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GENERALIDADES DE LA DIARREA EN PACIENTES PEDITRICOS

Y SU MANEJO AGUDO Y CRNICO APROPIADO EN EL SERVICIO
PEDITRICO A CARGO
Valoracin general de una de las patologas que asocia ms consultas en los
servicios peditricos a nivel mundial. El manejo adecuado debe ser de
conocimiento a la altura de todos los niveles de atencin.
Autor: Javier Nez Snchez.1
Autor2: Dra. Julia Fernndez Monge.
1

Estudiante de 4to ao. Facultad de Medicina y Ciruga de la Universidad Hispanoamericana. San Jos, Costa
Rica. Miembro del Comit Editorial de la Revista Cientfica Mdica OMNIA. Correo electrnico:
jans881993@hotmail.com
2
Doctora especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra Hospital Max Peralta, Cartago y Hospital Nacional
de Nios Dr. Carlos Senz Herrera, San Jos, Costa Rica.

37

RESUMEN
La diarrea es una entidad sumamente frecuente,
puede representar el 10% de las consultas
peditricas y el 14% de los ingresos hospitalarios.
La OMS define diarrea como la presencia de heces
lquidas en nmero de 3 o ms deposiciones en 24
horas, tambin se define como el aumento en el
volumen, frecuencia y disminucin de la
consistencia de los heces con respecto a los hbitos
defecatorios del individuo.
Es importante conocer el manejo adecuado de la
diarrea, principalmente en su tratamiento agudo,
el cual se basa principalmente en la rehidratacin
del paciente, ya que la deshidratacin se
considera una de las complicaciones ms comunes
y tambin peligrosas del paciente ya que si el
manejo no es el correcto podra llevar al paciente
a la muerte.
El conocimiento de los mecanismos de prevencin
de la diarrea as como de sus complicaciones nos
ayuda a un manejo pronto y adecuado de esta
entidad clnica, reduciendo las comorbilidades y
mortalidad que esta conlleva.

PALABRAS CLAVES
Complicaciones-Deshidratacin-Diarrea-Manejo
-Prevencin-Rehidratacin

ABSTRACT
Diarrea is a frequent entity and can represent 10%
of medical consults and 14% of hospital admissions.
WHO defined diarrea as presence of 3 or more
liquid stools in 24 hours, also it is defined by the
increased in volume, frequency and decreased
stool consistency compared to normal patient
habits.
Is important to know the right approach mainly
its acute presentation. Control the patient
rehydration is the main objetive because the
dehydration is considerated the most common
complication abble to produce patient the death.

The knowledge about prevention mechanism

and its complications will lead to an acute and
right tratment, reducing morbidtys and mortality.

KEY WORDS
Complications-Dehydration-Diarrea-HandlingPrevetion-Rehydration

MATERIALES Y MTODOS
Se realiz la revisin bibliogrfica de tres fuentes,
con el objetivo de obtener informacin completa
y confiable para un mayor entendimiento del
tema estudiado. Se utiliz las publicaciones de
(Hernndez, 2007) y (Robert M Kliegman, 2013)
como bases para definir los conceptos bsicos.
Adems de (Social, 2009) para obtener un mejor
enfoque en el contexto costarricense y as tener un
manejo pertinente acorde al medio en el que
vivimos.

INTRODUCCIN
La diarrea suele clasificarse de diferentes
maneras, la principal es segn su tiempo de
evolucin: diarrea aguda se describe cuando el
cuadro clnico tiene una duracin menor a 14 das,
diarrea persistente dura 14 o ms das y crnica
que no tiene tiempo estimado de duracin ya que
seguir presente si el agente causante est
presente, se produce debido a defectos congnitos
o adquiridos.
Hay otros tipos de diarrea: a) la diarrea del
viajero que se describe como una complicacin
comn de los visitantes a pases en vas de
desarrollo.
El
agente
ms
frecuente
mundialmente
es
Escherichia
coli
enterotoxignica y b) diarrea grave la cual se
describe como una entidad que dura ms de 15
das, no responde a tratamiento y presenta
coprocultivos repetidos negativos (3 o ms).

