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Contenidos Tericos

Evaluacin Nutricional

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

PROGRAMA DE EVALUACION NUTRICIONAL

1) Objetivos Generales:
Que los alumnos sean capaces de seleccionar e interpretar adecuadamente los
indicadores del estado de nutricin y su interrelacin a fin de integrar un diagnstico y
proponer medidas apropiadas para prevenir o reparar daos nutricionales tanto a nivel
individual como poblacional.

2) Objetivos especficos:
-Comprender la multicausalidad del problema nutricional y los efectos de la malnutricin a
nivel de poblaciones.
-Analizar las caractersticas de los diferentes indicadores del estado de nutricin. Sus
ventajas y desventajas.
-Desarrollar habilidades en la utilizacin de mtodos, tcnicas e instrumentos de medicin
para la obtencin de datos antropomtricos y su posterior evaluacin de Riesgo a nivel
poblacional.
-Desarrollar habilidades en la utilizacin de mtodos, tcnicas e instrumentos de medicin
para la obtencin de datos antropomtricos y su posterior determinacin del diagnstico
nutricional a nivel individual.
-Reconocer las diferentes pruebas bioqumicas de utilidad.
-Identificar signos clnicos relacionados con los principales problemas nutricionales.
-Adquirir destrezas en la obtencin de datos de consumo de alimentos a travs de
encuestas alimentarias
-Desarrollar habilidades en la elaboracin del diagnstico del estado nutricional de un
individuo y/o poblacin.

3) Contenidos por unidades temticas:


- Contenidos del programa
UNIDAD I
Evaluacin Nutricional. Concepto. Generalidades. Uso y aplicaciones de la valoracin
nutricional a partir de la antropometra, del anlisis de los indicadores bioqumicos, clnicos
y de la evaluacin de la ingesta alimentaria.
UNIDAD II
Antropometra. Concepto. Generalidades. Normas y tcnicas de mediciones
antropomtricas. Calibracin de los diferentes instrumentos de medicin. Peso. Longitud
corporal en nios y adultos. Talla en forma directa e indirecta (altura de rodilla y transversal
de brazos). Permetro braquial. Permetro ceflico y torxico. Pliegues tricipital y
subescapular.

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UNIDAD III
Aspectos que definen la metodologa para la valoracin antropomtrica del estado
nutricional individual y /o poblacional: Indicadores antropomtricos
(Peso/Edad, Talla/Edad, Peso/Talla, Permetro braquial/ Edad, Pliegue Tricipital/Edad,
Pliegue Subescapular/Edad. Poblacin de referencia. Caractersticas y criterios para su
elaboracin segn OMS. Poblaciones de referencia. Cuanta de DS (Puntaje Z). Criterio
diagnstico o punto de corte, requerimientos para su eleccin. Clasificacin o diagnstico
del Estado de Nutricin.
UNIDAD IV
Formas estadsticas de presentacin de la informacin. Uso de percentilos. Porcentaje de
adecuacin, Clculo de puntaje Z. Interpretacin de los mismos a nivel individual o
poblacional. Programas computarizados de mayor utilizacin para el diagnstico nutricional
en antropometra.
UNIDAD V
Estimacin del error de medicin. Objetivo. Metodologa. Concepto de Precisin, Exactitud
y Error Sistemtico. Anlisis e interpretacin de los resultados obtenidos.
UNIDAD VI
Niveles de Intervencin. Objetivo. Aplicacin en Salud Pblica y a nivel Hospitalario.
Niveles de Intervencin en Nios y Adultos. Metodologas.
UNIDAD VII
Evaluacin nutricional antropomtrica en nios, adolescentes y adultos por BodyMassIndex
(BMI). Criterios para su utilizacin.
UNIDAD VIII
Evaluacin nutricional antropomtrica en nios y adultos. Diferentes formas de evaluacin.
Objetivos. Metodologa.
UNIDAD IX
Evaluacin nutricional en el embarazo. Diferentes metodologas de valoracin
antropomtrica. BMI. Metodologa de Rosso y Mardones. BMI de Rosso y Mardones y BMI
de Atalah. Rango de incremento de peso por BMI de la Academia Nacional de Ciencias.
Metodologa nacional.
UNIDAD X
Evaluacin nutricional antropomtrica del adulto mayor. Forma indirecta de medicin de la
talla (altura de rodilla y transversal de brazos). Peso relativo por altura. BMI. Instrumentos
para valorar riesgo nutricional.

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UNIDAD XII
Evaluacin nutricional por Fraccionamiento Antropomtrico (ENFA). Resea histrica. Uso
y aplicaciones en deporte y en la clnica. Tcnicas de medicin. Interpretacin de los
resultados.
UNIDAD XIII
Encuestas Alimentarias de Consumo. Planificacin. Formas de recoleccin de la
informacin segn el mtodo. Recordatorio de 24 horas y Frecuencia de consumo).
Registro diario. Encuesta estructurada.
UNIDAD XIV
Diseo del instrumento para la recoleccin de la informacin en la Encuesta
Alimentaria. Implementacin de tcnicas para la disminucin del error de estimacin del
consumo alimentario. Anlisis de la informacin obtenida en las diferentes encuestas.
Evaluacin de la ingesta a nivel individual y grupal.
UNIDAD XV
Evaluacin bioqumica del estado de nutricin. Pruebas bioqumicas de utilidad respecto a
macro y micronutrientes. Ventajas y limitaciones de cada indicador.
UNIDAD XVI
Evaluacin clnica del estado de nutricin. Identificacin de los signos clnicos ms
importantes que se presentan en la desnutricin. Interpretacin. Utilidad. Limitaciones.
UNIDAD XVII
Utilizacin de los diferentes indicadores y mtodos de evaluacin en el esquema de Salud
enfermedad de Leavell y Clark.

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Conceptos bsicos de Antropometra


INTRODUCCIN
De acuerdo con la O.M.S. puede definirse a la Valoracin del Estado Nutricional (V.E.N.)
como la interpretacin de la informacin obtenida de estudios bioqumicos, antropomtricos y/o
clnicos que se utilizan para determinar la situacin nutricional de individuos o poblaciones.
En el mbito clnico permite seleccionar aquellos individuos que necesitan de una
intervencin dietoterpica.
En el terreno epidemiolgico permite el diseo, implementacin, monitoreo y evaluacin del
impacto de programas nutricionales basado en el diagnstico nutricional realizado con anterioridad.

Evaluacin antropomtrica
La antropometra representa el elemento diagnstico ms simple para evaluar la calidad del
crecimiento y la situacin nutricional del individuo y/o poblacin.
La antropometra se ha convertido en un mtodo indispensable para la evaluacin del
estado nutricional de una poblacin sana o enferma por la estrecha relacin existente con la
nutricin y la composicin corporal (Frisancho R, 1990). La misma consiste en la toma de
mediciones corporales como Peso, Talla, Circunferencia craneana, permetros y pliegues, entre
otros.

Aplicaciones de la antropometra
La valoracin antropomtrica constituye un pilar importante en:
-

La valoracin de la salud y seguimiento de individuos, comunidades y/o grupos


especficos (nios, embarazadas, ancianos, discapacitados, etc.)

La deteccin temprana de la malnutricin.

El desarrollo de programas de carcter preventivo y de rehabilitacin.

Empleo de la antropometra en individuos


A nivel individual, se usa la antropometra para identificar a las personas que necesitan una
consideracin especial o para evaluar la respuesta de esa persona a una intervencin (OMS,
1995).
Empleo de la antropometra en poblaciones

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Tanto en las poblaciones como en los individuos, las principales decisiones para las cuales
se usan los datos antropomtricos se vinculan con los tipos de intervencin que se prevn. Entre
las aplicaciones tpicas figuran las decisiones sobre la necesidad o no de programas de
intervencin, a quines deben estar dirigidos los programas y cul ser su naturaleza.
Estas aplicaciones son similares a las relacionadas con la deteccin de individuos; no
obstante, rara vez estn tan bien establecidas las decisiones apropiadas cuando se trata de
poblaciones. La gestin de los programas y los sistemas de pronta alarma e intervencin para
prevenir las hambrunas y las crisis de alimentos, para los cuales desde hace mucho tiempo se han
usado mtodos de poblaciones, son probablemente excepciones a esta regla general (OMS, 1995).

Aspectos a tener en cuenta para definir la metodologa de


valoracin del estado nutricional.
Indicadores antropomtricos

La Seleccin de los indicadores antropomtricos depender:


1) Del objetivo del estudio a realizar.
2) De la prevalencia de un determinado evento (deficiencia en algn indicador antropomtrico,
etc.)

Curvas de crecimiento y tablas de referencia

Una vez obtenida una medida antropomtrica, sta debe ser valorada comparndose con
una poblacin de referencia. Estas referencias se construyen a partir de la medicin de un nmero
representativo de individuos pertenecientes a cada grupo de edad y sexo, seleccionados de una
poblacin que viva en un entorno saludable segn las recomendaciones vigentes, por ejemplo,
lactantes amamantados segn las recomendaciones de la OMS.

Nios menores de 5 aos


Entre 1997 y 2003, la OMS llev a cabo un Estudio Multicntrico sobre el Patrn de
Crecimiento (EMPC) con el fin de determinar un nuevo conjunto de curvas destinadas a evaluar el
crecimiento y el desarrollo motor de los lactantes y nios de 0 a 5 aos.
En el marco del EMPC se obtuvieron datos bsicos sobre el crecimiento e informacin
relacionada de unos 8500 nios de distintos orgenes tnicos y entornos culturales (Brasil, Estados
Unidos de Amrica, Ghana, India, Noruega y Omn).

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Las nuevas curvas de crecimiento proporcionan una referencia internacional nica que
corresponde a la mejor descripcin del crecimiento fisiolgico de todos los nios menores de cinco
aos. Tambin establecen la alimentacin con leche materna como modelo normativo de
crecimiento y desarrollo.
A partir de 2007, el Ministerio de Salud de la Repblica Argentina adopt estas nuevas
curvas de crecimiento para el seguimiento y la atencin, individual y poblacional, de los nios entre
el nacimiento y los 5 aos de edad, en reemplazo de las Tablas Nacionales anteriormente avaladas
por la Sociedad Argentina de Pediatra.
Las tablas y curvas estn disponibles en Percentilos y Puntaje Z para los indicadores:
Longitud/estatura para la edad (longitud para menores de 2 aos y estatura para los mayores);
Peso para la edad; Peso para la longitud; Peso para la estatura; ndice de masa corporal (IMC)
para la edad; Permetro ceflico para la edad; Permetro braquial para la edad; Pliegue cutneo
subescapular para la edad; Pliegue cutneo del trceps para la edad.

Escolares y adolescentes de 5-19 aos


En el 2007, la OMS public las curvas de crecimiento para escolares y adolescentes (5 a 19
aos) que concuerdan con los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS para preescolares y los
valores de corte del ndice de masa corporal (IMC) para adultos.
Se fusionaron los datos del patrn internacional de crecimiento del National Center for
Health Statistics/OMS de 1977 (124 aos) con los datos de la muestra transversal de los patrones
de crecimiento para menores de 5 aos (1871 meses), con el fin de suavizar la transicin entre
ambas muestras.
Con respecto al IMC para la edad, la magnitud de la diferencia entre ambas curvas a los 5
aos fue generalmente de 0,0 kg/m a 0,1 kg/m en todos los centiles. A los 19 aos, los nuevos
valores del IMC para +1 desviacin estndar (DE) fueron de 25,4 kg/m para el sexo masculino y
de 25,0 kg/m para el sexo femenino, es decir, equivalentes al valor de corte del sobrepeso en
adultos ( 25,0 kg/m). A su vez, el valor correspondiente a +2 DE (29,7 kg/m en ambos sexos)
fue muy similar al valor de corte de la obesidad ( 30,0 kg/m).
Las tablas y curvas estn disponibles en Percentilos y Puntaje Z para los indicadores:
Longitud/estatura para la edad (5-19 aos); Peso para la edad (5-10 aos); ndice de masa corporal
(IMC) para la edad (5-19 aos).
Cuando se quiera valorar pliegues o permetros, se dispone de tablas desarrolladas a partir
de un estudio poblacional realizado en EEUU entre 1971-1974: NHANES I. Las tablas se presentan
en datos percentilares por sexo y rangos de edad y permiten la valoracin de los indicadores:
Pliegue tricipital/edad; Pliegue subescapular/ edad; Permetro Braquial/ edad; Circunferencia
Muscular del Brazo/ Edad.
Estas mismas tablas tambin pueden ser utilizadas en la valoracin de los adultos.

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Criterio diagnstico o punto de corte

Establecer un lmite de inclusin o un punto de corte es determinar un valor a partir del cual
se considerar a la poblacin como normal o anormal.
El lmite de corte se define como una distancia al valor central, que puede estar expresado
como desvo estndar (puntaje Z), percentilos o porcentaje de adecuacin a la mediana (Waterlow,
1996).
De este modo, el criterio estadstico es aplicado para definir el rea de normalidad, que ser
aquella que resuma el comportamiento de una variable en aproximadamente el 95% de una
poblacin. Es decir, si la poblacin de referencia est expresada en puntaje Z, el criterio estadstico
que define al 95.4% de la poblacin como normal va de -2DE a +2DE; mientras que si la referencia
est expresada en Percentilos, el rea de normalidad quedar comprendido entre los Percentilos 3
y 97, definiendo como normal al 94% de la poblacin.
A partir de este criterio estadstico es que se pueden calcular prevalencias. Por ejemplo, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tabula la prevalencia de emaciacin y la define como la
proporcin de nios que se encuentran por debajo de -2DE de la mediana para el Indicador Peso
para la Talla.
Sin embargo, el punto de corte de -2DE (o su equivalente en Percentilos: 3) no es
inmutable (Waterlow, 1996). Cuando se utilizan las mediciones antropomtricas para el tamizaje de
nios, el punto de corte debe corresponder a la lnea divisoria entre los que necesitan intervencin
y los que no la necesitan.
De este modo, la situacin ideal sera poder elegir el punto de corte que proporcione la
mejor prediccin sobre el resultado que estamos evaluando. Sin embargo, es inevitable obtener
diagnsticos errneos: algunos nios malnutridos sern clasificados como bien nutridos y
viceversa. A medida que el punto de corte se establece en lmites ms bajos ms alejado de la
mediana- disminuye la sensibilidad del test que estamos aplicando, lo que significa que aumentar
la cantidad de nios verdaderamente malnutridos que no sern identificados; al mismo tiempo,
aumenta la especificidad, es decir que sern menos los nios bien nutridos que sern clasificados
errneamente. En el cuadro I se muestran las interrelaciones de estas variables, incluyendo los
valores predictivos positivo y negativo. Estas medidas permiten conocer la probabilidad de obtener
un diagnstico correcto con un determinado test, tanto cuando es positivo como cuando es
negativo, y resultan mucho ms informativas ya que permite analizar los datos a partir de los
resultados del test y no a partir del verdadero estado del individuo (sano o enfermo) que en realidad
no conocemos de antemano.
Definiciones de Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo

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Sensibilidad es la probabilidad condicional de que una metodologa o test diagnstico


resulte positivo entre las personas realmente enfermas.

Especificidad es la probabilidad condicional de que una metodologa o test diagnstico


resulte negativo entre las personas realmente sanas.
Es decir, son la proporcin de diagnsticos correctos en un grupo de personas enfermas y
un grupo de personas sanas, respectivamente.

Valor predictivo positivo es la probabilidad condicional de que un paciente tenga la patologa


dado que el resultado de la prueba fue positivo.

Valor predictivo negativo es la probabilidad condicional de que un paciente NO tenga la


patologa dado que el resultado de la prueba fue negativo.

Cuadro I. Relaciones entre prevalencia verdadera y prevalencia diagnosticada


Malnutricin verdadera

Diagnosticado como malnutrido

SI

NO

SI

VP

FP

NO

FN

VN

VP diagnstico verdadero positivo


FP diagnstico falso positivo
FN diagnstico falso negativo
VN diagnstico verdadero negativo
S suma de las 4 casillas
Sensibilidad=

VP/(VP+FN)

Especificidad=

VN/(FP+VN)

Valor Predictivo positivo=

VP/(VP+FP)

Prevalencia verdadera=

(VP+FN)/S

Prevalencia diagnosticada=

(VP+FP)/S

Clasificacin del estado nutricional


Las clasificaciones existentes surgen de investigaciones que consideraron aspectos tales
como la validacin de sus resultados, clculo de diferentes estimadores (sensibilidad, especificidad,
VPP y VPN). En todos los casos, las clasificaciones fueron diseadas exclusivamente para los
diferentes indicadores, aunque generalmente pueden adaptarse a distintas poblaciones de
referencia y pueden adaptarse a diferentes puntos de corte segn los objetivos del estudio que se
vaya a realizar.

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Esquema de Leavell y Clark aplicado a los mtodos para evaluar el Estado Nutricional.

El Esquema de Leavell y Clark surgi con la intencin de desarrollar un punto de vista y un


mtodo de enfocar la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad en su sentido ms
amplio (1).
El esquema puede ser aplicado a diferentes patologas, teniendo en cuenta la historia
natural de la enfermedad por dficit.
Figura 1. Esquema de Leavell y Clark (Garcia JC, 2010)

La enfermedad es concebida como un proceso y reconoce una serie de etapas sucesivas


que Leavell y Clark agruparon en dos grandes perodos: el pre-patognico y el patognico.
En el perodo pre-patognico se establece la interaccin entre el agente potencial de la
enfermedad, el husped y los factores del ambiente.
El perodo patognico se inicia con el estmulo que origina cambios en la estructura y el
funcionamiento del organismo humano, y finaliza con su recuperacin, incapacidad o su muerte.
Este perodo incluye las siguientes etapas que corresponden a diferentes grados de evolucin del
proceso: a) patognesis temprana; b) enfermedad inapreciable tempranamente; c) enfermedad
avanzada; d) convalecencia y e) resultado final (recuperacin, estado crnico, incapacidad o
muerte).
La etapa de patognesis temprana se caracteriza por las reacciones y cambios que se
producen en los tejidos y en el funcionamiento del organismo; disminucin y agotamiento de las
reservas al grado de alterar funciones metablicas y fisiolgicas. La presencia de signos y sntomas
que permiten el diagnstico clnico marca el pasaje a las etapas siguientes.
El nombre de horizonte clnico separa una fase de equilibrio inestable de otra en la que el
equilibrio est ausente y se contina con el proceso que puede llevar hasta la muerte (2).
La denominacin de "historia natural de la enfermedad carencial" dada por Leavell y Clark al
esquema supone que la enfermedad sigue una trayectoria ms o menos definida, es decir, que ya
en las primeras fases existen los elementos que aparecen en fases posteriores. Este progreso solo
podr ser interrumpido por la accin preventiva (1).
Tericamente, esta se puede prevenir en cualquiera de sus fases, dependiendo de los
conocimientos sobre la enfermedad en cuestin. As, en el perodo pre-patognico se puede
prevenir mediante la promocin general de la salud y la proteccin especfica contra el agente
causal. Esto es lo que Leavell y Clark han llamado prevencin primaria. La prevencin secundaria
se refiere a la accin desplegada durante las primeras fases del perodo patognico, y se puede
lograr mediante un diagnstico temprano y un tratamiento adecuado. Mientras que la prevencin
terciaria se refiere a las acciones de rehabilitacin

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De esta forma, es fundamental conocer los alcances y limitaciones de los mtodos que
sern utilizados para intervenir en cada una de las etapas mencionadas a los fines de obtener
informacin confiable para generar programas de promocin y proteccin.
Es por ello, que se pondr nfasis en los usos y aplicaciones de los Indicadores
Alimentarios en el perodo pre-patognico y los Indicadores Antropomtricos en todas las etapas
como se ver al estudiar los Niveles de Intervencin en la Salud Pblica y a nivel hospitalario.

Breve descripcin de los indicadores del estado nutricional:


En las deficiencias nutricionales, los indicadores alimentarios son tiles para caracterizar el
perodo pre-patognico, ya que permiten evaluar si un individuo se encuentra en riesgo de padecer
una carencia. Se resalta el concepto de riesgo ya que estos indicadores no son capaces de
discriminar si el organismo puede o no aumentar su eficiencia en la absorcin, utilizacin y
excrecin del nutriente en cuestin (3).
Los indicadores antropomtricos: en el periodo pre-patognico son de utilidad para evaluar
el estado de normalidad y en el clnico para inferir el posible estado patolgico.
Los indicadores bioqumicos evalan por lo general un nutriente en particular tanto a nivel
de la disminucin de reservas o de alteraciones funcionales (3). De esta forma, estos indicadores
son tiles durante los perodos de patognesis temprana y enfermedad inapreciable
tempranamente. Sin embargo, tambin son de utilidad durante el seguimiento del proceso de
recuperacin, para definir la adecuacin de la terapia y el momento del alta (2).
Finalmente, los indicadores clnicos son los que definen el diagnstico clnico. Incluyen
desde la valoracin exhaustiva de la historia personal hasta la bsqueda activa de signos
especficos de carencias (3). Por lo tanto, son indicadores de poca utilidad en el esquema de saludenfermedad citado.

Referencias bibliogrficas
1- Garcia JC. Paradigmas para la enseanza de las ciencias sociales en las escuelas de
medicina. Revista Cubana de Salud Pblica; 2010 36(4)371-380.
2- Portela MLPM de, Ro ME, Slobodianik NH. Aplicacin de la bioqumica a la evaluacin del
estado nutricional. Buenos Aires: Ed. Libreros Lpez;1997.
3- Evaluacin del estado nutricional en pediatra. Boletn CESNI. 2000;(9):6-7.

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El estado fsico: uso e interpretacin de la antropometra, OMS,


1995. Captulo 2, pginas 5-44.

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Bibliografa disponible en: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_854_spa.pdf

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El estado fsico: uso e interpretacin de la antropometra, OMS,


1995.
Resumen Captulo 5, pginas 190- 206.

Trminos recomendados
antropomtricos:

para

describir

los

resultados

de

los

principales

indicadores

Talla para la edad


La talla para la edad refleja el crecimiento lineal alcanzado y sus deficiencias indican las
deficiencias acumulativas de la salud o la nutricin a largo plazo.
Talla baja para la edad: baja estatura y detencin del crecimiento. La baja estatura es la definicin
descriptiva de la talla baja para la edad. No indica nada acerca de la razn de que un individuo sea
bajo y puede reflejar la variacin normal o un proceso patolgico. La detencin del crecimiento es
otro trmino usado comnmente, pero implica que la baja estatura es patolgica: refleja un proceso
de fracaso en realizar el potencial de crecimiento lineal como resultado de condiciones sanitarias y
nutricionales no ptimas.
Como las deficiencias de la talla son consecuencia de un proceso a largo plazo, a menudo se usa
el trmino malnutricin crnica para describir la talla baja para la edad, que parece implicar que la
nutricin insuficiente o el consumo inadecuado de alimentos son la causa de la deficiencia
observada. No establece una diferencia entre la deficiencia asociada con un acontecimiento
pasado y la relacionada con un proceso continuo a largo plazo, pero esta diferenciacin tiene
repercusiones importantes para la intervencin. Por esta razn, se debe desalentar el empleo
generalizado de dicho trmino como sinnimo de la talla baja para la edad.
Peso para la talla
El P/T refleja el peso relativo alcanzado para una talla dada, describe la masa corporal total
en relacin a dicha talla y permite medir situaciones pasadas. Su empleo tiene la ventaja de que no
requiere conocer la edad. Sin embargo, es importante sealar que el peso para la talla no sirve
como sustituto de la talla para la edad o el peso para la edad, ya que cada ndice refleja una
combinacin diferente de procesos biolgicos.
Peso bajo para la talla: delgadez y emaciacin. La descripcin adecuada del peso bajo para la talla
es delgadez, trmino que no implica necesariamente un proceso patolgico. El trmino emaciacin,
por el contrario, se usa mucho para describir un proceso grave y reciente que ha llevado a una
prdida considerable de peso, por lo general como consecuencia del hambre aguda y/o una
enfermedad grave. Los nios tambin pueden ser delgados como resultado de una deficiencia
crnica de la dieta o una enfermedad; el empleo del trmino emaciado es apropiado para aquellos
nios en quienes se sabe que la delgadez es causada por uno de estos procesos patolgicos.
Los trminos malnutricin aguda, malnutricin actual, malnutricin grave y malnutricin crnica, a
menudo se usan errneamente como sinnimos de emaciacin. Sin embargo, la falta de pruebas
de la presencia de emaciados en una poblacin no implica la ausencia de problemas nutricionales
actuales: puede existir detencin del crecimiento y otras deficiencias. Por otra parte, el peso bajo
para la talla no siempre tiene un comienzo reciente; puede ser el resultado de un problema crnico
en algunas comunidades.

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Peso para la edad


El peso para la edad refleja la masa corporal en relacin con la edad cronolgica. Es influido
por la talla del nio y por su peso, y por su carcter compuesto resulta compleja su interpretacin.
No obstante, en ausencia de una presencia considerable de emaciacin en una comunidad, el peso
para la edad y la talla para la edad proporcionan informacin similar pues ambos reflejan la
experiencia nutricional y de salud a largo plazo del individuo o poblacin. La modificacin a corto
plazo, en especial la reduccin del peso para la edad, revela el cambio del peso para la talla.
Peso bajo para la edad. Se ha propuesto el trmino peso bajo para describir el peso bajo para la
edad, mientras que se ha usado peso insuficiente para referirse al proceso patolgico subyacente.
Como el peso bajo para la edad refleja la talla baja para la edad, el peso bajo para la talla o ambos,
se ha empleado el trmino malnutricin global, sin embargo, su uso tambin es desaconsejado.

Bibliografa disponible en: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_854_spa.pdf

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GUAS PARA LA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO. Sociedad


Argentina de Pediatra, 2001. 2da ed. Elaboradas por el Comit
Nacional de Crecimiento y Desarrollo, pginas 101-107.

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Clculo de Puntaje Z
El puntaje Z se utiliza para describir cunto se aleja una medicin del centro de una
distribucin (media o mediana).
Para su clculo se debe diferenciar entre mediciones con distribucin normal y no normal;
adems de considerar cmo fueron elaboradas las tablas de referencia que se decida utilizar.
Mediciones con distribucin normal
El concepto de distribucin normal permite entender qu es el puntaje z. En una distribucin
normal, la mayor proporcin de los valores estn agrupados en el centro, y la distribucin de las
mediciones alrededor de la media tiene forma acampanada, como se muestra en la siguiente
figura.
Fig. 1 Curva normal acampanada segmentada segn valores de puntajes Z

Cuando se grafican las tallas o los permetros ceflicos de una muestra grande de nios o
nias de una determinada edad, se obtiene una curva con distribucin normal similar a la figura 1.
Observar que la mayora de los datos estn en el centro y disminuyen hacia los extremos de la
curva. Cada segmento en el eje horizontal representa el valor de 1 desvo estndar o 1 puntaje Z.
En la distribucin normal, los puntajes Z -1 y 1 estn a distancias equivalentes de la media pero en
direcciones opuestas. La distancia de 1 DE a la media es la mitad de la distancia entre 2 DE y la
media.
El puntaje Z de un punto observado en este tipo de distribucin se calcula con la siguiente
frmula:
Puntaje Z = (valor observado) - (valor de la media de referencia)
Puntaje Z de la poblacin de referencia

Ejemplo utilizando las tablas del Estudio Multicntrico de la OMS:


Al aplicar la frmula anterior, se puede calcular el puntaje Z para el ndice talla segn edad
de un nio de 4 aos y 1 mes cuya talla es 99.8 cm. (Ver tabla 2)

El valor observado es la medicin realizada de la talla del nio: 99.8 cm.


El valor de la media de referencia es la talla media de todos los nios de la misma edad que
fueron medidos para construir dicha poblacin: 103.9 cm.

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De manera sencilla, el puntaje Z (o Desvo Estndar) de la poblacin de referencia se puede


definir como el promedio de las diferencias de cada uno de los integrantes de la muestra
con respecto a la media. En este ejemplo, el puntaje Z de talla para nios de 4 aos 1 mes
es 4.2314
Puntaje Z = 99.8 103.9 = -0.97 (Se redonde slo el resultado)
4.2314

Interpretacin del resultado:


El puntaje Z para la talla de este nio es 0.97, entre la mediana y -1 DE.

Mediciones con distribucin asimtrica (no normal)


La distribucin de otras mediciones, como el peso, pliegues y permetros musculares,
presentan asimetra hacia el lado derecho:
Fig. 2 Curva con asimetra a derecha segmentada segn valores de puntajes Z

En estos casos resulta ms complejo el clculo del puntaje Z.


A diferencia de la distribucin normal, las distancias entre puntajes Z adyacentes no son
constantes. Por ejemplo, la diferencia entre los puntajes Z 3 y 2 es mayor que la diferencia entre los
puntajes Z 2 y 1.
Adems, la diferencia entre la mediana y los puntajes Z negativos es ms pequea que la
diferencia entre la mediana y los puntajes Z positivos.
As, para obtener el puntaje Z se requieren una serie de clculos matemticos que
consideren la distribucin asimtrica de las mediciones en la poblacin de referencia.
Para ello, se aplica la siguiente frmula:
Puntaje Z = (valor observado / M)L - 1
LS
Donde M, L y S son valores que se obtienen de la poblacin de referencia.
M es el valor de la mediana de referencia para la poblacin.
L es la potencia necesaria para transformar el dato a fin de remover la asimetra (es decir,
normalizar el dato)
S es el coeficiente de variacin.

