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Tabla de contenido

1 Definicin_______________________________________________________4
2 Fisiologa________________________________________________________4
2.1 EL INTESTINO GRUESO SE COMPONE DE LAS SIGUIENTES PARTES
4

3 signo____________________________________________________________6
4 Sntoma_________________________________________________________7
5 Cuidados de enfermeros.______________________________________7
6 Diagnostico.____________________________________________________7
6.1 EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE_________________________8

7 Tratamiento_____________________________________________________9
7.1 medidas higinico-dietticas________________________________________9
7.2 farmacolgico_______________________________________________________10
7.3 quirrgico___________________________________________________________10

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
1

DEFINICIN
La enterocolitis necrotizante se define como una lesin intestinal que lleva a
la necrosis de la pared, con la consecuencia perforacin, es considerado como
una emergencia, la ms frecuencia de los recin nacidos (RN) prematuros. El
10% afecta a RN de trmino en los cuales el cuadro comienza antes que en los
prematuros y suele ser fulminante

FISIOLOGA
El apndice vermiforme es la porcin ms estrecha del tubo digestivo y tiene
una longitud variable entre 5 y 20 cm. En realidad es un fondo de saco que se
abre en el ciego un poco por abajo del orificio de la vlvula ileocecal.

EL INTESTINO GRUESO SE COMPONE DE LAS


SIGUIENTES PARTES
CIEGO: Es una estructura de pocos mm de dimetro y varios cm. De largo, que
debido a su corto dimetro se puede inflamar por la acumulacin de alimento.
Al estar recubierto de peritoneo, si se perfora da lugar a una peritonitis. Puede
ocupar distintas posiciones segn la persona. El ciego se contina hacia arriba
con el colon ascendente.
El ciego, es un pequeo saco de 6cm de alto, 6 cm de ancho y 6 cm de
grueso; y que despus del estmago, es la porcin ms dilatada del tubo
digestivo. Se encuentra en el ngulo inferior derecho de la cavidad abdominal,
en la fosa iliaca derecha. En su parte inferior presenta una especie de
divertculo denominado apndice vermiforme o vermicular, est localizado en la
fosa iliaca derecha y se comunica mediante la vlvula ileocecal con la porcin
terminal del leon.
COLON ASCENDENTE: Comprenden entre el ciego y el ngulo heptico del
colon.
Sube por la parte derecha de la cavidad abdominal. Al llegar al hgado se
incurva hacia la izquierda originando la flexura heptica o flexura clica
derecha. Se contina con el colon transverso.

COLON TRANSVERSO: Se dispone en la parte alta de la cavidad abdominal,


de derecha a izquierda. Al llegar aqu vuelve a incurvarse originando la flexura
esplnica o flexura clica izquierda. Se contina hacia abajo con el colon
descendente.
Comprendida entre el ngulo clico derecho y el izquierdo, se dirige
transversalmente solo a la extremidad izquierda, es ms alta, el colon
transverso, est adherido a la pared posterior del abdomen por medio de meso
colon transverso, repliegue peritoneal que separa al estmago del intestino
delgado, es bastante ancho para permitir movimientos al colon transverso.
En sus extremidades est fijo por repliegues peritoneales que van de los
ngulos clicos a la pared abdominal, llamados:
Ligamentos freno clicos derecho e izquierdo
COLON DESCENDENTE: Desciende por la parte izquierda de la cavidad
abdominal
Se extiende del ngulo clico izquierdo u un plano horizontal que pase por la
cresta iliaca, justo donde se inicia el colon ileoplvico, est ms profundamente
que el colon ascendente y es de menor calibre, pero es ms largo, puesto que
el ngulo clico izquierdo, es ms alto que el derecho.
COLON ILEOPLVICO: El colon descendente forma una especie de S en su
porcin terminal que se llama sigma. Se contina con el recto y el ano. El Colon
Ileoplvico o S Iliaca, se extiende de la terminacin del colon descendente a la
extremidad superior del recto.
Se distinguen dos porciones.

El colon Iliaco, es mvil.

El colon Plvico, es fijo.

