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N 35205

29-07-2008
SOBRE FACULTAD DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL DE
CALIFICAR LOS CASOS DE EMERGENCIA O URGENCIA.

N 35.205 Fecha: 29-VII-2008


Se ha dirigido a esta Contralora General la Superintendencia de Salud, solicitando la
reconsideracin del dictamen N 38.949, de 2006, de este Organismo de Control, que estim
que el punto 2.3 de la circular N 56, de 1999, de la Superintendencia de Instituciones de Salud
Previsional -actual Superintendencia de Salud-, que "Imparte instrucciones para la aplicacin
de lo dispuesto en la ley N 19.650, que perfecciona normas del rea de salud", es contrario a
derecho.
Sobre el particular, corresponde tener presente que en virtud del citado dictamen, se estableci
la improcedencia del aludido punto 2.3, pues otorga a las instituciones de salud previsional, la
facultad de oponerse al pago que, por mandato legal, dichos entes estn obligados a efectuar a
los prestadores de salud por la atencin que stos hubieren otorgado a sus beneficiarios, en
casos de emergencia o urgencia calificados como tales por el respectivo mdico cirujano,
cuando la aseguradora no concuerde con dicha calificacin o estime que se trata de
prestaciones excluidas de cobertura por la ley o el contrato respectivo.
Al respecto, la Superintendencia de Salud manifiesta que, en cumplimiento del citado dictamen,
ha procedido a modificar el punto 2.3 en estudio, en el sentido de eliminar la facultad de dichas
instituciones de negar lugar al pago de las atenciones de urgencia o emergencia por
encontrarse excluidas de cobertura, sea legalmente, o en virtud del contrato celebrado con el
beneficiario. Sin embargo, respecto de la posibilidad de que ellas califiquen el carcter de
urgencia o emergencia de la prestacin otorgada, la recurrente sostiene la legitimidad de dicha
facultad y la necesidad de mantener su reconocimiento.
En efecto, la solicitante seala que la facultad de las instituciones de salud previsional de
calificar los casos de atenciones de urgencia o emergencia debe ser reconocida, en primer
trmino, porque la emisin de un documento, por parte del facultativo respectivo, en que conste
la certificacin del carcter de emergencia o urgencia de la atencin prestada, reviste un
carcter eventual, esto es, que puede no existir dicho antecedente escrito, pero que ello no
puede implicar una prdida de beneficios para el paciente. Por tal motivo, y habida
consideracin a la inexistencia, en la prctica, de un documento oficial que constituya plena
prueba sobre el carcter de urgencia de la prestacin otorgada, dichas entidades deben contar
con la prerrogativa de revisar o comprobar, cuando lo estimen pertinente, que, en el caso
particular, se ha prestado efectivamente atencin de urgencia o emergencia, corroborando que
la certificacin mdica guarda relacin con los dems antecedentes clnicos, y pudiendo
solicitar, al efecto, documentos e informes adicionales.
Por otra parte, agrega la requirente que los prestadores, a pesar de no ser partes en el contrato
de salud, tienen inters actual en la calificacin de una atencin como emergencia o urgencia;
mientras que, a su vez, las instituciones de salud previsional tienen inters en la exactitud de tal
certificacin, puesto que, en virtud de ella, deben asumir, de inmediato, no slo el pago de la
respectiva atencin, sino tambin los costos del crdito que, por disposicin de la ley, surge
entre estas instituciones y sus afiliados para el pago de las prestaciones de cargo de estos
ltimos.
Por ltimo, manifiesta que dichos entes estn facultados, por regla general, para discutir los
pagos que les son requeridos y para investigar su procedencia. Asimismo, seala que, de
acuerdo con el dictamen N 25.095, de 2003, de esta Contralora General, el Fondo Nacional
de Salud puede oponerse a los pagos solicitados por los prestadores de salud en casos de
atencin de urgencia o emergencia, por lo que el mismo criterio debe aplicarse a las
instituciones de salud previsional, con miras a resguardar la igualdad entre los beneficiarios de
uno y otro sistema de salud.
En relacin con la materia planteada, corresponde tener presente en primer trmino que,
actualmente, el punto 2.3 de la circular N 56 en estudio, establece que "la isapre slo podr