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Ejemplo:
Clculo del puntaje Z para el ndice Peso segn Edad de un nio de 4 aos 1 mes cuyo
peso es 20 kg.
Datos necesarios (Ver tabla 1)
M= 16.5150 (mediana de referencia para nios de 4 aos 1 mes)
L= -0.1165 (potencia para normalizar el dato)
S= 0.12819 (coeficiente de variacin)
Al aplicar la frmula, el puntaje Z correspondiente al peso segn su edad es:
(20 / 16.5150)-0.1165 - 1 = +1.48 (Se redonde slo el resultado)
- 0.1165 0.12819
El puntaje Z de este nio es mayor a la mediana, entre los valores +1 y +2 DE.
Nota: Si el puntaje Z que se obtiene con la frmula LMS es algn valor menor a 3 o mayor a +3
DE se debe utilizar una versin modificada. Esto se debe a que se impuso una restriccin al clculo
de los puntajes Z que excedan el intervalo de mediciones observadas en la muestra usada para la
construccin de dichas tablas de crecimiento. Dicha versin modificada fue incluida en el software
Antro 2005 ya que incluye pasos muy complejos para ser calculados manualmente.
Bibliografa consultada
(Disponible en internet www.who.int/childgrowth/en )
1. World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment. Version 1,
November 2006. Geneva, WHO, 2006.
2. WHO Child Growth Standards. Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length,
weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. World Health
Organization, 2006.
3. WHO Child Growth Standards. Head circumference-for-age, arm circumference-for-age,
triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-age. Methods and development. World
Health Organization, 2007.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Clculo de error de medicin en antropometra


Lic. Alicia M Witriw

En estudios epidemiolgicos es fundamental estandarizar los procedimientos tcnicos de


recoleccin de informacin para no obtener falsos resultados por falta de uniformidad.
Objetivos de la estandarizacin
1234-

Unificar criterios en la tcnica de medicin y en la recoleccin de la informacin.


Aumentar la sensibilidad de los resultados.
Evitar conclusiones falsas.
Detectar errores corregibles.

Definiciones
-

Precisin: Es la variabilidad observada en mediciones repetidas llevadas a cabo en el


mismo sujeto. Depende fundamentalmente del grado de entrenamiento del observador. La
precisin de las mediciones se estima mediante el clculo del error intra observador2.

Exactitud: Se refiere a la diferencia de las medidas hechas por el observador con respecto
a las realizadas por el supervisor. La exactitud de las mediciones se estima mediante el
clculo del error inter observador2.

Prueba de signos: Es una prueba estadstica no paramtrica. Lo ideal es no encontrar


diferencias entre los signos, es decir el mismo nmero de signos positivos y negativos.
Permite identificar el error sistemtico ms evidente en las medidas tomadas 3. Este error
ocurre cuando, en mediciones repetidas, stas varan de manera predecible, lo cual implica
una sobre o subestimacin del valor verdadero4; y se interpreta como la tendencia que tiene
el observador a medir en ms o en menos su primer medicin con respecto a la segunda
(error sistemtico en ms o en menos en precisin), o sus propias mediciones con respecto
a las del supervisor (error sistemtico en ms o en menos en exactitud).

Clculo del error de medicin


Consiste en un estudio en el cual un nmero de individuos (generalmente diez) es medido
dos veces por el mismo observador (error intra observador) o por dos observadores diferentes
(error inter observador). En el primer caso se evala la precisin del observador mientras que en
el segundo se evala la exactitud del mismo. El tiempo transcurrido entre la primera y la segunda
medicin debe ser suficiente para que el observador no recuerde el valor de la primera medicin.
Una de las formas de analizar las diferencias entre la primera y la segunda medicin es
mediante el clculo del Desvo Estndar (DS) de esas diferencias:
El DS es:
______________

(d- ) / (n-1)
2

donde d es la diferencia entre la primera y la segunda medicin, es el promedio de estas


diferencias y n es el nmero total de individuos incluidos en la muestra.

60

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Tabla 1: Ejemplo del clculo del error de medicin (2).


N de orden

1 medicin
(cm)

2 medicin
(cm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

160.2
143.7
118.5
129.1
114.9
99.6
138.5
112.3
143.7
142.9

160.0
143.5
118.4
129.3
114.9
99.6
138.5
112.8
143.8
142.9

Diferencia
(1- 2
medicin)

0.2
0.2
0.1
-0.2
0.0
0.0
0.0
-0.5
-0.1
0.0
= -0.03

d-

(d- )

0.23
0.23
0.13
-0.17
0.03
0.03
0.03
-0.47
-0.07
0.03

0.053
0.053
0.017
0.029
0.001
0.001
0.001
0.221
0.005
0.001
= 0.382

Prueba de
signos

+
+
+
-

3/6

Se calcula el DS aplicando la frmula anterior:


Paso 1: Calcular la diferencia entre la primera y la segunda medicin.
En el caso nmero 1, la diferencia entre la primera y la segunda medicin es 0.2.
Paso 2: Calcular el promedio de las diferencias ()
En la tabla 1, el promedio de las diferencias es -0.03.
Paso 3: Restar a cada una de las diferencias el promedio de las diferencias y volcar los resultados
en la quinta columna.
Por ejemplo, en el caso 1 a 0.2 se le restar 0.03, y el resultado 0.23 se volcar en la quinta
columna.
Paso 4: Elevar al cuadrado cada uno de los valores de la quinta columna.
Paso 5: Una vez obtenidos los cuadrados de las diferencias se realizar la sumatoria.
En la tabla 1, la sumatoria de los cuadrados es 0.382.
Paso 6: Dividir el resultado del paso anterior por el nmero de observaciones menos 1 (n- 1)
En este caso: 0.382/ (10 1) = 0.382/ 9 = 0.0424
Paso 7: Calcular la raz cuadrada del resultado del paso anterior.
En este caso la raz cuadrada de 0.0424 es 0.21.
Este valor, (0.21 centmetros), corresponder al error de medicin intra- observador
(precisin) si las mediciones 1 y 2 fueron realizadas por la misma persona.
Si la medicin 1 fue realizada por un observador y la medicin 2 por el supervisor, este valor
corresponder al error de medicin inter observador (exactitud).
Para determinar si el error es aceptable o no, algunos autores2,5 proponen los siguientes
lmites de confiabilidad:
Estatura < 0.49 centmetros
Peso < 100 gramos.
Pliegues < 2 mm.
Permetros < 0.4 cm.
Dimetros largos < 0.5 cm.
Dimetros cortos < 0.4 cm.

61

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Por lo tanto, si los valores obtenidos se encuentran dentro de los lmites de confiabilidad se
considerar que la precisin y/o la exactitud ser satisfactoria. De lo contrario ser deficiente.
Paso 8: Para la realizacin de la prueba de signos, se deber contabilizar la cantidad de signos
positivos y negativos (se prescindir de los ceros). El valor del numerador ser el signo que ms se
repita y el valor del denominador el total de los signos. Idealmente, se debern tener tantos signos
positivos como negativos, por lo cual el denominador ser el doble del numerador. De lo contrario,
se tendr en cuenta un margen mximo aceptable para el numerador segn cul sea el valor del
denominador:
Tabla 2: Valores mximos aceptables para el numerador6.
Denominador
Margen mximo aceptable del numerador.
5
3
6
4
7
5
8
6
9
7
10
8

Paso 9: Una vez obtenidos los resultados se completar el siguiente cuadro resumen:
Precisin
Observadores DS
Signos
1
2
............

DS

Exactitud
Signos

Observaciones realizadas
por el supervisor

En observaciones se detallar si la precisin y la exactitud son satisfactorias o deficientes y si


existe error sistemtico en ms o en menos en precisin y/o en exactitud.
Acciones a tomar
- El supervisor analiza y discute con el observador las fallas que se detectan anotando en el
espacio observaciones las indicaciones pertinentes.
- En caso de falta de precisin, exactitud o error sistemtico el supervisor revisar la
aplicacin de la tcnica por parte del observador y del equipo a fin de identificar la falla.
- Una vez identificados los problemas el supervisor recomienda al observador practicar la
tcnica poniendo nfasis en la correccin de los mismos.
Bibliografa consultada:
1- Cameron N. The methods of auxological anthropometry. En: Human Growth: A
comprehensive treatise, edited by F. Falkner and J. M. Tanner. London: Plenum Press,
1986; vol 3; 30-36. En: Guas para la evaluacin del crecimiento, Comit Nacional de
Crecimiento y Desarrollo, Sociedad Argentina de Pediatra, 2 edicin, Noviembre de 2001.
2- Guas para la evaluacin del crecimiento, Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo,
Sociedad Argentina de Pediatra, 2 edicin, Noviembre de 2001.
3- Martnez Pachas R, Carbajal Gmez I, Martnez Pizarro F. Stantro 1.0. Hoja de clculo para
la evaluacin de la estandarizacin antropomtrica. Gua de referencia para el evaluador,
Lima, Per, 2003.
4- Hernndez Avila M, Garrido F, Salazar Martnez E. Sesgos en estudios epidemiolgicos.
Salud Pblica de Mxico 2000;42(5):438-448.
5- Noel W. Solomons MD, Manolo Mazanegos MD and Ivan Mendoza MD, MSC. Uses of
anthropometry in the elderly in the field setting with notes on screening in developing
countries, Asia Pacific Journal Clinical Nutrition, 1993; vol 2, N 1, 15-23.
6- Habicht, JP. Estandarizacin de mtodos epidemiolgicos cuantitativos sobre el terreno. Bol
Of Sanit Panam 1974; 375.

62

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Evaluacin nutricional de la embarazada


Las metodologas existentes para valorar el estado nutricional durante el embarazo son:
1. Grfica de incremento de peso para embarazadas. Rosso y Mardones. Ministerio de Salud
de Chile, 1986.
2. Curva de ganancia de peso basada en el Indice de Masa Corporal. Rosso y Mardones.
Ministerio de Salud de Chile, 1999.
3. Grfica para la evaluacin nutricional de la embarazada. Atalah y colab. Centro de Nutricin,
Facultad de Medicina de Chile, 1997.
4. ndice de masa corporal (rango de incremento de peso). Academia Nacional de Ciencias de
Estados Unidos, 2009.
5. Grficas argentinas de IMC segn Edad gestacional. Calvo, Lpez y col. Buenos Aires:
Ministerio de Salud de la Nacin, 2009.
6. Evaluacin Nutricional por Fraccionamiento Antropomtrico (ENFA).
1. Grfica de incremento de peso para embarazadas elaborada por Rosso y Mardones
(Ministerio de Salud de Chile), 1986.
Esta grfica se construy en base a un estudio de seguimiento en embarazadas chilenas de
bajos ingresos, donde se determinaron las diferentes categoras del estado nutricional (1,2).
Consta de:
- Un nomograma que permite calcular el porcentaje de peso para talla.
Est formado por tres columnas; en la primera se encuentra la talla (cm), en la segunda el peso
(kg), y en la tercera (inclinada) el porcentaje de peso para talla.
- Una grfica de incremento de peso para determinar el estado nutricional.
En el eje de la abscisa (x), se encuentra la EG, est expresada en semanas y va desde la
semana 10 hasta la semana 42. Cada cuadrcula representa una semana.
El eje de la ordenada (y) indica el porcentaje de adecuacin peso/talla. Cada cuadricula
corresponde a 1% del porcentaje de adecuacin.
Instrucciones para su uso:
Determinacin del estado nutricional
- En el nomograma, calcular el porcentaje de adecuacin uniendo la talla de la madre con el peso al
momento de la consulta (PA).
- En la grfica de incremento de peso se ubica la EG en el eje de la abscisa, y el porcentaje de
adecuacin de P/T en el eje de la ordenada y se unen ambos valores.
El cruce de ambas, determina una categora del estado nutricional, que se clasifica en: bajo peso
(rea A), normal (rea B), sobrepeso (rea C) y obesidad (rea D). Cuando el cruce de las
variables se ubica sobre una lnea divisoria de categora nutricional, se clasificar a la embarazada
en la categora inmediatamente inferior.

Casos especiales de interpretacin de la curva


Tallas extremas: La curva no incluye valores para madres cuyas tallas excedan los lmites
incluidos en el nomograma. Para estos casos se debern hacer las siguientes correcciones:

63

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Talla alta (> a 175 cm): En el nomograma se cruza la talla mxima (175 cm) con el
peso corregido del siguiente modo: se resta al Peso Actual, 0.5 kg por cada cm que
exceda del 175 cm.

Talla baja (< a 140 cm): En el nomograma se procede a la inversa que en el caso
anterior. Al peso actual se le suma 0.5 kg por cada cm por debajo de 140cm, y ese
valor se cruza con la talla mnima.

Pesos extremos:
Porcentaje de adecuacin de P/T > 135%: En este caso se considera que la
obesidad es muy marcada y se recomendar un incremento de 7.5 a 10.5 kg.
Porcentaje de adecuacin de P/T < a 80 %: Por debajo de este valor se considera
que la mujer se encuentra muy enflaquecida y debe recomendarse una ganancia
mnima de 15 a 17 kg.

Clculo del Peso deseable al trmino del embarazo


nicamente debe calcularse en las pacientes con diagnstico de bajo peso.
En el nomograma se traza una lnea que una la talla de la madre con el porcentaje de
adecuacin 120% (este porcentaje representa el lmite entre la normalidad y el bajo peso en la
semana 40) y se observa el valor de peso que esta lnea determina: peso deseable a trmino.
Si a este valor se le resta el peso actual se obtiene los kg que la madre debe aumentar
hasta finalizar el embarazo.
En los casos de mujeres con tallas extremas y que fueron diagnosticadas con bajo peso,
se procede de la misma manera, y adems se debe ajustar el peso en funcin de la talla como se
explic en el punto anterior.
De este modo para las mujeres con tallas mayores, se deber unir 175 cm con el porcentaje
de adecuacin 120%; al peso hallado se le deber sumar 0.5 kg por cada cm que exceda del 175
cm, y ese ser el peso deseable a trmino.
Y para las mujeres con tallas inferiores, unir 140 cm con 120% de adecuacin, al peso
hallado se le resta 0.5 kg por cada cm por debajo de 140cm, y ese ser el peso deseable a trmino.

Adolescentes: La curva puede subestimar los incrementos ponderales de adolescentes


que han concebido en un perodo de 4 aos despus de la menarca. En este grupo de madres
jvenes se recomienda incrementar 1Kg adicional a los que indica la curva en peso deseable a
trmino del embarazo.

2. Curva de ganancia de peso basada en el ndice de masa corporal. Rosso P. y


Mardones F. Ministerio de Salud de Chile, 1999.
Esta curva se realiz transformando el ndice P T (grfica de incremento de peso de Rosso
y Mardones, 1986) a su equivalente P/T2 (IMC) por medio de ecuaciones de regresin.
Permite evaluar el estado nutricional actual de la embarazada conociendo su peso y EG al
momento de la consulta, as como tambin el peso deseable a trmino.
La ganancia de peso deseable se calcula segn la diferencia del valor observado de IMC en
la edad gestacional del primer control y el IMC deseable en la semana 40 (considerando siempre el
mismo canal de incremento), y este valor de IMC permite estimar el nmero de kg de peso que
debe incrementar cada madre(3).

64

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

3. Grfica para la evaluacin nutricional de la embarazada, propuesta por Atalah E. y


colab. Chile, 1997
Esta grfica fue realizada con una poblacin de referencia terica.
Permite evaluar el estado nutricional actual de la embarazada conociendo su peso y EG al
momento de la consulta (4).

4. ndice de masa corporal formulado por la Academia Nacional de Ciencias de Estados


Unidos, 2009.
Esta metodologa se utiliza para determinar rangos de incremento de peso y no para
determinar diagnstico nutricional (5).
Para realizar este ndice se debe contar con el peso previo al embarazo (peso inicial o
pregestacional).
Tabla 1. Nuevas recomendaciones para ganancia de peso total y durante el 2do y 3er trimestre de
embarazo a partir del IMC pregestacional
IMC

Estado Nutricional

Incremento de peso
total en kg
(intervalo)

<18.5 kg/m2
18.5 24.9 kg/m2
> 25.0- 29.9 kg/m2
>30.0 kg/m2

Bajo peso
Peso Normal
Sobrepeso
Obesidad

12.5 - 18
11.5 - 16
7.0 - 11.5
5-9

Ganancia de peso
durante el 2do y 3er
trimestre en kg/sem
(promedio e intervalos)
0.51 (0.44- 0.58)
0.42 (0.35- 0.5)
0.28 (0.23- 0.33)
0.22 (0.17- 0.27)

(Modificado de cita 6)
El comit aclara que dichos intervalos deberan ser utilizados como orientativos y complementarios
de la evaluacin clnica, alimentaria y de actividad fsica. Si una mujer no entrara en el intervalo que
le corresponde segn su clasificacin, antes de sugerir una modificacin en su patrn de ganancia
de peso, se debern considerar otros factores como edema, crecimiento del feto, composicin
corporal, etc.
En el caso de embarazos mltiples el comit propone los siguientes intervalos:
- Mujeres con peso normal deberan aumentar entre 17 y 25 kg.
- Mujeres con sobrepeso, entre 14 y 23 kg.
- Mujeres con obesidad, entre 11 y 19 kg.
En el caso de mujeres con bajo peso y embarazo mltiple no hay suficiente informacin como para
hacer una recomendacin.

5. Grficas argentinas de IMC segn Edad gestacional. Calvo, Lpez y col. Ministerio de
Salud de la Nacin, 2009.
Para la evaluacin del estado nutricional de la embarazada se propone utilizar un
instrumento basado en el Indicador IMC segn Edad Gestacional desarrollado a partir del
seguimiento de una cohorte de mujeres argentinas, de 7 reas geogrficas del pas, captadas tanto
en el sector pblico como privado de atencin, en condiciones adecuadas de salud y que dieron a
luz nios con peso al nacer entre 2500 y 4000 gramos (7). El punto de corte propuesto es +/- 1
DE; y la clasificacin del estado nutricional es: bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

En el documento publicado por el Ministerio de Salud de la Nacin: Evaluacin del estado


nutricional de nias, nios y embarazadas mediante antropometra (8) se describe ampliamente la
conducta a seguir segn el estado nutricional de las embarazadas. Se destaca que en aquellos
casos de mujeres cuyo IMC es mayor a 25 sern evaluadas con frecuencia mensual y se vigilar
que su aumento de peso se mantenga dentro de los rangos definidos por la Academia Nacional de
Ciencias de los EEUU (ver tabla 1).
6. ENFA
Se puede realizar en las embarazadas el estudio de composicin corporal a partir de la
toma de 25 medidas de superficie. Se determinar el diagnstico nutricional a partir de las reservas
calrica y proteica. En la masa residual estn incluidos la retencin hdrica, la placenta, el lquido
amnitico y el feto (9).
Bibliografa consultada:
1. Direccin de salud Materno infantil. Manual Metodolgico de capacitacin del equipo de salud en
crecimiento y nutricin de madres y nios. Buenos Aires, 1996. Mdulo N3, pp.52-58.
2. Mardones F., Rosso R. Desarrollo de una curva patrn de incrementos ponderales para la
embarazada. Rev Md Chile 1997;125:1437-1448.
3. Mardones F, Rosso R, et al. Comparacin de dos indicadores de la relacin peso - talla en la
embarazada. Acta Peditrica Espaola 1999;57(11):573-578.
4. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en
embarazadas. Rev. Md Chile 1997;125:1429-1436.
5. Abrams B, Altman S, Pickett K. Pregnancy weight gain: still controversial. AJCN 2000;71(5):12331241.
6. IOM (Institute of Medicine). 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.
Washington, DC: The National Academies Press.
7. Calvo EB, Lpez LB, Balmaceda Y, et al. Reference charts for weight gain and body mass index
during pregnancy obtained from a healthy cohort. The journal of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine.
2009;22(1):36-42.
8. Calvo EB et al. Evaluacin del estado nutricional de nias, nios y embarazadas mediante
antropometra. 1 Ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nacin, 2009.
9. Basaluzzo JM, Pituello D, Lpez Gastn O, Malvino E, Otero A, Giniger R. Modificaciones de la
composicin corporal y evaluacin del estado nutricional durante el embarazo. Prensa Med
Arg;78:516-520,1991.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Valoracin nutricional del paciente anciano


Lic. Alicia M. Witriw / Lic. Mariela A. Ferrari

La malnutricin protico-energtica es un problema frecuente en la poblacin anciana y ha sido


ampliamente abordada en la literatura, siendo considerada por algunos autores como un autntico
problema de salud pblica en los pases industrializados.
La elevada incidencia de desnutricin en la poblacin anciana y su relacin con la prevalencia y
evolucin de determinadas enfermedades plantea la necesidad de identificar el riesgo nutricional en
dicha poblacin. Es decir que la valoracin del estado nutricional en tercera edad tiene como
objetivos el diagnstico y la valoracin del riesgo que permita una intervencin nutricional precoz.
Deteccin de riesgo:
Al momento de realizar la valoracin de los ancianos es muy importante tener en cuenta los
cambios en la composicin corporal propios del envejecimiento y los mltiples factores que
condicionan su estado nutricional. Es por esto que los cuestionarios de evaluacin de riesgo en
poblacin anciana contemplan no slo aspectos nutricionales directos, sino tambin datos sociales
y econmicos que en este grupo poblacional son de vital importancia.
A continuacin se describen brevemente algunos de los instrumentos utilizados para detectar
riesgo nutricional y que, por lo tanto, resultaran aplicables en un primer nivel de evaluacin.
Mini-Nutrition Assessment (MNA).
Es un cuestionario que incluye medidas antropomtricas, informacin acerca de medicamentos,
estado mental y funcional y una valoracin diettica que explora el consumo de nutrientes crticos
en este grupo etario. Para la interpretacin se considera un paciente sin riesgo con una puntuacin
mayor a 24 y paciente desnutrido con un puntaje inferior a 17. Ver ANEXO 1. Esta clasificacin
debe ser manejada con precaucin, ya que desde un punto de vista estrictamente terico, una
metodologa de screening se utiliza para identificar riesgo de problemas nutricionales pero no para
diagnosticar un problema especifico. Sin embargo, en la prctica es comn ver que se utiliza con
este propsito.
Nutrition Screening Initiative (NSI):
Es un cuestionario con 10 preguntas generales sobre alimentacin llamado DETERMINE que
establece mediante una puntuacin el riesgo nutricional. Est diseado para que pueda ser
aplicado por cualquier profesional o cuidador para poder hacer la deteccin de riesgo en forma
temprana. El alto riesgo nutricional est determinado a partir de 3 puntos, los cuales son indicador
de riesgo moderado; y mayor a 6 puntos alto riesgo, que implica intervencin nutricional
especializada.

67

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Evaluacin nutricional objetiva:


En esta instancia, se utilizan e interpretan de manera conjunta indicadores antropomtricos,
bioqumicos, clnicos y alimentarios.
Valoracin antropomtrica
La valoracin antropomtrica de un anciano debe estar basada en el conocimiento de los
cambios en la composicin corporal propios del envejecimiento. Las variables ms utilizadas en la
antropometra clsica son:
Talla: Cuando el sujeto en estudio, cumpla con los requisitos para tomar una correcta talla erecta,
se emplear de preferencia, mientras que en aquellos casos, donde por cambios posturales propios
de la edad o enfermedad asociada no pueda aplicarse esta tcnica de medicin, ser preferible
utilizar la posicin supina.
Talla en decbito supino: El sujeto debe estar ubicado en posicin supina. Se mantiene la cabeza
en plano de Frankfurt, en una lnea perpendicular al plano horizontal. Las extremidades inferiores
estarn extendidas sobre la superficie y los brazos a los costados del tronco. Los pies debern
permanecer verticales al plano de la cama. Se desliza el elemento de medicin desde el vertex de
la cabeza hasta la planta de los pies.
Tcnicas indirectas de medicin de la talla: Algunos autores sugieren la toma de altura de rodilla y
la posterior estimacin de la talla a partir de ecuaciones que toman en cuenta la edad y el sexo.
Estas frmulas son aplicables a sujetos adultos y a adultos de edad avanzada.
Peso: Es importante tener en cuenta que la prdida involuntaria de peso en relacin al tiempo. Se
considera que una perdida mayor al 5% del peso en cualquier periodo de tiempo est relacionada
con aumento en la morbilidad y mortalidad. Para las personas no ambulatorias puede utilizarse una
silla de ruedas calibrada o una cama balanza.
A partir de estas mediciones se construyen los siguientes ndices:
Peso relativo por altura: Se define como la relacin del peso actual de un individuo
respecto a un peso de referencia, teniendo como base su altura. La poblacin de referencia
fue construida con datos del Primer Estudio para el Examen de Salud y Nutricin (NHANES
68 Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

I) para personas con una edad mxima de 79 aos. Esta tabla incluye los percentilos 15, 50
y 85 de peso corporal por cada centmetro de altura por edad y sexo. La clasificacin
propuesta del estado nutricional es falta de peso para valores menores al percentilo 15,
peso medio que corresponde al rango de normalidad (pc 15-85) y sobrepeso cuando el valor
observado es mayor al percentilo 85.
ndice de Masa Corporal: En funcin de los cambios en la composicin corporal, se ha
establecido un rango mayor de normalidad para este grupo etario. Algunos estudios han
demostrado que IMC inferiores a 24 incrementan la morbilidad y mortalidad de este grupo
poblacional. Si bien hay diferencias en los rangos de normalidad propuestos por diversos
autores, todos coinciden en valores entre 22 y 29. Para la aplicacin de este indicador se
propone la metodologa propuesta por Bray para hombres y mujeres mayores de 65 aos,
que establece un punto de corte de 24 a 29. La clasificacin del estado de nutricional es
delgadez, normal y sobrepeso.
Otras variables utilizadas en la Antropometra Clsica suelen ser:
Circunferencia Braquial: La medida de la circunferencia braquial es utilizada como indicador de la
disminucin de la masa muscular total. Se recomienda utilizar los valores propuestos por NHANES
III.
Pliegue cutneo del trceps: Los cambios en la distribucin de grasa del anciano, disminuyendo en
las extremidades y aumentando a nivel abdominal, sumado a la laxitud en el tejido adiposo a nivel
braquial hacen que la medida del pliegue del trceps no sea representativa de la grasa corporal
total.
Circunferencia de cintura: Valores por encima de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre, estn
asociados a un riesgo aumentado de complicaciones metablicas segn algunos autores.

Valoracin bioqumica y de signos clnicos


En relacin a la valoracin bioqumica se destaca la determinacin de las protenas plasmticas
para inferir el estado nutricional. Los inconvenientes en considerar dichos parmetros es que las
protenas plasmticas se ven afectadas por factores no nutricionales. Es decir, que factores que
afecten la sntesis proteica, la utilizacin y la excrecin, bien como el catabolismo o la hidratacin
afectarn su concentracin y por ende el resultado obtenido. Dichos indicadores deberan utilizarse
como herramientas de pronstico nutricional y no de diagnstico.
La aparicin de los signos clnicos en relacin al dficit calrico-proteico suelen ser tardos y
presentan dificultades de interpretacin ya que pueden ser originados por causas no nutricionales.
Valoracin de la ingesta
Al valorar la ingesta alimentaria en esta poblacin hay que tener en cuenta los cambios
fisiolgicos recurrentes de la edad. Es frecuente la presencia de alteraciones en el gusto y el olfato
que afectan la seleccin de alimentos. Tambin hay que considerar el problema de la masticacin
secundario a alteraciones en las piezas dentales. Todo ello sumado al factor emocional, social y
econmico condiciona la ingesta de los mismos. No se ha demostrado que la accin exclusiva de la
edad afecte las secreciones digestivas o la absorcin de nutrientes (salvo la existencia de

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enfermedad concomitante). La presencia de patologas asociadas a la edad como la hipertensin,


la diabetes, la insuficiencia cardaca etc. condicionan la ingesta en relacin a la seleccin de
alimentos.
La presencia de modificaciones hormonales que actan sobre el anabolismo proteico como los
andrgenos y estrgenos, entre otros, favorecen la aparicin de un catabolismo proteico propio de
la edad.

Bibliografa
1. Evaluacin del estado nutricional en el paciente hospitalizado. Revisin y unificacin de conceptos.
Reunin del grupo de nutricionistas. FELANPE Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional,
Nutricin Clnica y Metabolismo. Abril, 2009.
2. Abajo del lamo C, Garca Rodicio S, Calabozo Freile B, Ausn Prez L, Casado Prez J. Protocolo
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Nutr Hosp. 2008;23(2):100-104.
3. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Publicacin de la OMS: Ginebra, 1997.
4. Bray G, Gray D. Obesity. Part 1: Pathogenesis. West J Med 149;431,1988.
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6. Cornoni- Huntley JC, Harris TB, Everett DF, Albanes D, Micozzi MS, Miles TP, Feldman JJ. An
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Nutrition Examination Survey I. Epidemiologic Follow-up Study. J Clin Epidemiol 1991;44(8):743-53.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

ANEXO 1

71

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Brawerman J, Vinocur P, Acosta L, Larramendi M. Manual de Censo de


Talla. UNICEF Argentina, pg. 9- 17.

