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Movimientos anormales en psiquiatra del adulto

Alberto Monchablon Espinoza1


Resumen
Se comentan los movimientos anormales en psiquiatra del adulto. La
catatona es la ms tradicional, pero adems, hay una serie de
movimientos vinculados a otras patologas psiquitricas, a su vez
vinculadas a la neurologa clnica. La utilizacin de antipsicticos gener
tambin una gama de movimientos extrapiramidales de todo tipo. Mejor
es hablar de clnica neuropsiquitrica, el mejor trmino, as compartimos
con los neurlogos estos trastornos que debemos de entender y tratar
en conjunto. Se presenta una clasificacin.
Introduccin
Casi todos los movimientos involuntarios de la neurologa pertenecen al
crculo de las enfermedades extrapiramidales, que tienen como
trastornos fundamentales a la enfermedad de Parkinson, a la
degeneracin hpatolenticular de Wilson, a la Corea de Sydenham, a la
Corea de Huntington etctera. Los movimientos involuntarios vinculados
a la epilepsia pertenecen de lleno a la neurologa, salvo la epilepsia del
lbulo temporal que sigue siendo un territorio controversial. Con el
avance de la Psiquiatra en la ltima mitad del siglo pasado, luego del
surgimiento de los neurolpticos antipsicticos, el territorio
extrapiramidal se superpuso y los viejos puentes entre la Psiquiatra y la
Neurologa aparecieron nuevamente. Por ello, es mejor retomar el
trmino Neuropsiquiatra, quiz el viejo concepto ms apropiado. Se
debera, entonces, hablar de movimientos anormales en
neuropsiquiatra.
Por supuesto, la psiquiatra vino siempre acompaada de diferentes
trastornos de la motricidad, que quedaron incluidos en el gran captulo
de la catatona, presentada con gran claridad por Kahlbaum a fines del
siglo XIX. Posteriormente, surgi la gran divisin al separarse los
sntomas de la catatona aguda, por un lado, y los de la catatona
crnica, por el otro. Luego se sumaron los sntomas de los trastornos
provenientes del mundo de las neurosis (o no-psictico) tales como: la
tartamudez, ciertos rituales del trastorno obseso-compulsivo, los tics
etctera, y si, finalmente agregamos el territorio de las disquinesias
tardas y dems movimientos extrapiramidales inducidos por
psicofrmacos, se nos presenta entonces ahora, en el rea de la
neuropsiquiatra, este tema con una gran gama de trastornos de la

psicomotricidad, que han tornado a ste captulo muy complejo por las
dificultades propias de su diagnstico y tratamiento.
Clasificaciones y descripcin
Los movimientos normales podemos dividirlos en (Leonhard):
1) movimientos espontneos: son los originados por un impulso
voluntario. Por ejemplo extender el brazo para levantar un objeto,
cambiar de posicin, levantarse y deambular para ir a un lugar
determinado, etctera.
2) movimientos reactivos: son los originados como reaccin a una causa
externa. Son movimientos espontneos automatizados por el uso, no
necesitando de una decisin volitiva previa, por ejemplo: atender la
puerta cuando suena el timbre, abrir un sobre que recibimos, atender el
telfono etctera. Ejemplo: Si el movimiento reactivo aparece
sbitamente y sin causa externa: es el movimiento en cortocircuito de
Kleist.
3) movimientos reflejos: son de naturaleza innata frente a estmulos del
mundo. Por ejemplo: huir ante el dolor, la amenaza, el peligro; acercarse
o detenerse frente a lo opuesto: placer, ausencia de peligro.
4) movimientos expresivos: son los originados por motivos anmicos o
sea de la vida afectiva. Tienen su mxima expresin en la musculatura
del rostro. Lo volitivo solo puede excitarlos o inhibirlos. Tanto los
movimientos reactivos como los expresivos estn aumentados o
disminuidos en los trastornos psicomotrices.
Tradicionalmente, las primeras clasificaciones de los trastornos de la
psicomotricidad en la clnica psiquitrica pueden verse en el Cuadro N1,
(Jaspers).
Por otra parte, y bsicamente, en la psiquiatra hay dos grandes grupos
de trastornos de la motricidad: la agitacin o excitacin psicomotriz y la
inhibicin psicomotriz. Por ello se exponen en el cuadro N 2 y N 3
respectivamente estas situaciones. Como se observar son estados
clnicos de larga historia, ya que, quiz la agitacin catatnica, por
ejemplo, formaba parte de la antigua frenitis aguda hipocrtica. Tambin
lo era as la catalepsia, uno de los sntomas bsicos de la catatona
aguda.
Por ello se deriva naturalmente el sndrome catatnico agudo -la
principal inhibicin aguda psictica- que se expone a continuacin en el
cuadro N4. (Kahlbaum).

