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Directoras asociadas:
Dra. Marianela Aguirre
Ackermann
Dra. Ana Mara Cappelletti
Directora:
Dra. Mnica Katz
Curso de Posgrado a Distancia en Obesidad - Mdulo 1. Panorama Global del Estado Nutricional
-muy
reducidas
en
hidratos-
generan
una
respuesta
adaptativa
psiconeuroendcrina inexorable.
Lo que empeora el escenario es que la gente, y con esto me refiero a los profesionales
tambin, cree en ellas. No puedo dejar de pensar en lo naif de esta creencia en
especialistas formados en nutricin, endocrinologa y metabolismo!
Otro ingrediente esencial del fenmeno de las dietas es la obsesin por la imagen. En uno
de sus libros, el economista estadounidense Daniel Hamermesh postula que la belleza
paga. Esto justifica en gran parte el ideal esttico que se impone globalmente y
lamentablemente uno de sus principales atributos es la delgadez. De tanta famosa
hambreada, hemos instalado entre todos la imagen anorexoide y tubular como ideal.
Es impactante observar cmo desde el mbito profesional y desde muchas sociedades
cientficas o gubernamentales nadie cuestiona estas prcticas. Reina un silencio
cmplice? Cmo podra un agente de salud recomendarlas? O avalarlas? Existe enorme
evidencia acerca de sus efectos adversos y de su falta de eficacia en el mediano y largo
plazo.
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Convoco a todos aquellos que deseen comenzar el debate imprescindible acerca del peligro
de las dietas extremas sin mayores demoras. Es mi sueo, imposible? No lo creo. Formar
un "observatorio tico de prcticas nutricionales" integrado por sociedades cientficas,
universidades, colegios profesionales, gobierno y pacientes es posible. Solo instalando la
norma de la condena moral podremos combatir una historia que no parece tener fin. Las
dietas que ni los propios profesionales pueden seguir!
Porque no contemos con mtodos ms eficaces no deben tornarse por vlidas prcticas
eficaces pero no seguras para el largo plazo. Comencemos la campaa que Hipcrates
comenz hace siglos: primum non nocere.
De no accionar ahora todos juntos (gobiernos, academia, agroindustria, educacin y
medios), no solamente viviremos en un mundo obeso, sino que los nios obesos de hoy
vivirn menos que sus padres y sus abuelos.
Dra. Mnica Katz
@KatzDra
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Reconocer la complejidad del abordaje especial con los pacientes obesos que incluye
no solo formacin en nutricin sino en neurociencia, metabolismo, endocrinologa,
comportamiento, ejercicio y frmacos.
Participar en forma activa y solidaria en los diversos temas que se planteen durante el
curso, con su experiencia personal, sus ideas y sus interrogantes.
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Queremos expresar nuestro permanente recuerdo del Dr. Jorge Braguinsky, gran maestro de la
obesidad.
La
gran
paradoja
moderna:
desnutricin
hambre
como
problemticas
superpuestas.
Definicin de obesidad.
La pandemia de obesidad.
A esta altura ya deben haber recibido un saludo inicial donde comentamos acerca de las
particularidades de estudiar a distancia, lo que, a diferencia de lo que puedan imaginarse,
no implica estudio en soledad. Porque para desarrollar los contenidos, discutir los puntos de
vista y reflexionar sobre las problemticas comunes, ustedes no estarn solos. Nosotros,
como docentes, estamos presentes en el texto que leen, en este material que hemos escrito,
revisado, corregido (no se imaginan cuntas veces!) para ofrecerles el nivel acadmico que
nos caracteriza y que ustedes se merecen.
Recuerden, adems, que siempre los esperamos con sus ideas y aportes en el foro, y
tambin en el caf universitario.
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Actividad N 1
La obesidad
En los prrafos anteriores enunciamos que en los prximos aos
viviremos en un mundo de gordos. De acuerdo con esta
prediccin, pareciera que la obesidad pasara a ser algo normal.
Consideran a la obesidad una condicin, un factor de riesgo o
una enfermedad? Por qu?
*Esta actividad ha sido pensada para debatir en el foro. Los esperamos con sus ideas!
Sin embargo, esta concepcin de la obesidad no es compartida por todos. El Dr. David Katz,
director del Centro Universitario de Prevencin e Investigacin de la Universidad de Yale,
sostiene que la obesidad es una respuesta fisiolgica a un entorno obesognico y, por lo
tanto, es normal y esperable, es una consecuencia previsible al comer mucho y gastar poco.
Eso no es una enfermedad, opina. Esto no significa que las personas con obesidad no
requieran atencin mdica (Nature 508, S57 Abril 2014).
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Proyecto de la Microbiota
Humana
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Actividad N 2
Las ECNT
Les proponemos una pregunta para reflexionar.
Cul de los siguientes factores de riesgo es responsable del mayor nmero de
muertes a nivel mundial?
1. Sexo no seguro (HIV, etc.).
2. Agua potable, sanidad.
3. Guerra y genocidio.
4. Terrorismo.
5. Malnutricin.
Recuerden que siempre los esperamos con sus ideas y aportes en el foro.