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73

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75

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77

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Niveles de intervencin en antropometra


Lic. Alicia M Witriw

Aplicacin en Salud Pblica

La evaluacin nutricional utilizando la antropometra se puede realizar a


diferentes niveles de profundidad y la seleccin de la metodologa depender del
objetivo y de los recursos disponibles. En general se pueden aplicar 3 niveles de
intervencin:
El Primer Nivel de Intervencin tiene como objetivo determinar el riesgo. En
este nivel se identificar la poblacin expuesta al riesgo y por lo tanto se podr
realizar una intervencin precoz dentro del marco de promocin y prevencin de la
salud.
El primer nivel de intervencin es sinnimo de screening nutricional, tamizaje
o cribado y por definicin, ste consiste en la aplicacin de una metodologa
sencilla, fcil de realizar y que utilice un solo indicador, considerado como el mejor
predictor de riesgo para la situacin patolgica buscada.
El punto de corte que se utilice en este nivel ser aquel que permita captar la
mayor cantidad de anormales, y esto se logra desplazando el punto de corte hacia
el centro de la mediana.
La clasificacin para el indicador simplemente reflejar si cae dentro del rea
de normalidad (normal), por debajo del lmite inferior (bajo) o por encima del lmite
superior (alto). En ningn caso se considera adecuado hablar de diagnsticos como
delgadez, peso bajo, desnutrido, sobrepeso, obesidad, o grados de obesidad ya que
no es correcto inferir estas situaciones con una nica medicin antropomtrica (corte
transversal) adems de no ser ese el objetivo en este nivel de intervencin.

Una vez determinados los sujetos con riesgo, estos son derivados al
Segundo Nivel de Intervencin. En este nivel sern valorados nuevamente con
una metodologa que permita detectar y separar los sujetos que requieren una
intervencin an ms especfica de aquellos que sern clasificados como normales.
En adultos se intenta inferir la masa grasa y la masa muscular a travs de
diferentes parmetros.
En los nios, en general, se puede definir el diagnstico nutricional
considerando que el peso y la altura son representativos de la masa corporal total
en base a la edad.

En el Tercer Nivel de Intervencin se utilizarn metodologas ms


especficas que permitan conocer la composicin corporal para individualizar la
teraputica nutricional.

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Valoracin nutricional en poblacin de nios


Primer Nivel de Intervencin
En la valoracin de nios, en el primer nivel de intervencin, se deber elegir
alguno de los siguientes indicadores en funcin del objetivo, edades de los nios,
etc.
-

Peso/ Edad (P/E)


Peso/ Talla (P/T)
Permetro Braquial / Edad (PB/E)
PliegueTricipital/Edad (PT/E)
Pliegue Subescapular/Edad (PS/E)
ndice de Masa Corporal/ Edad (IMC/E)

Tanto el P/E, como el P/T se suelen utilizar en nios pequeos cuando el


objetivo del estudio es determinar riesgo nutricional. Este objetivo permite
identificar tanto a los nios con riesgo de masa muscular disminuida como con
riesgo de masa grasa aumentada. Esto se debe a que en los nios menores de 5-6
aos, el peso y la altura son representativos de la masa corporal total en base a la
edad. En cambio, a partir de estas edades, dichos parmetros comienzan a ser
menos confiables y se prefiere el uso de permetros o pliegues para inferir dichas
masas. De esta forma, aparece la limitacin de no disponer de un indicador
confiable que permita medir de manera simultnea ambas situaciones. El Permetro
Braquial/Edad se utiliza en nios mayores cuando el objetivo es determinar el
riesgo de masa muscular disminuida. Este indicador tambin puede ser utilizado en
nios ms pequeos si solo se quiere conocer esta masa corporal. El IMC/E, el
Pliegue Tricipital/Edad o el Pliegue Subescapular/Edad se suelen utilizar en nios
de todas las edades, cuando el objetivo es determinar riesgo de masa grasa
aumentada, es decir, riesgo de sobrepeso u obesidad.

Segundo Nivel de Intervencin


Los nios que fueron clasificados en riesgo en el Primer Nivel de
Intervencin, debern ser valorados nuevamente con la Metodologa de Waterlow.
Esta metodologa combina los indicadores Peso para la Talla y Talla para la
Edad. Se utilizan las Curvas de Crecimiento de la OMS. El diagnstico que se
obtiene con estos indicadores surge de la complementacin de ambos indicadores.
De esta forma, a partir del indicador P/T se identifican casos de emaciacin u
obesidad mientras que el indicador T/E identifica casos de retraso del crecimiento
(acortados). Es de resaltar, que esta clasificacin (Tabla 1) solo es vlida en el
marco de esta metodologa y en el mbito epidemiolgico.

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Tabla 1. Clasificacin de Waterlow


T/E BAJO
Emaciado Acortado

P/T BAJO
P/T NORMAL
P/T ALTO

Normal Acortado
Obeso Acortado

T/E NORMAL
Emaciado con
crecimiento normal
Normal
Obeso con
crecimiento normal

T/E ALTO
Emaciado Alto
Normal Alto
Obeso Alto

Todos los nios que presenten un diagnstico anormal, definidos en base al


objetivo propuesto, debern ser derivados al Tercer Nivel de Intervencin. Este nivel
nos permitir conocer la composicin corporal y definir un tratamiento nutricional
especfico.
Cuando el objetivo propuesto es conocer el riesgo nutricional, todos los nios
emaciados y obesos, independientemente de cmo sea su crecimiento, pasarn al
tercer nivel.
En cambio, cuando el objetivo es conocer el riesgo de masa muscular
disminuida, pasarn todos los emaciados, sin importar cmo sea su crecimiento.
Del mismo modo, cuando el objetivo sea conocer el riesgo de masa grasa
aumentada, pasarn todos los obesos, sin importar cmo sea su crecimiento.
Es de destacar, que la identificacin de nios acortados excede los objetivos
definidos ya que esta situacin requerir de intervenciones a largo plazo. El
crecimiento longitudinal es proporcionalmente ms lento que el aumento de peso; un
nio triplica su peso al nacer en el primer ao de vida, mientras que su talla slo
aumenta 50%. El crecimiento en longitud depende de factores ambientales que
actan a largo plazo, por lo tanto, si las condiciones son favorables, el acortamiento
puede invertirse e iniciarse el crecimiento de compensacin (Waterlow, 1996).

Tercer Nivel de Intervencin


Segn la edad se puede realizar:
-

Composicin corporal (a partir de 6 aos)

Seguimiento longitudinal (menores de 6 aos).

En el seguimiento longitudinal, se proceder a medir sucesivamente las


variables antropomtricas de inters. Por ejemplo, en el caso de nios que fueron
derivados por presentar obesidad, adems del peso y la talla se podr realizar la
medicin de los pliegues tricipital y subescapular, ya que existen curvas de
referencia de la OMS para este grupo etario, y se irn graficando sobre la misma,
esperando una normalizacin y ubicacin de las mediciones paralelas a una curva a
lo largo del tiempo.

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Valoracin nutricional en poblacin de adultos

Objetivo: Detectar masa grasa aumentada


Primer Nivel de Intervencin
Para conocer el riesgo de masa grasa aumentada se podr optar entre los
siguientes indicadores:
-

Pliegue Tricipital/Edad (PT/E)


Pliegue Subescapular/Edad (PS/E)
ndice de Masa Corporal (IMC)

Segundo nivel de intervencin


Para identificar los individuos que requieren una intervencin ms especfica
se aplicar la metodologa:
-

Sumatoria de 4 pliegues: permite estimar el porcentaje de masa grasa


total en funcin al sexo y edad.
o El Indicador se construye a partir de la sumatoria de los
pliegues bicipital, tricipital, suprailaco y subescapular,
relacionada con la edad y el sexo.
o La poblacin de Referencia se elabor a partir de un estudio
realizado por Durnin y Womersley en 1974.
o Punto de corte para considerar la masa grasa normal:
15% para los hombres
20% para las mujeres
o Clasificacin: Porcentaje de masa grasa normal o
aumentada

Tercer nivel de intervencin


Se utilizarn mtodos ms complejos para identificar al sujeto y determinar la
composicin corporal como por ejemplo: Fraccionamiento Antropomtrico,
Bioimpedancia, Densitometra, etc.

82

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Objetivo: Detectar masa muscular disminuida


Primer Nivel de intervencin
Para determinar el riesgo de masa muscular disminuida se recomienda
utilizar el indicador:
- Permetro Braquial/Edad (PB/E)
Segundo nivel de Intervencin
Se utilizarn el Permetro Braquial (PB) y el Pliegue Tricipital (PT) para
calcular la Circunferencia Media Muscular del brazo (CMMB).
CMMB= PB(mm) - PT(mm) x 3.1416
Con ese indicador se intenta inferir la masa muscular del sujeto (restando el
espesor del pliegue y por lo tanto disminuyendo la incidencia de esa variable
en la medida total) y se relaciona con la edad y el sexo. El punto de corte que
se utilice seguir siendo aquel que capte la mayor cantidad de anormales, ya
que no se puede confiar en que la medicin de un nico sitio del cuerpo
permita inferir la masa muscular total. La poblacin de referencia es NHANES
I. La clasificacin para el indicador ser Alto, Normal y Bajo, y slo pasarn al
siguiente nivel aquellos con un indicador CMMB/E Bajo.

Tercer nivel de Intervencin


Se utilizarn mtodos ms complejos para identificar al sujeto como:
composicin corporal, bioimpedancia, densitometra, etc.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Aplicacin en la Clnica
Existen diferentes niveles de intervencin que se pueden aplicar a la prctica
clnica (1). En general se suelen utilizar 4 niveles de intervencin. Sin embargo, su
uso estar determinado por el perfil de la Institucin.

Primer Nivel de Intervencin


Al igual que en salud pblica, el objetivo de la primera intervencin es
detectar riesgo nutricional a fin de priorizar la atencin e implementar una terapia
nutricional temprana y oportuna.
Para ello se evalan las siguientes variables:
-

Variacin de peso en relacin al tiempo


Variacin de la ingesta en relacin al tiempo
Patologa conocida

Esta valoracin puede ser realizada por:


-

Personal no profesional
Familiares del paciente
El mismo paciente

Si existe respuesta positiva en alguna de esas variables, se propone pasar al


siguiente nivel.

Segundo Nivel de Intervencin

En este nivel se suele realizar la Valoracin Global Subjetiva, que permite


determinar a travs de una observacin subjetiva las masas corporales y la
presencia de ciertos factores de riesgo. Puede ser realizado por cualquier
profesional de la salud previamente entrenado. Si a partir de esta valoracin se
determina la presencia de factores de riesgo y/o la modificacin de las masas
corporales, se aplicar el tercer nivel de intervencin.

Se suelen utilizar diferentes herramientas o instrumentos para determinar el


riesgo. El objetivo principal es definir la intervencin ms adecuada en funcin a la
presencia o no de riesgo nutricional. Sin embargo en la literatura estas herramientas
se suelen utilizar como diagnstico a pesar que no evalan Estado Nutricional.
Deberan ser utilizadas como herramientas de pronstico y prediccin. (2)

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Tercer Nivel de Intervencin


En este nivel se suele realizar la Valoracin Global Objetiva que incluye la
medicin de parmetros como:
-

Valoracin antropomtrica
Valoracin bioqumica
Valoracin clnica
Valoracin de la ingesta

Este nivel es valorado por el Lic. en Nutricin. Si alguno de los parmetros


valorados no se encuentra dentro la normalidad se pasar al cuarto nivel de
intervencin.

Cuarto Nivel de Intervencin


En este nivel se suelen utilizar mtodos ms complejos, como por ejemplo:
-

Hidrodensitometra
Absorciometra Dual de Rayos X( DEXA)
Tomografa computada
Interactancia infrarroja
Resonancia magntica nuclear
Ecografa
Bioimpedancia
Tobec
Mtodo isotpico
Mtodo de fraccionamiento antropomtrico

Referencias bibliogrficas
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Soporte Nutricional.
2- Zwenger Y, Salinas S,Cicchitti A, Pool MC y Russo A.Herramientas de Screening
Nutricional.Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral. Grupo de
Trabajo. Evaluacin Nutricional Dependiente del Area de Desarrollo AANEP
Nutricin, 2011.
3- Waterlow JC. Malnutricin proteico-energtica. Washington, DC: OPS, 1996.

85

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

El peso corporal expresa el valor en kg. del contenido orgnico, pero no abre juicio sobre el
estado de las reservas calrico- proteicas. El contenido orgnico est representado por la
sumatoria de las masas esqueltica, muscular, visceral y grasa, a la que se suma en ciertas
circunstancias el agregado de la masa residual que corresponde al agua extracelular (retencin
hdrica en los tejidos). Por lo tanto, resulta poco aceptable considerar la prdida o ganancia del
peso corporal como parmetro vlido para valorar el estado de las reservas, mas an cuando la
variacin de una de las masas puede estar oculta por la modificacin simultanea de otra.
De la misma manera el espesor del pliegue tricipital o subescapular y la medida de la
circunferencia braquial han sido propuestos para inferir el estado de las reservas, siendo sin duda,
de valor aplicable como tamizaje con fines poblacionales, pero sin especificidad o sensibilidad para
valorar sujetos en forma individual.
Numerosos mtodos bioqumicos fueron propuestos con la intencin de inferir las reservas
proteicas, tanto a nivel muscular como visceral destacndose la excrecin de la creatinina urinaria y
su relacin con el peso o talla y los niveles plasmticos de protenas de alto recambio. Sin
embargo, la gran variabilidad en la excrecin de la creatinina en situaciones fisiolgicas o
patolgicas, han limitado su valor como mtodo de diagnstico.
Frente a la inexistencia de mtodos accesibles y factibles surgen alternativas de valoracin
como la bioimpedancia, resonancia magntica nuclear y mtodo isotpico, entre otros. Pero estos
mtodos no cumplen con los 4 requisitos exigidos para su aplicacin que son: inocuidad,
reproducibilidad, accesibilidad y bajo costo operativo siendo reservado algunos de ellos con fines
de investigacin.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Ejemplo de ello es la aplicacin de istopos radioactivos, como el agua tritiada, sodio y


potasio intercambiable, que permiten valorar y diferenciar un componente celular magro, dentro del
cual se encuentra la masa esqueltica, visceral y muscular de otra extracelular cuya sumatoria
representa la masa libre de grasa (LBM). La medida de la masa grasa surge, en este mtodo, por
la diferencia entre el peso corporal y el LBM. Su implementacin, adems de no ser inocua, resulta
ser engorrosa y de costo elevado siendo considerado gold estandar con fines de investigacin.
El mtodo de Fraccionamiento antropomtrico, es un mtodo que rene las 4 condiciones
previamente citadas para la aplicacin a la clnica y/o deporte consistente en la toma de 25
medidas de superficie y que determina 5 componentes: Masa grasa, masa esqueltica, masa
visceral, masa muscular y masa residual, adems de la reserva proteica y la reserva calrica.
Este mtodo tiene especial aplicacin en sujetos en condicin fisiolgica como el embarazo,
crecimiento infanto-juvenil o actividades deportivas de recreacin o competencia y en diversas
circunstancias clnicas o quirrgicas, donde se debe someter al paciente a tratamientos que
condicionan un catabolismo de los tejidos orgnicos.
Dicha metodologa resulta factible, viable e incruenta pudindose utilizar tanto a nivel
individual como poblacional.

Resea histrica
En 1921 el fsico Jindrich Magtiegka, propone el fraccionamiento del cuerpo en 4
componentes: masa esqueltica, grasa, muscular y residual o masa visceral, obtenido a travs de
ecuaciones y coeficientes basados en medidas de superficie para estimar el peso de los tejidos.
Diversos investigadores otorgaron relevancia a este mtodo de fraccionamiento, hasta que en 1974
Ross, WD, y Wilson, NC, proponen utilizar el modelo Phantom. Este modelo unisexo est basado
en grandes muestras poblacionales seleccionadas con criterio geogrfico en el mundo. Cada una
de sus medidas proporciona un valor medio y su desvo estndar que puede compararse con las
medidas observadas en el sujeto en estudio. El valor z de cada una, permite luego calcular las
masas corporales. En 1980 los resultados fueron validados a travs de disecciones cadavricas y
en 1988 el Dr. Basaluzzo ha realizado su comparacin con el mtodo isotpico demostrando su
buena correlacin. Surge, entonces, el mtodo ENFA con aplicacin en deportes y en la prctica
clnica disponindose de un mtodo que rene las condiciones para su aplicacin tanto a la clnica
como al deporte.
Este mtodo ha sido convalidado por estudios cadavricos (7) e isotpicos (2). Determina
las diferentes masas: esqueltica, muscular, visceral y grasa (cuya sumatria define al peso
estructural). El peso estructural a su vez relacionado con el peso actual determina la masa residual.
En sujetos normales, la sumatoria de las masas (esqueltica, muscular, grasa y visceral) equivale
al peso real. Sin embargo, en situaciones fisiolgicas como el embarazo, o patolgicas como los
sndromes asctico edematosos, existe un excedente de peso que no se encuentra justificado por el
peso de las masas y responde a retencin de agua. Esto resulta de inters en el uso clnico. Como
ya se ha mencionado, el ENFA determina 5 componentes.
Pero hasta ese momento, solo se poda obtener el valor de las masas sin hacer referencia si
ellas resultaban suficientes para el sujeto en estudio. Fue necesario crear el concepto de reserva
proteica y calrica para determinar el diagnstico nutricional del sujeto. La primera se estableci al

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

comparar el valor de la masa muscular con la masa esqueltica (considerando que en la masa
muscular se encuentra el 90% de las protenas corporales) y la reserva calrica al relacionar la
masa grasa con la masa esqueltica. As, se logra obtener un valor de normalidad y sus desvos al
emplear las medidas del modelo Phantom1. Fueron considerados valores patolgicos moderados o
severos aquellos que se alejaron de los valores normales entre 1 y 2 DS o superiores a 2 DS.
Valora por lo tanto, las reservas tanto proteica como calrica. Clasifica la reserva proteica
en normal si corresponde al valor medio con respecto a la poblacin de referencia que es el
Phanton; (valor medio: 2.43 con puntos de corte entre 2.72 a 2.15), disminuida en grado moderado
cuando se encuentre por debajo del rango de normalidad (2.14 a 1.87) y severo cuando sea menor
a 1.87. Aumentada en grado moderado cuando su valor flucte entre 2.72 y 3 y severo cuando sea
mayor a 3. La reserva calrica se clasifica en normal (Valor medio: 1.16, con puntos de corte entre
0.85 a 1.47) disminuida en grado moderado cuando se encuentre por debajo del rango de
normalidad (0.84 a 0.54) y severo cuando sea menor a 0.54. Aumentada en grado moderado
cuando su valor flucte entre 1.47 a 1.78 y severo cuando sea mayor a 1.78.
Los resultados demostraron que los valores considerados para el adulto no pueden ser
extrapolados a la edad infanto-juvenil, ya que la relacin entre la masa muscular y la esqueltica
resulta menor y va aumentando hasta los 18 aos en donde alcanza los valores del adulto. Es por
ello, que desde los 6 a los 18 aos se utiliza como valores normales para el clculo de las reservas
las medidas derivadas en un estudio en nios (COGRO2), en donde se tiene en cuenta para la
reserva proteica la edad y para la calrica la edad y sexo. En los nios, adems de las 25 medidas,
es necesario medir, permetro de mueca y permetro de tobillo.
Tambin se observ, que en sujetos con peso-talla cercanos al Phantom el mtodo permita
calcular el peso estructural con certeza, pero cuando esta relacin se alejaba en ms o en menos,
el clculo de la masa grasa se alteraba determinando datos distorsionados. Se aplic un factor de
correccin (R) que permite ajustar a la realidad el clculo de la masa grasa, permitiendo reducir el
error en el clculo del peso estructural al 2,3%.
Bibliografia
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5- Ross WD, Ward R. Humans proportionality and sexual dimorphism. In Sexual Dimorphism in Homo
Sapiens. Hall RL (ed.), Praeger Scientific, 1982,pp.317-361.
1

Phanton: poblacin de referencia que sintetiza la proporcionalidad humana. Realizado en base a la medicin de
23.512 personas en todo el mundo, c/ rangos de edad comprendidos entre 6 y 69 aos.
Proporciona un valor medio y su correspondiente desvo para cada una de las medidas de superficie.
2

Cogro: poblacin de referencia realizada con medicin de 919 nios/as de 6-18 aos en Vancouver / Canad.

88

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

6 Basaluzzo JM, Lpez Gastn O, Giniger R, Narvaez PG, Gilbert BH, Cuneo JL. Mtodo de Fraccionamiento
Antropomtrico vs. Isotpico en la valoracin del estado nutricional durante el perioperatorio. Prensa Med.
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7- Basaluzzo JM, Rubianes CE, Lpez Gastn O, Malvino E, Bisignani R, Reyes Walker A.(h).
Muscular y Estructura Corporal. Su valor como reserva Proteica. Prensa Med. Argent. 1990; 77:16-19.

Masa

8- Basaluzzo JM, Rubianes CE, Lpez Gastn O, Malvino E, Bisignani R, Reyes Walker A(h) Mtodo de
Fraccionamiento Antropomtrico en la medida de las reservas energtico-proteicas. Prensa Med. Argent.
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Nutricionistas y Dietistas, XI Congreso Argentino de Graduados en Nutricin, 10 de mayo de 2012.
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White C. Estado Nutricional de alumnos de la licenciatura en Nutricin de la Universidad de Buenos Aires.
Estudio comparativo en 2 cortes transversales con un intervalo de 5 aos. Pster presentado en el XV
Congreso Latinoamericano y el Caribe de Nutricionistas y Dietistas, XI Congreso Argentino de Graduados en
Nutricin, 10 de mayo de 2012.

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Dudas frecuentes en la Metodologa del Fraccionamiento Antropomtrico


(ENFA)
Lic. Alicia M. Witriw

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Presentacin de casos clnicos valorados con la metodologa de Fraccionamiento Antropomtrico ENFA.


Caso 1: Nio de 9 aos

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Caso 2: Embarazada de 28 semanas de gestacin

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Caso 3: Paciente de 86 aos con ACV

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Caso 4. Nio con bronquitis crnica

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Caso 5. Paciente con Hushimoto

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Caso 6. Jugador de rugby

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Caso 7. Jugador de rugby, consume creatina.

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Caso 8. Jugador de volley

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Caso 9. Jugadora de hockey

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Caso 10. Jugador de hockey. Consume creatina, 28 aos.

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METODOLOGA DE INVESTIGACIN APLICADA A ENCUESTAS


NUTRICIONALES
Lic. Mariela A. Ferrari

Introduccin
El trmino metodologa se refiere al modo en que abordamos un problema y buscamos las
respuestas. Considerando el marco terico, los intereses y propsitos de un estudio en particular,
se elige la metodologa que permitir alcanzar los objetivos planteados.
La informacin presentada a continuacin se centra en describir las etapas de la
metodologa cuantitativa, ya que en este contexto se desarrollan e interpretan los resultados
obtenidos con las tcnicas de encuestas alimentarias ms utilizadas en nuestro mbito. Sin
embargo, se destaca la necesidad de complementar estos resultados con informacin que se
puede obtener con tcnicas correspondientes a la metodologa cualitativa3.

Etapas en el desarrollo de encuestas alimentarias


La evaluacin de la ingesta responde a objetivos muy diversos que se pueden dar en el
marco de encuestas alimentarias propiamente dichas donde se recolectan datos de ingesta
exclusivamente, o como parte de una investigacin ms amplia, por ejemplo, en las encuestas
nutricionales, que incluyen la medicin no solo de datos alimentarios, sino antropomtricos o
bioqumicos, para luego ser interpretados de manera conjunta; ejemplo: Encuesta Nacional de
Nutricin y Salud- ENNyS- 2006.
Como en toda investigacin cientfica pueden distinguirse tres etapas bsicas en su
desarrollo (1):
1. Planificacin
2. Recoleccin de datos
3. Anlisis e interpretacin de la informacin
Por supuesto, antes de planificar una encuesta alimentaria ser necesario justificar que la
encuesta es el mejor o el nico modo de obtener la informacin necesaria. Tambin ser necesario
estudiar fuentes secundarias de informacin como censos, otras encuestas realizadas en la zona
del proyecto, etc.

1. Planificacin:
La planificacin de una encuesta incluye varios aspectos a considerar en su diseo:

La metodologa cualitativa se refiere en su ms amplio sentido a la investigacin que produce datos descriptivos a partir de las
propias palabras de las personas y la conducta observable. Se obtiene informacin que permite describir el contexto sociocultural en
el cual se mueve el individuo o el grupo en estudio. En las ciencias de la salud, y en particular en temas relacionados con la nutricin,
estas tcnicas resultan fundamentales para abordar las prcticas alimentarias desde una perspectiva integradora que permita la
descripcin de los diferentes hbitos, comprendiendo que se dan como producto de la interaccin de mltiples factores propios de
cada individuo o grupo, y que por lo tanto los hace racionales.

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a- Definicin de los objetivos


En primer lugar es necesario establecer la finalidad concreta de la encuesta, sobre qu
aspecto de la nutricin se requiere informacin.
Se recomienda hacer una lista de la informacin (variables) necesaria y estudiar
cuidadosamente si todos los datos son esenciales y si se dispone del tiempo y los recursos
necesarios para recolectarlos y elaborarlos. Para ello es necesario considerar aspectos como el
tiempo disponible para cada entrevista, el nmero de veces que se puede citar a un individuo o
visitar un hogar, el volumen de informacin que se puede tratar en los plazos acordados para
finalizar el trabajo, etc.
Como parte de las definiciones dadas por algunos autores (2), las encuestas de consumo tienen
como objetivo:
-

Conocer las prcticas alimentarias de la poblacin bajo estudio y las razones que las determinan.
Conocer, para distintos grupos familiares y regionales del pas, el tipo y las cantidades de alimentos
que se consumen.
Conocer la forma y las razones que determinan la distribucin intra-familiar de alimentos.
Identificar diferencias regionales y/o familiares en la ingesta de alimentos y/o nutrientes.
Otros ejemplos de objetivos relacionados con la estimacin de la ingesta de nutrientes son (3):

Calcular la media de consumo de nutrientes en un grupo


Calcular la proporcin de poblacin con riesgo de ingesta inadecuada

b- Clculo del presupuesto


Es fundamental preparar un presupuesto detallado de todos los gastos y costos de la
encuesta relacionados con personal, suministros, materiales, transporte, alojamiento, comida, etc.
c- Seleccin del diseo y de las tcnicas para recolectar los datos
El diseo depende fundamentalmente de los objetivos de la encuesta. Sin embargo,
tambin se deben considerar (4):
o Las caractersticas socio-culturales de la poblacin (dispersin geogrfica, nivel
socio-econmico, factores socio-culturales, etc.)
o Los recursos econmicos, materiales y humanos disponibles para llevar a cabo la
encuesta (la cantidad de encuestadores que se pueden contratar, los plazos de
entrega de la informacin requerida, el tiempo necesario para la tabulacin y anlisis
de los resultados, etc.)
o El tipo de estudio epidemiolgico del cual forma parte la encuesta alimentaria
(Ecolgico, Transversal, Casos y controles, Cohorte, Ensayos clnicos o
comunitarios)
En una encuesta se pueden emplear varias tcnicas o procedimientos para obtener la
informacin requerida. Actualmente se plantea la utilidad de combinar en un mismo estudio
mtodos cualitativos y cuantitativos (5). De esta forma, la informacin que se recolecta permitir
cumplir con los objetivos, y, en muchos casos, interpretar correctamente los resultados.
d- Organizacin de personal, servicios y equipos.
La realizacin de una encuesta en un plazo determinado exige una organizacin previa de
los materiales y el personal. En esta etapa se decide el nmero de encuestadores necesarios y los
recursos necesarios para el anlisis posterior de la informacin recolectada. En esta instancia
tambin se definen los criterios de seleccin y contratacin del personal.
e- Seleccin de la muestra

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Una vez que se han definido los objetivos, las tcnicas y procedimientos de recoleccin de
informacin, se seleccionarn los grupos y el nmero de personas que sern entrevistadas. Para
ello ser necesario definir la poblacin accesible y el tamao de la muestra. Una muestra
cuidadosamente seleccionada puede proporcionar informacin sobre las necesidades, problemas o
caractersticas de todo el grupo.
La seleccin del mtodo de muestreo depender de la informacin disponible acerca del
tamao, distribucin y localizacin de la poblacin. Cuando se quieren utilizar los mtodos
aleatorios simple o sistemtico se requiere contar con el marco de la muestra, el cual consiste en
un listado de todos los individuos que integran la poblacin a fin de asignarle a cada uno un nmero
y que su seleccin resulte al azar. Sin embargo, en la mayora de los casos las poblaciones son
muy numerosas o estn muy dispersas y es por ello que los mtodos de muestreo por
conglomerados o estratificados resultan ms convenientes.
f-

Redaccin del instrumento de recoleccin de datos (cuestionario)

El instrumento de recoleccin de datos surge como resultado de todas las decisiones


tomadas anteriormente. Es un formulario estndar impreso que tiene como objetivo asegurar la
calidad de los datos garantizando que todos los encuestadores recolecten los mismos datos
siguiendo el mismo procedimiento.
La extensin del mismo estar dada por los objetivos del estudio y las tcnicas
seleccionadas. En algunos casos se puede optar por cuestionarios ms breves donde todas las
variables en estudio estn categorizadas. De este modo, el cuestionario incluir preguntas cuyas
categoras de respuestas sern estructuradas a fin de recolectar ms informacin en menos
tiempo.
Las preguntas deben ser claras y estar escritas en trminos sencillos y culturalmente
aceptados; deben estar ordenadas con lgica, y deben dar lugar a respuestas precisas y objetivas.
Como punto de partida se utilizar la lista de temas preparada al definir los objetivos de la
encuesta. Se recomienda revisar nuevamente la lista y eliminar aquellas variables que puedan
obtenerse por otros medios.
Hay tres tipos generales de preguntas: Estructuradas, No estructuradas y Semiestructuradas.
Se debe resaltar que, tal como la metodologa cuantitativa lo exige, la formulacin de las
preguntas es siempre estructurada, ya que el objetivo del instrumento de recoleccin de datos es
justamente unificar criterios y que todos los encuestadores hagan cada pregunta de la misma
manera.
Sin embargo, la diferencia entre los tres tipos de preguntas est dada por la libertad de
respuesta que se le permite al entrevistado. Cada una de las formas tiene una finalidad concreta y
satisfacen una necesidad determinada:
Una pregunta estructurada o cerrada consta de categoras fijas que se leen o se muestran
al entrevistado, y que exigen de ste que opte por una respuesta determinada. Este tipo de
pregunta es til cuando se conoce previamente todas las posibles respuestas. Si bien el
encuestado no puede responder en sus propios trminos, se recomienda dejar siempre como
ltima opcin de categora otros y el lugar para especificar ya que siempre existe la posibilidad de
que surjan respuestas diferentes a las preestablecidas.