Cabe aclarar que la mucosa del intestino grueso es lisa (no presenta pliegues ni
vellosidades) pero tiene el aspecto de "haber sido claveteada o picoteada
intensamente con alfileres"; esto se debe a los mltiples orificios de salida de
sus glndulas (criptas) intestinales. Tambin, en su mucosa posee grandes
cantidades de clulas caliciformes, productoras de moco viscoso y con un pH
aproximado de 8.0, que le sirve para amalgamar la materia fecal, para
protegerlo de la acidez resultante de la gran actividad bacteriana y como
lubricante.
El colon, en general, se distingue del resto del tubo digestivo porque su capa
muscular longitudinal est dispuesta en l, formando tres bandas musculares

gruesas, ms o menos equidistantes entre s y a las que se les conoce como


bandeletas o cintillas clicas, que comienzan en la base del apndice y
terminan en la parte superior del recto. Las bandeletas clicas favorecen la
formacin de saculaciones que son distintivas del colon y a las que se les da el
nombre de haustros.
Por la direccin del flujo de su contenido, por su disposicin o por su
localizacin, el colon presenta las porciones ascendente, transversa,
descendente y plvica; de todas ellas, las ms fijas y desnudas de peritoneo en
su cara dorsal son el colon ascendente y el colon descendente. El colon
plvico aunque est totalmente recubierto por peritoneo es poco mvil en
comparacin con el colon transverso, que tambin est totalmente recubierto
por peritoneo pero es muy mvil.
El colon cuenta tambin con dos ngulos,
uno derecho o hepatolgico y otro izquierdo o lienoclico; este ltimo est
ubicado en un nivel muy por arriba del primero.
De todas las porciones del
colon, la ms corta es el colon ascendente y las ms largas son el colon
transverso y el colon descendente.
Por ltimo, es conveniente recordar que la irrigacin e inervacin del intestino
grueso est dada de la siguiente manera:
a. La arteria mesentrica superior y el nervio vago (parasimptico craneal)
estn destinados al apndice vermiforme, el ciego, el colon ascendente
y la mitad derecha del colon transverso.
b. La arteria mesentrica inferior y el plexo sacro (parasimptico sacro)
tienen por destino a la mitad izquierda del colon transverso, el colon
descendente y el colon plvico.
COLON SIGMOIDE O SIGMA: El colon descendente forma una especie de S
en su porcin terminal que se llama sigma. Se contina con el recto y el ano.
(Quiroz, 2002).

SIGNO
Se analizaron las historias clnicas de los RN con diagnstico de egreso de
enterocolitis necrotizante, en la Unidad de Neonatologa del Servicio de
Pediatra del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin, entre el 1 de
enero de 1985 y el 31 de diciembre de 1999.
Se defini como criterio de enterocolitis necrotizante: 1) presencia de tres o
ms de los siguientes signos: distensin abdominal, hipersensibilidad
abdominal a la palpacin, sangre oculta o macroscpica en las heces, residuo
gstrico mayor del 25% del volumen de cada alimentacin durante dos o tres
veces consecutivas y/o bilioso, masa abdominal, eritema de la pared

abdominal. 2) presencia de uno o ms de los siguientes signos radiolgicos:


distensin asimtrica de asas intestinales, leo del intestino, edema de la pared
intestinal, neumatosis, gas portal, ascitis y aire libre en la cavidad abdominal
(neumoperitoneo). Luego de la sospecha o certeza de ECN, se indic
suspensin de la alimentacin por va enteral, sonda orogstrica en cada libre
para descompresin gastrointestinal, toma de cultivos antes de iniciar la
antibioterapia triasociada, generalmente con ampicilina + amikacina, agregando
metronidazol o clindamicina. Concomitantemente se tomaron otros exmenes
de laboratorio como hemograma, protena C reactiva (PCR), ndices
bioqumicos, electrlitos plasmticos, gases en sangre arterial, test de sangre
oculta en deposiciones y radiografa abdominal en dos posiciones,
anteroposterior y lateral. En aquellos casos que se confirm la ECN (Etapa II de
Bell) se indic de inmediato la nutricin parenteral total. La PCR estuvo
disponible desde 1994. Signos de perforacin intestinal o deterioro progresivo
del estado clnico, sugerente de posible gangrena, se constataron en 59 RN,
indicndose exploracin quirrgica en estos casos.
En cada RN se evaluaron los siguientes parmetros biomdicos: edad
gestacional, peso de nacimiento, puntaje Apgar, sexo, uso de corticoides
antenatal; manifestaciones clnicas: distensin abdominal, residuo gstrico
patolgico, deposiciones con sangre; radiografa de abdomen simple: asas
intestinales dilatadas, neumatosis, neumoperitoneo; exmenes de laboratorio;
severidad de la ECN segn etapas de Bell modificadas

SNTOMA
El comienzo es sbito y repentino con los siguientes sntomas:

Dolor abdominal.