Aunque podrn leer la respuesta correcta con facilidad, lo que deseamos es generar la toma
de conciencia acerca de la problemtica que el mundo afronta como nuevo desafo en este
siglo: la malnutricin (por exceso y por defecto). Por qu es tan importante? Porque ser
responsable de 3000 muertes globalmente durante el tiempo que ustedes leen este mdulo!
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la desnutricin y;
Repasemos
A nivel global:
-
Sin duda:
Es interesante observar que, si bien hoy contina existiendo una enorme cantidad de muertes
por enfermedades agudas e infecciosas, stas son sensiblemente menos que las ECNT.
La inmensa mayora de las personas hambrientas vive en pases en desarrollo, donde la
proporcin de personas subalimentadas se redujo un 42% entre 1990-92 y 2012-14. A pesar de
esto, 1 de cada 8 personas sigue padeciendo subalimentacin crnica.
Contina habiendo grandes diferencias entre las distintas regiones. Amrica Latina y Asia
suboriental son las subregiones que tuvieron mayor xito, mientras Asia occidental sufri un
retroceso. En frica subsahariana vive ms de un cuarto de las personas subalimentadas del
mundo (1 de cada 4). (Figura 1).
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.
Figura 1. FAO. Mapa del hambre 2014. Organizacin de las Naciones Unidas para la alimentacin y la
agricultura.
Mundo
Nmero y prevalencia de personas subnutridas
1990-1992 1015 millones (19%)
2000-2002 930 millones (15%)
2006-2008 918 millones (14%)
2009-2011 841 millones (12%)
2012-2014 805 millones (11%)
GLOSARIO
Desnutricin
Resultado de una prolongada ingestin alimentaria reducida y/o absorcin deficiente de los nutrientes
consumidos como resultado de una enfermedad infecciosa repetida. Incluye bajo peso para la edad, baja talla
para la edad (raquitismo), delgadez extrema para la edad. Generalmente asociada a una carencia de energa (o
de protenas y energa), aunque tambin puede estar relacionada a carencias de vitaminas y minerales (carencia
de micronutrientes).
Subnutricin o hambre crnica
Estado de las personas cuya ingestin alimentaria durante al menos un ao no llega a cubrir sus necesidades
energticas mnimas.
En este estudio el hambre se define como un sinnimo de subnutricin crnica.
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Malnutricin
Condicin fisiolgica anmala causada por una ingestin alimentaria inadecuada, desequilibrada o excesiva de
macronutrientes y/o micronutrientes. La malnutricin incluye tanto la desnutricin como a la sobrealimentacin,
as como las deficiencias de micronutrientes.
Seguridad alimentaria
Existe cuando todas las personas tienen en todo momento acceso fsico y econmico a suficientes alimentos
inocuos y nutritivos que satisfagan sus necesidades alimentarias para desarrollar una vida activa y sana.
Basndonos en esta definicin, se pueden identificar cuatro dimensiones de la seguridad alimentaria:
disponibilidad de alimentos, acceso econmico y fsico a los alimentos, utilizacin de los alimentos y estabilidad
en el tiempo.
Inseguridad alimentaria
Se da cuando las personas carecen de acceso seguro a una cantidad suficiente de alimentos inocuos y nutritivos
para su normal crecimiento y desarrollo y para llevar a cabo una vida activa y sana.. Puede deberse a la falta de
disponibilidad de alimentos, al insuficiente poder adquisitivo, o a un uso inadecuado de los alimentos a nivel
familiar. La inseguridad alimentaria, unas condiciones de salud y saneamiento inadecuadas y unas prcticas de
alimentacin inapropiadas son las principales causas de un estado nutricional pobre. La inseguridad alimentaria
puede ser crnica, estacional o transitoria.
Las enfermedades infecciosas (por ejemplo: tuberculosis, malaria, bola) continan siendo
un problema significativo en pases en desarrollo.
En el pasado, las ECNT eran tpicas de pases desarrollados con elevados niveles de
ingresos per cpita. Sin embargo, el patrn actual ha cambiado: el mayor problema en todo
el mundo es la coexistencia de desnutricin y obesidad, salvo en pocos pases del mundo
como algunos de frica o Caribe, en los cuales el exceso de peso posee una mnima
prevalencia.
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Figura 2.
La Fundacin Bill Gates realiz un estudio con un seguimiento de 20 aos (1999-2010) para
analizar la carga de enfermedades a nivel mundial. A diferencia del pasado, actualmente lo
predominante es la carga de patologas crnicas no trasmisibles.
Si bien globalmente las ECNT estn en aumento, en nuestro pas las dos principales causas
de aos de vida perdidos estn representadas por la mala calidad de la dieta y el alto ndice
de Masa Corporal (IMC). Podemos ver estos datos representados en el estudio que forma
parte del trabajo de la Fundacin Bill Gates (Consultar archivo de PDF GBD Country Report
Argentina en el Apndice).
La enfermedad cardiovascular.
La diabetes tipo 2.
El sndrome metablico.
La osteoporosis.