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Una pregunta No estructurada o abierta permite al informante responder en sus propios


trminos. El entrevistador anota literalmente la respuesta. Esta pregunta es especialmente til
cuando no se conocen todas las posibles respuestas, cuando se supone que se obtendr una
amplia variedad de respuestas o cuando es importante conocer la respuesta en profundidad en los
propios trminos del encuestado.
Una pregunta Semi-estructurada es una combinacin de las dos formas anteriores: se
determinan categoras de respuestas pero no se dan a conocer al informante, y el entrevistador
debe clasificar la respuesta del informante en una u otra de las categoras establecidas. Este tipo
de pregunta es til cuando las categoras de respuestas se conocen previamente, pero se quiere
dar al entrevistado algo ms de libertad en la respuesta.
Una vez definidas las preguntas y sus categoras de respuesta ser necesario
precodificarlas utilizando cdigos numricos.
Finalmente, para facilitar el desarrollo de la entrevista y mejorar la calidad de los datos ser
necesario dejar instrucciones impresas para el entrevistador, organizadas de manera clara, sencilla
y que puedan ser encontradas fcilmente en el formulario. Frecuentemente las instrucciones para
los entrevistadores estn escritas en maysculas o figuran insertas en recuadros.
g- Ensayo previo del cuestionario
Antes de que el cuestionario adopte su forma definitiva es necesario someterlo a una
prueba en terreno para verificar su contenido. Las preguntas deben proporcionar la informacin
requerida y deben ser de fcil comprensin para los encuestadores y encuestados. Este ensayo se
har con un nmero reducido de encuestas. Se revisar el cuestionario sobre la base de los
resultados y de las observaciones de los encuestadores.
h- Capacitacin
Esta etapa es fundamental. Para recolectar informacin precisa es indispensable que los
encuestadores entiendan claramente todos los procedimientos e instrucciones para trabajar en
terreno.

2. Recoleccin de datos
El xito de una encuesta depende en gran medida de la calidad de los procedimientos. Se
exige a los encuestadores que cumplan estrictamente las instrucciones relativas a los individuos
seleccionados como parte de la muestra y a la realizacin de las encuestas. Los encuestadores
deben mantener una comunicacin constante con su supervisor en terreno y discutir con l las
dificultades que van surgiendo a lo largo del estudio.
a- Supervisin de la recoleccin de los datos en terreno
La presencia de supervisores capacitados ayudar a los encuestadores a resolver los
problemas que puedan surgir para encontrar los individuos u hogares incluidos en la muestra.
Tambin estarn a cargo de la distribucin de materiales, la revisin y comprobacin de los
cuestionarios completados y la presentacin de informes parciales.
b- Revisin y codificacin de las entrevistas

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Las entrevistas completadas deben ser revisadas para confirmar que fueron completadas
correctamente, que se han hecho todas las preguntas y que las respuestas fueron anotadas
claramente.

3. Anlisis e interpretacin de la informacin


a- Tabulacin de los datos
Para compilar los resultados de las encuestas, ser necesario codificar todas las respuestas de
cada uno de los cuestionarios. Este proceso se simplifica incluyendo directamente en el formulario
impreso cdigos numricos para cada una de las categoras de respuestas. Cuando se han
terminado las entrevistas estos cdigos se trasladan directamente a las planillas de tabulacin. De
esta forma, se podrn resumir los resultados a travs de cuadros, grficos o aplicar los mtodos
estadsticos necesarios para el anlisis de la informacin.
b- Anlisis de los resultados de la encuesta e informe
El informe de la encuesta contiene las interpretaciones de los resultados y las conclusiones ms
importantes, informacin estadstica y una descripcin del procedimiento empleado para llevar a
cabo la encuesta.

Consideraciones finales
La importancia de respetar cada una de las etapas mencionadas se relaciona directamente
con el xito de la encuesta y la calidad de los resultados que se obtengan.
Cualquiera de estas etapas que no se cumpla o no se planifique correctamente puede
generar sesgos (errores sistemticos). Esto significar que la informacin que se obtenga no
cumplir con los objetivos propuestos y no se llegarn a las conclusiones correctas ni se podrn
ofrecer soluciones adecuadas.
De esta forma, la planificacin se convierte en un mecanismo de control para evitar posibles
fuentes de error.
Conocer en profundidad el contexto socio-cultural del individuo o grupo en estudio, hacer
una correcta seleccin y categorizacin de variables, disear de manera cuidadosa el instrumento
de recoleccin de datos, hacer un ensayo previo o capacitar al personal son todos mecanismos que
permitirn reducir algunas fuentes potenciales de error.
En los apartados correspondientes a cada una de las tcnicas de encuestas alimentarias se
mencionarn otras fuentes de error vinculadas directamente con cada una de las mismas.
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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Revista Cubana de Salud Pblica.2010; 36(1)1929

http://scielo.sld.cu
SIMPOSIO

Utilidad de la integracin y convergencia de los mtodos


cualitativos y cuantitativos en las investigaciones en salud*
Rosario Garca Gonzlez
*Investigadora Titular y de Mrito. Instituto Nacional de Endocrinologa. La Habana,
Cuba.
RESUMEN
El propsito del presente trabajo es comentar la posibilidad de la integracin y convergencia de
los mtodos cuantitativo y cualitativo en las investigaciones en salud. Pretende, adems,
caracterizar ambos mtodos y ejemplificarlo con investigaciones concretas en el campo de la
salud. La informacin ofrecida se basa en la revisin bibliogrfica, la exposicin terica y la
presentacin de resultados obtenidos en investigaciones sociales y educacionales en el campo
de la diabetes.
Los dos mtodos tienen diferentes objetivos de investigacin y forma de abordar el fenmeno a
estudiar, sus ventajas y limitaciones. El mtodo cuantitativo es til cuando se quiere medir la
magnitud de un fenmeno, el mtodo cualitativo lo es cuando se quiere interpretar cmo y por
qu sucede dicho fenmeno; permite, adems, un mayor acercamiento al fenmeno desde la
perspectiva de los significados que los propios actores dan al proceso en que estn inmersos.
Las investigaciones en salud no estuvieron ajenas al debate controversial que provoc la
introduccin del mtodo cualitativo en la investigacin cientfica pero partiendo de la base de
que el conjunto de datos cuantitativos y cualitativos no se oponen ni se yuxtaponen o excluyen,
la integracin de ambos mtodos, lejos de dificultarla puede potenciarla. La integracin y
convergencia de ambos mtodos puede contribuir a una mejor comprensin del fenmeno en
estudio. La aplicacin de las ciencias sociales al estudio y comprensin de los procesos de
salud/enfermedad facilitan el trnsito del enfoque biomdico al enfoque biosocial y obliga al uso
de la metodologa cualitativa de investigacin.
Palabras clave: Investigacin cuantitativa, investigacin cualitativa, investigaciones en salud,
ciencias sociales, diabetes mellitus.
INTRODUCCIN
De todos es conocido que si bien el inters por comprender y explicar los fenmenos
relacionados con el hombre y su carcter social data de la antigedad, la investigacin social,
propiamente dicha, no surge hasta el siglo XIX.1
Al surgir como forma particular del conocimiento, se nutre de los mtodos hasta el momento
utilizados por las ciencias naturales que tomaban sus bases filosficas del
positivismo de Comte y del mtodo emprico,1 manteniendo su predominio con los enfoques
funcionalistas y estructuralistas hasta despus de la Segunda Guerra Mundial (Mendoza R.
Investigacin
cualitativa
y
cuantitativa.
Diferencias
y
limitaciones.
http://www.monografa.com). Pero ya en esta misma poca, bajo la influencia de los estudios
etnogrficos de Boas (EE.UU.) y Malinowsly (Reino Unido),1 empiezan a surgir diferentes
estudios interpretativos de grupos tnicos y culturas indgenas. En la segunda mitad del siglo, a
partir de los aos 60, con la influencia de los cambios econmicos y sociopolticos sufridos en la
poca de la posguerra, se ampla el campo de investigacin social para interpretar los
fenmenos de la vida cotidiana de los grupos minoristas de los conglomerados urbanos
(inmigrantes, grupos marginales, grupos tnicos discriminados). Se hace nfasis en la
interpretacin de la subjetividad del hombre, de sus valores culturales, sus representaciones

110

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sociales, las concepciones con que afronta el contexto social de su cotidianeidad y las relaciones
que produce en la estructura social.
Con este nuevo enfoque, los mtodos tradicionales de investigacin cuantitativa van resultando
cada vez ms estrechos al campo de las ciencias sociales, fenmeno que da lugar al surgimiento
de un nuevo paradigma de investigacin, conocido en la actualidad como el mtodo de
investigacin cualitativa.
Como mtodo, la investigacin cualitativa tiene diferentes premisas, tcnicas y procesos de
anlisis e interpretacin de la informacin, lo cual -en sus primeros tiempos de desarrollo- dio
lugar a ms de una controversia y crtica cientfica. En los primeros tiempos el debate se
centraba en las diferencias2 y poda llegar a posiciones tan extremas como negar el carcter
cientfico y el valor de los resultados del mtodo cualitativo, en defensa de la objetividad y
posibilidad de generalizacin "no cuestionables" del mtodo cuantitativo. Se consideraban
mtodos incompatibles toda vez que sus bases epistemolgicas y ontolgicas eran excluyentes.
El continuo desarrollo del campo de las investigaciones en ciencias sociales no solo ha
mostrado, el valor y el rigor cientfico de la metodologa cualitativa, sino que ha permitido
determinar a cules preguntas de investigacin da respuestas y sobre todo ha demostrado que
lo cuantitativo y lo cualitativo ni se yuxtaponen ni se excluyen sino que se complementan2 y an
ms, pueden integrarse y converger para el enriquecimiento de la produccin de un nuevo
conocimiento.3
Centrando la atencin en esta ltima posicin, el propsito del presente trabajo es abordar la
integracin y convergencia de ambos mtodos de investigacin, haciendo nfasis en su utilidad
y ejemplificando con resultados de investigaciones concretas en el campo de la salud. Para ello,
se propone desarrollar los siguientes objetivos: 1. Caracterizar ambos mtodos y exponer los
criterios que deben primar para seleccionar uno u otro en el proceso de investigacin. 2.
Exponer la utilizacin, integracin y convergencia de ambos mtodos en las investigaciones en
salud. 3. Ejemplificar, con resultados de investigaciones, la utilidad de la combinacin de ambos
mtodos para lograr una mejor comprensin del fenmeno en estudio.

MTODOS
La informacin expuesta a continuacin se basa en la revisin bibliogrfica, la exposicin terica
y la presentacin de resultados obtenidos en investigaciones sociales y educacionales en el
campo de la salud.
CARACTERIZACIN DE LOS MTODOS CUALITATIVO Y CUANTITATIVO DE
INVESTIGACIN Y EXPOSICIN DE LOS CRITERIOS QUE DEBEN PRIMAR PARA
SELECCIONAR UNO U OTRO EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN
El mtodo cuantitativo, experimental y deductivo tiene sus premisas en el positivismo, corriente
filosfica predominante en las ciencias naturales, utiliza el lenguaje objetivo de las cifras y
procesos estadsticos, con nfasis en el punto de vista del investigador. Como propsito de
investigacin busca describir la magnitud de los fenmenos y sus causas, intenta simplificar la
realidad y establecer generalizaciones empricas.4 La metodologa cuantitativa utiliza el mtodo
hipottico deductivo. Parte del planteamiento de hiptesis que se confirman o verifican
mediante la obtencin de evidencia emprica, tratando de eliminar el azar, 5 su diseo es
sistemtico y apriorstico; su muestreo, estadstico. Desde su perspectiva biopositivista da un
carcter nico, operacional y objetivo a su informacin.5 Como tcnicas de recogida de
informacin utiliza los cuestionarios cerrados, la observacin, las encuestas y las entrevistas
estructuradas, entre otras. Realiza un procesamiento estadstico a sus datos y los presenta en
tablas de contingencia y grficos.
Por su parte, el mtodo cualitativo, no experimental e inductivo se basa en las corrientes
filosficas de la fenomenologa y la etnografa. Utiliza un lenguaje verbal subjetivo, con un
enfoque antropolgico o etnolgico, donde predominan los significados que los propios
participantes dan al fenmeno estudiado. Tiene como propsito entender la realidad desde la
ptica de sus propios actores. Busca la comprensin e interpretacin del contenido, las

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motivaciones y las condicionantes humanas de los fenmenos.6 La metodologa cualitativa se


basa en el mtodo inductivo exploratorio, lo que implica formular preguntas que se exploran y
se desarrollan en el proceso de la investigacin y que pueden servir para plantear hiptesis.
Busca, ms que "la verdad", la comprensin detallada de las perspectivas de las personas que
participan en el estudio, considera que la verdad est compuesta por mltiples construcciones
de la realidad ms que por una realidad nica y objetiva.7 En este sentido trabaja con el
universo de signos, motivaciones, aspiraciones, creencias y valores buscando una interpretacin
ms profunda de los procesos y los fenmenos. Como tcnicas de recogidas de la informacin
utiliza la observacin participante, la entrevista a profundidad, las discusiones de grupos, los
grupos nominales y focales, los informantes claves, las historias de vida y otras. Realiza un
informe narrativo de los fenmenos que estudia.8,9
De todo lo anterior se infiere que cada uno de los mtodos tiene diferente objetivo de
investigacin y forma de abordar el fenmeno a estudiar, y acorde con ello, cada uno tiene sus
propias ventajas y limitaciones. Mientras al mtodo cuantitativo se le critica el enfoque
reduccionista del fenmeno en estudio, la rigidez apriorstica de las variables a estudiar y la
participacin pasiva de los informantes, al mtodo cualitativo se le identifica como puntos
dbiles la subjetividad del investigador, la imposibilidad de generalizacin, el carcter
anecdtico de la presentacin de la informacin,4 y los modos en que transforma los datos en
interpretaciones que, si no se hace adecuadamente, no pueden sustentarse cientficamente. 10
Mientras el mtodo cuantitativo ha resultado muy til cuando se quiere medir la magnitud de un
fenmeno, cuando se quiere realizar estudios de casos y controles y se quiere inferir desde los
resultados de una muestra la generalizacin de un fenmeno, el mtodo cualitativo resulta til
cuando se quiere interpretar el por qu del fenmeno en estudio desde la perspectiva de los
participantes en dicho estudio. Entonces, el criterio que debe primar en el momento de elegir un
mtodo u otro de investigacin es precisamente el objetivo de la investigacin, pero sin
desechar la posibilidad de la integracin y convergencia de ambos mtodos para lograr una
apreciacin ms completa del fenmeno estudiado.
En el recuadro se puede observar un resumen comparativo de las principales caractersticas que
identifican y diferencian ambos mtodos.
Recuadro. Principales caractersticas que identifican y diferencian ambos mtodos

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

UTILIZACIN, INTEGRACIN
INVESTIGACIONES EN SALUD

CONVERGENCIA

DE

AMBOS

MTODOS

EN

LAS

Las investigaciones en salud no estuvieron ajenas al debate controversial que en los aos 60
provoc la introduccin del mtodo cualitativo en la investigacin cientfica. Con una fuerte
tradicin de investigaciones mdicas, utilizando el mtodo experimental de los estudios
epidemiolgicos y los ensayos clnicos, la introduccin del mtodo cualitativo fue, durante largo
tiempo, fuertemente criticada en el campo de la salud, argumentando carencia de rigor
cientfico,2 cuando realmente es la aplicacin de las ciencias sociales al estudio de la salud y la
enfermedad.11
No obstante, diferentes aspectos influyeron en la introduccin del mtodo cualitativo en las
investigaciones en salud. As se puede citar el inters de los cientficos sociales en las
investigaciones sanitarias y la necesidad de abordar determinados problemas de salud desde
perspectivas bien diferentes a las biomdicas,8 la necesidad de avanzar en el conocimiento de
las necesidades y expectativas de salud de los individuos as como los factores que intervienen
en la efectividad de los programas de intervencin en salud,12 en el estudio de las enfermedades
no transmisibles donde se impone ir a la escucha de los sentimientos, significados, barreras
percibidas de los que sufren la enfermedad; 10,13 cuando es necesario re-contextualizar al sujeto
y la complejidad de la realidad y donde el ensayo clnico y el metaanlisis no resultan
suficientes.12 Los estudios de servicios en la atencin primaria de salud14 son, entre otros,
ejemplos de la necesidad de incorporar la metodologa cualitativa como complemento necesario
de los tradicionales mtodos estadsticos-epidemiolgicos en salud15,16 y apoyan el auge que ha
tomado lo cualitativo en el campo de la salud pblica y de las investigaciones en servicios de
salud.12
En sus inicios, esta introduccin no estaba libre de mitos. Se pensaba que la investigacin
cualitativa solo serva como paso previo a la construccin de un cuestionario, como exclusiva
del campo de la promocin en salud.11 Ya en la actualidad, la metodologa cualitativa en las
ciencias de la salud se utiliza para explorar fenmenos de los que se sabe poco, para describir
dimensiones y variaciones de los fenmenos en estudio, para analizar las caractersticas
generales de un fenmeno mal comprendido, para comprender cmo o porqu ocurre el
fenmeno,8 para conocer las preferencias de los usuarios de los servicios de salud, entre otros.17
As, se encuentra un considerable nmero de artculos cientficos en diferentes temas de salud
basados en la investigacin cualitativa.18-22 (Ins RM. Paradigmas de investigacin en salud
2002. monografa.com).
Sin embargo, hay todava otra alternativa. Si se parte de la base de que el conjunto de datos
cuantitativos y cualitativos no se oponen, sino que se complementan,22 si se tienden puentes
entre el mtodo cuantitativo y cualitativo,2 si cuando el objetivo de investigacin as lo requiere,
se hace coincidir en un mismo estudio la integracin de ambos mtodos, el uso conjunto de
ambas metodologas lejos de dificultar la investigacin puede potenciarla23 con el empleo
convergente y racional de ambos17 y se tendr una buena herramienta para incursionar en los
temas de la salud publica.
EJEMPLIFICACIN DE LA UTILIDAD DE LA COMBINACIN DE AMBOS MTODOS PARA
LOGRAR UNA MEJOR COMPRENSIN DEL FENMENO EN ESTUDIO
Dentro de la amplia gama del proceso salud/enfermedad, las enfermedades no transmisibles
ocupan, en estos tiempos, un lugar relevante por el constante ascenso de su prevalencia e
incidencia en la poblacin adulta, as como por el lugar que ocupan dentro de las principales
causas de muerte.24,25 (Garca R, Surez R. 2001. Modelo terico para la educacin teraputica
desde la experiencia en personas con diabetes. Paho.org/spanish/AD/DPC/NC/dia-cuba.pdf). Por
otra parte, la cronicidad y las limitaciones que estas enfermedades imponen, hacen que las
enfermedades crnicas no transmisibles sean un ejemplo de la necesidad de este abordaje
integral,26 (Assal J Ph. From biomedicine to patient needs: global, regulatory, cybernetic
challenge. Some unanswered questions and possible solutions. X Masletter-Claude Bernard.
Doc. Dec 2000), donde se recupere la voz de quienes padecen: la persona con la enfermedad,
el familiar, los amigos, los compaeros de trabajo13 y se desarrolle un proceso de educacin
continuada para que las personas aprendan a vivir con calidad de vida. Dentro de ellas, la

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diabetes mellitus (DM) es un buen ejemplo porque requiere de un tratamiento para toda la vida
y de un seguimiento peridico, principal va para evitar la aparicin de complicaciones agudas y
crnicas de esta enfermedad, propias del mal control metablico.27 Las exigencias de esta
enfermedad pueden interferir o ser interferidas por la actividad diaria del paciente; sin embargo
no son frecuentes los estudios que aborden los problemas sociales de las personas con
diabetes.
En la experiencia de los autores, con la educacin y el trabajo social dirigidos a personas con
diabetes, la combinacin de tcnicas cuantitativas y cualitativas en un mismo proyecto de
investigacin ha sido muy til para determinar la magnitud del problema (cuantitativo) y, a su
vez, comprender por qu se comporta de una u otra manera (cualitativo).
La evaluacin, durante ms de 25 aos, del programa cubano de educacin en diabetes se inici
en los aos 80 con investigaciones de corte cuantitativo.28,29 Ya en los aos 90 se incorpor el
mtodo cualitativo integrado con el cuantitativo y como ejemplo de ello se puede citar la
evaluacin de la influencia de un proceso de educacin interactiva en los conocimientos,
destrezas y adhesin al tratamiento as como su repercusin en el control metablico y en
algunos sentimientos y conductas relacionados con la DM en diabticos tipo 1.30,31 Tanto en el
corte de 5 aos como en el de 10 aos se pudo constatar que el cuestionario de sentimientos y
conductas (tcnica cuantitativa) brind una puntuacin continua de cmo iban avanzando las
respuestas emocionales ante las exigencias teraputicas, mientras las discusiones de grupo
(tcnica cualitativa) permiti profundizar en el significado que los participantes daban a sus
respuestas conductuales y a su sentir sobre el afrontamiento de la diabetes.
En estudio similar, con seguimiento de 5 aos en personas con diabetes mayores de 60 aos
con diseo experimental sucesivo,32 se integraron tcnicas cualitativas de evaluacin y se pudo
alcanzar una mejor comprensin de los sentimientos, criterios y creencias de salud con respecto
a la enfermedad, as como identificar las barreras percibidas al afrontar el autocuidado diario.
Para el proceso de generalizacin del programa de educacin en diabetes a los servicios de la
atencin primaria de salud se realiz una investigacin nacional 33 donde tambin se hicieron
converger ambos mtodos y las tcnicas cualitativas que sirvieron de base para el diagnstico
participativo facilitaron la identificacin y el acercamiento entre proveedores de salud y
personas con diabetes. Al triangular la informacin se encontr que mientras el proveedor de
salud no identificaba la funcin emisora del paciente, estos s consideraban la posibilidad de
ayudar a otros desde su propia experiencia y reconocan la relacin de pares como un espacio
de aprendizaje, aspectos que no surgieron en los instrumentos de corte cuantitativo. Ms
recientemente, en el ao 2008, se termin otra investigacin de carcter descriptivo
exploratorio donde se integraron ambos mtodos con el fin de lograr un acercamiento a la
problemtica laboral de un grupo de personas atendidas en el Centro de Atencin al Diabtico
del Instituto Nacional de Endocrinologa.34 En dicho estudio, al triangular los resultados de
encuestas y discusiones de grupos se obtuvo una mayor riqueza y mejor interpretacin de la
informacin recogida; as mientras menos de la tercera parte (26,6 %) de los entrevistados
declar que la DM afectaba el desempeo laboral o el cumplimiento del trabajo obstaculizaba el
buen control de la DM, en las discusiones grupales, de una manera u otra, todos reconocan que
haba una interdependencia entre estos fenmenos. Por otra parte, tal como se encontr en
1984,35 la DM no predomin como causa de jubilacin en el dictamen de peritaje, no obstante,
el presente estudio revel que jubilados que se acogieron a dicho proceso, haciendo uso de sus
derechos de edad y tiempo laborado, durante la discusin expresaban que si hubieran tenido
otras condiciones o una mayor comprensin en su centro laboral, se hubieran mantenido activos
y que tomaron la decisin por ver afectada su salud.
Todos estos hechos en investigaciones concretas en el campo de la salud son ejemplo de que la
prctica investigativa va relegando las posiciones que consideran que ambos mtodos se
excluyen y abre paso a una posicin cientfica ms flexible, siempre colocando en el centro de la
discusin el objetivo de investigacin, aspecto determinante para la seleccin de uno u otro
mtodo o para la alternativa de integrarlos en un mismo proyecto de investigacin.
Tambin resulta inaceptable en la actualidad la afirmacin de que la metodologa cualitativa
carece de objetividad y rigor cientfico. La falta de objetividad y rigor cientfico puede estar
presente en los informes de cualquiera de ambos mtodos por mal procedimiento investigativo
o por mal procesamiento de la informacin adquirida y cada uno de estos mtodos aporta,
desde sus races tericas y en sus diferentes estilos de procesamiento y presentacin de los

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datos, una herramienta til para la bsqueda del conocimiento, para la medicin, comprensin
o interpretacin de los fenmenos en estudio.

CONSIDERACIONES FINALES
La existencia de dos paradigmas de investigacin diferentes, no implica una yuxtaposicin o
exclusin entre ellos. No hay uno mejor que el otro. La clave est en que el investigador sepa
tomar partido de acuerdo a sus preguntas y objetivo de investigacin.
El mtodo cualitativo enriquece el campo de la investigacin social, pues permite un mayor
acercamiento al fenmeno en estudio, desde la perspectiva de los significados que los propios
actores dan al proceso en que estn inmersos. Dada la complejidad del estudio del fenmeno
social, la integracin y convergencia de ambos mtodos puede contribuir a una visin ms
holstica y una mejor comprensin del fenmeno en estudio.
En la medida en que las investigaciones de salud, se centren menos en el proceso saludenfermedad para ubicarse en el hombre que desarrolla ese proceso y su calidad de vida, en la
medida en que se desarrolla la salud pblica y se hacen ms necesarias las evaluaciones de
diagnstico y de desarrollo de programas de intervencin as como las evaluaciones de sistemas
y servicios de salud; se hace ms necesaria la incorporacin del mtodo cualitativo como
antecedente exploratorio, descriptivo o explicativo que complemente al mtodo cuantitativo y
permita la mejor comprensin e interpretacin del fenmeno en estudio. La aplicacin de las
ciencias sociales al estudio y comprensin de los procesos de salud enfermedad facilitan el
trnsito del enfoque biomdico al enfoque biosocial, lo que obliga al uso de la metodologa
cualitativa de investigacin en algn momento del desempeo profesional.

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RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lic. Mariela A. Ferrari

Generalidades
La tcnica de Recordatorio de 24 Horas consiste en recolectar informacin lo ms detallada
posible respecto a los alimentos y bebidas consumidos el da anterior (tipo, cantidad, modo de
preparacin, etc.). De este modo la precisin de los datos recolectados depende de la memoria de
corto plazo. Es una tcnica que recolecta datos de ingesta reciente y es ampliable en el sentido que
permite ir profundizando y completando la descripcin de lo consumido a medida que el individuo
va recordando (1,2).
En la mayora de las situaciones el entrevistado es el sujeto mismo de observacin. Sin
embargo, en los casos de nios o adultos con dificultades para recordar, se puede entrevistar a un
familiar o cuidador (2). Generalmente puede ser aplicada a partir de los 8 aos de edad. Los nios
entre 4 y 8 aos deben ser interrogados en compaa del adulto a su cargo, aunque el encuestador
siempre debe dirigir las preguntas al nio (1).
El profesional entrenado hace las preguntas de modo que le permite al entrevistado ir
recordando lo consumido el da anterior. Recordar brevemente las actividades de ese da puede
permitir la formulacin de preguntas que mejoren la memoria del individuo.
El encuestador generalmente empieza con lo primero que el sujeto consumi o bebi el da
previo. Esta aproximacin cronolgica es la ms recomendada (2). La literatura sugiere otras
opciones cuando el entrevistado no puede recordar lo consumido el da anterior, pero estas
alternativas quedan sujetas a los criterios de la investigacin y deben ser estandarizadas y
aplicadas por todos los encuestadores por igual.
Adems del formato de entrevista personal, esta tcnica puede realizarse por telfono, de
forma automatizada, e incluso auto-administrada por programas informticos realizados para tal fin,
donde el propio programa va solicitando a la persona entrevistada la informacin que debe
proporcionar sobre el Recordatorio de 24 Horas que se est realizando (3). Se destaca la utilidad
de las opciones informatizadas porque reducen los tiempos de procesamiento de informacin, los
errores de codificacin y estandarizan la recoleccin de los datos entre encuestadores. Sin
embargo, esto conlleva la prdida de datos cualitativos en relacin a la descripcin de los alimentos
y preparaciones realizadas por el entrevistado en sus propios trminos.
El mtodo auto-administrado tampoco ha mostrado resultados superiores a la entrevista
mediada por un encuestador, especialmente al momento de estimar los tamaos de porciones. En
una revisin de los mtodos de encuestas alimentarias, se comparan las tcnicas tradicionales con
sus equivalentes informatizados. Entre sus conclusiones principales se menciona que slo los
cuestionarios de frecuencia de consumo ofrecen resultados similares ya que el procedimiento de
recoleccin de datos que subyace a esta tcnica no se modifica en sus versiones informatizadas
(4).
Fortalezas y limitaciones
La principal fortaleza del Recordatorio de 24 Horas, al menos en comparacin con la tcnica
de Registro Alimentario, es que no representa un obstculo para obtener una muestra
representativa de la poblacin: se obtienen resultados similares entre distintos niveles socio-

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econmicos o aos de escolaridad alcanzada; y no insume tanto tiempo ni interfiere en las


actividades cotidianas de los encuestados, de modo que el porcentaje de individuos que aceptan
participar del estudio es mayor (1,5,6).
Como ventajas adicionales se destaca que la tcnica de Recordatorio de 24 Horas es de
utilidad en estudios de tipo descriptivos y no influye sobre los hbitos alimentarios de los individuos.
Algunos autores consideran que es una tcnica rpida de administrar ya que generalmente lleva
entre 20 y 30 minutos completar una entrevista; pero puede ser considerablemente mayor si fueron
consumidas varias preparaciones con numerosos ingredientes (2).
La principal limitacin es que la tcnica depende de la memoria, tanto para la identificacin
de los alimentos consumidos como para la cuantificacin de las porciones. Sin embargo,
profesionales entrenados pueden minimizar las dificultades de los entrevistados al momento de
recordar (2).
Otra desventaja es que resulta poco til en estudios de epidemiologa causal ya que stos
requieren estimar la ingesta usual de los individuos y para obtener esta estimacin se deben
realizar mltiples recordatorios de 24 horas a un mismo individuo, aumentando la complejidad del
diseo (3,5).
Recoleccin de datos alimentarios
Para obtener informacin completa y precisa, el encuestador debe conocer modos de
preparacin de alimentos, ingredientes de recetas tradicionales y marcas comerciales disponibles
en la poblacin objetivo. Si el entrevistado no provee la informacin suficiente sobre un tem, el
encuestador debe profundizar y realizar preguntas adicionales hasta obtener el nivel de descripcin
requerido. Debe adems, mantener una actitud neutral para evitar condicionar las respuestas del
participante (2,5).
A su vez, la cuantificacin de las cantidades consumidas es un componente central de la
recoleccin de los datos en un Recordatorio de 24 Horas. Como los entrevistados pueden tener
dificultades en expresar cantidades en unidades estndar de peso y volumen, se deben utilizar
modelos de alimentos o atlas fotogrficos que sirvan de referencia para estimar las porciones
consumidas. Estos deben ser representativos de las medidas usadas habitualmente en la
comunidad del encuestado
Al finalizar la recoleccin de los datos, el encuestador realizar preguntas de sondeo
apropiadas para lograr el nivel necesario de informacin e identificar posibles alimentos o bebidas
omitidos u olvidados. Como se mencionara anteriormente, existen sistemas computarizados que
proveen sistemticamente este tipo de preguntas (2). Sin embargo, cuando se aplica esta tcnica
en terreno y el contexto no facilita el uso de herramientas informticas, se puede aplicar la tcnica
de 4 pasos sugerida por Gibson (1).
Desarrollo de la tcnica de recoleccin de datos en 4 pasos
El objetivo de esta sistematizacin se vincula con la necesidad de minimizar los errores
durante la recoleccin de los datos y facilitar la memoria del entrevistado.
En el primer paso se le pide al entrevistado que recuerde los momentos del da que realiz
alguna comida, se especifican los horarios y se registra el nombre de la preparacin. Se desalienta
el uso de las categoras clsicas de desayuno, almuerzo, merienda y cena, ya que las prcticas
alimentarias de las diversas regiones de nuestro pas no responden necesariamente a esta
clasificacin, y esto podra resultar un motivo para influenciar la respuesta del entrevistado.