Cuadro N 1
Apraxias: dificultad en cumplir correctamente un movimiento habitual,
automtico y adquirido, adaptado a un fin determinado.
Trastornos neurticos y Psicopticos: tics, tartamudez, temblor,
mioclonas, impulsiones, compulsiones obsesivas.
Trastornos psicticos:
Agudos: hipercinesia (Stauder), acinesia (Catatona)
Crnicos: paracinesias, iteraciones, manierismos, extravagancias,
interceptaciones cinticas, estereotipas motoras.
Cuadro N 2

Cuadro N 3

Una mayor extensin sobre los sndromes hipercinticos e hipocinticos,


sobre todo neurolgicos, ver Kaplan y Sadock, I pg. 203 y Hales,
Yudofsky y Talbott, I pg. 1668.
Hipercinesia, hipocinesia, acinesia, estupor
La hipocinesia se traduce como pobreza de movimientos que puede
llegar hasta la inmovilidad (acinesia) siendo mxima en el estupor
acintico. El estupor es un trastorno mximo de inhibicin psicomotriz.
Paralelamente aparecen hipomimia y amimia (falta de movimientos
expresivos) y finalmente el mutismo. Respecto del estupor el paciente
parece indiferente (catatnico) o sufriente (melanclico) o perplejo
(estupor perplejo). Puede pasar sbitamente a la accin, ataque o huda.
Hay rechazo de alimentos y lquidos. Retencin o incontinencia de
esfnteres. En la mirada y en la musculatura casi siempre tensa se
advierte que el enfermo permanece vigil. Es difcil saber acerca de la
claridad de la conciencia de un estuporoso. Cuando ste ha cesado, a
veces es posible hablar con el paciente acerca de sus vivencias durante
el perodo de estupor. El estupor puede adems aparecer frente a
temores sbitos, con gran angustia y pnico (semejante al reflejo de
hacerse el muerto de algunos animales). El estupor es de duracin
variable de horas a das.

Respecto de la agitacin catatnica, los pacientes gritan, golpean,


quieren huir, corren ciegamente contra las puertas y paredes, atacan a
otros pacientes y enfermeras, van de un lado a otro, saltan, revuelven la
ropa de la cama, hurgan con los dedos, etctera. En ocasin de
interrogar a un paciente que sufri una crisis hipercintica grave, dijo
que sinti que todo su cuerpo estaba preso de una agitacin e inquietud
que no poda controlar y que por ello se haba angustiado mucho. Ac la
angustia surge como una cuestin secundaria. Al da siguiente la
paciente estaba perfectamente bien.
En el negativismo la motilidad general no est alterada y se caracteriza
por la tendencia oposicionista, por la cual el enfermo no obedece los
mandatos que se le dan, incluso puede hacer lo contrario de lo que se le
ordena, (negativismo activo: hace lo contrario de lo que se le pide,
negativismo pasivo: no hace lo que se le manda). En
la contratendencia se origina el balanceo del querer y el no querer, con
el correspondiente ir y venir reiterado del movimiento dado. Esta
derivacin del negativismo es la ambitendencia. Por otra parte el
negativismo debe separarse de la contraposicin, en la cual apenas hay
esfuerzo conativo, sino que todo es ya reflejo. En ella al intentar el
enfermo doblar o extender el antebrazo, sobreviene una accin
contraria. Una contraposicin tpica es el sntoma de la cabeza levantada
sobre la almohada. En el negativismo, el paciente puede negarse a
hablar, a comer, a vestirse, a salir, etctera. Cuando sale del
negativismo puede decir que no lo dejaban (influencia), o porque no
sabe y no comprende, o porque le dola el estmago, etctera.
Por lo tanto estos sntomas son incomprensibles psicolgicamente, no
tienen finalidad alguna y pueden desaparecer espontneamente.
Opuesta al negativismo es la tendencia afirmativa o proscinesia, en la
cual todo estmulo externo conduce automticamente a su
correspondiente movimiento. El enfermo toca y manosea los objetos que
tiene a su alcance, esta propensin a tocar y dejar o taquiprensin, no
debe confundirse con el reflejo de prensin, en el cual lo esencial es el
cierre de la mano (grasping), signo neurolgico que supone una
afectacin del lbulo frontal (Barraquer Bordas, pg. 708).
La prosecucin es el automatismo de la proscinesia, donde basta una
ligera presin sobre cualquier parte del cuerpo, para que el paciente siga
ese movimiento hacia la direccin que uno le imprima.
Vinculadas a la proscinesia tenemos: la ecomotilidad o ecopraxia,
la ecolalia y el automatismo al mandato. (Ecopraxia: imitacin de actos
realizados por otros. Ecolalia: repeticin de la ltima palabra o frase que
haya odo. Ecomimia: imitacin de gestos). En la obediencia