La enfermedad respiratoria.
El cncer y
La obesidad.
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Figura 3.
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Tabla 1.
Aire, agua y
energa
(3)
Protenas
(aminocidos)
(9)
Lpidos (cidos
grasos)
(2)
MacroMinerales
(7)
Elementos
Traza
(17)
Vitaminas
(13)
Oxgeno
Agua
Carbohidratos
Histidina
Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina
Fenilalanina
Treonina
Triptofano
Valina
Linoleico
Linolnico
K
Ca
Mg
S
P
Cl
Fe
Zn
Cu
Mn
I
F
Se
Mo
Co
B
Ni
Cr
V
Si
As
Li
Sn
A
D
E
K
C
B1
B2
B3
B5
B6
B7
Flico
B12
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Frente a la capacidad potencial de producir, que existan millones de personas que padezcan
hambre oculta es caracterstico de un tipo de sociedad (global) cuya produccin se rige por
la oferta, el consumo y las ganancias (es decir, la rentabilidad), y no por las necesidades
reales de la poblacin. Hoy son ms caras las verduras y las frutas que la comida chatarra
y los snacks, que poseen muy bajo contenido de micronutrientes.
Por otro lado, al momento de intentar solucionar problemas relacionados con la
alimentacin, muchos profesionales de la salud tienden a enfatizar abordajes nutricionales
no sostenibles en el tiempo. En muchos casos, solamente los suplementos dietarios y la
fortificacin son estrategias a largo plazo.
Por supuesto que lo ms notorio es el cuadro clsico de desnutricin calrico proteica: el
Actividad N 3
El hambre oculta
Qu pensamientos o reflexiones les surgen acerca del prrafo remarcado
anteriormente?
Consideran que el obeso que padece hambre oculta posee alguna ventaja frente al
desnutrido?
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Adems
La poblacin general consume alta proporcin de alimentos de baja densidad
nutricional: el 30% de la ingesta calrica diaria en EE.UU. est compuesta por
comida de baja densidad nutricional, con dulces y postres que contribuyen al 1824%.
Las dietas hpergrasas se asocian a disminucin de ingesta de vitaminas A, C y
cido flico.
El aumento en el consumo de bebidas azucaradas se asocia a menor ingesta de
leche.
El zinc es uno de los micronutrientes que presenta una alta prevalencia de dficit. Adems
de las funciones ms conocidas, el zinc tiene un rol importante en el metabolismo del tejido
adiposo regulando la secrecin de leptina, la liberacin de cidos grasos libres y la
captacin de glucosa.
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En Argentina...
Resultados de la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) 2008 sealaron a la
anemia como la desnutricin oculta.2 La prevalencia de anemia en nios de 6 a 72 meses
result alarmante (Figura 4).
Figura 4.
Fuente: ENNyS.
Laura Kogan, Enrique Abey Gilardn, Ana Biglieri, Guadalupe Mangialavori, Elvira Calvo, Pablo Durn.
Anemia: la desnuticin oculta. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud 2008.
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Figura 5. La prevalencia de anemia en las mujeres de 10 a 49 aos fue de 18,7% [IC al 95% 15,8-20,6] en la
muestra nacional. Las prevalencias regionales muestran como situaciones extremas valores de 13,7% [IC
al 95% 10,5-17,6] en la regin Pampeana y 22,6% [IC al 95% 18,6-27,3] en NEA.
Fuente: ENNyS.
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Carga de enfermedad
AVPP ajustados por edad, por grupos de causas, total pas, 2008
Figura 6.
Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2005).
Los
organizadores
del
Foro
Mundial
que
participaron
3000
de
las
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21
Mientras que la malnutricin por exceso causa, en general, 30 millones de muertes por ao
(una por segundo); la desnutricin mata a 3.5 millones de personas anualmente. Como ya
hemos mostrado en una figura anterior, aunque los dos fenmenos coinciden
(sobrepeso y desnutricin), el que gana el campeonato es el exceso.
El mapa de la desnutricin y el hambre
es difcil de ubicar geogrficamente, es
decir: es complejo delimitar zonas en
forma
ntida.
Salvo
en
pases
muy
existe
(desafortunadamente
la
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De la calidad a la cantidad
J. McInerney. 2002. The production of food: from quantity to quality. Proc. Nutr. Soc. 61: 273-279.
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En Guatemala, los flacos y las flacas, apelativo literario de los desnutridos, han sido tema
prioritario de la agenda poltica y de cooperacin desde hace tiempo, aunque no tanto de la
agenda econmica. Sin embargo, los gordos y gordas, refirindose en este caso a las
personas que tienen sobrepeso y obesidad, no entraban en la lista de prioridades y
permanecan fuera de los programas de desarrollo y seguridad alimentaria, poco valorados
tambin en la agenda de salud y, por supuesto, nada presentes en la agenda poltica.