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En el segundo paso se recolecta informacin de cada una de las preparaciones,


especificando ingredientes y mtodos de coccin. Se debe lograr la descripcin de cada uno de los
alimentos y bebidas consumidos. En esta instancia ser apropiado utilizar preguntas de sondeo
previamente estandarizadas por todos los encuestadores para obtener detalles especficos de cada
tem. Por ejemplo, para productos lcteos, se deber precisar el tipo de producto, marca comercial,
porcentaje de grasa, etc.
En el tercer paso se obtienen las estimaciones de cantidades o porciones de cada alimento
y bebida consumidos.
Por ltimo, en el cuarto paso se revisa lo registrado para asegurar que todos los tems,
incluyendo el uso de suplementos vitamnicos y minerales, hayan sido registrados (1).
Fuentes de error y estrategias de control
Finalmente, se debe destacar la importancia de evaluar y controlar las posibles fuentes de
error a fin de evitar o minimizar la introduccin de sesgos.
Los errores pueden surgir de un diseo inapropiado del estudio o del tipo de muestreo, as
como de las bases de datos de composicin qumica de alimentos.
Considerando especficamente la tcnica de Recordatorio de 24 Horas se puede resaltar
que las principales fuentes de error al estimar el consumo de alimentos son la omisin o el
agregado de alimentos, la estimacin de pesos y los errores en la codificacin (1,7).
Los procedimientos de control que minimizan las posibles fuentes de error incluyen el
entrenamiento en las tcnicas de interrogatorio y codificacin.
El encuestador puede introducir sesgo cuando no realiza las preguntas apropiadamente, al
registrar incorrectamente las respuestas, por omisiones intencionales, sesgos asociados con el
ambiente en el cual se desarrolla la entrevista y que genera distracciones, entre otros.
La capacidad de recordar por parte del entrevistado es una posible fuente de error y para
minimizarlo se sugiere el uso de tcnicas de interrogatorio en pasos mltiples y el uso de preguntas
de sondeo o confirmatorias.
La estimacin de los tamaos de las porciones no solo es fuente de error por parte del
entrevistado sino tambin del encuestador, por ello es fundamental el uso de modelos visuales de
alimentos. Probablemente, este sea el principal error que se produce en la mayora de los mtodos
de evaluacin alimentaria. Los errores ms evidentes se producen al estimar las porciones de
alimentos con gran volumen pero poco peso, especialmente del grupo de los vegetales (7) o al
estimar el tamao de porciones de cortes de carnes con o sin hueso, debido a la forma irregular de
los mismos (1).
Los errores de codificacin de los alimentos o bebidas consumidos surgen principalmente
de descripciones inadecuadas, ambiguas o incompletas de los tems registrados.
La necesidad de aplicar factores de conversin a fin de precisar las cantidades consumidas
en peso neto crudo tambin representa una fuente de error. Las estimaciones de densidad para
convertir volmenes en peso, o los factores disponibles para convertir alimentos cocidos en crudos,
o pesos brutos en netos no son valores exactos ni constantes (7), y se podran modificar en funcin
de las caractersticas del alimento, los tiempos de coccin, gustos o costumbres que diversifican las
formas de preparacin y consumo en cada individuo o grupo.
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REGISTRO ALIMENTARIO
Lic. Natalia Elorriaga

Consiste en que el individuo registre la cantidad de alimentos y bebidas en el momento en que son
consumidos, las formas de preparacin y las marcas comerciales en el caso de productos
alimenticios.
En general el registro se lleva a cabo en formularios diseados especficamente para este fin, por lo
que el encuestado debe saber leer y escribir.
El nmero de das que se llevar a cabo depende del objetivo del estudio.
Segn la forma de estimar las cantidades de alimento y bebidas consumidas los registros pueden
clasificarse en:
Registro por pesada: el propio sujeto encuestado o bien una persona que lo represente (la madre
en representacin de su hijo, el responsable de una persona discapacitada, etc.) pesa los alimentos
antes de consumirlos en una balanza y anota los pesos en gramos. Una vez finalizada la comida,
se pesan todos los desperdicios y sobras y se restan a la cantidad anterior. Cuando se trata de
comidas realizadas fuera del hogar se describen minuciosamente las porciones ingeridas en
cuanto a tamao y forma o bien utilizando medidas caseras. Si bien este es uno de los mtodos
considerados ms precisos cuando se cuenta con la colaboracin del encuestado, tiene el
inconveniente de requerir una balanza calibrada para cada encuestado y un gran esfuerzo por
parte del individuo que lo realiza, por lo que disminuye su tasa de respuesta en grandes estudios.
Por otro lado, cuando se solicita informacin de varios das de ingesta, como en general es
necesario para evaluar la ingesta usual, con frecuencia el encuestado puede modificar su dieta
habitual con el fin de simplificar la informacin que debe proporcionar.
Una opcin que puede realizarse en pacientes institucionalizados es que un observador pese los
alimentos antes del servicio y luego los desperdicios y sobras.
Registro por estimacin: En este caso el encuestado o la persona a cargo describe las porciones
de alimentos y bebidas en medidas caseras en lugar de pesarlas y luego el licenciado en nutricin
realiza una estimacin del peso a posteriori.
En cualquiera de los casos deber tenerse en cuenta que es necesario realizar una entrevista
previa para explicar al encuestado el uso del formulario y preferentemente el cuestionario deber
ser entregado con un instructivo para recordar las indicaciones brindadas personalmente. EI diseo
del formulario depende de los das que se llevar a cabo el registro, de los nutrientes en cuestin y
del estudio en particular. AI concluir el primer da de registro o como mnimo al finalizar un perodo,
se realizar una nueva entrevista en la que se controlar lo anotado, se aclarar la informacin
imprecisa y se revisar la posibilidad de que el encuestado haya olvidado anotar alimentos o
bebidas.
Bibliografa:
-Serra Majem LI, Aranceta Bartrina J. Nutricin y Salud Pblica- Mtodos, bases cientficas y aplicaciones.
2ed. Masson. Barcelona, 2006.
-Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd ed. Oxford University Press. New Y or, 2005.

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CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (CFCA)


Lic. Natalia Elorriaga

Consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria,
semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos durante un periodo de tiempo determinado
(1 mes, 6 meses, 1 ao, etc. dependiendo del objetivo del estudio).
La informacin que recolecta es:
- Cualitativa (cuando solo se indaga acerca de la frecuencia de consumo)
- Semi-cuantitativa (cuando adems de la frecuencia de consumo, se incorpora en la
pregunta un tamao de porcin estndar. El tamao de porcin estndar para cada
alimento, por ejemplo 1 taza de leche, se puede estimar a partir de encuestas
poblacionales previas llevadas a cabo en la misma poblacin que se va a evaluar,
entre otros mtodos)
- Cuantitativa (cuando adems de la frecuencia de consumo, se cuantifica la racin
habitual del propio individuo).

Permiten cuantificar el consumo de alimentos y tambin el de nutrientes. Sin embargo, en


contraste con otros mtodos como el recordatorio o registro, en cierto modo sacrifica la exactitud en
la estimacin de la ingesta alimentaria de uno o varios das, a cambio de disponer de una
informacin global de la ingesta en un perodo amplio de tiempo.
No resulta til para estimar una cantidad exacta de alimentos o nutrientes, pero en cambio
tiene el potencial de distinguir entre los individuos que consumen con alta frecuencia determinado
alimento de los que consumen rara vez o nunca esa opcin alimentaria. Por esta razn, es de
utilidad en estudios epidemiolgicos que relacionan dieta con enfermedad y/o factores de riesgo.
El cuestionario puede ser:
- Auto-administrado
- Administrado por un entrevistador
En el primer caso, debe incluirse un instructivo o bien, instrucciones a lo largo del
cuestionario para que el encuestado pueda responderlo por s mismo sin problemas. En el caso de
un cuestionario administrado por un entrevistador, las instrucciones sern dirigidas a ste e
incluidas tanto en el cuestionario como en el manual del entrevistador y sern trabajadas en la
capacitacin previa. En general el formato de un cuestionario auto-administrado puede adaptarse
fcilmente o ser utilizado con mnimos cambios para ser administrado por un entrevistador. En
cambio un cuestionario diseado para ser administrado por un entrevistador entrenado, puede
requerir varios cambios adicionales antes de que pueda ser auto-administrado, especialmente si el
mismo ser enviado por correo, o en cualquier situacin en la que el encuestado no tenga
posibilidad de consultar las dudas al entrevistador.
Cualquiera sea el caso, a diferencia de otros mtodos, en el diseo del CFCA el
investigador deber hacer un gran esfuerzo preliminar en el diseo del cuestionario antes de
utilizarlo en un estudio piloto o en el estudio real, que depender del objetivo, de los hbitos
alimentarios conocidos de la poblacin en estudio y de los alimentos/ nutrientes de inters.

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El diseo del CFCA se estructura en torno a tres ejes:


- Una lista de alimentos
- Una sistematizacin de frecuencias de consumo en unidades de tiempo, que depende
del objetivo del estudio.
- Una porcin o porciones alternativas para cada alimento.
La lista de alimentos que se incluya en un CFCA es limitada, lo cual restringe el anlisis de
datos nutricionales relacionados con alimentos no incluidos en el cuestionario. Por esta razn
utilizar una lista de alimentos sobre la base de la composicin qumica de los alimentos incluidos
puede ser un error si no se conocen los hbitos alimentarios de la poblacin en estudio. A veces es
preferible realizar un estudio previo sin lista de alimentos cerrada, por ejemplo recordatorios, para
conocer la alimentacin del grupo y luego disear la lista del CFCA.
La lista de alimentos debe ser:
- Clara y concisa (por ejemplo se prefiere preguntar por el consumo de peras y manzanas
en 2 preguntas o tems diferentes para no crear una confusin en la respuesta)
- Estructurada y organizada de forma sistemtica, dado que el orden de aparicin de un
alimento puede condicionar la respuesta en otro. En general es conveniente
estructurarla en grupos de alimentos.
- Puede referirse a la alimentacin global o solo a determinados grupos de alimentos
segn el objetivo del estudio. Sin embargo, a veces de todas formas se estudia el
consumo global porque adems de algn nutriente en particular, es de inters estimar el
consumo de energa. Esto ocurre en los estudios que relacionan la ingesta de nutrientes
con enfermedad o sus factores de riesgo, especialmente cuando se espera que la
energa tenga alguna relacin en el desarrollo de dicha enfermedad.
- La extensin del cuestionario estar condicionada por los objetivos, sin embargo los
formularios demasiado cortos son cuestionados por la poca informacin que brindan y
en el caso de los muy extensos resultan ser agotadores, lo que puede reflejarse en un
decreciente grado de calidad en las respuestas conforme se avanza en la lista
alimentaria.
- Tambin es aconsejable incluir una pregunta sobre suplementos nutricionales o
polivitamnicos segn los nutrientes de inters en el estudio.
Por ltimo, para comprobar que el cuestionario mide lo que verdaderamente intenta medir
(validez) y que tiene la suficiente precisin y reproducibilidad, se debe realizar el correspondiente
estudio de validacin.
En los estudios de validacin, para evaluar la validez, se comparan los resultados del
cuestionario de frecuencia de consumo con los resultados de otro mtodo de estimacin
alimentaria (por ejemplo registros o recordatorios) o con los resultados de biomarcadores.
Para evaluar la reproducibilidad se administra dos veces a la misma muestra el mismo
cuestionario de frecuencia de consumo y se comparan sus resultados.
Bibliografa:
-Serra Majem LI, Aranceta Bartrina J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos, bases cientficas y aplicaciones.
2ed. Masson. Barcelona, 2006.
-Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd ed. Oxford University Press. New York, 2005.
-Willet W. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. Oxford University Press. New York, 2005.

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Ejemplo de CFCA cuantitativo para ser administrado por entrevistador (completo)

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Ejemplo de Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos cualitativo para ser


administrado por entrevistador(extracto)

Ejemplo de CFCA cualitativo para ser administrado por entrevistador (extracto)*

*Si se le agregan indicaciones podra ser auto-administrada.

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Ejemplo de cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos cualitativo para ser auto-administrado.


(extracto).

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Ejemplo de CFCA Semi-cuantitativo para ser auto-administrado o administrado por entrevistador(extracto)

Ejemplo de CFCA cuantitativo (extracto)

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ESTIMACIN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS y/o NUTRIENTES


Lic. Natalia Elorriaga

Objetivos:
1. Revisar algunos conceptos de posibles fuentes de error en la estimacin de la
ingesta de alimentos y nutrientes.
2. Introducir el concepto de variabilidad en el consumo de alimentos y nutrientes y su
implicancia en la estimacin de la ingesta de nutrientes.
3. Definir y caracterizar los requerimientos como distintos niveles de ingesta.
4. Analizar la interrelacin entre la eleccin de los requerimientos a utilizar y las etapas
de la encuesta.
5. Introducir los mtodos para evaluar la ingesta usual de un individuo o un grupo en
forma cuantitativa.
6. Describir la interpretacin cualitativa cuando no sea posible realizar la interpretacin
cuantitativa
Antes de evaluar la ingesta de nutrientes de una persona o de un grupo de personas es necesario
estimar la cantidad de alimentos que esa persona o ese grupo consume.
Repasando:
Todo mtodo de valoracin implica realizar una medicin o estimacin de alguna caracterstica y
compararlo con algo conocido que tomamos como referencia.
En la evaluacin antropomtrica podemos tomar medidas antropomtricas, construir ndices, y
compararlos con los valores esperados para esos ndices en las poblaciones de referencia. Existen
distintas situaciones que aumentan la posibilidad de cometer un error al realizar una evaluacin
antropomtrica. Por ejemplo, si la tcnica de medicin no es la correcta, el instrumento de medicin
no es el adecuado o est descalibrado, si la persona que se encarga de anotar la medida se
equivoca, o si no contamos con datos confiables (por ejemplo de edad en nios, o de peso previo
en el caso de embarazo), el ndice antropomtrico puede ser errneo. Tratamos de controlar estas
posibles fuentes de error entrenando al observador y estandarizando las tcnicas de medicin,
asegurndonos de que previamente a la medicin el instrumento de medicin est calibrado,
prestando especial cuidado al anotar las medidas en el mismo momento en el que la tomamos,
solicitando registros confiables de datos que no estamos seguros.
A su vez, para evaluar estas medidas deberamos elegir entre las disponibles, la referencia que
ms se adapte al objetivo y determinar un punto de corte adecuado. Sin embargo, si la medida
antropomtrica no es confiable, la interpretacin difcilmente nos indicar la realidad, an cuando
hayamos seleccionado la poblacin de referencia correcta y el punto de corte adecuado.
De la misma forma, cuando deseamos evaluar el consumo de alimentos o nutrientes debemos
tener especial cuidado en la forma en que lo estimamos, y este es un paso previo a la evaluacin
(comparacin con la referencia e interpretacin). Sin embargo, existen ms fuentes potenciales de
error en este caso. Por ejemplo, en la mayora de los casos nos basamos en las respuestas del
encuestado, tanto en una entrevista llevada a cabo por un entrevistador, como en un cuestionario
auto-administrado. As, existen posibles fuentes de error que pueden ser voluntarias o involuntarias
por parte de la persona encuestada. El encuestado puede responder lo que para l es socialmente
aceptable, o en algn caso podra mentir si cree que de esa forma podra obtener algn beneficio.
Tambin podra estar apurado o no interesado en participar y terminar rpidamente un cuestionario
respondiendo lo primero que le viene a su mente. El encuestado puede no acordarse de lo que
comi, o no poder precisar las porciones, y esto puede pasar con todos los alimentos en general o

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con algunos especialmente. En algunos casos, en forma inconsciente, podra subregistrar en su


memoria el consumo de algunos alimentos como las golosinas o por ejemplo pensar que toma ms
leche de la que en realidad toma. A veces, cuando realizamos una frecuencia de consumo, algunas
personas responden que toman leche todos los das y cuando hacemos un recordatorio de 24
horas a la misma persona, esta no nombra la leche el da anterior.
Las posibles fuentes de error dependern del mtodo elegido, y como ningn mtodo est libre de
error hay que identificar previamente estas fuentes y tratar de controlarlas.
Determinadas caractersticas del encuestador o de la tcnica de entrevista pueden introducir otros
errores.
Como podemos suponer, tomar una medicin antropomtrica con relativa objetividad es
relativamente ms sencillo que medir o estimar la ingesta de alimentos. Qu ocurre si no
tenemos en cuenta estos errores posibles y por lo tanto no los controlamos? Sencillamente
terminamos teniendo datos que no son representativos de la realidad y la interpretacin de la
evaluacin posterior ser falsa. Es decir, para qu tomarnos el trabajo de estimar algo que en
realidad no mide lo que estoy interesado en estimar? Y peor an, es que a partir de estos datos
tomamos decisiones!
Existe otra posible fuente de error al estimar la ingesta de nutrientes a partir del conocimiento de
los alimentos consumidos. Las tablas de composicin qumica son en general incompletas y en
muchos casos los alimentos incluidos no son representativos de las regiones geogrficas en las
que las utilizamos. Adems, en algunos casos, los mtodos de anlisis de nutrientes pueden no ser
compatibles entre distintas tablas.
Otro tema que puede llevarnos a una confusin en la interpretacin es definir, segn nuestro
objetivo, si deseamos estimar la ingesta puntual de un da dado o si nos interesa conocer la ingesta
habitual. Ambas estimaciones se realizan de distinta forma. Para evaluar si la ingesta de nutrientes
de una persona esta dentro de los lmites de sus necesidades, en dficit o en exceso,
necesitaremos conocer la ingesta habitual de esa persona o la ingesta de un da determinado?
Por ejemplo: Es necesario ingerir diariamente 1000mg de Calcio? Una persona aparentemente
sana est en riesgo de dficit si un da ingiere 800mg y al siguiente 1200mg?
La respuesta en este caso depender del nutriente en cuestin, del estado de sus reservas, de la
capacidad de adaptacin de su organismo.
En general los dficits, los desequilibrios entre las necesidades y la ingesta de un nutriente que
pueden llevar a un riesgo del estado nutricional o de efectos adversos en el estado de salud, en
personas sanas, estn ms relacionados con la alimentacin habitual o al menos con la
alimentacin de un perodo de tiempo ms que con la alimentacin de un da en particular. Sin
embargo, en casos de patologas preexistentes o estado nutricional deteriorado, un exceso o un
dficit de nutrientes en un momento puntual puede producir efectos adversos o acelerar el deterioro
del estado de nutricin.
A continuacin se definen algunos conceptos que tienen que ver con la estimacin del consumo de
nutrientes. La variacin de la alimentacin es bastante compleja y dificulta esta estimacin:
a- La ingesta de un nutriente o alimento vara de un da a otro en el mismo individuo. Es decir,
todos los das no comemos lo mismo. A esta variacin diaria en la ingesta de nutrientes se la
denomina variacin intrasujeto. En el caso de nutrientes que se encuentran en altas
concentraciones en unos pocos alimentos la ingesta del nutriente puede variar enormemente segn
se hayan incorporado o no el o los alimento/s fuente.
La variabilidad en la ingesta diaria puede ser expresada como varianza, desvo estndar (DE) o
como un coeficiente de variacin(CV). En la tabla adjunta se muestra una estimacin de la
variacin intrasujeto proveniente de una encuesta estadounidense (CSFII 1994-1995). Para
comparar la variacin diaria en la ingesta de distintos nutrientes utilice el CV*.

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*CV=DE x 100/ media


Observe las tablas en ANEXO 1. Qu nutrientes presentan mayor variabilidad en la ingesta
diaria?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

b- Varios factores contribuyen a la variabilidad alimentaria. Algunos de ellos son el da de la


semana, la estacin del ao, la etapa del ciclo menstrual en las mujeres en edad frtil.
c- En general, sea con fines epidemiolgicos o para evaluar la necesidad de una modificacin en
la alimentacin de un individuo, nos interesa conocer la ingesta usual o habitual de una persona. La
ingesta usual de un individuo puede describirse como una distribucin de la ingesta diaria con una
media y una desviacin estndar. La media de la ingesta diaria de ese individuo durante un extenso
periodo de tiempo puede ser considerada como la ingesta usual real de ese individuo. Sin
embargo, rara vez ser posible medir la ingesta de un individuo por un perodo tan extenso y
utilizaremos unos pocos das como una muestra de las ingestas diarias. A esta informacin la
denominaremos ingesta observada (o referida por el individuo, etc) para diferenciarla de la ingesta
real (que desconocemos).
d- La ingesta alimentaria difiere de un sujeto a otro. Esta variabilidad en la ingesta de los distintos
individuos de un grupo se denomina variacin intersujeto.
Si conociramos la ingesta habitual de un nutriente o alimento de cada una de las personas de un
grupo, para describir la ingesta del grupo podramos calcular el promedio o la mediana de ingesta
del grupo y un desvo estndar u otra medida de la variacin de las ingestas en este grupo. En este
caso, el desvo estndar, la varianza, el CV, etc, seran formas de expresar la variacin intersujeto.

Seleccin del mtodo apropiado para estimar la ingesta de nutrientes


El mtodo de eleccin para medir consumo de alimentos o nutrientes depende fundamentalmente
de los objetivos del estudio. Ningn mtodo est libre de error aleatorio ni sistemtico.
A continuacin se plantean 4 niveles de informacin necesaria para alcanzar objetivos de distintos
estudios que condicionarn el mtodo de estimacin de la ingesta de nutrientes. En todos los casos
se trata de la informacin necesaria para poder estimar la ingesta de alimentos o nutrientes. Sin
embargo, no es lo mismo estimar la ingesta usual de nutrientes de un grupo en forma descriptiva,
que querer realizar esta estimacin para evaluar el consumo en el grupo. Asimismo, el
procedimiento para estimar la ingesta usual de un grupo no es la misma que para un individuo.
Los posibles objetivos, segn un creciente nivel de complejidad, son los siguientes:
1-Determinar la ingesta media de un nutriente en un grupo.
2-Estimar la distribucin de la ingesta usual en la poblacin y el porcentaje de la poblacin en
riesgo de ingesta inadecuada de un nutriente. O estimar el porcentaje de individuos que consumen
menos o ms que un valor determinado de ingesta.
3-Separar a los individuos de un grupo en rangos de ingesta de nutrientes
4- Determinar la ingesta usual de un individuo

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Nivel 1: Determinar la ingesta media de un nutriente en un grupo


Es el objetivo ms fcil de alcanzar y puede realizarse midiendo la ingesta de alimentos de cada
sujeto del grupo utilizando un recordatorio de 24hs o un registro alimentario, cuidando que:
-Los sujetos elegidos sean representativos de la poblacin en estudio
-Y que todos los das de la semana estn representados en forma equivalente en la muestra final.
Dependiendo del objetivo en algunos casos ser necesario que estn representadas las estaciones
del ao.
El tamao de la muestra para caracterizar la ingesta media usual del grupo depende del grado de
precisin deseado y de la variacin diaria intersujeto en la ingesta de nutrientes. Esta ltima
usualmente se obtiene de la literatura, pero puede ser determinada durante un estudio piloto.
- A mayor grado de precisin requerido, mayor tamao muestral.
- A mayor variacin intersujeto en la ingesta del nutriente, mayor tamao muestral requerido.
Cuando el objetivo es estudiar el consumo de varios nutrientes, con igual nivel de precisin,
idealmente debera calcularse el tamao muestral con el nutriente de mayor variacin intersujeto.
La ingesta media de un nutriente puede resultar de utilidad para describir a una poblacin, o para
evaluar si existen diferencias significativas en la ingesta media entre dos grupo o un cambio de la
ingesta media en el mismo grupo antes y despus de una intervencin.
Se desea realizar un estudio para estimar el consumo promedio de vitamina C en los meses de
invierno en jvenes universitarios. Para la precisin deseada se estima un tamao muestral
necesario de 210 jvenes.
Distribuya la muestra segn los das de la semana en los que se debera solicitar a los encuestados
un registro de 24 horas, suponiendo que todos los das estarn igualmente representados:
LUNES: ________
MARTES:________
MIRCOLES:_______
JUEVES:_______
VIERNES:_______
SABADO:_______
DOMINGO:______
TOTAL: 210

Nivel 2: Estimar la distribucin de la ingesta usual en la poblacin y el porcentaje de la


poblacin en riesgo de ingesta inadecuada:
Para determinar el porcentaje de poblacin en riesgo de ingesta inadecuada de nutrientes, es
necesario contar con estimaciones de la ingesta usual de los sujetos. Para ello se requiere que el
consumo de alimentos de los sujetos sea medido ms de un da. Por esto, los mtodos de eleccin
son recordatorios de 24 hs repetidos o registros de un da replicados (ya sea por estimacin de
peso o por pesada).
Con frecuencia, no es factible realizar observaciones repetidas en todos los sujetos, como en el
caso de una encuesta alimentaria nacional, y los recordatorios o registros son repetidos solamente
en una submuestra de los sujetos. Sin embargo esto depender del mtodo de ajuste a utilizar (ver
paso 1)

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Para alcanzar este segundo objetivo, como mnimo debera obtenerse 2 medidas independientes*
de la ingesta de alimentos sobre al menos una submuestra representativa de individuos en la
encuesta. En cuanto al tamao de la submuestra, es ms importante contar con un nmero mnimo
de observaciones replicadas antes que una proporcin mnima. La submuestra debera consistir en
30-40 individuos que representen el rango de edad de la muestra.
*El U.S. Food and Nutrition Board (IOM, 2000) recomienda que las mediciones replicadas sean
independientes y realizadas en das no consecutivos, porque lo que se consume un da con
frecuencia afecta lo que se consume el da siguiente. Sin embargo, si la informacin solo puede ser
recolectada en das consecutivos, debera utilizarse informacin de 3 das.
PASO 1: Estimar la distribucin de la ingesta usual
Una vez obtenida una serie de las observaciones replicadas en por lo menos 30 individuos, puede
realizarse un ajuste a la distribucin de ingestas observadas para remover la variabilidad
introducida por la variacin intrasujeto en la ingesta diaria.
Este tipo de ajuste puede efectuarse por el mtodo propuesto por el National Research Council
(NRC, 1986), o por otros que aunque basados en el primero mejoran algunas caractersticas como
el desarrollado por Nusser et. Al (1996) utilizando algn programa informtico (SAS y PROC IML o
PC-SIDE), o el desarrollado por el National Cancer Institute.
El proceso de ajuste proporciona estimaciones de la ingesta usual de nutrientes para cada
subgrupo especfico de edad y sexo.
Puede la distribucin de ingestas observadas (sin realizar el proceso de ajuste) ser utilizada como
una estimacin de la distribucin de ingestas usuales?
NO debera utilizarse. Aunque la media de las ingestas observadas es una estimacin no sesgada
de la media de ingestas usuales de la poblacin, la varianza de la distribucin de las ingestas
observadas es casi siempre mayor que la real. (NRC, 1986; Nusser et al, 1996). Esto se debe a
que la variabilidad en la distribucin incluye tanto la variacin individual como la variacin
intersujeto. Por esta razn cuando se toma un punto de corte cualquiera y se quiere obtener el
porcentaje de la poblacin por debajo de l, usar la distribucin de las ingestas observadas
generar una prevalencia mayor si la ingesta media es mayor que dicho punto, o menor a la real en
el caso en que la ingesta media sea menor al punto de corte elegido. En la figura 1 se toma como
punto de corte el requerimiento promedio estimado (la mediana del requerimiento para un grupo de
edad y sexo determinado). Por esto cuando se quiere determinar la prevalencia de inadecuacin en
forma ms precisa, la distribucin de las ingestas observadas debe ser ajustada para acercarse a
reflejar solamente la variacin entre los individuos (variacin Intersujeto) que componen el grupo.
(IOM, 2000)
FIGURA 1. Estimaciones
de la distribucin de las
ingestas usuales de fsforo
obtenidas de informacin de
un da y de la ingesta
ajustada por el mtodo
descripto por Nusser. La
lnea vertical muestra el
Requerimiento
Promedio
Estimado (en ingls EAR).
Observe las reas de las
curvas debajo del RPE.
Fuente: IOM, 2000.