automtica los enfermos ejecutan las rdenes ms absurdas y molestas


que reciben.
La iteracin es el movimiento de un pequeo bloque muscular, oscilante,
a veces constante y sin sentido. La iteracin del aparato muscular
fonador, a veces hablada y otras, con simple emisin de sonidos
inarticulados, se llama verbigeracin, en donde se repiten
fluctuantemente determinadas slabas, frases, palabras.
Paracinesia: alteracin de cualquier movimiento (espontneo, reactivo,
expresivo) que se ha hecho extravagante patolgicamente. Es la
aparicin de un movimiento paralelo al movimiento esperado,
afinalstico o sea carente de finalidad. Por ejemplo, para desplegar la
frmula formal de saludar, extendemos la mano, la estrechamos con la
del otro y soltamos, adems, acompaamos con algn ademn de
nuestro cuerpo y rostro, de tipo expresivo, con articulacin de palabras
acordes con el saludo. En la paracinesia el paciente cumple con este
esquema motriz aprendido pero, le agrega movimientos paralelos
innecesarios en cualquiera de sus etapas. Por ejemplo, la mano va hacia
la del otro pero, pega un giro en la mueca antes de estrecharla, y
cuando la mirada deber mirar la del interlocutor, hace un visaje o
levanta ambas cejas, frunce los labios, o hace un giro; son movimientos
que nos resultan exagerados, descontextuados y extraos. Pueden ser
leves a graves, en este ltimo semejan a un coreico.
Cuando son leves semejan, a veces, a la hipergesticulacin reactiva y
expresiva de individuos mentalmente normales, que llaman la atencin
por la cantidad de movimientos innecesarios que despliegan cuando
hablan coloquialmente.
En la excitacin paracintica reaccionan ms los movimientos reactivos
y expresivos. En la inhibicin faltan los reactivos, se difuminan los
expresivos y disminuyen los espontneos. Debe diferenciarse de la falta
de impulso donde falta la espontaneidad y la iniciativa, y se conservan
los movimientos reactivos y expresivos. (Marietn pg. 313-339).
La catalepsia o rigidez de actitud: (mantenimiento durante un tiempo
prolongado de actitudes impuestas pasivamente por el examinador), el
enfermo permanece largo tiempo en la posicin que le damos
pasivamente a su cuerpo. Posicin estatuaria.
Se llama flexibilidad crea a la ligera y uniforme resistencia muscular
como si fuera de cera o ms exactamente un cao de plomo. En el
sntoma de la colaboracin motriz los msculos participan y facilitan el
movimiento pasivo que luego queda fijado catalpticamente, no
registrndose tono muscular anormal.

Se habla de discinesia cuando el enfermo intenta realizar el movimiento


requerido, pero queda atascado al inicio de la accin.
En la estereotipia no se sucede ininterrumpidamente un acto motor
(como en la iteracin), sino que se repite de cuando en cuando un
movimiento sin sentido. Es de actitud cuando se toman reiteradas
actitudes determinadas y se conservan largo tiempo, incluyendo el
lenguaje.
Vinculadas a las estereotipias tenemos: los amaneramientos, que sera
una costumbre motriz fija y sin sentido.
La iteracin es un movimiento hacia el eje del cuerpo, no influible
externamente.
La estereotipia es hacia el mundo y s influenciable externamente.
La agitacin catatnica es improductiva, indeterminada e
incomprensible. Es una excitacin impulsiva extravagante, agresiva de
hecho y de palabra, furiosa an en soledad.
En trminos generales siempre es de mejor pronstico lo agudo respecto
de lo que es crnico. Dentro de la primera, la excitacin ms que la
inhibicin. La agitacin siempre es muy sensible a los neurolpticos y, la
inhibicin, a las benzodiacepinas; aunque tambin pueden usarse los
neurolpticos. Cuando la inhibicin no cede, el TEC es la indicacin ms
adecuada.

Cuadro N 4

Sndrome Catatnico2
Es el trastorno donde ms se observan sntomas patolgicos de la
motilidad, es el trastorno mximo de la psicomotricidad. El mismo se
puede presentar completo, como se lo ve en las formas graves
catatnicas, o parcialmente completo o incompleto hasta incluso
monosintomticamente, como una crisis aguda de negativismo o de
estupor por ejemplo.
Tales crisis monosintomticas pueden pertenecer a cualquier forma
catatnica o tener entidad propia, pueden incluso ser antesala de una
catatona plenamente configurada, y simplemente puede padecerla
cualquier enfermo mental catatnico o no. Debe diferenciarse de una
etiologa comicial sobretodo en las de muy breve duracin (minutos por
ejemplo).
El sndrome neuro-vegetativo aparece en las formas moderadas a graves
del sndrome. Por lo tanto desde formas monosintomticas hasta el
sndrome completo hay una variada gama de presentacin.
Dentro del crculo endgeno es dable observar algn que otro episodio
catatnico de mayor o menor duracin y gravedad, no implicando que
se trate de una enfermedad mental determinada, ya que, esta reaccin
cerebral aguda, en donde seguramente hay un umbral, la pueden
presentar tanto pacientes del grupo manaco-depresivo como del grupo