Existe una creciente `obesidad de la pobreza, ya que las personas pobres tienden a gastar
sus escasos recursos en alimentos procesados ricos en grasas, azcar y sal, que son ms
baratos que los alimentos ms saludables y que vienen empaquetados de manera atractiva,
son
smbolo
de
estatus
tienen
espectaculares
servicios
de
salud
que
deben
atender
las
Fuente: http://plazapublica.com.gt/content/los-gordos-y-los-flacos
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Rodale, J.I. 1945. Pay Dirt, Farming & Gardening with Composts. Rodale Books, Inc., Emmaus, Penn. p. vii.
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Ms del 60% de las personas que habitan este planeta posee sobrepeso.
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Veamos qu pasa hoy en el mundo. Si nos permiten un pequeo recreo, observemos juntos
qu come una familia en dos ciudades diferentes del mundo.
Imagen 1. Chad.
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Imagen 2. USA.
Actividad N 4
La cultura de la alimentacin
Les pedimos que analicen las imgenes para contestar las siguientes preguntas:
Qu les sugieren estas imgenes?
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Figura 7.
Fuente: Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 123845.
Creemos que la definicin clsica conlleva varias dificultades. Estas son algunas de las
cuestiones que resultan conflictivas o que inducen a la reflexin:
a- Cunto es exceso?
Los criterios para responder a esta cuestin son normativos (siguen una norma) y, por lo
tanto, estn sujetos a discrepancias. Sin embargo, daremos los criterios actuales de
valores de grasa corporal que definen a la obesidad en el hombre y la mujer.
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c- Gran parte de los obesos tiene tambin aumento de la masa magra (mayor volumen
corporal y de la masa magra). Pero no aumento porcentual de la masa magra.
Aqu aparece, entonces, la variable riesgo. O sea, no solamente el hecho anatmico del
aumento de la grasa corporal, sino el hecho clnico de cmo su cuanta y dnde se ubica
ese tejido adiposo implican diferente riesgo.
Esa buena definicin de 1997 no es, en nuestra opinin, del todo til ahora en el ao 2012.
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Cuando decimos que la herencia es polignica nos referimos a que est causada por la
interaccin de mltiples genes. Al expresar que es multifactorial queremos decir que es
causada por la interaccin entre genes y medio ambiente txico construido entre todos.
Recordemos que, dada la naturaleza dinmica de la ciencia, quizs en algn tiempo
definiremos la obesidad de manera diferente!
mediten sobre las propuestas de trabajo que les hacemos y las razones por las
cuales ustedes creen que las presentamos,
sobre todo: piensen, escriban algo sobre lo que estudiaron o dganlo, hablen de ello.
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Recuerden que solamente se sabe lo que uno piensa, dice o escribe; no simplemente lo que
se lee o se escucha. En este sentido, el pensador alemn Jurgn Habermas dice que en el
ejercicio permanente de la duda y la bsqueda de respuesta nos construimos como
humanos.
Y para mantener coherencia con lo antedicho Aqu va un ejercicio para pensar.
*Aclaracin necesaria:
A lo largo del curso encontrarn actividades que son para la autorreflexin, para pensar sus
conocimientos previos, sus certezas, reconocer sus dudas, para pasar en limpio lo que
saben y lo que tienen bajo un manto de incertidumbre.
Otras actividades tienen por objeto intercambiar ideas enriquecedoras entre ustedes y
nosotros, para entre todos poder analizar la problemtica, repensarla y quizs avanzar en
algunas soluciones o ideas para luego plasmarlas. Estas estarn marcadas como actividad
obligatoria y sern debatidas en el foro.
Adems, debern tenerlas en cuenta para el desarrollo de todos los contenidos que el Curso
ir presentando. As, podremos integrar y armar modelos globales de pensamiento.
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Podramos decir, aun a riesgo de ser reiterativos, pero con el objetivo de dar mayor
precisin, que la obesidad resulta de un exceso de tejido adiposo de tipo hipertrfico
(con adipocitos grandes hipertrofiados) y del depsito aumentado (ectpico, extra
adipocitario) de grasas fuera del tejido adiposo, por ejemplo:
en el cardiomiocito,
en el pericardio o epicardio,
Actividad N 5
Obesidad:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Una vez que hayan escrito sus propias experiencias diagnsticas les solicitamos que las
confronten con las que presentamos seguidamente.
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Aunque todos nos pesamos para saber si estamos o no con sobrepeso, el diagnstico de
obesidad no se hace simplemente por el peso.
Existen tres niveles para el diagnstico del paciente con sobrepeso/obesidad en la consulta
clnica.
1- El nivel de corpulencia.
2- La composicin corporal.
3- La distribucin adiposa.
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=
Talla 2 (en m)
Ejemplos:
1) Hombre de peso 94 Kg. y talla 1.74 m.
94 Kg.
94
=
1.742 m
(Obesidad grado I)
31,3
72
=
1,81 x 1,81
21,8
(Normal)
3,3
Figura 8.
El IMC tiene buena correlacin con la grasa corporal5 y es utilizado universalmente, aunque
sin duda no es un indicador muy preciso de obesidad. Indica, ms bien, robustez o
corpulencia, ya que no distingue masa magra de masa grasa. De todos modos, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) basa en el IMC su clasificacin de los
distintos grados de obesidad, por lo que obligatoriamente debe ser usado cuando se
define obesidad o un grupo de pacientes con sobrepeso u obesidad.