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Para estimar la prevalencia de inadecuacin es necesario realizar un segundo paso. Sin embargo
la distribucin de la ingesta usual puede utilizarse para comparar dos grupos o subgrupos de una
poblacin o una misma poblacin antes y despus de una intervencin.
Se desea estimar las prevalencias de ingesta inadecuada y excesiva de vitamina A en mujeres
embarazadas que asisten a los controles de embarazo en el rea programtica de un hospital
porteo.
Para la precisin deseada se estima un tamao muestral necesario de 250 embarazadas.
Usted necesita estimar la ingesta usual o la ingesta de un da?
_____________________________________________________________________

Qu informacin necesita para realizar dicha estimacin? Cmo la obtiene?


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Cul es la finalidad de ajustar la distribucin de las ingestas observadas?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________

Nivel 3: Separar a los individuos de un grupo en rangos de ingesta de nutrientes:


Con frecuencia se desea separar a los individuos de un grupo en subgrupos con diferentes rangos
de ingesta (de alimentos o nutrientes) por ejemplo, con el objetivo de relacionar la ingesta
alimentaria con el riesgo de enfermedades crnicas.
Este nivel requiere informacin de la ingesta durante ms das que el anterior. El nmero de das
depende de la relacin: variacin intrasujeto / intersujeto en la ingesta de alimentos.
Un enfoque alternativo es utilizar un cuestionario de frecuencia de consumo semicuantitativa. La
frecuencia de consumo ha sido utilizada en investigaciones epidemiolgicas para estudiar la
asociacin entre ingesta y riesgo de enfermedad y en este sentido no requiere una medicin
absoluta de la ingesta de nutrientes. Aunque es mucho ms simple, es difcil cuantificar el error
incluido en las estimaciones.
Usted trabaja en un hospital y estn diseando un estudio transversal analtico en el que se desea estudiar si
en los hombres que consumen ms fibra es menos frecuente la hipercolesterolemia.
Se estima un tamao muestral de 440 con la precisin deseada. Se desea separar a estos 440 participantes
en cuartiles de ingesta de fibra. (Los 440 hombres se ordenarn de menor a mayor segn su ingesta de fibra
y los primeros 110 constituirn el primer cuartil, los 110 siguientes el segundo cuartil y as sucesivamente.)
Luego se comparar la prevalencia de hipercolesterolemia entre los distintos cuartiles de ingesta de fibra.
El cardilogo del equipo le pide si usted podra encargarse de realizar 1 recordatorio de 24 horas a los
pacientes y si est de acuerdo con este mtodo.
Usted Aconseja:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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Nivel 4: Determinar la ingesta usual de un individuo


Estimaciones confiables de la ingesta de un individuo para realizar anlisis de correlacin o
regresin entre la ingesta alimentaria y otra variable como parmetros bioqumicos son los que
requieren informacin durante una mayor cantidad de das. Cuando evaluamos cuantitativamente
la ingesta de un nutriente en una persona tambin necesitamos estimar la ingesta usual de ese
individuo. El nmero de das depende de la precisin requerida y de la variacin intrasujeto del
nutriente en la poblacin en estudio.
En muchas ocasiones, se han utilizado cuestionarios de frecuencia de consumo o historias
dietticas para obtener la ingesta usual de individuos. Si bien el objetivo de estos mtodos es
justamente describir la ingesta habitual, algunos investigadores enfatizan que la exactitud es solo
comparable a la que pueden brindar 2 o 3 recordatorios de 24hs. Sin embargo, si no es necesario
cuantificar la ingesta total de un nutriente para comparar con los requerimientos, este mtodo
puede ser utilizado teniendo especial cuidado de las conclusiones que se extraigan de l.
El IOM tambin recomienda utilizar varios recordatorios de 24 horas o registros alimentarios y los
mtodos descriptos ms adelante no estn diseados para utilizarlos con una frecuencia de
consumo o historia diettica.
En un estudio publicado en una revista cientfica se plantea la hiptesis de que a mayor ingesta
habitual de magnesio menor es la tensin arterial diastlica promedio.
Para estimar la ingesta de magnesio de los participantes se realiz un recordatorio de 24 hs.
Para estimar la TAD promedio se realiz un monitoreo ambulatorio durante una semana.
Se corrigi los resultados segn edad, hbito tabquico, realizacin de actividad fsica, consumo de
sodio y de potasio.
Segn los autores la TAD promedio no tuvo correlacin estadsticamente significativa con el
consumo habitual de magnesio.
Usted cree que despus de leer la metodologa del artculo puede afirmar que no existe
correlacin entre el consumo habitual de magnesio y la TAD promedio? Justifique
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________
Se desea evaluar la ingesta alimentaria de macronutrientes y fibra de los beneficiarios de un
programa de desarrollo que entrega una tarjeta de dbito con una carga mensual para comprar
alimentos. Los beneficiarios que presenten una ingesta inadecuada recibirn por un ao un plus de
dinero en su tarjeta todos los meses. (Se utilizarn como requerimientos las IDR)
Qu posible fuente de error tenemos que tener en cuenta en la encuesta? cul sera una forma
de controlarlo?
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_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_____________________________
Cmo estimara la ingesta usual de macronutrientes y fibra de cada beneficiario?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

La siguiente tabla sintetiza los mtodos apropiados para medir la ingesta alimentaria segn
distintos niveles de informacin requerida.
TABLA II: Seleccin de la metodologa para medir la ingesta de nutrientes para alcanzar
cuatro posibles niveles de objetivos. Modificado de Gibson (2005)
Nivel
Informacin deseada
Mtodos
1
Ingesta media de un nutriente en un
Un recordatorio de 24hs o 1
grupo
registro de un da, con un gran
nmero de sujetos y adecuada
representacin de todos los das
de la semana.
2
Distribucin de la ingesta usual de un
Observaciones replicadas ( 2 das
nutriente en la poblacin.
no consecutivos o 3 consecutivos)
Proporcin de la poblacin en riesgo
de cada individuo o en una
submuestra ( de 30- 40 individuos)
utilizando recordatorios de 24 hs o
registros de 1 da.
3
Ingesta usual de nutrientes individual
Mltiples recordatorios de 24 hs o
para clasificar a los individuos en
registros replicados o una
reangos de ingesta
frecuencia de consumo
semicuantitativa
4
Ingesta usual de alimentos o nutrientes Gran nmero de recordatorios o
en individuos para consejo nutricional o registros para cada individuo.
para anlisis de correlacin o regresin Alternativamente, una frecuencia
de consumo semicuantitativa o
historia diettica.

BIBLIOGRAFA:

Gibson, R.S. Principles of nutritional assessment 2 da ed. Oxford University Press. New York, 2005:
54-64
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: Applications in dietary assessment. National
Academy Press. Washington DC, 2000.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids,
cholesterol, protein, and amino acids. National Academy Press. Washington DC, 2002.
Murphy SP, Poos MI. Dietary Reference intakes: summary of applications in dietary assessment.
Public Health Nutrition 2002; 5: 843-849.
NRC (National Research Council) Nutrient Adequacy: Assessment using Food Consumption Surveys.
National Academy Press, Washington DC, 1986.
Nusser SM, Carriquiry AL, Dodd KW, Fuller WA. A semi-parametric transformation approach to
estimating usual daily intake distributions. Journal of American Statistical Association 1996; 91: 14401449.
Willet W. Nutritional Epidemiology 2da ed. Oxford University Press. New York, 2005: 33-49

144

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

REQUERIMIENTOS:
Los requerimientos de energa y nutrientes, que habitualmente utilizamos para disear un plan de
alimentacin son estimaciones realizadas por distintos organismos de varios pases o regiones
para esos pases o regiones.
En nuestro pas con frecuencia utilizamos las Ingestas Dietticas de Referencia revisadas hace
poco tiempo por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados
Unidos, que fueron publicadas para este pas y Canad.
En general las estimaciones de las necesidades se basan en un criterio de adecuacin teniendo en
cuenta uno o ms indicadores del estado nutricional con respecto al nutriente en cuestin, aunque
otras veces ante la falta de informacin se pueden establecer con base en la observacin de lo que
consumen determinados grupos de poblacin considerados sanos. De esta forma, las necesidades
de nutrientes estimadas por distintos organismos pueden variar sustancialmente segn el indicador
utilizado para determinar que el estado nutricional de un sujeto es adecuado.
La eleccin de los requerimientos, entre los disponibles, que utilizaremos para disear un plan
alimentario o para realizar una evaluacin de la ingesta, depender de los objetivos y de evaluar
los criterios de adecuacin utilizados para estimar las necesidades. Otro punto a tener en cuenta,
es si existen factores que afectan la disponibilidad, absorcin o la utilizacin del nutriente. Por
ejemplo, una ingesta recomendada de protenas para un pas en el que se supone que la mayora
de las protenas consumidas son completas, no podra utilizarse directamente en una regin en la
que la mayor fuente de protenas son vegetales. Quiz requiera que estimemos la ingesta de
protenas de alto valor biolgico o que comprobemos si las protenas de las distintas fuentes
vegetales se complementan adecuadamente.
Adems, en algunos casos, la ingesta recomendada vara segn otro factor a tener en cuenta. Por
ejemplo las IDR contemplan un aumento de las necesidades de vitamina C en fumadores. Es
importante antes de realizar la evaluacin, estar al tanto de todos los factores a tener en cuenta,
para evitar olvidarnos incluir alguna variable necesaria.
La mayora de los informes actuales de las IDR y los requerimientos de FAO pueden consultarse
en internet en forma gratuita y definen los criterios utilizados para estimar las necesidades y las
variables adicionales a tener en cuenta para realizar una evaluacin.

Se desea estimar la prevalencia de ingesta inadecuada de vitamina C en una poblacin de mujeres


en edad frtil. Se utilizar como estimacin de los requerimientos las IDR.
Nombre y categorice las variables que se incluirn en el estudio:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________
Explique como se estimar la ingesta usual de nutrientes de la poblacin en estudio.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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___________________

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Las Ingestas Dietticas de Referencia, IOM (ANEXO 2).


Las Ingestas Dietticas de Referencia (IDR) son un conjunto de 4 niveles de ingesta de nutrientes
cuyas aplicaciones fundamentales son la evaluacin de la ingesta y la planificacin de dietas.
Cuando el Requerimiento Promedio Estimado para un nutriente no puede ser determinado (y
por ende tampoco la Recomendacin Diettica), se plantea una Ingesta Adecuada. Muchos
nutrientes tambin tienen un Nivel superior de ingesta tolerable (NS). Todas las IDR se refieren a
ingestas promedio de nutrientes por un largo perodo de tiempo. El consumo en un da dado puede
variar sustancialmente de este promedio sin aparentes efectos desfavorables.
Requerimiento Promedio Estimado (RPE): Es el valor estimado de ingesta de un nutriente para
alcanzar los requerimientos de la mitad de los individuos sanos de una poblacin, (utilizando un
indicador de adecuacin especfico).
Aunque el trmino promedio (en ingles average) es utilizado, el RPE por definicin actualmente
representa una estimacin de la mediana del requerimiento.
Los RPE se observan en la tabla 3. (Estimated Average Requirements for Groups en ingls)
Recomendacin Diettica (RD): Es el nivel promedio de ingesta diaria suficiente para alcanzar el
requerimiento del 97 al 98% de los individuos sanos de un determinado grupo biolgico. As, la RD
excede el requerimiento de casi todos los miembros del grupo.
Para nutrientes con una distribucin normal de requerimientos, la RD se establece agregando 2 DE
al RPE. Para nutrientes con distribuciones de requerimientos asimtricas (como el hierro, entre las
mas notablemente asimtricas), la RD se establece entre el Percentilo 97 y 98 de la distribucin de
requerimientos. La RD es una ingesta recomendada para individuos.
Las RD se listan en las tablas 4, 5 y 6 en negrita. (Recommended Dietary Allowances en ingls)
Ingesta Adecuada (IA): Es un nivel de ingesta diario promedio recomendado basado en
aproximaciones derivadas de estudios observacionales o experimentales o estimaciones de la
ingesta de un nutriente de grupos de personas aparentemente sanas. Se establece una IA cuando
no existe evidencia suficiente para estimar el RPE (y por ello tampoco la RD) y es un nivel de
ingesta considerado suficiente para alcanzar o exceder las necesidades de todos los miembros de
un grupo biolgico.
Las IA se observan en las tablas 4, 5 y 6 seguidas por un asterisco. (Adequate intakes en ingls)
Nivel superior de Ingesta Tolerable (NS): Es el mayor nivel de ingesta diaria de un nutriente que
probablemente no posea efectos adversos para la mayora de los individuos de una poblacin. A
medida que la ingesta supera el NS el riesgo potencial de padecer efectos adversos aumenta.
Los NS se muestran en las tablas 7 y 8.

Variacin de los requerimientos:


An dentro del mismo grupo de edad y sexo, el requerimiento de un nutriente vara en los
distintos individuos integrantes del grupo. Si bien existe un requerimiento individual para cada
persona, lo que nos muestran las tablas, cuando la informacin es suficiente son distintos puntos
de la distribucin de requerimientos en los individuos de igual edad y sexo. Por esta razn, an en
los casos en que el RPE y la RD hayan sido establecidos, no es posible conocer el requerimiento
actual exacto de un individuo.

146

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Aplicaciones de las IDR para la evaluacin de la ingesta


Aplicaciones en individuos:
RPE: Se utiliza para examinar la probabilidad de que una ingesta usual de un individuo sea inadecuada
RD: Una ingesta usual individual mayor o igual a la RD tiene una baja probabilidad de inadecuacin.
IA: Una ingesta usual por un individuo mayor o igual a este nivel presenta una baja probabilidad de
inadecuacin (se utiliza cuando no existe suficiente evidencia para establecer una RD)
NS: Una ingesta usual por encima de este nivel puede significar para el individuo un riesgo de efectos
adversos por ingesta excesiva.
Aplicaciones en grupos:
RPE: Se utiliza para estimar la prevalencia de ingesta inadecuada en un grupo.
RD: No se utiliza para evaluar la ingesta de grupos
IA: Una ingesta usual media del grupo mayor o igual a este nivel sugiere una baja prevalencia de ingesta
inadecuada.
NS: Se utiliza para estimar el porcentaje del grupo en riesgo potencial de efectos adversos por ingesta
excesiva de un nutriente.

A continuacin complete la tabla, clasificando a los nutrientes segn se haya definido el RPE con la
RD o solamente la IA. Tambin complete los nutrientes que tienen establecido un nivel superior de
ingesta tolerable.

IA
RPE y RD

NS

BIBLIOGRAFA:

IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: Applications in dietary assessment. National
Academy Press. Washington DC, 2000.
Murphy SP, Poos MI. Dietary Reference intakes: summary of applications in dietary assessment.
Public Health Nutrition 2002; 5: 843-849.

147

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

USO DE INGESTAS DIETTICAS DE REFERENCIA EN LA EVALUACIN DE LA


INGESTA DE NUTRIENTES
Si conociramos el requerimiento actual de los individuos y su ingesta usual la evaluacin sera
sencilla. Compararamos requerimiento e ingesta y determinaramos si un individuo tiene una
ingesta adecuada o no. En el mismo caso hipottico, si quisiramos evaluar un grupo, podramos
simplemente contar los individuos con ingesta inadecuada.
Este concepto es el que aplicamos al utilizar un porcentaje de adecuacin. Sin embargo, sabemos
que:
1-El requerimiento actual de un individuo es casi siempre desconocido.
2-Medir la ingesta usual de un individuo es muy difcil, debido a la variacin en las ingesta de un
da a otro. Dado que el acceso a informacin sobre consumo alimentario habitualmente se limita a
un nico o a un pequeo nmero de das, esta ingesta observada o referida raramente
representa la ingesta usual del nutriente por parte del individuo.
Esta dificultad puede abordarse utilizando herramientas estadsticas, pero lamentablemente no
puede utilizarse para todos los nutrientes. Sin embargo una evaluacin cuantitativa no siempre es
indispensable y sobre todo a nivel individual podremos hacer una interpretacin cualitativa.
A continuacin se describen los mtodos recomendados por el Instituto de Medicina de la
Academia Nacional de los Estados Unidos para utilizar las IDR en la evaluacin cuantitativa.

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Evaluacin de la ingesta de nutrientes en INDIVIDUOS


El nivel de ingesta diettica de referencia adecuado para realizar la evaluacin cuantitativa es el
RPE. En los casos en los que no se haya establecido, se utilizar pero con varias limitaciones la IA.

USO DEL RPE:


El mtodo consiste en comparar las diferencias entre la ingesta individual observada promedio y
el RPE. Este mtodo supone que:
a. La ingesta individual observada promedio es la mejor estimacin de la ingesta usual.
b. El RPE es la mejor estimacin del requerimiento individual desconocido.
Tambin tiene en cuenta:
1. la variabilidad del requerimiento, porque el requerimiento de un individuo podra diferir del
RPE.
2. la variabilidad diaria en la ingesta de un nutriente en un mismo individuo, porque la ingesta
observada puede ser diferente de la ingesta usual

El procedimiento es construir un puntaje z con el que se puede determinar un valor de probabilidad


que refleje el grado de confianza que podemos tener de que la ingesta usual de un individuo
alcanza su requerimiento.
Datos necesarios:
1. El RPE para el nutriente en cuestin (lo obtenemos de la tabla de requerimientos)
2. El Desvio Estndar (DE) del requerimiento (Este dato depende del nutriente pero en
general se estima un coeficiente de variacin del 10 al 15%)
3. Ingesta observada promedio. (Sumatoria de ingestas diarias reportadas/ nmero de das
de observacin)
4. El DE del consumo diario del nutriente. (que puede ser estimado de grandes encuestas
de grupos similares de poblacin, como en el caso de EEUU el CSFII, Continuing Survey of
Food Intakes by Individuals)
5. El nmero de das de observacin
El puntaje z se construye:
z= D / DED
Donde D es la diferencia entre la ingesta media observada y el requerimiento promedio estimado; y
DED es la desviacin estndar de esa diferencia.
D= Ingesta observ. promedio RPE

DED=

(Vr + Vintra /n)

Vr corresponde a la varianza de la distribucin de requerimientos en el grupo.


Vintra es la varianza intrasujeto promedio de la ingesta diaria del nutriente.
Ambas varianzas se calculan como el cuadrado de las DE correspondientes.

149

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Intuitivamente a medida que aumenta el nmero de das de ingesta disponible la varianza de la


ingesta media observada debera disminuir. Por esta razn se divide V intra por n (n de das
disponibles)
D/DED se relaciona con el nivel confianza de que la ingesta usual de ese individuo sea adecuada o
inadecuada, conociendo una ingesta media observada. A continuacin, en la tabla 6-A se observa
la conclusin segn distintos valores del puntaje z resultante.
Valores del cociente Diferencia/ Desvo Estandar de la diferencia y su correspondiente probabilidad
de concluir correctamente que la ingesta usual de un nutriente es adecuada o inadecuada.
Criterio:

Conclusin

D/ DED > 2.00


D/ DED > 1.65
D/ DED > 1.50
D/ DED > 1.00
D/ DED > 0.50
D/ DED > 0.00

La ingesta usual es adecuada


La ingesta usual es adecuada
La ingesta usual es adecuada
La ingesta usual es adecuada
La ingesta usual es adecuada
La ingesta usual es adecuada
(inadecuada)
La ingesta usual es inadecuada
La ingesta usual es inadecuada
La ingesta usual es inadecuada
La ingesta usual es inadecuada
La ingesta usual es inadecuada

D/ DED < - 0.50


D/ DED < -1.00
D/ DED < -1.50
D/ DED < -1.65
D/ DED < -2.00

Probabilidad de que la
conclusin sea correcta

0.98
0.95
0.93
0.85
0.70
0.50
0.70
0.85
0.93
0.95
0.98

FUENTE: Adaptado de Snedecor and Cochran (1980).

Ejemplo:
Una mujer de 40 aos, tuvo una ingesta media de magnesio de 320mg/da, segn un registro de
ingesta de 3 das.
Su ingesta observada de 320mg/da de magnesio indica que su ingesta usual de magnesio es
adecuada?

Datos Necesarios:
El RPE de Mg de para mujeres de 31-50 aos es 265mg/da y su DE que es de 26.5mg/da.
El DE de la ingesta diaria de magnesio para mujeres de esta edad que segn datos del CSII es de 85.9
mg/da.
Pasos para determinar si es probable que la ingesta de 320 mg/da sea adecuada para esta mujer.
1- Calcular la diferencia D entre la Ingesta observada promedio y el RPE:
320- 265= 55mg
2- Usar la frmula para el DED
Para ello, primero calcular las varianzas:
a- Elevando al cuadrado el DE de la ingesta diaria se obtiene Vi (85.9)2 = 7379mg2
b- Dividir Vi por el n de das de ingesta observada 7379/ 3= 2460mg2
c- Elevar al cuadrado el DE del requerimiento para obtener Vr (26,5)2 = 702mg2
d- Sumar ambos trminos de la frmula 702 + 2460 = 3162
e- Calcular la raz cuadrada: 3162 = 56 mg

150

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

3- Dividir D por el DED


55mg/ 56mg=
Da un valor apenas menor que 1. Un valor cercano a 1 implica un 85% de probabilidad de que la conclusin
de que esta ingesta es adecuada para una mujer en esta categora sea correcta.
Limitaciones:
Este mtodo no puede utilizarse cuando:

Las ingestas medias observadas no estn normal o simtricamente distribuidas alrededor de


la ingesta usual del individuo. Un indicador de que la distribucin intrasujeto de la ingesta no
es normal es el tamao de la DE intrapersona en las ingestas en relacin a la ingesta media.
Cuando el DE de la ingesta diaria es lo suficientemente grande como para que el CV (definido
como el DE/media) de la ingesta diaria sea mayor que 60-70% aproximadamente, el mtodo
propuesto no es apropiado. Segn datos del CSFII el CV supera el 70% en la vitamina A,
carotenoides, vitamina C y vitamina E entre otros nutrientes. Para estos nutrientes, sera
incorrecto aplicar este mtodo. Hasta el momento no existe alternativa para evaluar
cuantitativamente la adecuacin de estos nutrientes y se necesita mas informacin que la
disponible en este rea.

La distribucin de los requerimientos no es normal, como en el caso de hierro en mujeres en


edad frtil.

Dificultades en la interpretacin: Obtener un bajo nivel de confianza de que la ingesta usual sea
adecuada, podra significar tanto que la ingesta es menor a lo adecuado como que los das de
informacin con los que se cuenta son muy pocos como para obtener un nivel de confianza mayor.
En general los das de informacin necesarios suelen ser demasiados y es prcticamente imposible
llevar a cabo un estudio de este tipo.

Simplificacin del mtodo:


Debido a estas limitaciones y dificultades en la interpretacin, se suele utilizar una interpretacin
simplicada. En lugar de intentar estimar la ingesta usual con unos pocos das de informacin es
posible realizar una interpretacin con un nmero de das de informacin dado. De esta forma
dejamos de lado en el clculo la variacin intra-sujeto.
As, el valor de z estimado puede calcularse incluyendo en el numerador a la diferencia entre la
ingesta promedio y el RPE, y en el denominador al desvo estndar del Requerimiento.
La interpretacin del valor de z se realiza con la misma tabla pero en este caso se refiere
directamente a la probabilidad de que la ingesta durante ese nmero de das estudiados sea
adecuada
Adems, solo para propsitos prcticos, es decir solo para evaluar la necesidad de intervencin:
Para propsitos prcticos, puede resultar til considerar que:
Una ingesta por debajo del RPE muy probablemente necesite ser aumentada (porque la
probabilidad de adecuacin es del 50% o menos)
y aquella entre el RPE y la RD probablemente necesiten ser mejoradas (porque la
probabilidad de adecuacin es menos de 97.5%).
Solo si la ingesta ha sido observada por un gran nmero de das y est por encima de la RD , o
si las ingestas fueron observadas por menos das pero estn bien por encima de las RD, se podra
tener un alto nivel de confianza de que la ingesta es adecuada.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

USO de la IA
Cuando la ingesta se compara con la IA lo nico que uno puede concluir es si la ingesta supera la
IA o no. Aunque una ingesta que est significativamente por encima de la IA es con seguridad
adecuada, tambin es probable que una ingesta por debajo de la IA sea adecuada para una
proporcin considerable de individuos. Por esto, debe tenerse una gran cautela al interpretar una
ingesta en relacin a la IA.

Recuerde:
Si la ingesta usual de un individuo excede la IA Su dieta fue casi con seguridad adecuada para
ese nutriente
Si la ingesta usual es menor que la IA No puede realizarse una estimacin cuantitativa de la
probabilidad de inadecuacin para el nutriente.

Por desconocer la distribucin de los requerimientos no puede realizarse una estimacin del riesgo
de ingesta inadecuada, sino solamente evaluar si la ingesta usual partiendo de la informacin de
unos pocos das de ingesta observada alcanza o supera la IA. El mtodo propuesto para
determinar si la ingesta se encuentra por encima de la IA tambin consiste en un simple test z,
basado en la variacin intrasujeto de la ingesta diaria del nutriente de inters.
La prueba asume que la ingesta diaria para un individuo tiene una distribucin que es
aproximadamente normal alrededor de la ingesta usual del individuo. Para llevar a cabo este test
es necesario el DE de la ingesta diaria y otra vez se utiliza la estimacin de la variabilidad de la
ingesta de un da a otro del CSFII o de NHANES.
Z= (Ingesta media observada IA) / (DE de la ingesta diaria / V n )

El z se compara con valores tabulados para decidir si el deseado nivel de precisin es alcanzado
suponiendo que la ingesta usual sea mayor a la IA. (Tabla pag.16). En este caso la conclusin de
la tabla se refiere a si la ingesta usual supera la IA (en lugar de concluir que la ingesta es
adecuada)
Nutriente Ejemplo:
AI= 500 u/da
Mujer, 40 aos, segn recordatorio de 3 das la ingesta media observada es de 560 unidades/da.
El DE de la ingesta diaria para este nutriente es de 50 unidades
Para decidir si la ingesta usual de esta mujer esta por encima de la IA, se deben seguir los
siguientes pasos:
1- Aplicar la frmula
z= ( 560 500 ) / (50 /
3)
z=
60
/ 29
z= 2.07

2- Comparar este valor con los datos tabulados de la tabla 6-B para obtener el nivel de
confianza con el que se podra concluir que la ingesta usual de esta mujer estuvo por
encima de la IA:
En este caso, 2.07 corresponde a un alto nivel de confianza, cercano al 98%

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Se puede concluir con confianza que la ingesta del nutriente que realiza esta mujer esta por encima
de la AI y por lo tanto es adecuada.
Dada una ingesta media observada la confianza con la que uno puede determinar si la ingesta
usual esta por encima de la AI depende de:
1- el nmero de das de ingesta disponible
2- El DE de la ingesta diaria para el nutriente
Si uno puede concluir que la ingesta usual parece ser mayor a la IA con la precisin deseada, hay
una seguridad considerable de que la ingesta es adecuada. Sin embargo, si el test no resulta en la
seguridad deseada, no se puede inferir que la ingesta es inadecuada.
Cuando la distribucin de la ingesta diaria no es aproximadamente normal no es apropiado utilizar
este mtodo. Cualquier nutriente con un CV de la ingesta diaria mayor al 60-70 %, tiene una
distribucin asimtrica y no se puede aplicar lo antes expuesto. En esos casos lo nico disponible
es una interpretacin cualitativa:

Relacin entre Ingesta y la IA


Mayor o igual a la IA
Menor a la IA

Interpretacin Cualitativa Sugerida


La ingesta media probablemente es adecuada si se
observa por un gran nmero de das
La adecuacin de la Ingesta no puede ser
determinada.

USO del NS
Lo primero a tener en cuenta es que para muchos nutrientes el NS refleja el consumo proveniente
de todas las fuentes (alimentos, agua, suplementos nutricionales y agentes farmacolgicos). Sin
embargo en algunos casos el NS solo se aplica a fortificacin de alimentos y suplementos. Por esta
razn la informacin sobre la ingesta usual necesaria depender del nutriente de inters.
Un test similar al descrito para las IA puede implementarse para decidir si dada una ingesta media
observada durante un determinado nmero de das, la ingesta usual est por debajo del NS.
Cuando la ingesta diaria no esta normalmente distribuida y el CV de la ingesta es alto, no es
recomendable este test y podra realizarse una evaluacin cualitativa.