esquizofrnico. Dentro de este ltimo, en el denominado no-Sistemtico,


est la Catatona Peridica, que quiz sea la forma endgena peridica
(acintica-hipercintica), con ms carga familiar (Stber). Entre ambos
grupos el manaco-depresivo y el esquizofrnico estn las psicosis
cicloides, en donde la psicosis de la motilidad, enfermedad endgena
bipolar motora, no manaco-depresiva, presenta a veces graves
inhibiciones psicticas. La nica diferencia entre una fase acintica
aguda de la motilidad y la catatona aguda es que, esta ltima, es ms
grave clnicamente y, presenta generalmente, negativismo, aunque lo
cuasi patognomnico de la catatona es la presencia simultnea de
acinesia e hipercinesia.
Como vemos es muy amplio el espectro de sntomas catatnicos, sin
embargo son pocos los sntomas bsicos o fundamentales. Debe adems
aclararse, que es muy diferente el sndrome cuando es agudo que
cuando es crnico y/o sistemtico (de hecho son dos sndromes
completamente diferentes).
Al sndrome catatnico clsicamente se lo describe tanto para las formas
agudas como para las crnicas, siendo una confusin conceptual, ya que
los agudos seran los verdaderos catatnicos (sean exgenos,
endgenos o reactivos), (Kahlbaum).
Si bien los textos clsicos (DSM IV y derivados), cuando hablan de las
manifestaciones catatnicas, comentan a todas las manifestaciones
motoras que abarcan a este extenssimo sector semiolgico, la realidad
nos muestra que los sntomas de las formas agudas nada tienen que ver
con los sntomas de las formas sistemticas o crnicas (esquizofrenias
catatnicas), y no hay nada en la clnica que justifique el paso de agudo
a crnico, ya que, las formas sistemticas (crnicas) en su comienzo
nunca fueron una catatona aguda, o sea no se ven jvenes
catatnicos, (Schneider). Y las viejas catatonas sistemticas
esquizofrnicas, nada tienen que ver con el sndrome catatnico. Son
dos mundos distintos donde lo nico en comn es el trmino catatona
que debera eliminarse.
Tales formas sistemticas crnicas son (Leonhard):
Catatona negativista: negativismo irritable, oposicionismo activo y
agitacin impulsiva.
Catatona manierista: manierismos, rigidez progresiva de los
movimientos expresivos semejando a un post-encefaltico.
Catatona proscintica: proscinesias, murmuraciones, alucinaciones.
Catatona paracintica: paracinesias, descarrilamiento del
pensamiento, semejante a una Corea de Huntington.
Catatona hipofmica: pobreza de impulso, carencia de

manifestaciones habladas, excitaciones verbales y distraccin


alucinatoria.
Catatona parafmica: pobreza de impulso, prontos a responder
rpidamente, pararespuestas.
En el cuadro N 5 se presenta el diagnstico diferencial del Sndrome
Catatnico Agudo (Barnes). Esto obliga a un exhaustivo examen clnico
general y neurolgico que debe ser realizado a la brevedad posible. La
teraputica es: medidas higinico-dietticos generales (hidratacin,
alimentacin, etctera), benzodiacepinas (lorazepam, diazepam),
neurolpticos (haloperidol, trifluorperazina, clozapina, etctera),
antidepresivos (clorimipramina), TEC.
Es interesante ver el siguiente cuadro de Nasrallah (Yudofky y Hales,
pg. 626) sobre anormalidades neurolgicas motoras reportadas en la
ezquizofrenia:
Movimientos anormales en los ojos
Tics
Estereotipias
Movimientos coreiformes
Muecas
Tono muscular anormal
Pestaeo anormal
Apraxia
Pobreza para saltar
Marcha anormal
Separacin anormal de los dedos.
Cuadro N 5

Sndromes Extrapiramidales por neurolpticos (DSM-IV, pg. 694 y


DSM-IV-TR pg. 735).