H. Schneider y col, Accuracy of Anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007.
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PESO
IMC
RIESGO
Bajo Peso
< 18,5
Normal
18.5 - 24.9
Sobrepeso
25 - 29.9
Aumentado
Obesidad grado I
30 - 34.9
Moderado
Obesidad grado II
35 - 39.9
Severo
40
Categoras:
Sobrepeso: incluye a todas las personas con IMC 25 - 29.9.
Obesidad: cuando el IMC es 30.
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Figura 9.
Fuente: Deurenberg, Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1998.
Varones:
% GC = (0,567 x CC -cm-) + (0,101 x edad) - 31,8
Mujeres:
% GC = (0,439 x CC -cm-) + (0,221 x edad) - 9,4
Figura 10.
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Aqu podemos ver la correspondencia entre IMC y porcentaje de grasa. Los puntos de corte,
resaltados, se corresponden con exceso de grasa corporal, segn Deurenberg,
Tabla 4.
Edad
IMC
Grasa%
Hombre
36.5
27.7
25.0%
Mujer
34.4
26.3
33.0%
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38
r = 0.80
Grasa visceral
2002)
IA (cm
100
Grasa subcutnea
0
60
80
100 120
Circunferencia cintura (cm)
Figura 11.
TAC: Tomografa Axial Computada.
RMN: Resonancia Magntica Nuclear.
Figura 12.
Waist Circunference: Circunferencia de cintura.
Abdominal sagital diameter: Dimetro sagital.
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Actividad N 6
Fuente: www.facebook.com/yotomoaguayengordo
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40
Las clasificaciones expuestas ms arriba, aceptadas en forma generalizada, pasan por alto,
por ejemplo, las diferencias tnicas.
As que un tema abierto en la actualidad es la
TIENEN UN IMC
Los chinos
1.9
Los etopes
4.6
Los indonesios
3.2
Los Thais
2.9
Los afroamericanos
1.3
Los polinesios
4.5
41
Las poblaciones asiticas y algunas originarias latinoamericanas (de Mxico, Bolivia y otras)
pueden tener estructuras corporales ms pequeas. Podra generalizarse sealando que,
con alguna frecuencia, pueden encontrarse dos tipos de hallazgos: quienes, con menor IMC,
tienen mayor proporcin de grasa (Ej. asiticos); y quienes, con menor grasa, tienen
aumento del IMC (por ejemplo, nativos polinesios del archipilago de Tonga, muy fuertes,
con gran masa magraiv).
En ambos casos, parecera que la probabilidad -no trivial- de imprecisin diagnstica y
epidemiolgica existe.
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Tambin Yip-Deurenberg y col. observaron grasa corporal elevada con niveles de IMC bajos
en indios residentes en Singapur y otros lugaresvi. Las explicaciones probables para esta
incongruencia entre IMC y grasa corporal incluyen una estructura corporal delgada (Misra,
2003), menor masa magra, diferencias en el largo de las extremidades inferiores, etc. De
todos modos, se ha descrito este tipo de incongruencias tambin en poblacin caucsica. vii
AUTOR
GRUPO TNICO
GNERO
SOBREPESO
(kg/m2)
OBESIDAD
(kg/m2)
Hombres
25
Mujeres
23
Indonesios
Swinburn
(1998)
Polinesios
He (2001)
Chinos de Hong
Kong
Craig (2001)
27
26-32
27
Hombres
24.6
Mujeres
22.6
Hombres
27.5
35.8
Mujeres
28.8
35.1
Tonganos
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43
En la generalidad de los estudios realizados, para todos los grupos tnicos, excepto los
polinesios y los tonganos, los puntos de corte de IMC informados fueron ms bajos que los
habitualmente aceptados. Cuando se realizan estudios con grupos de poblacin tnicos,
los valores de IMC propuestos difieren entre 2 a 5 unidades comparados con los habituales.
A partir de ello, el Grupo de Expertos de la OMS sugiri redefinir el criterio definitorio de
obesidad en la poblacin asitica y propuso (para esa poblacin) para sobrepeso un IMC
23 y para obesidad 25ix.
Argumentos en contra
Diversos clnicos y epidemilogos han formulado objeciones a la adopcin de criterios
tnicos dependientes para la definicin y clasificacin de obesidadx.
Curso de Posgrado a Distancia en Obesidad - Mdulo 1. Panorama Global del Estado Nutricional
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Estas objeciones pueden agruparse en tres puntos principales, que pueden resumirse as:
a- Los puntos de corte para obesidad deben basarse en el riesgo ms que en las
correlaciones con la grasa corporal.
Es difcil determinar un IMC en funcin de un riesgo determinado, ya que pueden variar
segn la patologa y otros factores (riesgo de enfermedad cardiovascular, DM tipo 2,
etc.). Como seala June Stevens, sera difcil defender el uso de una enfermedad
(riesgo) sobre otras para establecer criterios definitorios de obesidad XXXVIII.