Fiebre elevada

Diarrea profusa, acuosa y sanguinolenta

La diarrea suele producir una rpida deshidratacin que se sigue rpidamente


del colapso cardiovascular y la muerte.
El paciente muestra a menudo una distensin del abdomen que es doloroso a
la palpacin.

CUIDADOS

DE ENFERMEROS .

DIAGNOSTICO.
La enterocolitis necrosante se manifiesta en una amplia gama de
manifestaciones clnicas; abarca desde la presentaciones leves a las
fulminantes.
Se presenta en nios prematuros con antecedentes de hipoxia o inestabilidad
hemodinmica de grado variable, se manifiesta por signos del aparato
digestivo, entre los cuales destacan con mayor frecuencia distensin
abdominal, dibujo de asas intestinales, cambios de coloracin de la pared
abdominal , retencin de contenido gstrico, evacuaciones de tipo diarreico
,vomito , regurgitacin y sangre en heces. Junto con estas manifestaciones
digestivas se presenta en forma concomitante alteraciones sistmicas, como
son de ataque al estado general, irregularidad en la curva trmica, hipotermia,
decaimiento, periodos de apnea, taquicardia, hipotensin arterial y taquipnea.
Se propone la siguiente clasificacin, que trata de establecer al mismo tiempo
conductas del tratamiento.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE


Al momento de la sospecha se deben obtener los exmenes de urgencia
siguientes:
Radiografa simple de abdomen: se toma en proyeccin antero posterior y
lateral; la imagen esperada es la de neumatosis intestinal que; dependiendo de
la proyeccin, se puede observar la llamada qustica o bien lineal. Otros datos,
como se coment son la imagen de leon, el aumento del espacio interesa o el
borra miento completo del gas abdominal sugestivo de peritonitis. En algunos
casos se puede observar aire libre para lo cual es conveniente la proyeccin
tangencial, en la que se puede observar el aire en la parte alta del abdomen. En
una secuencia de radiografas, la presencia de una imagen de asa dilatada en
varias placas sugiere "asa fija" de infarto intestinal.
Glucemia semicuantitativa: ayudara a demostrar
hiperglucemia, sobre todo en la fase de choque.

hipoglucemia

Electrolitos sricos Na K, Cl: es comn que estos nios, al momento del


diagnstico de enterocolitis necrosante, tengan desequilibrio electroltico.
Gases en sangre arterial: es indispensable identificar su condicin de
equilibrio acido _ base y tambin su funcin pulmonar.
Biometra hemtica: mostrara anemia si la hemorragia intestinal es
importante, y la formula blanca revelara si hay infeccin, lo cual es comn en
estos pacientes. Se ha referido a la hiperviscosidad por policitemia como causa

en algunos casos .una vez que se tiene el resultado de estos estudios, el paso
inmediato es realizar los siguientes exmenes:
LCR ( citoquimico y cultivo): se efecta como parte de los estudios que se
deben realizar en la septicemia y que, en caso de meningoencefalitis, tendr las
alteraciones caractersticas, las cuales se describen adelante.
Hemocultivos: previos al inicio de los antimicrobianos; se toman tres, con
un lapso no mayor de media hora entre uno y otro.
Pruebas completas de coagulacin: deben de efectuarse cuando se
sospeche coagulacin intravascular diseminada, como en el caso de
hemorragia fcil en sitios de ven puntura, petequias, zonas de vasculitis o de
hemorragias importantes del aparato digestivo.
Sangre en heces: la ausencia de sangre oculta en las heces hace poco
probable la existencia de enterocolitis cuando en las primeras 3 a 4 semanas
de edad postnatal se encuentra en algn momento sangre microscpica, el
riesgo porcentual es de 0.47; si en algn momento es microscpica el riesgo es
de 63.3, y en caso de que exista sangre microscpica, esta torna a
microscpica, el riesgo porcentual es de 89.6.
Coprocultivo: es necesario para tratar de identificar un posible entero
patgeno, sobre todo cuando se sospeche de un brote epidmico.
PH y azucares en heces: con la finalidad de identificar intolerancia a la
lactosa.
Hematocrito central y perifrico: en presencia de estado de choque.
Examen general de orina y urea sangunea: pueden estar alteradas en
estado de choque que afecte filtracin glomerular.
Los exmenes de laboratorio se repetirs cuantas veces sea necesario,
teniendo en cuenta las alteraciones encontradas y la respuesta clnica al
tratamiento. (Montero, 2003)