Todo paciente que recibe medicacin neurolptica, puede presentar los


siguientes efectos adversos motores agudos, y eventualmente crnicos,
en una secuencia de gravedad creciente:
1) Inhibicin motora: semejante a un sndrome parkinsoniano.
1- leve: predominante en el rostro (mirada extraa, fija con escaso
parpadeo, e hipomimia). 2- moderada: predominante en el cuerpo,
caminan envarados hacia adelante, a pequeos pasos y sin balanceo de
brazos. (estn indicados los frmacos tipo trihexifenidil o biperideno).
3- grave:sntomas extrapiramidales severos agudos (SES), que es una
catatona aguda acintica y rgida, no hipertrmica. El paciente no
camina y se queda en cama. El sensorio est despejado y se debe
controlar la temperatura y la frecuencia del pulso. Est indicado la
suspensin inmediata de los neurolpticos ya que hay peligro de un
SNM.
2) Reaccin extrapiramidal aguda (REA): complicacin distnica aguda,
que sobreviene en los primeros das de tratamiento con neurolpticos, y
que, consiste en una rotacin espasmdica de la musculatura del cuello
con desviacin conjugada de la mirada hacia arriba y protrusin de
lengua, semejante a un tortcolis espasmdico. Rara vez, la
contracturacin aguda, ocurre en la musculatura de la faringe, lo que
puede producir desde un ronquido hasta severas dificultades
respiratorias agudas. El tratamiento es el biperideno y el diazepam y/o
lorazepam en ampollas por va endovenosa diluido en 5 cc. de agua
destilada, o intramuscular, donde podremos observar que cede
rpidamente. Se sugiere no discontinuar la medicacin neurolptica, a lo
sumo reducir las dosis.
3) Temblores: fino distal en ambas manos, hasta el temblor postural
generalizado en todo el cuerpo. A veces el temblor en las manos es ms
grosero impidindole tomar una tasa, por ejemplo. Son situaciones en
donde de tratarse de sntomas adversos leves deben medicarse con
biperideno, sino debern suspenderse los neurolpticos utilizados y
cambiar por otros. De un tpico a un atpico.
4) Acatisias agudas: ste problema se trata por un lado de una queja
subjetiva de intranquilidad en las piernas o, mostrndose como un
temblor variable en ambos miembros inferiores hasta la imposibilidad,
para el paciente, de permanecer sentado en su silla mientras los
entrevistamos. La acatisia genera en la familia inquietud y preocupacin,
transformndose a veces en una tortura para todos, sobre todo cuando
ven deambular al mismo incesantemente. Evaluar cada caso y cambiar
de neurolptico, previo tratamiento con antiparkinsonianos
anticolinrgicos.

5) Sndrome Neurolptico Maligno (SNM): es la complicacin ms grave


por el uso de neurolpticos. Es una catatona acintica rgida aguda
hipertrmica. Hay que suspender los neurolpticos e implementar
tratamiento especfico (lorazepam, bromocriptina, dantrolene). (25Monchablon).
6) Discinesias tardas (DT): es la complicacin crnica por el uso
prolongado de neurolpticos. Sabemos que con la administracin de los
denominados antipsicticos tpicos, crnicamente administrados (al
menos 2 aos), la posibilidad de producir sntomas disquinticos tardos
es el 20-30%. Es una secuela motora coreica predominantemente bucolingual. Por ello todo paciente as tratado debe ser examinado
mensualmente buscando: 1)-pedirle que abra la boca sin sacar la lengua
y tratar de ver el signo de la vermiculacin o temblor lingual (como si
hubiese lombrices dentro de la misma). 2)-pedirle que protruya la lengua
y la deje quieta, si tiembla manifiestamente es otro signo
sospechoso. Pero no olvidemos que el temblor fino distal se observa
regularmente en estos pacientes, trastorno que tambin se extiende a la
lengua protruida. Estos pueden considerarse datos precoces e
incipientes de DT. Ac deber plantearse un cambio en el tratamiento. A
veces cuando se supende la medicacin neurolptica puede suceder que
empeore el sntoma, esto por una parte corrobora el diagnstico y debe
obligar al tratamiento de este problema. Una vez instalada la DT, que
como sabemos tambin la puede producir el consumo crnico de AD
tricclicos, exagerado a veces por una prtesis dental mal adaptada y
por sequedad bucal crnica. Cuando no ha habido consumo alguno de
psicofrmacos debe derivarse a Neurologa para evaluar otras coreas
bucolinguales. El hecho ms destacable es no confundir la DT
bucolingual con: iteraciones motoras, paracinesias ni extravagancias
motoras todas del crculo psiquitrico y catatnico. Esto ha llevado a
creer que una estereotipa de actitud, o un manierismo motor
catatnico, o una extravagancia motora hebefrnica sean DT. Y
viceversa, sntomas como el blfaroespasmo, muecas faciales,
desviacin tnica de la mandbula, bruxismos, tortcolis espasmdico y
numerosas combinaciones, creer que son esquizofrenias catatnicas,
cuando son en realidad DT. El tratamiento es la suspensin gradual del
medicamento involucrado y su reemplazo por antipsicticos atpicos,
CBZ, cido valproico, Vitamina E, BDZ, etctera.
Para finalizar de presenta el Cuadro N 6 en donde se ubican, en una
sntesis aproximada, todos los tratornos esperables de la
psicomotricidad en el crculo neuropsiquitrico. En efecto, adems, nos
encontramos hoy, con otros trastornos que deben ser tratados
interdisciplinariamente, son los trastornos de la psicomotricidad
vinculados a los tics, tartamudez, apraxias etctera. Ya que, estos
sntomas se encuentran vinculados a patologas de la infancia, por un