oponerse al pago, por escrito y fundadamente, en el evento que las atenciones cobradas no
renan alguna de las condiciones establecidas en los incisos 4 y 5 del artculo 22 de la Ley
N 18.933 y en las presentes instrucciones". La referencia a este ltimo cuerpo legal debe
entenderse efectuada a los incisos cuarto y quinto del artculo 173 del decreto con fuerza de ley
N 1, de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado
del decreto ley N 2.763, de 1979, y de las leyes Ns 18.933 y 18.469 y sus modificaciones
posteriores.
Efectivamente, cabe anotar que el inciso cuarto del artculo 173 recin aludido, establece, en lo
pertinente, que "en los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un
mdico cirujano, las instituciones debern pagar directamente a los Servicios de Salud el valor
por las prestaciones que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre
estabilizado de modo que est en condiciones de ser derivado a otro establecimiento
asistencial".
A su vez, el inciso quinto del mismo artculo precepta que lo dispuesto en el inciso cuarto "se
aplicar tambin respecto de atenciones de emergencia, debidamente certificadas por un
mdico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a
pagar por las instituciones ser el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio,
se utilizarn los precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorg las
atenciones".
El inciso sexto, finalmente, previene que, en las situaciones indicadas en los incisos cuarto y
quinto, "las instituciones podrn repetir en contra del afiliado el monto que exceda de lo que les
corresponda pagar conforme al plan de salud convenido".
Por su parte, el decreto N 369, de 1985, del Ministerio de Salud, Reglamento del Rgimen de
Prestaciones de Salud, se refiere a la determinacin de los casos de emergencia o urgencia,
estableciendo, en su artculo 3, que la certificacin de tal cuadro consiste en una declaracin
escrita y firmada por un mdico cirujano del establecimiento respectivo, en la que deja
constancia que una persona se encuentra. en una condicin de salud de emergencia o
urgencia y su diagnstico probable. El nico requisito de tal certificacin es constar "en un
documento y/o 'Ficha Clnica' y/o 'Dato de Atencin de Urgencia"', que adems debe contener
ciertos datos personales y clnicos del paciente.
Segn se desprende de las normas mencionadas, basta la declaracin del facultativo en los
trminos referidos para que la calificacin de urgencia o emergencia se configure, sin perjuicio
de lo cual las instituciones de salud previsional podrn solicitar antecedentes complementarios,
no para oponerse al pago debido a los prestadores de la atencin de urgencia, sino para poder,
posteriormente, impugnar el pago ya efectuado, frente al afiliado, y as determinar si dicho pago
se ajust a los trminos del convenio y a los contenidos mnimos que, de acuerdo a la ley, debe
incluir.
En este orden de ideas, cabe reiterar que los citados incisos cuarto y quinto del artculo 173 del
decreto con fuerza de ley N 1, de 2005, establecen la obligacin de pago que recae en la
institucin de salud previsional para con el prestador del servicio por causa de prestaciones
urgentes otorgadas, sin que se contemple en dichos preceptos, ni en ninguna otra norma legal
ni reglamentaria, la facultad de las instituciones de salud previsional para oponerse a dicho
pago.
Ahora bien, respecto del eventual inters de los recintos asistenciales en la calificacin de una
atencin como urgencia o emergencia, en razn del pago que reciben por la prestacin
otorgada a los pacientes, es dable precisar que dichos establecimientos estn legalmente
obligados a calificar, a travs del mdico respectivo, si un determinado paciente requiere
atencin de emergencia o urgencia, de acuerdo con los parmetros establecidos en la ley y las
normas reglamentarias pertinentes. Por ello, encontrndose obligados, tambin por ley, a
prestar atencin a esos beneficiarios, sin poder condicionarla a ningn requisito de carcter
pecuniario, resulta procedente que dichos establecimientos reciban de la institucin de salud
previsional el pago directo e inmediato por la prestacin otorgada.
Lo expuesto debe entenderse en concordancia con el legtimo inters de dichas entidades de

