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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

HISTORIA CLINICA GENERAL (4-30-125/72)


I.- FICHA DE IDENTIFICACIN
APELLIDO PATERNO

APELLIDO
MATERNO
Velzquez
SEXO:
Masculino

De los Santos
EDAD:
55 aos
DOMICILIO:
Ejido Nicols Bravo, Blasilla 1ra Seccin
RELIGIN:
Catolica
OCUPACIN:
Operador de maquinaria pesada

NOMBRE (S)

No. EXP.

Marcial
INGRESO:
28/01/16
LOCALIDAD:
Huimanguillo
ESCOLARIDAD:
Secundaria

1141
HORA:
3 pm.
ENT. FED.
Tabasco
ESATDO CIVIL:
Casado

INTERROGATORIO DIRECTO: CASO MEDICO LEGAL:


SE AVISO AL MINIST.
Si
No
PUBLICO: No
INFORMO:
PARENTESCO:
PACIENTE
No
TIEMPO DE MENOS DE 24 24 A 72 HRS
3 A 7 DAS
1 A4
MAS DE 1 MES
EVOLUCIN: HRS
SEMANAS

II.- ANTECEDENTES RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
La madre del paciente padece de diabetes tipo 2 a igual que un hermano y otro hermano padece
HAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
El paciente refiere que su parto fue normal, fue amamantado leche materna desde el nacimiento,
tambin refiere que su casa es material con techo de lmina de asbesto, la cual cuenta con luz
elctrica, el abastecimiento de agua a la vivienda es por pozo, zoonosis positivo, ingiere alimentos
3 veces por da de cantidad variada, con la ingesta de carne en la mayora de sus comidas nula
ingesta de pollo, ingesta de frutas y verduras moderada, refiere 6 horas de sueo sin insomnio,
Diuresis 3 veces por da de coloracin amarillenta clara, de 1 a 2 deposiciones por da, bao diario
2 veces por da, inmunizaciones incompletas sin saber cules faltan por falta de esquema de
vacunacin, Niega adiccin al tabaco y a drogas, Etilismo durante 20 aos dejado hace 8 aos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Padeci rubeola y sarampin de pequeo pero no recuerda la edad exacta, niega alergia a
frmacos y animales, Niega diabetes, Padece HAS toma Losartn 50mg 1x1 con 8 das de Tx no
se saba hipertenso, combe (-)

III.- PADECIMIENTO ACTUAL


Dolor en hemitrax derecho de ++, tos con expectoracin de color verdosa e hipertermia no
cuantificada, con 15 das de evolucin

IV.- APARATOS Y SISTEMAS:


El paciente ventila bien, sin fiebre, sin escalofros, no diaforesis, sin astenia ni adinamia.
Facies normales sin patologa marcada, marcha no valorable por paciente en reposo.
PIEL Y
Piel integra, sin ppulas, maculas, vesculas de ningn tipo, no ronchas, no
TEGUMENTOS
hay presencia de excoriaciones, coloracin de piel buena y uniforme, piel
hidratada sin resequedad, con buena implantacin del vello, herida de
incisin de toracocentesis en hemitrax derecho.
Tegumentos con buena coloracin roscea, bien humectados sin datos de
deshidratacin
RESPIRATORIO
No hay datos de dificultad respiratoria, sin alteraciones en la inspeccin, con
buena amplitud del trax, hay ligera presencia de dolor en hemitrax derecho
a la inspiracin.
CARDIOVASCULAR
No hay datos de dolor precordial, sin presencia de tos productiva, sin
disnea, no palpitaciones. Sin hemoptisis, no datos de cianosis no datos de
edema.
GASTROINTESTINAL No hay presencia de diarrea, no vomitos, no nauseas, boca bien humectada
con buena produccin de saliva si datos de deshidratacin, sin reflujo o
alguna otra alteracin. Sin halitosis, sin disfagia, sin flatulencias,
constipacin, no hay datos de rectorragia, no melenas, no tenesmo.
UROLOGICO
ENDOCRINO
NEUROLGICO
OSTEOMUSCULAR
SENSORIAL
HEMATOLOGICO

No hay molestias al orinar, no ardor, no ardor color de orina clara amarillenta,


no piuria, no hematuria, no leucocitura, no hemoglobinuria, sin alteraciones
de ningn tipo.
Sin alteracin alteraciones visibles o palpables, sin bocio, sin aumento en el
tamao de la tiroides, sin obesidad.
No cefalea, no hay mareos, no convulsiones, ni sincopes, sin ansiedad, sin
arreflexia, sin acufenos ni fosfenos, marcha no valorada, equilibrio no
valorado.
Hay buenos reflejos osteoarticulares sin presencia de mialgias, artralgias, no
hay datos de debilidad muscular, dolor de msculos intercostales del
hemitrax derecho
No presenta insomnio, sin vrtigo, no fotosensibilidad, hay presencia de
astigmatismo y miopa, sin anisocoria, buen reflejo pupilar, sin dolor ocular, ni
otorrea ni otalgia, ni presenta epistaxis.
El paciente no presenta palidez, no hepatoesplenomegalia, sin astenia ni
adinamia. Sin equimosis, sin datos clnicos de hemorragias no hematomas,
sin adenopatas.

CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

GENITALES EXT.
RECTAL Y/O
VAGINAL

Normocfalo con buena implantacin del Cabello, con verruga vulgar en la


frente de lado izquierdo, sin Alopecia, ojos y orejas simtricas, sin
deformidades, a la otoscopia el odo muestra abundante cerumen pero sin
oclusin total del conducto auditivo derecho el izquierdo se encuentra
permeable, sin alteracin en la membrana timpnica, con buena coloracin, no
exudados no edema. Hay buen reflejo pupilar con pupilas isocricas, no
papiledema a la exploracin de fondo de ojo con vasos sanguneos sin
aneurismas, sin datos de retinopata, buena implantacin de cejas y pestaas
en labios no se observaron deformidades ni ulceras, encas de buen color, sin
lesiones, no aftas, no edemas, sin dolor, los dientes se muestran sin
alteraciones en el color o su estructura, faltan los primeros molares, la faringe
se encuentra normal, tiene buen color sin exudado purulento, no edema, no
pstulas, ni alteraciones de ningn tipo, las amgdalas no presentan ninguna
alteracin, no exudado purulento, sin hipertrofia. La nariz y las fosas no
muestra ninguna alteracin tabique nasal recto fosas nasales permeables, sin
obstruccin, no hipertrofia de cornetes no hay presencia de adenomegalias de
ningn tipo, a la palpacin no hay dolor, no masa, ni traumas.
Cilndrico, sin alteraciones a la inspeccin y palpacin, sin ndulos, buena
coloracin sin maculas ppulas o vesculas, presenta una verruga vulgar en la
parte posterior del cuello, sin puntos dolorosos, la trquea es central sin
desviacin, a la palpacin sin crecimiento de la tiroides, con consistencia
adecuada, sin puntos dolorosos, ni alteraciones, no se encontraron
adenomegalias, pulsos palpables normales simtricos, no hay ingurgitacin
yugular a la auscultacin no se apreci soplo carotideo.
Normolneo, sin alteraciones en su forma, no trax en tonel, no petus
excavatum sin marcada ampliacin del trax a la inspiracin, con movimientos
respiratorios simtricos, a la exploracin se encontr una herida en la base del
hemitrax derecho por la cual se dren un derrame pleural, no hay datos de
ginecomastia, a la palpacin el paciente refiri dolor en los espacios
intercostales del hemitrax derecho, no se encontr masas o ganglios
palpables, a la percusin en todo el hemitrax izquierdo se apreci claro
pulmonar pero en hemitrax derecho en la base de apreci un poco de
matidez, secundaria a la coleccin de lquido, a la auscultacin campos
pulmonares se encuentran bien ventilados, sin crepitos, ni sibilancias, ni
estertores, pero si un poco de rocus en la regin basal de ambos pulmones,
Ruidos cardiacos no agregados, todos con buena intensidad, audibles,
adecuada frecuencia rtmica, sin palpitaciones, no se encontran soplos,no
arritmias.
Ligeramente globoso debido a panculo adiposo, blando y depresible, no
existe heridas o cicatrices a la vista, sin cambios en la coloracin de la piel. A
la auscultacin los ruidos peristlticos se encuentran normales, no hay seal
de hilio o alguna oclusin, no se muestran datos de dolor a la palpacin, ni
masas abdominales, no hay hepatomegalia, esplenomegalia, signos Murphy,
Mc Bourney, de la ola negativos
Sin a normalidades, acorde a su edad y sexo

EXTREMIDADES

COLUMNA
VERTEBRAL

Superiores, simtricas, coloracin acorde al resto del cuerpo, ligeras manchas


cutneas en manos y en antebrazos, a la palpacin, se muestra una buena
fuerza muscular, no hay datos de arreflexia, no hay flacidez, no parestesias,
movimientos normales, sin edemas. Inferiores, simtricas, coloracin de la piel
acorde al resto del cuerpo, poco vello los miembros, sin datos de parestesias,
no flacidez, no hay dolor, sin dificultad de movimiento, buen tono muscular en
ambas extremidades con parestesias en los dedos, poco dolor, sin dificultad al
movimiento. Si sin presencia de edemas, no cicatrices.
A la inspeccin no se lo gran apreciar anormalidades a simple vista, a la
exploracin y palpacin se encontr la columna integra, sin escoliosis, sin
datos de ningn punto doloroso dolor, no desviaciones de los cuerpos
vertebrales, y las apfisis espinosas estn alineadas o alguna otra alteracin.

V.- IMPRESIN DIAGNOSTICA


Neumona basal con derrame pleural derecho

VI.- EXMENES SOLICITADOS


Liquido Pleural:
Volumen 20 Aspecto: ligero turbio
Abundante eritrocitos

Clulas: 2,300

Glucosa: 200mg/dl

Protenas: aprox. 500

Glucosa en sangre: 144mg/dl


TAC: Muestra una imagen convexa del derrame pleural
Rx de Trax: Muestra derrame pleural en hemitrax derecho, con Borramiento del ngulo
costodiafragmtico y costofrnico, curva de Damz y una pequea atelectasia del lbulo inferior del
pulmn derecho

PESO
ACTUAL:

PESO
ESTATURA:
HABITUAL:

PULSO:

T/A:

TEMPERATURA:

RESPIRACIN:

87 kg

92 kg

60 Lpm

137/83

36.5 C

20 Rpm

1.75 cm

VII.- TERAPUTICA EMPLEADA


Solucin fisiolgica al 0.9% de 1000cc para 8 hrs
Cefotaxima 1gr I.V. cada 12 hrs
Ketorolaco amp. 60 mg I.V. cada 12 hrs