lado, y de la tercera edad, por el otro, esto obliga a un correcto


diagnstico diferencial y estudio neurolgico del paciente.
Tartamudez
Es el trastorno de la fluidez y estructuracin temporal del habla,
caracterizada por frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o
slabas. Tambin otra variante del trastorno es la fragmentacin o pausa
dentro de una palabra. Esta alteracin disminuye el rendimiento escolar,
acadmico, laboral y social. Cuando se est bajo situacin de estrs se
acenta lo que lleva a conductas de evitacin. No surge en la lectura
oral, cantando o hablando con animales. Al tartamudeo suele asociarse
la anticipacin angustiosa del sntoma alterando la velocidad del habla,
evitando ciertas situaciones como hablar en pblico etctera. A veces se
acompaa de movimientos como tics, temblores, parpadeos, giros de la
cabeza, movimientos respiratorios etctera. Este trastorno se presenta
en su gran mayora en la niez, las situaciones de consulta surgen antes
de los 10 aos de edad, tornndose por lo general en un problema
crnico, ya que, adems su instalacin es insidiosa. Pueden haber
oscilaciones y fluctuaciones en la intensidad de los sntomas. La
recuperacin es la regla al llegar a la vida adulta. Hay patrn familiar de
riesgo, lo que significa que hay carga gentica familiar que se debe
evaluar. El tratamiento psicolgico, psicopedaggico y fonoaudiolgico
es lo indicado. Para el adulto tartamudo no hay un tratamiento eficaz
demostrado. Quiz, las benzodiacepinas en aquellas situaciones de
mayor estrs y la psicoterapia cognitivo-conductual sea lo indicado. (Ver
DSM IV).
Los Tics y la enfermedad de Gilles de la Tourette
Un tic es una vocalizacin o un movimiento motor sbito, rpido,
recurrente, no rtmico, estereotipado. Se experimenta como irresistible,
pero puede suprimirse durante perodos de tiempo variables. Todas las
formas de tics pueden exacerbarse por estrs y atenuarse por
actividades absorbentes (leer, jugar). Habitualmente ceden durante el
sueo. Los tics motores simples ms frecuentes son: parpadear, sacudir
el cuello, levantar los hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics
vocales ms simples son: aclarar la garganta, gruir, inspirar, resoplar.
Los tics ms complejos incluyen gestos faciales, gestos relacionados con
el aseo, saltar, tocar, pisotear y olfatear objetos. Los tics vocales ms
complejos incluyen: repetir palabras, o frases fuera de contexto,
coprolalia, palilalia y ecolalia. Los tics tienen un carcter ms
involuntario. En el trastorno de la Tourette los sntomas mas
frecuentemente asociados son obsesiones y compulsiones. Tambin son
relativamente comunes la hiperactividad, la distraibilidad, y la
impulsividad. A veces conlleva complicaciones raras como por ejemplo