DIARREA

A) DIARREA AGUDA O
GASTROENTERITIS AGUDA.
Es el tipo ms comn de diarrea y suele clasificarse
en dos grandes grupos:

1- Infecciosas enterales
A su vez suelen dividirse segn su agente
etiolgico:
l- Bacterianas: los agentes causantes ms
comunes suelen ser:
a) Escherichia coli: 1- E coli enterotoxignica: acta
elaborando toxinas las cuales producen prdida
hidroelectroltica, 2- E coli enteroinvasora:
produce expulsin de moco y sangre por
destruccin del borde ciliado de las clulas
epiteliales, 3- E coli enteropatgena: se adhiere al
borde de la clula intestinal y 4- E coli
enterohemorrgica: expulsin de moco y sangre
asociada a clicos abdominales.
b) Salmonella sp: afeccin producida por
invaginacin a travs de la membrana del
enterocito. Su principal reservorio son los
animales, su contagio se da a travs de personas
infectadas por heces, agua o comida
contaminada.
c) Shigella sp: La liberacin de una enterotoxina
produce prdida de lquido a nivel yeyunal e ileal.
Su va de transmisin es similar a la de la
Salmonella.
d) Campylobacter sp: Su reservorio principal son
las aves y se da un contagio similar al de la
Salmonella.
e) Yersinia enterocoltica: Antes de los 7 aos
produce gastroenteritis y posterior a esta edad
produce adenitis mesentrica e iletis terminal.
ll- Viral: causa ms frecuente de diarrea aguda y
entre sus agentes tenemos:

a) Rotavirus: produce de un 20% a un 46% de

todos los casos. Su transmisin se da por va orofecal.
b) Adenovirus entrico: segundo agente viral ms
frecuente.
c) Virus de Norwalk: predomina en lactantes con
un sndrome de malabsorcin por aplanamiento
de vellosidades
lll- Parasitarias: causadas frecuentemente por
Giardia lamblia y Cryptosporidium, produciendo
atrofia vellositaria.

2. Infecciosas parenterales y no infecciosas

Causa frecuente en la infancia temprana,
especialmente por la frecuencia de infecciones
respiratorias de vas altas y bajas, se asocia
tambin a: infecciones urinarias, infecciones
intraabdominales,
procesos
inflamatorios
intestinales (Crohn, gastroenteritis eosinoflica,
colitis ulcerosa), enfermedades sistmicas
(hipertiroidismo, enfermedad de Whipple.
Es importante destacar los agentes dietticos
cuantitativos
(sobrealimentacin
o
hipoalimentacin)
o
cualitativos
(hiperconcentrada, intolerancia alimenticia), los
medicamentos como antibiticos, laxantes,
antimetabolitos
o
quimioteraputicos
antineoplsicos
que
pueden
producir
disbacteriosis (alteracin de la flora bacteriana
intestinal).

PATOGENIA
Caracteriza por un desplazamiento de agua y de
Na por inhibicin en la reabsorcin debido a una
lesin celular o por estimulacin en la secrecin de
Na, Cl y bicarbonato.
Los mecanismos por los cuales se produce son los
siguientes:
1- Enterotxico: inversin de la funcin
enterocitaria produciendo secrecin de agua y
electrolitos en vez de absorcin. Producido por, E
coli, Shigella sp, S. aureus, Campylobacter sp,
entre otras. Sus fases abarcan:
a) Adherencia de la bacteria a la mucosa
intestinal.

b) Secrecin.
c) Balance negativo de agua: Produciendo heces
muy lquidas con prdidas electrolticas.
2- Enteroinvasivo: consecuencia de la invasin
y lesin de la mucosa intestinal por E. coli
enteroinvasiva, Shigella sp, Salmonella sp, Y.
enterocoltica y Campylobacter sp. Se produce
una reaccin inflamatoria aguda y aparicin de
lceras mucosas que alcanzan el lecho vascular,
con deposiciones en cantidad disminuida, en
nmero aumentado, sin prdida hidroelectroltica
importante pero presencia de moco y sangre.
3- Osmtica: originada por virus, los cuales
penetran en las clulas epiteliales del intestino
delgado produciendo descamacin. Se produce
una diarrea acuosa con pH cido que asocia
hiperemia perianal.
4- CIrotxica: afecta las vellosidades intestinales
eliminando el borde en cepillo de las mismas,
encargados de absorcin de nutrientes.
Mecanismo presente en infeccin por rotavirus.