Aunque quizs un tanto extrema, la relacin con mortalidad podra ser vlida para fijar un
criterio clasificatorio. De todos modos, es difcil que todos los especialistas encuentren
unanimidad en este punto.
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La paradoja de la obesidad
Este tema de discusin se basa en algunos estudios que concluyen que personas con
sobrepeso o bajo grado de obesidad evolucionan con menor riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular en comparacin con las delgadas y las de peso normal (Figura 13).
Figura 13.
Luego del diagnstico de enfermedad, los pacientes con exceso de peso corrigen su
riesgo con el tratamiento, aun sin cambiar su peso, en mayor medida que los
normales o los delgados. Es decir que la diferencia evolutiva entre los pacientes
obesos y los normales luego de una angioplastia est mediada por el cumplimiento
de las medidas de tratamiento recomendadas, es decir, por una conducta diferente en
el cumplimiento de las pautas de prevencin secundaria. Es decir que la influencia de
la obesidad sobre el riesgo puede en gran medida ser frenada con el control de la
presin y el colesterol. En los pacientes ms delgados, podran operar factores
genticos o no reconocidos que no se modificaran, manteniendo su tendencia
espontnea a nuevos eventos.
Tajer C. The Obesity Paradox. Intention of making a reasonable suggestion for secondary prevention. Rev.
Arg. de Cardiologa, 2012.
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Una revisin de 40 estudios, que incluye a 250.152 pacientes con enfermedad coronaria
seguidos a 3,8 aos, mostr que los pacientes delgados con IMC < 18 tuvieron un
incremento de la mortalidad global y cardiovascular. Los pacientes con sobrepeso (IMC de
25 a 29,9) tuvieron un riesgo menor que los normales. Los pacientes obesos (IMC de 30-35)
tendieron a un riesgo menor de mortalidad global o cardiovascular, y aun en el grupo con
obesidad grave (IMC 35), no se observ aumento de la mortalidad global.
Aunque impresione paradjico, los grupos de mejor evolucin posteriormente a un evento
cardiovascular son los de exceso de peso y obesidad moderada.
El mayor riesgo lo tienen las personas delgadas, luego siguen los de peso normal y los
obesos moderados y mrbidos.
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Figura 14.
Fuente: Romero-Corral A., Montori VM., Somers VK., Korinek J., Thomas R., Allison T., et
al. Association of body weight with total mortality and with cardiovascular events in coronary
artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006; 368:666-78.
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Figura 15.
Fuente: Berrington G, Hartge P, Cerhan J, Flint A, Hannan L, MacInnis R, et al. Body mass index
and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010; 363:2211-9.
La epidemia de obesidad
En la siguiente figura (Figura 16) se proyecta la prevalencia de obesidad en distintos
pases, hacia el ao 2030.
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Figura 16. Epidemia global de obesidad. Un desafo actual y futuro para la medicina.
Fuente: http://www.obesite.chaire.ulaval.ca/images/IOTF
La prevalencia es tal que hoy no solamente abarca a los humanos! Vean, sino, a este
pobre perro! Quin ser responsable de esta situacin?
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Y, dentro de ese marco, otorgarle una especial atencin a sus principales comorbilidades
metablicas: la diabetes tipo 2, ciertas dislipidemias y la aterosclerosis, patologas que
iremos tratando a lo largo del ao.
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Epidemia: es una enfermedad que se propaga durante algn tiempo por un pas
y que afecta a un gran nmero de personas.
Pandemia: es una epidemia que se extiende a muchos pases al mismo tiempo.
Las epidemias siempre se han referido a enfermedades transmisibles, pero desde principios
de la dcada del 90, los epidemilogos norteamericanos, basndose en el estudio conocido
como NHANES 3 (tercera encuesta nacional de salud de los Estados Unidos),
caracterizaron a la obesidad como epidmica y le agregaron el calificativo de global. Esto
quiere decir que la obesidad es, en realidad, una pandemia. La obesidad fue la primera
de las enfermedades no transmisibles caracterizada de ese modo. Hoy, la obesidad infantil y
la diabetes tipo 2 (DM2) tambin son consideradas epidemias.
Durante la dcada del 80 se desarroll un significativo e inesperado aumento de la
prevalencia de obesidad en los EE.UU., como puede verse en la siguiente figura (Figura 17).
Figura 17.
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Figura 18.
Marie Ng, Tom Fleming, Margaret Robinson et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in
children and adults during 19802013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Published Online
May 29, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8.
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El anlisis de esta figura es interesante porque refleja lo que ocurre en un momento histrico
de la pandemia, que corresponde a las dcadas 80-90. Sin embargo, hasta el momento, no
estamos en condiciones de asegurar a ciencia cierta cul es la verdadera causa (compleja y
multifactorial) de este fenmeno mundial que est afectando a toda la especie humana.
Observemos la prevalencia de sobrepeso y obesidad (A) y la obesidad por s sola (B), por
edad y sexo, a nivel global, 2013 (Figura 19).
Figura 19.
Para reflexionar
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Figura 20.
