,
reparo a travs de laparoscopia.

En abdomen posterior y flancos.


El rea posterior y flancos puede ser considerada como un rombo que
va desde la punta de la escpula hasta el borde plvico y por delante hasta la
lnea axilar anterior. El trauma penetrante en esta rea es diferente, porque la
masa muscular es muy gruesa y por lo tanto la lesin visceral es menos
probable que en las heridas anteriores. Adems, en el caso de existir alguna
fuga, sta no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los signos peritoneales
clsicos no aparecen en forma inmediata. Sin embargo, contrario a ideas
previas, el comportamiento clnico en casos de lesin importante incluye signos
abdominales y deterioro hemodinmico.
Diagnstico: Las heridas localizadas en el rea toracoabdominal o torcicas
bajas, se manejan segn protocolo. En el resto de las heridas, la exploracin
slo sirve para descartar lesiones superficiales, caso en los cuales se da salida
inmediata. Cuando la herida es profunda, no es necesario continuar la

exploracin, pues es virtualmente imposible determinar penetracin y adems


se somete el paciente a un riesgo de sangrado innecesario. En estos casos, si
no hay deterioro hemodinmico, se realiza el protocolo de observacin, es decir
manejo selectivo. Si hay hematuria, se realiza una tomografa computarizada.
En pelvis y regin gltea.
Los lmites del rea plvica son las crestas ilacas, los anillos inguinales
y las tuberosidades isquiticas. La lnea medioaxilar divide la regin en anterior
y posterior. La pelvis contiene un nmero considerable de estructuras
viscerales: colon descendente, recto, asas de intestino delgado, vejiga,
urteres, tero y anexos en sexo femenino, prstata y glndulas seminales en
el hombre; vasos sanguneos, linfticos y nervios. Algunos de stos estn
ubicados extraperitoneales y por lo tanto son susceptibles de trauma sin
penetracin peritoneal. Los lmites del rea gltea son las crestas ilacas, los
trocnteres mayores y los pliegues glteos. La mayor parte de esta regin est
compuesta por los msculos glteos mximos, con una contribucin menor de
los glteos medios y mnimos, as como los msculos piriformes. Contiene
estructuras vasculares y nervios. Las heridas localizadas en la mitad superior,
es decir por encima del nivel de los trocnteres, tienen mayor riesgo de lesin
vascular.
De los pacientes con trauma plvico penetrante, 19% a 22% ingresan en
choque hipovolmico y requieren ciruga inmediata. No requieren ciruga por
ausencia de dao visceral 40% de las lesiones plvicas y 74% de las lesiones
glteas. En trauma penetrante de pelvis, las estructuras ms frecuentemente
involucradas son vasculares (11% a 40%), asas de colon y recto (21% a 34%),
intestino delgado (26%) y tracto urinario (13% a 17%). La gran mayora de las
lesiones viscerales resultan en signos y sntomas clnicos. Sin embargo, las
estructuras de localizacin extraperitoneal pueden ser insidiosas y requerir
estudios paraclnicos. En el trauma glteo, las heridas por arma de fuego
implican mayor riesgo de lesin que las heridas por arma cortopunzante. Las
lesiones cuando existen se encuentran en el retroperitoneo en 60% a 75% de
los casos. Este trauma puede producir exanguinacin o formacin de
seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control quirrgico inmediato, y
en el segundo se debe realizar una arteriografa previa.