DIAGNSTICO
Principalmente por la historia clnica, la cual se
suele corroborar con exmenes complementarios:

Frotis de heces: til en la valoracin de

polimorfonucleares y eritrocitos.
Coprocultivo: se debe realizar de forma
habitual, es importante indicar el
organismo que se sospeche.
Serologa: ELISA se utiliza para la
gastroenteritis por rotavirus, o pruebas
especficas para E coli enteropatgena,
Shigella, Salmonella y Yersinia.
Toxinas bacterianas: importante en
agentes como E coli y Cl difficile.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tabla 1. Diagnstico Diferencial Diarrea
Tipo
Intolerancia
alimentaria

MANIFESTACIONES CLNICAS
1- Deposiciones: orientan sobre la gravedad del
cuadro, es leve cuando es menor a 5 deposiciones,
moderada entre 5 a 10 deposiciones y grave si es
mayor a 10 deposiciones por da. El color suele ser
verde por el trnsito acelerado intestinal que
evita la conversin de bilirrubina a estercobilina y
urobilingeno.
2- Vmitos: predominan al comienzo y suelen ser
bruscos, numerosos y a veces incoercibles (3 o ms
en 1 hora).

Enfermedad
celaca
Infecciones
sistmicas

Va
respiratoria
alta
Metablicas

3- Anorexia
4-Dolor abdominal

Quirrgicos

5- Generales: mal estado general, alteracin del

sensorio, prdida de peso, fontanela deprimida,
ojos hundidos, disminucin de la diuresis, lengua
seca y saburral.

Fuente: Pediatra Nelson.

Enfermedades
Intolerancia
disacridos
Intolerancia
protenas
Crisis celaca

a
a

Septicemia
Neumona
Meningitis
Infeccin urinaria
Faringoamigdalitis
Otitis
Adenoiditis
Descompensacin
cetoacidtica
(diabetes)
Sndrome
hemoliticourmico
Apendicitis aguda
Peritonitis
Invaginacin
intestinal
Estenosis hipertrfica
pilrica
Obstruccin intestinal
incompleta
Enterocolitis
necrotizante

MANEJO AGUDO DEL

PACIENTE
PLANES DE REHIDRATACIN: la siguiente
tabla muestra cmo clasificar al paciente con
deshidratacin:

1) PLAN A (Al hogar): Se realiza en el hogar

teniendo como objetivo principal el de la
prevencin, evitar desnutricin y la propagacin
a otros miembros de la familia y se aplica en
pacientes sin signos clnicos o signos leves. Se basa
en: aumentar ingesta de lquidos y mantener la
lactancia materna, seguir dando los alimentos
habituales e identificar a tiempo signos de
deshidratacin.
Los lquidos a suministrar pueden ser alimentos
caseros: agua de arroz, jugos naturales de frutas,
sopa de cereales y pollo sin sal aadida, yogurt o
soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60
mEq/L de sodio y no muy azucarados

COMPLICACIONES
1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.
8.

9.

Deshidratacin aguda: complicacin

ms frecuente.
Intolerancia transitoria secundaria a la
lactosa: producto de la inflamacin de la
mucosa intestinal.
Intolerancia a la protena de la vaca
Malnutricin
Sndrome postenteritis: persistencia de las
lesiones intestinales de ms de 2 semanas
producto de infeccin persistente,
repetida o una sensibilizacin a los
antgenos alimentarios.
Hipocalemia:
Produce
debilidad
muscular, leo paraltico y arritmias
cardiacas.
Hipoglicemia.
Sobrehidratacin: si hay exceso de
reposicin produce edema generalizado,
edema pulmonar, insuficiencia cardiaca
congestiva por uso de suero fisiolgico
Insuficiencia renal aguda.