Fuente: Martorell et al. Eur. J. Clin. Nutr. 2000; 54: 24752.
Las siguientes figuras muestran, en el mapa de los Estados Unidos, a los estados y su
diferente prevalencia de obesidad. Lo importante es ver cmo se incrementa en forma
aguda el nmero de estados con ms del 20% (IMC 30) (Figuras 21, 22 y 23).
Ntese que el billion anglosajn equivale a 109; es decir, mil millones en lengua espaola. De igual manera, un
trillion equivale a un billn, o un milln de millones (10 12) en espaol. Esta diferencia genera frecuentemente
errores de traduccin e interpretacin entre idiomas, confundiendo incluso a los propios britnicos, dado que en
su literatura convive el uso del billion tanto para denominar 109 como para 1012.
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Figura 21.
En 1990, 10 estados tenan una prevalencia de obesidad menor al 10% y ningn estado
tena una prevalencia igual o mayor al 15%.
En 1999, ningn estado tena una prevalencia menor al 10%, 18 estados tenan una
prevalencia 20-24% y ningn estado tena una prevalencia igual o mayor a 25%.
Figura 22. Prevalencia de Obesidad (IMC >30) en adultos USA, evolucin 1990-1999 y 2008.
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Figura 23.
Fuente: www.cdc.gov
Es una epidemia global porque incluye a la mayora de los pases del mundo y, dentro de
cada uno de ellos, a todos sus sectores sociales (aunque de modo distinto: son evidentes
las diferencias entre el gordo pobre y el gordo rico). Incluye a mujeres y hombres y a las
poblaciones adultas y las infanto-juveniles.
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Figura 24. Cambio en nivel de IMC en el percentilo 95 para mujeres de 30 aos en USA, Australia,
Inglaterra y China.
Fuente: Popkin Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 (suppl.): 248S-8S.
En nios, el cuadro es diferente. Para los 6 aos, los pases comparados mostraron el
mismo nivel de IMC para el percentilo 95, excepto China. Los nios chinos han
aumentado enormemente su peso y su IMC. Como ejemplo, los nios chinos de 6-10
aos en percentilo 95 tienen un IMC de 25.
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Figura 25. Cambio en IMC percentilo 95 en nios de 6 aos. China aument 5 veces el IMC de 1991 a 2006.
Fuente: Popkin Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 (suppl.): 248S-8S.
El estudio Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) tuvo
como objetivos determinar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en 7
ciudades latinoamericanas (Barquisimeto, Venezuela; Bogota, Colombia; Buenos Aires,
Argentina; Lima, Per; Ciudad de Mxico, Mxico; Quito, Ecuador y Santiago, Chile), todas
capitales de los respectivos pases excepto Barquisimeto. Y fue publicado en el American
Journal of Medicine en el ao 2008.
En total participaron 11.550 personas de las cuales aproximadamente el 13% tena algn
familiar con enfermedad cardiovascular y el 2% tena antecedentes de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular. Los resultados en relacin con la prevalencia de OBESIDAD se
observan en la Tabla 7.
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Latinoamrica est actualmente en una pandemia de diabetes, con Brasil y Mxico entre los
10 pases con mayor prevalencia de diabetes del mundo. Un dato a tener en cuenta es que,
en la mayora de las ciudades, la trada obesidad/sndrome metablico/diabetes afect ms
a mujeres.
En la Argentina se dispone de numerosos estudios, muestreos y sondeos que estiman
aproximadamente la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Existen tambin, aunque en
menor nmero, estudios apoyados en estndares internacionales, con criterios diagnsticos
internacionales.
Uno de los primeros, presentado en 1998, mostr una inesperada prevalencia de sobrepeso,
obesidad y otros factores de riesgo metablico y cardiovascular en una ciudad mediana del
centro de la Argentina: Venado Tuerto.
En el cuadro que sigue se agregan otros tres estudios realizados con el mismo protocolo:
Den Funes; Oncativo y Pehuaj. En todas las ciudades, las encuestas fueron
representativas de toda la poblacin, multietpicas y estratificadas. Todos los encuestados
fueron adultos y la muestra total representativa para obesidad, hipertensin e
hiperlipidemias fue de 2397 individuos. Y 1794 sujetos fueron considerados para la
prevalencia de DM.
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DM %
Hipertensin
%
Hiperlipidemia
%
Venado Tuerto
26.69
7.97
35.82
26.94
Dean Funes
29.38
6.98
32.60
30.44
Oncativo
21.96
6.39
40.72
34.64
Pehuaj
22.57
27.67
24.54
En la siguiente figura se observa el rea que incluye a las cuatro ciudades con estudios
poblacionales que tienen estndares internacionales. El rea corresponde a la zona centro
del pasxii.
Los estudios mostraron un 60% de prevalencia de sobrepeso, prcticamente igual a la de la
mayor parte del mundo.
Podrn analizar, en forma seguida, los datos del estudio de Venado Tuerto...
Tabla 9. Prevalencia de Obesidad y Sobrepeso total Venado Tuerto (Argentina).