TRATAMIENTO

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MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS
En todos los estadios es indispensable el reposo del tubo digestivo, por lo que
parte importante del manejo ser con ayuno, y colocacin de una sonda
bucogstrica de buen calibre que permita el drenaje del contenido de cmara
gstrica; debe estar siempre permeable.

Tambin se debe dar un aporte de lquidos intravenosos en suficiente cantidad,


de acuerdo con la edad gestacional y posnatal del paciente, cubriendo, adems
de sus requerimientos basales, los necesarios por prdidas por sonda,
evaporacin y otros.
Es deseable el inicio de nutricin parenteral total tempranamente, cuando se
planea un ayuno de ms de 48 a 72 horas.

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FARMACOLGICO
Dependiendo de las condiciones hemodinmicas del nio, se debern hacer
todos los esfuerzos necesarios para tener una adecuada tensin arterial,
oxigenacin, hidratacin y flujo a nivel esplcnico, por lo cual, adems del
aporte de lquidos necesario, en ocasiones se requiere aportar cargas de
cristaloides para recuperar la TA, as como coloides del tipo de albmina
humana. Es til el uso de aminas vaso activas como la dopamina, dobutamida
o ambas, que mejoran el gasto cardiaco adems del flujo esplcnico.
En ocasiones puede ser necesario el uso de ventilacin mecnica asistida para
mejorar o asegurar una adecuada oxigenacin tisular.
Mantener adecuada temperatura, evitando prdidas excesivas o estados de
hipotermia.
Cuando existe acidosis metablica grave, puede mejorar con el uso de
bicarbonato de sodio, si no se corrige con las medidas anteriores.
Por considerarse un cuadro de sepsis grave, debe iniciarse antimicrobianos
sistmicos, del tipo de amikacinas, y un - lactmico; como ampicilina o
cefotaxima, de sospecharse perforacin intestinales agregara el uso de
metronidazol. Slo en caso de sospecha de la enfermedad, y de encontrarse
bien el paciente y tener cultivos negativos a las 72 h, pueden suspenderse los
medicamentos. Slo en los casos de estadio II, el tratamiento se prolonga a 10
a 14 das, y en las complicaciones puede durar el tratamiento de 14 a 21 das.
Se realizaran los estudios encaminados a detectar la enfermedad, la gravedad
y sus complicaciones, como es los estudios radiolgicos de abdomen en
posicin AP y tangencial, para buscar las imgenes de neumatosis intestinal,
aire libre o imgenes de asas con morfologa persistente en diferentes
momentos, que es lo que se conoce como "asa fija. Otros exmenes de gran
utilidad son la biometra hemtica completa, cuenta de plaquetas, electrolitos
sricos, gasometra de sangre arterial, hemocultivos, cultivo de LCR, adems
de que puede complementarse con niveles de calcio, fsforo, urea, creatinina,
tiempos de coagulacin, pruebas de funcin heptica, examen de orina y
glucemia.

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QUIRRGICO
El paciente con la enfermedad y complicacin deber estar vigilado en una
unidad de terapia intensiva neonatal, preferiblemente en donde pueda contarse
con el apoyo de un cirujano pediatra que tenga experiencia en este tipo de
pacientes gravemente enfermos. De no contarse con este apoyo, el paciente se
trasladar de manera oportuna y en condiciones estables hemodinmicas y de
temperatura.
El tratamiento quirrgico est indicado en algunas condiciones claras, como
son:

Aire libre su diafragmtico.

Datos de peritonitis por clnica, por dolor localizado, rebote, defensa y


otros.

Es conveniente cuando existe "plastrn" o masa en cavidad

La presencia de aire en vasos porta o neumohepatograma.