Una alimentacin basada en lo que el paciente

consume habitualmente se basa en la prevencin
de la desnutricin como consecuencia de la
diarrea. Los lquidos no sustituyen los alimentos;
posterior a la diarrea, se dar comida adicional
durante para recuperar la prdida de peso
consecuente de la diarrea.
Recomendaciones:
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Aumentar la ingesta de lquidos habitual

50% de los lquidos deben ser agua y el
resto agua de arroz, jugos naturales de
frutas, sopa de cereales y pollo sin sal
aadida, agua de coco o yogurt.
Mantener ingestin de lquidos de
acuerdo con los requerimientos diarios
habituales (1500 ml/da)
Dar solucin hidratante con electrolitos
luego de cada deposicin a tolerancia
del paciente.
Bebidas gaseosas, caf, ts, suplementos
dietticos
y
rehidratantes
para
deportistas, son hiperosmolares y
contienen poco sodio y potasio, por tanto
estn contraindicadas.
La alimentacin:

7.
8.
9.

Se deben dar alimentos que

contengan potasio
Dar 5 a 7 tiempos de comida
Dar alimentos de fcil digestin
Educar a los encargados para reconocer
signos de alarma
Evitar nuevos episodios de diarrea:
Dar alimentos frescos, limpios,
bien cocinados y preparados
Agua potable limpia
Prcticas higinicas adecuadas,
especialmente lavado de manos
Vacunacin
Estimular la ingestin de
lquidos con medicamentos

2) PLAN B (rehidratacin oral): Para

pacientes con deshidratacin leve a moderada. Se
basa en un perodo corto de rehidratacin
suministrando un volumen de lquido adecuado
para reemplazar el dficit de agua y electrolitos.
Los vmitos y diarrea disminuirn a medida que
desaparece la deshidratacin y la alcalemia que
es la principal causa de vmitos.
El suero oral se dar por volmenes pequeos,
fraccionado, con cuchara, no en bibern; en caso
de nios lactantes, en cantidad suficiente segn
clculo de la deshidratacin que presenta.
Si el paciente vomita se suspender la
administracin de lquidos por 10 minutos y se
reiniciar dando un menor volumen y frecuencia,
si contina vomitando o si aparece distensin
abdominal, se evaluar la aplicacin del plan C.
Una vez hidratado se aplicar el plan A.
Un mtodo a tener en cuenta es:

Gastroclisis: la rehidratacin oral se

puede realizar por sonda nasogstrica,
con suero oral hidratante a un goteo
dosificado segn la tolerancia.
Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Vmitos frecuentes
Diarrea profusa
Lesiones en boca que impiden
deglucin
Falta de acompaante
Oposicin del nio
Escasez de personal

Contraindicaciones:
1.
2.
3.
4.

Alteracin de la conciencia
Convulsiones
Distensin abdominal
Vmitos persistentes

Administracin:

Se inicia suero oral a razn de 5

gotas/Kg/min y si en 15 minutos tiene
buena tolerancia se aumenta a 10
gotas/Kg/min y despus de otros 15
minutos se eleva a 15 gotas/Kg/min.
Luego de la hidratacin, se da suero oral
para el hogar durante dos das.