CRITERIO
% DE PREVALENCIA
32,5
26,8
59,3
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En 2005, los doctores Jorge Braguinsky, Marianela Ackerman, Nlida Ferrads y Alicia
Langelotti realizaron un estudio en comedores comunitarios de la ciudad de Corrientes,
provincia de Corrientes, en Argentina. Es importante aclarar que se trata de lugares de
concurrencia de poblacin econmicamente muy pobre. Para el trabajo se realiz una
valoracin antropomtrica y una encuesta nutricional a 700 personas: 50% de adultos de 20
a 60 aos (con mayora de mujeres por las caractersticas de la muestra) y 50% de nios de
6 a 9 aos. Lo que se encontr fue una prevalencia en adultos de sobrepeso (IMC 25) del
52.9 %, y de obesidad (IMC 30) de 24.9 %, adems de una fuerte correlacin entre IMC y
circunferencia de cintura.
En el grupo de nios, en cambio, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fueron menores a
la esperada: sobrepeso (IMC 25), 10.5 % en nias y 7.2 % en varones.
En los 309 nios relevados se hall un nico caso de obesidad (IMC 30).
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Tabla 10.
Actividad N 7
Para debatir
Aguardamos sus comentarios en el foro acerca de los resultados comparativos
de la ENFR.
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Figura 27.
Los resultados de la ENFR reafirman la relevancia de las ECNT y sus FR para la salud
poblacional en Argentina. Las acciones de prevencin y control debern intensificarse,
requiriendo adems un cambio de paradigma para lograr resultados favorables. Este cambio
implica que las ECNT sean consideradas como una problemtica de toda la sociedad,
determinada por fuerzas ajenas al sector salud. La inclusin de estos determinantes, as
como el trabajo conjunto de los actores sanitarios, de distintas reas de gobierno, del sector
privado y de la sociedad civil, permitir revertir la realidad de las ECNT en Argentina (Rev.
Argent Salud Pblica, 2011; 2(6):34-41).
Veamos ms datos:
Un estudio multinacional, el International Study of Prediction of Intra-Abdominal Adiposity
and its Relationships With Cardiometabolic Risk [INSPIRE ME] e INSPIRE ME IAA [IntraAbdominal Adiposity Study]), fue realizado para determinar la asociacin de sobrepeso,
obesidad y otros parmetros antropomtricos como la circunferencia de cintura, con factores
de riesgo cardiovascular incluyendo parmetros de inflamacin.
En la siguiente figura (Figura 34) se observan las prevalencias de sobrepeso y obesidad en
hombres en diferentes regiones del mundo.
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Figura 28.
Fuente: Estudio Inspire Me (2008).
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El gordo pobre es, en muchos aspectos, un mal nutrido. El gordo rico tiene franco
aumento de masa magra y no tiene en general carencias nutricionales. Aunque puede
padecer hambre oculta (dficit de micronutrientes)
GORDO POBRE
GORDO RICO
dem
subdesarrollados
Desnutricin Intrauterina con obesidad en la
adultez
Sobrealimentacin-Desnutricin con
deficiencias nutricionales
deficiencias nutricionales
Malnutrido
y de nutrientes
Alimentos no selectivos
Alimentos selectivos
nutricionales
completas.
Repercusin clnica con ECNT, anemia,
osteoporosis
Asociado a baja talla (stunting)
Talla normal
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social
(1).
Actividad N 8
b) Habr factores objetivos de difcil solucin? Cules? Cmo piensan ustedes que
se resolveran? En cunto tiempo?
........................................................................................................................................
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Los dejamos reflexionando sobre el prrafo y su realidad cercana quines son esas
personas gordas?
La diferencia gordo rico/gordo pobre se exterioriza con mucha claridad en la obesidad
infantil. El nio desnutrido presenta entre otros rasgos;
-
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Las ECNT son, en la actualidad, la causa de alrededor del 60% de las muertes a
nivel mundial.
Este fenmeno implica un nuevo panorama epidemiolgico que habr que afrontar,
pues su prevalencia est en franco aumento.
Uno de cada tres adultos tiene obesidad mdica. Y sta es una tendencia global,
progresiva, acelerada y, hasta el momento, imparable!
El gordo pobre es, en muchos aspectos, un mal nutrido. El gordo rico tiene franco
aumento de masa magra y no tiene, en general, carencias nutricionales. Sin
embargo, puede padecer hambre oculta (dficit de micronutrientes).
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Busquen un lugar tranquilo para estudiar, leer, producir sus propios apuntes.
Compartan con los colegas con quienes trabaja o tiene actividades laborales o sociales
los hallazgos, novedades e informacin que va adquiriendo en este posgrado. Su tarea
de divulgador cientfico nunca termina!
Comuniquen a sus colegas que los esperan en el foro virtual de este posgrado sus
propuestas, sus reflexiones, sus dudas.
El foro recrea la plaza pblica que reuna a los ciudadanos griegos para la discusin y el
intercambio...
En las comunicaciones virtuales, el que escribe todo en letra mayscula significa que
est gritando As que, no usen maysculas, salvo cuando corresponda! Gracias!
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BIBLIOGRAFA
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