repetir en contra del afiliado, para la restitucin de lo pagado en exceso al prestador. En este
caso regirn las normas de los incisos octavo y siguientes del artculo 173, relativas al crdito
que la ley entiende otorgado por la institucin de salud previsional al beneficiario, cuando ste
no entera el pago correspondiente dentro del plazo legal, o, en su caso, las normas generales
que, tal como lo seala la solicitante, facultan a dichas instituciones a oponerse a determinados
pagos, de acuerdo con lo dispuesto en los incisos sexto y sptimo del artculo 189 del decreto
con fuerza de ley N 1, de 2005, respecto de los cuales cabe precisar que se refieren
especficamente a la relacin entre las partes del contrato de salud.
Finalmente, respecto de la facultad del Fondo Nacional de Salud para oponerse a los pagos
requeridos por los prestadores de salud en los casos de atenciones de urgencia otorgadas a
sus afiliados, corresponde sealar que la ley contempla expresamente dicha atribucin, al
establecer, en el actual artculo 50, letra b), inciso cuarto, del decreto con fuerza de ley N 1, de
2005, que "el Fondo Nacional de Salud, de oficio o a peticin de los beneficiarios, estar
facultado para descontar, requerir la devolucin, eximir o eximirse de lo cobrado o pagado en
exceso o cuando dichas prestaciones no cumplan con las normas e instrucciones ministeriales
mencionadas precedentemente".
En efecto, el Fondo Nacional de Salud podr oponerse al pago de la prestacin
correspondiente a la atencin calificada como urgencia o emergencia por el mdico cirujano
respectivo, cuando no se cumplan, en la especie, las exigencias legales y reglamentarias que
regulan dicha calificacin. Asimismo, se debe tener presente que el inciso tercero de la letra b)
del artculo 50 en comento, establece como deber del Fondo el "cuidar que el financiamiento
que efecte corresponda a las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios, as como velar por el
cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud sobre acceso,
calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios de la ley
N18.469 por parte de los establecimientos y profesionales que, por ley o convenio, estn
obligados a efectuarlas".
Cabe agregar que en el mismo sentido se ha pronunciado anteriormente esta Contralora
General, afirmando, en sus dictmenes Ns 25.095 y 37.577, ambos de 2003, que, no obstante
la obligacin del Fondo Nacional de Salud de pagar directamente por las atenciones de
urgencia o emergencia que, debidamente certificadas por un mdico cirujano, el prestador
pblico o privado hubiese otorgado a sus beneficiarios, podr, en casos calificados, eximirse de
tal pago, cuando verifique y determine, fundadamente, si tal atencin constituye efectivamente
una emergencia o urgencia, en ejercicio de sus atribuciones y en cumplimiento de sus deberes
legales.
De las consideraciones anteriores, se advierte la improcedencia de homologar las atribuciones
del Fondo Nacional de Salud a las instituciones de salud previsional, toda vez que estas
entidades, segn se ha visto, no cuentan con autorizacin legal para eximirse del pago debido
a los prestadores, por la atencin de emergencia o urgencia que hayan otorgado a sus
afiliados, ya que, en su caso, la ley ha entregado la facultad de calificar el carcter de urgencia
o emergencia de la atencin, en forma exclusiva, al mdico cirujano del establecimiento,
pblico o privado, que ha efectuado la respectiva prestacin.
En razn de lo expuesto, el punto 2.3 de la referida circular N 56, de 1999, resulta contrario a
derecho, al otorgar a las instituciones de salud previsional, en contravencin a las normas
legales expresas, la facultad de oponerse al pago del total de los montos correspondientes a la
atencin que el prestador, pblico o privado, hubiere otorgado a sus afiliados, y de determinar
si las condiciones sealadas en los incisos cuarto y quinto del artculo 173 del decreto con
fuerza de ley N 1, de 2005, referidos a la calificacin de una atencin como urgencia o
emergencia, se cumplen en el caso especfico de que se trate, por lo que corresponde rechazar
la solicitud de reconsideracin formulada por la Superintendencia de Salud, confirmndose el
dictamen N 38.949, de 2006, de esta Contralora General.