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3.

Etiopatogenia y fisiopatologa
Etiologa
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis,
especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy
relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas
(M. tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida,
aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis
multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M.
africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de
tuberculosis humana en frica.
Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados,
que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes
a los cidosy lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de
60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol
glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el
diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente,
de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.
Transmisin
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de
las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas
pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y
permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas,
pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la
tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite
estas pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que
expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos,
la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis
larngea es especialmente infectiva.
As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas,
pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas
extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la
capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control de la
enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del
enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas
hablaremos ms tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a
la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da.
El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una
buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la
habitacin en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto
ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares,
compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se
infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se
infectarn.
La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de
transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se
transmite a travs de utensilios, vajillas etc.
Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de
compaa y viceversa.
Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de
lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de
higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente.
Patogenia
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como
para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para
producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados
(Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez,
atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una
acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estadode simbiosis, tambin
conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y
de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la
multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la
positivizacin del PPD.
Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con
liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este
fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la
enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste
drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son
ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los
bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona
inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo
mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar
va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe
muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de
los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al
espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se
producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema
inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de
la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos
inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes
a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los
infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer
libre de enfermedad.
Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada
esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio

indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a
depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune
de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999,
se demostr, mediante tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la
reexposicin a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un
primer episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no
todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30
veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infeccin por VIH-SIDA.
- Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
- Infeccin reciente (en los dos aos previos).
- Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.
- Diabetes Mellitus.
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de
Hodgkin).
- Insuficiencia renal crnica.
- Gastrectoma.
- Sndromes de malabsorcin crnica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar
que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de
desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor
incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las
alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una
disminucin progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de
la actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin
concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia
de infecciones.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a
enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre
los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.
Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la
tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa
tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado
en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la infeccin por el VIH
y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y
160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los
enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con
isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la
supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado

esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que
aumentan la replicacin del VIH.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento
de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a
numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus
de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material
antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin
inflamatoria con la acumulacin de un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran
cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a
numerosos rganos.
La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el
ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras
adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y
extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector,
pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto
genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a
travs de la orina.
La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolucin que se
observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los enfermos mora en los 5 aos
siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos.
Con la introduccinde la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma
drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las posibilidades de curacin son altsimas, y
se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a
cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero
importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias.
Existe una clasificacin clnica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad Americana de
Enfermedades del Trax (ATS), basada en la patogenia de la misma (ver Tabla I).
Tabla i. Clasificacin clnica de la tuberculosis
Clase

Situacin

No exposicin
No infeccin

Exposicin
No infeccin

Infeccin
No enfermedad

Enfermedad actual

Enfermedad previa

Sospecha de TB