Ingesta en relacin al NS
Mayor o igual al nivel superior
Menor al nivel superior

153

Potencial Riesgo de Efectos adversos si se


observa por un gran numero de das
Es probable que la ingesta sea segura si fue
observada durante un gran nmero de das.

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Evaluacin de la ingesta de nutrientes en GRUPOS


En el pasado, para evaluar la adecuacin de la ingesta de nutrientes en grupos, la ingesta de los
miembros del grupo ha sido comparada con la RD. Este mtodo no es apropiado y no debera
utilizarse.
Por definicin la RD se establece a un nivel de ingesta que excede el requerimiento del 97 al 98%
de los individuos de todos los individuos. Por ello utilizar la RD como punto de corte para calcular la
proporcin de individuos del grupo con ingestas inadecuadas resulta en serias sobrestimaciones de
la proporcin de la poblacin en riesgo. (Murphy and Poos, 2002)
Otro enfoque utilizado en el pasado para evaluar la ingesta alimentaria de grupos ha sido comparar
la ingesta media de nutrientes del grupo con la RD para ese nutriente. Este enfoque tampoco
debera utilizarse porque podra llevar a falsas conclusiones. Incluso cuando la ingesta media del
grupo alcanza la RD una proporcin de personas en el grupo todava tendrn ingestas usuales
debajo del RPE debido a la amplia variacin en la ingesta de nutrientes. Es ms, para asegurar una
baja prevalencia de ingestas debajo del RPE, la ingesta media del grupo debera exceder la RD,
con frecuencia en grandes cantidades.
De la misma forma, para comparar la adecuacin de la ingesta de nutrientes entre 2 grupos la
prevalencia de ingestas inadecuadas debera ser determinada y no la ingesta media. La media
puede ser igual en 2 grupos con diferentes proporciones de ingesta inadecuada. Esto ocurre
cuando las ingestas son mucho ms variables en un grupo que en el otro.

USO del RPE


El enfoque recomendado para evaluar la adecuacin de la ingesta de nutrientes de una poblacin
es usar el RPE. Con esta finalidad se han desarrollado 2 mtodos basados en el RPE.
METODO PROBABILISTICO:
Combina las distribuciones de los requerimientos y de las ingestas usuales de los individuos de un
grupo para estimar la proporcin de individuos en riesgo de ingestas inadecuadas. Al desconocer el
requerimiento actual de cada individuo, el procedimiento no identifica quienes son los individuos en
riesgo.
Informacin requerida:
El RPE (segn edad y sexo) para el nutriente de inters.
La distribucin de los requerimientos. Para la mayora de los nutrientes, esta no es conocida
con precisin. En ausencia de esta informacin, se asume que la distribucin de los
requerimientos es simtrica (no necesariamente normal) con un coeficiente de variacin del
10% (15% para niacina) del RPE. Una excepcin es la distribucin de requerimientos de
hierro en mujeres en edad frtil, que es notablemente asimtrica.
Informacin confiable sobre la distribucin de la ingesta usual del nutriente para el grupo
evaluado. Se obtiene ajustando estadsticamente la distribucin de ingestas observadas
para remover los efectos de la variabilidad intrasujeto. El ajuste produce una distribucin
con la misma media pero reduce la variabilidad.
Conocimiento acerca de la correlacin esperada entre ingesta y requerimiento. Se asume
que para todos los nutrientes es baja. La nica excepcin es la energa.
Los clculos pueden realizarse en forma manual o con un programa estadstico.
Si se desea evaluar el consumo de hierro en mujeres en edad frtil la distribucin de la ingesta
usual debe ser transformada a una distribucin normal antes de utilizar el mtodo.

154

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Al presente la ausencia de estimaciones confiables del RPE para todos los nutrientes limita la
aplicacin general del mtodo para evaluar la prevalencia de inadecuacin en la ingesta de todos
los nutrientes en una poblacin.
Este mtodo puede utilizarse para casi todos los nutrientes para los que este establecido el RPE.
Sin embargo, debido a que necesitamos muchos detalles de la distribucin de requerimientos (que
no siempre estn disponibles) y a que es ms engorroso que el anterior, utilizamos el mtodo que
utiliza como punto de corte el RPE (que se explica a continuacin), a menos que la distribucin de
los requerimientos sea asimtrica o no se cumpla otro de los requisitos necesarios para utilizarlo.
Ejemplo: Estimacin de la prevalencia de Ingesta inadecuada de hierro en un grupo de 1000
mujeres en edad frtil que no utilizan anticonceptivos orales y con una dieta mixta.(utilizando las
IDR)
Percentilos de la Rango de
distribucin de
ingesta usual
requerimientos
asociada con los
percentilos del
requerimiento
(mg/da)
<2,5
<4,42
2,5-5
4,42-4,88
5-10
4,89-5,45
10-20
5,46-6,22
20-30
6,23-6,87
30-40
6,88-7,46
40-50
7,47-8,07
50-60
8,08-8,76
60-70
8,77-9,63
70-80
9,64-10,82
80-90
10,83-13,05
90-95
13,06-15,49
95-97,5
15,50-18,23
>97,5
>18,23
Total

Riesgo de
ingesta
inadecuada

Nmero de
mujeres con
ingesta en ese
rango

Nmero de
mujeres con
ingesta
inadecuada

1
0,96
0,93
0,85
0,75
0,65
0,55
0,45
0,35
0,25
0,15
0,08
0,04
0,0

1
1
3
10
15
20
23
27
50
150
200
175
125
200
1000

1
0,96
2,79
8,5
11,25
13
12,65
12,15
17,5
37,5
30
14
5
0
165 (16,5%)

En la primera columna se observan intervalos de percentilos de la distribucin de requerimientos y


en la segunda el nivel de ingesta correspondiente a dichos intervalos.
La tercera columna indica el riesgo de ingesta inadecuada del punto medio del intervalo de
percentilos correspondiente.
A cada intervalo de ingesta le corresponde una probabilidad de inadecuacin. Por ejemplo ingestas
alrededor del RPE tienen una probabilidad de inadecuacin de 0,5. Ingestas por encima de la RD
tienen una probabilidad de inadecuacin cercana a cero.
De esta forma, en el intervalo de ingesta correspondiente al intervalo de percentilos entre 10 y 20
de la distribucin de requerimientos, el punto medio es el P15. Una ingesta del valor del Percentilo
15 de los requerimientos es suficiente para el 15 % de la poblacin pero inadecuada para el 85%.
Por eso, dada una ingesta a este nivel la probabilidad de inadecuacin es de 0,85.
En la cuarta columna se incluy la distribucin de ingestas ajustadas segn los rangos de ingesta
de la columna 2. Por ejemplo, de las 1000 mujeres estudiadas 10 ingeran entre 5,46 y 6,22 mg de
Hierro por da.
En la quinta columna se estima cuntas de estas mujeres tendrn ingestas inadecuadas segn la
probabilidad de inadecuacin de ese rango de ingesta. Para ello se multiplica la tercer columna
(Probabilidad de inadecuacin) por la cuarta (Numero de mujeres en ese rango de ingesta). As, de
10 mujeres que se encuentran en el rango de ingesta entre los percentilos 10 y 20 de la distribucin

155

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

de requerimientos, 8,5 presentaran una ingesta inadecuada. (10 x 0,85). (Todava no


redondeamos a enteros aunque estemos hablando de personas)
En la ltima fila, en la cuarta columna aparecer el total de mujeres evaluadas (la suma de los
valores de las columnas anteriores). En la ltima columna, la sumatoria del nmero de mujeres con
ingesta inadecuada de cada fila producir el total estimado de mujeres en la muestra con ingesta
inadecuada.
Para calcular la prevalencia:
Mujeres con ingesta inadecuada x 100
Total de mujeres
Que en este caso es 165 x 100 /1000= 16,5 % de la poblacin

METODO DEL RPE COMO PUNTO DE CORTE


Esta versin ms simple del mtodo anterior no requiere informacin sobre la distribucin exacta
de los requerimientos. Produce resultados similares al mtodo de probabilidad.
Condiciones para utilizar el mtodo:
La ingesta del nutriente debe ser independiente del requerimiento. (Se asume que para
todos los nutrientes se cumple esta condicin, excepto para la energa. En general los
individuos que necesitan ms energa consumen mas energa con los alimentos
espontneamente. )
La varianza de la distribucin de ingestas debe ser mayor que la varianza de la distribucin
de los requerimientos. (Generalmente esto sucede en poblaciones en las que las personas
tienen la opcin de elegir su alimentacin, aunque no necesariamente se cumple en los
casos de personas internadas en una institucin en la que se brinda una alimentacin con
men fijo)
La distribucin de los requerimientos en el grupo es simtrica a ambos lados del RPE (en el
caso del hierro en mujeres en edad frtil no se cumple)
Como en el mtodo original, requiere que la ingesta sea ajustada para eliminar la variabilidad diaria
intrasujeto.
La prevalencia de ingesta inadecuada en el grupo se estima simplemente contando el nmero de
individuos por debajo del RPE.
Este mtodo es especialmente til cuando la actual prevalencia de ingestas inadecuadas en el
grupo es cercana al 50%. A medida que la verdadera prevalencia se acerca a cero o a 100% la
performance de este mtodo disminuye, incluso cuando se cumplen los requisitos expuestos ms
arriba.
Ejemplo 1:
-El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia de ingesta inadecuada del nutriente X en
determinado grupo biolgico.
-Se asume que la distribucin de requerimientos del nutriente X en este grupo biolgico es
aproximadamente normal.
-Tamao muestral= 80 (en un subgrupo de 40 personas se realizaron 2 recordatorios de 24
hs no consecutivos y en las otras 40 personas solo un recordatorio de 24 hs)

156

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-Se ajustaron las ingestas para tratar de quitar el efecto de la variacin intrasujeto y se
obtuvieron 80 ingestas ajustadas.
RPE del nutriente X= 10mg
De 80 ingestas ajustadas, 20 eran menores al RPE. Tomando como punto de corte el RPE
podemos estimar que 20 personas de este grupo presentan una ingesta inadecuada del
nutriente X. (aunque no sepamos cules son esas 20 personas)
Si lo expresamos en porcentaje de personas del grupo con ingesta inadecuada:
Prevalencia de ingesta inadecuada = cantidad de personas con ingesta inadecuada x 100
Total de personas evaluadas
En este caso: 20 x 100/ 80 = 25 %
En la prctica, utilizamos algn programa para crear una base de datos y la frecuencia absoluta
(20) y relativa (25%) acumuladas las calcula el programa.
En el caso en que contemos con datos sobre la distribucin de ingestas ajustadas por ejemplo
en percentilos, aunque no contemos con todos los datos, todava podemos acercarnos a la
prevalencia de inadecuacin. Recordemos que los percentilos se numeran segn el porcentaje
de la poblacin que deja por debajo. As, por ejemplo, si se trata de percentilos de ingesta
ajustada de un nutriente en un grupo, el 5% del grupo habr tenido una ingesta observada
menor al Percentilo 5. En este caso, ubicamos entre que percentilos se encuentra el RPE y
estimamos la prevalencia de inadecuacin entre esos porcentajes.

Ejemplo 2:
Distribucin de ingesta ajustada

Percentilos de la distribucin de ingesta ajustada

Requerimientos
Nutriente

RPE

Media

10

25

50

75

90

95

99

Evaluacin

Tiamina
(mg)

0,7

2,55

1,08

1,20

1,43

1,72

2, 20

2,88

3,40

NA

Prevalencia de ingesta
inadecuada < 5 %

Vitamina
A (RAE)

445

818

354

422

557

746

996

1301

1530

2081

Prevalencia de ingesta
inadecuada > 10% pero
< al 25%

Porcentaje estimado de la muestra con ingesta inadecuada de Tiamina: < 5%


Porcentaje estimado de la muestra con ingesta inadecuada de vitamina A: >10% y < 25%

USO de las IA:


Debido a que las IA fueron establecidas por diferentes mtodos para distintos nutrientes, y su
relacin con el requerimiento es desconocida, no puede utilizarse para determinar el porcentaje de
individuos en un grupo que presenta ingesta inadecuada.
Esta variedad de mtodos para determinarlas dificulta la evaluacin. Sin embargo, cuando la IA se
basa directamente en la ingesta de poblaciones aparentemente sanas, es correcto asumir que otra

157

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poblacin (con una distribucin de ingesta similar) tendr una baja prevalencia de ingesta
inadecuada si la ingesta media alcanza la IA o la supera.
Para nutrientes para los que la IA no est basada en la ingesta de poblaciones aparentemente
sanas, la ingesta media de un grupo que alcance o supere la IA tambin podra indicar una baja
prevalencia de ingesta inadecuada, pero con un menor nivel de confianza.
Cuando la ingesta media del grupo es menor que la IA la adecuacin del grupo no puede
determinarse en forma cuantitativa ni cualitativa.
Ejemplo
Consumo de fibra de 150 varones de 9-13 aos (CASOS TERICOS)
a)Ingesta media= 27 g/da
Ingesta mediana= 25 g/da
IA (IDR)= 31 g/da
Interpretacin: no puede evaluarse la adecuacin porque la ingesta mediana es menor a la IA
b) Ingesta media= 35 g/da
Ingesta mediana= 32 g/da
Interpretacin: se puede suponer que existe una baja prevalencia de ingesta inadecuada de fibra
en el grupo estudiado (Asumiendo que la IA es al menos tan alta como si estuviera basada en el
consumo medio usual de una poblacin sana)

USO del NS:


Debido a que todava no se conoce la probabilidad de efectos adversos a distintos niveles de
ingesta (curva de riesgo), no es posible determinar el riesgo de efectos adversos para cada
individuo de una poblacin.
Lo nico que puede determinarse es que proporcin de la poblacin se encuentra por encima del
NS utilizando este valor como punto de corte. Al igual que cuando se utiliza el RPE para estimar la
proporcin de ingesta inadecuada, es necesario realizar primero el ajuste de la ingesta para
disminuir la variacin intrasujeto.
Debe tenerse en cuenta que fuentes del nutriente fueron consideradas para determinar el NS.
Si luego de ajustar la ingesta, la proporcin de individuos por encima del NS es cero, no deberan
existir riesgos de efectos adversos para la salud por ingesta excesiva del nutriente.
En cambio la proporcin de la poblacin que supera el NS representa el porcentaje del grupo en
riesgo potencial. Sin embargo en este caso an es necesario evaluar el significado para la salud
pblica que el NS tiene para el nutriente en este grupo. Para esta evaluacin es necesario tener en
cuenta los siguientes factores:

La exactitud de la estimacin de la ingesta alimentaria


El porcentaje de la poblacin que en forma consistente consume el nutriente superando el
NS
La seriedad de los efectos adversos
Si el efecto adverso es reversible luego de disminuir la ingesta a niveles menores al NS

Conclusiones
La evaluacin cuantitativa de la ingesta de nutrientes utilizando las IDR puede resultar compleja y
en algunos casos no puede llevarse a cabo en forma completa por carecer de informacin acerca
de la distribucin de los requerimientos. Incluso en el caso de la energa el Food and Nutrition

158

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Board (IOM, 2000; IOM, 2002) prefiere evaluar el consumo de energa en funcin del IMC de un
individuo en lugar de utilizar informacin alimentaria. Sin embargo en el mismo informe enfatiza que
...la evaluacin cuantitativa de la ingesta de nutrientes no es un componente esencial de una
evaluacin nutricional. En muchos casos, una evaluacin cualitativa puede ser al menos
informativa. Sin embargo cuando se llevan a cabo evaluaciones de la ingesta de nutrientes en
forma cuantitativa es crtico recolectar la informacin ms exacta posible de la ingesta del individuo,
seleccionar la correcta IDR e interpretar los resultados apropiadamente...
La factibilidad de la aplicacin de los mtodos aqu descritos depender del mbito en el que se
quiera utilizar.
En una consulta, solo utilizando el sentido comn, un individuo que no consume frutas, hortalizas ni
cereales integrales probablemente presenta una ingesta inadecuada de fibra. Por supuesto
desconocemos cual es la probabilidad de que la ingesta sea inadecuada. Pero para la prctica, la
educacin alimentario nutricional y el asesoramiento nutricional basta saber que para estar seguros
de que la ingesta es adecuada el individuo debera consumir fibra segn la IA. Cuando diseamos
un plan de alimentacin individual o un men para un grupo lo tenemos en cuenta. De todas formas
sera de utilidad desarrollar un mtodo cualitativo basado en porciones de grupos de alimentos y
validarlo para evaluar la alimentacin de personas sanas por ejemplo, utilizando nuestras guas
alimentarias.
Sin embargo, cuando la finalidad de la evaluacin es realizar un trabajo de investigacin
estudiando la prevalencia de inadecuacin y decidimos utilizar las IDR, utilizar los mtodos
propuestos por el Food and Nutrition Board parece lo ms lgico. Mas an teniendo en cuenta que
la prevalencia estimada de inadecuacin puede ser de ms del doble en algunos casos, si no se
ajusta la ingesta. Si esta informacin ser utilizada para planificar una intervencin parece todava
ms razonable utilizar una estimacin ms precisa de la magnitud de la poblacin en riesgo de
inadecuacin.
De la misma forma, si por ejemplo deseamos investigar la relacin entre la ingesta de colesterol y
alguna otra variable como por ejemplo los lpidos sanguneos, no sera razonable obtenerlo de la
informacin de un da de ingesta, porque lo mas probable es que debido a la alta variacin diaria
intrasujeto en la ingesta de colesterol (as como en el caso de todos los nutrientes que estn muy
concentrados en unos pocos alimentos) un da no sea representativo de la ingesta usual de un
individuo.
REFERENCIAS:

Gibson, R.S. Principles of nutritional assessment 2 da ed. Oxford University Press. New York, 2005:
54-64
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: Applications in dietary assessment. National
Academy Press. Washington DC, 2000.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids,
cholesterol, protein, and amino acids. National Academy Press. Washington DC, 2002.
Murphy SP, Poos MI. Dietary Reference intakes: summary of applications in dietary assessment.
Public Health Nutrition 2002; 5: 843-849.
NRC (National Research Council) Nutrient Adequacy: Assessment using Food Consumption Surveys.
National Academy Press, Washington DC, 1986.
Nusser SM, Carriquiry AL, Dodd KW, Fuller WA. A semi-parametric transformation approach to
estimating usual daily intake distributions. Journal of American Statistical Association 1996; 91: 14401449.
Willet W. Nutritional Epidemiology 2da ed. Oxford University Press. New York, 2005: 33-49.

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ANEXO 1
TABLA. 1 Estimacin de la variacin intra-sujeto en la ingesta de nutrientes, expresada como la Desviacin
Estandar (DE) a y Coeficiente de variacin (CV) para vitaminas y Minerales en Adultos de 19 aos y mayores
Nutrienteb
Adultos (1950 aos)
Adultos, desde 51 aos
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
(n = 2,480)c
(n = 2,538)
(n = 2,162)
(n = 2,280)
CV (%) DE
DE
CV (%) DE
CV(%)
DE
CV(%)
Vitamina A (g)
1,300
152
1,160
115
1,255
129
1,619
133
Caroteno (RE)
799
175
875
177
796
147
919
153
Vitamina E (mg)
5
76
7
176
6
65
9
60
Vitamina C (mg)
73
87
93
92
61
69
72
71
Tiamina (mg)
0.6
47
0.9
46
0.5
41
0.7
40
Riboflavina (mg)
0.6
50
1.0
44
0.6
42
0.8
40
Niacina (mg)
9
47
12
44
7
42
9
39
Vitamina B6 (mg)
0.8
53
1.0
48
0.6
44
0.8
42
d
Folato (g)
131
62
180
61
12
52
150
53
Vitamina B12 (g)
12
294
13
212
10
237
14
226
Calcio (mg)
325
51
492
54
256
44
339
44
Fsforo (mg)
395
39
573
38
313
33
408
32
Magnesio (mg)
86
38
122
38
74
33
94
32
Hierro (mg)
7
53
9
51
5
44
7
44
Zinc (mg)
6
61
9
63
5
58
8
66
Cobre (mg)
0.6
53
0.7
48
0.5
53
0.7
56
Sodio (mg)
1,839
44
1,819
43
1,016
41
1,323
38
Potasio (mg)
851
38
1,147
36
723
31
922
31
NOTA: cuando el CV es mayor a 60-70 por ciento la distribucin de la ingesta diaria no es normal y los
mtodos cuantitativos para obtener la calificacin de adecuacin de la ingesta con cierta certeza no deberan
utilizarse.
a
Raz cuadrada de la varianza residual luego de controlar por sujeto y secuencia de observacin (edad y
sexo se controlaron por clasificacin). b La ingesta de nutrientes se refiere a alimentos, no incluye la ingesta
de los nutrientes proveniente de suplementos. c El tamao muestral result inadecuado para obtener
estimaciones separadas para mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. d La ingesta de Folato est
expresada en g en lugar de equivalentes de folato dietario (DFE).
FUENTE: Datos del Continuing Survey of Food Intakes by Individuals 19941996.

160

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TABLE 2. Estimacin de la variacin intra-sujeto en la ingesta de nutrientes, expresada como la Desviacin


Estandar (DE) a y Coeficiente de variacin (CV) para vitaminas y Minerales en aadolescentes y nios.
Adolescentes, 918 aos
Nios, 48 aos
Nutrienteb
Mujeres
Varones
Mujeres
Varones
(n = 1,002)
(n = 998)
(n = 817)
(n = 883)
SD
CV (%)
SD
CV (%)
SD
CV (%)
SD
CV (%)
Vitamina A (g)
852
109
898
91
808
103
723
86
Caroteno (RE)
549
180
681
197
452
167
454
166
Vitamina E (mg)
4
67
5
62
3
54
3
57
Vitamina C (mg)
81
90
93
89
61
69
74
76
Tiamina (mg)
0.6
43
0.8
42
0.5
35
0.5
37
Riboflavina (mg)
0.7
42
1.0
41
0.6
35
0.7
35
Niacina (mg)
8
46
11
43
6
36
7
38
Vitamina B6 (g)
0.7
49
1.0
49
0.6
42
0.7
43
Folato (g)c
128
58
176
60
99
48
117
50
Vitamina B12 (g)
5.5
142
5.0
93
9.6
254
4.7
118
Calcio (mg)
374
48
505
48
313
40
353
41
Fsforo (mg)
410
38
542
37
321
32
352
32
Magnesio (mg)
86
41
109
39
61
31
71
33
Hierro (mg)
6
47
9
50
5
45
6
43
Zinc (mg)
5
50
8
58
3
41
4
42
Cobre (mg)
0.5
52
0.6
48
0.4
47
0.4
41
Sodio (mg)
1,313
45
1,630
42
930
38
957
35
Potasio (mg)
866
41
1,130
41
631
32
750
35
NOTA: cuando el CV es mayor a 60-70 por ciento la distribucin de la ingesta diaria es no normal y los
mtodos cuantitativos para obtener la calificacin de adecuacin de la ingesta no deberan utilizarse.
a
Raz cuadrada de la varianza residual teniendo en cuenta sujeto y secuencia de observacin. (Edad y sexo
controlados por clasificacin). b La ingesta de nutrientes se refiere a alimentos, no incluye la ingesta de los
nutrientes proveniente de suplementos. c Folato expresado en g en lugar de equivalentes de folato dietario
(DFE).
FUENTE: Data from Continuing Survey of Food Intakes by Individuals19941996.

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Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

TABLA 3 Estimacin de la variacin intra-sujeto en la ingesta de nutrientes, expresada como la Desviacin


Estandar (DE) a y Coeficiente de variacin (CV) para Macronutrientes y Colesterol (Adultos)
Nutrienteb
Adultos, 1950 aos
Adultos, desde 51 aos
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
(n = 2,480)c
(n = 2,583)
(n = 2,162)
(n = 2,280)
CV
CV
CV
CV
DE
(%)
DE
(%)
DE
(%)
DE
(%)
Energa (kcal)
576
34
854
34
448
31
590
29
Lpidos (total, g)
29.9
48
42.7
44
24.0
45
31.8
42
Lpidos (saturados, g)
10.9
52
15.9
49
8.6
50
11.4
45
Lpidos (monoinsaturados, g)
12.0
50
17.4
46
9.7
48
13.0
44
Lpidos (polinsaturados, g)
8.4
64
11.3
59
7.0
61
8.8
57
Carbohydratos (g)
75.2
35
109
35
59.9
32
79.5
32
Protenas (g)
26.6
42
40.4
41
22.1
37
28.6
35
Fibra (g)
6.5
49
9.2
51
5.9
43
7.7
43
Colesterol (mg)
168
77
227
66
144
70
201
66
NOTA: cuando el CV es mayor a 60-70 por ciento la distribucin de la ingesta diaria es no normal y los
mtodos cuantitativos para obtener la calificacin de adecuacin de la ingesta no deberan utilizarse.
a
Raz cuadrada de la varianza residual teniendo en cuenta sujeto y secuencia de observacin. (Edad y sexo
controlados por clasificacin)
b
La ingesta de nutrientes proviene solamente de alimentos, no incluye suplementos.
c
El tamao muestral fue insuficiente para proveer estimaciones separadas para mujeres embarazadas o en
perodo de lactancia.
FUENTE: Datos de Continuing Survey of Food Intakes by Individuals19941996.

TABLA 4 Estimacin de la variacin intra-sujeto en la ingesta de nutrientes, expresada como la Desviacin


Estandar (DE) a y Coeficiente de variacin (CV) para Macronutrientes y Colesterol (Nios y Adolescentes)
Nutrientb
Adolescentes (918 aos)
Nios (48 aos)
Mujeres
Varones
Mujeres
Varones
(n = 1,002)
(n = 998)
(n = 817)
(n = 833)
CV
CV
CV
CV
DE
(%)
DE
(%)
DE
(%) DE
(%)
Energa (kcal)
628
34
800
33
427
27
478
27
Lpidos (total, g)
29.8
45
38.2
42
21.3
37
23.9
37
Lpidos (saturados, g)
11.3
48
15.3
48
8.5
40
9.6
40
Lpidos (monoinsaturados, g)
12.4
48
15.5
44
8.6
39
9.9
41
Lpidos (polinsaturados, g)
7.3
60
8.7
55
5.1
52
5.5
52
Carbohidratos (g)
88.1
35
113
35
61.7
29
70.8
30
Protenas (g)
26.2
42
33.9
39
19.2
34
20.4
33
Fibra (g)
6.2
51
8.7
56
4.6
43
5.3
45
Colesterol (mg)
145
72
199
71
129
70
137
66
NOTA: cuando el CV es mayor a 60-70 por ciento la distribucin de la ingesta diaria es no normal y los
mtodos cuantitativos para obtener la calificacin de adecuacin de la ingesta no deberan utilizarse.
a
Raz cuadrada de la varianza residual teniendo en cuenta sujeto y secuencia de observacin. (Edad y sexo
controlados por clasificacin)
b
La ingesta de nutrientes proviene solamente de alimentos, no incluye suplementos.
FUENTE: Datos de Continuing Survey of Food Intakes by Individuals19941996.