3) PLAN C (tratamiento endovenoso): Plan

para deshidratacin grave, hipovolemia, shock
reversible, alteracin de la conciencia,
incapacidad de ingerir suero por va oral,
distensin abdominal, sospecha de abdomen
agudo, leo paraltico, personal inexperto en
gastroclisis, cuando no haya suficiente personal o
el acompaante no pueda dar suero oral.
Tiene como objetivo la reposicin rpida al dficit
de lquidos y electrolitos, para poder aplicar un
plan B.
Se utiliza la solucin Dacca para nios mayores de
10 aos y la solucin 90 en los menores de 10 aos.
Es importante recalcar el hecho de que la solucin
oral contiene: 0.84g de NaCl (0.35%), 4.8g de
dextrosa (2%) y 0g de bicarbonato; la solucin
dacca contiene por cada 100 ml: 0.5g de NaCl, 1g
de dextrosa y 0.65g de acetato de sodio; la
solucin 90 presenta por cada 100 ml: 0.35g de
NaCl, 2g de dextrosa y 0.4082 de acetado de
sodio.
Administracin:

Se administrar 100 ml/Kg en un

perodo de 3 horas distribuido de la
siguiente forma:
1. Primer hora: 50 ml/Kg si la
deshidratacin es mayor al 10%
2. Segunda hora: 25 ml/Kg
3. Tercer hora: 25 ml/Kg
El volumen y la velocidad de la infusin
se puede aumentar si no basta para

reponer el dficit o podr reducirse si se

consigue la hidratacin antes del tiempo
previsto o si hay sobrehidratacin
(edema palpebral, angustia, estertores
crepitantes)
Se puede prolongar el tratamiento una
hora si el paciente presenta letargia o
deshidratacin posterior a las 3 horas del
tratamiento
Se pasar a plan A cuando se est
completamente hidratado
Si el paciente est consciente, logra la va
oral pero no se ha hidratado por
completo, se implementar un plan B y
posteriormente un plan A.

CRITERIOS DE EGRESO.

Cuando se complete el plan C o B se

continuar con un plan A, se le indica a
la madre que contine con la lactancia
del menor.

SIGNOS DE ALARMA:

CRITERIOS PARA
RECONSULTAR:

Si las evacuaciones son abundantes o

persistentes por ms de dos das
Si aparecen vmitos frecuentes
Si no quiere comer ni beber
Si reaparecen signos de deshidratacin
Si hay fiebre
Las evacuaciones contienen sangre
SI tiene ms sed de lo usual

CONTRAINDICACIN DE
EGRESO

Reaparicin de vmitos abundantes, 4 o

ms en una hora
Reaparicin de diarrea con gasto fecal
alto (ms de 1 deposicin por hora),
generalmente postprandial

Condiciones socioeconmicas muy malas

o imposibilidad de transporte
Condiciones mentales deficientes de
madre o acompaante

Defeca y vomita frecuentemente

No quiere tomar ni comer nada
Tiene ms sed de lo comn
Desnutricin grave
Fiebre de varios das
Distensin abdominal progresiva
leo paraltico
Diarrea sanguinolenta
Diarrea de ms de 2 semanas
Cuadro confusional agudo
Deterioro de la conciencia
Diarrea
asociada
a:
infeccin
respiratoria, meningitis, insuficiencia
cardiaca congestiva, diabetes mellitus,
EPOC, hepatopata crnica evolutiva,
insuficiencia renal crnica.
Deterioro del estado general
Datos sugestivos de enfermedad
diarreica inflamatoria
Pobre red de cuidados
Signos de deshidratacin

CONTROL Y PREVENCIN:

Lavado de manos
Coccin adecuada de alimentos
Agua potable
Lactancia materna
Adecuado manejo de la basura
Lavado adecuado de alimentos
Deteccin de signos tempranos de
deshidratacin
Adecuada disposicin de excretas

MANEJO FARMACOLGICO

Antibiticos: no se indican de manera

sistemtica ya que la mayora tienen un
origen viral
Inhibidores de peristaltismo: atropina,
difenoxilato de atropina y loperamida
estn contraindicados ya que inhiben la
motilidad intestinal, producen un retraso
en la eliminacin bacteriana y favorece
la adherencia de las bacterias al epitelio
intestinal.
Sustancias adsorbentes: caoln, pectina,
silicatos, hidrxido de aluminio o las sales
insolubles de bismuto son poco tiles y al
cambiar la consistencia de las heces
pueden hacer pensar que el cuadro ha
sido resuelto, lo que podra llevar a
complicaciones mayores.
Modificadores de la flora o probiticos:
funcionan
como
prevencin
y
tratamiento. Disminuyen la duracin y
las complicaciones de la gastroenteritis.