desprendimiento de retina por cabezazos o autogolpes, problemas en la


piel por pellizcos etctera. Los estimulantes los exacerban. Su inicio se
da con mayor frecuencia antes de los 18 aos de edad. Generalmente
muchos casos se resuelven en la vida adulta (Fogel pg. 827). El
tratamiento debe considerar la medicacin antidepresiva y ansioltica
clsica. En algunas situaciones los psicofrmacos neurolpticos 3 (tpicos
o atpicos). Ver DSM IV.
Trastorno obseso compulsivo (TOC)
Las compulsiones del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, suelen ser
bastante ms complejas y se llevan a cabo en respuesta a una obsesin,
a diferencia de los tics que son netamente menos complejos y no se
dirigen a neutralizar la angustia resultante de una obsesin. De todos
modos todos sabemos de los vnculos que hay entre las dos
enfermedades pudiendo entonces padecerse simultneamente. Un
paciente obsesivo puede golpear la mesa tres veces, para atenuar su
angustia, antes de iniciar su trabajo habitual y luego al retirarse, repetir
lo mismo. Es plenamente consciente de lo anormal de lo que hace, pero
siempre tiene la duda detrs, que de no hacerlo, algo malo puede
suceder. Sobre este ltimo argumento tambin opera en el paciente un
cuestionamiento, saben que no tiene por que suceder as. Una cosa es
persignarse por temor a que algo salga mal si no lo hacemos, cuando
pasamos delante de una Iglesia, y otra es hacerlo por ntima conviccin
religiosa. Una paciente no bastndole con controlar visualmente la soga
de su terraza, luego de retirar toda la ropa colgada, pasaba la mano tres
veces por la soga para constatar, por las dudas, no quedase ropa
colgando; cuando se estaba retirando de la terraza, volva la mirada
hacia las baldosas de la misma y, no le bastaba con una mirada global,
era tan extrema su duda y angustia si no lo haca, que deba mirar una
por una cada baldosa en cuestin, lo que la llevaba a una gran prdida
de tiempo y energa. (Para el tratamiento ver Yaryura Tobas).
Trastorno histrico conversivo
Es la presencia de sntomas que afectan las funciones motoras o
sensoriales y que sugieren un trastorno neurolgico o mdico, en donde
no se pueden encontrar fundamentos clnicos luego de sucesivos
exmenes y estudios. Los factores psicolgicos estn asociados a los
sntomas ya sea en su inicio o por exacerbacin debido a la vinculacin
con un factor claramente estresante o desencadenante. Los sntomas no
se producen intencionalmente y no son simulados. Estos sntomas no
pueden ser explicados por la neurologa. El problema es clnicamente
significativo con el consiguiente deterioro personal, social, laboral
etctera. Los sntomas conversivos se los ha denominado
seudoneurolgicos. Obviamente se llega a este diagnstico cuando de

ha llevado a cabo un exhaustivo examen mdico. Los trastornos ms


comunes son: parlisis, paresias, incoordinacin motora, prdida de
equilibrio, dificultad para deglutir, afona, nudo en la garganta, retencin
urinaria. Crisis motoras convulsivas o seudocrisis o seudoepilepsia.
Conoc una paciente que hizo una parapleja a raz de una violacin que
mejor en unos tres meses. Otro problema es el calambre de los
escribientes que pueden ser por ejemplo bancarios y, generar un
sinmero de estudios y problemas de tipo mdico-legal. (Spillane, pg.
351). Tratamiento: BDZ , antidepresivos y psicoterapia.
El simulador
Este paciente es un gran problema para la medicina legal. Dado que a
veces se tratan de personalidades psicopticas, estos son capaces de
llegar hasta hacerse los cuadripljicos con tal de torcer una decisin
judicial. Adems de tenerlo en observacin directa e indirecta, el hecho
es que no siguen sus parlisis el patrn clnico habitual, pero hay
muchos que aprenden a la perfeccin la simulacin, como grandes
estafadores que son. Por ello no debe llamarnos la atencin la fuga del
paraltico. Por ello estos pacientes deben estar bien estudiados y
tomarse un tiempo mayor de observacin antes de emitir una opinin.
Las apraxias
Todos conocemos que el sndrome afaso-apraxo-agnsico forma parte
del cuadro clnico de las demencias (Barbizet, Hcaen). En efecto,
fundamentalmente es en la enfermedad de Alzheimer es donde
hallaremos este trastorno. Todos los movimientos complejos adquiridos
que conforman luego un patrn motor rutinario, una frmula cintica
secuencial, se ven comprometidos en este sndrome. Por ello al examen
uno puede encontrar que el paciente no puede, por ejemplo, abrocharse
o desabrocharse una camisa, afeitarse correctamente,
vestirse/desvestirse, encender un cigarrillo, etctera. El movimiento
complejo lo cumplen con suma dificultad retardando algunas de sus
etapas hasta llegar a la imposibilidad de su ejecucin dando la impresin
que el paciente no comprende la orden dada. Los aparatos perifricos
ejecutores de la accin deben estar intactos, esto es, deben haber
ausencia de parlisis, ataxias, movimientos coreoatetsicos y, debe el
paciente tener el pleno concimiento del acto que debe realizar. Hay
diversas formas clnicas de apraxias (apraxia ideatoria, ideomotora,
motora etctera). Mejor llamarla apractoagnosia o alteracin del uso de
objetos. Ya que de ltimas son sndromes focales, tambin se las
encuentra en otras patologas orgnicas del lbulo parietal. Para la
psiquiatra el contexto de estos trastornos es el de la demencia, por lo
tanto, su diagnstico y tratamiento deben encararse dentro de lo