162

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

ANEXO 2
INGESTAS DIETTICAS DE REFERENCIA

TABLA 1. REQUERIMIENTOS PROMEDIO ESTIMADOS (RPE)

TABLAS 2 y 3. RECOMENDACIONES DIETTICAS (RD) e INGESTAS ADECUADAS (IA)


DE VITAMINAS Y MINERALES

TABLAS 4 y 5. NIVEL SUPERIOR DE INGESTA TOLERABLE (NS) DE VITAMINAS Y


MINERALES

TABLA 6. IDR: Ingestas Recomendadas para individuos, Agua Total y Macronutrientes

TABLA 7. IDR: Rangos de Distribucin aceptables de Macronutrientes

TABLA 8. IDR: Recomendaciones adicionales de Macronutrientes

163

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

TABLA 1 . REQUERIMIENTOS PROMEDIO ESTIMADOS (RPE)


Dietary Reference Intakes (DRIs): Estimated Average Requirements Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies
Life Stage
Group
Infants
0 to 6 mo
6 to 12
mo
Children
13 y
48 y
Males
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Females
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Pregnancy
1418 y
1930 y
3150 y
Lactation
1418 y
1930 y
3150 y

Calcium
(mg/d)

CHO
(g/kg/d)

Protein
(g/d)

Vit A
(g/d)a

Vit C
(mg/d)

Vit D
(g/d)

Vit E
(mg/d)b

Thiamin
(mg/d)

Riboflavin
(mg/d)

Niacin
(mg/d)c

Vit B6
(mg/d)

Folate
(g/d)a

Vit
B12
(g/d)

Copper
(g/d)

Iodine
(g/d)

1.0

Iron
(mg/d)

Magnesium
(mg/d)

Molybdenum
(g/d)

Phosphorus
(mg/d)

Selenium
(g/d)

Zinc
(mg/d)

6.9

2.5

500
800

100
100

0.87
0.76

210
275

13
22

10
10

5
6

0.4
0.5

0.4
0.5

5
6

0.4
0.5

120
160

0.7
1.0

260
340

65
65

3.0
4.1

65
110

13
17

380
405

17
23

2.5
4.0

1,100
1,100
800
800
800
1,000

100
100
100
100
100
100

0.76
0.73
0.66
0.66
0.66
0.66

445
630
625
625
625
625

39
63
75
75
75
75

10
10
10
10
10
10

9
12
12
12
12
12

0.7
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0

0.8
1.1
1.1
1.1
1.1
1.1

9
12
12
12
12
12

0.8
1.1
1.1
1.1
1.4
1.4

250
330
320
320
320
320

1.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0

540
685
700
700
700
700

73
95
95
95
95
95

5.9
7.7
6
6
6
6

200
340
330
350
350
350

26
33
34
34
34
34

1,055
1,055
580
580
580
580

35
45
45
45
45
45

7.0
8.5
9.4
9.4
9.4
9.4

1,100
1,100
800
800
1,000
1,000

100
100
100
100
100
100

0.76
0.71
0.66
0.66
0.66
0.66

420
485
500
500
500
500

39
56
60
60
60
60

10
10
10
10
10
10

9
12
12
12
12
12

0.7
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9

0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9

9
11
11
11
11
11

0.8
1.0
1.1
1.1
1.3
1.3

250
330
320
320
320
320

1.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0

540
685
700
700
700
700

73
95
95
95
95
95

5.7
7.9
8.1
8.1
5
5

200
300
255
265
265
265

26
33
34
34
34
34

1,055
1,055
580
580
580
580

35
45
45
45
45
45

7.0
7.3
6.8
6.8
6.8
6.8

1,000
800
800

135
135
135

0.88
0.88
0.88

530
550
550

66
70
70

10
10
10

12
12
12

1.2
1.2
1.2

1.2
1.2
1.2

14
14
14

1.6
1.6
1.6

520
520
520

2.2
2.2
2.2

785
800
800

160
160
160

335
290
300

40
40
40

1,055
580
580

49
49
49

10.5
9.5
9.5

1,000
800
800

160
160
160

1.05
1.05
1.05

885
900
900

96
100
100

10
10
10

16
16
16

1.2
1.2
1.2

1.3
1.3
1.3

13
13
13

1.7
1.7
1.7

450
450
450

2.4
2.4
2.4

985
1,000
1,000

209
209
209

300
255
265

35
36
36

1,055
580
580

59
59
59

10.9
10.4
10.4

23
22
22
7
6.5
6.5

NOTE: An Estimated Average Requirement (EAR) is the average daily nutrient intake level estimated to meet the requirements of half of the healthy individuals in a group. EARs have not been established for vitamin K,
pantothenic acid, biotin, choline, chromium, fluoride, manganese, or other nutrients not yet evaluated via the DRI process.
a

As retinol activity equivalents (RAEs). 1 RAE = 1 g retinol, 12 g -carotene, 24 g -carotene, or 24 g -cryptoxanthin. The RAE for dietary provitamin A carotenoids is two-fold greater than retinol equivalents
(RE), whereas the RAE for preformed vitamin A is the same as RE.
b
As -tocopherol. -Tocopherol includes RRR--tocopherol, the only form of -tocopherol that occurs naturally in foods, and the 2R-stereoisomeric forms of -tocopherol (RRR-, RSR-, RRS-, and RSS--tocopherol)
that occur in fortified foods and supplements. It does not include the 2S-stereoisomeric forms of -tocopherol (SRR-, SSR-, SRS-, and SSS--tocopherol), also found in fortified foods and supplements.
c
As niacin equivalents (NE). 1 mg of niacin = 60 mg of tryptophan.
d
As dietary folate equivalents (DFE). 1 DFE = 1 g food folate = 0.6 g of folic acid from fortified food or as a supplement consumed with food = 0.5 g of a supplement taken on an empty stomach.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid,
Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron,
Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002/2005); and Dietary Reference
Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed via www.nap.edu.

TABLA 2. RECOMENDACIONES DIETTICAS (RD) e INGESTAS ADECUADAS (IA*) DE VITAMINAS


Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate Intakes, Vitamins
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies
Life Stage
Group
Infants
0 to 6 mo
6 to 12 mo
Children
13 y
48 y
Males
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Females
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Pregnancy
1418 y
1930 y
3150 y
Lactation
1418 y
1930 y
3150 y

Vitamin A
(g/d)a

Vitamin C
(mg/d)

Vitamin D
(g/d)b,c

Vitamin E
(mg/d) d

Vitamin K
(g/d)
2.0*
2.5*

Thiamin
(mg/d)

Riboflavin
(mg/d)

Niacin
(mg/d)e

Vitamin B6
(mg/d)

0.2*
0.3*

0.3*
0.4*

2*
4*

0.1*
0.3*

Folate
(g/d)f
65*
80*

Vitamin B12
(g/d)

Pantothenic
Acid (mg/d)

0.4*
0.5*

1.7*
1.8*

400*
500*

40*
50*

10
10

4*
5*

300
400

15
25

15
15

6
7

30*
55*

0.5
0.6

0.5
0.6

6
8

0.5
0.6

150
200

0.9
1.2

600
900
900
900
900
900

45
75
90
90
90
90

15
15
15
15
15
20

11
15
15
15
15
15

60*
75*
120*
120*
120*
120*

0.9
1.2
1.2
1.2
1.2
1.2

0.9
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3

12
16
16
16
16
16

1.0
1.3
1.3
1.3
1.7
1.7

300
400
400
400
400
400

600
700
700
700
700
700

45
65
75
75
75
75

15
15
15
15
15
20

11
15
15
15
15
15

60*
75*
90*
90*
90*
90*

0.9
1.0
1.1
1.1
1.1
1.1

0.9
1.0
1.1
1.1
1.1
1.1

12
14
14
14
14
14

1.0
1.2
1.3
1.3
1.5
1.5

750
770
770

80
85
85

15
15
15

15
15
15

75*
90*
90*

1.4
1.4
1.4

1.4
1.4
1.4

18
18
18

1,200
1,300
1,300

115
120
120

15
15
15

19
19
19

75*
90*
90*

1.4
1.4
1.4

1.6
1.6
1.6

17
17
17

Biotin
(g/d)

Choline
(mg/d)g

5*
6*

125*
150*

2*
3*

8*
12*

200*
250*

1.8
2.4
2.4
2.4
2.4h
2.4h

4*
5*
5*
5*
5*
5*

20*
25*
30*
30*
30*
30*

375*
550*
550*
550*
550*
550*

300
400i
400i
400i
400
400

1.8
2.4
2.4
2.4
2.4h
2.4h

4*
5*
5*
5*
5*
5*

20*
25*
30*
30*
30*
30*

375*
400*
425*
425*
425*
425*

1.9
1.9
1.9

600j
600j
600j

2.6
2.6
2.6

6*
6*
6*

30*
30*
30*

450*
450*
450*

2.0
2.0
2.0

500
500
500

2.8
2.8
2.8

7*
7*
7*

35*
35*
35*

550*
550*
550*

NOTE: This table (taken from the DRI reports, see www.nap.edu) presents Recommended Dietary Allowances (RDAs) in bold type and Adequate Intakes (AIs) in ordinary type followed by an asterisk (*). An RDA is the
average daily dietary intake level; sufficient to meet the nutrient requirements of nearly all (97-98 percent) healthy individuals in a group. It is calculated from an Estimated Average Requirement (EAR). If sufficient scientific
evidence is not available to establish an EAR, and thus calculate an RDA, an AI is usually developed. For healthy breastfed infants, an AI is the mean intake. The AI for other life stage and gender groups is believed to cover
the needs of all healthy individuals in the groups, but lack of data or uncertainty in the data prevent being able to specify with confidence the percentage of individuals covered by this intake.
a

As retinol activity equivalents (RAEs). 1 RAE = 1 g retinol, 12 g -carotene, 24 g -carotene, or 24 g -cryptoxanthin. The RAE for dietary provitamin A carotenoids is two-fold greater than retinol equivalents
(RE), whereas the RAE for preformed vitamin A is the same as RE.
b
As cholecalciferol. 1 g cholecalciferol = 40 IU vitamin D.
c
Under the assumption of minimal sunlight.
d
As -tocopherol. -Tocopherol includes RRR--tocopherol, the only form of -tocopherol that occurs naturally in foods, and the 2R-stereoisomeric forms of -tocopherol (RRR-, RSR-, RRS-, and RSS--tocopherol) that
occur in fortified foods and supplements. It does not include the 2S-stereoisomeric forms of -tocopherol (SRR-, SSR-, SRS-, and SSS--tocopherol), also found in fortified foods and supplements.
e
As niacin equivalents (NE). 1 mg of niacin = 60 mg of tryptophan; 06 months = preformed niacin (not NE).
f
As dietary folate equivalents (DFE). 1 DFE = 1 g food folate = 0.6 g of folic acid from fortified food or as a supplement consumed with food = 0.5 g of a supplement taken on an empty stomach.
g
Although AIs have been set for choline, there are few data to assess whether a dietary supply of choline is needed at all stages of the life cycle, and it may be that the choline requirement can be met by endogenous
synthesis at some of these stages.
h
Because 10 to 30 percent of older people may malabsorb food-bound B12, it is advisable for those older than 50 years to meet their RDA mainly by consuming foods fortified with B12 or a supplement containing B12.
i
In view of evidence linking folate intake with neural tube defects in the fetus, it is recommended that all women capable of becoming pregnant consume 400 g from supplements or fortified foods in addition to intake of
food folate from a varied diet.

TABLA 3. RECOMENDACIONES DIETTICAS (RD) e INGESTAS ADECUADAS (IA*) DE MINERALES

Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate Intakes, Elements
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies
Life Stage
Group

Calcium
(mg/d)

Chromium
(g/d)

Copper
(g/d)

Fluoride
(mg/d)

Iodine
(g/d)

Iron
(mg/d)

Magnesium
(mg/d)

Manganese
(mg/d)

Molybdenum
(g/d)

Phosphorus
(mg/d)

Selenium
(g/d)

Zinc
(mg/d)

Potassium
(g/d)

Sodium

Chloride

(g/d)

(g/d)

Infants
0 to 6 mo
0.4*
0.12*
0.18*
200*
0.2*
200*
0.01*
110*
0.27*
30*
0.003*
2*
100*
15*
2*
6 to 12 mo
260*
5.5*
220*
0.5*
130*
75*
0.6*
3*
275*
20*
0.7*
0.37*
0.57*
11
3
Children
3.0*
1.0*
1.5*
13 y
11*
0.7*
1.2*
700
340
90
7
80
17
460
20
3
48 y
15*
1*
1.5*
3.8*
1.2*
1.9*
1,000
440
90
10
130
22
500
30
5
Males
4.5*
1.5*
2.3*
913 y
25*
2*
1.9*
1,300
700
120
8
240
34
1,250
40
8
1418 y
35*
3*
2.2*
4.7*
1.5*
2.3*
1,300
890
150
11
410
43
1,250
55
11
1930 y
35*
4*
2.3*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
8
400
45
700
55
11
3150 y
35*
4*
2.3*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
8
420
45
700
55
11
5170 y
30*
4*
2.3*
4.7*
1.3*
2.0*
1,000
900
150
8
420
45
700
55
11
> 70 y
30*
4*
2.3*
4.7*
1.2*
1.8*
1,200
900
150
8
420
45
700
55
11
Females
4.5*
1.5*
2.3*
913 y
21*
2*
1.6*
1,300
700
120
8
240
34
1,250
40
8
1418 y
24*
3*
1.6*
4.7*
1.5*
2.3*
1,300
890
150
15
360
43
1,250
55
9
1930 y
25*
3*
1.8*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
18
310
45
700
55
8
3150 y
25*
3*
1.8*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
18
320
45
700
55
8
5170 y
20*
3*
1.8*
4.7*
1.3*
2.0*
1,200
900
150
8
320
45
700
55
8
> 70 y
20*
3*
1.8*
4.7*
1.2*
1.8*
1,200
900
150
8
320
45
700
55
8
Pregnancy
1418 y
29*
3*
2.0*
4.7*
1.5*
2.3*
1,300
1,000
220
27
400
50
1,250
60
12
1930 y
30*
3*
2.0*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
1,000
220
27
350
50
700
60
11
3150 y
30*
3*
2.0*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
1,000
220
27
360
50
700
60
11
Lactation
1418 y
44*
3*
2.6*
5.1*
1.5*
2.3*
1,300
1,300
290
10
360
50
1,250
70
13
1930 y
45*
3*
2.6*
5.1*
1.5*
2.3*
1,000
1,300
290
9
310
50
700
70
12
3150 y
45*
3*
2.6*
5.1*
1.5*
2.3*
1,000
1,300
290
9
320
50
700
70
12
NOTE: This table (taken from the DRI reports, see www.nap.edu) presents Recommended Dietary Allowances (RDAs) in bold type and Adequate Intakes (AIs) in ordinary type followed by an asterisk (*). An
RDA is the average daily dietary intake level; sufficient to meet the nutrient requirements of nearly all (97-98 percent) healthy individuals in a group. It is calculated from an Estimated Average Requirement
(EAR). If sufficient scientific evidence is not available to establish an EAR, and thus calculate an RDA, an AI is usually developed. For healthy breastfed infants, an AI is the mean intake. The AI for other life
stage and gender groups is believed to cover the needs of all healthy individuals in the groups, but lack of data or uncertainty in the data prevent being able to specify with confidence the percentage of
individuals covered by this intake.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12,
Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); and Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron,
Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); and Dietary
Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed via www.nap.edu.

TABLA 4. IDR: NIVEL SUPERIOR DE INGESTA TOLERABLE (NS) DE VITAMINAS


Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies
Life Stage
Group
Infants
0 to 6 mo
6 to 12 mo
Children
13 y
48 y
Males
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Females
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Pregnancy
1418 y
1930 y
3150 y
Lactation
1418 y
1930 y
3150 y

Vitamin
A (g/d)a

Vitamin
C (mg/d)

Vitamin
D (g/d)

Vitamin E
(mg/d)b,c

Vitamin
K

Thiamin

Riboflavin

Niacin
(mg/d)c

Vitamin
B6 (mg/d)

Folate
(g/d)c

Vitamin
B12

Pantothenic
Acid

Biotin

Choline
(g/d)

Carotenoidsd

600
600

NDe
ND

25
38

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

ND
ND

600
900

400
650

63
75

200
300

ND
ND

ND
ND

ND
ND

10
15

30
40

300
400

ND
ND

ND
ND

ND
ND

1.0
1.0

ND
ND

1,700
2,800
3,000
3,000
3,000
3,000

1,200
1,800
2,000
2,000
2,000
2,000

100
100
100
100
100
100

600
800
1,000
1,000
1,000
1,000

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

20
30
35
35
35
35

60
80
100
100
100
100

600
800
1,000
1,000
1,000
1,000

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

2.0
3.0
3.5
3.5
3.5
3.5

ND
ND
ND
ND
ND
ND

1,700
2,800
3,000
3,000
3,000
3,000

1,200
1,800
2,000
2,000
2,000
2,000

100
100
100
100
100
100

600
800
1,000
1,000
1,000
1,000

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

20
30
35
35
35
35

60
80
100
100
100
100

600
800
1,000
1,000
1,000
1,000

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND
ND

2.0
3.0
3.5
3.5
3.5
3.5

ND
ND
ND
ND
ND
ND

2,800
3,000
3,000

1,800
2,000
2,000

100
100
100

800
1,000
1,000

ND
ND
ND

ND
ND
ND

ND
ND
ND

30
35
35

80
100
100

800
1,000
1,000

ND
ND
ND

ND
ND
ND

ND
ND
ND

3.0
3.5
3.5

ND
ND
ND

2,800
1,800
100
800
ND
ND
ND
30
80
800
ND
ND
ND
3.0
ND
3,000
2,000
100
1,000
ND
ND
ND
35
100
1,000
ND
ND
ND
3.5
ND
3,000
2,000
100
1,000
ND
ND
ND
35
100
1,000
ND
ND
ND
3.5
ND
NOTE: A Tolerable Upper Intake Level (UL) is the highest level of daily nutrient intake that is likely to pose no risk of adverse health effects to almost all individuals in the general population. Unless
otherwise specified, the UL represents total intake from food, water, and supplements. Due to a lack of suitable data, ULs could not be established for vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12,
pantothenic acid, biotin, and carotenoids. In the absence of a UL, extra caution may be warranted in consuming levels above recommended intakes. Members of the general population should be advised
not to routinely exceed the UL. The UL is not meant to apply to individuals who are treated with the nutrient under medical supervision or to individuals with predisposing conditions that modify their
sensitivity to the nutrient.
a
As preformed vitamin A only.
b
As -tocopherol; applies to any form of supplemental -tocopherol.
c
The ULs for vitamin E, niacin, and folate apply to synthetic forms obtained from supplements, fortified foods, or a combination of the two.
d
-Carotene supplements are advised only to serve as a provitamin A source for individuals at risk of vitamin A deficiency.
e
ND = Not determinable due to lack of data of adverse effects in this age group and concern with regard to lack of ability to handle excess amounts. Source of intake should be from food only to
prevent high levels of intake.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin
B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamine E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic,
Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); and Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be
accessed via www.nap.edu.

TABLA 5. NIVEL SUPERIOR DE INGESTA TOLERABLE (NS) DE MINERALES


Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies

Life Stage
Group
Infants
0 to 6 mo
6 to 12 mo
Children
13 y
48 y
Males
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Females
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Pregnancy
1418 y
1930 y
6150 y
Lactation
1418 y
1930 y
3150 y

Nickel
(mg/d)

Phosphorus
(g/d)

ND
ND

ND
ND

ND
ND

2
3

300
600

0.2
0.3

350
350
350
350
350
350

6
9
11
11
11
11

1,100
1,700
2,000
2,000
2,000
2,000

40
45
45
45
45
45

350
350
350
350
350
350

6
9
11
11
11
11

900
1,100
1,100

45
45
45

350
350
350

900
1,100
1,100

45
45
45

350
350
350

Magnesium
(mg/d)b

Arsenic

Boron
(mg/d)

Calcium
(mg/d)

Chromium

NDe
ND

ND
ND

1,000
1,500

ND
ND

ND
ND

0.7
0.9

ND
ND

40
40

ND
ND

ND
ND

ND
ND

3
6

2,500
2,500

ND
ND

1,000
3,000

1.3
2.2

200
300

40
40

65
110

ND
ND
ND
ND
ND
ND

11
17
20
20
20
20

3,000
3,000
2,500
2,500
2,000
2,000

ND
ND
ND
ND
ND
ND

5,000
8,000
10,000
10,000
10,000
10,000

10
10
10
10
10
10

600
900
1,100
1,100
1,100
1,100

40
45
45
45
45
45

ND
ND
ND
ND
ND
ND

11
17
20
20
20
20

3,000
3,000
2,500
2,500
2,000
2,000

ND
ND
ND
ND
ND
ND

5,000
8,000
10,000
10,000
10,000
10,000

10
10
10
10
10
10

600
900
1,100
1,100
1,100
1,100

ND
ND
ND

17
20
20

3,000
2,500
2,500

ND
ND
ND

8,000
10,000
10,000

10
10
10

ND
ND
ND

17
20
20

3,000
2,500
2,500

ND
ND
ND

8,000
10,000
10,000

10
10
10

Copper
(g/d)

Fluoride
(mg/d)

Iodine
(g/d)

Iron
(mg/d)

Manganese
(mg/d)

Molybdenum
(g/d)

Selenium
(g/d)

Silicon

Vanadium
(mg/d)d

Zinc
(mg/d)

Sodium
(g/d)

Chloride
(g/d)

ND
ND

ND
ND

45
60

ND
ND

ND
ND

4
5

3
3

90
150

ND
ND

ND
ND

7
12

1.5
1.9

2.3
2.9

0.6
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0

4
4
4
4
4
3

280
400
400
400
400
400

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
1.8
1.8
1.8
1.8

23
34
40
40
40
40

2.2
2.3
2.3
2.3
2.3
2.3

3.4
3.6
3.6
3.6
3.6
3.6

1,100
1,700
2,000
2,000
2,000
2,000

0.6
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0

4
4
4
4
4
3

280
400
400
400
400
400

ND
ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
1.8
1.8
1.8
1.8

23
34
40
40
40
40

2.2
2.3
2.3
2.3
2.3
2.3

3.4
3.6
3.6
3.6
3.6
3.6

9
11
11

1,700
2,000
2,000

1.0
1.0
1.0

3.5
3.5
3.5

400
400
400

ND
ND
ND

ND
ND
ND

34
40
40

2.3
2.3
2.3

3.6
3.6
3.6

9
11
11

1,700
2,000
2,000

1.0
1.0
1.0

4
4
4

400
400
400

ND
ND
ND

ND
ND
ND

34
40
40

2.3
2.3
2.3

3.6
3.6
3.6

NOTE: A Tolerable Upper Intake Level (UL) is the highest level of daily nutrient intake that is likely to pose no risk of adverse health effects to almost all individuals in the general population. Unless otherwise
specified, the UL represents total intake from food, water, and supplements. Due to a lack of suitable data, ULs could not be established for vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and
carotenoids. In the absence of a UL, extra caution may be warranted in consuming levels above recommended intakes. Members of the general population should be advised not to routinely exceed the UL. The UL
is not meant to apply to individuals who are treated with the nutrient under medical supervision or to individuals with predisposing conditions that modify their sensitivity to the nutrient.
a
Although the UL was not determined for arsenic, there is no justification for adding arsenic to food or supplements.
b
The ULs for magnesium represent intake from a pharmacological agent only and do not include intake from food and water.
c
Although silicon has not been shown to cause adverse effects in humans, there is no justification for adding silicon to supplements.
d
Although vanadium in food has not been shown to cause adverse effects in humans, there is no justification for adding vanadium to food and vanadium supplements should be used with caution. The UL is based on
adverse effects in laboratory animals and this data could be used to set a UL for adults but not children and adolescents.
e
ND = Not determinable due to lack of data of adverse effects in this age group and concern with regard to lack of ability to handle excess amounts. Source of intake should be from food only to prevent high levels of
intake.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12,
Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron,
Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); and Dietary
Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed via www.nap.edu.

TABLA 6. IDR: Ingestas Recomendadas para individuos, Agua Total y Macronutrientes

TABLA 7. IDR: Rangos de Distribucin aceptables de Macronutrientes

TABLA 8. IDR: Recomendaciones adicionales de Macronutrientes

EVALUACIN BIOQUMICA
Lic. Alicia M Witriw

La evaluacin bioqumica consiste en medir los niveles del sustrato o metabolito en sangre,
su excrecin urinaria o las alteraciones en actividades enzimticas o cambios en niveles de ciertos
metabolitos relacionados con la misma. A partir de esas mediciones y sus valores encontrados, se
puede detectar deficiencias anteriores a las manifestaciones clnicas. Sin embargo, hay que ser
cauto cuando se quiere inferir el diagnstico nutricional a partir de ellos.
Numerosos mtodos bioqumicos fueron propuestos con la intencin de inferir las reservas
proteicas, tanto a nivel muscular como visceral, destacndose la excrecin de la creatinina urinaria
y su relacin con el peso o talla y los niveles plasmticos de protenas de alto recambio. Sin
embargo, la gran variabilidad en la excrecin de la creatinina en situaciones fisiolgicas o
patolgicas, han limitado su valor como mtodo de diagnstico. Lo mismo ocurre con los niveles
plasmticos de protenas, con lo cual no se sugieren como indicadores del estado nutricional.
Sin embargo, algunos de estos indicadores principalmente los relacionados con vitaminas y
minerales, pueden ser de utilidad para detectar deficiencias previas a las manifestaciones clnicas.
En la actualidad, se trata de encontrar un mtodo de evaluacin bioqumica que permita
valorar el estado nutricional con mayor especificidad.
Los indicadores bioqumicos suelen ser de utilidad en el esquema de Leavell y Clark, en el
periodo patognico pre-clnico, ya que permiten detectar la disminucin en las reservas de
determinados marcadores antes de la manifestacin clnica.

Mtodos Bioqumicos
Masa Proteica Muscular

Creatininuria de 24 hs
Indice Creatinina/Altura
Indice Creatinina/Talla
Coeficiente Creatinina/peso

Masa Proteica Visceral

Proteinas Totales y Albmina


Prealbmina
Transferrina
Prot.Trans.Retinol

Otros
Dosage de IgA, IgG,IgM,Ceruloplasmina,Blipoproteinas, 3metilhistidina,hidroxiprolina,25-OHcolecalciferol, tiempo de protrombina,conteo
de linfocitos

171

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Valoracin de la Masa Proteica Muscular


Creatininuria de 24 hs
La creatinina excretada es mayor en el hombre que en la mujer
(23 mg/kg PI vs 18 mg/kg PI) debido a su mayor Masa Muscular (1)
La excrecin se ve afectada por la dieta realizada y por el
ejercicio.(2)
La variabilidad diaria en la excrecin es de 32%.(3)
Por eso se sugiere realizar varios das de toma de muestra. (3)
Aumenta su excrecin en situaciones de trauma.(4)

(1) Ryan, RJ et al;Metabolism,6:365-1957.


(2) Bleiler,RE et al; J. Lab.Clin.Med;59:945-1962.
(3) Arroyave,G et al; Am. J. Clin. Nut;9:176,1961.
(4)Schiller,WR;et al:Surg.Gyn. & Obst.149:561,1979

Valoracin de la Masa Proteica Muscular

Indice Creatinina/Altura
Excrecin de Creatinina (mg/24hs)
Altura (cm)

VN segn edad y altura

Indice Creatinina/Talla
Excrecin de Creatinina sujeto estudio (mg/24hs)
Excrecin de Creat. sujeto normal de = Talla (mg/24hs)
VN= 0.9 1
Deplecin proteica moderada=0.6- 0.8
Deplecin proteica severa < 0.4

Valoracin de la Masa Proteica Muscular

Coeficiente Creatinina/Peso
Excrecin de Creatinina (mg)
Peso Ideal (kg)
VN= 23 mg(hombre)
18 mg(mujer)

172

Facultad de Medicina, Carrera de Nutricin, Ctedra de Evaluacin Nutricional.

Valoracin de la Masa Proteica Visceral


La concentracin de proteinas en el plasma depende:

De la sntesis proteica
De su utilizacin
Del catabolismo
De la excrecin
De la hidratacin

Hepatitis
Cicatrizacin

Trauma
Fistula/quemados
Hemodilucin

Valoracin de la Masa Proteica Visceral


Proteinas Totales
Albmina

7gr/100 ml
3 gr/100 ml Vida Media= 20 das

Indicadores poco especficos para determinar desnutricin.


Se encuentran afectadas por factores no nutricionales
(Stress, infecciones, carcinoma, hipotiroidismo, quemaduras etc)

INDICE PRONSTICO

Valoracin de la Masa Proteica Visceral


Prealbmina

Transportadora de la hormona
tiroxina

Vida media 1.9 das


Valor medio: 33 mg%

Se encuentran afectadas por factores no nutricionales


(Stress, inflamacin ,trauma qurrgico)

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Valoracin de la Masa Proteica Visceral


Transferrina

Transportar Fe en plasma

VN=250-300 mg/100 ml

Vida Media= 8.8 das

En caso de carencia de Fe sus valores aumentan.(5)

(5) Yound,GA et al; Am.J. Clin. Nutr.,31:429,1978.

Valoracin de la Masa Proteica Visceral


Prot.Trans.Retinol

Transportar Vit. A

VN=2.6-7.6 mg/100 ml

Vida Media= 10 hs

Bajo peso molecular


Se filtra rpidamente por el glomrulo
Aumenta en Enfermedades renales con bajo filtrado glomerular

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Valoracin en relacin a Vitaminas


Medidas de los niveles de vitaminas en sangre.
Medida de su excrecin urinaria.
Medidas de alteraciones de actividades
enzimticas o de cambios en los niveles de
ciertos metabolitos relacionados con la misma.

Vitamina A
Niveles plasmticos de retinol

<10g/100ml = deficiente
10 20 = baja marginal
20 - 50 = aceptable o adecuado
>50 alta excesivo

Niveles muy bajos en plasma:


bajas ingestas
bajas conc. Tejidos
muy poca conc heptica
Deficiencias: Malaabsorcin ( enf.celacos)

Vitamina C
Concentracin en plasma: (ingesta optima= 25 mg-dl)
refleja ingesta reciente
Ac. Ascorbico en leucocitos:
Correlacin con el nivel en tejidos.

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Pruebas aplicables para detectar


deficiencias vitamnicas
Vit D
Fosfatasa alcalina srica/ Conc de fosfatos y
calcio en suero, orina y heces.
Vit E
Tocoferoles en suero.
Vit K
Tiempo de protrombina.
Niacina
N-metilnicotinamida urinaria.
Vit B12
Vit B12 en suero
Folatos
Folatos en suero/en eritrocito

Fe
A) Reduccin en los depsitos: Ferritina srica: (12 g/L)
B) Disminucin del aporte de Fe a los tejidos: con aumento de
Protoporfirina Eritrocitaria: (V limite de adecuacin Nutricional- 70g/dl)
C) Deficiencia Progresiva: Disminucin del % de Saturacin de
Transferrina
D) Deficiencia Severa: Disminucin del Fe srico, de la
concentracin de HTO y HB

Anemia

Calcio
Calcemia: Carece de valor
Fosfatasa alcalina srica:
Relacionada con el desarrollo seo
Relacin con la ingesta y la absorcin de calcio.
Ca/creatinina en orina basal: velocidad de
recambio oseo
Ingesta habitual de Ca

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INDICADORES CLNICOS
Lic. Alicia M Witriw
El objetivo de la evaluacin de signos clnicos es detectar signos de deficiencia de nutrientes en
la piel, ojos, labios, boca y encas, lengua, cabello, uas, tejido subcutneo, aparato msculoesqueltico y sistema nervioso.
Sin embargo se debe tener en cuenta que:

Los Signos clnicos pueden ser consecuencias de factores no nutricionales.


Pueden producirse por la deficiencia de ms de un nutriente.
No son especficos.
Son indicadores tardos y por lo tanto de poca utilidad en el esquema de Leavell y Clark.

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Witriw AM, Guastavino P. Evaluacin Nutricional. En: Fundamentos y Estrategias en


Soporte Nutricional.

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