DIARREA CRNICA

FISIOPATOLOGA
Este tipo de diarrea se produce por un agente
agresor crnico, por tanto, la entidad no
desaparecer hasta que el agente no
desaparezca

ETIOLOGA

Tabla 3. Etiologa Diarrea Crnica

0-30 das
Enfermedad
por inclusin
vellositaria
Sndrome de
intestino
corto
congnito
Alergia
alimentaria
Enfermedad
de
Hirschprung
Malrotacin
con bloqueo
parcial
Linfangiectasi
a neonatal
Malabsorcin
de sales
biliares
Seudoobstruc
cin intestinal

1-24 meses
Zumo de
manzana y
nctar de
pera por su
alto
contenido de
azcares

2-18 aos
Zumo de
manzana y
nctar de
pera

Enteropata
inmunitaria

Colitis por C
difficile

Infeccin
intestinal

Infeccin
intestinal

Intestino
corto

Intolerancia
a la lactosa

Alergia
alimentaria
Diarrea
funcional
Enfermedad
celiaca

Sndrome de
intestino
irritable
Enfermedad
celiaca
Diarrea
posgastroent
eritis

Fibrosis
qustica
Diarrea
posgastroent
eritis
Seudoobstruc
cin intestinal
Fuente: Hernndez, 2007

DIAGNSTICO

Son mltiples, a continuacn se presenta un

cuadro que resume las causas ms frecuentes
segn la edad del nio.

Principalmente por historia clnica

Marcadores bioqumicos: la valoracin
de protenas nos guan en el grado de
malnutricin
Endoscopa
Colonoscopa: cuando haya heces con
sangre, heces con leucocitos, mayor
frecuencia de heces con moco o cuando
el dolor sugiera afeccin colnica.
Biopsias: deben tomarse en mltiples
puntos.
Histologa: establece el grado de afeccin
de la mucosa
Microscopa
electrnica:
detecta
anomalas estructurales celulares

Inmunohistoqumica
Pruebas de imagen: busca de niveles
hidroareos

enfermedad; de no poderse prevenir, es ideal

conocer el manejo integral que conlleva evitando
complicaciones futuras.
Por ltimo es transcendental destacar el hecho de
que la rehidratacin no sustituye la alimentacin
y por tanto, se debe mantener una adecuada
ingesta calrica para reponer el estado
hipermetablico que la entidad conlleva.

TRATAMIENTO
Se basa segn la etiologa.
DIARREA
SECUNDARIA
NEUROENDOCRINOS.

TUMORES

AGRADECIMIENTOS

Produccin excesiva de uno o varios pptidos que

producen las alteraciones cuando se liberan al
torrente sanguneo.

A mi asesora cientfica, Dra. Julia Fernndez, por

su colaboracin, inters y apoyo durante la
revisin del presente tema

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFA

La diarrea es una entidad sumamente comn en

la edad peditrica y por tanto es una entidad que
debemos conocer bien. Es importante destacar el
hecho de que la mayora de las diarreas son de
origen viral y por tanto, no requieren un
tratamiento farmacolgico.

Hernndez, M. C. (2007). Tratado de Pediatra.

Espaa: Ocano .

Es esencial el adecuado conocimiento de los signos

de deshidratacin, as como los signos de alarma
para un adecuado manejo. Es importante
conocer los planes de rehidratacin para as evitar
la morbi-mortalidad que conlleva.
Es importante conocer la prevencin para as
evitar todos los factores que conlleva esta

Robert M Kliegman, B. F. (2013). Nelson. Tratado

de pediatra. Espaa: Elsevier.
Social, C. C. (2009). Guas pra el manejo clnico de
la enfermedad diarreica aguda. Costa
Rica: CCSS.