indicado y aplicado para la enfermedad de Alzheimer. De todos modos


son trastornos de muy difcil tratamiento.
Temblor
El temblor es un problema de la Medicina Interna y de la Neurologa
clnica. En la Psiquiatra, la causa ms comn corresponde a los
temblores medicamentosos, efecto adverso menor de los tratamientos
psicofarmacolgicos, pero, sabemos de temblores que estn en los
circuitos de enfermedades psiquitricas, como son los trastornos por
ansiedad, entre los cuales se destaca el trastorno por ansiedad
generalizada, por ejemplo (TAG). Adems, hay temblores psicognicos
puros, en pacientes sin antecedentes familiares de problemas
semejantes, y en un contexto de estrs, que mejoran notablemente con
BDZ. Tambin mejora el temblor esencial benigno que tiene mayor carga
familiar. Por supuesto en todo adulto que tiembla, adems hay que
descartar el abuso de sustancias y sobretodo el alcohol (no olvidemos el
delirium tremens o delirio agudo con temblor, que es un cuadro clnico
realmente impresionante). Por lo tanto hay temblorosos natos,
angustiados y depresivos por un lado y por el otro, temblores en los
cuales debemos hacer una investigacin clnica y/o derivar al clnico (por
ejemplo el hipertiroidismo), o al neurlogo (muchos vasculares tiemblan
y as se inicia la enfermedad de Parkinson). (Ver Leiguarda pg. 523).
Mioclonas
La contracturacin de pequeos grupos fibrilares musculares de
cualquier msculo estriado, sin que devenga en un movimiento,
simplemente por ej. se contrae un grupo fibrilar del bceps, se puede ver
esta contracturacin a simple vista, como se ve la del orbicular de los
prpados. A veces es el mismo msculo el que queda involucrado y
otras veces es completamente rotatorio, saltando de un msculo a otro.
Estas contracturaciones, siempre molestas para el paciente, duran
escasos segundos, pudiendo repetirse en salvas durante unos minutos,
para generalmente repetirse al da siguiente o a la semana. Se clasifican
en fisiolgicas, esenciales, epilpticas y sintomticas. Obviamente, debe
derivarse a este paciente para un estudio neurolgico, ya que sabemos
que en su diagnstico diferencial en el adulto giran enfermedades
graves como el Creutzfeld-Jakob, Wilson, Alzheimer etctera. A veces,
aunque sospechemos que lo comicial puede estar detrs, no se
encuentra patologa EEG. (Ver Kotagal, pg. 418). Se concluye que, si
bien las mioclonas son un territorio neurolgico (Barraquer Bordas, pg.
257), sabemos de mioclonas ansiosas o psicgenas (si es que existen)
que ceden con BDZ y AD. Posiblemente el estrs las desencadene o las
haga manifestarse ms intensamente.

Cuadro N 6

Conclusiones
Se han presentado todas las gamas posibles de trastornos de la
motricidad que un psiquiatra clnico puede ver, tener que diagnosticar,
derivar o tratar. Si bien no est agotada esta clasificacin, que es mas
bien abierta, no conocemos an bien la fisiopatologa fundante que
subyace detrs de cada trastorno, aunque hoy es mucho lo que se
puede fundamentar. Adems, sabemos que en general, los tratamientos
resultan difciles y engorrosos. Por ello se insiste en su deteccin precoz
para una accin preventiva. Se cree que la gran mayora de los
trastornos del movimiento en psiquiatra son generados por la utilizacin
de medicamentos neurolpticos, por ello conviene releer a los autores
clsicos pre-neurolpticos, o sea ltima mitad el siglo XIX y la primera
mitad del siglo XX, esto es unos cien aos de psiquiatra. En aquellos
casos en donde no se obtenga una respuesta teraputica favorable
debern aplicarse medidas alternativas y sintomticas. El gran puente
entre la neurologa y la psiquiatra son los movimientos anormales aqu
presentados, este puente se llama neuropsiquiatra. Pero, si es un
antiguo trmino dirn muchos, y no sin razn, pero todos sabemos que
pas con nuestra psiquiatra, desde la dcada del cincuenta hasta fines
del ochenta, y aun sigue siendo, todo este problema, controversial y, no
solamente en Argentina, sino tambin en el resto del mundo.
Notas al pie:
1

Mdico Psiquiatra, Jefe del Servicio de Admisin del


Hospital Neuropsiquitrico Braulio Moyano y Profesor Adjunto de

Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires,


Argentina. E-mail: amonchablon@aap.org.ar
2

Para un conocimiento acabado de este complejo problema


psicopatolgico sugiero la lectura de los trabajos del Dr. J.C. Goldar al
respecto y su libro Introduccin al Diagnstico de las Psicosis (ver
Bibliografia).
3

En el caso clnico publicado por Marietn, un paciente esquizofrnico


de 18 aos con tics desde la infancia, mejor notablemente la
sintomatologa motora con olanzapina, el problema fue que surgi, como
complicacin completamente infrecuente, una neutropenia que oblig a
discontinuar, reapareciendo los tics.